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介護予防支援

介護予防支援費の委託連携加算は意味のない加算


介護給付費分科会は、委員が一通り意見を言い合うだけで、本当の意味で議論はされておらず、審議の場にはなっていない。

定期的に介護給付費分科会が開催されている理由は、国が勝手にルールを作って、報酬構造や単価を決めていると思われないためのアリバイ作りの場として存在しているという意味である。

そうなってしまっているということについて、その責任は介護給付費分科会の委員が問われるような問題ではなく、国がそのように仕向けているのでどうしようもないという側面がある。

ただしそうなっている実態を事実として認識・理解しているなら、もう少し委員自身が国に物申す態度があって良いと思う。その事実を受け入れようとしない委員や、受け入れても委員としての身分を失いたくないと考えて、物申すことが出来ない人がいるのかもしれない。・・・だとしたら、専門家としての矜持や、人としての品性が問われてくる問題ではある。もっと様々な関係者の代表としてそこにいるという意味を考えてもらいたいと切に願う。
(※僕個人としては、日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長伊藤 彰久委員の切り口鋭い、現場目線の指摘事項にうなづける点が多かった。このような骨太の意見を述べる人が委員にもっと数多く含まれてほしいと思った。それに比べると、認知症の人と家族の会からの代表委員はあまりにも勉強不足。公費を論ずるための準備をもっとして来いと言いたい!)

それにしても何のための議論かと思わされた典型が、今回新設された介護予防支援費の「委託連携加算」である。この加算は現場感覚から言えば、まったく意味のない加算であるとしか思えない。

この加算新設の経緯を考えてみてほしい。もともと介護予防支援費の改定議論の中では、高齢者の数が増える中でニーズが多様化し、地域の高齢者支援の課題も多様化・複雑化することによって、地域包括ケアシステム運用のかなめの役割を担う地域包括支援センターの負担が増大しているという問題があった。

このため数が増え続けている予防プランの対応に振り回される状態では、予防支援事業以外の地域包括支援センターの本来業務・主要業務に支障が生ずる懸念が強くなって、予防プランを居宅介護支援事業所も作成できるようにしてはどうかという議論もあった。

しかし地域包括支援センターが全く介入しない形での、居宅介護支援事業所による予防プラン作成は、予防プランの適正化という面では問題がある(僕個人としては何が問題なのか、さっぱり理解できないが)等の考えが示され、要支援者等に対する適切なケアマネジメントを実現する観点から、外部委託は認めつつ、引き続き地域包括支援センターが担うことが必要であるとされた。

だが予防支援費は報酬単価が低く、予防支援事業所がケアマネジメント業務の委託先の確保に苦慮している現状認識については、国も介護給付費分科会員も共通認識を持っていた。

そのため外部委託を行いやすい環境の整備を進めることが重要であるとされ、予防プラン作成費の増額改定を行うなど、介護報酬上の対応についても検討が必要であるとされていた。

ところが示された結論とは、予防支援費の報酬単価はわずか7単位の引き上げでしかない。これと比較して居宅介護支援費は要介護1と2で19単位の引き上げ、要介護3以上で25単位引き上げられており、予防プラン作成費と介護プラン作成費の報酬差額はさらに広がっているのである。

この差を穴埋めするという意味で、「委託連携加算 300単位/月」が新設されたものの、それは、「利用者一人につき指定居宅介護支援事業所に委託する初回に限り所定単位数を算定する」ということになった。(※居宅介護支援事業所に予防プランを委託しない場合は、この加算は算定できない。)

つまり委託を受ける居宅介護支援事業所は、最初の月だけ3000円委託費は増えるが、以後は相変わらず低い予防支援費で、かつ現行より居宅介護支援費との差が広がって収益性が低い予防支援費をベースにした委託費で、予防プラン作成を受託しなければならないわけである。

そのような条件で、予防プランの外部委託を行いやすい環境の整備がすすめられたといえるだろうか。全くそうなっていないと思う。

むしろ居宅介護支援費と予防介護支援費の差額が大きくなったことで、居宅介護支援事業所が予防プランを受託しようと思う動機づけは、さらに低下するものと思われる。それは小学生でも理解できるような簡単な論理ではないのだろうか・・・。

そういう意味で今回の報酬改定議論においては、議論過程と結果が最も乖離しているのが予防支援費の、「委託連携加算」だろうと思う。しかしそのことを誰も指摘しないのはどうしてだろうか・・・。大いに疑問が残る点である。

どちらにしても問題の本質は何も解決していないと言ことだけは言えよう。
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運営基準減算がない介護予防支援事業が規定を遵守するよう措置するという意味


指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成十八年三月十四日厚生労働省令第三十七号)は、「指定介護予防支援事業所」に適用される法令通知で、指定介護予防支援事業所とは、地域包括支援センター以外指定を受けられない事業である。

その第四章・介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準・第二十九条十六イ 少なくともサービスの提供を開始する月の翌月から起算して三月に一回及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。

↑この規定は指定介護予防支援事業所の保健師等に課せられた義務である。そして介護予防計画を居宅介護支援事業所に委託去る場合は、同じ省令の(指定介護予防支援の業務の委託)第十二条 四  委託する指定居宅介護支援事業者に対し、指定介護予防支援の業務を実施する介護支援専門員が、第一条の二、この章及び第四章の規定を遵守するよう措置させなければならないこと、とされている。

↑この規定に基づき、委託先にも同じルールを課すことになり、地域包括支援センターは、一連の予防プラン作成の過程をきちんと踏むように措置する義務を課せられている。要するにそれは、予防プランの作成手順をきちんと手を抜かずに行うように、予防プラン委託先の居宅介護支援事業所の介護支援専門員を指導しなさいと言う意味である。

当然委託しない予防プランの場合には、一連の過程を予防支援事業所である、地域包括支援センターの保健師が、その過程をきちんと踏んで、予防プランを立てる必要がある。

ところで、ここで居宅介護支援サービスコード表と、介護予防支援サービスコード表を見比べていただきたい。後者は実にシンプルだ。それは加算項目が少ないという意味もあるが、一番大きな違いは、減算コードが存在しないということである。

居宅介護支援の場合は、老企第36号の第三 居宅介護支援費に関する事項の、6 居宅介護支援の業務が適切に行われない場合において、一連の居宅サービス計画作成ルールの手順を踏まない際の減算規定が示され、例えば、「当該事業所の介護支援専門員が1月に利用者の居宅を訪問し、利用者に面接していない場合には、特段の事情のない限り、その月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。」などと記されている。この場合は正規の算定費用の5割減算とせねばならず、かつ運営基準減算が2月以上継続している場合は、翌月から費用算定自体ができなくなる。

居宅介護支援費が、このような厳しい減算ルールとなっているのに、予防介護支援費に減算ルールが全く存在しないのはなぜだろうか。

そもそも算定単位が低いから減算する必要がないと考えている人がいるが、居宅介護支援費が算定できない場合もあるというルールと照らせば、そのことは理由としては弱いだろう。

実は予防介護支援費に、減算ルールがない理由は、予防介護支援事業所が地域包括支援センターという市町村機関であり、予防プランを外部委託する場合も、市町村機関としての地域包括支援センターの職員が、指導的立場に立つから、減算になるような取り扱いはしないだろうという考え方から、このようなルールになっている。

仮に地域包括支援センター自体を、民間事業者に委託していたとしても、機関としてはそれは市町村の機関なのである。そもそも予防支援事業所たる地域包括支援センターは、予防プランだけではなく、介護プランについても、地域の居焼く介護支援事業所の指導的立場に立つ、いわばお手本となる機関である。そのために主任介護支援専門員が配置されているのである。

よって予防介護支援の減算規定がないという意味は、減算という罰則を与えなくとも適正運営されるという前提があるからである。

しかし実際には、「表の掲示板のスレッド」で質問がされているように、委託先には適切運営を求めているのに、地域包括支援センター自体は、3月に一度しか行わなくてもよい自宅訪問によりモニタリングも行っていないという実態がある。それについて、特例ルールがあるのか、ないのかも理解していない保健師が存在する。

これでは地域から信頼される地域包括支援センターとは言えないだろうし、所詮予防プランの担当が保健師とされた理由は、少子化で子供に関する仕事が減った保健師を救うルールでしかなかったと言われるであろう。

それではだめなのである。

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