masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

ケアマネジメント

より重大視される施設ケアマネの役割



先の報酬改定議論では、処遇改善加算の恩恵を一切受けられない居宅ケアマネの待遇改善が取り上げられるなど、居宅介護支援事業の改定がクローズアップされた感があり、施設ケアマネに関しては大きな変更がなかったと思っている人が多い。

しかし報酬改定・基準改正の中身を精査していくと、施設ケアマネジャーの役割がより重要となってくることが見て取れる。

例えば、科学的情報システム(LIFE)に関連する問題がある。

科学的介護推進体制加算等は、LIFEにデータ提出するだけではなく、提出した情報をもとにLIFEからフィードバックされたものをPDCA活用しなけばならない。つまりフィードバックされた内容等を、施設サービス計画書の見直しに反映させて、それを実行していかねばならないことになっている。

しかし現在までのフィードバックは、地域事情や事業規模を無視した全国平均値と、データ提出事業者の平均値の比較にしかなっておらず、PDCA活用できる代物ではなかった。

その為これまでの運営指導では、フィードバックのPDCA活用について、ほぼチェックされることなく運営指導の対象外のような扱いであった。

しかしその状況は少し変えられていく。

本年5月から7月までLIFEへのデータ提出が中断される。現在はその停止の真っ最中だ。これはシステム変更に伴う切り替え作業が行われているためである。(※提出待ちのデータは、8月1日から10月10日までの間に遡って提出することとなるので、担当者はこれを忘れないようにしなければならない。

そして8/1〜新しいシステムでLIFE運用が始められる予定になっている。ただし新たなフィードバックの提供は10月以降とされている。

10月から行われるフィードバックとは、全国集計値だけでなく地域別等のより詳細な層別化、複数の項目をクロス集計すること等の見直しがされることで、より細かな比較が可能になるとされている。

そうした比較が、果たして科学的エビデンスに基づく介護実践につながるか否かは、疑念がぬぐえないところである。所詮は提出データと全国平均値の比較でしかないからだ。筆者から言えばそのようなフィードバックで、感情ある人に対応する科学が生まれるなて信じられないが、しかし厚労省の官僚や運営指導を担当する行政職員は、新しいフィードバックが科学的介護につながると信仰している。

そう・・・それは信念を飛び越えて、信仰化している考え方なのである。だから怖い。狂信的だからである・・・。

よって今後の運営指導では、LIFEへの情報提出と共に、フィードバックのPDCA活用の状況が、現在までより細やかにチェック受ける可能性が高く、運営指導時にPDCA活用の内容を説明できないと指導対象となり、場合によっては加算返還という事態になりかねない。

するとこのPDCA活用の担当者は誰かという問題になる・・・当然それは施設ケアマネしかあり得ない。そのため施設ケアマネは、新しいフィードバックが行われた時点から、利用者フィードバックについては、できる限りその利用者の施設サービス計画書に反映させることが求められてくる。

ここは無視したり、素通りして良いものではないという理解が必要だ。

また、『適切なケアマネジメント手法の策定・普及推進』の一環として、今年度からケアマネ関連法定研修のカリキュラムが変更されているが、そこでは基本ケアと疾患別ケアで構成するケアマネジメントの実現を図ることが求められており、それは居宅ケアマネだけではなく、施設ケアマネにも求められるケアマネジメントのあり方である。

それらを含めて、利用者の自立支援やQOL向上のための施設サービス計画書を、どんな形で作成するのかという知識を持っていかねばならない・・・これらを学ぶ機会も持ちたいところである。

ところが居宅ケアマネを対象にした研修は数あれど、施設ケアマネを対象にした研修が少ないために、多くの施設ケアマネが情報や知識を得られないという問題がある。なにしろ施設ケアマネ経験者で、そうした内容の講義ができる人材が少ないという問題があるのだ。

その点僕は、施設ケアマネ実務も経験しており、なおかつ施設ケアマネのスーパービジョンも行ってきた経験があり、今現在まで施設ケアマネを対象とした講演を数多く行っている。

今後の講演予定の中でも、10月17日(木)13:00〜16:30の予定で夕張市拠点複合施設りすたで行われる、「空知老人福祉施設協議会 介護支援専門員等部会研修会」で施設ケアマネを対象にした講演を行う予定である。(※テーマは今後決めるが、施設ケアマネジャーの役割と、施設サービス計画書の具体的内容となる予定だ。

空知は、僕の実家があった岩見沢市の所属地域である。会場の夕張市には40年ほど前に訪問した経験があるが、それ以来となる。懐かしさも伴い楽しみにしている講演だ。

どちらにしても施設ケアマネ対象の研修講師を探している方がいれば、是非その際は僕も講師候補として検討していただきたい。

研修講師の打診や事前問い合わせなどは、公式サイトのページ右上の✉マークをクリックして、お気軽に問い合わせいただきたい。


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ケアマネジメントの課題を論じているのは硬直化した脳



柔軟な思考回路のないエセ学識者の集まりでしかない、「ケアマネジメントをめぐる様々な課題を議論する検討会」では、介護支援専門員(以下:ケアマネと略)の受験資格を巡って実務経験の見直し論が示されている。

しかしその内容は、「5年の実務を3年程度に緩和しても良いのではないか」という中途半端なものである。

動脈硬化の進んだ脳みそしか持たない彼らは、現行の受験資格に実務経験5年要件があるというところからしかこの問題を考えられないのである。

加速する時代の流れ(※要介護者の増大スピードの加速と、ケアマネの成り手が減っているという現状など)にあわせた改革が必要である現状を鑑みれば、そのような硬直的思考回路は不必要であるだけではなく、もはやそのものでしかない。
硬化脳の集まり委員会
逆に問うが、なぜ実務経験がないとケアマネジメントができないと決めつけるのだろう?

そもそもソーシャルワーカーであるケアマネの試験の実務に、ソーシャルワークとは全く関係のない職業の実務5年を課しているけど、それって意味があるのだろうか?

なるほど介護福祉士として5年も実務を積んでいれば、コミュニケーション能力はほどほどに熟練していくだろう。だがそれはソーシャルワーク技術とは似て非なるものでしかない。

逆に社会福祉士の資格を持つ優秀な学卒者は、1年目からしっかりソーシャルワークの場で、その知識と技術に基づいた援助を展開している。新卒者の社会福祉士が、特養で相談員として利用者対応をしっかり行っている今現在の姿を見て見ろと言いたい・・・そういう人たちはケアマネジメント業務をしっかりこなせるのである。

5年もの実務経験が、ケアマネになりたいという動機づけを若者から奪っている現状を考え、それを反省したうえで受験者を増やし、ケアマネジャーを増やしたいと思うならば、実務経験の要件なんてなくして良いのだ。

少なくとも社会福祉士というソーシャルワークの国家資格を持つ者については、その資格でケアマネ試験も受験して良しとすべきである。そのことはこのブログで何度も指摘している。(参照:ケアマネ受験になぜ実務経験は5年も必要なのか(下)

同じことは居宅介護支援事業所の管理者は主任ケアマネでなければならないという要件議論にも現れている。

管理者と主任ケアマネの役割は異なっており、当然その資質も違うわけであるが、そうであるにもかかわらず管理者が主任ケアマネでなければならないというおかしなルールが存在し、それによって事業管理に適性があっても管理者になれない人も居る。そもそもこの要件がネックになって管理者が見つからずに運営に支障をきたしている居宅介護支援事業所も少なくない。

そのためこの要件の撤廃意見も挙がっているのに、その意見に賛同する声は出ていない。

これも現行の管理者要件が主任ケアマネであるというルールの呪縛から抜け出せない連中の議論でしかないからだ。

しかしもともと主任ケアマネ要件などなかったもので、それを2018年の制度改正から、現行要件に見直したものである。(※当時は2021年3月まで経過措置あり

それも主任ケアマネの資格取得が難しい管理者が現に存在するなどの理由で、2021年3月末時点で主任ケアマネ以外のケアマネが管理者であり続ける場合には、2027年3月まで原則の適用を猶予するという経過措置延長が行われている。(参照:管理者要件厳格化の経過措置延長を要望した協会の今更

それほど実現し難い要件であるし、実現しても意味がない要件なのである。そうした問題への対処についても、時代のニーズに合わせられない頭の固い人間どもが、侃々諤々と意味のない議論を続けている。

まったく肩書だけ立派で、知性の欠片も感じられない馬鹿の集まりでしかない国の委員会で、何を決めようというんだろうか・・・その姿は滑稽で、恥ずべき姿でしかない。

どの面下げて委員を名乗っているんだろう・・・。


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準ケアマネ創設案は愚の骨頂



国が主催する専門会議・委員会等の構成メンバーは、議論する問題に関する専門家であるかもしれないが、既に実務者ではないことが多い。

介護保険制度に関連した問題を論ずる委員の多くもそうである。さすればそれらの専門家は、過去の専門家であったとしても、今の専門家ではないのかもしれない。

そんなことを強く感じさせるのが「ケアマネジメントに係る諸課題に関する検討会」である。

その問題については今週月曜日に、「時代についていけてない頭脳がケアマネジメントを論じている」という記事を書いて論評したが、そこに書かなかった議論の中身もひどいものだ。

15日の検討会では介護支援専門員の人材確保も議題となり、青森県立保健大学の工藤英明教授は、定められた国家資格を取得し、一定期間の勤務経験を経てからでないとケアマネの資格を取る事ができない現状の仕組みについて「1本しか養成ルートがないことが課題」と指摘したうえで、「一定程度、ルーティン化できるケアマネジメントを業務範囲とする準ケアマネといえる資格を創設し、学士卒からその資格を取れるようにすることも検討してもよいのではないか」と提案した。

・・・おバカにもほどがある。ケアマネに準ずる資格と言っても、その資格で仕事をする人は、当然ケアマネ有資格者より対価が低くなる。学士卒といっても、その中には社会福祉士の国家試験の合格者も含まれており、そういう人たちがケアマネに準ずる資格で仕事をしたいと考えるとは思えない。

そもそもケアマネジメント業務の一部を、現行のケアマネよりも下位の資格者に委ねるということは、ケアマネジメントの対価をダンピングするようなもので、そのことによってケアマネのコスパは下がらざるを得ず、ケアマネの資格の価値も下がることになりかねない。

ケアマネ不足が養成ルートの問題であると考えるなら、その養成ルートを見直すのが王道であり、本来ではないのか。

かねてからこのブログで何度も指摘しているように、ケアマネ受験ルートの要件に他の資格に基づく実務5年なんて必要ないのだ(参照:ケアマネ受験になぜ実務経験は5年も必要なのか

そこでも指摘しているが、少なくとも社会福祉援助技術を大学で学び、社会福祉士や精神保健福祉士等の資格を取得した人については、実務経験なしで受験資格を得られるようにすべきだ。

そうすることによってケアマネ有資格者や実務者の数は大幅に増えるだろう・・・準ケアマネなんという中途半端な存在を創るより、よっほど効果がある。

この委員会の構成員は、なぜこんな単純なことがわからないのだろう。

それは彼らが実務者ではないからに他ならない。しかも時代の変化やニーズについていけない思考回路しか持たずに、机上の空論をひねくり回しているに過ぎないからでもある。

問題は変化の速度だ。急激な人材枯渇に対応した介護サービスの場の実務者は、その変化と同じスピードで変化することができるかどうかが死活問題だ。

しかし過去の実務者で、現在は実務から離れた過去の専門家たちは、この変化のスピード感が理解できないのである。変化が遅れれば遅れるほど、そこにいる利用者に対する対応は後手後手となり、強いてはそのことが利用者の不利益に直結してゆく。

委員という座にふんぞり返っている彼らに、その実感は薄いだろう。

優秀な頭脳を持ちながら、急激な変化についていけない、あるいは変化を嫌う人間が、介護保険制度を動かしているのだ。

彼らは、伝統と経験がすべてに対応できる時代が終わっていることに気が付いていない。

介護保険という制度内の問題を論ずるキャリアなり学識者なりの一人でも多くがそのことに気づき、変革の勇気を持つことを僕は願っている。
masaが読み解く介護の今
CBニュースの「masaが読み解く介護の今:特養経営者に朗報〜宿直配置基準の緩和」が25日アップされています。文字リンクをクリックしてご覧ください。


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時代についていけてない頭脳がケアマネジメントを論じている



医師という専門家の技術は、医師という資格ができる前から存在していた。

病気を治すための知識と技術を持つ者が、何の資格も拠り所とせず、自ら医者と名乗って治療を行っていた時代は、そう遠い過去ではない。

国家が医師という資格を創って、医業を行うことができる者をその資格者に限定したのは、医業という技術が生まれたずっと後のことである・・・だから国は、医師の資格の管理はできるが、医業という技術の管理はできない。

その為、一旦医師の資格を得た者であれば、自分が医師という仕事を辞めようと思わない限り医師であり続け、医業によって対価を得ることができるわけである・・・当然、その資格を更新する条件も存在しない。

一方で、介護支援専門員という資格は、介護保険制度と同時に創設され、介護支援専門員が行うことのできる仕事、行うべき仕事の全てを国が決めたという経緯がある。

もともとソーシャルワーカーという技術者が存在し、ケアマネジメントという援助技術が存在したといっても、介護保険制度の中で、介護支援専門員が行うマネジメントの方法やルール、給付管理などの仕事内容はすべて国が決定したのである。

その為、国は介護支援専門員の援助技術に介入できると考えている・・・いやむしろ国が積極的に介入しない限り、ケアマネジメントの質は向上しないとさえ思っている。

その為、今年度もケアマネジメントのあり方を論ずる新たな委員会、「ケアマネジメントに係る諸課題に関する検討会」の第1回会合が4/15に開催された。(資料

そこでの論点の1つが、ケアマネジャーの法定研修のあり方であり、更新研修の負担が費用面も含めて重いと感じているケアマネが多いという課題を共有したうえで、その運用を見直して負担軽減につなげるよう促す意見が相次いだ。

具体的には、「研修を分散させ、5年ごとに過度な負担を強いる現行の制度は見直すべき」という意見が示された。

しかし更新研修の廃止を訴える委員はおらず、「不要というのは極論」との声があがった・・・まったくこの委員会の構成員の頭は時代から大きく遅れている。今あるものをゼロベースで見直すことができる視点を全く持たない、古い脳みその集まりである。(参照:構成員名簿

地域で達人ケアマネと称されている人たちは、国による研修でそのスキルを保っているわけではなく、ネットからの情報を中心に新知識を取得しているんだ。そういう事実にも目が向けられない腐った脳みそを持つ人間を幾人集めても何の意味もない。

更新研修を不要とするのは極論だというなら、5年に一度受講するだけの研修にどんな意味があるのかを示してみろと言いたい。研修参加しても1日中居眠りして講義内容を全く記憶していない受講者もたくさん居る研修である。そんな研修を5年に一度行ったとして、それを分散開催したとして、いったいどんな意味があるんだ。
苦悩するケアマネジャー
そもそもインターネットでリアルタイムに発信情報が得られる時代に、獲得すべき知識を5年スパンで考える研修なんて意味がない。まともな介護支援専門員なら自ら有益な情報を手に入れるために、更新研修になんか頼らず、他の方法で情報や知識を手に入れている。(参照:ケアマネ法定研修カリキュラム変更に思うこと

上に書いたように、人の命を預かる医師でさえ、更新研修など存在しないのだ。それでも日進月歩の医療技術に対応する知識と技術を医業の場で得ているのだ。国が介入しないでも専門技術は時代の流れに対応して進化する性格のものなのである。

そもそも介護支援専門員は、医療福祉系の国家資格に基づく業務等を通算5年以上かつ900日以上従事することで「受験資格」を取得〜介護支援専門員「実務研修受講試験」合格〜介護支援専門員「実務研修」受講というハードルを越えてやっと実務に関わることができる職業だ。

そのハードルに加えて5年ごとの資格更新研修なんて必要なく、そうしたハードルを越えた者は、自らの援助技術が、利用者ニーズの変化に対応できるように、多様な研修機会を創ったり、研修情報をアナウンスしたりして、自主的に必要なスキル向上の機会を与えればよいだけの話である。

実務を離れて、利用者に迷惑をかけながら、大した知識にも結び付かない意味のない研修をなくそうという思考にならない時代遅れの頭脳が、いくらケアマネジメントを論じてたとしても、ケアマネの資質向上に結びつくことにはならないだろう。

そうであるがゆえにケアマネジメントに係る諸課題に関する検討会も、あるだけ委員会でしかない。


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義務から努力義務になった運営基準について



今年度の運営基準改正で、2021年度に新設された居宅介護支援事業所の運営基準が早々と変更された。

前6か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与(以下、訪問介護等という。)の各サービスの利用割合及び前6か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護等の各サービスの、同一事業者によって提供されたものの割合(以下、訪問介護等の割合等)の説明が義務から努力義務に変更されているのである。

このことについてQ&A・Vol1の問120では、重要事項説明書 に、「第●条 当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりである。」と記載したうえで、下記図のような別紙を作成し説明することを例示している。
前6か月間に作成したケアプランにおける福祉系サービス割合説明
居宅介護支援事業所の介護支援専門員(以下、居宅ケアマネと略)の方々は、まじめな方が多いので、このQ&Aを読んで同じように説明しようと、書類作成に取り掛かった人も多いだろう。

だがその前に、なぜこの説明が義務から努力義務に変更されたのかということを考えてほしい。

この説明義務が課せられたのは2021年度の基準改正時である。それがわずか1期(3年)で変えられているのだ。

それはとりもなおさず、この基準があまり役に立たなかったという意味である。

もっと本当のことを言えば、この基準は利用者利益には結びついていないだけではなく、逆に利用者から迷惑に思われていたという実態があるのだ。

説明を受けた利用者の声の多くは、「そんな説明に何の意味があるのか?」・「そんな説明を受けても意味が分からない」・「自分には関係のない説明だ」というものだ。

中には説明を受けて自分が利用しているサービスの変更を勧められていると勘違いし憤慨したり、混乱する方も居られた・・・利用者にとって時間の無駄で、何の役にも立たない説明になってしまっていたのである・・・この状況からみると、義務化は間違いであったとして元の戻すのが筋だ。

しかしそれでは前回基準改正して義務化した厚労省の面子がたたない。だからこそ努力義務に落として一件落着とすることで、お茶を濁したという経緯があるのだ。

よってQ&Aで示されたような説明をまじめにする必要はないのだ。

そもそも居宅ケアマネは毎日過酷な業務をこなしている。利用者の暮らしを護るために頭脳も酷使している。今年度から担当者数が増えて、その状況にさらに拍車がかかっている人も多い。

よってやらなくても良いことはしなくても良いのだ。努力義務とは、しなくとも運営指導の対象にならないという意味だ。

そのような努力義務に目を向けていなくとも、それは努力していないのではなく、もっと大事な仕事をこなしているという意味である。

繰り返しになるが、この説明は利用者利益にはなっておらず、むしろ迷惑なのだ。

だから居宅ケアマネの皆さん・・・どうか胸を張って、この努力義務はスルーしましょう。


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予防支援事業の指定を受ける気になる単価ですか?



昨年5月に成立した介護保険制度改正関連法案の中には、「介護予防支援について、地域包括支援センターに加えて、居宅介護支援事業所も市町村からの指定を受けて実施できることとする」という内容が含まれている。

この改正は、地域包括支援センターの予防プラン作成業務を減らして、その他の地域支援事業にシフトしていくという意味でもあり、市町村としてはできるだけ指定介護予防支援事業所の指定を受ける居宅介護支援事業所が増えてほしいと考えているだろう。

居宅介護支援費の逓減性の緩和も、モニタリング訪問の2回に1回はテレビ電話等で可能とする改正も、すべて予防支援も直轄してほしいという願いがこもった改正と思える。

しかしそれが2021年度改定時の委託連携加算300単位)の新設が空振りに終わったように、国や市町村の意図とはかけ離れた実態とならないかが問題であり、そうなるかならないかのキィーは予防支援費の額であろう。

このことは、「介護予防支援の指定対象拡大議論の中身のなさ」でも論評しているので参照願いたい。

ということで問題となる予防支援費であるが、下記のように改定された。
<改定前>
介護予防支援費438単位
<改定後>
介護予防支援費(機法442単位※地域包括支援センターのみ
介護予防支援費(供472単位(新設)※指定居宅介護支援事業者のみ

また介護予防支援費(供を算定する場合に限り、次の加算を算定できる。
特別地域介護予防支援加算所定単位数の15%を加算(新設)※別に厚生労働大臣が定める地域に所在
中山間地域等における小規模事業所加算所定単位数の10%を加算(新設)※別に厚生労働大臣が定める地域に所在し、かつ別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算所定単位数の5%を加算(新設)※別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定介護予防支援を行った場合
介護予防支援
居宅介護支援事業所が予防プランを作成する場合、地域包括支援センターの作成費より30単位高い理由は、「市町村において管内の要支援者の状況を適切に把握する観点から、居宅介護支援事業者が指定を受けて行う場合については、市町村長に対し、介護予防サービス計画の実施状況等に関して情報提供することの手間と経費を上乗せした」とう意味がある。

この単位(金額)は果たして居宅介護支援事業所が大喜びで予防支援事業所の指定を受けたがる単位だろうか・・・。

居宅介護支援費の逓減されない金額は、要介護1〜21.086単位要介護3〜51.411単位である。

それを考えると、居宅介護支援費より1人当たり月額で6.140円9.390円も安い予防支援費を積極的に算定するという動機づけは生まれるだろうか。(※15%の加算を算定してもこの差は、700円程度しか埋まらない

そもそも居宅支援事業所のケアマネジャーが足りない地域が増えているのだ。北海道の郡部では町内で居宅ケアマネが確保できず、近隣市の居宅ケアマネを探して担当をお願いせねばならない地域が増えている。そういう地域の居宅介護支援事業所は予防支援の指定など受けることはできないし、そうした地域の利用者を担当している近隣市の居宅介護支援事業所も、とてもではないが予防支援まで直轄で行う余裕はないだろう。

逆に、下手に予防支援事業の指定を受けてしまえば、予防給付対象者が申し込みに来た際に、担当人数に余裕がある際には申し込みを受け付けなければ、「正当な理由のないサービス提供拒否」になってしまい、コスパの悪い支援を無理にでも行わねばならないとい事態も想定される。

さすれば指定予防支援事業所の看板を欲しがるのは、よほど介護給付の利用者確保に困っている居宅介護支援事業所だけになり、実際には地域包括支援事業所の予防プラン作成業務負担の解消にはつながらないのではないかと懸念するのである。

居宅介護支援事業所の関係者の方は、予防支援事業の指定について、今どのように考えているのだろうか・・・その動向が気になるところである。






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寝屋川市の理不尽指導に屈しなかった居宅介護支援事業所



このブログでは、介護事業者に対する行政の様々な理不尽指導を取り上げてきた。
※文字リンクをクリックすると、理不尽指導という言葉が出てくるブログ記事が複数まとめて読めます

そして介護事業者に対する運営指導担当者行政職に対しては、「権力や権限に謙虚になってほしい」と呼び掛けるとともに、介護事業者に対しては実地指導担当者等が、「こう言っている」ということは根拠にならず、「こうせよ」・「こうしなければならない」という指導に対しては、ただ諾々と従うのではなく、きちんと指導根拠を確認してほしいと訴えてきた。

同時に法令解釈にもグレーゾーンが存在するため、あまりに行政側の価値観に偏った指導内容であれば、単純に従うのみではなく、場合によっては法律の専門家の手を借りたり、訴訟に踏み切ったりする必要性もあることも指摘してきた。

しかし実際には行政を相手取って、喧嘩を売るような行為にはなかなか踏み切れないという関係者も多く、理不尽な指導に屈して泣き寝入りしている関係者も少なくないと思われる。

そのような状況の中で、介護事業関係者・・・特に居宅介護支援事業所の関係者の皆様に、一筋の希望の光となるような訴訟結果が伝えられている。

問題となったのは居宅介護支援事業所の運営基準のうち、改正されたある条文。
横暴な権力
どの条文を巡って、どのような理不尽指導がされ、それに対してどのように反論したのか。さらになぜ訴訟という方向に至ったのか。そして両者の主張を戦わせた訴訟結果はどうなったのか・・・。

その詳しい内容はここでクドクド文章にして伝えるよりも、それに関わった法律の専門家の方の説明を聴いたほうがわかりやすいと思う。

ということで、僕もチャンネル登録をしている弁護士が教える介護トラブル解決チャンネルの、「あるケアマネ事業所が行政に完全勝訴した話」をご覧いただきたい。

この訴訟結果によって、画像の運営基準改定内容については、重要事項説明書等で書面による説明義務はないということが確定したのである。

これはれっきとした判例である。よって平成30年の基準改正で追加された、「複数事業所の紹介」について、居宅介護支援事業所の重要事項説明書にその内容が記載されていないから基準違反だという運営指導は今後通用しなくなるということである。

同時に運営違反であることの証明責任は、運営指導側にあることが明らかになった。

そして解釈通知はあくまで行政に向けて発出されたもので、国民や裁判所を拘束するものではないという考え方も示された。これは非常に重要な考え方であり、場合によって解釈通知だけを根拠とする行政指導は、必ずしも通用しないということになる。

そうであるからこそ法律の大きな主旨を鑑みたときに、明らかに理不尽と思われる指導に対して、介護事業者は勇気をもって異を唱え、場合によっては法律の専門家の力を借りて戦う必要もあるということを理解しなければならない。

動画の中で外岡弁護士が指摘しているように、人の血が通っていないロボットのような行政指導担当者が、少なからず存在しているのだ。そういう人物がたまたま運営指導担当者で、重箱の隅をつつくような理不尽指導に終始するようなことを許さないという考え方と姿勢が介護事業者にも求められると思う。

同時に、行政の方々も今回の訴訟結果を行政への戒めと受け止めて、運営指導とは優良な介護事業者のあらさがしではないことを念頭に置き、この国の介護が将来にわたってなくならないように、よりよく存在し続けるようサポートするものであることを自覚してほしい。

介護保険サービスが誰のためにあるのか、運営指導が何のために必要なのか・・・この裁判結果が、その根本を考え直すきっかけとなるかもしれない。

そういう意味で、外岡さんが情報提供しているユーチューブチャンネルのこの話題は、外岡さんがタイトルに書いているように、「全国の介護保険課」の行政職員の方々に見ていただきたいものだ。






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居宅介護支援費兇了残衢弖鑛儿垢鮓逃すな



2021年度の報酬改定で新設された居宅介護支援費は、逓減性を緩和するための算定区分である。

この区分を算定するためには、情報通信機器(人工知能関連技術を活用したものを含む。)の活用又は事務職員の配置を行う必要があるが、その要件をクリアすることにより逓減制の適用を従前の40件以上から45件以上とすることができるようになった。

しかし居宅介護支援事業所の人員配置基準は従前のまま、「利用者の数が三十五又はその端数を増すごとに一とする。」と定めているため、居宅介護支援費を算定して逓減性緩和の適用を受けようとしても、その場合は介護支援専門員数を増やさねばならないという行政指導を受け、実質この緩和が利用できない地域が存在していた。(参照:逓減性緩和を利用した収益アップは運営基準違反につながる

2024年度の報酬改定においては、この逓減性がさらに見直され、居宅介護支援費については逓減性適用を40件以上から45件以上とし、居宅介護支援費については、その適用を45件以上から50件以上とするとされた。

この際にの算定要件も、「ケアプランデータ連携システムを活用し、かつ、事務職員を配置している場合」に改められている。

そして人員配置基準との整合性を図るために、その見直しも同時に行い、以下の通り修正されることになった。
ア. 原則 、要介護者の数に要支援者の数に3分の1を乗じた数を加えた数が 44又はその端数を増すごとに1とする 。
イ .指定居宅介護支援事業者と指定居宅サービス事業者等との間において、居宅サービス計画に係るデータを電子的に送受信するための公益社団法人国民健康保険中央会のシステムを活用し、かつ、事務職員を配置している場合においては、要介護者の数に要支援者の数に 3分の1 を乗じた数を加えた数が 49又はその端数を増すごとに1とする 。

これで配置基準との矛盾も無くなり、大手を振って逓減性の緩和適用を受けられるわけである。
ケアマネの闇
この改定は処遇改善加算の恩恵を一切受けられない居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、担当者を増やして収益を上げることによって、給与アップが実現できるようにしたものであることは言うまでもない。

ただしそれが本当に居宅ケアマネの処遇改善といえるのかは疑問があるところだ。(参照:居宅介護支援の逓減制の再緩和という鞭

ところで居宅介護支援費兇凌靴靴せ残衢弖錣蓮⊇樵阿陵弖錣任△訃霾鹹命機器の活用について、「ケアプランデータ連携システム」を活用することとしている。

2023年4月から本格稼働させたこのシステムは、1事業所あたり年間使用量が2万1000円かかることもあって、全国的に利用率は低い。(※システム利用状況はこちらをクリックして参照ください。

しかし厚労省は、現時点でこの低調ぶりは想定内であるとしている。その利用率については、今回の加算要件にするなどして利用率を上げていこうというのだろう・・・なんともあくどいというか、せこい対応であるとしか言いようがない。

ところで算定要件には、もう一つ注目すべきことがある。

それは従前では、「情報通信機器(人工知能関連技術を活用したものを含む。)の活用又は事務職員の配置」として、どちらか一方で良かったものが、「ケアプランデータ連携システムを活用し、かつ、事務職員を配置している場合」として、システム活用と事務員配置の両方が必要になっているという点である。

つまり事務員配置のない状態での算定はできなくなるのである。この点に十分注意が必要だ。なお事務員配置についてはQ&Aで以下の考え方が示されている。
・常勤・非常勤の別を問わない
・介護支援専門員1人(常勤換算)あたり、1月24時間以上の勤務が必要
・同一法人内の併設事業所等の事務職員との兼務も可能
・事業所の介護支援専門員が行う一連の業務等の負担軽減や効率化に資する職員とされているため、同事業所内の介護支援専門員との兼務は認められない。


まだ事務員配置のない事業所で居宅介護支援費を算定予定のところは、上記の要件を踏まえたうえで早急に対策をとる必要がある。

なお僕が顧問を務めている、札幌市の完全リモートワークが可能な居宅介護支援事業所つなぐ手ケアマネセンターでは、事務職員のアウトソーシング事業も行っているので、興味がある方はそちらに繋ぐこともできることを一応書き添えておく。






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課題分析標準項目の改正について



介護支援専門員がケアプランを作る際などに用いる「課題分析標準項目」が、(※痴ほうを認知症に表記変更するなどを除いて)介護保険制度施行以来初めて改正され、10/16付で介護保険最新情報Vol.1178Vol.1179において通知されている。

この通知では、課題分析標準項目の変更理由について、次の2点を挙げている。

・各項目の名称や「項目の主な内容(例)」の記載が一部現状とそぐわないものになっていること

・来年4月から開始される介護支援専門員の新たな法定研修カリキュラムに「適切なケアマネジメント手法」が盛り込まれることを踏まえ、これとの整合性を図る必要があること


項目の主な内容が現状にそぐわないと言われれば、なるほどと思わざるを得ない。

例えば、「(旧)コミュニケーション能力」は、「(新)コミュニケーションにおける理解と表出の状況」に変更され、「(旧)意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーションに関する項目」とされていた内容も、「(新)コミュニケーションの理解の状況、コミュニケーションの表出の状況(視覚、聴覚等の能力、言語・非言語における意思疎通)、コミュニケーション機器・方法等(対面以外のコミュニケーションツール(電話、PC、スマートフォン)も含む)に関する項目」というふうに変えられている。

スマートホンやタブレットを使いこなしている高齢者が介護サービスを利用する時代になっているので、それは現状に即したアセスメント内容と言ってよいだろう。
きみの介護に根拠はあるか
こんなふうに、より時代と現状に即したケアプランの根拠が求められているというわけである。

変更内容は文言の適正化や記載の充実を図ったもので、情報収集項目がこれまでと変わるわけではないし、課題分析標準項目は23項目のままで変更はないとされている。しかし項目名や記載例が幅広く改正されおり、確認すべきこと・分析すべき内容は確実に増えることになるので、介護支援専門員が課題分析に費やす時間は増えることになる。

ただし通知(課題分析標準項目の改正に関する Q&A)では、『項目の主な内容(例)」について、各項目の解釈の違いで把握する内容に差異が生じることのないよう、全体的に具体的な記載を増やしている。ただ、こうした内容の全ての情報を収集するよう求めるものではなく、個々の利用者の課題分析に必要な情報を判断するための例示であることに留意されたい。』としており、一部の内容は割愛してよいことを示唆している。

さらに、『各保険者においては実地指導等において、「項目の主な内容(例)」に記載されている内容が把握されていないことのみをもって、アセスメントが適切に行われていないと判断し、基準違反とすることが無いよう留意されたい。』と運営指導担当者にも釘を刺している。

しかし、「個々の利用者の課題分析に必要な情報を判断するための例示」であるとされているため、担当利用者全員の特定内容が空白であれば問題とされるだろうし、「内容が把握されていないことのみをもって〜」という言い回しは、それだけでは運営基準違反とはならないものの、ほかの要素が加われば違反だとも解釈できるので、この部分ではローカルールールが横行する可能性も大である。

そのため要らぬ苦言を受けないために、内容をすべて埋めておこうと考えるケアマネも多くなるだろう。それはそれでよいと思う。従前の課題分析標準項目が初めて示された時も、ずいぶん面倒くさいことをさせられるなと思ったものの、いざ行ってみると慣れてしまって、それが普通の状態になるのにさほど時間はかからなかった覚えがある・・・今回も、まずは新しい課題分析標準項目に一日も早く慣れて、その内容を把握することを普通にしたほうがポジティブである。

それによって今まで気づかなかったものも見えてくるかもしれない。むしろ利用者ごとに、どの内容を埋めて、どの内容を埋めなくてよいのかと考えるほうが面倒だし、時間もかかってしまうのではないだろうか・・・それなら例示された内容を、機械的と言われても良いから埋めておくほうが楽である。

ところで新しい課題分析標準項目をいつから用いなければならないのかという質問を受けることがある・・・その時期は示されていないものの、10/16付で新項目が通知されたということは、すでに課題分析標準項目は変更されたという意味であり、できるだけ速やかに切り替える必要があるということは間違いない。

勿論、その準備にそれなりの期間を要すことは当たり前のことなので、今時点で旧項目でアセスメントを行っているからと言って即、運営基準違反とするようなおバカな行政担当者はいないと思う・・・いるとしたら性格がかなり悪いか、知性が低いかのどちらかである。

しかしながらこの改正は、『来年度からの新たな法定研修に導入される「適切なケアマネジメント手法」に準拠した項目と記載例になった』とされているので、少なくとも来年度以降は、新しい課題分析標準項目を用いてアセスメントを行わねばならないと考えるべきであろう。

手法を変えることはなかなか容易なことではなく、最初は手間に感じるだろう。しかし多様化したニーズ・社会情勢の変化に応じた変更であると考え、ケアマネの皆さんもそこに柔軟に対応できる能力を示すという意味でうまく対応してほしい。

そして課題分析標準項目に合わせるだけではなく、自らの思考回路も進化させていこうではないか。






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ケアマネジメント難民大量発生の危惧



先々週から今週にかけて、居宅介護支援事業所の介護支援専門員(以下、居宅ケアマネと略する)の方々から憤りの声が多数聴こえてきている。

居宅ケアマネはいなくなって良いのか・・・あるいはもう居宅ケアマネは続けられないという悲痛な訴えがそこには含まれている。

ここにきてどうしてそんな声が沸き上がっているのか。その理由は人材確保が難しくなっている居宅ケアマネも待遇改善が必要だとされているのも関わらず、国の処遇改善策の蚊帳の外に置かれる状態がさらに顕著になっているからである。

例えば、経済対策として介護職員らの給与を月6千円アップする具体策は、来年2月から現行の介護職員等ベースアップ等支援加算以下、ベースアップ加算と略)に上乗せされて支給されることが決まった。

その為、現行の同加算の算定要件と配分ルールを引き継ぐことになるので、事業者の裁量で介護職員以外にも配分可能となり、施設ケアマネなどの給与も2月支給分から改善が可能となる。

ただし介護職員以外に配分する分は、介護職員に配分予定の部分から回されることになり、介護職員に対しては月のアップ分が6千円より少ない支給となる。これに対して話が違うと言って非難の声を挙げる介護職員も少なくないだろう。

しかしそれにも増して可哀そうな境遇に置かれるのが居宅ケアマネである。ベースアップ加算の支給対象ではない居宅介護支援事業所等はその恩恵が一切ないからである。

前述したように、施設ケアマネは来年2月支給分の給与から、ベースアップ加算の上乗せ分で、給与月額が挙げられる可能性があるのに対し、居宅ケアマネにはそうした恩恵が一切ないのだ。そうなると同じ法人内で、施設ケアマネと居宅ケアマネの間で給与格差が生まれかねない。

そうなったとき、居宅ケアマネを続ける動機付けは存在し続けるだろうか・・・。
秋の庭園
さらに来年度の介護報酬改定で統合・一本化される(現行では3種類の)処遇改善加算について、経済対策による6.000円アップ分からの更なる上積みも検討されるとされているものの、算定対象事業の拡大はされないために、居宅介護支援事業所にその運慶は一切ない。

このような状況に居宅ケアマネの方々は、憤っているというより、あきらめてしまって、既に退職を決められた方、退職届を出した方さえいる。(参照:怒りの声であふれている表の掲示板のスレッド

このような状況が生じていることを鑑みると、居宅ケアマネは減る一方で増えることはなく、居宅介護支援事業所の人材確保は益々難しくなるのではないか。逓減性の更なる緩和で、居宅ケアマネの担当者数を増やしたとしても、それに追いつかないほどの、居宅ケアマネの大量脱退が字始まるかもしれないのである。

そうなれば今後ケアマネジメント難民が生じるのではないかという懸念がぬぐえない。いやケアマネジメント難民は既に発生していて、特に介護予防支援は地域包括支援センターでさばききれずに、居宅介護支援センターに委託しようとしても、受託してくれるところが見つからずに、予防プラン作成が大幅に遅れているという状態も見られる。

そうであれば、5月に法案が成立した介護保険制度改正関連法の中で、「介護予防支援について、地域包括支援センターに加えて、居宅介護支援事業所も市町村からの指定を受けて実施できることとする」とされているが、この指定を受ける居宅介護支援事業所も少なくなると予測できる。

その結果、地域包括支援センターの予防プラン作成業務はほとんど減らないという結果に終わりかねない。地域包括支援センターの予防プラン作成以外の機能を強化しようとする目的は、それによって達成不能となるのである。

そんなことにならないようにする唯一の手段は、処遇改善の蚊帳の外に居宅ケアマネが置かれているという状況を変えることである。

国はこのことを理解しているのだろうか・・・居宅ケアマネに確実に行き渡る処遇改善の具体策を示さないと、介護支援専門員になろうとする動機づけも奪われ、この国の福祉の底辺を引き上げてきた大事な職種が消滅しかねないという危機感を抱いてほしいと思う。






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居宅介護支援は何気に大改定・・・。


先週金曜日に正式に閣議決定された介護職員らの月6千円の賃上げについては、来年2月からベースアップ加算に上乗せして支給されることとされた。

そのため現行の要件を踏襲し、交付額の3分の2以上をベースアップに充てるよう求めるほか、他職種への柔軟な配分も認めていくとされている。

しかし居宅介護支援事業所はその支給対象に含まれないので、居宅ケアマネには一切配分されないことも確定した。

また来年度の介護報酬改定で統合・一本化される処遇改善加算については、「介護職員への配分を基本とし、特に経験・技能のある職員に重点的に配分することとするが、事業所内で柔軟な配分を認める」とされているために、施設ケアマネについては従前の特定加算の配分より額が増える可能性もある。

しかしこの加算の算定事業の拡大は見送られることから、居宅ケアマネにはその恩恵は一切ないことになる。

その為、「居宅介護支援の逓減制の再緩和という鞭」で指摘したように、逓減性の再緩和で収入を増やした分しか居宅ケアマネの待遇改善は難しいという状態になる可能性が高い。

本当にそれでよいのだろうか・・・これでは居宅ケアマネの成り手がなくなりかねない。それとも今後、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の待遇改善策が別に示されるだろうか?だが僕の知る限り、そんな議論は水面下でも行われていないように思う。
紅葉
ところでそれほど厳しい居宅介護支援事業であるが、来年度の報酬・基準改定は大改定ともいえるのではないだろうか。

逓減性の再緩和のほかにも、いくつかの大きな変更が示されているので検証してみよう。

まずは毎月のモニタリングルールの変更である。月1回の利用者宅でのモニタリングについて、テレビ電話(ビデオ通話)などを活用した実施も認めることが提案されている。この場合、少なくとも2ヵ月に1回は利用者宅を訪問すること、他のサービス事業所と連携することなどを要件とすることも同時に提案されている。

これは言うまでもなく、逓減性の再緩和とリンクした改定である。モニタリングの訪問回数が現行より少なくて済むという業務軽減を行って、それによって担当利用者を5名増やすことができるようにすることで、逓減性の再緩和ルールを使いやすくしようというものだ。

それで本当に業務負担が軽減されて、逓減性の再緩和の恩恵を受けようとするケアマネが増えるかどうかはともかく、高齢者もスマホやタブレットを使い込なしてる現状を鑑みれば、モニタリング訪問をオンライン確認に代えて実施できるようにすることは良いことだと思う。

訪問するケアマネと訪問される利用者双方に、負担軽減というメリットがあるし、モニタリング訪問にそぐわない人は、従前通り訪問モニタリングすればよいだけの話で、その判断もケアマネジメント能力の一環なのだから、そこは居宅ケアマネの能力を信じれば良いのである。

それにしてもせっかく規制緩和を行おうとする際に、新たな規制を加えてどうするのかといいたい・・・2月に1回は訪問が必要という条件なんて必要ないだろう。これでは業務負担軽減の効果は著しく削がれる。自宅での状況確認がどうしても必要だとしても、その頻度は半年に1度程度でよいだろうと思う。思い切った規制緩和ができないのは、くそっ狭い役人根性そのものであるといえよう。

業務負担軽減に関連しては、過去半年に作ったケアプランの訪問介護、通所介護、福祉用具貸与の割合を利用者へ説明することなどが義務付けられているが、これを努力義務に改めるとしている。

義務努力義務はどの程度異なるかといえば、努力義務はあくまで努力でしかないのだから、やっていなくても運営指導の対象にはならず、少なくとも文書指導は行われないという意味だ。

つまり「しなくてよい」という意味で、2021年度の前回改正で新設したルールは、説明を受ける利用者からも必要ないと言われ、むしろ迷惑に思われているので、ほとんど意味がないことが明らかになったという意味だ。

しかしルールを廃止したいが、そうなるとルールを作った役人の責任問題となるために、努力義務化したというに過ぎない・・・ということで来年度以降は、この説明は遠慮なく居宅ケアマネ業務からはカットしよう。

また、「入院時情報連携加算」については、現行では入院後3日以内、または7日以内に病院などの職員へ利用者の情報を提供した事業所を評価しているが、これを入院当日、または3日以内の評価に改めるとしている。

これについては、「入院時の迅速な情報連携を更に促進する」との意味であり、そのことが早期治療・早期退院にむずびつくという理由だろう。現行でも入院・即情報提供を行っているケアマネが多いのだから、これは否定される変更ではない。ただしスピード感を求められるのだから、それに応じて加算単位も引き上げてもらわねばならない。ここは強く訴えておこう。

特定事業所加算の4段階の全区分に求めている要件の変更も提案されている、
《現行要件》
地域包括支援センターなどが実施する事例検討会などに参加していること
《見直し案 》
ヤングケアラー、障害者、生活困窮者、難病患者など、他制度にも関する事例検討会、研修などに参加していること

以上のように単に事例検討会ではなく、他制度に関する学びの内容がなければならないとされいる。

国が進める、『適切なケアマネジメント手法の策定・普及推進事業』では、介護支援専門員に対して、「仕事と介護の両立支援」や「ヤングケアラー支援」などの役割も担うことが期待され、来年度から変更されるケアマネ法定研修でもそれに沿ったカリキュラムが組まれることになる。

本加算の要件も、それの沿った形で変更されるわけだが、居宅ケアマネにそれだけの役割を求めるならば、それなりの待遇も手渡せと言いたい。

居宅ケアマネはボランティアではなく、プロの相談援助職だぞ。待遇改善の優先順位を介護職員のはるか下層に置いている状態で、役割だけ増やしてどうるのだと言いたい。この部分は居宅ケアマネの皆さんは、もっと怒った方が良い。あまりにもおとなし過ぎる・・・。

また特定事業所加算については、現行の「運営基準減算、または特定事業所集中減算の適用を受けていないこと」という要件の見直しを提案し、運営基準減算が利用者ひとりひとりに適用され毎月の確認作業の負担が大きいとして、「特定事業所集中減算の適用」のみを減算要件とするとしている・・・個人的には、医療系サービスが対象となっておらず、ケアマネジメントの中立性確保にとって意味のない特定事業所集中減算そのものを廃止すべきだと思う。

さらに居宅介護支援費にも、同一建物減算を新たに導入する案が示されている。

これは明らかにサ高住の囲い込みサービスをターゲットにした制限だろう。サ高住の入居要件に、併設居宅介護支援事業所との契約を条件にして、担当ケアマネを替えさせ、さらに訪問介護等のサービスもサ高住併設事業所で囲い込むことの批判と受け止めてよいと思う。

居宅ケアマネは、事業経営者のプレッシャーに負けないで、適性プランの立案に向けた姿勢を崩さないことが求められている。

また制度改正では、予防プランを居宅介護支援事業所が利用者との直接契約で計画できる改正が行われた。そこでは予防支援の単価が問題となるが、その額が低くて予防プラン作成はできないと判断するなら、予防支援事業の指定を受けなければよいだけの話で、居宅介護支援事業の選択肢が広がるという意味で、その改正自体を否定的に捉える必要はない。

どちらにしても現時点で決まっていることだけでも、これだけ大きな変更がある。居宅介護支援事業所の介護支援専門員は、それに向けた心構えを持っておく必要があるだろう。






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居宅介護支援の逓減制の再緩和という鞭


11/6に行われた介護給付費分科会では、新しい処遇改善加算の考え方が示されたが、そこでは算定対象事業の拡大方針は示されなかったため、相も変わらず居宅ケアマネは処遇改善の蚊帳の外に置かれることになる。
※ただし今後この方針が変更される可能性はゼロではない

そのため昨日は、「新処遇改善加算で笑う人・泣く人」という記事を更新アップし、経済対策として月6千円の給与改善対象にも含まれていない居宅介護支援事業所の介護支援専門員は、給与レベルでは介護事業における最下層になってしまうのではないかと論評した。

そしてそれによって居宅ケアマネの成り手がいなくなることも懸念している。

ただし同日の介護給付費分科会では、居宅介護支援費の資料の中で、「ケアマネジャーの人材不足が非常に厳しい状況にある。ケアマネジャーが魅力ある職種であり続けるとともに、今後の居宅介護支援事業を継続するためにも、全国的にケアマネジャーの育成確保、処遇改善、経営の安定の両立を図らなければならない」という考えも明記されている。

その実現のためにどんな提案があるのかと資料を読みこんだところ、どうやらそれは逓減性の更なる緩和しか該当しないように思える。

基本サービス費が上がるかどうかは、今後の介護経営実態調査における居宅介護支援事業所の昨年度の収支率が問題になるのだろうが、それとは別個に居宅ケアマネの待遇に直接影響する収益増の方法が、基本報酬の逓減制の更なる緩和であろう。

しかしこの提案は、居宅ケアマネにとって喜ばしいものだと言えるだろうか・・・僕はそうは思わない。

居宅介護支援の逓減制は、ケアマネジャー1人あたりの担当件数が一定数を超えると基本報酬を引き下げる仕組みで、2021年度の介護報酬改定では、逓減される件数が40件目からとしていた従前の適用ルールを45件目からに緩和している。その際にICTの活用や事務職員の配置などを要件として定めた経緯がある。

つまりより多く(5名)の利用者を担当するという前提で、その分収益アップを図れるのだから、それをケアマネの給与に反映させようという考え方だ。しかし業務を増やして給与が上がるのは当たり前であり、それをコストパフォーマンスという面で考察したときに、必ずしもそれは待遇改善とは言えないのではないのか?

今回国が提案しているのは、これをさらに緩和して、国のケアプランデータ連携システムの活用などを新たに要件として加えたうえで、逓減適用を50件目からとするというものだ。

この方法で収益を挙げるためには、居宅ケアマネは今よりさらに5件の担当ケースを増やす必要があり、2021年度以前と比較すると10ケースの増加ということになる。
疲弊する居宅ケアマネ
それはまるでケアマネの尻を叩いて、休む間もなく働かせて自分の給与アップ分を稼ぎ出せと言っているようなものでしかない。

他の介護職などが従前の業務と変わらぬ働き方の中で待遇が改善されているのに、居宅ケアマネはそれとは異なり、業務負担が大幅に増加する中でしか待遇が改善されないことになる。これでは居宅ケアマネ業務のコスパは低下の一途を辿ると言っても過言ではない。

そもそも前回の報酬改定で逓減性緩和が行われたにもかかわらず、昨年9月のサービス提供分で逓減制の緩和を「届け出済み」の事業所は16.3%でしかない。

その最大の理由は、「ICTを活用できる体制が整っていない(38.3%)」とされているが、これは回答の選択肢がそうした表現になっているだけで、本当はICT(スマホやタブレット)を活用しても、大した業務軽減に結びつかないという意味だ。

さらに、「ケアマネジメントの質の維持のために難しい」という理由が2番目に挙げられており、今後もこうした理由で担当件数を増やすことができない居宅ケアマネが多数に上ることが予測される。

つまり逓減性の再緩和による居宅ケアマネの待遇改善は、ほとんど効果が見込めないと言えるのである。

にもかかわらず6日の介護給付費分科会では、日本介護支援専門員協会の霤掴詑副会長は逓減制の更なる緩和について、「事業所によっては介護支援専門員の賃上げ、職場環境の改善などに活かせると期待できる。入退職時の一時的な担当件数の増加などにも一定対応できるようになる」と前向きに評価している。

まったくこの団体は、介護支援専門員実務者の意向を反映しない団体であるとしか言えない。こんな団体に会費を払ってる介護支援専門員が可愛そうである。

しかも逓減性の再緩和を利用して収益を上げようとしても、サ高住の同一建物減算新設などで、収益が現在より下がる居宅介護支援事業所もあり、ケアマネの待遇改善に結びつく収益増は簡単ではない。

その為、居宅ケアマネの成り手を確保するためには、処遇改善加算の配分事業所を拡大する方針に転換するか、居宅介護支援費の基本サービス費の大幅な引き上げが是非とも求められるところである。

ところで今回の提言性の再緩和は、ケアプランデータ連携システムの活用を要件としているが、その理由を国は、「請求業務やサービス事業者との情報連携などの大幅な効率化が期待できるため」と説明している。

しかし無料で使えるGoogleワークス等を使えば同じ効果は見込めるわけで、あえて有料のケアプランデータ連携システムなんて使う必要はないわけだ。

そんなシステムの使用を要件としている逓減性の再緩和とは、なかなか普及・浸透しないケアプランデータ連携システムの普及を図り、厚労省の懐がその使用料で潤うための新ルールでしかないように思う。

つまりこの再緩和は、国の手前勝手な都合が前面に出された改定案でしかないと言ってよいだろう。






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介護支援専門員は誇り高き職種です


僕は介護支援専門員の資格を持っているが、現在はケアマネ実務には携わってはいない。

しかしケアマネジメントリーダーの資格は持っているし、長年、施設ケアマネと居宅ケアマネの実務及び、それらの専門職に対するスーパービジョンを行ってきたという実績がある。

そういう意味では、ケアマネジメントは僕の専門分野と言っても良いのだ。

さらに僕自身は日ごろからケアマネ応援団・ケアマネサポーターを自称しているので、全国各地の介護支援専門員の職能団体からお招きを受けて、ケアマネジメント実務に関連する講演を依頼されることが多い。
※ただし、日本介護支援専門員協会からは嫌われているので、そこから招かれることはない。

先日もあるケアマネジャーの職能団体から、『知り合いから、菊地先生のケアマネの本来業務について考えることがテーマの研修を開催して大変好評だっだという話を聴いて、是非私たちの会も先生に講演をお願いしたいと思いました。』という趣旨の連絡をいただいた。

そこに添えられていた講演テーマに関する希望については、『ケアマネジャーは魅力のない職業になっている、ケアマネジャーは何でも屋と化しており、利用者だけではなく他職種からも行政からもアレヤレコレヤレと言われ、バーンアウトしてやめていく人もいる…そうならないように、ケアマネジャーの職業に誇りを持つことができる話をお願いしたい。』と連絡を受けた。

そうした依頼については、いつも二つ返事でお受けさせていただいている。介護支援専門員という資格は、日本の福祉の底辺を引き上げているとても重要な資格であり、その有資格者の皆様に勇気と元気を与えるために僕ができることがあるとすれば、それを躊躇する必要はないからである。

そういう機会を頂いた場では、ケアマネジャーは決して魅力のない仕事ではないことをしっかり伝えたい。ケアマネジメント実務は、この国で生きる誰かを支える使命と誇りある職業であることを明示したいと思う。

今、どこかで災害が起きたとき、要介護者の安否を確認し、できる限りの手を差し伸べてくれるのは家族とケアマネジャーである。行政の手が届かないところで、ケアマネジャーは懸命に動いてくれるのだ。

仮に被災地で、ケアマネ自身やその家族が被災したとしても、自身が動くことができる状態でありさえすれば、ケアマネジャーは自分の担当者を決して放ってはおかない。

そのことは介護保険制度創設により、この国に介護支援専門員という有資格者が誕生した以後に起こった大災害(※新潟地震や東日本大震災や北海道のブラックアウト等)で証明されている事実だ。

要介護者にとって、これほど頼れる存在はないのである。
すすき
そうした専門性を持つ人たちが、「何でも屋」と化し、便利遣いされることにバーンアウトしているという・・・。確かに適切なケアマネジメント手法の策定・普及推進(2016年〜10か年計画)においても、そうした感がないではない。

仕事と介護の両立支援」や「ヤングケアラーへのアプローチ」をケアマネジャーの新たな役割として求めていながら、それに対する正当な対価を与えようという動きは全くない。

国はケアマネジャーを、ただ働きさせて当たり前の職種だとでも思っているのだろうか・・・ケアマネジャーはプロの対人援助職であって、ボランティアではないぞと言いたい。

そういうと、お金がもらえなければ役割を持てないというのかと批判する向きもあるが、プロは金銭で出力するんだ。対価を伴うから、与えられた役割にふさわしい結果を出すために日々努力と研鑽を重ねるのだ。

ボランティア並みの素人仕事しか求めないなら別の話であるが、役割を担わせ、結果を求めるのであれば、きちんとそれに見合った対価を要求するのは当然のことである。

しかしこれだけ新たな役割を与えられる職種というのもほかにあまり存在しない。それだけ頼りになる、守備範囲の広い職種であると期待されているという意味だろう。

だからこそ介護支援専門員は、あらゆる相談に幅広く対応できる専門家として、そのための知識と援助技術をしっかり身に着けてほしい。そしてそうした対応のプロとしてふさわしい対価を求めてほしいと思う。

さて明日もそんなことを伝えるために、今日これから明石市まで移動予定だ。このブログ記事は、新千歳空港の伊丹空港行き便待ちの搭乗口で慌ただしくアップしている。

これから伊丹空港〜三ノ宮〜西明石と移動予定だ。(※神戸空港に飛んだ方が便利であることは間違いないが、新千歳からの便数が限られているため、ちょうど良い時間の便がなかった。)

明日は、13:30〜明石市医師会館で行われる明石市介護事業所連絡会居宅部会主催・ケアマネ対象研修会の講師を務める予定である。テーマは、「介護支援専門員の使命と誇り」である。

介護保険制度改正・介護報酬改定を前にして、改めて介護支援専門員に社会が求めている役割をしっかっり把握しながら、それに応える根拠あるケアマネジメント実務のあり方を伝えてくる予定だ。

今日はその前夜祭として西明石駅近くで懇親会が予定されている。今年に入って2度目の明石であるが、今回も明石の蛸をはじめとした美味しいものをたくさん食べてきたいと思う。
介護支援専門員の使命と誇り






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利用者に頑張らせない自立支援マネジメント


来年4月から、介護支援専門員の実務研修や主任介護支援専門員更新研修などのケアマネが受講する全法定研修に、「適切なケアマネジメント手法」が位置付けられている。

そこでは基本ケア尊厳を重視した意思決定の支援・これまでの生活の尊重と継続の支援・家族等への支援)に加えて、疾患別ケアの修得が重視されることになっている。

そのため脳血管疾患・大腿骨頸部骨折・心疾患・認知症・誤嚥性肺炎の予防というケアマネジャーが取り扱う可能性が高い5つの疾患別に、想定される支援内容やアセスメント・モニタリングの視点を学ぶことができるカリキュラムが作成されている。

勘違いしてはならないことは、この5つの疾患について、ケアマネジャーは医師並みの知識を持たねばならないというわけではないということだ。

それぞれの疾患の基本的な特徴を理解して、ケアマネジメントを行うにあたって注意すべき点や、医師に尋ねるべきこと・報告すべきことは何かということを理解することが重要になるのである。
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例えば心疾患マネジメントで重要なことは、心不全をいったん発症すると基本的に根治しないため、弱った心臓をいかにサポートし、できるだけ症状の悪化のスローダウンを図るケアが必要になるということである。

そのためケアマネが心不全患者を担当する際には、「この人は心臓が弱くて、症状の悪化や再入院のリスクが高いのだ」と認識する必要がある。

心不全を発症して心機能が低下した人であっても、身体機能は元のまま保たれている人は多い。その為心不全発作後に入院し、治療後に退院した人のアセスメントを行った結果が、心不全発作を起こす前の結果と変わらないことがままある。

しかし心臓の機能は確実に低下しており、今後も発作を繰り返すたびに、さらに機能低下していく恐れがある。そこで大事な事は、心臓に負荷をかけすぎないようにして、できるだけ心不全発作が起きないようにケアすることだ。

そうであれば過去にできていることであっても、すべて同じように自分で行うのではなく、人の手を借りて休むという計画も必要になる。

全ての家事を自身でこなしていた人であっても、一度心不全発作が起きた場合は、発症前とアセスメント結果が変わっていなくとも家事負担を以前より減らす必要があるのだ。そのために週何度か、訪問介護の生活援助を積極的に導入するという計画が必要になるのである。

このようにこうしたケースについては、自分ですべて行うのではなく頑張りすぎないように他人の手を借りて休むことが、長期的にみると自立支援につながるのである。

なんでも自力で・・・というのは、自立支援という概念を著しく狭める見方でしかないということを理解してほしいと思う。

さらに心不全は、「塩分過多」と「水分過多」に気を付ける必要があるということは、ごく当たり前の知識として備えておかねばならない。健康な人と同じ食事にしてはいけない(塩分に特に注意)ということだ。

一度心不全発作を起こした利用者に対して、ケアマネジャーが持つべき心構えとは、本人に寄り添うだけではダメであり、心不全は、「介護もしながら、医療対応も重要」という意識を持つことではないかと思う。

そういう意味では心疾患マネジメントについては、医師へのつなぎ方が問われるケアマネジメントであると言える。

利用者が息苦しさを感じている場合や、体重や血圧に変化がある場合は、「どんな様子で苦しそうなのか」・「普段の数値とどれだけ違うか」などを正確かつ分かりやすく、医師に伝えるスキルがケアマネジャーに求められてくる。

そうなると当然のことながら、ケアマネジャーも利用者の普段のバイタルサインや体重なども把握しておくべきであり、ここを訪問看護師等の医療・看護関係者任せにしないという意識づけも重要になるだろう。
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居宅介護支援費に、ACP(人生会議)加算を望みたい


5/18に行われた令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会(第3回)資料の、【テーマ6】人生の最終段階における医療・介護 では、『人生の最終段階における意思決定支援』の重要性が取り上げられている。

同時に、「本人が望む場所でより質の高い看取りを実施できるようにするためには、どのような対応が考えられるか」と投げかけて、今後、この問題を報酬改定議論の俎上に乗せることを提案している。

具体策の検討の視点としては、医療機関のほか、地域包括支援センター、ケアマネジャーなど関係者に求められる役割・機能は何かということが重点的に検討されることになる。・・・特に適切なケアマネジメント手法の策定・普及推進(2016年〜10か年計画)の中で社会的要請に対応できる知識や技術を修得するよう求められている介護支援専門員にはその役割が強く求められてくるだろうし、居宅介護支援事業所の基準としてもACP(人生会議)に関連する要件が強化される可能性がある。
こころ
ACP(人生会議)については2021年の報酬改定時に、「看取り期における本人の意思を尊重したケアの充実」という観点から、各サービス横断的に基本報酬や加算報酬の算定要件として、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行うことを求める告示改正・通知改正が行われた。

これは我が国が既に多死社会に入っており、2030年には約160万人の死亡者のうち、47万人ほどが死に場所の定まらない「みとり難民」になると懸念されている背景があることに起因している。

そうなると隣人の存在を「死臭」によって初めて知るような社会になりかねない。

そうならないように、人生の最終段階における医療やケアの在り方について、その道の専門家から適切な情報提供や説明がなされたうえで、介護従事者を含む多専門職種からなる医療・ケアチームと話し合いを行い、本人の意思決定を基本として、その備えをしておくことが重要視されているのだ。

18日の意見交換会では、この支援過程をより具体的にしたうえで、インセンティブとしてその取り組みに加算を算定できるようにしてはどうかという意見も示された。

この考え方には大いに賛同したい。

例えば居宅ケアマネにACP(人生会議)に関連する役割だけ求めて、それに対する対価を与えないというのでは、居宅ケアマネを無償の便利屋・小間使いに貶める結果にしかならない。

役割に応じた対価という意味で、ACP(人生会議)に関連する加算を新設することはアウトカム評価としても整合性がある。

是非この加算を実現してほしいが、ACP(人生会議)で大事なのは、「本人の意思は心身の状態に応じて変化し得るものなので、状況に応じて繰り返し意思確認をすること」である。

そうであればACP(人生会議)関連加算は、初回契約時に一度だけ算定というような加算ではなく、本人の意思確認や、ケアチーム内での本人意思の確認と共有が行われる都度、繰り返し算定できるような、業務負担に見合った加算としてほしいと強く願うのである。

同時にターミナルケアマネジメント加算の見直しを強く望みたい。現在この加算は、末期がんの対象者への終末期支援のケースしか加算対象となっていない。

しかし2021年の死者数は145万2289人となり、前年比で6万7745人増えて戦後最多となっており、ここでは老衰死の増加が目立っているのである。老衰死とは自然死にほかならない。

すると今後は、在宅で枯れゆくように自然死を望む人が増えるし、老衰死という自然死に対するターミナルケアマネジメントがより重要になるのだ。

よって居宅介護支援費のターミナルケアマネジメント加算は病名に関係なく、すべての終末期支援を算定対象にすべきではないかと考えるのである。是非その実現を図ってほしい。
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居宅介護支援費にも同一建物減算という提言は乱暴すぎる


先週11日に開かれた財政制度等審議会・財政制度分科会において財務省は、次期介護報酬改定時に居宅介護支援費にも同一建物減算を適用するように提言した。

この提言の背景には、サービス付き高齢者向け住宅で暮らす利用者に対するサービスの適正化が必要であるとの認識がある。

サ高住の入居条件として、併設居宅ケアマネに担当を替ることを強制しているサ高住があり、併設サ高住以外の外部の利用者と居宅介護支援契約を結ばないことを原則としている悪質な居宅介護支援事業所もあることを問題視して、同一建物減算によってそのような扱いを防ごうとするものである。

しかしそれはあまりにも乱暴すぎる提言である。
沈む太陽
サ高住の利用者の計画担当居宅介護支援事業所が偏る理由の中には、対応の評判がよく、利用者の口コミで特定事業所が選ばれているケースもあるのだ。何もサ高住併設の関連事業所だけが選ばれているとは限らない。

また限度額いっぱいのプランの批判についても、本当にそれが不適切プランなのかを検証せねばならない。サ高住自体には介護機能はないのだから、中重度者がサ高住で暮らし続けようとすれば自ずと毎日の訪問介護利用等が必要になり、区分支給限度額を最大限使ったサービスプランが必要になるケースは少なくないからだ。

そもそも同一建物減算の主旨と、サ高住のプランの適正化問題をごっちゃにして考えてはならないと思う。

今さら言うまでもなく同一建物減算とは、訪問系サービスや通所系サービスに横断的に適用されている減算である。

訪問系サービスの場合は、同一建物に一定人数の利用者がいる場合、一度の訪問でサービス提供できるため、地域に点在している利用者の居宅を訪問する場合と比べて移動に係る労力や時間が軽減できるという理由があり、減算理由も理解できる。

通所系サービスの場合は、事業所と同一建物等に居住する利用者にサービスを提供した場合や、事業所と同一建物から事業所に通う者にサービスを提供した場合に適用される減算だから、送迎の手間や時間がかからないという意味で、その減算理由も理解できる。

つまりこの減算は、利用者が一定の建物に集中していたり、サービス提供場所と同じ空間に居住していることで、移動や集合の手間や時間が削減できることから、それに見合った費用とするという意味である。

しかし居宅介護支援はそれらのサービスとは異なり、減算される合理的理由は見当たらない。

なぜなら居宅介護支援は、利用者宅で完結されるサービスではないし、一定場所でサービス提供して終わるものでもないからだ。

居宅介護支援費とは、居宅サービス計画の作成を含めた一連のケアマネジメントに対する対価である。サ高住利用者全員に一度の訪問でモニタリングは可能となるが、その他のサービス調整やプラン作成などは、地域に点在している利用者と変わらない労力が必要とされるのだ。

そもそもサ高住の利用者に対するプラン適正化は、2021年10月から、市町村が定める基準を上回ったケアプランが検証される仕組みが導入されている。

それが機能していない点が一番の問題である。その理由は、「居宅介護支援事業所にフィードバック等を行っても、改善すべき課題のネックが住まい運営事務所との関係でもあるなどの理由から改善が進まない」というものなのだから、ケアプランの是正を義務付けたり、そこで不適切とされたプランを減算するルールを考えていくことがまず先だろう。

同一建物減算は本来、業務コストがかからないことを理由にしたコスパ減算である。それはケアプラン適正化とは異なる趣旨のものだという原点に還って考えるべきではないか。

ということで、財務省の居宅介護支援費への同一建物減算適用提言は、あまりに短絡的で乱暴すぎると思わずにいられないため、僕は反対の立場をとりたい。
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担当者会議の弾力運用は廃止されたが。(15:04記事修正)


昨日(5/8)から新型コロナウイルスの感染法上の分類が5類に変更されたのに先立って、「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う人員基準等に関する臨時的な取扱いについて」が5/1付で発出され、過去に出された感染症特例の今後の取り扱いが示されている。

どの特例が継続され、あるいは一部変更され、はたまた終了されたのかは、感染特例第1報〜27報を再確認したうえで、別紙2として示された整理表と突合する必要がある。・・・とても分かりにくいが、どう突合するのか確認してみる。

そのためにはまず、第1報から27報までが一覧表として確認できるこちらのサイトを紹介しておく。

そのうえで別紙2を見ていただきたい。ここでは第1報-1の(1)(8)だけが終了されている。

そこでコロナ特例通知一覧サイトから第1報を確認してみる。すると1.各サービス共通事項(1) 新たに介護が必要になった場合の要介護認定の取扱いと、(8) 被災したことにより賃金改善実施期間内の処遇改善が困難な場合における処遇改善加算(介護予防・日常生活支援総合事業において介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算相当の事業を実施している場合を含む。)の取扱いについてが終了されていることがわかる。

このようにして各通知を追っていくわけであるが、第3報9が終了となっていることが気になった。

第3報9の内容は、居宅介護支援のサービス担当者介護の特例で、『利用者の自宅以外での開催や電話・メールなどを活用するなどにより、柔軟に対応することが可能である。』とされていたものである。
オンラインサービス担当者会議
オンライン会議が当たり前に行われるようになった今日、サービス担当者会議をメンバーを一堂に会して行う必要性が果たしてあるだろうか・・・。この取り扱いは、特例対応ではなく一般対応と変更しても良いのではないかとさえ思う。

所属事業所が異なり、それぞれが多くの仕事を抱えるチームメンバーが、日時を合わせて一堂に会する手間と労力は半端なものではない。オンライン活用することで、この手間と労力は大幅に削減でき、業務負担も大きく減っている。しかもオンラインでの話し合いは、一堂に会しての話し合いとほとんどコミュニケーションの質は変わらない。

一堂に会する会議を原則としている現状ルールでも、そこに参加できないメンバーは、「照会」という形の文書のやり取りだけで、話し合う内容等を情報提供しているが、その方法より遠隔からオンライン参加する方がよほど質の良いコミュニケーションが取れるというものだ。

そうであればわざわざ担当者会議まで利用者宅で行ったりする必要もないわけである。

そういう意味でも、今回のオンラインによるサービス担当者会議開催が認められなくなることは非常に残念であると思ったし、そもそも今後さらなるICTの活用などにより介護DXが必要とされる時代に、アナログ対応を原則とするこの逆行は納得できないと感じた。 

しかしその考え方は間違いであり、この特例終了はそういう意味ではないらしい。

サービス担当者会議については2021年度の介護報酬改定で、利用者らの同意を前提としてオンライン会議システムなどを活用して開催することが正式に認められていたことを失念していた。申し訳ない。

さすれば今回のコロナ特例の廃止は、オンライン会議をせずに、電話・メールだけで話し合いを済ませたり、そもそも開催しなかったりする対応を今後は認めないという趣旨だそうである。


ということで今後のサービス担当者会議も、オンラインを大いに活用してほしい。(※5/9・15:04記事修正
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求められるターミナルケアマネジメントの改正提言


僕は今自家用車で、札幌に向かっている途中だ。

今日午後1時30分から配信するオンライン講演の動画撮影会場である、札幌市西区発寒の「つなぐ手ケアマネセンター」を目指しているところだ。

家を出るのが遅くなり今日は高速道路で札幌に向かっている。ルートを示すと登別〜会場までは、白老〜苫小牧〜千歳〜恵庭〜北広島を通って札幌に着くことになる。

先ほど途中の輪厚インター少し早めのお昼として辛味噌ホルモンラーメンを食べた。

そのついでにこの記事を更新しているところだ。

今週初めの月曜日の更新記事、「終末期ケアマネジメントはケアマネ必見(無料配信)」でお知らせしたとおり、今日の講演タイトルは終末期ケアであり、ケアマネジャーに求められるターミナルケアマネジメントのあり方を主要なテーマとしている。
水車
終末期ケアターミナルケアマネジメントの問題は、我が国が既に多死社会に突入しているという側面からも考える必要がある。

我が国の2022年の死者数は158万2023人となり、前年比で12万9744人増えて戦後最多となっている。

こうした情勢の中で医療機関のベッド数は増えていないのだから、病院で死の瞬間を迎える人は減っているし、今後も減り続けるわけである。

昨年、死者数が増えている要因の一つには、新型コロナウイルス感染症による死亡者が増えていることが挙げられるが、同時に老衰死が増えていることを理解せねばならない。

老衰とは、言い換えれば寿命なのである。高齢者の自然死ともいえるものだ。後期高齢者の数は今後も20年程度は増え続けるのだから、老衰死も同じ期間は増え続ける考えられている。

コロナ禍が収まったとしても、それは変わらないわけである。

だからこそ、死ぬためだけに医療機関に入院しなくてよい地域社会を創ることは大事であり、最期に住んでいる場所を人生の最終ステージを生きる場所にすることが大事になる。

それ以前に、人生の最終段階でどのような場所で生き、どんな医療や介護を受けたいのかを確認する、「人生会議」がより重要になるのである。

そのため施設ケアマネであっても、居宅ケアマネであっても、両者とも判断能力のある利用者のケアプラン作成担当者となっているケアマネは、できるだけ早期に信頼関係を築いて、人生会議の開催支援を行いながら、利用者の終末期の希望を確認しておく必要がある。

判断能力が低下あるいは欠如している利用者については、家族を交えて人生会議を開催し、利用者の意思を推定する試みを早期に行う必要があるわけである。そこで確認した利用者の意志の代弁者となるのがケアマネジャーの役割であるともいえる。そのことは前2回のオープンセミナーでお話ししたところだ。

今回の講演では、その後に必要とされるケアマネの役割にも触れる予定だ。

施設サービスであれば、そこで確認した利用者意思に沿った支援ができるように、自らの所属施設のサービスの方法論を最適化するための旗振り役としての機能が、施設ケアマネに求められてくる。

一方で居宅ケアマネの場合は、自分の所属法人以外の外部のサービスも組み込んだプランを立てなければならない。

その為居宅ケアマネジャーが得ておきたい社会資源として、信頼して終末期を任せることができる居宅サービス事業所と利用者の終末期に対応可能なターミナル専門医(※在宅療養支援診療所)があるということにも触れる予定だ。

さてここで一つ指摘しておきたいことがある。

ターミナルケアマネジメントは、あらゆる状態像の人に必要とされるものである。特に前述したように、老衰死が増えてくる日本社会では、老衰死に対するターミナルケアマネジメントが必要になる。

施設サービスの場合、それは看取り介護加算として評価されることになるが、居宅介護支援の場合は、ターミナルケアマネジメントを評価するものはターミナルケアマネジメント加算しかない。

ところがこの加算は、末期がんの方に対するターミナルケアの場合しか対象になっていない。在宅看取り介護が増えてきて、それに対応するマネジメントも重要となっているのに、その加算評価が末期がん患者に限定されているのは大きな矛盾である。

この矛盾解消のソーシャルアクションが必要である。

居宅ケアマネをはじめとした関係者は、居宅介護支援におけるターミナルケアマネジメント加算について、すべてのターミナルケアの対象者に算定できるようにルール変更を求めるアクションを起こしてほしい。

老衰という自然死のターミナルケアマネジメントに対する対価を、きちんと得られるようにすることが、その仕事に報いることに繋がるというものである。

なお今日のオンライン講演は、事前申し込みなしに誰でも無料で視聴できるので、視聴希望者は下記のバーコードをカメラで読み取るか、IDとパスワードを入力するかして、13:30から入室してほしい。(講演は14時から90分です)
看取りケアセミナー
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支援の質を高めるコネづくりを忘れないでください


日本語の、「コネ」という言葉は、英語の「コネクション」(connection) に由来し、縁故採用や親の七光りと結びつけて考える人も多い。

そのためネガティブな意味合いの言葉と捉える人が多い言葉でもある。

しかし「コネ」とは、「人間関係のつながり」を意味する言葉でもあり、その中にはポジティブな意味のつながりも含まれている。

それは「伝手:つて」と同義語でもあり、「希望を叶えるためのてがかり」という意味も持つのである。

だからこそそのような、「コネ」を積極的に求めることがあっても良いのではないかと思ったりする。

特に私たちソーシャルワーカーにとっては、「コネ」は、時に自分の支援の限界値を引き上げてくれる重要な要素になるものだ。
チューリップ
例えば施設サービスの場合は、いわゆる単品サービスであり、組織内の関係性ですべての問題を解決できることが多いため、組織外に力を借りる必要がなく、他にコネを求める必要がない場合も多い。

しかし居宅サービスの場合はそうはいかない。居宅サービスのチームは多くの場合、所属組織がそれぞれ異なるメンバーによって構成されているからだ。

その組織をつなぐ扇の要にケアマネジャーが位置すると言っても、そこに上下関係は存在せず、ケアマネジャーが「上意下達(じょういかたつ)」で他のメンバーに指揮命令を下せるわけではない。

それぞれ異なる理念とルールを持った別組織に所属するメンバーを、利用者の福祉の向上という一つの目的に沿ってつなげ、同じ方向性をもって支援にあたるように導くのがケアマネジャーの役割である。そのためのツールが居宅サービス計画書であると言ってよい。

こうしたチームを構成するメンバーが所属する介護事業者については、居宅サービス計画書を作成するケアマネジャーが選択できる。その時に、もともと持っていたコネを頼りに事業者選択を行うことは、その後のチーム運営をスムースにする一つの手立てでもある。

他職種連携のためには顔の見える関係性が必要だ」という人がいるが、顔の見える関係は入り口に過ぎない。それをきっかけに、「物を言い合える関係」まで発展させないと多職種協働など絵空事である。

コネは連携を絵空事にしないための重要アイテムでもある。

そもそも居宅介護支援チームの要であるケアマネジャーと言えども、地域の社会資源のすべてに精通しているとは限らない。そんなスーパーマンはほとんどいないと言ってよい。だからこそ他者の知恵を借りながら、より良い方法で利用者の暮らしぶりを豊かにするという考え方が必要だ。

他者とのコネを持っているということは、時にコンサルテーションの役割をも担ってくれる大切な関係性を持っているという意味でもある。

自分以外の専門性を持つ人の知恵を気軽に借りることができるコネほど重宝するものはないのである。

そういう意味では、ソーシャルワーカーは日ごろから、このコネづくりの努力をしなければならない。しかし自分が所属する事業者内にとどまって仕事をしていても、そうしたコネは創ることができない。

そうであるがゆえに、ソーシャルワーカーは地域に出かける必要があるし、自分が仕事をする範囲の地域だけではなく、広く日本全国にコネを求めて、仲間を作りつながる活動が必要なのである。

現在のネット社会では、それが簡単にできるのに、それが可能となる情報発信と情報収集に努めようとする人はそう多くはない。

そこがソーシャルワーカーの弱点でもあると言えるし、介護業界全体の課題であるとも言えるのではないだろうか・・・。
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本物のケアマネジメントとは繋ぐこと


現役の介護支援専門員の方々の中に、将来ケアマネジメント業務は、「AIによるケアプラン自動作成」にとってかわられるのではないかと懸念する人がいる。

しかしそんな心配はないと言い切っておこう。

現行で国が推奨しているケアプラン作成ソフトは、実際にはケアプランを自動作成するものではなく、ケアプラン作成支援ソフトでしかない。作成担当者にヒントを与えるために第2表を例示するに過ぎないのである。

しかもその内容たるや首をかしげるものも多く、このソフト作成担当者と、それを推奨する国の担当者が、いかにケアマネジメント実務からかけ離れたところで、AIをいじくっているに過ぎないことがよくわかる。

所詮、官僚とかSEといった介護の専門家ではない素人がいじくりまわしているに過ぎないのだ。対人援助のプロたる者が恐れるに足る相手ではない。

それが改善されて、将来的にケアプランが本当に自動作成されたとしても、それだけではケアマネジメントは完結しない。

ケアプランは単に、利用者の暮らしの維持・改善に有効な社会資源をつなぐためのツールに過ぎないのだから、ケアプラン自動作成ソフトが介護支援専門員のケアマネジメントに替わることは不可能なのである。

ケアマネジメントの本質は利用者に社会資源をつなぐ過程で、揺れ動く利用者の感情に寄り添って、その時点で必要な精神的支援を図りつつ、感情の揺れや、その感情の根本となっている思いにしっかり対応することである。機械にはそれは不可能である。

逆に言えば、介護支援専門員がその資格に胡坐をかいて、単なるケアプランナーに陥り、利用者の感情に寄り添いながら、利用者と様々な社会資源をつなぐという仕事をさぼっていたとしたら、感情がなく不快な思いをさせない機会によるケアプラン作成の方がましだと言われかねなくなる。

そうならないように、利用者の暮らしぶりが良くなったと、利用者本人が自覚できるケアマネジメントに努めてほしい。

大事なことは、ケアプランを作成することをケアマネジメントと思い込まないことと、自分の抽出した生活課題の解決目標が達せられておりさえすれば、ケアマネジメントはうまくいっていると勘違いしないことだ。

感情ある人の暮らしに寄り添って支援する職業では、何より利用者本人の満足度が重要なのだ。ケアマネジャーが良かれと思う結果が出たとしても、それに利用者が満足できなければ成功とはいえないのである。

それが良い暮らしというのです。」なんていう価値観の押し付けほど、利用者にとって鬱陶しいものはないのである。

ケアマネジメントは、利用者に最もふさわしい社会資源をつなげる仕事である。

その過程では、私たちの思いを利用者につなげて、利用者の感情を私たちの感性につなげる必要がある必要がある仕事なのである。

この過程を怠けてはならない。この過程を大切にしなければならないのである。「繋げるが命」と呪文のように唱えて、日々の実務に当たるべき仕事がケアマネジメントなのである。
さくらそう
雪解けの大地に可憐な花を咲かせる、「さくらそう」のように、誰かのあかい花になるために、「繋げるケアマネジメント」を忘れないでほしい。

主役はあくまで利用者自身である。ケアマネジャーはわき役になる必要もない。わき役はケアマネジャーがつなげる誰かであっても良いのだ。

私たちは表舞台の陰で、黒子に徹する役割を果たすだけでよいのだ。

私たちの影さえ見えない状態で、利用者の笑顔が前面にあふれているケアマネジメントが、一番優れた方法論といえるのかもしれない。
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ケアマネ待遇改善が明記された厚労省資料


2/1に公表された令和4年度介護事業経営概況調査結果では、居宅介護支援の利益率は2020年度が2.5%、昨年度が4.0%と、現在の調査方法に変わってから初のプラスとなったことが明らかになった。

これは喜ばしいことである反面、2024年の介護報酬改定では、この結果が足かせになりかねないという声もちらほら聴こえていた。収支改善したんだから、これ以上の居宅介護支援費のアップは必要ではないとして、居宅介護支援費の据え置きなどの負の影響があるのではないかということが懸念されたわけである。

しかしどうやらそう悲観する必要もなさそうである。
夜明け
16日に開催された『第19回医療介護総合確保促進会議』で厚労省は、介護支援専門員について、「人材確保の観点からも、働く環境の改善を進めていく必要がある」とし、具体策として待遇改善やテクノロジーを活かした業務の効率化などを明記した資料を提出したからである。

具体的には、ポスト 2025 年の医療・介護提供体制の姿(案)の7頁に以下のように記されている。
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ケアマネジメントの機能強化
○ 介護サービスの利用に当たっては、本人の自立を支援する適切なケアマネジメントが行われることが重要であることは言うまでもない。こうしたケアマネジメントが、個別ニーズに寄り添った柔軟かつ多様な介護を、医療はもとより、介護予防、住まい、生活支援などと連携して包括的に提供する地域包括ケアシステムの中で重要な役割を担うものである。
○ ケアマネジャーがこうした役割に即した適切なケアマネジメント機能を発揮できるよう、取り巻く課題について包括的な検討を行うことが重要である。その中で、適切なケアマネジメント手法の普及・定着、ケアプラン情報や LIFE(科学的介護情報システム)情報を含め介護情報の体系化、データベース化等によるケアマネジメントの質の向上等も進めていくほか、かかりつけ医機能を担う医療機関との連携、入退院から介護サービスの利用までを含めた総合的なケアマネジメントの推進を目指す必要がある。また、人材の確保の観点からも、ケアマネジャーの待遇改善、ICT 等を活用した業務効率化をはじめとした取組により、働く環境の改善を進めて行く必要がある。
----------------------------------------------------------
ここにはっきりと、「ケアマネジャーの待遇改善」が明記されている。

これにより、24年報酬改定でさらに居宅介護支援費のアップが図られる可能性が高まったと言えるのではないだろうか。

あるいは居宅ケアマネに対する処遇改善加算が新設されるのか・・・現行の3種類の処遇改善加算が統合・一本化されることになっているが、その際に居宅ケアマネも新処遇改善加算の対象となるなどの改革が行われる可能性もある。

どちらにしても、何らかの形で介護支援専門員の処遇改善が行われることは確実といえ、これは介護支援専門員として歓迎すべきことではないかと思う。

同時に介護支援専門員の方々には、今以上にケアマネジメントスキルのアップに努めることが求められることを指摘しておきたい。

厚労省内で、介護支援専門員の資格不要論なんて存在していない。それは紛れもない事実だ。

しかし必要不可欠である資格であるにもかかわらず、個人のスキル差が大きく、人の暮らしを支援するために最低限のケアマネジメントスキルが担保できていない介護支援専門員の存在がいつも問題視されるのも事実だ。

昨今はサ高住の囲い込みプランが特に問題視されている。サ高住に入居する条件として、サ高住併設の居宅介護支援事業所と契約することを強要し、そこの担当ケアマネが立案したプランでは、サ高住併設の訪問介護や通所介護のみを利用することを強いるなど、利用者不在の事業収益重視マネジメントが不適切の誹りを受けている。

そのためにケアプランチェックルールも厳しくなっていたりする。

そうしたことを踏まえたうえで、より適切なケアマネジメントを地域で展開し続けることが今まで以上に求めっらえることを肝に銘じてほしい。

そしてそのことが介護支援専門員という資格の社会的信頼を高め、処遇改善にもつながっていくことを理解してほしい。

そしてあらゆる機会を創って、自らのスキルアップに努めていただきたい。

ケアマネサポーターを自称する僕も、そのお手伝いをしたいと思う。とりあえず明後日は、静岡県介護支援専門員協会の皆さんに向けて、自宅からオンライン講演を配信するので、そこでエールを送りたい。
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学びが多い完全リモートワーク事業所


札幌西区発寒にある、「株式会社279(つなぐ)つなぐ手ケアマネセンター」は、完全リモートワークの居宅介護支援事業所である。(参照:新北海道スタイルの紹介記事

その事業所の代表取締役・次田芳尚さんと僕は、アローチャート学会がご縁となってのかねてよりの知り合いであったため、同社の配信するオンラインセミナー講師を務めさせていただき、何とはなしに同社の顧問ということにさせていただいている。

リモートワークといっても実際には有名無実の企業も多い。仕事の多くを事業所内で行い、一部のワークをリモート化しているだけで、リモートワークを前面に出しているだけの企業も少なくないなかで、つなぐ手ケアマネセンターは、そのようなスタイルとは一線を画す完全リモートワークが可能な居宅介護支援事業所である。
完全リモートワークの居宅介護支援事業所
そのため本当にリモートワークのみで勤務するケアマネジャーが多い。

勿論、落ち着いてデスクワークができるように事務所を構えて、そこで仕事ができる環境も整えており、出社して仕事をする人も居る。しかし多くの介護支援専門員の方々は、出社せず自宅で自由に仕事をするスタイルである。

労働時間は7時間/日であるが、この時間もそれぞれが勝手に決めてよく、連続7時間勤務する必要もないため、子供さんがまだ小さいことで、幼稚園の送り迎えなどが必要なお母さんでも、その時間を除くなどして、自由な働き方ができる。そのため仕事を続けられるのである。

例えば奥さんが看護師として忙しく働いているため、自分は主夫業を中心にして、空いている時間のみケアマネ業務を行いたいという希望も叶う事業所である。

そうした働き方を可能にするためには、ケアマネジメント業務をはじめ、必要な業務全体にICTを使いこなして新しい働き方を実現させている。

そうしたケアマネジャーの方々を支える縁の下の力持ちの役割を持っているのが、同社の事務員さんであるが、その方はなんと札幌から総距離で約346km離れ、車で行くとしたら所要時間は7時間を要す川上郡標茶町という道東の小さな町で在宅勤務されている。よってその事務員さんと直接逢ったことがないケアマネさんが大多数である。

まさに介護DXが実現されている事業所である。

そうしたことがなぜ可能になっているかといえば、代表の次田さんがケアマネジャーであると同時に、様々なアプリを製作できるほどのIT知識と技術を持っている専門家であるという理由によるものだ。

そうした事業所で働きたいと希望してくるケアマネジャーは、ハローワークを通じて応募なんてしてこない。主に同社のSNS(インスタグラムが中心)を観て応募してくる人たちだから、日ごろからインターネットを使いこなしている人が多く、応募段階でリモートワークスタイルとマッチングされているという意味にもなる。

同社は一昨年設立してまだ創設2年も経っていない居宅介護支援事業所であるが、介護支援専門員の総数は既に16名に上っている。今後できるだけ早い時期に30名の雇用を達成して、その後も雇用人数を増やし続ける予定である。

そうなると近い将来、札幌の西区発寒という小樽寄りの端っこともいえる場所に、介護支援専門員を50名近く抱える事業所が存在することになる。・・・現在そうした事業所を軽視している日本介護支援専門員協会・北海道支部などは、いつまでもそうした事業所を上から目線で見続けることができるのだろうか・・・。

ところで、それだけの数の介護支援専門員を雇用できるという意味は、利用者を介護支援専門員の雇用者数に見合って確保できているし、今後もさらに利用者が確保できるという意味でもある。

なぜそれほどの利用者確保が可能なのか・・・。その理由は一つではなく様々な要素が混在していると言えるが、ヒントになるものもある。明日はそのことに関連した記事を書こうと思う。

明日の記事をぜひ注目してほしい。
室蘭オフ会9/13
つなぐ手ケアプランセンターの方々と僕のオフ会風景。左端の方が次田代表である。
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ケアマネが個人で金銭を預かることの重大違法性


僕は今、神戸市内のホテルの一室で、この記事を更新している。12:45〜このホテル内で行われる、一般社団法人 兵庫県老人福祉事業協会主催・令和4年度施設長研修会で講演を行うための神戸滞在である。

これから会場に出かける予定になっているが、昨日僕が管理する表の掲示板に、「ケアマネが利用者の金銭管理をする件について」というスレッドが立ち上げられたので、その回答を補足するための解説記事を、今日のテーマとしてここに書いてみようと思う。

さてそこで本題。

居宅介護支援事業所の介護支援専門員は、利用者の暮らし全般に関わる相談援助業務を担っている。

そのためプライベートな問題にも踏み込んでアドバイスを求められることも多い。その延長線上に、居宅介護支援事業に求められるケアマネジメント業務の範囲を逸脱して、介護支援専門員の仕事とは言えないような役割もしくは仕事を求められて困る場合がある。

例としては、生活費の金銭管理を求められる場合があるという。利用者自身が自分の金銭管理能力に不安を持って金銭管理を要望されたり、利用者の家族から、利用者自身の浪費癖を懸念して金銭管理を依頼されるなどがケースとして報告されている。

しかし居宅介護支援事業所にも、介護支援専門員個人にも、利用者の金銭を預かって管理する権限も、法的根拠も持たされていない。よって決してそのような要請・要望があっても受けてはならない。

なぜなら善意の金銭管理であっても窃盗罪となり得るからである。

もともと利用者の金銭を管理する権限のない介護支援専門員が、光熱水費などの支払いのため、一定期間利用者のお金を預かっていた最中に、利用者が急死することを想定してほしい。

この場合、利用者の意思確認ができないため、遺族が担当ケアマネが金銭を預かっていた行為を、利用者の金銭をだまし取ったとみなすことは十分に考え得ることである。

そうなった場合、業務上の立場を利用した金銭搾取ではないという証明は困難となる。
神戸メリケンパーク
※画像は今僕が泊まっている部屋の窓から見えたメリケンパークの夕日。

そうならないように、利用者自身に紙ベースで金銭預かり委任状などを書いてもらっていたとしても、それは法的には無効でしかなく、なんの免罪符にならない。

なぜならお金などの財産の管理を他者に任せる場合は、口約束や簡単なメモでのやり取りではなく、「財産管理等委任契約」が必要になるからだ。これは公証役場公正証書を作成する必要があるのだ。

勿論、家族や親類等が善意で個人的に金銭管理を行う場合には、本人の委任状があればできることで、そのような契約が必要になることはない。

しかし居宅介護支援の利用者に対して、担当介護支援専門員が金銭管理を行うということは、居宅介護支援の一環もしくはその延長として、(金銭を徴収していなくとも)継続反復行為としての「業:なりわい」とみなされるために、契約行為が必要となるのである。

なお財産管理等委任契約で可能になることは以下の通りである。
財産の管理
・銀行でのお金の引き出し・支払い等
療養等の身上監護
・入院手続きや介護サービスの契約等

よって判断能力がある利用者から、金銭管理の要望がされた場合、ケアマネがしなければならないことは、利用者の判断力に照らして金銭管理をし得る社会資源を探して、それを利用者に結びつけることである。

例えば判断能力があり、契約内容が理解できる程度の軽度の認知症もしくは認知機能障害がある利用者の場合なら、市町村社協が窓口となっている「日常生活自立支援事業」が利用できる。

この事業を利用することで下記の行為が可能となる。
・福祉サービスの利用などの手続
・行政窓口などでの手続
・預貯金等の日常的金銭管理
・生活状況の観察
・書類等の預かりサービス


任意後見制度も利用できる可能性がある。任意後見制度は自分の判断能力が衰えた場合を想定して、自分が判断して信頼の受ける人に財産等の管理を任せる制度であり、判断力が低下した際に効果が発生する契約であるが、その制度の中には(即効型)というものがある。

即効型とは、判断力が少し低下したが、契約内容が理解できるうちに契約して、その時点から効果が発生するものであり、金銭管理能力が衰えた人の場合、有効に作用することも多い。これも公正証書で契約を行う必要がある。

このように居宅ケアマネには、利用者とどのような社会資源を結びつけるべきかという知識が必要になるが、それはれっきとしたケアマネジメントスキルといえる。その知識を備え置くための日々の勉強は、介護支援専門員のスキルを保つために必要不可欠であると考えるべきだ。
※特養等の場合は、「暮らしの場」として、ケアマネジメント業務以外に、利用者に対する直接的な身体介護や生活支援を行わねばならない場であり、認知症の方などの金銭管理が必要になるために、厚労省通知で施設という組織全体で(個人ではなく)金銭管理を行うことができると通知されている。そしてその場合は、金銭管理規定を作成して、それに基づく管理が求められ、運営指導ではその状態をチェックされることになっている。

なお病院予約や、ケアマネジメント業務の一環とは言えない安否確認等を求めらえるケースもあると聞く。この場合、法律に照らして介護支援専門員の業務ではなく、かつケアマネジメント上やむを得ず必要とする行為ではない場合で、ケアマネが行っても法律に触れないために、やろうと思えばできる行為があるとしたら、この場合は運営規定に「保険外サービス」として定め置き、別途料金を徴収することを検討するべきではないかと思う。
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ケアマネ支援の限界値を引き上げる人生会議の代弁機能


僕たちは対人援助の専門家として、利用者の最もプライベートな生活空間に深く踏み込んで、利用者の心の内側にある喜怒哀楽にスポットを当てながら、利用者の暮らし全般に介入する仕事をしている。

そこでは解決しなければならない様々な課題があり、利用者の心の内側を見渡して、口にできないニーズや悩みをあぶりだす必要に迫られることがある。

しかしどこまで利用者の心の闇や、差し迫った悩みに触れて、そこに介入することができるのだろう・・・。

そんなことを考えさせられたのが、「制度の影をアンタッチャブルにしないために・・・。」で触れた殺人事件である。

昨年11/2日夕方、神奈川県大磯町の漁港で79歳の妻を、車いすに乗せたまま海に突き落として殺害したとして81歳の夫が逮捕されたが、夫は妻を、「散歩に行こう」と誘い出したうえで、殺害行為に及んでいる。

しかし犯人となった夫は、40年以上も妻の介護を親身に行い続けてきたのである。その夫の心に忍び寄ったを、周囲の誰かが感じ取ることができた可能性はあるのだろうか・・・。

介護サービス利用者や、その家族の心に、制度の影が作り出した闇がいつの間にか忍び込んだ時、私たちがどんなに目を凝らしても、それを見つけられない時があるのではないだろうか・・・。

殺害された妻は、通所介護を利用していたそうである。その為当然計画担当者としての介護支援専門員の介入がされている。・・・事件後、その担当ケアマネジャーに、「なぜそのような深刻な状態になっていることに気が付かなかったのだ」という非難の声が浴びせられたそうだ。

しかしその批判はあまりにも容赦なさすぎるし、短絡的で無責任な批判であるように感じた。

事件に至る経緯を深く掘り下げてみれば、あるいはどこかに犯行に及んだ夫のSOSのサインが潜んでいたのかもしれない。しかし普段、問題なく介護サービスを利用している人の、家族の心のひだにすべて細かく触れることができるとは限らない。

介護支援を必要とする利用者や家族は、様々な状況等で心を揺らせている。その際にケアマネを含めた周囲の関係者に、吐露できない思いを悶々と抱いていき、そのことが闇となって心を覆い隠した際に、その闇がふと魔に導くという衝動は、誰も気づくことができないのではないだろうか。

それらの心のひだをすべて見つけ出せるようなソーシャルワークなんて存在しないだろう。自ずとそこには限界点があるということだ。
本音に寄り添う介護
だからと言って私たちは、その限界点にあきらめを感じて、何もしないでいてよいということにはならない。

その限界点を少しでも引き上げ、利用者や家族の心のひだに触れ、その心を覆い隠す闇や、闇を魔に導く要素をできるだけ払いのける努力が求められるのだ。

僕はその限界点を引き上げるきっかけの一つに、人生会議があると思う。人生会議を積み重ねる過程で、利用者や家族は、自分や自分の愛する人の命と、その命の尽きる時を想像することになる。

自分や自分の愛しい人の命の燃やし方、命の尽きる時を考える過程で、心に抱きつつも誰にも吐露できなかった思いを、自分の思いを代弁してくれる介護支援者等に話す気になるときがあるのだ。

人生会議に携わって、そこで介護支援専門員が利用者の代弁機能を果たすために、懸命に手を差し伸べてくれる姿に触れたとき、利用者や家族は、そうしたケアマネに自分が抱えていた心の闇を含めた思いを吐き出すときがあるのだ。

だからこそ人生会議は重要となる。

その人生会議をテーマにしてオンライン講演を配信中である。先日12/16に配信した、「エンディングをデザインする〜人生会議」の続編を、1月19日(木)14:00〜15:00まで、オンライン配信する予定になっている。
※無料視聴可能・事前申し込み不要

先月配信した1回目のオンライン講演では、リビングウイルの支援として人生会議の役割がいかに重要であるかということを話したが、介護従事者が利用者の人生会議に関わるにあたって、いきなりリビングウイルの支援という形で入るのではなく、もう少しソフトなとっかかりとして、「終活支援」とした方で入る方が、入口のハードルが低くなる。

そのため第2回目配信では、終活支援をメインに、そこで必要な知識などを話す予定だ。

さらに人生会議に介護支援専門員として関わるに際して、事前に知っておくべき知識として、「財産管理等委任契約」・「日常生活自立支援事業」・「任意後見制度」なども確認しようと思う。

視聴さの皆さんが知ってることの確認の意味でも、是非視聴してほしい。料金はかからないので、自由にIDとパスコード(下記ポスターに記載されています)を使ってZoomに入っていただきたい。

2回目配信分は、1回目とIDやコードが異なるので、1/19分を確認することを忘れないでほしい。

それでは1/19(木)、画面を通じてお愛しましょう。
人生会議

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ケアプラン連携システム使用料収入は年間10億を超える法外な利権


先週11/9の衆議院・厚労委員会で、ケアプランデータ連携システムの使用料金が1事業所あたり年間2万1000円(消費税込み)とされたことについて、一谷勇一郎議員(日本維新の会)から、「現場は有料ということに戸惑っている。『利用すれば加算がつくと思っていた』という声や『無料なら使いたいが有料なら様子を見たい』という声も聞く」という指摘及び質問が行われた。

これに対し老健局の大西証史局長は、「ケアプランデータ連携システムは、高いセキュリティを確保した環境下でデータをやり取りできる仕組み。人件費や印刷費をはじめコスト削減効果も見込める。システムを安定的に運用するため、適切な利用料を徴収する必要があると考えている」と説明、「システムを安定的に稼働させるためには相応の保守経費が必要」と述べ費用徴収に理解を求めた。

しかし本当に1事業所当たり年間2万1000円(消費税込み)という金額が、相応の保守経費と言えるのだろうか。

使用料として国に吸い上げられる金額はいったい年額どれくらいになるのだろう・・・ざっくり計算してもすごい金額だ。

2019年の総務省による統計ダッシュボード調査データで確認できる47都道府県の居宅介護支援事業所数は、「40.038」である。実に4万件を超える事業所があるわけである。

仮にその4割しかこのシステムを使わなかったとしても、そこから支払われる使用料金だけで年間336.000.000円(※4万事業所×0.4×21.000円)の使用料収入となる。3億3千万超えだぞ・・・。

それに居宅サービス事業所(訪問介護・訪問看護・訪問リハ・通所介護等)の使用料が加えられる。地域密着型通所介護だけで、全国に4万事業所以上あるわけだから、全居宅サービス事業者数は10万件をはるかに超えるだろう。その4割程度しかシステムを使わないとしても年間使用量は軽く6億円を超える計算になる。

さすればケアプランデータ連携システムの年間使用量収入として厚労省に字はいる金額は、どんなに低く見積もっても10億を下回ることはない。暴利と言ってよいレベルだ。

老健局長は、「システムの保守経費に理解を」とは言うが、とてもではないが単なるシステム保守経費としては尋常とは言えない金額である。その額はぼったくりと言っても過言ではないと思う。理解などできるはずがない。
深い闇
年間10億円以上の収益を毎年介護事業者からぼったくって、厚労省はそのお金を何に使うというのだろう。介護保険特別裏会計でも創ろうというのだろうか。大西局長、この莫大な収入の使途明細を示してください!!

そういえば厚労省は、「科学的介護情報情報システム(LIFE)」の構築と運用において大失敗をして損失を出している。

新たなデータベースを作ったのは良いが、これが極めてオンボロで、全国の介護事業者から集めた情報を正確に解析できない状態となっている。そのため未だに介護事業者に対する正式なフィードバックができずに、暫定版フィードバックにとどまっている。しかも暫定版フィードバックの一部の数値にもハグが存在するという体たらくぶりだ。

そのためこのシステムを構築した東芝を切り捨て、委託業者をNECに変えたことは衆知の事実だ。しかし今現在NECが行っているのは、東芝が創ったシステムの修正ではなく、新たなシステムの再構築である。東芝が創ったシステムは修正もできないほどのオンボロシステムだったという意味だ。

つまり当初のシステム構築の費用をどぶに捨てた状態なのだ。そのためその回収策の一つとして、今回のケアプランデータ連携システムを利用して、使用料という形で全国の介護事業者から費用をぼったくり、LIFE構築の際にどぶに捨てた費用回収を図ったうえで、さらに裏金となり得る財源を確保しようという腹ではないかと勘繰りたくなる。

それほど法外な暴利が、使用料として厚労省に支払われることになるわけだ。それも期限なしで・・・。こんなことを許して良いのだろうか。

全国の介護事業者は、このことに大いに反論の声を挙げなけれならないと思う。同時にそのような使用料がある限り、このシステムに乗っからないというふうに腹をくくる必要があるのではないだろうか。
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居宅介護支援費自己負担導入に対する財務省の世迷言


先日、保健・医療・福祉サービス研究会(HMS)の「Visionと戦略」(11月20日発行)に掲載される座談会に出席したが、その中で、「居宅介護支援費の利用者自己負担導入」についても話題になった。(※当日の座談会の議論展開は、「Visionと戦略」(11月20日発行)をご覧願いたい。

この議論は今年で足掛け15年目の議論となっており、自己負担導入は一番長く積み残されている課題とも言え、なおかつ年間約50億円以上の財政効果が見込まれることから、いよいよその実現が図られるのではないかという声も高まっている。

しかし前回の制度改正議論の際も、同じように実現可能性が高いと言われながら、業界各団体から反対論が高まった影響もあってか、結局自己負担導入は行われなかった。

10/26の社保審・介護保険部会でも、日経連と健康保険組合連合会の代表委員が自己負担導入に賛同する意見を述べたものの、その他の委員は全員反対意見を述べた。

またこの部会に先駆けて日本介護支援専門員協会は、居宅介護支援の現行の10割給付を今後とも維持していくよう訴える要望書を厚生労働省に提出しているが、この要望書は全国老人保健施設協会、全国老人福祉施設協議会、日本介護福祉士会、日本認知症グループホーム協会、全国コープ福祉事業連帯機構、民間事業者の質を高める全国介護事業者協議会、日本在宅介護協会、市民福祉団体全国協議会、JA高齢者福祉ネットワークの10団体の連名によるものとなっている。
2022年の冬シーズン・北海道の初雪
こんなふうに前回改正議論の時と同じように、居宅介護支援費の現行給付の維持・継続という意見が強まっており、簡単に自己負担導入に舵を取るようなことはできない雰囲気は出てきているように感じる。

そのような中、7日の財政制度等審議会・財政制度分科会で財務省は、この問題に関して2024年度から実行すべきと重ねて求めた。

居宅介護支援費の利用者自己負担が実現すれば、「利用者が自己負担を通じてケアプランに関心を持つ仕組みとすれば、ケアマネジメントの意義を認識するとともに、サービスのチェックと質の向上にも資する」と財務省は主張する。

しかしこれは歪んだ論理でしかない。(プラン内容が理解できない認知症の人を除いて)自分のケアプランに関心のない利用者なんて存在するわけがないからだ。

自己負担のあるなしにかかわらず、自分の身上・暮らしに関わるケアプランは、利用者にとって最も関心のあるものだ。

これが自己負担導入でさらに関心が高まり、ケアマネジメントの意義を感ずることに通ずるなんてことにはならない。暴論もここまでくると世迷言に過ぎなくなる。

こんな理屈の通らないことを国の審議会という場で、よく恥も外聞もなく発言できるものだ。さすれば官僚とはなんと厚顔無恥の存在なのかということだ・・・。

介護施設などの報酬にケアマネジメントの経費が内包されていることを踏まえ、「施設と在宅で公平性が確保されていない」とも指摘しているが、この論理も首をひねる部分がある・・・本当に施設サービス費にはケアマネジメントの経費が内包されているのか?

だって措置制度から介護保険制度になったときに、その費用が上乗せされたなんて事実はないぞ。介護支援専門員の配置義務が新たに設けられたのにもかかわらず、人件費の上乗せもなかった。その際の論理は、相談員が介護支援専門員を兼務できて、ケアマネジメントはもともと相談援助業務として行っているもので、施設サービス計画も、相談員が立案していた「個別処遇計画」は替わるものでしかないというものだったのではないのか?

それは置くとしても、そもそもケアマネジメントに特化した居宅介護支援費と、介護の費用が大部分を占める施設サービス費の自己負担の在り方を同じ土俵で論ずることがおかしい。両者の利用者負担構造に違いがあったってなにも不思議ではなく、不公平でもない。

加えて言えば、施設サービス計画書が施設サービスの要件であるのに対し、居宅サービス計画書はサービス要件ではなく、償還払いを現物給付化する手段であるという違いもあるのだから、自己負担構造が同じでなくとも公平ではないとは言えないのである。

そのため制度開始当初から、「要介護の利用者に対し、個々の解決すべき課題、その心身の状況や置かれている環境などに応じて、保健・医療・福祉にわたるサービスが、多様な提供主体により総合的かつ効率的に提供されるようにすること」という重要性に鑑みて、居宅介護支援費は10割給付されていたものである。

こうした理念の重要性は、介護制度創設から時を経ても決して変わるものでもないし、揺らぐものでもない。

よって財務省の自己負担導入の理屈には、一片の正論もなく、論理性に欠ける勝手な愚論と結論付けねばならない。詭弁と言ってよいだろう。

この問題に関しては、厚労省は財務省のように、自己負担導入に積極的ではないような感がしている。そこが関係者の希望と言えるのではないのだろうか・・・。
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制度に揺れないケアマネジメントの確立を


10/26に開催された第100回社会保障審議会介護保険部会は、「給付と負担について」が主題であった。

そこでは現行で10割給付となっている居宅介護支援のケアマネジメントに利用者負担を導入することの是非が議論されたが、日本経団連健康保険組合連合会の代表委員が利用者負担導入に賛成の意見を述べたものの、そのほかの委員からはケアプラン有料化に反対意見が相次いだ。

利用者負担に賛成する人の理屈は、現役世代の負担をこれ以上増やすことはできないという、「給付と負担の見直し論」であり、なおかつ施設サービス費にはケアマネジメントの費用も含まれており、利用者はそれを実質的に負担していることから、そことの整合性を取るべきだというものだ。

それに対して利用者負担に反対する人の理屈は、居宅介護支援の利用控えによって早期発見・対応に遅れが生じる危険性があり、それは結果的にのちのサービス増大による給付増加につながることや、居宅介護支援がサービスの現物給付化に不可欠な重要なサービスであることなどである。

しかしこれらの議論・・・自己負担導入に賛成する意見も・反対する意見も、どちらも目新しい議論ではなく、15年前から繰り返し論じられてきたものである。

よってこの問題の結論は、賛成論と反対論のどちらに説得力があるかによって左右されるものではなく、世間の空気を読みながら、時期と社会情勢をにらんで自己負担導入のタイミングを図るということに過ぎないような気がする。

前にも書いたが、この議論は足掛け15年にも渡る議論で、一番長く先送りされている課題ともされている。そして定率負担導入が実現すれば59億円程度の財政効果が見込まれることから、自己負担導入の可能性は高まっていると予測する人が多い。

一方で物価高の中で2割負担者の拡大が確実な情勢で、居宅介護支援費の自己負担導入も実現された場合、その痛みを負う国民の反発が強まることを懸念する声もちらほら聴こえてくる・・・いくら政治的には国政選挙まで間遠い、「黄金の3年間」の真っ最中に行われる制度改正・報酬改定であったとしても、国民からのしっぺ返しを恐れる空気もないわけではない。

そしてここにきて日本介護支援専門員協会が現行給付の維持・継続を求めた要望書を提出し、26日の議論も自己負担導入反対論が多勢を占めた。

そのため居宅介護支援費の自己負担導入がどうなるかという結論はまだ予測がつかないし、今回も見送りになってくれることを期待するというのが、僕の現在の見解と気持ちである。
小樽運河
ところで世間では、居宅介護支援費の自己負担が実現した場合、「御用聞きケアマネ」が増えるのではないという意見がある。「お金を払っているんだから、自分の希望通りの計画にしろ」・「ケアマネのあんたの給料は、私たちの懐から出ているのだから、私の言うことを聴け」という利用者が増えて、そのプレッシャーに屈してしまうケアマネジャーが増えるという懸念である。

そのような懸念があることを踏まえたうえで、あえて声を大にして言いたい。「まともな介護支援専門員は制度がどうあろうと、ケアマネジメントの本質を揺らがせるようなことはしない」・・・と。

自己負担の有無によって、ケアマネジメントの結果を示す居宅サービス計画書の内容が変わるなんてことになれば、介護支援専門員の存在の意義が問われる問題になってしまう。そんなことにならないように、制度がどうあろうと基本姿勢は揺るがないことを、すべての介護支援専門員は示さねばならない。

利用者本位の支援姿勢を揺るがせず、なおかつ利用者のためにならない計画は立案しないし迎合しない姿勢も揺るがせてはならない。

同時にケアプランが利用者の希望の芽を摘むものであってはならないことも自覚してほしい。

それはニーズではなく、単なるデマンドである」とか、「何でもサービスを利用するような甘えは許さない」なんて言葉を簡単に使わないでほしい。

利用者ニーズを正確に抽出するアセスメントツールなんてないし、常にそれを正確に把握できる神のようなケアマネジャーもいないのだ。時には利用者の甘えと思えるような希望に対応することが、利用者の真のニーズにアプローチできる唯一の方法という場合もあるのだ。

ケアプランとは、心身に障害があったとしても、「できるかもしれないこと」に着目して、利用者の「したいこと」を「できること」に変えるための約束と希望の宣言書である。

そのことを決して忘れずに、その実現を図る介護支援専門員でいてほしい。
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基本ケアと疾患別ケアで構成されるケアマネジメントの新手法


厚労省は2016年から10か年計画で自立支援・重度化防止の推進策の一つとして、「適切なケアマネジメント手法」の確立と推進に取り組んでいる。

なぜそれが必要とされているかと言えば、ケアマネジャーという資格を持っている人たちのケアマネジメント力の個人差が大きいことが問題となっているからだ。

もっと具体的にいえば国は、「基礎資格によってケアマネジメントのばらつきが大きい」・「支援内容を導き出した明確な根拠を示し説明できないケアマネが存在している」という問題が背景にあると指摘している。

以前からケアマネジャーに対しては、「メディカル、コメディカルと対等に渡り合える知識と実践力 があるのか?」という指摘もあったことから、「基礎資格によって〜」の意味は、メディカル(医師)やコメディカル(医師以外の医療関係者)と対等に意見交換ができない福祉系ケアマネジャーという意味ではないかと想像される。

そのため「適切なケアマネジメント手法の確立」の中には、福祉系のケアマネジャーにも最低限の医療知識を身に着けて、医療関係者と対等の議論ができるようになってほしいという意味が込められているのだろう。

それは高齢者には持病がつきものであり、持病管理が即ち自立支援につながる事例が多いからである。

よく言われるのが、持病として糖尿病を持つ高齢者のケアプランに血糖値管理の方策が書かれていない計画書があるということだ。血糖値を正しく管理しないことによって合併症が発症し、身体機能の低下が早まり、それがADLの低下につながる事例は少なくなく、その多くが福祉系ケアマネジャーが作成した計画書であると指摘されるているのである。

そのような無知による自立支援の失敗をなくしたいというのが国の意向でもある。

そのため今後は、基本ケア疾患別ケアで構成するケアマネジメントの実現を図るために、ケアマネジャー養成カリキュラム等を更新していくことになっている。

基本ケアとは、すべての利用者に共通する、「支援する際に重視すべき事項」を整理して示すことを指している。そのために、ADLや栄養・認知症等の状態像から導き出すエビデンスの確立を目指して、LIFE(科学的介護情報システム )が活用されることになる。

疾患別ケアは、利用者が抱える疾患の特徴を踏まえ、回復期〜安定期の期別に応じた想定すべき支援を整理することが求められている。

例えば「心不全」をモデルにした疾患別ケアを考えてみよう。
心不全の経緯
循環器病は心臓にダメージを与え続けた結果、ある時点で心不全を発症させる。これを「急性心不全」というが、心不全をいったん発症すると基本的に根治しないため、弱った心臓をいかにサポートし、できるだけ症状の悪化のスローダウンを図るケアが必要になる。

つまり心疾患は一旦病状安定後、「慢性心不全」として繰り返し発症するという予後をたどり(ステージC)、やがて心不全が重症化し治療効果が出にくい状態に陥る(ステージD)。介護支援専門員は、心不全がこうした段階を経ることを知っておく必要がある。

心不全を発症しても、発作が収まれば身体機能はほぼ正常に保たれているように見え、ADLの低下もほとんど見られない人は多い。目に見えていることだけのアセスメントで終われば、以前と同じことができて問題ないと思われてしまう。しかし心機能自体は低下し続けることを忘れてはならないのだ。慢性心不全の増悪の度に心機能低下は進行するのだ。

よって一旦心不全発作を起こした人は、元の健康状態には戻らないことを前提にケアプランを立てる必要がある。これが疾患別ケアの基本だ。

心不全発作が収まり症状が回復してADLに変化がなくても、元の暮らしを送ること自体が心臓に負担をかける要因となりかねず、自立支援が大事だと言っても、そのために無理をさせることが急性増悪の原因になるのである。場合によってその無理は、死期を早めるということにもなりかねない。

だからこそ元と同じ家事をこなすことを強いてはならないケースも多くなるという理解が必要だ。その場合は心臓に負荷をかけないように、適切に生活支援(家事援助)をプランに組み込む必要が当然生じてくるのである。

そのためには心不全の発作が収まり退院が決まった時点で、主治医師から適切に情報を受けとり、禁忌事項などを確認しておく必要がある。それらの注意事項や禁忌事項を日常生活の中にどうつなげていくかという視点で計画を立案しなければならない。

このような疾患別ケアの視点を正しくもって、幅広い視点で生活全体を捉え、生活の将来予測や各職種の視点・知見に基づいた根拠のある支援の組み立てを行うことができる知識や技術を修得させることを目的にしているのが、現在行われている「適切なケアマネジメント手法」の確立と推進事業である。

そこでの最大の課題は、「経験値の共有化」である。

福祉系ケアマネジャーであっても既に、基本ケア疾患別ケアで構成するケアマネジメントがしっかりできている人も居る。そうした介護支援専門員が努力して蓄積してきた知識や思考の方法は、介護支援専門員全体の大切な財産である。

それらの人の経験と知識を、いかに伝えていくのかが課題なのだ。

蓄積された知識を共有化するために、それらを言語化・体系化する必要があるが、僕個人としてはそのためにはアセスメントの結果を言語化することが必要不可欠ではないかと思っている。

自分が立案した計画書の内容を、アセスメントの結果に基づいて、根拠を正しく伝えることにより、「経験値の共有化」は実現するのではないかと考えている。

僕の介護支援専門員に向けた講演では、こうした視点もしっかり伝えているので、居宅ケアマネ・施設ケアマネ双方の研修を希望される方は、是非講師依頼の打診メールを気軽に送っていただきたいと思う。よろしくお願いします。
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ケアマネのあなたがいるから地域で暮らし続けられます


介護保険制度の最大の功績とは、介護支援専門員という有資格者を生み出したことだ。

介護が必要な人自身や、身内に介護が必要になった人がいる人たちにとって、最大の悩みは、日常のちょっとした出来事や変化を、誰に相談すればよいかわからないということである。

介護支援専門員という専門職が生まれる前は、行政に相談するしか手がなく、しかし相談してもそれはあくまで手続きの相談にとどまり、実際の心身の状態を相談できる担当者はどこにも存在しないというのが地域社会の実情だった。

しかし介護保険制度の創設によって、介護支援専門員という資格者がどの地域にも存在するようになった。そして介護保険サービスを利用している要介護者の大多数には、「自分の担当ケアマネジャー」がいて、いつでも・どんなことでも相談できるようになり、かつ支援の手を差し伸べてくれるようになっている。

これは何にも替え難い大きな安心感につながっていると思う。介護保険制度の創設と、介護支援専門員の誕生によって、日本の福祉の底辺は確実に上がっているのである。

ところでこの制度の改正議論・報酬改定議論が進行しているが、居宅介護支援費の動向に大きな影響を与える動きが今日までにあった。ちょっと整理してみよう。

かねてから議論の俎上に上がっていた、「福祉用具貸与のみの居宅サービス計画の作成費を下げろ」という意見については、事実上見送りが決まった。

これは5日に提示された、「介護保険制度における福祉用具貸与・販売種目のあり方検討会」(検討会)に中間とりまとめ案の中に盛り込まれないまま、その案が了承されたからである。

そもそも福祉用具貸与のみのサービスプランでも、ケアマネジメントの手間は同じなので、それをもって居宅介護支援費を下げろというのは乱暴であるし、それが実現してしまえば、無理に福祉用具貸与以外のサービスを組み込もうとする動きも懸念されるところだ。今回の見送りは適切な判断だったと言ってよいが、2027年度に向けて再びこの議論が蒸し返されないようにしてほしいと思う。

さらに重要な問題が12日の社会保障審議会介護保険部会で行われた。同部会では、「介護予防サービス計画に関し、地域包括支援センターが担うべき役割」を論点として示されたが、21年報酬改定で地域包括支援センターの業務範囲が拡大し続けていることを受け、予防プランに関連する業務は居宅介護支援事業所が担うべきとする声が上がるようになり、委託連携加算が新設されたものの、委託増加につながらず加算算定率も低くとどまっている。

そのため地域包括支援センターの業務負担を軽減するために、居宅介護支援事業所が介護予防支援を直接担えるようにすることを求める提案が寄せられた。

僕に言わせれば委託連携加算の算定率が低いのは当たり前だ。わずか300単位(3.000円)でしかない費用を、利用者1人につき1回を限度として委託を開始した日の属する月に限ってしか算定できない費用が餌になるわけがないのだ。

そこで以前のように予防プランも居宅介護支援事業所が直接利用者との契約で作成できるようにしようというわけだが、僕はこの案に大いに賛同する。

なぜならもともと介護保険制度によって、要支援もしくは要介護認定を受けて居宅介護支援を受けた利用者は、自分が希望する限り一つの居宅介護支援事業所によるサービスを受け続け、担当ケアマネジャーを窓口に、ほぼすべての社会資源の利用が可能となる、「ワンストップサービス」が実現されたわけである。

ところが予防プランは、「介護予防支援事業所(地域包括支援センター)」が主管することになったことによって、予防プランと介護プランの作成責任者が異なることになって、「ワンストップサービス」が崩壊した。これは利用者にとって、認定結果が違うだけで、コロコロと計画担当者が変わってしまう結果をもたらし、せっかく信頼していた介護支援専門員に担当してもらえなくなるケースが生まれるというデメリットが生じている。

そのため僕はかねてより、元のワンストップサービスに戻すように提言を続けてきたので、今回の案には賛成の立場をとる。(※制度をひねくり回すよりワンストップサービスの復活を望む

ただし、予防プランの作成が居宅介護支援事業所の収益減に直結して、その経営を危うくしないように、ケアマネジメントの対価としてふさわしい作成費を設定してもらいたいと思う。そうでなければ予防プランは積極的に受けられないと釘をさしておきたい。

また13日に介護保険最新情報vol.1098vol.1099が発出され、「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」等について、性別の記載欄が削除されたほか、サービス開始(変更)の年月日と事業所番号の記載欄が新たに加わった。

これは「LGBTQ」と呼ばれる性的マイノリティーに配慮するための変更でもあり、こうした社会の風潮に、ケアマネジャーという資格を持つ人々は敏感になっておいてほしい。

さて最後は、僕のケアマネジャー向け講演に対する受講者の方の意見と感想の紹介である。

9/7に行った、「東京都港区施設ケアマネジャー向け研修」における、「アセスメントを考える〜その目的と実践に生かす方法論」に次のような声を頂いたので下記に示す。
----------------------------------------------------
東京都港区の介護支援専門員の皆様から寄せられた意見
・しっかり根拠のあるアセスメントを行うことが利用者の本当のニーズになる。
・アセスメントの重要性を再確認した。
・「あなたがいるから地域で暮らし続けられる」という言葉に報われた思いがした。
・まず何より明るい気持ちになった。4ページの上段でウルっと来ました。そしてエールの動画を拝見し故郷港区で頑張るぞ!とウルウルとなりました。
(※ちなみに4ページの上段とは、下記のスライドのことを指します)
あなたがいるから地域で暮らし続けられる
・ケアマネジャーのばらつきをなくす。
・ケアプラン例をたくさん出してくださり参考になった。
・アセスメントを今一度考え改めるという面でとても学びになった。初心を取り戻せる研修会だった。
・ケアプランを見直したい。
・ケアプランは生きる意欲を支える。熱い思いが伝わった。気分があがる研修は良いものです。
・ケアマネジメントの能力の差はアセスメントが影響している。
・根拠を持ってアセスメントを行う。
・ケアマネをしていることに前向きになった。
・仕事に対する情熱を感じた。高い志と専門性を追求する姿勢は大いに刺激を受けた。
----------------------------------------------------
以上である。

ありがとうございます。皆様の温かい声が僕の力にもなります。そして今後も僕は、ケアマネサポーターとして、皆様の応援をし続けるとともに、皆様に情報発信を続け、皆様の真実の声を国に届けるように努めます。
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北海道からケアマネジメントイノベーションを・・・。


神奈川にお住まいで、医療・介護コンサルタントとして全国を駆け巡っている次田芳尚さんと僕は、アローチャート研究会などでもご一緒することが多く、様々な縁が重なるなどしていた。

そのため僕は、次田さんのコンサル先の介護事業者の職員研修に講師としてお招きを受ける機会もあった。

その次田さんが、コロナ禍真っ最中の昨年4月、札幌市西区発寒に居宅介護支援事業所「つなぐ手ケアマネセンター」を設立された。

同事業所は新北海道スタイルというサイトに、「コロナ禍を契機として完全テレワーク型居宅介護事業所を設立」として紹介されている。

文字リンクを貼っているので、記事をぜひ参照してほしい。

この記事では従業員11名と紹介されているが、既に介護支援専門員は16名雇用されているそうだ。介護支援専門員の募集に応募がないと嘆く事業所が多い中で、すごい人気ぶりである。

地域住民からも人気の事業所であるらしく、新規利用申し込みも多い時には月に50件を超えるそうである。

それだけ労働環境が整っており、そこにスキルの高いケアマネジャーが張り付き、質の高いケアマネジメントを展開していることによって、地域の皆様から信頼を得ているということだろう。さすがである。

その次田さんが、事業が軌道に乗った挨拶と、今後の仕事の打ち合わせを兼ねて室蘭を訪ねてくださった。(※僕の家の住所は登別市だが、札幌からの特急が停車する最寄り駅はJR東室蘭駅である。

東室蘭駅近くのホテルに宿泊するとのことで、昨晩は室蘭焼き鳥の、「一平」というお店で打ち合わせ兼懇親会を行った。その時に食べたメニューは僕のもう一つのブログ(食ブログ)で紹介しているので、「時、たま値切、って買うのがラッキーだ。」を参照願いたい。
室蘭オフ会9/13
画像左から、次田さん・筆者・(次田さんと共同経営者)小谷さん・(介護支援専門員)東さん。この4人で楽しく呑んだ。

2次会はイタリアンのお店。
室蘭オフ会9/13
かなり良い感じで酔っぱらっているのが見て取れると思う。

3次会は当然のことながら「室蘭カレーラーメン」で締め。
室蘭オフ会9/13
夜しか開いていない「富士」というお店のカレーラーメンだが、ラーメンの画像はボケてしまった。その分、小谷さんの頭が「華麗」にフォーカルされているので良いとしよう・・・。

昨晩は家に帰ったのが夜中0時を回って午前様になってしまったが、仕事の打ち合わせはきちんとした。

今後定期的に居宅介護支援事業所「つなぐ手ケアマネセンター」主催の研修講師を務めることになる。同事業所だけではなく、北海道のケアマネジャー全体のスキルアップの支援に努めていく予定だ。

ところで居宅介護支援事業所「つなぐ手ケアマネセンター」はテレワーク中心の業務だから、今後は札幌市のみならず、全道の様々な市町村にも支社を設立する構想がある。勿論、室蘭市にもいずれ「つなぐ手ケアマネセンター室蘭支社」が設立されるだろう。その際は、是非募集に応募していただきたい。

またケアマネジメントに役立つアプリも開発予定だ。忙しいケアマネ実務の経験者・現業者だからこそ、どんなアプリがケアマネジメントの場で求められているかが理解できるというものである。

今後、ケアマネ業務を省力化して、かつ質の高いケアマネジメントつながるアプリを開発して、全国のケアマネの皆さんに届けるべく、鋭利努力中だ。

是非期待していただきたい。
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自立支援という名の自立強制と脅迫になっていないか


居宅介護支援事業所の介護支援専門員が担当する利用者の方にも様々な方が居て、その中には何が何でも自分の思い通りにならないと気が済まない人がいる。

自分には○○サービスが必要なんだ」となんとしてもその我を通そうとする人がいる。それが必要性のあるサービスなら何も問題ないのだが、そうではない場合も少なくない。

例えば自分で動くことができる人が、ギャッジベッドやオーバーテーブルを望んでも、それニーズとは言えないどころか、自ら身体機能を衰えさせることに繋がりかねない。よってそうしたサービスは過剰サービスとして許されていないことを、やんわりとかつ丁寧に説明することに腐心している介護支援専門員の方々も多いことだろう。

しかしその一方で、利用者が口にする希望を単なるデマンドとして切り捨てることにより、利用者の生活支援が空回りして、生活課題の解決に結びつかないケースも生まれてくる。

そもそも希望とは、人が生きるうえで最も必要なものであり、意欲をわかせる拠り所になるものである。それをいとも簡単に切り捨てるのがケアマネジメントではないし、それをしてしまえばケアマネジメントは人の思いを切り捨て、人の暮らしに制約を与える罰則のような存在になってしまう。
中秋の名月・北海道美瑛
ケアマネジメントという手法を使う専門家には、夜空を優しく照らす月のように、利用者にとっても灯(ともしび)であってほしいと願う・・・。

人が生きることは、その人が持つ課題を解決することではなく、何らかの問題点があったとしても、それを抱えながら自分が望む暮らしを送ることである。

それなのに要介護者となって、居宅ケアマネジャーにサービス計画の作成を依頼した途端に、自分が望むことにあれこれといちゃもんをつけられるようになる。・・・これって介護保険制度上のルールだから仕方ないとバッサリ斬ってよい問題なのだろうか。

僕はそうは思わない。

利用者や家族が口にするニーズと、ケアマネジャーが考えるニーズが違うことはよくある。それををすり合わせるのがケアマネジメントの一つの目的である。だがその時に、ケアマネジメントの専門家であるケアマネジャーの考えるニーズが、利用者の真のニーズとは限らない。

なぜならケアマネジャーは対人援助のプロであり、ケアマネジメントの専門家であったとしても、利用者の暮らしという極めて個別性の強い部分の専門家ではないからだ。

個人の暮らしの専門家は、その暮らしを送る当事者でしかない。その人しかわからないことが多々あるのだ。利用者の暮らしの専門家は、利用者自身なのである。

しかもいくら信頼関係を築いたとしても、利用者がケアマネジャーに対し、すべてを本音でさらけ出すとは限らない。人には口にできない、隠しておきたいことがあるものなのだ。

ここをすべてアセスメントによってあぶりだすことなんてできるわけがない。

ケアマネジメントは、人と社会資源をつなげる手法であるが、感情を持つ人に合致する社会資源は、機械的に結びつけてもうまくいかないことが多いのである。そのため結びつける際の慎重なアプローチとアクセスは不可欠になるのだ。

ここはAIがとって替われないところではないだろうか。
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鱗雲とケアマネジメント


今朝の登別は雨になった。北海道のこの時期の雨は秋を連れてくる雨だ。

今日の最高気温は21度予報。日中の最高気温が20度に達しなくなる日ももうすぐだ。

登別市の夏と言えば毎年雨や曇りの日が多く、天気が良くないのが当たり前である。しかし今年は少し様子が違った。日中晴れる日が多くて、例年の夏より澄んだ青空を見る機会が多かったような気がする。

暑い日も多くて一日中エアコンのお世話になる日も多かった。ただし最高気温が30度に達する日は一日もなかったと思う。これも毎年のことだ。登別以内の最高気温が30度を超えたのは何年前だったろう・・・。

それでも今年は、全体的には暑くて天気の良い日が多い今年の夏だった。そんな夏が過ぎて、朝晩は涼しい風というより、肌寒い風が吹き始めている。雨になる前の早朝には、鱗雲が広がっており、空はすっかり秋景色である。
鱗雲
もともと登別は、この時期が一番良い季節で、秋晴れの日が多く、空気もさわやかで涼やかだ。食欲の秋という形容もぴったりで、海の幸・大地の恵み、おいしい食材が豊富に出回る時期だ。

しかし今年は食欲の秋も、読書の秋も吹き飛ばすほどの、「値上げの秋」である。

食材料や燃料など、様々なものが9/1を境に値上がりしている。そのため飲食店のメニューもいつの間にか値上げされており、外食も気軽にはいけない感じである。

僕個人の話で言えば、冬に履く車のスタッドレスタイヤが交換時期で、購入を予定していたが、全メーカーのタイヤも9月から値上げされるとのことで、8月中に慌ててネット購入した。

どちらにしても懐具合が気になる今日の物価高である。介護事業者の光熱費、食料費などの急激な高騰も、経営状況を直撃するレベルとなっており、国の何らかの対策が必要と思うが、具体的な動きはまだない状況だ。

よって個人レベルの物価高による生活苦保障は全くされていない。この状況で燃料費の値上がり・高止まりが続くと、北海道の高齢者世帯の冬の生活を直撃しないかと心配になる。

高齢者の方々が暖房費を節約して、体調を崩すことがないようにしてほしい。在宅要支援者・要介護者を担当する予防及び居宅介護支援事業所のケアマネなども、この点をアセスメントの視点に入れてアプローチしてほしい。いつもの居宅訪問の際に、「いつもと少しだけ違うこと」を感じ取る能力がケアマネジメントに求められている。

ケアマネジャーは、全国そこかしこに素晴らしい能力を持った達人と言ってよい人たちが数多くおられる。

その反面として、基礎資格によってケアマネジメントのばらつきが大きいことが指摘されたり、支援内容を導き出した明確な根拠を示し説明できないケアマネジャーの存在が問題となったりしている。

そのため2016年〜10か年計画で行われている「適切なケアマネジメント手法の策定・普及推進」については、ケアマネの質の差の解消が一番の目的とされている。介護支援専門員の法定研修のカリキュラムやガイドラインの改正もその一環として行われる予定になっている。

その際の最大の課題は経験値の共有化・・・。全国に多々存在する有能なケアマネの経験値を他のケアマネにいかに伝えるかという問題とされている。そのためにはアセスメントの結果を言語化することが必要不可欠でもある。

今週水曜日に東京港区のケアマネジャーの皆さんに向けて講演を行うが、そこではそうした課題を明らかにし、その解決を図る提言を含めて講義する予定となっている。その講演に向けてプロットを組み立てスライドを創る過程で僕は、「他の地域の方にも聞かせたいと内容になったな。」と思った。

そんなわけで、アセスメントを中心視点にしたケアマネジメント研修をお望みの方は、是非講師依頼してほしいとも思う。

僕は、施設ケアマネジャー居宅ケアマネジャーのどちらも実務経験があるので、それぞれのケアマネジメントに特化した研修講師も務めることができるので、そのことも頭の隅に置いて考えていただきい。
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アセスメントの目的・実践に生かす方法論


介護支援専門員にとって、「アセスメント」という言葉は日常的に使いこなす言葉であろう。そして日常業務として当たり前に行っていることでもある。

では、「アセスメント」って何と改めて聞かれた場合、介護支援専門員の方々は、その質問に躊躇することなくすらすらと答えられるだろうか。

単にアセスメントツールを使って、アセスメントシートを埋めているから、「アセスメントしている」と言う人は、アセスメントの意味を正しく利用者や家族に伝えられないかもしれない・・・。

なぜこんなことを考えたかというと、来月、東京都港区の介護支援専門員を対象にした講演を行うが、そのテーマについて講演事務局から、「アセスメントを考える〜その目的と実践に生かす方法論」と依頼を受けているからだ。

ケアマネジメントの中の、「アセスメント」に重点を置く講演は、僕自身初めての経験であり、アセスメントについてあれこれ考えている最中に、ふとすべての介護支援専門員が、その意味を正しく捉えて仕事をしているのだろうかということ疑問を抱いた。

その疑問は多くの介護支援専門員にとって失礼な疑問だとわかりつつ、質の差が問題になっている介護支援専門員であるからこそ、そうした疑問がわかなくてよいように、きちんとその意味を理解していただきたいと思うのである。

アセスメントとは評価や査定を指す英語の「Assessment」が語源である。そしてその意味は、「人やものごとを客観的に評価・分析すること」とされている。

ただし介護保険制度上、介護支援専門員が行う「アセスメント」とは、もっと具体的な意味として示されている。

居宅介護支援事業所と介護保険施設の基準省令では、居宅サービス計画及び施設サービス計画書の作成規定の中で、『解決すべき課題の把握(以下「アセスメント」という。)』とされている。そしてそれぞれの解釈通知(老企22号及び老企43号等)では、『課題分析とは〜(中略)解決すべき課題を把握することであり〜。』とされている。

つまり介護保険制度における居宅サービス計画と施設サービス計画の作成上のアセスメントとは、「入所者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握し、かつ分析すること」という意味になる。

9月7日(水)は、そのことを含めてアセスメントを語る講演になるが、その重要性を手っ取り早く伝えるためには、自分が行ったアセスメントと、それを根拠に作成したケアプランを見てもらうことが一番だと思う。

よって僕の作成した居宅サービス計画・施設サービス計画・短期入所生活介護計画・通所介護計画がたくさん例示される講演とする予定だ。少し恥ずかしい気もするが・・・。

また昨年3月には計画書標準様式第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向」が「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に変更されている。利用者や家族が口にするニーズとケアマネジャーが考えるニーズをすり合わせる方法がケアマネジメントの一つの目的であるという意味である。
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析
しかし介護支援専門員が考える利用者が表明していない潜在的ニーズが正しいニーズとは限らない。ケアプランは利用者の希望を削りとる目的ではないので、ここは注意が必要であり、利用者の生きる意欲を支えるケアプラン作成という視点も重要であることを示したい。

さらに現在ケアマネジメントの最大の課題は「経験値の共有化」である。介護支援専門員が努力して蓄積してきた知識や思考の方法は、介護支援専門員全体の大切な財産であることは間違いなく、これを言語化・体系化するには、アセスメントの結果を言語化することが必要不可欠ではないかと思っている。そうした切り口でプロットを立てているので、視聴される方はどうぞお楽しみに・・・。

どちらにしてもケアマネジャーはケアマネジメント技術をきちんと持ったソーシャルワーカーであり、単にケアプランを作る人(ケアプランナー)ではない。

そしてケアマネジメントは仲介・調整技術であることを忘れてはならず、他人が翻訳・通訳しなければならないケアプランはゴミでしかない。抽出された課題がいつまでも解決しない方法論は、求められていないやり方なのだ。

そのことを決して忘れないでほしい。

なお昨日CBニュースにアップされた、今月の快筆乱麻・masaが読み解く介護の今は、「居宅介護支援自己負担巡る財務省の横車と全国老施協の迷走」です。こちらも是非参照ください。
快筆乱麻・masaが読み解く介護の今
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実践知の言語化には大いに賛同します


日本介護支援専門員協会が、ケアマネが日々の活動の中で活かしている様々な知識、経験、技術、思考など(実践知)を集約・整理し、より体系的に見える化(言語化)するプロジェクトを立ち上げるそうだ。(関連記事はこちら

実践知の言語化は、コミュニケーション技術を酷使して調整の要役となるソーシャルワーカーにとって重要課題である。

その課題を克服するため、具体的なプロジェクトを組むことには大いに賛同したい。

熟練のケアマネジメントを展開している達人ケアマネは全国にたくさんいるので、その人たちの援助技術や思いを言葉で伝えることで、スーパービジョンにも結び付くのならば、それに越したことではない。

日ごろ的外れな提言と活動しかしていない日本介護支援専門員協会のプロジェクトとしては、初めてといってよいくらいまともな活動ではないかと思われる。

協力を得るという100名の熟練したケアマネの顔ぶれも気になるところではあるが、その成果に大いに期待したい。

介護支援専門員を含めたソーシャルワーカーにとって、思いを言葉として発することができることは重要なことだ。そのためには心に抱いている思いを、文章にして整理することが大事ではないかと思っている。

僕は作家としても生活の糧を得ているので、文章を書くのが仕事であり、毎日何らかの文章を書かねばならない生活を送っている。

文章を書くことを苦にしないからこそ、自著本も上梓できると言えるわけであるが、いつも喜んで文章を書いているわけではない。時には必死の思いで、たった1行の文章をひねり出していることもある。

だがどんなに苦しくても、そこで綴った文章は時間を超えて未来に残っていくものだ。それはある意味、この世で生きる自分の存在を刻む行為であるともいえるのではないだろうか。

そんなふうにして自分の思いを文章に綴ることは、とても重要な行為である。
思いを文章に綴る
日ごろ何気なく生きていると、深く考える機会は意外と少ない。ケアマネジメント業務をはじめとした仕事においても、常に深く物事を考えて業務にあたっているわけではない。人生も仕事も、流れのまま惰性で繰り返したり、通り過ぎたりすることがとても多い。

しかし文章は形で見えるものだから、自分が何気なく行っていること、自分が何らかの思いを抱いていることがわかりやすくなる。

そうすると自分の考えていることの本質が見えてくる。その本質はあくまで、自分自身の中での本質でしかなく、物事の本質は意味しない。なぜなら自分だけが常に正しい価値観や答えを手に入れることがで切るなんてあり得ないからだ。常に物事の本質を理解できる人間なんてこの世に存在するはずがない。

だからそれは真実とも正解ともいえない、自分だけの価値観かもしれないが、自分の考える本質を理解することは無駄なことではない。少なくとも自分が何を思い、その思いに基づいて何を具体的にしようとして言うかということが実感しやすくなる。それが文章を書くことで見えてくるのである。

それを言葉で伝えることによって、私たちの思いは第3者にしっかりと伝わるのではないだろうか。そのような魂のこもった言葉で伝えるからこそ、その思いに共感してくれる人が生まれるのではないだろうか。

どちらにしてもソーシャルワーカーは調整する人なんだから、伝えるスキルというのは最も重要になる。

そうしたスキルを磨くために、まずは自分の思いを文章にしてみるという作業を地道に続けていくことが大事だ。毎日日記のようにブログ記事を綴るというのも、案外そんな効果も生んでくれているかもしれない。

読み手を意識しないで自分が書くことができる場所・書くための場所を持っていることは、ソーシャルワーカーという職業に就くものには、とても恵まれたことであると思う。

僕のこのブログも、もしかしたらそんな場所なのかもしれない。だから読む人がいなくなろうと書き続けるだろうし、なにも苦にせず毎日記事を更新できるのである。
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ケアマネ法定研修カリキュラム変更に思うこと


厚労省は、介護支援専門員を対象にした法定研修のカリキュラムを改正する方針を明らかにし、介護保険最新情報Vol.1073「介護支援専門員の法定研修のカリキュラムやガイドライン等について(情報提供)」を発出した。

対象となる法定研修とは、介護支援専門員実務研修・介護支援専門員専門研修亀擇哭供主任介護支援専門員研修・主任介護支援専門員更新研修である。

カリキュラムを改正する理由とは、現行のカリキュラムは2016年に決められたもので、既に5年以上経過していることから、当時と現在では介護支援専門員に求められる知識、技術、役割も変化していることが一番の理由とされている。

例えば最近盛んに取り上げられているヤングケアラー問題などもその一つで、こうした問題の所在やそれに伴う知識も新たに求められていることが指摘されている。政府が唱える、「介護離職ゼロ」の実現に関する知識、「LIFE科学的介護情報システム)」の利活用についてや、科学的介護の実現に向けて必要とされる知識もそこに加えられる予定である。

介護支援専門員としてスキルアップの機会があることは悪いことではないし、新たな知識も大いに獲得してほしい。くだらなくて意味のないグループワークをできるだけ行わずに、「幅広い知識の獲得に重きを置いた時間配分(=講義中心)に見直す。」という考え方も支持できる。

しかしこのカリキュラム変更によって、介護支援専門員のスキルアップを図ることができるなんて幻想は抱くべきではない。

数年おきにしか受講しない法定研修が、スキルに影響するなんてことにはならないからだ。それは単なる通過儀礼でしかない。

時代の変化に沿った情報の獲得を、そんな場所に頼っているとしたら、逆に最新情報を常に逃しているという状態になる。

そういう意味では、国が音頭を取って数年ごとにしかカリキュラム変更ができない法定研修なんて、現在の法令ルール変更に対応しきれない研修でしかないとさえいえる。ケアマネジメントに必要な法令知識とは、介護保険制度に限らず、労働法規等の様々なものが影響するものだからである。
ケアマネ研修カリキュラム変更
そうした最新情報を法定研修でしか得られないケアマネがいるとしたら、そのスキルの低さをもっと問題にして、この情報社会でどんなふうに情報を得て、必要な情報を整理して知識とするのか、捨て去るべきいらない情報をどう見分けるのかを教える方がよりましである。

そもそもカリキュラムが変更される研修会はすべて、主催者側の利権となっているものでしかなく、介護支援専門員の実務者にとっては、その研修に参加する必要性があるものとは言えない。ただ単に制度上の義務だから受講しているに過ぎないのだ。

そんな法定研修は、普段激務をこなして寝不足になっている介護支援専門員の休養の機会ととらえ、眠たい講義しかできない講師の前で安眠しておればよい場所だ。

なぜならそこでは、何訂になっているのか知らないが、天下の悪書である「居宅サービス計画書作成の手引(長寿社会開発センター)」を手にして、そこに出ている、「なんちゃってケアプラン」を教本としている馬鹿な講師も多いからである。

まともな介護支援専門員は、そんな研修に頼らずに、独自に情報をゲットする方法を持っており、自前で学習機会を作ってスキルアップを図っている。
情報はどこからでも取れる時代
やる気になりさえすれば、最新の情報と知識は、どこでも・いつでも獲得できる時代に、お上がマウントを取るように研修を主催したって意味がないのである。

優秀な介護支援専門員は、法定研修なんか頼りにしなくても、自分でスキルアップを図り、ケアマネジメント実務に携わっている。

そういう人たちが地域の中で、「達人ケアマネ」と呼ばれているのだ。

そうした人たちが数多く受講者に交じっていることを、法定研修を担当する講師は意識しなければならない。そしてそういう人たちに聴かれて、恥ずかしくない講義をしなければならないという自覚も持ってほしい。

僕たちは、あなたたちに教えを乞うているのではなく、壇上のあなたの講義内容を評価するためにそこに座っているのである。
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アセスメントとは何ぞやということを原点に返って考える


介護支援専門員を対象にした研修会は、どこの地域でも数多く行われているが、その8割方は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員を対象にした研修か、居宅サービス中心のケアマネジメント研修である。

施設の介護支援専門員のみを対象にした研修会や、施設ケアマネジメントに特化した研修会を開催しているところは意外と少ない。

それは施設のケアマネジメントは、介護保険制度ができる以前は相談員の業務となっており、介護施設対象の研修会のうち、相談援助職を対象にした研修の一部に、施設ケアマネジメントを組み入れていることも多いことが原因の一つになっているのだろうと思う。

そもそも施設の介護支援専門員に特化した講義を行うことができる講師も少ないという現状があるのかもしれない。そういう意味では僕は、その分野では貴重な講師の一人とされているのかもしれない。

僕自身は、介護保険制度以前から特養の相談員を務めており、介護保険制度以後は相談員兼任の施設介護支援専門員業務に携わりながら、相談室長として施設相談員と介護支援専門員の業務分掌や、施設ケアマネジメントのシステムと方法づくりの指揮を執ってきた。

それと共に居宅介護支援事業所を併設する準備段階からその立ち上げに関り、居宅介護支援事業所の指定を得るための業務をほぼ一人でこなし、指定を受けた後は、居宅ケアマネのスーパーバイザーとして指導・教育にもかかわってきた。

そのため介護保険制度上の施設サービス計画と居宅サービス計画の法的位置づけの違いや、共通事項等にも精通している。両者の法令上のルールの現状や、過去のルールの変更の流れも熟知している。

その実績を生かして介護保険制度が施行された後から今までの22年間、居宅ケアマネ・施設ケアマネの両方を対象とした研修会の講師を数限りなく務めている。

今年度も既にいくつかのケアマネ向け研修講師を務めているが、この度、介護労働安定センター東京支部主催・港区施設ケアマネジャー向け研修としてオンラインで講演を行うように依頼を受けた。

研修対象者は、都内港区の施設介護支援専門員ということだそうで、施設ケアマネジメントに関する内容で、「アセスメントの目的を理解し、個別に応じたアセスメントが実践できるように目指す」ことを目的とした講演を依頼された。

介護支援専門員の実務に就いてる人で、「アセスメント」ができないという人はいない。施設サービス計画の作成の際もそれは必須である。
アセスメント
しかしアセスメントを行っているという意味が、単に施設で使用しているアセスメントツールの穴埋めを行っているだけの状態に陥り、計画内容とアセスメントが連動していなかったり、アセスメント結果が反映されていない計画書は決して少なくない。

さらに言えば、施設サービス計画に沿った介護が行われているかどうかも問題である。計画に沿ったケア実践の前提は、介護職員が計画内容を知っていなければならない。そのためには計画書が読まれなければならず、読みやすく理解しやすい計画内容とすることも重要である。

そうであれば最も大事なこととは、アセスメントが形骸化されずに、真の利用者ニーズを引き出して、それをプランに落としているかどうかだということになる。阻止れその計画書は、十分に介護実務の場に伝わる内容になっているかも問題だ。

サービス計画書の標準様式が変更された際に発出された、「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について(令和3年3月31日)においても、『課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。』・『課題分析の結果を踏まえた上で、第2表につなげていくことが必要です』などと、アセスメントの在り方に関連した指摘がされているところである。

さらに第2表の記載に関して、『具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。』として、文章力が問題である点を噛んで含んで説明するように指摘している。

それらを踏まえたうえで、改めてアセスメントとは何ぞやという本質に触れる講演を行いたいと考え、『アセスメントを考える〜その目的と実践に生かす方法論』とテーマ設定した。

ということで介護労働安定センター東京支部主催・港区施設ケアマネジャー向け研修は、9月7日(水)18:00〜20:00・Zoom配信予定である。

それでは港区の施設ケアマネの皆さん、当日は画面を通じてお愛しましょう。よろしくお願いします。
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次期改正もケアマネジメントの在り方が論点となるという前兆


3/24に発出された介護保険最新情報のVol.1049は、(介護保険最新情報Vol.958等の再周知)と注釈がつけられ、昨年3/31に発出した居宅サービス計画書の様式改正と、それに関連した発出通知について、より詳しく解説したものとなっている。

解説されているのはVol.958Vol.959Vol.957Vol.977である。(※通知については、Vol.1049で解説されている順に並べた

958とそれぞれの元通知を確認して、介護支援専門員に対して何が求められているかという理解に努めていただきたい。

それにしても、この時期に1年も前に変更された様式の説明通知を改めて発出した意味は何だろうか。

もしかしたら厚労省老健局内部で、昨年の通知内容が、ケアマネジャーに浸透・理解されていないという認識なり議論があるのかもしれない。

同時にここに書かれている業務の進め方を、厳粛に実施させたいという考え方があるのかもしれない。

昨年度末の改正通知では、第1表の項目の一つ、「利用者及び家族の生活に対する意向」という文章に、「を踏まえた課題分析の結果」という文章が加えられ、第2表以下のそれに伴う変更がされている。(参照:計画書標準様式の変更内容とその目的生活に対する意向を踏まえた課題分析課題分析の結果となっていないケアプランの例課題分析が希望をつぶすものであってはならない

第2表以下の変更については、主として計画書の文章の記載方法について、以下の点の注意を促していた。
・ 文章における主語と述語を明確にする
・ 共通的でない略語や専門用語は用いない
・ 曖昧な抽象的な表現を避ける
・ 箇条書きを活用する


そのうえで家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全体の流れが見えるように記載するなど、第三者が読んでも内容を把握、理解できるように記載することがくどいほど何度も指摘されている。

介護支援専門員の文章力が問われていることを理解しなければならない。同時に適切なアセスメントにおける生活課題(ニーズ)の把握もうるさく説明されている。

このことはケアマネジメントの適正さを問われ続けられてきた一連の流れの延長線上にあるものだ。

2015年度には、ケアマネジメント書式として課題整理総括表評価表が新たに加えられている。これらは作成義務を課せられなかったが、地域包括支援センターや法定研修を中心に活用することが促された。

2018年 10 月からは、統計的に見て通常のケアプランよりかけ離れた回数の訪問介護(生活援助中心型)を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとする義務が課せられた。

2021年 10 月1日以降に作成又は変更したケアプランのうち、市町村から指定されたものを市町村に届け出る義務も課せられた。(参照:新たなケアプランチェックの詳細が明らかになりました

時期改正(2024年度)では、福祉用具貸与のケアマネジメントがやり玉に挙がっている。(参照:福祉用具適正化議論の本質はケアマネジメント適正化議論だ
チェック
どちらにしても、技術があってそのあとに制度ができた医師や看護師とは異なり、介護支援専門員は技術の前に制度ができ、制度によって資格が新設されたという側面がある。

そのため専門資格者同士の評価ができる状態でき厚労省が指導できない医師と異なり、ケアマネは厚労省が指導できるし、指導しなければならないと思い込んでいる。そのためケアマネジメント適正化の名のもとに、様々な制限が今後も加わる可能性が高いのである。

こうした適正化論とは、給付抑制そのものではないかという議論がある。給付抑制は個別の点検で労力をかけるより、介護支援専門員の心理に間接的にはたらきかける政策がはるかに効率的で効果的な策であることも事実だ。

しかし介護保険における給付の水準の考え方は「平等=当配分」ではなく、「公平=得られる結果が同程度になる」であるのだから、介護支援専門員はこのあたりをモニタリングの視点に入れることで、給付抑制に偏ったケアプラン評価に反論できることを忘れてはならないのである。

なお様式変更について、「施設サービス計画書」は変更しなくてよいのかという質問をよく受けるが、昨年の通知にも【VI 「施設サービス計画書」の記載項目について(「居宅サービス計画書」との相違点】という部分が巻末に書かれている。この相違部分ではないところは同じという意味なのだから、施設サービス計画書も様式変更されていることを理解してほしいと思う。
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福祉用具適正化議論の本質はケアマネジメント適正化議論だ


厚生労働省が福祉用具貸与・販売の見直しについて話し合う有識者会議を新たに立ち上げた。

このことは次の制度改正・報酬改定時に、福祉用具貸与が財源削減のターゲットになることを意味している。

事実17日に行われた初会合では、2024年の制度改正・報酬改定の議論の俎上に福祉用具貸与の在り方を載せ、給付費の抑制を図る方策などが示された。(資料

財務省が現在まで指摘していた福祉用具貸与の問題点を含めて考えると、今後議論される内容は次の方向が主になる。

・歩行補助杖、歩行器、手すりなど廉価な福祉用具を貸与から販売に切り替え、ケアマネジメントの費用がかからないようにすべき

・ケアプランの内容が福祉用具貸与のみの場合、居宅介護支援の介護報酬を引き下げるべき。

※財務省がこうした提言を行う裏には、将来これらの用具を保険給付外にしようとする意図があることは明白であることを書き添えておく

このように福祉用具貸与の問題は、ケアマネジメントと直結する問題であり、居宅介護支援費の算定にも直接影響を与える問題でもあるのだ。

そのため上記の問題点の指摘についても、ケアマネジメントの在り方という方向から反対意見が唱えられている。
福祉用具貸与
例えば、貸与から販売へ切り替えると、状態像の変化に応じて適時・適切に福祉用具を使ってもらう機能が弱まるという意見がある。それと関連して、 機能に応じた用具の切り替えができないことにより利用者の重度化が進み、それが給付費の膨張につながるという意見も見られる。

しかし杖を例に挙げると、市販で1.900円で購入できるものを、月190円でレンタルしているケースがある。(※利用者負担割合が1割の場合)

10か月使用すれば、購入と同様の金額がかかり、それ以上だと購入以上の費用が掛かる。2割負担者や3割負担者だと、もっと短い間隔で貸与費が購入価格を上回ってしまう。そんな短期間に杖の種類を変えたり、他の貸与用品に変えなければならないケースは多くはないだろう。

だから価格の安い福祉用具は、購入に切り替えた方が利用者は負担が少ないし、むしろ自費購入でも良いとさえ思える。

そもそも歩行補助杖、歩行器、手すりを随時状態像に応じて切り替えて、身体状況の維持・改善したケースの情報発信が、介護支援専門員からほとんどされていない現状は、その主張の正当性の根拠に欠けていると言わざるを得ない。

また福祉用具貸与のみの居宅サービス計画であっても、結果として福祉用具貸与のみのケアプランになるケースでも、ケアマネは他の様々な支援を実施しているという主張については、あまりに具体性に欠けていると思う。

もっと具体的に、「様々な支援を実施」と、その結果を明らかにしないと、この主張に素直にうなづくことができる人は多くならないだろう。

むしろ福祉用具貸与に関連しては、制度開始以来ずっと批判があることも事実だ。

例えば特定の利用者について、居宅ケアマネが延々と貸与プランのみを作成して、満足なモニタリングをしていないと指摘されることも少なくない。そうした長期間の福祉用具貸与単品サービスプランの根拠を、きちんと明らかにしていくことも必要だろう。

同時にそのような指摘を受けて仕方のない居宅ケアマネの存在事実もある。そうした存在が、まともなケアマネの足を引っ張っているともいえるが、その問題にどう対処していくかということを、居宅介護支援事業所の関係者自らが提言していく必要もあるだろう。

どちらにしても福祉用具貸与の改革の必要性は、ケアマネジメントへの不信感と同一線上に存在する問題であることを、居宅介護支援事業関係者が理解したうえで、その問題への反論や提言を行っていかなければならない。

この部分は、居宅ケアマネの情報は市引力がとされるところで、矜持の見せ所といえるかもしれない。

なお今日は久しぶりに3つ目のブログ、「masaの徒然草」を更新して、「従業員を愛し大切にする職場を選んでください」という記事を更新アップしているので、そちらも参照願いたい。
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ソーシャルアクションを否定するケアマネは退場せよ


先週金曜日に、「トラブルの報復で給付管理を放棄するケアマネがいてよいのか」という記事を書いたところ、全国のたくさんの介護支援専門員の方がその記事を読んでくれたようである。

僕のSNSなどにたくさんのコメントをいただいたことで、そのことがよくわかる。

その記事内容とは、利用者の家族とトラブったケアマネが、月の途中でケアマネジメントを放棄して給付管理をしないという暴挙に出たために、費用請求ができないで困っている居宅サービス事業所に対して、ケアプランがない状態でも償還払いでサービス提供はできるので、そのようにすることをアドバイスした経緯について論評したものである。

それに対してあるケアマネジャー(本人は東京のケアマネと名乗っている)が、「セルフプラン扱いにすればよいだけの話」というコメントを書いてきた。

しかしそれはあまりにも乱暴な意見であるし、法令上そのような扱いは許されていない。

実際にセルフプランがない状態のサービス利用を、「セルフプラン扱い」にできる特例は存在する。

しかしその特定とは、要介護・要支援認定の新規更新・区分変更申請など、認定申請後に要介護度(要支援度)が確定するまでの間のいわゆる暫定ケアプランについて、居宅介護支援事業者において暫定プランを作成した被保険者が、認定の結果、要支援者となった場合については(その逆も含む)、当該事業者の作成した暫定プランについては当該被保険者が自ら作成したものとみなし、当該被保険者に対して給付がなされないことがないようにするというものである。

それ以外に実際にサービス利用前に作成されていないセルフプランを、あったようにみなす扱いは認められていない。よって金曜日に紹介したケースでのセルフプラン扱いなどできるはずはないのである。

そういう意味でこのような意見をあたかも、「当然」のようにコメントしてきた(くだらないので消去したが)ケアマネジャーの知識レベルは、かなり低いとわざるを得ないし、知ったかぶりと揶揄されても仕方ないと思える。

ところでそのコメントには、「どうせそのようなケアマネジャーは淘汰されるんだからほおっておけ」・「上司でもないのに文句を言っても始まらないから黙っておけ」というような意見も書かれていた。

これを読んでこのケアマネは、見識も乏しいと確信した。はっきり言うと資格を持った偽者で、単なる馬鹿である。

居宅介護支援の現状は、駄目なケアマネが自然淘汰される状況にない。団塊の世代というとんでもないボリュームの世代が、来年から後期高齢者の仲間入りをする状況のこの時期に、居宅サービスの利用者は大幅に増え、居宅介護支援を受けるニーズも高まっている。

その一方で、ケアマネ受験資格の厳格化の影響等によって2018年度試験から極端に受験生が減少し、それに伴い合格者も激減している。2020年度と2021年度はその数は増えているものの微増でしかなく、居宅介護支援を担うケアマネ不足が深刻化している地域も多い。

変なケアマネが利用者を放り出しても、淘汰されるどころか、顧客はほかにいくらでもいるという状態なのだ。だからこそ指摘したような事案が生ずるのである。

そもそも僕は金曜日の記事で、個人を特定して、その個人を非難中傷する記事を書いているわけではない。

ケアマネジャーの使命と責任という観点から、ケアマネジメントの放棄という事案が生じたケースの報告と論評をしているだけであり、そのようなケアマネジメントの放棄があってはならないと意見しているだけである。

個人による質の差が大きく、標準化が課題であるとされるケアマネジメントであるがゆえに、こうした問題は介護支援専門員の存在意義を危うくしかねないとして取り上げて批評しているのだ。それはソーシャルアクションである。

それに対して、こうしたくだらないコメントを書いてきた東京のケアマネを名乗る人物は、ソーシャルアクションとは何かということもわかっていない輩だろう。ケアマネジャーがソーシャルワーカーであるという理解もないのだろうと思う。

社会問題を解決するための世論の喚起につなげることはソーシャルワーカーの務めである。そうした言論に蓋をするかのようなコメントを書いてくる人間にケアマネジャーを名乗る資格はない。

そうした輩にはこの業界から、即刻退場願いたいものである。
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軽い槍を捨てて「思いやり」を持とうじゃないか。


ネット検索しているときに偶然発見したが、「なかまぁる編集部」さんが、公式サイトで僕の新刊を推薦してくれている。

まず初めにそのことにお礼を述べたい。ありがとうございました。ブログ読者の皆様んは、貼り付けた文字リンク先から推薦文を読んでいただければ幸いである。

なお出版社にサイン本を注文された方で、入金が確認できない人が複数おられます。本の発送も止まっていますが、入金が確認でき次第送付いたしますので、今一度確認の上、ご入金をよろしくお願いします。

それはさておき本題に移りたい。

本年4月からの通所サービス(通所介護・通所リハ)の入浴介助加算には、新たに上位区分が加えられて従前の入浴介助加算は機⊃袈菠は兇箸気譴拭

従前からの加算気蓮通所サービス事業所で入浴支援することによって算定できたものであるが、新区分兇麓宅で入浴が可能となるように計画支援するものである。

新加算兇禄樵芦短擦茲蠅眞渦舛高く設定されて上位加算とされているが、介護報酬は財政的に増減を生じさせないようにすること(財政中立)を原則として運用してきている。そのため新加算を高く設定した分、従前加算は下げられている。

通所サービス事業者からすれば、それはとんでもないことで、従業員の労力が変わらず、従前と同じ方法で入浴支援しているのに、それに対する費用支払いが少なくなるわけである。それは仕事の賃金価値が下がるという意味で、従業員の賃金支払いに支障が生じかねない問題である。

そうした事態を生じさせないように、国の新方針・新基準に合わせる形で、入浴介助加算は、単価の高い新加算兇鮖残蠅垢襪茲Δ謀慘呂垢襪箸いΔ海箸蓮通所サービスの企業努力の一つであって、何ら批判されるべき問題ではない。

しかし これに対して計画担当ケアマネジャーからクレームが相次いでいる。「もともと自宅で入浴しないことを前提に、通所サービスで入浴することを利用目的の一つにしているんだから、従前の加算で十分だ」という主張である。

そこで両者の主張はぶつかり合うわけであるが、両者の主張はどちらも間違っていない。両者とも正しい主張であるとしか言いようがない。

通所サービス側は、事業経営を考えると国の定めた上位加算を算定する方向性を取らざるを得ないし、ケアマネジャー側は、利用者にとって必要性の薄いやり方で自己負担が高くなる上位加算を算定するなんてとんでもないと主張するのは極めて当然のことだ。

両者とも正論なのだ。ここに見識の低さや、悪質な論理のすり替えなんて存在しないのである。

強いて悪いのは誰かと考えるなら、こんな形で入浴介助加算の上位区分を創設した国なのである。

財政中立という理屈はわかるが、人件費の高騰の折に、体制要件ではない介護労働を伴う加算の単価を下げるなんてどうかしているのだ。

従前と同じ労力をかける行為を、別の行為による費用区分を新設したという理由で単価を下げることは、従前の行為の価値を低めることにつながり、それは即ち、介護労働の価値を低めて底辺労働化することにつながりかねない。

そうしないための通所サービス側の経営努力が、さして利用者が必要としていない、自宅での入浴支援につながる計画なのだ。

そんな必要性の薄い入浴支援を、「自立支援介護」だとして、上位加算に位置づけ、従前加算の単価を削り取るという乱暴な報酬設計が悪の元凶なのである。

介護の場で頑張っている通所サービス事業所も居宅ケアマネも、利用者さえもその被害者でしかない。そこで被害者同士がいがみ合っても仕方ないのだ。

だから、お互い手に持った槍を相手に突き刺すような議論はやめていただきたい。

ケアマネジャーはその根本をみつめて、通所サービス側の立場も理解してほしいし、通所サービス側も利用者やケアマネに、「新ルールだからこうします」ではなく、相手の立場を慮った真摯な説明をした上で、お願いするという態度をとってほしい。

『こんなルールになってしまったんだから、通所サービス事業者が上位区分を算定しようとすることもやむを得ないことだよね』・『利用者の立場に立つケアマネが、利用者目線で負担増の新ルールの介助の必要はないとするのも当たり前だよね』といった相互の主張を認め合う姿勢が必要だ。

そのうえで事業継続できなくなって困るのは利用者自身であるということも念頭に置きつつ、介護保険制度が続く限りそのルールの中で、「よりまし」な方向で、お互いを思いやってルールを運用していくという視点が不可欠である。

対人援助という仕事の中で、所属の異なる多業種の人々がチームを組む上では、お互いの心を少しだけ傷つけあう、「軽い槍」は必要ないのだ。「思いやり」の心でもって、それぞれが相手に受容的な姿勢で物事を決定すべきである。

本当はこうあるべきだけど、こうしたルールに置き換わったんだから、お互いに少しだけ歩みよろう。利用者にも説明責任をきちんと果たして、説得するのではなく納得していただこう・・・こんなふうに介護サービス事業所と担当ケアマネジャーが、優しさにあふれた手を取り合ったときに、利用者の暮らしにきっと温かい風を送ることができるようになるはずだ。

支援すべきチーム内に冷たい風が吹きすさんでおれば、その風がやがて利用者の身を震わすことになりかねないのである。

特にケアマネジャーの姿勢は重要だ。支援の要役としてタクトを振りながら、その時々の利用者の状況に合わせた支援方法を模索する頭脳の役割を果たさねばならない。だからと言ってその役割に酔って、自分を高みにおいて、指示命令を行う絶対権力者と勘違いしてはならない。

上に立って指揮棒を振るものほど、その指揮に従うべきチームメンバーへの思いやりの心を失ってはならないのだ。

例えば居宅ケアマネの中には、サービス担当者会議の調整に手を抜いて、複数のチームメンバー全員の都合を聴いている暇はないとして、一方的に会議の日時を定めて、参加できないメンバーは照会で済まして構わないと考えている人がいる。

しかし施設サービス計画と居宅サービス計画作成の際に必要なサービス担当者会議の法令上のルールには違いがあり、前者は会議と照会は同列で、最初から会議をせずに照会のみで済ますことも可能だが、後者の会議は、「やむを得ない理由がある場合のみ」照会を認めていて、会議開催と参加が原則である。(参照:ケアプランはサービス種別によって作成ルールが異なる

この法令をわかっていない居宅ケアマネが、会議の日程調整を行わず、日時を一方的に指定し、参加できない担当者は照会で対応しますとしている場合は、厳密に言えば法令違反で運営指導を受ける可能性が高い。

そんなこと以前に、そんな高圧的で機械的な対応は、対人援助のプロとして恥ずかしいと思うべきだ。

くれぐれもそのような高飛車マネジメントをしないようにしてほしい。それが、「調整役」としてのケアマネジャーの使命だということを忘れないでほしい。
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併設居宅介護支援事業所のケアプラン検証に欠けている視点


新しいケアプランチェックの仕組みについて昨日、「新たなケアプランチェックの詳細が明らかになりました」という記事を更新して解説したところである。

ここには書かなかったが、この仕組みが通知された、「介護保険最新情報Vol.1009」には、このほか(2)高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検として、サ高住入居者などに併設されているなどの居宅介護支援事業所に限ったケアプラン点検の仕組みも示されている。

それによるとサ高住や住宅型有料老人ホームなどに併設されている居宅介護支援事業所(併設、隣接、近接のほか、同一法人、系列法人など、関係があるとみられる事業所を含む)について、10月以降分の計画で区分支給限度基準額の利用割合が高く、かつ特定の介護サービスの利用割合も高い事業所などにケアプランの提出を求め、その内容が適切かどうかチェックするという内容になっている。
※区分支給限度基準額管理対象サービスは全て選択可だが、組合せは2つまで。区分支給限度基準額の対象外である加算等や超過部分の自己負担分は計算の対象外

ケアプラン検証は市町村独自の方法で行い、地域ケア会議などを活用しても良いことになっており、昨日解説した全事業所対象のプラン検証が、地域ケア会議等の行政職やリハ専門職が参加する形で行う会議等と定められた検証方法より、市町村の裁量が広げられる方法となっている。

問題があるとされたプランは、同様・類似のプランを含めて居宅介護事業所が再検討する点については、全事業所対象のプランの検証後の対応と同様である。

全ての居宅介護支援事業所を対象にしたケアプラン検証は、サービス費の総額が限度額に占める割合が7割以上で、かつ6割以上が訪問介護を計画している事業所であったが、併設等の事業所のケアプラン検証については、訪問介護のみならず全てのサービスについて一定割合以上の場合で、かつ区分支給限度額の一定割合以上の計画が対象となる。

この二つの割合については、何割以上を対象とするのかを市町村が独自に定められるとしている。

市町村は、必要な数値・サービス種類の設定を行ったうえで国保連に依頼することで、対象となる事業所の一覧表が送られてくることになり、検証対象とするというものだ。

全事業所を対象にしたケアプラン検証に該当するのは全体のおよそ3%でしかないわけであるし、併設等居宅に限定したプラン検証の対象事業所は、それよりさらに少ないわけだから、居宅介護支援事業所にとって、このことはあまり負担とならないかもしれない。

しかし市町村は、今後3月ごとに2つの新たなケアプランチェックに関する業務が永遠と続くわけだから、相当の業務負担と思われる。

昨日の記事でプランチェック担当者について、小権力を振りかざして喜ぶ輩が出てくるのではないかと揶揄したが、業務負担増を考えるとそれ以上にねぎらいの言葉を掛ける必要があるかもしれないと反省したりしている。

ところで本日解説したケアプランチェックには、本当にケアマネジメント適正化の効果があるのか疑問に思う点が多い。

そもそもサ高住や住宅型有料老人ホームに入所する人は、最初から外部の介護保険サービスを利用することが前提となっている。サ高住の基本サービスは、「見守りと生活相談」のみであるし、住宅型有料老人ホームにはその義務さえないのだから、要介護認定で非該当とされるような状態像の方でない限り、介護サービス利用は必然だ。

現在、特養入所をしないでサ高住を選ぶ人の中には、「特養に入所すると週に2回しか入浴できなくなる」として、あえてサ高住を選んで、外部の訪問介護を利用しながら1日おきに入浴支援を受けている人もいる。

日中暇な時間は併設のデイサービスを利用したいとして、週5回以上通所介護利用している人もいる。

それらを積み重ねていけば、支給限度額に近い額のサービス利用は当然であるし、利用者のニーズと希望に対応することで、一定のサービスの比率が高まることも当然であり、それはすべてニーズに対応したサービス利用である。

そもそも支給限度額は、その介護度に応じたサービスを保険利用できる適正範囲を定めたもので、上限に近い利用割合が即ち平均値となっても不思議のないものである。

その範囲の中で適正なサービス利用を図るのは行政チェックではなく、居宅介護支援事業所のケアマネジメントそのものである。

そうであるにもかかわらず、基準改正の度に行政のケアプランチェックの網を広げていくのは、いかにケアマネジメントを信用していないかという意味でしかない。そうであるならいっそのこと、居宅介護支援事業を廃止して、要介護者のケアマネジメントは行政責任とすればよいのにと思ってしまう。・・・それは勿論、乱暴すぎる考え方だが、そうでもいいたくなるような腹立たしさである。

サ高住利用者等のケアマネジメントで一番の問題は、サ高住の入所条件として、サ高住併設の居宅介護支援事業所を利用することとして、そこで居宅サービス計画を立てることで、サ高併設のサービス事業所等の関連サービスの中に利用者を囲い込むことであるにもかかわらず、今回のケアプラン検証では、こうしたプランは適正化できない。

サ高住等の高齢者向け住まいに併設する居宅介護支援事業所には、併設施設以外に住む地域の利用者の居宅サービス計画を、一定割合義務付けたうえで、全プランに占める併設サービスの割合も一定割合以下とするルールを創る方が、囲い込みを防いだケアプランの適正化につながると思うのは僕だけだろうか。

利用者の生活課題をアセスメントする手法を中心にしたケアマネジメントを制度の中核に位置付けながら、役人がそれを定期的に監視チェックする仕組みの網を広げるというこの制度は、いったい誰のための、どんな目的の制度になっていくのだろう。

国民の福祉は、そんな方法では向上しないと思うのだが・・・。
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新たなケアプランチェックの詳細が明らかになりました


市町村による新たなケアプラン検証については7/29に、「ケアプラン検証の新基準が明らかにされました」という記事を書いて解説しているが、厚労省は9/22付で、「介護保険最新情報Vol.1009」を発出して、その詳細を明らかにしている。

この目的は、「区分支給限度基準額の利用割合が高く、サービスの大部分を訪問介護が占めるケアプランを策定している居宅介護支援を、事業所単位で抽出していく」というものである。

ただしそれはあくまで事業所単位でみられることに注意が必要だ。10/1以降、事業所単位でみて、サービス費の総額が限度額に占める割合が7割以上で、その6割以上が訪問介護である場合に検証対象になるのである。

対象事業所の抽出は、国保連のシステムにより自動で行われるとされており、居宅介護支援事業者が何かを計算して届け出る必要はないわけである。

国保連が抽出して対象となるとされた事業所の一覧表は、サービス提供月ごとにまとめられ、少なくとも3ヵ月に1度の頻度で市町村へ送付される。

今年10月から12月の3ヵ月のデータに基づく一覧表が作成されるのは来年2月頃となる見通しが示され、この一覧表が市町村に送られて初めて検証作業ができることになる。

つまり対象プランは10/1より抽出されるが、実際の検証作業のスタートは来年2月以降になるのである。・・・だが仮に2月の初めに市町村が一覧表を受け取ったとして、検証を行う居宅介護支援事業所の個別のケアプランの抽出などには時間がかかるだろうから、2月中の検証作業は困難だ。すると3月にずれ込めば、もう年度末で何かと忙しく、ケアプラン検証など後回しにされるだろう。

ということで実際の検証作業は、来年度から行う自治体が多くなるのではないかと推察する。

ここで改めて対象となる要件を示しておこう。それは以下の通りである。
区分支給限度基準額の利用割合が7割以上
かつ
その利用サービスの6割以上が「訪問介護サービス」

検証対象となった居宅介護支援事業所に対して市町村は、個々に見て上記の要件ゝ擇哭△乏催するケアプランについて、介護度別に1件ずつ以上を指定し提出を求める。

提出させるプランは、例えば最も訪問介護サービスの利用割合が高いものなど、市町村が一定の考え方のもとで指定して構わないとされた。

この際、・特定の介護度に該当する利用者がいない場合は、その介護度は届出不要。必要があれば、他の介護度で2件以上の届出を依頼することができるとしている。

提出するのは、第1表(居宅サービス計画書(1):基本的な事項)、第2表(居宅サービス計画書(2):長期目標・短期目標、サービス内容等)及び第3表(週間サービス計画表)とされている。

なおすでに、生活援助の訪問回数の多い利用者のケアプラン検証の対象となっているケアプランは届出の対象外であるほか、他市町村の住民である利用者のケアプランは届出の対象外とされている。(市町村が必要に応じて、当該市町村と連携)

検証のためのプラン提出依頼を受けた事業所は、指定されたケアプランの妥当性を改めて検討し、そのケアプランに訪問介護が必要な理由などを記載したうえで、市町村へ届け出なければならない。この際、訪問介護が必要な理由は、第2表の「サービス内容」に記載しても差し支えない。

届け出を受けた市町村は、地域ケア会議などを活用し、多職種の視点でケアプランの内容を議論し、見直しが必要と指摘された事業所は、検証結果を踏まえて内容の再検討を行う必要がある。さらに事業所内の同様・類似のケアプランについても再検討することが求められている。

だからこそ提出を求められるプランに記載する、「訪問介護が必要な理由」は、第3者が納得できる説得力ある内容にしなければならない。ここは担当ケアマネの理論武装と文章力が求められるところだ。

なおケアプランの変更には利用者の同意が不可欠で、変更を強制することはできないため、この検証作業後にケアプランの内容の見直しを行う場合に、担当ケアマネや市町村は本人へ十分に説明しなければいけないとされていることにも注意が必要だ。

ここで注目すべきは、説明責任をケアマネだけに押し付けないで、市町村にmpその責任があることを明確にしている点である。ここは評価しよう。

本通知では、この仕組みはサービスの利用制限を目的とするものではないとしているが、その検証の結果、「ケアプランの内容の再検討を促す」としているので、それがどういう基準で何をもって促すのかは不明瞭である。

それが担当者の主観ということになれば、この検証の標準は事実上存在しないと言わざるを得ない。

指導権限があるという小権力者の立場に酔って、変な勘違いをしてその権力を振りかざして、ケアマネ虐めに走るおかしな行政担当者が出てこないことを願うばかりだ。
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ケアプラン検証の新基準が明らかにされました


今年度の介護報酬改定の目的の一つである、「制度の安定性・持続可能性の確保」に関連して、居宅介護支援事業の基準改正が以下の通り行われた。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)
指定居宅介護支援の具体的取扱方針
第十三条十八の三 介護支援専門員は、その勤務する指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス等に係る居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費及び特例地域密着型介護サービス費(以下この号において「サービス費」という。)の総額が法第四十三条第二項に規定する居宅介護サービス費等区分支給限度基準額に占める割合及び訪問介護に係る居宅介護サービス費がサービス費の総額に占める割合厚生労働大臣が定める基準に該当する場合であって、かつ、市町村からの求めがあった場合には、当該指定居宅介護支援事業所の居宅サービス計画の利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由等を記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならない。

このことに関連して僕が行う講演でも、「総額が基準額に占める利用割合とはどの程度までか」・「訪問介護が区分支給限度額に占める割合とは何割で、それは生活援助だけではなく身体介護も含まれるのか」などという質問が出されていた。

その際に僕は、「具体的割合は今後示されることになるが、訪問介護については身体介護も含めて割合の高いプランが検証対象になる」と回答していた。

そのことについて28日に厚生労働省は、社会保障審議会・介護給付費分科会資料で、その具体的内容を示した。

それによると検証の対象となる居宅サービス計画とは、以下の2点の両方に該当する場合である。
ゞ菠支給限度基準額の利用割合が7割以上
△修陵用サービスの6割以上が訪問介護サービス


該当する居宅介護支援事業所は、約3%の見込みで、新基準による検証については10月から導入されることになっている。

居宅介護支援業務に携わっている多くの介護支援専門員が実感しているだろうが、区分支給限度額上限に近いサービスが必要な人はたくさんいるし、その中で訪問介護が中心サービスになるケースは多いことを知っている。

一人暮らしの人で、認知症の症状が出てきた人に、必要なサービスを積み上げていけば、自ずと支給限度額に近い額のサービス利用が必要で、そのうちの8割がたが訪問介護であるというケースは多い。それは決して御用聞きプランでもなければ、不適切プランでもない。

そもそも必要なサービスを保険利用できる上限を定めているのが区分支給限度額なのだから、その範囲内の何パーセント以上の利用プランを立てようと、それをとやかく言われる筋合いはないはずだ。

それを区分支給限度額上限まで利用させることを前提にした一部の不適切プランを取り挙げて、全プランについて検証対象にすること自体が、給付制限のプレッシャーであると言っても良いのだが、決まってしまったものはどうしようもない。

ただし検証対象の基準に書かれているように、この検証は該当する割合の計画がすべて自動的に対象となるわけではなく、「ケアマネ事業所ごとに見て」「市町村からの求めがあった場合」が検証対象となるので、準備が遅れている市町村では実施時期も大きくずれ込むことが考えられる。

しかしいずれにしても該当する居宅介護支援事業所については、どこかの時点で一度検証作業が行われることになるので、対象となるプランを抱える介護支援専門員は、今一度計画内容を見直して、それが必要なサービスであるときちんと理論武装に心がけていただきたい。

告示案は、7月20日から8月18日までパブリックコメント実施中とのことであるが、そのことに何の意味もなく、どんなに意見を挙げても、この基準が変更になることはないし、国にとって不都合な意見は無視され、公開もされないことは過去の例を挙げるまでもない。

パブリックコメントなんて、広く関係者の意見を聴く機会を設けたという、国のアリバイ作りに過ぎないのだから、そのようなものに意見投稿するような無駄な時間をつくらないようにしてほしい。

ところで某ネットニュースでは、この基準について、日本介護支援専門員協会の濱田和則副会長が、「事業所と市町村、双方の事務負担が可能な限り軽くなるようにして欲しい。例えば認知症など、限度額の利用割合が高まりやすいケースもある。利用者の状態像を十分に考慮した検証として欲しい」などと釘を刺したと報道している。

釘をさす場所と時を間違えているんではないか。この基準案はもともと今年度の報酬改定議論の中で示されたもので、その時にきちんと反対意見を述べるなどしないと、既に改正基準が決まっている段階で何を言っても、「糠に釘」にさえならない。影響力はゼロである。

そう意味で、日本介護支援専門員協会とは、本当に間の抜けた、頭のねじも一本足りない団体だと思う。
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居宅介護支援に垣間見える布石


昨日配信した、『UCHIDAビジネスITオンラインセミナー福祉版・解釈通知・Q&Aから読み取る令和3年度報酬改定の影響と課題』は、たくさんの方々が視聴してくださって、盛況のうちに最終回を終えることができた。ありがとうございました。

質問や意見がある方は、配信サイトのアンケートに記入いただければ、後日、このブログで回答させていただくので、遠慮なく意見等を書き込んでいただきたい。

同セミナーはテーマを変えて、新シリーズの配信も視野に入れている。その際にも是非視聴してほしいと思う。次のテーマは、「科学的介護」をmasa的に分析するシリーズにしてはどうかとも思っている。

昨日は居宅介護支援と施設サービスについての解説だったが、居宅介護事業所の介護支援専門員の方々には、特定事業所加算がどのように変わったのかについて注目してほしいと訴えた。

まず最初に気づくのは、同加算のすべての区分に、「必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス(インフォーマルサービス含む)が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること」という要件が新設されていることである。

居宅サービス計画には、インフォーマルな支援や保険外サービスなどを必ずしも記載する義務は課せられていないが、利用者の自立を支援する観点とケアマネジメントの質の向上の視点から、利用者の暮らしを支えるサービスについては、保険内・保険外にかかわらず、できるだけ計画に組み入れるように勧められてきた経緯がある。

特定事業所加算全区分共通の新要件は、この考え方をさらに推し進めるとともに、単に現在利用している保険外サービスや、必要としているインフォーマル支援を居宅サービス計画に落とすだけではなく、もっと積極的に市町村の行政支援を含めた保険外サービスを利用することを促している意味があると思える。

Q&Aでは、多様な主体等が提供する生活支援として想定されるサービスとして以下が例示されているので参考にしていただきたい。
・市町村保健師等が居宅を訪問して行う指導等の保健サービス
・老人介護支援センターにおける相談援助及び市町村が一般施策として行う配食サービス
・寝具乾燥サービスや当該地域の住民による見守り、配食、会食などの自発的な活動によるサービス
・精神科訪問看護等の医療サービス、はり師・きゅう師による施術、保健師・看護師・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師による機能訓練


このように保険外サービスを積極的に組み入れることを促している背景には、財源が厳しくなる今後は、保険給付から外れるサービスが増えることを示唆しているとも思え、軽介護者の生活援助や通所介護・福祉用具貸与などが保険外とされた場合に備えての対策とも言えなくもない。

また新設された特定事業所加算(a)については、主任ケアマネとケアマネの合計数が3未満で算定できることになっていることに注目していただきたい。

さらに、「24時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること」等の4つの要件が、他事業所との連携で可とされている点も重要だ。

この特定事業所加算(a)の要件が、居宅介護支援の将来の在り方に関する布石ではないかと思われるからである。

このブログでは何度も指摘しているが、僕自身は、「ひとり親方の居宅介護支援事業所」(※介護支援専門員が独立型で、一人で経営している事業所という意味)についても、有能なケアアンネジャーが適切な居宅介護支援を行っているなら、特定事業所加算として評価されるようにしてほしいと提言している。

しかし厚労省は、「ある程度のケアマネ配置数がないと、ケアマネジャーが病気や怪我を負った場合に代替機能が発揮できない」として、この考え方に否定的である。むしろ将来的には、居宅介護支援事業所の配置基準を改めて、複数の介護支援専門員の配置を義務付けたいというのが国の考え方である。

すると前述した2つの新要件(定数3未満の事業所の加算と連携要件)については、これがうまくいけば、将来的に介護支援専門員の配置基準を増やした際に、現在のひとり親方事業所は他事業所との連携を認めて残すことを模索しているか、積極的に連携を促して、規模の大きな居宅介護支援事業所のサテライト事業所として位置付けることなどを模索しているのではないかと考える。

どちらにしてもこの要件は、新しい居宅介護支援事業所の形態を考える中で生まれた発想だと思う。

居宅介護支援事業所の関係者の方々は、頭の片隅にそのようなことも置いて、今後のソーシャルアクションや情報発信に努めてほしい。

地域で暮らす要介護者に、必要な支援の手が届かなくならないように、より積極的なケアマネジメント実務者の提言が必要とされていることを忘れないでほしい。
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課題分析が希望をつぶすものであってはならない


課題分析の結果となっていないケアプランの例より続く)
利用者や家族の意向を、そのままプランニングするのではなく、その意向をきちんと課題分析して、自立支援に資する課題を把握しなければならないとは言っても、アセスメントツールは自動的に自立支援に資する課題や、利用者ニーズを抽出するほど絶対的なものではない。

仮にAIを搭載したケアプラン作成支援ソフトを使ったとしても、それらは自動抽出できるものではないのである。

「自立支援に資する課題」の把握や、「デマンドよりニーズを引き出す」という作業自体は、最終的に計画担当者の主観によっても左右されるものであり、それが正解かどうかは誰にもわからない。

だからこそ自立に資する課題を把握しているかを確認すると同時に、ケアマネジメントは利用者の希望を削り取ったり、思いを奪ったりするものではないという考え方が一方で求められるのだ。

デマンドに過ぎないと思われていた利用者の希望そのものが、真のニーズであったと後からわかることがある。人間の感情が結果に影響する、「暮らしの支援」とは、そこが一番難しいところなのである。

僕は若いころ、利用者の希望を単なるデマンドであると思い込み、それを安易に切り捨てて大失敗につながった苦い思い出がある。

特養で暮らしていた80代の女性が、夜ベッドサイドにポータブルトイレを置いて欲しいと要望した。しかしその方の居室はトイレのすぐ目の前で、当該利用者のベッドは廊下側であった。つまり廊下をはさんですぐの場所にトイレがあり、その方自身は歩行器を使った自力歩行ができ移動能力に問題はないとされていた。

だから僕は、その方はポータブルトイレを使う必要性がないと考え、ポータブルトイレを使わないでトイレで排泄するように説得し、その方にポータブルトイレを使わないことを、「渋々」ながら納得させた。

その方がなぜ歩行できるにもかかわらず、夜ベッドサイドにポータブルトイレを置きたいと思ったのかという気持ちを推量することもなく、その思いを受容することもなく、説得に走ったのである。

その結果、その方はポータブルトイレを使用しないで過ごしていたが、実は夜こっそりバケツに排尿して、朝方職員に見つからないように居室のキッチンシンクに尿を捨てていることが分かった。

その方は、夜間におしっこがしたくなって目が覚めた時に、僅かな距離であっても、ベッドから降りて歩行器を使いながらトイレまで歩いて排泄するという行為が、「しんどかった」のだろう。僕はそのことを理解できなかったのである・・・というか理解しようとする態度に欠けていたとしか言えない。

その方にとっては、トイレに行って帰ってくるだけの行為がしんどくて、目が冴えてそのあと眠れなくなったりという現実があったのである。

このケースでの夜間のポータブル利用が、自立を阻害するかという観点から言っても、そんなことはなかった。日中、歩行機会が十分あり、排せつも自立している80代の高齢者に対して、夜間の排泄まで「頑張ることを強制する」必要性は全くなかったのである。むしろ夜間のトイレの不安を解消することが、精神的な健康を保ち、自立性を担保すると考えても良かったのである。

こうした間違いや見当違いは、人であれば常にあるのだから、自分がケアマネジャーでアセスメントをしているからと言って、自分の考えるニーズだけが本当のニーズであると考えたり、自分の価値判断における自立支援に資する課題が絶対的なものであると考えるのは危険すぎると思う。

だからこそ利用者が自ら口にできる、「表出された意向」は、疑うのではなく最大限に尊重することを第一に考えたほうが良いのではないかと思う。その意向をニーズであると理屈づけるマネジメントが必要だと思う。

なぜなら意向とは希望であり、それは願いとか欲求であるだけではなく、人によっては、「救い」になるからである。

希望というものは、時に自分を救う唯一のものになり得るものだ。それは他人が与えようとしても簡単に与えられないものなのだ。

自分の中でゆっくりと養い育てるのが希望である。その希望は支援者一人一人が、真綿にくるむように大切にし、壊れないようにする必要があるのだ。「それは単なる希望で、ニーズじゃない」と切り捨ててよいものではないはずのものなのである。
希望は新たな意志である
希望は生きていくうえで必要な杖である。その時胸に抱える希望は、たった一本しかない生きる杖なのかもしれない。

「課題分析の結果、それはあなたの望みでしかなく、真のニーズではありません」として、たった1本しかない杖を奪われる結果になって、生きる希望を失う人がいるとすれば、それは人を絶望の淵に追い込む悪魔の言葉でしかない。

ケアマネジャーが悪魔であれば、介護は悲劇でしかなくなる・・・。
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介護支援専門員研修の事前質問に回答します


今週金曜日(6/18)の午後、岐阜県中津川市と恵那市が共催する、介護支援専門員研修会としてオンライン講演を行う予定が入っている。

テーマは、「2021年度の介護保険制度改正と介護報酬改定の要点とその目的について」となっていて、制度改正を中心に解説を行うことにしているが、その研修に関連して2つの市の介護支援専門員の方々から事前質問が寄せられている。
制度改正講演スライド
その質問内容を含めて講演で解説すればよいと考えていたところだが、しかし質問内容を読むと報酬改定に関連したものも多く、僕が書いた過去のブログ記事を読んでいただいた方が理解しやすいと思う質問もあった。またこれらの質問に答える解説をするだけでかなりの時間を割かねばならなくなり、予定していた講演内容を一部削らねばならない事態も考えられた。

そのため今日のこのブログ記事で、18日講演の事前質問と回答を書こうと思う。この研修講演を聴くことができない他の地域の介護支援専門員の皆様にも参考になることもあると思えるので、以下Q&A方式で紹介するものを参考にしてほしい。
-----------------------------------------------------
Q1.(特定事業所医療介護連携加算の算定要件について)
別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして、市町村に届けた事業所は1月につき所定単位数を加算するとある:125単位
その基準に前々年度3月から前年度2月までの間において退院退所加算の算定に係る連携の回数が合計35回以上とある。連携とあるが、居宅介護支援事業所から情報提供は含まれず、病院等から情報を受けた回数のみがカウントされるという解釈でよろしいでしょうか。

A1.この加算は特定事業所加算犬汎韻犬覆里如∧神30年の同加算の解釈通知で、「情報提供を受けた回数」とされていますので、情報提供した回数は含まれないが正解ですね。ただし居宅介護支援事業所側から連絡して、情報提供を受けてもよいことになります。(6月19日AM9:38修正

Q2.(通院時情報連携加算について)
ケアプランに記載とありますが、押さえておくべき内容や記載に必須である内容があれば教えて頂きたい。また、日々の業務で効果的かつ効率的な記録の残し方があればアドバイスを頂きたいです。

A2.この加算は、ケアマネジャーの通院同行をただ働きにさせないという観点から新設されました。例えば利用者が急に通院する必要が生ずるなどしても、それに対し訪問介護サービスが対応することができず、やむを得ずに担当ケアマネジャーが通院支援(通院同行)を行わねばならないケースが多々あって、しかし昨年度まではそうした場合もケアマネジャーに対する報酬は一切発生せず、実質ボランティア精神で対応しなければならないことを問題視して新設されたのがこの加算です。
しかし居宅介護支援費は、実際の介護などの事実行為に報酬を支払うことにはなっていないために、居宅介護支援費の加算として何らかの整合性を取る必要がありました。そのためケアマネジャーが通院に同行して、利用者が診断を受ける際に医師と情報交換しながら連携を図るという要件をつけて、居宅介護支援費として支払うことができるようにしたわけです。よってケアプランに記載する内容については、細かな要件はありません。通院の必要な持病の管理などのアドバイスを医師からもらい、それを書いておくだけで良いです。半日以上かけてケアマネが行わねばならない支援行為なのに、通院等乗降介助の半分の単位数しか算定できない加算ですから、あまり悩まずに医師の言葉を拾うだけで良いです。

Q3.(通院時情報連携加算について)
利用者の同意の下、毎月受診に同席し、本人の健康状態を医師に伝え医師からの助言や指導など本人や在宅サービスの看護師に情報連携を行っています。毎月の加算の算定は可能でしょうか。

A3.一人の利用者につき月1回のみの算定が可能となっていますが、毎月算定することは可能です。ただしA2に書いたように、通院支援自体は介護支援専門員の本来業務ではないし、この加算は実にコスパの低い加算ですから、本当にケアマネ同行が必要なのかというアセスメントは欠かせません。「名称に惑わされず経緯を忘れないでほしい新加算」を参照してください。

Q4.(計画書の変更点について)
計画書の変更点が示されましたが、プランについて記載内容や表現方法について自分のやり方を変えていかなければいけないと思うが課題分析の結果とはどういった事を示されているのか教えて頂きたいです。

A4.単に利用者や家族の意向や希望を計画に反映するのではなく、その意向や希望を計画反映することが、利用者の生活課題の解決につながるのかを分析しなさいと言う意味で、デマンドではなくニーズをきちんと抽出して、それを記載しなさいという意味の変更です。

Q5.(ICTの活用について)
居宅介護支援における業務軽減のためのICT活用の具体的な例を教えて下さい。(例えばサービス担当者会議など)

A5.ICTやインカムとは具体的に何を活用することを指すのか、どのような会議や多職種連携でICTを活用できるのかは講演の中で説明します。

Q6.(書類の捺印廃止について)
書類の捺印廃止について現状の対応としては、ケアプラン、重要事項説明書、契約書でどこまでの取り扱いをしていけばいいのか教えて頂きたいです。
 
A6.すべての書類に押印は必要とされなくなりましたが、文書同意につては市町村によって、条例でそれを求めている地域もあり、この場合は最低限、署名は必要であると考えられています。また電磁的方法による同意が認められているものの、国のガイドラインに沿った対応が求められ、電子署名が推奨されるなど、そのハードルは決して低くないため、報酬改定時の変更同意も、文書同意で署名を求める事業者が多かったのが現状です。参照記事も読んでください。(参照:署名・押印廃止は業務軽減になっていません
 
Q7.居宅サービス計画の記載要領が改定されたことにより、例えば1表等の具体的なプランの作成方法について従来の記載方法と内容が異なってきています。記載の仕方や捉え方などについてご教示頂きたいです。
A7.A4の回答を参照してください。全般的には、簡潔でわかりやすい文章で書くこと、専門用語を使わないことなど、文章力の向上が求められる内容になっています。

Q8.今回の改正について、サービスの利用割合の説明し同意を得る事が必要になったが、特に福祉用具などの割合を説明した後、事業所を利用者に選択してもらおうとすると1番多い所の事業所を選ぶことが多くなり、少数の事業者は選ばれません。公正中立の確保を図る観点からの制度改正だとあるが上位の事業所に偏ってしまう可能性はないのでしょうか。 
A8.説明の仕方によると思います。なぜ割合説明が求められたのかということをわかりやすく説明するとともに(あまり意味のない説明ルールであると言っても良い)、自分の計画で事業者割合がどのような選択の結果で異なっているのかを正直に説明すればよいと思います。

Q9.(居宅介護支援費に関する事項)
サービス利用票を作成した月において利用実績がない場合の取り扱いについて(最新情報vol.952の問119について)回復の見込みがないと診断した利用者とあるが、どのように確認し記録を残せば良いですか。また、請求にあたっての必要な書類を整備とあるが、必要な書類は何になるでしょうか。

A9.「医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した利用者」については、医師の終末期判定が必要になります。診断書が必要になるわけではないし、医師から直接伝えてもらう必要もないので、医療機関入院中の利用者なら院内の地域連携室等(医療相談室)のSWに、施設入所者なら相談援助職に確認すると終末期判定の内容を伝えてもらうことができると思います。その内容を支援記録等に残しておけばよいものと考えます。

Q10.(入浴介助加算兇砲弔い董
デイサービスの入浴介助加算兇砲弔い董⊆宅のお風呂では入れない方も算定ができるのか。入浴介助加算兇了残衢弖錣魘気┐督困たいです。また、デイサービスから入浴介助加算兇鮖残蠅垢襪箸力⇒蹐あった場合、軽微な変更の扱いではなくアセスメント、担当者会議が必要なケアプランの変更となりますか。

A10.介護報酬改定Q&A・Vol8の 問1において、自宅に浴室がない場合等、具体的な入浴場面を想定していない利用者や、本人が希望する場所で入浴するには心身機能の大幅な改善が必要となるケースなどの算定要件が示されています。これに該当させることによって、すべての利用者が加算兇鮖残蠅垢襪海箸可能になります。
また居宅サービス計画は、各サービス事業所が行うサービスの具体的内容まで書く必要がないもので、通所サービス事業所の入浴支援の方法が、居宅サービス計画の通所サービス利用の目的に沿ったもの(機能維持や清潔支援が必要など)であればそれでよいわけで、居宅サービス計画書に入浴介助の区分を書く必要はありません。(参照:加算区分はサービス事業所が決める問題です

Q11.<特養 ケアマネより>
今回の改正では、科学的介護情報システムの活用が必須となりフィードバック機能を活用しながらエビデンスに基づいた自立支援・重度化防止を期待されています。インセンティブ的な加算ばかりにも思えます。しかしながら、現実の特養は要介護4〜5の方が中心であり、高度認知症の方が多いです。医療的ケアの必要な方が年々増え、介護職員にも医療行為が行えるように境界線を下げる政策をしてきています。慢性的な人材不足の中、外国人雇用を推奨し高度な教育を求められます。実際、命をお預かりする立場としていい加減な仕事をされては困りますので、教育の重要性も理解をしています。対人援助の最大の利点である、心と身体と寄り添う援助が重要と考えますが、AIを活用すると夜勤帯の人員配置基準のハードルを下げると言っています。AIに頼りすぎて訪室回数やコミュニケーションが減るのでは、と危惧する思いが正直な所あります。近い将来高齢者がますます増えます。その中でどのように質を保ち向上心を損なわずに行くか、正直な所不安でいっぱいです。システム入力と会議に多くの時間を奪われ、残業だけが増える事が想像できます。どのように現場力を高め維持していくのか、利用者様には何が一番なのか、理想と現実との差がますます大きくなっている気がします。

A11.慢性化する介護人材不足の中で、ICTや介護ロボットを活用して介護業務の省力化を図ることは必要ですが、それで人員配置を減らすことができるというエビデンスは存在せず、今回の特養における人員配置基準の緩和は少々乱暴で、(介護人材対策を十分行ってこなかった失政の責任を回避するかのような)国に都合の良い理屈でしかないと思います。この部分は介護サービスの場から問題提起していく必要があるのだと思います。

Q12看取り期など限定的な局面における暫定ケアプラン作成時のプロセスの取り扱いについてどのように解釈したら良いか、また具体的どのようなことが想定されるのか教えていただきたいです。
A12.何か勘違いされていると思います。今回そのような改定は行われていませんし、看取り期の計画は暫定プランではなく、本プランで対応する必要があります。ただし2018年改定では、末期がんの方で、日常生活上の障害が1ヶ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合については、居宅サービス計画書の変更の際に、サービス担当者会議の招集を不要としているだけです。

Q13口腔・栄養・入浴供科学的等の加算に対するケアプランへの位置づけについて、どの程度の対応が必要でしょうか。
A13.それらは居宅サービス計画書ではなく、各サービス事業所の計画に位置付けられるもので、それらの加算の目的が居宅サービス計画の内容に沿っていればよいものです。A10を参照してください。

Q14運営規定へ虐待防止についての文章を記載したが、感染症対策、業務継続対策、ハラスメント対策については、重要事項説明書へ記載をした。今後どんな文章で記載をしていくと良いでしょうか
A14.専門用語をなるべく使わず、わかりやすくかつ簡潔に、解釈通知等で示された要件を網羅した文章表現が求められています。

Q15今から取り組んでおくべき内容 次の改正では必須項目となってくると思われる項目を伺いたいです。
A15.次の改正は、前回積み残し・見送りされた利用者負担増・給付抑制が実行される厳しい改正になります。居宅介護支援費の利用者負担導入の実現可能性も高まっています。今回の講演で詳しく解説します。
-----------------------------------------------------
以上である。当日のオンライン講演では、改めて質疑応答の時間を取っているので、重ねての疑問や意見があれば、そちらで遠慮なく発言していただきたい。
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加算区分はサービス事業所が決める問題です


通所サービス(通所介護・通所リハビリ)の入浴加算が2区分になったことから、同じ事業所に通っている利用者が、人によって算定区分が違ったり、人によってはある時期に、加算機漸短鮫供覆△襪い呂修竜奸砲吠僂錣覯椎柔も考えられる。
通所サービスの入浴介助加算
このことについて居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、通所サービス事業所に対して、サービス担当者会議に区分変更を図らないと算定区分を変えられないので、勝手に気鬮兇吠僂┐討盖詆婀浜はできないと主張するケースが出てきている。

それは大きな誤解である。居宅介護支援事業所若しくは介護支援専門員にそのような権限はないのだ。

僕の講演でも、居宅介護支援事業所の方が、加算区分変更は軽微変更で良いのか、通常の計画変更として担当者会議などの一連の手続きが必要なのかという質問を受けることが多くなった。

しかし通所サービスの入浴加算について、居宅サービス計画に区分を記載する必要はなく、区分決定に際して担当者会議も、計画担当ケアマネジャーの許可や指示も必要とされていない。軽微変更にさえ該当しない問題である。

なぜなら居宅介護支援事業所は、利用するサービス種別と事業所を決定し、サービススケジュールを組むことは出来るが、利用者が利用するとしたサービス事業所で提供される具体的サービス内容については、担当者会議で確認したり、意見を述べたりすることはできても、その最終決定の指示を行う権限なんてないからだ。

サービスの、「具体的内容」は各サービス事業所が決定し、各サービス事業所の計画書に記載すべき問題である。

このことは基準省令で下記のように記されているので確認してほしい。
---------------------------------------------------------
(指定居宅介護支援の具体的取扱方針)
第十三条 八 介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの組合せについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の原案を作成しなければならない。

(通所介護計画の作成)
第九十九条 指定通所介護事業所の管理者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した通所介護計画を作成しなければならない。
---------------------------------------------------------
入浴支援について、具体的内容をどうするかということは、居宅サービス計画の内容に沿うことは必要だが、最終的にそれはサービス事業所が決定する問題である。

居宅サービス計画には、「通所介護で入浴支援を行う」とさえ書かなくても良いのだ。事実、通所サービスで入浴支援を行なっているケースで、居宅サービス計画書に、入浴に関する内容に全く触れていない計画書も多々存在する。

例えば通所介護は、家族のレスパイトケアを利用目的とすることは認められているため通所介護利用目的が、「家族の休養」としか書かれていない居宅サービス計画書もある。それでも通所介護の基本サービスとして入浴介助が行われている場合に、通所介護計画にその具体的内容を位置付けて、入浴介助加算を算定できる。それは通所介護で入浴支援を行うことで、自宅で入浴支援を行う家族負担が減ることを考えると、そのことがレスパイトケア目的にかなっていて、「居宅サービス計画書の内容に沿っている」と言えるからである。

同じように、通所サービスでリハビリテーションや機能訓練を行って身体機能を維持するという目標があれば、その目標に沿って、自宅で自分で入浴できるという身体機能の維持や向上を目的として入浴介助加算兇坊劼欧討睥匹い錣韻任△蝓居宅サービス計画にこまごまと、自宅で入浴できるなどという目標も入れる必要はないのである。

通所介護の個別機能訓練加算気砲弔い討癲▲い鮖残蠅垢襪ロを算定するのかは、通所介護の機能訓練指導員の配置状況で決まる問題であり、事前にその配置を決めることができる通所介護計画にしか位置付けられないのである。

新設された加算等をすべて居宅サービス計画書に位置付ける必要があるとすれば、科学的介護推進体制加算も居宅サービス計画書に記載する必要があることになるが、そんなことはあり得ないのである。

居宅サービス計画は、そのサービスを利用することで生活課題をどのように解決につながるのかという視点から、マクロ的なサービス内容を記入すればよいだけである。「自宅での生活が継続できるように機能を維持する」という目的で通所サービスを計画しておれば、機能維持の具体的内容・具体的方法論は通所サービス事業所が計画書に落として実施するのである。

その原則を忘れなければ、報酬改定のたびに新設される加算をいちいち居宅サービス計画書に反映させなければならないなんていう誤解をしなくて済むのである。

介護保険制度やケアマネジメントの知識に欠け、過去の報酬改定の経緯も知らない保険者の担当者が、この部分を誤解しておかしな行政指導をするとしても、そんなのは無視してよいのである。

各種加算の算定要件は、それぞれの事業所の計画にその内容を位置付けることになっているのだから、変な行政指導を行う輩には、すべての加算を居宅サービス計画書にこまごまと記載する根拠はどこになるのかと問いただせばよいのである。
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計画書標準様式の変更内容とその目的


計画書標準様式の変更に関する質問を受けてより続く)
居宅サービス計画書標準様式及び記載要領の変更によって、どの部分の何が変わったのかを1表から順に確認していきたい。

第1表の項目の一つ、「利用者及び家族の生活に対する意向」という文章に、「を踏まえた課題分析の結果」という文章が加えられた理由について記載要領では冒頭部分で、「介護サービス計画は、利用者の生活を総合的かつ効果的に支援するために重要な計画であり、利用者が地域の中で尊厳ある自立した生活を続けるための利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載するものとする。」と念押ししたうえで、『課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。』としている。

つまり変更前の様式では単に、「利用者及び家族の生活に対する意向」とされているために、利用者や家族が言うがままに、ニーズではないデマンドに対応する計画作成も目立っていたという意味だろう。そうした計画を作成するケアマネを戒め、御用聞きケアマネジャーになるなと言いたいのだろう。

さらに認知症の高齢者などの場合、本人の意思推定もせず、本人の希望を無視して家族の意志だけでサービス内容が決定されることがないように、「ケアプランは誰のためのものだ」という命題を投げかけているのではないかと想像する。

さらに第1表の「総合的な援助の方針」にできるだけ緊急時を想定した対応の方法等を記載しておくようにとしているのは、昨日の記事で示した通りだ。

また第1表の記載要領では、同居家族がいる人に対して生活援助を計画する場合の、事情の内容の記載例が新たに示されているので参考にしていただきたい。

第2表の変更はされていないが、記載要領は左端の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」について、課題の優先順位を見立てて、きちんと優先度の高い課題から順番に記すことを促している。そのうえで目標達成のために
・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること

等をわかりやすく示すことを促している。まるで小学生の教科書のようだ・・・。
第3表週間サービス計画書
第第3表は左端の時間の部分が0時を起点に24時まで表記される変更が行われた。何やら、「おせっかい」とも言いたくなる変更であるが、わかりやすく統一したということだろう。
第4表サービス担当者会議の要点
第4表のサービス担当者会議の要点は、本人や家族が出席した場合の氏名や続柄が書く欄が追加されている。

これは2013年の老企22号改正通知で、『介護支援専門員は、効果的かつ実現可能な質の高い居宅サービス計画とするため、各サービスが共通の目標を達成するために具体的なサービスの内容として何ができるかなどについて、利用者やその家族、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議の開催又は当該担当者等への照会等により、専門的な見地からの意見を求め調整を図ることが重要である。なお、利用者やその家族の参加が望ましくない場合(家庭内暴力等)には、必ずしも参加を求めるものではないことを留意されたい。』というふうに、緑色部分の文章が追加され、利用者や家族が原則として会議に参加することになっていることに対応したものだろう。(※なお施設サービスは緑色の部分は追加されていない。)…今更の感がないわけではない。
第5表居宅介護支援経過
第5表の居宅介護支援経過には新たに、「項目」という部分が追加されている。ここには例えば、「判断した内容」とか「把握した事実」・「○○事業所からの情報」・「利用者希望による相談」などと書けばよいのだろうか。この点は記載要領にも明確には示されていないので、ケアマネ判断で良いのだろう。

そのほか記載要領には
・ 文章における主語と述語を明確にする、
・ 共通的でない略語や専門用語は用いない、
・ 曖昧な抽象的な表現を避ける、
・ 箇条書きを活用する、

というふうに、ここでも小学生に文章の書き方を教えるような内容が追加されている。
第7表サービス利用表別表
第7表のサービス利用表別表では、「サービス単位/金額」と「種類支給限度基準を超える単位数」の間に、「給付単位管理数」と項目が付け加えるなど、内訳が一部変更されている。ただ7表の記載要領については何も変更されていないので、加えられた項目に数字を入れるのを忘れなければ良いだけだろうと思う。

それにしても介護給付費分科会等で何の議論も経ないまま、3/31という時期に突然示された居宅サービス計画書の新様式の意味は何なのだろう。

冒頭で示したように、利用者や家族の単なる希望・口に出して示された意見だけをプランニングするのではなく、自立支援に結び付けて利用者本人の生活課題に対応する計画内容とすることを目的としたものだろうが、要領に記された内容は、細かすぎて子供に諭すようなくどい内容である。くどすぎて胸糞悪くなる文章とも言えなくもない。

よほど国はケアマネを、「もっと鍛えねば」と思っているんだろう。国の掌の中でケアマネジャーを動かせると思い込んでいるために、いきなりケアプラン標準様式の変更を通知してきたのだろうと思う。

噛んで含んだ説明をしないと理解できないケアマネが存在するとして、くどくどと書き方を説明しているんだろう。

厚労省老健局の一室である日、「居宅介護支援事業所も、逓減性緩和で収益増が見込まれるんだから、ケアマネにももうひと頑張りしてもらわねばなりませんから、もう少し法理念に沿動きを促すように、ケアプラン作成要領も変えて通知しなければなりませんね」なんて会話が交わされて、その考え方に沿って作業を進めるように指示を受けた誰かが、子供を諭すような文章をちりばめた要領案を書いている姿が目に浮かぶようである。

御上のお達しが急遽作り上げられ、下々の者どもに下げ渡されたというのが、今回の標準様式変更ではないかと思う。

今月19日には、岐阜県中津川市と恵那市の介護支援専門員研修会としてオンライン講演を行う予定があり、現在講演スライド作成中であるが、そこではこの標準様式の変更内容も含めて解説を行う予定だ。

両市の介護支援専門員の皆様に向けてエールを送る動画を作成したので是非ご覧いただきたい。両市の関係者でない方も、岐阜県中津川市と恵那市の風景を楽しみながら、介護の心を感じていただける動画なので、是非ご覧になってください。

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計画書標準様式の変更に関する質問を受けて


昨年度末の3/31付で、「介護保険最新情報Vol.958」が発出されその内容が、『介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について(通知)』であったことについては、「生活に対する意向を踏まえた課題分析」という記事を書いて解説している。

このことについて講演の質疑応答でよく質問を受けることがある。

その中で、「この様式を使わなかったり、変更内容に沿っていない場合、減算指導を受けるのか」というものがあった。

もともと居宅サービス計画書や施設サービス計画書は、「標準様式」であって、この様式内容に沿っておれば、必ずしもそれと同様のものを使わなくても問題はないが、法令に沿った記載事項が漏れては法令違反を問われるので、別様式を使わない方が無難である。
居宅サービス計画書
今回も標準様式に新たに付け加えられた、「〜を踏まえた課題分析の結果」については、必ず対応しなければならない部分なのだろうと解釈できるので、できるだけ早くこの様式の変更すべきである。

しかしこの通知が年度末ギリギリの3/31に発出されているのだから、4月から即、対応できないことは明らかである。よってリンクを張った記事にも書いているように、5月から対応しておれば問題ないだろうと思う。

そもそも第1表の、「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に記すべき内容が、単に利用者及び家族の生活に対する意向に終わっているのか、利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果になっているのかについては、記された内容だけで判断できる問題ではなく、文章を書いたケアマネ自身が、「その意向は、課題分析した結果、きちんとニーズとして認められる」と説明できれば良いだけの話である。

ケアマネジメントの専門家でもなく、利用者のアセスメントを行ってもいない行政職員がこの部分に、「違うだろう」という、『いちゃもん』を付けられる余地なんてないわけである。

居宅介護支援事業所の介護支援専門員の方々は、この点もっと自信を持って、胸を張って臨んでほしいと思う。

だが新しい記載要綱で、「総合的な援助の方針」には、「あらかじめケアチームにおいて、どのような場合を緊急事態と考えているかや、緊急時を想定した対応の方法等について記載することが望ましい。」とされているので、この点にも注意が必要だ。

例えば、利用者の状態が急変した場合の連携等や、将来の予測やその際の多職種との連携を含む対応方法について記載する。」とされているので、すべての計画書にこれに類した記載がされていないとなれば、この努力義務を果たしていないとして突っ込まれることはあり得る。そのため今後の計画変更の際には、こうした記載要綱の注意書きを反映した計画作成に努めたほうが良いだろう。

どちらにしても居宅サービス計画書の内容が不備であるからと言って、それは運営基準減算の対象になっていないので、罰則があるとすれば、「居宅サービス計画書として成り立っていないから、計画書がないとして全額報酬返還」ということになろうと思う。

しかし計画書そのものが存在する以上、そのような乱暴な指導はできるわけがないし、指導されるとしても、「もう少し居宅サービス計画書記載要領に沿った内容になるように注意してください」という口頭指導しか考えられないだろう。

その際には相手の顔も立てて、「かしこまりました。今後注意いたします」と頭を下げておけば、何かの時に指導担当者の協力も得られようというものである。

くれぐれもこの点で意固地になって、変なトラブルを引き起こして、行政指導担当課との協力連携に支障が出ないようにしてほしい。

ところで「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領の変更」については、居宅介護支援事業所の介護支援専門員だけが内容を把握しておけば良いという問題ではない。

計画書の記載内容は即ち、サービス提供のあり方やチーム連携のあり方に関わってくる問題でもあり、居宅サービス事業所のスタッフもこの変更通知を読んで、何がどのように変えられているのかを確認してほしい。

ということで変更内容と、変更の目的も大事な情報になるので、明日そのことを詳しく解説してみたいと思う。(明日に続く)
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護るケアマネ・奪うケアマネ


僕は日ごろ、「ケアマネサポーター」を自称している。

介護保険制度の創設によって、介護支援専門員という資格や、その資格をもとにした業務が出来たことも喜んでいるし、全国の様々な場所でケアマネ専門職として活躍している人たちを尊敬している。

その中には僕が決して真似できないような、すごい仕事をしている人がいることも知っている。「達人ケアマネ」と言ってよい人は確かに存在しているのだ。

しかし一方では、ケアマネの力量を嘆く人にも出会うことが多い。

認定調査の際に自分の都合で、軽度(又は重度)誘導するような質問をするケアマネ、ケアプランに組み込むサービス事業所を自身が所属する法人のサービスに囲い込もうとするケアマネ・・・様々な不適切事例を具体的に指摘して、ケアマネジャーを疎む人も全国に存在することは事実だ。

それはケアマネジャー全体のスキルが低いという問題ではなく、個人間のスキルの差が大きいという意味だと思う。実務経験年数の壁は高くとも、実務経験の範囲を相談援助職以外に広げすぎたことと、試験自体の壁(難易度)が低いケアマネ資格は、介護保険制度という狭い領域の知識を浅く獲得しただけで取得できることから、ソーシャルワーカーとしての資質に欠けたケアマネも存在してしまうことになっている。

例えば今年度の報酬改定で市町村が、区分支給限度基準額の利用割合が高く、訪問介護が大部分を占める等のケアプランを作成する居宅介護支援事業者を点検・検証する仕組みが導入されたのも、不適切なケアマネジメントが存在するという意味である。

しかしこんな形で行政介入が厳しくなるのは、適切なケアマネジメントを行っている人にとっては迷惑でしかない。

だからこそケアマネサポーターを自称する僕は、時にケアマネに対して強い言葉でなじって奮起を促すことも多い。駄目なケアマネジャーは退場しろということさえある。

先日も表の掲示板で建てられたスレッド、退院退所加算の算定についてでもそうした言葉を投げかけている。

退院・退所加算は、カンファレンスなしでも算定できる区分があるので、「看護師と少し話しただけでも算定可能か」という問いかけに対して、「利用者に係る必要な情報の提供を受けないとならず、それがない世間話だけでは算定できない」というコメントしたが、それに対して「世間話なんて言ってません」とプチ切れしてくるケアマネジャー・・・。そもそも費用算定の質問なのだから、どんな情報のやり取りを看護師としたかを書かないで回答をもらおうとする態度もどうかしている。

ケアマネジャーは、ケアプランというツールを使って利用者に介護サービスについて説明して結び付ける人なのだから、文章と言葉で伝える能力は非常に重要だ。ネット掲示板で、上記のようなやり取りしかできない人のコミュニケーションスキルはあまりにも貧弱だ・・・。

それ以前に大切な退院支援について、加算算定できるかどうかという方向でしか考えようとしない姿勢がどうかしている。退院後のケアプランには、入院につながった病気等の予後の見込みや、その後の外来通院をはじめとした医療対応のあり方など、確認すべき情報がたくさんある。とてもではないが廊下で看護師とすれ違うついでに、少しだけ話をして情報を得られるという問題ではないのだ。

きちんとアポイントを取ったうえで時間をつくってもらって、第3者に情報が漏れない場所で適切に話し合うということが求められるのは基本中の基本ではないのか・・・。こうしたことを理解できないケアマネでは困るのである。そういうケアマネがいてはならないのだ。

下記は数年前に僕に届いた悲痛なメールの一部である。
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この10年間でいろいろな理由で担当のケアマネの方も変わり今は5人目です。中には自分の考えが絶対で、利用者の家族は文句を言うなという高圧的な方もいました。そこまでいかなくとも、母が使いたいサービスを無視して、自分が所属する法人のサービスだけをすすめる方もいましたが、とりあえず誰かに助けていただかねば暮らしが成り立たない身で、ほかにどうしたらよいのかわからなかった状態でしたから、そのケアマネに従うしかなかった時期もございます。

母の認知症はどんどん進んで、サービス担当者からはそれが私や母自身の問題のように言われ、ひどく傷ついた時期もありました。おかげさまでそんな時に、ひとりの心あるケアマネに出会うことができ、母にふさわしいサービスを提供してくれる事業者を初めて紹介していただき、それ以降あんなにぼけていた母の表情が豊かになり、今でも身の回りのことは全部介助が必要でも、日常会話はほぼできるまでになっています。あの時の母は、なんだったのでしょう?そしてあのままの担当者であったとしたら、母はその状態でずっと死ぬまで苦しい表情で生きていかねばならなかったのでしょうか。恐ろしいことだと思います。

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担当するケアマネによりスキルの違いがあって、提供されるサービスに差ができることがあっても仕方がないが、その差が不幸になるか幸福になるかの違いであっては困るのだ。

すべてのケアマネジャーの関わりが、関わる人の暮らしをより豊かなものとしなければならない。そうでなければケアマネジャーが何のために存在するのかがわからなくなってしまう。

どうか介護支援専門員という資格に誇りを持って、その使命を達成できるスキルを身に着け、担当利用者の豊かな暮らしを実現するという結果責任を負う専門職であってほしい。

その為に僕はお手伝いもするし、批判もすることになるだろう。

護るケアマネジャー・奪うケアマネジャー。あなたは一体どちらになっているだろう。そしてどちらになりたいと思っているのだろう・・・。
ケアマネジメント
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