地域包括ケアシステムとは、「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみな らず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できるような地域での体制」（平成25年3月地域包括ケアシステム研究会）と定義づけされている。
つまり日常生活圏域の中で、急性期入院を除く医療・介護・予防・住まい・生活支援サービスを一体的かつ適切に利用できるようになるためには、地域行政が中心となってそのシステムを作り上げるだけではなく、住民自身も加齢に伴う身体状況などの変化に応じた自らのニーズを把握・自覚し、そのニーズに応じた、「早めの住み替え」の覚悟が必要となることを、地域包括ケアシステム研究会は報告書で示唆しているのである。その方針はそのまま、今後の国の施策や市町村の介護保険制度運営にも結びついていくものと思われる。
そうした中で、居宅介護支援事業所の介護支援専門員には、今後一層、こうした観点からのニーズ把握も求められ、必要に応じて自宅で暮らす利用者の住み替え先の提案などが求められていくだろう。
このような考え方をベースにして、住み替えの受け皿として国が建築を推進しているのが、「サービス付き高齢者向け住宅」であることは疑問の余地がないだろう。
しかしサービス付き高齢者向け住宅の、「サービス」とは、入居者の安否確認と生活相談だけなので、身体介護や生活援助（家事援助）については、外部の居宅サービス等を利用することになっている。
定時巡回・随時対応型訪問介護看護が、地域包括ケアシステムを支える基礎的サービスとして位置づけられている理由は、サービス付き高齢者向け住宅に住み替えた要介護者等が、24時間巡回できるサービスを利用することで、その生活を支えることができると考えられているからだ。
同時にこのことは、暮らしの場と分離したケアサービスが、地域包括ケアシステムの基礎をなしているという意味だから、ケアサービスが提供されていない時間は、ある程度の自助努力と自己責任が求められるということになる。
こうした状況下で、加齢に伴う老衰などが進行し終末期を迎えるときに、サービス付き高齢者向け住宅の中で、どのように支援体制を組んで、利用者ニーズに応えることができるだろうかという問題が生じるだろう。
サービス付き高齢者向け住宅は増え続けているが、この住宅は前回の介護保険制度改正と同じ時期に、「高齢者住まい法」が改正されて作られたものだから、本格的な建設〜住み替えは、平成24年度からということになる。つまりそこに住んでいる人は、まだ元気な人が多いのではないだろうか？
よってそこで看取るというケースは、まだ少ないものと思えるが、サービス的高齢者向け住宅に住み替えた高齢者が、そこで年を重ねるにつれて、終末期を迎えざるを得ない人々が増えていくものと思える。その時に、住まいとケアが分離した場所で、どのような看取り介護の支援体制が構築できるのかは今後の大きな問題となるだろう。
加齢に伴う新たなニーズに応じて、せっかくサービス付き高齢者向け住宅に住み替えたのに、終末期に近づくにつれそこでの支援は難しいとされて、死に場所を求めるというだけのために、さらなる住み替えが求められるとしたら、これは大問題だろう。そうしたことがあれば、サービス付き高齢者向け住宅とは高齢期の安心できる居所にはなり得ない。
そういう意味でも、サービス付き高齢者向け住宅は、終末期のケアについてきちんとした理念を持って、適切な支援システムを構築して、利用者を受け入れてほしいと思う。外部のサービスを使って終末期の支援はできるということだけでは、単にそこが死に場所になって、本当の意味での「終末期支援」・「看取り介護」が行われず、安心できない苦痛の終末期が作られだけの結果になる恐れがある。
地域包括ケアシステムにおける今後の検討のための論点という報告書では、『毎日、誰かが訪問してきて様子は見ているが、翌日になったら一人で亡くなっていたといった最期も珍しいことではなくなるだろう。』、『常に「家族に見守られながら自宅で亡くなる」わけではないことを、それぞれの住民が理解した上で在宅生活を選択する必要がある。 』として、これからの社会で高齢期を迎え、やがて終末期を迎える人々に、覚悟を求めているが、これはサービス付き高齢者向け住宅で、外部サービスを利用しながら終末期を過ごす人々人も求められる覚悟なのだろう。
その中でいかに安心と安全の「看取り介護」が実現するのかは、サービス付き高齢者向け住宅の、経営と運営の考え方そのものに委ねられてしまう可能性が高い。
自社サービスのケアマネを担当にして、併設の介護サービス事業者しか利用しないことを、入居条件にするようなサービス付き高齢者向け住宅で、終末期にそのような安心と安全の看取りができるだろうかという観点からも、住み替えの場所の選択が必要になる。それができるようになることが社会全体としては望まれるであろう。
サービス競争は、価格と住環境のみならず、住み替えることによって、利用者の選択肢が狭められることはないという観点から行われるようになるのが、市民レベルでは望ましいといえるし、選ぶ側もそうした観点を重要な選択要素とする意識が必要だ。
自宅で暮らしていた時にできていたことが、サービス付き高齢者向け住宅に住み替えることによって、入居の契約条項によりできなくなることはないかということを、住み替える前に十分に検討して、住み替え場所を選択してほしいと思う。
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