（※過去の介護事故事例を振り返って思ったこと（前編）から続く）
通所介護の送迎に関する事故では、リフト付き車両の操作・固定ミスが重大事故につながっているケースも目に付く。
2006年5月北海道津別町が運営するデイサービスで、送迎用のマイクロバスのリフトから車椅子ごと転落した男性利用者が頭を強く打ち死亡。リフトについている車止めが操作の途中ではずれて、地面から約30ｃｍのところで男性利用者が車椅子ごと後ろ向きに転落、後頭部をアスファルトに打ちつけた事故である。
それに似た事故は2014年4月、山形県河北町谷地で起きている。通所介護送迎用マイクロバスの昇降リフトから転落した女性（93）が入院先の病院で脳挫傷で亡くなっている。被害者は後ろ向きの状態で車いすごと約90センチ下のアスファルト地面に落下して後頭部を打った。転落防止用の車輪止めが機能していなかったことが原因。
↑この二つの事故は、リフトに介助者が乗って車椅子に手を添えていれば起きなかった事故である。
2019年10月に北海道内北斗市内の通所リハビリテーション施設の車いす移動車に乗っていた男性（81歳）が、走行中の車内で車いすごと転倒して意識不明の重体。フック付きのバンドで車いす４カ所を固定しなければならなかったが、全てのフックをつけ忘れていたことによる事故であり、あまりにも気が抜けた確認ミスと言える。
送迎車の介護事故としては、「置き去り」という事故も起きている。
2010年7月、千葉県の通所介護送迎車内に置き去りにされた男性利用者が死亡している。本来の利用日ではない日に利用していたため、降車確認が十分行われず、なおかつ臨時利用の確認も不十分だったことが原因とされている。
2022年7月、兵庫県高砂市内の通所介護で夕方から翌朝にかけ90代の女性利用者が送迎車に閉じ込められたまま駐車場に放置される事故が発生。運転手が利用者宅に送る時に降ろし忘れて事業所に戻り、送迎車内を確認しないまま駐車場に一晩放置。救急搬送され脱水症状があったものの命に別状はなかったものの、壽大事故につながりかねない確認ミスであった。
特に今の時期は、置き去りがそのまま熱中症〜死に至ることにつながりかねず、降車確認を十分に行ってもらいたい。
ここまでは通所サービスの送迎における介護事故ケースを挙げてきたが、介護施設でも不幸で悲惨な事故が起きている。
介護施設における介護事故で一番多いのが骨折で、発生場所は居室が多くなっているが、居室の次に多い介護事故発生場所は「浴室」である。そこでは信じられないような悲惨な事故が繰り返し起きている。それは熱湯風呂による熱傷死亡事故である。5ケースを紹介しておこう。
・2013年年12月、山梨県南アルプス市田島の医療法人が運営する「グループホーム甲西」で、熱湯がはられていた浴槽に入れられ大やけどを負った87歳の女性が、翌年3月死亡。
・2015年2月、静岡県浜松市の特養「第二九重荘」で、にリフトを使って入浴介助を受けていた85歳の女性が大やけどを負って死亡。介助していた男性職員は「女性が『熱い』と言ったが入れた」と供述。
・2024年3月、札幌市豊平区の特別養護老人ホームで、入浴した入居者の女性=当時（88）=に全身やけどを負わせて多臓器不全で死亡させたとして、40代の男性介護職員が書類送検された。当時、女性の入浴の介助は男性職員1人で行っており、別の職員が温度などをチェックできる体制になっていなかったという。
・2025年9月大阪市の特養「アルカンシエル東成」で、38歳の男性介護職（※短時間つなぎバイト職員）が入浴介助していた70代男性を高温の湯を張った浴槽にいれ、全身の77％にやけどを負わせ敗血症で死亡させた。容疑者は逮捕前の調べに「温度の操作を適当にしてしまい、高温の湯を張ってしまった」「ストッパーを解除して高温の湯を張った」などと説明した。
・2025年12月31日午後2時5分ごろ、千葉県市川市大町の特別養護老人ホーム「なごみ」で、入浴介助を受けていた女性（89）が全身にやけどを負い、搬送先の病院で死亡した。施設側は「浴槽の湯が高温だった」と話しており、湯の温度管理が不十分だったことが原因。
いずれの事故も入浴介助担当者が自分の手を湯船に入れて、湯温を確認するだけで防ぐことができた事故である。それができないということは、事故ではなく事件ではないかという疑いを持たれても仕方がないと言える問題・・・。
どちらにしても介護事故を防ぐために一番重要なのは、「ヒヤリハットや軽微な事故を、組織ぐるみで拾い上げて必ず対策と共有につなげる文化をつくること」である。
その為には、ヒヤリハットをその場でメモして、「取りこぼし」をなくすことが重要となる。
その際には、「原因探求」は「犯人探し」ではないということにくれぐれも注意してほしい。
ヒヤリハットを分析する目的は、介護事故につながりかねない仕組み（マニュアル・導線・人員配置・伝達方法等）を改善することなのだから・・・。
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営」の最新記事がアップされました。
今回のテーマは、「カスタマーハラスメント対策の基盤は誠実な顧客対応〜利用者との距離感をどう考えるべきか？サービスマナーから考える介護支援のあり方」です。文字リンク先を参照ください。
※CBニュース主催・無料視聴できるオンラインセミナー。
株式会社ＣＢヘルスケア主催の「制度改定を経営戦略に変える！医療・介護経営アップデートセミナー」 ―診療報酬・介護報酬改定の動向から考える、持続可能な経営と生産性向上―の配信日時は8/27（木）14:00〜16:30の予定となっていますが、筆者の講演、「介護保険制度改正の方向性から見える介護報酬改定動向 〜持続可能な介護経営に向けた生産性向上対策」は、15:02〜15:42の予定となっています。
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・「介護の誇り」は、こちらから送料無料で購入できます。
・masaの看取り介護指南本「看取りを支える介護実践〜命と向き合う現場から」（2019年1/20刊行）はこちらから送料無料で購入できます。
通所介護の送迎に関する事故では、リフト付き車両の操作・固定ミスが重大事故につながっているケースも目に付く。
2006年5月北海道津別町が運営するデイサービスで、送迎用のマイクロバスのリフトから車椅子ごと転落した男性利用者が頭を強く打ち死亡。リフトについている車止めが操作の途中ではずれて、地面から約30ｃｍのところで男性利用者が車椅子ごと後ろ向きに転落、後頭部をアスファルトに打ちつけた事故である。
それに似た事故は2014年4月、山形県河北町谷地で起きている。通所介護送迎用マイクロバスの昇降リフトから転落した女性（93）が入院先の病院で脳挫傷で亡くなっている。被害者は後ろ向きの状態で車いすごと約90センチ下のアスファルト地面に落下して後頭部を打った。転落防止用の車輪止めが機能していなかったことが原因。
↑この二つの事故は、リフトに介助者が乗って車椅子に手を添えていれば起きなかった事故である。
2019年10月に北海道内北斗市内の通所リハビリテーション施設の車いす移動車に乗っていた男性（81歳）が、走行中の車内で車いすごと転倒して意識不明の重体。フック付きのバンドで車いす４カ所を固定しなければならなかったが、全てのフックをつけ忘れていたことによる事故であり、あまりにも気が抜けた確認ミスと言える。
送迎車の介護事故としては、「置き去り」という事故も起きている。
2010年7月、千葉県の通所介護送迎車内に置き去りにされた男性利用者が死亡している。本来の利用日ではない日に利用していたため、降車確認が十分行われず、なおかつ臨時利用の確認も不十分だったことが原因とされている。
2022年7月、兵庫県高砂市内の通所介護で夕方から翌朝にかけ90代の女性利用者が送迎車に閉じ込められたまま駐車場に放置される事故が発生。運転手が利用者宅に送る時に降ろし忘れて事業所に戻り、送迎車内を確認しないまま駐車場に一晩放置。救急搬送され脱水症状があったものの命に別状はなかったものの、壽大事故につながりかねない確認ミスであった。
特に今の時期は、置き去りがそのまま熱中症〜死に至ることにつながりかねず、降車確認を十分に行ってもらいたい。
ここまでは通所サービスの送迎における介護事故ケースを挙げてきたが、介護施設でも不幸で悲惨な事故が起きている。
介護施設における介護事故で一番多いのが骨折で、発生場所は居室が多くなっているが、居室の次に多い介護事故発生場所は「浴室」である。そこでは信じられないような悲惨な事故が繰り返し起きている。それは熱湯風呂による熱傷死亡事故である。5ケースを紹介しておこう。
・2013年年12月、山梨県南アルプス市田島の医療法人が運営する「グループホーム甲西」で、熱湯がはられていた浴槽に入れられ大やけどを負った87歳の女性が、翌年3月死亡。
・2015年2月、静岡県浜松市の特養「第二九重荘」で、にリフトを使って入浴介助を受けていた85歳の女性が大やけどを負って死亡。介助していた男性職員は「女性が『熱い』と言ったが入れた」と供述。
・2024年3月、札幌市豊平区の特別養護老人ホームで、入浴した入居者の女性=当時（88）=に全身やけどを負わせて多臓器不全で死亡させたとして、40代の男性介護職員が書類送検された。当時、女性の入浴の介助は男性職員1人で行っており、別の職員が温度などをチェックできる体制になっていなかったという。
・2025年9月大阪市の特養「アルカンシエル東成」で、38歳の男性介護職（※短時間つなぎバイト職員）が入浴介助していた70代男性を高温の湯を張った浴槽にいれ、全身の77％にやけどを負わせ敗血症で死亡させた。容疑者は逮捕前の調べに「温度の操作を適当にしてしまい、高温の湯を張ってしまった」「ストッパーを解除して高温の湯を張った」などと説明した。
・2025年12月31日午後2時5分ごろ、千葉県市川市大町の特別養護老人ホーム「なごみ」で、入浴介助を受けていた女性（89）が全身にやけどを負い、搬送先の病院で死亡した。施設側は「浴槽の湯が高温だった」と話しており、湯の温度管理が不十分だったことが原因。
いずれの事故も入浴介助担当者が自分の手を湯船に入れて、湯温を確認するだけで防ぐことができた事故である。それができないということは、事故ではなく事件ではないかという疑いを持たれても仕方がないと言える問題・・・。
どちらにしても介護事故を防ぐために一番重要なのは、「ヒヤリハットや軽微な事故を、組織ぐるみで拾い上げて必ず対策と共有につなげる文化をつくること」である。
その為には、ヒヤリハットをその場でメモして、「取りこぼし」をなくすことが重要となる。
その際には、「原因探求」は「犯人探し」ではないということにくれぐれも注意してほしい。
ヒヤリハットを分析する目的は、介護事故につながりかねない仕組み（マニュアル・導線・人員配置・伝達方法等）を改善することなのだから・・・。
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営」の最新記事がアップされました。
今回のテーマは、「カスタマーハラスメント対策の基盤は誠実な顧客対応〜利用者との距離感をどう考えるべきか？サービスマナーから考える介護支援のあり方」です。文字リンク先を参照ください。
※CBニュース主催・無料視聴できるオンラインセミナー。
株式会社ＣＢヘルスケア主催の「制度改定を経営戦略に変える！医療・介護経営アップデートセミナー」 ―診療報酬・介護報酬改定の動向から考える、持続可能な経営と生産性向上―の配信日時は8/27（木）14:00〜16:30の予定となっていますが、筆者の講演、「介護保険制度改正の方向性から見える介護報酬改定動向 〜持続可能な介護経営に向けた生産性向上対策」は、15:02〜15:42の予定となっています。
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感動の完結編。
