masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

身体拘束廃止

身体拘束に該当する行為・該当しない行為の判断


先週、「身体拘束を伴う看取り介護があってよいのか?」という記事を書いた。

そこでは、ホームホスピスに特化して高齢者を最期まで支える理念でサービス提供していると紹介された、「介護事業社アンビスホールディングス」という事業者の実態が、『看取り介護』と称する身体拘束を伴う不適切ケアを日常的に行っているのではないかと問題提起している。

新聞に掲載されている写真が、日本の介護の暗部がさらけ出される結果になっているのではないかと問う記事内容だ。

それにしてもいま改めて思うことは、身体拘束ゼロ作戦から20年以上経った今日でもなお、このようなお粗末なケア実態が存在することに愕然とする思いを持たざるを得ないといいことだ。そういう会社が堂々と新聞紙面を飾るという状態は、日本のマスメディアの見識の浅さもさらけ出している問題であると言わざるを得ない。

このようなケア実態を放置していることは、すなわち自分自身や自分の愛する誰かが将来、身体と精神の自由を奪われたまま、「哀しい・苦しい」という心の叫びを無視されて、人生の最終ステージを苦しみながら過ごし、その状態のままで死んでいくことにつながる問題である。

偽物の看取り介護・偽物のターミナルケアは、人の死の瞬間まで、人を不幸にさせる由々しき問題であることを自覚して、本物の看取り介護ができる場所を増やしてもらいたい。そのためには是非、『看取りを支える介護実践―命と向き合う現場から』を参照していただきたい。

それにしても身体拘束の定義を理解していない人が多いことは、大いに気になるところだ。

リンクを張り付けた先週の記事を読んだ人で、SNS等でこの問題について、「自分の施設ではこうした対応をしているのですが、身体拘束と言えるでしょうか?」という質問が相次いだ。

そのため改めてここで、「身体拘束に該当する行為・該当しない行為」について考えてみたいと思う。

身体拘束とは、「本人の意思では自由に動くことができないように、身体の一部を拘束すること、または運動を制限すること。」と定義づけられている。

厚労省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」が作成した、「身体拘束ゼロへの手引き」では、身体拘束に当たる具体的行為の例を示しているが、人間の行為全てをピックアップすることは不可能なので、ここで示した例は、ごくわずかな具体例に過ぎないし、介護現場ではその例示を参考にできない様々な行為について判断が必要となる。

その時の判断については、行為そのものや道具から考えるのではなく、その目的から身体拘束かどうかを判断する必要がある。

例えばベッド柵にしても、4本柵が身体拘束に当たるから、3本柵にすれば問題ないということにはならない。行動を制限する目的で、ベッドの片側を壁に押し付けて設置し、ベッドから下りられる側に1本柵を付けたとしても、その1本の柵でベッドで寝かされている人が、自由にベッドから下りることが出来ない状態は身体拘束である。

逆に、ベッド環境を上述した状態と同じくしたとしても、それは「部屋の真ん中にあるベッドで寝るのは落ち着かない」などという、ベッドを使っている人の希望であり、柵もつかまって起き上がるために必要なものである場合は身体拘束とは言えない。

あくまで行動を制限しているのか否か、その目的があるのかという総合判断が必要なのである。

それとともに、本人・家族や成年後見人等の同意のみによる行動制限も身体的拘束に該当することも忘れてはならない。

したがって本人が認知症の場合においても、「切迫性・非代替性・一時性」という3要件を満たし、かつ手続き上の手順が適正に取られていない限り身体拘束とされ、それは許されない行為となっているのである。

身体拘束とはどのような行為なのかを議論する場では、「離床センサーは身体拘束に該当するのか」ということが問われてくることがある。

離床センサーは直接的に身体を拘束しているわけではないが、自分が動こうとしたらすぐに誰かが来るような状況が精神的なプレッシャーになり、行動を制限されているという精神的抑圧となり得るという意見である。

しかしそれを言ったら、見守り行為自体が不適切ということになってしまう。それはあり得ないことだ。

離床センサーは、あくまで行動制限しないように安全を担保するための機器であり、その使用が身体拘束とされることはないだろう。

ただし身体拘束廃止の目的は、利用者の暮らしの質の向上なのだから、離床センサーが利用者自身のストレスにならない配慮は当然必要であり、それは認知症の方々の、見守りにも共通して言えることである。

このように個々の問題について、個別に判断しながら、利用者の方々の身体拘束をなくしていくことが大事なのである。

それは将来自分自身の自由が奪われるかどうかという問題と深く関わってくるかもしれない問題なのだから・・・。
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身体拘束を伴う看取り介護があってよいのか?


今日、このブログを読んでくださっている読者の方にはまず最初に、とある日の朝刊の記事画像を見ていただきたい。

これは僕とFBでつながっている看護師さんから送られてきた画像であるが、この記事画像の中に掲載されている写真に注目していただきたいと思う。
新聞記事の画像
この画像は日経新聞の新聞記事である。

この新聞記事で報道されている内容は、某介護事業者が営業利益第一位になっているというものであるが、この記事の中で同社について、「ホームホスピスに特化して高齢者を最期まで支える理念を掲げてサービス提供している」と紹介されている。

ところがその記事中の掲載写真が、その理念と一致しないのではないかという疑念がぬぐえない。

記事内容からすると、写真に写っている利用者は、看取り介護対象者なのであろう。ところがその手にはミトン手袋がはめられている。そしてよく見ると、この利用者が寝かされているベッドは、周囲を4点柵で囲っていることがわかる。

この状態は、「身体拘束」に他ならない。それは「緊急性・非代替性・一時性」という3条件に合致して初めて認められるものだが、終末期の看取り介護対象者に、そんな必要が果たしてあるのだろうか。

そもそも看取り介護は、安心と安楽の状態を最期の瞬間まで護るケアである。身体拘束をした状態で、そのような安心や安楽が得られるとでもいうのだろうか?

ホスピスとは、痛みや苦しみを軽減することにより、快適さと生活の質を優先するケアのことを言い、「ホームホスピス」を標榜するなら、身体拘束などあってはならないはずだ。だから新聞記事に書かれている理念と、この写真の介護状態は一致しないと思うのである。

そもそも人生の最終ステージを生きる人を支援する看取り介護において、このような2重の身体拘束・行動制限が許されるのだろうか。これが果たして看取り介護と言ってよいのだろうか・・・。

ベッド柵は本来、利用者をベッドから落下させないための道具ではなく、寝返りや起き上がりの際に手でつかまって動作補助するための道具である。

僕はその為、自分が総合施設長を務めていた施設では、基本的にベッドには柵を1本も使用しないことをスタンダードにしていた。

柵を設置するのは柵につかまって寝返りや起き上がり動作等をしなければならない人だけとしており、柵をしないベッドをデフォルトにして、必要性に応じてあとから柵を追加設置するというのが、新規利用者受け入れの際の方法だった。(参照:柵がないベッドを増やす意味。

4本柵という形でベッド全面を囲い、行動制限することに何の疑問を感じない人は、介護という職業に就くべきではないとさえ思っている。

そんな行動制限を終末期の人になぜ行わなければならないのだろうか。

ミトン手袋は、経管栄養や点滴のためのチューブを引き抜くことを防止するために装着させているのか?しかし終末期の経管栄養や点滴などは百害あって一利なしである。体が栄養や水分を必要としなくなって、死に向かって準備をしている段階で、経管栄養や点滴で過剰な栄養や水分を無理に注入するから、足は腫れ、出るはずのない痰がでて、その吸引に苦しまねばならない。

必要のない経管栄養や点滴をしなければ、ミトンなんて必要ないのではないか?

二人がかりで何かのケアを行っている写真の状態を見ると、この利用者は自分で寝返りができないように思える。全介助で寝返り介助を行っている人なら柵は必要ない。それとも終末期で、二人介助を行っている人が、自分でベッドから降りて危険だとでもいうのだろうか?

それなら自宅であっても、ベッドを低床化して危険がないように見守りする方法はいくらでもある。

そうした終末期の基礎知識のない場所で、看取り介護と称したニセモノの介護が行われている、「成れの果て」がこの写真ではないのか?営業利益第一位というこのホールディングスは、かなりブラックと言わざるを得ない。

それにしても取材を受けた施設は、新聞にこんな写真が掲載されることを恥とも何とも思っていないのが不思議だ。

新聞社や記者がこんな写真を載せて、その施設を褒める言葉を書いているのは単なる無知だから仕方ないが、当該施設がこんな写真を新聞に掲載されて、何も感じないのはどんな感覚なんだろう。

多分、こんな身体拘束がまともではないという感覚さえ失くしてしまっているんだろう。つまりこの施設は、日常的に身体拘束が伴う看取り介護・ターミナルケアと称する偽物ケアを行っているという意味だ。

それで営業利益第一位になっているからと言って、それは利用者の犠牲のもとに生まれている恥ずべき収益だとしか思えない。

こんな事業者で働いている人たちは、本当にそこで自分の仕事に使命感や誇りを持つことができるのだろうか・・・。

今朝僕は別ブログに、「キャリアダウンの転職にしないために」という記事を書いて、できれば今いる場所で花として咲くことができるような仕事をするのが一番だが、利用者の犠牲を強いたり、不適切なサービスに気が付かない場所では、自らの志が奪われるだけではなく、体と心を壊してしまう恐れがあるので、その際は信頼できる転職支援を受けてほしいと情報提供した。

この事業者で働く人にこそ、そのことを伝えなければならないのではないかと思ったりしている。

どちらにしても豊かな終末期支援を標榜している介護事業者が、このような体たらくぶりでは、安心して利用者は自らの身を介護事業者に委ねることは出来なくなるだろう。

この新聞記事を僕に送ってくれた方は、看護師の養成に携わっている方であるが、その方の嘆きの言葉を添えておきたいと思う。

四点柵にミトンの姿で安心して最期までって・・・出した会社側も新聞記者も、この程度の意識なんだなと思った次第でした。

本物の看取り介護・ターミナルケアが行われるためには、この意識の変革から始めねばならないのだろう。・・・途はまだ遠いと言わざるを得ない。
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身体拘束が治外法権だった頃の介護事業


来月講演依頼を受けたテーマの中に、「身体拘束廃止」がある。

介護保険法によって、介護事業者における身体拘束が原則廃止になって久しいので、このテーマの講演は最近少なくなっている。

しかし2018年の報酬改定時に、身体拘束廃止未実施減算が介護保険施設のみから特定施設とグループホームにも対象範囲に広げられたうえで、要件規定も厳しくされ、減算単位も増額されるという変更が行われている。

それはとりもなおさず、身体拘束がいまだに行われている実態に対して、罰則が強化されたという意味であり、介護事業者の更なる拘束廃止への取り組みが求められているという意味でもある。

よって身体拘束廃止の意識をより高くする研修会はまだ必要であり、改めて身体拘束とはどのような状態を指すのか、それを廃止する意味とは何か、身体拘束という行動制限をしなくて済ますためには、具体的にどんな方法があるのかなどを示すことは大切だ。そう思いながら先週末から講演スライドを作成しているところだ。
身体拘束廃止講演スライド
ところで介護事業者における身体拘束廃止規定とは具体的にないかと言えば、介護保険指定基準ということになり、そこでは以下のようにルールが定められている。

サービスの提供にあたっては、当該入所者(利用者)又は他の入所者(利用者)等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入所者(利用者)の行動を制限する行為を行ってはならない

この規定ができたのは2000年4月からの介護保険法施行によってであるが、それ以前の介護事業者では、「身体拘束」が普通に行われていたという事実が、この規定創設につながったことは今更言うまでもない。

例えば介護保険創設前の介護施設では、高齢者の転倒、転落防止といった安全面への配慮を理由に、当たり前のように身体拘束がされてきた。

立ち上がりを防止するためのシートベルトは当たり前で、椅子から自力で立ち上がり歩き回る人は、座乗時は常にベルトで椅子に縛り付けられていた。

シートベルトを外してしまう人は、それに加えて車椅子テーブルをつけられて、2重に行動を制限されていた。

ベルトもテーブルも外してしまう人は、角度調整できるスゥイング式車椅子なるもので、角度をつけて起き上がれないように椅子に寝かされていた。フルリクライニング車椅子も、同じ目的で使われていた。

本来座るべき椅子に、そのように寝かされてしまうから、座乗時にできるはずのない仙骨部の褥瘡が簡単にできてしまったりもした。

おむつ外しや弄便(ろうべん)を防ぐために、つなぎ服は普通に介護用品として使われていたし、そのつなぎ服も、チャックを利用者が開けられないように、鍵付きにしたりする行動制限の強化が、「工夫」だと思われていたりした。

このように様々な行動制限が、安全管理の方法として実施されていたのである。

同時にそれは権利侵害・QOLの低下をもたらしてきたという事実は否定できない。それが間違いであると気づかせてくれたものが上記の規定につながる一連の身体拘束廃止議論であり、高齢者の自立した生活を支えることを目的とした介護保険制度が始まるに伴って、介護現場において身体拘束をなくす「身体拘束ゼロ作戦」という取り組みが進められるようになったのである。

そのため現在では、介護施設等でシートベルトを装着したまま車椅子に座らせて放置されている高齢者の姿は見られなくなってきたし、つなぎ服が備品庫からなくなり、介護保険制度以後に就職した職員で、その存在を知らない人も多くなった。

しかし目に見える、「身体拘束・行動制限」は見られなくなっているが、認知症高齢者ん対して、「〜しちゃだめ」というスピーチロックは、様々な場所や場面で見られるし、眠剤や向精神薬を使った行動制限は完全になくなったとは言えない。

点滴や胃婁のチューブを引き抜く人に、ミトン手袋を緊急時の例外規定として使用している時御者もあるが、それは本当に、「緊急性・非代替性・一時性」という3条件に合致しているのか、そもそもその行為につながっている点滴や経管栄養は、本当に必要性があるものなのか。

介護施設で、毎日行列に並ばないと必要な介護が受けられない人は、構想制限されている状態ではないのか。

介護事業者のケアサービスを利用している人の暮らしと、その支援方法を幅広く見つめて、これらの問題を考えなければならないと思う。

手足を縛るだけではなく、心をがんじがらめにすることも「なくすべき行動制限」である。

将来、自分や自分の愛する誰かが、介護サービスの場で泣かずに済むように、身体拘束をしなくて済む方法論を伝えたいと思う。
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