masaの介護福祉情報裏板 : ケアプラン

ケアプラン

2024年07月31日12:12

カテゴリ: 施設サービス; ケアプラン

人騒がせだった指導監査改正通知

7/5に発出された介護保険最新情報vol.1289は、「老人福祉施設に係る指導監査について」の一部改正について（通知）とされている。

僕が管理する介護福祉情報掲示板では、この通知の中の『処遇に関する計画（養第15条）（特第14条）について』がどういう意味かというスレッドが立てられ議論ろなった。
（※当該部分は、下記画像の通り）
介護保険最新情報vol.1289

このように家族同意は認めず、本人同意が必ず必要になるかのような改正通知となっている。

確かに基準省令・介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十九号）の（施設サービス計画の作成）第十二条７は、『計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の原案の内容について入所者又はその家族に対して説明し、文書により入所者の同意を得なければならない。』となっており、説明は家族に行ったとしても、同意は入所者本人とされている。

しかし特養の入所者は、理解力の低下などが原因で本人同意が難しい人が多い。しかもそれらの人全員に成年後見人が専任されているわけではないので、便宜上それらの人の同意は、家族による第3者同意という形が認められていた。

今回の通知がもし本人同意しかみとめず、家族の第3者同意を認めないとしたら、大きな問題となってくる。なぜなら本人同意の原則を厳密に適用すれば、同意能力のない人すべてに成年後見人を選任せねばならなくなるからだ。（※掲示板スレッドの No.1を参照していただきたい）

しかし同意能力に欠ける施設入所者すべてに成年後見人を選任するなんて言うことは、手続きに多大な労力を要し、時間も費用も掛かる問題で、現実的には難しいのではないかと思える。

その為、この通知の意味を県に問い合わせた方が居られ、県が厚労省に確認したところ、改正部分はいったん保留とし、少なくとも今年度は改正前の対応で構わないとの情報が7/23に掲示板スレッドに書き込まれた。

だが今年度は良いとして、来年度はどうなるのだという不安をぬぐい切れずにいたところ、なんと7/30付で介護保険最新情報vol.1294「老人福祉施設に係る指導監査について」等の正誤についてが発出され、下記画像のように同意部分が訂正された。
介護保険最新情報1294

誤りを通知したというより、vol.1289で通知した内容を反故にして、元に戻したということではないのだろうか・・・朝令暮改という言葉が頭に浮かんでくる。

なぜこのような混乱が生じたのかは定かではない。しかしこの短い期間に一旦発出した改正通知をもとに戻したということは、改正通知内容について相当数の問い合わせがあり、その中には家族同意が認めっらえなければ、介護保険施設は大混乱に陥るという意見が混じっていたのではないか・・・。

この大きな問題に気が付いて、混乱が生じないように元ルールに戻したというのが本当のところではないのだろうか・・・。

どちらにしても人騒がせな指導監査改正通知であった・・・官僚の思い付きで、ただでさえ忙しい介護事業者を混乱させないでほしいものだ。

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2024年06月26日12:08

カテゴリ: 地域・保険者・行政; ケアプラン

ケアプラン適正化という名の権利侵害を許すな

介護保険各種サービス事業者に対する運営指導は、行政職員によって行われる。それは行政職員が法令に精通した役人であるというのが前提となっているからだろう。

しかしそうした行政職員の中には、法令を拡大解釈あるいは縮小解釈し、勝手な理屈を創り出して、己の価値観によってルールをゆがめる輩も混じっている。そしてサービス利用者やサービス提供事業者に対して制限を課すことがケアプラン適正化事業の目的であると勘違いしている輩が存在する。

そのような輩は行政指導ができるという権力に酔った馬鹿どもと言って過言ではないか、そうした馬鹿どもによって制度は歪められている。そんな実例を紹介したい。

（株）内田洋行が管理するU＋（ユープラス）というサイトに、「masaの介護・福祉よもやま話」というコラム記事を連載している。

最初の連載記事は2011年8月に配信されているから、もう13年近く連載しており、記事数も145回に達している。

その連載読者の方からU＋（ユープラス）編集担当者に、次のようメールが送られてきたそうである・・・ケアプラン適正化事業を曲解した不適切指導としか思えない行政指導に悩まされてる人からの相談といったところである。下記参照願いたい。
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（メール内容を転載）
第69回　週2回の入浴という基準をどう考えるかの記事を読ませていただきました。
現在、介護保険課より、週3回の入浴（デイケアで週2回、訪問介護で週1回）は正しい給付でない・本人が希望するだけではダメ・どうしても週3回必要な理由は何か示しなさいと言われているところです。
色々調べているうちにこちらの記事にあたりました。見解は、まさしくそのとおりだと思います。
もしよろしければ、その後どうなったか・指導が不適切であったことが公になったなどを教えていただければと思います。よろしくお願いします。今、区からの指導で困っているところです。
（転載ここまで）
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まったく開いた口が塞がらないとはこのことである。この指導担当者は、自分自身が週2回しか入浴していないのだろうか・・・それ以上の回数入浴することが贅沢だとでも思っているのだろうか。
Mr.ハラスメント長谷川岳

その威圧的指導はMr.ハラスメント長谷川　岳（はせがわ　がく）と同レベルだ。

そもそも訪問介護の入浴支援に標準回数など存在しない。必要な入浴支援は身体状況だけではなく、本人の生活習慣や希望によっても左右されてしかるべきである。

特養等の入浴支援の基準は週２回以上となっているが、だからと言って週２回を超えて入浴支援を行ってはならないわけではない。週２回というのはあくまで最低基準であり、それを下回ってはならないという基準だ・・・しかもそれは1963年に老人福祉法が制定された当時からの古い基準を引き継いでいるにしか過ぎず、現在の世相や生活習慣とは異なる中で規定された大昔の基準である。

一般家庭に内風呂がなかった時代は、週２回程度の入浴習慣しかなかった人も少なくないのかもしれないが、現代社会で週２回しか入浴していない人は極めて少ない。高齢者の多くも毎日あるいは隔日ごとに入浴している人が多いのである。

そうであるにも関わらず、要介護者の入浴支援プランを週２回を基準にするというのは、要介護者に対する差別でしかない。

こうした指導を受けた場合、必ずしなければならないことは法的根拠を確認することだ。ただ闇雲に運営指導だから言うことをきかねばならないという筋合いのものではない。

きちんと法的根拠を確認して納得した場合のみ、その指導に従えばよいのである。今回のケースについてはその法的根拠は存在しないだろう。

この場合、納得しないとして指導を受け入れず、引き続き必要な回数の入浴支援計画を継続すればよいのだ。それに対して行政が介入して、介護給付費を返還するように指導してきた場合は、毅然と訴訟などで対抗すればよいと思う。

現に、『寝屋川市の理不尽指導に屈しなかった居宅介護支援事業所』で情報提供したように、理不尽な運営指導に毅然と向き合って、裁判で勝訴した例もある。

今回のケースは明らかに運営指導の根拠と正当性に欠けるので、裁判を行ったら居宅介護支援事業所側が勝訴するだろう・・・そもそも法的根拠を示すことができない時点で、運営指導担当者はそれ以上の横車は押せなくなると思う。

どちらにしても横暴なローカルルールに泣いて終わるではなく、毅然と立ち向かうことがケアマネジャーという専門職に求められる態度である。

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タグ：: ハラスメント; 権力の乱用; ケアプラン; 運営指導; ケアプラン適正化事業; ケアマネジャー; 介護支援専門員

2024年03月01日12:08

カテゴリ: 居宅サービス; ケアプラン

居宅サービス計画なし＝保険給付されない、ではない。

僕が管理する表の掲示板に、2/15に建てられたスレッドで、地域包括支援センターが、あたかも居宅サービス計画がサービス利用（保険給付）の条件であるかのような指導をしていることに疑問が呈されている。

その地域の包括支援センター職員が、緊急的なサービス利用のケースであったとしても、サービス利用の前に必ず担当者会議を開催して、目標の設定がないとサービス利用はまかりならんというのである。

しかしその考え方は二つの点で間違っている。
筆者masa講演

一つには老企22号解釈通知の規定である。「利用者の課題分析（第6号）から担当者に対する個別サービス計画の提出依頼（第12号）に掲げる一連の業務については、１条の２に掲げる基本方針を達成するために必要となる業務を列記したものであり、基本的にはプロセスに応じて進めるべきものであるが、緊急的なサービス利用等やむを得ない場合や、効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、業務の順序について拘束するものではない。ただし、その場合にあっても、それぞれ位置づけられたここの業務は、事後的に可及的速やかに実施し、その結果に基づいて必要に応じて居宅サービス計画を見直すなど、適切に対応しなければならない。」とされているからだ。

6号から12号とされているのは、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十八号）の第十三条のことであり、9号に規定されているサービス担当者会議も手順前後して良いことになっているので、実際のサービス提供の後になることもあり得るのだ。

この点においても、質問スレッド内の地域包括支援センターの見解は間違いであると言える。

二つには、そもそも居宅サービス計画は保険給付の条件ではないということだ。

介護保険法では居宅サービス計画は、償還払いサービスを現物給付化する手段と規定されているために、利用者がサービス利用時に、費用全額を居宅サービス事業者に支払い、後日市町村から自己負担分を除いた金額の払い戻しを受けるという償還払いで利用する場合は、居宅サービス計画は必要ないのである。
タイトルなし

上の図は、僕が介護支援専門員向けの講演で使っているスライドの一枚である。

このようのサービス提供の条件となっている計画は、施設サービス計画と居宅サービス事業所（訪問介護や通所介護・通所リハビリ等）の計画なのである。

利用者が最初から、償還払いでサービスを受けても良いとするなら、居宅サービス計画のないサービス利用を介護事業者は拒むことはできないのである。その場合は、居宅サービス利用の目標なんて、最初から最後まで存在しないということになる。

よって目標がないことをもって、「サービス利用できない」という解釈は、まったく根拠に欠ける思い込みでしかないということになる。

この点をすべての介護関係者が理解しておく必要がある。なぜなら今後は、やむにやまれず償還払いでサービス利用せざるを得ないケースが増えてくるからだ。

北海道の郡部などの一部地域では居宅ケアマネが足りない、もしくはいない地域が出現している。その為、近隣市町の居宅介護支援事業所に居宅サービス計画の作成を依頼するケースが増えている。

しかしそれにも限界があり、やむを得ず市町村職員が利用者にアドバイスして、セルフプランでサービス利用し、現物給付化している現状がある・・・いづれそれもできなくなる地域が出てくるだろう。

その時には、利用者に償還払いの承諾を得て、プランなしでサービス利用してもらわざるを得ないケースが必ず出てくる。居宅ケアマネが足りない地域で、セルフプランも作成できない人は、そうしないと介護保険サービスと結びつくことができないからである。

それに備えて、居宅サービス事業所の従業員の皆様にも、居宅サービス計画なし＝保険給付されないではなく、居宅サービス計画なし＝償還払いでサービス利用という法令ルールを理解していてもらいたい。

緊急やむを得ないケースで、市町村から居宅サービス計画がない償還払い利用の依頼があったとき、「償還払いって何？」・「償還払いの場合、どのような手続きを踏めばよいの？」なんて恥ずかしいことを言っていられないのである。

そうしないと地域の福祉レベルは護ることができない事情が、日本のそこかしこに生まれつつある危機的状況を理解せねばならない。

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2023年09月22日12:01

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアプラン

心を伝える言葉を持つ。

僕は複数の出版社から何冊かの著作本を上梓しており、定期的にいくばくかの印税を頂いている。

著作本以外にも、「文章を書く」という仕事を頂き、執筆料・原稿料として毎月収入を得てもいる。

そういう意味ではプロの物書きと名乗っても良いのではないかと思う。それは頭の中に思い浮かんだ言葉を文字にして表すプロであるとも言えるのではないだろうか。

飛鳥亮は、「SAY YES」という楽曲の中で、「言葉は心を超えない。とても伝えたがるけど、心に勝てない」というフレーズを書いているが、歌手ならそれでよいとして、プロの物書きはそういうわけにはいかない。

心を超えなくても良いとしても、少なくとも心を伝える言葉を書かなければならない。伝わらない言葉を書いても、読み手は迷惑でしかないからだ。

しかし思いを伝えようとして、説明が長々と書かれている文章は、読み手にとって苦痛でしかないことにも注意が必要だ。

そもそも文章を読むことをはじめから苦手としている人もいることを、書き手は知っておく必要がある。自分が読むことを苦にしない文章も、読むことが苦手な人・嫌いな人にとっては、読み終える前に投げ出してしまうのが落ちとなる代物に過ぎない。

しかも読むのが得意な人、苦にならない人というのは案外少数派なのだ。一般的には文章を読む行為はどちらかといえば苦手な人のほうが多いのである。特にネットが普及して、動画を簡単に視聴できる現代社会では、文章を読まずに生活できてしまう空間が簡単に創られているので、文字から遠い場所で暮らしている人が多い社会でもある。

そういう社会であるからこそ、書き手は自らの文章をできるだけ簡潔にまとめ、要点をかいつまんで伝える必要がある。それと同時に、そういう人たちの心の琴線に触れる言葉やエピソードを盛り込んで、その人達を引き込む文章を綴れれば、書き手としていうことはなくなる。

自分の言葉を持つ、数多くの言葉を知っているということは、そういう意味でも重要である。それと同時に、自分にしか書くことができない実例を経験するということは貴重なことであるといえるだろう。

どちらにしてもプロの書き手とは、自分自身の文章に酔う人ではなく、常に読み手の存在を意識して伝える人のことを指す。大多数の人が自分の文章を、「まずは読んでくれる」ことを目指し、そのうえで伝えたいこと・理解してほしいことを文字で示す玄人である必要があるのだ。
合掌造り集落

実はそのことは介護支援専門員にも求められることであろうと思う。

ケアプラン（施設サービス計画書及び居宅サービス計画書）は、作成者の意図が読み手に伝わらないとなんの意味もない書類にしか過ぎなくなる。

読み手が理解できない計画書を書いても、それはただのゴミである。介護職員が読んでくれない計画は、介護の場で実践できない戯言（たわごと）にしか過ぎなくなる。そこでは計画自体が意味のないものに成り下がる。

そうなれば介護支援専門員が行っている、アセスメントから計画書作成という一連のケアマネジメントが、すべて空しい意味のない作業と化してしまうのである。

計画書を作っておれば実地指導では叱られることはないが、その計画書が読まれていないのであれば、それは行政検査のためだけの書式に貶められているといって過言ではなくなる。

だからこそ、介護サービスの場で毎日忙しく利用者に接する人々が、業務の中で手に取って確認できる計画書を書く努力が介護支援専門員には求められるのだ。

読まれない計画書の存在を、読まない人の責任として放置せず、計画作成者自らの責任と考えて、何を改善すべきかを考えなければならない。自分の言葉や思いを、介護職員に伝える努力を惜しんではならないのである。

今後の介護事業では、科学的介護の推進が求められるが、それはLIFE（科学的介護情報システム）からのフィードバッグをPDCA活用することによって実現するとされている。

しかしPDCA活用の前提条件は、介護の場での実践、計画書に基づいて行われているということを忘れてはならない。

P（PLAN:計画）のD（DO：実行）がなければ、C（CHECK：評価）をA（ACTION：見直し実践）につなげられないことを理解して、実行につながるケアプラン作成のために何が必要かを考える必要がある。

そこで求められることは、伝えられる言葉を持つということだ。説得する言葉ではなく、納得される言葉を操るということである。

だからこそ介護支援専門員の方々には、数多くの文章を読みこなす人になってもらいたい。

作家はすべからく良い読み手から生まれることを理解して、文章を読むことを苦手とせずに、たくさんの文章を読みこなして、そこからたくさんの言葉・表現方法を拾い集める人になる必要があるのだ。

その手始めに読むものは何が良いかって？・・・「きみの介護に根拠はあるか～本物の科学的介護とは」を薦めておこうか・・・。

少し手前みそ過ぎたかもしれないが・・・今日はこれから明石市の介護支援専門員の方々に向けた講演を行う予定が入っているので、この辺で失礼します。

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2022年11月14日12:07

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

ケアプラン連携システム使用料収入は年間10億を超える法外な利権

先週11/9の衆議院・厚労委員会で、ケアプランデータ連携システムの使用料金が1事業所あたり年間2万1000円（消費税込み）とされたことについて、一谷勇一郎議員（日本維新の会）から、「現場は有料ということに戸惑っている。『利用すれば加算がつくと思っていた』という声や『無料なら使いたいが有料なら様子を見たい』という声も聞く」という指摘及び質問が行われた。

これに対し老健局の大西証史局長は、「ケアプランデータ連携システムは、高いセキュリティを確保した環境下でデータをやり取りできる仕組み。人件費や印刷費をはじめコスト削減効果も見込める。システムを安定的に運用するため、適切な利用料を徴収する必要があると考えている」と説明、「システムを安定的に稼働させるためには相応の保守経費が必要」と述べ費用徴収に理解を求めた。

しかし本当に１事業所当たり年間2万1000円（消費税込み）という金額が、相応の保守経費と言えるのだろうか。

使用料として国に吸い上げられる金額はいったい年額どれくらいになるのだろう・・・ざっくり計算してもすごい金額だ。

2019年の総務省による統計ダッシュボード調査データで確認できる47都道府県の居宅介護支援事業所数は、「40.038」である。実に４万件を超える事業所があるわけである。

仮にその4割しかこのシステムを使わなかったとしても、そこから支払われる使用料金だけで年間336.000.000円（※4万事業所×0.4×21.000円）の使用料収入となる。3億3千万超えだぞ・・・。

それに居宅サービス事業所（訪問介護・訪問看護・訪問リハ・通所介護等）の使用料が加えられる。地域密着型通所介護だけで、全国に4万事業所以上あるわけだから、全居宅サービス事業者数は10万件をはるかに超えるだろう。その4割程度しかシステムを使わないとしても年間使用量は軽く6億円を超える計算になる。

さすればケアプランデータ連携システムの年間使用量収入として厚労省に字はいる金額は、どんなに低く見積もっても10億を下回ることはない。暴利と言ってよいレベルだ。

老健局長は、「システムの保守経費に理解を」とは言うが、とてもではないが単なるシステム保守経費としては尋常とは言えない金額である。その額はぼったくりと言っても過言ではないと思う。理解などできるはずがない。
深い闇

年間10億円以上の収益を毎年介護事業者からぼったくって、厚労省はそのお金を何に使うというのだろう。介護保険特別裏会計でも創ろうというのだろうか。大西局長、この莫大な収入の使途明細を示してください！！

そういえば厚労省は、「科学的介護情報情報システム（LIFE）」の構築と運用において大失敗をして損失を出している。

新たなデータベースを作ったのは良いが、これが極めてオンボロで、全国の介護事業者から集めた情報を正確に解析できない状態となっている。そのため未だに介護事業者に対する正式なフィードバックができずに、暫定版フィードバックにとどまっている。しかも暫定版フィードバックの一部の数値にもハグが存在するという体たらくぶりだ。

そのためこのシステムを構築した東芝を切り捨て、委託業者をNECに変えたことは衆知の事実だ。しかし今現在NECが行っているのは、東芝が創ったシステムの修正ではなく、新たなシステムの再構築である。東芝が創ったシステムは修正もできないほどのオンボロシステムだったという意味だ。

つまり当初のシステム構築の費用をどぶに捨てた状態なのだ。そのためその回収策の一つとして、今回のケアプランデータ連携システムを利用して、使用料という形で全国の介護事業者から費用をぼったくり、LIFE構築の際にどぶに捨てた費用回収を図ったうえで、さらに裏金となり得る財源を確保しようという腹ではないかと勘繰りたくなる。

それほど法外な暴利が、使用料として厚労省に支払われることになるわけだ。それも期限なしで・・・。こんなことを許して良いのだろうか。

全国の介護事業者は、このことに大いに反論の声を挙げなけれならないと思う。同時にそのような使用料がある限り、このシステムに乗っからないというふうに腹をくくる必要があるのではないだろうか。
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2022年11月07日12:00

カテゴリ: ICT; ケアプラン

ケアプランデータ連携システムは機能するのか

介護事業の生産性を高めるためにICTの活用が求められている中、国が構築しているケアプラン連携システムが、2022年2月からパイロット運用が始められ、同年4月から本格運用される。

これに伴って、介護保険最新情報Vol.1109は、このシステム概要を周知する第2報を通知している。

ここでは、「先行事例や厚生労働省の先行調査研究等を参考に、過度な負担にならないよう検討中」としていたシステム使用料金について、「１事業所あたりのライセンス料は年間21,000円（税込み）。支払方法は、電子請求の証明書発行手数料と同様、国保連合会に請求する介護給付費からの差引きを可能」と通知している。
ケアプラン連携システムの業務フロー

国はこのシステムを使うことで、人件費削減を考慮した場合、年間81.6万円のコスト削減ができるとしており（※人件費削減を含めない場合は、通信費などが7万2千円の削減としている）、使用料を支払っても、なおかつコスト削減につながると言いたいのだろうが、なんともせこいとしか言いようがない。

介護事業の生産性の向上は、生産年齢人口と労働力人口が減少し続けるという社会問題に起因して、国を挙げて推奨している問題であり、このシステムもそのための事業者支援策なのだから、システムの開発・維持も国策である。

そうした事業者支援策のシステムに使用料を課して、事業者から開発費や維持費の一部を吸い上げて、なおかつ将来的にはそこから利益を発生させるような使用料徴収は、悪徳代官のぼったくり行為を連想させる破廉恥な発想だ。

ここは肝っ玉を太くして、使用料も無料としてほしかったところである。

ケアプランデータ連携システムは、その名の通り連携のためのツールである。具体的には居宅介護支援事業所と他の居宅サービス事業所との間で、ケアプラン1.2.6.7表の情報授受を行うことができるシステムだ。（※将来的には3.4.5表も情報授受できるようにする予定とのこと。）

これによって毎月の居宅サービス利用予定や実績がデジタルデータで送受信でき、給付管理に必要な実績などが自動反映されることになる。介護ソフトの予定や実績が反映できるのだから、居宅サービス事業所・居宅介護支援事業所ともに手作業部分が減ることは間違いなく、通信に必要な業務時間も削減できる効果は確かにあるだろう。（※FAXでの予定・実績送信時間がかなりかかっているのではないか・・・郵送ならなおさらである・・・。）

このシステムは、現在使用している介護計画作成ソフトなどに、新たにケアプランデータ連携ソフト（無料）をダウンロードすることで、介護事業所間でデジタルデータの授受を完結できることになる。

だが使っているソフトによっては、このシステムが機能しないものもあり、「出力のみ対応」や「取り込んで印刷できます。システムへの反映はできません」といったメッセージが示されるものもあるそうだ。

つまり完全にこのシステムに乗っかって、デジタルデータの授受を完結させるためには、介護ソフトを変えなければならない事業所も少なくないということになる。

このシステムの活用は義務ではなく任意なので、そこまでお金と手間をかけてまで、システム活用しようということになるかという疑問が出てくる。

多くの事業者が活用しないことには、このシステムはあまり意味のないものになる。地域の特定の居宅介護支援事業所と特定の介護サービス事業所間でのみ、このシステムが機能するだけで、他の事業所間のやり取りは従前のままのFAX対応が中心であっては、コスト削減にも業務負担軽減にもつながらないからだ。

地域の多くの事業所が、このシステムを活用する場合にはじめて、相互にメリットを享受できるのである。

そういう意味では、システム運用の阻害要因となり得る使用料は、やはり邪魔だとしか言えないわけであるが、国はそれでもこのシステムは浸透していくとみているのだろう。

その理由は、介護事業者のうち大手企業のいくつかが、このシステムの導入・運用に積極的に乗っかっているからだ。

全国展開する大手企業にとって、労働人口社会の中で企業体力を維持して収益を挙げ続けるためには、生産性の向上が喫緊の課題であり、あらゆる方法で人手をかけずにより多くの成果を上げる必要に迫られている。

そのためケアプラン連携システムを積極的に運用して、情報授受のデジタル化が進行するのは、その目的に合致しているのだ。

そうなると大手企業に所属する居宅介護支援事業所の居宅サービス計画においては、このシステムに対応していない居宅サービス事業所（訪問介護や通所介護等）を排除して、このシステムを使っている事業所を優先的に選んでいくことになろう。

そうであれば選ばれずに収益が確保できなくなることがないように、このシステムに対応した業務ソフトに変えて、毎月の使用料も支払って、システム運用して、従前以上に顧客を紹介し続けてもらおうと考えるのも人情だ。そういう居宅サービス事業所も当然増えるだろう。

しかもよりデジタル化された情報授受の方法に一旦慣れると、過去のアナログ対応には戻れないのも人情だ。

だからこのシステム運用は確実に浸透し、介護事業者の情報授受のスタンダードとなっていくだろう。

そこに乗っていかないと、今後の居宅介護サービスのスタンダードビジネスからは外れて、はじかれるという意味に通ずる恐れもある。

よってシステムを使うかどうかなど迷っている問題ではないのかもしれない。
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2022年11月01日12:08

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

制度に揺れないケアマネジメントの確立を

10/26に開催された第100回社会保障審議会介護保険部会は、「給付と負担について」が主題であった。

そこでは現行で10割給付となっている居宅介護支援のケアマネジメントに利用者負担を導入することの是非が議論されたが、日本経団連と健康保険組合連合会の代表委員が利用者負担導入に賛成の意見を述べたものの、そのほかの委員からはケアプラン有料化に反対意見が相次いだ。

利用者負担に賛成する人の理屈は、現役世代の負担をこれ以上増やすことはできないという、「給付と負担の見直し論」であり、なおかつ施設サービス費にはケアマネジメントの費用も含まれており、利用者はそれを実質的に負担していることから、そことの整合性を取るべきだというものだ。

それに対して利用者負担に反対する人の理屈は、居宅介護支援の利用控えによって早期発見・対応に遅れが生じる危険性があり、それは結果的にのちのサービス増大による給付増加につながることや、居宅介護支援がサービスの現物給付化に不可欠な重要なサービスであることなどである。

しかしこれらの議論・・・自己負担導入に賛成する意見も・反対する意見も、どちらも目新しい議論ではなく、15年前から繰り返し論じられてきたものである。

よってこの問題の結論は、賛成論と反対論のどちらに説得力があるかによって左右されるものではなく、世間の空気を読みながら、時期と社会情勢をにらんで自己負担導入のタイミングを図るということに過ぎないような気がする。

前にも書いたが、この議論は足掛け15年にも渡る議論で、一番長く先送りされている課題ともされている。そして定率負担導入が実現すれば59億円程度の財政効果が見込まれることから、自己負担導入の可能性は高まっていると予測する人が多い。

一方で物価高の中で2割負担者の拡大が確実な情勢で、居宅介護支援費の自己負担導入も実現された場合、その痛みを負う国民の反発が強まることを懸念する声もちらほら聴こえてくる・・・いくら政治的には国政選挙まで間遠い、「黄金の3年間」の真っ最中に行われる制度改正・報酬改定であったとしても、国民からのしっぺ返しを恐れる空気もないわけではない。

そしてここにきて日本介護支援専門員協会が現行給付の維持・継続を求めた要望書を提出し、26日の議論も自己負担導入反対論が多勢を占めた。

そのため居宅介護支援費の自己負担導入がどうなるかという結論はまだ予測がつかないし、今回も見送りになってくれることを期待するというのが、僕の現在の見解と気持ちである。
小樽運河

ところで世間では、居宅介護支援費の自己負担が実現した場合、「御用聞きケアマネ」が増えるのではないという意見がある。「お金を払っているんだから、自分の希望通りの計画にしろ」・「ケアマネのあんたの給料は、私たちの懐から出ているのだから、私の言うことを聴け」という利用者が増えて、そのプレッシャーに屈してしまうケアマネジャーが増えるという懸念である。

そのような懸念があることを踏まえたうえで、あえて声を大にして言いたい。「まともな介護支援専門員は制度がどうあろうと、ケアマネジメントの本質を揺らがせるようなことはしない」・・・と。

自己負担の有無によって、ケアマネジメントの結果を示す居宅サービス計画書の内容が変わるなんてことになれば、介護支援専門員の存在の意義が問われる問題になってしまう。そんなことにならないように、制度がどうあろうと基本姿勢は揺るがないことを、すべての介護支援専門員は示さねばならない。

利用者本位の支援姿勢を揺るがせず、なおかつ利用者のためにならない計画は立案しないし迎合しない姿勢も揺るがせてはならない。

同時にケアプランが利用者の希望の芽を摘むものであってはならないことも自覚してほしい。

「それはニーズではなく、単なるデマンドである」とか、「何でもサービスを利用するような甘えは許さない」なんて言葉を簡単に使わないでほしい。

利用者ニーズを正確に抽出するアセスメントツールなんてないし、常にそれを正確に把握できる神のようなケアマネジャーもいないのだ。時には利用者の甘えと思えるような希望に対応することが、利用者の真のニーズにアプローチできる唯一の方法という場合もあるのだ。

ケアプランとは、心身に障害があったとしても、「できるかもしれないこと」に着目して、利用者の「したいこと」を「できること」に変えるための約束と希望の宣言書である。

そのことを決して忘れずに、その実現を図る介護支援専門員でいてほしい。
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2022年10月19日12:08

カテゴリ: ケアプラン; 施設サービス

ケアプランに沿ったサービスがより重要になります

このブログで何度か指摘しているように、居宅サービス計画書と施設サービス計画書との法的位置づけには大きな違いがある。

居宅サービス計画書は、保険給付サービスの要件となっておらず、償還払いサービスを現物給付化する手段でしかない。

もう少し詳しく解説すると、介護保険の居宅サービスを受ける際の原則は償還払いとなっている。このため利用者は一旦10割の費用を居宅サービス事業所に支払って、後に役所から自己負担分を除く費用の還付を受けることになる。

しかし一時的でもサービス費用の全額を支払うことが負担と感ずる人も多い。そのため居宅サービス計画書を作成し、その計画に基づいたサービスを提供することで、居宅サービス事業所（通所介護事業所等）は保険請求できるようになる。つまり利用者はサービス利用時に自己負担割合に基づいた支払いで済むようになるわけである。これがサービスの現物給付化である。

よって初めから償還払いで良しとする人は、居宅サービス計画を作成せずにサービス利用することは可能である。

それに対して施設サービス計画書は、保険給付サービスの要件となっており、施設サービス計画のない状態でのサービス利用は認められていない。（※居宅サービス計画と施設サービス計画の法的位置付けの違い）

そのため入所初日から施設サービス計画書は必要なので、インテーク（入所前面接）の際などに、老企29号通知の〔別紙 4〕課題分析標準項目についてで示されている、「課題分析標準項目23項目」に基づくアセスメントを行って、仮であっても施設サービス計画書を作成しておく必要がある。

施設サービス計画書とは、それだけ重要な計画であるにもかかわらず、施設サービス計画書に基づいたサービスが実施できていない施設がある。

例えば、計画書が形骸化し行政指導のための書式に貶められている施設では、計画内容を熟知していない介護職等が利用者対応している状況が見受けられる。

しかしそれは運営基準違反を問われるだけではなく、契約不履行の責任を問われかねない問題である。

なぜなら介護施設の指定基準（特養の場合は、指定基準12条7項）では、「施設サービス計画の原案の内容について入所者又はその家族に対して説明し、文書により入所者の同意を得なければならない。」とされており、その同意を得ている以上、同意を得た内容のサービスを実施していない状態は契約不履行状態となるからだ。

この場合、契約どうりにサービス提供されていない状態は、損害賠償対象事由になり得ることにも注意が必要だ。（※実際には、過去にそう言った損害賠償事例はない。）

しかも2021年度の報酬改定では、LIFEへの情報提供を行う加算が新設されている。そしてこの加算のいくつかは、単に情報をLIFEに送るだけではなく、LIFEがその情報を分析し、情報提出先にフィードバックを行い、そのフィードバックされたものを、介護事業者はPDCA活用しなければならない。
科学的介護の目指す将来像

上記の図は、科学的介護の目指すフィードバック活用の将来像である。

ここでは栄養状態と身体機能の維持・向上の因果関係を抽出したと想定した場合に行いたいフィードバックについて例示しているが、施設サービスにおける個人フィードバックについては、施設サービス計画書に、フィードバックされた内容を反映する必要がある。
（※現在は、フィードバックが暫定版にとどまっており、活用できるものだけすればよいとされ、実質フィードバック活用がされていなくとも問題はない。ただし正式版に備えて、できるものは随時フィードバックしておくことが望ましい。）

そのため施設サービス計画書の内容に沿ったサービスの実施がより重要視され、そこに齟齬がある場合、LIFE関連加算の返還指導を受ける可能性も無きにしも非ずである。

そうならないためにも、ごく当たり前に施設サービス計画書の内容に沿ったサービス提供を意識せねばならないし、そのために実行可能な施設サービス計画を作成せねばならない。

なお施設サービス計画と同じ法的な位置づけとなっている、居宅サービス事業所の計画（通所介護計画・通所リハビリ計画等）も施設サービス計画書と同じことがいえるわけであり、LIFEからのフィードバック活用した計画実施が求められてくる。

その重要性に気が付いた先見性のある介護施設や居宅サービス事業所及びそれらの職能団体では、「計画書に沿ったサービス提供」をテーマにした研修を行うところが増えてきた。

そのため僕も、「ケアプランの重要性とそれに基づいたケアの実践」といったテーマで、施設サービス計画書や通所介護計画書に基づいたサービスの在り方・実務に結びつく計画の作成方法等について講演する機会が増えている。

どちらにしても今後は、施設サービス計画書や各居宅サービス事業所の個別計画書に基づくサービス提供と、その検証作業ということがより重要になるし、行政による運営指導も、この点を重点的に検査していくことになるので、その備えを十分にしておく必要がある。

このように今後の介護事業においては、ケアプランを単なる行政指導のアリバイ作りのための書式として終わりにせず、ケアサービスチーム内の共通言語として実務に活用することが何より求められるのである。

そのことをしっかりと理解して、LIFEからのフィードバック正式版に備えておいてほしい。
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2022年08月23日12:15

カテゴリ: 施設サービス; ケアプラン

施設サービス計画のための担当者会議を原則行わないことにしよう

2021年度の介護報酬改定は、コロナ禍の真っ最中に行われたために、感染予防対策が基準省令等に反映されることも少なくなかった。

サービス計画作成のためのサービス担当者会議の基準もその一つで、感染予防特例として認められたサービス担当者会議のオンライン対応を、通常対応として認める基準改正が行われた。

下記に居宅介護支援と施設サービスの基準をそれぞれ示しているので、赤色に文字色を変えている部分をそれぞれ確認していただきたい。
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（指定居宅介護支援の具体的取扱方針）
第十三条「九.介護支援専門員は、サービス担当者会議（介護支援専門員が居宅サービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者（以下この条において「担当者」という。）を招集して行う会議（テレビ電話装置その他の情報通信機器（以下「テレビ電話装置等」という。）を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族（以下この号において「利用者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。）をいう。以下同じ。）の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）の心身の状況等により、主治の医師又は歯科医師（以下この条において「主治の医師等」という。）の意見を勘案して必要と認める場合その他のやむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。」

（施設サービス計画の作成）
第十二条「６.計画担当介護支援専門員は、サービス担当者会議（入所者に対する指定介護福祉施設サービスの提供に当たる他の担当者（以下この条において「担当者」という。）を招集して行う会議（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。ただし、入所者又はその家族（以下この号において「入所者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該入所者等の同意を得なければならない。）をいう。以下同じ。）の開催、担当者に対する照会等により、当該施設サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。」
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これによって居宅サービス計画の作成に関するサービス担当者会議は、Zoom等を利用してオンラインで行われることが多くなった。

担当者会議に召集されるメンバーは、どこにいても会議に参加できる点で、それは歓迎されることだろうし、会議を主催するケアマネジャーも、それぞれ所属が異なるサービス担当者の会議参加への調整が楽になっている。そういう意味では、担当者会議メンバー全員にメリットのある基準改正と言えそうだ。

しかし施設サービス計画書の作成に関して言えば、相変わらずメンバーを会議室等に集めて実施している施設が多い。それは同じ施設内で、わざわざネットにつなげてオンライン対応する必要もないという意味で、集まった方が手っ取り早いという意味もあるのだろう・・・。

しかしコロナ感染第7波の真っ最中の今、8/15・0時までの時点における介護施設における近直1週間のクラスター感染は736件で過去最多となっている。こうした状況を鑑みれば、できるだけ施設のスタッフも、直接介護する場面以外で密になることは防ぎたいものだ。

その時に利用してほしいのは、居宅介護支援とは異なる施設サービス計画書作成ルールである。

上に示した居宅介護支援と施設サービス計画の基準の文字色を緑色に表示している部分を見比べてもらいたい。

居宅サービス計画作成におけるサービス担当者会議と担当者への照会ルールについては、末期の悪性腫瘍の患者以外の場合、「やむを得ない理由がある場合」しか照会で済ますことはできない。あくまでメンバーの会議参加が原則とされているのだ。

一方で、施設サービス計画作成におけるサービス担当者会議と担当者への照会ルールについては、「会議開催、担当者に対する照会等により」というふうに両者が同列となっており、最初から会議を開催しせず、「担当者から、専門的な見地からの意見を求める」ことで作成が認められているのである。
会議を開催せず施設ケアプラン作成

つまり特段の理由がなくとも照会のみで計画作成できるのだ。

これは施設サービスの場合、他の事業者職員がメンバーになることはなく、同じ施設で業務に従事するメンバー間でチームが構成されるために、日ごろから業務連絡としてコミュニケーションが交わされているから、必ずしも一堂に会して意思疎通を行う必要がないという意味だ。

このルールを利用して、施設サービス計画作成の際には、サービス担当者会議ではなく、各担当者への照会を原則にして、困難ケースのみ会議形式で話し合いを行うなどと発想転換しておいたほうが良いと思う。

実際に照会だけで計画原案を作成しても、特に支障は感じないだろうし、会議という形式ではない場面で照会した方が案外スムースに意思疎通ができたりする。何より会議を行う場所を創って、そこにメンバーの集合をかけて、集まってから「よーいドン」をかけてスタートするより、効率的に計画作成でき、忙しいメンバーが会議で時間を潰さずに済む。

介護職員や看護職員が、利用者に直接対応する時間もその分増えるというものである。

施設サービス計画原案を創る際に、まだ担当者会議を原則開いている施設ケアマネジャーの皆様は、早急に検討を行うに値する問題だと思う。
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2022年05月10日12:08

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアプラン

言葉を大切にしないケアマネに期待は持てない

介護支援専門員（以下、ケアマネと略）の役割とは何かということを一言で表現するとすれば、「調整役」であると言えるのではないだろうか。

少なくとも僕は、その役割が一番大事だと思っている。人と人・人と社会資源など様々なものを調整してつなげるのがケアマネジメントだからである。

そして調整役にとって一番重要となるスキルは、「伝達力」である。

言葉による伝達力、文章による伝達力・・・それらすべての伝達力が問われる仕事である。

介護支援が必要な人に対して最も必要で、かつ欠けているものをつなげることが、課題解決のために必要とされるとはいっても、つなげ方を間違ってはどうにもならない。最も効果的に正しくつながることができるようにするため使いこなすものが、「言葉や文章」なのである。

そのため居宅サービス計画書や施設サービス計画書は、ケアマネ実務に就いている人にとって、業務上なくてはならないツールとなっている。それも全て文章で構成されている。つまり自分の言葉を文章化しなければならない仕事が、ケアマネ業務であるともいえるわけである。

にもかかわらず、言葉も文章も大事にしない人がいる。

例えば認知機能低下のない人のことを、「ニンチはない」と馬鹿げた表現しかできないケアマネが存在する。

おそらく言いたいことは、「認知能力の問題はない」ということか、もしくは、「認知症ではない」ということなんだろうと思う。しかしその状態を正しく表現しないと、すべての人にその意味が正確に伝わることはない。

「ニンチはない」と言ってしまえば、それは認知能力がないという意味にしか取れないのだから、それならその人は認知症である。それなのにその言葉を発する本人は、全く逆の意味として使っているのだ。

そうした状態では、思いもよらぬ誤解や偏見が生まれかねない。その状態は、利用者にサービスを提供するにあたってのバリアを、ケアマネ自身が作っているといっても過言ではなくなる。それでは調整しているとは言えないのである。

略語を使うことにも注意したいものだ。そもそも世間一般に通用しない略語を勝手に作って、自分勝手に使っているケアマネが多すぎないか・・・。自分だけが意味を知っている略語は、伝わらない意味不明の言葉でしかないことを自覚してほしい。

他人に伝わらない言葉を使ってなんとも思わないケアマネは、調整できないケアマネでしかない。それは専門職としての能力に欠けた状態としか言えない。

言葉を大事にできない人は、仕事も、資格も大事にしていない人だと思う。それは調整役として恥ずべき姿である。

言葉とは自らの思いも表現する大切なものなのだ。そこには命が宿っているともいわれる。

僕の著書、「介護の詩～明日へつなぐ言葉」の、「はじめに」という部分には次のような文章を載せている。
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古来よりわが国には、「言霊：ことだま」という考え方があり、言葉には不思議な力が宿っていると言われています。それは言葉に込められた、「魂」であり、時に「言魂」と表現されることがあります。それは決して禍々しいものではなく、本来、善良なものとして使われる言葉です。（引用以上）
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利用者と様々なものをつなげる調整役であるケアマネには、言葉の持つ不思議な力を意識して、その言葉をもっと大事にしてほしい。大事な言葉の意味を正確に相手に伝えるために、文字として表す言葉にも気を使って、正しく伝わる文章表現に心かけてほしい。

表の掲示板のとあるスレッドで、言葉を大事にしない質問に触れ、それがケアマネという職業に就いている人が書いた文章であると知ったときに、とても残念に思ったことが、このブログ記事を書いたきっかけである。

ただしこのブログ記事を書いた意味は、当該スレッドを建てた人の能力を揶揄するためではなく、叱咤激励して今後の活躍を期待するという意味だ。「なにくそ」と憤慨するエネルギーを糧にして、僕なんかをはるかにしのぐ素晴らしいケアマネに成長してほしいと思う。

僕は自称・ケアマネサポーターだから、そうあってほしいと思うのである。

どちらにしてもケアマネの一番の問題は、「人による質の差・個人差」であることは間違いのないところだ。コミュニケーションスキルの差の問題もここに深くかかわっていることをすべてのケアマネが自覚してほしい。

世界一美しく、豊富な語彙を持つと言われる日本語を、正しく使いこなすことで、伝える言葉や文章に不思議な力を宿してほしい。

だから表現する能力を鍛えることは、常に重要である。ケアマネのスキルアップは、伝える能力を伸ばす努力なくして語れないと思う。
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2022年04月22日12:12

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

アセスメントとは何ぞやということを原点に返って考える

介護支援専門員を対象にした研修会は、どこの地域でも数多く行われているが、その8割方は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員を対象にした研修か、居宅サービス中心のケアマネジメント研修である。

施設の介護支援専門員のみを対象にした研修会や、施設ケアマネジメントに特化した研修会を開催しているところは意外と少ない。

それは施設のケアマネジメントは、介護保険制度ができる以前は相談員の業務となっており、介護施設対象の研修会のうち、相談援助職を対象にした研修の一部に、施設ケアマネジメントを組み入れていることも多いことが原因の一つになっているのだろうと思う。

そもそも施設の介護支援専門員に特化した講義を行うことができる講師も少ないという現状があるのかもしれない。そういう意味では僕は、その分野では貴重な講師の一人とされているのかもしれない。

僕自身は、介護保険制度以前から特養の相談員を務めており、介護保険制度以後は相談員兼任の施設介護支援専門員業務に携わりながら、相談室長として施設相談員と介護支援専門員の業務分掌や、施設ケアマネジメントのシステムと方法づくりの指揮を執ってきた。

それと共に居宅介護支援事業所を併設する準備段階からその立ち上げに関り、居宅介護支援事業所の指定を得るための業務をほぼ一人でこなし、指定を受けた後は、居宅ケアマネのスーパーバイザーとして指導・教育にもかかわってきた。

そのため介護保険制度上の施設サービス計画と居宅サービス計画の法的位置づけの違いや、共通事項等にも精通している。両者の法令上のルールの現状や、過去のルールの変更の流れも熟知している。

その実績を生かして介護保険制度が施行された後から今までの22年間、居宅ケアマネ・施設ケアマネの両方を対象とした研修会の講師を数限りなく務めている。

今年度も既にいくつかのケアマネ向け研修講師を務めているが、この度、介護労働安定センター東京支部主催・港区施設ケアマネジャー向け研修としてオンラインで講演を行うように依頼を受けた。

研修対象者は、都内港区の施設介護支援専門員ということだそうで、施設ケアマネジメントに関する内容で、「アセスメントの目的を理解し、個別に応じたアセスメントが実践できるように目指す」ことを目的とした講演を依頼された。

介護支援専門員の実務に就いてる人で、「アセスメント」ができないという人はいない。施設サービス計画の作成の際もそれは必須である。

しかしアセスメントを行っているという意味が、単に施設で使用しているアセスメントツールの穴埋めを行っているだけの状態に陥り、計画内容とアセスメントが連動していなかったり、アセスメント結果が反映されていない計画書は決して少なくない。

さらに言えば、施設サービス計画に沿った介護が行われているかどうかも問題である。計画に沿ったケア実践の前提は、介護職員が計画内容を知っていなければならない。そのためには計画書が読まれなければならず、読みやすく理解しやすい計画内容とすることも重要である。

そうであれば最も大事なこととは、アセスメントが形骸化されずに、真の利用者ニーズを引き出して、それをプランに落としているかどうかだということになる。阻止れその計画書は、十分に介護実務の場に伝わる内容になっているかも問題だ。

サービス計画書の標準様式が変更された際に発出された、「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について（令和3年3月31日）においても、『課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。』・『課題分析の結果を踏まえた上で、第2表につなげていくことが必要です』などと、アセスメントの在り方に関連した指摘がされているところである。

さらに第2表の記載に関して、『具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。』として、文章力が問題である点を噛んで含んで説明するように指摘している。

それらを踏まえたうえで、改めてアセスメントとは何ぞやという本質に触れる講演を行いたいと考え、『アセスメントを考える～その目的と実践に生かす方法論』とテーマ設定した。

ということで介護労働安定センター東京支部主催・港区施設ケアマネジャー向け研修は、9月7日（水）18:00～20:00・Zoom配信予定である。

それでは港区の施設ケアマネの皆さん、当日は画面を通じてお愛しましょう。よろしくお願いします。
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2022年03月30日12:12

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

次期改正もケアマネジメントの在り方が論点となるという前兆

3/24に発出された介護保険最新情報のVol.1049は、（介護保険最新情報Vol.958等の再周知）と注釈がつけられ、昨年3/31に発出した居宅サービス計画書の様式改正と、それに関連した発出通知について、より詳しく解説したものとなっている。

解説されているのはVol.958・Vol.959・Vol.957・Vol.977である。（※通知については、Vol.1049で解説されている順に並べた）

958とそれぞれの元通知を確認して、介護支援専門員に対して何が求められているかという理解に努めていただきたい。

それにしても、この時期に1年も前に変更された様式の説明通知を改めて発出した意味は何だろうか。

もしかしたら厚労省老健局内部で、昨年の通知内容が、ケアマネジャーに浸透・理解されていないという認識なり議論があるのかもしれない。

同時にここに書かれている業務の進め方を、厳粛に実施させたいという考え方があるのかもしれない。

昨年度末の改正通知では、第1表の項目の一つ、「利用者及び家族の生活に対する意向」という文章に、「を踏まえた課題分析の結果」という文章が加えられ、第2表以下のそれに伴う変更がされている。（参照：計画書標準様式の変更内容とその目的・生活に対する意向を踏まえた課題分析・課題分析の結果となっていないケアプランの例・課題分析が希望をつぶすものであってはならない）

第2表以下の変更については、主として計画書の文章の記載方法について、以下の点の注意を促していた。
・文章における主語と述語を明確にする
・共通的でない略語や専門用語は用いない
・曖昧な抽象的な表現を避ける
・箇条書きを活用する

そのうえで家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全体の流れが見えるように記載するなど、第三者が読んでも内容を把握、理解できるように記載することがくどいほど何度も指摘されている。

介護支援専門員の文章力が問われていることを理解しなければならない。同時に適切なアセスメントにおける生活課題（ニーズ）の把握もうるさく説明されている。

このことはケアマネジメントの適正さを問われ続けられてきた一連の流れの延長線上にあるものだ。

2015年度には、ケアマネジメント書式として課題整理総括表と評価表が新たに加えられている。これらは作成義務を課せられなかったが、地域包括支援センターや法定研修を中心に活用することが促された。

2018年 10 月からは、統計的に見て通常のケアプランよりかけ離れた回数の訪問介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとする義務が課せられた。

2021年 10 月１日以降に作成又は変更したケアプランのうち、市町村から指定されたものを市町村に届け出る義務も課せられた。（参照：新たなケアプランチェックの詳細が明らかになりました）

時期改正（2024年度）では、福祉用具貸与のケアマネジメントがやり玉に挙がっている。（参照：福祉用具適正化議論の本質はケアマネジメント適正化議論だ）

どちらにしても、技術があってそのあとに制度ができた医師や看護師とは異なり、介護支援専門員は技術の前に制度ができ、制度によって資格が新設されたという側面がある。

そのため専門資格者同士の評価ができる状態でき厚労省が指導できない医師と異なり、ケアマネは厚労省が指導できるし、指導しなければならないと思い込んでいる。そのためケアマネジメント適正化の名のもとに、様々な制限が今後も加わる可能性が高いのである。

こうした適正化論とは、給付抑制そのものではないかという議論がある。給付抑制は個別の点検で労力をかけるより、介護支援専門員の心理に間接的にはたらきかける政策がはるかに効率的で効果的な策であることも事実だ。

しかし介護保険における給付の水準の考え方は「平等＝当配分」ではなく、「公平＝得られる結果が同程度になる」であるのだから、介護支援専門員はこのあたりをモニタリングの視点に入れることで、給付抑制に偏ったケアプラン評価に反論できることを忘れてはならないのである。

なお様式変更について、「施設サービス計画書」は変更しなくてよいのかという質問をよく受けるが、昨年の通知にも【VI 「施設サービス計画書」の記載項目について（「居宅サービス計画書」との相違点】という部分が巻末に書かれている。この相違部分ではないところは同じという意味なのだから、施設サービス計画書も様式変更されていることを理解してほしいと思う。
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2021年10月29日12:14

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアプラン

トラブルの報復で給付管理を放棄するケアマネがいてよいのか

今週・火曜日（26日）に表の掲示板に建てられたスレッドの一つに、非常に気になる内容が書かれていた。

そのスレッドとは、当月ケアマネジャー不在による全額自費でのサービス提供についてである。

居宅介護支援事業所のケアマネジャーが、利用者の家族とのトラブルが生じて、今月のサービス利用が、居宅サービス計画がない状態での利用となってしまったというケースの相談である。

質問内容そのものにも引っかかるものがある。居宅サービス計画がないのだから、全額自費利用（保険外利用）として問題ないのかと質問すること自体が残念なことだ。

介護保険制度からもう20年以上経っているのに、居宅サービス計画書が何のためにあるのかわかっていない人が多いということに愕然としてしまう。

居宅サービス計画書は保険給付の条件ではなく、あくまで償還払いを現物給付化する要件でしかない。

居宅サービス計画書を作成しない状態での保険サービス利用も十分認められており、その場合は利用者が利用している介護事業所に法定価格の全額を支払い、領収書の交付を受けて、それを市町村に提出することによって、自己負担割合に基づいて9割～7割を払い戻してもらうことができるのだ。

保険給付分の払い戻しが数カ月遅れになるという一時的負担増はあるものの、それだけの話である。保険給付にまったく問題はなく、お金が手元に返ってくるまで多少のタイムラグがあことを問題ではないと感ずる人は、居宅サービス計画を作成しないままサービス利用して何も問題ないわけである。

にもかかわらずいまだに居宅サービス計画書が作成されていない＝全額自己負担利用と思い込んでいる関係者がいるということ自体が問題なのである。計画がなくとも、保険サービスを法定割合の自己負担で利用できるという『権利』は失われないという常識を持っていただきたいと思う。

このことを知らずに居宅サービス事業者が、計画のない利用者と保険外利用契約を行い、全額自己負担させていた場合、その契約の前提が、「保険サービスは受けられません」という事業者側からの通告に基づいていたとすれば、虚偽のルールを押し付けた保険外サービス利用の強要として運営指導を受けるだけではなく、場合によっては詐欺事件に発展しかねないので注意が必要だ。

なお施設サービス計画書と、居宅サービス計画書に基づいて提供される居宅サービス事業所（訪問介護等）の計画書については、現物給付化の要件ではなく、サービス提供の要件となっており、それらの計画のない保険利用は認められていないので、その点も注意が必要だ。（参照：居宅サービス計画と施設サービス計画の法的位置付けの違い）

参照記事をもう一度確認して、しっかり法令理解を深めていただきたい。

しかしこのスレッドで一番気になったことというのは、それ以外のことである。

それは、「ご家族と担当ケアマネジャーとのトラブルで給付管理をする居宅介護支援事業所が不在となりました。」という一文である。

つまり本ケースは、最初から計画のないサービス利用であったわけではなく、あらかじめ計画書は作成されていたにもかかわらず、家族とケアマネがもめて、その計画の給付管理をしてくれなくなったために、居宅サービス事業所が国保連に費用請求しても支払いがされないというケースと考えられる。

それは困るので、計画書のない償還払い扱いにして、給付管理を行わなくても良いようにアドバイスされているもので、その解決方法自体に問題はない。

しかしこんなことが許されるのだろうか・・・。

事前作成していた居宅サービス計画に基づいてサービス利用している当事者がいるのに、そこで家族とトラブルになったからと言って、たとえそれが家族に一方的に非がある問題だとしても、その計画の給付管理を放り出して、「あとは勝手にしてくれ」という態度を、介護支援専門員という対人援助のプロが取ってよいものだろうか・・・。

そんなことがあってはならない。「それはトラブルを起こした家族の責任でしょ」ということにもならない。

そのことで迷惑をこうむるのは利用者だけではない。それはサービス提供事業所にも影響を及ぼす問題であり、それは担当ケアマネが扇の要となるべきチームにも迷惑をかけているという意味になる。

どのようなトラブルがあろうとも、自分が立案した計画に基づいてサービス利用をしている人がいる以上、その給付管理業務は自らの責任として全うしなければならない。

仕事を完結させたうえで、このような状態では信頼関係を結んで支援を継続することは不可能なので、担当を下ろさせていただきますというふうに、「飛ぶ鳥跡を濁さず」の精神が必要だ。

その場合にも、次の担当ケアマネにケースを引き継ぐまで責任を持つというのが、ケアマネジャーという有資格者の責任だろう。

そのような常識さえ持てないと人間は、ケアマネジメント業務に携わってはならないというだけではなく、対人援助という職業から退場せねばならないと思う。

このように途中でケアマネジメントを放り出してしまうケアマネジャーがいては、ケアマネ不要論（厚労省内部でそんな論議はないが）を唱える輩は、いつまでもなくならないと思う。

それは介護支援専門員という資格を、介護支援専門員自らが貶めてしまう行為だということを自覚してほしい。
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2021年09月28日12:15

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

併設居宅介護支援事業所のケアプラン検証に欠けている視点

新しいケアプランチェックの仕組みについて昨日、「新たなケアプランチェックの詳細が明らかになりました」という記事を更新して解説したところである。

ここには書かなかったが、この仕組みが通知された、「介護保険最新情報Vol.1009」には、このほか（２）高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検として、サ高住入居者などに併設されているなどの居宅介護支援事業所に限ったケアプラン点検の仕組みも示されている。

それによるとサ高住や住宅型有料老人ホームなどに併設されている居宅介護支援事業所（併設、隣接、近接のほか、同一法人、系列法人など、関係があるとみられる事業所を含む）について、10月以降分の計画で区分支給限度基準額の利用割合が高く、かつ特定の介護サービスの利用割合も高い事業所などにケアプランの提出を求め、その内容が適切かどうかチェックするという内容になっている。
（※区分支給限度基準額管理対象サービスは全て選択可だが、組合せは２つまで。区分支給限度基準額の対象外である加算等や超過部分の自己負担分は計算の対象外）

ケアプラン検証は市町村独自の方法で行い、地域ケア会議などを活用しても良いことになっており、昨日解説した全事業所対象のプラン検証が、地域ケア会議等の行政職やリハ専門職が参加する形で行う会議等と定められた検証方法より、市町村の裁量が広げられる方法となっている。

問題があるとされたプランは、同様・類似のプランを含めて居宅介護事業所が再検討する点については、全事業所対象のプランの検証後の対応と同様である。

全ての居宅介護支援事業所を対象にしたケアプラン検証は、サービス費の総額が限度額に占める割合が7割以上で、かつ6割以上が訪問介護を計画している事業所であったが、併設等の事業所のケアプラン検証については、訪問介護のみならず全てのサービスについて一定割合以上の場合で、かつ区分支給限度額の一定割合以上の計画が対象となる。

この二つの割合については、何割以上を対象とするのかを市町村が独自に定められるとしている。

市町村は、必要な数値・サービス種類の設定を行ったうえで国保連に依頼することで、対象となる事業所の一覧表が送られてくることになり、検証対象とするというものだ。

全事業所を対象にしたケアプラン検証に該当するのは全体のおよそ3%でしかないわけであるし、併設等居宅に限定したプラン検証の対象事業所は、それよりさらに少ないわけだから、居宅介護支援事業所にとって、このことはあまり負担とならないかもしれない。

しかし市町村は、今後3月ごとに2つの新たなケアプランチェックに関する業務が永遠と続くわけだから、相当の業務負担と思われる。

昨日の記事でプランチェック担当者について、小権力を振りかざして喜ぶ輩が出てくるのではないかと揶揄したが、業務負担増を考えるとそれ以上にねぎらいの言葉を掛ける必要があるかもしれないと反省したりしている。

ところで本日解説したケアプランチェックには、本当にケアマネジメント適正化の効果があるのか疑問に思う点が多い。

そもそもサ高住や住宅型有料老人ホームに入所する人は、最初から外部の介護保険サービスを利用することが前提となっている。サ高住の基本サービスは、「見守りと生活相談」のみであるし、住宅型有料老人ホームにはその義務さえないのだから、要介護認定で非該当とされるような状態像の方でない限り、介護サービス利用は必然だ。

現在、特養入所をしないでサ高住を選ぶ人の中には、「特養に入所すると週に2回しか入浴できなくなる」として、あえてサ高住を選んで、外部の訪問介護を利用しながら1日おきに入浴支援を受けている人もいる。

日中暇な時間は併設のデイサービスを利用したいとして、週5回以上通所介護利用している人もいる。

それらを積み重ねていけば、支給限度額に近い額のサービス利用は当然であるし、利用者のニーズと希望に対応することで、一定のサービスの比率が高まることも当然であり、それはすべてニーズに対応したサービス利用である。

そもそも支給限度額は、その介護度に応じたサービスを保険利用できる適正範囲を定めたもので、上限に近い利用割合が即ち平均値となっても不思議のないものである。

その範囲の中で適正なサービス利用を図るのは行政チェックではなく、居宅介護支援事業所のケアマネジメントそのものである。

そうであるにもかかわらず、基準改正の度に行政のケアプランチェックの網を広げていくのは、いかにケアマネジメントを信用していないかという意味でしかない。そうであるならいっそのこと、居宅介護支援事業を廃止して、要介護者のケアマネジメントは行政責任とすればよいのにと思ってしまう。・・・それは勿論、乱暴すぎる考え方だが、そうでもいいたくなるような腹立たしさである。

サ高住利用者等のケアマネジメントで一番の問題は、サ高住の入所条件として、サ高住併設の居宅介護支援事業所を利用することとして、そこで居宅サービス計画を立てることで、サ高併設のサービス事業所等の関連サービスの中に利用者を囲い込むことであるにもかかわらず、今回のケアプラン検証では、こうしたプランは適正化できない。

サ高住等の高齢者向け住まいに併設する居宅介護支援事業所には、併設施設以外に住む地域の利用者の居宅サービス計画を、一定割合義務付けたうえで、全プランに占める併設サービスの割合も一定割合以下とするルールを創る方が、囲い込みを防いだケアプランの適正化につながると思うのは僕だけだろうか。

利用者の生活課題をアセスメントする手法を中心にしたケアマネジメントを制度の中核に位置付けながら、役人がそれを定期的に監視チェックする仕組みの網を広げるというこの制度は、いったい誰のための、どんな目的の制度になっていくのだろう。

国民の福祉は、そんな方法では向上しないと思うのだが・・・。

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2021年09月27日12:15

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

新たなケアプランチェックの詳細が明らかになりました

市町村による新たなケアプラン検証については7/29に、「ケアプラン検証の新基準が明らかにされました」という記事を書いて解説しているが、厚労省は9/22付で、「介護保険最新情報Vol.1009」を発出して、その詳細を明らかにしている。

この目的は、「区分支給限度基準額の利用割合が高く、サービスの大部分を訪問介護が占めるケアプランを策定している居宅介護支援を、事業所単位で抽出していく」というものである。

ただしそれはあくまで事業所単位でみられることに注意が必要だ。10/1以降、事業所単位でみて、サービス費の総額が限度額に占める割合が7割以上で、その6割以上が訪問介護である場合に検証対象になるのである。

対象事業所の抽出は、国保連のシステムにより自動で行われるとされており、居宅介護支援事業者が何かを計算して届け出る必要はないわけである。

国保連が抽出して対象となるとされた事業所の一覧表は、サービス提供月ごとにまとめられ、少なくとも3ヵ月に1度の頻度で市町村へ送付される。

今年10月から12月の3ヵ月のデータに基づく一覧表が作成されるのは来年2月頃となる見通しが示され、この一覧表が市町村に送られて初めて検証作業ができることになる。

つまり対象プランは10/1より抽出されるが、実際の検証作業のスタートは来年2月以降になるのである。・・・だが仮に2月の初めに市町村が一覧表を受け取ったとして、検証を行う居宅介護支援事業所の個別のケアプランの抽出などには時間がかかるだろうから、2月中の検証作業は困難だ。すると3月にずれ込めば、もう年度末で何かと忙しく、ケアプラン検証など後回しにされるだろう。

ということで実際の検証作業は、来年度から行う自治体が多くなるのではないかと推察する。

ここで改めて対象となる要件を示しておこう。それは以下の通りである。
①区分支給限度基準額の利用割合が７割以上
かつ
②その利用サービスの６割以上が「訪問介護サービス」

検証対象となった居宅介護支援事業所に対して市町村は、個々に見て上記の要件①及び②に該当するケアプランについて、介護度別に１件ずつ以上を指定し提出を求める。

提出させるプランは、例えば最も訪問介護サービスの利用割合が高いものなど、市町村が一定の考え方のもとで指定して構わないとされた。

この際、・特定の介護度に該当する利用者がいない場合は、その介護度は届出不要。必要があれば、他の介護度で２件以上の届出を依頼することができるとしている。

提出するのは、第１表（居宅サービス計画書(1)：基本的な事項）、第２表（居宅サービス計画書(2)：長期目標・短期目標、サービス内容等）及び第３表（週間サービス計画表）とされている。

なおすでに、生活援助の訪問回数の多い利用者のケアプラン検証の対象となっているケアプランは届出の対象外であるほか、他市町村の住民である利用者のケアプランは届出の対象外とされている。（市町村が必要に応じて、当該市町村と連携）

検証のためのプラン提出依頼を受けた事業所は、指定されたケアプランの妥当性を改めて検討し、そのケアプランに訪問介護が必要な理由などを記載したうえで、市町村へ届け出なければならない。この際、訪問介護が必要な理由は、第2表の「サービス内容」に記載しても差し支えない。

届け出を受けた市町村は、地域ケア会議などを活用し、多職種の視点でケアプランの内容を議論し、見直しが必要と指摘された事業所は、検証結果を踏まえて内容の再検討を行う必要がある。さらに事業所内の同様・類似のケアプランについても再検討することが求められている。

だからこそ提出を求められるプランに記載する、「訪問介護が必要な理由」は、第3者が納得できる説得力ある内容にしなければならない。ここは担当ケアマネの理論武装と文章力が求められるところだ。

なおケアプランの変更には利用者の同意が不可欠で、変更を強制することはできないため、この検証作業後にケアプランの内容の見直しを行う場合に、担当ケアマネや市町村は本人へ十分に説明しなければいけないとされていることにも注意が必要だ。

ここで注目すべきは、説明責任をケアマネだけに押し付けないで、市町村にmpその責任があることを明確にしている点である。ここは評価しよう。

本通知では、この仕組みはサービスの利用制限を目的とするものではないとしているが、その検証の結果、「ケアプランの内容の再検討を促す」としているので、それがどういう基準で何をもって促すのかは不明瞭である。

それが担当者の主観ということになれば、この検証の標準は事実上存在しないと言わざるを得ない。

指導権限があるという小権力者の立場に酔って、変な勘違いをしてその権力を振りかざして、ケアマネ虐めに走るおかしな行政担当者が出てこないことを願うばかりだ。

2021年08月11日12:03

カテゴリ: 施設サービス; ケアプラン

形骸化した施設プランは運営指導対象になり得る

今年度の報酬改定では数多くの加算にLIFE要件が課せられた。

このブログで何度も指摘しているように、LIFE要件とは単に国の介護データベース・科学的介護情報システム （Long-term care Information system For Evidence；LIFE ライフ）に情報を提出すればよいというものではなく、LIFEがその情報を分析して介護事業者にフィードバックされた内容を、PDCA活用しなければならない。

この流れについては、下記のようにイ～二までとして示されている。
----------------------------------------------
イ .入所者の心身の状況等に係る基本的な情報に基づき、適切なサービスを提供するための施設サービス計画を作成す（Plan）

ロ. サービスの提供に当たっては、施設サービス計画に基づいて、入所者の自立支援や重度化防止に資する介護を実施する（Do）

ハ .LIFEへの提出情報及びフィードバック情報等も活用し、多職種が共同して、施設の特性やサービス提供の在り方について検証を行う（Check）

ニ .検証結果に基づき、入所者の施設サービス計画を適切に見直し、施設全体として、サービスの質の更なる向上に努める（Action）
----------------------------------------------
この流れがきちんとできていることを示さねば、加算算定不可とされるのだから、施設サービス計画や各サービス事業所の計画（通所介護計画等）はより重要となるのである。

ところが介護施設では、この計画が形骸化しているというところが少なからず存在している。作成義務があり実地指導で確認されるものだから、施設ケアマネが作成はしているが、介護職員がその内容を知らないまま日常介護にあたっているという状態こそがプランの形骸化といえるからだ。

この状態は施設サービスが、「施設サービス計画に基づき」行われなければならないという運営基準に違反しているが、施設サービス計画書におざなりのADLケアだけを書いておけば、ルーティンワークである基本サービスを実施してさえいれば、計画に基づいていると取ることもできるということで問題視されないことが多い。

つまり利用者の個別性に配慮しない、金太郎あめのような同じケアが機械的に行われているという意味だ。

しかし今後はLIFEからのフィードバックに沿った、個別の計画見直しと実行が常に求められてくるのだから、そうした金太郎あめケアは実地指導の対象となり得る。

よって今からその改善に努めておかねばならないが、その改善とは計画作成責任者である施設ケアマネだけでどうこうできる問題ではなく、直接サービス提供を行う看護・介護職員の意識改革と業務改善が不可欠な問題である。

また施設介護職員の中には、施設サービス計画がケアマネジャーの考え方の押し付けであり、介護に直接携わる職員が気づく利用者ニーズに即していないという訴えを聴かされることがある。本当にそうならば、それは施設サービス計画の作成の基本姿勢が問われる問題と言え、改善されなければならない問題だ。
施設サービス計画書って誰が作るの？

上の画像は、僕の講演スライドの1枚であるが、施設サービス計画の作成を主導・主管するのは施設ケアマネであり、アセスメントは施設ケアマネが直接利用者に面接して行わねばならないが、施設ケアマネが利用者ニーズのすべてを把握することができるわけがないので、担当者から専門的な見地からの意見を求める必要があることになっている。

つまり施設サービス計画書は、多職種協働作業で完成させるべきものであり、それぞれが専門的立場から意見を出し合って作り上げるものであるという施設内コンセンサスが何よりも求められるのである。

施設サービス計画に関する研修は昨年度まで、施設ケアマネを対象にした研修会がほとんどであった。しかし今年度以降は、施設サービス計画を実効性のあるものにして、LIFE加算のフィードバック要件に合致させるサービスを行うためにも、施設サービス計画の意味や必要性を、施設職員全員が理解する必要がある。そのため施設サービス計画を施設の日常介護に生かすための研修が行われるようになってきている。

今日の夕方も僕は大阪で講演を行うが、そこでのテーマは、「ケアプランに基づいたサービス実践の重要性～本物の科学的介護を目指して」である。

この講演は、施設サービス計画書が職員ができないことを正当化し、しないことを当然とするアリバイ作りに使われるのではなく、施設サービスとして実現できることを増やすためのものであり、それぞれの専門分野を持つ多職種で話し合って可能性を広げていくツールであることを知らしめる講演である。

そのため介護職員等が専門的立場から、どのような意見を伝えるべきかを具体例を挙げて示す予定である。

この講演で伝えたいテーマは以下の3点である。
・施設サービス計画書は、心身に障害があったとしても、「できるかもしれないこと」に着目して、利用者の「希望」に繋げる宣言書である。
・できないことを取り挙げるのは素人でもできる。できる可能性に着目するのが専門的見地である。
・したいことを、できることに変えるための計画書にしてほしい。

そもそも多大な時間と労力をかけて作る施設サービス計画書が、行政指導の為の紙切れに過ぎなくなるのでは多大な業務損失である。

施設サービス計画書とは、利用者や家族にとって、「どのようなサービスを受けることができるかが明確になることによって、安心してサービス利用ができると共に、施設サービスを利用する目的や意味を認識できることに繋がるもの」であり、施設職員にとっては、「共通言語としてのサービス指針を持つことによって、チームとして必要な具体的支援方法を確認理解することができる。利用者の生活課題やサービスの目的を理解することで事後のサービス評価が可能となるもの」である。

その目的を果たすためには、施設ケアマネが施設サービス計画の作成方法を学ぶだけでは不十分で、施設ケアマネ以外の他の施設職員が、施設サービス計画の使い方を学ぶ必要があるのだ。

そうした研修のお手伝いもしているので、是非メール等でお気軽に問い合わせいただきたい。メールは、「北海道介護福祉道場あかい花」のサイトの右上のメールマークをクリックするか、上部のグレーンの帯に書かれたアドレスをクリックして連絡してほしい。
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2021年07月29日12:03

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

ケアプラン検証の新基準が明らかにされました

今年度の介護報酬改定の目的の一つである、「制度の安定性・持続可能性の確保」に関連して、居宅介護支援事業の基準改正が以下の通り行われた。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）
（指定居宅介護支援の具体的取扱方針）
第十三条十八の三介護支援専門員は、その勤務する指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス等に係る居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費及び特例地域密着型介護サービス費（以下この号において「サービス費」という。）の総額が法第四十三条第二項に規定する居宅介護サービス費等区分支給限度基準額に占める割合及び訪問介護に係る居宅介護サービス費がサービス費の総額に占める割合が厚生労働大臣が定める基準に該当する場合であって、かつ、市町村からの求めがあった場合には、当該指定居宅介護支援事業所の居宅サービス計画の利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由等を記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならない。

このことに関連して僕が行う講演でも、「総額が基準額に占める利用割合とはどの程度までか」・「訪問介護が区分支給限度額に占める割合とは何割で、それは生活援助だけではなく身体介護も含まれるのか」などという質問が出されていた。

その際に僕は、「具体的割合は今後示されることになるが、訪問介護については身体介護も含めて割合の高いプランが検証対象になる」と回答していた。

そのことについて28日に厚生労働省は、社会保障審議会・介護給付費分科会資料で、その具体的内容を示した。

それによると検証の対象となる居宅サービス計画とは、以下の2点の両方に該当する場合である。
①区分支給限度基準額の利用割合が７割以上
②その利用サービスの６割以上が訪問介護サービス

該当する居宅介護支援事業所は、約３％の見込みで、新基準による検証については10月から導入されることになっている。

居宅介護支援業務に携わっている多くの介護支援専門員が実感しているだろうが、区分支給限度額上限に近いサービスが必要な人はたくさんいるし、その中で訪問介護が中心サービスになるケースは多いことを知っている。

一人暮らしの人で、認知症の症状が出てきた人に、必要なサービスを積み上げていけば、自ずと支給限度額に近い額のサービス利用が必要で、そのうちの8割がたが訪問介護であるというケースは多い。それは決して御用聞きプランでもなければ、不適切プランでもない。

そもそも必要なサービスを保険利用できる上限を定めているのが区分支給限度額なのだから、その範囲内の何パーセント以上の利用プランを立てようと、それをとやかく言われる筋合いはないはずだ。

それを区分支給限度額上限まで利用させることを前提にした一部の不適切プランを取り挙げて、全プランについて検証対象にすること自体が、給付制限のプレッシャーであると言っても良いのだが、決まってしまったものはどうしようもない。

ただし検証対象の基準に書かれているように、この検証は該当する割合の計画がすべて自動的に対象となるわけではなく、「ケアマネ事業所ごとに見て」「市町村からの求めがあった場合」が検証対象となるので、準備が遅れている市町村では実施時期も大きくずれ込むことが考えられる。

しかしいずれにしても該当する居宅介護支援事業所については、どこかの時点で一度検証作業が行われることになるので、対象となるプランを抱える介護支援専門員は、今一度計画内容を見直して、それが必要なサービスであるときちんと理論武装に心がけていただきたい。

告示案は、７月20日から８月18日までパブリックコメント実施中とのことであるが、そのことに何の意味もなく、どんなに意見を挙げても、この基準が変更になることはないし、国にとって不都合な意見は無視され、公開もされないことは過去の例を挙げるまでもない。

パブリックコメントなんて、広く関係者の意見を聴く機会を設けたという、国のアリバイ作りに過ぎないのだから、そのようなものに意見投稿するような無駄な時間をつくらないようにしてほしい。

ところで某ネットニュースでは、この基準について、日本介護支援専門員協会の濱田和則副会長が、「事業所と市町村、双方の事務負担が可能な限り軽くなるようにして欲しい。例えば認知症など、限度額の利用割合が高まりやすいケースもある。利用者の状態像を十分に考慮した検証として欲しい」などと釘を刺したと報道している。

釘をさす場所と時を間違えているんではないか。この基準案はもともと今年度の報酬改定議論の中で示されたもので、その時にきちんと反対意見を述べるなどしないと、既に改正基準が決まっている段階で何を言っても、「糠に釘」にさえならない｡影響力はゼロである。

そう意味で、日本介護支援専門員協会とは、本当に間の抜けた、頭のねじも一本足りない団体だと思う。
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2021年06月30日12:08

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

課題分析が希望をつぶすものであってはならない

（課題分析の結果となっていないケアプランの例より続く）
利用者や家族の意向を、そのままプランニングするのではなく、その意向をきちんと課題分析して、自立支援に資する課題を把握しなければならないとは言っても、アセスメントツールは自動的に自立支援に資する課題や、利用者ニーズを抽出するほど絶対的なものではない。

仮にAIを搭載したケアプラン作成支援ソフトを使ったとしても、それらは自動抽出できるものではないのである。

「自立支援に資する課題」の把握や、「デマンドよりニーズを引き出す」という作業自体は、最終的に計画担当者の主観によっても左右されるものであり、それが正解かどうかは誰にもわからない。

だからこそ自立に資する課題を把握しているかを確認すると同時に、ケアマネジメントは利用者の希望を削り取ったり、思いを奪ったりするものではないという考え方が一方で求められるのだ。

デマンドに過ぎないと思われていた利用者の希望そのものが、真のニーズであったと後からわかることがある。人間の感情が結果に影響する、「暮らしの支援」とは、そこが一番難しいところなのである。

僕は若いころ、利用者の希望を単なるデマンドであると思い込み、それを安易に切り捨てて大失敗につながった苦い思い出がある。

特養で暮らしていた80代の女性が、夜ベッドサイドにポータブルトイレを置いて欲しいと要望した。しかしその方の居室はトイレのすぐ目の前で、当該利用者のベッドは廊下側であった。つまり廊下をはさんですぐの場所にトイレがあり、その方自身は歩行器を使った自力歩行ができ移動能力に問題はないとされていた。

だから僕は、その方はポータブルトイレを使う必要性がないと考え、ポータブルトイレを使わないでトイレで排泄するように説得し、その方にポータブルトイレを使わないことを、「渋々」ながら納得させた。

その方がなぜ歩行できるにもかかわらず、夜ベッドサイドにポータブルトイレを置きたいと思ったのかという気持ちを推量することもなく、その思いを受容することもなく、説得に走ったのである。

その結果、その方はポータブルトイレを使用しないで過ごしていたが、実は夜こっそりバケツに排尿して、朝方職員に見つからないように居室のキッチンシンクに尿を捨てていることが分かった。

その方は、夜間におしっこがしたくなって目が覚めた時に、僅かな距離であっても、ベッドから降りて歩行器を使いながらトイレまで歩いて排泄するという行為が、「しんどかった」のだろう。僕はそのことを理解できなかったのである・・・というか理解しようとする態度に欠けていたとしか言えない。

その方にとっては、トイレに行って帰ってくるだけの行為がしんどくて、目が冴えてそのあと眠れなくなったりという現実があったのである。

このケースでの夜間のポータブル利用が、自立を阻害するかという観点から言っても、そんなことはなかった。日中、歩行機会が十分あり、排せつも自立している80代の高齢者に対して、夜間の排泄まで「頑張ることを強制する」必要性は全くなかったのである。むしろ夜間のトイレの不安を解消することが、精神的な健康を保ち、自立性を担保すると考えても良かったのである。

こうした間違いや見当違いは、人であれば常にあるのだから、自分がケアマネジャーでアセスメントをしているからと言って、自分の考えるニーズだけが本当のニーズであると考えたり、自分の価値判断における自立支援に資する課題が絶対的なものであると考えるのは危険すぎると思う。

だからこそ利用者が自ら口にできる、「表出された意向」は、疑うのではなく最大限に尊重することを第一に考えたほうが良いのではないかと思う。その意向をニーズであると理屈づけるマネジメントが必要だと思う。

なぜなら意向とは希望であり、それは願いとか欲求であるだけではなく、人によっては、「救い」になるからである。

希望というものは、時に自分を救う唯一のものになり得るものだ。それは他人が与えようとしても簡単に与えられないものなのだ。

自分の中でゆっくりと養い育てるのが希望である。その希望は支援者一人一人が、真綿にくるむように大切にし、壊れないようにする必要があるのだ。「それは単なる希望で、ニーズじゃない」と切り捨ててよいものではないはずのものなのである。
希望は新たな意志である

希望は生きていくうえで必要な杖である。その時胸に抱える希望は、たった一本しかない生きる杖なのかもしれない。

「課題分析の結果、それはあなたの望みでしかなく、真のニーズではありません」として、たった1本しかない杖を奪われる結果になって、生きる希望を失う人がいるとすれば、それは人を絶望の淵に追い込む悪魔の言葉でしかない。

ケアマネジャーが悪魔であれば、介護は悲劇でしかなくなる・・・。
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2021年06月29日12:07

カテゴリ: ケアプラン; 介護支援専門員

課題分析の結果となっていないケアプランの例

年度末の3/31に、居宅サービス計画書標準様式及び記載要領の変更通知が突然発出され、居宅サービス計画書第1表の項目が、「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に変更されたことは、何度かこのブログで解説している。（参照：計画書標準様式の変更内容とその目的　・　生活に対する意向を踏まえた課題分析）

その意味は、この項目に記載すべき事柄は、単に利用者や家族のデマンドであってはならないことし、聴きとった意向をニーズに置き換える必要があることを示したものだ。

それは居宅サービス計画書の目的は、あくまで自立支援であることを忘れないように、「御用聞きケアマネになるな」と介護支援専門員に釘を刺したという意味であろう。

逆に言えばこの項目に書かれた内容が、利用者もしくは家族の意向そのものであったとしても、それを実現することが自立支援に結び付くという理論武装ができているのなら特段問題はないということになる。

よって今までの計画書を全部見直して、この項目の文章を修正しなければならないということでもない。

そしてアセスメントを実際に行っていない行政指導担当者が、居宅サービス計画書について、「その意向は、自立支援につながらない単なるデマンドでしょう。」などと指導できる筋合いのものでもないのである。アセスメントをきちんと行って、必要なサービスを計画書に組み入れていると自信を持っている介護支援専門員は、変な行政指導が行われたら毅然として反論してよいのである。

ただし明らかに利用者や家族におもねって、不適切なサービス内容となっている計画もあるので、そうしないように改めて注意をするという気持ちは忘れてはならない。

ではどのような計画内容は不適切と言えるのだろうか。そのことについて報酬改定Q&Aにヒントが隠されているように思う。

Q&A Vol10の問5は介護施設に新設された、「自立支援促進加算」についての疑義解釈であるが、排せつの自立支援について次のように示されている。

「個々の入所者の希望の確認にあたっては、改善の可能性等を詳細に説明する必要があり、例えば、入所者がおむつを使用している状態に慣れて、改善の可能性があるにも関わらず、おむつの使用継続を希望しているような場合は、本加算で求める入所者や家族の希望とはいえないことに留意が必要である。」

このように改善可能性を否定して、安易に現状維持を望むだけの意向を計画書に載せるだけでは駄目なことを示唆しているように思う。

こうした考え方は、居宅サービス計画の作成にも応用したほうが良いと思う。

今回の計画書様式変更は、居宅サービス計画書だけであり、施設サービス計画書は変更されていないが、自立支援に結び付く計画を作成するという考え方は施設サービスも同様であり、様式は変わらなくとも施設サービス計画書の第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向」にも、利用者ニーズと言える意向を書くようにすべきだろう。

その際、Q&A Vol10の「自立支援促進加算」の疑義解釈は大いに参考になると思う。例えば問5のほかには以下のような考え方が示されている。
・治療のための安静保持が必要であることやターミナルケア等を行っていることなど医学的な理由等により、やむを得ずベッド離床や座位保持を行うべきではない場合を除き、原則として、全ての入所者がベッド離床や座位保持を行っていること
・経管栄養といった医学的な理由等により、ベッド離床を行うべきではない場合を除き、ベッド上で食事をとる入所者がいないようすること
・多床室でポータブルトイレを使用している利用者がいないこと
・夜間、定時に一斉に巡回してすべての入所者のおむつ交換を一律に実施するような対応が行われていないこと
・入浴時間を本人の希望を踏まえた時間に設定することや、本人の希望に応じて、流れ作業のような集団ケアとしないため、例えば、マンツーマン入浴ケアのように、同一の職員が居室から浴室までの利用者の移動や、脱衣、洗身、着衣等の一連の行為に携わること
・起床後着替えを行い、利用者や職員、家族や来訪者とコミュニケーションをとること

道内千歳市にある某老健施設では、利用者にとって寝るときに寝巻に着替え、朝起きたときに日中着に着かえることは負担であり、そうならないことを希望しているという理由で、日中と夜間にずっと着ていられるスポーツウエアを着させて、毎日行うべき着替えの支援を怠っていたが、そういう屁理屈での計画作成はまかりならんと改めて警告されたわけである。
意向を踏まえた課題分析の結果

それは極めてまっとうな指摘と言えるが、同時に課題分析が利用者の希望をつぶすものであってはならないという一面もあり、そのことは明日更新する記事で改めて論じてみたい。（※課題分析が希望をつぶすものであってはならない、に続く）
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2021年06月01日12:03

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

計画書標準様式の変更内容とその目的

（計画書標準様式の変更に関する質問を受けてより続く）
居宅サービス計画書標準様式及び記載要領の変更によって、どの部分の何が変わったのかを1表から順に確認していきたい。

第1表の項目の一つ、「利用者及び家族の生活に対する意向」という文章に、「を踏まえた課題分析の結果」という文章が加えられた理由について記載要領では冒頭部分で、「介護サービス計画は、利用者の生活を総合的かつ効果的に支援するために重要な計画であり、利用者が地域の中で尊厳ある自立した生活を続けるための利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載するものとする。」と念押ししたうえで、『課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。』としている。

つまり変更前の様式では単に、「利用者及び家族の生活に対する意向」とされているために、利用者や家族が言うがままに、ニーズではないデマンドに対応する計画作成も目立っていたという意味だろう。そうした計画を作成するケアマネを戒め、御用聞きケアマネジャーになるなと言いたいのだろう。

さらに認知症の高齢者などの場合、本人の意思推定もせず、本人の希望を無視して家族の意志だけでサービス内容が決定されることがないように、「ケアプランは誰のためのものだ」という命題を投げかけているのではないかと想像する。

さらに第1表の「総合的な援助の方針」にできるだけ緊急時を想定した対応の方法等を記載しておくようにとしているのは、昨日の記事で示した通りだ。

また第1表の記載要領では、同居家族がいる人に対して生活援助を計画する場合の、事情の内容の記載例が新たに示されているので参考にしていただきたい。

第2表の変更はされていないが、記載要領は左端の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」について、課題の優先順位を見立てて、きちんと優先度の高い課題から順番に記すことを促している。そのうえで目標達成のために
・利用者自身の力で取り組めること
・家族や地域の協力でできること
・ケアチームが支援すること
等をわかりやすく示すことを促している。まるで小学生の教科書のようだ・・・。
第3表週間サービス計画書

第第3表は左端の時間の部分が０時を起点に24時まで表記される変更が行われた。何やら、「おせっかい」とも言いたくなる変更であるが、わかりやすく統一したということだろう。
第4表サービス担当者会議の要点

第4表のサービス担当者会議の要点は、本人や家族が出席した場合の氏名や続柄が書く欄が追加されている。

これは2013年の老企22号改正通知で、『介護支援専門員は、効果的かつ実現可能な質の高い居宅サービス計画とするため、各サービスが共通の目標を達成するために具体的なサービスの内容として何ができるかなどについて、利用者やその家族、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議の開催又は当該担当者等への照会等により、専門的な見地からの意見を求め調整を図ることが重要である。なお、利用者やその家族の参加が望ましくない場合（家庭内暴力等）には、必ずしも参加を求めるものではないことを留意されたい。』というふうに、緑色部分の文章が追加され、利用者や家族が原則として会議に参加することになっていることに対応したものだろう。（※なお施設サービスは緑色の部分は追加されていない。）…今更の感がないわけではない。
第5表居宅介護支援経過

第5表の居宅介護支援経過には新たに、「項目」という部分が追加されている。ここには例えば、「判断した内容」とか「把握した事実」・「○○事業所からの情報」・「利用者希望による相談」などと書けばよいのだろうか。この点は記載要領にも明確には示されていないので、ケアマネ判断で良いのだろう。

そのほか記載要領には
・文章における主語と述語を明確にする、
・共通的でない略語や専門用語は用いない、
・曖昧な抽象的な表現を避ける、
・箇条書きを活用する、
というふうに、ここでも小学生に文章の書き方を教えるような内容が追加されている。
第7表サービス利用表別表

第7表のサービス利用表別表では、「サービス単位/金額」と「種類支給限度基準を超える単位数」の間に、「給付単位管理数」と項目が付け加えるなど、内訳が一部変更されている。ただ7表の記載要領については何も変更されていないので、加えられた項目に数字を入れるのを忘れなければ良いだけだろうと思う。

それにしても介護給付費分科会等で何の議論も経ないまま、3/31という時期に突然示された居宅サービス計画書の新様式の意味は何なのだろう。

冒頭で示したように、利用者や家族の単なる希望・口に出して示された意見だけをプランニングするのではなく、自立支援に結び付けて利用者本人の生活課題に対応する計画内容とすることを目的としたものだろうが、要領に記された内容は、細かすぎて子供に諭すようなくどい内容である。くどすぎて胸糞悪くなる文章とも言えなくもない。

よほど国はケアマネを、「もっと鍛えねば」と思っているんだろう。国の掌の中でケアマネジャーを動かせると思い込んでいるために、いきなりケアプラン標準様式の変更を通知してきたのだろうと思う。

噛んで含んだ説明をしないと理解できないケアマネが存在するとして、くどくどと書き方を説明しているんだろう。

厚労省老健局の一室である日、「居宅介護支援事業所も、逓減性緩和で収益増が見込まれるんだから、ケアマネにももうひと頑張りしてもらわねばなりませんから、もう少し法理念に沿動きを促すように、ケアプラン作成要領も変えて通知しなければなりませんね」なんて会話が交わされて、その考え方に沿って作業を進めるように指示を受けた誰かが、子供を諭すような文章をちりばめた要領案を書いている姿が目に浮かぶようである。

御上のお達しが急遽作り上げられ、下々の者どもに下げ渡されたというのが、今回の標準様式変更ではないかと思う。

今月19日には、岐阜県中津川市と恵那市の介護支援専門員研修会としてオンライン講演を行う予定があり、現在講演スライド作成中であるが、そこではこの標準様式の変更内容も含めて解説を行う予定だ。

両市の介護支援専門員の皆様に向けてエールを送る動画を作成したので是非ご覧いただきたい。両市の関係者でない方も、岐阜県中津川市と恵那市の風景を楽しみながら、介護の心を感じていただける動画なので、是非ご覧になってください。

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2021年05月31日12:00

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

計画書標準様式の変更に関する質問を受けて

昨年度末の3/31付で、「介護保険最新情報Vol.958」が発出されその内容が、『介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について（通知）』であったことについては、「生活に対する意向を踏まえた課題分析」という記事を書いて解説している。

このことについて講演の質疑応答でよく質問を受けることがある。

その中で、「この様式を使わなかったり、変更内容に沿っていない場合、減算指導を受けるのか」というものがあった。

もともと居宅サービス計画書や施設サービス計画書は、「標準様式」であって、この様式内容に沿っておれば、必ずしもそれと同様のものを使わなくても問題はないが、法令に沿った記載事項が漏れては法令違反を問われるので、別様式を使わない方が無難である。
居宅サービス計画書

今回も標準様式に新たに付け加えられた、「～を踏まえた課題分析の結果」については、必ず対応しなければならない部分なのだろうと解釈できるので、できるだけ早くこの様式の変更すべきである。

しかしこの通知が年度末ギリギリの3/31に発出されているのだから、4月から即、対応できないことは明らかである。よってリンクを張った記事にも書いているように、5月から対応しておれば問題ないだろうと思う。

そもそも第1表の、「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に記すべき内容が、単に利用者及び家族の生活に対する意向に終わっているのか、利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果になっているのかについては、記された内容だけで判断できる問題ではなく、文章を書いたケアマネ自身が、「その意向は、課題分析した結果、きちんとニーズとして認められる」と説明できれば良いだけの話である。

ケアマネジメントの専門家でもなく、利用者のアセスメントを行ってもいない行政職員がこの部分に、「違うだろう」という、『いちゃもん』を付けられる余地なんてないわけである。

居宅介護支援事業所の介護支援専門員の方々は、この点もっと自信を持って、胸を張って臨んでほしいと思う。

だが新しい記載要綱で、「総合的な援助の方針」には、「あらかじめケアチームにおいて、どのような場合を緊急事態と考えているかや、緊急時を想定した対応の方法等について記載することが望ましい。」とされているので、この点にも注意が必要だ。

例えば、利用者の状態が急変した場合の連携等や、将来の予測やその際の多職種との連携を含む対応方法について記載する。」とされているので、すべての計画書にこれに類した記載がされていないとなれば、この努力義務を果たしていないとして突っ込まれることはあり得る｡そのため今後の計画変更の際には、こうした記載要綱の注意書きを反映した計画作成に努めたほうが良いだろう。

どちらにしても居宅サービス計画書の内容が不備であるからと言って、それは運営基準減算の対象になっていないので、罰則があるとすれば、「居宅サービス計画書として成り立っていないから、計画書がないとして全額報酬返還」ということになろうと思う。

しかし計画書そのものが存在する以上、そのような乱暴な指導はできるわけがないし、指導されるとしても、「もう少し居宅サービス計画書記載要領に沿った内容になるように注意してください」という口頭指導しか考えられないだろう。

その際には相手の顔も立てて、「かしこまりました。今後注意いたします」と頭を下げておけば、何かの時に指導担当者の協力も得られようというものである。

くれぐれもこの点で意固地になって、変なトラブルを引き起こして、行政指導担当課との協力連携に支障が出ないようにしてほしい。

ところで「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領の変更」については、居宅介護支援事業所の介護支援専門員だけが内容を把握しておけば良いという問題ではない。

計画書の記載内容は即ち、サービス提供のあり方やチーム連携のあり方に関わってくる問題でもあり、居宅サービス事業所のスタッフもこの変更通知を読んで、何がどのように変えられているのかを確認してほしい。

ということで変更内容と、変更の目的も大事な情報になるので、明日そのことを詳しく解説してみたいと思う。（明日に続く）
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2021年05月07日12:07

カテゴリ: ケアプラン; LIFE情報提出

手入力情報のデータが反映される計画書

昨日も書いたが、LIFEへの情報提出は介護記録ソフトが LIFE 未対応の場合などでもLIFE の画面からデータ入力を行うことでデータ提出を行うことができる。

しかもこの場合には、LIFE へのデータ提出を行うと同時に、加算の算定に必要な様式を作成することが可能になるので、この点は便利だ。

具体的にはデータ入録した後、「様式情報出力」というボタンをクリックすることで、「個別機能訓練計画書」・「リハビリテーション計画書」・「褥瘡ケア計画書」・「排せつ支援計画書」・「自立支援計画書」・「栄養ケア計画書」・「口腔衛生実施計画書」・「口腔機能向上計画書」に入力情報が反映して出力されるようになっている。

ところで先日この件に関して表の掲示板に、「科学的介護推進体制加算にはその機能がないのは何故か？」という質問が書き込まれた。

科学的介護体制加算の提出情報については、居宅サービス・施設サービスそれぞれについて、「科学的介護推進に関する評価」にある項目が下記の表になって示されている。（参考図は施設サービスの表）
科学的介護推進に関する評価（施設サービス）

この様式の出力がないのは何故かという質問であるが、ここで示されている表は、提出情報の項目を示して表であり、「施設・事業所が加算において作成すべき様式」ではなく、「LIFE への登録項目を示すためのイメージとしての様式」なのである。居宅サービス及び施設サービスにおける実務の中で活用する書類ではないために、出力されないのである。

この点をよく理解していただきたい。どちらにしてもデータ反映されて出力される様式とは、情報提出に必要な様式ではなく、LIFEからのフィードバックを活用する様式であるという理解が必要だ。つまり様式が自動作成できるという意味は、PDCAサイクルの構築を促すという意味でもあるのだ。

なおLIFEへ提出する情報や頻度、その後LIFEからフィードバクを受けた際に、そのフィードバックを活用すべき計画書等については、「加算別 LIFE 情報提出等のまとめ」に整理してダウンロードできるようにしているので参照いただきたい。

フィードバックについては当初5月中に行うとされていたが、厚労省のクラスター感染による事務作業の遅れ道の影響で、それも7月以降に延期されている。そのことは介護事業者には特に問題はないだろうと思えるが、フィードバックをいつまでに、どのように反映するかなどについては、後日また解説記事を書こうと思っている。

今日もまだ少し書きたいことがあるが、これからオンライン会議が始まり、それが終わったら慌ただしく食事をして、そのままオンライン講義を行う予定になっている。終了予定は午後6時過ぎになる。

その為今日は記事更新の時間が取れないので、この短い記事を書いて終わりにしたい。

せめてもの読者プレゼントとして、今日も近所の桜の画像をお届けするので、それを観て心を癒していただきたい。
5/6登別の自宅付近の桜

5/7登別の自宅付近のエゾヤマザクラです。それではまた明日お愛しましょう。
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2021年04月07日12:02

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

生活に対する意向を踏まえた課題分析

介護事業関係者は今の時期、新年度対応に加えて次々と発出される介護報酬改定・基準改正関連の通知の読み作業が求められて大変だろうと思う。

毎日のように新たな通知文が発出されているので、よほど気を付けていないと見逃してしまう通知文があったりする。しかし介護事業に関連した通知を見逃してしまうことは、報酬算定に影響したり、基準違反につながったりするので注意が必要だ。

居宅介護支援事業の関係者にとっては、介護保険最新情報Vol.958「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正については、うっかり見逃せない通知である。
（※リンクを張った資料は、改正点が赤文字で示されている資料なので、わかりやすいと思う）

なぜなら居宅サービス計画書の標準様式・第1表等が変更されているからである。これをうっかり見逃して旧様式で居宅サービス計画を立案している場合、必要な記載事項が記されていないとして、「運営基準違反」に問われかねなくなる。

ただしこの通知は3/31付で発出されているので、4月のプラン作成時に新様式に切り替えことなんてできるわけがない。よって最速でも5月のプラン作成からこの新様式に切り替えればよいとされるのだろうと思われる。なお今回は、「施設サービス計画書」の様式変更はされていないようだ。

それにしても介護保険サービスの根幹をなすと言ってよい居宅サービス計画書の標準様式が、ほとんど何も前触れなくいきなり変更されるとは、厚労省もずいぶん不親切だと思う。居宅介護支援実務に携わる介護支援専門員の仕事をあまりに軽視しすぎているのではないかと思ってしまうのは僕だけだろうか・・・。
居宅サービス計画書

上記画像の通り第1表の、「利用者及び家族の生活に対する意向」の部分に、「を踏まえた課題分析の結果」という文言が加えられた。（※3・4.・5・7表も記載事項が加えられているし、記載要領も追加文章がかなり多くなっているので確認してほしい）

第1表の追加部分について記載要領は、「利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのか~~について~~意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。～以下省略」としている。

つまりこの部分は利用者や家族の、「生活に対する意向」を記すだけではなく、その意向を踏まえたうえで、自立支援に結び付く課題分析を行って、その内容（結果）を記すように介護支援専門員に求めているわけだ。

こうした国の考え方が示されると、受け取る側の介護支援専門員の中には勘違いする人も出てくるのではないかという懸念が生ずる。自立支援という言葉の呪縛を受けて、利用者や家族が言葉で表現する意向は、場合によっては単なる希望でしかなく、ニーズは別なところにあるので、そのニーズをしっかり課題分析しようと考え、利用者や家族が言葉で表現できる意向や希望を軽視する介護支援専門員が出てくることが一番まずいことだ。

利用者が口にする希望を、「それはニーズではなく単なるデマンドだ」と簡単に切り捨てるケアマネでいてははならないのだ。アセスメントツールは、すべての利用者ニーズを抽出できるほど完全なものではないし、人の価値観は様々で、その価値観に沿うこともニーズの一つと言えるのである。

様々な環境の違いに置かれ、感情という揺れ動くデリケートな神経を持つ人間に相対する場では、間違って希望を切り捨てるより、間違ってニーズではない希望に沿う方がよほどましなことだと思ってほしい。

利用者に希望をもってもらうためにあるはずのケアマネジメントやケアプランが、結果的に利用者の希望を奪い、絶望を与えるものになってしまうのであれば、ケアマネジャーは不幸を与える存在そのものであり、その存在意義自体が問われることになる。

そうならないように、ケアマネジメントは思いを希望につなげるものであり、ケアプランはその宣言文であることを肝に銘じてほしい。勇気は愛のようなもので、育むには希望が必要なことを忘れないでほしい。

ところで今日からちょうど1週間後の4月13日（火）の日に、道内のケアマネ会で講演を行う予定は入っており、当日は18:30～20:00、恵庭市市民活動センターえにあすで開催される、「恵庭市ケアマネ連絡協議会研修」において、「2021年介護報酬改定について」をテーマで講演を行う。そこではケアマネジメントのあり方について解説する時間はないが、様式変更には触れておく必要があるだろうと思っている。

恵庭市は登別市から約100km離れた道央圏の市であり、自家用車で一般道を使って移動すると、片道2時間と少しかかる場所にあるが、僕にとっては今まで何度も講演を行っている馴染みの場所でもある。

そこでケアマネジメント業務に携わる皆さんにエールを送る動画も作成したが、当日は時間がなくてその動画も紹介できないと思う。恵庭市のケアマネジャーの皆さんは是非、下記動画を御覧になっていただきたい。

またこの動画は、すべての介護関係者の方にも勇気と希望を与えることができる内容になっていると思うので、道外の方・ケアマネジャー以外の関係者の方にも見ていただきたい。恵庭市の雄大な風景とともにお楽しみいただきたい。

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2021年04月05日12:07

カテゴリ: 居宅サービス; ケアプラン

利用者本位が本音か建て前なのかが明らかになる新加算

通所サービスの入浴介助加算Ⅱ（新上位区分）を巡った混迷が各地で生じている。

この加算は利用者の居宅を訪問し、浴室アセスメントを行って、自宅で入浴できるように利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成したうえで、個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて入浴介助を行うことで、従前の入浴介助加算より高い単位数を算定できるものだ。

従前の入浴介助加算としての新加算Ⅰは下位区分となり、単位数も10単位下がっていることから、通所サービス事業所としては、何とか新加算Ⅱを算定して、減収を防ぎたいと考えているところが多い。

しかし、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境」などの解釈に対する疑問がまだ残されているなどの問題があることに加えて、それよりもっと大きな問題として、この加算を算定する必要性はないと考える計画担当ケアマネジャーなどの理解を得られなかったり、露骨に新加算Ⅱを算定しないように圧力がかかっているという訴えが聴こえてくる。（参照：表の掲示板の関連スレッド）

居宅サービス計画と、通所介護や通所リハビリの計画書の関連で言えば、入浴介助加算をⅠで算定するかⅡで算定するかは、通所サービス事業所の計画書に位置付けるべき問題で、そのことについて計画担当ケアマネジャーに同意を得る必要はない。

居宅サービス計画には通所サービスを利用する必要性が書かれておればよいのであって、居宅サービス計画に位置付けられた通所サービスでどのような具体的サービスを行うかは、通所サービス事業所の計画書によることになっているので、居宅サービス計画書には、「通所サービス事業所で入浴支援を受ける」という記述さえも必要とされないからだ。

しかしこの新加算Ⅱの算定に反対するケアマネの考えも十分理解できる。

そもそも通所サービスで入浴支援を受けている人で、自宅で何とか入浴したいのだという希望を持つ人は少ない。むしろ自宅で入浴するより、広くて温かい通所サービスの浴槽でゆったりと入浴したいという希望を持っている人の方が多い。

一人暮らしの人であれば、自宅で自分一人のためにお湯を張って狭くて寒い浴室で入浴し、浴室清掃も行わなければならないことを、非効率的で不経済で面倒くさいと思っている人が多い。ましてや浴室設備の改修や福祉用具をレンタルまでして、お金をさらにかけて自宅入浴にこだわる必要などないと考えるのである。

そうした理由で、1日おきとか2日おきに通う通所サービスで入浴できれば十分だと思っている人たちにとって、今回の入浴介助加算Ⅱの算定要件は余計なお世話でしかない。

そうした事情を十分汲み取れば、通所サービス事業所は、何が何でも新加算Ⅱを算定するのではなく、利用者の希望とニーズを十分汲み取ったうえで、本当に必要な人だけ新加算Ⅱを算定するように慎重に対応すべきだ。加算届はⅡを出しておけばⅠも算定できるのだから、人によって加算区分が異なることは問題ないのである。

そもそもこの加算はケアマネの同意が必要ないとしても、利用者もしくは家族の同意は必須である。この同意を利用者の個別事情を考慮せずに強要することがあってはならない。

新加算Ⅱは利用者宅の訪問アセスメントが必要で、その訪問は個別機能訓練加算等の訪問と同時に行うことが許されていると言っても、職員負担は重いものとなるのだから、その点でも何がなんでもⅡを算定する必要はないと考えるべきだ。

入浴加算については、サービス担当者会議において、利用者も好きは家族と担当ケアマネを交えてじっくり話し合いの機会を持って、全員が納得する結論を得たうえで、慎重に算定区分決定をしてほしい。

単位が減らされた新加算Ⅰを算定すざるを得なくなっても、単位数が10倍となったADL維持等加算や、新設された科学的介護体制加算を算定して、その分を補って余りあるようにすればよいわけである。さらに経費削減には、「介護事業経営は経費節減の視点がますます重要に」で示した方法もあるのだから、それらを大いに利用すればよい。

この問題は、利用者にとってどちらの入浴介助加算の算定要件が必要とされているのかという観点から考えないと、利用者不在・利用者ニーズ無視という、対人援助の精神にそぐわない問題を生じさせかねないことに十分注意が必要だ。

それは私たちが従事する介護サービス事業が、なんのために存在しているのかが問われる問題であり、利用者本位という言葉を建前に終わらせるのか、本音にできるのかが問われる問題と言えるのかもしれない。
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2021年03月12日12:07

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

前６月のケアプラン割合説明同意はアナログでなければならないのか

常日頃、公平・中立なケアマネジメントを実践してきた介護支援専門員にとって、なんとも腹立たしい新ルールが居宅介護支援事業の新運営基準、「前６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護の割合説明」である。

このことについて、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準についてでは次のように規定された。
------------------------------------------------
基準第１条の２の基本方針に基づき、指定居宅介護支援の提供にあたっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者等に不当に偏することのないよう、公正中立に行わなければならないこと等を踏まえ、前６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下この項において「訪問介護等」という。）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、前６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合（上位３位まで）等につき十分説明を行わなければならない。
なお、この内容を利用者又はその家族に説明を行うに当たっては、理解が得られるよう、文書の交付に加えて口頭での説明を懇切丁寧に行うとともに、それを理解したことについて必ず利用者から署名を得なければならない。
また、前６月間については、毎年度２回、次の期間における当該事業所において作成された居宅サービス計画を対象とする。
① 前期（３月１日から８月末日）
② 後期（９月１日から２月末日）
なお、説明については、指定居宅介護支援の提供の開始に際し行うものとするが、その際に用いる当該割合等については、直近の①もしくは②の期間のものとする。
-----------------------------------------------------
前期と後期という期間は、特定事業所集中減算の計算期間に合わせたものだが、注意したいことは新規契約者に対しても、この説明が義務付けらえていることだ。契約時期に応じて①または②の期間の状況を説明して同意を得る必要がある。

例えば4月契約の人には②の期間を、10月契約の人には①の期間の状況を説明しなければならない。このことに漏れがないようにしてほしい。

なぜならこの説明義務には運営基準減算が適用されることになるからだ。このことについては今後詳しく通知される予定である。

それにしても、「訪問介護等ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合」については、上位3位まで示さればならないことに、驚いたり憤ったりしているケアマネジャーは多いことだろう。何の意味があるんじゃと言いたくなるのはもっともだ。

ところでこの説明同意について、「文書の交付に加えて口頭での説明を懇切丁寧に行うとともに、それを理解したことについて必ず利用者から署名を得なければならない。」とされている点について、デジタル対応は認められないと勘違いしている人がいる。

僕が管理する表の掲示板でも、「印鑑がなくなっただけ。」というスレッドを立てて、アナログ対応を嘆いている人がいたが、その理解は誤りである。

今回の改定の目的の一つは、「文書負担軽減や手続きの効率化による介護現場の業務負担軽減の推進」である。そのため省令改正で次の3点が認められている。
・利用者等への説明・同意について、電磁的な対応を原則認める。
・署名・押印を求めないことが可能である。
・諸記録の保存・交付等について、電磁的な対応を原則認める。

そのため、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準をよく読んでいくと、18頁の５雑則　⑴ 電磁的記録についてに新しい規定が書かれており、そこでは次の一文がある。
---------------------------------------------------------
⑵ 電磁的方法について
基準第 31 条第２項は、利用者及びその家族等（以下「利用者等」という。）の利便性向上並びに事業者等の業務負担軽減等の観点から、事業者等は、書面で行うことが規定されている又は想定される交付等（交付、説明、同意、承諾、締結その他これに類するものをいう。）について、事前に利用者等の承諾を得た上で、次に掲げる電磁的方法によることができることとしたものである。
----------------------------------------------------------
つまり省令で、「文書の交付」と定められていることについても、それに変えて電磁的方法が可能なのである。そしてその際の同意の証明は同頁の②と③に規定されている。

② 電磁的方法による同意は、例えば電子メールにより利用者等が同意の意思表示をした場合等が考えられること。なお、「押印についてのＱ＆Ａ（令和２年６月 19 日内閣府・法務省・経済産業省）」を参考にすること。
③ 電磁的方法による締結は、利用者等・事業者等の間の契約関係を明確にする観点から、書面における署名又は記名・押印に代えて、電子署名を活用することが望ましいこと。なお、「押印についてのＱ＆Ａ（令和２年６月 19 日内閣府・法務省・経済産業省）」を参考にすること。

↑このように署名・押印に替えて、電子メールによる電子署名が同意として有効とされたのである。

居宅サービス計画の同意についても同様で、「文書の交付に加えて口頭での説明を懇切丁寧に行うとともに、それを理解したことについて必ず利用申込者から署名を得なければならない。」と規定されているが、これも電磁的方法・電子署名で事足りるというわけである。

この基準緩和には、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守することという条件が付けられており、それが高いハードルになるという意見もあるが、その解釈についてはQ&Aで示されることと思え、ガイダンスやガイドラインの遵守の考え方はそこで示されると思う。（※完全にその通り行うということにはならないと思う。）

来年度の居宅介護支援は、逓減性の緩和などの影響で、担当ケースが5件以上増やされるケアマネジャーが多いのではないかと思う。業務負担は増えるのだから、こうした手続きの効率化は活用していかないと業務が回らなくなる。だからこそ新規程に即応して自らの業務経験に自らが備えることが大切になる。

介護支援専門員という重要な役割を担っている方々には、くれぐれも丁寧すぎる業務に押しつぶされないようにして、利用者支援の扇の要役であり続けてほしいと思う。
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2021年03月05日12:07

カテゴリ: 施設サービス; ケアプラン

施設サービス計画の更新は3月毎が当然になる

施設の介護支援専門員の主要業務として、施設サービス計画の作成・更新作業が挙げられる。

当然この業務の中には利用者に対する個別のアセスメントやモニタリングを行なうことや、多職種合同でのケアカンファレンスを主管することのほか、作成したケアプランの周知連絡など様々な業務負担が伴うわけである。

施設ケアマネにとって施設サービス計画書の作成作業は、重要かつ負担が大きい業務と言え、定期的な更新作業が年に何回行わなければならないのかということは大きな問題でもある。

老健の場合、利用者ごとに3月に一度在宅復帰検討をしなければならないために、それに合わせて施設サービス計画書を更新しているところが多く、定期更新は年4回というのが普通だろう。

しかし特養の場合、施設サービス計画の短期目標期間を6月間、長期目標期間を12月間としたうえで、定期の計画見直しを短期目標の更新時期に合わせて、一人の利用者につき年2回という施設が多いのではないか。現に僕が総合施設長を務めていた特養は、その頻度で施設サービス計画を定期更新していた。

施設サービス計画書の目標期間を固定することは悪いことではなく、むしろ合理的方法と言える。そのことはケアプラン目標期間は一律機械的でなぜ悪いというブログ記事でも指摘・提言しているところでもあり、この方法や頻度に何の問題もなかった。

例えば特養の個別機能訓練加算については、3月ごとに訓練内容等を利用者に説明しなければならないという3月ルールがあるが、この際に個別機能訓練計画の見直し・更新が求められているわけではないので、短期目標を3月とする必要もなかったわけである。

しかし年2回の施設サービス計画の更新という頻度は、新年度からは非合理的になり、老健と同じく特養でも3月ごとの定期更新作成が必要になってくると思う。

なぜなら新設加算や現行加算の新上位区分などでは、計画の見直しが3月に一度必要とされる要件となっており、見直した計画書をLIFEに提出しなければならなくなるからだ。

例えば施設サービスに新設され、算定できれば大幅な収益増が見込まれる、「自立支援促進加算：300単位/月」については、必ず算定すべきであることを、「壁は高いが算定しなければならない自立支援促進加算」という記事を書いて指摘しているが、作成が必要とされる、「医学的評価に基づく自立支援計画」については、「少なくとも3月に1回、入所者ごとに支援計画を見直していること。」が算定要件になっている。

褥瘡マネジメント加算については、「少なくとも3月に1回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用していること」というふうに、LIFEへの情報提出とフィードバック活用の要件が加えられたうえで、「評価に基づき、少なくとも3月に1回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。」とされている。

排せつ支援加算についても、褥瘡マネジメント加算と全く同様の要件が加えられた。

栄養マネジメント加算は廃止されるが、その要件は基本サービス費の算定要件とされるため、3月に1回、栄養スクリーニングの実施と栄養ケア計画の見直しが求められることに変わりはない。

このように2021年度以降は各加算毎にそれぞれの目的に沿った支援計画が必要とされ、それを3月ごとに見直していく必要があるのだが、これらを施設サービス計画と別個に作成していては仕事が回らなくなる。よって施設サービス計画にすべての加算に必要な支援計画を項目別に盛り込んで、一括作成する方法が最も合理的となる。

その為、各項目ごとの短期目標期間は、支援計画の見直し時期に合わせて3月とする必要があり、全利用者の施設サービス計画は、それぞれの短期目標の終了期間に合わせて3月ごとに行うことが必然となってくるのである。このように全利用者の施設サービス計画は、年4回更新するのがスタンダードとなるだろう。

そうしておかないと、加算算定の要件漏れで返還請求されるケースが増えかねない。

施設サービス計画の定期見直しを年2回しか行っていない介護施設のケアマネジャーは、今から4月以降の施設ケアプラン更新時期の見直しに備えた準備を進める必要がある。

施設サービス計画の更新回数が増えるということは、そのための担当者会議も増えるという意味であり、他職種の業務負担も増すことにつながるのだから、他職種への周知と理解を求めることも不可欠である。

なお施設におけるサービス担当者会議（ケアカンファレンス）については、照会と同列とされ、居宅サービス計画のように、「やむを得ない事情がある場合に限って」照会できるということになっていない。よって最初から、「会議を行う必要はないケースですから、照会だけで更新します」という方法が認められているのだから、照会のみで施設サービス計画を作成・更新できるルールを大いに利用すべきである。（参照：ケアプランはサービス種別によって作成ルールが異なる）

施設ケアマネジャーの業務とは、施設サービス計画を作成することではなく、計画を活用して利用者の暮らしの質を向上させることであることを忘れずに、計画作成作業の合理化に意を用いてほしい。
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2020年12月14日12:05

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

ケアプランチェックまでAI活用するのはいかがなものか

居宅介護支援に関連して、2018年度の介護報酬改定において導入された、「生活援助の訪問回数が多い利用者のケアプランの検証」の仕組みについて、来年度から検証の仕方や届出頻度について見直されることになっている。

具体的には検証の仕方について、地域ケア会議のみならず、行政職員やリハビリテーション専門職を派遣する形で行うサービス担当者会議等での対応を可能とするとともに、届出頻度について、検証したケアプランの次回の届出は１年後とするとされている。

この検証がどのような効果をもたらしているかは定かでないが、少しだけルールを緩めて継続実施するということだ。しかし届け出頻度が減るのはともかく、サービス担当者会議に、「行政職員やリハビリテーション専門職」を招くというのは、調整の手間が増え、居宅ケアマネの業務負担増にしかならないように思う。それなら従前のように行政が主管する地域ケア会議で検証してよと思うケアマネが多いのではないだろうか。

個人的にはこの届出と検証は、まったく意味のない無駄なルールだと思うが、そのルールが踏襲されたかのような新たなルールもできる。

12/9の介護給付費分科会の、【資料８】令和３年度介護報酬改定に関する審議報告（案）の52頁に次のような方針が示されている。

より利用者の意向や状態像に合った訪問介護の提供につなげることのできるケアプランの作成に資するよう、検証方法として効率的で訪問介護サービスの利用制限にはつながらない仕組みが求められていることを踏まえ、区分支給限度基準額の利用割合が高く、かつ、訪問介護が利用サービスの大部分を占める等のケアプランを作成する居宅介護支援事業者を事業所単位で抽出するなどの点検・検証の仕組みを導入する。効率的な点検・検証の仕組みの周知期間の確保等のため、10 月から施行する。

このことは国保連に提出された給付管理の結果から、行政担当課が検証することになるのだろうと思う。当然検証の結果、指導は伴ってくるのだろう。ということはこれによって来年10月からは、居宅サービス計画に対する行政介入がさらに厳しくなることが予測される。

居宅介護支援事業所の介護支援専門員はこのことに備えて、自分が作成する居宅サービス計画書の内容を、根拠を持って説明できるように一層理論武装する必要がある。なぜそこに記載されているサービスが必要で、その回数が必要になっているのかという根拠を常に頭に入れておかねばならない。

同時にこのルールは、事業所単位でその数や割合が見られることになっているので、居宅介護支援事業所の管理者が、行政からの問い合わせ等に応えなければならない場面が増えてくると思え、事業所全体の訪問介護計画数を把握しておくとともに、その必要性をそれぞれの計画担当者から確認しておく必要性も生ずるのではないだろうか。

ところで12/4に開催された政府の経済財政諮問会議では、ケアプランチェックに関係した指摘が行われている。

そこでは1人あたり介護費の地域差が問題となり、その縮減に努めるためにケアプランの適正化を図る必要性が唱えられ、その方法としてAIの活用によるケアプラン点検等が提言されている。

しかし地域ごとに高齢者の割合や状態像・生活環境や社会資源の在り方が違う以上、介護給付費の凸凹は生じて当然ではないだろうか。

しかもこれを縮減するためにケアプランチェックを強化して、AIでそれを判断するとしたら、ケアプランの標準化の名のもとに、機械的プランへの誘導が行われてしまいかねない。例えば要介護2の人は、通所介護が週〇回というふうに、利用回数が個人の生活状況を無視して決められかねないことになる。それはおかしい。

僕はAIを利用したケアプランソフトの活用には賛成の立場である。その理由は、「ケアプラン作成支援AIに期待を寄せる理由」や「ウェルモのケアプランAIの提供開始情報に触れて」で解説しているように、それはケアプランを自動作成するソフトではなく、介護支援専門員がケアプランを作成することをアシストするソフトであるからだ。

そこで活用されているAIとは、ケアマネジャーに「代わる」AIではなく、ケアマネジャーを「支える」AIなのである。

つまりケアプランは、AIだけで自動作成できるものではないのである。利用者の個別性に向けたケアマネジャーの視点が入らねば適切なサービスに結び付かないのだ。

利用者のニーズに応えるためには、利用者の感情のあり様もしっかり把握しなければならない。例えば脳血管障害の後遺症が残っている利用者が、「映画館で〇〇〇〇を観たい」という希望があって、そのために映画館に行って長時間座位ができるように、体幹保持訓練や歩行訓練に励んでいるとしたら、映画を観たいという希望は、単なるデマンドではなく立派なニーズになる。それは機械的に切り捨てることができないものだ。

さすれば居宅サービス計画に載せられたサービス内容が、AIを利用したケアプランソフトを活用しながら、ケアマネジメントのプロとしてのケアマネの感覚を通して、取捨選択したサービスプランの結果なのである。そうであるにもかかわらず、そのプランのチェックをAIに委ねてしまえば、個別の利用者ニーズはすべて無駄なものだと切り捨てられかねないのである。

それはケアプランの適正化とは言えず、単なる給付制限でしかない。

だから僕は、AIを導入したケアプラン作成ソフトの導入には賛成するが、AIの活用によるケアプラン点検には賛成しかねる。

そのような機械的チェックが実現した先には、ますます介護保険制度が、血の通わないものになるだけの結果しか生み出さず、制度の光が届く場所を狭めるだけではなく、その傍らに深い闇を広げいくものになってしまうと思う。

持続することが何よりも大事だと言われる介護保険制度であるが、そのために人に対する優しさや、温かさが失われて良いというものではないと思う。

制度だからそこに血が通わないのは当然だという論理や、優しさや温かさが必要ではないという論理で、社会の片隅で弱者が切り捨てられる社会は恐ろしく冷酷な社会である。

それを欲する国民は果たしてどれだけいるというのだろうか・・・。
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2020年08月03日12:08

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

絶望を希望に変えるケアプランであってほしいが・・・。

介護保険法におけるケアプランの位置づけは、施設サービス計画が施設サービスの絶対条件となっているものの、居宅サービス計画は償還払いを現物給付化する条件となっているだけで、絶対条件にはなっていない。（参照：居宅サービス計画と施設サービス計画の法的位置付けの違い）

つまり居宅サービスに限って言えば、償還払いで良しとするなら、居宅サービス計画（ケアプラン）のないサービス利用は認められているわけである。

しかしながら法の主旨を読み取ると、ケアプランは自立支援という理念を達するための存在意義を持たされていることがわかる。利用者の生活課題を抽出して、それらを解決するための目標を段階的に設定し、一つ一つの目標をクリアして課題解決につながるように、サービスは計画に基づいて提供されることが推奨されているわけである。

いわばケアプランは、介護保険法にとってその精神を守り通すための根幹をなすツールと言ってよい。

だが自立支援という理念は、もともと国民の福祉の向上のために掲げられている理念であり、そのことも法文にしっかり明記されていることを忘れてはならない。国民の福祉の向上とは、その制度で各々の暮らしに光を届けるという意味であり、一人一人の暮らしぶりがよくなるために制度が利用されなければならないという意味である。

そうであればケアプランとは、利用者が幸福感を抱くことができる暮らしが実現するためのツールである必要があり、それは決してケアマネジャーの仕事をしやすくするために存在するわけではないのである。

だからこそケアプランは、心身の障害があっても「残された能力」があることに着目して、サービスを障害の穴埋めにするのではなく、残されている能力を最大限に発揮できる方法で具体化することを求めている。それがICFの考え方を取り入れたポジティブプランという考え方だ。（参照：ICFの考え方を取り入れたポジティブプランを図解する）

そこで大事なことは、利用者にとって何が必要であるかという前に、利用者自身が何をどうしたいと考えているのかという、「思い」を引き出すことである。人が口にする言葉は、思いをすべて伝えられるほど豊富な語彙（ごい）を持っていない。誰かの唄のフレーズではないが、「とても伝えたがるけれど言葉は心を超えない」のである。

その伝え難い「思い」を汲み取るアセスメントに心がける必要がある。

さらに言えば、人はしばしば自分の本当の思いに気が付かない場合もある。そこを引き出すのが真のアセスメントである。「○○さん、それはどうしてですか」・「なぜそう思うのですか」・「そうだったんですね」・・・そうした共感の声かけは、相手の心を受容することにもつながり、アセスメント時に何よりも重要である。

だからこそケアマネジャーは、利用者の表出されたニーズ、表出されないニーズの両方に目を向けなければならない。

利用者が口にできる希望を、「それは単なるデマンドであって、本当のニーズではない」と切り捨てることができるほど、アセスメントツールは絶対的なものではないのだ。利用者が希望する声こそ、ケアマネも気が付かない真のニーズであり、課題解決につながる方法論かもしれない。利用者の希望をバッサリ切り捨てられるほど、人の価値観は単純でもない。ニーズとは我々が想像も及ばない多様性の中に存在するものであり、法に抵触しない限り利用者の希望は最大限に汲み取られて良いのである。

この際大事なことは、「できる方法を最大限に考えること」であり、決してやってはならないことは、「できること方法を探す前に、できない理由を一生懸命に探す」ことである。

できることを繰り返し探し続けることで、利用者を絶望から救うことができるかもしれない。人には希望が必要だ。希望がないと勇気さえわかないのである。絶望を希望に変えることで、生きる勇気も湧いて来ようというものだ。

利用者が、「こうなりたい」・「こうしたい」という思いを表したのであれば、それに向かってできる方法をまず考えねばならない。なぜならできない理由ばかり考える人によって、すべての希望は失われてしまうからだ。そして希望を失った人は絶望に陥るのである。

先週土曜日に書いた「全身まひの人がツイートした看護・介護職への本音」の中で、嘱託殺人によって亡くなられたALSの女性は、「猫を飼いたい」・「猫と一緒に暮らしたい」という思いを、担当ケアマネによってつぶされてしまったというエピソードを紹介している。

ケアマネが利用者の希望をつぶした唯一の理由は、自分が猫アレルギーであるということだ。自分の担当者が猫を飼ったときに、自分のアレルギー症状が出ることがないように、支援を続けられないかという可能性を一切考慮せず、自分にとってそれは受け入れがたいと考え、さらに自分のようなアレルギーを持つ人が、他の支援者の中にも存在するかもしれないという、実際にはそこに存在していないネガティブな状況を想定し、バリアとなる理由を探すことだけにエネルギーを使った結果、利用者は絶望してしまったのではないだろうか。

できない理由付けに躍起になることに、どれほどの意味があるのかを考えてほしい。そんなケアマネジメントなんて必要とされていないのである。

利用者に希望をもってもらうためにあるはずのケアマネジメントやケアプランが、結果的に利用者の希望を奪い、絶望を与えるものになってしまうのであれば、ケアマネジャーは不幸を与える存在そのものであり、その存在意義自体が問われることになる。

そうならないように、ケアマネジメントは利用者の勇気を涵養（かんよう：水が自然に染み込むように、無理をしないでゆっくりと養い育てること。）するための希望につなげるものであり、ケアプランはその宣言文であることを肝に銘じてほしいのである。
勇気には希望が必要だ

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2020年06月09日12:07

カテゴリ: ケアプラン; 介護支援専門員

ウェルモのケアプランAIの提供開始情報に触れて

今年3月、福岡市の僕の顧問先の会社が入っているビルの隣にオフィスを構える、「株式会社ウェルモ」を訪問し、同社が開発中のケアプランAIについて教えていただいた。

そのことは、『ケアプラン作成支援AIに期待を寄せる理由』という記事を3/17に書いて報告させていただいたが、いよいよ同社のケアプランAIが、今年の秋にも提供が開始されるそうである。

そのことはケアマネジャーにとって歓迎すべきことであり、同社の開発スタッフには、心より祝福とねぎらいと感謝の言葉を贈りたい。

3月の記事にも書いたが、同社の開発しているケアプランAIとは、ケアプラン作成ソフトではなく、ケアプランを作成するケアマネを支援するソフトであり、ケアマネジャーに「代わる」AIではなく、ケアマネジャーを「支える」AIである。（※是非リンクを貼りつけた3月の記事内容を確認いただきたい）

同社のケアプランAIを使うことで、主にケアプランの第2表の作成に対応したサブスクリプションのクラウドサービスが利用できるそうである。

このようにAIが作成支援するのは、居宅サービス計画書の2表が基本となるが、単に第2表を素早く埋めるだけでなく、AIの提案の根拠や参考文献、他ケースの事例集などをあわせて確認できる点が大きな特徴となっている。

そのことによってソフトを活用するケアマネジャーは、自分に欠けている知見を補いながら仕事を進めていくことが可能となる。これはケアマネがカバーすべき領域の幅広さを考慮した機能だそうであるとのことで、そのことによって日々の業務負担だけでなく、継続的な情報収集や学習の負担も軽減できる設計となっているそうだ。

そうであればケアプランAIを利用してケアプランを作成するケアマネは、日々のケアプラン作成業務の中で、「学び」の機会を得られるわけである。ただしその効果は、学び取ろうとするかどうかという姿勢にもかかってくる。学び取る気持ちのない人は、単にケアプランAIの提案を都度受け入れて、取捨選択して終わりとなるだろうから、学びも成長も期待できなくなるので注意が必要だ。

ケアプランの内容については、AIに蓄積された過去のデータも活かして提案されることになるが、最終的にそれを選択するのはケアプラン作成支援を受けるケアマネジャー自身なのだから、このケアプランAIを使った人のケアプランが全部同じになるわけではない。

ケアプランAIの提案に、自分の気が付かなかった視点を見出すことで、ケアマネの気づきの幅は大きくなるので、このことはポジティブに考えられて良い。自分が知識豊富だと思っている人にとっても、それ以外に必要な知識を与えてくれるかもしれない。そもそも知識とは人類が短い歴史の中で知り得た、ささやかな情報に過ぎず、自分が持つ知識などそのごく一部に過ぎないと考えるべきで、AIがそれを補ってくれることは、大きな武器になり得るのである。

特に現役のケアマネジャーの中には、文章力に欠ける人が少なからず存在する。ケアプランの一番大事な機能は、『多職種協働のための共通言語』という機能なのだから、利用者とその家族やチームメンバーの誰しもがケアプランを読んで、その内容を理解できるように、「伝わる文章」を書く必要がある。

そのこともAIが示してくれるかもしれない。

何より忙しすぎるケアマネ業務の一部が自動化されて、少しでも業務負担の軽減に結び付くならば、それはケアマネジメントの質の向上にもつながる可能性につながっていくものであり、歓迎されるべきことである。（参照：AIによるケアプラン作成を否定する人は、何を恐れているのだろうか。）

実用化後に改善点が見つかることもあるだろう。成長していくのがAIなのだから、今後大いに期待を寄せよう。

ただし現時点では、まだ月額料金は公表されていないのでご了承いただきたい。

どちらにしてもウェルモのケアプランAIの提供開始情報は朗報だ。開発スタッフには、この場でおめでとう・ありがとうと言っておこう。

欲を言えば僕自身がこのケアプランAIを使って、実際のケースのケアプランを作成してみたいと思うのである。ああ腕が鳴る・・・。
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2020年04月16日12:00

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

スタンダードにしてほしい感染予防特例ルール

4月10日付で発出された、「介護保険最新情報のVol.816」は、「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第８報） 」とされており、問１では、通所サービスの感染予防対応で、サービス内奥が変わった場合の居宅サービス計画の変更について、特例ルールを示している。
ーーーーーーーーーーーーーー
問１. 今般の新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえ、通所介護事業所において訪問サービスの提供等を行った場合、居宅介護支援の業務や居宅サービス計画の変更については、どのような取扱いが可能か。
（答）通所介護事業所が新型コロナウイルス感染症対策として、当該事業所の利用者に対して、当初の計画に位置付けられたサービス提供ではなく、時間を短縮しての通所サービスの提供や、訪問によるサービスの提供を行う場合、事前に利用者の同意を得た場合には、サービス担当者会議の実施は不要として差し支えない。また、これらの変更を行った場合には、居宅サービス計画（標準様式第２表、第３表、第５表等）に係るサービス内容の記載の見直しが必要となるが、これらについては、サービス提供後に行っても差し支えない。なお、同意については、最終的には文書による必要があるが、サービス提供前に説明を行い、同意を得ていれば、文書はサービス提供後に得ることでよい。
ーーーーーーーーーーーーーー
通所サービス事業については、地域によって事業者に対して営業自粛を呼び掛けたり、利用者に対して利用自粛を呼び掛けたりしているほか、事業者独自の判断で営業を自粛しているケースも増えている。

その対応策として国は、休業となった事業所と異なる場所を使用して、当該事業所が指定を受けたサービスに相当するサービスを提供した場合に、通常提供しているサービス提供時間等に応じ介護報酬を算定できるとしている。

また通所利用を自粛して居宅で生活している利用者に対して、利用者からの連絡を受ける体制を整えた上で、居宅を訪問し個別サービス計画の内容を踏まえ、できる限りのサービスを提供した場合については、提供したサービス時間の区分に対応した報酬区分を算定できるとしたうえで、サービス提供時間が短時間の場合には、（通所介護であれば２時間未満、通所リハであれば１時間未満）の場合は、それぞれのサービスの最短時間の報酬区分（通所介護であれば２時間以上３時間未満、通所リハであれば１時間以上２時間未満の報酬区分）で算定するとしている。（2/24 新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第２報））

さらに電話で安否確認するだけで、報酬算定ができるルールも特例化した。（参照：通所介護は電話の安否確認のみで報酬算定可能に～感染予防対策特例～）

こうした特例対応のサービス内容変更については、サービス担当者会議を行わなくてよいとしたのが今回の通知である。ただしその前提はあくまで事前の利用者同意が必要とされているので、その記録は忘れないでいただきたい。

また居宅サービス計画書の第2表、第3表、第5表は書き換えが必要だが、その変更については「サービス提供後でも問題ない」とされているし、変更同意も事前に意思確認を行て、文書による同意については事後で構わないとされているので、急がず慌てずゆっくりと、しかしサービス事業所とケアマネの連絡は密にするということを基本にしていただきたい。

現在この特例以外で、サービス担当者会議を開催せずに居宅サービス計画の変更をできるのは、著しい状態の変化を伴う末期がんの利用者について、主治医などの助言を得ることを前提として認められている。

しかし今回の特例でそれ以外のケースで担当者会議を経ないサービス変更によって、その対応に支障がないことが分かったならば、今後は介護支援専門員の判断で、サービス担当者会議を開かなくてよいケースを広く認めてほしいものだ。

なぜならサービス担当者は、それぞれに忙しい仕事を抱えている中で、参加者の裁量と仕事の工夫で時間を割いているのが現状だ。そんなふうにやりくりして参加しているサービス事業所職員は担当者会議に参加義務があるだけで、そこに何時間拘束されようと対価は発生しない。交通費さえ支給されないタダ働きという状態は異常である。

しかも参加したサービス担当者会議の内容はどうかというと、自分が参加しなかったとしてもさして問題なかったのではないかと思えるケースや、自分にとっても後で結果を知らせてくれれば良いだけというケースがかなり多い。形式的・機械的に開催がされている会議も数ある中に含まれているのである。

しかも担当者会議が原則開催されない計画変更ができないために、プラン変更が機動的な対応ができないケースがあることを鑑みると、この部分の判断はケアマネジャーに任せて、もっと機動的に利用者ニーズとのタイムラグが生じないプラン作成の在り方が検討されてもよいのではないだろうか。

このケアマネジメントの特例をスタンダードにしていってほしいことが、まず一点。

次にサービス事業者の特例の中で、介護保険最新情報Vol.779の問７で示された、「訪問介護員の資格のない者であっても、他の事業所等で高齢者へのサービス提供に従事した事がある者であり、利用者へのサービス提供に支障がないと認められる者であれば、訪問介護員として従事することとして差し支えない。」という点も、今後は特例対応ではなくスタンダードにできないものかと要望したい。

訪問介護はすでに絶命危惧サービスである。（参照：絶滅危惧職種の懸念で基盤が揺らぐ地域包括ケアシステム）

今回訪問介護の在り方に小さな風穴をあけた意味が、訪問介護員の資格のない介護職の訪問介護が認められたということにある。この対応が今回の特例で終わらせることなく、スタンダードになるとしたら、それは新たな訪問サービスの展開につながるのではないだろうか。

通所介護だとていつも定員いっぱいのサービス提供をしているわけではなく、休みが多く職員配置に余裕のある日は、臨機に職員が訪問サービスに係ることが出来るようにすれば、訪問サービスのありようは様変わりする可能性がある。そもそも小規模多機能居宅サービスで行う訪問サービスの担当者に資格は必要ないのに、訪問介護事業所のサービスのみ資格が必要なのは、理屈に合わなくなってきているのである。

今回の感染予防特例を機会に、是非こうした一連の見直し作業を実現してほしい。
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2020年03月17日12:07

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアプラン

ケアプラン作成支援AIに期待を寄せる理由

僕の顧問先である福岡市博多区の、「ワーコン」が入っているビルの通りを挟んで隣には、「福岡県福岡東総合庁舎」がある。

このビルの4階には介護関連ベンチャーの、「株式会社ウェルモ」がオフィスを構えているが、そこは福岡市の協力でケアプラン作成支援AIの実証実験を行っていたそうである。（参照：介護関連ベンチャーのウェルモが、福岡市の協力でケアプラン作成支援AIの実証実験を開始）

要するに同社では、ケアプランの作成支援ソフトの開発に取り組んでいるという訳である。

AIを導入したケアプラン自動作成ソフトに関して、否定的・批判的な介護支援専門員の方もいる。その理由はケアプランを画一的なものにして個別ニーズを見落とす元凶になりかねないなどというものだ。

しかし僕はAIを利用してケアプラン作成を支援するソフト開発の取り組みには大いに賛成する立場であり、一日も早くそうしたソフトを実用化してほしいと願っている。

そのことは4年も前に、「人工知能の活用によるケアプラン作成について」という記事を書いて、AIによるケアプラン作成ソフトを大いに利用すべきだと主張しているし、今年1月にも、「AIによるケアプラン作成を否定する人は、何を恐れているのだろうか。」という記事を書き、介護支援専門員の仕事を手助けしてくれ、業務を効率化してくれるのだから、そのことを否定する必要がないと主張していることでも証明済みだ。

ということで先日、機会がありウェルモさんを訪ねて、現在開発中のケアプラン作成ソフトの概要について説明を受けてきた。

厚労省の調査によると介護支援専門員の４割以上が、「自分の能力や資質に不安がある」と回答している。ウェルモさんが開発に取り組んでいるソフトは、こうしたケアマネジャーの悩みを解消するためにも役立つ可能性があるものだ。

介護支援専門員が持つべき知識を考えると、介護保険法全てを網羅して法令解釈ができているのは当然で、各事業の運営規定なども頭に入れておかねばならないし、介護保険制度以外の様々な社会資源に関する知識も必要になる。

このように身に着けるべき知識は、膨大な量と質であるにもかかわらず、利用者宅やサービス事業所を毎日のように訪問しなければならないのに加え、アセスメントを行いながらケアプランを作成し、かつそのモニタリングも行わなければならない。さらに毎月の給付管理や請求業務までこなさねばならない介護支援専門員の仕事は、あまりに忙しすぎるといえると思う。

そのため知識が必要なのに学ぶ時間が取れない、学ぶ機会に恵まれないという人も多い。さらに居宅介護支援事業所という事業所が大きな法人の一部門ではあっても、そこに配置されている介護支援専門員の人数は決して多くない。その中で介護支援専門員同士でしか情報交換ができず、教え合える機会が極端に少なかったりする。そもそも一人配置の居宅介護支援事業所では、ケアマネの仕事を誰からも学べないという悩みを抱えている人も多い。

だからこそ自らの能力や資質に自信が持てなくなる人が増え、その中にはバーンアウトしてしまう人もいるという訳である。

その問題の解消のためには、業務の省力化が不可欠で、自動化できる部分は自動化して、そこにエネルギーと時間を使わなくてよくなった分を、他の事業者との情報交換機会に回したり、研修受講機会を増やしたりしなければならない。そういう形で自らの能力と資質への不安が解消できるとしたら、その方向を目指さない手はない。

そういう意味で、AIソフトによるケアプラン作成支援は、介護支援専門員にとって求められるものであり、これを否定してはならないのだ。

ウェルモもその考え方に基づいてソフト開発に取り組んでいる企業だ。同社はケアプラン作成のソフトをはじめとして一連のシステムを、「ケアプランアシスタント（CPA）」と呼んでいるが、それはケアマネジャーに「代わる」AIではなく、ケアマネジャーを「支える」AIであるとしている。

ケアプランの自動作成というと、一定のアセスメント情報を入力すると、1表から3表が自動的に例示されるイメージを持っている人がいると思うが、実際にはそうではない。

基本的にAIが作成するのは2表であり、アセスメント情報を入力すると、2表の左端の、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に記入すべき、「候補文」が幾つか示される。そこから課題を選択することもできるし、自分で文章を打ち込むこともできるようになる。

それを選択もしくは入力したら、それに対し長期目標・短期目標・サービス内容・サービス種別という順で、表の左側から右側の順に、前の項目で選択した文章や内容に応じた候補文が選択できるという仕組みで、2表が完成されることになる。将来的にはプランに沿ってサービス事業所も提案する仕組みを目指しているとのことだ。

つまりこのソフトによる計画作成支援とは、人の手による部分、人の頭による部分が、大きなウエートを占めるもので、AIソフトだけでケアプランが完成されるわけではないということだ。

一部のケアマネジャーが、AIがケアプランを作成するようになれば、ケアマネの仕事が奪われるのではないかと考えているようだが、それは全くの杞憂である。そもそもケアプランが完全自動作成される未来が実現したとしても（実現しないだろうが）、街をロボットが歩いて利用者宅に面接に行く姿が常態化しない限り、ケアマネの仕事は誰にもとって代わることは出来ないのである。

そしてケアプランに関しても、現状で開発されているのは居宅サービス計画書の作成支援ソフトであって、各施設の固有のサービスと結び付けなければならない施設サービス計画書を自動作成するまでの目途まではついていないように見受けられた。

そうであっても居宅サービス計画書の自動作成から一歩目が踏み出されるということには大きな意味があるだろうし、ケアマネ個人個人をみれば様々なメリットがあるだろう。

例えば（情けないことではあるが）ケアマネの中には、文章能力に大きな課題がある人がいるが、そういう人にとっては、「AIが作成して提案される文章を選ぶだけ」でケアプランが作成できる点は、大いにメリットを感ずる可能性がある。それによって文章力が鍛えられるという副次的効果も出てくるかもしれない。

ただ現状では、課題や目標にも首をかしげる内容のものもあるし、サービス内容としても、「それで終わってよいのかよ。」と突っ込みを入れたくなるものもあり、改善余地が大いにあると言ったところだ。ここを一日も早くクリアして、ソフトの実用化を図ってもらいたいと思う。もう一歩だ。

今年の夏の販売を目指してソフト開発は続けられているが、その過程では現役のケアマネジャーがアドバイスやコンサルを行っているのだろうと想像する。そうであればその人たちが本当にケアマネジメントの現状を理解して、助言・指導できているかが課題であると言ってよいだろう。

ケアプランの作成過程について、アセスメントから課題を引き出し、それに沿った目標を適切に設定することで、必要なサービスに結び付くと考えているとしたら、それは理想であって現実ではないと言わざるを得ない。

現行では、利用者がケアマネにプランを依頼する動機づけとして一番大きなものは、「サービスを使いたい」という理由である。

「デイサービスに通いたいの」・「ヘルパーさんに来てもらいたいから」という理由で、居宅介護支援事業所のケアマネジャーに依頼が来るケースが多く、まずサービス利用ありきで、そのサービスを使うために理由付けをして、目標設定し、とりあえず希望するサービスを利用者に結び付ける形で計画が作成されることが多い。

そのうえで信頼関係が構築される過程で、ニーズに合致しないサービスを削り取ったり、新たなサービスを導入したりしながら、より良いサービス計画へと変更・成長させていくプラン作成ができるのが、良いケアマネジャーとされたりするわけだ。

この現状を理解しつつ、利用者の感情や希望を無視した、「良い計画」はあり得ないという面から、AIがそこにどこまで迫ることができるかが課題となるだろう。ここがソフト開発者に求められるもう一押しの現状理解ではないだろうか。

幻想の実態で、良いケアマネ・良いケアプランのイメージを抱いて、そこから一歩も踏み出せないでいるとしたら、AIのケアプラン作成支援は、理想論の押し付けに終わり、現場に根付かないものになりかねない。ここだけが心配なところである。

ちなみに冒頭で紹介した、福岡市の実証実験アンケート（ケアマネ40名に実施）では、CPAにより相談援助の質が上がると思うと答えた人が97.5％。プラン根拠が説明しやすくなりそうだと思う人が87.2％、ケアプランの作成時間が減りそうだと答えた人が82.1％と好感触を得られているとのことだ。前途は明るいと言ったところか。

どちらにしてもAIとケアマネは共存できるだけではなく、AIがケアマネのアシスタントとなり、より良い支援にもつながるし、データの蓄積によりエビデンスが生まれる可能性にもつながっていくだろう。

そういう意味も含めて、がんばれウェルモとエールを送っておきたい。

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2019年12月03日12:05

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

廃止すべきケアマネジメントルール

ショートステイ（短期入所生活介護及び短期入所療養介護）について、「認定の有効期間のおおむね半数を超えた短期入所は保険給付対象にならない。」と考えている人がいるとしたら、それは間違った考え方である。

ショートステイの介護報酬告示や基準省令等の法令ルール上、認定期間の概ね半数を超えたショートステイ利用を制限するルールは存在していない。

唯一の制限ルールは、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」（厚生省令第三十八号）の第13条21項であり、そこでは「介護支援専門員は、居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」とされているのである。

つまりこれは居宅介護支援事業所に課せられているケアマネジメントルールの範疇を超えるものではなく、制度全体の給付制限ルールとは言えないのである。よって法令原則から考えれば、セルフフランにこのルールは適用されないので、セルフプランでショートステイを計画する場合、認定期間の半数を大幅に超えたショートステイの利用に対し、保険給付を制限することは不可能であるため、理由の如何を問わず認められることになる。（参照：ショート認定期間の概ね半数超えは保険給付対象外なのか？）

そもそも省令第三十八号第13条21項の定めは、ショートステイの長期利用という、入所サービスと区分のできない利用を制限していることと同時に、認定期間中、十分にアセスメントを行わずに、ショートステイという一つのサービスしか利用しない計画に対して、保険給付するということに一定の制限を加えたものであると解釈している。

ところでこのルールは今も、本当に必要なルールであると言えるだろうか。この制限ルールが作られた当時と、現在の状況を比べると大きく変わっているものに、「介護認定期間」があることを考えると、このルールはすでに機能不全であり、廃止しても良いルールと言えるのではないだろうか。

この制限ルールができた理由は、30日を超えるショートステイの連続利用制限について、利用31日目を全額自己負担利用すれば、一旦自宅に戻ってショートステイを利用しない日をつくらなくとも、連続利用カウントがリセットされるというルールができたという背景がある。連続利用のリセットルールを使って、入所と区分できないショートステイの利用を防いだものである。

その当時は、認定期間延長の最長期間は12か月であったため、概ね半数を超えない期間は、最長でも６カ月という期間が目安になっており、年単位のショートステイの連続利用を制限できたという意味がある。

しかし現在の認定期間の最長期間は36カ月である。これが来年の制度改正では、48カ月まで延長されることが検討されており、その実現可能性は極めて高まっている。

すると現在でもショートステイを18カ月連続利用するケースは、居宅介護支援のルールでも可能とされているわけだ。それが来年以降、24カ月まで可能となるかもしれないのである。そうであれば、「認定期間の概ね半数まで制限するルール」の意味や理由は、極めて薄いものとなっていると言わざるを得ない。そんなルールで何が担保できているのだろう。意味がないとしか言えない。

そもそもショートステイのルール自体が変化しており、短期入所生活介護については、リセットルールを使って連続利用する場合でも、連続して30日を超えて同一の指定短期入所生活介護事業所を利用する場合は、30単位/日を減算しなければならないために、相当の必要性がない限り連続利用は回避される傾向が強まっている。

よってこの部分は、規準省令第13条21項の制限ルールを廃止したとしても、適正なケアマネジメントの視点のみで十分対応可能なのではないのか？そもそも現在でも認定期間36カ月の人は、その期間に概ね18カ月ものショート利用を行なえるが、そのような利用を続けるメリットは、利用者・ショート事業所の双方とも薄く、そのような長い期間になる途中で、ショートステイから入所への切り替えが行われるのが一般的であり、そういう意味でも認定期間の半数ルールはいらないと言えるわけである。

まあこれだけ認定期間延長のケースが増えている現状から言えば、省令第13条21項の定めがあったとしても、居宅介護支援事業所のケアマネジャーの仕事に不便や制限が生ずるわけではなく、そのようなルールがあることに、さして目くじらを立てる必要はないと思っているケアマネの方が多いのかもしれない。

そうであれば、このルールの廃止のソーシャルアクションなんて言うことに、エネルギーを使う必要はないわけであるが、一応この制限ルールの意味と、すでに役割を終えたルールであるということだけは、ここで改めて指摘しておきたい。

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2019年11月20日12:01

カテゴリ: ケアプラン; 介護報酬

ケアプラン有料化は先送りへ

昨夜から今朝にかけて、「ケアプラン有料化先送り」というニュースが一斉配信されている。

共同通信社のネットニュースでは、以下のように報道されてる。（19日22:04配信）
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ケアプラン有料化、先送りへ　介護保険制度改正の焦点

政府は19日、高齢者が介護保険サービスを利用する際に必要な「ケアプラン」（介護計画）の有料化を介護保険制度の改正案に盛り込まず、先送りする方向で調整に入った。介護費の膨張を抑えるため議論している制度見直しの焦点となっていたが、一律に自己負担を求めることに与党内から慎重論が相次いだため判断した。
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これは先の、「居宅介護支援事業所の管理者要件を主任ケアマネとする経過措置延長」に引き続いて、居宅介護支援事業所関係者にとっては朗報と言えるのではないだろうか。

僕は有料化にはずっと反対意見をこのブログの中で書いてきた。（※関連記事）

ケアプランが有料化されれば、居宅介護支援事業所の担当ケアマネは、自己負担分の請求とその費用徴収業務が新たに業務負担となってくる。当然滞納ケースも出てくるだろうから、その催促・滞納金の支払いに関わる支援業務も負担となってくるだろう。しかも滞納金は、すべて回収できるとは限らないので、居宅介護支援事業所の収益減にもつながりかねない。

そんな中で利用者が自分の懐から実際にお金を支払うことで、一部の利用者には過度な権利意識が生じ、不必要なサービスの利用プランを立てさせようとするプレッシャーが強まるだろう。それに迎合せざるを得ない、「御用聞きケアマネ」が多くなることも容易に想像できる。

そもそもケアプランを有料化しても財源抑制効果はほとんどない。「ケアプラン有料化にメリットはゼロどころか・・・。」の記事の中で有料化のデメリットを指摘しているが、その４で書いたように、無料でセルフプランを作成支援する事業者による、「囲い込み」が増え、不必要な過剰サービスが増えるからである。

そんなメリットのないケアプラン有料化が、ここまで引っ張られて議論された理由は、財務省がそのことを強く主張し、日経連等がその主張を強く後押ししたからである。

そのため関連部会で現場の関係者の多くが有料化に懸念・反対の声が挙げてもなお、次期報酬改定時には、この有料化の流れは既定路線のように論じられる傾向にあった。しかしここにきて政府与党内で慎重論が広がったことから、大逆転の流れとなったということであろう。
（※なお10/28の社保審・介護保険部会の中で、全国老人福祉施設協議会の桝田和平経営委員長は、「1割負担、2割負担といった方法ではなく、例えば月額500円など定額制の方が望ましいのではないか」との考えを示し、有料化に賛成する意見を述べていたことを、関係者は記憶にとどめておく必要があるだろう。）

そのことはひとまずほっと息がつけたと言ってよいだろう。しかしこれは有料化案が廃案になったわけではなく、「先送り」されただけにしか過ぎないという点にも注意が必要だ。されば2021年の報酬改定では、有料化は見送られたとしても、2024年の報酬改定時にはまたぞろ有料化を求める意見が出され、それに対する議論が再燃するという意味でしかない。

そもそも今回の与党の懸念も、自己負担が増える中でケアプランも有料化されれば、国民の批判が強まるので、ソフトランディングのために、有料化案を先送りしてはどうかというニュアンスが強いように思える。

その背景には、11/19に経団連が公式サイトで2割負担の対象者を拡大するように提言するなど、介護給付費に対する国民負担を増やす圧力が強まっていることと関連している。

今回ケアプラン有料化が見送られたが、介護給付費分科会に示されている検討事項としては、「自己負担2割の対象者の拡大」・「高額サービス費の上限引き上げ」・「要介護1と2の生活援助の地域支援事業化」が残されているわけである。

そうするとケアプラン有料化を先延ばしした分、残りの3検討事項の実現性は高まったと言えなくもない。

さらにここにきて政府は、介護施設の食費・居住費の補足給付の資産要件について、預貯金が1.000万以上あれば支給対象としないという現行要件を見直して、預貯金が500万以上の対象者を除外する方向で調整に入っている。

どちらにしても国民にとっての痛みの伴う改正が行われることには変わりないという訳である。そしてそれは政治家や官僚の痛みとは無縁な場所で、堂々と行われようとしている訳である。

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2019年09月06日12:01

カテゴリ: 介護保険制度; ケアプラン

ケアプラン有料化にメリットはゼロどころか・・・。

僕は今、福島県いわき市に向かう旅の途中である。

昨年10月にいわき市で行われた、『福島県介護支援専門員協会総会及び研修会』にお招きを受け、居宅介護支援費に新設されたターミナルケアマネジメント加算に関連して、「看取り介護」について講演をさせていただいたが、その席で今回の研修会のお招きを受けた。

そういう訳で2年連続となるいわき市講演である。そして今回は、「いわき市介護支援専門員連絡協議会」の創立20周年記念の祝賀会での記念講演という、おめでたい席へのご招待である。明日グランパルティいわきにて、「介護支援専門員に求められる役割～医療　介護連携からターミナルケアまで」というテーマで講演を行なう予定になっており、そのための前日移動である。

今日はいわき駅の一駅手前の湯島駅で降り、そこからバスに乗って「スパリゾートハワイアン」に向かうことになっている。そこで前夜祭が予定されているためである。事前の連絡によるとそこの名物はポリネシアン料理だそうである。僕はそんな料理はまだ一度も食べたことがない。どんなものが食べられるのか楽しみにしている。今日食べる料理がどんなものかについては明日の朝更新する、「masaの血と骨と肉」に掲載する予定なので、読者の皆様には是非そちらもお楽しみにしていただきたい。

明日の講演は、介護支援専門員の皆様に対してお話しすることになるため、ケアマネジメントについていろいろな角度からお話しすることになる。そのケアマネジメントに関連しては、先月29日の社保審・介護保険部会で、日経連の委員からケアプラン有料化（居宅介護支援費の自己負担導入：以下ケアプラン有料化に統一する）を求める声が挙がったが、それに対して「経済的な理由から必要な介護サービスを利用できなくなる」（認知症の人と家族の会：花俣委員）などの反論が相次いで、反対派の方が多数を占めるという結果となった。

それにしても情けないのが日本介護支援専門員協会の濱田委員である。彼もケアプラン有料化には反対意見を述べているがその内容は、「ケアマネジメントは介護保険事業の基盤であるので有料化には反対」というものである。これではほとんど意味が通じず、反対理由にもなっていないので、説得力はほとんどない。大事なケアプランの作成業務にかかわっている人間が、語彙に乏しく表現力がないのは哀しい姿だ。花俣委員の爪の垢を煎じて飲みなさいと言いたくなる。この団体には人材がいないのか・・・。

2021年の報酬改定に向けては、ケアプラン有料化必至という流れができている。この流れを変えることはできるのだろうか？どちらにしても現場からの発信が何より大事だ。なぜなら有料化するメリットは何もないと言えるからだ。

僕はこの場所でケアプラン有料化が、いかに問題がある施策であるかということについて、様々な角度から論じてきた【参照：ケアプラン有料化に関するかこのブログ】

ここで書いた有料化のデメリットについて、簡単にまとめてみようと思う。

1.有料化されることで、ケアマネにより強い責任感が生まれ、ケアマネジメントの質が上がるなんてことはない。そんなことでしか責任感を持てない人物は、そもそも対人援助に向いていない。むしろ自己負担金があるということで、過度な利用者の権利意識が前面に出て、生活課題とは関係のない過剰なサービス要求が増え、それに迎合するケアマネジメントが増える。いわゆる「御用聞きケアマネ」を増やす結果にしかならない。

2.自己負担があることで、経済的に困窮している人は、居宅介護支援を依頼しづらくなり、結果的に居宅サービス計画をがない状態で、居宅サービスを使えないまま放置されてしまうケースが出現する恐れがある。

3.ケアプラン作成の自己負担を援助するというサービス事業者の営業が増える。具体的には２のケースのような人などに、訪問介護事業者などのサービス事業者が、セルフプランならお金がかからないので、自己作成を無料で手伝いますという営業が増える。実際にはそうした事業者の職員が自己作成の手伝いと称して、利用者のプランを代行作成し、その代わりに自社のサービスに囲い込むなど、自社サービスの提供回数を増やして利益を上げようとする。それはニーズに基づかない過剰サービスが増えることをも意味している。しかも無料でセルフプランの作成を手伝うという行為は、保険給付とは関係のない行為で、そこに資格は必要とされないし、作成代行ではなく、作成を手伝うためのアドバイスの体裁を整えれば、代行業務ともならず違法性も問われることはない。

4.自己負担が導入されるということは、居宅介護支援事業所の業務に、利用者負担分の請求と、利用者負担金の徴収作業いう仕事が増えるということ。しかも自己負担部分については、かならず一定程度の未収金が発生することになるが、その督促業務も担当ケアマネの業務とされるだけではなく、事業者によっては回収不能となった分の補填責任をケアマネ個人に求めるようなトラブルも生じかねない。どちらにしても自己負担金発生に伴い、居宅介護支援事業所には新たな事務作業負担が確実に増えることになる。ただでさえ忙しいケアマネの仕事が増えるが、給料は増えないという現象が起こる可能性が高い。

このようにケアプランの有料化は、御用聞きケアマネや、囲い込み事業者を増やすだけで、自己負担化された費用より、過剰サービスの給付費が上回ることになる。よって給付費抑制効果はないだけではなく、マイナス効果につながる結果となるだろう。そういう意味では、制度の持続性を高めることを理由に、ケアプラン有料化を提言している日経連の委員は、素人で浅はかな考えしかない委員と言えると思う。

しかも居宅介護支援事業所の業務負担は一層増えるのだから、良い点は一つもないのである。よってこれに反対しない介護支援専門員は、頭のねじが一本足りていない人物と言ってよいだろう。

実は国としてはケアプランの有料化は既定路線であり、ほぼ決定事項とされている。このことを覆す事は非常に困難ではあるが、諦めてしまっては何も変わらないのだから、逆転を信じて現場発信し続けるしか道はないと考えて欲しい。

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2019年07月25日11:55

カテゴリ: ケアプラン; 人材育成

文例を教えるな。文例を学ぶな。

介護業界には文例を教えようとする馬鹿講師がいる。

特に介護支援専門員に向けた研修講師で、ケアプランの文例を教えようとする大馬鹿者がいてどうしようもない。そんな輩が本でも出版したら目も当てられない。本の中に「文例集」を掲載する馬鹿っぷりである。ケアプラン作成のノウハウ本に文例を載せる人間は、どうしようもない勘違いした輩だなと思う。

文章の良否は、伝え方の良否とイコールだから、利用者や関係者に伝わるような文章の書き方を指導することは必要な場合がある。文章の書き方を指導できる能力がある人なら、それを行うことは悪いことではないだろう。そういう意味ではケアプランの書き方も、伝わる文章の指導という意味で、教えることはあってよいと思う。

しかし文例を教えてはならないのだ。それは文例を教えられる側の人が、それを頭の中でフォーマット化してしまうことにつながり、それは即ち想像力と応用力を削ぐ結果にしかならないからである。

そもそも相談援助職に求められているのは「答え」という名の「支援する側の価値観の押しつけ」ではない。相談する側がいかに自身の問題に気づいて、自身で解決の道筋を見出すことができるのかを「手伝う」ことである。そのためには想像力と応用力が何よりも必要なのに、安易に文例を使って、自分の言葉で文章を作成する機会を失わせて、個性のない定型文にはめ込むことによって、それらの能力を低下させてしまうのは、相談援助職としてのスキルを低下させる以外の何ものでもないのである。

答えを導き出す、「言葉」や「文章」を定型にはめ込むような押し付けは、おせっかいを通り越してバリアそのものである。

そもそも文章表現に、「決まり」などないのだ。故人となって久しい司馬遼太郎さんはかつて、「小説というものの表現形式の頼もしさは、マヨネーズを作るほどの厳密さもないことである。小説というものは一般的に、当人もしくは読み手にとって気に入らない作品がありえても、出来そこないというものはありえない。」というふうに小説の持つ形式や形態の無定義・非定型という本質を語っている。これは即ち文章表現の多様性と非定型性を表した言葉でもある。

ケアプランの生活課題や目標も同じことだ。千差万別の様々な暮らしを営む人をアセスメントして、引き出した課題や目標にも、個性ある表現があってよいのだ。そこに正解や不正解があるわけではなく、ケアマネジャーがどう評価して、どう伝えて、どうアプローチするかという問題なのだから、自分の手法に沿った表現方法であるべきだ。

要はその表現によって、利用者が自分にとって何が必要とされて、どのように社会資源と結び付けられようとしているのかが理解でき、結び付けられた結果がどうなっているのかを把握出来さえすればよいわけである。

文例・定型文の押し付けは、その入り口で支援者の思考回路の一部を閉ざすものでしかない。

そういう意味でも、司馬さんの千分の一の文章力もない馬鹿講師風情が、自分の書いたものによって、自分の作った文例を他人に押し付けるなど一万年早いと言いたい。

文例を紹介したり、本に掲載する馬鹿どもに言いたい。

自分の文章が一番などと勘違いはしていないだろうが、文例を紹介するという意味は、その勘違いと少しも変わらないということだ。そして自分の知識が一番だと思っているという意味だ。しかし知識がすべてとは思わないことだ。

知識とは人類が短い歴史の中で知り得た、ささやかな情報に過ぎない。我々はまだ真実に無知である。知識は大事だが真実とは限らない。真実はもっと先にあるかもしれない。

そういう意味では、介護の現場で問題に直面した専門家に求められるのは、最新の知識ではなく応用力であり、それを支えるのは信念である。そしてそれは書物では学べない。特に文例を安易に使うことは応用力をそぐことに他ならない。

そして文例に頼る限り、文例を教えた講師のコピーにはなり得ても、その人物を超えることはできない。そのことをしっかり理解してほしい。

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2019年01月15日12:05

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

AIによるケアプラン作成を否定する人は、何を恐れているのだろうか。

AI（人工知能）を使ってケアプランを作成しようという試みが行われている。それは主に、「居宅サービス計画」の分野で先行して行われており、既にケアプラン作成ソフトとして実用化されつつあるものも存在する。

今後は、そうしたケアプラン作成ソフトの開発競争が急ピッチで進み、実用化されたソフトが販売されていくだろう。そしてそうしたソフトの導入を図る事業者や、それを使うことを前提に業務を行なおうとするケアマネジャーが確実に増えていくだろう。施設サービス計画の作成にもAIソフトが普通に導入されていくようになると思う。

そのことを否定的に捉える必要はないと思う。ケアプランの作成は、ケアマネジャーの仕事の中核をなすものであるが、それにつながるアセスメントはAIにはできないし、アセスメント情報をソフトに打ち込むのも人の手に寄る必要がある。

ケアプランをAIが作成するといっても、ケアプランの全部をAIソフトだけで作成できるわけではないので、例えば長・短期目標はケアアンネジャーが設定し、それに沿ったサービススケジュールの候補がAIソフトによって示されることになるだけで、ケアプランの最終決定を行うのはケアマネジャーという専門職の手に寄らねばならないのである。その過程でAIの作成したスケジュールに手を加える必要性も判断できるわけである。

要は忙しいケマネジャーの仕事の一部を、AIケアプラン作成ソフトが手助けしてくれ、業務を効率化してくれるだけである。そのことを否定するなにものもない。

医療の現場では既に、画像診断の部分でAIが不可欠になりつつある。人が見逃してしまう画像変化、人によって判断基準にずれが生じかねない微妙な画像判定を、人より正確にAIが行うことができるようになっているのだ。

だからと言ってAIが医者にとって代わることはあり得ない。AIが患者の治療を行うことはできないのである。あくまでそれは医師の医療技術の一部を手助けするものに過ぎず、しかしそれによって治療効果を高めることにつながっていくものだ。

AIを使いこなすというケアマネジャーの考え方一つで、ケアマネジメント技術は高まるし、業務も効率化できるということでしかない。よってAIを導入したケアプラン作成ソフトの開発に、現場のケアマネジャーは積極的に協力すべきであると思う。そうしたソフトを使ったモデル事業にも、ケアマネジャーの職能団体を挙げて協力したって良いと思う。

人工知能がケアプランを作成するのであれば、一定の状態像に対して画一的なプランになるのではないかという心配もされているが、画一的プランの家元は、機械や人工知能ではなく、ケアマネジメントスキルの低いケアマネジャーという人間その人なのだから、その批判は当たらない。

あんたのケアプランより、AIが作ったケアプランの方が、ずっと臨機応変になっていて、利用者にとって有効だよと言われないように、ケアマネ自身のスキルを高める必要があるというものだ。

そもそも画一的なプランといっても、それは一定の状態像に適するサービスの組み合わせが体系化されているのか、そうではなく機械的に画一的にプランニングされて、効果につながらないものになってしまっているのかのどちらかという問題がある。前者ならある一定の状態像に最も適したプランの組み合わせを、人口知能がスタンダード化したという意味にもつながる。

その時に、その体系化されたプランに沿ったサービスが提供できない理由は何かという、新たな課題が見えるかもしれない。それはもしかしたらソーシャルアクションとして、資源開発につなげなけらばならない地域課題といえる可能性もあるわけだ。

そのことを施設サービスに置き換えると、もっとわかりやすくなる。

施設ケアマネジャーが、週に2回しか利用者を入浴させないプランを永遠に作り続け、それに何の問題意識も持ない現状を打破するきっかけが、AIによるケアプランかもしれない。

排泄ケアが必要な人に対する排泄ケアの時間が、全員同じ時時間に画一的に設定されているというおかしさについて、AIがダメ出ししてくれるかもしれない。

チーチーパッパの幼児向けの運動を、リハビリテーションと勘違いしているケアマネジャーに警鐘を鳴らすものが、AIソフトかもしれない。

「感覚麻痺はどこから始まるのだろうか（前編・特養編）」・「感覚麻痺はどこから始まるのだろうか（後編・老健編）」で指摘したような、人の尊厳を無視したケアに気づかせてくれるきっかけになるものが、AIによるケアプランであれば、それに越したことはないのである。

AIによるケアプラン作成を否定する人は、いったい何を否定の根拠にしているのだろうか。いったい何を恐れているのだろうか。

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2018年09月03日12:32

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

AIによるケアプラン作成を否定すべきではない

AI（人口知能）を利用したケアプラン作成ソフトの開発が進んでいる。現在それは居宅サービス計画の作成という部分が先行し、施設サービス計画作成は、そちらが軌道に乗って以降となるものと思われる。

ただし居宅サービス計画の分野においても、AIによるケアプラン作成が実用化されているわけではなく、実用化に向けたモデル事業が一部地域で始められているに過ぎない。

このことに関する最新の報道としては、「欠けている知識を補完！　新たなケアプランAIが登場　福岡で実証実験へ」というものがある。

この記事で紹介されているのは第2表の作成支援ツールであり、利用者のアセスメント情報を入力すると、「解決すべき課題」・「長期目標、短期目標」・「サービス内容」・「サービス種別」などが順に選択肢が示され、ケアマネはそれを選択しながら、加筆・修正するだけで居宅サービス計画が作成できるというものだ。

このことに関して、一部のケアマネジャーの声として、AIによるケアプラン作成だけで、居宅サービス計画作成業務が完結するわけではなく、業務軽減につながらないのではないかとか、コストパフォーマンスを考えると意味がないという声も聞こえてくる。

しかしモデル事業が始まったばかりの段階で、AIによるプラン作成をネガティブに評価する必要はない。

そもそも居宅介護支援事業所の介護支援専門員の質の差が指摘される中で、一部の介護支援専門員による居宅サービス計画がアセスメントとまったくつながっていない例もみられる。利用者が居宅介護支援事業所を選択する際に、「デイサービスを週2回くらい使いたいので計画を立ててくれませんか。」という希望を短銃に受け入れて、アセスメントを行う以前に、「週2回のデイサービス利用ありき」で計画を立てている人もいる。そこには利用者ニーズも、解決すべき課題の視点もなく、目標も課題解決には程遠い内容となっているケースがたくさんある。

AIソフトによって介護支援専門員の気づきが麩あることで、そのような質の低い仕事が減るとすれば、それは大いに利用すべきである。

要はAIソフトい支配されるのではなく、それを使いこなすことである。AIソフトが示したプランを参考にして、それに手を入れてより良いプランに結び付ければよいだけだし、その過程で介護支援専門員の業務負担が少しでも軽減できるのであれば、それに越したことはない。コストの問題にしても、今後研究が進んで実用化できる段階になれば、居宅介護支援費や施設サービス費の額に照らして、現実的に購入が進むコスト設定がされるはずであるし、そのことは後々の問題としてよいことだ。

例えば医療の分野では、AIソフトによる診断において、医師が見逃した病気を発見できるという実例もある。だからと言って医師が要らなくなるわけではなく、医師が気づかない病気を発見できたとしても、医師にしか気が付かず、AIソフトには見つけることができない様々な患者の様態が存在する。そして患者にしてみれば、医師不在のAIソフト明けの診断で、決して満足して、それに頼り切るという人はいない。

居宅サービス計画にしても、施設サービス計画であっても同様で、利用者がその息遣いを感じ取ることができ、血の通ったコミュニケーションを交わすことができる介護支援専門員という専門職があってこそ初めて、自分の暮らしの計画を立案をゆだねることができるのであり、AIソフトによるケアプランが実用化しても、介護支援専門員が必要なくなるということはない。それを活用してより良い計画を立てればよいだけの話である。

介護支援専門員という専門職が、機械やソフトを使いこなして、利用者からより信頼を得るような存在になればよいだけの話である。

そう考えると、もしかしたら今現在AIソフトによるケアプランを否定的に捉えている介護支援専門員とは、潜在意識の中で、自分の仕事ぶりに自信のない人なのかもしれない。

きちんとした仕事をしていると自負する介護支援専門員ならば、AIソフトによるケアプランを大いに利用すべきと考えてよいと思う。

自分の見識と知識・援助技術を高める道具の一つとしてAIケアプラン作成ソフトを利用する介護支援専門員であってほしい。

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2018年06月08日12:01

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

ケアプランの標準化は求められているのだろうか

ケアプランの標準化という言葉を耳にすることがある。

それはケアマネジメントの質の差をなくしていこうという意味なのだろうし、介護支援専門員の資質の差を小さくしていこうという意味であろうと思う。

確かに介護支援専門員ひとりひとりの資質の差は大きい。この人のおかげで多くの地域住民の暮らしの質が高められていると思えるような素晴らしい仕事をしている人がいる反面、平気で囲い込みプランを作成して、利用者の利益より自分の所属事業所の利益しか考えないような人も存在する。

知識や技術面での質の差も大きい。優れたソーシャルワーカーと評価できるケアマネジャーが数多くいる反面、ソーシャルワークの基礎知識や援助技術を全く持たないケアマネジャーも存在するのも事実だ。

しかしそうした個人の資質の差を、ケアプランの標準化という方向で改善することは不可能だろうし、個人の資質の差が存在する限り、ケアプランの標準化は単なる定型化した機械的ケアプランの大量作成にしかつながらないのではないだろうか。

ケアマネジャー全体の資質を高め、個人差を縮小していくためには、入り口の改善が不可欠だ。資格取得のための実務経験の見直しや、試験というハードルの引き上げが不可欠だろう。それはケアプラン作成という実務以前の問題である。

居宅サービスに限定してケアプランの標準化を考えると、問題はもっと大きい。居宅サービス計画は利用者に結び付ける社会資源を抽出し、その利用スケジュールを組み立てる構造になっているが、利用者に実際にサービス提供する事業所の考え方も、サービス提供方法も様々である。

サービス担当者会議で、介護支援専門員と居宅サービス事業所の担当者との、支援の方向性の統一を図ることはできたとしても、実際に利用者に提供されるサービスは、すべての事業者で統一されたものではないし、そのレベルにも差が生ずる。

例えば利用者に週2回の通所介護の利用が必要だとした場合でも、A事業所のサービス内容と、B事業所のサービス内容は全く同じではない。機能訓練の方法も、ADL支援の方法も異なってくる中で、通所介護を週２回利用するというスケジュールはあまり意味のあるものではなく、どの事業所のサービスを、どの程度利用者に結び付けるのかというマネジメントのほうが重要である。これは標準化できる問題ではないだろう。なぜならそれは個別化という問題だからである。

このように居宅サービスの各事業所ごとのサービスの質に差がある状態で、ケアプランの標準化を図ってどんな意味があるのかという疑問にも行き当たる。

そして現実を考えたとき、すべての介護サービス事業所のサービスの質など均等化できるわけがないことに気づく。そうであればケアプランの標準化など、ほとんど意味のないものであり、本当に求められるのはケアプランの個別化であり、その中で個々に利用者の暮らしぶりがよくなるように、支援の質を高めるということのように思う。

学者などが盛んに「標準化」を推奨するのには訳がある。彼らはケアマネジメント実務に携わって、利用者の暮らしの質を高めることを生活の糧にしているわけではないので、別な評価軸を作ってケアマネジメントを評価しなければ、「おまんまの食い上げ」につながりかねないのだ。そのため学者の物差しでケアマネジャーの仕事ぶりを測ることのできる標準という名の定型を構築しようとするわけである。

それらの考えは、利用者の暮らしの質とは必ずしもリンクしないことになる。このことはケアマネジメント実務に携わる介護支援専門員がしっかり理解しておかなければならないところである。

騙されてはならないのである。

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2018年06月06日12:16

カテゴリ: 居宅介護支援事業所; ケアプラン

AI作成プランとケアマネ作成プランの比較について

茨城県ケアマネジャー協会が、県の委託事業として、居宅サービス計画作成を支援する人工知能（AI）を現場で実際に使ってもらう試行事業をスタートさせるそうである。（参照：この件を報じたネット配信ニュースはこちらをクリックしてご覧ください。）

茨城県内にある居宅介護支援事業所を対象とした事業で、自ら作ったプランとAIによるプランを比べたうえで、より良いプランの内容についてそれぞれ検討してもらうとしている。具体的には利用者・家族、サービス担当者などとの話し合いの際に、AIの将来予測を用いて適切な選択を支援してもらうそうである。

この報道に対して、現役の介護支援専門員の方々からは、「居宅サービス計画が機械的・画一的なものになる」、「居宅介護支援事業所の業務はそれほど信頼されていないのか」といった否定的な声もあるが、一方では、忙しい介護支援専門員の業務の軽減につながるのなら賛成とか、居宅サービス計画の標準化につながるので賛成だとかの声も聴かれる。

僕としては後者のようにポジティブに考えてよいように思う。

画一的なプランへの批判というは、何もAI作成プランに限って向けられる問題ではない。むしろ標準以下のスキルの持ち主により、その価値観から一歩もはみ出さない画一的プランというものは現在でも存在するわけだし、そちらの方が問題視されるべきだ。

AI作成プランは、それより高いレベルで複数のサービススケジュールを抽出する可能性が高いのだし、ケアマネジャーの立案したプランと比較して利用者が選択できるのであれば、そこは特段の問題にはならないだろう。むしろケアプランの標準化につながる可能性の方に注目すべきである。

ただし居宅サービスの標準化が図られていない状態で、居宅サービス計画だけ標準化しても、それは意味があることなのかという疑問は残っていることを付け加えておきたい。

ところでAIによる居宅サービス計画作成が実用化されたとしても、居宅介護支援事業所や介護支援専門員が要らなくなるわけではない。AIが作成できるのは、あくまで「サービスの種類や頻度、組み合わせ」のみであり、利用者のニーズ等に合致するサービス事業者はどこかという部分までは介入不可能だからだ。

人には言葉や文字だけでは表せない「好み」という部分での、「合う・合わない」という部分がある。それはまさに感情がサービス選択の重要な要素になるという意味であり、感情と感情が触れ合う中でしか抽出できないサービスの選択肢が存在するからである。ここは人工知能でも、人間に取って替わることのできない部分である。

加えて居宅サービス計画は、サービススケジュールを決定するに際して、「調整」が不可欠である。ショートステイという社会資源が必要とされる利用者に、そのサービスを結び付けるに際し、どこの事業所のサービスが利用者にマッチしているかというニーズのみに限らず、どの事業所が当該利用者を受け入れることができる体制にあるか等、利用につながるまでに様々な調整力が必要となる。場合によってそこには、居宅サービス計画作成担当者とサービス事業所担当者間の、日ごろの人間関係というコネクションが介在することもままある。AIと人とのコネクションはできないだろう。

そういう意味で、AIは居宅サービス計画のひな型を作ることはできても、サービス事業者を選択して明示する本プランは作成できないし、ましてや個別ケアの方法論を計画する施設サービス計画の作成は不可能であると思える。

ところでAIによるケアプラン作成を推進することが話題となった当時、日本介護支援専門員協会は、文書作成の効率化でタイムリーな支援につなげられると前向きに捉えつつ、「尊厳に通じる価値や文化、生活環境などは人でなければ分からない。全面ICT化は憂慮する」と慎重な姿勢を求めていた。この団体は国の付き団体で、現場のケアマネを代表しているとは言えないあんぽんたんなん意見書などを出している、「なんちゃって団体」ではあるが、この意見に関しては極めてまともである。日ごろ「とんでも発言」が多いので、たまの正論は際立つと言ったところであろうか。（褒めてるんですよ：筆者注）

ただこの事業は、「ケアマネが専門的なアドバイスを受けられるよう、認定看護師などに同行してもらう取り組みもあわせて行う。」とされている点が問題である。なぜケアプランの評価につながるアドバイスにおいて、ソーシャルワークの専門家ではない認定看護師がのこのこ出派って来る必要があるんだ。そんな必要はないだろう。この部分ではケアマネは随分馬鹿にされていると言えよう。

茨城県も、ここのあっちむいてホイぶりに気が付かないとしたら、随分能天気であるし、そのような条件で事業受託した茨城県ケアマネジャー協会には、プライドがないのかといいたい。

どちらにしてもAIを利用した居宅サービス計画によって、居宅介護支援事業はあらたなステージに入る可能性があるのだから、茨城県ケアマネジャー協会の事業には大いに注目したいところである。

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2018年05月09日12:10

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

基準回数を超える生活援助プランの届け出について

訪問介護の生活援助中心サービスについて、利用回数が統計的に見て通常の居宅サービス計画より多いとされる場合、居宅介護支援事業所は市町村に届け出なければならないというルールが本年10月から発効する。

このことに関して厚労省は、パブリックコメントを求めていたが、この度その結果が公表された。

パブリックコメントには165件の意見が寄せられたそうだ。

寄せられた意見としては、「市町村への届出の要否の基準となる生活援助の利用回数を示すことにより、ケアマネジャーが当該回数に達しないよう生活援助の提供回数を抑制し、認知症や難病を持っている者や施設に入所できずやむを得ず在宅ケアを利用する者など、真に生活援助を必要とする利用者に対しても、生活援助の提供を躊躇することが懸念されるため、個々の利用者の生活実態を考慮したケアプランの作成を阻害するものである。」・「ケアマネジャーのアセスメント・課題分析により作成したケアプランを市町村へ届出し、地域ケア会議で検証することは、関係者の負担が増えるだけでなく、ケアマネジャーの専門性の否定や裁量権の侵害にあたると考える。」とされている。

これに対して厚労省側は、「今回の見直しは、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、より良いサービスに繋げていくため」とし、「あくまでも、より良いケアプランとするために内容の是正、再検討を促すものであり、利用回数を超えたことによって一律に利用制限を行うものではない。」とばっさりとそれらの意見を切り捨てている。

その結果、意見の大半は制度の中止を求めるものであるなか、利用回数は基準案通りとなり、それは以下の回数である。

・要介護１→ 27 回
・要介護２→ 34 回
・要介護３→ 43 回
・要介護４→ 38 回
・要介護５ →31 回

僕はかねてからパブリックコメントは、国が一応国民の意見を聞いたというアリバイ作りでしかなく、そこにどんな意見を寄せても何も変わらず、意味がないものと思っている。介護保険関連で言えば、居宅介護支援事業所の特定事業所注中減算が新設された際にもパブリックコメントが募集されたが、僕らがそこに意見を寄せた内容は結果にまったく反映されていなかった。

今回、反対意見の内容は示されたが、それに対して実質ゼロ回答で応じており、無視されたのと変りはない。意味がないパブリックコメントの募集で、それに応じた皆さんには「ご苦労様」というしかない。

ところで指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（抄）（平成 11 年７月 29 日老企発第 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）によると、この届出は以下のように規定されている。

⑲ 居宅サービス計画の届出（第 18 号の２）訪問介護（指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 12 年厚生省告示第 19 号）別表指定居宅サービス介護給付費単位数表の１訪問介護費の注３に規定する生活援助が中心である指定訪問介護に限る。以下この⑲において同じ。）の利用回数が統計的に見て通常の居宅サービス計画よりかけ離れている場合には、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、市町村が確認し、必要に応じて是正を促していくことが適当である。このため、基準第 13 条第 18 号の２は、一定回数（基準第 13 条第 18 号の２により厚生労働大臣が定める回数をいう。以下同じ。）以上の訪問介護を位置づける場合にその必要性を居宅サービス計画に記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならないことを規定するものである。届出にあたっては、当該月において作成又は変更（⑯における軽微な変更を除く。）した居宅サービス計画のうち一定回数以上の訪問介護を位置づけたものについて、翌月の末日までに市町村に届け出ることとする。なお、ここで言う当該月において作成又は変更した居宅サービス計画とは、当該月において利用者の同意を得て交付をした居宅サービス計画を言う。なお、基準第 13 条第 18 号の２については、平成 30 年 10 月１日より施行されるため、同年 10 月以降に作成又は変更した居宅サービス計画について届出を行うこと。

ここで問題となるのは届け出が必要な「生活援助が中心である指定訪問介護」とは、身体介護に引き続き行われる生活援助が中心である訪問介護計画も含まれるのかということで、研修講師がそれも含まれると言い切っている地域もあるそうだ。

しかし解釈通知文をよく読むと、「別表指定居宅サービス介護給付費単位数表の１訪問介護費の注３に規定する生活援助が中心である指定訪問介護に限る」とされている。

別表指定居宅サービス介護給付費単位数表の１は訪問介護の種別についての説明がされており、以下の通りの内容となっている。
注2は、身体介護中心型サービスのみを提供するケース
注3は、生活援助中心型サービスのみを提供するケース
注4は、通院等乗降介助
注5は、身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き所要時間30分以上の生活援助が中心である指定訪問介護を提供するケース

解釈通知文はこのうち、「注３に規定する生活援助が中心である指定訪問介護に限る」と書いているのだ。繰り返す「注3に規定する生活援助が中心である指定訪問介護」に限っているのである。よって注5に規定する「身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き所要時間30分以上の生活援助が中心である指定訪問介護を提供するケース」は対象外としか読めない。

もし身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き所要時間30分以上の生活援助が中心である指定訪問介護を提供するケースも該当するとしたら、老企22号の文章は、「別表指定居宅サービス介護給付費単位数表の１訪問介護費の注３に規定する生活援助が中心である指定訪問介護及び注５に規定する生活援助が中心である指定訪問介護」となるはずである。

そうではないのだから届け出が必要な居宅サービス計画の生活援助が中心である訪問介護とは、身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き行われる生活援助が中心である訪問介護は含まれないのである。

老施22号の通知文が変わらない限り、それ以外の解釈はあり得ないのである。

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2018年04月16日12:05

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

次の改定の布石とされかねない市町村のケアプランチェック

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）の改正により、基準第13条第18号の２において、『介護支援専門員は、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（厚生労働大臣が定めるものに限る。）を位置付ける場合に、当該居宅サービス計画を市町村に届け出ることとされている。』とされたことで、本年10月以降、居宅サービス計画に位置付ける訪問介護における生活援助中心型サービスについては、一定回数を超えた場合に、市町村に届け出が必要とされることになった。

そのうえで市町村は、地域ケア会議等でその計画が適正なものであるかチェックを行い、過剰サービスと認定すれば当該計画の作成者に是正勧告等を行うことになる。

届け出が必要な生活援助中心型サービスの回数は、直近の１年間（平成28年10月～平成29年９月分）の給付実績（全国）を基に、各月における要介護度別の「全国平均利用回数＋２標準偏差（２ＳＤ）」の回数を算出した上で、要介護度別に最大値となる月の回数を用いることとし、要介護状態区分に応じてそれぞれ１月あたり以下の回数とする案が示されている。（出典：厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護（仮称）に関する意見募集について）
・要介護１　27回
・要介護２　34回
・要介護３　43回
・要介護４　38回
・要介護５　31回

僕は今、様々な地域からの招待を受けて、介護保険施度改正や報酬改定に関する講演を行っている。それらの中には、介護支援専門員の団体向けの研修も含まれている。その際に、この届出とケアプランチェックについては、届け出なければならない居宅サービス計画を作成することを躊躇（ちゅうちょ）しないでくださいと言っている。

国が言う基準回数を超える生活援助中心型サービスを、居宅サービス計画に組み入れることは少しも恥ずかしいことではない。その計画回数に根拠さえあれば良いのだから、きちんとアセスメントした結果として、その必要性を説明できれば何の問題にもならない。

むしろこうしたルールができたことで、その届け出を嫌って、生活援助中心型サービスの回数が基準回数に達しないようにするということありきで計画されることによって、利用者ニーズに対応できなくなることの方が問題だ。

要介護3の方で、生活援助中心型サービスが月43回を超える利用が必要な人はたくさんおられる。必要性を一つ一つ積み上げていけば、国の示す基準回数を超えてしまう人は数多くいるわけである。そのことを計画担当介護支援専門員が、地域ケア会議などに参加して、市町村の担当者等にちきちんと説明できれば良いだけの話だ。

勿論、市町村の担当者等にもいろいろな資質の人がいて、届け出られたプランはすべて過剰なサービスだと思い込んでいる人もいないとも限らないので、ここの部分では介護支援専門員のソーシャルワーカーとしての「説明能力」・「交渉力」が問われてくることは言うまでもない。

この届出ルールは、必然的に市町村のケアプランチェック機能の強化につながっていくわけであるが、きちんとしたアセスメントに基づいた、根拠のある居宅サービス計画を作成している介護支援専門員にとってそれは何ら業務に支障となるものではなく、むしろ自分の立案した居宅サービス計画の根拠や意味を説明できる機会を得るという意味で、行政職員とのコミュニケーション機会の場が増えるなかで、より密接な関係性を創りあげることができるとともに、自らのスキルアップにもつながるとして、ポジティブに考えてほしい。ルールができてしまったんだから、ここはネガティブに考え続けても仕方がないわけである。

しかし一方で、このルールを橋頭保にして、次の報酬改定時に、さらに居宅サービス計画の縛りをきつくしようという動きも垣間見える。

市町村によるケアプランチェックとサービスの標準化

この表は、財政制度分科会（平成30年4月11日開催）資料84頁のものである。

これを読み込んで理解できることは、財務省は今回、訪問介護の生活援助を多く位置付けたプランの市町村への届け出が新たに義務化されたことに言及しながら、基準回数について訪問介護の生活援助中心型サービスに限らず、他のサービスにも広げて設定し、市町村がチェックできる居宅サービス計画の範囲を広げようとしているということだ。

その考えを来月にもまとめる政府への提言（建議）に盛り込む方針も示している。

財務省がそこで主張していることは、介護サービスの過剰な提供を防ぐ観点から、ケアプランの標準的な内容を作成・設定すべきというもので、標準化した居宅サービス計画を具体的に示すべきであるというものでもある。AIを使った居宅サービス計画の自動作成も、これにより一段と現実化するかもしれない。

しかしひとりひとり異なる生活環境とパーソナリティのを持つ要介護者のプランが本当に標準化できるのだろうか。僕はその標準化が進む先に明るい未来は見いだせない。

金太郎飴のような画一的計画によって、過度に抑制されたサービスしか利用できない要介護者の方々が、社会保障の光の当たらない部分で、文化的とは程遠い最低限の暮らしに甘んじる社会にしないためにも、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の皆さんは、次期報酬改定に向けて、自らの作成する居宅サービス計画の根拠を、誰に聞かれてもきちんと説明できるスキルを確立せねばならない。

自社の利益誘導に終始した画一的サービス計画は、いずれAIの作成した居宅サービス計画にとってかわられるという危機感をもって、本当の意味でのアセスメントに基づくケアマネジメントを展開していかねばならない。

自動作成できる居宅サービス計画では決して解決できない課題に向き合っていかねばならない。

利用者の生活課題にアプローチして、一人一人の利用者の暮らしの質を向上させるという結果を出していく必要があることを忘れてはならない。

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2018年02月13日12:12

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

人を社会資源としか見ないケアマネによって何が生まれるのか

報酬改定議論の中で、訪問介護費について「一定の間隔を空ければ一日に複数回所定の報酬を算定可能な現行の報酬体系は、必要以上のサービス提供を招きやすい構造的な課題があるという指摘がある。」という考えが示され、その方向から議論展開された。

このことは居宅介護支援事業所の介護支援専門員に対する、居宅サービス計画の在り方に関する疑念にも結び付いた。必要以上のサービスを計画しているのではないかという意味である。

特に訪問介護における生活援助中心型サービスは、通常のケアプランよりかけ離れた利用回数の居宅サービス計画が存在するとして、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、市町村が確認・是正を促していくことが適当であるとされた。そのためケアマネジャーが一定の回数を超える訪問介護を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとし、届け出られたケアプランについて、市町村が地域ケア会議の開催等により検証を行うことになった。

そんな中で来年度以降、保険者には自立支援・重度化防止に向けた目標設定等を義務付け、目標を達成した市町村に自由に使える交付金を増やすという財政インセンティブ制度（報酬金制度）ができる。それは端的に言えば、一定期間の給付費抑制を評価することにもなる。

その中で居宅介護支援事業所の指定権限が都道府県から市町村に変更され、市町村の権限が強化されていくのだから、訪問介護の生活援助の制限も強化されていくことが予測される。

もともと生活援助中心型サービスについては、同居家族がある場合の制限ルールが存在している。しかしこうした制限が過度に機械的に当てはめられた結果、生活に支障をきたす例に枚挙がないことから、平成21年12月25日に、厚労省老健局振興課長通知、「同居家族等がいる場合における訪問介護サービス等の生活援助の取扱いについて」が発出され、同居家族に障害や疾病等がない場合であっても、介護疲れで共倒れの危険性がある場合や、日中就労で家事が実質困難な場合は、生活援助中心型サービスを適切に組み込むように通知している。

ここで一番問題となったのは、都道府県等（政令指定都市の場合は、区や市など）の行政指導担当課が、「同居家族がいる場合は、昼ごはんも事前に作り置きすることができるので、原則生活援助中心型サービスで対応することは認めない」などと一律機械的に支給制限をすることであった、

しかるにいまだにこうした一律機械的な制限を行っているところがあるそうだ。こうしたローカルルールは、保険者の権限が強化される来年度以降増えることだろう。その時に、利用者の暮らしをコーディネートするケアマネジャーが、こうした制限はもっともであると無批判に受け入れることで何が起こるだろうか。

就労している息子に、同居しているという理由だけで一律機械的に家事を押し付けることは、どんな結果をもたらすのかという想像力が必要だ。就労で疲れた体を鞭打ちながら作る夕食や朝食のみならず、自分が不在の際の家族の昼食準備さえ、一律機械的に押し付けるという暮らしの中で、本当に人間らしい暮らしの営みを継続できるかという視点が必要だ。

「同居家族に障害や疾病等がない場合であっても、介護疲れで共倒れの危険性がある場合」という状況を、個別状況に当てはめて、狭く考えるのではなく、より広く考えるほうが、人の暮らしの支援では必要なことだろう。それはサービスありきの計画ではなくて、必要性をアセスメントすることによって導き出すという意味に他ならない。

原則制限が正しいと言い切るケアマネが担当者であってはかなわない。

そもそも家族は、インフォーマルな支援者とか社会資源とかいう前に、血の通った人間そのものである。血の通った人間は、いつも頑張れないし、くじけることがある弱い存在だ。

社会全体で支えあうために生まれたはずの介護保険制度とは、皆がぎりぎりまで頑張らなくてもよくなる仕組みを作るという意味があったのではないのか。「それは家族が行うべきことでしょ。」・「同居家族がいる方の調理は、家族支援が基本だ」と簡単に断じる介護支援専門員は、介護の社会化というコンセプトや、強制加入保険で生ずる国民の権利との整合性をきちんと語れるのであろうか。

そうしたケアマネジャーは、家族が頑張って限界点に達する瀬戸際で、心が壊れていく様をみたことがあるのだろうか。

それともそうしたケアマネは、「国民の健康で文化的な最低限度の生活」を奪うことを目的として居宅サービス計画を立てているとでもいうのだろうか。

一律機械的制限が危険であるという視点がないケアマネに、本当の意味の暮らしの支援なんてできるわけがない。ろくでもないローカル行政ルールに縛られて、制限をすることが適正プランであると思い込んでいるケアマネに、この国の行く末を任せることなんてできないのである。

そんなケアマネはいらない。さっさと退場してくれ。
※2/24（土）は福岡で、2/25（日）は岡山で、介護の誇り出版記念セミナー「介護施設・事業所で虐待を発生させない～介護サービス質向上の具体策」を行います。お近くの方は是非この機会にこちらをクリックしてお申し込みください。

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2018年01月25日12:00

カテゴリ: 施設サービス; ケアプラン

施設新規入所者の暫定プランは、ほぼあり得ない。

介護保険法第8条24号は、この法律において「介護老人福祉施設」とは～施設サービス計画に基づいて、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことを目的とする施設と定めている。

この条文により、施設サービス計画はサービスの要件とされている。（老健・療養型医療施設も同様。）

この条文を盾に取れば、施設サービス計画のない状態で施設サービスを提供した場合、その間の介護報酬は算定できないと指導されても仕方がないのである。このことは居宅サービス計画が、居宅サービスを現物給付化する手段として定めている点（同法41条第6項）と著しく異なっている。（※よって居宅サービスの場合、居宅サービス計画のない状態での利用は、償還払いとなるだけで、報酬返還指導はあり得ない。）

このため介護施設に新規入所する人がいる場合に、入所日のその時点で施設サービス計画が必要になる。しかしその際、入所前に十分なアセスメントができないことから、入所時点で暫定プランを立てて、入所後に改めて正規のプランを立て直すと考えている人がいる。表の掲示板には、施設入所時の暫定プランを、正式なプランに変更する際に、計画作成日や同意日をいつの時点にすべきなのかという質問がたまに書き込まれることがある。

しかしそもそも入所時にアセスメント情報が不足している中で作成するプランは暫定プランとは言わない。

暫定プランとは、要介護・要支援の新規申請、区分変更申請など、認定申請後に要介護度（要支援度）が確定するまでの間に作成する計画のことを指し、第1表の要介護状態く欄に記載できない状態で作成するサービス計画のことを言う。

しかし特養の場合は、原則要介護3以上でないと入所できないし、老健や療養型医療施設であっても、要介護1以上ではないと入所できない。そのため入所後でないと認定結果が出ない状態では、後に保険給付がされず全額自己負担となる恐れがあるため、認定結果が出る前の入所はほぼあり得ない。よって新規入所時に暫定プランによる対応を行うということも、ほぼあり得ないケースである。
（※入所後の更新認定及び区分変更の場合は、前認定期間とのタイムラグが生じて暫定プランの状態になることは考えられる）

よって施設の新規入所の場合でも、その時点から暫定ではない計画が求められるのが介護保険法第8条に定められている法令ルールである。

ただしこの場合アセスメント情報が不十分な場合も十分考えられるんだから、入所前のインテーク情報をもとに、老企29号で規定された課題分析標準項目を網羅したアセスメントを行い、サービス担当者会議等の一連の過程を経たうえで、とりあえず施設サービス計画を立案しておくという考え方があって良い。この場合入所後終週間後にアセスメント情報が十分整った段階で、計画の再作成をするという手順が正しい方法である。勿論この際には、省令第三十八号第十三条に定められた一連の過程を経た、施設サービス計画の再作成という意味になり、2回目の計画作成である。

入所時点で作成しなければならない計画も、本プアランであるから、本来は長・短期目標の期間を設定し、（著しい状態変化がない限り）短期目標の終了期間を目安に見直しを行うのが筋である。しかし入所直後のアセスメント情報は不十分であることを踏まえ、入所後○○日後を目安に、アセスメントを十分に行って、その時点で本格的な施設サービス計画を立案するという考え方があっても良い。（前述したように、この場合も2回目の計画書となるが）

この際は、入所時点の計画書の長・短期目標については、老企第29号の「原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとする。」という規定を当てはめて、終了時期を記載せずに運用することも可能である。

どちらにしても入所直後のプランも暫定ではなく、本プランであり、当然のことながら施設サービス計画作成日は入所前か入所日である、計画の同意日も入所日より後になることはあり得ない。

ただし老企22号解釈通知には、以下の規定がある。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（平成11年老企第22号）＜H24.4.1改正＞
（７）指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針
（略）
　なお、利用者の課題分析（第六号）から居宅サービス計画の利用者への交付（第十一号）に掲げる一連の業務については、基準第一条に掲げる基本方針を達成するために必要となる業務を列記したものであり、基本的にはこのプロセスに応じて進めるべきものであるが、緊急的なサービス利用等やむを得ない場合や、効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、業務の順序について拘束するものではない。ただし、その場合にあっても、それぞれ位置付けられた個々の業務は、事後的に可及的速やかに実施し、その結果に基づいて必要に応じて居宅サービス計画を見直すなど、適切に対応しなければならない。

よって新規の入所が急に決まる場合などで（緊急入所や虐待原因の措置入所等）、効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、「業務の順序について拘束するものではない。」という規定を適用し、サービス担当者会議などの手順は前後しても構わないわけである。しかしそれも暫定プランではなく、本計画としての取り扱いとなるという理解をしていただきたい。
ケアマネ向け介護報酬改定大解剖

※2/24（土）は福岡で、2/25（日）は岡山で、介護の誇り出版記念セミナー「介護施設・事業所で虐待を発生させない～介護サービス質向上の具体策」を行います。お近くの方は是非この機会にこちらをクリックしてお申し込みください。

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2017年06月07日12:15

カテゴリ: ケアプラン; 介護支援専門員

ケアプランの目標の書き方を考える

介護支援専門員という有資格者が作成すべき、施設サービス計画書と居宅サービス計画書（以下ケアプランと略す）については、一定のルールだけを押さえておれば、それぞれの表現方法は自由である。

つまり「書き方」には特徴があって良いわけであり、定型文を当てはめて作成するようものではない。

しかし表現方法にも工夫が必要だ。ケアプランは自分が読んでわかればよいというものではなく、サービス提供する側と、提供を受ける側の双方が読んで理解できるものでなければならない。よって介護支援専門員には、介護の専門家にも非専門家にも、両者にわかりやすく伝えるための国語力・文章力が求められる。

「決めれる」・「起きれる」などのら抜き言葉でしか文章表現書できないケアマネがいたりして、物書きから見ればそれは表現力としてどうかとは思う。この部分はできるだけ丁寧な表現に注意をしてもらいたいと思ったりするが、これも時代なのかなと思ったりもする。ただそこはあまり重要視しなくても良いところかもしれない。要はいかに伝わるかである。

さらに伝わる言葉で文章を書くことができるというスキルに加えて、サービス計画書が何を目的にしているかということにも注意を払っていただきたい。

第1表の総合的援助方針は、支援チームが何のために行動するかという方向性を示すところであり、チームケアの目的を示す内容を書かなければならない。ここはある意味、「理想」が含まれてよい部分である。利用者の理想的な暮らしぶりに目を向けて、そこにたどり着く道しるべとなる行動方針が見えさえすればよく、場合によってそれは抽象的で長期にわたるものであっても良いし、どこまで行ってもたどり着かないと思える内容かもしれない。そうであっても目指すものである限り、それはかまわないわけである。

一方で第2表に記載する「長期目標・短期目標」については、総合的援助方針で示した目的を達成するために、定期的・定量的に測定できる具体的目標でなければならず、測定不能な具体性に欠ける内容であってはならないし、ある時期までに達成可能なものである必要がある。

長・短期目標の期間について、それぞれの目標の内容によって、その期間は異なるべきだと考える人がいるが、馬鹿を言うなと言いたい。忙しいケアマネが、一つの計画書について、それぞれの目標それぞれに期間を違えて設定し、その期間ごとにいちいちモニタリングを行うなんてことは現実的ではない。この期間はサービス計画書ごとに、長期目標は1年、短期目標は半年などと最初から期間を固定して定めても良いものだ。なぜなら目標期間とは、定期的に達成度を測定するという意味であり、その期間と考えてよいからだ。（参照：長・短期目標の期間について考える1　・　2　・　ケアプラン目標期間は一律機械的でなぜ悪い）

長短期目標について、さすがに以前のように、一つのケアプランの中で利用者目標と事業者目標が混在しているような計画書は少なくなったように思え、ポジティブプランの観点から、利用者目標に統一されるようになりつつあることは良いことだと思う。（参照：ケアプランの目標は誰の目標か？１・２・３）

しかしいまだに解決すべき課題に、「穏やかに過ごしたい」などと意味の分からない表現しかされていない場合がある。そこにはまったく課題要因が見えない。「したい」という表現にこだわるあまり、何が解決策につながるかわからない課題になってしまっているケアプランが多い。（参照：第2表・生活全般の解決すべき課題（ニーズ）に何を書くべきか？　・　生活課題を「したいの山」にしない工夫。）

ここで考えたいことは、「穏やかに過ごす」を解決すべき課題ではなく、目標とするのはどうだろうかということである。

これもいただけない。「穏やかに過ごしているかどうか」ということは、果たして定量的に測定できるのだろうか？仮に本人に「穏やかですか？」と尋ねても、穏やかの基準が質問者と回答者にずれがあり、それは本当の答えにはならない場合が多い。結果的にその評価は、あくまで評価する人の主観に過ぎず、客観的指標とはなり得ない。穏やかに過ごしている状態像を、もっと具体化して表現して、客観的に評価できる内容とする必要がある。

この場合、穏やかではなくなる具体的要因は何かを考え、その具体的な事象が起きないようにするための目標とすべきである。例えばそれは「排泄の失敗がない」かもしれないし、「定期的に家族と面会できる」であるのかもしれない。これなら定期的・定量的に客観的評価が可能になる。

また長期目標にしても、短期目標にしても、一つの目標に複数の評価が必要になる内容は避けるべきである。「健康状態を維持できる」なら、「健康が維持できているか」という評価で済むが、「健康を維持して、日課活動を継続できる」であれば、一つの目標なのに、「健康が維持できているか」ということと、「日課活動が継続できているか」という両方の評価が必要になる。仮に健康が維持できているのに日課活動が継続できていない場合、健康維持と日課活動を続けられることが必ずしもリンクしていないということになり、この二つの事柄は別々に評価しないと課題解決につながらない可能性が高まる。

長短期目標は複数設定可能なのだから、評価が複数必要な目標を立てるのではなく、1目標1評価を基本にして、複数の目標を設定するほうが、より適切な評価につながるという考え方も必要なのである。

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2016年11月25日12:39

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアプラン

医療系サービスを計画する際に勘違いするケアマネのこと

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成十一年三月三十一日厚生省令第三十八号）の第13条は、指定居宅介護支援の具体的取扱方針を定めており、主に居宅サービス計画作成手順とモニタリングについて規定している。

そこでは19項、20項規定として次のルールを定めている。

十九、介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師（以下「主治の医師等」という。）の意見を求めなければならない。

二十、介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。

↑ここには別に難しいことが書かれているわけではなく、介護支援専門員の義務として、居宅サービス計画に医療サービスを位置付ける場合にあっては、「医師の意見を求める」、「医師の指示により計画する」と書かれている。このことに解説が必要となる部分もない。

ところがどこをどう読み間違えるのか、このルールが医師の指示書を必要としていると勘違いするケアマネがいなくならないのである。

求められているのは医師の指示であり、その指示内容を確認して、担当ケアマネが指示を受けた事実について、いつどこでどのような指示をされたのかということを記録しておればよいだけの話でしかない。

医療機関側や医師本人に対して、「指示書」などの文書発行を求める必要は無いのである。このことは今更の問題と思うが、僕が管理する介護福祉情報掲示板では、このことを勘違いした質問が再三繰り返されている。

つい最近も、居宅サービス計画に医療系サービスを位置づける際にも指示書が必要だと勘違いしている介護支援専門員が、訪問看護を計画するに際して、医師の指示の証明として訪問看護ステーション宛に発行された、「訪問看護指示書」の写しをもらって保管しているというケースが報告されている。しかしこの指示書はあくまで訪問看護ステーションに対する指示であって、居宅介護支援事業所がその写しをもらって保管したとしても、居宅サービス計画に訪問看護という医療系サービスを位置づけるに際して、居着介護支援事業所の計画担当介護支援専門員が、医師に意見を求めたことにも、指示を得たことにもならない。

よって指示書の写しを取る以外に、医師へのアプローチが全くされていないのであれば、居宅介護支援事業所の運営基準からみれば、基準省令13条の19項および20項違反となり、実地指導の際は運営指導対象となってしまう。そのことで、即居宅サービス計画が無効となったり、居宅介護支援費の返還指導になることはないと思われるが、だからたいした問題ではないとはいえない。

そもそも居宅サービス計画作成ルールという、居宅介護支援の根幹を成す部分の法令ルールの理解ができていないということは、介護支援専門員としての資質が問われかねない問題である。

法令を読み込むという意味は、文章をしっかり読むという意味である。

もともと介護支援専門員には、伝える力としての文章力が求められているが、書く力は、書いて学ぶだけではつかない。書く力は、読む力がついて始めて視につくのである。優れた文章家は、常に読者から生まれるのだ。

そういう意味では、介護支援専門員は日ごろから、文章を読むことを習慣にしなければならない。文章を読むことを厭わず、面倒くさがらずに、法令文も落ち着いて、しっかり読み込んでほしいと思う。
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2016年10月27日12:38

カテゴリ: ケアプラン; 地域・保険者・行政

千歳市で行われている根拠のない集団指導

僕が現在勤めている施設は、北海道の玄関口でもある新千歳空港のある、｢千歳市｣に所在している。

僕はこの4月から、この土地に通いはじめているに過ぎないため、まだ千歳市がどのようなところなのかを十分把握しているわけでもないし、千歳市の介護保険制度運営に関しても、よくわかっていないことが多い。

ところで先日、ある介護支援専門員の方から、千歳市の居宅介護支援事業所に対する道の集団指導内容を聞いて、おかしな指導をしているなと感じた事がある。

それは居宅サービス計画書の、軽微変更に関することである。

軽微変更ルールについては、老企22号と老企29号に次のような解釈が示されている。

（老企22号）利用者の希望による軽微な変更（サービス提供日時の変更等）を行う場合には、この必要はないものとする。ただし、この場合においても、介護支援専門員が、利用者の解決すべき課題の変化に留意することが重要であることは、同条第１２号（⑫居宅サービス計画の実施状況等の把握及び評価等）に規定したとおりであるので念のため申し添える。

（老企29号）介護サービス計画の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。

つまり居宅サービス計画の変更に際して、それが軽微変更に該当する場合、あらたに居宅サービス計画書を作り直す必要はなく（※軽微変更に該当しない場合は、別葉を使用して記載する必要あり）、かつその変更が利用者の希望による場合、アセスメント～サービス担当者会議などの一連の過程を経る必要もなく、担当ケアマネの判断のみで変更できるものである。

よって日ごろから忙しい居宅介護支援事業所の介護支援専門員にとって、居宅サービス計画書の変更が、軽微変更に該当するか否かということは、結構大きな問題でもある。

ところが千歳市の道の集団指導では、利用者の費用負担およびサービス事業所の請求単位の変更がある場合は、軽微変更とは認められないとされているらしい。

この指導は、根拠のないおかしな指導といわざるを得ない。

そもそも軽微変更に当たるか否かは、本来、行政が杓子行儀に線引きする問題ではなく、個々のケースごとに、｢サービス内容への具体的な影響があるかないか｣を判断すべきものである。これは計画作成者たる介護支援専門員自身が判断できるものとされている。しかしながら過去のケースでは、しばしば介護支援専門員による不適切な拡大解釈が見られたことから、ある程度、行政が関与して指導することは必要とされていた。

しかし軽微変更の基準は、都道府県もしくは市町村間で著しい判断格差があっては困るということで、前記の2つの解釈通知に加え、厚生労働省老健局介護保険計画課長通知（介護保険最新情報Vol.155）｢介護保険制度に係る書類・事務手続の見直し｣に関するご意見の対応について、が発出され、ここの3～4ページに、軽微変更に該当する事例が示されている。（リンク先を参照願いたい。）

この事例の中で、｢サービス利用回数の増減｣や｢福祉用具の用具変更｣という形で、利用者負担額や事業者請求単位が変更となる事例も軽微変更となることが示されているところであり、こうした指導が事実だとしたら、それは全く根拠がないボンクラ指導であるということができる。

そもそも軽微変更とは何かという根本の部分を、行政職員は考えているのだろうか。

お金＝重要課題、というのはあまりにお役人的発想である。

軽微変更の根本は、老企29号で示した考え方であり、それは｢サービス内容への具体的な影響がほとんど認められない｣というケースなのである。

請求単位が月10.000円変更になっても、自己負担額が月1.000円増えても、サービス内容に影響がないケースはたくさんあるだろう。

事の本質に目を向けないで、金銭にこだわるのは、お役人の性（さが）なのだろうか。
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2016年10月17日12:35

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

利用者がケアプランに向ける関心って何さっていう問題

ケアマネジメントの利用者負担（居宅介護支援費の利用者負担）導入について、「利用者のケアプランへの関心が高まり、質の高いケアマネジメントが推進される」という意見がある。

僕はこうした考え方については全くもって理解ができない。

ケアプランの関心が、自己負担のあるなしに左右されると考える根拠は何だろう。

利用者も家族も、ケアプランに関心のある人は、自己負担の有無に関係なく関心を持つし、ケアプランに関心の無い人は、お金がかかろうとかかるまいと、関心は持たない。それとこれとは全く別問題である。

仮にケアプランに関心がある人がいたとしても、その関心が向けられる先は、質の高いケアマネジメントとケアプランによって自立支援の理念を達成されることではなく、「自分が望むサービスを使えるのか、費用もそれなりに納まるか」ということである場合が多い。

ケアマネに対し「良い事業所を選択してほしい」と希望する際にも、良い事業所の意味が、自分にとって都合よく、自分の望むようになんでも言うことを聞いてくれる事業所と担当者という意味であることも多いのだ。

利用者のこうした希望は、一概に否定できるものではないが、同時に表明された希望とニーズが合致しない場合には、きちんとそのことを説明して、正しい方向性に利用者の視線をむけていくことが品質の高いケアマネジメントということになる。

このときに居宅介護支援費の利用者負担金のあるなしは、ほとんど影響がない。むしろ「そうは言っても、それは必要のないサービスですから、そんなものを使うよりは、こうしたほうが○○さんにとって、良い暮らしに結び付きますよ。」という助言が受け入れられやすくなる因子のひとつが、ケアマネジメントに自己負担金がないということなのである。

利用者の権利意識は、自分が望むサービスを使うという方向に向けられる傾向にあり、暮らしが良くなるという方向には向かないことが多い。ましてや介護保険制度の理念である自立支援に目を向ける人はほとんどいないといってよい。

利用者が介護サービスを使う際に、最初に考えることは、暮らしが良くなるということではなく、使えるサービスがあるなら利用したほうが得であるということなのだ。自立支援が暮らしの質を向上させると考える人など、まずいない。それより自分の経済事情や身体状況を考えて、自身の損にならないようにサービスを使いたいという意識が先行しがちである。

よって居宅介護支援費の自己負担が導入された場合は、こうした権利意識がより強まることが予測され、例えば不必要と思える家事代行も、お金さえ払えばそうしたサービスを使えるのに、自分が支払って雇っているケアマネジャーが、なぜ自分の言うことを聞いて、望むサービスをプランニングしないのかという不平・不満を生みやすくさせる。

しかも一連の給付制限は、居宅介護支援事業所の顧客が減るという状態を生むのだから、顧客確保に精力を傾けねばならない介護支援専門員は、ケアマネジメントの質より、顧客である利用者の要求をすべて受け入れようとする傾向が強まる可能性がある。

その結果、マネジメントに関係なく、利用者の希望のみを重視する、「御用聞きプラン」が増えることは目に見えており、その傾向を居宅介護支援費への自己負担導入が一層あおることになる。よって居宅介護支援費の利用者負担導入は、ケアマネジメントの質を上げることにはならない。

介護サービス関係者は、介護サービスの消費者たる利用者が、自分たちと同じ目線で制度や法令に通じていると勘違いしていないか？そして消費者としては、当然持ちうる、ある種の「わがまま」を無視しすぎているのではないだろうか。

そもそも利用者および家族の、ケアプランへの関心の高さによって左右されるケアマネジメントのあり方って、それ自体が問題だろう。そんな考え方に理解を示すケアマネもどうかしている。

むしろそのような考え方に関しては、「介護支援専門員を馬鹿にしているのか」と怒るべきだと思うのだが・・・。そうではないところに、この制度や有資格者の問題点があるのかもしれない。
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2016年10月12日12:37

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

人工知能の活用によるケアプラン作成について

介護大手のセントケア・ホールディングが、人工知能（ＡＩ）技術を持つ米ベンチャー企業と組み、要介護者の体調や症状に合った介護サービス計画を自動で作成できるシステムを開発したと報道されている。

それによると質の高い計画をこれまでの半分の時間でできるようなるそうで、生産性を高め深刻な人手不足を緩和するとともに、要介護者に最適なプランを提案する体制を整えるそうである。

これが実現すれば利用者・介護支援専門員双方にとって朗報ではないのだろうか。

実際の介護支援として使えるロボットは、ほとんどないが（自助具ロボットは別であるけど）、人工知能は、こうした作業には向いていると思う。

アセスメントツールという道具があっても、それを使いこなす人の能力によって、ケアプランの質の差が生じているのは事実だし、人工知能の活用によって、一定程度の質の担保につながることも期待できるのではない。（反論もあるだろうけど）、これによって介護支援専門員は、利用者やサービス事業者に直接かかわって、調整する時間を増やすことができるというメリットがある。

介護支援専門員の仕事は、ケアプランを作ることではない。ケアプランはあくまで、介護保険制度という枠組みの中で、ソーシャルワークという業務を展開する過程で必要とされる道具であり、その作成をロボットが担ったからといって、ケアマネの仕事が必要なくなるわけではない。

むしろこの部分を人口知能が担ってくれることで、新たな可能性が生まれることを期待したい。

好不調の波や、感情の揺れがない人工知能が、膨大な量のデータを記憶し、それを処理して作成する計画内容から、介護支援専門員に新しい気づきが生まれるかもしれない。それを使いこなす調整力は、介護支援専門員個人の資質にかかってくるが、ケアプラン作成作業という事務作業が減ることで、業務の主眼をそちらにシフトさせることができ、調整力のアップも期待できるのではないだろうか。

だから人工知能を利用してケアプランを作成することに拒否反応を示す必要はないし、そのことでケアマネジャーの仕事が奪われるなんて考える必要もない。

ただこのことが、人手不足の緩和策として考えられているのは、いささか的外れだと思う。介護支援専門員は、深刻な人手不足ではないのである。むしろケアプランの必要とされない地域支援事業や、保険外事業が増えて、介護給付の範囲が狭まることが予測される介護保険制度においては、介護支援専門員にも余剰人員が出かねないのだ。

するとここで報道されている、「人手不足の解消策」とは、実は介護支援専門員の状況を表すものではなく、保険給付制限に加えて、人工知能によるプラン作成で、居宅介護支援業務をはじめとしたケアマネ業務の省力化の果てには、居宅介護支援業務の縮小が図られて、介護支援専門員の人員整理が進み、それらの人々が、元職である介護職員に復帰することを期待する向きがあるのではないかと勘ぐってしまう。

まあそれはうがった見方で、実際にはそんなことはないのだろう。

どちらにしても介護支援専門員は、人工知能というものに過度に反応して、それと勝負することを考えるのではなく、コンピューターと同じように、それをうまく利用して、新しい業務展開の方向性を開拓するという考え方が求められる。

時代は確実に変わり、進んでいくのだから、革新された技術を生かさない手はなく、革新技術を使いこなす人が、これからのリーダー役になるということを忘れてはならない。
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2016年07月20日12:56

カテゴリ: ケアマネジメント; ケアプラン

熊本から発信する意味がある

アローチャートという言葉を聞いたことがありますか？それは何かご存知ですか？

アローチャートとは、収集された情報を、ケアプランに落とし込むまでのケアマネジャーの思考の足取りを、○(丸)や□（四角）、→（矢印）などの簡単な記号を使って図式化したものです。このチャートを使うことにより、利用者やケアチームのメンバーに分かりやすく説明ができ、ケアマネジャーが本来担うべき“専門性”が目に見える形になります。様々な課題、絡み、原因、背景をたどり…そして課題の根っこ（本質）を明らかにする。アローチャートがあなたの思考の整理をサポートします。（アローチャート研究会公式ホームページより）

このブログでも、その優れた思考整理法については、何度か取り上げています。（アローチャート関連記事）

その思考整理法を全国に広めている伝道師は、梅光学院大学の吉島豊録先生です。見た目は強面の先生ではありますが、根はとても優しい素敵な先生です。そんな吉島先生や、アローチャート学会の会員の皆様から、直接お話を聞くことができるアローチャート学会第３回熊本大会が、H28年11月12日（土）、13日（日）に熊本県民交流会館パレアにて開催されます。

大会要項とリーフレットは、こちらからご覧ください。

ご覧のように、僕は大会二日目の記念講演を行う予定です。介護支援専門員の皆様にエールを送る講演としたいと思います。

アローチャートのホームページには、次のような文章も書かれています。

『なぜケアマネジャーは疲れるのか。それは「膨大な書類」と「対人支援」の板挟みになっているからだ。人と向き合うのが本来なのに、パソコンに向かう業務だけが増え続ける・・・。』

まさにその通りと思います。アローチャートという思考整理法で、自分の思考を整理することによって、その悩みが少しでも解消するかもしれません。

それはこの学会の参加者が、毎回感じていることで、アローチャートを勉強しようと集う仲間が増え続けていることでも証明されているように思います。

皆様がご存知のように、アローチャート学会の第3回目の開催地域となる、「熊本県」は、この4月に大きな地震被害に見舞われました。その爪あとは深く、自宅に戻ることができない人もまだ数多くいます。

そのような中で、介護支援専門員の皆様は、被災地で暮らす人々の暮らし作りのために、昼夜走り回っています。その中には自ら被災したにもかかわらず、自分の担当者のために地域で頑張っている人もいます。そういう人たちが、この学会の準備をしてくれています。

そうであるからこそ、熊本という場所に集い、学び、発信する意味があるのではないでしょうか。今だからこそ、しなければならないことがあるのではないでしょうか。

僕自身は、たくさんの仲間が居て、何度か講演でお邪魔している熊本県ですが、地震災害の後に熊本に行くのは、この学会が初ということになります。まだ癒えぬであろう傷跡をしっかり見つめ、感じて、あらためて自分ができることを考えてこようと思います。

愛する仲間たちと、熊本でお会いできることを楽しみにしています。

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2016年05月26日12:46

カテゴリ: ケアプラン; ケアマネジメント

「断固反対」で署名活動-日本介護支援専門員協会というニュースに触れて

今月のCB newsの、快筆乱麻！masaが読み解く介護の今.3（2016/05/16）は、時期介護報酬改定時に導入が既成事実化しつつある、居宅介護支援費（ケアプラン作成）への、利用者自己負担導入について、反対の立場から書かせていただいた。

僕の連載は、有料サイトに掲載されているが、同じ時期の無料版のニュースには、ケアプラン有料化「断固反対」で署名活動-日本介護支援専門員協会という記事が掲載されている。

それによると、日本介護支援専門員協会は、『ケアプランの有料化について、「この負担を強いることになれば、真にサービスを必要としている人が、必要な時に必要なサービスなどが利用できなくなる危険性がある」と指摘。その結果、介護保険制度の理念である、利用者の自立支援を著しく損ねることになると警鐘を鳴らし、有料化導入に強く反対している。』とされている。

どうもこの記事からは、ケアプランの有料化＝利用者の自立支援を著しく損ねる、という論旨がつながってこない。これは担当記者の文章の問題なのか、日本海後支援専門員協会の理論展開の問題なのかは不明である。

おそらくこの論理の根幹には、僕が以前に「居宅介護支援費（ケアマネジメント）の利用者自己負担導入について」・「居宅介護支援費への自己負担導入は、介護支援専門員の職が奪われるという意味でもあるんだぜ」等で指摘しているように、利用者に媚を売って顧客確保しようとする居宅介護支援事業所が増えることと、お金のかからないセルフプランを無料で代理作成して、そのかわり利用者を囲い込むサービス事業者が増えることによる懸念したものとことを思われる。

そういう意味では、同協会の対応は、さもありなんといったところで、むしろ遅すぎる反応であると思う。

だってケアプラン有料化論は、前々回・平成24年の制度改正の頃から議論の遡上に上っていた問題で、いよいよ時期報酬改定では、その実現を図ろうとする勢力の、きな臭い動きが表面化してきたという情勢である。そうであればもっと早い段階で、反対の声で協会内部を統一し、「国民の不利益」という立場から反対の根拠を広くアピールすべきだった。

なぜならこの問題は、居宅介護支援事業の死活問題でもあり、強いては介護支援専門員という資格者の、おまんまの食い上げにつながりかねない問題だからである。

この自己負担化が実現すれば、お金を払ってケアプラン作成を依頼する人は確実に減るし、それに加えて、国は軽介護者のサービス利用を、介護給付からはずして、地域支援事業化して補助金方式に変えようとしているのだから、居宅介護支援の顧客は政策誘導で減っていくからである。居宅ケアマネの働く場が、どんどん失われていくのが、これから先の制度改正の目指す姿である。

しかしそのことは、介護支援専門員だけの問題ではなく、国民の福祉の低下でもある。介護保険制度以後、要介護高齢者は、すぐ身近に自分の担当と呼ぶことができる介護支援専門員がいるというだけで、安心感を持って暮らしていけるようになった。誰に相談するのかを考える必要がない状態＝何かあったら、相談できる人がいるという安心感は大きい。

現に阪神･淡路大震災のときに存在していなかった介護支援専門員が、新潟地震以後、地域でどれだけ活躍したことか。行政が動く前にケアマネが状況把握して、助かったという要介護高齢者はたくさん居られる。そうしたケアマネジャーの中には、自らが被災者であるにもかかわらず、担当者の支援のために、被災地を駆けずり回っている人がいた。そういう人が少なくはないことにおいて、介護支援専門員の誕生は、この国の福祉の底辺を確実に上げているのである。

そういう人々が、支援活動を行う機械や場所をなくすことにつながるルール変更は、やはり改悪以外の何ものでもないのである。

そういう意味で、本来このことは、介護支援専門員だけではなく、国民全体が反対の声を上げるべき問題だと思うし、夏の参議院選挙の争点になってもよい問題である。

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