masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

混合介護

混合介護のルール明確化4・今後の事業経営に及ぼす影響


混合介護のルール明確化3・道路運送法上の取扱い、より続く)
介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供できる事例とルールが新たに示されたことで、いわゆる混合介護が従前より広く多様に展開できることになった。

訪問介護では保険給付サービス前後及びサービスを途中で中断して、保険外サービスを別に提供することが可とされ、その中では家族に対する保険外サービスも実施できるようになった。

従前の通所介護では、サービスを一旦中断して行える行為が理美容と併設医療機関への急病による受診だけであったものが、今回の通知以後、通所介護を中断して行うことができる保険外サービスが、健康診断、予防接種若しくは採血などに拡大されたほか、通所介護の途中で中向けして、個人の希望による外出サービスを行なったり、物販・移動販売やレンタルサービス行うこともできるようになった。サービス提供と同時進行で、通所介護の職員が買い物等代行サービスをすることも可能となった。

これらは訪問介護と通所介護に限定された取り扱いではなく、他の訪問サービス事業と通所サービス事業にも適用される。それは事業者にとってどのような意味があるのだろうか。保険外収入を得る方法が増えたということは、そのまま事業者の利益につながり、事業経営にプラスとなるのだろうか。

・・・僕はどうもそうは思えないのである。

例えば訪問介護について、「利用者本人分の料理と同居家族分の料理を同時に調理するといった、訪問介護と保険外サービスを同時一体的に提供することは認めない。」と釘を刺されている。しかしこれは訪問介護事業者が一番求めていた混合介護の形ではなかったのではないだろうか。

なぜなら利用者の食事と家族の食事を同時に作るという行為は、料理を作る量が増えるだけで、手間がさほど増えるわけではないのである。いつもの料理作りの量を増やすだけで、保険給付と一体的に保険外収入を得られるのであれば、訪問介護員の就業時間も長くならず、それはそのまま事業者の収入増加につながるだろう。しかし今回これは認められなかった。

認められた保険外サービスとは、あくまで訪問介護の前後の時間や、訪問介護をいったん中断する時間帯において、保険給付としては認められていないサービスを別に行うことである。

そうであれば訪問介護員が行わねばならない業務は確実に増えるわけであり、保険給付としてのサービス提供時間は変わらなくとも(※保険外サービスを提供している時間は、保険給付のサービス提供時間から除かれる)、保険外サービスに携わる分の就業時間は確実に増えるわけだから、保険サービスと保険外サービスを組み合わせてサービス提供する場合、一人でこのサービスに関わる従業員の勤務時間は長くならざるを得ない。

さらにサービスが多様化する分、様々なサービスに対応できるようなスキルが求められるかもしれない。そうすると人件費や教育費は確実に増加するわけである。

通所介護についても、保険外サービスに携わる職員は、保険給付である通所介護の配置規準から外れるために、保険外サービスが提供するためには、それなりの人員配置が必要になる。

例えば受診同行については、「個別に行うものであり、利用者個人のニーズにかかわらず、複数の利用者を一律 にまとめて同行支援をするようなサービスを提供することは、適当ではない。」として、職員は利用者にマンツーマンで対応せねばならないのだから、複数の受診対応者を一人の職員で対応して保険外費用を得るという効率化は図れないわけである。

送迎のための運転専門の職員がいる場合に、サービス提供時間の配置職員ではないその職員が、買い物等代行サービスを行って保険外収入を別途得ることができるのはプラスと考えられるが、そもそも今までその運転専門職員がサービス提供時間中に何をしていたかということが問題となる。まさか遊ばせていたわけではないのだろうから、併設施設等の別の仕事に携わっていたのかもしれない。その業務はしなくてよいのかということも考えねばならない。

また通所サービスの場合、道路運送法に基づく許可又は登録を行っているところはほとんどないと思うが、通所介護と組み合わせることができる保険外サービスの運送部分を有償化した場合は、この許可又は登録が求められ、登録車両による対応が必須になる。それも手間といえば手間である。

保険外サービスを実施するために、会計や運営基準を別にすることや、保険外サービスの説明をしたり、請求を別にしたりすることは事務処理上の問題だから、サービス現場の職員の業務負担増にはならないと思われるが、保険外サービスの記録も必要とされているのだから、この部分の手間は確実に増える。

訪問・通所サービス事業者が保険外収入を得る方法は多様化し、保険給付事業と連続してそれを行なえるという意味での効率化は図られたといってよい。しかしそのための運営コストは従前以上にかかってくるということになる。少なくとも従前までと同様の運営コストで混合介護が可能になることはない。まかり間違って、運営コストの方が収益を上回ることがないようにしなければならないことは当然であるが、それにもまして心配されることがある。

それは混合介護の弾力化によって、介護事業者が保険外収入を得やすくなったことを理由に、今後の報酬改定で保険給付額が引き下げられるのではないかという懸念がぬぐえないことである。

さらに言えば今回示された混合介護は、「行わない」という選択肢がほとんどないということだ。なぜならそれをしない事業者を、利用者や計画担当者である介護支援専門員が選択しなくなるのは必然だからである。何かあれば保険外サービスも利用できるという事業者が選ばれていくのは、ごく自然な流れなので、事業経営のためには混合介護を提供できる事業者にならねばならず、ほとんどの事業者がそれを行うことにならざるを得なくなる。

その結果、多くの介護事業者が混合介護を実施するようになれば、混合介護が提供できる事業者であるという差別化は不可能となり、それは看板にはならないという意味でもある。

どちらにしても訪問サービス事業者及び通所サービス事業者は、混合介護を提供できるように体制整備が求められ、その体制の中で保険外収入を得るための営業努力が求められるということになる。なぜなら混合介護を提供できない事業者は、事業経営に必要な収益を挙げられずに倒産の危機に直面する可能性が高いと言えるからである。

しかし人手不足が深刻な問題となっている今日、保険給付の前後及び途中で保険外サービスを提供できる人員配置はできるのか、そうした人員配置をしないまま、保険外サービスを提供する方向に舵を切った時、訪問介護員や通所介護の職員は疲弊して辞めてしまう恐れもある。

そしてそうした人材を確保・配置するためのコストが収入以上の負担とならないのかが大きな課題となる。

しかも保険外サービスは、全額自己負担なのだから、さほど高い費用を設定できないということにもなる。ほとんどの訪問・通所サービス事業者が、このサービスを行い、保険外費用を設定するのだから、顧客確保競争を勝ち抜くためには、この費用設定も他の事業者より高くならないように設定する必要があり、場合によっては顧客確保のための値引き競争が行われる地域が出てくるかもしれない。介護事業者間で、「牛丼戦争」と同じ様態が生ずる可能性があるのだ。

従前より多くの保険外収入を確保する方策を得ることができたわけであるからといって、それは事業経営を大きく支える財源とはなりえず、保険給付の単価が削られた分を補う程度しか期待できないのかもしれない。だからと言ってそれをしないでいては、利用者確保はままならず、事業撤退しなければならなくなるのだ。

ということで弾力化された混合介護は、事業者にとって決しておいしいサービスではないが、取り組まなければならないサービスとなり、事業経営者の手腕が益々問われるという結果をもたらすだろう。

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混合介護のルール明確化3・道路運送法上の取扱い


混合介護のルール明確化2・通所介護編より続く)
通所介護の送迎については、その費用が基本サービス費に包括されるという形で有償となっているが、それは「自家輸送」であるとして、道路運送法に基づく許可又は登録の必要はないとされている。

そこで問題となるのは、今回認められた通所介護(保険給付サービス)と組み合わせで保険外サービスを行う場合の「運送」はどうなるのかという問題である。

そのため今回発出された「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて」には、「通所介護等に係る送迎に関する道路運送法上の取扱いについて」(国土交通省自動車局旅客課長)が添付されている。

結論を簡単に言えば保険給付サービスと組み合わせて行われる保険外サービスの運送が「有償」で行われる場合は、道路運送法に基づく許可又は登録が必要となり、運送の対価が含まれない場合はその許可又は登録は不必要ということだ。

その具体的内容を見てみよう。

1.通所介護事業者等が、通所介護等の利用を目的とする送迎に併せて、利用者からの依頼に応じてスーパーや病院における支援(以下「買物等支援」という。)を保険外サービスとして行う場合は、以下ゝ擇哭△乏催することにより、買物等支援の利用者負担に運送の対価が含まれないことが明らかである場合には、道路運送法の許可又は登録を要しない

〜迎の途中で、送迎の一環として、商店等へ立ち寄る場合であること(商店等へ立ち寄らない送迎の場合に通常選択されると考えられる一般的な経路を逸脱しない範囲で行われるもの)
以下のすべてに該当することにより、買物等支援が送迎とは独立したサービスであると認められる場合
・買物等支援における利用者負担は、当該支援を利用する場合のみに発生すること
・買物等支援を利用するか否かは、利用者が選択するものであること
・買物等支援の利用者負担について、移動する距離や時間等で差を設けていな いこと

2.上記を踏まえ、事例ごとに整理すると、以下のとおりである。

(1)送迎の途中で買物等支援を行わない場合(以下「通常の送迎」という。)
介護報酬とは別に送迎の対価を得ている場合 ・送迎が独立した1つの事業とみなされ、許可又は登録が必要である。
介護報酬とは別に送迎の対価を得ていない場合(送迎の対価が介護報酬に包括されている場合)
・送迎は自己の生業と密接不可分な輸送と解され、許可又は登録を要しない

↑2(1)の Ν△禄樵阿泙任硫鮗瓩鮑導稜Г靴燭世韻任△襦2宍から新たな考え方となる。

(2)送迎の途中で買物等支援を行う場合
…名錣料迎の場合に通常選択されると考えられる一般的な経路を逸脱しない場合
ア .買物等支援を無償で行う(対価を得ていない)場合
・送迎は自己の生業と密接不可分な輸送と解され、許可又は登録を要しない

イ .買物等支援の対価を得ている場合
a) 買物等支援が送迎とは独立しており、送迎の対価を得ていない場合(上 記1.△乏催する場合)
・送迎は自己の生業と密接不可分な輸送と解され、許可又は登録を要しない
b) 買物等支援が送迎とは独立しているとは言えない場合(上記1.△ 該当しない場合)
・介護報酬とは別に送迎の対価を得ているとみなされ、許可又は登録が必要である。

↑買い物支援という行為のみが有償で、それに伴う移送の費用が発生していない場合は許可又は登録はいらないという意味だ。そうであればサービス提供中に「保険外の買い物等代行サービス 」を行う場合も、買い物代行という行為のみに費用発生して、それに伴う移動費(ガソリン代など)を徴収しないのであれば、それに伴う移送許可又は登録は必要ないということだろう。今まで白タク行為に当たるとして、認められていないと思っていた行為も移送許可又は登録がなくとも可とされているので、やや驚きの感がある。

通常の送迎の場合に通常選択されると考えられる一般的な経路を逸脱する場合
・送迎が独立した1つの事業とみなされ、許可又は登録が必要である。

(3)通所介護等を提供中の利用者に対し、外出支援のサービスを提供する場合
ゝ’酬盈の一環として通所介護計画に位置づけられた外出支援の場合
・自己の生業と密接不可分な輸送と解され、許可又は登録を要しない
⇒用者個人の希望により、保険外サービスとして、個別に通所介護事業所からの外出を支援する場合
保険外サービスを無償で行う場合 ・送迎は無償による運送と解され、許可又は登録を要しない
保険外サービスの対価を得ている場合 ・送迎が独立した1つの事業とみなされ、許可又は登録が必要である。

ちなみに介護事業者の移送に関して、表の掲示板でしばしば的確な情報と鋭いご意見を書いてくださるmさんという方が、この問題に関してもスレ立てしている。『「通所介護等に係る送迎に関する道路運送法上の取扱いについて」を普段の行為で言い換えてみた 』も参照してみる価値があるだろ。

さて次回はいよいよ総合評価だ。混合介護の弾力運用とその明確化が、今後の事業経営にどのように影響してくるかを論評するとしよう。今後の介護事業経営に直結する内容とならざるを得ない問題なので、明日の更新記事は関係者にとって必見である。
混合介護のルール明確化4・今後の事業経営に及ぼす影響、に続く)

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混合介護のルール明確化2・通所介護編


混合介護のルール明確化1・訪問介護編より続く)
通所介護を提供中の利用者に対し、保険外サービスを提供することについては、従前まで通所介護としての内容と保険外サービスとしての内容を区分することは、基本的には困難であるという立場から原則として認めていなかった。

ただし理美容サービスについては、通所介護と明確に区分可能であることから、 「通所サービス利用時の理美容サービスの利用について」 (平成 14 年5月 14 日付 事務連絡)において、通所介護の途中でその時間をサービス提供時間から除くことを条件に、利用者の自己負担により理美容サービスを受けることは可能である旨を示してい るところである。

また併設医療機関の受診については、緊急やむを得ない場合に限り認められることとしている。この場合も受診に要した時間はサービス提供時間に含めないとされている。

今回の通知でも、「通所介護としての内容と保険外サービスとしての内容を区分することが基本的には困難であることから、保険外サービスとして利用者から保険 給付とは別に費用を徴収することは、基本的には適当でなく、仮に特別な器具や外部事業者等を活用する場合であっても、あくまで通所介護として実施し、必要に応じて実費等を追加徴収することが適当である。 」としている。この部分は老企54号通知の解釈の通り取り扱うという意味だろう。

ただし混合介護の弾力的運用という意味であろうと思えるが、以下の 銑い諒欷嘘哀機璽咼垢砲弔い討蓮通所介護と明確に区分することが可能であり、事業者が(後述)の事項を遵守している場合には、通所介護を提供 中の利用者に対し、通所介護を一旦中断したうえで保険外サービスを提供し、その後引き続いて通所介護を提供することが可能であるとしている。

事業所内において、理美容サービス又は健康診断、予防接種若しくは採血 (以下「巡回健診等」という。 )を行うこと
利用者個人の希望により通所介護事業所から外出する際に、保険外サービ スとして個別に同行支援を行うこと
※ 機能訓練の一環として通所介護計画に位置づけられた外出以外に、利用者個人の希望により、保険外サービスとして、個別に通所介護事業所から の外出を支援するものである。外出中には、利用者の希望に応じた多様な 分野の活動に参加することが可能である。
物販・移動販売やレンタルサービス
買い物等代行サービス

理美容と急病によるやむを得ない通院以外に、ずいぶんと「可能となる保険外サービス」の範囲は広がったと言えよう。次のその条件である。(※適用ルールのため、通知文の内容そのままを転載する部分がほとんどであることをご了承いただきたい。)

(1)共通事項
通所介護と保険外サービスを明確に区分する方法
・ 保険外サービスの事業の目的、運営方針、利用料等を、指定通所介護事業 所の運営規程とは別に定めること
・ 利用者に対して上記の概要その他の利用者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書をもって丁寧に説明を行い、保険外サー ビスの内容、提供時間、利用料等について、利用者の同意を得ること
・ 契約の締結前後に、利用者の担当の介護支援専門員に対し、サービスの 内容や提供時間等を報告すること。その際、当該介護支援専門員は、必要に応じて事業者から提供されたサービスの内容や提供時間等の保険外サービ スに関する情報を居宅サービス計画(週間サービス計画表)に記載するこ と
・ 通所介護の利用料とは別に費用請求すること。また、通所介護の事業の会計と保険外サービスの会計を区分すること
・ 通所介護の提供時間の算定に当たっては、通所介護の提供時間には保険外サービスの提供時間を含めず、かつ、その前後に提供した通所介護の提供時間を合算し、1回の通所介護の提供として取り扱うこと

利用者保護の観点からの留意事項 ・ 通所介護事業所の職員以外が保険外サービスを提供する場合には、利用者の安全を確保する観点から、当該提供主体との間で、事故発生時における対応方法を明確にすること
・ 提供した保険外サービスに関する利用者等からの苦情に対応するため、苦情を受け付ける窓口の設置等必要な措置を講じること。なお、指定通所 介護事業者は、通所介護を提供する事業者の責務として、通所介護に係る 苦情に対応するための措置を既に講じていることから、当該措置を保険外サービスに活用することが考えられる。
・ 通所介護事業者は、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用 させることの対償として、当該事業者から金品その他の財産上の収益を収受してはならないこと

(2)事業所内において、巡回健診等の保険外サービスを行う場合医療法(昭和 23 年法律第 205 号)等の関係法規を遵守すること。 なお、通所介護事業所内において巡回健診等を行う場合は「医療機関外の場所で行う健康診断の取扱いについて」 (平成 27 年3月 31 日医政発 0331 第 11 号)を遵守すること。 また、鍼灸や柔道整復等の施術を行うことはできず、無資格者によるマッサージの提供は禁止されている

(3)利用者個人の希望により通所介護事業所から外出する際に、保険外サービス として個別に同行支援を行う場合 通所介護事業所の職員が同行支援等の保険外サービスを提供する場合には、 当該保険外サービスの提供に要した時間を当該職員が通所介護に従事する時 間には含めないこととした上で、通所介護事業所の人員配置基準を満たすこと。 道路運送法(昭和 26 年法律第 183 号)や医療法等の関係法規を遵守するこ と。例えば、

・ 医療機関への受診同行については、健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)及び保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和 32 年厚生省令第 15 号)の趣旨を踏まえると、あくまでも利用者個人の希望により、個別に行うものであり、利用者個人のニーズにかかわらず、複数の利用者を一律にまとめて同行支援をするようなサービスを提供することは、適当では ない
・ 通所介護事業所の保有する車両を利用して行う送迎については、通所介護の一環として行う、機能訓練等として提供するサービスではなく、利用者個人の希望により有償で提供するサービスに付随して送迎を行う場合には、道路運送法に基づく許可・登録が必要である。

(4)物販・移動販売やレンタルサービスを行う場合
利用者にとって不要なサービスが提供されることを防ぐ観点から、利用者の日常生活に必要な日用品や食料品・食材ではなく、例えば高額な商品を販売しようとする場合には、あらかじめその旨を利用者の家族や介護支援専門員に対して連絡すること。認知機能が低下している利用者に対しては、高額 な商品等の販売は行わないこと。

また、食品衛生法(昭和 22 年法律第 233 号)等の関係法規を遵守すること。

※ なお、2.及び3.(1)から(4)までの取扱いは(介護予防)通所リハビリ テーション、地域密着型通所介護、 (介護予防)認知症対応型通所介護についても 同様であるとされている。

訪問介護は混合介護の場合も、保健給付サービスは1対1の関係で行われるが、通所介護の場合、定員があり、利用者人数に対する職員配置規準や設備基準があるので、その部分のルールが示されている。文章の量は多いが、その内容は極めて単純であり、理解困難ということはないだろう。以下確認しておく必要がある。

第四 通所介護を提供していない休日や夜間等に、事業所の人員や設備を活用して、保険外サービスを提供する場合について
1.通所介護を提供していない休日や夜間等に、事業所の人員や設備を活用して、保険外サービスを提供する場合の取扱い 指定居宅サービス等基準第 95 条第3項において、通所介護事業所の設備は、専ら当該指定通所介護の事業の用に供するものでなければならないが、利用者に対し支障がない場合は、この限りでないとしている。また、通所介護を提供していな い休日や夜間等に、事業所の人員や設備を活用して、保険外サービスを提供する場 合においても、第三の場合と同様、通所介護と保険外サービスを明確に区分する必 要がある。 さらに、夜間及び深夜に宿泊サービスを提供することについては、利用者保護や、 サービスの質を担保する観点から、 指定居宅サービス等基準第 95 条第4号及び 「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針について」 (平成 27 年 4月 30 日老振発 0430 第1号・老老発 0430 第1号・老推発 0430 第1号)におい て、その基準を定めている。
※ 上記においては、例えば以下のような内容を定めている。

・ 通所介護事業者は、宿泊サービスの内容を当該宿泊サービスの提供開始前に当該指定通所介護事業者に係る指定を行った都道府県知事、指定都市又は中核市の市長に届け出ること
・ 通所介護事業者は宿泊サービスの届出内容に係る介護サービス情報を都道府県に報告し、都道府県は介護サービス情報公表制度を活用し当該宿泊サービスの内容を公表すること
・ 宿泊サービスの提供時間帯を通じて、夜勤職員として介護職員又は看護職員を常時1人以上確保すること
・ 宿泊室の床面積は、1室当たり 7.43 岼幣紊箸垢襪海
・ 消防法その他の法令等に規定された設備を確実に設置しなければならな いこと 等

上記に加え、通所介護を提供していない休日や夜間等に、通所介護以外の目的で 通所介護事業所の人員・設備を活用する場合は、通所介護と保険外サービスを明確に区分する観点から、保険外サービスに関する情報(当該保険外サービスを提供す る事業者名、サービス提供時間等)を記録すること。 なお、この取扱いは(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護についても同様である。

2.通所介護を提供していない休日や夜間等に、事業所の人員や設備を活用して、保険外サービスを提供する場合として、例えば以下のようなサービスの提供が可能である。
通所介護事業所の設備を、通所介護サービスを提供していない時間帯に、地域 交流会や住民向け説明会等に活用すること。
通所介護事業所の人員・設備を、通所介護サービスを提供していない夜間及び 深夜に、宿泊サービスに活用すること。

第五 通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の双方に対してサービスを提供する場合について 1.これまでの取扱い 指定居宅サービス等基準第 95 条第3項において、通所介護事業所の設備は、専ら当該指定通所介護の事業の用に供するものでなければならないが、利用者に対し支障がない場合は、この限りでないとしている。また、第三及び第四の場合と同様、通所介護と保険外サービスを明確に区分する必要がある。

2.通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の双方に対してサービスを提供する 場合の例 通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の双方に対してサービスを提供する場合として、例えば以下のようなサービスの提供が可能である。
両サービスの利用者が混在する場合通所介護事業所において、通所介護の利用者とそれ以外の地域住民が混在している状況下で、体操教室等を実施すること
通所介護と保険外サービスの利用者が混在せず、通所介護とは別の時間帯や、 別の場所・人員により、保険外サービスを提供する場合 通所介護事業所において、通所介護とは別室で、通所介護に従事する職員とは別の人員が、地域住民向けのサービスを提供すること

3.通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の双方に対してサービスを提供する 場合の取扱い (1)共通事項通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の双方に対してサービスを提供する場合は、通所介護と保険外サービスを明確に区分するため、保険外サービス に関する情報(当該保険外サービスを提供する事業者名、サービス提供時間等) を記録すること。

(2)通所介護の利用者と保険外サービスの利用者に対して一体的にサービスを提供する場合 通所介護事業所において、通所介護の利用者と保険外サービスの利用者が混在する状態で通所介護と保険外サービスを提供することについては、通所介護の利用者に対し支障がない場合に可能であるところ、具体的には、通所介護事業所の人員・設備の基準を担保する観点から、
同時一体的に利用する通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の合計数に対し、通所介護事業所の人員基準を満たすように職員が配置されて おり、かつ、
通所介護の利用者と保険外サービスの利用者の合計数が、通所介護事業所の利用定員を超えない場合には、通所介護の利用者と保険外サービスの利用者が混在する状態で通所介護と保険外サービスと提供することが可能である。
なお、通所介護事業者は、地域住民が通所介護事業所において行われる行事に参加する等の場合、ゝ擇哭△砲茲蕕此△△までも通所介護の利用者数を基に、通所介護事業所の人員基準や定員を遵守すること。

(3)通所介護と保険外サービスの利用者が混在せず、通所介護とは別の時間帯や、別の場所・人員により、保険外サービスを提供する場合 通所介護事業所において通所介護と保険外サービスの利用者が混在せず、通所介護とは別の時間帯や、別の場所・人員により保険外サービスを提供するこ とについては、基本的に通所介護の利用者に対し支障がないと考えられること から、(2)ゝ擇哭△暴召ι要はない。

なお本通知は、区分支給限度額を超えた全額自己負担利用についても触れており、そこでは「その価格については、サービス内容が介護保険サービスと同等であることを踏 まえ、介護保険サービスにおいて事業者に支払われる費用額と同水準とすることが望ましい。ただし、利用者等に対し、介護保険サービスと保険外サービスの違いを文書によって丁寧に説明し、同意を得ることにより、介護保険サービスにおいて事業者に支払われる費用額とは別の価格設定が可能である。 」としているところであるが、このことについて小濱介護経営事務所の小濱道博代表は、僕のFBに「この通知の中で、限度超過の場合の料金は10割負担が原則であるが、事前に利用者に承諾を得た場合は独自の料金が可能とされました。しかし、不当値引きの原則があるので、基本的に10割負担より高い設定の場合と考えるべきですね。」というコメントを寄せてくださっていることも紹介しておきたい。

次に保険外サービスに伴い、移送が伴う場合の道路運送法上の取扱いについて(明日の更新記事)と、今回のルールにおける混合介護の提供が、介護事業経営に及ぼす影響について(明後日の更新記事)それぞれ考えてみたい。
混合介護のルール明確化3・道路運送法上の取扱い、に続く)

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混合介護のルール明確化1・訪問介護編


9月28日付で厚労省から「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて 」が発出された。

これはいわゆる混合介護のルールを明確化にしたものであるが、このことを「混合介護の解禁」と表現するのは間違っている。なぜなら現在でも、介護保険の指定事業所が保険外サービスの提供により、契約で定めた料金を徴収することは認められているからだ。

今回はこの保険外サービスの提供の運用をさらに弾力的に推し進め、そのルールを明確にしたものであり、かつ利用者送迎等、「運送」に伴う部分については、厚厚生労働省と国土交通省との考えのすり合わせを行ったうえで、定められたルールについても明示されている。

そこで今日から本通知について、「訪問サービス」・「通所サービス」・「道路運送法上の取扱いと今後の事業経営に及ぼす影響」という風に3回に分けて、この通知内容を検証してみようと思う。

訪問介護を中心とした「訪問サービス」の共通事項として、過去に示されているルールを確認する内容が示されており、それは以下の通りである。

第一 共通事項:保険外サービスについては、「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に 関する基準について」 (平成 11 年9月 17 日老企第 25 号。以下「基準解釈通知」という。 )等において、介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合 の取扱いを示しており、例えば訪問介護については以下のとおりである。 「介護保険給付の対象となる指定訪問介護のサービスと明確に区分されるサービスについては、次のような方法により別の料金設定をして差し支えない。

イ .利用者に、当該事業が指定訪問介護の事業とは別事業であり、当該サービスが 介護保険給付の対象とならないサービスであることを説明し、理解を得ること。
ロ .当該事業の目的、運営方針、利用料等が、指定訪問介護事業所の運営規程とは 別に定められていること。
ハ. 会計が指定訪問介護の事業の会計と区分されていること。


この部分はすでに大多数の事業者が理解しているところであり、新しいルールではない。

次に訪問介護における混合介護の提供方法を確認してみたい。本通知では、「保険給付の範囲外のサービスについて、利用者と事業者の間の契約に基づき、保険外のサービスとして、保険給付対象サービスと明確に区分し、利用者の自己負担によっ てサービスを提供することは、当然、可能である」というのは新たなルールではなく、これまでの取り扱いであることを示したうえで、「訪問介護と保険外サービスを組み合わせて提供する場合の例 」として、「訪問介護の前後に連続して保険外サービスを提供する場合と、訪問介護の提供中に、一旦、訪問介護の提供を中断した上で保険外サービスを提供し、その後に訪問介護を提供 する場合がある」として、具体的例示を下記の通り示している。

訪問介護の対象とはならないサービスを利用者本人に提供 ・ 訪問介護の提供の前後や提供時間の合間に、草むしり、ペットの世話の サービスを提供すること ・ 訪問介護として外出支援をした後、引き続き、利用者が趣味や娯楽のために立ち寄る場所に同行すること ・ 訪問介護の通院等乗降介助として受診等の手続を提供した後に、引き続き、介護報酬の算定対象とならない院内介助を提供すること
※ 介護報酬の算定対象となる、訪問介護における院内介助の範囲については、 「訪問介護における院内介助の取扱いについて」 (平成 22 年4月 28 日付事務連絡)を参照すること

同居家族に対するサービスの提供 ・ 訪問介護の提供の前後や提供時間の合間に、同居家族の部屋の掃除、同 居家族のための買い物のサービスを提供すること

ただしここでは「※ 利用者本人分の料理と同居家族分の料理を同時に調理するといった、訪問介護と保険外サービスを同時一体的に提供することは認めない。 」と釘を刺している。

そして「訪問介護と保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱い 」ためには、保険外サービスを訪問介護と明確に区分する必要があるとして、以下のルールが示され、事業者はそれを遵守しなければならないとされている。

保険外サービスの事業の目的、運営方針、利用料等を、指定訪問介護事業所の運営規程とは別に定めること
契約の締結に当たり、利用者に対し、上記,粒詰廚修梁召陵用者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書をもって丁寧に説明を行い、保険外サービスの内容、提供時間、利用料等について、利用者の同意を 得ること。なお、保険外サービスの提供時間は、訪問介護の提供時間には含めないこと
契約の締結前後に、利用者の担当の介護支援専門員に対し、サービスの内容や提供時間等を報告すること。その際、当該介護支援専門員は、必要に応じて事業者から提供されたサービスの内容や提供時間等の保険外サービスに関する情報を居宅サービス計画(週間サービス計画表)に記載すること
利用者の認知機能が低下しているおそれがあることを十分に踏まえ、保険外サービスの提供時に、利用者の状況に応じ、別サービスであることを理解しやすくなるような配慮を行うこと。例えば、訪問介護と保険外サービスを切り替えるタイミングを丁寧に説明する等、利用者が別サービスであることを認 識できるような工夫を行うこと
訪問介護の利用料とは別に費用請求すること。また、訪問介護の事業の会計と保険外サービスの会計を区分すること

また、提供した保険外サービスに関する利用者等からの 苦情に対応するため、苦情を受け付ける窓口の設置等必要な措置を講じる義務を事業者に課していが、この窓口は保険給付の苦情受付窓口を活用しても差し支えないとしている。

※(介護予防)訪問入浴介護、 (介護予防)訪問看護、 (介護予防)訪問リハ ビリテーション、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護をペッ トの世話など保険外サービスと組み合わせて提供する場合も同様の取扱いであるとしている。

なおサービス提供責任者については、業務に支障がない範囲で保険外サービスにも従事することは可能で、その場合でも保険給付サービスの専従規定から外れないとされている。
混合介護のルール明確化2・通所介護編に続く)

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混合介護議論のその後は、混合じゃないじゃん


今年度からの介護報酬改定議論の中で、「混合介護」が話題になったことを知らない人はいないだろう。

混合介護とは、介護保険サービスと介護保険外のサービスを組み合わせて利用する形態のことを言い、例えば保険給付対象である訪問介護の中で、保険給付対象とはなっていない要介護ではない家族への家事援助サービスなどを、同時一体的に提供する方法等が議論された。

通所介護でも、保険給付の対象外である買い物支援などを、通所介護と一体化して行う方法も議論されたところである。

このように介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせ、効率的にサービスを提供することで生産性が上がり、それは介護事業者の収益アップにつながるとされた。

その背景には給付抑制策があることは言うまでもない。今後高齢者の数が増えることを考えたときに、介護保険サービスのための国と国民の負担の自然増を抑えるためには、給付費用の圧縮・削減が不可欠であるということがある。しかしその時に、収益が減って事業運営ができない事業者が介護保険サービスから撤退してしまえば、制度あってサービスなしという状態に陥るために、保険収入以外の収益確保の方法として保険外サービスを組み合わせる方法が考えられたわけである。

しかしそれは、財源に限りがあるという理由で保険給付サービスをどんどん削るための方便に、混合介護が使われかねないという危険性を孕んだ考え方でもある。

また人手不足の折、保険サービスと保険外サービスを組み合わせることは、介護サービスの効率化が図られ、介護職員の仕事も効率化でき、携わる職員の給与アップも期待できるとされた。

しかし保険給付サービスと保険外サービスを組み合わせてサービス提供することは、そもそも介護する職員の労働量を増やすものだから、仕事が楽になるという意味ではないし、保険外サービスからの収益が期待できる分、保険給付サービスが削られてしまえば、結局、担当する介護職員等の給与アップにつながらないという恐れもある。

そのため確実に事業者が収益を得ようとすれば、できるだけ大きな収入につながる保険外サービスの費用負担が可能な利用者を選別して、保険外費用負担ができない利用者の切り捨てが行われる危険性も指摘された。そのためこの議論は先送りされた経緯がある。(参照:先送りされた混合介護)つまり混合介護は、高所得者ばかりが恩恵を受ける不平等につながりかねないという懸念が払しょくできなかったのである。

このことに関して厚生労働省は4月13日、ルールの明確化に向けて策定・発出する予定の通知の概要を明らかにしたが、その報道を読んでひっくり返ってしまった。

例えば通所介護における混合介護については、外出の同行支援や買い物の代行、物販、レンタルサービスなどの保険外サービスを提供することを明確に認めていくとしている。

この際、通所介護をいったん中断する形をとり、保険外サービスの時間を通所介護の時間に含めないことを前提とするとしている。通所介護を中断したうえで明確に区分して提供できる保険外サービスのメニューとして、緊急時の併設医療機関への受診、理美容、巡回健診、予防接種、物販、移動販売、レンタルサービス、買い物代行サービス、個別の同行支援などが挙げられている。

ということは保険外サービスを実施することで、サービス提供時間が減って、算定単位が減る可能性が高くなるということではないのか。その際に保険外サービス部分を外部の事業者に担ってもらうのであれば、通所介護事業者の収益は上がらないだけではなく減ることになる。保険外サービス部分を通所介護事業者が行うとしたら、それはサービス提供時間に含まないサービスということで、これに関わる職員は配置職員から外れてしまう可能性が高い。その時間帯にも通所介護サービスは行っている場合が多いのだから、その配置に支障を来さないのかを考えたとき、この形態の混合介護は、コストパフォーマンスが低いもののならざるを得ないのではないか。

訪問介護はさらにひどい。同居する家族の分の調理や洗濯をセットで済ませるなど、訪問介護と保険外サービスを同時かつ一体的に提供する形については、「提供不可である旨を明示する」としているからだ。

そのうえで、保険内・外を明確に区分し、文書として記録が必要とされ、あらかじめサービス内容などを説明し、同意を得ることを求めている。さらに利用者の認知機能が低下している恐れがあることを踏まえ、利用者の状況に応じ、両サービスの区分を理解しやすくなるような配慮を行うとしているが、その内容が驚きである。例示されている方法は、エプロンの付け替え、スタッフの変更、いったん家の外に出るなどというものだ。あまりにも形式的で、このようなことで両者の区分をつけることに意味があるのかと思う。

そもそも保険サービスと保険外サービスを同時一体的にしないのであれば、これは混合介護とは言えず、時間も区分しているのであれば、現在でも指定訪問介護事業者が保険外サービスを提供している方法と何ら変わりはなく、新しいサービス形態とは言えないのではないか。

どちらにしても使い勝手の悪いサービス形態であり、コストパフォーマンスも期待できないサービスといえるのではないか。

しかも混合介護の提供ルールの中には、「保険外サービスの情報をケアプランに記載する」ことが含まれてくる。担当ケアマネの仕事量は確実に増えるが、このことで居宅介護支援事業所の収入が増えるわけではない。対価の伴わないケアマネの業務負担増となるという意味だ。

混合介護の軸が、変な方向にずれてしまったような気がするのは僕だけだろうか。少なくとも事業者が求める混合介護とは、大きくずれがあるような気がしてならない。

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プラス改定とモデル事業に隠された国のメッセージ


来年度の介護報酬の改定率は全体でプラス0.54%となるが、それを正式に決定した12/18の麻生太郎財務相と加藤勝信厚生労働相の折衝の中で、マイナス0.5%程度の適正化を断行することでも一致していることを忘れてはならない。

つまり引き下げるサービスと引き上げるサービスをトータルでみてプラス0.54%とするという意味である。これに関連しては12/21の第17回経済諮問会議がまとめた工程表で、介護報酬改定の方向性として下記の2点が明記された。

○ 身体介護・生活援助の報酬にメリハリをつける

○ 通所介護など各種の給付の適正化を実施する


訪問介護の生活援助は、これ以上単価を引き下げると、サービスの担い手がいなくなるという懸念も示されているが、今回は生活援助サービスを提供できる資格者の要件を緩和し、130時間の初任者研修より短い研修を創設し、この修了者もサービス提供できるようにする。つまりボランティアができる程度の知識と体力がある人に、生活援助サービスを実施を担ってもらえるようにして、報酬単価を引き下げるわけである。悪い言葉を使えば、元気な高齢者の小遣い稼ぎとしてできるサービスに生活援助を貶めるというわけである。

通所介護も大規模事業所の報酬を下げるだけでなく、サービス提供時間単位を1時間ごとに細分化することで実質、報酬削減を狙っている。また小規模デイが下げられないという保障もない。Barthel Index(バーセルインデックス:ADL評価法)による一定期間内の利用者の機能回復や維持に対する評価加算を算定できない事業者は非常に苦しい経営状態に陥る可能性が高い。特にサービス提供時間が4時間程度のリハビリ特化型デイサービスは、大きな報酬ダウンとなる可能性が高い。(参照:リハビリ特化型デイサービスは国の覚えがめでたくない)

そもそも通所介護の報酬構造は、すでにすべての加算を算定しないと、将来にわたって収益を確保することは難しくなっているのだから、18人までしか受け入れられない地域密着型通所介護の経営戦略は破綻している。今収益を挙げていたとしても、1日18人しか加算算定できない事業で、10年職員の定期昇給を行いながら収益を挙げ続けることは不可能だ。地域密着型通所介護は顧客数を増やし、1日でも早く都道府県指定の事業に変更していくべきであり、月450人以上の顧客確保を目指していかねばならない。

昨年度の経営実態調査で、通所介護より収益率が高かった通所リハビリも報酬削減が予測される。特に3時間以上の通所リハビリテーションの基本報酬について、同じ時間、同等規模の事業所で通所介護を提供した場合の基本報酬との均衡を考慮した見直し案が示されているので、通所リハビリもサービス提供時間区分が1時間ごとに細分化されたうえで、報酬ダウンとなる可能性が高い。拡大・緩和されるリハビリテーションマネジメント加算の新要件に対応して、この加算を算定しないと経営状態が厳しくなるだろう。

ただし通所リハビリについては、短時間リハビリの基準要件緩和が図られるほか、小規模多機能型居宅介護利用者も、短時間リハビリに限って通所リハビリの利用を認めるよう要件緩和が実現される可能性が高く、顧客確保の間口が広がることから、経営戦略上大きなサービスとなり得る。ここの部分の事業戦略見直しも必要だろう。

今回見送られた混合介護については、訪問介護をメインとしたモデル事業が実施される。その内容は、要介護高齢者等と同居する家族の分の調理や洗濯、ペットの世話、庭の手入れ、電球の付け替え、日用品以外の買い物、長時間のコミュニケーションなどを連続的、あるいは一体的に提供していくというものだ。自費による外出支援をフレキシブルに組み合わせる形も試す。見守りのためのICT機器を上乗せ料金で導入・運用するサービスもテストする。

そのためにモデル事業では、保険外サービスの提供計画を別途作り、利用者の同意を得ることも求める。この提供計画をケアマネと共有することも義務付けるとともに、実地指導やケアプラン点検に取り組む。利用者保護の規定を盛り込む契約書も必須とされ、関係者と協議して標準的な様式を定めることとしている。

さらに再来年度以降になれば、デイサービスのサービス提供時間内の買い物支援や、ヘルパーの「指名料」の実験などにも発展していくとされている。

これらは国が介護事業者に送るメッセージを含んだものだ。

それは介護事業者は、いつまでも保険給付事業だけに寄りかかって、食っていくことはできないぞというメッセージである。
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先送りされた混合介護


介護報酬改訂議論の中で、昨年から盛んに議論されてきた混合介護については、このブログ記事でも何度も取り上げてきた。(参照:混合介護について

一連の記事を読んでもらうとわかるが、財源がないとして保険給付が縮小される中で、介護保険事業者が保険給付サービスだけに頼らず、保険外サービスの収益も含めて事業経営を考えていかねばならないという方向性は理解できるとしても、現在議論されている混合介護という形が、本当に求められている形なのかということについては、僕は懐疑的に捉えてきたつもりである。

そんななか、5/20に混合介護が先送りされることを各社が報道している。
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政府の規制改革推進会議は、介護保険と保険外サービスを組み合わせる「混合介護」の拡大を先送りする。厚生労働省や与党の一部などから、高所得者ばかりが恩恵を受ける不平等につながりかねない−などの批判の声があるからだ。
同会議は当初、運用開始にあたり混合介護の事業者向けのガイドライン(指針)を2017年内につくるよう厚労省に求めていた。しかし、こうした批判を受け、5月23日に公表する答申では「2018年度上期」に「ルール整理」するとのあいまいな表現に後退するとみられる。これにより、年内の指針策定は難しく、混合介護の拡大運用は遅れる見通しとなった。
(5/20のネットニュースより)
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先送りされる混合介護とは、介護保険給付対象サービスと保険外サービスを同時一体的に提供しようというものだ。例えば訪問介護で、要介護者の生活援助(家事援助)を行いながら、同時一体的に要介護者以外の家族の食事や掃除等を行い、「介護報酬+保険外の自由設定価格」の料金を徴収するという形が考えられていた。

しかしそうした形ではない「混合介護」はすでに合法的におこなわれている。介護保険の指定事業所であっても、保険外サービスの提供により、契約で定めた料金を徴収することは認められているからだ。

介護保険給付の対象となるサービスと明確に区分されるサービスについては、次のような方法により別の料金設定(保険外料金)することも可能である。
 
1. 当該サービスが保険給付の対象とならないことを説明し、理解を得る
 
2. 当該事業の目的、運営方針、利用料等が事業所の運営規定とは別に定められている
 
3. 会計が指定事業の会計と区分されている
 
4.ただし、当該別サービスを行うことにより、指定業所としての人員配置、設備基準等に低下がある場合、介護報酬の減算や、指定取消を含めた指導の対象となることに留意が必要。


よって通所介護で、人員設備基準の低下がない形での、保険外サービス利用者の受け入れは現在でも可能である。

事業化されている保険外サービスとしては、訪問介護におけるそれが最もポピュラーである。保険給付の対象となっていないサービスの料金を契約で定めて、保険給付サービスの前後に、時間を明確に区切って保険外サービスを利用することは可能だ。時間区分さえ明確になっていれば、保険給付サービスと保険外サービスを連続的に行うことも可能である。

今回先送りされた混合介護とは、保険給付サービスと保険外サービスとを同時一体的に行うというもので、それによりサービス事業者の収益が上がることが期待でき、従業者の給与引き上げにもつながるという理由づけがされていたが、果たしてそうなのだろかと疑問を呈し続けてきた。

保険給付サービスと保険外サービスを同時一体的に行うことで、従業者の手間や労力は増えることは確実で、介護事故も増える可能性が高い。

保険外サービスを一体的に提供し、収益が上がる構造になることを理由に、保険給付単価が下げられはしないのかという危惧もぬぐい切れない。(※むしろ保険給付サービスと時間を別にすれば可能な保険外サービスを、わざわざ同時一体的に行うことを推奨する意味は、同時一体的に保険外収益を得ることができるという飴の替わりに、保険給付は下げるという鞭が隠されていると疑う人は多いのではないだろうか。)

厚労省内部や与党から「保険外の負担ができない人がサービスを受けにくくなる」などと慎重意見が出されるのもうなづける。

そもそも要介護者(もしくは要支援者)以外の家族の家事支援等をサービスとして行うことは、介護保険の理念である、「自立支援」と矛盾するし、そうしたサービスを保険給付と同時一体的に提供するとしたら、自立を支援しないサービスプランを不適切としてきた行政指導とも整合性が取れなくなり、介護保険制度の理念自体を揺るがす問題になりかねない。

そのような諸々のことを鑑みると、今回の先送りは適切な判断であったと言えよう。

しかしこのことによって次期介護報酬の議論の中心は、2018(平成30)年度介護報酬改定から、自立支援に向けたインセンティブの実現に向かうのではないかと危惧している。(参照:自立支援に向けたインセンティブは実現するのか

そうなることは介護保険制度における自立支援の矮小化という結果しかもたらさないと思われるからである。

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混合介護はどうなる


規制改革推進会議が25日の会合で、次期介護報酬改定で「混合介護」を認めるために、「生じ得るデメリットを極小化する制度上の工夫」として次の4点を提案した。

・多職種によるアセスメントを経たうえでのケアプラン策定を促進する
・ケアマネジャーが自立支援・重度化防止の観点を踏まえて保険外サービスをケアプランに位置付ける
・事業者が契約時に説明すべき事項や契約解除について留意すべき事項を明示する
・苦情処理の体制などについての一定の条件を満たした事業者のみに保険外サービスの柔軟な組み合わせを認める


混合介護とは、介護保険給付対象サービスと保険外サービスを同時一体的に提供しようというものだ。例えば訪問介護で、要介護者の生活援助(家事援助)を行いながら、同時一体的に要介護者以外の家族の食事や掃除等を行い、「介護報酬+保険外の自由設定価格」の料金を徴収するという形が考えられている。

高齢者夫婦世帯で、妻が要介護状態で食事作りができず、介護を必要としない夫に家事能力がない場合がある。この時食事作りなどは、妻の分だけ別に作るのは食材費や光熱費を考えると決して合理的とはいえず、夫の分も同時一体的に作ることのほうが合理的なわけだし、そのことでヘルパーの手間が増えるわけではない。

その際に混合介護が認められておれば、夫の食事作り分については、+α(保険外の自由設定価格)として保険サービスに上乗せできるわけだから、介護報酬が下げられる状況が続いている事業者にとっては、新たな収入源となり歓迎する向きもあるだろう。

もともと混合介護が提唱されるようになった理由は、超高齢社会の中で多様化する高齢者のニーズのすべてに、介護保険制度が対応できるわけではなく、保険外サービスを上手に使うようにしないと、必要なサービスを受けられない人がたくさん出てくるという意味だ。

保険外サービスを、保険給付サービスと一体的に提供できるようにすることで、きめ細かい高齢者ニーズに対応したサービス提供が可能になるという理屈である。

しかし口当たりのよい言葉に踊らされていると馬鹿をみるのがこの制度である。

混合介護の推進の先には、混合介護で対応できるのだから、生活支援(家事援助)はすべて保険外にすべきであるという理屈が透けて見えるのだ。

軽度者の通所介護もしかりである。買い物サービスを保険給付の通所介護と一体的に提供する事業者が増えていくと、そのような買い物支援に時間をかけている部分に保険給付されて良いのかという理屈がひねりだされ、それは趣味的活動に近いからと給付除外されていくのである。

このように、財源に限りがあるという理由で保険給付サービスをどんどん削るための方便に、混合介護が使われかねない。

そもそも現在でも、お金さえ出せば保険外でサービスは利用できる。そうであるのにわざわざ混合介護という形で、保険サービスと同時一体的に提供できるようにしようというのは、一つには事業者の収入を保険外で確保するために、人員配置を増やさず合理的方法でサービス提供できるように考えられたものであろう。

同時に混合介護という新たなサービス体系を創造することで、給付削減という国民批判を避けるのが目的である。

強制加入で掛け捨て保険料を支払う義務を国民に負わせている介護保険制度であるにもかかわらず、要介護認定を受けただけではサービスが使えないという批判をかわすために、使える保険サービスと一体的に保険外サービスを使えるようにして、保険外の国民負担増という印象をぬぐい、なにか新しい形のサービスが生まれた印象を与え、それは国民にとっての利益であるかのような心理に誘導しようというものだ。

今回示されたデメリット極小化案にしても、居宅介護支援事業所のケアマネジャーの仕事を増やすだけで、実質効果の期待できるものはなく、「保険外サービスを使える人ばかりが優遇される」・「お金のない高齢者にサービスが行き届かなくなる」という批判に応えられる対処法とはなっていないといってよい。

ただ、混合介護を推進する考え方には、限られた財源の中だけのサービスから得る収益では、事業経営が難しくなるから、それ以外の収益を得られる方策を事業者に与えるというものもあり、そうした考え方には一理あるといってよく、デメリットをどう克服していくのかという議論は続ける必要があるだろう。

厚労省は、公の会議等では混合介護について慎重姿勢を示しているものの、省内には推進派もいるといわれており、今後どう折り合いがつけられていくのか注目する必要がある。

混合介護の案の中には、訪問介護員を特定の人が派遣されるように指名した場合や、サービス提供時間を指定した場合に、「指名料」、「時間指定料」を徴収できる案も浮上しているが、それはともかくとしても、保険外サービスを保険給付サービスと一体的に提供することで、利用者ニーズに対応したサービス形態に近づくケースもあると思え、自己負担できる人とそうでない人との格差などを含めた建設的議論が必要だろう。

どちらにしても国民ニーズと混合介護が、どうかみ合っていくのかが課題となろう。

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混合介護は、訪問介護員の矜持を奪うことにならないか


介護保険給付対象となっている公費サービスに加えて、公費がカバーしていない部分の自費サービスをプラスしてサービス利用する形態が、「混合介護」と称されている。

例えば介護保険の訪問介護を、身体介護や生活援助(家事援助)として使いながら、保険給付の対象となっていない趣味活動への参加や、大掃除などの特別な家事を上乗せして利用するような形態が考えられる。さらに要介護者の保険サービスと、要介護者ではない人の保険外サービスを同時一体的に提供する形態も、混合介護として考えられる。

現在認められていない混合介護を、来年4月以降に認めるかどうかを判断する議論が行われているが、同時に東京都豊島区で、このモデル事業が実施されることになっている。その経過や結果に注目しなければならないが、果たして保険給付サービスと組み合わせて実施される、「保険外サービス」は、どこまで範囲が広げられるのだろう。

そもそも保険外サービスを、ある一定のくくりの中に入れてしまうことは可能なのだろうか。それが難しい場合には、保険外で求められるサービスは、際限なく広がることにならないのだろうか。

要介護者の身体介護を行う傍ら、趣味の盆栽の鉢の水遣りや、ペットの世話などが保険外で行うことを求められないだろうか。そこにどれだけの制限ができるのだろう。

ここで一つ、僕が懸念することがある。

混合介護が実施される中心となるサービスは、訪問介護だろうと思われる。

現在、訪問介護員は、介護保険法で定められた基準等の中で、一定の資格を持ってサービス提供ができることになっており、無資格者が行うことのできる保険外サービスではない部分を担うという責任が与えられている。

そうであるがゆえに、訪問介護員の担う業務は、介護の専門家としての業務であり、家政婦の仕事とは一線を画しているとして、その矜持を支えにして仕事を続けている人も多いはずである。

混合介護の解禁は、一面訪問介護員と家政婦の垣根をなくすことに他ならないから、訪問介護員が仕事を続ける動機付けともなっている、この矜持を奪う結果にならないのだろうか。

訪問介護員自身は、その矜持を保とうと努力したとしても、周囲から家政婦化が求められ、お金を支払うことのできる利用者の要求であれば何でもありの状態が生じたり、会社からそのことを求められたときに、まるで利用者の召使いであるかのような状態で、仕事をせざるを得ない訪問介護員が存在することにならないだろうか?

混合介護が求められる一つの理由とは、保険給付サービスと同時一体的に保険外サービスを提供することによって、事業者収入を増やして、収益が上がった部分を従業者に還元することで、結果的に職員の待遇改善が可能になることを視野に入れたものである。

しかしその背景としては、保険給付自体は現在より単価を上げることはできず、むしろ社会保障費の自然増部分を半減するという政策の中で、介護給付費用も抑制する中で、保険サービスだけに頼る事業者は、収益が下がることが必然であり、その中で事業経営を継続する手段として、保険給付以外の収益を与えるという政策にほかならない。

つまり国として財源抑制のために、保険給付費用は下げざるを得ないが、介護サービス事業者はそのことによってなくなっては困るという意味である。制度あってサービスなしという状態を作らないために、国民の自己負担サービスによって、事業者の収益を確保させようとする政策の一つが、混合介護である。

だから混合介護が実現したとして、そこで訪問介護員は、保険給付サービスと保険外サービスを同時一体的に提供するに際して、業務量は大幅に増えるが、保険給付サービスの単価は下がった中で、保険外サービスの費用が収益として計上されるに過ぎず、そのことで待遇改善がされるのか、されるとしたら給与にしてどれだけの額になるのかは極めて不透明である。

そうした不安定な状況下で、訪問介護のプロとしての使命感や、介護の専門家としての誇りが奪われかねないとしたら、この仕事に就こうとする人は今後いなくなる可能性はないのだろうか?現在訪問介護員として働いている人は、その仕事を続けられるのだろうか?それは極めて怪しい。

看取り介護セミナー
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混合介護の弾力化はどうなる?


混合介護とは何か?その明確な定義があるかどうかは分からないが、現在、世間一般的には、介護保険給付対象となっている公費サービスに加えて、公費がカバーしていない部分の自費サービスをプラスしてサービス利用する形態が、「混合介護」と称されている。

例えば介護保険の訪問介護を、身体介護や生活援助(家事援助)として使いながら、保険給付の対象となっていない趣味活動への参加や、大掃除などの特別な家事を上乗せして利用するような形態が考えられ、それは必ずしも保険給付サービスと保険外サービスが、同時一体的に提供されるという形には限っていない。

その混合介護を弾力化して、保険給付サービスと保険外サービスを同時一体的に提供することを提言しているのが、9/5に出された、公正取引委員会の介護分野に関する調査報告書についてである。

この報告書では、下記のような例示がされている。

保険内サービスの提供時間内に利用者の食事の支度に併せて,帰宅が遅くなる同居家族の食事の支度も行うことで,低料金かつ効率的にサービスを提供できるよ にサービスを提供できるようになる可能性がある

この報告内容については先日、「混合介護とは何ぞや」という記事を書いて、批判的に論評させていただいたが、他からもこの報告書に対する批判が噴出しており、それは公正取引委員会のあり方まで議論の範囲が及びかねない勢いになっている。

この報告書は、「社会福祉法人の税制改革」、「特別養護老人ホームへの参入規制緩和」にも踏み込んでいるので、当然のことながら全国老施協が真っ先に批判の声を上げ、会員向けのホームページでは、次のような見解をアップしている。

今般進められている社会福祉法人改革において、ガバナンス強化とともに社会福祉法人の高い公益性・透明性は担保されたものであり、不適当な指摘であると言わざるを得ません。むしろ本来、「国による福祉」は市場論理で語られるべきではない国民の権利であるはずであり、望まれない競争を促すことによって、総体としての使命感や制度の意義を希薄にすることがあってはなりません

真にイコールフッティングを図るのであれば、今回我々に課せられた強いガバナンスや公益性・透明性等に関する高い要件を他の事業体にも課した上で、それを乗り越えたものにこそ、公器として第一種社会福祉事業の担い手や非課税措置といった位置づけを与えるべきであると考えます

至極真っ当な意見に思える。

さらに公正取引委員会に対しては、10/27に行われた自民党「介護に関するプロジェクトチーム」でも出席した議員から強い反対意見が続出したと報道されている。

特養には高度な公益性・安定性が求められることから、社会福祉法人が担う必要性が示され、混合介護の弾力化については、「何でもすべて競争原理に委ねればいいってわけじゃない」「『混合介護』なんて聞いたことも無い」などの意見が出されたそうである。

そこでは、「公正取引委員会は不公正な競争がされることのないよう関与する機関であって、“競争万能主義に基づき政策そのものを見直せ(競争原理を導入せよ)”というのは審議を無視した国会軽視であり、公正取引委員会の権限ではない」として、公正取引委員会あり方を問う意見も出されたという。

公正取引委員会とは、独占禁止法を運用するために設置された機関であり、自由な経済活動が公正に行われるように、企業の違反行為に目を光らせ、消費者の利益を守る貯めの機関であるはずで、第1種社会福祉事業にまで切り込めるものではないし、今般の社会福祉法改正で、より高いガバナンスが社会福祉法人に課せられた状況等を鑑みると、公正取引委員会が主張するイコールフッティング論には、全く根拠がないと言えそうである。

そもそも保健・医療・福祉にお金をかけることは、聖域としてそれらを特別視するという意味ではなく、それらを社会のセーフティネットとして機能させないと市場そのものが破綻するという意味で、社会のセーフティネットは、市場の安定競争と補完関係になると考え、市場原理主義を排除し、考え方を180度転換した「福祉を拡充する小さな政府理論」が求められることを、このブログでは再三主張してきた。そうした意味からも、公正取引委員会の報告内容は、相容れないものだ。

混合介護の弾力化については、今後は規制推進会議で議論されていくことになろうが、公正取引委員会の越権ともいえる今回の報告内容については、規制推進会議関係者も怒っているのではないだろうか。

自民党のPT幹部が、「我々が公取のレポートに捕らわれることはまったくない。とんでもない」と発言していることも踏まえ、混合介護の弾力化議論については、今後の規制推進会議の動きを見ていくということで良いのではないだろうか。
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混合介護とは何ぞや


介護保険の対象となるサービスと、保険の対象外で利用者が全額を自己負担する保険外サービスをあわせて提供する「混合介護」が注目されている。 

特に国側は、混合介護を大きく育てる方向に舵を切っており、公正取引委員会が混合介護を利用しやすくする弾力化措置を求める報告書をまとめるなどしている。

このことは事業者にとってもビジネスチャンスであり、保険給付と一体的に保険外サービスを提供できることで、介護職員の待遇改善にもなるとアピールする向きがある。さらには自由価格の導入で、消費者目線で対価に見合った良質のサービスを選ぶことにもつながり、事業者・消費者双方にメリットがあると主張する人がいる。

しかし僕はそう思わない。

混合介護で保険外サービスが上乗せされたとしても、それは現行の収益の上に、上乗せされるものではなく、厳しい財政事情を理由に、切り下げられた報酬の上に乗せられる対価に過ぎず、保険外のサービスの一部は、現行の保険給付サービスを切り捨てて、保険外化したものを含めての上乗せ分で、結果的にサービス提供すべき業務量が増えても、対価は今と変わらないか、下がる可能性さえある。

社会保障費の自然増分を半分に減らす政策がとられている我が国の現状を見据えると、混合介護は、単価の低さを薄利多売で乗り切らせようとする方策にしかすぎず、そのために保険サービスと保険外サービスを一体的に提供できるシステムに変えるために、規制を緩和させようというものだ。

例えば給付除外が検討されていた訪問介護の「生活援助」について、厚労省は要介護度の軽い人向けの給付を介護保険の対象から外す案を先送りする方向で検討に入り、代わりに、増え続ける給付費の抑制は必要との考え方から、事業者へ支払う介護報酬を2018年度の改定時に引き下げるというふうに方針を転換させた。

これは来年1月にも噂さえる、衆議院の解散総選挙がらみの動きとも思えてならないが、給付除外されなくてよかったということにはならず、今でも対価が低いサービスの、報酬単価がさらに下げられるという意味である。

すると現在は、20分〜45分で1.830円、45分以上で2.250円の報酬を得て、その中からヘルパーの給料や法定福利費、移動費用を支払いつつ収益を挙げていた状況から、さらに下がった単価で事業経営しなければならないということになる。

薄利多売といっても、訪問介護はサービス提供時間が単価となっているのだから、その部分の報酬が削減されれば、その時間と同時一体的に別収入が発生しないと、下がった分を補完することはできないわけである。そもそもこれだけ深刻な人手不足の時代に、前年より給与を下げて、最低賃金ぎりぎりで働かねばならないところに、人が張り付くわけもなく、事業者としては厳し介護報酬の中でも、人件費は削減できないのである。

そのような状況で、規制緩和して保険給付サービスと保険外サービスを一体的に提供するという意味になるが、当然そこではヘルパーの業務負担は増えるわけである。多少時給が挙がっても、より以上の業務負担がかかっては、人手不足は解消しないだろう。よって混合介護を普及させるという考え方は、事業者側が手放しで歓迎できる考え方ではないのである。

また自由価格の設定は、顧客である利用者の選択があるのだから、事業者間のサービス競争が行われ、自然に適正価格が生まれるという能天気な考え方がある。しかし介護サービスの消費者たる利用者は、心身に何らかの障害を持つ高齢者の方々である。その中には家族の助言を得られない認知症の人も含まれる。

それらの人がすべて、消費者として、適正価格のサービスを選択できるのだろうか?特にケアマネジメントを介さない保険外サービスで、法外価格の不適切サービスを売りつけられる恐れはないのだろうか?大いに危惧される点がここにある。

そもそも家庭という密室で、同時一体的に別サービスが提供される状況で、それらが消費者にとって適正なサービスとなり得る条件は、徹底的な性善説のもと、事業者側に高い倫理観が存在することである。すべての事業者がそうではあるまい。

当然そこでは利用者から不当利益を搾取しようと企む事業者も出てくるわけである。そしてそのことに気づいて、そうした悪徳事業者が淘汰されてなくなるという保障もない。すべての利用者が、賢い消費者で、正しい選択ができるとは限らないからだ。

そういう意味で、公正取引委員会の提言通りに向かうことは、国民にとっても決して良いことではない。そもそも第1種社会福祉事業を含んだ介護保険サービスについて、経済市場原理に委ねるべしという論理は危険極まりない論理である。なぜならそれは弱肉強食の原理だからである。

このことに気づかない人が多いのはなぜだろうか。
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推奨される混合介護は介護事業経営の切り札になるのか?


9/5に公正取引委員会が介護分野の規制改革に関する報告書をまとめ、その中で介護保険と保険外サービスを組み合わせた「混合介護」の弾力化の提言を行っている。

具体的には、保険給付サービスとしての訪問介護の際に、サービス対象ではない同居家族の食事の支度や洗濯などを、追加料金を徴収した上で一体的に提供することを可能にするなどの内容だ。

こうした規制を見直せば事業者の効率や採算が改善し、介護職員の賃金増につながり、かつ利用者の負担する料金が下がる効果も期待できるとされている。

果たしてそうだろうか?僕はこのことによって一時的には、「利用者の負担する料金が下がる」効果はあるのだろうと思うが、事業者の採算性アップや介護職員の賃金アップについては疑問符をつけている。

そもそもこの規制緩和の本当の意味は、給付はずしが行われ、保険給付サービスが受けられない人が増えるので、それらの人々に対して、保険外のサービス利用を促進するために、保険外サービス事業者を増やしたいという国の思惑があることを見逃してはならない。

介護事業者は、ここにあらたな収益事業展開ができると見ている向きがあるが、確かに今後は、保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する、「混合介護」への参入が不可欠になるものの、それは現在の収益事業に上乗せされて、あらたな収益事業が生まれるという意味ではないことに注意が必要だ。

混合介護が必要になるという意味は、要介護2までの人に対する保険給付サービスが縮小され、保険収入が減収せざるを得ず、その分の補填として、保険外サービスを含めた多角的な事業展開をしていかないと、介護事業者は生き残っていけないという意味である。

しかし保険外サービスは、法的規制の及ばないところが多いのだから、指定事業者のみならず、様々な事業主体がそこに参入してくるという意味でもある。骨太の方針で、社会保障費の自然増分は低く抑えられるとは言っても、毎年5.000億円の自然増は発生するのだから、そこは収益確保の場であることに変わりはなく、民間事業者の参入余地はまだある。

規制委員会の提言は、その際に、指定事業者であれば、指定事業と一体的な保険外サービスの提供が可能になるという意味で、指定事業者にとってのメリットを生み出す効果はあるだろう。

しかし当然のことながら、この部分にメリットを感じるのであれば、訪問介護事業の指定を受けて保険外サービスを一体的に提供して収益を挙げようとする民間事業者は増えることが予測される。

その際に一時的には価格競争が起こって、保険外サービスの価格は低く抑えられる可能性が高い。その中で顧客の争奪戦が始まるのだから、決して事業者の収益率が高まるとは言えず、生き残りをかけた戦いの中で消えていく事業者も多いだろう。

そのような価格競争が行われる中で、従業員の人件費だけが突出して増えることはないと思われ、価格競争の結果、生き残り事業者の寡占状況が生まれた場合は、競合する事業者が存在しない中、介護従事者の働き場所も限られてくるので、賃金は一定水準に収まる可能性が高い。だから公正取引委員会の提言は、すべて実現するとはいえないわけである。

ところで、介護給付費の全体の額は増額するが、それは介護が必要となる人の数は増える中で必然的に増える額より低い額しか給付しないという中での増額なので、必然的に顧客一人当たりの単価は減ると考えざるを得ず、介護事業経営は一つの事業に的を絞ってはならず、多角的に大規模化して、様々な事業の中で顧客を囲い込んで、顧客数を増やしていくことが収益を挙げる構造としては望ましい。

財源不足を理由にした給付抑制により、保険給付サービスを受けられない人が増えたときに、介護サービス事業者の数が極端に減って、数社の寡占状態が生まれることは、価格競争面ではマイナス要素なので、国はそのような状態は望んではいないだろう。

よって現在存在する様々な規制を緩和し、民間事業者の参入を促す政策誘導が行われている。それはある意味、既存事業者にとっては、競争・競合相手が増えるという意味である。

そこでは民間企業が特別養護老人ホームを開設できるよう参入規制の緩和や税制や補助金制度を公平にすることなどにも切り込んでいる。介護給付費が削減されては経営できないといっているなら、民間事業者がいくらでも特養を経営してくれるぞという脅しも盛り込まれているわけである。

介護給付費という公費だけで収益を挙げようとする、「甘い考え方」では、今後の介護事業経営はできないぞという意味を含めた、規制緩和の提言であることを理解すべきだ。

どちらにしても、混合介護を事業経営の切り札にして、勝ち組になろうとするのであれば、保険サービス事業も、保険外サービス事業も、きちんと経営していかなければならないということになる。特に法的規制が及ばず、公定費用もない保険外サービスの中で、価格競争も展開されていくのだから、それは温い保険給付サービスより、かなり厳しい状況において、経営手腕が問われるという意味だ。

よって混合介護が必然であっても、混合介護のサービス展開の結果が、すべての事業者にとって、勝ち組に繋がるわけではなく、混合介護の中で大きな負債を背負って負けていく事業者も増えるという意味だ。

そこを理解しておかねばならない。

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