masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

居宅サービス

ADL維持等加算の意味


国は今後の介護報酬には、ADLの改善等アウトカムに基づく支払いを導入したいと考えており、それを「自立支援介護」と称している。

そのことは「骨太の方針2019」にも明記されており、「診療報酬や介護報酬においては、高齢化・人口減少や医療の高度 化を踏まえ、下記の各項目が推進されるよう適切に改善を図るとともに、適正化・効率 化を推進しつつ、安定的に質の高いサービスが提供されるよう、ADLの改善などアウ トカムに基づく支払いの導入等を引き続き進めていく。 」と記されている。

2018年4月の介護報酬改定は、診療報酬とのダブル改定であったため、両報酬の算定ルールの整合性を取るために多くの時間と手間がかけられたために、その本格導入は先送りされ、自立支援介護の新加算は加算はメッセージ性が強く、むしろそれは2021年度の報酬改定の呼び水と見るべきである。

その呼び水・試行的取り組みとして、2018年の報酬改定時に通所介護において、「ADL維持等加算」が新設された。

この加算は、指標にBarthel Index(バーセルインデックス)を用い、その結果をADL利得とし、その数値が一定要件をクリアした事業所を、ADLの維持・改善につながった利用者が多い事業所と評価し加算する制度である。(※評価対象利用期間の6ヵ月目におけるADL値から評価対象利用期間の初月におけるADL値を控除した値が多い順の上位85%について、ADL利得が「ADL利得が0より大きければ1」・「ADL利得が0より小さければ-1」・「ADL利得が0ならば0」として区分し、合計した数が0以上であることが要件の一つとされている。)

その評価については、連続して6月以上利用した期間(複数ある場合には最初の月が最も早いもの)のある要介護者(評価対象利用期間中、5時間以上の通所介護費の算定回数が5時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。)の集団について、総数が20名以上等の算定要件を満たすこととされている。(※算定要件は、老企36号解釈通知で確認願いたい。)

ところでこの加算は、自立支援の結果への評価加算と言われているが、評価された事業所の体制加算という意味があることに注意しなければならない。

なぜならADL利得を評価した結果というのは、あくまで前年度であるからだ。そして算定年度については、利用者全員に算定できるのであって、算定年度に新規利用する人も含めて、前年に評価対象となっていない利用者も算定できることになる。つまりこの加算はあくまで、「ADLの維持・改善につながった利用者が多い事業所と評価された体制に対する加算」なのであり、その体制がある事業所を利用する人全員に算定できるわけである。評価集団に属していた人だけに算定する加算ではないという理解が必要だ。

またこの加算は、機3単位/月)と供6単位/月)に分かれているが、兇了残衢弖錣蓮↓気陵弖錣鵬辰┐董◆算定日が属する月に当該利用者のADL値を測定して、その結果を厚労省に届け出ること」とされている。

しかし気両豺腓癲ADL値については本体報酬の介護給付費明細書の給付費明細覧の摘要欄に記載しなければならない。そして兇砲弔い討蓮ADL維持等加算(供砲硫雜邉詆嬌駝精拿颪竜詆嬌駝精挈の摘要欄に記載し、これによって介護給付費明細書の給付費明細覧の摘要欄に記載する提出と兼ねるとされている。

つまりADL値を測定した人の場合、気鉢兇琉磴い鷲床楚値を基本報酬の備考欄に記載するか、ADL維持等加算の備考欄に記載するかという違いしかなく、単位の低い気鮖残蠅垢詬由はないと思われる。(この部分の解釈が間違っていると思う方は、ご指摘いただきたい。)

だからこの加算を算定する事業所は、評価集団に属しバーセルインデックスを測定している人に関しては低い単位の気鮖残蠅垢詆要はなく、できるだけ兇鮖残蠅垢戮である。

しかし高い単位といってもわずか6単位/月ですかなく、しかも加算算定の手間は結構あることを考えて、「そんなゴミみたいな加算は算定しない」という事業所もある。

しかしそれはダメだ。この加算の単位が低い理由は、前述したように次の報酬改定の、「呼び水」であり、「実験的な役割」があるのだ。そのためこのこの加算の算定単位は低いが、2021年の報酬改定の際は算定ルールを検証しなおして、要件は変る可能性があるものの方向性は同じにして加算単位もアップするという方針があると言われている。

よって今のうちにこの加算をきちんと算定できる体制づくりをし、加算要件に必要な作業を、通所介護事業所のルーティンワーク化するのが、昨年から2021年度にかけて求められることである。

次の報酬改定では、地域密着型通所介護を中心に、基本サービス費の厳しい削減が予測されるために、こうした加算を細かく算定しない事業所は、討ち死の憂き目にあう可能性が高いので、決してこの加算算定をおざなりにしてはならないのである。

それにしても全国の通所介護事業所のバーセルインデックスデータを厚労省が集めることにどんな意味があるのだろう。それが本当に自立支援介護につながるのだろうかと、疑問を持っている人もいるのかもしれない。

しかしこのことには大きな意味があるのだ。

バーセルインデックス自体は、さほど重要な検査データではないと思っている人がいるかもしれないが、全国の事業所に眠っていたデータを、厚労省が一括して集約すること自体が意味深いことなのだ。それはビッグデータであると言え、かつそのデータは厚労省にしか集約されていないことに意味があるのだ。

つまりこのデータをどう使おうが、どう読もうが、それはビッグデータを集約している厚労省の思うがままになるということだ。このデータを使って、どのような結論が導かれようとも、それに反論するデータを集約している場所はほかにどこにもないのだから、厚労省が「このデータの結果はこうである。」とされれば、それでおしまいなのである。

不正統計と情報操作がお得意の省に、このようなデータが集約されていく先に、どのような結果が出されるのか戦々恐々としなければならないというのが通所介護事業者といえそうである。

このあたりの覚悟をしっかりしておく必要もあるのではないだろうか。勿論その意味は、このデータによって導かれた結論を、疑うことなく受け入れるのではなく、しっかり検証して反論する眼と頭を持つ必要があるということだ。

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市町村の「通いの場」の拡充と充実が促されている意味


今日も僕は空の上からこの記事を更新している。昨年12月まで、四国で唯一、講演を行なっていなかった香川県での、2度目の講演のために高松市に向かっている最中である。

北海道から高松空港への直行便がないため、今日も羽田経由便を利用し、高松空港へは午後5時少し前に到着予定だ。明日午後2時からサンメッセ香川で行われるセミナーは、一般参加も可能なので、是非たくさんの皆様においでいただきたい。申し込みは今日まで間に合いますよ。(貼り付けた文字リンクを参照ください。)

さて、それはさておき本題に移ろう。

先月27日に、厚生労働省が「一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会」の初会合を開いた。この検討会は、それぞれの地域の住民が主体で実施する、体操教室や茶話会といった「通いの場」の運営の支援などを中心とした、市町村の一般介護予防事業の推進策を検討する場である。

初回は効果的な取り組みを進めるための、専門職の関与の仕方や事業の指標・評価方法などが論点として提示されたが、今後は介護予防の効果的な取り組みが検討されることになっており、年内に議論の結果を取りまとめて社会保障審議会介護保険部会に報告し、2021年度の介護保険制度改正へ反映させるとしている。

その主議題が「通いの場」の運営支援だという。それがどのように次期制度改正に反映されるというのだろう。

このことを考えるうえで参考になるのが、先に示された、「経済財政運営と改革の基本方針2019」原案〜骨太の方針〜である。その16頁に注目してほしい。

その頁の最初のタイトル、(介護インセンティブ交付金(保険者機能強化推進交付金))という部分では、次のような考え方が示されている。

先進自治体の介護予防モデルの横展開を進めるために保険者と都道府県のインセンティブを高めることが必要であり、公的保険制度における介護予防の位置づけを高めるため、介護インセンティブ交付金の抜本的な強化を図る。同時に、介護予防等に資する取組を評価し、
(a)介護予防について、運動など高齢者の心身の活性化につながる民間サ ービスも活用し、地域の高齢者が集まり交流する通いの場の拡大・充実、ポイントの活用といった点について、
(b)高齢者就労・活躍促進について、高齢者の介護助手への参加人数、ボランティアや介護助手へのポイント付与といった点について、交付金の配分基準のメリハリを強化する。


このように(a)で、地域の高齢者が集まり交流する「通いの場」の拡大・充実が取り上げられている。これと市町村に支給されるインセンティブ交付金を関連づけて、「メリハリを強化」すると書かれている。つまりこの「通いの場」を拡充・充実させない市町村には、インセンティブ交付金は渡さないという意味にとれる。

通いの場という言葉があるのだから、当然通所介護の関係者は、この議論に注目しなければならない。

というよりこれは明らかに、要介護1と2の利用者の、通所介護からの切り離しを視野に入れた検討である。

なかなか広がらない介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)における、通所型サービスA(緩和した基準によるサービス)や、通所型サービスB(住民主体によるサービス)の場を、市町村がもっと積極的に支援して作りなさいという意味だ。

とはいっても尻を叩いただけでは前に進まない市町村が多いことから、市町村がぜひとも手に入れたいインセンティブ交付金を餌にしたというわけだ。

このように市町村への報酬金制度の見直しを、通いの場の拡充支援と絡めることによって、市町村が高齢者が集うサロン造りの支援を行うという意味である。そのサロンとは市町村が行う介護予防の目的を果たすサロンであり、そこに元気高齢者が集まることができるようにし、それらの人々が介護給付の通所介護を利用する必要がないようにすることを目的にしているのだ。

そして要介護2までの人は、元気高齢者として介護予防の対象に入れてしまおうとするもので、2021年の報酬改定・制度改定時には、通所介護の対象者が要介護3以上の人に限定される可能性があることを示している。これは先に財政制度分科会資料で示された給付抑制策と完全に一致する内容だ。(参照:次期制度改正に向けた財務省の資料を読んで

通所介護事業経営者の方は、要介護2までの利用者が介護給付から外れて、自分の経営する事業所を使えなくなったとき、現在の事業を継続できるだろうか。それを見据えて事業戦略立て直しできるのだろうか。
(※現在市町村の総合事業としての通所介護を受託している事業所は、そこからも利用者が、通所型サービスAもしくはBに流出する可能性が高いことも併せて指摘しておきたい。)

それはなかなか厳しいことだろうと思うが、内閣も財務省も厚労省も、同じ方向に向かった検討・議論を進めている以上、通所介護はその方向に向かう可能性が高いという覚悟で、今後の事業経営を考えていかなければならない。

特に重度者へのシフトという方向が可能となるように、そこに向かった顧客確保の戦略とともに、それに対応する職員のスキルアップを同時に考えていく必要があるだろう。そしてできるだけ早く、要介護3以上の利用者数を増やしていかねばならない。

なぜなら要介護3以上の要介護者で、通所介護を利用している人はそう多くはないからだ。今のうちにそういう方々を顧客として確保していかないと、いざ通所介護利用が要介護3以上に限定された際に、顧客が全くいないということになりかねない。この部分は特養の入所要件が、原則要介護3以上になった際とは状況が大きく異なり、顧客がいないために倒産せざるを得ないという混乱が広がる可能性が高い。

そういう意味も含めて考えると、この給付制限が実現した場合、現在営業している通所介護事業所のうち、過半数を超える事業所の経営が困難になると予測する。非常に厳しい現実の中で、事業撤退か事業転換が迫られる事業主体も多くなるのではないだろうか・・・。

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日本介護支援専門員協会対応に怒る支部会員たち


今日は午後2時から福島市保健福祉センターで講演を予定している。その講演は「福島市介護支援専門員連絡協議会・総会」(於:福島市保健福祉センター5階大会議室)の中で、記念講演として行うものである。

僕の講演時間は14:30〜16:30までで、テーマは「介護支援専門員に求められる役割〜医療・介護連携からターミナルケアマネジメントまで」としている。このテーマは制度の方向性と関連してくるテーマなので、「次期制度改正に向けた財務省の資料を読んで」で触れた財政審の乱暴な提言内容にも触れる必要があるだろう。

ところで日本介護支援専門員協会という組織が、僕に講師依頼をすることは絶対にないだろう。なぜなら僕はかの悪名高い組織の批判者の急先鋒とみられているからだ。

しかしそのことを承知の上で、県レベル・市町村レベルでは、僕を講師として招いてくれる日本介護支援専門員協会の下部組織がある。

それというのも僕は一方で、介護支援専門員のサポーターを名乗り、一番声の大きい応援団と自称しているからだ。

それが証拠に、自分の著書「介護の詩〜明日へつなぐ言葉」の「第三章 あなたがいるから地域で暮らし続けられる」では、介護支援専門員によってこの国の介護の底辺がいかに引き上げられ、介護支援専門員の存在によって、暮らしを護ってもらっている高齢者がいかに多いかということを「事実」として紹介している。この章のタイトルの、「あなた」とは、まさに介護支援専門員を指しているということが、本を読んだ方には理解できるはずだ。

だから次期制度改正に向けても介護支援専門員の仕事に役立つような提言を様々な形で行っている。

例えばICTの進歩で、テレビ電話機能を活用した会議が認められている領域があるのだから(※通所リハビリのリハビリテーション会議への医師の参加がテレビ電話でも認められるなど)、居宅サービス計画の作成に必要なサービス担当者会議も、テレビ電話を活用して行うことを認めて、介護支援専門員の会議参加への調整業務を省力化したり、月1回の利用者宅へのモニタリング訪問も、一定条件化でテレビ電話での状況確認で良しとするようにルール変更したりしてはどうかと提案している。

また昨年度から居宅介護支援費に新設された、「ターミナルケアマネジメント加算」について、その算定対象が「末期のがん」の利用者だけになっている点を改め、ターミナルケアの対象者すべてに拡大してほしいと要望している。

特に今後は、在宅生活を行っている人が、その居所の中で枯れ行くように亡くなっていくという自然死としての、「在宅老衰死」が増えるのだから、そのような利用者に対する支援が重要になってくるからだ。自然死にに至るまでに、介護支援専門員が積極的にリビングウイルの支援として、人生会議(ACP)に関わっていく必要性も増すのだから。よってターミナルケアマネジメント加算という評価を、「末期のがん」の対象者だけに限定して考えるのはおかしいと思うのである。

しかしこうした大事な提言を、日本介護支援専門員協会は全く行っていない。今のところ協会が行っていることと言えば、先に協会が賛成の意見書を提出した、「居宅介護支援事業所の管理者の要件の厳格化:主任ケアマネに資格を限定」することの経過措置の延長要望だけである。

この問題については、日本介護支援専門員協会の小原副会長が意見書を国に挙げて、その中で「管理者を主任介護支援専門員とすべきと考える」としている。その理由は、主任ケアマネになるためにはケアマネ実務5年が必要とされて、その経験がと主任ケアマネになるための研修受講が質の担保になると小原副会長は論じている。

経験と質は比例しないというのは子供でも分かる論理であり、寝ていてもよい研修を受けても質の担保にならないことはわかりきったことだ。そんな馬鹿げた理屈をかざして会員の声を無視して賛同して決められたルールの延期を求めるという訳の分からないことを行っているのだ。

おそらくこのルールに賛同することに決めた張本人である小原副会長への反発の声が強いことが、このようなブレブレの姿勢につながっているんだろう。

そのほかにも特定事業所集中減算の福祉系3サービスの継続適用も協会は求めている。

さらに一定回数以上の生活援助中心型サービスを組み込んだ居宅サービス計画について、市町村に届け出義務が課せられたルールが新設された背景に、日本介護支援専門員協会が作成した意見書の中で、「特定のサービスの頻回な利用については、国民健康保険団体連合会のデータを活用する等、焦点化したケアプランチェックや地域ケア個別会議等による検討をお願いしたい。 」と、積極的に届け出をしてチェックを受けるように懇願しているのである。そのこともこのルールが新設された理由の一つになっている。

しかしこの協会の姿勢については、多くの支部会員が疑問を抱いてそのことを批判している。全国の様々な講演会場でお会いする支部会員のほとんどの方が怒っておられる。協会の姿勢を支持しているのは本当にごく一部だ。

僕のブログやSNSには次にような具体的な怒りの声が寄せられている。
・ケアマネの資質って何なんだろ?5年やれば、見通しを立てたケアプランを書けるようになるって本当に思っているのかな?誰も教えないで?????しっかりとしたプランを書けるような環境もなくて???ベテランやなくて、成長するんやと思います。

・小原副会長に言いたいですね。居宅介護支援事業所の経営者で、主任ケアマネではない方々、お知り合いに何人かおります。管理者要件に主任ケアマネまでが加われば、廃業せざるを得ませんよ、と。色々言いたいこと、やまほどあります。

・その人って「事件は会議室で起きてる‼️」って、お気楽なひとですか???経験上、実務が10年あっても「使えねーヤツは使えねー」が、ワタクシの持論です

・主任ケアマネというだけでふんぞり返るようになりませんか???辞めなければ年数なんて誰でも稼げますよね。質問したら過去の武勇伝(と思っているのは自分だけ)を長時間語ってくるだけの人や、仲良し古株ケアマネと根拠のないQ&Aをして満足してるベテランと呼ばれる人が少なくないと思うのは私だけでしょうか。

・協会は会費だけ会員から取って、会員の意見は無視して国の顔色ばかり窺っているように思います。


これは協会会員の声のごく一部である。こうした声を無視して会を運営している現執行部は、あまりにもひどい非民主的組織に協会を貶めているという意味ではないのだろうか。そういう姿勢で、批判に対しては逃げの姿勢をとるばかりでいながら「全員スクラム」などとよくも恥ずかしくもなく口に出せるものだ。恥を知れと言いたい。

小原副会長には、マスコミに向けて何か言う前に、会員に向けてきちんと説明責任を果たせと言いたい。

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毎日営業する通所サービスは時代遅れ?(後編)


毎日営業する通所サービスは時代遅れ?(前編)より続く。)
通所サービスの顧客の中心層は、いよいよ団塊の世代に移行していく。

その世代の人々は日本経済を支えてきた世代であると同時に、大きな塊であるからこそ、あらゆる場面でそのニーズに最大限の配慮をされてきた世代ともいえる。

企業の側からすれば、団塊の世代に売れる商品を開発すれば、ほかの世代に売れなくとも儲けることができたため、顧客として手厚く遇されてきた世代なのである。

そういう世代の人々から、どうやって選ばれるのかということは、介護事業者に最も求められる視点となってくる。そうであれば介護の質は勿論のこと、サービスマナーをはじめとしたお客様を迎える側の職員の資質というものがより重要となってくる。

全日通所サービスを営業するために職員を確保する過程において、その人材の質に目をつぶって従業員を確保している事業者はないだろうか。人材とは言い難い、「人員」を集めることだけに躍起になっている事業者はないのだろうか。教育の手が届かない職員を配置して、365日の営業を続けている事業者はないだろうか。

もしそのような事業者があるとすれば経営戦略の練り直しが必要となる。人材と言える従業員が常にサービス提供できる形へと、サービスの形態を変える考え方があってよい。

これからの通所サービスは、従業員の質を検証し直しながら、何人程度の従業員を抱えることが事業者の教育の力量としてふさわしいのかを精査しつつ、営業日ごとの収益率を再計算して、費用対効果の面から営業日・営業日数の見直しにも着手しなければならない。

少なくとも従前からの営業日を「慣例」として漫然とそれを続け、営業日を見直そうとする視点に欠ける事業者は、「時代のニーズや社会情勢に合わせて変化できる事業者」とはなり得ず、負け組予備軍となっていかざるを得ない。

少数精鋭の人材配置で、その範囲で営業するほうが効率的に収益を挙げられる可能性は高まるのだ。

ホテル・旅館業でも毎日営業をやめて、人材を配置できる日の営業に特化し、収益を上げて従業員の年収を上げているところがある。

人材が少ない時代に合わせた方向に事業展開を変えていく必要もあるのだ。

そのように主張すると、介護事業は社会福祉事業でもあるのだから、収益第一の考え方で、営業日を減らすことは、地域住民への裏切りで、介護サービスという社会資源を減らすことに他ならないと指摘する人がいる。

そのようにして軋る輩は、顧客に対するマナーも守れない人員を配置して、営業日を増やすことが社会福祉の精神に沿う営業形態だとでもいうのだろうか。もっと現実を見ろと言いたい。教育の手の届かない従業員を抱えて、身の丈以上のサービス展開を行うことで、介護事業という名のもとに、ひどい人権侵害を放置しているこの国の介護事業の実態を見ているのかと言いたい。

そもそも地域住民の福祉の向上とは、質の高い介護サービスを提供することであり、サービスの質はともかく、その量させ確保しておればよいという考え方は、介護事業を「施し」レベルに後退させ、支援とうう名の支配の構造を広げるだけである。

制度あってサービスなしという状況を生まないためには、営業日を増やして逆に収益率を悪化させ、事業困難に陥る事業者がないように、きちんと収益をあげながら事業経営を継続できる事業体質改善を図ることができる事業者を増やすことなのである。

本末転倒の、事業経営視点のない、「幻の社会福祉論」など求められていないのである。

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毎日営業する通所サービスは時代遅れ?(前編)


よく言われることであるが、生き残ることができる種(しゅ)とは、最も強い種ではなく、最も賢い種でもない。変化できる種だけが生き残っていけるのである。

介護事業も同じである。走りながら考えるとしてスタートした介護保険制度によって、日本の高齢者介護サービスは劇的に変化をせざるを得なかったが、介護保険制度もこの18年間でマイナーチェンジ・メジャーチェンジを繰り返し、社会情勢の変化と相まって、介護事業者の置かれる状況も大きく変わってきた。

それについていける事業者だけが生き残っていけるのであり、介護保険制度開始当初の事業経営ノウハウにこだわっている事業者は先細りの一途をたどり、事業廃止に追い込まれざるを得ない。

通所介護事業などはその典型サービスだろう。介護バブルと言われた高い報酬単価の中でも、通所介護費の報酬は、1時間当たりの報酬単価が特養の単価より高く設定されていた時代からスタートして、小規模事業者が乱立する時代に入っていった。

当初は事業を立ち上げるだけで利用者確保に困ることはなかったし、職員確保という面でも、日中のサービスということで、「夜勤をしなくてよい介護労働」を求める従業員ニーズとマッチして、人材確保にも苦労せずに営業ができた。

つまり小規模通所介護事業については比較的安い資金で事業を立ち上げ、収益を上げることができたのである。

しかし小規模通所護事業者の数が、3大コンビニエンスストアの数の合計を超えるまでに急速に増える中で、地域の中で競合する事業者が増えて、その中でサービス競争を余儀なくされていった。その当然の帰結として通所介護事業経営者には経営能力が問われることになっていった。サービスの質の向上のみならず、他事業者とのサービスの差別化という工夫が求められることにもなった。

そうした背景が365日休みなく営業するという通所介護事業者の誕生につながった。

まだ土日・祝祭日を休みとしている通所介護事業者が多かった中で、「本来の介護には休みはない」という常識を地域に広報する戦略と、土日祝祭日にレスパイトサービスが必要とする人のニーズが合致する形で、休業日のない365日営業の通所介護事業者が増えていったわけである。

当然のことながら、それによって看護・介護職員や相談員の数は増やさねばならず、人件費は増えるわけであるが、それ以上に休日営業の収益は大きかったわけである。

仮に土日祝祭日にサービス利用したいという人が少なくて、その営業日にペイしないとしても、土日祝祭日にも営業していることによって、そのことが平日の利用者の掘り起こしにもつながって、全体の収益増につながっている場合も多く、土日祝祭日も営業するということは、それなりに意味があったのである。

しかし365日営業のデイサービス事業者が誕生したころと比較すると、通所介護の保険給付額は大幅に下がっている。その中で人材不足・人員不足が深刻化して人件費は高騰している。

そうした中で、小規模通所介護の定員が1日18人以下と規定される法改正も行われ、小規模のままで長期的に従業員の定期昇給を行いながら収益を上げ続ける通所介護の営業モデルは存在しなくなった。

そんな状況を鑑みたとき、果たして休業日のない365日営業の通所介護事業は、さらなる未来を見つめたときに、経営戦略として成立するのだろうか。全日営業を売りにして生き残って行けるのだろうか。通所リハビリにも同じ考察が必要だろう。

そんなことを考えてみたいが、何しろ今日は時間がない。今、明治記念館での講演を行い、「地域共生社会に向けた地域包括ケアシステムの方向性」をテーマにして話し終えたばかりであるが、これから浅草の新設サ高住のプチコンサルに入らねばならない。

そのためこの続きは、明日のブログに回したいと思う。明日更新記事の続きを待ってほしい。(※後編へ続く)

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小規模通所介護に未来はあるのか?


介護のニュースサイトJOINTが「訪問介護の事業所数、初の減少 報酬改定など影響 小規模デイは大幅減」という記事を配信している。

記事内容は厚生労働省が公表した「介護給付費等実態調査」の結果に関連したもので、訪問介護の事業所数が前年度比で始めて減少に転じたことと、通所介護の事業所数は2年連続の減少していることを取り上げている。そして、「ともに利用者の総数は増加し続けており、サービス自体が縮小しているわけではなく、累次の介護報酬改定や制度改正で講じられる国の施策に加えて、深刻な人手不足や競争の激化などが深く影響している。」と解説している。

この記事の中の図表が分かりやすいので、参照していただきたい。

訪問介護については、生活援助中心型サービスの単価が下げられ続けており、かといって身体介護の単価が引き上げられているわけではないので、事業年数が長くなり職員給与が高くなるにつれて事業経営が難しくなるのは当然である。国の最低賃金基準が引き上げられ、他産業も人手不足で人件費が高騰する中で、訪問介護単体の事業者が減っていく傾向は今後も続くだろう。

通所介護事業所については、初めて減少に転じたのは2016年度で、それ以降2年連続となっているが、これは2015年の報酬改定で、小規模通所介護費が下げられたことが影響していると思われる。すると今年度4月からの小規模通所介護費の引き上げによって、いったんこの影響は止まり一息つけると考えてよいのだろうか。しかし人件費の高騰など、厳し経営状況は続いているので、2018年度以降も小規模事業者の経営撤退は続くのではないかと予測できる。

そもそも小規模通所介護については、その規模のままで何年事業継続ができるのかを考えると、未来永劫その規模で営業を続けられるモデルではない。あくまで新設事業所が一時期その規模で事業を立ち上げて、顧客に信頼を得て、その数を増やして事業規模を拡大していく過程の一時的な事業規模もモデルと考えるべきだ。小規模のままで職員の定期昇給を続けながら事業継続することは難しいことは明らかである。

定員18名の地域密着型通所介護は、僕が社会福祉法人を退職した時期に誕生したが、僕が総合施設長を務めていた施設に併設した通所介護も、その際に地域密着型に移行したが、僕の収支計算上の戦略では、(その時就業している職員の給与ベースなどを総合的に判断したうえで)地域密着型通所介護のまま事業継続ができる期間は5年と読んでいた。それ以降は都道府県指定の通所介護に移行していかないと事業継続は無理であると判断していたのである。

今年1月に書いた「プラス改定とモデル事業に隠された国のメッセージ」という記事の中でも指摘しているが、そもそも通所介護の報酬構造は、すでにすべての加算を算定しないと、将来にわたって収益を確保することは難しくなっているのだから、18人までしか受け入れられない地域密着型通所介護の経営戦略は破綻している。今収益を挙げていたとしても、1日18人しか加算算定できない事業で、10年職員の定期昇給を行いながら収益を挙げ続けることは不可能だ。地域密着型通所介護は顧客数を増やし、1日でも早く都道府県指定の事業に変更していくべきであり、月450人以上の顧客確保を目指していかねばならないのである。

もしそういう拡大戦略を持たず、小規模通所介護のまま10年以上先まで事業継続しようとするなら、従業員には毎年の定期昇給はあきらめてもらう必要がある。そんな事業者に人材が集まるのだろうか?

さらにこの動きに拍車をかけているのが財務省の圧力である。「施策として進められる介護サービスの経営主体の⼤規模化」でも指摘しているように、次期報酬改定では、一定以上の事業規模の収支差率を勘案して報酬設定するという提言を行っている。

報酬改定には改定の前々度の経営実態調査の数値が影響するのであるが、この際にスケールメリットの働かない小規模事業者は収益が出ないのは当然であるとして、それらがいくらマイナスとなっても、その数値は無視し、ある程度の規模のある事業者だけの数値のみを参考して時期報酬を設定しようという提案である。よってスケールメリットの働かない小規模通所介護費は、次回は大幅な削減が予測され、地域密着型通所海保事業者は統合・合併しないと倒産・撤退せざるを得ない政策誘導が進められていくのである。

このことを念頭に置かない経営者を仰いでいる小規模通所介護事業者の職員は、今から転職先を探しておいたほうが良いだろう。

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通所リハビリの複数事業所利用は原則不可という根拠について


僕が管理している、「介護福祉情報掲示板(表板)」では、根拠に基づく情報提供や、質問への回答を求めている。

根拠というのは法令通知や解釈通知、Q&Aなどに求めるものであり、それらに答えのないものについて、「厚労省に直接尋ねて回答を得た」という場合も根拠になり得るであろう。

しかし保険者の担当者がこう言っていたという程度では根拠とは言えない。少なくともその保険者担当者がどのような法令等に基づいて考え方を示しているかがわからない限り、それは根拠のない思い込みとされても仕方ないのである。

しかし法令やQ&Aをいくら読み込んでいても、神ならざる身であるがゆえに、勘違いや思い込みは完全に排除することは不可能だ。そういう意味でもネット掲示板で、常に情報交換しながら根拠を確認しあうということは重要で、それによって勘違いを防いだり、誤った考え方を修正できたりする。

例えばつい最近も制度開始当初のルールが、ある時期を境に変更されていたことに表の掲示板の情報交換の中で気付かされた。それは通所リハビリテーションの複数事業所利用に関連したルールについてである。

定額報酬である、要支援者を対象とした「予防通所リハビリ」については、原則複数事業所の利用ができないことは多くの関係者が承知していることだろう。その根拠は次のQ&Aで示されている。

平成18年4月改定関係Q&A Vol.2【介護予防訪問介護】
Q.予防訪問介護や介護予防通所介護については、月単位の定額制とされているが、複数の事業所を利用することはできないのか。

A.月当たりの定額制が導入される介護予防訪問介護や介護予防通所介護などについては、複数の事業所を利用することはできず、1つの事業所を選択する必要がある。


このように予防訪問介護のQ&Aの中で、月当たりの定額制が導入される予防通所リハビリも同様に複数事業所の利用は原則認められていないことが示されている。

しかし介護給付の通所リハビリについては、この限りではなく、複数事業所の利用が可能であると思い込んでいた。いやそれは介護保険制度がスタートした当初は確かに可能であったのである。しかし通所リハビリについては、複数事業所の利用が途中から原則不可と変更になっていることをつい最近指摘された。

まず当初のQ&Aを確認してみよう。

平成12年介護報酬Q&A Vol.2【通所介護】 複数の通所介護事業所の利用について
Q.介護保険では、利用者が複数の通所介護事業所を利用することは可能であるか。

A.可能である(通所リハビリテーションも同様)。


↑このように通所介護の疑義解釈の中で、通所リハビリの複数事業所利用も可能であると示されていたわけである。

ところがこのQ&Aが途中で変更されている。
Q.介護保険では、利用者が複数の通所介護事業所を利用することは可能であるか。

A.可能である(通所リハビリテーションについては、原則として一つの事業所でリハビリテーションを提供するものであるが、やむを得ない場合においてはこの限りでない。)。


よって事業所ごとに提供可能なサービスの種類が異り、単一で利用者が必要とする理学療法 、作業療法、言語聴覚療法のすべてを提供できない場合、複数事業所で提供するなどを除いては、複数の通所リハビリテーションを利用することはできないわけである。おそらくこれはリハビリテーションマネジメントは、原則同一の事業所で行うことが望ましいとの考え方により「原則として一つの事業所でリハビリテーションを提供する」という考え方に変わっていったものであろう。

制度開始当初に複数の通所リハビリテーションの利用がかであることを確認していた人で、この変更を見逃したり、うっかり忘れてしまったりしている人もいるかもしれないと思い、あらためてこちらのブログでも情報提供しているところである。

なにしろ僕自身が、この点はうっかりしていたのであるから、自分自身の確認のためにも、改めて変更部分の内容と根拠をここに示しておこうと思い立ったわけである。

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身体介護の概念変更と区分の明確化について


3月30日付の介護保険最新情報Vol637の内容は、「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」 の一部改正についてであった。

これは老計10号通知の改正であり、その目的は同解釈通知の、身体介護の1-6(自立支援のための見守り的援助)の明確化であった。

先の介護報酬改定議論の際、厚労省はこの部分に「身体介護として明記されていないものがある。」と指摘していた。つまり実態としては身体介護であるにもかかわらず、ここに明記されていないことにより、生活援助として算定されていたサービス実態があることが問題視されたわけである。そのため、「これまで生活援助として提供していたサービスを身体介護として位置づけやすくする。」ための通知改正が行われたわけである。

通知改正内容を確認したい。

まず身体介護について、下記のように変更されている。
(従前)⇒用者の日常生活動作能力(ADL)や意欲の向上のために利用者 と共に行う自立支援のためのサービス
(改正)⇒用者のADL・IADL・QOLや意欲の向上のために利用者と共に行う自立支援・重度化防止のためのサービス

これは注目すべき改正点だ。介護保険制度の理念・目的は「自立支援」であることは知らない人はいないが、ここにQOLという言葉と、重度化防止という言葉が加わったという意味は、「QOLの向上を伴わないADL回復の目的化」が促進されるリスクに警鐘を鳴らすとともに、高齢者の字膣支援がADLの向上だけではなく、ADL低下のスローダウンや、その過程における暮らしの質を総合的に見つめつ実現できるものであることを明示したものといえよう。それはある意味、僕の竹内理論批判と相通ずる考え方であると評価したい。

そのため(1-6)についても次のように文言が追加された。

(従前)1−6 自立生活支援のための見守り的援助(自立支援、ADL向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等)
(変更)1−6 自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助(自立支援、 ADL・IADL・QOL向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等)

そしてその具体的な行為については以下の通りとされた。(※緑色で示した部分が追加されたもの。白字は従前からのもの。番号は本通知では示されていないが、便宜上ここでは番号を振った。)

○ベッド上からポータブルトイレ等(いす)へ利用者が移乗する際に、転倒等の防止のため付き添い、必要に応じて介助を行う。
1.認知症等の高齢者がリハビリパンツやパット交換を見守り・声かけを行うことにより、一人で出来るだけ交換し後始末が出来るように支援する。
2.認知症等の高齢者に対して、ヘルパーが声かけと誘導で食事・水分摂取を支援する。

3.入浴、更衣等の見守り(必要に応じて行う介助、転倒予防のための 声かけ、気分の確認などを含む)
4.移動時、転倒しないように側について歩く(介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る)
5.ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ(声かけや見守り中心で必要な時だけ介助)
6.本人が自ら適切な服薬ができるよう、服薬時において、直接介助は行わずに、側で見守り、服薬を促す。
7.利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う掃除、整理整頓(安全確認の声かけ、疲労の確認を含む)
8.ゴミの分別が分からない利用者と一緒に分別をしてゴミ出しのルールを理解してもらう又は思い出してもらうよう援助

9.認知症の高齢者の方と一緒に冷蔵庫のなかの整理等を行うことにより、生活歴の喚起を促す。
10.洗濯物を一緒に干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行う。
11.利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行うベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等
12.利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う衣類の整理・被服の補修

13.利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う調理、配膳、後片付け(安全確認の声かけ、疲労の確認を含む)
14.車イスでの移動介助を行って店に行き、本人が自ら品物を選べるよう援助
15上記のほか、安全を確保しつつ常時介助できる状態で行うもの等であって、利用者と訪問介護員等がともに日常生活に関する動作を行うことが、ADL・IADL・QOL向上の観点から、利用者の自立支援・重度化防止に資するものとしてケアプランに位置付けられたもの

このように具体的行為が示されているが、15の内容を読むと、その行為の範囲はもっと広げられる可能性があることがわかる。それだけに居宅介護支援事業所の担当介護支援専門員が、利用者のADL・IADL・QOL向上についてどう考えるかがより重要になってくることがわかる。

くれぐれもQOLの視点のない自立支援・ADLの向上に目を奪われないようにしてほしい。

居宅サービス計画作成の視点で何より大事なのは、その計画が実行されることそのものではなく、その計画が実行された結果、利用者の暮らしぶりが良くなることである。そして利用者の暮らしぶりが良くなることとは、利用者が満足して良かったと思えることである。

利用者が不満を抱えているにもかかわらず、計画が実行されていることに、担当ケアマネが満足している乗な状態は、なんの意味がないばかりではなく、それはその担当ケアマネが、利用者にとっての生活障がいそのものになっているに過ぎないのである。

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ADL維持等加算は30年度から即算定できるという驚き


介護報酬の解釈通知の発出は、今週以降にずれ込んでいるが、22日に発出するとか、その前に随時出されるとか、様々な情報が錯綜している。

そんな中で埼玉県が公式Webでいち早く解釈通知・留意事項【案】を掲載している。行政機関が公式サイトに掲載しているのだから、それは間違いなく国が発出予定の通知そのものであると考えてよいのだろう。国が発出していない通知を一部とはいえ、地域行政機関が公式サイトに載せるってありなのかという声もあるが、関係者や事業者としては、1日でも早く内容を確認して備えたいので、文句を言う筋合いのものでもない。

ところでこの中の通所介護の解釈通知を読んで驚いたことがある。

今回新設されたADL維持等加算は、Barthel Index を用いてADL評価を行うことは、早くから広報されていたのでそのことに戸惑う人はいないだろう。そしてその評価期間は「加算を算定する年度の初日の属する年の前年の一月から十二月 までの期間」とされており、その期間に厚労省へBarthel Indexによる測定値等の提出が必要とされていたことから、その算定は最速でも2019年4月(平成31年度)以降になると思われていた。

ところが解釈通知では次のように示されている。

(12) ADL維持等加算について
平成 30 年度の算定については、平成 29 年 1 月から 12 月までの評価対象期間について、指定居宅サービス基準第 16 条の2イ(1)、(2)、(3)、(4)の「その評価に基づく値 (以下この号において「ADL値」という。)を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定が提出されている者((5)において「提出者」という。)の占める割合」 を「その評価に基づく値(以下この(12)において「ADL値」という。)が記録されてい る者((5)において「被記録者」という。)の占める割合」と読み替えたもの、及び(5) の「提出者」を「被記録者」と読み替えたものを満たすことを示す書類を保存していれば、 それを根拠として算定できることとする。

なんと昨年からBarthel Index評価を導入していた事業所については、(その他の要件をクリアする必要があることは当然だが)、その記録があることによって新年度からこの加算を算定することができるのである。

ただし居宅サービスの場合の加算については、「届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとすること。」という15日ルールがあるため、実際には5月からの算定が最速になるのかもしれない。だがこれも改定通知が遅れていることから特例が認められる可能性もないではない。※通常、新加算は都道府県ごとに特例ルールが設けられるのが普通だ。東京都は現時点で新加算は、4/2までに届け出れば4月から算定できるとしている。

どちらにしても新設のADL維持等加算は、新年度から算定できる加算となっており、算定可能な事業所については、行政担当課への届け出だけではなく、担当ケアマネへの周知、利用者同意を急ぐ必要があるだろう。

今年度算定できない事業所であっても、この加算のハードルはそう高いものではなく、Barthel Index評価をルーチンワーク化するだけで、算定できる可能性が高まるので、すぐにその評価を取り入れるべきである。算定単位が低いとは言っても、こうした加算を細かく拾っていくしか、今後長くこの業界で生き残っていく術はないと考えるべきである。(参照:通所介護のADL維持等加算を考察する

なお解釈通知では、「指定居宅サービス基準第 16 条の2イ(4)におけるADL値の提出は、サービス本体報酬 の介護給付費明細書の給付費明細欄の摘要欄に記載する。」としている。つまり利用者の総数のうち、評価対象利用開始月と、当該月から 起算して六月目において、機能訓練指導員がADLを評価し 、その評価に基づく値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省 に当該測定を提出する方法が、「介護給付費明細書の給付費明細欄の摘要欄に記載」となるということだ。

また、「指定居宅サービス基準第 16 条の2ロ(2)におけるADL値の提出は、ADL維持等加算 (供砲硫雜邉詆嬌駝精拿颪竜詆嬌駝精挈鵑療ν徑鵑傍載することによって行う。なお、当 該提出は、当該提出の月の属する年の1月から12月までが評価対象期間となる際に指定居 宅サービス基準第 16 条の2イ(4)によって求められるADL値の提出を兼ねるものとする」とされているので、これは「算定日が属する月に当該利用者の ADL値を測定し、その結果を厚生労働省に提出しているこ と。」の提出方法を定めたものであることがわかる。

それと通所介護では、生活機能向上連携加算についての解釈が示されているが、ここで注目すべき点は、「リハビリテーションを実施している医療提供施設」について、それに該当するものとは、「診療報酬における 疾患別リハビリテーション料の届出を行っている病院及び診療所又は介護老人保健施設、介 護療養型医療施設、介護医療院であること」とされた点である。特養以外の介護施設がここに含まれている。

さらに僕が着目した点は、「個別機能訓練計画の進捗状況等について、3月ごとに1回以上、理学療法士等が指定通所 介護事業所を訪問し、機能訓練指導員等と共同で評価した上で、機能訓練指導員等が利用者 又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容(評価を含む。)や進捗状況等を説明し記録 するとともに、必要応じて訓練内容の見直し等を行うこと。 」という部分である。

この加算に関連して協力するセラピスト等は、計画作成時から3月ごとに通所介護事業所を訪問して、共同アセスメントや評価を行う必要があるということだ。

この規定は案外大変で、このような関わりを持ってくれる事業者及び関係者を探すのは難しく、算定率はかなり低くなることが予測されるのではないだろうか。


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リハビリ特化型デイサービスは国の覚えがめでたくない


僕は今、新千歳空港のさくらラウンジでコーヒーを飲みながら記事更新している。このあと14:00発の便で羽田を経由でして岡山まで移動予定だ。明日、岡山県津山市に本部のある社会医療法人にて講演を行う予定だからである。

今回の講演は、介護コンサル会社・オールスターLabの斎藤代表から依頼を受けたもので、同社のコンサルの一環として、介護保険制度改正・報酬改定の内容から読み取る介護業界の将来像を見据えたうえで、「日本の福祉が変化する我々が覚悟を決めなければならないこと。〜 介護保険はどこに向かい、そしては我々はこれから何をして行かなければならないのか?」をテーマにお話しするものだ。

対象となる社会医療法人は、内科・脳神経内科・循環器内科・リハビリテーション科・心療内科・耳鼻科を診療科目として持つ母体病院のほか、在宅療養支援診療所であるファミリークリニックを複数持つほか、老健、通所リハ、通所介護、訪問看護、訪問介護、居宅介護支援事業所を傘下に抱えている大きな法人さんである。

今回の講演は医師の方々も多数受講されるとのことで、今後の医療・介護の情報が求められているので、少し肩の荷が重たいが、自分が持つ情報を余すことなく伝え、同時に僕なりの分析もしてきたいと思う。

当然、僕の専門領域である介護が中心の話になり、介護報酬の改定動向が講演内容の中心になるが、それはすべて診療報酬の改定ともつながっているので、その方向で話を進める予定である。

ところで同法人の介護サービス事業所として、通所介護があるが、それはいわゆる「リハビリ特化型デイサービス」であり、午前と午後で利用者を入れ替え、リハビリテーションサービスのみを提供している事業所のようである。

しかしこの形態の事業者は、今後経営戦略の見直しが必須となる。

なぜならば現在「リハビリ特化型デイサービス」として運営している事業所は、3時間〜4時間程度のサービス提供時間で、「3時間以上5時間未満」の単位を算定しているものと思われる。しかし来年4月から通所介護については、大規模事業者の介護報酬が削減されるだけではなく、サービス提供時間が2時間区分から1時間区分に変更されている。となると現行の「3時間以上5時間未満」のデイサービス区分は細分化され、「3時間以上4時間未満」と「4時間以上5時間未満」に分かれることとなり、現行の「3時間以上5時間未満」と同レベルの単位算定ができるのは、「4時間以上5時間未満」だけとなる。つまり3時間〜4時間程度のサービス提供時間となっている通所介護事業所は、減算・減収を余儀なくされるわけである。

そのため減算分を補うために、新しく評価される加算を算定することは不可欠になる。その加算とは、「通所介護の管理者が今しなければならないこと」でも指摘しているが、Barthel Index(バーセルインデックス:ADL評価法)による一定期間内の利用者の機能回復や維持に対する評価加算である。

しかしこの新加算の算定要件には、次の要件がある。

・機能訓練以外のサービスの提供を担保する観点から、利用者の求めに応じて、定期的に食事及び入浴介助を提供した実績があること

つまりリハビリテーションサービスに特化して、昼食提供や入浴支援を行っていない「通所介護事業所」については、この加算を算定できないのである。これは明らかに国が、リハビリ特化型デイに対して、「ダメだし」を行った基準である。

国は通所介護について、個別機能訓練加算を算定する事業所を推奨して、それを算定しない事業所は倒産しても良い方向で報酬改定を行っているが、同時に機能訓練は重要でも、それだけに特化した事業所も望んでいないということだ。通所介護の目的は、「利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。」であり、日常生活上の世話と機能訓練をセットで提供するのが本来の姿であることを強烈にアピールしているのが、今回の報酬改定である。

この流れは今後も継続されることと思われ、リハビリ特化型デイは、経営の岐路に立たされる可能性が高い。

そうであれば今後リハビリ特化型デイは、日常生活の世話をセットで行う一般型デイに移行するのか、通所介護の看板を下ろして、短時間通所リハビリに転換するという選択が迫られる可能性が高い。

例えば短時間デイケアは、今回の報酬改定で、医療保険のリハビリテーション利用者が、より円滑に移行できるように要件が緩和される。医療保険の脳血管疾患等・廃用症候群・運動器リハビリテーションから介護保険のリハビリテー ションへ移行する際に、医療保険と介護保険のリハビリテーションを同一のスペースにおいて行う場合の面積・人員・器具の共用についての要件緩和が図られることになっているのである。よって医療機関が母体となっている場合は、短時間通所リハビリに移行するのが一番メリットがあるのではないだろうか。

どちらにしても今回の報酬改定は、リハビリ特化型デイサービスに対する、国の覚えがめでたくないことを証明した結果が示されたと言えよう。
2/24(土)は福岡で、2/25(日)は岡山で、介護の誇り出版記念セミナー介護施設・事業所で虐待を発生させない〜介護サービス質向上の具体策を行います。お近くの方は是非この機会にこちらをクリックしてお申し込みください。


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通所介護の管理者が今しなければならないこと


平成28年度介護経営実態調査の結果、収益率が高いとされた通所介護は、スケールメリットが働き収益率がより高い大規模事業者の介護報酬が適正化の名のもと引き下げられる。

前回大幅に下がった小規模事業者については、今回は引き下げはないとみられているが、しかしサービス提供時間の区分が2時間ごとから1時間ごとに変更される影響により、多くの事業者がサービス提供時間を延長しないと現行より低い単位の報酬区分に変更となる。しかしサービス提供時間を長くするということは、それだけ人件費支出が増えるという意味で、どちらにしても収益は下がる事業者が多くなることになり、引き続き厳しい経営状態が続くことになる。

そのような中で、通所介護の自立支援介護に対する加算としては、Barthel Index(バーセルインデックス:ADL評価法)による一定期間内の利用者の機能回復や維持に対する評価加算案が示された。(参照:通所介護の自立支援介護は、バーセルインデックス評価による加算

今後の通所介護経営を考えると、この加算は是非とも算定せねばならない。ということはすべての通所介護事業所で、Barthel Index(バーセルインデックス:ADL評価法)の概念を知り、その評価法に精通していく必要があるということだ。

ということで今時点で、通所介護の管理者は、来年度以降通所介護事業所の中で、この評価をどの職種の誰が担当し、その業務を担っていくかを決定しておかねばならず、その担当となる職員は、来年4月からすぐに、この評価が可能となる実務能力を身につけなければならない。

どちらにしても来年度からの報酬改定の影響で、Barthel Index(バーセルインデックス:ADL評価法)が介護保険事業の中で、もっともポピュラーなADL評価として定着していく政策誘導がなされているというわけである。

そのためこの評価法に関する研修ニーズが増えることを見越して、それに備えている業界団体も多い。

しかしこの程度の評価法を、わざわざ研修受講して身につけなければならないというのも残念な話だ。Barthel Indexとは、ADLの評価にあたり、食事、車椅子からベッドへの移動、整容、トイレ動作、入浴、歩行、階段 昇降、着替え、排便コントロール、排尿コントロールの計10項目を5点刻みで点数化し、その合 計点を100点満点として評価するものであり、さほど難しい評価法ではない。評価表様式を手にすれば、すぐに評価実務ができる程度のものである。

この評価法に対する文献も数多く出されているし、ネット検索するだけで、書式も含めて、その評価法の解説にもヒットする。初めてその評価法に触れる人でも、独学で十分身に着けることができる程度の方法である。研修受講を否定するものではないし、独学知識の確認のために事業所から担当者を受講させることは奨励されてよいが、繰り返し何度も学びに行かせるほどの研修でもないし、誰か一人が一度その研修を受講すれば、受講者による伝達研修で事業所職員全員がその知識を持つことができるものなのだから、基礎知識を備えた後は、事業所内で評価書式を活用しながら、自らの事業所のサービスに適合した評価法へと深化させていくという視点が求められ、外部講師に頼り過ぎることのないようにしていただきたい。

それにしてもこの加算、「機能訓練以外のサービスの提供を担保する観点から、利用者の求めに応じて、定期的 に食事及び入浴介助を提供した実績があること。」という条件付きである。リハビリ特化型デイサービスは加算できないっていうことだ。ある意味、リハビリ特化型デイを国はNOと言っているという意味にとれる。

また個別機能訓練加算も、通所介護の職員だけで立案するのではなく、訪問・通所リハビリテーション、リハビリテーションを実施している医療提供施設の理 学療法士・作業療法士・言語聴覚士、医師が、通所介護事業所を訪問し、通所介護事業 所の職員と共同で、アセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成し、かつハビリテーション専門職と連携して個別機能訓練計画の進捗状況を定期的に評価し、 必要に応じて計画・訓練内容等の見直しを行うことで、従前より高い加算算定が可能になるので、今から協力医療機関の医師やセラピストとの連携訪問等が可能な体制を作っておく必要があるだろう。

ところでこうした状況から、今後の通所介護経営を考えるとどうなるだろうか?

本体報酬(基本サービス費)の引き上げが期待できない中で、今後もアウトカム評価を中心とした加算報酬が収益増の中心とならざるを得ないということは、加算を上乗せできる利用者人員を増やすことで収益を挙げる以外になく、定員が18人で頭打ちの地域密着型通所介護で、収益を出し続けることは難しくなるということだ。地域密着型通所介護単独で、10年続けて職員の定期昇給を行いながら、収益を出し続けるモデルは存在しないということだ。

そうであるがゆえに、現行地域密着型通所介護の経営者・管理者は、いつまでもその規模で、通所介護の経営が続けられると考えるべきではなく、できるだけサービスの品質を高めて、他の通所介護事業者とのサービスの差別化を図り、地域住民から選択される通所介護事業を創りあげて、顧客を確保しながら、事業規模の拡大を目指さねばならない。

地域密着型通所介護〜都道府県指定の通所介護事業所へ指定変更できる、顧客確保を目指し、収益を安定的に確保できる事業規模へ変更していくという視点が不可欠である。

この部分の経営戦略を誤ってはならない。

また単独小規模通所介護事業所の職員の皆さんは、経営者が事業拡大の必要性の認識がない場合、処遇改善加算や、政府パッケージで一時的に給与が上がったとしても、そうした事業所には未来はないので、早急に転職先を探しておく必要があるだろう。
2/24(土)は福岡で、2/25(日)は岡山で、介護の誇り出版記念セミナー介護施設・事業所で虐待を発生させない〜介護サービス質向上の具体策を行います。お近くの方は是非この機会にこちらをクリックしてお申し込みください。


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小規模通所介護の厳しさとは何か


2015年の報酬改定で、通所介護については、小規模型の高い報酬を算定できる事業者は、定員18人以下の地域密着型サービスに移行した事業所のみとされた。

地域密着型通所介護に移行した事業者は、それにより報酬単価は守られたものの、定員が最大18名とされたことにより、それ以上の顧客ニーズがあっても利用をお断りせねばならなくなって、収益が減る事業者が多くなった。

収益を挙げて事業継続に支障がないようにするためには、できる限り加算費用を算定する必要があるものの、定員が18人までとされている地域密着型通所介護は、加算費用の上限も少ない定員上限の範囲までしか算定できないという意味になり、そこで挙がる収益もたかが知れており、非常に厳しい経営が迫られている。

その影響を受けて、小規模通所介護事業から撤退する事業者もあるが、関係者からは、周囲を見ると確かにそのような事業者もあるが、その数はさほど多くはないという声も聞かれる。

しかし事業所名が変わらず、従業員もほとんど同じで運営を続けている小規模通所介護事業所の中には、いつの間にか管理者が変わっている事業所がある。そしてその管理者が、実際には事業経営者と同じであった場合、その事業者は知らぬ間に身売りして、経営母体が変わって運営しているということになる。

つまり現在巷に発表されている倒産数より、実際には数多くの小規模通所介護事業者の事業撤退はあるわけで、そうした事業所を丸ごと買い取る法人とは、経営体力があり事業拡大を図ろうとする大きな法人である。地域によってはそうした法人の介護事業の寡占化が進んでいる。

地域密着型通所介護については、来年度にも公募制で新規参入が難しくなり、既存事業所にとってそのことは逆風ではないことについては、「地域密着型通所介護に吹く風は順風?逆風?」で解説したところである。

だが30年度からの新報酬については、相当厳しいものになると予測される。例えば国が公開した、27年度決算の介護サービスの収支差率では、通所介護について、26年度決算より下がっているとはいえ、6.3%の黒字決算となっている。この数字は、一般の中小企業の平均2%と比較して、まだ高い収支差率とされることから、報酬単価の高い地域密着型通所介護費の、さらなる引き下げが検討されることは間違いない。

特に国は、レスパイトケアに関する報酬は、もっと削減されてしかるべしという考え方なので、基本サービス費を大幅カットして、機能訓練や認知症の個別ケアや、重介護者のケアについての加算で通所介護を評価しようとする流れが強まる。しかし前述したように、加算による評価は、定員が18人までで打ち切られてしまう地域密着型通所介護には厳しい構造である。

しかも軽介護者(要介護1と2)について、地域支援事業に移行しようとして、次期改正ではそれを見送った流れからすると、これらの対象者の報酬は、相当下げられると覚悟した方が良い。

通所介護の収益は、その規模が大きければ大きいほど、スケールメリットが働き、収支差率がプラスになることがわかっており、小規模事業を返上し、都道府県指定の通所介護に鞍替えして、大規模化を計るべきだという意見がある。その中で重度者への対応シフトを敷くことができればさらに良いと考えられている。

しかし大規模通所介護事業を経営するためには、ある程度の資金を持ち設備を大規模に整備でき、それだけの利用者を集め、それに対応できる人員を配置できる経営体力が求められる。つまりそれは大法人モデルであって、そうした経営が可能となる事業者数はそほど多くなく、現在地域密着型通所介護として運営している事業者が簡単に移行できるものではない。

その結果、今後の通所介護事業については、小規模事業者が徐々に減っていき、比較的規模の大きな法人による地域での寡占化が進んでいくのではないかと予測される。

小規模通所介護事業所として残っても、大きな法人のサテライト事業所として傘下に吸収される事業所も多いのではないだろうか。そのことは地域包括ケアシステムとして考える際に、どのように影響してくるのだろうか。

そもそも小規模通所介護を経営する人は、資金がないから小規模の事業所を立ち上げるという以外に、集団処遇的な通所介護サービスではなく、個別ニーズに対応したきめ細やかな対応がしたいという動機付けから、大きな法人に所属する職員という立場を捨て、自ら小規模事業所経営に乗り出す人が多いのである。

認知症の人とじっくり向き合って、行動・心理症状を軽減する通所介護事業所の取り組みが、いかに自立支援に結び付き、家族による在宅介護を支えているかは枚挙にいとまがない。

しかしそうした対応や結果も、制度改正議論の中では、単なるレスパイトケアとして切り捨てられる。認知症の人の行動・心理症状を軽減する対応も、サロン的サービスでボランティアでもできるサービスとして評価されない。だが・・・そんなものボランティアで対応できるわけがない。そしてその精神は、通所介護事業の寡占化、大規模化が進む中で失われてしまうのではないかということを、僕は一番心配している。

志を高く持ち、小規模の通所介護事業所を立ち上げて、利用者のニーズに対応した高品質なサービスを提供してきた経営者の方が、介護業界の第一線から去って行きつつあるのが、現在の制度改正の結果である。素敵な人々が、お別れの挨拶に来るたびに、僕の心は深く傷ついている。

それらの方々が、再び活躍できる舞台があることを願ってやまないし、できればまた介護の業界の中の舞台で活躍してほしいと願っている。

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混合介護は、訪問介護員の矜持を奪うことにならないか


介護保険給付対象となっている公費サービスに加えて、公費がカバーしていない部分の自費サービスをプラスしてサービス利用する形態が、「混合介護」と称されている。

例えば介護保険の訪問介護を、身体介護や生活援助(家事援助)として使いながら、保険給付の対象となっていない趣味活動への参加や、大掃除などの特別な家事を上乗せして利用するような形態が考えられる。さらに要介護者の保険サービスと、要介護者ではない人の保険外サービスを同時一体的に提供する形態も、混合介護として考えられる。

現在認められていない混合介護を、来年4月以降に認めるかどうかを判断する議論が行われているが、同時に東京都豊島区で、このモデル事業が実施されることになっている。その経過や結果に注目しなければならないが、果たして保険給付サービスと組み合わせて実施される、「保険外サービス」は、どこまで範囲が広げられるのだろう。

そもそも保険外サービスを、ある一定のくくりの中に入れてしまうことは可能なのだろうか。それが難しい場合には、保険外で求められるサービスは、際限なく広がることにならないのだろうか。

要介護者の身体介護を行う傍ら、趣味の盆栽の鉢の水遣りや、ペットの世話などが保険外で行うことを求められないだろうか。そこにどれだけの制限ができるのだろう。

ここで一つ、僕が懸念することがある。

混合介護が実施される中心となるサービスは、訪問介護だろうと思われる。

現在、訪問介護員は、介護保険法で定められた基準等の中で、一定の資格を持ってサービス提供ができることになっており、無資格者が行うことのできる保険外サービスではない部分を担うという責任が与えられている。

そうであるがゆえに、訪問介護員の担う業務は、介護の専門家としての業務であり、家政婦の仕事とは一線を画しているとして、その矜持を支えにして仕事を続けている人も多いはずである。

混合介護の解禁は、一面訪問介護員と家政婦の垣根をなくすことに他ならないから、訪問介護員が仕事を続ける動機付けともなっている、この矜持を奪う結果にならないのだろうか。

訪問介護員自身は、その矜持を保とうと努力したとしても、周囲から家政婦化が求められ、お金を支払うことのできる利用者の要求であれば何でもありの状態が生じたり、会社からそのことを求められたときに、まるで利用者の召使いであるかのような状態で、仕事をせざるを得ない訪問介護員が存在することにならないだろうか?

混合介護が求められる一つの理由とは、保険給付サービスと同時一体的に保険外サービスを提供することによって、事業者収入を増やして、収益が上がった部分を従業者に還元することで、結果的に職員の待遇改善が可能になることを視野に入れたものである。

しかしその背景としては、保険給付自体は現在より単価を上げることはできず、むしろ社会保障費の自然増部分を半減するという政策の中で、介護給付費用も抑制する中で、保険サービスだけに頼る事業者は、収益が下がることが必然であり、その中で事業経営を継続する手段として、保険給付以外の収益を与えるという政策にほかならない。

つまり国として財源抑制のために、保険給付費用は下げざるを得ないが、介護サービス事業者はそのことによってなくなっては困るという意味である。制度あってサービスなしという状態を作らないために、国民の自己負担サービスによって、事業者の収益を確保させようとする政策の一つが、混合介護である。

だから混合介護が実現したとして、そこで訪問介護員は、保険給付サービスと保険外サービスを同時一体的に提供するに際して、業務量は大幅に増えるが、保険給付サービスの単価は下がった中で、保険外サービスの費用が収益として計上されるに過ぎず、そのことで待遇改善がされるのか、されるとしたら給与にしてどれだけの額になるのかは極めて不透明である。

そうした不安定な状況下で、訪問介護のプロとしての使命感や、介護の専門家としての誇りが奪われかねないとしたら、この仕事に就こうとする人は今後いなくなる可能性はないのだろうか?現在訪問介護員として働いている人は、その仕事を続けられるのだろうか?それは極めて怪しい。

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福祉用具貸与の実情が示唆するもの


次期介護保険制度改正で、財務省が財源削減のやり玉の一つに挙げていた福祉用具貸与について、財務省が提起していた軽介護者の福祉用具貸与の自己負担化(給付除外)は見送りされることになった。

その大きな理由は、要介護度が低い高齢者が福祉用具を使うことによって、重度化を防ぐことができる自立支援効果が認められ、その給付を制限することは、長期的に見れば要介護状態が重度化する危険性が高く、その分の費用負担がかかることで、給付抑制効果が少ないと考えられたためだろう。

しかしこのことは財務省にとって面白くない結論といえる。給付対象範囲を縮小することは、何も福祉用具や訪問介護の生活援助に限ることではなく、それらを橋頭堡に徐々に制限対象を広げようとする同省の意図を読み取ると、特定のサービスの中長期的な費用抑制効果という視点より、介護給付全体の縮小につながる効果のほうをより重視したいはずであるからだ。よってこの視点からの給付抑制の指弾は、今後も続けられることになる。

ところで、財務省がもう一点指摘していた「スペック以上の価格に高止まりしている」という貸与費の価格に関連しては、自由価格の原則は守りつつ、一部の物品について価格上限を設けることとした。(2018年10月〜

これはスロープ・ベッド、手すりで最高価格が平均価格の10倍を超えている状態が見られたためである。このことに関連しては、次の3点の改正も実施されることになった。

(1)国が商品ごとに全国平均のレンタル料を公表する。(30年10月〜

(2)貸し出す商品の全国平均のレンタル料を、その事業所のレンタル料とあわせて説明することを義務化する。(30年10月〜

(3)貸し出すプロセスで、機能や価格帯の異なる複数の商品を選択肢として示すことを義務化する。(30年4月〜


この新ルールが必要になったことについて、僕たちは何をそのことから読み取る必要があるだろうか。少なくともこのルール改正について、福祉用具貸与というサービスのみの観点から考えてはならない。特に介護サービスの今後の経営戦略を考えるような人は、このことから介護保険サービス全体の問題をみつめる視点が求められてくる。

僕がこの状況から読み取ることは、「賢い消費者」という視点で、介護保険サービスを考えてはならないということだ。

もう一つは、介護保険サービスに置いては市場原理主義は通用しないといいことである。

前者に関して言えば、1割自己負担があるにもかかわらず、同じ福祉用具を借りるに際して、結果的に他の事業者より10倍もの費用をぼったくられている利用者があるという意味ある。つまり、すべての利用者が賢い利用ができていないことは明らかだ。

その理由は、介護サービスの利用者の中には、判断力の低下している人もいて、なおかつ家族を含めた周囲の人々の助言を受けることができない状態で、悪徳業者の言うがままにサービス利用している人が存在するという意味であり、このことは同時に、自己責任をベースとし、政府が市場に干渉せず放任することにより国民に最大の公平と繁栄をもたらすという「市場原理主義」が通用しないという意味でもある。

そうであれば居宅介護支援費をめぐる一連の議論で、利用者自己負担を導入したほうが市場原理が働くという理屈も根拠がないことは明らかだ。利用者自己負担があることによって、利用者の監視が行き届いたり、担当ケアマネんも責任感が高まるなんていう理屈はまやかしでしかない。

居宅介護支援費の自己負担導入については、年度末の意見書で賛否の意見を両論併記し、「引き続き検討を行うことが適当」とし、次期改定では見送りとして継続議論とさらたが、この議論事態がなくなったわけではない。その中では、再び自己負担導入がケアプランの質を挙げる要素になるという理屈が声高らかに唱えられるだろう。

それは明らかに間違っているということを、この福祉用具の現状から読み取れない輩とは、まともな議論を交わす必要すらないと思っている。

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期中改正(通所介護・2号被保険料)について


昨日の記事で論評した、介護職処遇改善加算の新区分新設のほかの期中改正としては、地域密着型通所介護の指定制限ルール導入が予定されている。

制限の方法としては、市町村が地域密着型通所介護を制限できるようにするために、29年中に地域密着型通所介護の指定に際しては、公募制を導入できるように法改正する案が有力となっている。導入時期も4月説が有力である。

これは定員18名以下の通所介護が「地域密着型通所介護」になったことで、市町村協議制の対象から外れたことから求められるようになった制限ルールである。

定員18名以下の小規模通所介護が、地域密着型サービスになったからといって公募制の対象サービスにもならないことから(公募制にできるのは、定期巡回・随時対応型訪問看護介護と、小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護のみである)、総量規制の対象にもなっていないため、現行ルールのままでは市町村が、地域密着型通所介護の許認可の規制が出来なくなっているのである。

そのために、市町村財政の圧迫を防ぐためにも新たな制限ルールが求められたわけである。

なおその実施時期や、公募制にするかどうかについてなど具体策については未確定部分があり、今後の変更もあり得るので注意が必要だ。

どちらにしても制限ルールが新たに設けられることは確定しているので、定員18名以下の通所介護については、新規事業所の立ち上げはしにくくなる。また小規模通所介護のフランチャイズ展開によって収益を挙げようとしている事業者は、その経営戦略の練り直しが必要にはなるだろう。

しかし既存事業者には実質的影響はなく、むしろ新規事業者の指定に規制がかかることによって、競合事業者が増えにくくなり、顧客確保面では既存事業者にメリットとなり、安定した経営につながる場合もあるだろう。

ただし来年4月からの報酬改定では、通所介護への厳しい査定が予想される。

前回基本サービス費が大きく引き上げられたが、先日国が発表した27年度決算時における収支差率では、通所介護の収支差率は前年に比べ1.4%の低下があるとはいえ、居宅サービスでは一番高い収益率を示す収支差率6.3%という数字が示されている。

このため通所介護のレスパイトケア部分の報酬がさらにカットされる可能性が高く、基本サービス費の引き下げは必至なので、定員いっぱいの顧客を確保するための事業戦略の見直しや、人員配置を鑑みながら一番費用対効果の高い営業日数の見直し、加算を拾いもらさない体制の構築は最低限必要だろう。一般型の地域密着型通所介護の場合は、認知症対応型への転換も視野に入れて戦略を練り直す必要があるだろう。

期中改正といえるかどうかは微妙であるが、僕がかねてから財の再分配効果もあるとして変更を求めていた、2号費保険料の算定方式の変更29年途中から実施される予定である。(参照:2号保険料の算定方式変更は、財の再分配効果に繋がる

総人数割りから総報酬割への変更スケジュールは以下の図の通りである。
2号被保険料の総報酬割り導入スケジュール
現在の2号保険料負担額は、それぞれの健保組合に所属する加入者(被保険者+被扶養者)の数によって決まっている。よって加入者数だけで組合が負担する介護保険料を決めるこのやり方では、収入が低い人が多く所属し、財政力が弱い組合は、苦しい運営を強いられることとなる。このため財政力の低い健保に対し国庫補助金が支出されている。

これを総報酬割りに変更すれば、組合の総報酬額の多寡に合わせて負担の額を変動させる総報酬割であれば、収入の多い人が多数所属する健保組合の負担額は増えるが、財政力が弱い組合は、それに見合った負担をすればよく、公費負担で援助する必要はなくなる。いうなれば財源を、国費から収入の多い国民に付け替えるというわけだ。

つまり総報酬割の1番のメリットは、国庫補助分の公費支出が必要なくなることで、例えば第2号保険料をすべて総報酬割とすれば、1000億円を超える国費が捻出できる計算になる。

財政力が弱い組合には、僕の施設が加入している組合健保も含まれるわけであるが、この変更により僕たちの保険料が下がるわけではない。前述したように、財政力が弱い組合には。被保険者の負担が過重にならないように国費が投入されているのである。

総報酬割になることで、この部分を収入の多い人が所属する組合の被保険者が負担することになるわけで、僕たちの保険料負担額は変わらないということになる。

リンクを貼った記事で述べているように、社会保障費とは、社会の財の再分配という意味があることを鑑みると、この改正は必要不可欠なものであるといえよう。

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地域密着型通所介護に吹く風は順風?逆風?


介護保険制度サービスに参入希望のある事業者は、一定の要件を整え、指定券者に申請することで事業指定を受けてサービス提供が可能になる。

介護保険制度開始当初は、都道府県の指定に対し市町村が介入することはできなかったが、市町村の財源や社会資源に関係なく、事業指定される弊害が取り上げられることによって、都道府県と市町村の協議制や、市町村に指定権限のある地域密着型サービスの創設などにつながっていった。

しかし地域密着型サービスだといえど、市町村に指定を届け出た事業者が一定の要件をクリアしている場合に、市町村が指定をしないということは、原則できないことになっている。

市町村が地域密着型サービスの指定をしないことができるのは、次の条件に該当する対象サービスのみである。

介護保険事業計画において定める日常生活圏域内等における必要利用定員総数に既に達しているときなどにおける、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設に係る指定申請
定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能型居宅介護又は複合型サ-ビスについて、公募指定を採用している場合における、当該公募によらない指定申請

上記2条件の場合以外の地域密着型サービスの指定については、指定の拒否をすることはできない。

しかし次期改正ではこの2条件に加えて、定員18名以下の地域密着型通所介護についても、「デイサービスのボリュームが、『介護保険事業計画』の想定を超えてしまう」など、一定の条件をクリアするケースに限り、指定を認めない判断ができるとした。(※詳細はこれから詰める)

この背景にあるのは、厚労省のデータで、全国の事業所(4万3,440ヵ所)の54.7%を占めるまでに拡大した地域密着型通所介護の数の多さが、給付費増大の原因のひとつになっているという見方である。さらに会計検査院が今年3月に公表したレポートでは、調査の対象となった183の保険者のうち37保険者(20.2%)が、「デイはニーズより提供能力が多い」と答えたとされていることも影響している。

このほか、都道府県指定の通所介護や訪問介護などについても、市町村が慎重な対応を要請できる仕組みも新設する。そして市町村の意見を聞く都道府県には、事業者に何らかの条件をつける権限を付与する。
(※現在も「協議制」があるが、これは小規模多機能などの推進を趣旨とすることが原則だが、今後はそうした縛りを無くす。)

よって再来年度以降、地域密着型通所介護の事業指定は、今以上に難しくなり、市町村によっては一定年数新規事業指定を行わない可能性もある。本来このような規制は好ましくはない。なぜならそれは、健全な競合機会を奪い、サービスの質に関係なく既存事業者が守られ、住民ニーズに対応できる質の高い事業者の新規参入を阻害する結果を生み、サービスの品質の停滞を招きかねないものでもあるからだ。

よってこのことは既存事業者にとっては、新規の競合事業者が増えないという意味でメリットとなる。

しかしこのことは小規模の通所介護事業所は多すぎるという意味で、淘汰されてもおかしくないという理屈を生んで、介護報酬の再引き下げの理由にもなりかねない。

厚労省の関係者の方々の話を聴く機会があるが、その中でよく聴かされるのは、レスパイトサービスはもっと単価を下げられるということだ。

通所介護の長時間サービスは、主としてレスパイトサービスであるとして、次も大幅に単価を下げることができると考えている人が実際にいる。単価をさらに下げた結果、事業経営が成り立たずに、事業撤退する事業者が増えても、そもそも供給過多で、サービス利用の過度な掘り起こしがされているのだから、利用者がそれによって困ることはないというのが、レスパイトサービスの低価格化を図る人々の理屈である。

しかし通所介護とは、機能訓練を行わない時間帯であっても、それは単なるレスパイトケアではない。

通所介護を利用することで、社会的交流が継続できている高齢者は多い。それは全人的リハビリテーションの一部を成すサービスといえるのではないだろうか。

例えば現在我が国で自殺と殺人を除いた病死と自然死で、死の瞬間に誰にも看取られずなくなる方で、その遺体が24時間以内に発見されないケースのうち、7割が男性であるというデータがある。

女性より平均寿命が短く、一人暮らしの人の数も少ない男性が、女性より圧倒的に数多く孤独死している現実は、女性より社交性に欠ける傾向の強い男性が、職場をリタイヤした後に、地域の中で関係性を築くことができずに孤独死につながっている姿が浮かび上がってくる。

そうした人をなくす為には、高齢期の一人暮らしの男性が通って社交性を保つことができる場が必要であり、それは安かろう悪かろうサービスでは担えない役割であり、ボランティアというサービス供給体制が脆弱で不安定なサービスでは、とって替わることができないサービスである。

健全なサービスの品質競争の結果、淘汰される事業者とそうではない事業者とに別れるならともかく、参入規制と公費の低価格化で事業者数や公費支出をコントロールする先に生まれるものはなんだろうか。

そこに広がる荒野を想像できないのだろうか。
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自立支援介護のターゲットは何か。


11月9日に書いた、「自立支援介護新設の提言案を考える」では、政府の未来投資会議の「高齢者の要介護度を下げた事業者の介護報酬を優遇する」・、「自立支援介護という枠組みを新たに設けて、自立支援を提供しない事業者への介護報酬を減らす」という提言について、それが施設サービスに適用されたら大問題であると論評した。

しかしその内容を読んで気づいている人は多いだろうが、未来投資会議が、この提言において社会保障費の抑制の最大のターゲットにしているのは、「通所介護」であることは明らかだ。

よってこの提言書を読んで、一番危機感を抱かねばならないのは、通所介護経営者であるはずなのに、まったくこの提言に関心を寄せない関係者が多すぎるように思う。

提言所の中で、「入浴や排せつなど、日常生活の支援が中心で高齢者の自立支援につながっていない。」と指摘している意味は、レスパイトケアにお金をかけすぎだということである。

つまり機能訓練をしていない時間帯のサービスの報酬削減を暗示していることは明らかであり、なおかつ、「要介護度を下げた事業者の介護報酬を優遇する」というのは、アリバイ作りの機能訓練は評価しないという意味である。

この提言が報酬改定に反映されることになる場合、個別機能訓練加算の算定ルールに沿った機能訓練の実施だけの加算評価はなくするか、加算単位を引き下げた上で、一定割合の利用者の介護状態区分の軽度変更について加算評価するということになる。

この背景には、通所介護費の延びが財政を圧迫する大きな要因であるという状況に変化がなく、前回改定で報酬を大幅に引き上げた通所介護であるにもかかわらず、いまだに小規模事業所の数が、国側の想定ほどに減っていないという現状がある。

周囲を見ると、事業撤退した小規模通所介護事業所も目立ってはきているが、新規参入する事業者もあり、地域密着型通所介護となった小規模事業所の数はさほど減っていない。

国としては、通所介護事業者については、経営体力の低い小規模事業者はもっと減ってよいと考えており、報酬がさらに減っても経営に支障をきたさない、経営体力のあるスケールメリットが働く事業者で、ある程度の規模を持つ法人が、併設事業として小規模通所介護事業を運営するのだから、制度あってサービスなしという状況にはならないと考えているのだろう。

さらにその視点の先には、小規模通所介護の利用者数はもっと減ってよく、逆に小規模多機能型居宅介護の利用者数は、もっと伸びてほしいという思惑もあるのではないかと想像する。

どちらにしても、次期介護報酬改定では、通所介護のレスパイトの費用は大幅に削減されることは間違いなく、個別機能訓練加算を算定していない通所介護事業所は、今から経営戦略を練り直していかないと、報酬削減の波に飲みこまれ、事業経営ができないということにかねない。ここは今からしっかり心構えをしておかねばならに点である。

同時に、この余波は通所リハビリにも押し寄せることは間違いなく、リハビリテーションマネジメント加算の構造見直しにもつながるかもしれない。

前回の改正で、リハビリ会議の実施等の算定要件をクリアすれば算定できるようになったリハビリテーションマネジメント加算兇砲弔い討癲△修硫短山曄文醜圓6ケ月以内なら1.020単位、6ケ月を超えたら700単位)は減額が必至で、要介護度の軽度変更割合をクリアするという結果に対する加算が設けられるのではないだろうか。

それにしても国は、本当に専門的リハビリ(医学的・治療的リハビリテーション)で要介護度が下がると思っているのだろうか。加齢や障がいに起因する状態像が、医学モデルでよくなるのであれば、過去の老人保健法による事業展開で、この国は健康老人ばかりになっていたであろうが、実際にはそうではない。

介護予防の効果検証も行われていない状態の中、介護サービスを受けたこともなく、提供したこともない委員がイメージする、「自立支援介護」が前面に押し出された報酬構造改革は、この国にどんな未来をもたらすのだろうか。

どちらにしても、通所介護と通所リハビリの関係者は、自立支援介護について、今後どのように議論されていくのかを注目していく必要があるし、通所介護関係者は、レスパイトケアの必要性をもっと強く訴えていかないと、大幅な報酬削減が現実となってしまう。

厚労省内部にも、レスパイトケアの報酬はもっと削れるという空気が強いのは事実で、今のところこの風に変化はなく、その風向きが変わらない限り、2期連続の通所介護費の逆風は回避できないということになる。
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通所介護の役割ってなんだ


前回の介護報酬改定で、通所介護は小規模事業所の管理的経費を高く見積もりすぎているとして、これを削減し、基本報酬が9〜10%の大幅な引き下げとなった。

この背景には、増え続ける小規模型通所介護事業所の収益率を下げ、その数を減らして給付費の増加を防ぐ狙いがあったことは言うまでもない。

ところがそうした引き下げを行ってもなお、小規模通所介護事業所数の増加に歯止めがかかっていないというデータが示されており、10/4の財務省の財政制度等分科会では、このことが介護給付費の膨張につながっているとし、次期改正でも小規模通所介護の報酬を下げる必要性が示された。

しかし前述した通り、小規模型の通所介護の管理経費は適正化されているために、この部分についての減額を行う理屈はないといってよい。

そのため今回、報酬減のターゲットになったのは、レスパイト機能に今ほどの経費をかける必要はないという理屈であり、その理屈に正当性を持たせるために、小規模型通所介護事業所における「個別機能訓練加算」の取得率の低さがやり玉に挙げられている。

通所介護の基本機能のうち、小規模事業所はレスパイト機能に偏ってサービス提供され、機能訓練と自立支援がおざなりにされているので、そこにかける費用はもっと削減すべきという理屈である。

通所介護関係者にとって、財務省の「通所介護たたき」とも言えるこの理由づけは、そのまま受け入れがたい理屈であり、反論すべき余地がかなりあるのではないだろうか。

個別機能訓練加算を算定していないからといって、その事業所がレスパイト目的中心のサービスとは限らないからだ。

もともとこの加算は、看護職員やセラピストなどの機能訓練指導員の配置されている日に限って、諸要件をクリアして初めて算定できる加算であり、それによる収益構造は、加算費用×利用人数であるのだから、利用者数が少ない小規模事業所が、毎日加算要件の職員を配置するための人件費が加算収入だけでは確保しにくくなっている。

そのため小規模事業所は、加算要件に合致しないために個別機能訓練加算を算定しないが、機能訓練自体は独自の工夫で行っている場合が多い。

特に小規模事業所の特徴として、認知症対応型となっていなくとも、軽度の方を中心に認知症の方が数多く通って利用している場合が多く、身体機能に特化しない形の認知症リハビリを、グループワーク中心で、介護職員等が指導しているケースが数多くある。

こうした形で、加算は算定していなくとも、リハビリテーションの成果は上がっている場合も多いのである。

そもそも磁気報酬改定では、通所介護と通所リハビリの役割分担の明確化もテーマにされているが、そうであればなおさら、通所介護には身体機能に特化しない、生活行為につながる機能訓練のあり方を評価する視点が必要になる。

例えば通所介護は、事業所内でサービス提供するのが基本とされているが、事業所内のみで、日常生活に関する機能維持・向上を図ることにはおのずと限界があるし、効率が悪い場合もある。

例えば日用品の買い物という行為を行うことができるだけで維持できる能力は多々ある。そうであればバリアを撤廃し、通所介護に通ってくる日は、サービス提供時間を利用して、地域のストアに自ら出かけて買い物ができるというサービスが、規制なく行えるだけで、認知症リハビリの可能性はより広がるのである。「通所サービスの外出を認めていない地域」で指摘したバリアをなくすほうが、よほど介護予防につながるだろう。

そういう意味でも、今後の介護給付費分科会では、財務省の通所介護たたきはをそのまま受け入れるような議論展開にならないことを祈りたい。
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居宅サービスを見誤る要素


介護保険制度の利用者数は、2001年度の287万人から、2011年度には517万人に増え、介護給付費も2001年度の4.1兆円から、2012年度の8.4兆円と倍増した。

その費用は、今後もハイペースで増え続け、厚労省の試算では2025年度には、19.8兆円に達する見込みである。この結果、社会保障費に占めるその割合も増加し、2012年度の7.7%〜2025年度には13.3%に達する。

その結果、制度開始当初は、その定着が課題であった介護保険制度は、このことによって制度持続性が課題と替わっており、厳しい財政事情が進む中で、効率化が不可避となり、給付抑制がやむをえないとされているのである。

その中でも、施設サーびスについては、給付内容が在宅で暮らす人との不公平があるとされて、居住費や食費の自己負担化が図られてきたわけであるが、それでもまだ施設利用者が費用面で優遇されているとする意見が多く、居住費と食費に対する補足給付の撤廃や、施設利用者の自己負担割合の引き上げを図って、居宅サービスを促す施策が必要だとする意見がある。

その背景には、介護サービスの利用状況について、居宅サービスが2001年度の200万人から2011年度には404万人(介護予防サービスを含む)と倍増しているのに対し、施設サービスは88万人から114万人と、1.3倍の増加にとどまっていることを理由として、小規模多機能居宅介護や24時間巡回サービスなどの新たなサービスの創設で、居宅サービスのメニューが多様化して、施設に入らなくとも自宅で暮らすことの出来る基盤が整備されており、介護保険制度の精神である、「在宅重視」をより一層進める必要があるとされるからである。

しかし居宅サービスと施設サービスの利用状況の数値を見誤ってはならない。

居宅サービスの利用状況が、施設サービスの伸びを抑えているといっても、介護保険制度上の居宅サービスとは、グループホームや特定施設などの居住系施設が含まれているということだ。

つまりその数値は、自宅で暮らし続けて介護保険の居宅サービスを利用している人の数値ではないという意味である。

ここに、アパートの全室を借り切って、そこに認知症の要介護者を住まわせて、そこからほとんど一歩も外に出さず、併設する訪問介護事業所のサービスを、支給限度額いっぱいまで提供する事業者を含まれてくる。さらに、サ高住の中で自社サービスに囲い込むような形でサービス提供したりする事業者を含めると、実際に自宅で暮らし続けるために、居宅サービスを利用している人の数はさらに減ることになる。

そもそも施設サービスの伸びが抑制された理由は、2012年に廃止された「参酌標準(介護施設と特定施設の利用者数を要介護2〜5の高齢者数の37%に抑える)」の存在によるところが大きいと思える。それは必要な施設を作っていなかったということであり、そのことが特養の待機者の数が減らない現状を作り出しているのだ。

つまり国民の介護ニーズは、最終的には居住施設をセーフティネットとして存在しているという意味で、インフォーマルなサービスのないところで、通所系・訪問系サービスのみで暮らしを支えることは、重介護状態になればなるほど難しくなるという意味である。

そして、それらを含めた介護の量は、2025年〜2040年ころまでの15年間が、需要のピークであって、それ以後は一気にその量的ニーズは減ってくることになる。介護事業経営は、この2040年以降をにらんだ形で、経営戦略を立てていく必要があるということになる。

そうであれば、事業の新櫃管理及び経営管理は、介護保険制度上の施設サービス、居宅サービスという分類で何かを考えてもどうしようもないということになる。経営者の方々は、ここを見誤ってはならないのである。

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軽介護者の生活援助制限は、前々から予測できた既定路線


昨日、読売新聞朝刊のトップニュースで、厚労省が要介護1と要介護2の生活援助(訪問介護)を保険給付から外す方針を固め、2月以降の社会保障審議会で議論を進めると報道された。

このことについて、関係者を中心に大きなニュースとして取り上げられ、そこには様々な反響がある。

しかしこの報道に触れて騒ぎ出す人々の様子を見ながら、「今更何を言っているのか」と思ってしまう自分がいる。

2014年08月13日に書いたブログ記事、「特養の入所ルール変更は、特養関係者だけの問題ではない」を読んでいただくとわかるが、「特養の利用制限の前例は別サービスの改正に向けられるかもしれない。例えば訪問介護の生活援助は、原則要介護3以上という方向性で議論がされていくことを否定できないし、給付制限の前例がある以上、そのハードルは低くなったと言わざるを得ないのである。」と1年半以上前からこのことを予測しているのである。

さらに僕が全国各地で行う講演の中でも、「介護保険制度」をテーマにした講演ではずっと、「次の改正では、軽介護者の家事援助はずしが行われる可能性が非常に高い」と言い続けてきた。厚労省の方針は、それより早く2017年度にも給付外しを実現しようとするものである点だけが、予測を外れたと言ってよいが、方向性自体はあらかじめ予測の範囲である。

そもそもこのことが具体化したのは、昨日の報道ではなく、内閣府の「経済財政運営と改革の基本方針2015」によってである。この中に、「軽介護者への生活援助の在り方」が記されている。

2015年4/27財政制度等審議会・財政制度分科会においては、「要介護2以下が対象のサービスを、効率化に向けて市町村の裁量を広げる「地域支援事業」に移行するとともに、そのうち訪問介護の生活援助や福祉用具の貸与、住宅改修の給付について、自己負担を原則とする仕組みに切り替えることを提言。要支援者への訪問介護とデイサービスも、原則として利用者の自己負担にすべきだ」と意見もされているのである。

このことは2015年6月30日に閣議決定された、「社会保障費の伸びを現状の毎年1兆円から五千億円に抑える」という骨太の方針といも合致しており、今後の議論のありようによって微調整はあるだろうが、どちらにしてもいずれ給付制限が実現されることは間違いないだろう。この流れを止める力は、今現在どこにも存在しないと言ってよいからだ。

全国老施協でさえも、「介護保険給付は、施設サービスをはじめ直接介護を要する事業や標準水準の生活維持を目的とした事業に限定し、それ以外の付加的サービスは原則自己負担、福祉用具は、車いす・特殊寝台・床ずれ防止用品・自動排泄処理装置等に限定せよ」という、給付制限を推奨する意見書を国に提出しているという現状がある。

しかも財政審の意見などを読んでわかるように、給付制限の対象は必ずしも軽介護者の「生活援助(家事援助)」に限らないということである。通所介護や福祉用具貸与や住宅改修も、ここに含まれてくる可能性が十分あるのだ。

当然地域支援事業化された予防訪問介護や予防通所介護も、次の改革として給付から除外して、低所得者への補助事業を創って、原則自己負担サービスとするという改革へと進んでいくだろう。

下記の画像は、昨年から僕の講演で使っているスライドの1枚である。またこのスライドは、28年2月8日(月)14:00〜16:00、大阪市住吉区の市民交流センターすみよし北で行われる、「住吉区サービス事業者連絡会3部会(在宅・居宅・施設部会)合同研修」の中で、「介護保険制度と地域包括ケアシステムの今後を考える〜ほかでは聴けない介護保険の真実〜」というテーマで講演を行う際にも使うものである。この研修会は、どなたでも無料で参加できるので、興味のある方は張り付いたリンク先から内容を確認して、記載してある方法で参加申し込みをしていただきたい。
masaの講演ファイル
この流れは止まらないと書いたが、だからといって2017年からの軽度介護者に対する生活援助の給付外化が現時点で決定したわけではない。問題が問題だけに、すんなりと審議会が受け入れる保障はないと思え、その行方に注目してほしいし、出来ることは現場で声を挙げ続けることだと思う。そして社会保障審議会でも、しさしたる反対論がないまま、アリバイ作りの議論展開になったとしたら、その時は委員や委員会そのものを遠慮なく批判しなければならないと思う。

こうした方針に、国民の福祉を守る立場の厚労省が、反対もせずにむしろ積極的に給付制限の方針に傾く理由は、とりもなおさず介護保険制度を持続させたいからだ。介護保険制度が運営できなくなって、他の制度に変わってしまえば、厚労省は介護保険特別会計という厚労省の権益を失う可能性があり、新しい制度が一般会計での運用になれば、財務省の主導の制度となり、厚労省の力が一段弱まるからだ。

しかし財源がないと言っても、もともと強制加入の掛け捨て保険である「介護保険」を創設した際の国と国民の約束事は、一定年齢になって保険料の支払い義務を負ったとしても、それは介護を個人の責任で行うのではなく、介護を社会化するもので、要介護状態になったならば、社会保険である介護保険の給付サービスを受けることができるというものであったはずだ。

そうであるにもかかわらず、強制加入の保険料を支払う国民の立場を無視して、要介護になっただけでは、保険事故に対応しない社会保険方式というものが存続しうるのだろうか?すくなくともこの給付除外は、国民の保険料支払い意欲を著しく削ぐものとなるだろう。それでも給与天引き、年金天引きが主たる保険料納付の方法だから、影響は少ないとでもいうのだろうか。

どちらにしても要介護1と要介護2の生活援助をきゅふから外すということは、必然的に予防訪問介護も給付から外れるという意味に通じていく。さらにこのことは終わりではなく始まりである。この給付除外が実現すれば、そのことを足掛かりに、さらに他サービスの給付除外へと広がっていくことは間違いがなく、国民の福祉は一段と低下せざるを得ないのである。

そもそも税と社会保障の一体改革の前提には、政治改革で政治家も痛みを共有するという約束事があったにもかかわらず、選挙制度はいつまでも違憲状態を放置して、政治家は既得権益を失わないことだけに躍起になり、痛みを伴う改革をしないまま、国民だけに痛みを負わせている。

こんなことがいつまで許されるのだろうか。

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通所介護の新しい経営戦略を考える


地域包括ケアシステムの中で、通所介護事業の役割りは決して小さなものではない。

その役割りとは、利用者の引きこもりを防いで身体機能の維持・向上に繋がったり、心身の活性化による精神状態の安定に寄与したり、介護者のレスパイトケアによって在宅介護が継続できたりする効果にとどまらず、送迎を通じて地域の事情を知り、そのことで地域の中で隠れて見えなくなりかねない介護問題を発見できる可能性をもつものである。(参照:地域連携拠点としての通所介護

しかしそうした重要な役割りも、安定した事業経営ができて初めて発揮できるものであり、厳しい介護報酬の削減という状況の中で、生き残りの経営戦略を立てていかない限り、その機能を発揮する機会さえ奪われかねないのである。

そうした中で、現在小規模型通所介護の報酬を算定している事業所については、来年4月までに、定員を18名以下にして、地域密着型通所介護に移行するのか、都道府県指定の通所介護事業として残り、7%以上の介護報酬減の単位で運営を続けるのかという決断が迫られるわけである。

このことについて僕は、現在小規模型通所介護費を算定している事業所が、地域密着型通所介護に移行しない理由はないとして、それが唯一の選択肢であると主張している。
(参照:通所介護事業者に迫られる決断の時

現在月平均300人以下の利用者数でしか算定できない報酬を、地域密着型通所介護費としては、月平均500人を超えても算定できるというメリットがあるのである。

具体的には毎日をサービス提供日としている場合、18人×31日=558人であり、この人数まで現行の小規模報酬を算定できるのである。そうであれば地域密着型通所介護に移行せず、都道府県指定事業に残って、現行より低い報酬を算定して、なお現在以上の利益を上げようとするなら、558人を超えて、何人集客ができ、その時に介護職員を何人雇用しなければならないかと言う計算式の中で、収益を計算した結果が、地域密着型への移行と、そうでない場合のどちらにメリットがあるかという判断が必要になる。あまり難しい判断ではないだろう。

そもそも次期改正では、通所介護の対象者が要介護3以上に絞られる可能性があり、都道府県の指定事業に残って、利用客数を増やして収益を確保する戦略は、今以上に厳しくなる。また年金収入が増えない中で、2割負担になる人や、今後消費税が10%に引き上げられる社会情勢の中では、通所サービスの回数を減らして経費節減しようとする高齢者は増えることが予測される。

そんな中で、介護サービスに従事する人材の確保は、ますます困難になるのである。仮に利用者が増えた際に、サービスの質を守るスキルのある人材を確保できるかということも、経営戦略に含んで考えていかねばならない。

そう考えると。、通所介護の顧客のパイが少なくなる中で、長期的な事業戦略を立てるのであれば、少ない利用者に対し、効率的に人員を配置して、収益をいかに挙げていくかという戦略のほうが有効と言えるのではないだろうか。

間違ってはならないことは、集客で利用者が増えた分が、そのまま収益にはならないということだ。収入と収益は異なるという当然のことを念頭に置いて、人材不足の中での経営と言う視点が必要とされるのである。

そうであれば認知症加算と、中重度ケア体制加算も単純に算定しなければならないと考える方がどうかしている。

わずか60単位と45単位加算で、18人定員に対する加算であり、さらに前者については全員に対する加算ではなく、当該利用者に対する加算であることを考えたとき、算定基準の人員を配置するコストと、労務管理という面だけではなく、加算が支給限度額に影響するケースや、自己負担をできるだけ増やしたくないケースの、利用の足かせになることなどを総合的に勘案し、算定のメリットとデメリットを考えるべきである。

このことに関して全国老施協などは、国が求めている通所介護の機能だから、必ず算定する方向で運営すべきであるとアナウンスしているが、それは少し違うだろうと僕は考えている。そもそもそうした機能があるということと、加算算定基準に合致し加算算定しているということが違うものだと思っている。(全国老施協の瀬戸副会長に叱られるかもしれない。)

どちらにしても加算あってサービスなし(加算していない事業者との差別化ができない状態)は、選択できない事業者リストに載る恐れがあり、それが一番まずい状態を作るだろうと思っている。

何度も言うが、人材が豊富に存在する中での事業経営ではないのである。その中で定員18名と言う限られた定員の通所介護が、一番報酬が發なるのであるから、人員配置上は一番少ない人数で、高い報酬を算定できる可能性があるというメリットを生かさない手はないのである。

加算の為だけに手厚い人員配置を求めるのはよいが、今後はそのコストは高くなることはあっても、低くなることはないことを考慮に入れながら、長期的なビジョンが求められることを忘れてはならない。

2018年からの次期介護報酬改定に向けた、短期間のビジョンだけを描いてもしょうがないし、その時に報酬がアップするだろうという幻想を描いてもしょうがないのである。

同時に18人と言う定員の中で、最大限に利益を出すためには、サービス提供日の全てについて、定員まで利用者を集客する必要があるだけではなく、さらに利用者の急な休みに対応する方法はないかと考える必要もある。

この時に、急なサービス利用中止に対応した、通所介護のキャンセル待ち利用という方式が考えられるのではないかと思っている。

勿論、通所介護をはじめとしたサービスは、計画利用が前提であることは理解しているが、そうであれば事前にサービス担当者会議において、居宅サービス計画にも、キャンセル利用のニーズと目標を掲げてもらい、通所介護計画にもその内容を落とし、通常週2回利用している人が、キャンセルのある週は3回利用できることのメリットを、居宅サービス計画及び通所介護計画に落とし込んでおいて、急なキャンセルがあった際に、即日、臨時利用でいる体制を造っていくことが、数年後の地域密着型通所介護事業には、当たり前になっていくだろうと予測する。

他事業所に先駆けて、その体制を整備していく事業者が、生き残っていく事業所になるのではないだろうか。

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地域連携拠点としての通所介護


我が国では、団塊の世代が全て 75 歳以上となり、医療ニーズを併せ持つ要介護者の増大が見込まれる2025 年に向けて、「地域包括ケアシステム」を構築していくことが喫緊の課題とれており、その目指すところは、保険料と公費で支えられている介護保険制度の持続可能性を高めることである。

つまり限りある財源を必要なところに重点配分するために、制度改正が行われているという意味であり、通所介護の報酬引き下げは、今までそこにあまりに偏った報酬の重点配分があって、それを是正したと理屈づけられている。

しかし報酬は削減したものの、役割は新たに追加されている。それが以下の図に示された、「地域連携拠点」としての役割りである。
地域連携拠点としての通所介護のあり方
構築が急がれる「地域包括ケアシステム」の中で、通所介護の役割りは、医療機関や他の介護事業所、地域の住民活動などと連携し、通所介護事業所を利用しない日でも利用者を支える地域連携の拠点としての機能を展開することとされ、そのために生活相談員の専従要件を緩和し、事業所内に限った利用者との対話を主体とした相談業務のみならず、サービス担当者会議に加え、地域ケア会議や、利用者の地域生活を支えるための取組にも参加できるように基準変更されている。

これが、「相談員は街に出よう」というスローガンであらわされている新たな通所介護の役割りであり、求められる機能である。

介護報酬が減らされ、人員配置を増やすことが困難な状況で、役割だけ増やされても困ると考える向きはあるだろうが、通所介護と言うサービスの存続のために、その役割を果たしていくという努力は必要だろう。同時のそのことが、地域から信頼される事業者として、顧客確保につながっていくのであれば、それに越したことはないと思う。

ただ、「地域連携拠点」という重い役割は、相談員が頑張るだけで実現する機能ではない。通所介護の全職員がそうした意識を持ち、相談員が事業所から外へ出て活動することの理解と支援を行うだけではなく、自らが地域連携拠点としての役割を担った事業所に所属しているのだという意識を持ち、すべての職員がその責任を担うという意識付けが不可欠だろう。

地域連携拠点としての機能は、あくまで通所介護を利用する人を、利用日以外も支援できる機能であるが、利用者が暮らす地域に生きる人を、何らかの形で支援できるのであれば、それは利用者の生活の質にも必ずつながっていくのだから、現在の基準の中で、通所介護職員ができることを、新たにに見つけていくことは重要になる。

そもそも通所介護事業所には、相談員以外にも、多職種の人が配置されている。その中で送迎業務には、配置基準にはない職種の人も含め、様々な職種の方々が携わっている。現に街に出て業務をしている人は、相談員だけではないのである。

多くの事業所では、複数台数の送迎車を出しているだろうから、介護職員が送迎業務を行っている場合も多いだろう。そうであれば、街に出るのはそうだ人だけではなく、送迎業務の中で街に出る人たちが、そこで地域連携拠点として、どういう役割を果たすべきかを考えることが、地域包括ケアシステムが機能するためには重要になる。

例えば、運転業務に専従している職員もいるはずだ。例えば併設施設の営繕業務を主として、通所介護の送迎時間のみ運転手として関わっていたり、法人全体の運転業務の中で、通所送迎に関わっている人も多い。

このように介護業務の経験はないものの、利用者送迎の運転業務に携わっている人もたくさん居られるのだろうと想像する。

そうした人たちの専門性は、運転業務というものの中に求める専門性であって、安全運転に努め、送迎中、利用者の皆様に気持ち良く車内で過ごしていただくことや、そのための運行管理であることは言うまでもない。

しかし同時に、それは介護サービス事業の中での運転業務であるということを自覚して、地域連携拠点事業者に所属する職員としての専門性を意識し、その責任と使命を果たすという意味においては、別な役割もあるのではないかと考える。

このヒントは、岡山県倉敷市のYさんからいただいたものだ。過去2回倉敷市で講演を行ったことがあるが、その際に常にお世話になっているYさんは、介護事業運営やアドバイザーの仕事の傍ら、通所介護等の送迎などにも係ることがあるそうで、その際には、送迎地域にどのような高齢者が住んでおられるのかを把握することに努め、高齢者世帯の様子を常に確認し、そのお宅のカーテンが日中でも、閉まりっぱなしではないか、洗濯物がずっと干されたままではないかなどを確認し、異変があったら、そのお宅を訪ねて安否確認するようにしているそうである。

こうした意識は非常に大事なことだと思う。

地域包括ケアシステムの基盤は、保健・医療・福祉・介護に携わるそれぞれの専門家が、自らが地域福祉を形成する人的資源であることを意識し、ネットワークを作っていくことが重要で、まさにアクトローカリィーの精神と実践が求められてくるわけであり、そうした連携の拠点として位置づけられた通所介護の運転担当者は、運転業務だけではなく、運転する街で何が起こっているのかを知ろうとして、そこで自分自身が地域ネットワークの一員として、出来ることを実践していくという考え方が必要である。

今国が進めている地域包括ケアシステムは、お金をできるだけかけないシステムとして考えられているので、地域ごとの介護サービス事業者の意識の差が、地域包括ケアシステムを形骸化させるのか、実効性のあるものになるのかという分岐点になる可能性が高い。

地域連携拠点に位置付けられた通所介護事業所が、その役割を本当に担えるのかどうかによって、地域包括ケアシステムが機能するか、形骸化して単に地域丸投げケアシステムに陥るかどうかの分岐点になるのかもしれない。

こんな話も含めて、12/4(金)19:00〜札幌市手稲区渓仁会ビル(手稲区前田1条12丁目1−40)にて、「地域包括ケアシステムにおける通所サービスの役割と期待」をテーマに講演(手稲区通所サービス連絡会研修会)を行う予定がある。

受講対象は、「手稲区通所サービス連絡会会員」となっているが、非会員の方は、当日入会(年会費1.000円)してからの参加が可能だそうである。詳しくは貼りついたリンク先を参照のうえ、お申込みいただきたい。

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定員10人以下の通所介護と本体通所介護のサテライトの人員配置はどうなる?


(通所介護事業者に迫られる決断の時より続く)
下記の画像は、九社連老人福祉施設協議会・通所部会セミナーで使った講演ファイルのスライドである。

通所介護の選択
。緑色の図形のテキストとして書かれている内容について意味が分かるだろうか。

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成十一年三月三十一日厚生省令第三十七号)の第九十三条2  当該指定通所介護事業所の利用定員(当該指定通所介護事業所において同時に指定通所介護の提供を受けることができる利用者の数の上限をいう。以下この節から第四節までにおいて同じ。)が十人以下である場合にあっては、前項の規定にかかわらず、看護職員及び介護職員の員数を、指定通所介護の単位ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に看護職員又は介護職員(いずれも専ら当該指定通所介護の提供に当たる者に限る。)が勤務している時間数の合計数を提供単位時間数で除して得た数が一以上確保されるために必要と認められる数とすることができる。

↑この規定は、現在の利用定員10人以下の通所介護の職員配置基準を定めた規定である。つまり利用定員10名以下の通所介護事業所については、看護職員を配置せず、介護職員のみの配置でサービス提供ができるという、法的根拠となっている規定である。

ところで来年4月以降、現在利用定員を10名以下に定めている通所介護事業所については、自動的に地域密着型通所介護に移行する。(みなし指定

しかし現在までに示されている国の資料では、定員18名以下の通所介護は、「地域密着型通所介護」というひとくくりのサービスとしかされておらず、この中で定員10名以下というくくりが別に示されていないのである。

そうなると、18名以下の地域密着型通所介護事業所は、すべて同じ基準で、看護職員配置も必要であるということになるのだろうか?そうなると現在、民家改修型通所介護など、利用定員が10名以下で、看護職員を配置せずに畝いしている事業所はどうなってしまうのだろうか?

おそらくそれは取り越し苦労で、地域密着型通所介護の運営規定の中に、定員10名以下の配置規定が別に設けられて、現在看護職員が配置されていない通所介護事業所が、あらたに看護職員配置を求められることにはならないと思うが、その予測がはずれて、地域密着型サービスが定員18人以下としてすべて同じくくりとされたなら、定員10人以下の事業所にとっては死活問題である。この点は注目しておかねばならないことではないかと思う。

それももう一つは、本体通所介護事業所のサテライト事業所に移行する場合の疑問である。この場合の人員配置規定は、現在示されていないように記憶している。(違っていたら、どなたか指摘していただきたい。)

サテライト事業所は、本体事業所との一体的な指定がされ、メリットとしては本体施設とサテライト事業所との『人材の共有』がメリットになると思われるが、その具体的な規定が今のところ示されていないと思う。

例えば、小規模多機能居宅介護のサテライト事業所への移行も可能となっているが、この場合だと29年度末まで宿泊室を設けなくてよい経過措置期間が示されており、この間は日中の通いサービスだけ対応して、宿泊サービスを利用する場合は、本体事業所で対応するということになるし、人員配置においては、小規模多機能型居宅介護の代表者・管理者・看護職員・介護支援専門員・夜間の宿直者(緊急時の訪問対応要員)は、本体との兼務等によりサテライト型事業所に配置しないことができるとされており、この部分でメリットが明らかである。

しかし本体通所介護事業所のサテライト事業所の場合、管理者は兼務可であるのは間違いないが、そのほかの職員について、サテライトだからと言って、利用者人数に応じた、介護職員数を確保しなくてよいということにならないだろうし、バイタルチェック等の看護職員対応も必要だろうし、あまりメリットは感じられない。

例えば、介護報酬Q&A VOL2では次のようなQ&Aが示されている。

問1 サテライト事業所において加算を算定するにあたり、認知症加算又は中重度者ケア体制加算の算定要件の一つである専従の認知症介護実践者研修等修了者又は看護職員は、通所介護を行う時間帯を通じて本体事業所に1名以上配置されていればよいか。

(答)認知症加算・中重度者ケア体制加算は、認知症高齢者や重度要介護者に在宅生活の継続に資するサービスを提供している事業所を評価する加算であることから、通所介護を行う時間帯を通じてサテライト事業所に1名以上の配置がなければ、加算を算定することはできない。

↑このように2つの新加算については、サテライト事業所だからと言って本体施設と一体的に算定できるものではなく、この部分のメリットはないのである。

そうであるなら、相談員の配置規定は本体に配置されていることをもって緩和されるのであろうか?この辺りの基準が示されない限り、本体通所介護のサテライト型に移行するメリットはあるのかどうか判断できないし、そうであれば、通所介護のサテライト事業所へ移行するという判断自体ができないということになるのではないだろうか。

この点が大きな疑問である。

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通所介護事業者に迫られる決断の時


北九州小倉で行われる、九社連老人福祉施設協議会・通所部会セミナーでは、合計5時間の講演を行う。その前半では、「介護報酬改定の影響と 今後のデイサービスについて 」というテーマでお話をする。

そのなかで来年3月末までに、現在小規模型通所介護の報酬を算定している通所介護事業所の経営者に求められる決断として、定員を18名以下にして地域密着型の通所介護事業ととして指定を受けるのか、定員を19名以上にして、都道府県指定の事業所として残るのかという決断が迫られることについて解説する予定である。

前者の場合は、今年度算定している小規模型通所介護と同じ報酬が算定できる。しかし後者の場合、来年度からは今年度算定している報酬単価より低い、通常規模型報酬を算定せねばならない。2016年度以降の都道府県指定通所介護事業には、「小規模型」がなくなり、月平均利用者数750人以下は、すべて通常規模型通所介護事業所となるからである。

だが前者を選択した場合には、報酬単価は守ることができても、1日に受け入れる利用者数は18人までが上限となり、それ以上の顧客ニーズがあっても、利用をお断りせねばならない。後者の場合、算定する報酬単価は下がるが、それ以上に利用者が増加することで、収益を現在より増やすことも可能である。

繰り返しを恐れず書くとすると、定員19名以上であって、2015年度中までは小規模型通所介護費を選択していた事業者は、そのままでは都道府県の指定事業者となり、2016年度から通常規模型報酬の算定となるために、一人1日単価5%以上の減額となる。そのために、2016年3月までに定員を18名以下に変更し、地域密着型サービスのみなし指定を受けるか、サテライト事業所に移行するか、定員変更をせず通常規模型通所介護費を算定する都道府県指定事業者として存続して、報酬が減額した分を補う利用者の増員を図るかという選択が必要とされるということだ。

勿論この際には予防通所介護が、介護予防・日常生活支援総合事業に移行した時点での、現行の通所介護相当のサービスの実施とも関連させて考える必要があるが、本日の考察は、介護給付に絞って考えてみたい。

例えば毎日営業で、全ての日に18人の要介護利用者が見込まれるとしよう。すると月の利用者数は、18人×30日=540人である。今までなら月平均利用者数が300人を超えると、単価の安い通常規模型報酬を算定しなければならなかったが、来年度以降は、定員18名以下の地域密着型通所介護の場合は、この利用者数が実際に確保された場合であっても、現在の小規模型通所介護費を算定でできる。これは大幅な収益増につながる。

週1回の休みで25日営業することを考えると、18人×25日=450日であるし、一日15人利用で22日サービス提供でも、月延べ利用人数は330人である。これはどちらも小規模型報酬算定可能である。

そのように考えると、この計算式で月延べ利用者数が300人を超えるのであれば、定員を18名以下にして、地域密着型通所介護に移行し、十分に経営体力を養いつつ、地域の利用者動向をみながら、将来的に定員を増やして都道府県指定事業に移行を模索しつつ、事業拡大を見据えるという考え方が正しいと言えるのではないだろうか。

同時にこのことを考えると、定員を18名以下に定めて、地域密着型通所介護に移行するのは、今年度、小規模型通所介護費を算定している事業所だけではなく、昨年度実績で月平均300名を上回って、通常規模型通所介護費を算定している事業所であっても、定員変更して来年度地域密着型通所介護に移行し、収益増を図るという考えも有りである。

特に3年後に、さらに介護給付への締め付けが厳しくなることを考えると、通所介護利用に対する制限がより強化され、通所介護利用者の大幅な増加は見込めないと予測できることから、利用人数の大幅な増加を見越した経営戦略より、少ない定員でもその中で確実に利用者を確保して収益につなげていくという経営戦略の方が現実的と思える。

加算算定のために人件費がそれ以上に増える経営など愚の骨頂であり、2つの新加算に頼らない形で、小規模型報酬のメリットを生かす戦略を立てていくべきではないかと思う。

特に18人定員以下の通所介護のメリットは、その人数に対する人員配置を考えれば良いということで、今後ますます厳しくなるであろう、看護・介護職員等の人材確保という面から考えても、従業者の数が少ないことで、労務管理が容易であるという面から考えても、メリットがあるのではないだろうか。

ところでこの時に2つの疑問が浮き彫りになる。それは何か・・・そのことについては、明日更新の記事の中で詳しく述べたいと思う。(明日の記事に続く)

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遊戯的通所介護に関するアンケート結果の公表について

8月25日に書いた、「神戸市による遊技中心の通所介護の規制について」の中で呼びかけたアンケートは、8/25〜9/7までの2週間の期間限定で、ご協力いただいた310名の皆様から回答をいただいた。

この場を借りて、回答していただいたことに感謝を申し上げるとともに、その結果について公表したい。

アンケートの内容は以下の通りである。「神戸市による遊技中心の通所介護の規制について:神戸市は、パチンコやマージャンなどの遊技を主な介護サービスとする「アミューズメント型デイサービス」について規制を行うため、条例改正案を9月の市議会に提案するとしていますが、あなたはこのことに賛成ですか?反対ですか?意見をコメントに書いていただければありがたいです。」

(結果)回答者数310名(2015年8/25〜9/7)
遊戯的通所介護に関するアンケート結果
以上のように、賛成と反対の人数差がわずか9名と、賛否が拮抗する結果となった。

ただコメントを読んで残念に思うことは、アンケートは、「規制に賛成か反対か」を問うているのに、明らかに「遊戯的通所介護に賛成か反対か」と勘違いして回答している人がいるということである。賛否やそれに対する意見は多様であってよいが、問われている内容を理解せずに回答するのは勘弁願いたいと思ったりする。

それでは皆様から寄せられたご意見を、賛否別に紹介しよう。ただし、前述したように、意見と投票内容が合致しないものは、どちらに載せるのか判断がつかないため省いた。また意味不明のコメント、途中で切れてしまっているるもの、明らかに重複する意見についても省かせていただいたが、基本的には意見をきちんと書き込んでいただいたものについては掲載している。

(賛成と投票した方のご意見)
・介護保険制度の考えから逸脱している
・遊戯メニューは、民間でも可能な為。
・動機付けにしかならず、限度がある。一日パチンコや麻雀をするなら、介護保険を利用しないでお店に行ってほしい。そもそもその間、専門職の介護福祉士は何をしているのか。
・アミューズメント型のニーズがあるのなら、保険外サービスとして展開すべき。介護保険の理念は自立支援。貴重な税金や保険料は効果的に使ってほしい。
・介護保険サービスとしては不適切
・に出るという動機付けは、引きこもり・ひいては廃用症候群の予防となり得ると考えます。ただし、そのあり方については多様な意見があっていいでしょう。保険外にすると、エスカレーしかねないので、しっかりとエビデンスが取れていけば、必ずしも悪いことではないと考えています。
・規制に賛成できる
・やるなら利用者負担100%でやれ
・そもそも介護と呼べるのでしょうか。介護保険外でやるべきであると考えます。
・アミューズメント主体は、もはや介護サービスとは言えず、規制が必要
・それは介護サービスではない。店舗や地域の社会資源を使ったうえでの集会の場でやるなら問題はないと思いますが。
・パチンコを遊技場のような・麻雀を雀荘のような雰囲気で終日提供し、かつ擬似通貨の使用も認めればそれはもはや「パチンコ店・雀荘」です。介護の専門性が薄い。介護保険外あるいは介護予防・総合事業なら一考の余地はあるか。
・サービスそのものの是非はともかくとして、公費で提供すべきものではないと思う。
・選択肢として「遊戯を取入れている」なら解るが、遊戯に特化しているなら「ケア付きカジノ」「送迎付き雀荘」ではないか。線引きをどうするかは別として、規制は必要と考える。
・公費を使って遊ばせるのはいかがなものかと思います。
・ある程度の帰省は必要と考えます。神戸にはパチンコ店が資本で一日中たばこを吸いながらスロットや麻雀などをやっているところがあるのをテレビで見ました。保険者としてはある程度の規制は必要でしょう。個人的には有料で楽しめる場所ならあってもいいのでは?と感じますが。
・行き過ぎたアミューズメントに公費を投入する意義があるのか疑問です。普通のゲームセンターのメダルゲームに興じる高齢者が増えているのと何が違うのかと思います。介護の本流は人であり
・自費でやればよい。税金でアミューズメントパークなんて・・・。アミューズメントパークが送迎を始めればよい。特化するから規制になったのでは・・・。
・基本的に賛成。たとえこのサービスが介護保険内での風俗営業許可申請で許可されたとしたら、大げさな話「性的サービス」も可というところまでいってしまうのではないか。そもそも風営法に関わる内容のサービスは介護保険にふさわしくない。
・なんでもやり過ぎは問題だろう。モラルを考えましょう。
・財源の関係からも今後は規制が必要。
・公費で給付するサービスとしては、やはりふさわしくないように思う。
・ギャンブル性があるものはいかがなものか
・外出する動機づけになり良いことだと思いますが、どこかで線引きが必要になると思います。
・度が過ぎる事業所が増加しているので一定の規制は必要。好きな人は保険外で、ゲーセンやパチンコ店に行くことをプランの目標にすればよい。
・公金であるからには、一定の規制は必要と思います。
・その様な遊技なら、別に介護保険サービス以外の、街の中でもあると思う。それを活用して、それこそ総合事業と等と絡めて考えるべき
・独居高齢者が増えるのと規制を一緒に考えるのはおかしいと思う。特化が叫ばれる時代ですが別に介護保険を利用してまでするサービス?もっと利用者さんに対して必要な物があるはずでは?要支援者の月額定額制を廃止して、要介護の方と一緒のように1回何単位にすれば良いと思う。月1回利用しかしない利用者さんに必要な介護保険料、事業者に包括的に給付される仕組みに問題ありだと思います。
・あくまでも公的サービスですからねぇ。これが認めれれるなら、「生活の活性化、閉じこもり防止のためにヘルパーが外出介助してゲームセンターに行く」なんていうプランも認められてしまう?…そんなことはありえませんよね。
・パチンコしたければパチンコ屋に行けばいい。税金でパチンコは本末転倒であろう。神戸市の規制は先進的である。この規制を我々介護業界の者は前向きに捉える事がとても重要だと考えられる。
・生きがいづくりやレクの一環としては良いと思うのですが、保険事業として行う事業の通所介護等において、遊戯を中心とするのはいかがなものか?と思います。パチンコやマージャンは本来賭け事であり、熱中する理由として金銭のやり取りによる昂揚感や達成感などが考えられます。某テレビ番組で高齢者が集まるゲームセンターで来店者にアンケートとっていましたが、その理由のほとんどが「暇つぶし」。私も実際パチンコも麻雀も好きなので感じることですが、確実にコミュニケーションの機会は減少すると思います。やるなら介護保険と別枠のサービスとしてかな?m、神戸市の規制のロジックはやや強引さはあると思いますが・・・
・遊技のみのサービスは不適当
・遊びに行くことが中心のサービスに保険料が使用されるのはどうかと思う
・パチンコ、麻雀を主な介護サービスとする、また疑似とはいえ賭博行為を行うことに、国民の税金を投入することには、大いに反対。それならそれらの遊技場が高齢者向けサービスとして保険を使わずに行うべき(というかしているでしょ。)と思います。引き籠らないでいる人は、全員がパチンコ・麻雀してますか?条例改正を行ってきちんとした手順を踏み、実施していくべきだと思います。
・遊戯だけを目的としているのなら良くないと思います
・それが主ならば介護サービスではない
・税金を投入してすることではない
・疑似通貨が「疑似」と言えない状況になるのであれば
・介護保険事業の趣旨に反していると思うので
・規制に賛成。風営許可申請して許可されればそのような内容で営業してもいいと思うが、無許可で営業していいのであればやりたい放題になる。税金使って介護と風俗のコラボサービスなんて、世間一般的に認めてもらえるだろうか。保険外で高齢者向け事業として営業するのであれば文句はないが。
・デイを利用するアイディアとしては、アリだと思うが、ある程度の時間や回数の規制は必要と思う。
・改正案の内容にもよるが、「遊技を中心」はよろしくないいと思う。日常生活機能や機能訓練の一環ならばよいと思いますが、一定の評価は必要でしょう
・まじめに機能訓練を行っている施設が迷惑する
・パチンコや麻雀をしにデイに通うことで引きこもりを解消できるという考え方もあるとは思うが,公的な保険制度による給付対象になるかといえば懐疑的である。
・度が過ぎれば規制の対象になるのも仕方ないと思います。
・其し自分は麻雀やパチンコをするけどもこれが介護保険を利用して行っていいものなのか?疑似通貨でのトラブルの危険性は?などを考えたら、反対です。なんでもかんでも機能訓練ではなくて、どこかでの線引きは必要と思います。特にアミューズメントオンリーってのが反対です。かないのでは、おかしいと思います。
・賭博性が強い遊技だから。
・認知症以外の方が利用できる意味がわからない
・成25年頃からの審議会議論で、喫茶店や雀荘等に高齢者は行きたいが、ただ足がないからデイサービスでお茶を濁しているにすぎない。高齢者にとっての足を増やせば、社会インフラや民間のアミューズメントで十分に目的は達成できると、議論がありました。全くその通りだと思います。介護保険は重度や認知症に向けるべきだと思いますし、民間の産業にいかに介護保険を役立たせるかの方向の議論(たとえば10円で乗れるバス・パチンコツアー等)が、今後は給付を出せないならば重要な視点になると思います。
・少しでも外出する機会を確保する上では良いかと思われます。しかしながら、擬似通貨の使用により、対価に変換することは如何なものかと考えます。
・パチンコや麻雀等のゲームそのものに反対しているわけではなく、それを利用して賭博性のある(仮想通貨を使うなど)ことをするのは、介護保険で給付すべき内容ではない
・遊技の機器さえ揃えておけばあとはほぼ勝手に過ごして頂けるなんて、経営者やスタッフからしたらなんて楽な運営でしょうか。リハビリデイ以上にたくさん増えてしまうと思います。規制は当然かと。ギャンブルしたければタクシー使って自分で行ってください、と。保険でするべきではないですね。
・パチンコについては、高齢者施設用のパチンコも開発されており、パチンコ店への回帰をもくろんでいるとかという黒いうわさも聞きます。マージャンはまだしも、パチンコはどうかと思いますが。1時間に2万円使ってしまうのが、パチンコです。
・賭博に当たる行為を社会保険で補う理由はない。機能訓練、脳トレ、閉じこもり防止だという屁理屈が理屈を超えてしまっては介護保険制度など成り立たなくなります。
・時間を決めて実施する分には問題ないと思います。また、疑似通貨はやはり行き過ぎていると思います。せめてポイント制にして、年に一回表彰するとか。その程度でも利用者様のモチベーションは保てるとおもいます。
・パチンコ、カードなどが自立支援につながるとは考えにくい。少なくとも、費用の9割を保険料で補って行うサービスではないと思います。
・1日中パチンコ、というような極端なものは、規制されるべきだと思います。
・プランの一部としては容認できるが、メインになるのは少しおかしいと思う。利用者さまも多様なので、施設の中でも色ろんな選択肢を用意すべきだと思う。
・遊技でなければならない理由が見えないため
・1円パチンコもデイサービスに変わるかも
・報道番組等で特集されていた映像だけで判断すると、娯楽要素が強すぎ、財源が苦しい現状がある以上、介護保険適応にすべきではないと考える
・公的資金を使わないでほしい。
・税金が投入されている以上ごく当然 社会的な評価を意識すべき
・介護は心を通じ合わせることが基本と考えます
・パチンコや麻雀、カジノ等を有効に使い自立支援に資するサービスを提供している事業所もあるのだろうが、営利目的で客寄せのためだけに導入している事業所もあると思う。どこかでボーダーラインを引かなければならないことを考えるとこの規制には賛成。良い事業所はそんなものに頼らなくてもやっていける。
・総合事業でやればいい
・神戸市よくぞ言った ただ、ヘルパーさんにお酒やタバコを買って来て貰う事、通所介護での外出行事他、介護保険での良い悪いは行政にお任せでなく、誰もが自分自身の問題として考えてほしい事  
・少し行き過ぎだと思います。
・介護給付ではなく自治体サービスにしたら良い
・国民がこの現実を知ったら必ず許されないでしょう。
・私達が働いた税金で遊ぶなんて許せない。社会参加なんて理由は事業者の言い分にしか聞こえない
・すべてではありませんが、やりすぎな所もあると思います。偏り過ぎないバランスの良い運営ならば良いと思いますが。
・あくまで介護事業。遊戯を中心としてしまうと本来の介護事業という部分がブレてしまうと考えます。全国的な動きとなるべきとも思います。
・パチンコやマージャンを提供するだけなら介護保険をわざわざ使わなくていいと思う。ゲームセンターと同じで止めれなくなる利用者も出てくると思う。
・近くで、デイサービスが始めます。そこは質的に非常によくありません。それが規制賛成の理由です。
・一律に規制するのではないので、基本的には賛成。どこまでが過度なのかという線引きの問題はあると考えます。
・どう考えても介護保険の主旨とは違う
・神戸市でデイを経営しています。本来あるべき機能訓練やレクリエーションといったものの創意工夫がなくなっていると思います。本来、もっとスタッフが創意工夫、個別ケアを考えていくことが本来の姿だと思います。
・あくまで「規制」ですので、賛成です。「完全禁止」ならば話しは別ですが。何事にもルールは必要と考えます。
・通所サービスとは何か、保険を使う意味は何かを考えさせられますね。
・一つの方法としてアミューズメント(遊び)がありますが、それのみであったり、あまりにも射幸性をあおるものは規制されても仕方がないと思います。
・事業所が本当に遊戯で利用者を楽しませて元気な時を思い出して欲しいと願っているのであれば賛成ですが、どうもそうではないと感じます。利用者集めの玉にしているとしか感じません。神戸市には神戸市の見解があってのことと思います。デイも頻繁に売り買いさせれいる今日この頃です、志の高い職員がどんどん疲弊してやめていきます。規制する前に本当はしっかり指導をいれてほしかったですが。これもどこかで癒着があったのでしょうかね
・保険であって福祉ではない。
・パチンコをするのに介護保険を使うなといいたい
・ただ集客するだけのためにこの手段を使っている事業者が多いと言う結果ではないか 当然である
・神戸市は、介護保険施行当初より現在に至るまで条例を制定し、特別給付を決める等細かい政策を行ってきた。特に緊急SSや介護予防ケアマネジメント等に関して他の政令市や中核市に類を見ない細かな政策展開を行い充実を図っている。この神戸市においてこの問題が提議されたことは神戸市が将来を危惧し本当にまじめに将来を考えている所以と考える。遊戯の全面禁止ではなく、zyoukenn
・今までパチンコやマージャンをしたことない高齢者さんがアミューズメント型デイサービスをきっかけにパチンコ屋さんに行きはじめてしまうことが心配です。
・遊びに税金を使うのはおかしい。
・意味を持ったアミューズであってほしい
・少なくとも、本人にも要介護状態が悪化しないよう努める義務があるのだから、無意識の内に閉じこもりを防ぐ事を主理由にアミューズメント型デイに通うのでは無く、本人にも介護状態の増悪防止を意識してもらう取り組みが必要。(デイに通うだけで無く、本人が意識できていれば方法はインフォーマル含め色々あると思う。)
・パチンコやマージャンなどの遊戯は介護サービスだと思わないから。楽しみや趣味でやるのは良いと思いますが。
・デイとして介護職の関わる余地がないから。
・パチンコ屋さんで入浴昼食しているような状態のデイには反対。週1回マージャンの日がある、程度は賛成。引きこもり防止効果は認める。目的を明確にすべき。
・ニュースを知った時は、「別にいいんじゃないのか?」と深く考えていませんでしたが、ある方と話し、考えが変わりました。「パチンコや麻雀などは依存性を高めるものであり、介護保険を使ってまで行う内容ではない。依存性を利用して顧客を獲得するのは有益とは思えない」と。集客の一環としてこのようなサービスが行われてるのも一つの背景として考えられますが、確かに本来の介護サービスから離れてしまっている部分は否めない気がします。そもそも、アミューズメント型デイサービスは高齢者向けのゲームセンターといった所側面があるのであれば、自費サービスでも良いのでは?と思います。
・介護保険でなければできない内容に財源を充てるべきで規制は当然と思う。
・趣味活動の一環ではあってもパチンコや麻雀が主活動となるのはどうかと思う
・嗜好を煽り結果として保険財政を悪化させる。
・公費の無駄遣いと思う。アミューズメントは、ラウンドワンみたいなのが担えばいいのでは
・デイサービスのカリキュラムの一つとしてなら問題ないが、1日の利用時間の大半を遊戯に費やすのは賛成できない。
・ラスベガスだのバカラだの文字とカジノまがいの遊戯設備を載せたサイトがありましたね。ここが介護保険で運営されてるなんて、信じ難く、受け入れられませんよ。
・介護保険を使うので野放しでは困る
・麻雀やパチンコが動機づけや脳トレの一環として行われるのは問題ないが、それがメインになると、「なら、パチンコ店や雀荘に行けばいいやん」と思ってしまう。
・確かに、神戸市の言っている過剰サービスになりかねない事は否めない。他のデイであれば週1回で済む所が、週3回以上になる可能性大。しかし、閉じこもりの利用者が遊技場にそそられ通所する切っ掛けになる事もあるだろう。ただ施設長を支配人としたり、デイの名称が確かに賭博を連想させ、やり過ぎとも思える。最初に戻り過剰サービスになる事は間違いなさそうで今後の介護保険の財政を考えると賛成に一票ですかね。目の付け所はとてもいいと思いますが。今後全国的に規制がかかるのですかね。
・機能訓練だからと言って何をやって良いという訳ではない。という考え方が一般的でしょう。生活保護受給者のパチンコと同じに思えます。
・カラオケも含め保険外で

(反対と投票した方のご意見)
・一律規制は反対。一度ひきこもった方、自信を失った方を、外出させる、意欲を引き出す難しさを知らないのでは。遊びリテーションはよくて、遊びはダメって医療モデルの考え方じゃない
・規制するなら線引きをしっかりして欲しい
・利用者の自由選択
・デイサービスを勧めても拒否されたり、続かない人は家族がレスパイトできない。今までのような通所介護にない取り組みをすることは必要だと思う。
・多様なメニュー(運動、体操も含む)から選択できればよいのだがゲームだけに特化するサービスはいかがかと思う
・現状、一定の成果が出ていると考えられる。家族や地域から苦情が無ければ問題無いと考えます。
・行っているレク内容で規制をかけるのはいかがなものかと思う。しっかりとしたアセスメントが行われ、結果、そのサービスが利用者に必要であれば、内容は問わなくてもいいのではないか。
・男性の利用者の興味を引くようなものがないとレスパイトができなくなる。
・遊戯等メニューの規制ではなく、プランや評価のあり方に行政が指導に入るべき
・訓練の一部なら可。特化は不適切に思う。
・リハでは「参加」が強調されたが、参加する場、「参加したい場」の確保は重要だと考えるから。
・感情的な個々人の判断や、自治体の財政状態により現状が許容されるかどうか意見が分かれそう。賛否どちらの意見にも説得力があり、新たな第3の道を見いだせれば画期的ではないだろうか。
・外出の機会をつくるということでは、規制しなくてはいいのではないかと思います。
・アミューズメント型デイサービスは時代に即したサービスであると考えます。
・通所介護のサービス内容に細かく言及すると益々介護に対しての魅力が無くなり人材不足が加速する可能性が高くなる恐れがある為。
・引きこもりを防ぐことは最も重要であるから
・一律に提供せず、適切なアセスメントの元行われているならば、アミューズメント型デイサービスを規制する理由がない。 一部の不適切な事業所があるならばそちらを指導監督してほしいと思います。
・誰が歳とってボール遊びなんかしたいのか
・通所介護事業所の機能訓練は、個々の利用者様に対して適切なアセスメントを行い、目標を立て、訓練を行い、利用者様の生活にどのような影響だ出ているかを検証していくものと理解している。疑似通貨が食費等に使えるなど金券として機能してしまうのであれば、ゲームではなく賭博行為とされても致し方ないが、そうでないなら訓練に遊戯が含まれていようがどうでもよいことである。むしろ、保険料や公費を使った介護サービスで遊戯をというのがまかりならんというなら、適当な計画を立て、計画書の説明もろくにせず、ただ捺印だけをもらい形式だけ整えている事業所をしっかり取り締まればよい。神戸市だけでなく兵庫県も今後同じことを検討していると本日の報道で見かけたが、行政のパフォーマンスにしか見えない。そんなことを議会にあげるなら、神戸市長、神戸市議会銀及び行政職員はもっと勉強しなさいと声を大にして言いたい。
・パチスロ歴25年、麻雀歴35年、年齢41歳(笑)今自分がワクワクしながら外出するひとつにこれらがあります。高齢になっても楽しみたいと思っていましたのでこの規制はとても残念です。誰のものさしなのか、納得のいく説明が聞きたいですね。
・デイサービスに行く事を楽しみされている事と、ギャンブルの依存性を混同してはいけない。
・サービス提供の方法は制限的になるより多様性を求めた方がより国民ニーズにマッチする
・ゲームにより外出が促されている可能性は大きいから、通所介護として不適切とは言えない。
・それが好きで利用している方がいるのだから、通所介護の新しいカタチのひとつとも言えると思います。
・内容については全面的に反対というわけではありませんが、神戸市ワンサイドの目線にしか思えません。そういう一方的な考えの下で物事を決め付けようとする手法は本来行政が行うやり方ではないと思いますので、そのやり方に反対です。
・楽しみを持って通えるのであれば問題ないと思う
・何でもありってどうなんでしょうか?
・要介護者が選択すべき問題
・引きこもり対策としてはアミューズメント型デーサービスは有効であると思います。麻雀などを趣味とする男性高齢者にとって簡単な体操や童謡を歌うなどは苦痛だと思います。
・行き過ぎたものには賛成だが、一律に制限はよ良くないと思う。
・アミューズ型の通所介護サービス自体は、ひとつの形としてありだと思いますが、疑似通貨は金銭のやりとりに繋がるかも知れないので不安です。また、考えすぎかもしれませんが、新しい暴力団の資金源となりうるフロント企業にならないか心配。
・大人なデイも必要。ニーズがあるから増えてきたと思います。ご利用者が選択する中でアミューズメント型もあってしかるべき
・法律違反でない限り規制すべきでない。
・射幸心をあおるわけでもなく規制する理由がわからない
・条例どうこうの話しではなく、個々の事業所できちんとアセスメントして考えを導き出せば良いだけの話し
・社会参加、コミュニティ、活動性様々ないい影響もある。
・最低の実施項目をクリアされているのならよいでしょう。パチンコ業界から客をとられただの難癖ついて、始めた規制じゃないのですかね?
・外へ出るということも大切な目的だと思います。興味のある事でしか動かない人はたくさんいると思います。
・本人がやりたい、楽しいと思えるものが、心身の健康につながるから。やりたくもないリハビリに涙するより、よほど健全だと思う。
・朝の身支度、ゲームへの高揚、誰かとする食事全てが意欲向上、機能訓練になっている。
・それにより、生活が活性化されるならいいと思う
・家から出る、人と交わる、刺激を受ける、手や頭を使う。高齢者にとってとても大事なことです。
・麻雀が好きな利用者がいますが「デイサービスに行くのが楽しみでたまらない」と利用する度に言っています。十分、心身の活性化になっています。楽しみのある生活を送ることが何よりも大切なことだと思います。
・日常生活に当たり前に含まれる様々な体験こそが、高齢者が活力を持って生き続けるための機能訓練足りうるはず。 くそまじめな「訓練」で全員やる気になるわけがないのは、子どもの教育と同じ。公費を使うからこそ、結果が出せる内容にすべき。 ただ、事業者側も隙が多すぎると思う。そういう文句が出ることは想定内のはずで、それをかわしたり封じたりする工夫や理論や数字を用意すべきだと思う。
・古臭い歌やありきたりなレクよりよほど良いと思われる。
・私の勤務するデイサービスでは麻雀や釣りなどを定期的に実施しています。体操や可動域訓練等の機能訓練も行っていますが、遊戯を行っているほうが利用者の顔が輝いています。何よりも遊戯を行うことが、脳トレおよび指先や四肢等の運動になっているのは誰の目から見ても明らかです。
・利用者本人が行きたいと思える動機付けになると思うので
・アミューズメント型に特化しているのが問題だと感じます!私たちの仕事は介護保険法に沿って仕事をしているわけで、専門職の仕事をどこまで出来ているのかが焦点なのかとおもいます!
・通所介護は生活支援ですからね。パチンコや麻雀は娯楽でしょうに。但し、お金賭けたらアウトですけど!
・既存の多くのレクは認知症のご利用者の方以外にとっては苦痛だと思います。現場ではご利用者から『子供扱いされているような気がして不愉快だ』との声をよく耳にします。
・但し疑似通貨の使用は指導すべき
・個々の趣味ややりたいことがあって然るべき
・利用者の価値観は千差万別。その方にとってもっとも機能訓練に繋がるのがアミューズメント系のレクの可能性だってある(結果として閉じこもりが解消されればケアマネとしては十分効果ありと判断できます)。
・遊戯であれば問題はないでしょうし、ただデイの中での通貨的な物をどこまで認めるか、どこまでデイ側がコントロールできるかが問題じゃないかと。ただある程度賭けとしての遊戯でないと気は入らないでしょうし難しい所ですね
・検討すべき点(終日遊戯が主体、風俗営業を連想等)はあるものの、提供側の運用次第で十分有効的と思う。現時点で規制を行うのはもったいない。
・興味が湧いて外出する動機になってくれることが第一の目的となる
・サービスとしてニーズがあるのだから。
・合法の範囲でやる分には問題ないのでは?パチンコは分からないですが、麻雀なら他者とコミュニケーションもとれるし頭も使うので、頭のトレーニングになると思います。
・色々なサービスがあって良いと思う
・アミューズメント型デイサービスと表すると遊戯ばかりに目がいくが、それだけではない効果もあると思う。時間にしても通常のパチンコ屋のように一日中座っているわけでもなく、換金などもできないだろうから。介護保険の健全イメージとは異なるがこれはこれでありだと思う。当地域はないが、行ってみたいという人間的な欲求が私自身のも湧き上がってくる。きっと高齢者も同じだと思う。規制というより自制する中でこの形での事業継続に期待したい。
・賭博ではないので規制する必要ない
・マージャン、パチンコ等が好きな方が、出かけるきっかけにもなるし、お金をかけず、依存症にならないよう、事業所等が関わっていけば良いと思う。
・麻雀に関しては、認知症の方でも進行防止の観点から有効のように感じます。そもそも、医学や介護の専門家の観点が欠けている。
・特に男性は人との交流が苦手な方、プライドで地域活動に参加しない方が多い。パチンコ等が外出する動機づけになるなら大賛成。しかしそれで終わらず、その後の支援も視野に入れる必要を感じる。
・かけごととは考えず、頭の体操あるいは活性化を捉えたらようにでは。
・世の中のパチンコを規制してからやるならともかく順序が逆。これから利用者になる世代にはゲーム性は大事な要素になる
・それで楽しめるのであれば決して悪い事ではないと思う。
・サービス計画に盛り込まれているならOK。但し、それが主なサービスなら話は別。
・高齢の男性は集団的に集まる場所が非常に苦手な方が多いので、少しでも興味のわく通所サービスは必要である。ただし過剰にならない取組は発揚であると思われる。
・その必要性がその人ごとに感じられれば
・引きこもり防止の観点から、健康麻雀まで規制すべきでない。
・役所の言っていることが、矛盾していると思います。介護サービスは医療的施設ではないのに、機能訓練を医学的なリハビリテーションと履き替えているような発言であると思います。しかし、サービス提供側が遊び(遊戯)の場所のみの提供にて、その他のサービスが、不十分であるのならしかたないとは思います。
・一律に規制をするのはどうかと思います
・自立支援に資するケアプランに位置づけられるサービスならこのようなサービスも選択肢の一つになるのかなと感じる
・需要があるのならばあってもよいと思う。
・規制理由がざっくりとした一般論でしかなく、実際の介護現場に携わる方の意見ではないように思います。特に麻雀に関しては人同士のコミュニケーションも必要になるので十把一絡げにするような考え方はどうかと思います。
・テレビの前に座らせっぱなしよりも、はるかに心を動かすサービスだと思います。ギャンブル依存症になったとしても、今までさんざん頑張ってこられた高齢者の方々には「もう今さらいいじゃない」と言いたいです。引きこもりこそ防ぐべき悪循環で、外出するきっかけになるなら、アミューズメント万歳です!
・特にパチンコが良いという訳ではなく、選択肢の一つとしてあって良いのではないでしょうか。遊ぶ時間も決まってるのだし。手芸や体操に抵抗を感じる利用者もいると思います。
・なぜ麻雀が悪いのか?囲碁、将棋との違いは? このような楽しみがあるから引きこもりの寝たきり寸前の方がデイサービスに通う気になって、生きる気力を取り戻している例がたくさんあります。 もっと現実を見ていただきたいです。 生きがいを奪わないでほしいと思います。
・やっと定年し、思う存分遊びたい人もいると思います。子供じゃないんだし、選択肢としてありだと思います。
・利用者が選択出来るサービスの一つとしてあってもいいのではと思う。ただしきちんとアセスメントし希望に沿ったものでプランに落とし込めればいいと思う。ニーズがなければ利用しないだけだと思うのですが
・利用者が選択し、望むサービスであり、行政が規制するのは論外です。
・パチンコ、麻雀は通所に来て頂くための一手段としては有用だとは思うが、それ自体に機能訓練としての効果があるかどうかは別の話ではないかと思う。ただ自分自身は通いたいと思う、今の保育園みたいなデイサービスよりかはずっと
・デイそれぞれの特性を表面に出すことは大事であるが、利用時間内の大半をそれらの遊戯をしているとは思えない
・閉じこもりの男性を表に出すのは難しい。これから介護を受ける年代にはパチンコやマージャンだけが趣味という人達もいるだろうし、そういった方達に活力を与えられる方法を制限することは反対である。
・楽しむことが一番であると考える
・もう少し、内容についての吟味が必要です。何もかもではなく、どのようにケアプランに反映され、それに則って通所介護計画にサービスとしてのってくるのか。特に男性は一般デイサービスの手遊びやレクに関心が持ちにくい内容です。男性が、社会参加していた頃を彷彿させるようなサービス内容を考えることが大切ではないでしょうか。ずさんな計画を作っているのにチェックも入らないような行政指導そのものをもう少し考えるべきだと思います。
・デイサービスに行って無理やり子供じみたレクを無理やりさせられるより、パチンコや麻雀を好んで行ったほうが大人としての自信を失わず生活できると考えます。一つの枠に縛られ、無理やりレクをさせられるほど屈辱的なものはないのではないでしょうか。意欲が湧くのが生活です。
・一概に全てを否定するわけではありません。予防通所介護の利用者の中には、事業所に来ても殆どの時間でマージャンばかりやっている方もおり、週2回でもこれがその方にとってのひきこもり予防になっています。良くないのは、擬似通貨という射幸心を煽るような要素を組み込むことなど、ギャンブル性が強い場合だと思います。スマホのゲームアプリに熱中する人たちとは、介護保険利用者及び提供されるサービスは全く異質のものですし、そうなってはいけません。公的制度に「自由競争」を持ち込んだ歪みだと思います。
・だが、ある程度の線引きは必要
・閉じこもりの人がアミューズメント型デイサービスへなら行くという人がいると思うし、気分転換や家族の介護負担軽減にもつながる。施設内通貨を使用しているなら問題ないと思います。アミューズメント型デイサービスを利用することでその人の生活が豊かになり心身の活性化になると思うからです。
・そのことによって意欲が出てくるなら良いことです
・遊戯中心でもいいじゃない。選択の自由だ!
・塗り絵やゲームが誰しも好きな訳では無い。一つのレクリエーションとして捉えるべき。
・何が「アミューズメント型」の活動で何が「機能訓練の為」の活動かのライン引きが困難。アセスメントとプランニング、モニタリングが通所介護計画においてきちんとできていればよいと思う。もちろんケアマネの事業所選択の時点でも利用者にとって適切かどうかの判断は必要。計画作成者の質を問われているのだと思う。
・色々なサービスを提供してもいいんじゃないの? パチンコ換金とか、賭け麻雀とかしなければ。ゲームセンターが高齢化しているのは現実だし。
・生活には人や場所とつながる事が大切と思う。特に男性には有効なきっかけになる事も。代替可能な手段は用意してもらえるのか?
・不適切な部分はあるが、市が介入するのはおかしい
・男性高齢者にはこのような遊技はとても有効だと思います。実際に金銭のやり取りが発生するとまずいですが、規制がかかって利用中止になる方がいたら気の毒。
・常識の範囲内では良いのではないか。疑似通貨の発行は行き過ぎだと思います。
・介護保険の趣旨に反するとありますが、これまでの法改正でもこじつけた様な解釈の押し売りを事業者や高齢者に課してきた国及び質問疑問に対して国が県がとたらい回しにし責任の所在を明らかにしない保険者がこれを規制するのは矛盾していませんか。高齢者の中にニーズがあり、事業者も介護保険の改悪のなか生き残るために工夫をした結果であると考え、さらに今回の遊技に関しては意欲や脳の機能訓練としては現在あるものに引けを取らず有効な物であると感じられます。規制するのであれば地域支援事業をボランティア頼みの方法しか考えられない無能なお国と他責で固まった保険者が他により有効な代替案を出しみればいかがでしょうか。
・多様なサービスから選択する権利を保障してほしいから

(わからないと投票した方のご意見)
・どこに線を引くか判断が困難過ぎる
・地域に遊技場が存在する以上そこでもよい気もする。但し、線引きをすることにも賛成できない。
・無秩序に行われているとなると問題ですし、そうでなくても介護のサービスとして主なものが遊戯であるとなると、それを介護保険上で行う事には違和感を感じてしまいますが、それを楽しみにされ外出の動機づけになているというのであれば、まったくなくなってしまうのもどうなのかと感じてしまいます。実際自分が利用するとしたら嬉しいかも。
・どの程度の規制になるのかは、不明ですが、行き過ぎた規制や指導はあってはならないと思う。どういったカテゴリーでの規制になるのかは不明だし、鼬ごっこになるような気がしてなりません。
・遊戯を主とするのであれば、本来の遊戯を生業としている施設より「お客を取るな」とクレームがあるのでは。(デイは賭け事ではないから論外かな?)レクの一環として遊戯をしますよ、それを売りにデイを行いますであれば、いいのですが。男女問わず、遊戯が好きな人には、外出のいいきっかけになると思います。
・多様な被介護者が増える中で、規制する事はいかがなものか。
・この「遊戯的メニューであっても利用者本人がそこに参加して心身活性化に繋がるメニューであれば充分に個別の機能訓練目標と方法になるものでありゲームやレクリエーションが個別機能訓練に該当しない」ともある意味では明確に言えないとも言えるのでは?
・社会保険事業として不適切といえばそうかもしれないし、機能訓練として生活に潤いを与えているといえばそれも間違いではない・・・そもそも曖昧かつ矛盾だらけの介護保険制度の弊害かもしれません。
・射幸心をあおらないかどうか、熟慮する必要があると思います。
・麻雀などは特に手先や頭も使います。また、楽しみながらできるメンバーなら心も活性化すると思います。擬似通貨で行うなどのルールがあり、ギャンブル中毒にならないようにすれば規制するのはおかしいのでは、と思います。パチンコも古い台であれば、多少は手先も使いますし、楽しいと思います。高齢の男性にとって楽しみはテレビで野球や相撲中継・釣り・読書・そして競馬や麻雀などがやはり多いと思います。雀荘で認知症の人が持ち金を巻き上げられたりする事を考えれば、ずっと健全ではないか、と思います。
・必要な支援は多様なので様々なサービス事業所があっていい。でも介護保険で賄うと思うと腑に落ちないというか、なんでもOKでよいのかとも思う
・パチンコ・麻雀・カード=ギャンブル=悪という考えがあるからですかね。デイサービスの男性利用者は女性利用者ほど楽しんでいる様子が感じられないこともあるので、機能訓練も多様性があっていいと思います。どうしても熱くなってしまう方もいるとは思いますが、そういったところが悪いイメージに繋がる可能性はあると思います。
・どのような規制になるのか分からないが、しっかりアセスメントをおこなってそのような遊戯を行なうのであれば問題ないと考えます。
・新たな「依存」を生む危険性もありますよね。
・そもそも、介護者の手助けなしにカードゲームが出来る人が要介護1以上つくことが、私たちの地域では想定できません。身体的な要介護状態ならリハビリなどのメニューが組まれるでしょうし。要介護認定の地域差が問題なのでは。
・遊技があるからという理由でデーサービスに行くことができるようになるのは閉じこもりを防止するためにも良いと思うが、遊技だけをするのは介護サービスとしてどうかと思う。
・内容には賛成だが、興じている時間の長さが気になる。

(その他と投票した方のご意見)
・依存症を発する様な提供方法をとるのであれば反対。菊池様がおっしゃるとおり引きこもり予防程度なら賛成。
・提供の仕方によると思います。
・選択肢が失われる事に非常に危機感を感じる。が逼迫した公的財政的には致し方ないとも感じます。自費サービス化が益々進み介護格差の広がりに心痛めます。
・行き過ぎを抑制する意味では良いと思うが、全面的に認めないということには違和感がある。
・マージャンは手と頭を使うためリハビリと言っても支障がないが、パチンコは難しいのでは?
・公金を使う以上、一定の規制は必要だと思う。同時に、そのサービスを利用することで、利用者の状態にどのような変化が見られたかの検証も必要だと思う。
・スタンディングテーブル等利用した、立位保持ex等兼ねながらの遊びであれば相乗効果も得あられるのではと考えます。
・外出しようとする動機は何であってもかまわない。
・「疑似通貨等の使用が射幸心・依存性を著しく高めるおそれがある」というのは分からないでもないですが、規制でなく事業所側の配慮で解決できるのではないでしょうか?サービス内容としては賛成です。
・ご利用目的がマージャンだけというのは如何かと思います。プログラムの一つにマージャンがあるというのは問題とは思いません。
・もともと「機能訓練」という位置付けが曖昧だったような気がします(それで助けられていた事業所もあると思いますが・・・)。
・注意深く検討する必要があると考えます。
・いろいろあっても選ぶのは利用者
・アミューズメントには反対ではなく、賛成です。しかし、擬似通貨がおやつや飲み物などアミューズメント以外に使われたり、入浴サービス等その他のサービスが無い事業所にはある程度の規制が必要と考えます。
・通所介護である以上、きちんと目標を設定しその目標達成の手段であるパチンコやマージャンであれば可能であるものと考えます。アミューズメントに公費の投入はするべきではないし、それは自分のお金で行えばよいと思います。ケアマネのプラン、デイでの計画書のチェック・評価を必ず行い、単なる「娯楽」にならない規制が必要なのではないでしょうか。
・私の住んでいる地域にも同様のデイサービスはあります。そのすべてが規制されるべきとは思いませんが、今回の規制のニュースをみてからは、確かにこれが介護保険のサービスといえるか?という疑問は持ちました。利用されている方の生活に、どのような効果があるかがみえにくいとは感じます。
・通所ギャンブルで身を破滅させるような依存症の事例が想像できないが、外出が自立しているような利用者は本物のギャンブルに誘導することになってしまうかもしれない。「このこと」というのが市議会に提案することだとすれば、賛成とはいえるが、一律に規制することについては議論を重ねるべきだと思う。
・正直疑問に思うところもないわけではない。朝から晩までパチンコやって時間をつぶしに行ってきた、発言力のある人が優先で、自分はやりたいプログラムに参加できなかった、など、意見を聞くこともある。
・しっかり目的意識やケアプランにのっとったものであればいいと思います。ただの遊びであれば、ゲーセンで構わない。
・誰から見ても、いきすぎた物であれば規制が必要に思いますが、そうでなくパチンコやマージャンを上手く活用して自立支援につなげている所にまで、とばっちりがきそうで、反対とも賛成とも言い切れないです。
・一日中パチンコやマージャンをして過ごすために介護保険を使うのは如何なものかと感じるが、何の工夫や努力もせず集団一斉処遇をしている事業所の方が罪深いと思う。
・一義的に規制する事はなく、その方にとって最も適しているのであればあってもよいのではないかと思います。
・財源と高齢者の数と生産年齢人口の減少などの数字のための制度になっているような気がします。自宅で暮らせるような支援の中に遊びがあってはいけないのでしょうか。賭け事はよくないと思いますが、世間の大人が普通にしていることができなくなった方々の思いや状況を認識した上での規制であってほしいと思います。

以上である。アンケートにご協力いただいたことに改めて感謝して、この記事を締めたい。
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神戸市による遊技中心の通所介護の規制について


通所介護の基本方針は、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成十一年三月三十一日厚生省令第三十七号)第九十二条に定められているが、その内容は以下の通りである。

指定居宅サービスに該当する通所介護(以下「指定通所介護」という。)の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。

このように通所介護は、「可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる」ことを目的として、利用者自身の生活機能の維持又は向上を目指した必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことを基本機能としてもつとともに、結果として、「利用者の社会的孤立感の解消」と「利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る」ということにつながる必要があるものだ。。

後段については、利用者の家族のレスパイト目的の利用を認める法的根拠ともなっているが、その方法も単に一定時間通所介護事業所に滞在するだけではなく、居宅における生活機能を高める機能訓練を行うことで結果を導き出すように求めていると言える。どちらにしても、通所介護事業においては、利用者に対して、「機能訓練」を実施することは必須となっている。

しかしこの「機能訓練」とは、医学的・治療的リハビリテーションエクササイズに限ったものではなく、セラピストによる個別リハビリテーションとは限っていないものである。そのため集団的な機能維持の取り組みや、日常生活動作を向上・維持するための、日常介護の行為を機能訓練と結びつけて計画することも認められていると解釈されている。

そうした考え方の延長線上に、ゲーム機を使った遊びの中に機能訓練効果を求めるメニューや、パチンコやマージャンなどの遊技を行うことに機能訓練効果を求めるメニューが生まれ、そうしたメニューを中心に事業展開している通所介護事業も増えている。

しかしこれに対して異議を唱えているのが神戸市である。

同市は8月 11 日、パチンコやマージャンなどの遊技を主な介護サービスとする「アミューズメント型デイサービス」について規制を行うため、条例改正案を9月の市議会に提案すると発表した。以下、全国老施協のJSWEEKLY 496号より記事を抜粋する。
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市によると近頃、通所介護(デイサービス)では多様なサービスが展開されており、パチンコやマージャン、カードゲーム等の遊技を介護サービスとして提供するアミューズメント型のものも出現している。サービスの提供方法もさまざまで、一日のうち時間を決めてゲーム等を楽しむところもあれば、終日ゲーム等を楽しむところもある。そのなかで、機能訓練室内にパチンコやマージャン、カードゲーム等に特化した設備を備え、これらの遊技を機能訓練の中心とするデイサービスは、介護保険法の本来の趣旨にそった適正なサービスとは考えられないとして、一定の規制を行う必要があるとの考えを示している。

規制が必要な理由としては、・遊技を常時主体とした機能訓練の不適切さ、・疑似通貨等の使用が射幸心・依存性を著しく高めるおそれがある、・賭博または風俗営業等を連想させる広告の危険性があることを挙げている。 (記事抜粋ここまで
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国民の税金と強制加入保険料を財源としたサービスが、国民の納得できる形でのお金の使われ方をしているのかという検証はあってしかるべきであろう。その中で「趣味活動」に対する給付を基本的に認めていない介護保険サービスにおいて、機能訓練という名目で遊戯を主なサービスとしていることの是非を問うという意味では、神戸市の規制に関する考え方は、今後の介護保険制度のあり方を問い直すという意味でも、一石を投じたという意味があるのかもしれない。

特にマージョンやパチンコの勝ち負けに対し、事業者内で通用する疑似通貨を「対価」のように発行することの是非は、保険サービスとしてふさわしいのかという観点からも、多くの関係者から疑問の声が挙がっていたところである。こうした動きにも警鐘を鳴らすという意味があるようにも思える。

がしかし・・・一方では、通って通うサービスの大きな特徴は、それにより引きこもりを防いで身体機能、精神機能の活性化を図ることができるという効果が期待でき、遊戯的メニューであっても利用者本人がそこに参加して心身活性化に繋がるメニューであれば充分に個別の機能訓練目標と方法になるものであり、ゲームやレクリエーションが個別機能訓練に該当しないなんてことはあり得ないという考え方もある。

高齢者が要介護状態となるリスクは、加齢と疾病が最大要因で、原因疾患は1番目が脳血管障害、2番目が高齢による衰弱、3番目が骨折である。しかしそれとは別の視点で生活の中の危険因子を見つめてみると「引きこもり」が重要な要素になってくる。

引きこもりといっても、家から1歩も出ない状態に限らず、外出が億劫になり週1回程度しか外出しない、という状態も含んでよいと思う。外出しなければ、人と逢わないから、身だしなみに気を使わなくなる。口臭や体臭も気にせず、歯磨きをしなくなり、入浴回数が減る。外部の生活と自分の生活をマッチングする必要はないから、朝寝や夜更かしが生活障害にならなくなり、昼夜逆転や夜間不眠が繰り返される。人によっては不眠をアルコールで解消しようとする。外出しないで家でごろごろしているからお腹が減らない。お腹が減らないから食べるものも不規則になるしきなものしか食べなくなる。

このように高齢者は、引きこもりによって、健康を害したり、見当識を悪化させたりしていくことが多いのだ。特に男性の単身者にとっては良くあるパターンである。そうした人を通所介護の場に引き寄せる手段として、アミューズメント型サービスは有効ともいえる。特に女性より社交性に欠けると言われる男性は、こうしたサービスを制限することによって、通所サービスを受けるという動機付けがなくなり、引きこもりにつながる恐れもあるだろう。

またアミューズメント型サービスと、必要な機能訓練としてのサービスの線引きも問題である。全国展開している人気の通所介護事業所では、船に乗って釣りに出かけるメニューを通所介護の機能訓練メニューにしていたりするが、これもダメなのか?どこまでが許されるのかという議論になってくるかもしれない。

神戸市という1地域での制限議論ではあるが、次期制度改正では保険給付対象を要介護3以上にすべきという議論もされている最中、こうした制限の動きは全国的に広がる可能性もあり、それが本当に必要な制限なのかという議論は、早い時期から関係者の現場の声として多角的見地から行われるべきではないかと思う。

下記にその制限の是非を問うアンケートフオームを作成したので、是非回答し、コメントとしてご意見もいただきたい。結果は後日、このブログ内でお知らせするであろう。(回答期限は9/7まで)

神戸市による遊技中心の通所介護の規制についてのアンケート実施中です。

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小規模通所介護事業所に迫られる決断


先日、東京商工リサーチが発表した報告によると、2015年1-4月の老人福祉・介護事業の倒産は31件(前年同期比63.1%増、前年同期19件)にのぼり、著しい増加をみせたという。

内訳をみると、「訪問介護事業」が12件(前年同期比50.0%増、前年同期8件)で最も多く、次いで施設系のデイサービスセンターなどを含む「通所・短期入所介護事業」が11件(同120.0%増、同5件)と続き、いずれも増勢している。従業員数別では、5人未満が21件(前年同期比133.3%増、前年同期9件)で、小規模事業所の倒産が全体の約7割(構成比67.7%)を占めた。また、2010年以降に設立した事業所が19件(構成比61.2%)と6割を占め、設立から5年以内の新規事業者の倒産が多かった。このように小規模かつ新規事業者が倒産増加の中心になっていることを浮き彫りにした。

以上のように報告されている。しかしこの数字は恐ろしい数字だ。なぜならこれは介護報酬減額の影響が出る4月以前の1月〜3月を含んで4月までの数字だからだ。そうなると介護給付費が大幅に減額された影響は、この倒産件数には大きく影響せず、むしろ介護給付費の削減動向を見て、この事業に将来性を感じない人が増え、求人応募が減って人手不足となった影響が、この数字に色濃く反映されているように思え、実際の介護給付費削減の影響による倒産件数の増加は、次の期間の調査で、もっと増えるのではないかと予測されるからだ。

特に経営体力のない小規模事業所については、本年3月までの介護報酬では、通常規模事業所と比べて、管理経費が多くかかるとして、通常規模事業所の介護報酬に比して+16.3%〜+16.8%としていたものが、実際の管理経費は、小規模型事業所は、通常規模型事業所に比べ、7.6%しか多くなっていないとして、その分が削減された。

そのため4月以降の小規模事業所の報酬は、1割近く削減されており、介護給付費の支払いが請求後2月後れて支払われることを鑑みると、その影響は、6月以降の運営に大きく影響し、例えば6月の賞与支給に支障を来たす事業所も多くなるのではないかと言われている今日、この東京商工リサーチ発表はショッキングな数字であると言える。その中で小規模通所介護事業所は、どのように生き残っていくのだろうか?

人の配置を増やして、通常規模型報酬を算定するほどの利用者の増加を図ろうとする戦略もあるのだろうが、通所介護事業所の数がこれだけ増加し、地域内での競合が厳しい中で、その戦略が成り立つのかが問題となるし、そもそも利用者増に対応するだけの人員配置が可能かということが、枯渇する介護人材という社会全体の問題の中で一番の問題となってくる。

そうなると、この厳しい状況をじっと耐え、周囲の小規模通所介護事業の倒産・撤退を待って、そこで働いていた従業者を雇用し、利用者を取り込み、事業継続するということはあり得るが、それは経営体力のある帆大きな法人に所属する事業所だけがとり得る戦略と言えるのではないか?結果的に今年度の決算期までに、経営基盤の弱い小規模事業所が数多く事業撤退していく可能性もあり、予断を許さない状況が続くだろう。

毎日の利用者数平均が20人程度の小規模通所事業所の場合、本年3月までと、4月以降の収益を比較すると、年額300万円以上の減額となると考えられるが、この金額を利用者の増加で補っている事業所もあると思う。しかしそうした事業所を含めて、来年の4月まで新たな決断が迫られている。

それは利用定員を18人以下に設定して、地域密着型通所介護となるか、18人を超える定員として、現在と同じく都道府県指定の事業所とするかという決断である。

しかし後者の場合は、今年度の月平均利用者数が300人以下となっても、来年度から小規模通所介護の報酬は算定できない。なぜなら都道府県指定の通所介護事業所の報酬は、小規模型がなくなり、通常規模以上の報酬区分だけになるからである。(来年度からの都道府県指定通所介護事業は、前年度の3月を除く月平均利用者数が750人以下であれば、すべて通常規模型報酬となる。)

地域密着型通所介護の創設
現在の小規模通所介護の報酬が算定できるのは、地域密着型通所介護のみで、それは前年度の月平均利用者数による区分ではなく、定員数による区分となるのである。

よって現在、利用者定員を19名以上に定めて、前年度の月平均利用者数が30人以下で、小規模通所介護費を算定している事業所は、定員変更しない限り、今年度の月平均利用者数が300人以下でも、来年度は通常規模型通所介護費を算定しなければならない。そうなると利用者数が同じであれば、来年4月からは、年額でさらに300万円以上の減額となる。それに耐えうる経営基盤となっているだろうか。そうであれば、今年度中に、定員変更をして、4月から地域密着型通所介護の「みなし指定」を受けるという選択が必要になる事業所も多いだろう。

一方、定員18人以下の事業所については、特に届け出を行わなくとも、来年4月以降は「みなし指定」で地域密着型通所介護として、本年度と同じ報酬を算定することになる。

地域密着型サービスとなった以降は、運営推進会議を立ち上げて、実施する必要があるが、この開催回数についいては6月に1度以上(療養通所介護は12月に1度以上)とされている。これは認知症対応型共同生活介護や、小規模多機能型居宅介護が、2月に1度以上とされているのと比べて少ない頻度となっているが、この理由は、市町村の事務負担を軽減するためとされている。

こうした一連の状況を踏まえた上で、現在小規模通所介護費を算定している事業所の経営者には、大きな決断が迫られているのである。

(お知らせ)9月3日〜5日にかけて、熊本県3ケ所で3講演を行います。
・27年9月3日(木)19:00〜20:30、山都町保健センター千寿苑(熊本県山都町)山都町介護支援専門員連絡協議会研修会「地域包括ケアにおけるケアマネの役割り・地域ケア会議のあり方
・27年9月4日(金)18:30〜20:00(嘉島町民会館)熊本県介護支援専門員上益城支部施設部会研修会地域包括ケアにおける介護保険施設のあり方・役割
・27年9月5日(土)18:30〜20:3(やつしろハーモニーホール)介護の未来を創る会人を語らずして介護を語るな〜誰かの赤い花になるための介護実践論〜

・9月3日の山都町ケアマネ連絡協議会はオープン参加OKとのことです。参加費は無料です。
・9月4日の上益城支部施設部会主催の研修は、今日現在で50名程の空きがありますので、ご希望の方は参加可能です。参加費は、資料代で500円です。会場の関係でいっぱいの時はその旨申し込みの方にお伝えしますので、両会場とも熊本県・矢部大矢荘さん:TEL0967−75−0015までお申し込みください。

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通所介護送迎事故に関する報道に異議あり


7月27日(月)付のNHKニュースWEBが、「介護施設送迎車の交通事故相次ぐ ことし10人死亡」と報道している。

しかしこの報道内容を読んで、首をかしげたくなることがある。

確かに通所サービスの送迎は、自家輸送であるとして白ナンバーでの送迎が認められ、運転手にも許可や資格は求められず、普通免許のみでも送迎は可能である。しかしそのことが事故を誘発しているかのような報道内容はいかがなものだろうか?

特に記事中に、「厚生労働省は安全確保のために、運転を専門とする事業者に委託することが望ましいとしています。」と書かれている部分があるが、これは事実誤認である。なぜコメントの裏を取るという報道の基本を踏まないのか、記者の良識を疑わざるを得ない。

これを読んだ一般の読者は、多くの通所介護事業者が厚労省の指導に従わずに、経費削減のために送迎を職員に行わせていると誤解するだろう。そしてそれは事業者が利益を優先して、人命をおろそかにしているのではないかという、大きな誤解を生むだろう。

しかしこの記事に書かれているような、「送迎の安全確保のために、運転を専門とする事業者に委託することが望ましい」などという国からの指導は、過去に一度も行われたことはない。そのような指導文書も存在しない.。

WAM-NET Q&Aには次のような解釈が示されている。

送迎を外部委託することについて
Q.利用者の送迎が、事業所が所有する車により自前で行われるのではなく、事業所が送迎を外部業者に委託すること(委託契約締結)により、外部業者の車で外部業者により行われる場合は、事業所により送迎が提供されているとは認められず、送迎加算は算定できないと判断してよろしいか。

A.通所介護事業所が、当該事業所に最終的な責任があることを前提として送迎部分について外部委託を行うことは可能である。従って、そのような場合には送迎加算を算定できるものである。 


現在、送迎加算は廃止されており、送迎費用は報酬包括され、送迎を行わなかった場合には、片道47単位の減算ルールがある。よって上記のQ&Aが摘要される費用はないが、送迎委託に関する基本的考え方は変わっていない。そしてその考えとは、「委託は可能」、「その場合でも当該事業所に最終的な責任がある」ことを示しているに過ぎない。

過去にいつ、厚労省が我々に、「安全のために送迎は外部の専門業者に委託するのが望ましい」という指導なり、提案なりを行ったというのだろうか。そんな事実は存在せず、通所事業者にとって、送迎を自前で行うことは当然のことであり、経費節減のために職員にそれを強いているのではなく、そもそも送迎を委託するという考え方自体が、「疑義照会しなければならないほど特別なこと」であるのだ。

送迎業務が、職員に著しいストレスを与えているかのような内容にも異議を唱える必要があるだろう。通所介護の職員募集の際には、運転免許の所持を条件に、利用者送迎業務に係ることを明示して募集している場合がほとんどだ。それに応じて応募してくる人の中から、採用された職員は、その後OJT等を通じて、教育訓練を受けながら、業務の一環として送迎にも携わっていくことになり、そのことが通所介護の業務と切り離して考えられたり、本来業務以外の仕事を押し付けられたりするように考える方がどうかしている。

通所サービスという性格を鑑みれば、利用者のご自宅と事業所間をスムースに適切に移動する支援も当然あってしかるべきで、それも業務の本筋と考えてよいものだ。利用者を送り迎えすることがストレスになる人は、通って利用するというサービス以外の職員募集に応募すればよいだけの話である。送迎に係る運転業務は、通所サービスにおいて本来業務であり、けっして付帯業務ではないのである。

当施設では、マイクロバスの運転は、大型免許を持つ特養の運転手等が行っているが、それ以外の車両は通所介護の相談員や介護職員で対応せざるを得ない。毎日4台以上の送迎車の運行が必要だからである。よって安全運転の意識は常に求められ、その指導も必要であるが、それはあくまでドライバーとしての基本技能以上のものを求められるわけではないだろうし、もしそれ以上のものが求められるとしたら、通所サービス自体が立ち行かなくなるだろう。

報道記事にも書かれているように、通所介護の利用者は、全国で185万人を超えている。しかも通所サービスの送迎とは、1ルートだけでカバーできるものではなく、毎日複数台の車両を走らせて対応できるものだ。これらの利用者をすべて運転を専門とする事業者に委託することなんて現実的ではないし、運転業務を専門とする職員を雇用したとしても、1人1ルートしか対応できない現実を考えると、そのような職員をすべてのルートに対応するような雇用が現実にできるわけがない。

財源論による給付抑制が続く中で、通所介護の送迎費用だけが特例で財源がつくわけがないのだ。さらに今後の通所サービスは、市町村の総合事業として、もっと財源を削ってお金をかけない中で行われるようになるのだ。そういう意味で、送迎に何らかの縛りをかけたり、免許や資格をあたらに求めるなどということは非現実的である。

僕もよく知る淑徳大学の結城教授がインタビューに答えて、「介護と送迎を分けて行うことができるよう、国が財政措置を含めた対策を急ぐ必要がある」と言っているが、数多くのうなづける提言をしている結城さんではあるが、この問題に関しては、通所送迎が複数ルートで成り立っているという現実をご存じではないように思う。その意見の通りの対策を取る場合、通所サービスは著しく高額なサービスにならざるを得ず、介護事業として成立しないだろう。

そうであれば、過去の送迎事故に関して正確な事故の状況分析を行い、同じ事故を繰り返さないために、送迎を行わざるを得ない通所介護事業所として、職員にどのような教育を行うべきかが見える形で示されなければならないと思う。その方が現実対応である。

今回のNHKの記事のように、介護サービスに対するネガティブ報道とも言ってよい、事実に基づかない不正確な報道は、百害あって一利なしである。そういう報道姿勢は正されなければならない。

そもそも送迎事故の中には、わき見運転や、スピード超過、信号無視など、ドライバ−として行ってはならない基本運転動作の違反とミスが目立っているのだから、プロの運転手ではなくてもできる、一般運転者の安全運行管理という方向から論じていかないと、通所サービスという形態そのものの存続がどうなのかという問題にすり替わってしまいかねないと思われる。

今後送迎中に事故を起こして、貴重な人命を奪わないために、事業者に何が求められるのかを真剣に議論することに異議はないが、職員による送迎で、事故を起こしていない事業者の方が、事故を起こしたことのある事業者よりもはるかに多い実態を鑑みたときに、特別な免許や事業許可が必要であるかのような議論の方向性はいかがなものかと思う。

通所サービス事業者は、こうした報道には強く異議を唱えていくべきだろう。

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お泊りデイの規範作りと規制を混同してほしくない


5/6、フジテレビがニュース番組の中で『ニッポンの死角 「お泊まりデイ」サービスについて取材しました。』という特集を組んで放映した。

このことについて関係者がSNSなどを通じて様々な意見を発信している。報道内容について、肯定的な意見、否定的な意見、様々な意見がある。

関係者から見ると、特集内容が表面的で浅い視点でしか捉えておらず、そこに潜む真の問題点が見えないという意見もみられるが、一般視聴者に向けた報道という意味を考えれば、それは仕方のないことだろうと思う。こうした番組で関係者が感心する深い内容になればなるほど、それは一般視聴者の興味とは、かけ離れたものにしかならないであろう。

そしてこうした報道で、世論の一部が形成されてしまうのも事実であり、それはこの国の実態の一つを現しているものだというしかないだろう。日本の報道は、この国の文化を代表せず、単に流行を代表するものだと考えた方がよいだろう。それはなにも介護問題に限ったことでもない。

そもそもそこには取材に協力している介護関係者が存在するという事実があり、その映像に映っている人が何を伝えようとしているのかも問われてくる問題である。

その特集では、お泊りデイについて、ニーズが高まる一方で、規制をかける動きもあり、一部の利用者に困惑が広がっているという方向で問題が提起されており、厚労省が4/30に示した「指針案」について、夜間の定員や職員の人員配置のほか、男女を同じ部屋に宿泊させないことなどが明記され、さらに連泊については、「緊急時、または短期の利用に限る」として、長期連泊に一定の歯止めをかける方針を打ち出した、と紹介している。

そのうえで、お泊りデイを長期間利用している人の現状を紹介し、そうしたニーズも存在することを示唆したうえで、「お泊まりデイ」をめぐる、介護の現場と行政の認識のずれがあるのではないか、「理想の介護」とは何なのか、と問題提起している。

取材を受けている通所介護職員等も、新たな規制で利用者ニーズが置き去りにされかねないという危機感を訴えている。

しかし僕に言わせれば、今回のガイドライン(指針案)は、決して制限というような内容ではない。

長期利用については、確かに制限がかけられているものの、期間も限定してはいないし、やむを得ない事情による特例も認めている。その場合に求められる、「居宅介護支援事業者との連携による、他のサービス利用も含めた適切なサービス提供の検討」などは、ガイドラインが存在しなくとも、利用者の暮らしの質を護るために当然行わねばならないことであり、これによって必要な長期利用ができなくなるということにはならない。あくまで必要性を適切にアセスメントするということが念押しされたに過ぎないし、裏を返せば、そこでは過度なサービスの掘り起しと、必要性の薄い長期利用と、それに伴う通所介護の連続利用が横行していたという実態があるのではないだろうか。そこにメスを入れざるを得ない状況が存在したということである。

そのほかの設備基準や人員配置基準については、制限ではなく、最低限のサービスの質の担保を目指した標準化という意味でしかない。それも裏を返せば、こうしたガイドラインを作らざるを得なくした実態が存在したということである。人間性を無視した住環境での、長期宿泊利用があったのではないだろうか。

どこの世界に、よい大人の他人同士を、男女の別なくして、本来は居住空間ではない場所に雑魚寝させて良い世界があるというのか。こうした状況が、いつまでもゼロにならなかったということが、ガイドラインの作成によるルール作りが必要とされた理由であり、一部とはいえ、人の暮らしを支援するという視点に欠ける事業者があり続けた責任は否定できない。

今回の制度改正では、お泊りデイにおける事故報告を義務付けているが、これについても背景要因があり、2014年1月の新聞報道によれば、全国の政令市と県庁所在地、東京特別区の計74市区にある宿泊サービス付きの通所介護事業所の「お泊りデイ」で、宿泊時間に起きた転倒や誤飲などの事故は、2010年度 以降少なくとも296件あり、26人が死亡していたことが読売新聞の調査で明らかになっている。

26人の死亡人数とは、自然死ではなく、介護事故による死亡者数である。それがわずか4年間で、お泊りデイサービスという一つの事業の中で26人もの死者数を出しているというのは尋常ではない。

保険外のサービスとは言え、これだけの事故件数と死者が出ている現状を考えると、運営基準や人員基準を設定して、サービスの質の担保を図ろうとするのは当然だし、指定介護保険事業所の中で、介護事故が繰り返されないように、事故報告を義務付けることも必要なことであったろう。

そう考えると、お泊りデイに対する制度改正でのルール変更やガイドラインの設定は、必ずしも厳しい制限であって、国民ニーズからかけ離れたんものという批判には当たらないのではないかと思う。

法律の網の目をくぐって、人権を無視したような状態を作り出す人間が、一部でもいる限り、国は利用者を護るために、法律の網の目を細かくせざるを得ない。そういう状況を、自助努力でなくせなかったことの反省を今後に生かすための検証こそ、求められることではないのだろうか。

マスコミも、ガイドラインの整備をはじめとしたルール変更を、単純に利用者ニーズに沿わない制限だと糾弾する前に、宿泊スペースとして、人が安眠できる環境への配慮がない劣悪な場所での長期宿泊が行われていることについて、なぜそうした場所に泊まらなければならない人がいるのか、ショートステイという社会資源があるのに、なぜ保険外の宿泊サービスを長期利用して、毎日のように通所介護を利用しなければならない人がいるのか、医師配置基準のあるショートステイと、医師配置も求められず、今までは配置人員の規定も、設備基準の規定もない場所で、実質ショートステイと同じようなサービスが行われていることの整合性は取れるのかなど、問題提起することはもっと別にあるだろうと言いたいのである。

個人的な意見としていえば、フジテレビは、北海道文化放送(UHB)を通じて、僕とパイプがあるのだから、なぜ一言コメントを求めないのだとも思ったりするのである。

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通所介護の経営戦略に関する一考察


通所介護の新加算、「認知症加算」については、「認知症介護指導者研修」、「認知症介護実践リー ダー研修」、「認知症介護実践者研修」のいずれかの修了者がサービス提供時間を通じて1名以上配置されていなければ加算算定できない。

つまりこの研修受講者が通所介護事業所に一人いたとしても、その職員が休みの日には加算算定ができなくなってしまう。そうであるがゆえに、この加算を算定する事業者は、複数の職員がこの研修を受講して、算定できない日がないようにしたいと考えるであろう。そのためまだ受講していない職員については、出来るだけ早くこの研修を受講させたいとして動いていることだろう。

このため今年度、上述した研修には、申込者が殺到すること必至で、いつから受講申し込みが開始されるのかということに気をもんでいる事業管理者が多いそうである。

国もうまいことをやったものだ。報酬減額を補う加算を算定するために、受講料収入が増えるわけであるのだから・・・。

研修を受講して学びの機会を得ることは決して悪いことではないので、それは否定されるべきではないのだろう。しかし果たしてそこで、認知症の理解に対する適切な講義や演習が行われているのかという検証作業は欠かせないし、受講料は適正価格であることを願うのである。

ところで以前にも指摘したが、認知症加算にしても、中重度者ケア体制加算にしても、体制要件だけに気を配るのではなく、その体制におけるサービス提供方法にも気を配らないと、加算算定事業者と同じサービスで単価が高いということになり、そのことが理由で逆に顧客離れが起きるということに注意が必要だ。加算算定事業者は、そういう意味で利用料が高い分、こうしたサービスを利用できますというアピールができるサービスメニューの提供が必須となろう。そうしなければ、「うちは同じサービスでも、加算しない分安く利用できます」って事業者に客は取られてしまう。

この二つの加算については、利用者要件を考えたとき、小規模通所介護事業者が加算算定事業者の大半を占めることになるのだろうと想像する。そうであれば来年度から、その事業者は定員18名以下にして地域密着型サービスになるか、定員を19名以上として都道府県指定事業者として残り、通常規模型の低い報酬を算定しながら、顧客数を増やすことで収益を確保するかという選択を迫られることになる。

後者の場合は大規模型報酬の算定ができる可能性が出てくるくらい顧客数が増えるのであれば、選択肢としてありだとは思うが、そうでないのであれば現在の小規模型通所介護費の費用を算定できる地域密着型サービスを選択すべきだと思う。

そのとき、職員に複数の研修受講者を配置して加算を算定してするか、職員は最低限の人数で抑え、研修受講者も特段配置することなく、加算算定を行わずに運営するかという選択もしなければならない。

僕は後者の選択もありだと思っている。加算にこだわると、配置する職員数も規程数より多く配置する必要があるし、研修を受講させる費用だって個人負担というわけにはいかず、事業所で負担して受講させるのだから、その費用も必要だ。

しかもせっかく研修受講させた職員が、ほかの事業者に引き抜かれないとも限らない。加算算定事業者が多い地域では、実際にそういうことが起こり得るだろうし、そのことで人件費の高騰も想定される。そうであれば定員が18人以下という地域密着型通所介護で、ほかに収益事業を持たない事業所が、通所介護事業だけで収益を出せるのかは非常に難しい問題である。

地域密着型に移行する通所介護事業者は、利用者が18名と限定されているだけに、出来るだけ少ない人員配置で、サービス提供日の全ての日に、定員いっぱいの18人利用の実現を図っていくことが必要とされるだろう。

そのためには二つの新加算を算定せず、サービスメニューは多様にという戦略もありだと思う。

もちろん要介護者の方々から選択されて、なおかつ最小限の人員配置でということになれば、それ相応の能力ある人材配置が必要で、その部分の人件費コストは必要なのだろうが、単に研修を受講したという経験だけの人員を配置基準以上に配置して、加算算定した経営を考えるより、少数精鋭の職員にコストをかけて運営する方が、職員の定着率も高まるし、後々の運営にもプラスになってくるのではないだろうか。

どちらを選択するのかは、地域事情も左右してくる問題であり、一概に言えるものではないが、2つの新加算に限って算定するかどうかを考えるならば、あえて加算事業所ではない選択肢もあり得るのだということを指摘しておきたい。

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予防通所介護にレスパイト機能はいらないのか


この4月からの介護報酬改定では、介護予防通所介護の介護報酬が大幅に減額され、要支援1が2,115単位〜1,647単位、要支援2が4,236単位〜3,377単位(いずれも月額報酬単価)とされた。

その理由は、「介護予防通所介護については、介護予防を目的としたものとして包括的に評価しているが、通所介護とは異なり、いわゆるレスパイト機能を有していないことから、長時間の利用は想定されない。このため、介護予防サービスのあり方と提供実態を踏まえた上で、通常規模型通所介護の基本報酬の評価と整合性が図られるように適正化を行う」というものである。

本当に、「介護予防通所介護については、通所介護とは異なりレスパイト機能を有していない」のかということについては、法令で根拠が確認できる。介護予防通所介護と通所介護の基準省令の第一節の基本方針に決定的な違いがあるのだ。

介護予防通所介護の場合:(厚生労働省令第三十五号)
第九十六条  指定介護予防サービスに該当する介護予防通所介護(以下「指定介護予防通所介護」という。)の事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。

通所介護の場合:(厚生省令第三十七号)
第九十二条  指定居宅サービスに該当する通所介護(以下「指定通所介護」という。)の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。

上記のように、通所介護の利用目的には「利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。」というレスパイト目的が存在するが、介護予防通所介護にはそれが存在しないことがわかる。よって国が示している報酬減額の理由は決して根拠のないものではないことがわかる。

しかしそれが本当に正しい考えなのかどうかというのは別問題である。現在の法令上は、たしかに予防通所介護にレスパイト機能は存在していないために、それを理由に、限りある財源を効率的に使うという観点と、必要なサービスに重点的に財源を充てるという観点から、本来必要ではなかった給付状況を見直すという理屈は、決して屁理屈とは言えず、この部分をいくら「おかしい」と指摘しても、「法令上そうなっている」と言われてしまえば反論の余地はない。

だからといって、法令自体が国民の福祉の向上に反した間違ったものになっているのではないかという問題提起や、それを改善するためのソーシャルアクションは認められないものではないだろう。

社会全体で構築を目指す地域包括ケアシステムとは、虚弱な長寿高齢者を地域(住まい)で支える仕組みを作るという目的もあるのだから、要支援者の家族に対するレスパイトケアとして、長時間の通所サービスが必要ないという法令自体が、その目的に反し、地域包括ケアシステムの構築に対する阻害要因ではないかという問題提起はあってよいだろう。

介護給付でレスパイト目的が認められているのに、予防給付でそれが認められていない短期入所生活介護についても、実際には要支援者の利用目的は、主介護者の冠婚葬祭等による不在期間の利用の次に、主介護者の休養目的利用が多いという現実がある。このように要支援者であっても、インフォーマルな支援者がいないと生活が困難となるケースは多いし、その場合インフォーマルなサービス支援者は必ずしも複数いるとは限らず、一定期間ごとの休養は必要となるのである。

一番懸念されることは、この報酬改定の理屈によって、「長時間利用が想定されていない要支援者」というレッテルが張られ、そのイメージが先行し、通所介護を長時間利用する要支援者の計画自体が不適切とされ、事業者から要支援者に対し一律の考え方で、時間短縮利用を強要されるケースが出てくることである。それは問題ではないだろうか。

要支援者の暮らしぶりも様々である。独居のできる人も多いが、家族と同居して、家族に日常生活支援を受けて暮らしている人も多い。同じ要支援2でも、70代の方と、80代の方が居宅でできることには差があるし、その個人差も大きくなる。

そうした要支援者の方の中には、自分の身の回りのことは何とかできるが、家事が十分できなくなっている人も多い。特に食事作りとなると一人では困難という人がいて、家族がその部分を補っている場合がある。そうしたケースでは、家事を担う家族が1日家を空けることが難しい場合がある。仮に外出して家族が不在の場合は、他のサービスを利用しなければならないことになるが、こうしたケースで通所介護を利用している場合に、その日のみ家族が昼ごはん作りから解放されて、自分のための時間を作り外出できるということは、要支援者が在宅生活を継続するうえで必要なことと言えるのではないのか。

介護保険制度が始まる以前の調査で、在宅介護者の最大のストレスは、外出がままならないということが挙げられていたものもあるように、介護者にとって、同居している家族のことを気にしなくてよい時間を持つことができることは、介護を続けるうえで大事なことであり、これは介護する度合いの軽重によらず、すべての介護者が求めるものではないだろうか。

そういう意味で、後期高齢者が増える中での、地域包括ケアシステムを考えるならば、要支援者の加増を持つ介護者へのレスパイトケアという視点も、今後に向けて求められる視点であり、その必要性をもアセスメントするために、計画利用を原則としているのだから、一概に要支援者にレスパイト目的の長時間通所介護が必要ないという決めつけはなくしていく必要があるのではないだろうか。

むしろ要支援者とその家族にとって、予防通所介護という場でさえもレスパイト目的の利用ができないということを、制度の欠陥として正していくソーシャルアクションが求められるのではないだろうか。

利用に際して必要性を導き出すためのアセスメントを求めているのに、利用目的を法令であらかじめ限定するということでは、本来の国民ニーズに対応できなくなるし、国民の福祉の向上という介護保険法の目的を達せられなくなる危険性をも高めてしまうのではないだろうか。

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報酬減による事業撤退事業者増は淘汰とは言えない


先週、首都圏の某テレビ局の番組制作担当者から突然電話がかかってきた。僕のブログ記事を読んで意見を聴きたいとのことであった。

今回の介護報酬改定において、通所介護が大幅な報酬減となり、特に小規模事業所は下げ幅が大きいと聞いたが、それにより事業撤退を検討し、実際に4月以降事業停止する事業者があるのか?あるとしたらこれは淘汰とみてよいのか、それともそれは国の施策が悪いということなのかというようなことについて意見を求められた。

たくさんの小規模通所事業者が増えるにつれ、当然そこでは救急過剰な状態となる地域もあるだろうから、その中でサービス競争等によって事業継続できる事業者と、事業撤退せざるを得ない事業者というふうに分かれていくのは当然だろう。そういった形で、利用者に選択されないことで事業撤退する事業者が出てくることは、まさに「淘汰」であり、それはあって当然だろうと思う。

しかし淘汰とは、「良なものが生き残り、劣悪なものが滅びていくこと。」という意味である。

今回のあまりにも乱暴な報酬減は、利用者に選択される優良なサービスを提供している事業者であっても、国の方針の大幅な変更で、以前からの経営戦略や方針を大幅に変えなければならず、その対応が難しいとして事業撤退する事業者があるのかもしれない。そうであるなら、それは健全な意味の自然淘汰とは言えないし、そのことによって通所介護を利用できないという形の介護難民が出てくるならば、それは歪んだ施策の結果と言えなくもない。それは国民の福祉の後退を意味するだろう。

そういう事実があるとしたら、それはおかしいというソーシャルアクションを起こす必要があると感じており、そうした意味で取材の趣旨に賛同し、できる限り協力したいと考えた。

具体的には、とある番組の企画コーナーにて 介護報酬改定について取り上げる予定であるとのことで、現在、下記の条件で取材に応じて頂ける介護事業所を探しているとのことである。

・個人営業の小規模デイサービスの事業所
・三月末で事業を停止する予定でサービス最終日の様子を取材させて頂ける事業所
・閉鎖によって今までの利用者が介護難民になる懸念がある地域に立地している事業所


今回の介護報酬の大幅な減額で、小規模の通所介護事業所が事業撤退を検討している件について、福祉難民を生み出す福祉の後退ではないかなどを検証する特集番組を制作したい意図があるということで、現在事業経営しているものの、この4月から事業撤退にむけて具体的な動きがある事業所の情報を教えてほしいとのことである。

そのため4月あるいは、それ以降に事業撤退を検討あるいは具体化している小規模通所介護事業所の情報をお持ちの方や、当事者の方がおれば、是非情報をいただきたいと思う。

このブログコメント内に具体的な事業名を書くことができないと思うので、僕に直接メールで事業者の所在地、名称などを送っていただければありがたい。取材を受けてくださる事業者なら特にありがたい。できれば首都圏を希望ということである。

僕の周囲では具体的に事業撤退の動きはないし、あの報酬単価が出されてわずか2月の間に事業撤退という方針を決め、4月から実際に撤退するということが可能なのかという疑問も残る。

僕は、「通所介護はどのように生き残っていくのか」の中で、通所介護事業者の倒産の危機を指摘しているが、その具体的な動きが出てくるのは来春の決算時期(28年3月)ではないかと思っている。

なお現在まで、「心当たりがある」などの問い合わせの連絡はあるが、具体的な情報提供はない。

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通所介護の新加算はハードルが結構高い


通所介護は基本サービス費が大きく減額され、苦しい経営を迫られる事業者が多くなるであろうが、新しい加算を算定することで、この減額分を補うだけではなく、収入増加を見込むことができる場合もある。

認知症加算は算定要件をクリアできたとしても、加算算定できるのは利用者全員ではなく、認知症高齢者の日常生活自立度薫幣紊陵用者に対してのみの算定であるが、それでもその対象者が2割を超えているのだから、60単位/日を算定できるのは大きいだろう。

中重度者ケア加算は、体制加算であるため45単位/日を利用者全員に算定できるのだからかなり大きな収入源となる。

しかし両加算ともに算定のハードルは低くない。

両加算ともに、対象となる認知症の利用者数や中重度の割合については、前年度(3月を除く)又は算定日が属する月の前の三月の一月あたりの実績の平均について、利用者実人員数又は利用者延人員数を用いて算定するとし、要支援者に関しては人員数に含めないとされた。(前三月の実績で届け出を行った場合は、届け出を行った月以降においても、近直三月間の利用者の割合につき、毎月継続的に所定の割合を維持せねばならず、その割合の記録が求められている。:前年実績の場合は、そうしたルールはないので、近直で割合が下回っても問題なく算定できるので、できれば前年実績で数値をクリアさせたいものだ。)計算期間や利用者数に選択の余地があり、かなり事業者側に優しいルールではないだろうか。

また看護職員又は介護職員を配置基準に加えて、さらに常勤換算方法で2名以上配置する必要があるが、この常勤換算については、配置基準を見る場合の、「サービス提供時間の常勤換算法」ではなく、「暦月ごとの看護職員又は介護職員の勤務時間数を、当該事業所において常勤の職員が勤務すべき時間数で除することによって算定し、暦月で常勤換算で二以上確保していれば加算の要件を満たすことになる」とされたので注意が必要である。しかしこのことはサービス提供日ごとに基準を満たすのではなく、暦月で基準を満たせばよいという意味にもなり、これも事業者側にやさしい基準と言えるのではないだろうか。これも両加算共通である。

認知症加算であるが、職員の資格要件として、認知症介護指導者研修、認知症介護リーダー研修、認知症介護実践者研修の修了者を1名以上確保している必要があるが、解釈通知において、「認知症加算については、サービス提供時間を通じて、認知症介護指導者研修、認知症介護リーダー研修、認知症介護実践者研修の修了者を1名配置する必要があり、該当職員がいない日は算定不可」とされたことから、複数人数の研修修了者いないと毎日算定することは難しくなる。

中重度者ケア加算については、「看護職員は、指定通所介護を行う時間帯を通じて一名以上配置する必要があり、他の職種との兼務は認められない」とされた。これは厳しい基準である。個別機能訓練加算兇靴算定していない事業者の多くが、看護職員が機能訓練指導員を兼務していることから、その体制の事業者ではこの加算は算定できなくなる。だからと言って、この加算を算定するためだけに看護職員もしくは機能訓練指導員を雇用するのは難しいだろう。それでは人件費で足が出てしまうからだ。

看護職員と機能訓練指導員が別に配置されていても、看護職員は併設施設の看護業務と兼務であるという場合なども多く、看護師と機能訓練指導員が別に配置されている事業者で、サービス提供時間を通じて看護職員が専従している通所介護事業所はそんなに多くないのではないか?

ただ看護職員としてサービス提供時間専従している日と、そうでない日が混在する場合は、提供時間看護業務に専従する日のみ同加算を算定するという方法はありだ。

どちらにしてもこの加算の算定ハードルは低くないし、同時算定は可能とされているが、実際に同時算定できる事業所は多くないだろう。

安定した事業経営のためには、この2つの加算を算定する必要があると言われているが、こうして加算要件を精査した時、そこから見えてくるのは手厚い職員配置である。

そうすると小規模の報酬が適用される地域密着型通所介護に移行を予定している通所介護事業所の場合、最大でも18人/日の利用しか見込めないのであるから、その中で18人に対し、研修修了者をある程度の数確保し、看護師も機能訓練指導員とは別にサービス提供事時間を通じて毎日専従させる体制は、かなりの人件費支出が必要になることが明らかだ。それで加算算定したとしても、人件費分だけで足が出てしまうのではないか?だって看護職員であっても、機能訓練指導員であっても、人件費は低くないし、指定の研修修了者である介護職員にしても、それなりに経験年数があることが想定されるのだから、人件費支出は低い方ではないはずだ。

そう考えると、むしろこの加算は、小規模事業者にとって求められる加算ではなく、大規模型か、通常規模型でかなりの利用者数を確保できる事業者にとってのみ、効率的に運営できる財源となると考える方が無難である。

そんな中で、長時間サービス提供が可能な事業所にとっては、延長加算がさらに拡大されたことは朗報だろう。ただこの延長加算も、お泊りデイには厳しいルールだ。解釈通知で延長加算について「当該事業所の利用者が、当該事業所を利用した後に、引き続き当該事業所の設備を利用して宿泊する場合や、宿泊した翌日において当該事業所の通所介護の提供を受ける場合には算定することができない」とされた。

かねてからお泊りデイを利用する場合は延長加算は算定できないとアナウンスされていたので、「当該事業所を利用した後に、引き続き当該事業所の設備を利用して宿泊する場合」に加算算定できないという記述部分は驚きも何もないが、「宿泊した翌日において当該事業所の通所介護の提供を受ける場合には算定できない」ということは、お泊りデイを利用した翌日、通所介護を利用後に宿泊せずに延長サービスだけ利用して帰るという場合も、加算算定はできないということであり、これは手厳しいと感じるのは僕だけだろうか。

また送迎を行わない場合の減算については、「ただし、注16の減算の対象となっている場合には、当該減算のの対象とならない」とされており、注16とは、「同一建物減算」を指しているので、同一建物減算を行った場合は、加えて送迎を行わない場合の減算が上乗せされることはないという意味になる。これは極めて当然のことだろう。

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20分未満の身体介護の変更について


今週末は久しぶりに講演予定が入っていない完全休養の休日である。一体いつ以来かわからなくなっているが、貴重な二日間である。

とはいっても仕事から離れて完全休養というわけにはいかない。なぜなら三日の日に介護報酬の解釈通知が出されているので、その読み込み作業が必要なためである。特養と通所介護と居宅介護支援についてはある程度読み込みは終わっているが、他のサービスも理解しておかないとならない。特に医療系サービスは、ほとんど手つかずの状態なので、2日間資料と格闘である。

ところで訪問介護における身体介護0(20分未満の身体介護)の変更について、以前解説したことがあるが、解釈通知が出されて一部その解説記事に誤りがあることが判明したことから、当該記事を削除して、あらためて解説してみたい。

以前の記事では、身体介護0について、24時間巡回サービスの指定を受けていない訪問介護事業所について、夜間・深夜・早朝以外も実施可能となったと言っても、今まで無条件で身体介護0が実施可能だった早朝・夜間・深夜については、利用者要件(要介護1と2については認知症の人及び要介護3以上等)に該当しない利用者の場合、24時間巡回サービスの指定事業所しかサービス提供ができなくなるのではないかと指摘していたところである。

しかしその指摘は間違いであることが解釈通知で明らかになった。お詫びして訂正したい。

全国介護保険課長介護資料の「平成27年度介護報酬改定の骨子」には次のような図が示されている。

無題
このように4月以降の身体介護0については、「訪問介護を1日に複数回算定する場合、算定する時間の間隔を概ね2時間以上とする」という、いわゆる2時間ルールを適用する身体介護0と、そのルールが適用されない身体介護0とが区分されている。

前者の2時間ルールを適用する場合は、利用者要件も事業者要件も存在せず、要介護1以上の方に対してすべての指定訪問介護事業所から、すべての時間に身体介護0のサービス提供ができることになった。

一方、後者の2時間ルールは適用されない頻回な訪問の場合は、利用者要件と事業者要件が適用されることになる。

対象利用者は、要介護1と2で認知症のある利用者で、かつ介護支援専門員が開催するサービス担当者会議において1週間に5日以上頻回な訪問を含む20分未満の訪問介護が必要と判断されたものと、要介護3以上であるものに対してサービス提供が可能とされ、事業者要件として24時間巡回サービスの指定事業もしくは実施予定である事業所とされているので、(要介護1と2の認知症の方の身体介護0は、実施予定事業所ではサービス提供不可:24時間巡回サービス指定事業所のみ実施可能)、24時間巡回サービスの指定のない通常の訪問介護事業所については、サービス提供ができなくなっている。(夜間・深夜・早朝もサービス提供不可)

全体を通して考えると、通常の訪問介護指定しかされていない事業所の場合、夜間・深夜・早朝の2時間ルールが適用されない身体介護0の提供ができなくなったと言っても、2時間ルールを適用することで全時間、要介護1以上の利用者全てに対し、身体介護0のサービス提供が可能となるメリットの方が多いように思う。

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通所介護の変更点の整理


4月からの制度改正・報酬改定で、通所介護がどう変わるのかを整理してみたい。

予防通所介護は、今年4月から市町村の新総合事業に移行する地域と、結果措置を使って来年以降(最大29年4月まで経過措置あり)に移行する地域に分かれるだろう。そのため予防給付としての単位数も残るわけであるが、介護報酬改定案では、「予防通所介護は本来レスパイト目的はなく、要介護の基本報酬と比較すると割高になっており適正化する。」とされている。このことについて、表の掲示板に昨日、ツインさんが、「某業界月刊誌に予防通所介護 要支援1・1600単位、要支援2・3200単位と具体的な数字が掲載されていました。こうなると人件費もでないので予防からは撤退を余儀なくされます。」と情報提供してくださっている。

新しい報酬単価が現時点で漏れるということはありえず、この数字は予想に近いものであろうと思われるが、本当にこの数字になるとしたら大変な問題である。しかし予防から撤退した場合(地域支援事業に移行した場合に、そこから撤退する場合も同様であるが)、通所介護は、予防サービス利用(29年以降はすべての地域で新総合事業サービス利用)から段階的に、介護給付の通所介護の利用へという流れで利用されることが多いのであるから、予防事業や新総合事業に参入していない事業所を、介護認定を受けた後に利用者が選択するのかという問題があるだろう。そのことを考えると、将来的利用を見越して予防サービスや新総合事業の通所サービスに参入するという選択が必要になるのではないだろうか。

報酬単価については、経営実態調査の収支差率が10.6%と高かった通所介護事業については厳しい減額査定が予測される。しかも小規模通所介護費は事務経費が通常規模型より7.6%高くなるが、現在は実際の報酬に15%高く設定されており、この金額を適正化するという考え方が示されており、基本報酬減に加え、単純計算で事務経費上乗せ分がさらに7.4%減額されることが予測される。非常に厳しい減額となる可能性が高い。

規模別報酬については、現在通所介護は前年度の平均利用者数で規模別報酬が区分され、前年度の1月あたりの利用者数が300人以下であれば小規模型通所介護費を算定することになっている。しかし28年度からは定員18名以下の小規模型通所介護は、地域密着型サービスに移行し27年度からの小規模型通所介護費がそのまま地域密着型通所介護費となる。(前年度平均利用者数は関係なく、あくまで定員で区分

小規模通所介護の移行について
このため上に示した国の資料図を見ると、小規模型通所介護事業所は、地域密着型通所介護事業所となるか、大規模型および通常規模型通所介護事業所と小規模多機能型居宅介護事業所のサテライト事業所になるかという選択肢が示されているが、僕はこの図は厳密に言えば間違っていると思う。移行の矢印は、「通常規模型」に向かうもう一つの矢印を増やさなければならないと思うからだ。

なぜなら下記の図でわかるように、26年度の1月あたりの利用者数が300人以下で27年度は「小規模型通所介護費」を算定する事業所であって、27年度も1月あたりの利用者数が300人以下であるけれど、定員が19人以上の事業者が存在するが、こうした事業者は、27年度が1月あたりの利用者数が300人以下であったとしても、定員が18名以下ではないため地域密着型の小規模通所介護には移行せず、サテライト事業をも選択しないとしたら、28年度からは都道府県指定の「通常規模型事業所」になるのである。下記の図のように28年以降の都道府県指定の通所介護には、「小規模通所介護」は存在せず、1月あたりの利用者数が750人以下の事業所は、すべて「通常規模型事業所」なのだという理解が必要である。300人以下の基準は消滅しているのである。

28年4月からの通所介護の区分
通所介護の報酬改定については、そのほかに「認知症対応機能」(認知症高齢者の日常生活自立度薫幣紊魄貭螻箙膂幣綣け入れ、かつ、認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修又は認知症介護実践者研修を修了した者を提供時間を通じて専従で1以上配置している。)、「重度者対応機能」(要介護度3以上の利用者を一定割合以上受け入れ、かつ、看護職員を提供時間を通じて専従で1以上配置している。)の体制評価が示されており、認知症の人や要介護3以上の重度者の受け入れを進めないと経営的に苦しくなることが予測される。

心身機能訓練から生活行為力向上訓練まで総合的に行う機能の強化」は個別機能訓練加算の算定要件見直しによって行われるが、今までの個別機能訓練加算とは違う点は、自宅における生活機能の向上を目的とするために、計画に際して居宅訪問の義務化が算定要件に入れられる。(加算兇陵弖錣世韻もしれない)これは初回計画のみならず、再作成時やモニタリング時などにも必要な訪問とされる可能性が高いので、算定要件の確認が必要である。

送迎を実施していない場合(利用者が自ら通う場合、家族が送迎を行う場合等の事業所が送迎を実施していない場合)は減算の対象とするのは既報の通りであるが、あらたに「送迎時に実施した居宅内介助等(電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等)を通所介護、通所リハビリテーション又は認知症対応型通所介護の所要時間に含めることとする。」というルールが加えられることになった。もともと全国老施協などは、送迎時間をサービス提供時間に入れてほしいと要望していた。それに対する国の答えが、今回の変更なのかもしれないが、これによって例えば6時間50分のサービス提供で4-6デイを算定したいる事業所で、居宅で10分間のケアサービスを提供する必要がいた場合、当該利用者のみ7-9を算定できるということになる。短い時間区分しか届けていない事業者は、算定時間区分の変更を届ける必要が生ずるかもしれない。

それにしても送迎途中で各家庭で送迎準備介助が可能かと言うと、乗り合いバス方式の送迎車であれば、その間送迎バス内に利用者を待たせることになり、現実的には難しいのではないのだろうか。このルール変更は、全国老施協が求めたものとは異なる結果だろう。なおこの問題については表の掲示板の「デイ送迎時の居室内介助はメリットなのか」で様々な意見が寄せられているので参考にしていただきたい。(ついでに意見を書き込んでいただければさらにありがたい。)

通所介護等の延長加算は、実態として通所介護事業所等の設備を利用して宿泊する場合は算定不可とするとともに、介護者の更なる負担軽減や、仕事と介護の両立の観点から、更に延長加算の対象範囲を拡大する。つまり12時間以上の時間に対応した延長加算を創って強化する流れにもかかわらず、実態として通所介護の設備を利用して宿泊する「お泊りデイ」利用者については、延長加算算定不可とされる。

お泊りデイ利用者については、これまで延長加算最長の11時間以上12時間未満の150単位を算定後に、保険外のお泊りサービスを行っているだろうから、この費用算定ができなくなるわけである。具体的には1.500円×365日×1日平均利用人数が算定できなくなるわけで、仮に1日5名の平均利用人数があった場合、30日で225.000円、年額にすれば2.737.500円の大幅な減収となる。

人員配置基準の変更は、地域包括ケアシステムに必要な人材活用という観点から、緩和の方向で基準が改正される。具体的には、利用者の地域での暮らしを支えるため、医療機関や他の介護事業所、地域の住民活動等と連携し、通所介護事業所を利用しない日でも利用者を支える地域連携の拠点としての機能を展開できるよう、生活相談員の専従要件を緩和し、事業所内に限った利用者との対話を主体とした相談業務のみならず、サービス担当者会議に加えて地域ケア会議への出席などが可能となるようにされた。相談援助という業務の本質を考えれば、サービス提供時間すべてに相談員が事業所内にいることが必須であるとは言えず、外勤できる範囲が拡大されるのは歓迎すべきだろう。

また地域で不足している看護職員については、その専門性を効果的に活かすことができるよう、病院、診療所、訪問看護ステーションと連携し、健康状態の確認を行った場合には、人員配置基準を満たしたものとすると改められる。このことは事実上、看護職員を雇用しなくてよい通所介護事業が認められたということで、小規模の通所介護事業所にとっては選択肢が広がることで歓迎できるルール変更だろう。今後訪問看護ステーションとの契約で、看護職員が雇用されていない通所介護事業を運営しようと考える事業者は増加するのではないだろうか。ただそれに対して、訪問看護ステーションが、訪問看護師不足の折に対応可能かという問題と、コスト面を考慮に入れてメリットがあるかという問題が出てくるだろう。

ざっとまとめた点は、以上である。

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通所介護はどのように生き残っていくのか


お泊りデイの包囲網より続く)
お泊りデイへの逆風は、それだけではない。

まず送迎費用が報酬包括されていることから、次期報酬改訂では、送迎を行わない利用者の基本サービス費が減額されることと併せて、事業所と同一建物に居住する者又は事業所と同一建物から事業所に通う者についても減算が行われる。お泊りデイサービス利用者は、この減算対象になる。

さらに大きなルール変更は、お泊りデイ利用者については、延長加算を算定できなくなることだ。延長加算自体は、介護者の更なる負担軽減や仕事と介護の両立のため、現行の12時間までの延長をさらに延長し、12時間以上の時間に対応した延長加算を創って強化する流れにもかかわらず、実態として通所介護の設備を利用して宿泊する場合は延長加算算定不可とされる。

お泊りデイ利用者については、これまで延長加算最長の11時間以上12時間未満の150単位を算定後に、保険外のお泊りサービスを行っているだろうから、この費用算定ができなくなるわけである。具体的には1.500円×365日×1日平均利用人数が算定できなくなるわけで、仮に1日5名の平均利用人数があった場合、30日で225.000円、年額にすれば2.737.500円の大幅な減収となる。

さらに小規模通所介護事業所は、現在通常規模事業所より報酬が16.3%〜16.8%の費用が上乗せされているが、この率が7.6%程度に減らされる。現在月額請求額が.2000.000円なら、月額174.000円のダウン。年額2.088.000円の減収である。上記延長加算と併せると、計算上は年収入が、4.825.500円の減収があり得るのだ。

しかしこれはあくまで通常規模型の報酬が現行通りと計算してのもので、通常規模型報酬が下がれば、この減収額はさらに大きな金額になる。つまり小規模通所介護事業のみで、認知症対応や、重度化対応型にシフトしていかない小規模単独事業者は、倒産の危機が現実となる。

だからと言って認知症や重度化対応にシフトしたとしても、それに対応するために厚く人員配置をするのであれば、逆に人件費が高騰して収益が下がる恐れもあり、小規模型の経営は厳しいものになるだろう。

マクロ的視点に立てば、小規模通所介護事業というのは、通所介護の単独事業では生き残ることが難しく、単独事業として生き残っていくためにはスケールメリットの生ずる通常規模型を目指して、その中で顧客数を増やすか、収益の上がる事業との多角経営を目指さないとならないということになるのではないだろうか。

28年度にから小規模通所介護は、地域密着サービスとなる定員18人以下の事業所と、サテライト事業所しかなくなるわけである。28年度から都道府県指定の通所介護事業所は、前年度の1月当たりの平均延利用者数750人以下はすべて通常規模型に分類されるのだから、ここで一つの分かれ道を選択する必要がある。(下図参照)

平成28年4月1日からの通所介護の基本報酬の区分(案)について
つまりこの時点で、定員18人以下の地域密着型通所介護を選択せず、都道府県指定の通常規模型通所介護を選択し、顧客確保に努めて、その数の増加で収益確保を図っていくという方向に目を向ける必要があるのかもしれない。

その際に少しだけ追い風になるのは、介護保険施設のショートステイの30日超えの報酬見直しである。

「短期入所生活介護の基本報酬については、施設入所に比べ入退所が頻繁であり、利用者の状態が安定していないことなどから、特別養護老人ホームの基本報酬より高い設定となっているが、長期間の利用者(自費利用などを挟み実質連続30日を超える利用者)については、基本報酬の評価を適正化する。」という変更ルールによって、ショートステイの算定費用は、利用30日以内と、30日超えでは単価が異なってくる。

そうなると同じショートステイで、単価が減額されるのだから、短期入所生活介護事業者は、30日を超える利用者の退所を進め、30日以内の利用者の受け入れを進める傾向が強まるだろう。

つまり利用者の入れ替えが進むということである。

その影響として、保険外のお泊りデイは、現在よりニーズが高くなるのではないか。前日示した包囲網以上に、お泊りデイを新たに求める利用者の数が増えるのではないか?そうなると通常規模型の人数ぎりぎりまで顧客を確保する手段として、お泊りデイは引き続き有効なサービスになるのではないだろうか。

逆に言えば、お泊まりデイを行っていない通所介護事業所の場合、認知症対応を強化して、認知症の人を数多く受け入れるか、重度化対応シフトを敷いて、重度者に特化したサービス提供として行かないと経営が厳しくなる可能性が高い。宿泊ができないレスパイトで対応しようとすれば、最大の延長加算を算定できるように対応せざるを得ないだろう。

どちらにしても運営事業者数がすでに4万を超えている通所介護事業であるが、今後は経営戦略の見直しの必要性が生じ、地域ごとに統廃合が進められ、数の伸びは鈍化していくのではないだろうか。

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お泊りデイの包囲網


前回2012年度(平成24年度)の介護保険制度改正で、最初に話題になったのは、「お泊りデイ」の保険給付化議論だった。

これは保険外である通所介護事業所での宿泊サービスについて、設備基準や人員配置基準がないことから、一部のお泊りデイで、「男女混合雑魚寝」のような状態で宿泊させていることなどが人権上の問題となり、運営基準を作る必要があるのではないかという方向から保険給付という考え方につながっていったという側面がある。

しかしそれにもまして保険給付化の方向に議論が流れていった理由は、「お泊りデイ」が必要不可欠なサービスではないかと評価されたことによるものだった。

ショートステイが常時満床で、必要な時にそのサービスが利用できない地域で、日中通って使うサービス事業所において、そのまま宿泊できるサービスがあることが、在宅で利用者をケアする家族のレスパイトケアとして、非常に効果を挙げているとして、当時の大臣と副大臣がお泊りデイ事業所を見学し、そのサービスを推奨して、保険給付化を推進しようとしたという経緯もあった。

しかし東京都などが独自の基準で、お泊りデイの運営基準を適用するなどしたことや、宿泊することのレスパイト機能が求められるならば、そもそもその機能を併せ持つショートステイを充実することが先ではないかという意見が出され、同じく保険外の小規模多機能居宅介護の宿泊サービスとの整合性が問題になるなどして、結果的にはお泊りデイの保険給付化は見送られることとなった。

僕自身も保険給付化には問題が多いとして、反対してきた経緯がある。(参照:お泊りデイ保険給付化の問題点  ・ お泊りデイサービスの保険給付化見送りについて

ところで来年4月からの制度改正・報酬改訂議論では、一転して「お泊りデイ」に厳しい風が吹いている。その理由は、小規模通所介護事業所の収支差率が高かった結果について、お泊りデイが宿泊前後の通所介護利用を義務付けているケースが数多くあることから、本来必要のない通所介護利用が強制的に提供されているのではないかという疑問が呈されているという側面がある。

つまりお泊りデイによって、過度なサービスの掘り起こしが進み、必要性の薄いサービス提供がされていることが、限りある給付財源の不足につながいるとされ、必要なサービスに効率的に財源を手当てしていかねばならないことを考えると、お泊りデイ自体を抑制していく必要があるのではないかという方向に向かっているという意味である。

そのため、まず最低限の質を担保するという観点から、宿泊サービス提供にあたっての設備要件等をガイドラインとして示すこととしており、宿泊サービスの提供日数にかかわらず、宿泊サービスを提供する場合、事業所の基本的事項等について指定権者への届出を義務付けることとし、これに伴い指定権者の指導権限も生ずるという疑義解釈も出されている。

さらに宿泊サービスの提供により事故が発生した場合には、通所介護と同様の対応(市町村・利用者家族・居宅介護支援事業者等への連絡、損害賠償の措置等)を義務付け、介護サービス情報公表制度を活用し、通所介護事業所の基本情報に宿泊サービスの情報(指定権者へ届け出る事業所の基本的事項等と同内容)を加え、利用者や介護支援専門員に適切に情報が提供される仕組みとするとしている。

前述したように、お泊りデイは宿泊前後の通所サービス利用を条件にしている場合が多いが、そうであるがゆえに1週間泊まれば、その間毎日通所介護利用も行われ、給付費も増えるわけである。

ところが同じように宿泊が保険外で、通いサービスを中心サービスとしている、「小規模多機能型居宅介護」は、保険外の宿泊を1週間続け、その間毎日通いサービスを利用しても、月額定額報酬であるがゆえに給付費用は増えない。よって国としては給付費が膨らむお泊りデイより、給付費をかけなくて済む小規模多機能型居宅介護への宿泊で対応してほしいと考えるのは当然である。

そう考えると、限りある財源から支出される介護給付費の増加を、できるだけ防ぐためには、お泊りデイサービス利用ではなく、小規模多機能型居宅介護の利用者が増え、そこで保険外宿泊サービスを利用してもらった方が良いわけである。

そうであるがゆえに次期報酬改訂では、小規模多機能居宅介護については、登録定員を現行の25人から29人以下と増やし、あわせて登録定員が26人以上29 人以下の指定小規模多機能型居宅介護事業所について、当該事業所の居間及び食堂を合計した面積が、「機能を十分に発揮し得る適当な広さが確保されている場合」には、「通い定員」を 18 人以下まで増やすことを可能とす
るルール変更が行われる。

複合型サービスは、看護小規模多機能型居宅介護と名称変更し、同様の登録人数と通い定員の変更を行う。この変更は、小規模多機能型居宅介護の利用者を増やし、より収益があがる構造に変更したと言う意味があり、登録人数を増やし、通いサービスの利用者数を増やそうと考える事業者が増えるだろう。同時にそのことは小規模多機能型居宅介護の保険外宿泊サービス利用者を増やす結果となる。

また特定施設入居者生活介護(地域密着型を含む)における空き部屋を活用したショートステイについて、現行では、ヽ設後3年を経過したものであること、入居率80%以上であること、という2つの要件があるが、都市部などの限られた資源を有効に活用しつつ、地域における高齢者の一時的な利用の円滑化を図るため、この要件を廃止する方向になっている。

特養の短期入所生活介護(ショートステイ)も、現行では居室でのサービス提供しか認められていないが、利用者の状態や家族等の事情により、介護支援専門員が緊急やむを得ないと認めた場合などの一定の条件下においては、専用の居室以外の静養室での受入れを可能とするように変更される。

これらはすべて、お泊りデイを使わなくて済む方向への基準緩和ということができ、「お泊りデイ包囲網」が構築されようとしていると言ってよいだろう。
通所介護はどのように生き残っていくのかへ続く
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※全国老施協より情報提供がありました。制度大改正はサービス利用者に伝わっているか)の記事の後半に、全国老施協より日本経済新聞社への要請書を紹介しましたが、それに対する日本経済新聞社の回答です。

1)記事の趣旨
記事は来年4月の介護報酬改定に関する厚生労働省の現時点での方針についてまとめたものです。「介護費用を抑制する方針を確認した」という表現は、11月26日の介護給付費分科会をもって2巡目の議論を終わったのを受けて、厚労省が抑制の方針を確認したとの意味です。記事の主語は厚労省であり、ご指摘のような介護給付費分科会が了承したり、とりまとめたという文章ではありません。

2)「特養ホームなら1日最高9千円程度、デイサービスなら1階最高1万4千円程度という具体的な削減額などは提示、議論されていない」とのご指摘については、記事中の「9千円程度」「1万4千円程度」は基本費用を例示したものであり、削減額を記したものではありません。誤解を招いたとすれば遺憾であり、今後の紙面では基本費用であるとわかりやすく説明したいと考えます。

日経新聞は重要な政策については途中経過の段階でも順を追って報道していく方針です。介護報酬改定を巡る議論や調整はなお途中経過であり、今後の介護給付費分科会の審議などで貴会が厚労省方針への反対意見などを主張された場合は、そうした意見も含めて報道していく考えです。

日本経済新聞社編集局経済部長 吉田 透
(以上です)
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居宅サービス計画は介護サービス事業所の処方を指示するものではない


介護保険サービスは、介護報酬という公費を算定して運営するサービスであるがゆえに、法令ルールに基づいたサービス提供が求められる。

しかし法律・法令は文章の解釈が必要とされる部分があり、この部分の理解不足によって、法令を逸脱した不適切な費用請求が行われてしまう場合がある。そしてそれが意図的な不正行為であるとみなされれば、指定取り消しなどの処分につながってしまう。

そうであるがゆえに事業管理者やサービス担当者は、常に自らのサービス内容や、費用算定方法が正しいルールのもとに行われているのかをチェックする必要がある。そしてその際に必要となるのは、法令根拠の確認と理解であり、「実地指導で行政担当者が、こんな指導をしていたよ。」という情報は何の根拠にもならないのである。ここを勘違いしてはいけない。

そもそも過去の例を紐解くと、間違った行政指導が後に訂正されたという例はたくさんあるのである。そこでは、指導を受ける側が、行政担当者の価値観や意見を鵜呑みにして、法令根拠の確認を怠っているという問題もあるのだ。

つい最近も表の掲示板で、通所介護の個別機能訓練加算についての質問があり、それに対して通所介護に携わっていると思われる職員が、「居宅サービス計画に機能訓練の実施等の旨を記載してもらわないと、デイが勝手に進めていることになり加算を取れないと実地指導で指導を受けましたよ。」・「デイで機能訓練をする(文言は適当です)等の一文がないといけないのでは?」という意見を書き込んでいる人がいた。

実地指導担当者がどのように指導しているか知らないが、居宅サービス計画の通所介護に関連する部分に、必ず「機能訓練」という文言がないと、個別機能訓練を行って加算算定することができないと考えるのは間違いである。

なぜなら厚生省令第三十七号第九十七条 は、「指定通所介護は、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行われなければならない。」とし、この計画的という意味については、同第九十八条「一  指定通所介護の提供に当たっては、次条第一項に規定する通所介護計画に基づき、利用者の機能訓練及びその者が日常生活を営むことができるよう必要な援助を行う。」と規定し、通所サービスで提供されるサービス内容は、通所介護計画で定めるとしているのである。この部分は「居宅サービス計画」によるものではないのである。

しかし同時に第九十九条2では、「通所介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該居宅サービス計画の内容に沿って作成しなければならない。」とされており、この規定をもって、通所介護で機能訓練を行って個別機能訓練加算を算定するのであれば、居宅サービス計画の、通所介護の利用目的等の部分に、「機能訓練が必要である」という文言が含まれている必要があると考える人がいるわけである。

しかしこの法令文をよく読んでほしい。求められているのはあくまで、「当該居宅サービス計画の内容に沿って」であり、居宅サービスに書かれているサービス内容だけを実施することではないのである。「当該居宅サービス計画の内容に沿って」という意味は、居宅サービス計画の通所介護の部分だけを見るということではなく、計画全体を見るという意味で、居宅サービス計画第1表の総合的援助方針の内容に沿ったサービス提供であれば、第九十九条2規定はクリアするということになるものだ。

そうなると居宅サービス計画は基本的に、「自立支援」を目的にしており、通所介護のサービスとして、自立支援を目的とした機能訓練・生活機能向上訓練を行うという計画が、「当該居宅サービス計画の内容に沿わない」とされること自体がおかしなことになる。

例えば居宅サービス計画において、通所介護の利用目的が、「家族のレスパイトケア」目的であり、利用者自身の機能訓練についての目標などが記載されていない場合はどうだろう。その場合も、「当該居宅サービス計画の内容に沿った」、通所介護計画への機能訓練の位置づけは可能である。なぜなら通所介護において家族のレスパイトケア目的の利用が必要であるということは、家族の介護疲れへの対策が必要であるという意味で、そうであれば通所介護利用は、単に家族が日中、自宅で介護する必要がない時間を作るだけではなく、通所介護を利用する中で、利用者自身の生活機能を高めて、利用者が暮らしの中でできることが増えたり、できる機能を維持することが、家族の休養・介護疲れの防止につながるからである。

具体例を示そう。生活課題として「家族に介護疲れがたまり、在宅生活が継続できない恐れがある」とされるケースで、通所介護の利用目的が家族のレスパイトケアであり、長短期目標が次のように定められている居宅サービス計画があるとする。

「長期目標」介護者に疲労感がたまらないことで適切な在宅介護が継続され○○さんが自宅で生活できる
「短期目標」介護者が日中定期的に休養でき在宅介護が継続できる

↑この場合、通所介護事業者は生活課題を解決するために必要な通所介護計画を立案すれば、「居宅サービス計画の内容に沿う」こととなり、そのために「家族の休養が必要な要因」を考える必要がある。具体的には、次の5点の考察が求められる。
・通所利用することで利用者が心身活性化でき精神的・身体的に安定して暮らす方法論
・通所介護事業所で身体機能等を活用して自分でできることが増える方法論
・介護の方法を工夫することで利用者自身や家族の負担が減る方法論
・通所介護を利用して、看護や介護の専門家が関わることで可能となる助言
・利用者自身の暮らしの質が向上するための方法論

その結果、次のような個別機能訓練計画を立案することとなる。
個別機能訓練計画
同じように「排泄行為」に支障を来たし、失禁があることが介護負担となり、レスパイトケアが必要なケースの場合、次のような通所介護計画になる。

個別機能訓練計画2
このように、居宅サービス計画では、通所介護利用がレスパイト目的しか書かれていない場合も、レスパイトケアが必要な理由をきちんとアセスメントし、それに対応するためには、機能訓練が必要だという理由付けができれば、通所介護計画において個別機能訓練計画を載せ、それに基づいたサービス提供を行うことで、居宅サービス計画に沿った内容であると結論付けることが可能で、加算算定することも可能である。勿論、この場合給付管理が必要になるわけであり、利用表・提供表にそのことを記載してもらわねばならない。しかしこれは事前にサービス担当者会議等で、その必要性を示して載せてもらうだけでよい問題である。

そもそも介護支援専門員が特定の事業所のサービスにすべて精通することは不可能で、各事業所のサービスの処方にまで介入することはできるわけがない。常識的に言っても他事業所の職員が、職場内の指揮命令権と関連する個別の具体的なサービス内容まで指示命令ことはあり得ない。もっとわかりやすく言えば、通所リハビリの個別リハビリテーションの内容にケアマネがくちばしをさしはさむことができるのかを考えたらよい。それは医師の処方によるもので、ケアマネの権限は及ばず、ケアマネには指示できる資格も権利もない。福祉系サービスであってもこれは同じことだ。ここを理解しないとどうしようもない。

何度も繰り返すが、行政指導担当者の口にした言葉が、そのまま根拠ではないのである。しかし「指導担当者がこう言ってた」ということを根拠にして、その見解の法的根拠を考えない人が多すぎる。それは介護サービスの専門職として一番恥ずかしい態度だ。変な指導は頑として異議を唱え改善してもらうことも、ソーシャルアクションであることを忘れてはならない。

同時に、議論は対立ではなく、お互いのスキルを尊重したコンサルティングでもあるという視点から、自己主張に固執・終始しない建設的態度と、相手の立場やスキルを尊重するという視点も必要だということも忘れないでほしい。

どうしようもない指導には毅然とした態度で臨む必要があるが、建設的議論には愛を沿えて対応してほしい。

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通所介護の憂鬱


10/29に行われた第112回社会保障審議会介護給付費分科会では、特定施設のショートステイについて、現行の要件のうち、ヽ設後3年を経過したものであること、入居率80%以上であること、という2つの要件が、制度の円滑利用の阻害要因となっているとして、次の2点の改正を行う方針が示された。

(1)「居宅サービス等の運営について3年以上の経験を有すること」という合理化を図る。
(2)入居率80%以上であることとする要件については、撤廃する。


特に(2)については、不測の事態により入居率が80%未満となる場合に、事前に予約を受けていた短期利用の申込みを、事業者側からキャンセルせざるを得なくなる等の課題が指摘されていたところで、完全撤廃に舵をとっている。

これを受けて報道機関は、デイサービスにおける保険外の「お泊りデイサービス」との関連で、次のような報道を行っている。

政府は、老人ホームの規制を緩和し、手頃な料金で利用できる介護保険を使った短期入所(ショートステイ)を増やす方針だ。介護保険外でも割安な「お泊まりデイ」と呼ばれる一時宿泊サービスが急増し、不透明な運用が問題視されているためだ。政府はお泊まりデイへの規制を強化する一方で、短期入所の拡大で高齢者の受け入れ態勢の改善を目指す。(読売新聞オンライン 2014年11月04日 03時00分より引用)

たしかにこのショートの緩和は、増え続けるお泊りデイの存在を睨んでの改正であることに違いはなく、僕自身も11/2の西宮講演の中で、「先般の特定施設におけるショートステイの改正点は、お泊りデイをターゲットにした改正で、小規模通所介護への厳しい姿勢の一つ」という意味のことを言っている。

収支差率の高い小規模通所介護事業者が増え続けることが介護報酬の増加の大きな要因であるとする国は、次期報酬改訂では、通所介護費に鋭く切り込んでくるだろう。それは、他のサービスと連携せず、通所介護利用のみで完結している利用形態も多いために、介護保険制度の理念である「自立支援」に合致しているのかという懸念の声も出されて、通所介護事業そのものへの風当たりが強いという背景がある。

そうした状況下で、「お泊りデイ」については、保険外であることで、複数の利用者が男女の区別もされることもなく雑魚寝対応している例もいまだにみられ、また宿泊前後の日中のデイサービス利用を条件にしている事業者が大部分で、本当に必要な通所介護の利用方法と言えるのかという疑問の声もささやかれているところである。

そのため国は、来年4月からの制度改正の中で、お泊りデイのガイドライン(指針)を作成するとしており、さらにお泊りデイを実施する事業者については、宿泊室や辞任体制について、都道府県に届け出を義務付ける改正を行う予定である。

そして全国介護保険担当課長会議資料についてのQ&A【9月19日版】では、次のような考えを示している。

(お泊りデイサービスについて)
問163 お泊りデイサービスについても、「居宅サービス等」として、介護保険法に基づく実地指導、監査、処分の対象となる事項があるのか。
(答) 通所介護の設備を利用して介護保険制度外の宿泊サービスを提供している場合には、通所介護の基準省令を見直し、宿泊サービスの基本的事項等について指定権者への届出を義務付けることや事故があった場合には市町村への報告を義務付けることを検討している。
このため、宿泊サービスの届出事項に虚偽がある場合等、通所介護の基準省令に照らし必要がある場合には、実地指導等は可能であると考えている。


このようにお泊りデイの規制が強化されていくわけであるが、このことについて一部の関係者は、「梯子を外された」と言っているようである。しかし国に言わせれば、「お泊りデイについていえば、国は最初からは梯子などかけていないし、外す梯子もない。」と言うだろう。

もともと通所介護の保険外宿泊サービスは、小規模多機能居宅介護の保険外の宿泊サービスと異なり、制度の中で想定されていたものではなく、利用者確保と収益アップの事業戦略と、利用者ニーズとが合致して自然発生的に生まれたものであり、国からすれば当初それは想定外であったはずだ。

それが脚光を浴びたのは、前回の制度改正議論の当初、当時の民主党政権下で、長妻厚労大臣と山井副大臣が、お手手繋いで仲よくお泊りデイを見学して、このサービスがレスパイトケアとして優れているとして保険給付の対象にしようとしたという経緯がある。

しかし結果的には、この保険給付化は実現しなかった。それはなぜか?思い出してほしい。

あの時の議論の最終盤場面では、お泊りデイの保険給付を主張する人々の意見は、ことごとくつぶされたのだ。レスパイト目的の滞在が必要なら、なぜ本来その目的があるショートステイを使いやすくしないのか、人員基準や設備基準がないお泊りデイで本当に利用者の人権が守られているのか、医師や看護師等の配置義務のあるショートステイの顧客を奪うお泊りデイの存在は実質的に質のダンピングにつながるのではないか、そこで安全は確保されるのか、宿泊前後の通所利用は不必要なサービス利用の助長につながっているのではないのかetc・・・。

こうした議論の結果、お泊りデイの保険給付の見送りとともに、ショートステイのあり方の検討はそこから始まっていったのである。だからお泊りデイの部分に、国は梯子をかけようとした事実はあるけれど、実際に梯子をかけたという事実はないのである。

だからと言って、今回のお泊りデイのガイドライン作成と届け出制や、特定施設のショートステイの見直しが、通所介護事業に大きな影響を与えるかと言えば、決してそうではないだろう。特定施設のショートが使いやすくなっても、その数は知れているし、お泊りデイは前後の通所サービス利用で収益を挙げようという形態なので、宿泊費用は食事の実費代などに抑えているところが多く、費用面ではそちらの方が安く利用できる。

むしろ利用者は滞在サービスの選択肢が広がることを歓迎しており、それは住民のニーズであり続ける可能性が高い。なぜならケアマネジャーは使いづらいショートステイより、使い勝手がよいサービスを勧める傾向にあり、普段から使い慣れた通所介護事業所に宿泊できるというサービスを肯定的にとらえる人が多いからだ。そうであれば通所介護は、日中通って使うサービスとしての選択肢にとどまらず、滞在サービスとして競争の中から選んでもらえるデイサービス事業という戦略も成り立つだろう。

お泊りデイのメリットは、短期間の滞在のために、馴染みの職員のいない事業者を利用しなくて良いことであり、通所介護と宿泊サービスが連続一体的に行われたとしても、日中の個別のメニューが存在することで、メリハリがつくという点は、利用者にとって魅力的な部分である。この部分はショートステイを利用しても、日中何もすることがないという利用者の最大の不満要素と比較すると、そのメリットが明らかだ。

だからお泊りデイ自体は、今後も通所介護の経営戦略上は、重要なサービスであり続けるであろう。しかし問題は、通所介護の基本報酬や、減算・加算の考え方がどうなるかということで、まずは今月13日の介護給付費分科会の動向を見守る必要があるだろう。

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小規模通所介護が地域密着型サービスに移行する問題について


来年の介護保険制度改正では、通所介護について大きな改正が目白押しである。

現在規模別報酬となっている区分については、機能別の報酬区分となるし、予防通所介護については、市町村の新総合事業へ移行される。ただし市町村判断で2年間の経過措置期間の中で、移行時期が決まり、すべての市町村で新総合事業に予防通所介護が移行するのは29年4月からとなる。
(※ただし移行初年度は、既に要支援認定を受けている居宅要支援被保険者について、その認定更新まで予防給付を受けられる。また厚生労働省令で定める者については、平成30年3月31日までであって厚生労働省令で定めるまでの間にあっては、引き続き予防給付を受けられる規定が設けられている。なお後者部分については、初年度は総合事業によるサービスの利用を希望する者以外は予防給付を継続するなど、市町村判断で多様な移行スケジュールの設定が可能である。)

それに加えて小規模通所介護の類型を新たに設けるという変更もある。今日はこの問題を考えてみたい。

現在、小規模型通所介護とされている事業所とは、前年度の3月を除く月平均利用人数が、述べ300人以下の事業所である。これを来年4月以降は次の3類型に区分するとしている。

1. 大規模型通所介護事業所もしくは通常規模型通所介護事業所のサテライト型事業所(都道府県指定:居宅サービス
2. 地域密着型通所介護事業所(市町村指定:地域密着型サービス)
3. .小規模多機能型居宅介護のサテライト型事業所(市町村指定:地域密着型サービス)

このうち2の地域密着型通所介護事業所については、定員が18名以下の事業所とされた。その区分を前年度の平均利用人数としなかった理由は、地域密着型サービスに位置づけるにあたって、固定的な基準が必要とされたためであるとしている。

定員18名以下の通所介護事業所が、地域密着型サービスに移行する時期については、市町村の事務負担を考慮して、平成28年4月に施行することとされている。この場合の事業者指定は、みなし指定が行われるため、既存事業所は特に届け出の必要はない。みなし指定の有効期間については、施行日から効力を生じるものだが、その有効期間の満了日は改正前の通所介護の指定を受けた日から6年経過した日までとする予定である。
なお、みなし指定を希望しない通所介事業所で、現在その利用定員は18人以下であるが、引き続き居宅サービスの通所介護として事業を行うことを希望する事業者は、当該施行日の前日(つまり28年3月31日という意味)までにその利用定員を厚生労働省令で定める数以上に変更し、都道府県知事にその旨を届け出る必要がある。

では現在定員が18名以下の事業所及び、実績的に1日利用者数が18名以下で、定員を18名以下に変更可能な事業者については、どちらを選択すればよいのだろう。これは来年1月25日頃に示される介護報酬をみなければわからない。居宅サービスの通所介護と、地域密着型の通所介護に報酬差がつくのかどうかを見たうえで、28年4月までに判断すればよいだろう。

ただ一つ言えることは、小規模通所介護が地域密着型サービスに移行するという意味は、28年4月以降は、新規で小規模事業者が参入しにくくなるという意味である。地域密着型サービスであるなら、市町村がその数が足りていると判断すれば、公募も指定も行われないからだ。そういう意味では、既存事業所にとっては、過当競争になりにくくなるという意味で、その部分はメリットである。

ところで小規模通所介護が、なぜ地域密着型サービスに移行されるのだろうか。その意味は二つあるのだろうと考えている。

ひとつはやはり小規模通所介護事業所の急激な増加による財政圧迫の問題である。小規模通所介護は夜勤を行う必要がないため、比較的職員確保が容易で、なおかつ報酬が高く設定されているため収益が見込まれることから急激に増えていることが、介護給付費の増加につながっているとされている。

これを地域密着型サービスとすることにより、市町村の財政面を考慮した公募・事業指定となり、過度な事業所の増加を防ごうというものだ。

さらに急激な数の増加による影響として、地域によっては過当競争となり、そこで過度な顧客の掘り起こしが行われているのではないかということも問題となった。

小規模通所介護事業所の地域密着型への移行の二つ目の意味は、まさにこのことに対策するという意味がある。

つまり、小規模通所介護を使うことが、介護保険が理念とする自立支援と整合性が取れているのかという疑問から、市町村による身近な監視体制を強化して運営の透明化を図るとともに、独自の運営基準などを作るなどで、介護保険事業計画と連動した事業所の数と質を、市町村主導で担保させようとするものである。

その視点の延長線上には、果たして家族のレスパイト目的だけの通所介護は必要なのかという議論がある。レスパイトケア自体は、決して否定されるべきものではないことは多くの関係者が理解しているだろうが、ほかのサービスと連動していない長時間のレスパイト目的の通所介護利用に疑問符が投げかけられている。

そのため機能別報酬では、レスパイトケアを中心にした通所介護の報酬単価は低く設定される可能性が高いし、加算報酬には、他のサービスとの連携・連動の評価がされる可能性もある。

どちらにしても通所介護に厳しい報酬改訂となる可能性が高く、そうであるがゆえに保険外の宿泊サービスと連動して収益を確保しようとする事業所は、今後増えることが予測される。

そのため次期制度改正では、保険外宿泊サービスについて、全国共通の設備基準等のガイドラインを設けるとともに、指定権者への届け出や事故報告の義務化、都道府県の介護サービス情報による内容の公表などの改正も同時に行われることになっているのである。

このように通所介護の様々な改正は、すべて連動した改正であるという理解が求められる。

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予防サービスの新総合事業への移行について


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来年の制度改正では、「要支援者の多様な生活支援ニーズについて、従来予防給付として提供されていた全国一律の介護予防訪問介護及び介護予防通所介護を、市町村の実施する総合事業に移行し、要支援者自身の能力を最大限活かしつつ、介護予防訪問介護等と住民等が参画するような多様なサービスを総合的に提供可能な仕組みに見直す。」という改革が行われる。

この意味するものは、色々と理屈付けされているものの、下記の表を見て分かるように、予防サービスから、新総合事業に移行することによって、給付費の削減を図るものである。

新地域支援事業の費用イメージ図
それがなぜ予防訪問介護と予防通所介護なのかという理由について、国は両サービスが地域支援事業に「親和性」があるサービスだからであるとしている。よくわからない理屈だが、この背景には二つの要素があり、ひとつには小規模の事業所が増大して給付費を増大させている収益性の高い通所介護と、保険給付の対象なのかという議論が絶えない軽介護者の家事援助を中心にした訪問介護を、給付費抑制のターゲットにしたことと、二つ目には、医療系団体の反対圧力が強かったために、そちらの移行を見送り、福祉系2サービスだけを移行ターゲットにしたということである。

どちらにしても、来年4月以降は、各市町村で新総合事業への準備と取り組みが進むわけだが、来年から全国一斉に新総合事業が開始されるわけではない。新総合事業については平成29年4月まで実施の猶予期間としている。これは新総合事業の受け皿の整備などが必要なことを考慮したものである。このため新総合事業の実施の最も遅いタイミングは、準備期間の最終年度となる平成29年(2017年)4月からとなる。

また新総合事業開始前から予防訪問介護と予防通所介護を利用していた者は、新総合事業が開始された初年度は予防給付とし、移行が始まった後で、新たにサービスを使い始める利用者は、初年度は総合事業によるサービスの利用を希望する者以外は予防給付を継続するとしている。翌年度当初からすべての者を新総合事業に移行するとしている。

新総合事業へ移行後のサービス類型は、下記の表のように、訪問型サービス4類型、通所型サービス4類型に区分されてサービス提供される。

新総合事業の訪問型サービス
新総合事業の通所型サービス
登別市の場合は、一番遅い移行スケジュールで、29年4月からの新総合事業実施に向けて動いており、予防訪問介護と予防通所介護は、29年3月末までは現行通り、29年4月〜30年3月末までは、従前からの利用者の1年間を限った継続利用、30年4月からはサービス廃止となる。

しかし多くの予防訪問介護事業所・予防通所介護事業所は、新類型の現行の予防サービスに相当するサービス種別気了慊蠅鮗けて、訪問型サービスと通所型サービスを提供することになると思われる。

しかしこのサービスは、現行の予防給付サービスより算定報酬(市町村が負担金として支払うことになっている:利用1回ごとの出来高払いか、包括報酬とするかも市町村が決定)は低く設定されることが予測される。

そして新総合事業利用者はチェックリストや予防マネジメントにより、他の類型のサービスにも振り分けられるので、サービス種別気陵用対象者は、現行の予防給付対象者数よりかなり減ることが考えられ、顧客確保はより困難になるであろう。

そんな中で、サービス種別気傍瓩瓩蕕譴覽’修鮖って、かつ利用者にアピールできるサービスの提供方法を模索する必要があると思われる。

そういう意味では、訪問介護事業所と通所介護事業所は、非常に厳しい状況の中で、経営戦略を立てていく必要があるといってよいだろう。

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通所介護の変更点を検証してみる


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「介護報酬上の小規模型通所介護費の対象となる小規模な通所介護事業所については、少人数で生活圏域に密着したサービスであることから、地域との連携や運営の透明性の確保が必要であり、また、市町村が地域包括ケアシステムの構築を図る観点から整合性のあるサービス基盤の整備を行う必要がある。このため、今回の改正法では、市町村が指定・監督する地域密着型サービスに位置づけたところである。」という文章で始まる、通所介護の変更点。

地域密着型サービスとなる事業所とは、「利用定員(当該通所介護事業所において同時に指定通所介護の提供を受けることができる利用者の数の上限)が18人以下の事業所」とされた。

現在の規模別報酬の区分は、前年度の利用実績に基づいて振り分けられているが、地域密着型かそうでないかの判断は、利用実績ではなく利用定員で決定される。その理由について資料では、「固定的な基準が必要なため」としている。

判断基準となる利用定員については、事業所が改めて届出を行う場合を除き、現在届出がなされている利用定員で判断することとしており、事業所は特段の手続き等は不要であるとしている。

移行スケジュールについては、「平成 28 年4月に施行することとし、市町村における運営基準等の条例制定についても施行から1年間の経過措置を設けることとしている。」とされているが、一部の関係者が、「施行から1年間の経過措置を設ける」という部分から、地域によって小規模通所介護が、地域密着型サービスに移行するのが平成29年4月からになると勘違いしている例がみられるが、そうではない。

利用定員18名以下の通所介護事業所は、28年4月に一斉に地域密着県サービスに移行するのだ。しかしその場合でも、地域密着型通所介護の基準を定める市町村の条例の制定が間に合わないことが想定されるため、「基準等の条例制定」については、1年間の経過措置を設けるに過ぎない。そうなった場合、経過期間中は国の基準に準じて地域密着型通所介護は運営しなければならないというだけの話である。

地域密着型となった場合、何が変わるだろうか?

まず指定権限や指導権限が、都道府県から市町村に移ることになる。そして原則として、事業所の所在する市町村の住民しかサービスが利用できなくなる。例外として、所在地市町村が認めた場合に限り、他市町村が指定した場合に、指定市町村の住民もサービス利用できることになる。

また地域密着型サービスは、「公募制」となっているため、市町村が公募しない限り、実質新たな事業者参入はできないということになる。都道府県指定の場合、このような制限はなく「介護サービス事業指定の市町村協議制度について」で紹介した条件でしか、市町村の規制は及ばない。

そのほか地域密着型サービスであるから、定期的に運営推進会議を開催し(実施回数の緩和等については検討中とされている。)、利用者・利用者の家族・地域の代表者・市町村の職員又は地域包括支援センターの職員などに、提供しているサービス内容等を明らかにし、意見を求めることが義務付けられる。そこが大きく違ってくることだろう。

しかし肝心の介護報酬がどうなるかは明らかになっていない。地域密着型通所介護と、そうではない通所介護の報酬は違いがあるのか?その場合に、どちらが高くなるのか?それによって、どちらの類型を選択するのかという事業者判断は異なってくるだろう。

小規模型通所介護の移行について
上は資料の中にある、新しい通所介護の類型を示した図だが、これは新制度の骨組みを示した図になっているのかもしれないが、通所介護の新類型を正確に示した図とは言えないのではないだろうか?

なぜなら制度改正議論の中では、通所介護は規模別報酬から、機能別報酬へ区分を変更する、介護報酬は機能に応じたメリハリある算定方式とするとされていたはずである。しかしこの図は、あたかも来年度の介護報酬も、規模別区分が中心となるがごとく示されており、何か違うのではないかと思わざるを得ない図である。この辺りは、もう少し介護給付費分科会等の議論の行方を見守る必要があるだろう。

なお、お泊りデイについては、宿泊を伴う場合は、「届け出制」(平成 27 年4月から9月末までを届け出期間とする)にし、宿泊サービス提供にあたっての設備要件や人員配置等はガイドラインで示すとしている。許可制ではなく、基準もガイドラインという指針程度のものだから、違反に対する法的な罰則等はないということで、どこまで実効性が保たれるのかは今後の課題であろう。

しかし厳しくなることが予測される通所介護費において、宿泊サービスは利用者ひとりあたりの利用回数を増加させ、収入増につながるサービスとして、必然的に増えていくサービスではないのだろうか。

通所の場で滞在できる機能というのは、特に利用者の家族のレスパイトニーズとはマッチするし、利用者にとっても、通いなれた場所・なじみの職員がいるデイサービスで一定期間滞在しながら、引き続き通所介護を利用できるということは、日中の確立したサービスメニューを使いながら滞在できるということで、なじみのないショートステイを使って、日中何もしないで暇を持て余すということもなく、より求められていくと思われる。

そういう意味では、通所介護の事業戦略は、お泊りデイをいかに基本機能として持つことができるかという部分から考えられていくのが、主流となるのではないだろうか。

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介護サービス事業指定の市町村協議制度について


地域密着型以外の居宅サービスについては、都道府県に指定権限があり、市町村にはその指定を行う権限も、都道府県の指定を拒否する権限もない。

しかし介護保険法第70条7には次のような定めがある。

市町村長は、第四十二条の二第一項本文の指定を受けて定期巡回・随時対応型訪問介護看護等(認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護以外の地域密着型サービスであって、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護その他の厚生労働省令で定めるものをいう。以下この条において同じ。)の事業を行う者の当該指定に係る当該事業を行う事業所(以下この項において「定期巡回・随時対応型訪問介護看護等事業所」という。)が当該市町村の区域にある場合その他の厚生労働省令で定める場合であって、次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、都道府県知事に対し、訪問介護、通所介護その他の厚生労働省令で定める居宅サービス(当該市町村の区域に所在する事業所が行うものに限る。)に係る第四十一条第一項本文の指定について、厚生労働省令で定めるところにより、当該市町村が定める市町村介護保険事業計画(第百十七条第一項に規定する市町村介護保険事業計画をいう。以下この項において同じ。)において定める当該市町村又は当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護等事業所の所在地を含む区域(第百十七条第二項第一号の規定により当該市町村が定める区域とする。以下この項において「日常生活圏域」という。)における定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の見込量を確保するため必要な協議を求めることができる。この場合において、当該都道府県知事は、その求めに応じなければならない。

一  当該市町村又は当該日常生活圏域における居宅サービス(この項の規定により協議を行うものとされたものに限る。以下この号及び次項において同じ。)の種類ごとの量が、当該市町村が定める市町村介護保険事業計画において定める当該市町村又は当該日常生活圏域における当該居宅サービスの種類ごとの見込量に既に達しているか、又は第一項の申請に係る事業者の指定によってこれを超えることになるとき。
二  その他当該市町村介護保険事業計画の達成に支障を生ずるおそれがあるとき。


おわかりだろうか。これは市町村協議制を定めた条文である。

つまり市町村に指定権限もなく、都道府県の指定を拒否する権限もない居宅サービスではあるが、都道府県が居宅サービス事業を指定するに際して、事前に市町村と協議を行い、市町村の意向に沿った指定拒否をするか、指定に際して条件付けをすることを認めているのである。

その協議を行う条件が前記条文に記されている。その内容とは、当該市町村に「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、「小規模多機能型居宅介護」及び「複合型サービス」のうち、どれかが所在する場合には、「訪問介護」又は「通所介護」等の量が市町村介護保険事業計画で定める見込量に既に達したとき等の合理的理由がある場合は、市町村が都道府県に対し、「訪問介護」又は「通所介護」に係る指定居宅サービス事業者の指定又はその更新について、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、「小規模多機能型居宅介護」及び「複合型サービス」の見込量を確保するために必要な協議を求めることができると定めたものである。

そしてこの協議については、「当該都道府県知事は、その求めに応じなければならない。」と法文に明記されている。

そして同条8では
都道府県知事は、前項の規定による協議の結果に基づき、当該協議を求めた市町村長の管轄する区域に所在する事業所が行う居宅サービスにつき第一項の申請があった場合において、厚生労働省令で定める基準に従って、第四十一条第一項本文の指定をしないこととし、又は同項本文の指定を行うに当たって、定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の事業の適正な運営を確保するために必要と認める条件を付することができる。

としており、都道府県は市町村が求めた協議の結果に基づき、指定居宅サービス事業者の指定及びその更新について、拒否し、又は必要な条件を付することができるとされている。実質、協議をもとめた市長村の指定制限などが有効になるという意味だ。つまりこの協議は、実質的に市町村の意向による指定制限が実効性を帯びるという条文である。

小規模多機能型居宅介護は、国が先導して創り上げたサービスで、国が推奨するサービスでもある。複合型サービスは、小規模多機能型居宅介護に、外付けサービスだった訪問看護を、そのパッケージサービスの中に組み込んだもので、これにより医療依存度の高い人にも小規模多機能型サービスが、区分支給限度額内で利用しやすくしたサービスである。

さらに定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、地域包括ケアシステムの基礎をなすサービスとして、今後、要介護高齢者等のサービス付き高齢者向け住宅等への早めの住み替えを進め、そこに外部サービスとして定期巡回・随時対応型訪問介護看護を貼り付けることで、地域に住み続けることができるとしているもので、国はそのサービスの拡充を推奨している。

このサービスの事業所数が伸びない理由の一つに、従来型の通所介護や訪問介護事業所の数が、市町村の見込み量に達しているか、それを超えており、そちらのサービスを利用する人が多いことで、定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の3サービスの利用者確保が難しくなり、事業者数が増えず、市町村の見込み量に達しないので、都道府県が通所介護と訪問介護の新規指定を行う場合や、更新指定を行う場合には、市町村と協議して、指定しなかったり、条件を付けたりするわけである。

そうなるとこの市町村協議制を申し出た市町村では、実質新規の通所介護や訪問介護は参入不可能となり、どうしても事業展開したいのであれば、通所介護ではなく、小規模多機能型居宅介護を、訪問介護ではなく定期巡回・随時対応型訪問介護看護をということになるのだろう。

このように、市町村協議制を活用した訪問介護や通所介護の事業指定制限は、今後増えていくと予測される。

増加数が著しい小規模通所介護ではあるが、制度改正後に小規模通所介護は地域密着型サービスへ移行されることと合わせて考えると、今後は通所介護事業への新規参入が今までより難しくなる可能性が高い。

しかしこのことが、本来の目的である定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の新規参入を促す効果につながるかは不透明な部分が大きい。なぜならこのサービスが国の見込みを大きく下回る数しか事業展開されていない理由は、住民ニーズは定期巡回サービスを求めるものではないという一面があるからだ。

そうであるがゆえに、市町村協議制による事業指定制限は、新規の訪問介護・通所介護事業の参入を制限する効果はあっても、それが訪問介護と通所介護の事業については、競争が激化しない状態を生み、既存の事業者の安定的な顧客確保という形でしか、効果が表れないケースが想定され、その中で、質の高くない事業者が生き残っていってしまうという状況が生まれる可能性もある。

市町村協議制度を取り入れている地域では、市町村がこのことの監視もきちんと行っていく必要性があるのではないだろうか。地域包括ケアシステムとは、こうした部分の光と影の両面を、市町村レベルで注視していくシステムでもあると言えるのではないだろうか。

和歌山地域ソーシャルネットワーク雅(みやび)の皆さんが、素敵な動画を作ってくれました。ぜひご覧ください。


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予防通所介護経営論は成立するのか?


来年4月の介護保険制度改正では、予防訪問介護と予防通所介護が予防給付から外れ、市町村の地域支援事業の新総合事業へ移行することになっている。(市町村判断で3年間の経過措置期間あり)

法人内に予防通所介護の指定を受けている事業所を持つ僕の場合、そのための経営戦略を立てる立場にある。しかしこのことに関して現時点で言えば、我々は備えを持つ段階にない。なぜなら市町村の方針が見えないところで、移行後にいつの時点で、どのようなサービスを求められるのかがまったく見えないからである。

ところで、なぜこの二つのサービスだけを市町村事業とするのかについて、厚生労働省は次のように説明している。

・介護保険の給付は、国が一律に基準を定めており、サービス内容を多様化できるような体系になっていない。これは専門的なサービスを守るという意味では非常に良いが、一方で、多様なサービスをつくっていく際、そこを財政的に支援する枠組みとしては難しい仕組みになっている。
・ したがって、これから地域で多様なサービスを増やしていくための支援を強化するにあたって、どこのサービスが最も親和性があるのかといえば、訪問介護、デイサービスという福祉系サービスだと考えている。
・本来、福祉系のサービスは地域と密接に関わっているもの。このあたりが医療系のサービスと大きく違うところだと考える。
・ 地域づくりを合わせて行う際「多様化するサービスとして地域支援事業に移行するサービスは何か」と考えると、この2つのサービスが最も近いものになる。
・ こういう考え方で、訪問介護、デイサービスを地域支援事業に移行する提案となった。


何度読んでもさっぱり意味が分からない。過去の制度改正を振り返ると、要支援2を作った際に、厚労省は要介護1と要支援2の区分を行う際の判定に、「蓋然性:がいぜんせい」という難しい言葉を当てはめた。それと同様に今回は「親和性:しんわせい」という言葉を当てはめて説明している。

しかしなぜ訪問介護、デイサービスという福祉系サービスに、地域で多様なサービスを増やしていくための支援を強化するにあたっての親和性があって、その他のサービスにそれがないのかということはまったく説明になっていない。そのことによって実現できる新しい地域の姿もほとんど見えない。このことが地域包括ケアシステムが機能する一要素だと言われるが、そもそも地域包括ケアシステムなるものの実態はどこにあるのだろう。

そんな愚痴を言っていても始まらないのは良く分かっている。わけのわからない理屈で、この二つのサービスを力技で予防給付から外していくのは既定路線で、これからどうなるという問題でもない。正直言って、我々はこれに対し手をこまねいて見ているしかなく、新しいサービス体系に我々の事業所自体が、それこそどう親和性をもって取り組んでいくのかを考えるしかない。

しかし国資料に示されている下記の図を見て分かるように、新総合事業の実施によって実現することとは、介護給付費の削減なのだ。

新地域支援事業の費用イメージ図
つまり予防訪問介護と予防通所介護を、予防給付から市町村の新総合事業に移行させる目的は、給付費用の抑制なのである。親和性とか、地域包括ケアシステムとかは、そのためのカモフラージュの言葉でしかない。

そうした状況下で、市町村の独自の判断とはいかなるものとなるだろう?容易に想像できることは、今後いかに給付費を削減するために、人員基準を緩和するなどして、お金のかからない方法で新総合事業を運営していくかということである。

新総合事業のサービス展開は、保険者の担当者の考え方ひとつで大きく違ってくるだろう。その中には利用者の暮らしの質など考えることなく、新総合事業というサービスがありさえすれば良いとされ、それが市町村事業として継続実施できさえすれば良いという考えで運営されることもあるだろう。新総合事業=安かろう悪かろうサービスではないが、結果的にそうなってしまう市町村も多いだろう。

だから次期介護保険制度下では、市町村格差が現在より大きくなってくることは明白なのである。住む場所によって、高齢期の暮らしの質に大きな差ができていくのが、地域包括ケアシステムが前面に出される社会の実態であると言ってよい。

予防訪問介護と予防通所介護が、いつから新総合事業に移行し、どんな形でサービス提供を行うのかということがまったく事業者に示されていない現状では経営戦略もくそもない。

全国各地で行われている通所介護起業のセミナーや、通所介護の経営セミナーでは、この部分をどうレクチャーしているのだろう。そこが非常に不思議なところである。

地域包括ケアシステムと言う言葉を使ってさえいれば、何か新しい質の高いケアサービスが提供される未来が保障されているような印象を与えるが、地域包括ケアシステムの実態は、お金のない国が、この制度を継続するために市町村に下駄を預け、権限を与える代わりに市町村の自己責任でサービスを完結させるという、地域丸投げケアシステムにしかならないのではないだろうか。

しかしそれは、中村秀一氏が老健局長だった2003年6月に、同氏の私的研究会である高齢者介護 研究会がまとめた「「2015年の高齢者介護」に書かれていることが、そのまま実行されているということであり、10年前にこうなっては困ると指摘していたことが、今実行されようとしているということなのである。

こんなつもりではなかったが、結果的に今日のブログ記事は、建設的意見がまったくない愚痴で終わってしまった。それだけ困っているということで、お許しいただきたい。

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二人対応の訪問介護が必要になるケースが増えてくる


一人では対応が難しい、体重が重い利用者に対して訪問介護を提供する場合や、エレベーターのない建物の2階以上の居室から歩行困難な利用者を外出させる場合など、利用者の状況等により、2人の訪問介護員によるサービス提供が必要となった場合は、サービス提供時間に応じた所定単位数の100分の200に相当する単位数である、「二人の介護員等の場合」のサービスコードにより請求することになっている。

しかし利用者の体重が二人で抱えるのにも不安があるほど重いなどの理由で、3人の訪問介護員によるサービス提供が必要になるという理由で、所定単位数の100分の300に相当する単位数を算定することはできず、介護保険制度上のルールとしては、「同時に二人を超える訪問介護員のサービスによる報酬の算定は認められない。」とされている。

2人の訪問介護員等によるサービス提供ができる対象となる事由とは、厚生労働大臣が定める者等(平成十二年二月十日 厚生省告示第二十三号)で規定されており、それは以下のように示されている。

二 指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問介護費の注7の厚生労働大臣が定める要件
 二人の訪問介護員等により訪問介護を行うことについて利用者又はその家族等の同意を得ている場合であって、次のいずれかに該当するとき
 イ 利用者の身体的理由により一人の訪問介護員等による介護が困難と認められる場合
 ロ 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
 ハ その他利用者の状況等から判断して、イ又はロに準ずると認められる場合


最近目立ってきているのは、告示二十三号のイより、ロの理由である。認知症の初期で、一人暮らしをしているが、とられ妄想からヘルパーに暴言・暴力がみられるケースや、セクハラ行為がみられるケースなどである。

しかし介護支援専門員の中で、告示第二十三号のこのロ及びハの規定を知らない人がいて、ヘルパー二人対応すれば支援ができると思われるのに、体重が重くない、二人で抱えるようなサービス内容ではないという理由で、一人対応しかできないと思いこんで、適切な訪問介護計画を立てていないケースがみられた。これはまずい。

特にハについては、適切なアセスメントを行えば、イ又はロに準ずるという判断は、担当介護支援専門員によって行われ、その記録がしっかり残されておれば問題ないのであるから、認知症の方へのサービスなどで、一人対応では支援困難だが、二人対応で課題解決に結びつかないかなどのアセスメントをしっかり行ってほしい。

認知症の人が増え続けている現状で、そのことはますます必要になってくるだろう。

ところでヘルパーを二人派遣する場合、必ずしも同一事業所のヘルパーを派遣しなければならないとは限らない。二人対応が必要と思われても、現在サービス提供している訪問介護事業所で、同じ時間に派遣できるヘルパーがいないなどの場合は、その時間に別事業所のヘルパーを派遣し、2事業所の訪問介護員が協力し合ってサービス提供を行うことも可能である。

この場合の費用算定は、それぞれの事業所で訪問介護費を別々に算定することはできず、どちらかの事業所が、「二人の介護員等の場合」のサービスコードにより請求することになる。そして請求しない事業所に対し、請求事業所が費用を後に支払う事となる。この場合の具体的な分配は、事業所相互の合議で決めておくとされている。(通常は半々だろう。)

なお同一時間帯に複数の訪問介護事業所のサービスを計画し、A事業所が身体介護、B事業所が生活援助のように計画することは、告示第二十三号に該当しないとされており、保険請求できない行為である。またQ&Aでは、「例えば、2人の訪問介護員等が入浴介助を行い、その後、一人の訪問介護員等が生活援助を行う場合は、2人の訪問介護員等によるサービス提供時間が全体のサービス提供時間に占める割合が小さく、該当するサービスコードが存在しないため、便宜上それぞれの訪問介護員等のサービス提供時間に応じて訪問介護員等ごとに所定単位数を算定することとする。」とされている点にも注意が必要だ。

これらは、あらためて解説するまでもなく、介護支援専門員なら当然知っておらねばならない基本中の基本知識であるが、その知識を活用していない計画が目についてきたので、あらためて復讐の意味で本記事を記すものである。

なおこのことについては解釈通知老企36号においても
10)2人の訪問介護員等による訪問介護の取扱い等
 [1] 2人の訪問介護員等による訪問介護
2人の訪問介護員等による訪問介護について、所定単位数の100分の200に相当する単位数が算定される場合のうち、厚生労働大臣が定める者等(平成12年厚生省告示第23号。以下「23号告示」という。)第2号イの場合としては、体重が重い利用者に入浴介助等の重介護を内容とする訪問介護を提供する場合等が該当し、同号ハの場合としては、例えば、エレベータのない建物の2階以上の居室から歩行困難な利用者を外出させる場合等が該当するものであること。したがって、単に安全確保のために深夜の時間帯に2人の訪問介護員等によるサービス提供を行った場合は、利用者側の希望により利用者や家族の同意を得て行った場合を除き、所定単位数の100分の200に相当する単位数は算定されない。
なお、通院・外出介助において、1人の訪問介護員等が車両に同乗して気分の確認など移送中の介護も含めた介護行為を行う場合には、当該車両を運転するもう1人の訪問介護員等は別に「通院等のための乗車又は降車の介助」を算定することはできない。


以上の通り定められているので、今一度確認願いたい。

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説得力のない給付はずし理由

全国老施協のJS WEEKLY 411 号 には、「なぜ、訪問介護・通所介護のみを外すのか」(厚生労働省老健局振興課長朝川知昭氏の行政報告)が掲載されている。以下にそれを転載させていただく。
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・ 今回の制度改正では、予防給付の見直しとともに、生活支援サービスの充実を行っていく考え。
・ 元気な高齢者も含めて、これからの軽度者に対するサービスの在り方を考えた時に、高齢者をサービスの受け手と考えるだけではなく、むしろ役割をもって積極的に社会に参画をするような地域づくりを目指していくべきだと考えている。
・ 介護保険の給付は、国が一律に基準を定めており、サービス内容を多様化できるような体系になっていない。これは専門的なサービスを守るという意味では非常に良いが、一方で、多様なサービスをつくっていく際、そこを財政的に支援する枠組みとしては難しい仕組みになっている。
・ したがって、これから地域で多様なサービスを増やしていくための支援を強化するにあたって、どこのサービスが最も親和性があるのかといえば、訪問介護、デイサービスという福祉系サービスだと考えている。本来、福祉系のサービスは地域と密接に関わっているもの。このあたりが医療系のサービスと大きく違うところだと考える。
・ 淑徳大学の結城教授から「介護保険の枠組みよりも地域福祉の枠組みではないか」とのご指摘があったとおり、そういう要素が大変強く、福祉の分野そのものだと思っている。地域づくりを合わせて行う際、「多様化するサービスとして地域支援事業に移行するサービスは何か」と考えると、この2つのサービスが最も近いものになる。
・ こういう考え方で、訪問介護、デイサービスを地域支援事業に移行する提案となった。
(以上転載終わり)
-----------------------------------------
このように説明されているが、訪問介護と通所介護だけを地域支援事業の総合事業にして、介護給付から外す理由として、この説明は納得できると言えるだろうか?

僕は何度読んでもこの意味がわからない。「介護保険の給付は、国が一律に基準を定めており、サービス内容を多様化できるような体系になっていない。」というが、それでは現行の訪問介護と通所介護が、そのことによってどんなデメリットを利用者に与えているというのだろう?地域独自のサービスを提供しなければならない根本的な理由がどこにあるというのかさっぱりわからない。

特に通所介護は、小規模事業所を中心に急激に増えており、そこを利用する多くの要支援者が存在するということは、利用者ニーズに合致しているから、利用する人が増えて、事業者数も増えているという意味ではないのか?

ところで国の給付外しの理由説明の中で、新しい文言を出しているのに気づいた人も多いだろう。それは「親和性」である。ここ言葉を広辞苑で引くと、「物事を組み合わせたときの、相性のよさ。結びつきやすい性質。」という意味であることがわかる。

訪問介護と通所介護という福祉系サービスは、地域支援事業としての新総合事業と、最も相性が良くて結びつきやすいという意味になる。

それに対して、医療系サービスは地域支援事業との親和性がなく、その理由は医療系サービスというものは、地域と密接に関わっているものではないからだということになる。

本当にそうなのか?通所リハビリに親和性がなくて、2単位で午前と午後に分かれてパワーリハビリをメインにした機能訓練に特化した通所介護に親和性があるという理屈は成立するのだろうか?

訪問介護の入浴支援と、訪問看護の入浴支援は、親和性に違いがあるのだろうか。

行政報告に先立って同会で講演を行った結城先生は、介護保険部会などで、予防訪問介護と予防通所介護を地域支援事業とすることで、地域間格差の拡大やローカルルールが生じること等への懸念を示し、利用のハードルが下がることによってモラルハザードなどが起きる危険性を指摘しているが、今回JS Weeklyで示された行政報告では、その前に行われた結城先生の講演での発言である、「地域福祉の枠組み」という言葉を使って、逆に地域支援事業への移行の正当性を説明している。これには結城先生も違うよって言いたいのではないのか。

要するに給付外しは、予防サービスを市町村事業にして、財源構造は変えないものの、給付費の総額上限を決めて管理することで、財源支出を抑えようとするもので、この場合、5期は良いとして、6期に大幅に予防サービス利用者が増えた際にも、財源支出は上限までに抑えるというのだから、同じサービスであっても単価を低くしていかねばならないわけである。そのため単価の低い別サービスを地域保険者の責任で作り出していきなさいと、地域保険者に丸投げしたという意味でしかない。当初これを全予防給付サービスに広げようとしたものの、医師会などの強い反対意見があり、これに一部の政治家なども同調する向きがあったため、給付額が一番延びている予防通所介護と、家事支援がいつも問題となる予防訪問介護を人身御供にして給付から外し、その他のサービスは現行給付に残すことで反対意見を押さえ込むことに成功したということだろう。

全国老施協は、これに対して改めて反対意見を出しているようだが、以前に老健局長宛に提出した「介護保険制度の見直しについて(意見)」の中で、予防給付の市町村移管について移行期間を設け、財政支援などの国の協力体制を整備することなどを提言しているだけで、市町村事業への移管そのものには絶対反対ではなかったのだから、説得力はあまり感じられない。今更何を言っても始まらないのではないかと思ってしまう。戦略ミスと言われても仕方ないのではないだろうか。

このことは非常に残念に感じるのである。

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虐待事業所は、なぜ選択されるのか?

「利用者が日常的に暴行を受けている」との匿名の投書がきっかけで、3人が逮捕された広島県福山市のデイサービスセンター。

最初の通報は今年4月23日で、近所の住民から「『死ね』『バカ』とどなる声が頻繁に聞こえる」との内容が市に通報された。しかし福山市介護保険課の担当者は、経営者の容疑者(42)に電話をし、事実確認もしないまま、「注意するように」と求めただけだったという。逮捕容疑となった暴行が行われたのは、その後である。

ここでは経営者をはじめとした職員が、2箇所のデイサービスセンターで、利用していた男性(84)の顔や腹・胸を数回殴ったり頭を蹴ったり、「お泊まりデイサービス」を利用していた女性(61)の後頭部を蹴ったとされている。3人は当初容疑を否認していたが、一部の容疑者は暴行を認める供述を始めたという。

近所の住民が通報するほどの罵声を浴びせていた通所介護事業所の中で、どのような劣悪な行為が行われていたのか。職員の利用者に対する暴力や暴言が日常的に行われていたのだろうが、そうした事業所になぜ利用者が通うのだろうか。勿論、認知症の人で、暴行や暴言を受けていたことが記憶に残らず、家族にも訴えられない人もいたのだろうが、この事業所は認知症対応型通所介護ではなく、一般型の通所介護事業所と思え、認知症ではない利用者も利用していると思える。それとも状況が理解できる人を全く受け入れていなかったのだろうか?

近所に「『死ね』『バカ』とどなる声が頻繁に聞こえる」ということは悪評が立たないわけが無いと思うのであるが、そうした声は、この事業所の利用者の居宅サービス計画を立てていたケアマネジャーにはまったく届いていなかったのだろうか?そもそも計画担当ケアマネは、この事業所を訪れて、そうした罵声を浴びる場面に誰も遭遇しなかったのだろうか?サービス担当者会議で、利用者に対するサービス提供の実態が問題になることはなかったのであろうか?

大変難しい問題ではあるが、居宅サービス計画を作成するケアマネジャーは、単に計画したとおりサービス事業所に利用者が通っているということだけをモニタリングするのではなく、そこで適切なサービスが行われているのか、利用者の不平や不満はないのか、認知症の人にも適切な対応が行われているのかを、できるだけ注意深く検証して欲しいと思う。それがモニタリングの重要課題ではないだろうか。

ここで思い出すのは、今年4月に発覚した熊本県玉名市の通所介護において、60歳代の認知症の女性を送迎用の車にシートベルトで拘束していたことが発覚した虐待事例である。事業指定の取消処分を受けたその事業所では、職員は午前中、デイサービスを受ける女性を車で迎えに行き、夕方まで事業所に止めた車内に拘束していた。昼食も車でとらせ、施設内に入れるのはトイレの時だけだったという。しかもこの状態は、県の調査が入った2012年10月まで約1年間にわたって行われていたことが明らかになっている。

この報道がされたときも、僕はそのような状態で1年間車に放置されている状態を、担当ケアマネがなぜ気がつかなかったのか疑問に思った。利用者がサービスを受けている状況を、一度も確認しに行っていないのだろうか?本人の訴えがなく、事業者が口をつぐんでしまえば、担当ケアマネといえども、その実態を把握することは難しいのかもしれないが、利用者の表情や態度なども含めて見つめるソーシャルワーカーとして、こうした実態に敏感に気づくケアマネジャーであって欲しいと思う。

一番の問題は、顧客である利用者に対して、日常的に暴言を投げかける事業所に、利用者が集まって経営に困らないということだ。なぜこの通所サービス事業所は、ケアマネジャーから選ばれ、顧客確保に困らないのだろうか?実に不思議である。

容疑者が逮捕された福山市の通所介護事業所には、11/26に県警の捜査が入ったとのことである。その際にも営業が続けられており、宿泊サービスを提供している通所介護事業所には17名の宿泊者がいて、その半数が認知症の人や、知的障がいがある方だったそうである。しかし寝室として使用されていた部屋は1階4室、2階2室の計約70平方メートルであり、利用者用のベッドは1、2階の4室に計9台しかなく、他の8人は1階で布団で寝ていたとみられる。1人あたりのスペースは4平方メートル程度で、部屋の中にプライバシーを確保するパーテーションなどの仕切りはなく、いわゆる雑魚寝(ざこね)状態で、宿直の職員は1人だけだったと報道されている。

経営者と職員が利用者に対する暴行容疑で逮捕されたという事件が報道された後にも、これだけ多くの利用者が、この通所介護事業所を利用し、このような劣悪な環境で宿泊していることにも驚かされる。宿泊している人の半数が認知症か知的障がいの人ということは、そうではなく理解力や意思決定能力のある人も半数が泊まっているということだろう。これは一体どうしたことなのだろうか?それだけ他に利用できるサービスがないことを示しているのだろうか?

宿泊サービスは保険外とは言っても、担当ケアマネジャーはそのことを含めて居宅サービス計画に通所介護を位置づけているのだろうし、こうした宿泊環境を知らないはずはないと思うが、それに対して改善すべきという議論はされていなかったのだろうか?そのことも大きな疑問である。

通所介護の宿泊サービスの、いわゆる雑魚寝状態の劣悪環境問題については、このサービスが行われるようになった当初から指摘されてきた。

宿泊サービスは保険外であるから、設備基準や人員配置基準もないことから取り締まる何ものもないことで、事業所の判断でなんでもありという実態が問題視されてきた。この問題に対応するために、東京と大阪、千葉の3都府県は2011年度から順次、独自の運営基準を導入しているし、愛知県も独自基準を設定することにしている。いずれもプライバシーに配慮した宿泊環境や広さの確保、利用人数制限などを規定している。さらに愛知県は宿泊できる日数については、短期間を原則とし、やむを得ない事情の連続宿泊でも、原則30日以内としている。連続の宿泊が30日を超える場合については、ケアマネジャーが実施状況を把握し、延長の是非を判断する。また、年間の最大利用日数は、半年以内を目安とする予定だそうである。

また厚生労働省は2015年度から宿泊サービスの実施を届け出制とし、各施設の情報公開を進める方針を示している。その狙いは「悪質な事業者を淘汰(とうた)していく」というものである。

お上からのお達しがないと、人の暮らしを守る対応ができないというのは極めて残念なことである。届出制や、地域ルールによる基準設定は、ある程度の質の担保に結びつくかもしれないが、今回の事件では、指定事業の中でも劣悪な対応が行われていたという事実があり、公的な基準設定だけですべてが解決するわけではないことも事実である。

対人援助サービスであるはずの介護サービスが、このように人を人として敬わないような状況でサービス提供される実態は、それを対人援助ではなく、金儲けの手段としか見ない人間がたくさん事業経営に携わり、サービス提供に関わっているということだろう。要介護高齢者の数の増加に、サービス提供する人の数が追いつかない中で、売り手市場のサービスとなっているという実態が、人権無視の事業経営につながっている。本当に困ったことだ。

法律とか基準とかに頼ることなく、普通に人権を守るという意識を育てていかないと、この国の将来はますます暗い闇の中である。

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訪問看護で点滴を行い特別管理加算を算定する計画を立てているケアマネさんへ

この問題は、平成26年度診療報酬改定にてC005−2 在宅患者訪問点滴注射管理指導料が介護保険での点滴注射でも算定できるようになりましたので、やっと解決しました。以下のブログ記事の指摘問題は解決です

2012年介護報酬改訂において、訪問看護で週3回上点滴を行った場合に「特別管理加算」として250単位加算算定できることになった。

この特別管理加算は介護保険訪問看護の加算費用であるから、介護保険訪問看護であっても、医師の指示があれば週3回以上の点滴を行うことは可能であるという意味でもある。そもそも要介護者等は、訪問看護も介護保険が優先されるために、特別指示書が出された場合か、厚生労働大臣の定める疾病に該当する場合にしか医療保険訪問看護は利用できない。点滴を行うようになったからという理由だけで、介護保険訪問看護が、医療保険訪問看護に変えられるということではないのである。

しかし「特別管理加算の点滴薬剤費用は誰が負担する」で書いたように、この際に点滴薬剤の費用はどこからも出ないため、点滴薬剤を訪問看護ステーションが負担するのであれば250単位の加算を算定しても訪問看護事業所は赤字になるし、指示を出す医療機関が薬剤を支給しても薬剤料も回路料も算定でいないために全額持ち出しということになるため、これを行うことは不可能ではないかと指摘した。

重複を恐れず、問題点を整理したい。

訪問看護師が点滴という行為を、訪問看護の中で行うことが合法化されたのは11年前に遡る。2002年9月30日付・厚生労働省医政局長通知「訪問看護における静脈注射実施に関するガイドライン」において「静脈注射も診療補助の範疇」とされ、訪問看護における静脈注射が行為として認められた。そして2004年4月の診療報酬改定で医療保険の訪問看護の指示を出した医療機関が算定できる費用として、「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」が新設され訪問看護師による点滴を行った場合にも診療報酬が算定できるようになった。(あくまで点滴のみで、他の静脈注射はこの費用算定の対象にはならない。)

この場合、訪問看護を指示した医療機関では、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定するとともに、薬剤料は別途算定できるため、指示を行った医療機関から訪問看護師に点滴薬剤が支給される。
(※ただし薬剤量はあくまで手技料とセットでしか請求できない費用であり、単独請求はできない。医療保険訪問看護の場合は、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定した上で、薬剤料も上乗せ請求することとなる。)

しかしこれはあくまで医療保険の訪問看護のみの取扱いである。そして前述したように薬剤料や点滴に用いる回路代等は手技料とセットで算定できるもので、薬剤料の単独請求はできない。

つまり医療機関の医師が、介護保険の訪問看護の指示を出しても、在宅患者訪問点滴注射管理指導料 が算定できないため、薬剤料や点滴に用いる回路代等も算定できないのである。

そのため現状では、介護保険の訪問看護利用者に対して、医師が週3回以上点滴注射を行うように指示をした場合、指示を行った医師の所属する保険医療機関が薬剤料等を持ち出し負担しなければならないのである。

よって費用を持ち出してまで訪問看護での点滴を指示する医療機関はないのではないかと想像でき、実質的に介護保険訪問看護では点滴の実施は不可能ではないかと指摘したのが、先にリンク先を貼り付けた2012年4月4日の記事である。

このことは2015年10月25日の中医協資料でも「課題」として掲載されているところであり、その部分が以下である。

中医協資料
しかしこの算定ルールの矛盾に気がついていない介護支援専門員もいると思える。

訪問看護を居宅サービス計画の中に組み込んで、点滴が必要になり、介護保険の訪問看護指示書の中に週3回以上の点滴指示が出されたケースで、特別管理加算兇鮖残蠅垢觀弉茲函△修竜詆婀浜を行うこと自体は、居宅サービス計画として不適切ではないし、居宅介護支援費の算定にはまったく問題ない。

しかしこの時、点滴薬剤はどうしているのだろう?担当ケアマネは、介護保険訪問看護として点滴を指示する医療機関と、訪問看護ステーションに、薬剤料や回路料は医療機関の持ち出しとなることを確認しているのだろうか?

介護保険訪問看護で、週3回以上の点滴を行うように指示をした医療機関が薬剤と回路の費用を持ち出して訪問看護ステーション等に支給しているなら、それは問題にはならないが、この時に、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定し、薬剤料も別途算定しているとしたら、これは診療報酬としては不正請求である。算定できていたとしても、国保連のチェック漏れですり抜けていると考えられ、その実態が明らかになったら報酬返還を求められることは間違いない。このことにはローカルルールは存在せず、都道府県の国保連の判断で取り扱いが異なることはない。

当然、その場合の責任は診療報酬算定ルールを正しく理解していなかった医療機関側に求められるものである。居宅サービス計画を立案し、給付管理しているからといって、その計画担当ケアマネジャーに責任が及ぶものではないが、場合によっては、医療機関から居宅サービス計画を立案しているケアマネに対し、「なぜ費用持ち出しになるような計画を立てたのか」という抗議の声が挙がらないとも限らない。そういう事態を未然に回避するためにも、点滴薬剤量の費用負担の問題は、事前に確認しておいたほうが良いのではないだろうか。

このことに居宅介護支援事業所の介護支援専門員は十分注意が必要ではないかと考えるのである。

なお中医協資料77頁には、
【課題】 ・在宅療養中の患者に点滴注射を行う場合については、医療保険の訪問看護を受けている患者であって、保険医の診療に基づき、週3日以上の点滴注射を行う必要を認めたものについて、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できる。
・介護保険の訪問看護を受けている患者も、医師の指示により点滴注射を実施している患者は一定程度いるが、在宅患者訪問点滴注射管理指導料は、介護保険の訪問看護を受けている患者に算定できない。
【論点】
・介護保険の訪問看護を受けている患者に対して、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定出来るようにしてはどうか。
↑とされており、来年4月からの次期診療報酬改定時には、この算定が可能になって、介護保険訪問看護においても医療機関が持ち出しをしなくても点滴が実施できる可能性があることを付記しておく。

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通所介護の相談員の役割を伝えてきた

先週の土曜日(10/19)は、西宮介護ネットワーク主催研修講師を務めるため、朝9:20発の高速バスに乗って、新千歳空港〜関空へ飛んだ。

西宮介護ネットワークさんに講演を依頼されるのは2度目で、幸地会長さんやスタッフの皆さんとは顔なじみである。この日も空港まで、幸地会長が迎えに来てくれた。会長は、株式会社グローバルウォークの 代表取締役であり、同社では介護タクシー事業も行っており、会長自身も2種免許でドライバーを務められているとのことで、その日は同社の介護タクシー車両で迎えに来てくれた。FB仲間からは、メーターを倒して、料金を請求しろという声がかかっていたが、身の危険を感じたのか、メーターが下ろされることはなかった。

この日利用した航空機は11:40発だったので、機内でお昼を済ませていなかった僕は、会長とともに西宮市内で遅い昼食をとることにしていた。ラーメンフリークを自称する僕ではあるが、実はあの有名な「二郎」にも行ったことがなく、関西を中心に勢力を拡大する「天下一品」にも行ったことがない。そのため「ラーる会」という謎の団体の岡とかいう会長から、強い非難の声をかけられかねなかったので、この日は同じくラーメンフリークである幸地会長にお願いして、西宮市内の同会長おすすめの「天下一品」に行くことにした。(チェーン店とは言っても、店によって当たり外れがあるらしい)
天下一品の入口
会長と店の前で記念撮影。撮影してくれたのは天下一品の定員さん。お昼を過ぎた15:00という時間だったので、お客さんが1組しかおらず撮影協力してもらった。なお、僕は飛蚊症の悪化を防ぐために、眼科医師の指示により、紫外線カットの特注レンズを使ったサングラスが日中の屋外移動の際には欠かせない。サングラスはそれだけの意味なので、各地でお招きくださる皆さん、どうぞご了承ください。
天下一品4天下一品3
天下一品は、ベッキーをCMタレントとして起用しているらしい。、注文品を待っているところを幸地会長が撮影してくれが、ベッキーの写真と同じポーズをすればよかったか・・・。

天下一品のラーメンは、濃厚なとんこつ味だが、僕は初心者だし、講演前にお腹を壊しても困るということで、こっり6割、あっさり4割の中間(こっさり)を注文。幸地会長は当然のように「こってり」である。
天下一品
天下一品2
九州ラーメンよりかなり太いストレート麺に、とろみのある濃厚スープが絡む絡む。たいへん美味しく完食。会長が食べていた「こってり」のスープものましていただいたが、こちらもうまかった。次はそちらに挑戦しよう。スープまで飲み干すと、丼には「明日もお待ちしています」の文字が・・・。こうして天一フリークが誕生していくのだろうか。

お腹もいっぱいになったところで、まずホテルにチェックイン。
ホテルの部屋
甲子園球場
最近は、広いツインルームを一人で使うという贅沢をさせてもらうことが多い。前にも書いたが、ツインやダブルだと、バスタオルやフェイスタオルが二人分あるので、1泊2日でも毎日お風呂に入りたい僕は、このタオル二人分というのもありがたいのである。

ホテルは甲子園球場のすぐ隣で、窓から甲子園が見える。タイガースもシーズンオフなので、球場はなんとなく寂しげに見える。

講演会場に移動前に、事前に幸地会長から依頼を受けて承諾していた、介護ライブラリの山本さんの取材をホテルの喫茶コーナーで受けた。
介護ライブラリの取材
山本さんは、かつて家族が通うデイサービスを探す時に、選択に必要な情報があまりに少ないことに失望し、自分で兵庫の介護を市民に詳しく紹介しようとされている人だ。詳細は貼り付けたリンク先のホームページをご覧いただきたい。今回の取材内容は、ホームページを更新する予定が有り、その際に掲載予定だそうである。

取材が終わり、講演を受講してくれる山本さんも一緒に、会場まで会長の運転で移動。なんとここで会長はおもむろにタクシーの料金メーターを倒すという暴挙に出た。しかし請求は僕ではなく、札幌の鬼頭誠一さんに送られることで話がついた。鬼頭さん、よろしくお願いします。

この日の講演会場は、西宮市プレラホール。あいにくの雨の中、定員ほぼいっぱいまで、たくさんの方々にご来場いただいた。
西宮講演
通所介護における相談員の役割と業務内容
講演内容は、通所介護の相談員業務について、求められている役割や、実際に行わねばならない具体的業務について、ソーシャルケースワークの視点から明らかにしていったが、同時に通所介護がレスパイトケアとして提供される際に持たなければならない視点や、今後通所介護に求められる機能について、介護保険制度改正と絡めてお話するとともに、新たな時代に求められる経営戦略などにも話を膨らませた。多方面からのお話になり、120分という時間では語りきれない内容をギュッと詰め込みすぎた感があり、一部端折った話になり反省している。受講者の皆様に役立つお話が出来ただろうか・・・・。

このテーマでお話できる講師は以外と少ないそうである。もしご用命があれば、気軽にメールをいただきたい。

さて講演終了後は、お楽しみのオフ会。スタッフだけではなく、講演受講者の方で参加希望者の方を含めて行われ、大いに盛り上がった。西宮オフ会
西宮オフ会2
このお店では普段ハイボールは提供していないということであるが、会長より事前にお願いして、数種類のハイボールを特別に用意していただいた。
ハイボール
料理もとても、美味しかった。
先付け
お造り
鷄しぎ焼き
鱧ときのこのお吸い物
先付け、お造り、鶏のしぎ焼き、鱧とキノコのお吸い物も美味しかったが、絶品だったのはこれ。
あん肝&鷄肝
あん肝と鷄肝の盛り合わせであるが、特に右の方の鳥肝は初めて食べたが最高に美味しかった。職人の技とアイディアが光る逸品といったところか。
わさび巻きわさび巻き2


締めは、酢飯にわさびを載せ、炙った海苔で巻いた「わさび巻き」。海苔のパリパリ感が命ということで、店主が一人分ずつ、一番良いタイミングにのりを炙って出すという手の込んだお寿司。
わさび巻きを作る店主さん
とても満足、満腹でした。

ところで、今回の講演は、事前準備の中で機材設置ができていないという大きなミスがあり、しかも機材に不具合があって、開場が大幅に遅れ、予告していたDVDの上映ができず、講演開始も遅れてしまった。ご来場者には多大な迷惑をおかけしたことを、この場を借りてお詫び申し上げます。
西宮オフ会3

機材設置を忘れていた幸地会長には、スタッフから強烈なダメ出しと、お仕置きが行われましたので、ご容赦ください。この踏みつけは後に「幸地刑」として有名になるでしょう。そして幸地刑の初執行者である山本さんは、歴史上の人物として語り継がれて行くでしょう。(予言)

僕は、翌日8:40伊丹発の飛行機で帰るために、ホテルを7:45に経ったのであるが、このオフ会は、その後2次会に流れ、午前3時ころまで続いたことを付記しておく。睡眠3時間ほどで飛行機になんとか間に合った。

※当日の模様を報告している、「幸地会長のブログ」はこちらをクリックして参照してください。
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通所介護に吹き付ける逆風


通所介護事業所は、平成18 年4月時点の1万9,341 事業所から、その約7年後の25 年3月時点で1.8 倍の3万5,453 事業所に増加している。この中でも特に増加が著しいのが小規模型事業所であり、それは7,075 事業所から、1万7,963 事業所と2.5 倍に急増している。

この急激な数の増加が介護給付費を押し上げて財源不足に拍車をかけているという議論がある。

そうした考え方に基づいて、平成27年(2015年)4月からの次期改正介護保険制度では、通所介護の介護報酬について小規模事業の報酬単価削減を中心に、厳しい見直しが行われるのではないかということについて、「小規模デイの起業は慎重に、経営者は危機意識を。」 ・ 「通所介護は新たな4類型に再編される?」という記事の中で私見を述べさせてもらった。

その見方が間違っていないことが全国老施協のJS WEEKLY 400号で明らかにされている。

9月12日に、全国老施協の石川会長は、副会長らとともに厚生労働省の原勝則老健局長を訪問し、「介護保険制度の見直しについて(意見)」を手渡したうえ、意見交換を行ったそうであるが、その内容について、桝田和平介護保険事業等経営委員会委員長が「第4回正副会長・委員長会議」(9/12)の中で、意見交換の内容の説明として次のように述べたことがJS WEEKLY 400号に掲載されている。

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通所介護の介護報酬に関して、「給付が増えすぎている。厚労省は給付を削減することしか考えていないようだ」との見方を示した。一例として長時間型デイサービスについてのスタンスを挙げ、「長時間型か、機能訓練型か、どちらのサービスを選ぶかは事業者の自由だが、特養の1日あたり単価より高いサービスはいかがなものかという姿勢が見える」と指摘
(JS WEEKLY 400号)
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ところで厚労省は9月18 日の第48 回社会保障審議会介護保険部会に、通所介護についての見直しの論点を示しているが、その中で、増加している小規模の通所介護事業所(前年度1月当たり平均利用延人員数300 人以内)については、市町村が指定・監督する地域密着型サービスに位置付ける方針を示している。

これは都道府県の指定事業が、事業者の申請によって、要件が備わっておれば指定を受けることができる事になっているが、地域密着型サービスの場合は原則公募制をとっており、市町村が公募しなければ、指定申請自体ができないという特徴がある。その場合は、事業者がいくら希望しても、小規模の通所介護事業所の新規立ち上げは不可能になるという意味で、事業所数の増加を防ぐ手立てと考えて良いだろう。だからといって制度改正以前に新規で小規模通所介護事業所を立ち上げても、その後の経営には逆風が吹き荒れているという一面も考慮せざるを得ない。

このことについてJS WEEKLY 400号では桝田委員長発言として、市町村が裁量権を持った際には、「介護予防には本来レスパイトの考え方はないはず。介護予防のための機能訓練に特化すれば、3時間単位で十分という形で給付削減を進める可能性がある。」とし注意を促している。

要支援者のサービスについて、現行給付から除外し市町村事業に移管する際に、国は現行の地域支援事業費を引き上げて、現行の予防給付と地域支援事業の費用を合わせた6.000億円を確保し、財源構成も変えないとした考え方を示しているが、(6.000億円を確保することは確定しているわけではない)このことから予防通所介護については、市町村事業に移管された後も、現行の給付費が確保されるのではないかと楽観視する事業関係者も多い。しかしJS WEEKLYの記事は、その見方を否定したものであると読み取ることができる。

そもそも要支援者のサービスの市町村事業への移管とは、給付費抑制策として考えられたものであり、財源構造も給付費用も変わらないのであれば、その必要性はないわけで、仮に新制度開始当初に6.000億円が財源として確保されたとしても、それは将来的にもそれ以上給付費をかけないという上限額として設定される可能性が高く、高齢化にともなう自然増分も見ないという意味であろうから、サービス受給者が増え続ける中で、財源を増やさずにサービス提供していくというのが改正後の市町村事業であることを考えると、ひとりあたりのサービス単価は低くしていく以外に手はない。

介護予防通所介護費と同じレベルの給付が、市町村事業に移行した後の予防通所介護にかけられる可能性は極めて低いのである。

その中での通所介護費への強い逆風は、現行の要介護1以上の通所介護費も、小規模事業所を中心にして大幅な削減が図られるという意味であり、事業者にとって大変厳しい状況を創り出すのではないだろうか。

さらに国は、「お泊りデイ」については、利用者保護の観点から届出を行い、事故報告や情報公表も実施するなど、規制を設ける考えを示している。

通所介護経営に携わる関係者は、新たに経営戦略の立て直しが必須だろう。
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