masaの介護福祉情報裏板 : ケアプラン

ケアプラン

2008年10月30日12:01

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

終章・ケアプランの目標は誰の目標か？

ケアプランの目標が誰のものかということを書き始めて3日目になる。今日でこの話題は一旦区切りをつけたいと思う。

昨日の記事で、ケアプランの目標が制度開始当初は事業者側の目標として考えられ、15年のICFの考え方を取り入れた「ケアプラン記入の手引き」の変更からそれが「利用者目標」に変わったという経緯はご理解いただけたと思う。

ところで、このことについて介護保険法施行規則
　(法第八条第二十三項の厚生労働省令で定める事項)
　第十九条　法第八条第二十三項の厚生労働省令で定める事項は、
　　当該要介護者及びその家族の生活に対する意向、
　　当該要介護者の総合的な援助の方針
　　並びに健康上及び生活上の問題点及び解決すべき課題
　　並びに提供する施設サービスの目標
　　及びその達成時期
　　並びに施設サービスを提供する上での留意事項

とされており「提供するサービスの目標」（居宅サービス部分）「提供する施設サービスの目標」（施設サービス部分）とされている。

15年の実務研修カリキュラムの変更やテキストの変更では明らかにケアプランの長短期目標は利用者の視点で書かれているし、新予防給付が制度に位置づけられが後の予防プランの作成研修（地域包括支援センターの職員や委託先が対象）などで使われている、国が作った資料のモデルプラン等では「自分で手紙を書いて友人に送る」とか「自力で歩行ができ友人宅を訪問する」とか、明らかに利用者側の目標になっている。

これと介護保険施行規則の文言を解釈すると、例えば施行規則の改正の際に、わざわざ、「当該要介護者及びその家族の生活に対する意向」と、この部分の文言が変更になっているが「提供する施設サービスの目標」部分の変更だけが忘れられた、とは考えにくいのである。しかし15年以降の国がテキスト等で示した資料等でケアプランの長短期目標が利用者のそれとなっていること、そして実地指導の要領等では目標の主体に対する指導項目も存在しないことを考えると、最初からこの施行規則では長短期目標を事業者側の目標とするのか、利用者側の目標とするのかは定め置いていないと考えられるのではないかと言うことである。

つまり「提供する施設サービスの目標」は「提供する施設サービス」と「目標」で区切られているという理解で、その意味は「施提供する設サービスの利用者目標」でも「提供する施設サービスの事業者目標」でも作成者が決められるようにしているという意味である。

よって法令上はどちらでも良いわけである。それが15年のICFの考え方を導入したポジティブプランの考え方では「施提供する設サービスの利用者目標」に強くシフトされたと見るべきであろう。

さて、このように考えると少なくとも施行規則の「提供する施設サービスの目標」という文章だけで長短期目標が事業者の目標でなければならないと法的に定められているというふうにならないであろう。ここを落としどころに理論展開してみようと思う。

実際に利用者目標であることと、事業者目標であることの違いはどのような形で表面化するんだろうか。

例えば下肢筋力の低下でバランス障害がある方のケアプランを立てるとする。

当然、課題として下肢筋力低下とバランス障害で移動の際に転倒の危険がある、というリスクが挙げられるであろう。

非常に極端な例で説明するとしたら、この際に、この課題に対する目標を事業者の目標にし、具体的サービスを施設のルーチンワークや介護サービス機能に特化した形で結びつけようとすれば、その目標は単に「転倒しないで移動できる」「転倒事故を起こさずに生活できる」というものになってしまう恐れがある。そしてサービス計画書（２）に記載される具体的サービス内容は「歩行時の見守り、付き添い」という計画になってしまわないだろうか。場合によってはサービス内容が「転倒に注意する」という短期目標と変わらないものになってしまう恐れさえある。

これでは歩行障害とバランス障害のある人の介護計画は金太郎飴のように、すべて似通った計画書にならざるを得ず、内容だけを読むと利用者の顔が見えてこない、というプランになる。

しかし利用者本人の目標であると視点を変えれば、当然それは「転ばない」で終わる問題ではなく、長期目標は転ばないで移動する生活そのものに着目しなければならない。転ばないことにより何ができるのか、継続できる生活と、それからもっと進めて利用者が目標にすべき生活改善も見えてくるかもしれない。そうなると「転倒しない」という目標は短期目標としてはあり得るが、長期目標としては不適切であるということである。

つまり介護サービスにおいては、転ばないことはそれ自体が目的ではなく、転ばないことでどういう生活ができるかということが目標になるものなのである。そうなれば「自力で移動してトイレで排泄する。」「移動能力を維持して自立的な生活を送る。」「歩行による移動が継続できることで自信を失わず日課活動を継続する。」「移動能力が衰えず他者と交流しコミュニケーション能力を保つ」など具体的な生活の中身を長期目標に定める必要があるということだ。

それによってサービス計画書（２）の援助内容における「サービス内容」は単に歩行を見守るのではなく、歩くことができる補助具の使用や生活環境の整備、歩行能力の維持向上のために機能活用の具体的方法までプラン内容が及ぶ結果となる。

よって、そうした考え方に基づくプランは結果的に個別の生活が見えやすくなり、プランを読めば、その利用者の顔が浮かぶものとなるだろう。

転ばないで事故が起きない、という視点だけなら極端な話「歩かなければ良い」、危険が大きいのだから（歩けるにもかかわらず）車椅子を使う、ということになりかねない。

しかしこれは大きな矛盾で、転ばないで怪我をしないという意味は「転んで骨折でもして歩けなくなったら困る」ということであるはずだ。であれば転ばずに怪我をさせないという生活のありようは、移動能力を維持して何を実現できるのかという根本部分をニーズとして抽出する必要があるということである。

どんな生活を目指し、どのような生活実現が可能であるかという視点を徹底的にアセスメントしていただきたい。

さて、施設サービスの計画目標という問題については、ここで一区切りをつけたい。

ただ終章ではショートスティのケアプランを家族の目標としてはいけない点も具体的に挙げようと考えたが、それに触れる前に長くなった。ショートのケアプランについては明日、別立ての記事として新たに書こうと思う。

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2008年10月29日12:14

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

続・ケアプランの目標は誰の目標か？

ケアプランの目標が、あるケースは利用者の目標であるのに、あるケースは事業者の目標になっていたり、一つのケアプランの中に項目によって両者が混在している例があることは昨日指摘した通りである。

白状するが、それは僕の施設でも見られた例である。どちらの目標かという議論が施設内で行われてこなかったために統一されてこなかった。

ただポジティブプランという視点から、利用者のニーズを「出来ること」「したいこと」（単にデマンドを指すものではないことをお断りしておく）に繋げて考える過程で、それまで事業者の目標が主であったものが利用者目標に変わっていったという経緯があり、現在の施設サービスプランは「利用者の目標」で統一する、という施設内ルールを作っている。

ところで介護保険制度上のルールで、これについて何か決められたルールがあるのか、あらためて考えてみた。しかしケアマネジメントの一連の過程については、その方法や使うツールも含めてケアマネジャー本人に任せられていることで、目標設定についても誰の目標とするのかという規定や縛りが見つけられない。

しかし居宅介護支援事業者のプランにおける目標が本人でも事業者でもなく、家族の目標になってしまっておれば、これは利用者と事業者の契約におけるサービスの原則からいっても、誰の為のサービス利用かというケアマネジメントの方法論の問題としても不適切であろう。このことは後述する。

誰の目標かということについて制度開始当初の議論で、それは事業者、つまりサービス提供側の目標とすべきではないかという考え方が示されていたように記憶している。だから僕の担当していた施設サービス計画も、当初のものは全て事業者目標で計画していた。

その根拠は何であったか、あらためて探してみたが明確なものは見つからなかった。

ところがヒントとしてケアプラン作成ツールの代表的なもののひとつである「三団体ケアプラン策定研究会方式」の解説の中に「ケア目標は要介護者等の目標でなければならないという考え方もあるが、三団体では、ケアを提供する側の目標をケア目標と設定している。決して要介護者等の目標を無視しているわけではなく、要介護者等の目標を達成するためにも、提供するべきケア内容をケア目標にすることにより、より現実的な評価が可能になってくる。」という記述を見つけた。

あれ、するとやはり目標はサービス提供側の目標が基本なのかと考え込んだ。

そこで、このことは是非確認せねばならないと思った。幸い「三団体ケアプラン策定研究会方式」を作り上げた中心人物は、僕のかねてからの知り合いで、僕の施設の公式サイトとも相互リンクしている「ケアプランの広場」の管理人、松本氏である。（氏には制度開始当初、当施設内で講演をしていただいたこともある。）

松本さんは行政職員を中心にした研修会の講師として毎日全国を日本の端から端まで走り回っていて、大変お忙しいのはわかっているのであるが、ずうずうしく連絡した。

するとご丁寧で明確な回答を頂くことができた。松本さんはその際も札幌に滞在中で、翌日には富良野に移動し、その夜に東京に帰るという。相変わらずの忙しさで、個人の疑問をわざわざ問い合わせたことを多少は後悔したが、知らないで素通りしなくて良かったとも思った。

結論から言えば、誰の目標であるかは、制度開始当初は「事業者＝サービス提供側」の目標とされていたものが、平成15年から「利用者目標」という考え方に変わったということである。なるほどだから僕の施設も当初は事業者目標で立てていたんだと思い出した。

そしてポジティブプランの視点に重心を移していく過程で、それが利用者の目標に変わっていったことは間違いではなく必然であるという確認も出来た。

以下が松本さんから頂いたケアプラン目標に関する考え方である。

介護保険制度創設を目指し、ケアプラン策定を進めた頃から目標に関しては各種の論議がありました。特に施設における目標に関しては、１枚のケアプランの中に、利用者の目標と、ケア提供者（職員）の目標が混在しているケースが多数あることが分かりました。

そこで、その整理をする必要があり、その当時の目標は「援助目標」「ケア目標」という言葉を用い、ケア提供者の目標と整理しました。

つまり、ケアプランとはケア提供者の「行動計画書」「ケア計画書」と位置づけました。言い換えれば、利用者の目標を実現するためのケア提供者の「行動計画書」「ケア計画書」であると考えたということです。

介護保険制度がスタートした際にも、ケアプランが「契約」ということで、「目標」が「利用者の目標」であればそれを「約束」するというのは馴染まないことですし、ケア提供者が、利用者に対する約束（契約）の方が責任の所在も明確であるこということです。

そこで、ケアプランは様式全てをもってケアプランなので、その最初の第１表の、しかも最初に書かれている「利用者及び家族の意向」が最優先の内容であり、これを「利用者の目標」として最優先に考え、その目標を実現するためのケア提供者の「行動計画書」「ケア計画書」であると考えたということです。

しかし、平成１５年度のＩＣＦの考え方を導入した実務研修カリキュラムの変更やテキストの変更、ケアプラン記入の手引きの変更等で「利用者本人の目標」ということが原則になったと理解しています。
（以上、引用終わり。）

そこで実際のケアプランがどう変わってくるかと言うことであるが、残念ながら今日も、ここまでで随分と長い文章になってしまって、時間もなくなってしまった。

この続きは明日、最終稿として結論を書きたいと思う。
（明日に続く）

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2008年10月28日12:20

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

ケアプランの目標は誰の目標か？

介護保険制度以降、ケアマネジメントという社会福祉援助技術がにわかに注目され、今やその言葉を知らない関係者はいないといってよい。

しかしケアマネジメントそのものについての定義が確定しているわけでもなく、プログラムも様々で有効なモデルが確立されているわけではない。（参照：「ケアマネジメントとは何か」　「続・ケアマネジメントとは何か」）

つまり今日、我が国の現場の介護支援専門員が実際に業務の上で介護サービス計画を立案し、利用者支援を行う方法はあくまで介護保険制度下の「日本型ケアマネジメント」であるということが出来る。

この方法論、具体的手法については介護保険制度以後、様々な機関により、様々な場所で研修会が開催され、そこで現場の介護支援専門員は知識や技術を獲得しようと努めてきたわけである。介護支援専門員の資格を取ったからといって自動的にその技術が備わるわけなんてあり得ないのだから・・・。

しかしその研修は主に「居宅介護支援」としてのケアマネジメント研修で、施設ケアマネジャーを対象にした専門研修はほとんど行われてこなかった。

そこで今年度から老施協では「施設ケアマネジャー研修会」を開催することにして、第1回目の研修会が12/4.5の日程で行われること、そのシンポジウムのコーディネーターを僕が務めることは「施設ケアマネジャーの研修」で書いたとおりである。

このシンポジウムでは全国の我々の仲間から4人の方々が施設における介護計画を「チームケアでポジティブ・プランを」というテーマで事例発表をしてくださる。僕はそれのコーディネーターという役割であるが、シンポジウムの冒頭で、施設ケアプランにおけるポジティブプランについて（わずか10分程度であるが）話をすることになっている。

ポジティブプランがすべて「～したい」という目標である必要は無いことは「ポジティブプランの誤解」で書いたとおりであるが、同時に目標をポジティブに考えることによって見えてくるものがある。

それはポジティブな視点から目標を設定するのであれば、その目標は自ずと利用者の目標にならざるを得ないのではないかと言うことである。

そんなことは当たり前ではないかと指摘する人がいるとしたら、ではその統一が成されているのか、その主体の置き方を明確に誰にするかが定められているかを論証出来るかを考えていただきたい。

実際には施設介護計画にしても、居宅介護計画にしても、このことがきちんと統一して考えられていないという問題がある。

施設の介護計画を確認すると、例えば50人の利用者の施設で、すべての計画の目標が利用者の目標になっていると言い切れる施設はどれくらいあるだろうか。実際には、ある計画では利用者目標になっているのに、ある計画では施設の目標として立案されている計画はないだろうか。

さらにいえば、一人の利用者の介護サービス計画の目標について、項目ごとに利用者の目標であったり、施設や事業者側の目標であったりして、両者が混在している計画がないだろうか。

こういう目標の主体が混在しているような計画になってしまっては、サービス計画の内容が、その時々の施設側の都合で考えられている結果になる可能性が高く、それは単に施設のルーチンワークに利用者を合わせさせている意味にしか過ぎなくなる。

しかしケアプランとは、単に業務と利用者を結びつけるだけではなく、利用者の課題を解決する為にはサービス提供のあり方そのものを変えたり、新しいサービス実施するなどの必要性があるもので、ケアプランによってサービスが向上しなければならないという側面を持つものである。

よって課題に対応する目標が、利用者側の目標となるのか、サービス提供側のものとなるのかは大きな問題であり、その違いによってサービス内容に影響が及び、目標主体がどちらかと考えることによりまったく別なサービス内容になる可能性がある。

それゆえ、少なくとも目標が「利用者あるいは事業者」どちらの目標とすべきなのかということは明確にし、統一して計画作成に当たる必要があるであろう。

ではどちらの目標とすべきなのであろうか。

そもそも介護保険制度における介護計画の策定ルールの中で、目標の設定が利用者のものであるのか、事業者のものであるのかという明確なルールがあるのだろうか。

このことについて今日は時間もなくなったし、すこし前置きが長くなりすぎて既に1日分に相当する長文になってしまった。この続きは明日に書きたいと思う。是非明日のブログを読んでいただきたい。

（明日に続く）

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2008年10月09日12:00

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

アセスメントツールは何のためにあるのか。

介護保険制度におけるケアプランは課題分析に基づいてニーズを把握しつつ作成することが定められており、この課題分析は信頼できる手法で導き出すことが必要とされている。その手法としてアセスメントツールを用いるのである。

ところで人によってはアセスメントツールの使い方がよく理解できないと言い、あるいはアセスメントツールを使っても課題分析がうまく出来ないと言い、ひどい場合、アセスメントツールをまったく無視してケアプランを作っている場合もある。

これはアセスメントツールという道具の意味を充分理解していない結果だろうと思う。アセスメントツールを使いさえすれば「課題」が自動的に引き出せたり、分析できると勘違いしている場合、結果的にそうならないことで「自分はその使い方がわからない」とあきらめてしまったり、「こんなもの意味がない」と無視してしまうという問題だろう。

課題分析とはアセスメント表の記述内容をすべて埋めることだけを意味していない。また同時にアセスメントツールを使ったからといって生活課題やケアプランが自動的に出てくるわけでもない。

それは課題を分析する道具であり、アセスメントツールが引き出した課題を確認して分析せずして本当の生活課題とニーズは引き出せないという理解が不可欠である。

つまりツールを用いた分析結果を、サービス担当者会議（あるいは施設サービス計画ではケアカンファレンスと呼ぶ場合もある。）において関連する担当者が話し合うことをも含めた一連の過程を課題分析と言うのであり、アセスメントツールを用いて課題やニーズに繋がる理屈を導き出すのは、その過程のひとつに過ぎない、という意味を理解すべきだということである。

いや「ひとつに過ぎない。」というのは、ある意味間違いかもしれない。アセスメントツールを用いる方法は課題分析過程の全部ではなく一部を成すものであるが、それは同時に非常に重要な課程とも言える。

なぜならアセスメントで重要なのは「気付き」であるからだ。

アセスメントした内容から、利用者の声にならない声、利用者自身が気付いていない生活上の課題となる阻害因子、それらが何か、それ以前に、そうしたものがあるのかないのか、を気付くためにアセスメントを行うのであるが、アセスメントツールを使っていなかった時代は、この「気付き」を個人の経験や能力に頼らざるを得ないという極めて確実性の薄いものに根拠を置いていた。

しかしアセスメントツールを使うことによって、論理的に生活上の課題となり得る要素を引き出せることによって、それがアセスメントを行う者の「気付き」を促進するという効果を生む。それは介護支援専門員自身の固有の価値観にも左右されることはない客観的なものであり、それを使いこなすことにより、介護支援専門員の思考の幅は大きく広がるといって良いであろう。

気付きとは、ある意味、援助者の想像力である。そう考えるとアセスメントツールはこの想像力をたくましくさせる道具であるともいえる。

よってアセスメントツールに頼り切っても、本当の課題分析は出来ないし、アセスメントツールを無視しては、引き出すことが出来る課題やニーズは、自分の経験と勘という、極めてか細い糸で結ばれた不確実なものに頼るしかなくなるのである。

アセスメントツールを使いこなすとはある意味、気付き＝想像力の幅を広げるという意味と理解できるものである。するとまた違った方向が見えてくるのではないだろうか。

道具はあくまでも人が使いこなすもので、人が使われるものではないのだから、使い方一つで「便利」にもなるし、逆に「足枷」にもなってしまうのである。

どうせ使わねばならないものなら、書式上の無駄なものとか、足枷にしてしまっていてはもったいないのである。

僕が使っているMDSも、僕の価値感や想像力の範囲外にある課題を見つけ出してくれることがある。サービス担当者と検討段階で、それは見当違いであることもあるが、少なくとも固定観念だけでサービスを作り出すという弊害を幾分かは排除してくれる機能を持っている。

しかしMDSの特徴のひとつとして、生活障害や意欲低下の原因を「痛み」に結びつけることが上げられるが、同時にそれは「痛み」ではない他の原因を隠す場合もまれにある、ということでもある。こうしたツールの特徴やロジックを知っていないと、使いこなせる道具にはならない。

確実にいえることは、経験による勘などというのは、実体のないもので、様々な要因で揺れ動きやすい不確実なものであるということだ。そんなものだけに頼っていてはいけないのである。

不確実で頼りないものに依存した計画であることが、決してケアマネジメントの専門家ではない行政職員の突っ込みに答えられない状況を生むのである。

介護関連の前職経験が5年以上もあり、国家資格ではないが、介護支援専門員の資格試験を受けて合格しているという専門家が、物言えぬ専門家であっては情けないのである。

プライドとは資格によって生まれる意識ではなく、確かな知識と技術によって始めて獲得できるものなのだと思う。

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2008年09月30日12:26

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

ポジティブプランの誤解。

介護計画（ケアプラン）の作成に際して、居宅、施設、どちらのプランにおいてもポジティブプランが求められていると言う。しかしその意味とは何か？

利用者のできない部分を課題として取り上げて、そこに支援するだけの視点ではなく、利用者の「できる可能性」に目を向けて、したいことを実現できる援助を行うための方法論という意味であるらしい。

そのツールとしてICFを使うことを推奨している人がいるが、本当にICFがケアプラン作成ツールになるのだろうか？僕はその使い方はよく理解できない。あれは考え方のひとつであって、ケアプランを作成するツールになり得るとは思わない。

ところでこのポジティブプラン、実際の介護計画において具体的にどのように表現するんだろう。

その意味は、前述した内容の繰り返しになるが「利用者のできない点に目を向けるのではなく、こういうサービスを結びつけたり、こういう方法をおこなうことで、利用者のこういう可能性を引き出すことができ、生活の中でこういう事ができる可能性がでてきます、という視点を持つ。」という意味であろうと考えられる。

それについて、ポジティブプランをテーマにした研修会では計画目標やニーズを「～したい、～できる」と表記して計画表に記載することを強調する講師がいる。

そのこと自体は間違いではないが、その根底となる意味や方法をきちんと理解するように導かないと、単に計画書の記載方法だけが金太郎飴のように「～したい」とされているものがポジティブプランとなっていると勘違いする介護支援専門員を作ってしまう。

そもそも、ポジティブプランの意味や考え方を明確明瞭に示すことが出来ない講師がいたりするので、それでは受講者が理解できるわけがないとも思わないではないが、ポジティブプランとは計画書の記載方法、表現の問題ではなく中身の問題であるという理解が大切である。

もちろん「～したい」ことを実現する為には、それが本当に可能なのか、可能であるとすれば何がその実現の障害になっており、それに対してどのような援助を行うことが必要かというアセスメントや具体的サービスとの結びつけは不可欠である。

しかしケアプランとは何もしたいことや、できることだけを書いておれば良いということにはならず、生活全般の援助方法の計画であるという前提を忘れてはならない。

つまり介護計画がポジティブな視点から作成されるとしても、できない部分の支援行為を除外して立案してしまっては何にもならないということである。

むしろ「したいこと」「出来る可能性があること」を明らかにするためには、その対局にあるであろう「何が出来ないか」をきちんと明確にするアセスメントが必要で、出来ないことを計画書の中にも明示して、それに対する具体的支援方法や内容もきちんと示した上で、「したいこと」「出来る可能性があること」に対する支援方法を具体化する必要があるという意味である。

ポジティブプランだから「できない」ネガティブな部分を拾い上げたり、そこへ目を向けたりしてはいけないということではなく、ネガティブな部分だけに着目せず、それ以外のポジティブな部分をクローズアップしようという意味であること、前者と後者の意味の違いを理解しなければならない。

つまりポジティブプランとは計画書の記載、表現方法ではなく、計画内容がきちんとポジティブな部分に目を向けているかということに他ならないのであり、出来ないことを、きちんとケアする内容になっていなければ生活支援計画とはいえないものであるという理解が不可欠なのである。

そういう意味では、できないことは我々がきちんと支援しますが、貴方のしたいことは、こういうことによって実現できる可能性があるので、ここはこういう方法で実現できるようにしましょうね。というのが本来のポジティブプランであり、言い換えれば「出来ないことを無理にするのではなく、出来ることをその人の個別性に応じて実現しましょう」というケア＝生活支援型ケア＝寄り添うケア、の具現化ということになろう。

昨今、この「寄り添うケア」「生活支援型ケア」に対し、具体性がない実体のないケアと批判が高まりつつある。それをきちんと説明しない現場の職員にも、その責任の一端があることを関係者は痛感すべきである。

どちらにしてもポジティブプランの視点を持つ計画書とは、できない部分の支援方法が明確に示されていて始めて成り立つものであるという理解は不可欠で、できない部分を削除する、目を向けないで省略する計画がポジティブプランではないということを理解しておく必要があるだろう。

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2008年09月17日12:15

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

施設のケアマネジャーに対する研修。

介護保険制度が始まって以来、介護支援専門員を対象にした研修会は各地で行われている。

しかし制度開始直後から現在まで、その多くは居宅介護支援事業所の介護支援専門員を対象にしたもので、施設の介護支援専門員向けの専門研修は数が非常に少ない・・・というより施設介護支援専門員に特化した専門研修というのはほとんど行われてこなかった。

その理由は、一つには、介護計画の立案に関わる居宅介護支援という方法が、新しい方法であった為に、制度上のルールと共にケアマネジメントの展開の仕方を、そこに当てはめて周知する必要性があり、その方法として居宅介護支援事業所の介護支援専門員研修という形でそれを全国的に実施してきたという理由がある。

さらにケアマネジメントという援助技術の考え方が、我が国においては介護保険制度に位置づけられた居宅介護支援事業所の支援方法と同時にクローズアップされてしまった為、両者が一体的に考えられ、当初、ケアマネジメント＝居宅介護支援事業所の援助方法、と限定して考える傾向があったことも理由のひとつに挙げられるであろう。

一方、施設サービスにおける介護支援専門員については、介護保険施設の配置基準上の必須職員と位置づけられたものの、何をする人なのかということについては、居宅介護支援事業所のような明確な支援方法が制度上のルールとして定められているわけではなく、単に施設介護経過計画を作成する元締め的な考え方しか示されておらず、その業務内容や職種の位置づけも各施設によって様々で、相談員との業務分掌も不明確で、統一的な研修を行うにも、その内容を決められなかったということがある。

しかし、本来それゆえに、きちんと「施設の介護支援専門員」というものの位置づけや業務内容を明確にする過程が不可欠で、その過程の中に専門研修も位置づけなければならなかった。

しかし、どの機関もそこに手をつけようとしなかった、やろうとしても「施設ケアマネの業務とは何ぞや」というエビデンスがなかったことから「出来なかった」という状況もあるんだろう。

このことから、僕の場合はその位置づけと業務内容の明確化を図ることがまず必要であると考え、そのための取り組みとして「施設ケアマネジャーの役割と業務内容の考察」という小論文を平成12年の9月にまとめインターネット上に発信した。

その後、ブログにも「介護保険施設における介護支援専門員の業務と役割に関する一考察（上巻）・（中巻）・（下巻）」にまとめ居宅介護支援事業所のケアマネジメントとの相違点という部分をクローズアップして、施設ケアマネジメントの展開方法を考察し、その内容について、いくつかの業界専門誌からの依頼を受け執筆したものが冊子に掲載されたりした。

その後、各施設で介護支援専門員自身が様々な取り組みを行う過程で、施設介護支援専門員の業務というものが徐々に明確にされつつあり、そのノウハウを確立しつつある施設の情報を全国各地で咀嚼できる機会を作る土台が作られつつあるのが今の状況である。

そうした中、全国的な研修として「施設の介護支援専門員の専門研修」が今年度複数の団体で企画されている。僕の嫌いな某協会も関西でこの研修を開催するらしい。

ところで我々が所属する老施協でも今年度はじめて全国レベルで「施設ケアマネジャー研修」を12/4・12/5に東京ファッションタウンビルを会場に開催することになっている。

その主なテーマはチームケアの道具としての施設介護計画について、その立案や実施に関わる具体的方法、介護支援専門員と各職種の役割、関係論などである。

僕は老施協の研修委員でもなんでもないので、本来、こうした研修の開催には直接的には関係しないのであるが、この研修の企画段階で「施設ケアマネジャーの研修とはどのような内容にしたら良いのか」という部分で、施設ケアマネのあり方論を唱える立場からオブザーバー的に企画会議に参加させていただいた。そのことが縁で、この研修会の2日目のシンポジウムのコーディネーターを務めることになってしまった。

僕のことなどどうでもよいが、老施協の企画としても「施設のケアマネジャー」に特化した研修は初の試みであり、施設のケアマネジャーの皆さんにとって何かしらヒントになる研修内容であろうと思う。

ぜひ参加していただきたいのであるが、参加費が会員12.000円、非会員20.000円というのは、ちょっと「お高い」のでびっくりしている。都市部で行う研修会の場合は、それだけ会場費がかかるということだろう。

来年度からはいっそのこと、季節の良い時期に北海道でもっと参加費を安くして開催してはいかがだろう。どうせ全国各地から集まるのには変わりないのだろうし、美味しいものを食べられ夏も涼しい北海道で行った方が、参加者も喜ぶんではないのかと不純なことを考えたりしている。

まあこの部分は戯言と思ってスルーしてほしい。

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2008年03月14日10:12

カテゴリ: ケアプラン; 地域・保険者・行政

指導担当者の無知・無理解が制度を崩壊させる。

都道府県・市町村の介護サービス指導担当者の皆さんは、制度に精通して、介護サービスの状況もよく理解し、真摯に現場の担当者に対し指導、助言をしてくれる見識の高い方々も多いが（もちろん、こちらが多数派と思う）、一方、ケアマネジメントの理解もなく、指導の意味を履き違え、いたずらに権力を振りかざすかのような狭い了見しか持たない横暴で間違った指導を行っている担当者がいる。

困ったことに、そのような馬鹿げた指導を行う担当者が一部地域で広がってきているというのだから問題だ。自らの使命を履き違えているのか、はじめから使命感などないのだろうか・・・。

2月27日に行われた介護保険と高齢者保健福祉担当の「全国担当課長会議」におけて、国は都道府県と市町村の実地指導担当者に対し『現行の指導監督の最大の問題点は、自治体や指導担当者による「ばらつき」。本来「指導」とは、規準違反や不正請求などを疑う監査とは異なり、利用者本位の立場からより良いケアの実現に向け、事業者のサービスの質の向上、育成を第１に、介護保険法第23.24条に基づき実施すべきもの。ところが自治体や担当者には、この理解が不十分なまま、法令を過度に厳格に捉えたり、介護報酬の返還のみに偏っている現状が見受けられる。都道府県、市町村は事業者に法令順守を訴える立場を自覚し、自らが法に基づいた適切な指導監督を実施すべきである』と指摘している。

しかしながら昨今の状況は、まさに国が指摘する「理解が不十分なまま、法令を過度に厳格に捉えたり、介護報酬の返還のみに偏っている」実地指導が横行しつつある。

それは指導担当者が本当の意味で「利用者本位の立場からより良いケアの実現」を目指す意識と目的を持っていないかの証明でもあり、同時にいかに見識が高くないかを証明しているようなものでもある。

例えば今一番問題になっている指導は、居宅サービスにおけるサービス事業所で実施する具体的サービスについて、それはすべて居宅介護支援事業所のプランに載せられていなければならないという指導である。

ひどい例になると、訪問介護におけるおむつ交換の際に陰部洗浄を行ったが、陰部洗浄という行為が居宅介護支援事業所のプランに入っていないから保険給付の対象とならないという指導が行われている。馬鹿げている。おむつ交換の必要性は居宅介護支援計画でアセスメントして導き出し、そこに計画していたとしても、おむつ交換に付随する一連の行為は、居宅のプランではなく、サービス事業所：この場合訪問介護事業所の「訪問介護計画」に載せられているべきもので、それで充分である。

両者に同じことが書かれなくては保険給付の対象にならないなんていうことはない。

そもそも指導担当者が居宅介護支援事業所の居宅支援計画とサービス事業所の居宅サービス計画の位置づけを理解して区別して考えることが出来ているのであろうか？はなはだ疑問である。

二つのケアプランは両者とも利用者に対し適切なサービスを結びつけ「生活の質」を向上させる、という目的は変わらない。しかし居宅におけるケアマネジメントにおいて、その方法は、利用者の生活課題を解決する為に社会資源としての多種類のサービスを、いかに連携しながら利用者に適切に結びつけるかという視点が重要で、サービス種類と、その提供事業所の選択、利用の日や時間の決定というサービススケジュールの管理が基本となる。つまり、まず誰が、いつ、どのような種類のサービスを提供するかという視点が中心となり、個々のサービスが、どのような内容で提供されるか、という部分は例え介護支援専門員のプランを土台としても、サービス提供事業所各自が決定し、各事業所のサービス計画において具体的提供内容が決まる。

ここが居宅介護支援事業所とサービス事業所のプランの相違点であり、両者の役割分担なのである。

上の訪問介護の指導例で言えば、例えば「おむつ交換」の必要性が居宅介護支援計画で書かれていたとして、実際の訪問介護の際に、オムツを開いてみたら、尿が出ていなかった、しかし利用者の表情からおしっこがしたいと察することが出来たので、尿瓶で排泄介助を行って成功したとする。

するとこれは排泄自立に繋がる可能性がある大切な行為であるはずだ。しかしそれは居宅のプランに書かれていないから保険給付対象ではないから、やる必要はない、やったら保険外になるとでも言うのだろうか。まったく利用者不在のケアをわかっていない指導である。不正請求の意味を間違えているとしか思えない。

通所サービスでも、ルールに基づいたリハビリの一環としての外出行事は保険算定できるし、そのことはサービス事業所のプランで具体的個別の方法として策定されておれば良いもので、居宅のプランに外出の文言がないから保険給付されないという考えは間違っている。具体的個別的方法は各事業所のインセンティブで決定できるし、事業所のプランに明記され利用者に同意を得ておれば保険算定ルール上の問題はない。

これを著しく曲解している頭の固くて、回転の鈍い指導担当者が横行しているのが大問題である。

しかしこのことを放置しては置けない。もっと現場サイドは声を挙げなければならない。とりあえず我々の所属団体である老施協等の各種団体が声を挙げるように要望を出していきたい。

それにしても本来これは日本介護支援専門員協会が現場の声として強く抗議すべき問題であるが、現場の声などはなっから聞く気のない執行部体制では必要な声など挙がる期待は持てない。

表の掲示板で他の方が指摘しているが、特定事業所集中減算、介護サービス情報の公表制度、予防サービスの計画単価の問題等、一番おかしな矛盾と欺瞞に満ちたルールは、すべてこの団体の執行部が賛同協力しているものである。

まったく現場の介護支援専門員のための団体なのか、国のプロパガンダ機関なのか大いに疑問である。こんな団体に会費を払って協力している地域の会員はまったく無駄金をどぶに捨てているようなものだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

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2007年06月27日12:07

カテゴリ: ケアプラン

施設サービス計画とケアカンファレンス。

施設のケアプランを作成するために開かれるケアカンファレンスについて考えてみたい。

施設介護計画はケアマネジャーが作成することになっているが、これは施設のケアマネジャーが施設介護計画の作成作業をすべて単独作業で行うことを意味したものではない。

施設介護計画はケアマネジャーが行うケアマネジメントを中心にケアカンファレンスでの話し合いにおいて策定されるものであり、その過程では施設の全職種が連携しながら共同作業で必要な情報を収集し、適切なアセスメントを行うという視点が重要になる。

この際、役割分担として、担当介護職員等が生活状況等のアセスメントの収集を行う場合もあろうし、場合によっては介護計画の素案作りまで担当介護職員が行い、ケアカンファレンスでその素案をたたき台にして最終的な介護計画を立案する場合もあろう。これは基準省令に違反するものではない。ただしケアマネジャーの名義だけを貸して作業を他の職員に丸投げしてしまうのは不適切であるし運営基準違反である。

施設のケアマネジャーはケアプラン作成過程において、各職種から寄せられた情報内容について実際の利用者の状況を面接により確認しておくことは基準省令で定められた義務であり、かつ実際のケアプラン作成における中心的役割を担う職員の責務としても重要で、必要不可欠である。

それらのアセスメント情報がそろった時点で、ケアマネジャーはカンファレンスの進行をスムースに行えるよう事前に必要書類をそろえ、各職種に配布しておく必要がある。たとえば課題分析表や問題領域の一覧表などが資料として考えられるが、通常２回目以降のプランの作成に関しては、前回プランの評価も必要な視点であることから、モニタリング表を事前に作成しておき、カンファレンスに資料として提出できれば、カンファレンスの大幅な時間短縮が期待できる。

こうした事前準備が行なわれていない場合、カンファレンスは、かなりの時間を要してしまうことになり、場合によっては1ケースに2時間かけているという事例も見られる。

しかしケアプランに要する時間を考えたとき、例えば定時見直しだけでも一人につき年2回行うとして、平均60分をカンファレンスの時間として費やすとして計算すれば、100人施設では、100人×2回×60分＝12.000分、つまり年間200時間を業務中にカンファレンスだけで浪費してしまうことになる。

カンファレンスはケアプラン作成には必要な過程ではあるし、その重要性は言うまでもないが、しかしケアスタッフは介護の現場で、利用者と直接接してケアを提供していく場面が最も必要な援助であり、カンファレンスの為に現場のサービスに関われない時間があまりにも長いのは問題である。介護サービスそのものに影響を与える結果となっては本末転倒であり意味もない。そういう意味でケアカンファレンスの時間短縮という視点もケアの品質向上には欠かせない視点のひとつなのだ。

いかに効率よく、かつ適切な介護計画がカンファレンスで話し合われるかという方法論の工夫は常に必要である。

特に2回目以降のケアプラン作成に関して言えば、モニタリングがプラン再作成に直結していくことからモニタリング情報の整理とまとめを事前に行うことでカンファレンスは大幅に時間短縮できる。そのためにもケアの実施状況、評価、利用者の要望や意見等をモニタリング表にあらかじめまとめておき、ケアカンファレンスの資料とし事前に各職種に配布しておく必要がある。

そうした手順と準備を整えた上で、カンファレンスの日程は施設内の勤務状況にあわせて、できるだけ多職種が参加できる日程を組むべきであるが、全職員が参加する必要はなく、相談員・看護師・介護職員・栄養士等の必要な職員が参加できる日程を調整し事前に計画し、全職種に周知し、作業日程を組んでおく必要がある。

実際のカンファレンスの進行においては、サービス計画表に記載する文言をすべてカンファレンスの中で１言１句作成することは不可能である。

具体的ケアサービスの内容が策定された時点でケアカンファレンスとしては作業を終了し、これらの書式は事後にケアマネが話し合われた内容を元に、施設内のルーティンワークとも関連付けながら作業する過程で、サービス計画書1.2.3をまとめることとなる。

この作業は、ケアプランの原案の最終確認という意味合いもあり、ケアマネが自ら行うことが望ましく、仮に他者がこの作業を行った場合でも、最終的にケアマネージャーは、その内容につき確認を怠ってはならない。

このような事前準備と、カンファレンス後のケアマネジャーの「まとめ作業」がカンファレンスの時間短縮には不可欠の要素になることを理解する必要があるだろう。

ケアカンファレンスとは、まさにその会議が行われている状況だけをみるのではなく、前後の専門職の関わりが重要な要素になるということが大事な視点なのだ。

そういう意味では、施設のケアマネジャーはこれらの他職種からは見えずらい部分での作業、つまりは縁の下の部分で力量が必要とされると同時に、能率的な業務展開が求められていくのである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月04日11:30

カテゴリ: ケアプラン

セルフプランの限界。（その２）

自分自身の介護サービス計画を、セルフプランという方法によって自分自身で立案することで、真に自分ら生活のための介護計画が立てられるというのは幻想にしか過ぎないかもしれない。

いや、そういうセルフプランを立案できる人もいるだろうが、多くの人はそのようにはうまくいくまい。相当の知識と情報収集力が伴わねば、それは「画餅」に帰すだけであろう。特にセルフプランが独力を基本にして行われる作業であることで、自身の「隠されたニーズ」に気づかず、見過ごしてしまう弊害に対処できなくなる、というデメリットが生じやすくなる。

そういう意味で介護支援専門員がプランを作るということは、利用者が自身、独力で行っていた部分に介護支援専門員という専門家が介入して、より良いサービス利用の計画作りの手伝いをするという意味である。何も介護支援専門員に計画の「丸投げ」をしてしまうわけではないのであるし、その必要もない。

利用者や家族とともに、その人らしい生活で、かつ尊厳や人格、人権が守られ、より幸福な生活が実現できるための必要な支援の道案内をするのが介護支援専門員の役割であって、けっして介護支援専門員がケアプランを立てることが「マイプラン」でなくなるという意味ではないことを理解すべきであろう。

それは逆に言えば、介護支援専門員には、より専門的な知識が求められ、豊かな暮らしに繋がる支援能力が求められるという意味でもあり、セルフプランの方が良い暮らしが実現できる、なんて言われるケアマネジメントのレベルでは困るという意味を含んでいるということだ。

ケアマネジメントの能力が問われるのは言うまでもなく、セルフプランのデメリットが解決できないケアマネは必要とされないということである。

さて、ケアプランの作成過程において、セルフプランと居宅介護支援事業所の介護支援専門員に依頼するプランを比較したとき、両者について決定的に差が生ずる部分がある。

前者に比して、後者が圧倒的に経験則によるサービスの品質向上が図りやすいという点である。

それは介護サービスの特性に絡んだ問題でもある。つまり介護サービスは形のないサービスであるが故に使ってみないとわからない、という部分が非常に多いという特徴を持っている。

セルフプランの場合、実際に自分が使ってみての経験則から、そのサービスを評価することしかできないが、ケアマネの場合、たくさんのケースを抱えているため、他者のサービスの利用状況を通じてではあるが、様々な経験からの判断知識を得ることが可能となり、そこからサービスの評価ができるというメリットがある。

もちろん、個人に提供されるサービスが、すべての人に対し同じような効果が出るわけではないが、様々なケースを経験することによって予見できるピースが増えるということは大きい。

たくさんのケースを持つ経験は、介護サービスの種類も保険内にとどまらず、見て、聞いて、使ってもらって評価する経験もセルフプランと比較にならないほど、その機会が多いということである。ここから生まれる経験則は生活の質の向上を考える際には大きな財産になるであろう。

このサービスを、こんなふうに使うことで、Aさんにはこんな変化があった、ということは自身の計画の中だけでは、なかなか経験できないものである。そうした経験の積み重ねの中から、専門家としての力がつけられスキルアップされ、より質の高いマネジメントができるようになっていく「成長するケアマネ」が利用者に関わる効果は大であろう。

生活課題から問題解決を考える際には、利用者本人や家族が自分自身のニーズを認識していない「潜在的ニーズ」へのアプローチが重要になる。このアプローチに対しては、主人公である利用者自身より、専門家としての第3者が介入したほうがより的確なニーズ認識に繋がる可能性が高い。

高齢者は単一のニーズや問題点というよりも、潜在的なものを含めて複数の二ーズを持っており、窓口を一元化して、そうした援助対象者と社会資源を結びつけるシステムがケアマネジメントであり、わが国では介護保険の制度の中心に介護支援専門員という専門資格を位置づけ、介護支援専門員が窓口となり高齢者と介護保険サービスを中心にした社会資源を結びつけるシステムを作っている。

そのことを含めて、専門家が介入するケアプランのメリットを生かしてサービス利用を行ってもらいたい。

当然、その前提にはケアマネの能力が問われ、専門家として恥ずかしくないケアマネジメント技量を備えた介護支援専門員が地域で求められるということが前提である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月03日10:27

カテゴリ: ケアプラン

セルフプランの限界。（その１）

介護保険のサービスは、事前にケアプラン（居宅サービス計画）がないと利用できないわけではないが、プランのないサービスは、一旦サービス利用の際に10割分を負担し、後から申請により9割分が保険から戻されるという「償還払い」になってしまう。

介護サービスを1割負担で利用できるという「現物給付」する為の手段が、ケアプランの一つの意味でもある。（もちろん現物給付化の為には、計画を市町村に届け出て、それに沿ったサービス利用を行うことが必要だ。）

このケアプランは居宅介護支援事業所に所属する介護支援専門員によって立てられるが、自分のケアプランに関しては、本人に限っていえば自分で立案することができる。自らのケアプランを立てるのに資格も何も必要ない。これをセルフプランと称している。

セルフプランの場合、毎月の利用料の管理をして国保連に届ける作業、いわゆる「給付管理」の部分は保険者（市町村、広域連合等）の担当課が行うことになる。このため保険者の作業負担が増えることを理由に、セルフプランを立てたいという人に対し、居宅介護支援事業所でプランを立てるように強要する市町村の担当者がいて、以前、問題になったことがある。

そのようなケースは論外だが、しかし、別な意味で僕はセルフプランより、居宅介護支援事業所の介護支援専門員にケアプランを立ててもらうことを勧めたい。セルフプランには様々な問題があると思うからだ。

セルフプランを推奨する人々は、自分が使うサービスは、自分で考えて選ぶべきで、それこそ「自分らしい暮らし」が実現できると言う。

しかし、居宅介護支援事業所のケアマネにプランを依頼したとしても、それはケアマネが勝手にプランニングするという意味ではなく、きちんとしたケアマネなら、利用者や家族の意向やニーズを汲み上げながら、利用者と協働で計画を立てるもので、専門家が介入することにより、自分では気がつかなかった生活課題が利用者自身認識できて、本当のニーズに即した適切なサービスが使える可能性が出てくる。

「自分らしい暮らし」の実現を図るためにはセルフプランが優れているという限定した考えは間違っていると思う。

要は、いかに自分らしい暮らしが実現できるか、という結果を考えるべきで、その過程に適切なマネジメント能力があるケアマネを選ぶ、という選択が必要だと考えた方がよく、その選択したケアマネの能力を考える、という問題ではないだろうか。

特に、介護保険制度のルールは、めまぐるしく変更され、制度自体も、その制度の中で展開される様々なサービスの内容や仕組みも、非常に複雑で、ルールの解釈も難解になっている。知っておかねばならない情報や知識も半端な量ではなく、専門的な知識で判断したり選択したりする必要性が増している。

そんな状況下で、専門知識のない人が、サービスの種類を決定したり、自分にあった事業所を独力で探すのは並大抵ではない。ネットが普及しているといっても、まだまだ専門家としてのケアマネと、市民である個人では、専門分野の情報量には大きな差があるし、そこの理解力にも必然的に差が出てくるということである。

同時に、そうしたたくさんの情報知識が必要になる反面、個人レベルでサービスを決定しようとする場合、逆に「簡易にプランが立てられる方法」を選択する方向になるが、それは結果的に必要なサービス情報の一部あるいは大部分を、最初から選択肢の中から除外してしまうという弊害を生む可能性があり、結果的に「押し売りサービス」の利用が助長されてしまう例が無数にある。

アセスメントの面から考えても、自分自身のアセスメントを適切に客観的に行うというのは以外と難しいものだろうと思う。どうしても自身の主観で判断してしまうことが多いだろう。そこで生活仮題やニーズが見逃されてしまう恐れが出てくる。

自分のことは自分自身が一番わかっている、というのは真実ではない。自分のことだからこそ、客観的に見ることができない故に、気がつかないこともあるのだ。そのような状況下でサービスを全て決定してしまえば、結果として、自分で利用したいサービスではあるが、それを使っても何も生活は変わらない、ということもあり得る。

変わらない生活を続ける必要があるケースであれば良いが、明らかに問題がある生活状況が改善されないのは本人にとっても不幸である。

これは自己決定の範囲で論ずるべき問題ではないだろう。（過去のブログ：「自己決定とは何か～バイスティックの原則を都合よく理解してはならない」及び「自己決定とは何か～ケアプランへの希望とニーズの温度差」参照してほしい。）

（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年07月18日12:22

カテゴリ: ケアプラン; 自立支援

ケアプランは自立支援とイコール？

僕が連載しているある冊子で、施設ケアマネジメントの特集が掲載されており、いくつかの論文が載せられている。

勉強になる視点もあるが、まったく意見を異にする論文もある。

それは悪いことではなく、当然であろう。いろいろな意見があるから議論となり、その中からあるべき方向が見出せる、という部分もあるのだ。

ただ、どうしても相容れない意見というものがある。

例えば、施設のケアプランとは何かということに触れている論文の中で「ケアプランは何のために作成するかといえば、それは利用者の自立支援のためである」「ケアマネジメントはケアプランを動かす、つまりケアプランに沿ったケアが利用者に届き、利用者が変化していく過程である」としているような意見は僕の考え方とはかなり違う。

施設ケアプラン（あるいは施設ケアマネジメント）＝　自立支援　＝　利用者が変化する過程という構図に異議がある、という意味である。

ケアプランは自立支援のためのみにあるのではなく、生活支援のためにあるのだと思う。

生活支援とは様々な要素があり、その要素の中に「自立支援」というピースもあるというだけの話であり、自立支援だけがケアプランと勘違いされては困る。

事実としても、例えば「看取りの介護計画」の内容は、安楽な日々を送ることができることに視点を置いた生活支援の具体的方法を示す例が多いだろう。そこには利用者の変化を求めるより、安定した状態を持続するためのケアが求められてくる。

看取りでなくとも、重度の障害を持つ方々のプランにおいては、変化より、維持や機能低下のスローダウンに主眼を置いたプランもあり得る。

自立と変化だけに主眼を置いてしまえば上昇曲線からはずれた過程をたどるケースを問題ケースとしてみてしまうような新たな「スティグマ」を産む。

人の生活というものは、肉体の変化、衰えと付き合って行くということを意味している。できなくなることがあるのは当然なのだ。できないことをできるようにするだけがケアプランではない。できないことがあっても、できることを継続できるように支援することも大切だし、できることが減ってきたとき、その代わりの手足としてお手伝いすることで「生活」が快適なものになるという時期や課程もあるのだ。

そもそも施設サービスとは何か。それは地域福祉の両輪のひとつであり、もうひとつの車輪は居宅サービスで、両者とも必要不可欠な地域福祉サービスで、施設サービスが居宅サービスに劣っているものではなく、在宅で頑張っている方が、頑張りきればくなったっときにも「施設」というセーフティネットがある、という意味があり、そこでの生活が必要な介護において支えられることは重要だ。

頑張ることは大切だけど、人間は頑張れない状態になるときがいつかくる、そんなときでも施設職員は替わって、利用者の安楽な生活を支える援助をするんだ。時には頑張らないで、人に任せる部分があってもいい、今まで何十年も頑張っているんだから、ちょっと休んだっていいときがあるよう思う。前に進むだけが人のあるべき姿じゃない。

自立は大切なピースだけど、自立できないことを否定してはいけない。

ケアプランは決して「自立支援」に限定して考えられるべきではない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月29日12:34

カテゴリ: ケアプラン

ケアプランの根拠

グループホームの外部評価を行っている関係で、様々なグループホームの書式をみる機会がある。

それぞれに工夫されており、参考になることが多い。当然、サービス内容も、とても僕らの施設では、ここまできめ細かく対応できないというところまで行き届いているホームも数多くある。

基本的に小規模の集団に、なじみの職員が、導線を含めて工夫された設備の中でケアする体制は、それだけで「ひとりひとりに目配り、気配りできる」サービスを作りやすい、という面はある。これは間違いない。

そのメリットを生かしきっていない、あるいは自ら消している、というホームも一部見られるが、それはあくまで例外だろうと思う。僕が調査に入ったところで、著しく問題点があるようなホームはまずなかったと思っている。

ただ気になることがある場合は当然ある。その一部にはケアプランの問題がある。

ケアプランが立てられていないホームというのはないだろう。

しかしそのプランの立て方が問題である。制度開始から既に5年以上経過し、グループホームにもケアマネ配置が義務化され、経過措置期間も切れ、すべてのホームにケアマネの有資格者が配置されている現在においてもなお、ケアプランの作成根拠である、アセスメントが全く行われていないホームがある。

ケアプランは確かにあり、定期的にカンファレンスで、その内容が話し合われ、モニタリングや必要な見直しは行われているのだが、生活課題を導き出すツールを用いていないから、その根拠を説明できない。単にカンファレンスにおいて職員間で話し合って、課題をこのように設定したというのみの説明しかできないホームが現実にはあるのだ。

だからといってケアサービスが劣っているわけではないし、我々もこの世界に入った頃は、全員に対するプラン自体なかったし、それでもサービスはきちんと提供できたし、個別処遇計画の必要性が言われるようになって、その作成に取り組んだ当時はアセスメントツールなどなく、やはり個人の感覚で計画を立てていて支障もないと感じていた。

しかしアセスメントを行うようになって気がつくことだが、我々の「気づき」は非常に大切な要素だが、それのみでプランを立てていると、「気づかない」部分を落としてしまうということになり、実はそこに大切な生活課題に繋がる生活障害があった、というケースがたくさんある、ということがわかる。

アセスメントツールが人の気づきより重要とは一概に言えないが、少なくとも、我々の「気づき」以上のものを示してくれることは多いのであり、さらにアセスメントに基づく課題の設定は、第3者への説明にもなり、誰からみてもわかりやすい課題と目標、それに対する具体的方法としてのケアプラン、となるのである。

つまりケアプランはホーム内で、サービス提供するためのひとつのツールに過ぎないが、それは、適切なサービスと個人を結びつける施設内の共通言語の役割を果たすもので、導き出したサービスの意味が適切に説明されていないと表面上の行為だけが理解され、本質的に、なぜこのように対応しなければならないか、という大事な点を見失ってしまうことがある。

アセスメントに基づく課題の抽出と、それに対応する目標や具体的サービスがきちんと示されることで、こうした問題が解決する場合も多いのである。

特にグループホームの場合、認知症の方を対象としているため、生活課題がすべて認知症に伴うものと誤解されがちであるが、課題の内容によっては、身体の痛みや、服薬等の別な要素に起因している例も多い。

こういう多面的な検討を行う為にも、アセスメントを実施してもらいたいと思う。というより専門資格としての介護支援専門員がアセスメントに基づかないサービスプランを何の疑問もなく立てているという感覚は大いに問題だろうと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月04日10:10

カテゴリ: ケアプラン

改訂関係Q&A・vol2の52（暫定プラン）は机上の空論

ゴールデンウィークとはいっても北海道のこの時期は行楽シーズンとしては、まだまだ肌寒い。しかし今日は少し気温が上がって日中１３℃になるそうだ。登別温泉街も人でにぎわうことだろう。

そういう世間の状況とはあまり関わりなく、福祉施設の日々は静かに流れていく。僕は今日、平常出勤だが、気にかかったことがあり早朝から出勤し、調べ物をしていた。

改正制度のルールを確認していると、今回の制度改正のQ&Aの中でどうもこれはおかしなあ、と思う事が多々ある。

一番文言の解釈で物議をかもしたのはvol1の問１４、③例の通所サービスの予防と介護の区分の問題だ。

「なお、介護予防通所介護におけるアクティビティについては、要支援者に対する場合と要介護者に対する場合とでは必ずしも内容を明確に区分することが困難であることから、必ず物理的に区分して提供しなければならない」

結局これはサービス提供において空間をそれぞれ予防と介護に区分して、それぞれに分けてサービス提供しなさい、という意味とされた。

解説が必要なQ&Aとは何と意味ないものだろうと思う。日本語をもう少し勉強した人がQ&Aを作ってほしいものだ。

それと、意味は解るが、実際できないと思える内容のものがある。vol2の【その他】52だ。全文をとりあえず転記する。

（問）要介護・要支援認定の新規更新、区分変更申請など、認定申請後に要介護度（要支援度）が確定するまでの間のいわゆる暫定ケアプランについては、どこが作成し、また、その後には、介護給付と予防給付のどちらを位置づければよいのか。

（答）いわゆる暫定ケアプランについては、基本的にはこれまでと同様とすることが考えられる。したがって、要介護認定又は要支援認定を申請した認定前の被保険者は、市町村に届け出た上で、居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所に暫定プランを作成してもらい、又は自ら作成し、当該暫定ケアプランに基づきサービスを利用する事が考えられる。
その際、居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）は、依頼のあった被保険者が明らかに要支援者（要介護者）であると思われるときには介護予防支援事業者（居宅介護支援事業者）に作成を依頼するよう当該被保険者に介護予防支援事業者を推薦することが考えられる。また仮に、居宅介護支援事業者において暫定プランを作成した被保険者が、認定の結果、要支援者となった場合については、当該事業者の作成した暫定プランについては
当該被保険者が自ら作成したものとみなし、当該被保険者に対して給付がなされないことがないようにすることが望ましい。
　なお、いずれの暫定プランにおいても、仮に認定の結果が異なった場合でも利用者に給付がなされるように介護予防サービス事業者及び居宅サービス事業者の両方の指定を受けている事業者をケアプラン上は位置づけることが考えられる。

である。

1.つまり暫定プランの場合は、あらかじめ支援か介護か予測して、その対照となる事業者がプランを作成しなさい。

2.仮に予測が外れて支援となった時は居宅介護支援事業所で立てたプランはセルフプランとみなしなさい。

3.どちらの認定結果が出ても良いようにサービス事業所は予防と介護の両方の指定を受けた事業所をえらんで暫定サービスを受けて、認定結果が出た後、結果による給付費を算定して良いよ。

という意味である。

何とか保険外サービスにしないで、給付費が算定する、という方向でひねり出した取り扱いであることはわからないではない。しかし、予測はえてして外れるものだ。外れた場合の取り扱いも、強引ではあるが２は、まだできそうだ。

しかし問題は３である。訪問サービスの場合はまだ良い。給付費の算定ルールが出来高もしくは定額のどちらかを適用するだけで、サービス内容は両者であまり変わらなくて済むからである。

しかし通所リハビリと通所介護は、そうはいかない。

介護と予防では共通部分は同じでも、予防の場合はそれに選択サービスの積み上げだ。これは介護サービスと全く違う内容で行っている事業所が多いはずだ。特に選択サービスの柱を運動器向上トレーニングにしている事業所では、予防はこの部分、介護とまったく別メニューで行っている場合も多いのだ。

あとから認定結果に合わせて、既に行われたサービスを予防か介護にすれと言われても本来それは不可能だ。

特に国は通所サービスの予防と介護を最初にあげたQ&Aで「必ず物理的に区分して提供しなければならない」としているではないか。

このルールを守る限り、介護を予防と読み替えたり、あるいは、その逆は取り扱いとして不正請求になるではないか。

暫定プランのみ、ルールを無視し、黒を白としても良いということなのであろうか。ルールを守れば少なくとも３で示した取り扱いは、通所サービスにおいては机上の空論だろう。

（※　5/10〆切の原稿の仕上げに取り掛かるため明日5/4～5/7まではブログをお休みします。）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月12日13:59

カテゴリ: ケアプラン

ケアプランの意味。

介護保険制度以後と以前では、特養の記録、書式の数と量は大幅に違っている。

もちろん、介護保険以後に大幅に増えている。

特に、何につけても同意書が必要になって、一人の利用者に対し同意書だけで多種類の数が必要になっている。契約ということもあるし、時代の流れに応じて必要になってきたものもある。

こんなものまで必要なの？と思える書式もあるが、ないと「監査」で指摘されるという恐怖？が「とりあえず」書類は作っておきましょう、という考えを生む。必要な書式の精査と、でき得る書式統一は大きな課題だ。

いらない書式もたくさんあるが、ひとつだけケアプラン作成とそれを導き出す各種ツールの活用が介護施設にごく当たり前に行われるようになったことは良いことだと思っている。

我々がこの世界に入った当時は、人間の生活にプランなんか立てられるか、という意見も多く、個別処遇計画（当時はそういう言い方をしていた）に対する否定的意見も多かったし、計画なんてない実践が正しいと思われていた。

いわば職人技の世界である。

また、実地指導で個別計画を見られていたが、それを導き出す手法が確立されていなかったので、計画は担当者の主観で左右され、内容も具体性に欠けるものが多かった。

しかしアセスメントの手法の確立が、個人の抱える生活課題を導き出し、そこに対応する方法が論理的に導き出される過程で、各職種が何を共有課題とし、それに対してどのような観点から具体的方法を導き出すかという道筋を理解できるようになった。

つまりアセスメントツールを通じて立てられるケアプランが多職種の共通言語という役割を果たしているのである。

ただそれはケアプランがないから良いサービスが出来ないというものではなく、逆にまず実践が先にあって、その方法を文章化するということもありうるわけだが、その文章化の過程で、自分がなんとなくわかっていたつもりのものがそうでなかったり、ぼんやりと課題として見えていたものを、はっきり意識したり、人に説明する過程で明らかになるものがあるわけである。

そうすることで、今行っているケアサービスが本当に利用者にマッチしているのか、という検証を自然に行うことになっているのが、ケアカンファレンスの役割だろう。

つまり人の暮らしを計画の中ですべて完結させることは出来ないし、プランで生活は作れない。それは不適切だが、人の暮らしを援助する我々のサービス内容や、人としての関わる視点を文章化して表すことで、多職種の共通理解が生まれ、サービスが検証でき、高品質なサービスを提供する視点の形成ができる、というのがケアプランの意味である。

つまりケアプランに載らないサービスが出来ないという意味ではまったくないものであり、今行っているサービスの意味を、ケアプランというものの中で考えるというものである。

ケアプランがあるから人の生活がそれに左右されるという意味ではなく、人の暮らしの質を高めるためにツールのひとつにケアプランがある、ということだろう。

だからこれは本来、プラン（計画）ではなく、ツール（道具）に過ぎない。もちろん我々ケアサービスに関わる職員側のツールである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年11月20日12:15

カテゴリ: ケアプラン

言葉は心を超えない～ケアプラン考

ラジオから流れてきた、チャゲ&飛鳥の懐かしい唄を聞いて、ふと感じたことを書いてみる。

居宅介護支援事業所のケアプランと施設やサービス事業所のケアプランの決定的違いは第2票に現れる。

前者がサービススケジュールとして、どのようなサービスを利用者と結びつけるかという内容になるのに対し、後者はその施設や事業所で行われるサービスの内容そのものとなる。

だから前者は文言から内容がかなり明確になる（例えば、身体介護１というプランは、まさに訪問介護において身体介護を何時間利用するという実態を表す）ということが言えるが、それに比べ、後者の内容は文言だけでは伝わらない部分が多い。

例えば心身活性化のため活動参加の声掛けと誘導を行う、という内容でも、利用者の状態や希望に沿ったり、動機付けになるような声掛けが行われなければならないが、これを完全に文章化することは不可能なのである。

そもそも人の心の動きや感情を正確に言葉に出して表したり、文章化すること自体が至難の技だ。

だから我々の施設のケアプランも、チームで連携して介護サービスにあたる基盤となる共通言語とはなっても、それで全ての問題が解決できたり、サービスの内容がそれで全て完結できたりするものにはなり得ない。

しかし我々はこのプランをツールにして、少しでも適切で高品質のサービスを提供しようとしている。完全には表せない心や思いを、文字に込めてプランニングしている。

とても伝えたがるけど、心に勝てない～

この心の部分をチームとしてどう共有して行くのかが最大のテーマになる。そのために理念の浸透や、OJTやOFF-JTがどうしても重要になってくるんだろう。

その文字や文章、行間から適切なサービスを感じ取れる感性を持った介護者よ、もっとたくさん出て来い！！