masaの介護福祉情報裏板 : 機能訓練 - livedoor Blog（ブログ）

3/26付で発出されている、令和３年度介護報酬改定Ｑ＆Ａ（Vol.３）の問62では次のような疑義解釈が示されている。
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問 62 ：令和３年３月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算(Ⅱ)を算定している利用者についても、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロを算定するにあたり、再度、利用者の居宅での生活状況の確認等を行い、多職種協働で個別機能訓練計画を作成する必要があるのか。

回答：令和３年３月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算(Ⅱ)と個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロでは、加算創設の目的が異なることから、令和３年３月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算(Ⅱ)を算定していた利用者については、個別機能訓練加算(Ⅰ)イ又はロが目的とする「生活機能の維持・向上を図り、住み慣れた地域で居宅において可能な限り自立して暮らし続けること」を達成するため、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年３月16日老認発0316第３号・老老発 0316 第２号厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長、老人保健課長連名通知）を参照し、個別機能訓練計画の見直しを行う必要がある。なお、見直しにあたっては、令和３年３月サービス提供分までの個別機能訓練加算(Ⅰ)や個別機能訓練加算(Ⅱ)算定時のモニタリング等により、直近の利用者の居宅での生活状況が把握できている場合は、必ずしも利用者の居宅を訪問する必要はない。
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このように新加算Ⅰ（イ）・（ロ）を算定するにあたっては、全利用者の通所介護計画の見直しを求めているが、見直すとは、「もう一度改めて見る。また、その結果気づいた欠点を是正する。」という意味であり、見直し＝変更・再作成を意味していない。

よって見直した結果、前年度の計画をそのまま変更する必要はないと判断した利用者の通所介護計画は、そのまま引き継いで変更していないケースがあっても良いと解釈できると思う。

しかし加算算定に関連する問題であることと、国の個別機能訓練計画書が新たな様式に変更されていることを考え合わせて、後々変な解釈をされて報酬返還という事態が生じないように、新年度になる前に全利用者の通所介護計画を新様式で再作成した通所介護事業所は多いことだろう。

僕がコンサル等で関わっている通所介護事業所についても、全利用者の通所介護計画を3月中に新様式で再作成している。

3月に再作成しなくて良い計画とは、3月中に短期目標期間が切れずに、かつ内容の変更の必要がない個別機能訓練計画書であるが、それとて短期目標期間は3月なのだから、4月もしくは5月に再作成しなければならなくなるので、運営指導担当行政職に変な突っ込みを入れられないように、すべての計画書を3月で一旦リセットしたという意味だ。おかげでその再作成のお手伝いに膨大な時間を費やした。

それはともかく、新しい様式で計画作成している事業所で、訓練目標を「機能」・「活動」・「参加」の3つに分けて、そのすべての目標設定が必要になると勘違いしている人が多い。

これはおそらく新様式の記載例が、3つのすべての項目を埋めた内容になっていることが原因であろう。しかしそれはそれぞれの項目について具体的にどのように目標設定するかを示すためでしかなく、加算算定要件では目標さえ設定しておれば、項目は一つでもよいのである。

また新年度からの個別機能訓練加算Ⅱを加算する要件として、LIFEへの情報提出が求められ、【「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年３月 16 日老振発 0316 第３号、老老発 0316 第２号）別紙様式３－３（個別機能訓練計画書）にある「評価日」、「職種」、「ＡＤＬ」、「ＩＡＤＬ」及び「起居動作」並びに別紙様式３にある「作成日」、「前回作成日」、「初回作成日」、「障害高齢者の日常生活自立度又は認知症高齢者の日常生活自立度」、「健康状態・経過（病名及び合併疾患・コントロール状態に限る。）」、「個別機能訓練の目標」及び「個別機能訓練項目（プログラム内容、留意点、頻度及び時間に限る。）」の各項目に係る情報をすべて提出すること。」】とされていることから、報告するべき個別機能訓練の目標について、様式例の「機能」・「活動」・「参加」の3つすべてを埋めなければならないと誤認してしまう人がいるのかもしれない。

しかし通所介護の解釈通知（老企36号）で個別機能訓練計画の目標規定をピックアップすると以下のようになる。
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・機能訓練指導員等が共同して、利用者ごとにその目標、目標を踏まえた訓練項目、訓練実施時間、訓練実施回数等を内容とする個別機能訓練計画を作成する
・個別機能訓練目標の設定にあたっては、機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ＡＤＬ、ＩＡＤＬ等の状況）を確認し、その結果や利用者又は家族の意向及び介護支援専門員等の意見も踏まえつつ行うこと。その際、当該利用者の意欲の向上につながるよう長期目標・短期目標のように段階的な目標とするなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標とすること
・単に身体機能の向上を目指すことのみを目標とするのではなく、日常生活における生活機能の維持・向上を目指すことを含めた目標とすること。
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↑このように目標の項目を複数にしなければならないという規定はないのである。複数設定しなければならないのは、「個別機能訓練項目の設定にあたっては、利用者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の機能訓練の項目を準備し」とされているように、「機能訓練の項目＝訓練メニュー」なのである。

報酬改定に関する講演では、このことに関する質問が多くなっており、そこでルールを誤解している人が多いことも分かったので、次のようなスライドも新たに作成している。
別紙様式3-3個別機能訓練計画書

LIFEへの情報提出に必要な項目である、「別紙様式３－３（個別機能訓練計画書）にある個別機能訓練の目標」についても、機能・活動・参加の3つの目標項目についてすべてを設定する必要はなく、少なくともその一つを設定するという意味なのだ。一つの目標項目設定でも加算要件はクリアできるし、LIFEの情報提出エラーが出ることもないのである。

これは特定施設や特養の個別機能訓練加算でも同様のことが言える。

勘違いしている人は、この部分の認識を改めて、すべての項目の目標を埋めるために、頭を悩ませて無駄な仕事を増やさないようにしてほしい。

なお今日はもう一つのブログ、masaの徒然草に、「竹内理論を実践し続けている施設の職員さんへ」という記事を書いて更新アップしている。そちらも参照願いたい。
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僕は今、神楽坂に向かって移動している最中だ。

今日午後2時から、研究社英語センターで行われる「東京都社会福祉協議会主催・機能訓練指導員研修」で180分の講演を行うためである。講演テーマは、「介護報酬改定状況に見る機能訓練指導員の役割りについて」である。

過去に理学療法士会や作業療法士会から招かれて、セラピストの皆さんを対象にした講演を行った経験はあるが、考えてみれば受講対象者が「機能訓練指導員」に限定された講演を行うのは初めてだ。機能訓練指導員の方々だから、それらの人たちの所属先は、特養・特定施設・通所介護ということになろうと思う。

本日の講演では前半部で、介護保険施度改正や介護報酬改定の意味と目的、その方向性を論ずるとともに、特養と通所介護の報酬改定の詳細にも触れることになる。ただしこの時期だから、すでに算定ルール等の解釈はできていると思うので、全体にざっと触れる程度にとどめ置き、むしろ介護施設や居宅サービスの場で、機能訓練指導員に何が求められているのかを具体的に解説することに重きを置く予定だ。その中で、今後の機能訓練指導員としての活動のために必要な知識を示したいと思う。

そのためにこんなスライドも作ってみた。

機能訓練指導員研修スライド

機能訓練指導員の皆さんが、それぞれの所属場所で、機能訓練指導員として何ができるのか、何をしてほしいのかを、具体的に示させていただこうと思う。

この講演を受講した皆さんが、僕の講演を聴いた後、その活躍するステージの範囲が広がるようなステップアップのきっかけになるとともに、関わる利用者の皆様の暮らしぶりがより良いものになってほしいと願うものである。

ところで今回の報酬改定で、特養や通所介護にも生活機能向上連携加算が新設されたことについて、機能訓練指導員の皆さんの中には、自分たちの評価の低さの表れであると捉えている人もいるようだ。自立支援のためには、特養や通所介護の機能訓練指導員の関与だけでは不十分で、外部のリハビリテーションの専門家の介入を促している結果となっているからだ。

生活機能向上連携加算は、12年の改定で訪問介護にだけ位置付けられた加算だったが、その時は訪問リハビリ事業所のセラピストとの連携によって算定できる加算であった。15年改定では連携先に通所リハビリが加わったが、算定率は低いままの加算となっている。その理由が同じ介護保険サービス事業所の職員同士では、業務の関係で調整がつかずに共同アセスメントがしにくいという理由であった。

そのため今回の改定では、連携先に医療機関と介護老人保健施設・介護医療院・介護療養型医療施設を加え、連携職種もセラピストに加えて医師も可能とした。対象となるサービスも訪問介護に加え、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と小規模多機能型居宅介護、通所介護・短期入所生活介護、特定施設・GH・特養が加わり、外部のリハ専門職の介入で、確実な機能訓練の実施を促し、自立支援の理念を達成しようとするものだ。

訪問介護・定期巡回随時対応型・小規模多機能居宅介護では、共同アセスメントを行わない場合の算定も可能とし、この場合、リハ職等がサービス提供の場もしくはICT動画等で利用者の状態を確認し、訪問介護事業等に助言することで加算Ⅰが算定できるようになった。そしてリハ職等が利用者宅をサービス事業者職員と同行訪問し共同アセスメントを実施した場合は、単位の高い加算Ⅱを算定できる。

なお通所介護・短期入所生活介護、特定施設・GH・特養の場合は、リハ職等がサービス事業者・施設等を訪問し、算定する事業者職員と共同でアセスメントを行うことが算定要件になっている。

だからといって外部のリハ職が介入することが、そのまま自立支援につながるかといえば、僕は首をかしげざるを得ない。要は資格ではなく人だろうと思うが、国は医学モデルのリハビリテーション効果を過大評価しており、その結果が、この加算の拡充に表れているだけだと思う。機能訓練指導員の方々は、この評価をあまり気にせず、助言を得たい場合は、この加算を利用できる程度に、あまり重くこのことを考えなくてよいのではないだろうか。そもそも機能訓練指導員として配置されている人のもともとの資格が、理学療法士等のリハ専門職であれば、この連携は必要ないと考えてもよいだろう。

ところで機能訓練指導員については、現行の資格要件である理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧に、一定の実務経験を有するはり師、きゅう師を追加する改正が行われた。

これは機能訓練指導員の大半が、看護職員との兼務で行われており、場合によってはその実態が機能訓練指導員という職種が名ばかりで、看護業務しか行わない兼務者がいるということから、看護職員以外の専任の機能訓練指導員の配置を誘導する改正ともいえる。

そういう意味で国は、機能訓練指導員の役割りには大いに期待していると言って良いだろう。

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