masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

介護報酬

認知症GHの夜勤緩和減算は厳しすぎないか・・・。


僕は今、愛媛県の久万高原町で午前2時間・午後3時間の講演を行なっている最中だ。

昨日は夜9時過ぎに松山空港に到着した足で、そのまま松山市の繁華街である大街道のホテルに泊まった。とはいっても夜9時を過ぎて営業している店はコンビニくらいで、いつもの松山とは異なる姿になっていた。

今朝は朝一で講演事務局の方にホテルまで迎えに来てもらい、久万高原に移動して先ほど午前中のサービスマナー講演を終えたばかりだ。

昼は久万高原町で行列のできるラーメン屋さんで、醤油ラーメンと焼肉丼のセットをいただいた。
ちぐさの醤油ラーメン&焼肉丼
甘みのあるあっさり系の醤油ラーメンはとても美味しかった。もともと焼肉屋さんだけに、焼肉丼も抜群。食べ過ぎだが美味いものは仕方ない。

午後は14時より3時間、介護報酬改定の要点について解説する予定だ。受講者の入れ替えがあるため午前の講演と午後の講演の時間間隔が空いているので、このブログ記事の更新も余裕がある中で行なっている。

今回の研修は久万高原町内の介護事業者の方に限定したクローズ研修であるが、受講者の方々が所属する事業種別は様々なので、ほぼ全サービスを横断しての話になる。

その中で認知症対応型共同生活介護(GH)の改定要点にも触れることになる。

認知症対応型共同生活介護費は、今回の報酬改定で要介護1〜4までが3単位増、要介護5が4単位増である。単独ユニットと複数ユニットとも同様の単位増で、単位数の差(12単位〜14単位)は広がっていない。そのうえで3ユニットまで共同生活住居の数を拡大できるわけである。(※サテライトも認められ、それを含めると最大4ユニットのGHが経営できることになる。)

GH協会等が強く要望していた夜勤職員配置の緩和については、2ユニット以下のGHには認められなかったものの、新設される3ユニット事業所に限って夜勤体制を2名に緩和できることになっている。

さらに介護支援専門員を含めた計画担当者の配置がユニットごとに1名から、事業ごとに1名に緩和されたことにより、コストパフォーマンスは3ユニットのGHが断然高くなる、加えて緊急時短期利用も「1事業所1名まで」とされている受入人数の要件について、「1ユニット1名まで」と変更されたことで、ユニット数が多い程収益性が挙がることが見込まれる。

そのため今後は3ユニットGHの新設が進められるだろうし、今現在2ユニットで経営されているGHも1ユニット増設を目指していくことになり、3ユニットGHが主流となるのではないかと予測している。

しかし上記のうち、「3ユニット事業所に限って夜勤体制を2名に緩和できる」という点に関して言えば、その部分で収益増が図れるのかはどうも微妙である。コスパは以外と低くなりそうだからである。

なぜなら3ユニットのGHが夜勤者を2人とする場合は、所定単位数から50単位減算されるからである。

3ユニットの利用者上限は27人であるのだから、この減算が適用されると1日13.500円、月(30日)405.000円、年間4.927.500の減収となるのである。

490万円といえば、GHの介護職員の平均年収を超えた金額だと思えるので、夜勤者を一人減らして人件費がいくら下げられるのかを慎重に考えないと、夜勤者一人減配置は意味がないものになるだけではなく、減員したGHからの人員離れが進む恐れさえある。

なぜなら今現在のGHの夜勤配置は、ユニットごとに1名配置で、9名の利用者を担当するだけで良いのだからである。これがユニット数を3に増やして、2人夜勤体制をとるとなると、夜勤者は少なくとも2ユニットを横断して夜間業務を行い、担当利用者数は13人から14人に増えるのである。

夜勤手当の増額もなく、定期昇給分しか給与が上がらない状態であるとして、この夜勤業務負担に職員が黙って耐えてくれるだろうか。

夜勤業務の負担が増えるのを嫌って、1ユニットごとに夜勤配置しているGHに転職したいと考える職員がいないとも限らないのだ。

人がいないから、人材不足だからという理由で、闇雲に夜間配置人員を減らしてしまうと、今いる職員も辞めてしまって、人材・人員不足は益々深刻化するという可能性も考えながら、この部分をどうするのかという経営判断がシビアに求められてくるだろう。

経営者の腕の見せ所なのか、馬鹿丸出し・無能の証明になるのかは、その手腕にかかっているといってよいだろう。
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フィードバックって何さ?が問われるLIFE要件


(昨日の記事、「LIFEへのデータ提出はどうすればよいの?」より続く)
定期的にLIFEにデータを提出することが算定要件となっている各種加算については、単に情報を提出しておれば算定できるものではないという問題がある。

すべてのLIFE要件には、「LIFEからフィードバックを受け、それをケア計画の見直し等において活用しPDCAサイクルを推進する」という要件がつけられているからだ。

フィードバックとは、「結果を原因側に戻すこと」であり、LIFEに情報提出した介護事業者に、国がその結果を戻すことである。それを介護事業者側はPDCAサイクルに活用しなければならないわけである。それは具体的にどうしろということなのだろうか。

その方法を確認してみよう。

このことに関しては、国の資料に掲載されている2つのイメージ図が、かなり優れものでわかりやすい。
個別化された自立支援・科学的介護の推進例(イメージ)
これは通所リハビリテーション事業所のPDCAサイクル活用事例である。利用者一人一人の情報を(おそらく毎月)LIFEに提出した中から、ここでは要介護3の80歳男性個人のADLの改善状況を含めた活動状況や栄養状態を解析したうえで、「同じような状態像の利用者と比べて、リハビリ効果が低い」・「その理由はBMIが低いまま栄養状態が改善されていないからである」とまとめている。

その為、通所リハ事業所にはLIFEから、「リハビリテーションの提供に合わせて、間食など食事提供量の増量を推奨」という情報がフィードバックされてくるわけだ。

それに沿って通所リハ事業所では、この利用者のリハビリテーション実施計画を見直して、フィードバック情報に沿った計画の再作成を行い、それに基づいてケアに当たる必要がある。これがPDCAサイクルの反映であり、最低限この流れを構築し、その記録を残しておかねばならない。

そして結果として栄養改善してリハビリ効果も上がり、歩行状態が改善されれば、その効果が最大限に現れたと評価されるわけである。
個別化された自立支援・科学的介護の推進例(イメージ)2
これは老健の事例である。この場合は、利用者個人ごとの心身状況や疾病状況を送った結果をLIFEが解析し、老健施設全体の排せつ支援の取り組み状況を評価している。

その結果、他の施設と比較して利用者全体のADLは高く、食事も居室外でとられている割合が高いにもかかわらず、日中・夜間共におむつ使用者が多いと結論が導き出され、「入所者は元気な方が多い傾向であり、食事摂取状況から踏まえると、排泄状況もさらに改善できる」とLIFEからフィードバックされている。

これを受けた老健は、施設全体で排泄ケアのあり方を見直す会議等を行ったうえで、利用者一人一人の排泄方法の見直し(この場合は、特に日中おむつを使用している人のトイレ排せつへ向けた見直し)が求められるわけである。そこで実際に排泄機能が向上した利用者がいるかどうかはともかくとして、そうした結果を求めた取り組みを行っているという記録は必要不可欠となると思った方が良い。

どちらにしてもLIFE要件とは、専用サイトにアクセスして情報を送信して終わりということにはならない。膨大な量のフィードバックを全て確認し、事業者全体のサービス提供方法の見直し、個別のケアプランの見直しといった作業が永遠と繰り返されていくわけである。

その流れに乗れない介護事業者は、この業界を去れと言われてしまうことを覚悟せねばならない。

ところで僕は今、新千歳空港に向かう列車の中にいるが、明日は愛媛県久万高原町で、午前中はサービスマナー講演、午後からは介護報酬改定の要点を3時間にまとめて話す予定になっている。翌日の日曜日は、高知市でも3時間半に渡って介護報酬改定の解説を行う予定だ。その際には、このLIFE要件についても、詳しく解説する予定である。

また表の掲示板でスレッドを立てて告知したが、オンラインで無料配信している内田洋行主催UCHIDAビジネスITオンラインセミナーは、1/13の第1回配信分に続いて、2/9(火)19:00 〜20:00に第2回分が生配信する。そこでは報酬単価の公表を受けて、各サービスごとにその評価を行いながら、加算算定の要件を確認するほか、気づきにくい注意点などを解説する予定になっている。

しかし前回受講者が500名を超え、9日もほぼ同じ受講申し込みがあり、所属事業者もほぼ全サービスに及んでいるため、できるだけ多くのサービス種別を横断的に解説する必要が生じている。そのためには予定の60分(正味50分強)では時間が足りない。その為、急遽3回目の追加配信を行うことが決まった。

急遽の追加開催となるため、HPから申し込みしなくとも、2/9の申込者(視聴者)全員に追加配信のURLを送り、追加の第3回目を、2/15〜2/19の期間で録画でオンデマンド配信することになった。第2回目をお申し込みでない方で、3回目を受講したいという方は、こちらから申し込みいただきたい。

9日は、LIFEへの情報提供に関することなど、複数サービス共通の加算要件から始まり、居宅サービスが中心となると思う。居宅介護支援、居住系サービス、施設サービスについては靴脳楮戮魏鮴發垢襪海箸砲覆襪世蹐Α是非兇鉢靴鯊海韻道訥阿靴討曚靴ぁどちらも無料で視聴できるので、まずは申し込み登録をお願いしたい。

ということで久万高原と高知市でお愛する皆様、UCHIDAオンラインでお愛する皆様、当日はどうぞよろしくお願いします。
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LIFEへのデータ提出はどうすればよいの?


報酬改定はプラス改定になったと言っても、それぞれのサービス種別を個別にみると、その内容はかなり厳しいサービスもある。特に基本報酬は実質マイナス改定となっているサービスもあり、基本報酬のアップ分だけで収益増を望むのは難しい報酬体系になっている。

例えば老健は、本体+短期入所療養介護+通所リハビリ+訪問リハビリが収益事業となっている施設が大半だろうが、その基本報酬だけ見るとかなり厳しい改定状況と言えそうだ。新しい基本報酬単位からそのことを確認してみよう。

在宅復帰型老健の従来型個室を見ると、要介護1〜4が14単位増、要介護5のみ15単位増となっている。

しかし施設サービスは、栄養マネジメント加算14単位/日と口腔衛生管理体制加算30単位/月が報酬包括されているため、現行報酬単価に15単位上乗せされて初めて同レベルということになる。よって老健の上記基本部分は実質マイナス改定である。

医療ニーズのある利用者の受け入れ促進を視野に入れて改定された、「短期入所療養介護」も厳しい。同じく在宅強化型・従来型個室でみると、要介護1が3単位減、要介護2が1単位減、要介護3は変わらず、要介護4が2単位増、要介護5が3単位増である。全体を見るとわずかなプラス改定となっているが、老健ショートの利用者像は、どう考えても軽介護者中心である。よってショートの基本報酬も減収となる老健が多いだろう。

訪問リハは1回につき15単位増となっているが、リハビリテーションマネジメント加算機230単位/月)が廃止され包括化されていることを鑑みる必要がある。それは月の訪問回数が16回以上の場合にやっとプラス改定になるという意味である。しかも予防訪問リハの12月超利用減算(5単位/回)という新ルールができているのだから、これも減収につながっていく。

通所リハの通常規模型・6−7時間をみると、要介護1は40単位増、要介護2は43単位増、要介護3は45単位増、要介護4は49単位増、要介護5は50単位増となっている。しかし通所リハもリハビリテーションマネジメント加算機330単位/月)が廃止され報酬包括されている。そうであれば利用者の月平均利用回数が8回として計算した場合、現行報酬に41単位しかプラスされていなければマイナス改定であり、42単位増以上がプラス改定である。平均利用回数がもっと下がれば、プラスされなければならない単位数もさらに上がってくることを考えると、通所リハは基本報酬部分ではほとんど上がっていないと言える。

さらに予防通所リハも12月超利用の減算(要支援1は20単位/月、要支援2は40単位/月)が新たに適用されるのだから厳しい改定内容である。

こうしてみると老健は、提供するすべてのサービスで基本部分だけでは実質減収・減益となる恐れがある。だからこそ新設加算や、従来からの加算の上位区分を算定していく必要がある。それができなければ経営困難に陥ることになりかねないのである。

そうであるからこそ、LIFE(CHASE・VSITを一体化して改称)へのデータ提出とフィードバックのPDCA活用によって算定できる新加算や上位区分加算の算定を確実に行っていく必要がある。

施設系サービス(介護療養型医療施設を除く)、通所系サービス、多機能系サービス、居住系サービスに横断的に新設された、「科学的介護推進体制加算」については、老健の場合、利用者の心身状況に加えて、疾病の状況等の情報提出を行うことで上位区分の加算供60単位/月)が算定できる。これを是非とも算定せねばならない。
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この加算のための提出情報案は上の図のように示されている。(訪問リハビリ及び通所リハビリの例)

このほか医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を定期的に行い、それを計画反映し実施したうえで、LIFEにデータを提出しフィードバックによるPDCA活用を図る、「自立支援促進加算( 300単位/月)」は、100人施設なら年間360万円もの増収につながる加算なので、絶対に算定漏れがあってはならない加算だ。

そのほか褥瘡マネジメント加算や排せつ支援加算等は、算定要件としてLIFE要件が加えられており、今後の介護事業においては、定期的にLIFEにデータを提出し、フィードバックを受けることで、ケア計画の見直し等において活用しPDCAサイクルを推進することを行っていないと経営困難となる。これは必要不可欠な業務になってしまうのである。

問題は報告頻度である。それは今後発出される解釈通知で示されることになろうが、参考までに昨年五月に厚労省老人保健課から出された事務連絡に添付された仕様書の6ページには、「連携頻度について」という項目で、「月1回を想定」と書かれており、少なくとも「科学的介護推進体制加算」については毎月の報告を求められることが想定される。

自立支援促進加算( 300単位/月)」は3月に一度の支援計画の見直しが求められていることから、その頻度での報告が求められるのではないだろうか。排せつ支援加算や褥瘡マネジメント加算等も見直し時期の3月に1回に合わせて情報提出が求められると予想している。

では具体的に報告はどのように行えばよいのだろうかということであるが、まずはCHASEの専用webサイトに入って登録を行う必要がある。そこで得たIDとパスワードを使ってログインしたうえで、情報を送信することになる。

登録申請は毎月25日締めの翌月初めに利用案内のはがきが届くという流れである。

これがそのまま適用となると、全事業者がここに登録して利用案内が翌月に届くような事務処理が間に合うのかという疑問も生ずる。例えば3/25までに登録すれば4月初めに利用案内が送られてきて、4月中にデータを送ることができるのだろうか。そのあたりの手順がどうなるかということは、今後の通知を待たねば確定できない問題だと思う。

ちなみに同サイトへのアクセスが集中しているためか、通信エラーが出て登録できない不具合が発生しているという情報もある。このあたりの対応がどうなるのかは、国のアナウンスを待つしか手がない。

どちらにして限られた時間の中で、今回もギリギリのタイミングで処理をせねばならず、担当者は大変な処理スピードを強いられ、一時的な業務負担の大幅増は免れないところだ。しかし問題はそれだけではない・・・。しかし今日は文字数が多くなりすぎた。その問題は明日改めて指摘し、その対応を解説したいと思う。(フィードバックって何さ?が問われるLIFE要件に続く)
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現時点における報酬改定の最大の問題点


改定率が+0.7%とされた2021年度介護報酬改定ではあるが、この改定率には、新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、0.05%分が含まれている。

そしてこの特例的評価は令和3年9月末までとされ、同年10月以降については、この措置を延長しないことを基本の想定としつつ、感染状況や地域における介護の実態等を踏まえ、必要に応じ柔軟に対応するとされている。

そのため僕は当初、この評価は1/18に公表された報酬単価の基本部分に上乗せされており、10月に改めて特例評価分を差し引いた報酬単価が示されるのではないかと考えていた。

しかし報酬改定の概要についてなどの資料をよく読むと、「全てのサービスについて、令和3年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1%上乗せする【告示改正】」とされており、現在示されている報酬単価は、特例的評価を含んだ額ではないことが分かった。

そのため9月分までの介護報酬請求は、各事業者が基本部分に0.1%上乗せした額を算出して行うことになる。当然そうなると端数処理も必要になってくる。介護報酬の計算における端数処理の原則は、単位は四捨五入・金額は切り捨てであり、これを適用して計算することになるが、多くの事業者が請求ソフトや表計算ソフトを使っているのだから、最初に設定を行なえば自動計算することになり、この処理はそう手間にはならないだろう。

ところで、なぜこのようなルールになったかを考えたとき、それは介護職員処遇改善加算・特定加算・訪問介護の特定事業所加算等のように、基本報酬にそれぞれの掛け率を加算する報酬があるためであろうと思う。基本報酬の何パーセントかを加算するものについては、特例評価分が上乗せされた単位からその数字を導き出すのではなく、0.05%が上乗せされていない単位に掛けて導き出すものだということが理由であろう。加算分にまで特例的評価の上乗せ分を反映させない措置と言ってよい。

ところで今回の報酬改定では、サービス提供体制強化加算について、介護福祉士60%以上又は勤続10年以上介護福祉士25%以上の要件を最上位区分の気箸掘現行の気離い浪短鮫供↓気離蹐浪短鮫靴冒箸瀋召気譴討い襦
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しかしここで問題となるのは、この変更がサービス提供体制強化加算の新区分と、その単位数という問題にとどまらないということである。

なぜなら「介護職員等特定処遇改善加算」の加算気了残衢弖錣箸靴董◆屮機璽咼皇鷆‖寮強化加算の最も高い区分」を算定要件としているサービス種別が存在するからだ。するとこれらのサービス種別では、現行のサービス提供体制強化加算汽蹐兇箸覆襪海箸如特定加算気了残衢弖錣ら外れてしまうため、特定加算気算定できないことになってしまう。そのため特定加算の算定要件も同時に変更になっているかどうかの確認が必要になる。

そこで、「厚生労働大臣が定める基準」に変更がないかを確認する作業が必要となる。

すると特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護等は、サービス提供体制強化加算(機房磴靴は(供砲了残蠅要件というふうに変更されていることが確認できる。

また認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護等についての変更はその資料には見当たらないが、「第四十八号の二の規定を準用する。」という部分が省略されて記載されていないことがわかる。そしてその省略されている準用部分が、「サービス提供体制強化加算(機頬瑤蓮吻供法廚任△襪燭瓩法△海譴蕕離機璽咼垢砲弔い討睫簑蠅覆い海箸わかる。

この準用のための省略という記載が通所介護等、広く適用されているので、ほとんどのサービスで、サービス提供体制強化加算の区分変更が、特定加算気了残蠅忙拆磴箸覆襪海箸ないことが分かった。

しかし特定加算気了残衢弖錣、サービス提供体制強化加算兇泙嚢げられていないサービスが存在する。

それは短期入所生活介護と短期入所療養介護である。特定加算気了残衢弖錣サービス提供体制強化加算気鯑呂噂个討い襪海箸箸気譴燭泙泙任△襪里澄

これは今後官報公示されるまでに変更されるのか・・・。今のところ確定判断はできないが、このままであれば、短期入所サービスは、サービス提供体制強化加算の新区分の気鮖残蠅任なければ、特定加算気鮖残蠅任なくなる。

ここは今後の解釈通知やQ&A、もしくは「厚生労働大臣が定める基準」の修正変更などを待つしかないところである。

僕が管理する表の掲示板では、この情報も随時収集していくので、そちらも注目しておいていただきたい。
僕のデスク
ちなみに今日もPC2台とスマホを同時に使いながら、情報確認や講演スライドづくりを行っているところだ。

画像は僕のデスクの様子である。仕事をする場所は様々だが、仕事を始めるとデスク周りはいつもこんな状態になっている。今日ももう少し気合を入れて頑張ろうと思う・・・。
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通所サービスの特例3%加算は最速4月から算定可能


感染症対応策の一つとして、「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて(第 12 報)」によって認められていた、通所サービスの2区分上位報酬算定と、短期入所の緊急短期入所受入加算を算定する特例や、人員配置規準の臨時的取扱いについては、令和3年3月サービス提供分をもって廃止されることになった。

そのことは、介護保険最新情報Vol.915で周知された。ここでは併せて通所サービスの電話による安否等の確認による報酬算定や、居宅訪問してサービス提供したうえで報酬算定できるという特例は、当面続けられることになることも周知されている。

廃止される特例のうち、通所サービスについては新たな対策が設けられている。

来年度から延べ利用者数の減少が生じた月の実績が、前年度の平均延べ利用者数から5%以上減少した事業所の基本報酬を、3ヵ月間にわたって3%加算することができるようになった。(※利用者数の減少に対応するための経営改善に時間を要することその他の特別の事情があると認められる場合は、当該加算の期間が終了した月の翌月から3月以内に限り、引き続き算定することができる。)

ただし大規模型に限っては、利用者減がある場合、前年度の平均延べ利用者数ではなく、利用者減の月の実績を基礎として規模別報酬を算定できるというルールが創られている。つまり大規模型気歪名鏥模型報酬を算定し、大規模型兇和腟模型桔瑤歪名鏥模型報酬を算定するというルールが優先適用されるのである。この場合3%加算は算定できないことになる。

この新しい算定ルールは、利用者が減少した翌月に届け出れば翌々月から適用されることになる。そして利用者数の実績が前年度の平均などに戻ったら、翌月には必ず届け出なければならず、翌々月から元の報酬算定に戻すことになっている。

となるとこのことは4月からの報酬改定の中のルールだから、4月の状況を見て5月に届け出て、6月から加算算定という形が最速の加算算定モデルということになってしまう。しかし厚労省の資料には、「年度当初から即時的に対応を行う。」という一文がある。

これは今年2月と3月に限った特例的な取り扱いが認められることになっているという意味だ。

つまり令和3年2月に利用者数が5%以上減少した事業所について、3月に届け出れば4月から3%の加算を取れるようになるのである。2月に減少がなく3月に利用者数が減った場合も、同様に5月から加算を取れることになる。しかも今年2月と3月に限っては、前年度平均利用者数との比較ではなく、前年同月の利用者数との比較が可能とされたのだ。

下は昨日夕方、三重県の医療法人さんに向けた老健と通所リハビリの報酬改定オンライン講演で使用したスライドである。ちなみに昨日の講演は、わかりやすかったと高評価をいただいている。受講者の皆様、お疲れさまでした。
通所サービスの新設特例報酬ルール
去年の2月と言えば、3日に横浜港に入港したダイヤモンド・プリンセス号の集団感染が確認され、13日に神奈川県で国内初の死者が出て、21日には国内感染者数が100人を突破したという状況だった。

このように感染の脅威が日本中に広まりつつあったが、一部地域を除いて通所サービス事業所の休業や利用控えというところまでは至っていなかった。それに比べて今現在の状況は、まだ利用控えが続いている傾向にあり、昨年2月と今年2月を比較して利用者が5%以上減少している事業所は決して少なくないはずだ。

そういう意味では4月から2月の減少分を加算できるのであれば、感染対策かかり増し経費に回す原資ともなるので、通所サービス事業所としてはありがたいことだろう。ただこれは2月と3月に限った今年度限りの特例算定だから、利用者の方々には丁寧に説明同意をいただく必要がある。

特にこの特例によって、2月と3月利用分は、2区分上位加算と新設3%加算がダブル算定できるという意味になる。(※この併算定を禁ずるルールは現在示されていない。ただし今後示される可能性は否定しない。)

通所サービス事業所にとっては、ありがたいルールではあるが、利用者負担がそこに伴うことを考えると、決して利用者の意志や希望をおざなりにしてよいということにはならないので、この部分は真摯な対応が求められるだろう。

ルールだから割り切ってくださいと押し付ける事業所と、そうではなく真摯に説明・同意に向けた対応を行なおうとする事業所とでは、ごく近い将来に利用者から得られる信頼の度合いも違ってくるというものだ。

そもそも対人援助サービスで、人を大切にしないサービス事業所に未来はない。顧客に対するサービスの質という意味からも、そのことを考えてほしいし、そうであればこの機会に、サービスマナーの向上も同時に図る手立てを考えてほしいと思う。
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老健と通所リハビリの報酬改定について


今日午後5時40分から60分間の予定で、三重県伊勢市の医療法人さんに向けて、自宅からZoom講演を配信する予定になっている。

日勤の皆さんは17:30まで勤務とのことで、休む間もなく講演を受講する人が多いことだろうが、できるだけ有用な情報伝達に努めるので、ひと時僕の話に耳を傾けていただきたい。

テーマは老健と通所リハビリの報酬改定についてである。日ごろ実務に就いている専門家集団に向けての解説講演だから、報酬改定の表面上の単価だけではなく、中身についても深く切り込んで、事業戦略につながる情報や、その中で職員が心がけるべきことなどを含めて話したいと思っている。

今回の報酬改定は、改定率が平均+0.7パーセントであるが、「報酬改定の主な事項」の53頁には、「別途の観点から適正化を行った結果、引き下げとなっているものもある」と釘をさす文章も掲載されている。

老健も決して簡単に収益アップが期待できる報酬構造にはなっていない。

施設サービスは、栄養マネジメント加算14単位/口腔衛生管理体制加算30単位/が報酬包括されているため、現行の基本報酬部分に15単位上乗せされて初めて今と同じ単価であると言えるが、在宅復帰型老健の従来型個室でその単価を見ると、実質的にマイナス改定になっている。

短期入所療養介護も、医療ニーズのある利用者の受け入れ促進の観点から、要介護1と2の単価が下げられ、要介護3は現行報酬と同じ額、要介護4と5が引き上げで、プラスマイナスゼロになっている。ということは要介護1と2のショート利用者が多い老健は、基本部分だけでみれば収入が下がるということになる。

通所リハビリはプラス改定であるが、リハビリテーションマネジメント加算330単位/が報酬包括されているため、この分を差し引いて考えると、通常規模型の比較では、通所介護より改定率が低くなっているように思える。

どちらにしても老健は、基本部分だけでの収入増は難しいことを前提に、事業経営を考えていく必要がある。そのためにはまず、在宅復帰・在宅療養支援等評価指標が、訪問リハビリの重視等でポイントが変わっていることを踏まえて、単位数の低い区分に落ちないように対策するとともに、新加算や上位区分加算をくまなく算定していきたいところだ。

新設の科学的介護推進体制加算も単位数の高い加算供60単位/月)を算定するために、利用者の心身状況に加えて、疾病や服薬情報を送る必要がある。ただ老健場合は、既に通所リハと訪問リハの、リハビリテーションマネジメント加算靴了残衢弖錣、ほぼこの新加算の要件と同じであり、かつ新加算の要件より豊富な情報提供をしているために、この加算の算定に戸惑ったり、業務負担が著しく増えると感ずることなく、スムースに算定できるのではないかと思われる。

なおこのデータ提出の時期・頻度は、まだ正式に示されていないが、昨年5月に厚労省老人保健課から出された事務連絡に添付されている仕様書の6ページには、「連携頻度について」という記載があり、ここでは月1回を想定と書かれている。新加算が毎月算定できることを鑑みても、データ提出は毎月とされる可能性が高いのではないだろうか。

また施設サービスにおいては絶対に算定したい、「自立支援促進加算300単位/月」については、医師の常勤配置がある老健では問題なく算定できるだろう。

この加算は、医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも6月に1回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加することが要件になっている。

そのため嘱託医師が週数時間しか勤務実態のない特養では、その時間がとれるのかが問題となり、もし時間がとれらとしても主勤務している医療機関等を別に持つ嘱託医師が、そのような業務に手を回す余裕があるのかという問題がでてくる。しかし老健の医師の場合、それは本来業務の範疇と言えるので、この部分での壁はなさそうに思える。

3月に一度の支援計画の見直しも、在宅復帰検討を3月ごとに行っている老健では、当たり前に行われていることなので、あとはLIFEへのデータ提出とフィードバック情報のPDCAサイクル活用という要件なので、さして問題なく算定可能だろう。この加算を算定するだけで50人施設で180万(年)の収入増だから、これを逃す手はないわけである。

セラピストの配置がある老健は、入浴介助加算も上位区分の供60単位/)の算定要件の一つとなっている、「利用者宅への訪問アセスメントと、その情報を勘案した計画作成」についてはハードルは高くない。むしろ問題は、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行うこと」という要件クリアできるかどうかである。「新設の入浴介助加算上位区分には意外と高い壁があります」という記事でこの問題を指摘しているが、集団的対応による入浴ケアでは、この加算上位区分は算定できないし、浴槽設備の問題も出てくるので、算定に向けた検討と準備は今から行わねばならない。

入浴介助加算兇鮖残蠅靴燭い箸いζ圧,鼎韻生まれ、職員全体でその方向を目指す過程で、集団的ケアから個別対応に脱皮できるというメリットも考えながら、ポジティブな方向性を見出していただきたい。

コストパフォーマンスも考慮したこうした検討を行いながら、必要な加算をくまなく算定していくことで、増収増益を図る必要がある。それが結果的に自分たち職員の待遇改善にもつながっていくからだ。

しかしそのために介護実務に携わる職員や、提出データのまとめや送信事務に携わる職員の業務負担は確実に増えるのだから、この部分で疲弊してバーンアウトする職員が出ないように、業務の在り方全般を見直して、特定の職員に負荷が集中しないように注意する必要がある。

この部分は事務長職やその他の管理職が見失ってはならない視点であろうと思う。

こうしたことを60分にまとめて話す予定だ。質疑応答は時間を特に制限していないので、できるだけ多くの疑問にも答えたいと思う。オンラインを通じて講演を受講する方々は、なんでも気軽に尋ねていただきた。

それにしても今この時期に、施設・事業所単位の職員研修としてこのような機会を創ることができる法人・職場は素晴らしいと思う。

そのような素晴らしい法人のお役に立てるように僕も頑張る所存だ。それでは受講者の皆様、夕方画面を通してお愛しましょう。
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報酬改定講演スライドを作成して気づいたこと


このところ報酬改定に関する講演依頼が増えている。UCHIDAビジネスオンラインセミナーでは、1/13の続編の形で、その時には公表されていなかった報酬単価が示されたことを踏まえて解説する予定だが、正味55分程度の内容にまとめるために、重点項目に絞ったスライドづくりをしなければならない。

明後日(1/27)に行う講演は、自宅から三重県伊勢市の介護事業者に向けて配信するものだが、老健と通所リハに絞った内容なので、60分という時間にギュッと内容をまとめてスライドを作った。

来週愛媛県久万高原町と高知県高知市で行う講演は、久しぶりに会場にも受講者を入れての講演だ。それぞれ介護報酬改定に関するテーマだけでも3時間と3時間半の講演である。(※そのほかのテーマも別に時間をとって話す予定である。)

現時点では当日どのようなサービス種別の人が集まるのかわからないため、講演スライドは全サービスに及ぶ報酬改定全般の内容に仕上げようと現在作業を進めている。おそらくスライド枚数は100枚を超えてくるだろう。

その中から当日の受講者の属性や興味を鑑みて、講演をしながらどの部分に濃淡をつけて解説するのかを随時調整しつつ、与えられた時間内でお話しするのが僕の講演スタイルである。同じ講演スライドを用いて6時間話せと言われても問題なく実施可能なのが、原稿やメモを必要としない僕の講演の特徴でもある。

講演スライドを作りながら、改めて気が付くこともある。

例えば改定概要が書かれた資料の53頁には、今年9月末までの間、感染予防対策費として特例的に上乗せされている+0.05%相当分については、全てのサービスについて基本報酬に0.1%上乗世されていると書かれている。10月にそれを除いた基本報酬単価に変わるわけだから、今回の変更同意は4月からと、10月からの2回に分けて行う必要があるということになる。

ただしそれも署名・押印の必要はなく、書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応が原則認められている新ルールを適用してよいので、できるだけ簡素化して行うべきだろう。

また補足給付に関連して、食費の標準費用の引き上げを示した52頁には、「※利用者負担段階については、令和3年8月から見直し予定」という一文が掲載されている。これは昨年国会を通過した介護保険関連法の改正議論の中で、同時に決定された省令変更に関するものである。

省令や規則変更は国会審議事項ではないため、厚労省の判断でいつ行っても良いということで時期が明確に示されていなかった。ただ補足給付は課税段階に関係してくるために、前年度の所得が確定し、課税段階が決まる時期と併せて8月に変更されるのが慣例だったので、その予測はされていたが、厚労省の資料でその時期が明記されたという意味で、この時期が確定したと言ってよいだろう。

ということは今年8月以降新たに区分されることになる、「第3段階」に該当する所得が120万円超155万円以下の対象者については、食費の給付がなくなり月22.000円もの自己負担増になる。しかも金融資産要件も改正されて、現在預貯金残高が1.000万円以下の人が補足給付対象になっているが、8月からは預金残高を第 2段階では 650 万円以下へ、第 3 段階,任550 万円以下へ、第 3 段階△任500万円以下と見直されることが確実となったわけであるのだから、介護施設の相談員等は、今から利用者や家族にその情報を伝え、継続入所ができるかどうかを含めた確認や支援を行う必要があるだろう。

各サービスごとの、「費用の額の算定に関する基準」を眺めていると、自分が理解していたつもりでも見落としていた内容に気が付くこともある。新しい加算名称を見つけて、これはどんな議論から、どのような経緯で新設された加算だろうかと確認が必要なものも多い。

例えば居宅介護支援費に突然、「特定事業所医療介護連携加算」などというものものしい文字が出てくると、僕が知らないうちに、新しい要件の新たな加算が創られたのかと思ってしまう。・・・しかしその要件をよく読むと、この加算は既存加算の特定事業所加算犬名称変更されただけだと気がついて、何のことはないと思ったりする。

こんなふうに講演スライドづくりは、自分の知識の確認にもつながっていくのである。今日も見落としや解釈の間違いがないかを確認するために、資料を一から見直しているところだ。

改定内容の解釈に疑問や質問・意見がある方は、表の掲示板にコメント等を書き込んでいただければ、僕だけではなく、僕以上の知識のある方々が必要な回答をしてくれると思う。そこできっと求めている答えが見つかると思うので、質問等はここのコメントではなく、そちらの方に書き込んでいただきたい。
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新設の入浴介助加算上位区分には意外と高い壁があります


通所サービス(通所介護・通所リハビリ)に新設される入浴介助加算の上位区分については、「通所介護に厳しく、通所リハに優しい新入浴加算」という記事の中で、訪問アセスメントを行う職種がセラピストに限定されると、通所介護での算定は厳しいと解説した。

しかしその後この訪問職種に、「介護支援専門員と介護福祉士」が加えられたことで、多くの通所介護事業所では、訪問アセスメントの要件をクリアすることは容易になったと言え、上位区分算定に向けて準備を進めていることと思う。

なぜなら上位区分兇諒鷭恵渦舛禄樵芦短擦茲5単位高55単位となるが(通所リハビリは60単位)、従前からの入浴介助加算気話渦舛10単位下がり40単位とされている。これには上位区分の算定を促す意味と、その財源を担保するという意味があるが、入浴支援はほとんど毎回、すべての利用者に行うサービスであり、その算定単位が10単位下がるのは大きな収益減である。

そうしないためにも上位区分を算定したいと考えている通所サービス事業所は多いだろうから、多くの通所介護事業所には、セラピストや介護支援専門員が配置されていないのだから、この職種追加はありがたいことである。

ところで訪問アセスメントができる職種に介護福祉士が加えられているのは、通所リハも同様だろうかという疑問が生じてきた。

というのも、「令和3年度介護報酬改定の主な事項について」という資料の25頁には、通所介護について訪問アセスメントができる職種として介護福祉士が掲載されており、欄外に〈※通所リハビリテーションも同様の改定〉と書いてある。しかし同じ資料の中にある、「厚生労働大臣が定める基準」には410頁に通所介護の基準、422頁に通所リハの基準が書かれているが、その内容は下記のように異なっており、通所リハビリの訪問アセスメントができる職種には、介護福祉士が掲載されていない。
厚生労働大臣が定める基準
これは法令規定であり、25頁の説明資料より上位の規定になる。ここであえて厚労大臣の定める規定の文言を変えている意味は、通所リハにはセラピストが必ず配置されているので、訪問アセスメントはそれらの職種に限定し、より専門的アセスメントを求めていることで、通所介護より算定単位を5単位高くしているのではないかという疑問が生じてくる。(※24頁の通所リハビリテーションも同様の改定という意味も、同じように入浴介助加算の上位区分を追加するという意味にしか過ぎず、要件は別に厚労大臣が定める規定で示した内容であるという意味かもしれない。)

どちらにしても今後の解釈通知やQ&Aを見ないと最終判断できない問題である。しかし通所リハビリ関係者の方は、通リハの訪問アセスメントは介護福祉士が除外されることを念頭に、セラピスト等の訪問を想定しておいた方が良いだろう。

ところで入浴介助加算の上位区分の算定要件は、次のように示されている。

〔算定要件〕
<入浴介助加算(供法笄入浴介助加算(機砲聾醜圓瞭浴介助加算と同様
・入浴介助を適切に行うことができる人員及び設備を有して行われる入浴介助であること。
・医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士、介護支援専門員等(以下「医師等」という。)が利用者の居宅を訪問し、浴室での利用者の動作及び浴室の環境を評価していること。この際、利用者の居宅の浴室が、利用者自身又は家族等の介助により入浴を行うことが難しい環境にある場合は、訪問した医師等が、介護支援専門員・福祉用具専門相談員と連携し、福祉用具の貸与・購入・住宅改修等の浴室の環境整備に係る助言を行うこと。
・利用者の居宅を訪問した医師等と連携の下で、利用者の身体の状況や訪問により把握した利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成すること。
・入浴計画に基づき、個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行うこと

色を変えて示した、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行う」という要件が問題である。個浴はまさにユニットバス程度の大きさの浴槽で、一人で入る大きさしかない浴槽ということだろう。「その他の利用者の居宅の状況に近い環境」については、解釈通知かQ&A迄解釈を待たねばならない問題だと思うが、少なくとも複数人数が同時に入るような大きな浴槽は該当しないと思われる。

そうすると浴槽設備を改修しないと、上位区分を算定できない事業所も出てくるだろう。この場合は、設備改修費を上位区分算定によってどれだけの期間でペイできるのかという計算が必要になるだろう。

さらにケアの方法も問題となってくる。集団的対応は当然認められないと思えるからだ。少なくとも浴室内では、一人の介護職員が複数の利用者対応を行いながら、この上位加算を算定することは認められないと思われ、マンツウマンで浴室支援が行われることを想定して対応していかねばならない。

またリフト浴等の機械浴は、「その他の利用者の居宅の状況に近い環境」には認められないだろうから、この上位加算の算定除外となると思われる。

介護度が重たい人に対する重介護の対価が、介護度の低い人の対価より低くなることに矛盾を感じる人も多いのだろうが、今回の新区分は介護労働の対価ではなく、国が求めるアウトカムに向かっての取り組みに対する評価なので、国としてはそれは矛盾ではないと理屈づけしているのだと思う。

そもそも利用者は、この上位区分要件を喜ばしく感じるのかという問題がある。通所介護利用者は特に、通所介護の利用中に、家庭にはない大きな浴室でゆっくりくつろいで入浴をしたいという希望を持っている方も多く、ずっと自分に介助者がつきっきりになるのを煩わしく感じる人も多い。もっと遠くから見守って、うっとおしいく付きまとうなと考える人にとっては、この上位区分加算は、「余計なお世話加算」でしかない。

そうであれば事業所都合や、事業所判断のみで算定区分を決定するのではなく、利用者の希望をきちんと確認したうえで、サービス担当者会議で、担当ケアマネにもそのニーズを確認する作業も必要だろう。

このように考えると入浴介助加算兇了残螢蓮璽疋襪楼導姐發、必ずしも利用者ニーズにマッチした要件とも言えない。その上位区分算定をあえてしないという判断もあって当然だ。この場合は10単位減の部分を他の加算で補うことを積極的に考えればよい。

例えば現在の貨幣価値を無視したごみのような加算単位だった、「ADL維持等加算」は、算定ハードルが下がったうえで、その単位が10倍となった。特に加算兇蓮ADL利得2以上というハードルが設けられてはいるが、60単位/月となり決して無視できる単位数ではなくなっているので、積極的にこれを算定して、入浴介助加算の算定収入減を少しでも補えばよいのではないだろうか。

加算は利用者負担が伴うものであり、より高い加算の算定のためには利用者への説明責任が生ずるし、その同意が必要だという原則をくれぐれも忘れないようにしてほしいものだ。
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壁は高いが算定しなければならない自立支援促進加算


来年度の報酬改定議論の主要テーマの一つに、介護支援専門員の処遇改善問題があった。特に特定加算の、「その他の職種」にも該当しない居宅介護支援事業所の介護支援専門員の待遇を向上させなければならないという声が高まっていた。

結果的に介護支援専門員に対する処遇改善加算は実現しなかったが、居宅介護支援費は他のサービスと比較しても上げ幅が大きく、特定事業所加算のアップ分や基準改正による担当者件数の増加などを含めて、居宅介護支援事業所の収益増がを期待できる結果になった。その収益を事業所に内部留保せず、きちんと介護支援専門員に還元してほしいというのが国メッセージなのだから、居宅介護支援事業所の経営者の方は、そのことを十分に理解したうえで、事業所内の介護支援専門員の給与アップ等を図っていただきたい。

ところで介護施設や通所サービスは、基本部分の報酬アップがさほどでもなかった。僕が講演スライドとして作成した次の図表を参照してほしい。
介護施設の基本報酬
通所サービスの基本報酬
このように施設サービスは算定区分によっては、基本部分はマイナス改定だ。通所サービスは額面で上げ幅が大きい通所リハの実質的な引き上げ幅は、通所介護を下回っていると思える。両者ともプラス改定になっているがそれも大きな額ではなく、この部分だけの収益で高騰する人件費を手当てすることは出来ない。

そこで昨日も書いたが、新たに設けられたLIFEへのデータ提出とフィードバックの活用によるPDCAサイクルの推進を評価する、「科学的介護推進体制加算」は、すべての事業所が算定したい加算であるといえる。

ところでこの加算に必要なデータ提出の頻度については、今のところ明確に示されていない。しかし表の掲示板で情報提供を求めたところ、コンサル会社に所属されている方から、昨年五月に厚労省老人保健課から出された事務連絡についている仕様書の6ページには「連携頻度について」という項目で月1回を想定と書かれているという情報をいただいた。

この加算が毎月算定できる加算であることを考えても、毎月情報提出ということになるのではないかと予測せざるを得ない。大変な業務負担であるが頑張ってほしい。なお具体的に提出する情報については、参考資料の109頁に通所リハ・訪問リハの提出情報案が示されているので参考にしてほしい。

ところで今回施設サービス(介護療養型医療施設を除く)に新設された加算の中には、「自立支援促進加算」がある。その算定単位は300単位/月と非常に高い単位となっている。

この加算算定だけで100人定員の施設なら年間360万円の収益アップであり、若い介護職員を一人分雇用できる人件費に相当させても余りある額になる。よってこの加算が算定できるか否かが事業経営上の分かれ道ともなりかねない。

しかしこの加算の要件は、医師が常勤配置されている老健等ならさほど問題なくクリアできるが、特養にとってはかなりハードルが高くなっている。

というのも算定要件として、次の4項目をクリアせねばならないからだ。
. 医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも6月に1回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。
. イの医学的評価の結果、特に自立支援のために対応が必要であるとされた者毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者が共同して自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施していること。
.イの医学的評価に基づき、少なくとも3月に1回、入所者ごとに支援計画を見直していること。
. イの医学的評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。(CHASEへのデータ提出とフィードバックの活用)


配置医師が嘱託医師で、週1〜2回・数時間の診察にしか来ない特養が多い現状で、入所時とその後半年ごとに医学的評価を全入所者に行うことは決して簡単なことではない。しかし今後の特養経営の安定化及び従業員の雇用と待遇を護るためにも、医師の理解を得て、この要件をクリアしたうえで加算算定する努力をしなければならない。

「そんなの俺の仕事じゃない」とお医者さんから言われないように、くれぐれも丁寧に、お医者様を持ち上げて首を縦に振ってもらわねばならないのである。

もう一つ注目してほしいのは、医師評価に基づいて支援計画は3月ごとに見直さねばならない点である。

今回施設サービスでは、支援計画の3月ごとの見直しが他の加算でも求められている。毎月算定できるようになり、かつアウトカム評価の上位区分が創られた褥瘡マネジメント加算排せつ支援加算は算定しなければならない加算であるが、これらの支援計画も3月ごとに見直しを行うことが条件になっている。

これらの支援計画は計画書を別々に作成するのではなく、施設サービス計画の中にその項目が入っておればよいものだが、そうなると来年度以降、施設サービス計画書は3月ごとに見直していく必要も生ずるということになる。

老健の場合は在宅復帰検討を3月ごとに行わねばならないため、施設サービス計画書も3月ごとに見直し・再作成が行われているところが多い。しかし特養の場合はそうした規定がなかったために、長期目標期間を1年とし、短期目標期間を半年としたうえで、半年ごとに計画書の見直しと再作成が行われている場合が多い。この頻度の見直しが必須とされるのが、来年度からの新報酬対応の要点の一つでもある。

なおここではLIFEへの情報提出は、「医学的評価の結果等の情報」となっているので、評価ごとに送ればよいのかもしれない。ここは解釈通知待ちである。

医学的評価や計画などに用いる書類の様式については、国が新年度までに提示する予定になっている。

どちらにしても、この加算を算定できるか否かが施設サービスの生き残り戦略に強く影響してくるので、石にかじりついても算定できるように、今から準備を進めなければならない。

そのため職員すべてに、今の時点かこの加算の意味と内容を説明し、組織を挙げて算定に向けた取り組みを行う機運を盛り上げていくのが、施設経営者や管理職の役割となる心し。心して取り組んでいただきたい。
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LIFEという2024年度改定への布石


今週月曜日に新報酬単価が公表されたことで、介護事業者においては、経営・運営の両面で担当職員等がその読み込みと分析に汗を流していることだろう。

僕が管理する表の掲示板も新報酬単価と算定要件に関する話題で盛り上がっているが、しかし現時点で深読みしすぎて、現時点でどこにも書かれていない変な解釈をしている向きも見られる。算定要件の詳細を示した解釈通知が示されていない段階なので、勝手な解釈をせずに、現時点で示されていることを確実に把握するという態度に努めていただきたい。

一番はっきりしているのは算定単位である。厚生労働大臣が定める基準も参考資料として示されているので、それと見比べると算定要件も見えてくる。それ以上の要件は、解釈通知待ちということになる。

一つ言えることは18日に示された資料は、それまでの議論からつながっているものであり、これまでに議論され方向性が示されていたところから、いきなり180度転換して違う方向に変えられるということはあり得ないということである。

さて報酬単価を見ると、基本部分は平均改定率よりかなり低くなってるサービスが多い。訪問介護は1単位しか上がっていないし、特養は見かけの単位は15単位ほど上がっているが、月曜日に更新した記事で論評したように、報酬包括された加算分を考えると、従来型の基本部分は実質マイナス改定である。

そのため高騰する人件費を手当てして、次期報酬改定までの今後3年間で収益を挙げて安定した事業経営を行うためには、新設された加算や、現行加算の上位に区分された新区分加算を算定していく必要がある。

しかしコスパ計算は欠かせない。例えば通所介護の個別機能訓練加算のように、上位区分の(機縫 85単位/日を算定するためには、サービス提供時間帯通じて配置しなくても良い機能訓練指導員に加えて、サービス提供時間帯通じて専従する機能訓練指導員を配置せねばならない。すると個別機能訓練加算(機縫 56単位/日との差額29単位分は、利用者が少ない地域密着型通所介護では、人件費分を補えない恐れがある。そのため人員配置が少なくて済む下位区分報酬を算定したほうが収益は挙がるという逆転現象も起きてくるため、このあたりのコスパ検証は必要不可欠だ。

そのような中で、施設系サービス(介護療養型医療施設を除く)、通所系サービス、多機能系サービス、居住系サービスのすべてに新設された、「科学的介護推進体制加算」は、介護現場の人員配置を増やすことなく算定することのできる加算という意味で魅力があり、絶対に算定漏れがないようにしなければならない。

この加算はCHASEへのデーター提出と、そこからフィードバッグされた情報を用いてPDCAサイクルを推進することを評価した加算であり、居宅サービスが40単位/月、施設サービスは入所者・利用者ごとの心身の状況等を提出した場合は40単位/月で、心身、疾病の状況等を提出すれば60単位/月(特養は50単位/月)を算定できることになった。

また施設サービスに新設された、「自立支援促進加算 300単位/月」は、算定単位が魅力であり、これも算定漏れをしないようにしたいが、入所時と定期的な医師による医学的評価という要件とともに、CHASEへのデータ提出とフィードバックの活用が要件になっている。

そのほかにも各サービスにおける現行加算も、CHASEへのデーター提出とフィードバックの活用要件が入っており、この要件を当たり前にクリアしていくことが、今後の介護事業経営には最も必要な視点となってくる。

ところで来年度からCHASE・VISITを一体的に運用するにあたって、そのシステム名がLIFE:ライフに変更されることになった。意味はともかく、ビジット・チェースという舌を噛みそうな発音より、口にしやすくなるので活舌の悪い僕としては歓迎できる呼称変更である。

しかしこの介護データベースがいつの間にか、「科学的介護情報システム」と称されているのには閉口せざるを得ない。科学的介護と冠づけて、厚労省の誘導する方向が真のアウトカム評価なんだという洗脳が始まっているように思えてならないからだ。

なぜなら今後は、LIFEに日本全国の介護事業者から膨大な情報が集まることになるからである。それは日本の介護のあらゆる情報を網羅するビッグデータと言ってよく、日本ではそれ以上の介護データはどこにもないことになる。・・・というか、国全体のこれほどの介護データベースは、世界を見渡しても他にないのではないかと思えるほどのすごいビッグデータベースだ。

するとこのデータを分析できるのは、LIFEに集まった情報を手に取ってみることができる人だけである。その人たちがそこから読み取った数値化された科学的根拠(エビデンス)に対して、それを否定するデータ根拠は他のどこにも存在しないことになるのだ。よって今後国がデータ的な根拠があると評価したことだけが、唯一正しい評価というふうにされてしまうのだ。

おそらく今回の改定は、国が目指す科学的介護や自立支援介護のステージを1段駆け上がった改定と言えるだろう。介護事業者から国が求める情報を吸い上げ蓄積し分析する仕組みが構築されたのだ。

するとそのデータを分析し、そこからアウトカムを数値化し、2024年の報酬改定では、たくさんのアウトカム評価加算が新設されることになるだろう。

例えば今回施設サービスの褥瘡マネジメント加算や、排泄支援加算に状態改善等(アウトカム)を新たに評価する加算が加えられたが、それに類似した加算評価が数多く加えられるのが2024年報酬改定であり、今回のLIFET情報の収集・活用とPDCAサイクルの推進は、その準備段階と言ってよいだろう。

アウトカム評価が求められるということは、単なる体制加算や実施加算は、2024年以降加算単位が下がっていくことを意味していることも理解しなければならず、今後3年間はそのことに備えた覚悟の3年間となる。
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介護報酬新単価をざっと見渡して感じたこと


昨日公開された、「令和3年度介護報酬改定介護報酬の見直し案 」に掲載された介護報酬単価を見渡して、僕が漠然と感じたことを脈絡なく述べたい。雑感・雑文と思って読んでいただきたい。

改定率は平均0.7%のであるが、当然のことながらサービス種別によってその率は異なり、基本部分が1%を超えて上がっているサービスと、上げ幅が0.5%に満たないサービスがある。厚労省によるとこの違いは、報酬包括された加算があることや、感染対応の費用の違い等、個別状況を勘案した結果だという。介護事業経営実態調査の収支差率もこれに当然影響していると思えるが、その詳細はブラックボックスと言ってよい。

しかし基本部分の額面だけ見て、単位数が上がった分をそのままプラス改定率分とみるのは間違いである点についてはその通りだ。

例えば施設サービス費については、口腔衛生管理体制加算(30単位/月)が廃止されたうえで、その要件の一部が簡素化され基本報酬の算定要件になっている。栄養マネジメント加算(14単位/日)も廃止されて、算定要件がそのまま基本報酬の要件となり、3年間の経過措置後に、その要件を満たしていない場合の減算規定が設けられている。よって基本部分に、実質この二つの加算分が報酬包括されたとみるべきであり、現行の基本部分より15単位上がって初めて現行と同レベルとみるべきだ。

つまり特養の新報酬単価を見ると従来型個室で言えば、要介護1と2は実質1単位引き下げ、要介護3〜5は実質現行と同じということになる。とてもではないが、ここに新たに支出が増加した感染予防対策費が含まれているとは考えられない。だからこそ新設加算・上位区分加算の拾い残しのない算定が重要となってくる。

通所介護と通所リハビリの改定幅も大きく異なり、通所介護に比べると通所リハビリの基本サービス費の引き上げ額が大きいように見える。しかしこれも見かけの額で考えるのは間違いで、通所リハビリは現行のリハビリテーションマネジメント加算機330単位/月が廃止され、すべての要件が基本サービス費の算定要件なっているので、この分が包括化されている。通所リハビリは利用者ごとに月の利用回数が異なるために、月額加算を基本部分に包括していくらになるのかという計算は難しいが、仮に10回/月利用であれば、33単位が基本サービス費に包括され始めて、現行の基本部分と同じ額となると言えるのではないだろうか。

ほとんどのサービスの基本部分単価が上がる中で、セラピストによる訪問看護の基本部分は3単位減額された。国は訪問看護ステーションのサービス提供を担う職員に占める看護職の割合が6割以上であることを指定要件に加えようとしたが、関係者の反対でそれは見送りが決まった。その際に、「厚労省のしっぺ返しが懸念される訪問看護のリハ規制見送り」という記事に書いたが、その予測が的中したわけである。厚労省の、「ウラミハラサデオクベキカ」という声が聴こえてきそうである。

ヘルパー確保が難しく、絶滅危惧サービスとも揶揄される訪問介護は、基本サービス費が身体介護・生活援助でそれぞれ1単位しか引き上げられていない。こちらの方は訪問介護関係者から、「国は訪問介護を見捨てたのか」という恨み節が聴こえてきそうである。

通所介護の生活機能向上連携加算の算定率を高めるために、外部のセラピスト等との連携をICTなどを利用して事業所を訪問せずに済むようにした新加算(機100単位/月 (新設)については、3月に1回を限度として算定できるとされている。3月で1000円しかもらえない費用の中から、外部のセラピストと一体いくらで契約できるのだろう。この加算の算定率は向上しないだろう。

現代の貨幣価値を無視するかのように、人を馬鹿にした単位数だったADL維持等加算は、算定サービスを通所介護のみから、特養と特定施設も対象拡大したうえで、単位数が10倍の30単位と60単位になった。算定要件も引き下げられたことによって、無視できる加算ではなくなり、是非とも算定したい加算に変わったと言えよう。特に個浴設備がなく、新しい入浴介助加算の上位区分を算定できない通所介護事業所は、それだけで10単位減だから、その分をカバーしてさらに収益をアップするためにも、この加算を是非算定したいところだ。算定率は大きく向上すると思われる。

笑えたのは地域包括支援センターから居宅介護支援事業所への予防プランの委託が進むよう新設された、「委託連携加算 :300単位/月」である。その算定要件が、「利用者1人につき指定居宅介護支援事業所に委託する初回に限り、所定単位数を算定。」になっているが、これでは加算全額を委託費用にして委託額に上乗せしても初回のみ3.000円増えるだけだ。これで喜んで予防プランを今より多く受託しようという居宅介護支援事業所が幾つあるだろうか。

しかも予防支援費は7単位しか上がっておらず、平均20単位以上引き上げられている居宅介護支援費と比較して、さらに差がついているのだから、当然予防プランの受託は、「よりしづらくなった」と云えよう。子供だましかと言いたくなる。

居宅介護支援費の新加算でも笑えるものがある。それは、「通院時情報連携加算 :50単位/月」である。これはケアマネジャーが利用者の通院に同行して、医師から情報提供を受けることを評価した加算だが、実質担当ケアマネによるやむを得ない通院支援の評価ともいえる加算である。その評価が通院等乗降介助(99単位)よりはるかに低い単位数である。忙しいケアマネジャーが時間を割いて、通院同行する手間としてはあまりにも馬鹿にした評価である。月1回を上限とするという算定要件は、通院同行にケアマネを便利使いすることには、かろうじてブレーキとなり得ることのみ評価するとしよう。

なお食費の標準費用が、1,445円/日(+53円)と改定されたことは、施設サービス・短期入所サービスにとっては嬉しいニュースだろう。利用者の皆さまに対して、よりおいしい食事提供に努めていただきたい。

そのほかの気づいた点等は、表の掲示板で随時議論されているので、そちらにも注目していただきたい。

さて話は変わるが、今日の午後1時20分から、京都地域包括ケア推進機構、一般社団法人京都府老人福祉施設協議会、 一般社団法人京都市老人福祉施設協議会共催・「施設看取り介護導入研修」のオンライン講演配信が始まる。

今日を皮切りに2/2と2/9の計3回、それぞれ2時間・合計6時間をかけて看取り介護の基本を理解していただく。当然、今回の報酬改定で求められる新要件も解説することになるし、withコロナの視点もふんだんに盛り込んでいる。会員で視聴予定の皆様とは長時間の付き合いとなるが、最終回までよろしくお願いします。それでは午後1時過ぎにお愛しましょう。
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新介護報酬単価はどうなる〜加算上位区分には高い壁があります。


本日13時より行われる介護給付費分科会の資料が、先ほど午前10時に厚労省の公式サイトにアップされた。

しかし資料1・資料2はともに既出の資料でしかなく、期待された新報酬単価が載せられた資料は今の時間までにはアップされていない。

会議は午後1時から開始されるので、それまでに示されるのだろうか?やきもきさせられるところである。

今回の改定率は、新型コロナウイルス感染症に対応するための 特例的な評価 +0.05%(令和3年9月末までの間に限定支給)を含めて全体(平均)で+0.7%とされている。この数字は年間の給付費を11兆円と仮定するとすれば、およそ770億円/年が新たに介護現場へ投入されることを表している。 

しかし個々のサービスの算定構造を見ていくと、黙っていて収益が挙がる構造にはなっておらず、新設加算や従来加算に上乗せされている上位区分を算定しなければ大きな減収となる事業者も多いことがわかる。

例えば多くの介護事業者が算定しているサービス提供体制強化加算は、新しい上位区分として介護福祉士の割合等を従前以上に拡大した加算気設けられている。新加算気禄樵阿劉汽い茲蠱碓未上がるが、その財源は新加算供塀樵芦短鮫汽ぁ砲魏爾欧導諒櫃垢襪發里如介護福祉士等の割合が新気陵弖錣肪しない場合減収となる。

さらに従前の加算汽蹐鉢供Ν形蠹の加算は、新加算靴砲覆襪、この要件のうち勤続年数要件が3年から7年に引き上げられている。すると開業7年未満の事業者は、勤続年数要件ではこの加算を算定できなくなり、加算自体を算定できない事業所が出てくることは間違いがないところだ。

だからこそ、「CHASEのフィードバックとPDCAサイクル推進のイメージ」で情報提供したように、施設系サービス、通所系サービス、居住系サービス、多機能系サービスについて、全領域でVISIT・CHASEによるPDCAサイクルの推進を要件にした加算、「科学的介護推進体制加算」は必ず算定できるようにしなければならないし、介護施設に新設される、「自立支援推進体制加算」(寝たきり予防・重度化防止に対する取り組みへの評価として新設)等も算定する必要があるし、現行の加算についてもCHASEへの情報提出等を要件にした上位区分を算定せねばならない。

しかし簡単に上位区分と言っても、実際の算定はそうハードルは低くない。

例えば通所リハと通所介護の入浴介助加算も、自宅訪問アセスメント等を要件にした新しい上位区分は、現行の加算単位より10単位高く設定されるようだが、その分現行加算は10単位減額されるという情報がある。

そうすると従前のままでは大きな減収だ。しかし自宅への訪問アセスメントは介護福祉士でも可能とされた上位区分を確実に算定できるだろうか。この上位区分は集団で入浴ケアを行っていれば算定できず、個別対応が必要なので、入浴支援の在り方を変えなければ、算定不可となる事業所があることを忘れてはならない。

また通所介護はさらに規模しい。従前の個別機能訓練加算気鮖残蠅靴討い疹豺隋訓練の人数制限もなかったし、実際の訓練を行う職種は、機能訓練指導員の指示を受けておれば相談員でも介護職員でもよかったわけである。しかし新しい個別機能訓練加算は気皚兇盞盈内容が統合されており、訓練の対象を5人程度以下の小集団又は個別とせねばならないし、機能訓練は機能訓練指導員が直接実施しなければならない。相談員や介護職員の訓練対応では加算できないのである。

この要件がクリアできずに、従前の加算算定対象者の加算ができなくなるケースも考えられる。

こんなふうに今回の報酬改定では、新要件に対応できない事業者は、確実に減収減益となっていかざるを得ず、勝ち負けがはっきり分かれる結果を生むと言って過言ではないだろう。

ということで、13時からユーチューブ配信される介護給付費分科会を視聴する前に、報酬単価が載せられた資料のアップを今か今かと待ちながらの時間がもうしばらく続くことになる。
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介護給付費分科会委員も勉強してくれ


介護保険制度や介護報酬について審議をする場として、介護給付費分科会という会議の場がある。

昨年まではその会議を実際に傍聴する機会がある人は、都内に住む一部の関係者のみだったと思う。そのため会議の内容は、厚労省サイトに公開される議事録によって知るだけの人が多かったのではないだろうか。

しかしコロナ禍以降、会議がオンラインで行われるようになり、リアルタイムでその様子がユーチューブで配信され、多くの関係者が視聴できるようになったことで、実際の審議の様子を知る人が増えたように思う。そしてその会議の実態を知る人が増えたと思う。

そうした方々が集う場で指摘されることは、国の審議会と言っても大したことを話し合っているわけではないし、委員の知識も決して深くないね・・・ということである。

介護の様子を視聴していると、委員の中には国民の福祉の向上など一顧だにせず、所属団体の利益誘導のみを目的としてしか発言しないような輩もいることも見て取ることもできる。その良識の無さ、見識の狭さに壁壁することも多い。

現在その委員会のメンバーは、張り付いたリンク先の名簿の通りとなっている。介護事業の専門家ではない市民代表も含まれているので、専門性に欠ける帰来があることはやむを得ないことかもしれないが、国民すべてに関係ある制度や、それに関連する報酬体系構造を審議するのだから、もっと勉強して深い議論をしてほしいと思うのは僕だけではないようだ。

ところで今回の報酬改定は、自立支援介護の具体化の第一歩として、国の介護データベースCHASEへの情報提出が多角的に求められている。膨大なデータを収集する中で、自立したというアウトカムを数値化する第一歩が踏み出されているわけで、このデータをもとに2024年度の介護報酬改定時には、アウトカム評価の加算を多数新設しようとしているのだ。

その為国は、CHASE提出情報を分析し、事業者に自立支援につながる分析情報をフィードバックし、介護事業者はそれを踏まえて計画の見直し・再作成につなげていくという PDCA サイクルの推進が求められている。

13日に行われた分科会では、某委員がこのPDCAサイクルの推進について評価する声を挙げた。しかしその際にPDCAのAをアセスメントであると言っていた・・・。

PDCAとは、計画(Plan)、実行(Do)、評価(Check)、改善(Action)であり、AはAssessmentではない。それは改善と表記されるように、計画見直しなどの自立支援に向けた上方向へのベクトルにつなげる行動そのものであり、評価・評定ではないのだ。こうした理解もないのに、その推進を良いことだと論評できるのかと大いに首を傾げざるを得ない。もっと勉強しろよと言いたくなる・・・。

また複数の委員から、法定資格を持たない介護職員に対して、認知症基礎研修の受講義務を課したことに対して、介護の品質向上につながる良い方策だという評価の声が挙がっていたが、このことにも首を傾げる。

認知症基礎研修は、認知症の人の理解や対応の基本、ケアの留意点など、基本中の基本を学ぶものに過ぎない。研修時間はわずか6時間であるが、厚労省はカリキュラムを再整理し、これを更に短縮する方針を示してる。そして研修を全てeラーニングで完結できるようにするとしている。

そうであれば、3年の経過措置の中で資格を持たない介護職員が、全員この研修を受講することは難しくはないが、だからと言ってそのことで資質がアップすると考えるのもどうかしている。受講者の中には、業務に疲れた体にムチ打って受講する人も多いだろう。そういう人にとっては、eラーニング画面は催眠術だ。ほとんど研修内容は頭に入らないかもしれないし、そもそも現在の認知症基礎研修は、現場で実務に就いている人にとって、さほど役立つ内容になっていない。

介護業務の経験のない人が入口として入る研修としてはともかく、実務に5年・10年と従事している人は、職場の中で認知症の基礎を学んでいるだろうし、経験の中で培ったノウハウも持っていることも多い。

そういう人たちが改めて受講する研修なのだから、認知症の基礎知識として自分が持っている知識の何が正しく、何が間違っているのかを分かりやすく説明できる講義が必要だ。経験的に何となくわかっていたことを、きちんと言語化して、本当の知識に変えることができる講義内容が必要だ。

そもそも認知症は治療も予防もできないのだから、介護現場での認知症の人に対する対応は、行動・心理症状が起きないようにするにはどうしたらよいか、行動・心理症状が起きている人の、症状緩和のための対応はどういうものかを具体的・実務的に伝えなければ意味がない。

そういう研修内容をプログラミングして、それをきちんと伝えられる講師がいて初めて、認知症基礎研修の義務受講は、受講者のスキルアップに結び付くと言えるだろう。

国がそうしたシステムをつくり、講師を選ぶということについて関心の高くない現状では、今回の研修義務化は、寝て聞き流す人を大量に排出するだけの結果にしか結びつかないと断言しておこう。

僕が行う認知症講演は、誰も眠らない・誰も退出しない講演だが、そっちを聴きに来た方がよほど良いと思う。
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本日(1/13:15時〜)の介護給付費分科会で報酬単価は示されません


本日午後3時から新年最初の介護給付費分科会が開催される。

その資料が今日午前10時に厚労省サイトにアップされたが、それによると資料は次の2つである。

・ 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の改正の主な内容について(諮問書 )
・ 諮問書別紙 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令

新年最初の分科会で、人員・設備・運営基準の諮問・答申内容を説明するという流れは、前回・平成30年度の介護報酬改定の際と同様である。ちなみに前回の流れは次の通りであった。

・2018年1月17日、人員・設備・運営基準の諮問・答申について
・2018年1月26日、介護報酬改定の諮問・答申について→算定構造・報酬単位公表・解釈通知発出
・2018年3月23日、Q&A Vol.1発出


今回も同じ流れで進んでいくようなので、次回の介護給付費分科会で新しい介護報酬単価と算定要件等が示されることになる。

本日の資料にざっと目を通したが、基準等の変更内容は既報の内容と同じで、変更点は特にないようなので、新情報とはいえないと思う。

ということで本日午後7時より生配信する僕のオンライン講演に、そこから取り上げるべき内容もなさそうである。

ところで昨日、この講演主催者の内田洋行の担当者からメールが来て、受講者名簿が添付されていたが、それを見て驚いた。というのも昨日までに受講希望申し込みが460件を超えているのである。内田洋行主催のビジネスオンラインセミナーは、介護分野だけではなく様々な分野で複数の講師が配信しているが、他はせいぜい20〜30人程度の受講者数なので、この数字は突出しているといってもよい。

皆様の期待に応えられるように頑張りたいと思う。

介護報酬改定をテーマにした今回の講演は、今日と2/9(火)の2回の配信を予定している。当然2月は報酬単価が示された後であることを前提にしているので、次回は確定した報酬単価と算定要件の要点解説という内容にしようと思っている。

それに対して今日の配信講演は、報酬単価が決まる前の情報提供ということで、報酬改定の新構造や新たなルール・算定要件などを、全体を通して重要な部分を取り上げてお話しする予定だ。今回と次回の両方を合わせて聴いていただければありがたい。

それぞれの回が60分という短い限られた時間での配信となるため、駆け足の説明になるかもしれないが、押さえておきたい点をわかりやすく解説したいと思うので、どうぞよろしくお願いします。

今回は+0.7%(そのうち令和3年9月末までの間に限って、新型コロナウイルス感染症に対応するための 特例的な評価 +0.05%を含む)となっているが、施設・事業所単位での PDCA サイクルの推進・ケアの質の向上の取組を評価する科学的介護推進体制加算が新設され、そのほかにも新設加算が多数あり、さらに現行加算の上位算定区分・下位算定区分が新設されるなど、加算数が増えているので、基本サービス費だけで収益増となるとは考えにくい。

きちんと算定要件を理解したうえで、新設加算を取りこぼしなく算定するとともに、区分が分かれている加算については、上位加算を取るために人件費がかかり過ぎると、下位区分よりコストパフォーマンスが低下し、収益的にも下がる可能性もある。このあたりのシミュレーションは欠かせないことを理解してほしい。

ところで僕は今日の配信講演と、昨日三田国際ビルで録画した講演の撮影のために、昨日上京した。東京は緊急事態宣言下でも人が多いが、僕は講演録が以外はホテルにこもって執筆作業に没頭している。おかげで予定稿も仕上がり具合が順調である。

そんな僕の作業を助けるBGMは、昨日のJAL機内からずっと、菅田将暉クンの、「」だ。僕と読者や講演受講者との間にも、虹のかけ橋が出来て心がつながることが出来るように、是非皆さんにもその曲を聴いていただきたいと思う。

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年明け最初の介護給付費分科会は13日開催


昨日、厚労省のHPに次の介護給付費分科会の開催案内がアップされた。

オンライン会議は13日(水)の15時から行われることになっており、その資料は同日の10時にアップロードされるそうである。

その日僕は東京の内田洋行本社ビルで、「2021年介護報酬改定の概要」をテーマにして、オンライン講演を配信する予定で、その配信は会議が終了した後になる。僕の講演を配信する前に、ユーチューブで配信される同会議を視聴しながら、少しでも最新情報を講演に反映させたいと思うが、時間的にはかなり厳しい状況だ。少しでもリアルタイム情報が配信できるようになんとか頑張ろう。・・・当日は資料がアップロードされる朝10時からその資料とにらめっこが続くだろう。

当日の介護給付費分科会の議題は下記の2点となっている。
1.令和3年度介護報酬改定に向けて
2.その他


しかしここで新報酬単価が示されるかどうかは不明である。

前回2018年の報酬改定時の例で言えば、新年最初の介護給付費分科会は2018年1月17日に開催されているが、ここでは人員・設備・運営基準の諮問・答申が報告されただけである。

介護報酬単価が公表されたのは2018年1月26日の新年2回目の分科会であり、ここで介護報酬改定の諮問・答申を受けた報告資料として、算定構造と報酬単位が公表され、同時に解釈通知も発出された。

となると13日の分科会も報酬単価の公表まではいかず、基準改正内容だけが確定されるのかもしれない。

既に介護報酬の算定構造のイメージ(案)は公表されている。ここでは施設系サービス、通所系サービス、居住系サービス、多機能系サービスについて、CHASE の収集項目の各領域(総論(ADL)、栄養、口腔・嚥下、認知症)について、事業所の全ての利用者に係るデータを横断的に CHASEに提出してフィードバックを受け、それに基づき事業所の特性やケアの在り方等を検証して、利用者のケアプラン等に反映させることによって、事業所単位での PDCA サイクルの推進・ケアの質の向上の取組を評価する新たな加算名称が、「科学的介護推進体制加算」とされていることがわかる。

ただこの表を見るだけでは不明な点も多い。

通所介護では個別機能訓練加算について、従前の気鉢兇鯏一することが決まっているが、統一されるのは算定要件と訓練内容であって、気鉢兇龍菠がなくなるわけではない。新しい構造表では、個別機能訓練は気離ぁ↓気離蹇↓兇3区分となっている。

すると機能訓練指導員がサービス提供時間を通じて専従していない区分(配置時間の縛りはない)は最下位区分の兇砲覆襪帆杼できる。

問題は気離ぁ↓気離蹐龍菠であり、例えば個別機能訓練加算気離い蓮⊂鏘个竜’酬盈指導員がサービス提供時間帯を通して専従、加算気離蹐蓮⊂鏘个任呂覆さ’酬盈指導員がサービス提供時間帯を通して専従する評価とに分かれるのか、はたまたサービス提供時間帯を通して専従する機能訓練指導員の配置に加え、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する区分を最上位の気離い箸掘CHASE提出要件のない区分でサービス提供時間を通じて機能訓練指導員が専従配置された区分を気離蹐箸垢襪里は、現時点で確定的なことは言えない。

どちらにしても今月中には報酬単価や解釈通知が示されることになるのだろう。それまで頭の中で、様々なシミュレーションを重ねるのも悪くはない。

そんな無駄なことをしないで、単価が出るまでゆっくり待とうという声も聴こえてくる気がするが、考えるところにしかグッドアイディアは生まれないということを忘れないでほしい。
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脱オムツなどを評価という報道は垂れ流し報道レベルだ。


今年4月の介護報酬改定時に、特養・老健・介護医療院・看護小規模多機能が対象となる排せつ支援加算について、要件が次のように変更される。(※排せつ支援加算機銑

ア. 排せつ状態の改善が期待できる入所者を漏れなく支援していく観点から、全ての入所者に対して定期的な評価(スクリーニング)の実施を求め、事業所全体の取組として評価する。
イ .継続的な取組を促進する観点から、現行、6か月間に限って算定可能とされているところを、6か月以降も継続して算定可能とする。
ウ. 入所者全員に対する排せつ支援の取組(プロセス)への評価に加え、排せつ状態の改善(アウトカム)について評価を行う新たな区分を設ける。その際、定義や指標について、統一的に評価することが可能なものを用いる。
エ. CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを求める。

従前の排泄支援加算は、排泄能力の向上を目指す計画作成と、その計画に基づくケアの実施に対する評価であり、排泄自立の結果を求めるものではなかったが、4月以降は従前からの評価の上位区分として、排泄機能が向上する結果を評価することになる。

その際に、従前の加算要件では、加算対象となる利用者の排泄スクリーニングしか求めていなかったものを、新たなプロセス評価については、利用者全員をスクリーニング対象とする要件に改めるとともに、それに加えて個人別の加算評価として、排泄機能が向上するというアウトカム評価を新設するというものだ。

これについて一部のマスメディアは、「特養の介護報酬にアウトカム評価を初導入 “脱おむつ”などに加算 4月から」という見出しを付けて記事配信している。

たしかに次期報酬改定では、褥瘡の発生予防や状態改善、排せつ方法の改善などで成果をあげた施設が従前より高い加算を得られるようにされているという意味で、アウトカム評価が新設されたという報道は正しい。

しかし新たな排せつ支援加算を算定する取り組みを、「脱おむつ」と称するのは真実を捻じ曲げる報道である。

「“脱おむつ”などに加算」という表現で、などという言葉がつけられているから、脱おむつ以外も視野に入れているという意味では、その表現は間違いとは言えないものの、おむつを外すことがまず一番に考えられなければならないかのような印象操作が行われる可能性が高い見出しと言え、そんなタイトル見出しを流すのは、報道機関・報道記者としてあるまじき行為ではないのか。

そのような指摘をしなければならないのは、脱おむつが前面に出されてしまえば、国の意図する給付制限に結び付き、それは著しい利用者の不利益につながる問題だからである。

もともと排泄せつ自立加算は、2018年の介護報酬改定時に新設された加算であるが、それはもともと「おむつ外し加算」として新設されることになっていて、その資料も介護給付費分科会委員や報道機関等に配布されていたのである。

その資料が直前になって撤回・回収され、現行加算となった背景には、その加算が近い将来の、介護給付費からおむつ費用を除外し、利用者自己負担化させようという意図が隠されていたからである。下記スライド画像を参照願いたい。なお資料に記載された11/29とは、2017年11月29日を指している。
旧資料・おむつ外し加算
このことは3年前に書いた、「朝日新聞DIGITALの大誤報はなぜ起こったか」・「おむつはずし加算に隠された陰謀」で真実を暴露しているところである。その真実の意図をかぎつけた関係者の強い抗議活動によって、スライドに示している資料は撤回されたのである。

今回プロセス評価に加えて、アウトカム評価を新設することは良いだろうが、そのことを安易に、「おむつ外し」と冠づけることは、この印象操作に一役買うだけの報道に陥りかねない。

記事を配信する記者は、事実だけを配信するのではなく、そこにある真実を配信することに努めるのが、ジャーナリスト魂と言えるのではないか。過去の経緯と今回の算定要件変更が、どのようにつながって、どの方向に変えられているのかを探りながら、そこにある真実を伝えようとするのが、ジャーナリストとして求められる姿勢ではないのか。

会議を視聴し、そこに配布された資料の加算要件を読んだだけで、現在の加算新設経緯にまったく視野を及ばせない見出しの付け方からは、ジャーナリストの矜持の欠片も感じられない。

その記事は、単なる垂れ流し記事と揶揄されても致し方ないだろう。日本のジャーナリズムも、ずいぶんとその使命や誇りを失ったものだと思う・・・。残念でならない。

介護関係者の皆様には、くれぐれもこの新要件や、かの報道タイトルに惑わされずにいただきたい。

そしておむつを使用せざるを得ない、「看取り介護対象者」等にとって、おむつは最も必要な介護用品であり、給付除外して自己負担化させることが、「当たり前」ではないことを理解し、周囲の意識が、「おむつ必要悪論」の印象操作に流されないように注意していただきたい。
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特養で夜勤する人がいなくなるかもしれない緩和策


2021年度・介護報酬改定の5本の柱の4番目に、「介護人材の確保・介護現場の革新」が位置付けられている。

しかし改定結果を見ると、「介護人材の確保」は十分に対策されておらず、「空振り」の様相を呈し、「介護現場の革新」は、革新と言えるほどの技術の向上が伴っていない機器に頼る形で、無理やり人手をかけないでサービスを提供する方策を取り入れ、極めて乱暴な形のサービス資源確保策を取り入れている。

例えば個室ユニット型施設の1ユニットの定員は、現行の「おおむね 10 人以下」から「原則としておおむね 10 人以下とし、15 人を超えないもの」とするという規定に変更されている。ここでは、「実態を勘案した職員配置に努めることを求めつつ」という文言が書かれてはいるが、経営者の考え方一つで、現行の職員配置のまま、対応する利用者数だけが増える施設も多いことだろう。経営的にはありがたい規定変更だが、職員にとっては労務負担が増えるだけの辛い改定になりかねない。

また育児・介護休業法による時短勤務を行っている職員については、週 30 時間以上の勤務で「常勤」として扱うことを認めたうえで、「常勤換算方法」の計算に当たる際にも、同法による時短職員については、週 30 時間以上の勤務で常勤換算での計算上も1(常勤)と扱うことを認めるとしている。

本来の常勤は、最低32時間の勤務時間が必要なのだから、これを2時間下回ることを認めたわけである。このことは介護事業者にとっては、常勤にわずかに満たない勤務時間分を、パート職員などを募集して常勤換算を満たす必要がなくなることでメリットはあるが、他の勤務者にとっては、その分の業務負担が自分の身に降りかかってくるわけである。わずか2時間でも、されど2時間である。毎週長期間にわたって、その負荷をかけられることによる疲弊は、身体面だけではなく精神面まで深く及ぶかもしれない。

テクノロジーを活用する条件が付けられた配置基準緩和も、働き手にとっては大きな問題である。

特養と短期入所生活介護の夜間職員配置加算について、見守りセンサーを導入し、夜勤職員がインカム等の ICT を使用する場合の配置基準緩和策については、前回の基準緩和をさらに緩和する2段階の策がとられているが、このことに関して言えば加算を算定できるかどうかという問題で、職員の業務負担には直接結びつかない場合が多いかもしれない。しかしこれとは別に、「見守り機器等を導入した場合の夜間における人員配置基準の緩和」が大きな問題である。

特養と短期入所生活介護について、以下の表のように配置基準が緩和されることになった。
緩和される夜勤配置基準
このように利用者60人以下の配置基準が整数2を切っている。そのためこの基準緩和をそのまま勤務時間の削減に結び付けようと考える特養では、夜勤時間帯に一人で60人もの利用者に対応しなければならない時間帯が増えることになる。見守りセンサーは、その対応を手助けする機器だとでもいうのだろうか・・・。

グループホームの夜勤者一人が対応する利用者数は9人である。今回2ユニットの夜勤者を一人に緩和してほしいという要望は、ケアの質が低下するとして却下され、その替わりに新たに通常指定として認められた3ユニットの場合に、2人夜勤を認めるルールが設けられた。しかしこの場合も、一人の夜勤者が担当する利用者数は13.5人に過ぎない。

それに比べると特養の夜間配置基準はあまりにも少ないといえる。2人で60人に対応するとしても、一人の担当人数は30人なのだからそれだけでも過酷なのに、その対応人数が倍の60人とされる時間帯が増えることになるのである。

要介護3以上の方がほとんどの特養で、それらの人が夜間は一人も動き回らずに、寝てくれていたら問題ないのだろうが、そんなことはあり得ない現状で、一人の夜勤者が60人の対応をこなすときに、何が起こるのかを考えただけで背筋が寒くなる。

そこで安全第一に対応しようとすれば、夜間の排泄ケアは、すべての利用者にオムツを着用を強いて、そこに排泄させるだけで手いっぱいで、ポータブル介助やトイレ介助なんてできなくなるだろう。そして無理やり着用させられたオムツが濡れていようと構わずに、決められた時間だけしかオムツ交換もせず、しかもその回数は極めて少なくせねばならないだろう。体位交換も「なおざり」にしかできない。

それでも60人に対して、一人の職員での夜間対応は過酷である。そうしなければならない時間帯があるだけで不安で働けなくなる職員もいるだろう。いくらテクノロジーを導入していたとしても、そうした特養では働きたくないと考える職員が増えるだろうし、少なくとも夜勤はしたくないと考える職員は増えるだろう。

この基準緩和を良いことに、夜間勤務時間を減らしたり、夜間時間帯の勤務者を少なくして、日勤勤務の調整を図ろうとする特養では、決して職員の労働環境が今より良くなることはないと思う。

日勤専門職なら問題ないかもしれないが、夜間の業務負担で疲弊する職員が多くなるだろう。

その為、特養で働くより、夜間配置職員の緩和規定がなく、看護職員の夜勤者がいる場合が多い老健等で働きたいと思う人が増え、特養の働き手はますます減る可能性がある。

だからこんな緩和策が認められたとしても、特養の経営者や管理職は、施設の定めた夜勤時間帯において、60人もの職員を一人で対応させることがないように自主規制すべきだと思う。最低でも30:1の基準の中で、夜間業務ができるように勤務シフトを作成すべきではないだろうか。そんな風にして職員の身体と精神の健康も護るという配慮こそが、人材確保策として求められることではないのだろうか。

職員の立場で考えると、施設経営者や管理職にそうした配慮がない特養であるとしたら、そこで働き続ける必要はないと思う。心と体を壊してしまう前に、そういう施設からは一刻も早く脱出するのも、自分を護るための方策だと思う。

その際は、下記に紹介している転職支援サイトなどを利用して、職員の身体と心を護る介護事業者を探すべきではないだろうか・・・。
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CHASEのフィードバックとPDCAサイクル推進のイメージ


2021年度の介護報酬改定では、施設系サービス、通所系サービス、居住系サービス、多機能系サービスについて、全領域でVISIT・CHASEによるPDCAサイクルの推進が求められることになる。

そこではCHASE の収集項目の各領域(総論(ADL)、栄養、口腔・嚥下、認知症)について、事業所の全ての利用者に係るデータを横断的に CHASEに提出してフィードバックを受け、それに基づき事業所の特性やケアの在り方等を検証して、利用者のケアプラン等に反映させることによって、事業所単位での PDCA サイクルの推進・ケアの質の向上の取組を評価する新たな加算を創設するとされている。

そのイメージ図が下記だ。
VISIT・CHASEによるPDCAサイクルの推進
この図の中で、施設単位・事業所単位とされているのが、上記に記した新加算である。そのほかに、「サービス単位」とされているものがある。これは前述した施設・事業所単位の新設加算のほかに、別に新設される加算や、従前から存在する加算についても、CHASEによるPDCAサイクルの推進(以下CHASE要件と略す)が求められるということになる。

サービス単位の加算については、CHASE要件が加算算定要件そのものとされたり、上位区分の算定要件とされたりするものと考えられる。

例えば通所介護の個別機能訓練加算は、現在気鉢兇吠かれ、算定要件と訓練内容が異なっているが、これを統一するとしている。しかし算定単位は、常勤の機能訓練指導員がサービス提供時間を通じて専従している単位を、そうした配置がない単位の上位区分とするとしている。さらにCHASE要件をクリアする際の評価を行うとしているので、実質CHASE要件をクリアしたうえで常勤の機能訓練指導員がサービス提供時間を通じて配置した場合に最上位区分が算定できることになると思える。(※あるいはCHASE要件は算定要件そのものとされる可能性もある。)

ADL維持等加算は算定要件の一部を緩和したうえで、通所介護のほか特養と特定施設が算定できるようになるが、ここでもCHASE要件が必須事項として加えられている。

施設の排せつ支援加算は、現行の要件に加えてCHASE要件が求められることになる。この加算については、排泄状況の改善を評価する加算も新設されるが、CHASE要件は従前からの加算の要件として加えられると理解すべきだろうと思う。

また新設加算の算定要件としても、CHASE要件が求められることになる。
寝たきり予防・重度化防止に係る取組に対する評価の新設について
上記イメージ図は介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院に新設される、「寝たきり予防・重度化防止に係る取組に対する評価」の算定イメージである。この加算ではリハ・機能訓練・日々の過ごし方について指定様式(新様式)に準じて計画作成するとともに、CHASE要件をクリアすることで算定できることになる。

こなふうにほとんどすべての加算について、それぞれでCHASE要件が求められることになり、フィードバックを受けた情報を、計画見直しに反映させなければPDCAサイクルの推進とはみなされない。

では、CHASEからフィードバックを受け、利用者のケアプラン等に反映させることによって PDCA サイクルの推進するとは、具体的になにをどうすればよいのだろう。そのことを示すのが下記の2つのイメージ図だ。
個別化された自立支援・科学的介護の推進例(イメージ)
ここでは、要介護3で80歳の男性利用者個人の情報がフィードバッグされている。リハビリテーションによるADL改善効果が挙がっていない理由が、食事摂取量の問題であるとして、量の増加による栄養状態の改善を行うべきだとされている。

このフィードバクを受けてPDCAサイクルを推進し、ケアの質を向上させる取り組みを行うためには、Cのチェック部分で計画の見直しにフィードバッグ情報をか活用し、Aの改善につなげていくというものだ。本ケースの場合は、栄養ケア計画を見直して、BMI値の改善に努める必要があるだろう。

次のようなイメージ図も示されている。
個別化された自立支援・科学的介護の推進例(イメージ)2
ここでは利用者個人のデータを解析した情報ではなく、施設のケアの全体像についてCHASEがフィードバックし改善を求めている。

他の施設と比較してADLが高い利用者が多いにもかかわらず、排泄自立への取り組みが不十分で、日中のおむつ使用者が多いという解析を行ったうえで、「排せつの状態はさらに改善できる」とフィードバックされているのだ。その情報をもとに施設側は個別のケアプランを見直していくだけではなく、何らかの形で施設全体の排泄ケアの在り方を見直すアクション(PDCAサイクルのA)に繋げていかねばならないと思われる。

このようにCHASE要件は、あらゆる加算において、事業所単位・個人単位それぞれで求められ、情報がフィードバックされる都度、計画の見直しとケアの改善に着手しながら、計画(Pプラン)→実行(Dドゥ)→見直し(Cチェック)→改善(Aアクション)のサイクルを繰り返していく必要があるということだ。

さすれば施設のケアマネ・サービス事業所の計画担当者は、常にこのフィードバック情報を確認しながら、計画再作成に反映していかねばならないということになる。

このことを考えると、なにかしらすごい手間のような気がしてならない。介護事業者の業務は省力化されるどころか、一段と激務になるのではないだろうか・・・。
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第197回介護給付費分科会が終わりました(速報)


今日(12/18)朝9時から行われていた、第197回社会保障審議会介護給付費分科会が先ほど11:00に終了した。次回は年明けの審議となり、日時は後日決定とのことだ。

会議の模様はユーチューブで生配信されていたので、それを御覧になっていた関係者の方も多いだろう。僕も視聴しながら仕事をしていたが、340人前後の人が視聴しているという数字が画面に示されていた。

参照:第197回社会保障審議会介護給付費分科会(web会議)資料

この給付費分科会に先駆けて昨日17日に、田村厚労相が記者会見で、「来年4月の改定で介護報酬を0.7%引き上げる。」と明らかにしていた。その際に0.7%のうち0.05%をコロナ対策に振り向ける財源として確保したものであるとしたうえで、この0.05%分は来年9月末までに限った暫定的な引き上げと位置付けたことを明らかにしていた。そして来年10月以降については、「延長しないことを基本の想定としつつ、感染状況や地域の介護の実態などを踏まえ、必要に応じ柔軟に対応する。」としている。

改定率については、【参考資料1】介護報酬改定についてに明記された。

令和3年度介護報酬改定に関する審議報告(案)については、前回までの資料から変更・修正された部分が下線付きの赤字で示されているので、わかりやすいと思う。

修正部分で特に注目されるのは、通所介護等の入浴介助加算に新設された上位区分の要件である。自宅に訪問し浴室状況等をアセスメントを行う職種に、介護福祉士が加えられている。これによってセラピストや介護支援専門員が配置されていない通所介護事業所も、外部に訪問アセスメントを委託しなくとも上記区分の加算が算定できるようになった。手間が大変で、効果も疑わしい上位区分ではあるが、収益確保の観点から是非算定してほしいものである。

各委員の意見の中では、日本労働組合総連合会の伊藤委員から、介護施設のユニット人員を15名に増やすこと、ユニット部分と非ユニット部分の兼務を認めること、見守り機器を導入した場合に配置基準を緩和すること等について、人材確保につながらず、むしろ介護職員の過重労働となり、人材確保がより困難になるのではないかという指摘があったが、これについて国側から明確な回答はされなかった。

このことについて全国老施協の小泉委員などは、見守り機器の導入で夜間巡回が減ることで、夜勤者の眠りの質が向上するというエビデンスなどがあり、ICTは労務軽減のために必要なツールであり、その導入を進めるためにも、今回の国の提案は是非実現してほしいと、賛成の意見を述べていた。

しかし実際にICTの導入の見返りに、夜勤者の数が減らされるなどの方向性を、介護現場で実際にケアに携わる職員が、眠りの質が良くなるから望むなどということがあるのだろうか。同委員の意見は、経営者の論理でしかないように聴こえた・・・。

僕には伊藤委員の意見の方が正論に聴こえた。伊藤委員は新技術を否定しているわけではなく、新技術の開発と普及は促進すべきであるが、それと職員の数を減らしたり、職員の対応する利用者数を増やすというのは違うと言っているし、職員減の理由とされているエビデンスも、検証が不十分であるとしている。まったくその通りだと思う。(※認知症の人と家族の会の鎌田委員も、伊藤委員とほぼ同意見だった)

それにしても委員会の議論とは言っても、当日の資料内容について、各委員から意見を順番に求めるだけで、それに対する多方向からの議論が行われるわけではなく、単に国側が国の論理に基づいた補足説明を行うことに終始して、疑問や問題提起に応えることなく終わってしまっている。

毎度のことではあるが、良い意見であってもそれに応えた対策につながる確率は非常に低いのだから、結果的に意見は垂れ流されて終わってしまっている。だからであろう、この委員会議論はいつもアリバイ作りの議論という感がぬぐえない。

どちらにしても報酬改定内容に関する主たる議論は、今日の委員会で終了したわけである。

介護報酬改定率が確定し、令和3年度介護報酬改定に関する審議報告(案)もほぼまとまったことを受け、4月からの介護報酬改定をまとめて解説するオンラインセミナーを開催することになった。
UCHIDAビジネスITオンラインセミナー
このセミナーはお申込みいただければどなたでも無料で参加できるので、UCHIDAビジネスITオンラインセミナーの案内からお申し込みいただきたい。

主催は(株)内田洋行。配信日は1月と2月に分けて、60分のオンラインセミナーを2回行い、両方を合わせて続きもので解説する。2月については、介護報酬単価が示されているかもしれず、その場合は単価の状況にも触れることができる。

繰り返しになるが、どなたでも無料で視聴できるオンラインセミナーなので、是非視聴いただきたい。
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2021年度介護報酬改定は0.7%引き上げで調整


政府は14日、2021年度の介護報酬改定について、改定率をプラス0.7%とすることで最終調整に入った。(ほぼ決定だろう。※ただしこのうち新型コロナウイルス対策の0.05%分については、来年9月までの暫定的な措置とする方針。)

そうなると前回2018年度(0.54%)に続くプラス改定となるが、その理由については、新型コロナウイルスの感染拡大に伴う「利用控え」や、感染対策の備品購入にかかる支出増で事業者の収益は悪化しており、介護事業経営を安定化させるには前回の改定率を上回る報酬の引き上げが欠かせないと政府が判断したとされている。
介護報酬改定率の推移
僕はこのブログ等で、「小幅なプラス改定を予測している」と何度もアナウンスしてきたが、その予測は当たったと言ってよいのではないだろうか。

しかしプラス改定と言っても手放しで喜んではいられない。新設加算を算定したり、既存加算も新たに作られた上位加算を算定できないとなれば、減収となる事業者も多くなるからである。

わかりやすく言うと通所介護である。

個別機能訓練加算については気鉢兇統合されたうえで、常勤専従の機能訓練指導員が提供時間を通じて配置されている場合を上位区分とするとしている。(下位区分は、機能訓練指導員を専従配置とされているが、配置時間の定めなし。)

しかしそれだけではなく、「CHASEへ関連する情報を提出し、そこからのフィードバックをサービスの向上に活かす事業所を上乗せして評価する。」としているので、個別機能訓練加算は、実質3区分の加算となると思ってよい。

そうなるとCHASEへの情報とフィードバックの要件をクリアする加算は最上位だから、今までの個別機能訓練加算気梁寮だけでは算定単位が下がることが予測される。しかも従前は気鉢兇諒算残蠅できたが、それができなくなることも明らかだ。とうことは個別機能訓練加算の収益が下がる事業所が多くなるのではないだろうか。

また前日情報提供したように、入浴介助加算は医師やリハ職、ケアマネらが利用者宅を訪ねて浴室環境をチェックしたうえで、自宅で入浴が可能となる個別入浴計画を作成することを要件とした上位区分を新設することになっているが、新設加算の算定を促すために、従前の入浴介助加算については算定単位が現行より引き下げられるのだから、従前の加算しか算定できない事業所はこの部分で収益減である。

同じく前日情報提供したサービス提供強化加算も勝ち負けがわかれる。介護福祉士割合がより高い事業者を評価する上位区分が設けられるので、それを算定できるかどうかが問題だ。なぜなら上位区分ができるために現行の加算単位は引き下げられるだろうと予測されるからだ。新設の上位区分を算定できない事業所は、これだけでも収益が下がる。

さらに現行の加算要件については、勤続3年以上の職員が30%以上という要件が、勤続7年以上の職員が30%以上に引き上げられるので、新しい要件をクリアできずに、サービス提供強化加算そのものを算定できなくなる事業所もあるだろう。そうなると大幅な減収となる。

さらに大規模事業所の場合、区分支給限度額の計算方式の変更(大規模報酬ではなく通常規模の単位で計算:現在まで決定事項ではないが、そうなる確率が高い)により、利用回数を減らさねばならない利用者も出てくる。これも収益減に直結する問題である。

このように今回の報酬改定では、新設上位加算・新設加算を算定できない事業所は収益減となる可能性が高くなる。

その中で収益アップの重要な要素は、CHASEへの情報提出とフィードバックの要件をクリアすることではないかと思う。「CHASEへのデータ提出に関する報酬評価の整理」で解説しているが、施設系サービス、通所系サービス、居住系サービス、多機能系サービスについて、CHASE の収集項目の各領域(総論(ADL)、栄養、口腔・嚥下、認知症)について、施設・事業所の全ての利用者に係るデータを横断的に CHASEに提出してフィードバックを受けるなどを要件にした加算が新設される。これを算定する必要があるだろう。

また同記事で示しているように、従前の加算にもCHASEへの情報提出等の要件が加わることになるので、それを行わない事業者は、加算が軒並み算定できないか、下位区分の算定しかできなくなり、苦しい経営を強いられる考えられる。

なお食費の基準費用額が見直され増額見込みであることについては、施設サービス・滞在サービス等には明るい話題だろう。

ただし全サービスにおいて事務作業負担も増えることを忘れてはならない。

来年度から早急に求められるのは、利用者からのハラスメント対策の強化である。全事業者がその対応を求められる。

さらに全ての介護サービス事業者を対象に、研修の受講状況等、認知症に係る事業者の取組状況について、介護サービス情報公表制度において公表することが求められる。

3年間の経過措置期間の中で次の対策も求められていくことになる。
・感染症の発生及びまん延等に関する取組の徹底として、委員会の開催、指針の整備、研修の実施等に加え、訓練(シミュレーション)の実施
・感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築するために、業務継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練(シミュレーション)の実施
・虐待の発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定める
・医療・福祉関係の資格を有さない無資格の介護職員について、認知症基礎研修を受講させるために必要な措置を講じることを義務づける。


どちらにしても手放しで喜ぶべき改定率・改定内容ではなく、事業者間の勝ち負けがはっきりする改定と言えるのではないだろうか。

だからこそ勝つための戦略を練るためにも、改定内容を正しく理解する必要があるし、その戦略に向かって事業者が一丸となって進んでいくためには、全職員にその内容をわかりやすく伝える必要があるのだ。(参照:職員への情報伝達をおざなりにしていませんか
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介護報酬体系はより複雑に


先週末までに、介護報酬改定に関連して決定された情報が続々と示されている。

通所介護に口腔機能のスクリーニングの実施を評価する新たな加算を創設することが決まった。この加算の取り組みについては、既存の「栄養スクリーニング加算」とセットで実施するよう求めていくようだ。

算定率が低いADL維持等加算については、要件を緩和したうえで、特養と特定施設に同加算を新設することになっている。

通所介護と通所リハの入浴介助加算については、医師やリハ職、ケアマネらが利用者宅を訪ねて浴室環境をチェックしたうえで、自宅で入浴が可能となる個別入浴計画を作成することを要件とした上位区分を新設することになっているが、新設加算の算定を促すために、従前の入浴介助加算については算定単位を現行より引き下げることも決定された。

介護施設の排せつ支援加算については、全ての入所者に対して定期的な評価(スクリーニング)の実施を求める要件が追加されたうえで、入所者全員に対する排せつ支援の取組(プロセス)への評価に加え、排せつ状態の改善(アウトカム)について評価を行う新たな区分を設けることになった。

各種サービスに向けられているサービス提供強化加算については、介護福祉士割合がより高い事業者を評価する上位区分を設けたうえで、従前の加算要件の勤続3年以上の職員が30%以上を、勤続7年以上の職員が30%以上に引き上げることも決定した。

12/10にアップした、「CHASEへのデータ提出に関する報酬評価の整理」で指摘した通り、CHASEへのデータ提出に対する新たな加算も創設されるほか、従前からの加算についての要件も複雑化することになっている。

これだけを見ても加算は増え続け、報酬体系はより複雑化することが見て取れる。

今回の介護報酬改定の論点の一つとして、報酬体系の簡素化が挙げられ、加算の廃止や基本報酬への組み込みなどが検討されてたが、廃止されるのは介護職員処遇改善加算の下位2区分や(看護)小規模多機能型居宅介護事業所連携加算などに限られ、報酬包括されるものも訪問リハと通所リハのリハビリテーションマネジメント加算気覆匹錣困でしかない。

新たな加算の創設にあたっては、介護サービスの充実の観点に加えて、報酬体系の簡素化の視点も踏まえて検討を行ってはどうかという論点は、いつの間にか忘れ去られてしまったようである。

結果的に加算は現行よりかなりの数増えることになる。しかも算定要件もより複雑になる。

そのほかにも様々なルール変更・ルール新設によって、介護報酬は複雑怪奇となっていく。利用者がこの内容をすべて把握・理解するのは不可能だろう。

例えば訪問介護の2時間ルールについて、「看取り期の利用者に2時間未満の間隔で訪問介護が行われた場合、それぞれの所定単位数の算定を可能とする」というルールが新設されることになった。

このことについてネット報道等では、現行ルールが「前回のサービス提供から概ね2時間未満の間隔でサービスを提供した場合、2回分の報酬を算定するのではなく、それぞれのサービスの所要時間を合算して報酬を算定する決まり。」とアナウンスしているところがあるが、正確に言えばそれは間違った報道である。

現行の訪問介護でも、身体介護0(20分未満)については、一定の利用者要件と事業者要件をクリアしている場合には、前回訪問と概ね2時間の間隔をあけなくとも、訪問ごとのそれぞれの所定単位数が算定可能なのである。(参照:20分未満の身体介護の変更について

来年4月以降の看取り期の訪問介護については、この身体介護0の2時間ルール適用除外と同じくなるというのが情報としては正確だろう。

どちらにしても訪問介護の2時間ルールだけでも、このように複雑なのである。これらのルールは、適用される事業者の職員は必ず理解しておかねばならないし、居宅サービス計画を作成する居宅介護支援事業所の介護支援専門員も必ず理解しておかねばならないことであるが、これだけ制度が複雑化すると、その理解もなかなか難しくなってくる。常に通知文とにらめっこしておかねばならないだろう。

しかしこんなにも複雑化した報酬体系が、本当に利用者のためになっているのだろうか。甚だ疑問である。

この複雑な報酬改定に加えて、様々な新たな義務が課せられる基準改正も行われるのだから、介護事業者はその理解に四苦八苦である。

ところで介護保険最新情報Vol896は、介護事業の運営基準見直しについてパブリックコメントを募集していることを告知している。

基準改正の中には、居宅介護支援の意味不明の福祉系サービス割合の利用者説明や、資格のない介護職員への認知症介護基礎研修の受講義務、感染症や災害への対応力の強化を図る見直し等が含まれているが、ここに意見を寄せたからと言って、そのことが改正に影響することはない。

それはアリバイ作りでしかなく、反対意見は完璧に無視され・黙殺されて終わりである。

何の意味もないのがパブリックコメント募集であると言えるが、それを理解しながら、少しでも国に意見を拾ってもらおうと、せっせとそこに意見を挙げる努力をしている人には心より敬意を称したい。

残念ながら僕は、その取り組みは徒労に終わることを思い知ったので、パブコメに意見を挙げることはない・・・。
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厚労省のしっぺ返しが懸念される訪問看護のリハ規制見送り


厚労省は訪問看護ステーションから理学療法士等が派遣される回数が、看護師の派遣回数を上回ることを問題視して、その規制のために報酬改定の度に、訪問看護ステーションの介護報酬算定について様々なルールを課してきた経緯がある。

それはリハ職の訪問サービスを不必要とみているという意味ではなく、訪問看護は本来は看護師が訪問するサービスで、リハ職はあくまで看護師に替わって派遣されるに過ぎず、自宅でリハビリテーションを受ける必要性があるなら、本来は訪問リハビリを利用すべきであるという考え方が根底にある。

しかし訪問リハビリは訪問看護ステーションのように、母体から独立してセラピストが配置され、訪問専門の業務に専従する形は不可とされている。訪問リハビリとして認められるのは、病院、診療所、介護老人保健施設が母体となっているケースだけだからだ。

よって訪問リハビリというサービス種別の絶対数が不足しているため、それに替わって訪問看護のセラピスト派遣が増えているという経緯がある。それがまかりならんというのが厚労省の立場である。

だったらその問題を解決するのであれば、リハ職の訪問リハビリの独立経営を認めればよいと思うのだが、事はそう簡単ではないという。

そもそも理学療法士等のセラピストの資格は、業務独占の資格ではなく名称独占の資格である。リハビリテーションも、医師の指示に基づいて指示された内容を実施しなければならず、医師配置のない場所で、名称独占でしかないセラピストが独立経営してよいのかという議論がある。さらに日本看護協会が、セラピストの独立経営に反対の立場をとっているという経緯もある。

その為、この問題はなかなか解決が図れない問題であるのだが、今回の介護報酬改定議論の中で厚労省は、訪問看護ステーションの運営基準を見直し、サービス提供を担う職員に占める看護職の割合が6割以上であることを指定要件とすることを提案していた。これが実現すれば、その基準を満たすためには、訪問看護師の数を増やすか、セラピストの数を減らすしかない事業所が出てくるわけだ。

そうなると看護人材も不足してる現況においては、訪問看護師を増やして基準を満たすことは難しく、必然的に訪問看護ステーションの職を失うセラピストが増えることはめにみえている。

この提案が行われた11/16の介護給付費分科会では、日本慢性期医療協会の代表委員から、「訪問看護ステーションのリハは利用者の依頼に基づいて行われる。訪問看護の中でリハが大きなウェイトを占めることにクレームが出る理由が分からない。」などの反対意見も挙がった。

さらに日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会は共同で声明を出し、「利用者のニーズを排除した改正」・「約5000人のリハ職が雇用を失う」などと異論が噴出し、署名運動も行われるなどの騒ぎになった。

その中で厚労省にとって一番プレッシャーになったのは政治の動きである。

11/27の衆院・厚労委員会で公明党の桝屋敬悟議員がこの話題を取り上げ、リハ職が仕事を失ってしまうことや、サービスを受けている利用者にも支障が出ることの懸念を表明し、「毎年輩出される多くのリハ職を、介護現場で有効に活用するという視点も重要。地域支援事業で活躍してもらうのもなかなか難しい。地域の中でリハ職が活きる新しいスキームを抜本的に考えるべき」と提言した。

その結果12/9の介護給付費分科会で厚労省は、先に提案していた訪問看護の運営基準の厳格化は見送ることを表明した。

しかし同時に返す刀で、リハ職によるサービスは単位数の引き下げ、提供回数の適正化などを行うとした。

厚労省が目指した基準改正を、政治家等の圧力でつぶされた恨みつらみは、報酬単価の引き下げで晴らそうというわけだ。

現在セラピストの訪問は、1回に時間に関係なく296単位である。これは看護師の20分未満の訪問単位より低い単価で、1日に2回を超える訪問の際は、この単価がさらに1割減算されることになっている。

この単価がさらに下げられ、回数制限のルールも組み入れられる可能性が高い。セラピストの方々にとっては、規準厳格化が見送られてホッとするという状況にはないわけである。

くれぐれも油断なきように、声を挙げ続けていただきたいと思う。
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CHASEへのデータ提出に関する報酬評価の整理


2021年介護報酬改定では、国の介護データベースCHASE(チェイス)へのデータ提出と、そのデータのフィードバックによる活用等が全介護事業者に求められることになっている。それが自立支援介護につながるとされているのだ。

そのため介護報酬改定に伴う運営基準の改正等の概要(案)では、「介護サービスの質の評価と科学的介護の取組の推進」として次のように記されている。
・ 全てのサービスについて、CHASE・VISITを活用した計画の作成や事業所単位でのPDCAサイクルの推進、ケアの質の向上を推奨する。

この目的は介護関連データの収集・活用及び PDCA サイクルによる科学的介護を推進していく観点であり、具体的には全てのサービス(居宅介護支援を除く)について、CHASE・VISIT を活用した計画の作成や事業所単位での PDCA サイクルの推進、ケアの質の向上の取組を推奨するというものだ。なお居宅介護支援については、各利用者のデータ及びフィードバック情報のケアマネジメントへの活用を推奨することになる。

このように来年4月以降はすべての介護サービス事業者に、報酬加算とは直接関連しなくとも、運営基準としてCHASE・VISITの活用が求められていくことになる。

同時に加算も新設される。

施設系サービス、通所系サービス、居住系サービス、多機能系サービスについて、CHASE の収集項目の各領域(総論(ADL)、栄養、口腔・嚥下、認知症)について、施設・事業所の全ての利用者に係るデータを横断的に CHASEに提出してフィードバックを受け、それに基づき事業所の特性やケアの在り方等を検証して、利用者のケアプラン等に反映させ、事業所単位での PDCA サイクルの推進・ケアの質の向上の取組を評価する新たな加算を創設することになる。その際、提出・活用するデータについては、サービスごとの特性や事業所の入力負担等を勘案した項目とする。

加えて、詳細な既往歴や服薬情報、家族の情報等より精度の高いフィードバックを受けることができる項目を提出・活用した場合には、更なる評価を行う区分(上位区分)を設けるとしている。

つまり施設系サービス、通所系サービス、居住系サービス、多機能系サービスに共通して、CHASEにデータを送りフィードバックを受ける2区分の新加算が創設されることになるのである。(※具体的な方法は、来年発出の解釈通知で確認する必要がある。)

それ以外にもCHASEへのデータ提出が、既存加算の上位区分の算定要件とされたり、既存加算の要件そのものに追加されることになっているが、その内容についてサービス種別ごとに整理して確認してみよう。

介護老人福祉施設・特定施設入所者生活介護
口腔衛生管理加算について、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。
排せつ支援加算の算定要件として、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを求める。
褥瘡マネジメント加算の算定要件としてCHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを求める。
低栄養リスクが高い者のみを対象とする低栄養リスク改善加算について、入所者全員への丁寧な栄養ケアの実施や栄養ケアに係る体制の充実を評価する加算に見直す。その際CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを要件の一つとする
ADL 維持等加算を新設し、算定要件としてCHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを求める
個別機能訓練加算を見直し、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。

介護老人保健施設・介護医療院
上記の「介護老人福祉施設・特定施設入所者生活介護」の 銑い泙任脇韻検(※介護医療院については、排せつ支援加算は新設)
ァ]祁鬚里かりつけ医連携薬剤調整加算・介護医療院の薬剤管理指導について、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを新たに評価する(減薬に至った場合の評価についてはこれを要件とする)。


通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護
管理栄養士と介護職員等の連携による栄養アセスメントの取組を評価する新たな加算を創設する。その際、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを要件の一つとする。
口腔機能向上加算について、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。
個別機能訓練加算を見直しCHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。
ADL 維持等加算を見直し、CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用による PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを求める

通所リハビリ
通所介護の,鉢△脇韻検
リハビリテーションマネジメント加算(検砲鯒兒澆垢襪箸箸發法加算(供傍擇咫吻掘砲修譴召譴砲いて、事業所が CHASE・VISIT へデータを提出しフィードバックを受けPDCA サイクルを推進することを評価する。
(※リハビリテーションマネジメント加算(機傍擇啣雜醉祝彬問・通所リハビリテーションのリハビリテーションマネジメント加算は廃止し、同加算の算定要件は基本報酬の算定要件とし、基本報酬で評価を行う。)

訪問リハビリ
通所リハビリのと同じ

看護小規模多機能型居宅介護
通所介護の,鉢及び、特養の△鉢と同じ。

以上、昨日の介護給付費分科会資料から抽出整理してみた。漏れや間違いがあった指摘していただきたい。随時修正更新していく予定である。
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居宅介護支援事業所の基準変更に不満広がる


今日は最初に昨日僕が講師を務めた、通所介護に関するオンライン講演を受講した方々に、お礼とお知らせを申し上げたい。

質疑応答も含めて150分という長い時間をお付き合いいただきありがとうございました。講演後に受講された方々から、「コロナ特例について、どのような状況でどんな対応がされたのかよくわかった」・「今後の通所介護の在り方のヒントになる考え方をたくさんいただいた」・「介護報酬改定の内容がよく分かった」・「目から鱗の内容だった」・「勇気をもらった」などと意見をいただき感謝しています。

ところで質疑応答の中で、クラスター感染を防ぐために有効だと言われる空間除菌の方法として、次亜塩素酸水の空間噴霧の方法を教えてほしいという質問があり、それに回答しましたが、改めて今朝、「クラスター感染を防ぐ決め手は空間除菌」という紹介記事を、masaの徒然草に書きましたので参照してください。

さてそれはさておき今日の本題に移ろう・・・。先週アップした、「居宅ケアマネの業務負担は大幅に増えるんじゃないのか?」という記事の中で、居宅介護支援事業所の運営基準が見直され、以下の2点を利用者へ説明することを新たに義務付けることになることについて論評した。
・前6ヵ月間に作成したケアプランについて、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与(販売)の各サービスの割合
・前6ヵ月間に作成したケアプランについて、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与(販売)の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合


文字リンクを貼りつけた記事の中では、この基準変更によって、利用者にメリットはないし、そもそも利用者もそのような説明を望んでいないだろうと指摘した。

その意見に賛同してくれるケアマネジャーがたくさんおられて、僕のSNSには、「誰の得になるのかと疑問ばかり」・「福祉系サービスの利用の割合を明らかにする事で、誰に都合が良くなるのだろうか?」・「国は面倒なわりには意味のないことばかり考えてくれるので、ご利用者や現場の実務者がいつも振り回されます。」等のコメントをいただいている。

そもそもこの基準がなぜ必要とされるのかという素朴な疑問を寄せられる方も多かった。

この基準改正の目的は、「質の高いケアマネジメントを実現するため」とされているので、特定事業所集中減算の目的と同様、所属法人の囲い込みプランをできるだけ防ぐという目的があるのだろうと想像する。

しかし特定事業所集中減算もしかりだが、なぜそれが福祉系サービスに限って考えられ、医療系サービスが除外されているのかという疑問がぬぐえない。

医療系サービスは医師の指示や意見に基づいて、サービス事業所が決まるという意味があったとしても、それが医療機関によるサービス利用者の囲い込みであれば、それを防ぐことこそが大事なのでああって、医療ケーサービスを除外して、福祉系サービスだけの事業者選択割合を問題にしても、ケアマネジメントの質がそれによって担保されることにはならないのである。

このことに関して表の掲示板でも、「そもそもケアマネは各利用者の状況に合わせてサービス事業所を選んでいるのであって、その結果ある程度偏りがあるとしてもそれはそのサービス事業所が優秀だからなのであって、この資料提示で目指されるのは数字の上だけの均等ではないでしょうか。」という意見も書き込まれている。至極もっともな意見である。

スキルが高いケアマネが、サービス事業者に対しても高品質なサービスを求めた結果、その求めに応じられる事業所を利用者と結び付ける計画となるのは必然であり、その結果サービス事業所の選択に偏りが見られたとしても、それはまさに質の高いケアマネジメントの結果と言えるわけである。

だから事業者の選択割合が特定事業所に偏っていることを問題視する視点そのものが間違っていると言えるし、それを福祉系サービスに限って問題視するのは稚拙で支離滅裂な思考レベルと言っても過言ではない。

この基準改正は利用者にとっても、「そんな説明は名の意味があるんですか?」と首をひねって混乱させるものでしかなく、ケアマネジャーに過度な業務負担を負わせるだけのイジメにしかなっていないといえるだろう。

基準変更後に実際にこの説明業務が増えた時点で、居宅介護支援事業所のケアマネジャーの不満の声は、各地域で高まることだろう・・・。そもそも日本介護支援専門員協会は、こんな改悪に何も抗議せず、何のアクションも起こしていない。

やっぱかの協会は、現場のケアマネの声を代表している組織ではないことがここでも証明されている。
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居宅ケアマネの業務負担は大幅に増えるんじゃないのか?


次期介護報酬改定の大きなテーマの一つに、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の処遇改善が挙げられていた。

その必要性は多くの関係者が認めるところで、居宅ケアマネを対象とする処遇改善加算は実現しなかったが、担当ケアマネ件数を増やすために逓減性を見直したり、予防プランを受託した際の加算を新設するなどして、居宅介護支援事業所の収益が今以上に挙げられる対策がとられることになった。

おそらく居宅介護支援費も現行よりアップされることだろう。そのようにして居宅介護支援事業所の収支差率を改善して、その収益を介護支援専門員の給与を含めた処遇改善に回すことができる方向に舵が切られているのである。【参照介護給付費分科会速報(11/26開催) ・ 居宅介護支援費はケアマネの待遇改善につながる改定になるのか(前編)・(後編)】

しかし逓減性の見直しにより、多くの居宅ケアマネジャーが、居宅サービス計画作成件数を、最低でも逓減性のかからない44件までは受け持つように強いられるだろう。居宅ケアマネの仕事は、それだけでも増えることになる。

しかも居宅ケアマネに課せられる義務も増えることになり、その内容を見ると大幅な業務負担となるのではないかと懸念せざるを得ないものとなっている。

その内容とは、居宅介護支援の事業所の運営基準が見直され、以下の2点を利用者へ説明することを新たに義務付けることになることだ。
前6ヵ月間に作成したケアプランについて、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与(販売)の各サービスの割合
前6ヵ月間に作成したケアプランについて、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与(販売)の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合


この新規程は、契約時に利用者に対して説明して終わりということにはならず、繰り返し6カ月ごとに説明する義務が生ずるという意味だと思う。それは大きな業務負担と言えるのではないだろうか・・・。

2日の介護給付費分科会でもこの基準見直しについては、居宅介護支援事業所のケアマネジャーの業務負担となることを懸念する意見が挙がっている。しかし厚労省の担当者は、「既に特定事業所集中減算の仕組みがあるので、基本的にデータは取りやすい。ただ事業所の負担には十分配慮していく」と述べている。

厚労省担当者の見解は、自分で仕事をしないで義務だけ課す傍観者のふざけた論理と言わざるを得ない。

なるほど福祉系サービスの、「同一事業者によって提供されたものの割合」については、特定事業所集中減算との関係で、担当ケアマネは常にその数値を計算して把握していることは間違いない。しかしその割合について、全利用者に6カ月ごとに説明するということの業務負担は、計算するという業務負担とは別物である。データが取りやすいから、過度な業務負担にはつながらないという論理は成り立たないわけである。

しかも現在は、「ケアプランに占めるプランニングした福祉系の各サービスの割合」などという数値はデータ化されておらず、それも今後は机上計算の上でデータ化し、定期的に全利用者に説明する業務負担が増えるわけである。(※割合の算出方法は、今後示されることになると思われる)

よって間違いなくこの基準見直しは、大きな業務負担となると言ってよいだろう。

しかしこの説明によって利用者にとってどんな利益があるのだろうか?そもそも利用者は、こんな説明を望んでいるのだろうか。

利用者の声として、自分が担当するケアマネジャーの全プランに占める各福祉系サービスの割合や、福祉系サービスの提供事業所割合を知りたいという声が挙がっているという話は聴いたことがない。

利用者の興味とは、自分のサービス計画の内容であって、他人の計画内容に興味を持っている人はほとんどいない。ましてや自分の担当ケアマネジャーのプランニングの傾向と実態なんかつゆほどの興味もないはずだ。だから今回の基準見直しで説明を受け、その内容を把握したとしても、自分にとって何の得にもならないし、必要な情報であると実感できない利用者がほとんどではないだろうか。

つまり今回の居宅介護支援事業所の運営基準改正は、誰も望んでおらず・何の効果も期待できない義務をケアマネに課して、仕事を増やしているだけではないのだろうか。わずかなプラス改定の収益をケアマネに手渡す代償としては、あまりに負担が大き過ぎると思うのは僕だけだろうか・・・。

サービス担当者会議のリモート化は実現しても、モニタリング面接のリモート化は見送られ、ケアマネの業務負担は重いままなのに、さして意味があるとは思えない業務を増やす基準見直しは改悪としか言えないものである。

現場を知らない官僚が、制度を益々複雑怪奇にしているとしか思えない・・・。そこで居宅介護支援事業所のケアマネジャーはどんどん疲弊していく。

その実態を知れば知るほど、介護支援専門員の資格を取ろうという動機づけを持つ人が減るのも当然と言えば当然であるとしか思えなくなる。
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グループホームは3ユニットがスタンダードに・・・。


介護報酬の改定率が示される可能性があるとアナウンスしていた2日の介護給付費分科会は、結局運営基準等の改正案が示されただけに終わった。読者の皆様には先走った考え方を提示してしまい申し訳ありませんでした。

さてその資料から、GHの基準変更に触れてみたい。

報酬改定に伴う基準改正で、全国グループホーム協会等の関係者が一番強く要望していたことは、GHの夜勤基準の緩和であった。

制度開始当初の基準では、2ユニットのGHでは、夜勤者1名+宿直者1名という体制が認められていたが、相次ぐGH火災事故を受けて、避難誘導体制を充実させるなどの観点から、この基準が見直され、現在はユニットごとに夜勤者を1名以上配置しなければならなくなっている。

この基準を見直して、見守り機器などを設置することを条件に、2ユニットのGHにおける夜勤者1名+宿直者1名基準を復活させてほしいと要望されていた。

このことに関連して7月に書いた、「GHの夜間配置規準見直しの要望について」という記事の中で僕は、「複数ユニット経営の推進や、原則2ユニットしか許されていないGHの規模拡大議論に結び付けていくべきではないかと思う。」という意見を書いているが、今回の基準改正では2ユニットのGHにおける夜勤基準緩和は見送られたが、僕の要望するGHの規模拡大と、3ユニットの夜勤基準緩和は認められることになる。

来年4月以降は、特例ではなく通常指定として3ユニットの認知症対応型共同生活介護事業所が認められることになる。さらにサテライト型小規模多機能型居宅介護の基準を参考に、グループホームのサテライト型事業所の基準を創設し、この設置も認められることになる。

そして夜間・深夜時間帯の職員体制について、安全確保や職員の負担にも留意しつつ、人材の有効活用を図る観点から、3ユニットの場合であって、各ユニットが同一階に隣接しており、一体的な運用が可能な構造で、安全対策(マニュアルの策定、訓練の実施)をとっていることを要件に、夜勤2人以上の配置に緩和することを可能とするとしている。

つまり2ユニットのGHの夜勤配置基準は現行通りとされたものの、3ユニットのGHについては、条件付きで2ユニットのGHと同じ夜勤配置で良いとされているわけだ。

2ユニット18人のGHより、3ユニット27人のGHの方がスケールメリットが働き、収益率が向上することは容易に予測できることであるが、夜勤配置基準が2ユニットと3ユニットで変わらないなら、この部分でもスケールメリットが大きく働くことになる。

さらに今回の基準改正では、認知症グループホームにおける介護支援専門員である計画作成担当者の配置について、事業所ごとに1名以上の配置に緩和するとされているのだから、2ユニットでも3ユニットでも、介護支援専門員は1名配置で良いわけだから、当然3ユニットの方が収益が挙がることになる。

勿論こうした考え方は、経営上の考え方でしかなく、働く当事者である介護支援専門員や介護職員等は、今現在より対応すべき利用者数が増えて大変になるという意見が出てくるだろう。それは極めて当然の反応であり、間違った意見でもない。

ただしGHの現在の基準は、一人の夜勤者の担当利用者上限が9名である。一人の介護支援専門員の担当利用者上限も9名だ。この基準は他の居住系施設と比べると、非常に少ない利用者上限基準と言える。

例えば特養等の介護施設の場合、夜勤者一人が対応すべき利用者数は20名を超えているし、介護支援専門員は100名まで担当できる基準である。それと比べた場合、今回の基準改正で過重労働に陥るという論理は、あまり説得力を持たないと言えるのではないだろうか。

どちらにしても今後の新設グループホームは、3ユニットが当たり前になるだろうし、既存の2ユニットのグループホームも、3ユニットに拡充を目指していくことになるだろう。

1ユニット単独のグループホームや、2ユニットのグループホームは、ごく小さな地域に限定的に残っていくだけで、いずれ我が国のグループホームのスタンダードは3ユニットになっていくのだろうと予測する。なぜなら今後はますます経費及び人材確保の両面で、スケールメリットを生かした経営戦略が必要不可欠になるからだ。

このほか基準改正では、無資格の介護職員に、「認知症介護基礎研修』の受講を義務付けるが、この経過措置が3年になっている。

また感染症や災害が発生した際の現場の対応力を今より強化していくために、有事に備える業務継続計画(BCP)の策定やシミュレーション(訓練)、研修の実施を全ての事業者に義務付けることになり、この経過措置も3年とされた。

これだけ経過措置期間が長いと、経過措置の間に方針変更があり得ると考えるべきで、各事業者はこれらの新基準への対応については、慌てずゆっくりと対応したほうが良いと思う。
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ノーリフティングケアに取り組む事業所の報酬評価について


来週11/8(火)に、佐賀県老施協・デイサービス委員会会員に向けたオンラインセミナー、「今後の時代の変化に対応するための情報収集と検討〜コロナ禍における通所介護事業の展開〜」を配信する予定にしており、本来なら講演資料を事務局に送っていなければならない時期である。

しかし今回は事務局にお願いして、資料送付を3日まで待っていただいている。オンラインセミナーであるがゆえに研修会場で資料を配布できないために、受講者に事前にそれをくまなく配布するには、その日程はかなり厳しいとは思うが、そこまで待ってもらっているのには理由がある。

それは僕の作業が遅れているわけではなく、2日に開かれる介護給付費分科会の情報を資料に入れたいからである。
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2018年の介護報酬改定時は、2017年12月6日に改定率と審議報告(案)及び概要(案)が示されていることを考えると、2日の介護給付費分科会で来春の介護報酬の改定率が示される可能性が高いからだ。勿論ここでは各サービスの報酬単価は示されることはなく、全体の改定率と改定概要が示されるだけであるが、8日の研修にこの情報が欠けていてはならないし、できれば当日の資料にも要点が記されていた方が親切だと思うのである。事務局の方々にご迷惑をかけて申し訳ないが、そうした事情で待っていただいているのである。

根拠も何もない中で、僕は次期介護報酬は小幅ながらもプラス改定になるだろうと予測しているが、その予測が当たるか、外れるかは明後日明らかになることだろう。

さて介護報酬改定に関連しては、11月9日の介護給付費分科会資料に中に興味を引く改定項目がある。【資料2】介護人材の確保・介護現場の革新の86頁に、ノーリフティングケアに取り組む事業所の報酬評価案が記載されているのである。

その内容を確認してみよう。論点┘機璽咼垢亮舛慮上や職員の職場定着に資する取組の検討の方向(案)には、「職員の業務負担軽減や職場定着を図る観点から、職員の腰痛予防に資する取組として、いわゆるノーリフティングケアの取組が進められていることも踏まえ、こうした腰痛予防に資する取組を進める事業所を、既存の加算の仕組みを活用しながら評価することを検討してはどうか。」とされている。

既存の加算の仕組みを活用ということは、サービス提供強化加算等に上位区分を設け、算定要件にノーリフティングケアに取り組んでいることを組み入れるなどが考えられる。

そんな上位区分を算定する必要はなく、今の区分算定で良いと考えるのは浅はかである。仮に報酬改定がプラス改定になったとしても、既存の加算の上位区分が創設される際には、既存の加算に単純に上位区分が上乗せされるのではなく、既存の区分の単位数を削減したうえで、その上に上位区分を新設するのが恒例だからだ。

それは最上位区分の算定要件が、今現在国が必要と考えている要件であるから、できるだけその要件を満たして最上位区分を算定しなさいと言う国のメッセージでもあるわけだ。

つまり来年4月以降、ノーリフティングケアに取り組んでいない事業者については、現在算定している加算のどれかが、今より低い単位しか算定できないということになる可能性が高いわけである。そうしないように、ノーリフティングケアに取り組んでいないいない事業者・そんなケアがあることも知らない事業者は、早急にその取り組みを行う準備から始めなければならない。

そもそもノーリフティングケアとは、介護職員の力のみに任せた移乗をなるべく避け、個々の状態像や心情なども十分に考慮して適切に福祉機器・用具を使う方法である。

それは基本的に利用者を抱え上げない、引きずらない安全な介助の方法であり、きちんとした知識や技術に基づくノーリフティングケアは、介護する人・介護される人、双方にとって歓迎されるべき、「優しいケア」であると思う。

だからこそ介護職員に対しては、きちんとした基本知識を得て、正しいノーリフティングケアの技術を獲得できる教育が必要になるのである。

そういう意味では、今後新たにノーリフティングケアに取り組む事業者は確実に増えるだろうし、そのためにノーリフティングケアの研修も必要性が増すことだろう。

だがそうした研修会も質に差があるので注意が必要だ。一部のノーリフティングケア研修会は、リフトなどの介護機器の売り込み・セールスが中心の場になっていて、本当の技術を伝えていないからだ。

ノーリフティングケアは、適切な技術を獲得すれば、スライドボードを活用するなどして、リフトなどの大掛かりな機器を使わずとも可能になるケアである。

勿論、環境によってはリフト等を活用することも重要ではある。例えば在宅介護を受けている人の自宅にリフトを備え置き、ノーリフティングケアの技術に長けた訪問介護員が、訪問介護サービス提供中にリフトを使いこなして移乗介助等を行いながら、その技術を自宅で介護している家族に伝えることで、家族が自宅で今より容易に介護ができるようになるかもしれない。そうしたリフト機器導入については、担当ケアマネジャー等が積極的に居宅サービス計画に位置付けて良いと思う。

しかし同時に、ノーリフティングケア=リフト機器導入ではないし、それなしではできないという考え方は間違っていることをしっかり理解してほしい。(参照:ノーリフティングケアを学んできます

そうした正しい知識を学ぶために、研修もきちんと選ぶ必要があるのだ。

そうしないと職員を研修に派遣して学ばせ、リフト機器も購入したは良いが、数カ月後には、そのリフトも使われずに倉庫の片隅に置いたままになり、ノーリフティングケアも介護の場に根付かず、相変わらず力任せの、人海戦術に頼りきったケアから抜け出せないということになりかねない。現にそうした事業者もたくさん存在するという現実があるのだ・・・。

ノーリフティングケアが現場に浸透すれば、介護職・利用者双方の利益になるにもかかわらず、それがいつの間にか行われなくなり、その取り組みにかけた経費がすべて無駄になるということがないように、時間を十分にかけて、計画的に職員を教育するという意識が経営者や管理職には求められる。

最上位加算を算定するために、ノーリフティングケアの取り組みが必要だから、「取り組みを行ってね」と声だけかけて、現場にその取り組みをすべて丸投げしたって、実現も浸透もしないことを理解しなければならない。

ノーリフティングケアの取り組みには、経営者や管理職の覚悟と、実行力が不可欠なのである。
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報酬改定の自立支援・重度化防止の視点


26日に行われた第194回社会保障審議会介護給付費分科会の資料のうち、【資料7】自立支援・重度化防止の推進を読むと、国が創った介護データベース・CHASEへの情報収集がいかに重視されているかが見て取れる。

利用者ごとの計画書の作成とそれに基づくケアの実施・評価・改善等を通じたPDCAサイクルの取組に加えて、 CHASE・VISITへのADL、栄養、口腔・嚥下、認知症などに関連するデータ提出とフィードバックの活用により、更なるPDCAサイクルの推進・ケアの質の向上を図ることについて、既存の個別機能訓練加算、口腔衛生管理加算、栄養マネジメント加算などの評価に加えるというものだ。
CHACE
上の表には、「加算等による評価の有無に関わらず、すべてのサービスにおいてVISIT・CHASEによるデータの利活用を進める。」としているところで、加算対象サービスは施設系サービス、居住系サービス及び通所系サービスとしているが、他のサービスについても情報提出を求め、将来的には全サービスにCHASEへの情報提出義務を課していくのは間違いがないところである。

ところで上記の表で気づいた人がいるかもしれないが、現在通所介護の評価となっている、「ADL維持等加算」は、対象サービスが施設サービスの部分にも記載がある。これは間違いではなく、同加算の対象範囲が広げられるという意味である。

このことについては論点3で、「機能訓練等に従事する者を十分に配置し、ADLの維持等を目的とするようなサービスにも拡大する」としているので、対象サービスは、特養特定施設に拡大されることになる。

そのうえで算定単位のわりに算定要件のハードルが高いという批判に応える形で、下記の3要件の緩和を図ることを検討している。
・総数が20人以上
・要介護3以上が15%以上
・初回の要介護認定の月から12ヵ月以内の人が15%以下


さらに5時間以上のサービスを基本とするよう求める要件は撤廃する方向で検討するとしているが、いずれも実現するだろう。問題は緩和がどこまでかということだが、それは年明けに示されることになる。

しかしここでも、「CHASEを用いて利用者のADL値を提出し、フィードバックを受けることを求めてはどうか」という検討課題が挙げられており、データ提出が要件化される可能性がある。

問題はこの加算の単位数である。現在の貨幣価値を無視したかのような低い現行単位が、いくらになるのかは年明けではないとわからないが、単位によっては対象サービスを拡大し、要件を緩和したとしても、算定率は低いままだろう。

新たに加算が新設される特養や特定施設も、その単位を見て、手間に比して低すぎるとなれば、手を出すことはないように思える。どちらにしても単位数に注目である。

そのほか論点2では、リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養ケアの取組の一体化として、計画書の様式検討と各種専門職の会議等への関与の明確化が挙がっている。

論点4では、施設サービスについて、口腔衛生管理体制加算は廃止し、同要件を一定緩和した上で、全施設の基本サービス費の要件とするとし、口腔衛生管理加算については、CHASEへのデータ提出とフィードバックの活用による更なるPDCAサイクルの推進・ケアの質の向上を図ることを評価する上位加算を新設するとしている。

論点5は、次の6点が挙がっている。
・介護保険施設の栄養マネジメント加算は廃止し、同要件を基本サービス費の要件とすること(経過措置を設ける)
・人員基準に栄養士に加え管理栄養士を位置づけるとともに、運営基準においても、入所者ごとの栄養管理を計画的に行うよう努めることを明記。
・低栄養リスクが高い入所者全員への丁寧な栄養ケアの実施や栄養ケアに係る体制の充実を図っている場合の評価を新設したうえで、CHASEへデータを提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進することを要件とする
・栄養ケア計画標準様式の見直す
・管理栄養士の配置要件については、常勤換算方式に見直す
・経口維持加算の原則6月とする算定期間や褥瘡マネジメント加算と栄養関連加算を併算不可とする要件を見直す


論点6は、介護保険施設における看取りへの対応を評価する加算及び褥瘡マネジメント加算において、関与する専門職として、管理栄養士を明記することが挙げられている。

論点7は、通所サービス・地域密着型サービスに、口腔スクリーニング加算を新設するとともに、新設加算を栄養スクリーニング加算の取組と併せて提供することとしている。

しかし栄養士が配置されていない通所サービスにおいて、この併算定要件はネックになって、算定率が挙がらないように思える。

論点8は、通所事業所の管理栄養士(外部委託可能)と介護職員等の連携による栄養アセスメントの評価(CHASEへデータを提出も要件)を新設することと、栄養改善加算について、通所事業所の管理栄養士が必要に応じ居宅を訪問しての栄養改善サービスの取組を進めることも挙げられている。

論点9は、グループホームの管理栄養士(外部との連携を含む)が介護職員等に利用者の栄養・食生活に関する助言や指導を行う体制づくりを行っている場合の評価を新設することを挙げている。

論点10は、施設サービスにおいて定期的に全ての利用者に対する医学的評価と、それに基づくリハビリテーションや日々の過ごし方等についてのアセスメントを実施するとともに、ケアマネジャーやその他の介護職員が、日々の生活全般において適切なケアを実施するための計画を策定し、それに基づいて日々のケア等を行う仕組みを導入し、これを評価するとしている。これもCHASEへデータを提出も要件となっているが、従前からの施設サービス計画との関係がどうなるのかが問題だ。別立てということにはならないと思うが、かなりの手間が増えそうである。

論点11は、3月に一度が算定上限となっている褥瘡マネジメント加算を毎月算定できるようにするという内容だ。この際、現行の褥瘡管理の取組(プロセス)への評価に加え、褥瘡の発生予防や状態改善等(アウトカム)についても評価を行う(統一した評価指標を用いる)とともに、CHASEを活用してPDCAサイクルを推進するとしている。

論点12は、特養と老健の排せつ支援加算について、全ての入所者に対して定期的な評価(スクリーニング)の実施を求め、事業所全体の取組として評価とするとともに、現行6か月間に限って算定が可能とされているところを、6か月以降も継続して算定可能とするとしている。勿論、ここでも、CHASEを活用してPDCAサイクルを推進することが求められることになる。

以上であるが、全体として職員の業務負担がさらに重くなる内容になっていると感じるのは僕だけだろうか・・・。
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ますます重視される看取り介護・ターミナルケア


施設サービスの報酬改定の方向性をみると、特養の看取り介護加算・老健のターミナルケア加算の部分で、その取り組みをより高く評価するルール変更が行われていることがわかる。

両者ともに新たなルールとして、「人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスにおけるガイドライン」等の内容に沿った取組を行うことが算定要件に加えられる予定となっている。

このガイドラインは、人生会議(ACP)の取り組みをシステム化するよう促す内容になっていて、終末期の医療やケアの提供方法について、あらかじめ本人による意思決定を基本としたうえで、その意志は変化しうるものであることを踏まえ、本人と医療・ケアチームとの話し合いが繰り返し行われるように促すものだ。

本人が自らの意思を、その都度示すことができるシステムを構築することがなにより重要視されているのである。

そのうえで、終末期における医療・ケアの方針の決定手続について、本人の意志が確認できる場合と、確認できない場合に分けて、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、検討・助言を行うシステムを構築するように具体策を示したものである。

今後は、特養の看取り介護と老健のターミナルケアの場面だけではなく、特定施設入居者生活介護と認知症対応型共同生活介護・小規模多機能型居宅介護の看取り介護、居宅介護支援事業所のターミナルケアマネジメント場面でも、このガイドラインに沿った取り組みが求められることになる。

そのうえで特養の算定要件には、看取りに関する協議等の参加者として、生活相談員を明示することとしている。

一方で老健ターミナルケア加算の算定要件に、支援相談員の介入を明示しない理由は、老健が医療系サービスであり、ターミナルケアの専門家である医師が常勤配置され、看護師も多数いることで、それらの職種が介入すれば問題ないからであるという意味だろう。そもそも常勤医師を差し置いて、支援相談員を参加職種と指定することにはばかりがあるのだろうと想像する。

このことは特養の看取り介護加算の要件に、「定期的な看取り介護研修」の実施が求められているのに、老健のターミナルケア加算の要件に、特段の研修要件が存在しないことと似ている。老健は中間施設ではあるが、医療系サービスとしてターミナルケアの専門機関でもあると認められているという意味である。

しかし今回の特養の看取り介護加算と、老健のターミナルケア加算における最も重要な変更点は、算定期間が延長され、看取り介護とターミナルケアの取り組みについて、今以上の報酬評価がされることになるという点だろう。(下図参照)
改定後の特養の看取り介護加算
看取り介護加算
改定後の老健のターミナルケア加算
ターミナルケア加算
このように、現在は死亡日から遡って30日間しか加算算定できないが、2021年4月以降は、死亡日以前31日以上〇日以下の単位が新設される。

これは算定日数期間を超えて看取りに係るケアを行っている実態があることを踏まえ、看取りへの対応を充実する観点から、看取り介護加算の算定日数をより早期とすることにしたものである。

この新設単位は、現在の上限の30日までの算定合計単位の中で振り分けて、死亡日等の算定単位を減らしたうえで、より長い期間の単位算定ができるようにするものではないと思う。

そのような姑息な給付抑制策をとらず、おそらく算定期間が延びる分、看取り介護加算・ターミナルケア加算の最長算定単位数は増額するものと予測できる。よって看取り介護・ターミナルケアの取り組みは、施設経営を考えるうえでより重要になってくるのである。

しかし懸念される問題もある。算定期間が延びるということは、できるだけ最長期間の加算算定を望むあまり、終末期判定が甘くなったり、あいまいになったりしないかという問題である。

現在でも年単位に及ぶ長期間の看取り介護と称する、えせ看取り介護・えせターミナルケアが行われているケースがあり、その最大の原因は、医師の終末期判定や余命診断がきちんと行われていないという問題である。それは医師としての専門性や、倫理観が疑われかねない大問題である。

そうしたことが起きないように、終末期の判定基準も厳粛にして、必ず余命診断も行い、計画書にそのことを含めて記載するようにしていただきたい。
新刊表紙カバー
なお終末期判定や余命診断の問題点や、看取り介護・ターミナルケアの具体的な方法論については、拙著「看取りを支える介護実践〜命と向き合う現場から」で詳しく解説されており、そこそこ評判も得ているので、ぜひ一度手に取ってご覧になっていただきたい。

看取り介護・ターミナルケア以外の施設サービスの改定動向については、「報酬改定で施設介護職員は業務負担増加へ」で解説した方向性が、昨日(11/26)の介護給付費分科会資料でもそのまま書かれている。

そのほか新たに目についた点としては、老健入所者が退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者との連携を評価する新加算が創設されそうであることや、特養の日常生活継続支援加算と、特定施設の入居継続支援加算の算定要件である、「介護福祉士数が常勤換算で6:1」の要件については、テクノロジーを活用することを条件に、「7:1」に緩和する案も示されていることなどが挙げられる。

どちらにしても施設関係者の方は、張り付けた文字リンク先の資料を通読すべきである。
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介護給付費分科会速報(11/26開催)


第194回社会保障審議会介護給付費分科会(web会議)は、本日午前9時より開催され、先ほど終了したばかりである。

今日の議題は、居宅介護介護支援事業や施設サービスのほか、資料の通りとなっているので参照してほしいが、それを斜め読みして注目点を羅列してみる。
(※施設サービスは、明日検討することとして、今日は居宅介護支援と居宅サービス関連を抽出してみる。)

居宅介護支援では、特定事業所加算機銑靴茲蝓∋残衢弖錣緩い下位区分、「特定事業所加算a」が新設され、犬砲弔い討蓮◆医療介護連携体制強化加算【仮称】」に名称変更する案が示されている。

ICTの活用を図ったり、事務員を配置している場合の逓減性の適用は、45件目からにする案も示されている。

ケアマネジャーが、担当利用者の通院時に同行して医療との連携を図る報酬評価も認める方向が示されたほか、ケアマネジャーがケアマネジメントの本来業務以外にも、利用者や家族の依頼で様々な対応を行った場合に、それにかかわる費用の実費徴収が可能になる参考事例の周知を行うことも示された。

これによって保険外の実費徴収という例が増えるかもしれない。

利用者の死亡によりサービス利用につながらなかった場合等に限り、モニタリングやサービス担当者会議における検討等の必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われた場合は、サービス利用がなくとも報酬算定できることも示されている。

地域包括支援センターの本来業務の充実を図るために、予防プランを委託しやすいようにする方策については、予防プランの作成費を引き上げるのではなく、委託時における居宅介護支援事業所との連携を評価する加算(委託連携加算【仮称】)を創設する案が示されている。なるほどこれだと、包括支援センターが作成する予防プランの単価は据え置いたうえで、委託プランだけ今より単価を高くして委託できるのだから合理的と言えば合理的である。・・・しかしその加算単位は、居宅介護支援事業所が積極的に予防プランを受託できるレベルの高い加算になるのだろうか・・・。わずか数十単位(つまり数百円)では、受託は進まないと思う。

なお算定率が低く、加算の意味をなしていない(介護予防)(看護)小規模多機能型居宅介護事業所連携加算について、報酬体系の簡素化の観点から廃止することが示されている。

次に感染症や災害への対応力強化という資料に目を移すと、その中に通所サービスの大きな改正が示されている。

通所介護及び通所リハビリテーションの基本報酬について、感染症や災害等の影響により利用者の減少等がある場合に、その状況に即した安定的な運用を可能とする観点から、事業所規模別の報酬区分の決定にあたって、前年度の平均延べ利用者数ではなく、直近の一定期間における平均延べ利用者数の実績を基礎とすることができる等の対応を検討するとしている。

どうやら来年度以降の規模別報酬は、「直近の一定期間における平均延べ利用者数」でみることになりそうである。

このほかこの資料では、感染症や災害の対策整備が全サービスに求められることが示されており、委員会の開催や指針の整備、研修の定期的な実施、訓練などをする義務が課せられることになりそうだ。業務負担はかなり増えると思われる。

介護人材の確保・介護現場の革新の中では、サービス提供体制強化加算について、より介護福祉士割合が高い事業所や職員の勤続年数が⻑い事業所を高く評価する見直しを行うことが示されている。また算定率の高い介護職員処遇改善加算で求められる項目と同趣旨の要件等については廃止したうえで、最上位の区分については、サービスの質の向上につながる取組の1つ以上の実施を算定に当たっての要件とすることが示されている。

この資料の中で、医療・介護の関係者間で実施する会議については、「テレビ電話等を活用し、実施することを認める」としているので、サービス担当者会議は認められるだろう。

一方で、「居宅への訪問を要件としているものについては、居宅への訪問の重要性を十分に考慮した上で、ICTの活用について引き続き検討」ということで、毎月のモニタリング訪問等のICT利用は見送られて、検討課題とされている。しかしモニタリング訪問の将来的なリモート化に含みを残した内容となっているので、2024年改定時に、見直されることを期待したい。

そのほかざっと見たところ、今まで示された考え方のおさらいという内容が多かったように思う。

何か気になる点があったら、コメント欄もしくは、表の掲示板の関連スレッドなどにご意見をいただきたい。
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介護事業者の職員を護る視点を失ってはならない


11月19日に「UAゼンセン日本介護クラフトユニオン(NCCU)」が公表した、「就業意識実態調査」によると、月給で勤める介護職員の昨年の平均年収は359万8000円(基本給+各種手当+ボーナスなど。税金や保険料が引かれる前の額面)であるとされている。

厚生労働省の賃金構造基本統計調査によると、全産業の昨年の平均年収は463万4900円となっており、今回のNCCUの調査結果と比較すると、その格差は103万6900円にのぼる。いまだに介護職員の待遇は、全産業に比べて低いことが明らかになっていると言えよう。

ただしこの調査はNCCUの会員を対象としたもので、回答を寄せた月給制の対象者は2.151人である。2.151人というあまりに少ない数字は、介護業界全体の平均を現したものとは言い難く、一つの参考データとするしかないと思う。

しかし別角度から考えると、NCCUは介護職で組織する労働組合である。そうした労働組合に護られた会員の年収が359万8000円だとすると、小規模事業者に所属し、労働組合という組織に護られていない人の年収は、それよりはるかに低いかもしれない。

ある程度の組織規模を持つ社会福祉法人等に所属する人なら、それより高い年収の人もたくさんいると思うが、小規模事業者が多い介護業界全体の状況を鑑みると、全産業の平均年収より、介護職の平均年収が低い状態は変わっていないとみるべきであろう。

だからこそ介護事業経営者は、さらなる処遇改善に努めなければならない。そのために収益を挙げて、給与等を改善する不断の努力は不可欠であるが、その前に、国から職員に支給される費用をくまなく手渡していく必要がある。まじめに介護業務に取り組む人に対して、国が支給するという費用を、事業者の都合で支給されないようなことがあってはならないのだ。

ところが感染症対策の一環として介護事業者の職員に支給される慰労金が、受給する権利がある人の1/4にいまだに行き渡っていない実態が明らかになっている。それは従業員を大事に思わない事業経営者や管理職の怠慢によるものであり、搾取とも言われかねない。(参照:従業員を大切にしない事業者にとどまる理由はない

参照記事を読んでいただいたうえで、こうした状態をなくしていく経営努力が重要だということを理解していただきたい。

同時に処遇改善加算も、国が介護職員等に手渡せとしている費用なんだから、これを様々な理屈で算定せず、職員に手渡さない事業者があってはならないと思う。

このうち介護職員処遇改善加算(検傍擇咫吻后砲砲弔い討蓮⊂絨牟菠の算定が進んでいることを踏まえ、一定の経過措置期間を設けた上で、廃止することになっているが、今回の報酬改定では、その時期が明示される可能性が高まっている。

しかし僕は、この加算もきちんと、(機砲鮖残蠅垢戮だと思っている。算定要件のキャリアパス要件職場環境等要件をすべてクリアしないと気六残蠅任ないが、そのハードルはさほど高くない。事業経営者がやる気にさえなればクリアできる要件である。現に全体の約8割が気鮖残蠅靴討い襪里澄

そんな中で罰則減算に近い(検傍擇咫吻后砲靴算定できていない事業者では、事業経営者の資質が問われてくると言って過言ではないし、廃止は当然だと思う。さらに言えば(供砲了残衫┐7.2%であり、(掘砲了残衫┐5.4%にしか過ぎない。多くの事業者が気鮖残蠅靴討い訝罎如↓兇筬靴了残蠅亡鼎鵑犬董↓気陵弖錣鬟リアしようとしない事業者の経営姿勢も問題視されてよい。

介護労働という責任ある重労働を担っている人たちを、そのような低い待遇に甘んじさせている状態は事業経営者としての資質欠けるのではないかと言いたくなる。そうした職場で働く介護職員の方々には、そんな職場に長くとどまる必要はないと言いたい。

ところで今回の介護報酬改定議論では、昨年10月から支給できることになった、「介護職員等特定処遇改善加算(特定加算)」の支給要件も見直し案が示されている。

平均の賃金改善額が、 峽亳魁Φ伺修里△覯雜鄂Π」は、「その他の介護職員」の2倍以上とすること、◆屬修梁召凌種」は、「その他の介護職員(※賃金改善後の賃金が年額440万円を上回る場合は対象外)」の2分の1を上回らないこととする配分ルールについては、下記の改善案が示された。
・ 峽亳魁Φ伺修里△覯雜鄂Π」は、「その他の介護職員」の「2倍以上とすること」から「より高くすること」とする
・◆屬修梁召凌種」は、「その他の介護職員」の「2分の1を上回らないこと」から「より低くすること」とすることとしてはどうか。


特定加算の算定を行っていない事業者の、「算定しない理由」は、「経験・技能のある介護職員」と他の職員との待遇格差が広がるからとされているところが多い。そのため改正案には、その格差を縮小して算定率を高めたいという意図があるのだろう。

特定加算に関連しては、11/2に開催された財務省の財政制度分科会において、介護職員の更なる処遇改善について、特定加算を請求している事業所が6割にとどまっていることから、加算の適用を促すことを含め、まずは既存の処遇改善加算の財源の活用を図るべきであるとされたところだ。

そうした背景も改正案には影響しているのだろうと思う。

しかし僕はこのルール変更もどうかと思っている。そもそも既に特定加算を支給している事業者なら、新しい支給要件に合わせた支給方法に変えるときには、一部の介護職員の給与を現行より下げる必要が生ずる。そのような変更がスムースに受け入れられるだろうか。それは大きなトラブル要因になりかねない問題だ。

そもそも介護職員については、処遇改善加算と特定加算という、給与改善原資が存在するのだから、事業収益から給与改善原資を求めなくてよいとも考えられる。そうであれば他の職員の給与改善に回すことができる収益からの原資は、処遇改善加算ができる前より増えているのである。だからこそ事業収益から他の職員の給与改善に回す費用を捻出して、介護職員との給与格差をつけないように経営努力を行うべきだ。

そうすることで、事業収益を挙げる事業経営の大切さも職員は理解でき、利用者から選択される事業者となるために何が必要かと考えることができるのだ。その先には、お客様へのホスピタリティ精神とか、サービスの品質がいかに重要かということが理解できるようになるだろう。

前述したNCCUの調査結果も、調査を開始した2009年(166万3500円)からみると、全産業平均との格差は徐々に縮小してきている。それは処遇改善加算ができたことが大きな要因になっているが、処遇改善加算があることが当たり前になっている今日、それが処遇改善原資のすべてであるかのような勘違いをした経営者が増えているように思えてならない。しかしそれは大きな勘違いである。

職員の給与とは、事業収入の中から適切に手渡すべき労働対価であるという根本を忘れてはならないのである。
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通所リハビリは大改定になりますね。


16日に行われた介護給付費分科会の資料を読んで、一番たまげたのは通所リハビリテーションに選択報酬制度が導入されることだ。

資料では、月額定額報酬の新設については以下の通り説明されている。

通所リハビリテーションは、医師の診療に基づき計画的なリハビリテーションを実施するサービスである。通所リハビリテーションの趣旨を踏まえ、心身機能・活動・参加に対する取組を促進する観点から、
・リハビリテーションの機能
・事業所の体制
・活動・参加に対する取組
・利用者の心身機能

等の包括的な評価による月単位報酬体系を創設してはどうか。

そのうえで、「現行の日単位報酬体系を残しつつ、希望する事業所が新たな報酬体系に移行できる選択制としてはどうか。」として、現行の日ごとの費用算定も残し、事業所がどちらかを選ぶことができるようにするというのだ。

月単位報酬のイメージ図は以下の通り示されている。
月単位報酬のイメージ
このように月額定額報酬は、《要介護度に応じた基本サービス費》+《事業所の体制等に対する加算・減算》+《利用者の状態等に応じたサービス提供に対する加算・減算》となっており、3段階の報酬区分になっている。

来年度から通所リハビリ事業所は、この定額報酬と現行の日別出来高報酬のどちらを算定するかということを選択しなければならないわけである。しかしその選択とは、利用者ごとに異なる選択は認められないだろう。おそらく事業所単位でどちらを選ぶかという選択になるはずだ。

しかしその選択は決して簡単ではない。どちらを選ぶかによって、顧客から歓迎されるか、忌避されるかという選択にもなりかねないからだ。

今までなら全事業所が、予防通所リハは定額制、介護通所リハは日別出来高制で統一されていたため、そのことが事業所選択の基準になることはなかったが、今後は利用者が通所リハ事業所を選ぶ際に、そこがどちらの報酬体系を選択しているかが大きな選択要素になる可能性が高い。

定額報酬制は、介護予防通所リハをイメージすればよいだろうから、その体系や日割りになる特例なども理解できるだろうが、基本として月額定額報酬は、利用回数が何回であっても、計画日に休んだとしても日割りされずに定額報酬が満額支給される。自己負担はそれに応じて発生するのだ。

そうであれば週1回の利用で、休みもとるかもしれないと考える人は、月額定額算定事業所より、日別出来高報酬の事業所を選びたいと思うだろうし、利用回数の多い人はその真逆となるだろう。

通所リハビリ事業所はこれから、地域の利用者ニーズや、現在サービス利用している人の希望等を総合的に勘案して、難しい選択を迫られることになる。

ところで今回、このような選択報酬という方式がどうして導入されたのであろうか。その答えも同資料の中に書かれていると思う。同資料17頁に次のような記載がある。

1.通所系サービス(報酬設定の考え方)
これまでの主な議論等
(1)通所系サービスの報酬体系について
・通所系サービスについては、日常生活上の支援などの「共通的サービス」と、運動器の機能向上や栄養改善などの「選択的サービス」に分け、それぞれについて月単位の定額報酬とすることが適当と考えられる。

↑このように通所系サービスは月単位の定額報酬が望ましいと書かれているのだ。そうであれば今回の選択制導入は、通所介護も含めて、将来的に通所サービスはすべて月額定額報酬に移行する布石ではないかと考える。

早ければ2024年の報酬改定で、通所介護も通所リハも日別出来高報酬を廃して、月額定額報酬化されるのではないだろうか。

そのほか通所リハの加算では、リハビリテーションマネジメント加算の大きな変更がある。

リハマネ加算(機砲蓮廃止するとともに同要件は基本サービス費の要件とするとされているので、これは単に廃止されるのではなく、報酬包括されるという意味だ。送迎加算が報酬包括されたときのことをイメージすればよいだろう。

リハマネ加算(IV)は、令和3年度からのVISIT・CHASEの一体的な運用に伴い廃止され、定期的なリハビリテーション会議による計画の見直しが要件であるリハマネ加算(供砲函吻掘砲蓮△修譴召譴砲弔い董VISIT・CHASEへデータを提出しフィードバックを受けPDCAサイクルを推進することを評価してことになる。

算定率の低い「社会参加支援加算」と、それよりさらに算定率が低い「生活行為向上リハビリテーション実施加算」は算定要件を見直して、算定率の向上を図っていく。

入浴介助加算」は、通所介護と同様に、自宅での入浴自立のための計画実施の上位報酬区分を新設する。(参照:通所介護に厳しく、通所リハに優しい新入浴加算

そのほか、リハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の項目の共通化が図られたうえで、リハビリテーション計画書固有の項目については簡素化するとしている。新様式に注目する必要がある。

また介護予防通所リハビリテーションについては、利用開始から一定期間経過後にADLの改善が乏しくなること等を踏まえ、利用開始から○ヶ月が経過したあとの単位数を適正化するとしている。適正化とは即ち報酬を減額するという意味だ。3月後なのか6月後であるのか、減額単位数はいくらになるのかも注目点である。

どちらにしても通所リハビリは、大改定と言ってよい変更になるだろう。今から心の準備が必要である。
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ハラスメント防止が運営基準に明記されます


次期介護報酬改定に伴う基準改正時に、各サービスの運営基準にハラスメントの防止を盛り込むという話を僕が耳に挟んだのは9月の終わり頃であった。

そのことをどう考えるかと某氏から意見を求められ、「今の時代だからそれは必要なことですよね」という話をしたと記憶している。

しかしその際に僕の念頭にあった、「ハラスメント」とは、介護事業者の中で従業員がパワハラ・モラハラ・セクハラにあう被害のことであった。それらの被害を防ぐために、各事業の運営基準に職場内でのハラスメント防止策を取ることを盛り込むのだと思ったのである。

しかしそれは大きな勘違いであることが後に分かった。

今回のハラスメント防止の規定というのは、介護サービスを提供する従業員が、利用者やその家族からハラスメントを受けることがないようにするための規定であったのである。

そのことは9日の介護給付費分科会資料の11頁以降に詳しく書かれている。

今回の防止案では、施設・事業所の運営基準を見直し、仕事中のセクハラ、パワハラをできるだけ防ぐ観点から、国のマニュアルに沿った対策をとるなど適切な就業環境維持(ハラスメント対策)を求めることを事業者に促す規定を設ける方針だ。

しかしそれらの運営基準は、介護事業者が守るべき基準であって、利用者や家族がその基準に従わなければならないなどという効力はない。

それにもかかわらず運営基準にハラスメント防止のための対策を盛り込むという意味は、「労働基準法等に基づく取組は求められているものの、基準省令等で明記したほうが、自治体、事業者双方に対してより丁寧ではないか。」という考え方に基づいている。

そうなると今後は、運営基準に基づいて、事業者にハラスメント防止とハラスメントが起きたときの対策を取る義務を課して、必要な対策を講じることを義務付けるということになろう。

例えば、特にひどいハラスメントケースについては(※何を持って特にひどいとするかなども問題にはなってくるが)、サービス提供の拒否を検討できることも含めて、契約締結時の重要事項説明の際にその説明を徹底することをなどが運営基準に明記される可能性が高い。

ハラスメント対策委員会の設置と定期的なハラスメント検討会の開催、ハラスメントの理解や、その対応に関する研修も義務付けられるかもしれない。

そうなるとハラスメントと認知症の人の行動・心理症状との線引きをどうするのかなど、様々な新しい問題が起きる可能性は否定できない。だからと言ってハラスメント防止は、従業員を護るうえで必要な対策なのだから、新たに生ずる疑問や問題を、一つ一つ解決しながら良い方向につなげていくべきである。

新しい基準の中で、最大限従業員が護られて、より働きやすい環境を作るような努力が介護時事業者すべてに求められるとともに、ハラスメント規定を拡大解釈して、事業者にとって都合の悪い利用者の排除につながらないかなどの監視システムも必要になるのではないだろうか。

この部分では市町村などの行政に、相談と対策の窓口がなければならなくなるだろう。

また利用者や家族からのハラスメント防止の意識は、職場内での様残なハラスメントの防止意識にもつながってくるのは間違いなく、上司の部下に対する叱り方も、パワハラと言われないように注意しなければならない風潮が強まるだろう。

だからこそ職場である程度の地位にある人たちは、ハラスメントという認定される行為とは、どのような行為かなども勉強しておかねばならない。

パワーハラスメントとは、職務上の地位や人間関係などの職場内の優位性を背景に、業務の適正な範囲を超えて、精神的・身体的苦痛を与える、または職場環境を悪化させる行為であり、モラルハラスメントとは、言葉や態度によって相手の人格、尊厳を傷つけ、精神的な苦痛を与える職場での行為である。そしてセクシュアルハラスメントとは、性的な言動の嫌がらせであるなどという理解は当然しておかねばならない。

例えば、利用者のプライバシーに関連する情報をSNSに書き込んでいる部下に、上司が「いますぐにツイッターをやめろ」と命令するのはパワハラと認定される可能性が高い。

なぜなら「ツイッターをやめろ」という命令は個人のプライバシーに踏み入っており「個の侵害」になるからである。よってこの場合、パワハラにならない注意・指導をしたいのであれば、かける言葉は「不適切なツイートを削除しなさい」となる。

こうしたことにも気を使わねばならない時代である。上司という立場も、気楽にはやっていられない時代なのである。

どちらにしてもハラスメント防止策を徹底するこを否定できる何ものもないのであるから、これを機会にハラスメントに対する理解と、その防止策の啓もうに努めるとともに、利用者と家族からのハラスメントだけではなく、職場内のすべてのハラスメントをなくす努力をしていただきたいと思う。
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通所介護に厳しく、通所リハに優しい新入浴加算


通所介護と通所リハビリの入浴加算が大きく変わることになる。

16日の介護給付費分科会の通所介護費の資料の(論点4)と、通所リハビリ資料の(論点5)にその内容は示されている。
新入浴加算のイメージ
(※資料に示されている通所介護と通所リハビリの新しい入浴加算のイメージ図)

通所介護では、次の考え方が示されている。

・入浴介助加算について、現行の加算に加え、利用者が利用者宅において、自身又は家族等の介助によって入浴を行うことができるよう、利用者の身体状況や訪問により把握した利用者宅の浴室の環境をふまえた個別入浴計画を作成し、それに基づき個別の入浴介助を行うことを評価する加算を新たに設けることとしてはどうか。
・ 一方、上記の取組を促す観点から、現行の入浴介助加算については、単位数を見直してはどうか


通所リハビリについては上記2点に加えて次の方向性が加えられている。

・通所リハビリテーションにおける新たな加算については、個別入浴計画の作成に際し、血圧測定や肢位観察等の入浴開始前及び実施中における留意事項について、医師の具体的な指示に基づく緊密な対応が可能であるため、通所介護との評価に差を設けてはどうか。

つまりリハビリの専門職が自宅を訪問して、浴室環境を確認したうえで、利用者が自宅で入浴自立できるように計画作成する入浴加算を新設し、ただ単に入浴させるだけの入浴加算の上位区分にそれを位置付けるというものだ。

その際に、できるだけ新加算(上位区分)を算定することを促すように、現行の入浴加算については単位を今より下げるというものである。ただし通所リハについては、医師の具体的な指示に基づく緊密な対応評価という視点から、下位区分の入浴加算単位も、通所介護よりは高くするという意味だろう。

新区分の入浴加算は、利用者が利用者宅において、自身又は家族等の介助によって入浴を行うことができるようするためのもので、次の算定要件をクリアしなければならない。
・医師・理学療法士・作業療法士が利用者宅を訪問し、浴室の環境を確認する。
・利用者宅の浴室が、利用者自身又は家族の介助により入浴を行うことが難しい環境にある場合は、環境整備を行う。
・通所介護事業所において、多職種連携のもと、利用者の心身の状況や居宅訪問により把握した利用者宅の浴室の環境をふまえた個別入浴に関する計画を作成する
・計画に基づき、個別に入浴介助を行う


しかしこの要件は通所リハはともかく、通所介護にとっては高いハードルと言える。

なぜなら訪問職種が、「医師・理学療法士・作業療法士」となっているからだ。これらの職種は、通所リハビリなら必ず配置されているが、通所介護の場合は、機能訓練指導員も看護職員が務めている事業所が多いので、加算算定の要件となっている職種が配置されていない事業所が圧倒的に多い。

そのため生活機能向上連携加算と同様に、通所介護事業所は外部の訪問リハビリテーション事業所・通所リハビリテーション事業所等との連携により訪問職種を確保することとして差し支えないとされているため、今から新入浴加算の算定に備えて、連携先を探さねばならない通所介護事業所も多いだろう。

しかし連携する場合は、通所リハ事業所などが無償で連携に応ずるわけがなく、費用(契約費用)が発生することになり、それは通所介護の持ち出しになる。となると現在より高い単位を算定できたとしても、その費用支出を鑑みれば、収益は現在より低くなる可能性が高い。

場合にっては、上位区分の新入浴加算を算定する方が、下位区分で単位が下がる従前からの入浴加算を算定したほうが収益は高くなるという逆転現象が生ずる可能性がある。

この点、通所リハビリは自前の職員で上位区分を算定できることに加え、新入浴加算を算定しようとする外部の通所介護事業所と連携して、新たな収入が確保できる可能性も出てくるので、従前より収益を挙げることが容易になることだろう。そういう意味では、通所リハ事業所にとっては2重においしい加算であると言えるかもしれない。

自宅訪問のアセスメントの手間の問題も、両者には差異が生ずる。

通所介護では個別機能訓練加算の要件に自宅訪問によるアセスメントが含まれており、機能訓練指導員等が訪問することになっている。

通所リハでは、自宅訪問によるアセスメントはリハビリテーションマネジメント加算の要件になっているが、それは理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のいずれかが行うとされている。

その訪問と同時に入浴のアセスメントも行うことも認められると思うが、通所介護の場合、個別機能訓練加算のための訪問アセスメントを現在行っている職員と、新入浴加算の算定要件の訪問職種が異なるケースがほとんどのため、両者の訪問を別に行う手間が増えることになりそうだ。

この点、通所リハはリハマネ加算の訪問を、そのまま入浴アセスメント訪問とすることが可能な場合が多いだろう。

このように新しい入浴加算は、通所介護と通所リハで算定要件は同じとされているものの、両者への影響は全く異なってくるものになると思え、通所介護の場合は、手間と費用をはかりにかけながら、新単価を見据えつつ、入浴加算の区分算定をどちらにすべきかを選ぶ必要があると思う。

通所リハは、迷うことなく上位区分の新入浴加算を算定すべきであり、それ以外の選択肢はないと言えるであろう。

しかし通所介護についていえば、この新入浴加算の考え方は根本的に間違っていると最後に指摘しておきたい。

通所介護における入浴は、何らかの事情で自宅で入浴が困難な人が、通所介護事業所で入浴できることそのものに、意味があるのだ。

入浴困難な理由は、身体状況や浴室環境を改善すればどうにかなるという問題ではなく、加齢に伴うよんどころない巧緻障害等で、他者の支援に依らないと清潔度が低くなったり、冬期間の家庭の浴室は寒くて入りたくなかったり、様々な事情で、通所介護事業所内での入浴を希望している人が多いのである。

通所介護の大きな浴室で、ゆっくり温まって心身共にリラックス・リフレッシュしたいという人たちにとって、機能訓練とリハビリを強要させられる入浴支援なんて迷惑で、うっとおしいものでしかない。

新加算は、余計なお世話加算であると言いたいところであるし、その目的は従前からの入浴支援の単価を下げるための方便ではないかと疑いたくなるのである。
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通院介助の弾力化によって何が変わるか


昨日(11/13)衆院厚労委員会で介護人材不足に関連する質問を行った立憲民主党の中島克仁議員に対して、田村厚労相は来年4月に控える次の介護報酬改定について、「(介護職員が)やりがいと誇りをもって働けるよう、必要なものはしっかりと要求していきたい」と述べ、引き上げへの意欲をみせた。

2日の財政制度等審議会では財務省が、「今は国民への更なる負担増を生じさせるようなプラス改定にする環境にはない。」と主張していたが、そのことに対抗する心強い発言であると思う。

これから約1月後には改定率が示されるが、それに向けて表と裏で様々な攻防戦が繰り広げられることになるが、昨日の大臣発言はそれに対する宣戦布告に聴こえなくもない。

介護関係者は昨日の大臣発言を拠り所にして、プラス改定に期待を寄せたい思いだろう。くれぐれも、「必要なものはしっかりと要求した。その結果改定率はゼロ%になった」なんて言うことにはならないようにしてほしい。

さて次期介護報酬改定では、訪問介護の論点の一つに、「通院等乗降介助の見直し」がある。

昨年3月のサービス提供分でみると、通院等乗降介助の利用者は全国でおよそ8万3600人であり、訪問介護全体の20.0%を占めている。しかし通院等乗降介助は、出発地もしくは到着地が利用者の住まいでないケースでは使えないという問題がある。

つまり病院と病院の間の送迎は保険給付の対象とならないのである。

しかし高齢者の場合、複数の慢性疾患を抱えて、掛け持ちで医療機関受診を行わねばならない人も多い。そして受診という行為は時間を使う行為であるのだから、複数の医療機関を受診する場合には、なるべく効率的に時間を使うという意味で、同一日に受診したいと思うのはごく当たり前のことだ。

だが今のルールで言えば、通院等乗降介助を利用する場合に、A病院とB病院を同一日に受診する場合、自宅からA病院まで通院等乗降介助を利用し、受診後に再び通院等乗降介助を利用して家まで戻って、そこから三たび通院等乗降介助を利用してB病院に受診し、そこからその日4回目の通院等乗降介助を利用して家にも戻るなんて言う、手間と時間とお金の無駄が発生してしまうわけだ。

これがルール変更で、自宅〜A病院〜B病院〜自宅の間のすべての送迎が通院等乗降介助の対象になるのだから、これは利用者にとっても事業者にとっても喜ばしい改正であるし、上に示した2つの例を見てもわかるように、病院間の送迎が可となれば、一旦家に戻る通院等乗降介助がいらなくなり、それは給付費の削減効果にもつながるので、国にとっても悪いことではないと言える。

ルール変更後の要件としては、利用者の住まいが始点、あるいは終点となることを前提として、病院から病院への移送やデイサービスから病院への移送なども対象に含めることになりそうだ。

だからショートステイを連続して複数の事業所で利用する場合に、C事業所のショート利用後に、病院受診を行って、D事業所のショートを利用する際には、通院等乗降介助は利用できないことになる。

さらにショートもしくはデイ利用後に、受診後に自宅に戻ることを前提にして、介護事業者から病院に通院支援をしたにもかかわらず、そのまま緊急入院となった場合は保険給付されないのかという疑問が生ずるが、それはQ&Aで考え方が示されるまで解釈できない問題になるだろう。

だがこれによってショートステイやデイサービスの利用前後の受診の際にも、通院等乗降介助が利用できるのだから、多様な利用者ニーズに応えられることになることは間違いない。

ただし機械的にショートステイやデイサービスの前後に通院支援を組み込む計画が増えると、いらない規制強化につながる可能性が高まるので、計画担当者はくれぐれもニーズと、利用者の利便性に沿った計画作成に努めていただきたい。

この通院支援のルールが、「通院等乗降介助」に限られるのか、「身体介護」の通院支援も対象になるのかは、今後の情報待ちであるが、是非身体介護にも適用されてほしいと思う。

さて話は再び変わるが、今週はこのブログ外の別なサイトに、二つの記事がアップされている。

看取り介護・最期まで人間としての尊厳を保障し命のバトンを繋ごう!」と「コロナ禍第3波の備えと対策は出来ていますか?」も是非参照いただければと思う。

それでは皆さん、良い週末を迎えてください。
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デジタル化を勧める基準改正と2ラウンド目の議論を終えた通所介護費について


コロナ禍第3波が各地で猛威を振るっている。介護事業者はクラスター感染が発生しないように万全の備えを行っていただきたい。「コロナ禍第3波の備えと対策は出来ていますか?」も参照してほしい。

さて本題に移ろう。介護報酬改定・基準改正議論では国が掲げる、「脱押印」の流れを受けて、介護事業においても各サービスの計画書(ケアプラン)、重要事項説明書などの同意を利用者・家族から得る際の同意の押印・署名等が原則不要となる。

これに伴い国は、様式例に設けている押印・署名の欄は原則として全て削除するとともに、年度内に通知を発出して介護現場への周知徹底を図ることにしている。押印・署名に替わる同意の証明については、契約時に相手方とやり取りしたメール・SNSを保存しておく手法などが紹介されているが、こうした代替策も後日発出する通知で例示されるので、関係者は見逃さないようにしたいものである。

また介護事業者に保存を義務付けている各種の記録について、紙媒体ではなくデータでPCなどに置いておく運用を幅広く認めるほか、運営規程の概要や職員の勤務体制などを事業所の見えやすい場所に掲示しておくというルールも緩和し、簡単に閲覧できる一般的な形式で端末に入れておくことを可能とする。

このようにデジタル化を一層進める基準改正が行われることになったが、介護事業者にとってこれらは業務省力化や書類削減に直結する改正なので、歓迎すべきではないかと思う。

報酬改定議論の方は、すでに2ラウンド目に入っているが、通所介護の新たな改定の方向が見えてきたので、少しまとめてみる。

以前このブログでは、リハビリ情報に特化した「VISIT」と、新しい介護データベースであるCHASEを一体的に結びつけるために、その情報を送ることに関連して、通所リハビリは大きな改定となるが、通所介護はさほどの大きな変化はないのではと論評していた。

だがすべての施設・通所サービスにおいてCHASEへの情報提供の加算評価がされることを、「報酬改定で施設介護職員は業務負担増加へ」で情報提供しており、通所介護事業所も関連してくるので、確認しておいていただきたい。

デジタル化・リモート化に関連しては、施設・事業所の運営基準や加算の算定要件などで現場に開催を求めている各種の会議について、原則としてビデオ通話などICTの活用を認める方針を固めた流れを受けて(ただし、ケアマネジャーのモニタリングや緊急時のカンファレンスなど、居宅への訪問を要件として定めているものは例外と位置付けた。)、生活機能向上連携加算の外部のリハビリテーション専門職との連携を促進するため、訪問介護等における算定要件と同様、通所介護でも外部のリハビリ専門家が通所介護事業所を訪問せず、ICTによるやり取りのみで機能訓練計画に助言することを認めることにした。

これは同加算の算定率が低く加算の意味をなしていないために、それを高めるための方策だが、同加算の一番の問題は、外部のリハビリ専門家との連携の契約費用を支払えば、加算の収益がほとんどなくなることにある。よって加算単位も見直さねば算定率上がらないと思う。

そもそも外部の専門家が機能訓練計画に介入したからと言って、機能訓練効果が挙がるというエビデンスもなく、加算して高い自己負担を担う利用者への説明・同意も得難いことも問題視すべきである。

次に個別機能訓練加算についてであるが、現在は個別機能訓練加算()は身体機能、個別機能訓練加算()は生活機能の維持・向上を図ることとしており、人員配置については個別機能訓練加算()の方が厳しい基準であり、個別機能訓練の対象者・実施者については個別機能訓練加算()の方が厳しい基準となっている。

しかし実際には気鉢兇侶盈内容にほとんど差はなかったことが明らかになっており、人員配置要件や機能訓練項目の見直しを行うことを検討している。具体策が出されるのが待たれるところだ。個人的には複雑な兇陵弖錣魎柄撚修靴討曚靴い隼廚Α

大きく変わるのが入浴加算である。「入浴加算はますます複雑化するのか・・・。」で批判記事を書いているが、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・日常生活動作能力の向上に資する取組を行っている事業所への加算評価がされることが確実になった。おそらく入浴加算の上位算定区分が新設されるのだろう。リンク先を貼りつけた記事も改めて参照してほしい。

算定単位が現在の貨幣価値を無視したほどの低い単位ではないかと思えるADL維持等加算については、算定に係る労力に対し評価が低いため、算定要件を簡略化する等の見直しを行うとともに、単位数を引き上げていくことについて検討されている。

例としては、新規利用者15%以下などの事業者側にとって非常に高いハードルの緩和や、データ提出に対する評価と、実施した結果に対する評価の両面から評価することが挙げられている。

通所介護に口腔スクリーニング加算を新設することもほぼ決定と言ってよいだろう。これは一定期間ごとに口腔スクリーニングを介護職員が実施し、得られた情報をケアマネジャーと共有することなどを要件とするというものだ。このため国は、介護職員が口腔機能を効率的に評価するためのスクリーニング項目を開発中である。それを基に加算の標準様式を示す準備もあわせて進めている。この加算は、介護職員の実施で算定できるのだから、栄養士がいないと算定できない栄養スクリーニング加算より取りやすい加算である。だとしたら算定を逃す手はない。通所介護事業所では是非算定しなければならない加算だと思ってほしい。

中山間地域等における認知症対応型通所介護事業所の継続的な運営に資するよう、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を設けることもほぼ決まりである。

基準改正では、認知症対応型共同生活介護事業所等で認められている、「共用型(介護予防)認知症対応型通所介護」について、人員配置基準が本体施設・事業所と一体のものとして定められていることから、管理者について、共用型(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の管理上支障がない場合は、本体施設・事業所の職務とあわせて、共用型(介護予防)認知症対応型通所介護の他の職務に従事することができるように改められることが明らかになっている。

また地域密着型通所介護等において運営基準上で設けられている地域等との連携にかかる規定を、通所介護においても設け、通所介護事業所における地域での社会参加活動、地域住民との交流を促進することとされることも確実だ。

通所介護が住民の社会参加の地域拠点になっていくことは、地域住民から選択される事業所に結び付くことでもあるので、積極的に取り組んでほしいところである。

ところで通所介護に関連しては、僕が講師を務めるオンライン講演が来月配信予定である。

佐賀県老人福祉施設協議会・デイサービス委員会主催の令和2年度デイサービスセンター職員等研修会が、令和2年12月8日(火)14:00〜16:30に、講演2時間・質疑30分予定でオンライン開催される。

テーマは、「今後の時代の変化に対応するための情報収集と検討〜コロナ禍における通所介護事業の展開〜」で、新型コロナ対策や算定特例のおさらい、withコロナのデイサービス事業展開の視点、報酬改定や基準改正の内容など、幅広く情報提供する内容になっているので、会員事業所の方は、是非お申し込みを忘れないようにしてほしい。

なおこの講演は会員のみを対象としている。会員の方は無料で受講可能だそうであり、問い合わせは佐賀県社会福祉協議会・施設人材課までお願いしたい。
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報酬改定で施設介護職員は業務負担増加へ


介護報酬改定議論は最終盤を迎えつつある。そこから見えてきた施設サービスの方向性は、介護職員の業務負担増加が確実視されるものだ。

すべての施設サービスと通所サービスは、CHASE(チェイス)への情報提供が報酬評価となることが確実になっている。

CHASEは、高齢者の状態やケアの内容など幅広い情報を蓄積して、「科学的介護」の基盤となるデータベースである。すでに来年4月からは、通所リハビリなどのリハビリ情報に特化した「VISIT」と一体的に本格運用されることが決まっていたが、VISIT以外の情報にも範囲を広げ、施設・通所全サービスを対象にするというものである。

報酬評価の形は新設加算ではなく、既存加算の新区分として繁栄するとのことで、11/5の同分科会では、個別機能訓練加算や口腔衛生管理加算、栄養マネジメント加算などを対象に新区分を設ける案が示されていた。

しかし昨日の介護給付費分科会資料では、『サービス提供体制強化加算が、質の高い介護サービスの提供を目指すものであることを踏まえ、施設サービスや入所系サービスにおいては、サービスの質の向上につながる取組の実施(ICTやロボットの活用、介護助手等の元気高齢者の活躍、CHASE等への参加、多床室でのポータブルトイレの不使用など)を算定に当たっての要件とすることを検討してはどうか。』という形で、サービス提供体制強化加算の上位区分という考え方が示されている。

CHASEへのデータ送信は、事務職員によって行われるだろが、データは介護の場の実務上の数値が求められるので、介護職員等には情報を集めて事務担当者に伝えるという作業が加わることになる。それは大した業務ではないなんて言える人は誰もいないだろう。今現在だって、施設の介護職員はフルスロットルで業務を回している状態なのに、これ以上どうすればよいのだろうと戸惑う人が多くなるのではないだろうか。

次に介護人材不足への対応として、特養においては入所者の処遇に支障がないことを条件に次の兼務が認められる。
・従来型とユニット型を併設する場合における介護・看護職員
・広域型特養と併設する小規模多機能型居宅介護における管理者・介護職員
・本体施設が特養である場合のサテライト型居住施設における生活相談員

さらに地域密着型特養(サテライト型を除く。)については栄養士を置かないことを認める方針だ。

介護施設すべてと短期入所生活介護の個室ユニット型施設については、1ユニットの定員を現行の「おおむね10人以下」から15名程度以内に緩和し、ユニットリーダーについて原則常勤を維持しつつ、出産・育児などやむを得ない場合については、一時的に非常勤職員で代替することを認めるとともに、本人が復帰した際は短時間勤務を認めることとしている。

このように現在と同じ配置人員で、対応する利用者数が5人程度増えるのだから、その分職員負担は増すことになる。さらに時短職員を認めるということは、それ以外の職員の業務負担が増えることにもつながることも覚悟しなければならない。

また特養と老健の、「排せつ支援加算」については、取組を促進する観点から、毎月算定できるようにすべきという考え方に加えて、現在はプロセスを評価する加算であり、結果的に排泄動作の改善がなくとも算定できる加算であるが、これに加えて、おむつから卒業しトイレで排せつできるというアウトカムを評価するという考え方も示され、上位算定区分がつくられる可能性がある。

しかしその考え方は、「おむつはずし加算に隠された陰謀」で指摘した、、介護報酬から『オムツ代』を除外して自己負担化し、給付費を下げるという考え方に先祖返りさせようとするものである。関係者はこのことに十分注意して、監視し続けなければならない。

介護ロボット、ICT等のテクノロジーの活用により介護サービスの質の向上及び業務効率化を推進していく観点から、平成30年度介護報酬改定で導入された見守り機器を導入した場合の夜勤職員配置加算や、夜間における人員配置について、さらなる見直しが進められることも、業務負担の増加に結び付くと思われる。

夜勤職員配置加算は、1 日平均夜勤職員数を算出するための延夜勤時間数が配置基準を1.0以上上回った場合に算定できる加算だが、見守りセンサーを対利用者比15%設置しておれば、配置基準を上回る延べ時間数が0.9以上となれば算定できることになっている。この15%のセンサー設置を10%に緩和することが決まっている。

さらに全ての入所者について見守りセンサーを導入した場合の新たな要件区分を設け、この場合は述べ勤務時間数が配置基準より0.5以上となれば算定できることとされる。下記がそれを示した表である。
夜間における人員・報酬(テクノロジーの活用)
この基準は特養のほか、介護老人保健施設、介護医療院及び認知症型共同生活介護についても拡大適用されることになる。

しかしこのブログで何度も指摘してきたが、センサーの反応で対応するのは夜勤職員である。機会が人に替わって対応してくれるわけではないのだ。そうであるにもかかわらず、センサーの設置で配置数の基準を下げることは即ち、実際に夜勤業務に就いている職員の労務負担増につながる問題で、この変更による過重労働が懸念されるところである。

これが生産性の向上であると言われても、現場の職員にとっては何の意味もないだけではなく、疲弊するだけである。テクノロジーを導入しても仕事はきつくなるばかりで、労働環境はさらに悪化するのではないだろうか・・・。

さらに次の見直しも通常勤務の職員にとっては頭の痛い問題となりかねない。

離職防止(定着促進)を図る観点から、人員配置基準が見直され以下の取扱いが可能になる。
1.「常勤換算方法」の計算に当たり、育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、32時間を下回る場合でも常勤換算での計算上も1と扱うことを可能とする。
2.「常勤」の計算にあたり、育児の短時間勤務制度に加え、介護の短時間勤務制度等を利用した場合に、30時間以上の勤務で常勤として扱うことを可能とする。
3.「常勤」での配置が、人員基準や報酬告示で求められる職種において、配置されている者が、産前産後休業や育児や介護休業等を利用した場合、同等の資質を有する複数の非常勤職員を常勤換算で確保することを可能とする。
 
この方針は施設経営上は、時短勤務で配置基準を下回ることがないという点でメリットと認めるだろうが、職員には負担感が増すものだ。3はともかく、1と2についていえば、時短職員が常勤とみなされることで、介護の場で実務に就く職員が減ることにつながりかねず、時短勤務以外の職員負担は増すことにつながるからだ。

また運営基準の改正の中では、高齢者虐待防止の取組を強化する観点から、障害福祉サービスにおける対応を踏まえながら、介護保険サービスの各運営基準において、虐待防止委員会の設置、責任者の研修受講などの体制強化に関する規定が設けられる。

今まで設置していなかった委員会の設置と運営、義務研修の実施なども業務負担増につながっていくだろう。

報酬体系の簡素化という論点では、介護保険制度の創設時と比較すると、加算の種類は増加している状況にあり、訪問介護は3から20に、通所介護は5から24に、特養では8から55に、老健では8から54に増加している問題が取り上げられているが、それらは具体的にどう整理するのか明らかになっていない中で、新設加算や上位区分加算の創設がしきりに議論されている。

このように業務負担が増す施設サービスは、ますます重労働のわりに対価が低いというイメージが広がりかねない改定になっていることを懸念せざるを得ない。
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無資格の介護職員に認知症介護基礎研修を義務付け


10/30にweb会議で行われた第191回社会保障審議会介護給付費分科会では、現在介護保険サービスの運営基準に規定のない、「高齢者への虐待の防止」について、各サービスの運営基準に追記する方向で検討されることになった。

具体的には、虐待防止委員会を設置したり、責任者に研修を受けさせたりして体制の強化に努めていく決まりを新たに設けることを俎上に載せるそうである。

この基準改正は実現するだろう。そうなるといずれ事業者内で職員を対象にした、「虐待防止研修」が義務付けられる可能性が高い。その時どんな研修をしたらよいか迷っている人がいたら、ぜひ僕の講演を参考にしていただきたい。今週月曜日に書いた、「オンライン講演を一部試聴ください」という記事の中で、僕の虐待防止講演の一部をユーチューブで動画配信しているのでご覧になっていただければ幸いである。

施設内研修として虐待防止研修を行なう場合は、講師を呼んだ集合研修であっても、温乱研修であっても、仕事の時間を削って職員がそこに参加するのだから、1分でも時間を無駄にしたくはない。そうであれば介護の場で実行できる虐待防止策でなければならないし、「聴いてわかったけど、できないね。」という講義ほど無駄なものはない。だからこそ机上の空論や、学者の戯言ではない、本当の実践論を語れる講師を選ぶことが大事だ。必要な場合、全国どこでも駆けつけられるし、オンライン講演での配信も可能なので、是非声をおかけいただきたい。

さて介護給付費分科会では、このほか地域包括ケアシステムの推進の中で、「認知症への対応力強化」の方策が検討され。そこでは認知症ケア加算等、各サービスの加算の在り方が検討された他、認知症高齢者の行動・心理症状(BPSD)に適切に対応するために、各事業所の取組状況(研修の受講状況等)について情報公表システムで公開し、利用者が確認できる仕組みが検討された。

さらに介護職の6.1%が、看護師、社会福祉士、介護福祉士、ケアマネジャー、ホームヘルパーといった資格を持っていないとして、これらの無資格者に対して、来年4月以降一定期間の経過措置期間を設けたうえで、eラーニング化した認知症介護基礎研修を義務付けることを決めた。

どんな動機づけであっても、学びの機会を持つことは悪いことではないので、この方針にいちゃもんをつけるつもりは毛頭ない。

ただ人材不足で、毎日忙しく働く介護職員が、仕事の時間を削って講義を受けるのだから、その内容はおざなりではなく、介護の場で実践できるわかりやすい内容であってほしい。ただ聴いただけで、実践に結び付かない講義は意味がないのだから、教科書を読むだけのような講義はやめていただきた。

そもそも認知症ケアというものは本来存在しないことをきちんと伝えていただきたい。認知症の人の特徴や、対応方法として注意すべき点はあっても、それは認知症ケアではなく、ケアそのものなのである。パーソン・センタード・ケアも、カンフォータブルケアも、認知症ケアではなく、ケアである。(参照:パーソン・センタード・ケアをともに深める会で話すこと

ごく最近、認知症の人に対する対応について講演している内容を動画で紹介しよう。

1分少しの動画なので、最後まで視聴いただけるとありがたい。

行動・心理症状は、認知症の人に混乱が生じた結果引き起こされる症状である。ではその混乱はどこの何が原因になっているのだろう。そうした原因を取り除くために、私たちは日ごろから何に注意して、具体的に何をすべきなのだろう。そうしたことをきちんと伝えてほしい。

認知症研修センターの職員は、このことを介護の場の実践に沿ってきちんと伝えられるのだろうか。そこのところを今一度振り返って考えてほしい。

認知症の理解、認知症の人への対応につては、もともと僕は介護福祉士養成校で、学生に講義していた受け持ち授業であるので、これについても専門講座を開催できる。是非必要な時は、ご一報いただきたい。

前述したように、今後は情報公開システムで、職場内の認知症の知識を得る研修の実施内容も公開しなければならない。どうせ誰も見ていない情報公開システムではあっても、研修自体は行う必要があるのだから、是非役に立つ内容の研修にすることを心掛けていただきたいと思う。
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居宅介護支援費はケアマネの待遇改善につながる改定になるのか(後編)


居宅介護支援費はケアマネの待遇改善につながる改定になるのか(前編)より続く】
ケアマネの処遇改善を実現するために、その原資となる収益確保が不可欠である。

その為次期報酬改定では、居宅介護支援費の基本サービス費が引き上げられるのではないかと予想するが、それと併せて収益を増やすルール改正が行われようとしている。

既に決定されたこと、現在検討されていることを項目別に検証してみよう。

まずは居宅介護支援費の逓減制の緩和である。居宅介護支援費は現在、常勤換算でケアマネ1人あたり40件以上になると半減する仕組みとされている。このルールについて例えば逓減する人数を40より多く設定したり(50人までは通常算定できるようにし、逓減は51人目からなど)、逓減する場合の算定単位を現在より増やすことを検討している。

ただしこの場合、担当件数が増えることでサービスの質が低下しないように、ICTの活用事務職の配置などで業務の効率化を図ることを要件とする方向で詰めることにしている。

ICTの活用については、サービス担当者会議や毎月のモニタリングなどをリモートで行うことを認める運営基準改正とセットで進めるという意味だろうが、それはもともとケアマネの業務負担軽減という方向から議論されていたことである。しかしこのルール改正を逓減性の緩和とリンクさせることになると、ICT利用で会議や面接業務が削減されても、それによって担当件数が増えることでケアマネ業務自体は増えることになる。そうであればケアマネ業務の軽減という当初の目的はどこかに吹っ飛んでしまうことなる。

事務職の配置については、そんなことをすれば人件費がかかるのだから、逓減性の緩和による収益増はそちらに回ってしまい、ケアマネの処遇改善原資にはならないと思う。それではほとんど意味がない緩和になりかねない。おそらくこれは併設施設・事業所の事務員が居宅介護支援事業所の事務を兼務することを想定しているのだろ。そうであれば収益増部分をケアマネの処遇改善の原資に回すことは可能になるだろうが、兼務する事務員は業務負担が増える分、手当などが増えるという保障はなく、どちらにしても誰かが業務負担を負うことになる。

担当件数に関連する問題としては、介護予防支援事業所(地域包括支援センター)が作成する予防プランの作成費の引き上げもほぼ決定されている。これにより居宅介護支援事業所に対する予防プランの委託費も引き上げられることによって、地域包括支援センターの予防プラン作成業務負担を軽減することで、地域包括支援センターの本来業務を充実させるのが目的であるが、この部分でも居宅介護支援事業所の収益を増やそうという訳である。

しかしこのことは逓減性がどこまで緩和されるのか、緩和されても予防プランに回せる余力があるのかという問題がある。そもそも予防プランの額を高くしても、介護プランより安いことに変わらなければ、予防プランより介護プランを作成したほうが良いと思うのは人情だ。介護プランを立てなければならない人が増えている現在、国の思惑通りに予防プランの受託が進むかは不透明な部分があると言ってよいだろう。

どちらにしてもこの2つの変更は、居宅介護支援事業所の収益増につながったとしても、ケアマネが今より多くの業務負担を担って、馬車馬のように働くことを前提にしており、責任と業務負担の増加に疲弊し、押しつぶされてバーンアウトする危険性を伴うものである。ケアマネとしてはそれが自らの処遇改善につながったとしても、手放しで喜ぶことができる状態とは言えない。

次に考えたいことは費用算定のルール変更である。

大きな変更点は、担当ケアマネが利用者の通院に同行する場合に報酬を算定できることになることだ。現在何らかの事情で利用者の通院に同行しても一切の費用算定は出来ず、その部分は奉仕の状態となっているの。それを費用算定できることは収益増加につながると言ってよい。しかしそのことで、通院同行がケアマネ業務と勘違いされて、通院に同行するのが当たり前に思われ、ケアマネの業務負担が増えることになればやぶ蛇だ。

通院同行が医療・介護連携の強化につながるという意見もあるが、こんなことでしか連携強化できないケアマネはろくなものではない。まともなケアマネは、こんなことがなくともキチンと医療機関等と連携しているはずだ。そもそもケアマネは頻回に通院同行できるほど暇な仕事ではないのであるのだから、通院同行しないケアマネがきちんとした仕事をしないケアマネと勘違いされないように、通院同行についてはくれぐれも必要性を勘案して慎重に対応してほしいものだ。

このように必ずしも諸手を挙げて歓迎できないルール変更が多い中で、唯一全面的に賛同したいのが、一定のプロセスを踏んだ場合に、実際のサービス利用につながらなくても居宅介護支援費を算定できるようにするルール変更である。

現在居宅介護支援費は、アセスメントを行いケアプランを作成しても、何らかの理由で利用者がサービスを利用しなかった際には算定できない。つまり利用者が急病などでサービス利用ができなくなった月は、ケアプラン作成に費やした仕事がただ働きになるのである。このルールを変更して、アセスメントに基づく計画作成などの一定のプロセスを踏んだ場合は、サービス利用がなくとも報酬を算定できることにすることが、10/30の介護給付費部会で検討課題に挙がっている。

実際に業務負担を強いられているケアマネが、利用者都合でサービス利用をしなかったという理由で、その業務が奉仕とされてしまうのは理不尽だ。適切な業務負担に対する対価を得ることができるように、是非このことの実現を図ってほしい。

また退院・退所加算の見直し議論に対しては、注文したいことがある。

居宅介護支援の退院・退所加算は、利用者の在宅生活への移行にあたってケアプランの作成や居宅サービスの調整を進めるプロセスで、病院・施設の職員と面談して本人の状態を把握することなどが要件とされてるが、10/15の介護給付費分科会では、ここに福祉用具専門相談員らの関与を明示することが検討された。(※特養などの「退所前連携加算」も同様。)

しかし福祉用具専門相談員との連携が必要ではないケースもあるのだから、この要件を加算算定の絶対要件として、それがないと加算算定ができないというふうにするのはおかしい。

むしろ退院・退所加算等に、福祉用具専門相談員の関与があった場合の上記区分を新設して、より高い加算を算定できるようにすべきではないかと思う。その実現を強く要望するのである。

さて前述したように、厚労省が描く居宅介護支援事業所の経営モデルは、ある程度の規模を持って、特定事業所加算を算定できるようにケアマを複数人数配置しておくモデルである。それは一人の担当ケアマネが病気等で利用者の担当を外れても、事業所内で担当の振り替えができることで利用者支援に支障を来さなくて済むという理由からである。そして特定事業所加算を算定することで、安定した経営ができるというもので、できれば特定事業所加算気鮖残蠅靴董安定経営を図るように促している。

しかし加算気蓮⇒弉雜3以上の利用者の割合が全体の40%以上であることが要件となっており、このハードルが高いために算定率1.05%と加算の意味をなさないほど低い水準になっているという問題があった。さらにこの要件をクリアするには、居宅介護支援事業所が利用者を選別しなければならないという問題もある。

次期報酬改定ではこの要件にもメスが入り、要介護3以上の利用者の割合を下げることが検討されている。具体的な数字は今後示されるが、このことは居宅介護支援事業所にとって朗報と言えるのではないかと思う。

以上、ざっと今現在決まっている居宅介護支援事業の改正点、検討点を検証した。参考になれば幸いである。
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居宅介護支援費はケアマネの待遇改善につながる改定になるのか(前編)


2021年度の介護報酬改定の検討課題の一つに、「介護支援専門員の処遇改善」という問題がある。(※介護支援専門員は、以下ではケアマネと表記統一する)

その必要性が議論される背景には、介護職員が処遇改善加算により給与等がアップされ、ケアマネとの待遇差がなくなり、一部の事業者では介護職員の年収がケアマネの年収より高くなっていることなどから、ケアマネの成り手不足が懸念されるからである。

そうした懸念に対しては反対意見も存在する。それはもともとケアマネは介護職より上位職種だというヒエラレキーは存在しないのだから、ケアマネの給与を介護職員より高くする必要性があるのか疑問だという意見である。

しかしケアマネは介護福祉士等の国定資格を持つ者が、その資格に基づく5年間の実務経験を経たうえで受験できる資格であり、その有資格者が、実務勘案される前歴に劣る待遇では成り手がなくなることは当たり前と言えば、当たり前である。

資格を取らないでずっと介護職員を続けていれば、ケアマネ資格を取って専任ケアマネになるより高い給与をもらえるようになるのであれば、好き好んで試験勉強に時間を費やしてまで、資格を取得する気にならない人が増えるのは当然の帰結だろう。

現にケアマネ実務研修受講試験の受験者は、2017年度に131.560人であったものが、今年度は昨年度より5.407人受験者数が増えたと言っても、その数は43.456人まで落ち込んでいる。この数字は、2018年度から2級ヘルパーなどを除外した受験資格の厳格化が要因の1つと言われているが、それだけでは説明がつかない数字の落ち込みようである。


ケアマネの仕事をしていた人で、元職である介護職に戻る人もいるが、その理由はケアマネの仕事が業務負担に見合った待遇ではなく、介護職に戻った方が責任が軽い中で、ケアマネと同等か、それ以上の給与をもらえるからという理由である場合が多いのである。これは大問題である。

このため国もケアマネの処遇改善は必要との認識ではあるが、それは主に居宅介護支援事業所のケアマネの待遇改善という認識であることは、「介護支援専門員の処遇改善はどうなる?」という記事でも指摘しているところである。

その為、今回の介護報酬改定議論が始まった当初は、ケアマネに特化した処遇改善加算の新設という考え方も示された。しかし具体的議論の進展は見られずに、そのような加算は設けられないことが既に決まっている。

そのような中で、先週土曜日(10/31)に書いた記事、「報酬改定に影響する介護事業経営実態調査結果」で示したように、令和元年度の各サービス別収支差率が示され、そこでは居宅介護支援費が唯一収支差率がマイナスとなっている。

その数字を見ると昨年度の収支差率はマイナス1.6%であり、前年度の平成30年度のマイナス0.1%から大幅に収支差率が悪化していることも見て取れる。しかも令和2年度は、コロナ禍で利用者のサービス利用控えが進んだ影響で、居宅介護支援費の算定ができないケースも増えているので、収支差率はさらに悪化することが予測される。

もともと国は居宅介護支援事業所の規模について、将来的には配置ケアマネ3以上をスタンダードとする方向にシフトしようとしており、収益モデルも特定事業所加算を算定することによって事業経営が成り立つモデルを想定している。そのため小規模の事業所を含めた平均収支差率が赤字となっても、そのこと自体は問題ではないと考えていた。

しかしケアマネの成り手が減ろうとしている現在、居宅介護支援事業の収支差率の改善は必要との認識が生まれており、ケアマネ処遇改善加算を設けない以上は、居宅介護支援費のプラス改定による増収分を、ケアマネの処遇改善原資に充てるという考え方となっており、その方向で改定作業が進められていることは間違いのないところだ。

そんななかで居宅介護支援費も2ラウンド目の議論が終了して、新報酬体系の概要が見えてきた。

前述したように居宅介護支援費は基本サービス費が今より高く設定されるだろう。しかし全体の収支差率が赤字決算の事業なのだから、それだけでケアマネの処遇改善に回る原資は十分とは言えない。だから国は基本サービス費の引き上げによる収益増という方法以外にも、様々な形でケアマネの働きかけによって報酬が増加する仕組みを作り上げようとしている。

その詳細・具体的内容と評価については、明日の後編で解説してみたいと思う。(後編に続く)
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財務省、介護報酬プラス改定を強く否定


昨日(11/2:月)開催された財務省の財政制度分科会では、来年4月の介護報酬改定を議論の俎上に載せ、プラス改定を強く否定する提言が行われた。(財政制度分科会11/2分資料一覧

資料1社会保障について◆焚雜遏⊂祿科〇稘)では、国民負担の抑制について次のような提言を行っている。

1.介護費用の総額は、高齢化等の要因により毎年増加。介護報酬改定はこうしたトレンドの下で更に介護費用を増減させるものであり、介護報酬のプラス改定は、保険料負担と利用者負担の更なる増加につながる。もとより慎重を期すべきもの。

2.令和3年度介護報酬改定については、新型コロナウイルス感染症が国民生活にもたらしている影響に鑑みれば、通常のトレンドによる国民負担増に加えて令和3年4月から更なる国民負担増を生じさせる環境にはない。全体の改定率では国民負担を抑制しつつ、ICTの推進等による運営の効率化、エビデンスに基づく報酬体系のメリハリ付け等を推進すべきである。

このように介護報酬を引き上げることは国民負担増につながるのでそうすべきではなく、アウトカム評価につながる報酬体系にしたうえで、全体の報酬は現行水準に据え置くべきとしている。このことの根拠として、介護サービス施設・事業所の経営状況について、下記の通り結論付けている。

1.経営実態調査による令和元年度の収支差率は2.4%と中小企業と同程度の水準。
また、介護報酬は、計画期間の3年間を見据えて決めるものであり、過去の経営状況についても一定期間(3年間)の状況を踏まえる必要があると考えられる。経営実態調査と経営概況調査の平成29〜令和元年度の収支差率によれば、介護サービス施設・事業所の経営状況は同じく中小企業と同程度の水準。

2.経営実態調査の収支差は、特別損失である「事業所から本部への繰入」は反映されている一方で、調査票段階では調査している特別利益が反映されていない。このため、特別損失である「事業所から本部への繰入」を除いた収支差率で見ると、介護サービス施設・事業所の収益率は更に上昇。特別損益を含まない観点からの分析は、施設に通常発生する収益に基づく収益性を示す指標として、サンプル数がより豊富な福祉医療機構が公表する「経営分析参考指標」でも用いられている。

3.このように、近年の介護サービス施設・事業所の経営状況からは、少なくとも介護報酬のプラス改定(国民負担増)をすべき事情は見出せない

介護事業者は、中小企業以上に収益を挙げているという訳である。さらに介護事業者が期待するコロナ禍の影響による運営費のアップ分の上乗せについては、このことに関しては次のように結論付けている。

1.新型コロナウイルス感染症の収入(介護給付費)への影響は、一時的な利用控え等は見られたものの、6月以降、状況は改善。また、調査結果によれば、費用への影響は、人件費は影響がなかったとした事業所が9割以上であり、物件費は令和2年度決算で+1.0%の上昇が見込まれている。ただし、物件費割合が約3割のため、総費用の増加は+0.3%程度(このうち消毒液の購入等のかかり増し経費には、新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金(以下「緊急包括交付金」)により支援)。更に、収入(介護給付費)の伸び率が、全サービスで前年比3〜4%程度のプラスとなっていることも踏まえれば、新型コロナウイルス感染症の影響が収支差に大きな影響は及ぼしていないのではないかと考えられる。

2.今後とも感染状況の推移やそれに伴う介護事業への影響を見極める必要があるが、感染症対策等に伴う一時的な現象への対応であれば、令和3年度介護報酬改定において恒久的な負担増をもたらす対応は適切ではない。

3.仮に何らかの対応を行うとしても、
・これまで令和2年度補正予算で地域・サービスを重点化することなく緊急包括交付金による支援等を講じてきたものの、令和3年度以降について同様の措置が必要な状況には必ずしもない。
・他方で、新型コロナウイルス感染症による影響には、地域別、サービス別にばらつきがあることに留意する必要があり、地域ごと、サービスごとに単価を定めていることをはじめ重点的・効率的な資源配分をしやすい介護報酬体系の特性を踏まえつつ、メリハリをつけながら、新型コロナウイルス感染症の流行の収束までの臨時の介護報酬上の措置を講じることはあり得る。このような介護報酬による対応は、緊急包括交付金よりも執行の迅速性や措置の継続性を含めた予見可能性に優れる。

このようにすでにとられた国の措置によって、感染症予防のかかり増し経費などは補填されており、運営費の一時的減収も、報酬アップ分で対策されているので、介護事業者の収益に影響はないという論理で、今後の感染症対策費については、「新型コロナウイルス感染症の流行の収束までの臨時の介護報酬上の措置を講じることはあり得る」としたものの、それはあくまで感染症が終息するまでの一時的上乗せにとどめ、恒久的費用とすることを完全否定している。

介護職員の処遇改善の必要性との関係については下記の通り見解を示している。

1.これまで、他産業の賃金が上昇する中で、介護人材の不足が深刻であることを踏まえ、累次にわたって介護職員の処遇改善を行ってきた。一方で、足元の労働市場の動向(1人当たり現金給与総額の減少、有効求人倍率の低下)を踏まえると、介護報酬改定において国民負担増(プラス改定)を求めてまで処遇改善を更に進める環境にはないのではないか。

2.介護職員の人材確保については、以下のような方策を通じて、更なる取組みを進めるべきである。
・足元の労働市場の動向を踏まえ、新型コロナウイルス感染症の影響による離職者の再就職支援を含め、介護人材の確保に資する職業転換施策を推進することが考えられる。
・処遇改善加算については、令和元年10月から実施した特定処遇改善加算を請求している事業所が6割にとどまっていることから、加算の適用を促すことを含め、まずは既存の処遇改善加算の財源の活用を図るべきである。

3.また、介護老人福祉施設の9割超・通所介護事業所の約4割・訪問介護事業所の約2割を占める社会福祉法人においては、社会福祉充実財産が十分に活用されておらず、当該財産を活用することによる処遇改善を促すことも考えられる。

今まで行ってきた処遇改善策で十分であり、その最大限の活用を図ることが先だと述べているわけだが、ここで注目すべきはそのことではなく、またぞろ指摘されてきた社会福祉法人の問題である。内部留保がまだ多額で、その活用が図られていないという訳だ。このことは次の社会福祉法人改革議論、即ち社会福祉法人の非課税を見直す議論にもつながってくる指摘事項と言えるので、関係者は注視が必要である。

このように介護事業者にとっては非常に厳しい提言内容になっている。

一方で厚労省からは、令和2年度介護事業経営実態調査結果を、「収支は総じて悪化した。経営環境はより厳しくなっている」という声も聴こえてくる。

国会では首相が、「賃金の状況も把握したうえで、介護人材の確保、介護現場の革新などに向けた取り組みについてしっかりと検討していく」・「新型コロナウイルス対策に必要な費用の助成を含め、引き続き必要な支援を着実に実施していく」との意向を示している。

これらは介護報酬改定にどう影響してくるのだろうか・・・。

ただし財務省が介護報酬改定にいちゃもんをつけるのは恒例行事でもある。改定率が示される直前のこの時期に、牽制球を投げるのも定例である。だから財政制度分科会の提言が直接介護報酬改定率につながるということはなく、政治判断なども当然影響してくる。

むしろ今回の財政制度分科会の提言で注目すべき点は、介護報酬の引き下げを提言していないことである。資料全体の流れは、国民負担を増やさないように介護給付費を上げてはならない・プラス改定にしてはならないという論調だ。

つまり現在、財務省が読み取っている空気感とは、介護報酬改定議論はプラス改定の方向で進んでいるということではないのだろうか。だからこそそれを少しでも阻止すべく、この時期にプラス改定は国民負担増につながるとを前面にした論旨で資料をまとめているのではないだろうか。

どちらにしてもその結論は、来月中に示されることになる。僕の予測は以前から、「小幅のプラス改定」としているが、そのことに変わりはない。
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報酬改定に影響する介護事業経営実態調査結果


昨日(10/30)、第31回社会保障審議会介護給付費分科会介護事業経営調査委員会がWeb会議で開かれ、そこに資料として、令和2年度介護事業経営実態調査結果の概要が提出された。(資料はこちら

これは令和2年に調査した結果であって、決算年度は令和元年であり、平成30年度決算の収支差率との比較が表で示されている。それは以下の通りである。
令和2年度介護事業経営実態調査結果
このように居宅介護支援事業以外は、すべて黒字決算となっている。しかし令和元年度の収支差率が平成30年度収支差率よりプラスとなっているのは、「訪問入浴」・「訪問看護」・「特定施設入居者生活介護」・「福祉用具貸与」・「小規模多機能居宅介護」の5サービスのみで、他のサービスは収支差率が下がっている。

全サービスの平均収支差率は2.4%で、一昨年度の3.1%から0.7ポイント下がった。特に訪問介護や居宅介護支援、グループホーム、看護小規模多機能などの下げ幅が大きい。

収支差率が下がっている一番の要因は人件費の高騰だろう。介護人材不足の解消見込みがない中で、人手の確保のために給与等の待遇を改善しなければならないことに加えて、人材募集の広告費、派遣職員の確保のための紹介料の高騰などが収支率の悪化につながっている。

報道によるとこの数字について厚労省の担当者は、「事業所の収支は総じて悪化した。経営環境はより厳しくなっている」と見解を述べたとのことだ。

そうすると来年4月の介護報酬改定にとって、このデータはプラス改定の追い風になる可能性がある。コロナ禍は、令和元年の決算時には影響しておらず、今年度の決算時の収支差率は、さらに下がることが確実なのだから、この状況でのマイナス改定はあり得ないだろう。

むしろ現在開かれている国会では、首長答弁として介護人材確保に取り組むとの発言や、感染予防対策はさらに充実を図る旨の発言もあったのだから、その分が介護給付費に上乗せされる期待感は高まっている。

プラス改定の抵抗勢力としては、財務省のほか保険料支出が増える経済団体などが挙げられるが、そうした反対の声と、財源が潤沢ではない中で、どれほどの改定率になるかが注目されるところだ。その数字はあと50日程度後に示される。

それにしても、この調査の対象事業者はどのように抽出されているのだろう。

この調査は介護保険の全サービスが対象。3万超の事業所に昨年度の経営状況を尋ね、1万4376事業所から有効な回答を得ているそうである。しかし僕が特養の総合施設長を務めていた間に限って思い出しても、この調査の対象になって経営状況を尋ねられたことはない。

僕が施設長になったのは、その社会福祉法人が設立されて20年以上経って以降のことであるから、経営年数もそれだけ長く、職員の就業年数も長く、人件費率は7割近くに達していた。特養の収支差率が10%を超えていると批判されていた時代に、僕の法人ではとてもではないが、そのような高い収支差率は考えられず、こうした法人を何故調査対象に含めてくれないのかと思ったことがある。

調査対象が介護保険制度以後に事業を立ち上げた若い経営主体ばかりなら、自ずと収支差率は高くなってくるわけで、事業年数の均等化は、調査対象を選ぶ際の視点としてあるのかが疑問として残される。

しかしいったん示された数字はそれが独り歩きして、根拠の一つであるとされていくので、この数字をもとに介護報酬の改定率や、各サービス別の報酬単価が決定されていくことになる。今後の改定議論の動向に同行につながっていく数字として注目していく必要がある。

なお介護事業の中で唯一赤字決算で、昨年度の収支差率がマイナス1.6%となり、前年度(マイナス0.1%)から大幅に収支差率が悪化し、経営環境の厳しさが増していることが浮き彫りになった居宅介護支援費については、改めて来週中にその対策を含めた解説記事を書く予定なので、その時は参照願いたい。
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生活機能向上連携加算のための担当者会議ルール変更は大迷惑


国は、医学的リハビリテーションの専門家が介入していない福祉系サービスの機能訓練効果は低く、自立支援につながらないと思っているのだろう。

だからこそ、福祉系サービスに外部の医学的リハビリテーションの専門職を結び付けて、機能訓練や生活支援の内容を指示させることによって、自立支援効果を高めようとしている。

そのために設けたのが生活機能向上連携加算である。

最初にこの加算を新設したのは訪問介護である。2015年の報酬改定でサービス提供責任者と外部のリハ職が利用者の住まいを訪ねたうえでカンファレンスを開き、共同で計画を作成することで加算算定できるようにした。

しかしその算定率があまりにも低く、その理由がサービス提供責任者と外部のリハ職が同じ時間に利用者宅を訪問することの困難性であることとされ、2018年の改定では、この連携を訪問に限定せず、ICTを利用して、画面でリハ専門職が利用者の状態を確認して助言するだけでも算定できる加算区分を新設した。

さらに通所介護にも生活機能向上連携加算を新設し、外部のリハ専門職が通所介護事業所を訪問し、職員と共同してアセスメントを行い個別機能訓練計画を作成することで加算算定できるようにしたが、その算定率は通所介護で3.9%、地域密着型通所介護で1.1%、認知症対応型通所介護で2.5%と低くなっている。

それは通所介護事業所と外部のリハビリテーション専門職との連携が難しいことが理由であるとされ、特にリハ専門職が通所介護事業所を訪問する時間がとれないことが問題とされた。そのため今回の報酬改定議論で国は、通所介護でも外部のリハ職との連携にICTの活用を認めるなどルールを弾力化する意向を示している。

同時に訪問介護の生活機能向上連携加算算定率は、いまだに1%以下(昨年4月審査分)に留まっており、加算として機能していないことも問題視している。そのため国は、サービス提供責任者と外部のリハ職の連携をより取りやすくするように、次の介護報酬改定に向けて、リハ職とのカンファレンスとサービス担当者会議とを兼ねる運用を認める検討を進める方針を、22日の介護給付費分科会で示した。

しかしそのような運用は、サービス担当者会議のメンバーのうち、加算算定と関係のない事業所の担当者にとっては至極迷惑なことでしかない。会議を主催する担当ケアマネだって、サービス担当者会議の主旨とは直接関連性のない話し合いがそこで行われることは、時間の無駄でしかないと思う。

例えばリモート会議でサービス担当者会議が行われ、議題がすべて話し合われて会議が終了し、他のメンバーが画面から退出した後に、加算算定事業者とリハ専門職で話し合いが行われるならともかく、サービス担当者会議の中で、同時並行的に加算算定のための連携の話し合いが行われるのは筋が違うと思う。そんなの勝手に別のところでやってくれと言いたいところだ。

国は新ルールを業務の効率化を可能にするものだと言うが、加算と関係のない他のメンバーにとって、それは非効率そのものでしかない。このルールが訪問介護の加算にだけ認められるのか、通所介護の加算も含めてなのかは不透明な部分があるが、どちらにしても大迷惑なルール変更だ。

そもそもこの加算の算定率が低い理由は、外部のリハ専門職との連携の方法が難しいとか、話し合いの時間の確保が難しいからではなく、加算算定しても外部の専門家に対価を支払えば収益がほとんどなくなることと、外部のリハ専門職に介入してもらっても効果が感じ取れないことに尽きる。

前者は加算単位を増やすことで解決可能になるかもしれないが、後者についてはほとんど致命的な問題と言える。

外部のリハ専門職が介入しても、実際に個別機能訓練などの実際のサービスを提供するのは事業所側の職員なのである。いくら外部のリハ専門職が計画に介入しても、実際に行われているサービスは、介入前とさほど変化がないという例は枚挙にいとまがない。そんなものに手間をかけて、わずかな収益を得たってどうしようもないと思っている事業者が多いことが、この加算の算定率の低さに現れているのだ。

訪問介護や通所介護を利用する要介護高齢者にとって、求められるサービスの提供の視点とは、医学モデルではなく生活モデルであるという意味なのである。医学的リハビリテーションの専門家を福祉系サービスに結び付けて、自立支援を促すという方法論そのものが間違っているのではないだろうか。

そもそも算定事業者が1割にも満たず、数パーセントでしかない加算は、何をどういじっても劇的な算定率アップは期待できるはずもないと見切ることも必要ではないか。それはすでに意味も失っている加算でしかなく、廃止の対象とすべきではないのか。

意味のない加算を存続させるために、大事なサービス担当者会議に無駄な要素を組み入れて、担当ケアマネジャーやサービス担当者の時間を削るのは、あまりにも理不尽としか言いようがない。

こんな方針に異を唱えられない介護給付費分科会の委員は、すでにお飾りにしか過ぎない位置に祭り上げられていると言っても過言ではないだろう。その存在価値は全くないと言え、人畜無害であることだけを祈る存在でしかないとも言えよう。
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報酬改定と制度改正をしっかり分けて情報整理してください


来年4月からの介護報酬改定議論が佳境を迎えている。あと2月もしないうちに改定率が公表され、諮問・答申案が示されることになる。

しかしその見込みは決して甘くはないことと、そうであるからこそ経営努力として、コスト削減に引き続き取り組むことの重要性を、「(新情報)介護・医療事業に実績のある新電力でコスト削減を」で情報提供しているので参照願いたい。

新型コロナウイルスの影響が長期化する見込みの中、一般企業は固定費の削減を大きな課題としている。例えばANAは、3.500人にも上る人員削減で固定費カットを図っている。そんな中、介護事業者の経営者には危機感がない人がいる。感染予防対策費は介護給付費に上乗せしてくれるだろうと呑気に構えていて良いのか。上乗せはされたとしても、全部の経費増を賄えるほど、国はその積み上げ額を見積もってくれるという保障はない。

介護事業は人が人にサービスを提供するのだから、人員削減は難しいのだ。だからこそ人員以外の固定費のカットは緊急課題である。あらゆる面でのコスト削減に取り組む努力をしないところからは、人材も逃げ事業経営も難しくなるだろう。この危機感を是非忘れないで、可能な対策は今のうちに講じてほしい。北国の介護事業者は、電気・ガス料金は、これからが需要のピークを迎えるのだから、今のうちの対策が求められることを忘れないでいただきたい。

ところで介護保険制度に関しては、介護報酬改定議論に軸足が移った後、6月に国会を通過・成立した介護保険制度改正関連法案のことは、すっかり忘れ去られているような向きがあるが、これも来年度に大きく影響してくる問題である。

特に来年8月からの施行になるとみられている、高額サービス費と補足給付の改正の影響は、前者は現役並み所得者を直撃し、後者は第3段階△乏催する非課税所得者を直撃する問題である。(参照:価値ある情報は待つだけでは入ってこない。

この変更に対する同意書の作成も必要になってくるし、何よりその負担に耐えて、サービスを継続利用できるための支援を、経済面・精神面の両方向から行っていく必要も生じてくる。だからこそ、制度改正も振り返って、報酬改定と並行して何がどのように変わっているのか、変わろうとしているのかを、介護事業者全体で確認してほしい。少なくとも管理職やリーダーについては、その情報をくまなく伝え、新しい時代の備えという意識を職場全体に植え付けることが大事である。

そのような情勢の中で、かねてからこのブログで情報提供していた、「介護保険の総合事業の施行規則の一部を改正する省令」が公布された。そのことについて厚労省は22日に介護保険最新情報Vol.885を発出し、関係団体への周知に努めている。

これにより来年4/1〜市町村の総合事業の訪問型・通所型のサービスについて、要介護になっても引き続き利用できるようになるが、国はこのことについて、もともと総合事業のサービスを利用していた高齢者が要介護の認定を受けた場合に、そのまま継続させることを認めるもので、サービスの継続性を保証するものとしている。

しかしその真の目的は要介護1と2の対象者の訪問介護・通所介護を市町村事業化する布石であることは明らかであることは、過去にも示している通りである。(参照:事実だけを伝える報道には、「真実」が存在しないこともある

いま国は市町村へのインセンティブ交付金と、地域の高齢者の通いの場を市町村の責任で拡充させることをリンクさせている最中だ。(参照:市町村の「通いの場」の拡充と充実が促されている意味

これにより確実に市町村独自の、「高齢者が通って使えるサービスの場」が増えていくこととなる。そして今回の省令改正で、要介護者が市町村の総合事業を利用するという実績ができたら、それが前例となっていくのだから、2025年度からを目途に、要支援1と2の訪問介護と通所介護が市町村の総合事業に移行させられ、介護給付サービスから外れることは確実と言えるだろう。

その時、訪問介護と通所介護の経営者は、要介護1と2の利用者がいなくなっても、現在のように事業経営が続けられるのだろうか。その答えを探しながら、新たな事業戦略を練っていく必要があるわけである。

そういう意味ではこれからの時代、カリスマ経営者の個性だけでは生き残ることは出来ないと思う。一人の能力だけで対応できる時代ではなくなるのである。だからこそ組織力の強化が緊急課題だ。

今起きている変化とは何か、それは将来のどのような姿に結び付いていくのかを、事業所内で分析する力をつけていく必要がある。そのためには組織内で情報を共有化する普段の努力が求められてくるのである。

介護保険制度は持続する。2040年以降も高齢者の介護制度は今の制度を持続させ対応していくことは間違いない。しかし制度はその為に変化していく。このことも間違いのないところである。その中で生き残っていくことができる介護事業者とは、力がある強い事業者ではなく、その変化に対応できる事業者である。だからこそ少しの変化も見逃さないために、情報を常に更新して分析していく必要があるのだ。介護事業経営者はそのことを忘れてはならない。

介護事業者全体で今回の介護報酬改定と、先に決定されている介護保険制度改正をセットで学ぼうとする場合、僕は講演という形で協力できると思う。90分から120分の講演で全体像を明らかにできるだろう。それは会場での集合講演でも可能だし、オンライン講演という形でも可能である。

そういう機会をお求めの方は、masaの講演予定の文字に張り付いたリンク先に書かれている連絡先まで、お気軽に相談していただきたい。

まずは相談から始めていただきたい。
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入浴加算はますます複雑化するのか・・・。


朝日新聞を購読されている方や、駅売りなどで今朝購入された方は、本日朝刊の、「読者の声」に注目していただきたい。同コーナーに僕のインタビュー記事が掲載されている。テーマは、「コロナ禍の介護施設における面会制限について」である。

それはさておき本題に移ろう。

15日に行われた社保審・介護給付費分科会では、通所介護の認知症加算が議題として挙がった。(第188回社会保障審議会介護給付費分科会資料

資料1の24頁〜25頁では、『入浴介助の方法をみると、「個々の利用者に対して、それぞれ入浴介助を実施」している場合(49.9%)と、「複数名の利用者に対して、同時に入浴介助を実施」している場合(49.6%)はほぼ同率であった。』などの現状や、個別機能訓練への入浴に係る項目の設定状況についてなどの現状が示されたうえで、検討の方向(案)として、『入浴介助加算について、現在の算定状況や、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・日常生活動作能力の向上に資する取組を行っている事業所の状況をふまえ、見直しを検討してはどうか。』という考え方が示された。

現行の入浴介助加算は50単位であるが、見守り的援助のみでも単位算定できる。(※コロナ特例として、現在は清拭や部分浴でも算定可とされている)

このことについて厚労省は、「単に利用者の状態に応じた介助をするだけでなく、自宅での入浴回数の把握や個別機能訓練計画への位置付けなどを行っている事業所もある」として、質の高い入浴支援を、単なる見守り的支援と差別化す評価体系とすることを示唆している。

しかし「自宅での入浴回数の把握や個別機能訓練計画への位置付けなど」については、個別機能訓練加算兇鮖残蠅垢襪燭瓩帽圓辰討い襪發里澄F渦短擦梁仂櫃旅坩戮砲弔い討蓮◆嵜搬竜’修修里發里硫麌を主たる目的とする訓練ではなく、残存する身体機能を活用して生活機能の維持・向上を図り、利用者が居宅において可能な限り自立して暮らし続けることを目的として実施するもの」とされており、厚労省が示した状況とは同加算の要件に対応したものであり、居宅へ訪問して状況を確認するのも同加算の要件である。

つまり厚労省が入浴加算で新たに評価しようとしている部分は、すでに個別機能訓練加算兇派床舛気譴討い襪發里任△蝓更なる評価は1行為に対する重複評価につながりかねない問題だ。

これに対して全国老施協の委員は、「入浴は非常に重要。一番の目的として利用されている方も多い。事前に十分なアセスメントを行っている場合の評価を新設してはどうか」と提言。日本医師会の江澤和彦常任理事は、「今後は自宅での自立を目指した個浴を中心に評価していってはどうか」とし両者とも新評価を指示する発言を行っているが、個別機能訓練加算兇派床舛気譴討い訶世箸寮姐臉を問う議論はまったく行われていない。

そもそも通所介護での入浴支援は、行為支援の複雑さを評価する前に、入浴できているかどうかの評価が大切なのだ。通所介護の利用目的が、「家で入浴できないから」という理由であるケースは多い。それは身体機能の問題という以前に、自宅の設備上の問題であったりする。例えば利用者が一人で暮らしている古い住宅では、浴室の設備が老朽化して、シャワーや給湯に問題があるため浴室そのものが使えなくなっているが、経済的問題等で修理が難しく、むしろ通所介護を利用して入浴できれば、自宅で入浴する必要はないという人も少なくない。

北海道の場合は、冬期間の浴室の寒さを嫌って、通所介護事業所の温かい浴室でゆっくり時間を掛けて入浴したいと希望する人も多い。それはとても重要な支援である。身体機能に特化した入浴支援の評価など、そこでは何の意味もないのだ。役人や介護給付費分科会委員は、雲の上で議論しているから、ここのところの感覚がナッシングである。

そもそも介護報酬の問題点の最大のものは、介護保険制度がスタートしてからこれまでに、介護給付費のサービスコードが実に14.3倍へ増えていることである。加算がたくさん作られ、報酬体系は複雑化の一途をたどり、利用者が理解困難な報酬体系になっている。

その中には算定率が極端に低い加算も含まれており、過去1年の間に全く算定されていない加算は、全サービスで34種類、延べ114種類に上るほか、過去1年の平均算定率が1%に満たない加算は、63種類、延べ222種類にのぼっている。

これらの加算を整理して、報酬体系の簡素化を図る具体策を検討すべき介護給付費分科会であるにもかかわらず、回を重ねるごとに加算をさらに細分化・複雑化させるような議論ばかりである。まったく知恵とやる気がない審議会と言えるのではないだろうか。

ちなみに同分科会では、個別機能訓練加算の見直しも議論され、加算(I)と(II)で行われている訓練内容に実態としてほとんど差がないことも報告されている。同加算は小規模な事業所ほど機能訓練指導員の配置費用に見合った加算収益にならないことから算定率が低い。

そうであればいっそ、この加算も気鉢兇龍菠を廃止し一本化したうえで、算定要件も簡素化を図り、小規模事業者の機能訓練指導員の配置要件も緩和すればよいのである。

国民や介護事業者が求める介護報酬の体系とは、もっとスッキリわかりやすい体系であり、厚労省や介護給付費分科会の、介護サービスの実情に疎い人々がひねくり回してアウトカム評価しようとして、全く成果が挙がらず、算定率も上がらない加算なんか必要ないということに早く気づくべきである。

地位と名誉に胡坐をかいて、本当に国民が求めているものに対する視点を失い、柔軟な発想というものができない典型が、この介護報酬議論を語る連中の思考回路と言えるのではないだろうか。

それにしても知恵のない連中のしたり顔での議論を聴くのも、そろそろ飽きてきた。もっと目の覚める建設的な議論をしてほしいものだ・・・。
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結論が近づく配置基準緩和はどうなるのか


介護報酬改定の論点の一つは、「介護人材の確保・介護現場の革新」である。

人材を確保するといっても、介護事業者で働く人の数を飛躍的に伸ばすことが出来る魔法はない。むしろ減り続ける生産年齢人口を考えると、今後も介護人材を確保することが難しい状況は続いていくと予測される。

そのため外国人が介護福祉士の資格を取ることによって、その人たちが実質的に日本に永住して、介護事業者で働き続けることができるような対策を講じたり、外国人実習生が介護事業者で働くことが出来る期間を延ばしたりして、日本人以外の労働力をより多く介護の場に張り付けようとしている。だがそれでも介護事業を支える働き手は充足しないというのが大方の見方だ。

そこで登場するのが、「介護現場の革新」である。何が革新なのかというと、人に替わるテクノロジーの導入がその意味であろうと思われる。

ロボットやセンサー、ICTなどの活用により、人手をかけずにできることを増やすことで、人手不足の解消を図ろうというものだ。それらの機器を導入することを条件に、配置基準を緩和(人員を減らす)という考え方も、その延長線上にあるものだ。

この考え方は国が示しているだけではなく、一部の介護事業経営者や職能団体も要望しているという経緯がある。

例えば介護報酬改定のために8月に行った関係団体ヒヤリングでは、日本グループホーム協会が、「見守り機器の導入やオンコールの緊急対応要員の確保などにより、入居者に支障がなく、安全が図られる場合には、事業所の状況に応じて柔軟に対応できるよう、2ユニットで1人の夜勤も認めて頂きたい」と要望している。

GHの夜勤配置基準は、ユニットごとに夜勤者1名の配置を求めているが、介護保険創設時には2ユニットの場合、「夜勤者1名+宿直者1名」で可とされていた。しかし長崎や札幌で相次いだGH火災で、夜勤時間帯に数多くの利用者が避難が出来ずに死亡した事故を受け、配置基準が今のように改正されたのである。

ところが昨今の人手不足を受けて、夜勤者の確保が難しくなり、事業を継続できないGHが増えていたり、夜勤配置のために日中の勤務人員が減り、その業務負担の増加がさらに募集に応募をかけても人が集まらない状況に拍車をかける結果になっていることに危機感を持つGH経営者が増えているのも事実だ。

そもそもGHのユニット利用者の上限は9名だから、一人の夜勤者で2ユニットを兼務しても、対応する人数は18名が最多人数である。それに比べて広域型の特養や老健施設の場合、夜勤者一人当たりの担当件数は20名程度が平均である。基準を緩和しても、夜勤者は特養等より少ない人数を担当するだけであり、その業務負担は介護施設と比べても過酷とは言えず、火災などの事故対応も、宿直者を加えることで複数職員での避難誘導が可能になるという点では、ユニットごとに夜勤配置を求めている現行基準と変わりないといえる。

よって日本グループホーム協会の要望は、決して検討に値しない要望とは言えないものだ。大いに議論される価値はあるだろう。

しかしながら、現実にGHで夜勤業務を行っている職員の考え方はまた別である。すべての利用者が、認知症という症状を持つ人であり、行動・心理症状のある人も多いGHを、他の介護施設と比較してもらっては困るという意見を持つ人もいるし、何より夜間時間帯に自分が担当してケアを行う利用者数が、現行の9人から一気に18人になることに不安を持つのは当然である。

そういう意味では、日本グループホーム協会は国に要望する前に、足元の会員施設の職員の意思統一を図る広報を行ったり、経営者側と職員の意見交換の場を作る必要があったのではないのだろうか。

なぜなら9日の介護給付費分科会では、多くの委員がGHの夜勤配置基準の緩和に対し、「既存の職員の負担が増す」・「サービスの質の低下につながる」・「利用者の安全を守る観点から緩和すべきでない」という反対意見が出され、それを知った現場職員の間からも、「その通りである」という意見が多数聴こえてくるからである。

GHの各論審議の場はこれで終了となると思われ、こうなるとGHの夜勤配置基準緩和は見送りの公算が高くなった。ただしケアマネ配置基準の緩和は実現しそうだ。

グループホームの計画作成担当者は、認知症介護実践者研修を修了したケアマネ配置が条件で、ユニットごとに計画担当者を置かねばならないが、複数ユニットの場合、ケアマネ資格のない計画担当者を、ケアマネ資格を持つ者が監督することで可としている。この基準を緩和し、ケアマネがすべてのユニットの計画担当者となり、ほかに計画担当者を置かなくて可とする緩和である。

少なくとも2ユニットのGHには、その緩和基準が適用されることになるだろう。基準が緩和されても、一人のケアマネが担当する計画者数は18人だから、これも施設や居宅介護支援事業所のケアマネジャーの担当件数と比較しても少ない件数で、過重負担とは言えないので、この改正は多くのGH関係者に歓迎されるものとなるのではないだろうか。

また全サービスに渡って適用される改正案としては、常勤配置を求められている職種の配置基準緩和も実現可能性が出てきた。

各サービスの管理者・介護施設のケアマネジャーや生活相談員、訪問介護のサービス提供責任者などは常勤配置が求められる職種だ。

これらに該当する職員が産休、育休を取る場合に、同じ資格を持つ複数の非常勤職員を常勤換算することにより、運営基準を満たしたと見なす特例の導入を俎上に載せられた。

果たしてそうした専門職等の休みに対応して、資格や能力を持つ非常勤職員を臨時に雇用できるかどうかは別問題として、現に働いている人に今以上の業務負担を背負わせることなく、配置基準を満たして運営する方法が多様化することは歓迎されることだろう。

一方で、今後議論されるであろう介護施設等の配置基準緩和は、介護職員に今以上の業務負担を強いる結果になる懸念が高い問題である。

一番実現に近い方向で議論されているのは、ユニット型施設の1ユニットの人数制限緩和である。現行10人程度とされている基準を、15人とする案が示されている。

さらに昼間については、ユニットごとに常時一人以上の介護職員又は看護職員を配置することとされている配置規定を緩和し、常時一人以上の介護職員又は看護職員を配置することを求めるユニット数を2ユニットまでにしようとしている。

そのことが認められると、職員の業務負担は大幅に増すことが予測され、現場で働く人たちの不安の声が高まっている。(参照:配置基準緩和に対するアンケート結果

この影響で、介護施設で働こうとする人がますます減ってしまうのではないかという懸念の声も高まっている。そうなればその改正は、革新にも人材対策にもなるどころか、それに反した結果を生み出すだけの愚策になってしまう。

次の特養の報酬改定議論の最大の注目点は、そこになるのではないだろうか。
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日本介護支援専門員協会の要望書について


日本介護支援専門員協会が来春の介護報酬改定に対する要望書を国に提出した。(参照:令和3年度介護報酬改定にあたっての要望

この時期の要望は遅すぎて、時期を失しているのではないかという意見もあって当然だが、具体的な要望を示すことは、その内容が会員の声を代表しているかどうかということを確認できるという意味でも重要だ。そもそも介護報酬改定は、今後何度も行われるので、要望は一気に実現しなくとも、段階的に実現されていけばよいわけだから、要望しておくということに意味があると言えよう。

その内容を読むと、多くの要望項目は目新しいものではなく、むしろずっと以前からの要望を整理して示したという意味合いを強く感じる。

次の報酬改定では要望の1と6の実現可能性は高いと、かねてよりこのブログで論評してきた。居宅介護支援費と予防プランの作成費(これが上がると自動的に予防プランの委託作成費も上がる)の引き上げによって、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の処遇改善につなげようという形に落ち着くのが2021年介護報酬改定でのケアマネジメント評価ではないか。よって2の処遇改善は、ケアマネ対象の処遇改善加算という形にはならないと思う。

3と4の、担当者上限数の引き上げと、上限を超えた際の逓減性の緩和も、ずっと続けられている要望だ。

そもそもこの問題は、か日本介護支援専門員協会の創設時の戦略ミスが影響している問題である。当時、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の担当利用者上限は50人であった。それが35人に引き下げられたきっかけと理由は、介護支援専門員の業務負担が大きいので、担当上限を35人に削減してくれと日本介護支援専門員協会が国に要望したからである。

その時、当時の初代会長と執行部は、上限数削減だけを要求しただけに終わったという大失態を演じている。普通に考えれば上限数が減れば収入も減ってしまうのだから、そうならないように居宅介護支援費の単価を同時に引き上げて、居宅介護支援事業所の収益が下がらないように要望すべきであった。

それをなぜしなかったのか・・・。その理由は、当時の会長と執行部が、上限削減の要望をすれば、当然単価は自動的に上がると安易に考えていた節がある。しかし国はそのような甘ちゃんではない。要望してくることには応えるけど、具体的に要望のないものには応える必要がないとして、報酬単価の引き上げは行わないまま、上限を35人に引き下げて、「協会の要望に応えた」としたのである。

要するに国と、「あうんの呼吸」があると信じていた、当時の執行部が無能だったという話である。現執行部はそのつけを払いながら、負の遺産を解消しようとしているわけである。

その結果はどうなるか・・・。地域包括支援センターの機能強化と絡んで、予防プランの居宅介護支援事業所への委託数を増やそうというのが国の考え方だから、少なくとも委託プランを今より多く受けて、その部分は逓減対象としないようにする方向に導かれることは間違いないので、要望に沿った改定になることが予測される。

さて今回の要望書で一番注目すべき点は、なんといっても5である。
5.医療介護情報連携等を目的とした利用者との同伴受診(通院同行)の評価

本来、通院同行は介護支援専門員の仕事ではないとされている。しかし実際には訪問介護による通院支援を依頼できないケースも多いことは事実だ。

認知症で身寄りのない人が急に通院しなければならなくなって、訪問介護の依頼が間に合わず、付き添ってくれる知人がいない場合、やむを得ず担当ケアマネ自らが車を出して、急な通院に対応し、医師からの病状説明も受けて、その後に備えるというケースは多い。

また本人のみの受診や、家族が付き添って受診するだけでは、本人の日ごろの状態が医療機関に正確に伝わらないケースがあり、ケアマネとして、「こうした状態を伝えたうえで、治療方針を決定してほしい」と思うケースもあるはずだ。

そういう積極的な意味での、医療と介護の連携のための受診同行はあって良いと思う。

現在はケアマネの受診同行がどのような理由で行われようとも、それはすべて奉仕で行われており、中にはそうした奉仕を前提に、ケアマネに何もかも丸投げしようという風潮もないといったら嘘になる。

今回の通院同行への保険給付の要望は、こうした問題に警鐘を鳴らしたという意味があると思う。

ケアマネの通院支援に保険給付を行ってほしいという要望が通ることによって、逆に通院同行がケアマネの通常業務と勘違いされて、安易な通院同行依頼が担当ケアマネに対して要求されるようになってしまうのではないかと懸念する声も当然出てくるだろう。

しかしこの要望では、通院同行への保険給付の要件に、「医療介護情報連携等を目的」が入れられている。この要件によって、ケアマネジメントに照らして必要不可欠な目的を持った通院支援だけを介護支援専門員が担うという方向性が見えやすくなる。訪問介護員の通院支援と差別化を図ることが出来る要件がつけられているという意味で、賢い要望であるといえるのではないだろうか。

普段、介護支援専門員の声を府代表しているのか否か、首をかしげることの多い協会ではあるが、今回の要望書は極めてまともに、多くの介護支援専門員の声をまとめているという意味で評価したいと思う。

通院同行の保険給付の要望は、そういう意味で僕も大いに賛同したいと思う。
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人員基準緩和案に関するアンケートの集計結果について


次期介護報酬改定議論の中で、介護ロボットやICT等の機器を活用することを条件に、職員配置基準を基準を緩和して、少ない人員配置でより多くの利用者への対応を可能にしようとする考え方について、介護の場で実際に働いている人や、介護事業経営者の方などがどう考えているのかを確認するため、「介護施設等の人員配置基準緩和(削減)に賛成ですか?反対ですか?」というアンケートを9/6〜9/20までネット配信していた。

おかげさまで、たくさんの皆様のご協力を得ることができ、わずか15日間で549人の方から回答をいただいた。このアンケートは、一つのPC、タブレット等から1度きりの投票しかできないので、この数字は実数に近い数字と言えると思う。

ありがたいことに244人もの方がコメントを書き込んでくださった。この場を借りて深く御礼申し上げたい。

アンケートの結果は、文字に張り付いたリンク先にまとめているので是非参照していただきたい。

コメントはすべて貴重なご意見だと思ったので、漏らすことなく全員分を掲載している。この際、明らかに誤字だと思える部分については、管理人の判断で訂正しているが、文章自体は全く手を加えていないので、ニュアンスの変更などは行われていないことも併せてご了承いただきたい。

アンケート集計結果
ご覧のように8割の方が、配置基準を減らして、一人の労力でより多くの利用者に対応することに反対している。

一方で賛成意見の方のコメントを読むと、将来の可能性も含めて、機器活用を否定すべきではないという意見も多かった。その通りだと思うが、今現在仕事をしなければならない介護職員の方々が、それでつぶれてしまわないかという疑問はやや残る。

僕が総合施設長を務めていた社会福祉法人の特養は、従来型施設で、看護・介護職員:利用者の配置は3:1で良いことになっていたが、実際には2:1の職員を配置していた。そうでないとシフトが回らず、業務に支障を来す状態になりかねなかったからである。しかしその状態でも夜勤者は5名で100名の入所利用者+12名のショート利用者に対応していたのだから、夜勤者は実質一人で22名以上を対応しなければならない状態で、業務負担はかなり重かったと言ってよいと思う。進化した見守りセンサーは、この状態をどれだけ改善できているかは甚だ疑問である。

「介護ロボットなどの活用と人員配置基準の緩和はサービスの効率化を図るために必要」と主張する人に問いたいことがある。

介護ロボットの活用と簡単に云うが、活用できる介護ロボットとは具体的に何を想定して言っているのだろう。

配置基準を緩和できるほど、人間に替わって働いてくれる介護ロボットは、どこにあるのだろう。

介護ロボット・ICTの活用して職員を減らした場合、一人の職員が担当しなければならない利用者数が、日中で20名、夜で5名ほど増えることが想定されているが、それだけの利用者のケアが増える分を代替してくれるロボットやICTって何のことなのだろうか?

なるほど確かに見守りセンサーの性能は抜群に向上しました。それによって夜間の巡回回数や巡回スペースは減らすことが出来ています。しかしその業務負担が減ったからと言って、それは夜勤業務のわずかな軽減にしかならない。

夜間巡回が減っても、夜間の排泄ケア・体位交換は減っていないのです。それを人に替わって行ってくれるロボットは存在しないのです。コール対応だって減りません。センサーが反応して対応するのも夜勤者である。

そんなことを言っても生産年齢人口が減り、労働者の数が少ないのだから、配置基準を緩和しないと事業は回らないと主張する人は、緩和した基準配置しかしない事業者に職員が張り付くと思っているのだろうか。

介護職員が売り手市場であり、全国どこでも簡単に転職先が選べるという状況は変わらないのだから、そうであれば今後、介護の仕事をする人は、より働きやすい場所を選ぶ傾向も強まってくる。配置基準が緩和されたことを喜んで、基準以上の職員を配置する努力を怠る事業者には人は集まらなくなる可能性も高まるのではないだろうか。

そうであれば配置基準緩和は、従業員にも経営者にも利はなく、配置基準を緩和して喜ぶのは、職員を減らす分の給付費を減額できる理由を手にする国側だけではないのだろうか。

先日もお知らせしているが、このアンケート結果は明日中に、「CB news」の有料サイトに僕が連載している、「快筆乱麻!masaが読み解く介護の今」の最新記事、「介護報酬改定議論の注目点」に掲載されることになっている。

介護保険制度改正・介護報酬改定をテーマにした、僕の講演でも取り上げて、全国の皆さんにコメントに書かれている意見なども紹介したいと思う。国の関係者にも、こうした意見があることを伝えていきたいと思っている。

アンケートに投票いただいた方には、この場を借りて改めて感謝申し上げて、本日の記事を締めたいと思う。どうもありがとうございました。
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自立支援介護の報酬反映はどうなる。


暦の上での4連休3日目。登別は秋の涼しい風が吹く行楽日和が続いているが、皆さんの地域はいかがだろうか。家でゆっくりしている人は僕の食生活を綴った肩の凝らないブログ、「masaの血と骨と肉」を御覧になって、ランキングへの投票にもご協力くださればありがたい。

また「masaの徒然草」も今朝更新して、「介護事業者に通常装備が求められるフェイスシールドとマウスシールド」という記事を書いているので参考にしてほしい。

さて本題に移ろう。

利用者の自立支援・重度化防止の推進が議題となった14日の第185回社会保障審議会・介護給付費分科会(資料はこちら)では、複数の委員から報酬改定の度に新しい加算がつくられ、どんどん複雑化していく報酬体系に疑問と批判の声が挙がった。

もっともな指摘だと思う。

これに対し厚労省側は、「創設時の発想と現場の状況に乖離があり、なかなか思うような効果をあげていない加算があるのも事実」と説明したうえで、「それぞれの加算の趣旨自体は大事なものだと思う。それを活かせるように改善できるものはしていきたい。どうしても現場に合わない、という加算があれば当然見直していく」と答えた。

しかし次の報酬改定の大きなテーマの一つは、「自立支援介護の構築」というものである。その具体的方法として自立支援に結び付く結果を加算評価するという考え方があるもの事実だ。そのことと14日の答弁の整合性をどうとっていくのかを今後注目していかなければならない。

僕の個人的意見として言えば、算定率7割以上の加算は、要件を運営基準に組み込んで、加算単位は基本報酬に包括化すれば良いのだ。そのうえで算定率が5割以下の加算は、すべて廃止等の見直し対象とし、加算率が1割を切っている加算は、意味がないものとして自動廃止すればよいのである。これはさほど乱暴な意見とは言えないと思う。

ところで自立支援介護につながるアウトカム評価報酬として、前回の報酬改定で通所介護に試験的に導入された、「ADL維持等加算」は、算定率が2.38%と低いまま経過している。まさにこの加算は、僕が自動廃止対象として良いと指摘している算定率が1割を切る加算となっているわけだ。(※そもそも全国の介護事業所のわずか2%程度しか算定していない加算に意味があるとも思えず、評価対象としてもあまりにもデータが少なすぎる。)

それは算定要件がどうのこうのというより、算定単位の問題が大きい。(※ADL維持等加算の関連記事はこちら

この加算は一人月1回しか算定できないのに、単価が高い兇任發錣困6単位、つまり一人60円である。地域密着型通所介護だと月の利用者実人員は多くても50人程度だと考えられるので、全員に算定しても3.000円/月にしかならない。

この金額は、現在の貨幣価値を無視した馬鹿にした金額としか思えない。このように事業者の収支率にほとんど意味がない低い単位の加算のために、掛けなければならない手間は多く、担当職員の業務負担は大きい。

よってそんな手間をかけてまで加算算定する必要がないと考える事業所が多いのはやむを得ないことに思う。

国に覚えがめでたくない、「短時間リハビリ特化型デイサービス」は、この加算が算定できないように、「五時間以上の通所介護費の算定回数が五時間未満の通所介護費の算定回数を上回る者に限る」という条件を付けられて、いじめられているが、この単位なら算定の必要がないので、「全然ダメージはありません」とうそぶいていることだろう。

しかしこの加算がなくなったり、算定要件が抜本的に見直されるような空気感もなく、算定要件が微調整されてそのまま継続していく可能性が高い。そうであれば実験的意味合いから単位数が低かったのだろうから、その意味合いもなくなるということで、単位数は上げてもらわねばどうしようもない。利用ごとに算定できる加算ではなく、月1回しか算定できない加算なのだから、単位を10倍にされても高いとは思えないのではないだろうか。

関連としては、7/20の介護給付費分科会で通所介護の論点が示されているが、その内容は以下の通りある。
-----------------------------------------
今後も高齢化の進展による需要の増大や、現役世代の減少に伴う担い手不足が見込まれることを踏まえ、
・ 都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする観点
・ 人材の有効活用や業務効率化を図る観点
・ 質の高いサービスを提供する観点
------------------------------------------
これらは各サービスを通じて指摘されている総論的論点と同じで、通所介護固有の論点とは思えない。自立支援介護の評価も論点に入っていない。ということは来春の報酬改定では、通所介護に大きな変更はなく、前述した「ADL維持等加算」がどうなるのかということが一番の注目点に思える。

一方、通所リハビリの論点には、「通所介護との役割分担」・「医師の関与、自立支援の効果的な取組を更に促進」・「自立支援等を更に進めるため、プロセスや、ADLに基づくものも含めたアウトカムによる評価の取組」・「基礎となる計画書等の整合や在り方」という言葉が躍っている。

つまり医師のリハビリテーションの処方を、きちんとリハビリテーション実施計画に反映して、それに基づいた医学的リハビリテーションを提供し、その実施の結果を出しているかどうかというアウトカム評価を取り入れた報酬体系に変えて、通所介護との差別化を図らねばならないという課題を示しているのである。

また9/4の資料などには、自立支援のアウトカム評価については、CHASEという介護データベースの活用が資料に大きく取り上げられ、そこに通所リハビリや訪問リハビリの情報をつなげるVISITというシステムとともに、今後その活用が促されていることに注目しなければならない。

お金をかけてせっかく作ったデータベースに、データが集まって評価に結び付かないと、そんなものになぜ金をかけるのだと批判され、その責任をとらねばならなくなる恐れがある。そのため通所リハと訪問リハには、ビックデータの収集と報告という義務が課せられる可能性が高くなってくるのだ。

このように来春の報酬改定では、通所介護の大きな変更はなく、むしろ通所リハビリに大きな変更が加えられる可能性が高い。リハビリテーション実施計画書の書式も変更される可能性が高くなっており、老健・通所リハ・訪問リハの関係者は、その点に注目しておく必要があるのではないだろうか。

通所介護については、「事実だけを伝える報道には、「真実」が存在しないこともある」で指摘したように、軽度の要介護者を市町村の総合事業に誘導する動きを勧めている最中なので、今週通所リハで導入する報酬体系の結果を見ながら、2024年の診療報酬とのダブル改定時に、軽度者の介護給付からの除外を含めた大幅な見直しがされていくのではないだろうか。

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介護支援専門員の処遇改善はどうなる?


介護報酬改定議論の中で、介護支援専門員の処遇改善が必要だとして、何らかの形で給与等の待遇改善につながる報酬への反映が求められている。

介護職員処遇改善加算や特定加算の支給により、介護職員の給与改善が進んだことで、介護支援専門員の給与より介護職員の給与が高くなっているケースも多くなり、このままでは介護支援専門員の成り手がなくなることも懸念され、介護支援専門員に対する処遇改善加算の新設の要望も出されている。

この件に関して、筆者も関係者からどうなっているんだと問いかけられる機会があるが、筆者自身は介護給付費分科会等と何も関係していないので、正確で確実な情報を提供する立場にはない。

そのことを踏まえたうえで、あくまで私見として、現在の空気はどうなっているかという印象として、関係者とのやり取りで感じたことを書いてみる。

コロナ禍の中でも、色々な場所で厚労省の関係者や、職能団体等の関係者とお会いする機会がある。その際に話題になるのは議論が進行中の、「介護報酬改定」についてである。また複数の知人とは、定期的にメールやFBのメッセンジャーで情報交換を続けている。

そこでは介護支援専門員の処遇改善が話題になることがよくある。その場合ほとんどの方が、「介護支援専門員の処遇改善は必要である。」との意見をお持ちになっていることがわかる。

しかしその際に話題に上る介護支援専門員とは、多くの場合、「居宅介護支援事業所の介護支援専門員」であり、介護施設の介護支援専門員が、その話題から蚊帳の外に置かれていたりする。

つまり多くの人は介護支援専門員の処遇改善の必要性は、居宅介護支援事業所のケアマネをイメージして考えているようだ。

その理由は介護施設の収支差率は、居宅介護支援事業所より圧倒的にプラスであることから、その収益から施設ケアマネの給与に反映される部分があることや、特定加算の支給においても施設ケアマネはcグループ「その他の職員」として支給されていたり、介護職との兼務の場合は、aグループ「経験・技能のある介護職員」やbグループの「その他の介護職員」として支給されていたりして、必ずしも給与レベルが介護職より低くはなっていないと思われていることも一因としてあるのだろう。

一方で居宅介護支援費は、平均収支差率が介護サービスの中で唯一マイナスとなっている状況がずっと続いており、特定加算の支給もゼロとなってることから、施設ケアマネより待遇が悪いという印象があるようだ。

その為、居宅介護支援事業所のケアマネの処遇改善は是非とも必要だという意見を持つ方が多いし、介護報酬改定議論もそのことに関しては肯定的な議論が続けられてる。それは介護給付費分科会の議事録からも読み取れるのではないだろうか。

しかし導入が期待されている介護支援専門員に特化した「処遇改善加算」については、その実現性は極めて低いというのが僕の印象だ。

今回の報酬改定では、居宅介護支援費の基本報酬は引き上げられるだろう。またケアマネジメントに関連しては、介護予防支援事業所でもある地域包括支援センターが、予防プラン作成に関する業務負担が過重となっており、地域包括支援センターの本来業務に支障を来しているという理由で、予防プランを委託しやすいように、介護予防支援費(予防プラン作成費)を引き上げるという考え方が示されている。

つまり今回の報酬改定では、居宅介護支援費と居宅介護支援事業所への予防プラン委託費を引き上げて、収益増加を図り、その分で介護支援専門員の処遇改善を図るという方向に舵がとられつつあるよに思える。それが今のところの僕の見込みである。

そのほかの関連では、介護支援専門員の業務負担の軽減も大きな課題とされている。これに関しては新型コロナ対策として、居宅介護支援事業所のサービス担当者会議をリモートで認める特例が認められているが、この方式を通常化する議論が行われている。

コロナ禍で介護事業全体のICT化が10年進んだと言われており、リモート会議は一般化したと言えるし、リモート会議を行うことで、担当者会議に参加できないサービス担当者も減るなどのメリットの方が大きい。

他サービスではすでにリモート会議が通常の会議として認められており、例えば老健では、医師がリハマネ会議にリモート参加して、リハ計画の内容について利用者や家族に説明した場合でも、リハマネ加算(掘傍擇咫吻検砲了残衢弖錣鯔たすとされている。訪問介護の生活機能向上連携加算でも、外部の理学療法士等が利用者のADL及びIADLの状況をリモートで把握することが認められている。

それらのことを考えるとサービス担当者介護のリモート実施は、会議そのものと考えて良いだろう。

それに加えて月1回の利用者宅への訪問モニタリングも、スマホやPCなどでリモート確認するだけで良いとすれば、居宅ケアマネジャーの業務負担は大幅に軽減できる。リモートモニタリングでは家の中を十分に確認できず、虐待等を見逃す恐れが指摘されているが、訪問しても玄関口で対応するだけというケースも多い中で、それと比して著しい障害があるなんてことにはならない。是非このことは実現してほしいと思う。

ということで結論としては(繰り返しになるが)、ケアマネジャーの処遇改善加算は新設されず、ケアマネの処遇改善は、居宅介護支援事業所のケアマネを対象にして、居宅介護支援費と予防プラン委託費の引き上げで終わるのではないかというのが、今現在僕が持っている印象と予測である。

ちなみに今日は、「masaの徒然草」も更新して、「オンラインセミナーでスキルアップを」という記事も書いているので、そちらも是非参照していただきたい。
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