介護保険制度が誕生して今年で25年・・・四半世紀しか経っていないこの制度が既に硬直的だと批判する人がいる。
しかし僕はそう思わない。むしろ成熟していないからこその混乱や迷走が見られているのであって、決して制度疲労や動脈硬化を起こしているわけではないと思う。
介護保険制度が目指すものは国民の福祉の向上である。その為の理念として要介護者等の自立支援と暮らしの質（QOL）の向上が挙げられている。
制度開始当初は、この理念のうち自立支援に偏った報酬体系になっていたように思う。個別リハビリテーション及び機能訓練に関する加算が次々と新設されるとともに、算定要件も再三加えられてきた。
その流れに少しだけ変化が生じて、自立支援と共にQOL向上が重視されるようになったのが2021年度の報酬改定であったと考える。
その際に新設された自立支援促進加算では、単に自分でできることを増やすのではなく、食事は車椅子ではなく出来るだけ普通の椅子に座って摂る、ベッド上での食事摂取は避ける、流れ作業のような集団ケアを避けるために入浴支援は移動や浴室介助といった行為を分業せずマンツウマン対応する、多床室においてはポータブルトイレの使用を前提とした支援計画を策定してはならないといった算定要件が示されている。
このような要件は、利用者のQOLを無視した形の自立支援を完全に否定するものであり、正しい方向といえる。
だがそれらのことは僕自身は、自分が所属していた社福で、今から20年以上前から実践してきたことである。それらのことは、「暮らしの質が求められた介護報酬改定より10年先を走っています」という記事の中で解説しているので、今一度参照してほしい。
そして近直の2024年度報酬改定では、「生産性向上推進体制加算」が新設され、介護業務の省力化・より少ない介護職員で業務を回す方策を模索する取り組みの評価が加えられた。
そこでは施設サービスでは全室に見守りセンサーを設置することや、勤務している看護・介護職員全員がインカムを使用すること、介護記録ソフトウェアやスマートフォン等の介護記録の作成の効率化に資するICT機器を導入することがスタンダードとされるような誘導策がとられている。
さらに処遇改善加算�亀擇哭兇鮖残蠅垢訃豺腓凌�場環境与件として、生産性向上の取り組みを実施することが加えられている。
このように介護保険制度の向かう方向は、制度改正・基準改正・報酬改定においてマイナーチェンジあるいはメジャーチェンジが図られてきており、制度はいまだに走りながら考えられてきており決して硬直化していないのである。
ただそのために加算や減算の数が増え、その要件も様々に加えられてきており、そのことが制度が複雑怪奇なものとなる要因にもなっている。
この状態を放置しておけば、介護保険制度は国民にとってわかりずらく、使いづらい制度になる危険性も内包してくる。
そうならないように2027年度以降の報酬改定では、加算・減算項目やその要件整理といった方向性も視野に入れた議論が不可欠ではないかと思う。
まだ若い制度なのだから、熟して代謝が低下する前に不必要なぜい肉を削るとるという視点があっても良いのではないだろうか。
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