masaの介護福祉情報裏板 : 居宅サービス

居宅サービス

2024年07月15日11:55

カテゴリ: 居宅サービス; 科学的介護

既存の通所サービスに対する黒船が船出したかも？

SOMPOホールディングスとRIZAPグループが協業を始め、双方の商品・サービスを組み合わせていくことが今月1日に公表された。

これは介護関係者が大注目すべきニュースだ。なぜならこの協業によって、SOMPOケアの展開する介護事業にRIZAPのノウハウが入ってくるからだ。

RIZAPの主力事業はフィットネスである。そのビジネスモデルは通所サービス（通所介護及び通所リハビリ）のビジネスモデルと非常に似通っている。

だから間違いなくRIZAPの事業モデルを取り入れたSOMPOケアの通所サービス事業所が誕生する。
結果にコミットする介護

その通所サービスの事業所のコンセプトは、結果にコミットする通所サービスということになる。

それは即ちRIZAPモデルの通所サービスを利用すれば介護予防につながるという結果にコミットすることになり、科学的介護の実践モデルとして、数値等を示して誰しもが理解できる形で喧伝されることになるだろう。

だがこのことはずっと以前から僕は予言していた。通所介護等の関係者を対象にした講演で、「将来RIZAPが通所介護に参入してきたら、皆さんの事業所は生き残れますか？」と問いかけていたからだ・・・このブログ読者の方々の中にも、そうした僕の講演を聴いた経験がある方は少なくないだろう。

そうなったとき既存の通所サービスは、どのように競合していくだろうか。

すぐ近くにRIZAPモデルの通所サービスができたときに、顧客確保という面で競合して勝つことができる武器を持っているだろうか。

今年度の報酬改定・基準改正では、リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組の推進がテーマの一つになったが、RIZAPは栄養面のサポート体制を整えて体重管理をしてきた実績があり、その面でも強みを持っていると思える・・・既存のサービス事業所は、その部分でも競合していかねばならない。

少なくともチーチーパッパの、高齢者を幼児扱いするようなサービスプログラムしか持たない通所サービス事業所は淘汰されていくだろう。

通って時間をつぶすだけで、ホールで放置される時間が長い通所サービスからも利用者は消えていくだろう。

風船バレーをリハビリプログラムにしているところも顧客離れが進み、そのスピードが速まることにもなるだろう。

そういう意味で、SOMPOホールディングスとRIZAPグループの協業は、介護事業関係者にとって黒船の到来という意味になるかもしれない。

早急なる事業戦略の見直しが必要な事業者も少なくないだろう。
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の波乱万丈！選ばれる介護経営」の今月更新記事は、「科学的介護情報システム（LIFE）の現状と課題」です。

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タグ：: SOMPOホールディングスとRIZAPグループの協業; 結果にコミットする介護; 自立支援介護; 科学的介護; ライザップ参入

2024年07月02日12:12

カテゴリ: 事件・ニュース; 居宅サービス

利用者に薬を盛る看護師の心の闇につながるもの。

東京商工リサーチが6/7に公表したレポートによると、今年1月から5月の倒産は34件となり、この期間としてはこれまでで最も多くなった。

倒産した事業所のうち半数近い34件が訪問介護の事業者であったが、その他のサービスも他人ごとではない。

例えば通所介護は、今年度の介護報酬改定で基本サービス費はわずかなアップでしかなく、物価高を補填できないために今後の事業経営戦略の練り直しが求められる。

特に従前から個別機能訓練加算Ⅰのロを算定していた事業所はマイナス改定であり、今後の事業経営に不安もつ経営者は少なくない。（参照：通所介護は実質マイナス改定。）

こうした状況は、一人の顧客から得られる収益は減ることを意味している。だからこそ今後の通所介護の事業戦略は、ひとりでも多くの利用者を確保して、事業規模を拡大して収益アップを図り、そこから人件費アップ財源を確保して、従業員の待遇改善や人員確保に努めていくしかない。

幸い、通所介護の利用ニーズがある要介護者数は増え続けている。団塊の世代の方々が、全員75歳となって通所介護を利用する人が増えているからだ。

その方々をいかに取り込むかという戦略が必要だ。地域密着型通所介護は、都道府県指定型通所介護にステップアップするためのサービスの質づくりの規模と考え、できるだけ早い時期に事業規模を拡大していかねば経営は続けられない。

こうのような事業規模の拡大路線は、国の敷いている事業規模拡大施策ともマッチする事業戦略となり得る。（参照：事業規模拡大誘導への布石）

だがそうした課題を持つ通所介護事業所が、地域住民の信頼を損ねる事件を起こしたりしている。

僕の自宅から歩いて数分の場所に、通所介護事業所がある。
総合ケアセンター登別ライフプラス

住宅街の中に立地し、小学校が隣接するその事業所は、場所としては通所しやすい良い立地ではないかと思う。

しかしこの10年間を見ても名称が3度変わり、少なくとも最初の経営者はいなくなっている。つまり少なくとも一度は廃業の憂き目を見て、経営母体が変わっているのである。

その事業所で事件は起こった。「総合ケアセンター登別ライフプラス」で、5/30利用者の男性（81）に睡眠作用などがある薬物を摂取させ、薬物中毒によって加療2日の意識障害にさせたとして、看護師、渡辺裕一容疑者（35）が6/10に傷害の疑いで逮捕された。

さらに昨日、別の利用者にも同様の行為を行っていたとして再逮捕されている。

事件は、被害者が意識朦朧となって搬送された病院から、「通所介護事業所から搬送された患者に異常が認められる。口の中が青くなっていて、睡眠薬を飲んだと疑われる」という通報を受け発覚しているが、当該通所介護事業所では、半年間で同様の搬送が複数回あったと報道されている。

容疑者である看護師は、利用者の男性（76）と女性（81）に、容疑者の自宅から持ち込んだ薬を投与したもの・・・行動制限が目的だったのだろうか？

それにしても機能維持と心身活性化のために利用していたデイサービスで、意識を失う薬を飲まされ、病院搬送さえる状態になるなんて、これほど理不尽なことはない。逮捕された容疑者は、即日懲戒免職にしたというが、それだけでこの通所介護事業所は、地域住民の信頼を回復できるだろうか。

果たしてこの事業所に通っている利用者は、今後もそこに通い続けるだろうか・・・新規の利用者が確保できるだろうか。

さらに今後、二人の被害者の損害賠償という問題も出てくるだろう・・・事業経営は続けられるのだろうか？

どちらにしても、一旦このような事件を起こすと、事業経営の危機に陥る。だからこそ人材確保が難しいからと言って、募集に応募してきた人を闇雲に採用してはならないし、採用後の教育は最も大事になる。

特に利用者は顧客であるとして、きちんとサービスマナーをもって接することを当たり前にしていかないと、顧客に薬を盛るなんて信じがたい事件が引き起こされるのである。

全ての介護関係者は、こうした事件を対岸の火事と見ずに、反面教師として見つめ、そのような状態に陥らない職場環境を整えていかねばならない。

それにしても・・・こういう事件が報道されるたびに、それが氷山の一角であるかのような云われ方をされ、多くの介護事業者が同じ穴の狢的にみられるのが残念である。

そうならないために、誰から見ても適切な対応ができるように、サービスマナー意識を全職員に浸透させてほしいと思う。

そうした意識の浸透した場所では、人命や人権を危うくする対応が行われるわけはないのである。

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2024年06月25日12:08

カテゴリ: 居宅サービス

報酬改定より基準改正の影響が大きい通所介護

来週7/5日（金）に兵庫県福祉センター（兵庫県神戸市）で行われる一般社団法人　兵庫県老人福祉事業協会・介護保険推進委員会研修で、令和６年度介護報酬改定について解説する予定になっている。

講演は2本立てで、プログラムは下記の通りである。
13:10～14:40・特別養護老人ホーム・ショートステイについての加算取得方法
14:50～15:50・デイサービスセンターについての加算取得方法

兵庫県老人福祉事業協会会員の方が受講対象の研修であるが、両方の講演を受講する方、どちらか一方の講演のみを受講する方に分かれることが予測される・・・ただ基準改正については、両者に共通した変更点があり、両方の講演で同じ解説を行う部分がある。

両方の講演を受講する方にはそのことについてご了承願いたい。

通所介護の講演は60分と短時間となっている。これは今回の報酬改定について、取り上げて大きな改定がなかったことにより、報酬改定部分の解説時間はあまり必要ないと思われたためであろう。

確かに報酬改定では、入浴介助加算Ⅰの要件に入浴介助に関する研修義務が課せられたことや、Ⅱの居宅訪問アセスメントができる職種に、アセスメントの要件を課したうえで法定資格のない介護職員を加えた変更と、個別機能訓練加算Ⅰのロの機能訓練指導員配置要件が変わったことが主たる変更であり、その部分ではプチ改定と言える。

一方で基準改正については大きな変更がいくつか行われている。

例えば、豪雪等の交通障害などで、実際のサービス提供時間が計画時間より減った場合の取り扱いの変更なども確認が必要な部分だ。

管理者の兼務要件の緩和と、テレワークが認められる条件も確認しておかねばならない点であり、そういう意味で基準改正部分で、解説時間が大きく割くことが必要になろうと思う。

特にA事業所とB事業所というふうに、異なる複数の通所介護事業所が、送迎のみ共同で行うルールが示された点は制度開始以来最大の変更点ともいえる。

A事業所とB事業所で、それぞれの利用者の送迎を共同で行い、A事業所利用者とB事業所利用者が同乗した場合、送迎減算は適用されるのか否か、適用される場合はどちらの事業所に適用されるのかなど、細かな点で理解力が求められてくる。

同時に通所介護利用者と障がい者サービス利用者の同乗も認められており、この条件確認も必要になる。

ところで送迎基準の変更に関連して、「送迎について他事業所利用者との同乗可について、デイとショートステイ利用者同乗可と理解して良いか」という事前質問を頂いている。

だがデイとショートステイ利用者同乗については、今回の基準改正とは別に、2003年のQ&Aでその考え方が示されている。

Q.短期入所における送迎の実施について、通所サービスの送迎のための乗合形式のバス等を利用する場合は、送迎加算は算定できるか。
A.短期入所の送迎加算は、利用者の心身の状況等に応じて個別に送迎を実施することを前提としており、事業者が画一的に時刻やルート等を定めて通所サービスのバス等に乗車させる場合は、算定できない。ただし、当該事業所の送迎が原則として個別に実施されている場合において、利用者の人身の状況等から問題がなく、たまたま時刻やルートが重なったなどの場合に限り、乗合形式で送迎を行ってもよい。

↑このQ&Aも改めて確認願いたいと思う。

なお日常生活支援事業・第１号通所事業については、運動器機能向上加算の基本報酬への包括化に伴い選択的サービス複数実施加算が廃止され一体的サービス提供加算が新設されている。

新設加算は栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスをいずれも実施した場合に算定が可能とされており、それぞれ単独で算定するより高い報酬を算定できる・・・実質的にこれを行えば、今回の報酬改定のテーマでもあった『機能訓練・口腔・栄養の一体的取り組みが行われることの評価』につながるわけである。

また日常生活支援事業・第１号通所事業にも送迎減算が適用されることになった。これも大きな変更だ・・・事業所が送迎を行わない場合については、イ（１）を算定している場合は、１月につき376単位の範囲内で、イ（２）を算定している場合は１月につき752単位の範囲内で減算する仕組みとなっている。

その他、LIFEや介護職員等処遇改善加算についてや、今後の通所介護事業経営の在り方など、多岐にわたって解説する予定なので、60分という時間はかなり厳しいと頭を悩ませているところである。

講演で触れられなかった部分については、遠慮なく質問していただきたい。僕は講演の翌日に北海道に帰るため、講演当日は質問に回答する十分な時間があります・・・。

それでは神戸三宮でお愛する兵庫県老人福祉事業協会会員の皆様、当日はよろしくお願いいたします。
通所介護の事業戦略講演スライド

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2024年03月08日12:08

カテゴリ: 居宅サービス; 介護支援専門員

通所サービスにおけるケアマネ支援クラブ導入の勧め

基準省令の改正によって今年4月以降、居宅ケアマネのモニタリング訪問は、利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること（※家族のサポートがある場合も含む）などの要件を満たせば、介護給付も予防給付も2回に1回はテレビ電話等を利用したモニターによる方法が認められる。

これによって居宅ケアマネは、毎月行っていた利用者宅の訪問モニタリングを、2月に1回に減らすことができるわけである。

自宅訪問の回数が減ることは、移動するためだけの時間が削減できることになり、その分他の業務に時間をかけることができる。低減性の再緩和によって担当利用者を増やすことができるルールを利用したいと思っている居宅ケアマネは、この新ルールを利用して、増加した利用者のプラン作成時間を捻出したいと思っていることだろう。

しかし問題は、利用者がテレビ電話等を利用して居宅ケアマネと意思を交わすことができるのかという点である。

テレビ電話等と言っても、その方法は限られてくる。一般的に普及しているオンラインコミュニケーションツールはZoomやTeamsだろうから、それらのアプリを利用者にも使いこなしてもらわなければ新ルールは使えない。

居宅介護支援を受けている利用者で、スマホやタブレットを使っている人は増えている。しかしこれらの人がスマホ等を利用して行っていることは、電話機能を使うこととネット検索をすることが主である。アプリを使いこなしている人は少ないし、ましてやオンラインで双方向のコミュニケーションを交わした経験のある人は、もっと少なくなる。

そうしたアプリを使いこなすための指導に時間を取られるとしたら、居宅ケアマネの仕事量は逆に増えて、藪蛇という状態になりかねない。

大規模事業所で、ICTに精通した複数のケアマネや事務員が配置されて居れば、それらの人が利用者に集中的にレクチャーを行い、オンラインモニタリングを行うことができる人を増やすことは可能だろう・・・しかし一人親方など、小規模の居宅介護支援事業所では、なかなかそのような時間は取れない。
通所介護でアプリを学ぼう

そこで活躍できるのが通所サービス事業者ではないだろうか。

例えば通所介護事業所で、認知症予防の機能訓練としてZoomを利用できるようにするサービスメニューを提供することは、利用者にも歓迎されるのではないだろうか。

Zoomといアプリがあることを知らない人、知っていても興味がない人、興味があるけれど使い方が難しいと敬遠している人・・・様々な人に、やさしくアプリの使い方を教えることで、利用者は興味を持ってくれるだろうし、それは心身活性化メニューともなり得る。

そうした形で通所介護の人気サービスメニューとなるのではないだろうか。

3/4の更新記事、「通所介護は実質マイナス改定。」で指摘したように、通所介護は顧客数を増やして、スケールメリットが最大限働く形で収益を上げていくしかない。

それをしないと令和6年度からの3年間の経営は非常に厳しいものとなる。

そのためには、なかなかサービス利用に結びつきづらい男性要介護者の確保が一番の課題だ。その人たちが魅力を感じて、積極的に利用してくれる通所介護とは、どのようなサービスを提供する事業所なのだろうか。

レスパイトケアに偏って、利用者の満足度にスポットを当てていない事業所には顧客は寄り付かないし、「チィーチィーパッパ」の大人を馬鹿にしたサービスメニューしかない事業所は利用者が減る一方で、どんどん淘汰されていく時代なのである。

そうした時代であるからこそ、認知症予防効果がある機能訓練メニューとして、スマホやタブレットを使ってアプリをDLし、そのアプリを使いこなすサービスメニューは魅力的に映る可能性がある。

そこにZoom教室も組み入れて、「このアプリを使いこなせれば、担当ケアマネさんとのコミュニケーションもテレビ電話を通じてできることになりますし、担当ケアマネさんも喜んでくれますよ。」と呼びかけたら、そのことに魅力と動機づけを感ずることができる人は少なくないのではないか。

そもそも通所介護事業者が、そうしたサービスメニューを組み入れて、利用者がZoomを使いこなすようになることは、居宅ケアマネにとっても歓迎することであると思う。

そうであれば、そうしたサービスメニューを持っている通所介護事業所に、利用者を数多く紹介してくれる結果に結びつくかもしれない。

通所介護関係者は、こうしたサービスメニューの導入を真剣に考えてほしい。そしてそのためには、通所介護に常備する物品として、タブレット端末は必要不可欠であるとも考えてほしい。

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2024年03月04日12:00

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

通所介護は実質マイナス改定。

2024年度の介護報酬改定で、訪問介護の基本サービス費が下げられたことに批判的な声が挙がっている。

次の改定に備えて抗議の声を挙げておくことはやぶさかではないが、同時に不平・不満ばかり言っていても始まらないと思う。答申された報酬単価が変更されるわけではなく、決定した報酬単価の中で何ができるのかを考えなければならない。

訪問介護は加算新設がされておらず、特定事業所加算に新たに算定可能な区分ができただけなので、基本報酬の削減分をカバーする方策はほとんどない。そのため顧客をできるだけ多く確保し、重度化シフトして生活援助より身体介護をより多くサービス提供できるようにしていくしか手はない。

場合によっては、訪問介護単独経営は成り立たないとして、経営戦略自体を見直していく必要もあるのではないかと思う。

こうした厳しい状況は訪問介護に限った問題ではない。今回のプラス改定は、施設サービスにより手厚く財源が回された感があり、他の居住系サービスや居宅サービスは厳しい経営が迫られる事業が多いのではないか。

報酬全体を眺めてみると、実質マイナス改定ではないかと思えるサービスが垣間見られるのである。

例えば通所介護費である。通所介護費（7～8時間）で見ると、基本サービス費は3単位～6単位のわずかなプラス改定でしかない。

しかも今回、通所介護には新設加算が創設されなかった。そして既存加算の上位加算も新設されていない。

よって基本サービス費と従前加算の組み合わせで収益を上げていくしかない。ところが従前加算のうち、個別機能訓練加算Ⅰのロは、85単位/日から76単位/日に減算されている。
通所介護の危機

その理由は、2人配置しなければならない理学療法士等のうち、現行基準ではそのうち1名については、サービス提供時間を通じて機能訓練指導員として専従しなければならなかった。今回この規定を配置時間の定めなしと変更したことが、加算算定額を減ずる理由としている。

しかしこれは乱暴だ。人がいない時代にあわせた人材活用のために、サービス提供時間を通じた専従ではなくても良いとしたといっても、今現在、サービス提供時間を通じて機能訓練指導員として勤務している人に、「算定単位が減ったから配置時間も減らすので、減らされた時間は別なところで機能訓練をしてくれ」と簡単には言えないし、できない事情があるというものだ。

しかしそうした理不尽な理由で、加算単位が9単位も減らされている。つまり現在、個別機能訓練加算Ⅰのロを算定している事業所は、基本サービス費の引き上げ分が呑みこまれて、3単位～6単位のマイナス改定という結果となるのである。

しかも科学的介護推進体制加算のデータ提出の頻度は、年2回から4回に増やされている。さらに入浴介助加算Ⅰには、入浴実務研修の受講義務も課せられた。（※同じく介護職員が入浴介助を行っている通所リハビリの入浴介助加算Ⅰにはこの義務は課せられなかったことも大きな矛盾である）

このように業務負担は増加させられるのである。

それなのに物価高で経営コストが大幅に増えているにもかかわらず、介護報酬は実質削減されることになる。これは非常に規模しい状況を生み出すと言って過言ではない。

例えば、福祉医療機構が貸付先の5.744事業所の決算などを分析したレポートが2/28に公表されているが、それによると、昨年度の赤字事業所の割合は49.6%とされている。

この状況にさらに拍車がかかり、単年度赤字の事業所が増える可能性が高い。

だが一方で、わずかながら光が見える部分がある。それは団塊の世代の人々が、今年全員75歳以上に達するという社会状況である。

この大きな塊の世代の人が後期高齢者になり、通所介護の利用ニーズを持つ方も大幅に増えるということになる。

利用者ひとりひとりから得られる収益は減ったとしても、顧客数を増やすことで収益が挙がるかもしれない。コストパフォーマンスの高い事業規模に拡大することは、国の誘導策でもあり、先々の報酬改定では、そうした流れに乗った事業所が収益を上げられる報酬体系・構造に変わっていく可能性が高い。（参照：事業規模拡大誘導への布石）

その為には、団塊の世代の人々のニーズに合致したサービスを提供し、その人たちの心を掴んで離さないサービスメニュに転換していくことも必要とされる。

具体的にそれは、どんなサービスメニューだろう・・・近日中にそのことを少し考えてみるようなブログ記事も書いてみようと思う。通所サービス関係者の方々には、是非その記事も参照してもらいたい。

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2024年03月01日12:08

カテゴリ: 居宅サービス; ケアプラン

居宅サービス計画なし＝保険給付されない、ではない。

僕が管理する表の掲示板に、2/15に建てられたスレッドで、地域包括支援センターが、あたかも居宅サービス計画がサービス利用（保険給付）の条件であるかのような指導をしていることに疑問が呈されている。

その地域の包括支援センター職員が、緊急的なサービス利用のケースであったとしても、サービス利用の前に必ず担当者会議を開催して、目標の設定がないとサービス利用はまかりならんというのである。

しかしその考え方は二つの点で間違っている。
筆者masa講演

一つには老企22号解釈通知の規定である。「利用者の課題分析（第6号）から担当者に対する個別サービス計画の提出依頼（第12号）に掲げる一連の業務については、１条の２に掲げる基本方針を達成するために必要となる業務を列記したものであり、基本的にはプロセスに応じて進めるべきものであるが、緊急的なサービス利用等やむを得ない場合や、効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、業務の順序について拘束するものではない。ただし、その場合にあっても、それぞれ位置づけられたここの業務は、事後的に可及的速やかに実施し、その結果に基づいて必要に応じて居宅サービス計画を見直すなど、適切に対応しなければならない。」とされているからだ。

6号から12号とされているのは、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十八号）の第十三条のことであり、9号に規定されているサービス担当者会議も手順前後して良いことになっているので、実際のサービス提供の後になることもあり得るのだ。

この点においても、質問スレッド内の地域包括支援センターの見解は間違いであると言える。

二つには、そもそも居宅サービス計画は保険給付の条件ではないということだ。

介護保険法では居宅サービス計画は、償還払いサービスを現物給付化する手段と規定されているために、利用者がサービス利用時に、費用全額を居宅サービス事業者に支払い、後日市町村から自己負担分を除いた金額の払い戻しを受けるという償還払いで利用する場合は、居宅サービス計画は必要ないのである。
タイトルなし

上の図は、僕が介護支援専門員向けの講演で使っているスライドの一枚である。

このようのサービス提供の条件となっている計画は、施設サービス計画と居宅サービス事業所（訪問介護や通所介護・通所リハビリ等）の計画なのである。

利用者が最初から、償還払いでサービスを受けても良いとするなら、居宅サービス計画のないサービス利用を介護事業者は拒むことはできないのである。その場合は、居宅サービス利用の目標なんて、最初から最後まで存在しないということになる。

よって目標がないことをもって、「サービス利用できない」という解釈は、まったく根拠に欠ける思い込みでしかないということになる。

この点をすべての介護関係者が理解しておく必要がある。なぜなら今後は、やむにやまれず償還払いでサービス利用せざるを得ないケースが増えてくるからだ。

北海道の郡部などの一部地域では居宅ケアマネが足りない、もしくはいない地域が出現している。その為、近隣市町の居宅介護支援事業所に居宅サービス計画の作成を依頼するケースが増えている。

しかしそれにも限界があり、やむを得ず市町村職員が利用者にアドバイスして、セルフプランでサービス利用し、現物給付化している現状がある・・・いづれそれもできなくなる地域が出てくるだろう。

その時には、利用者に償還払いの承諾を得て、プランなしでサービス利用してもらわざるを得ないケースが必ず出てくる。居宅ケアマネが足りない地域で、セルフプランも作成できない人は、そうしないと介護保険サービスと結びつくことができないからである。

それに備えて、居宅サービス事業所の従業員の皆様にも、居宅サービス計画なし＝保険給付されないではなく、居宅サービス計画なし＝償還払いでサービス利用という法令ルールを理解していてもらいたい。

緊急やむを得ないケースで、市町村から居宅サービス計画がない償還払い利用の依頼があったとき、「償還払いって何？」・「償還払いの場合、どのような手続きを踏めばよいの？」なんて恥ずかしいことを言っていられないのである。

そうしないと地域の福祉レベルは護ることができない事情が、日本のそこかしこに生まれつつある危機的状況を理解せねばならない。

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2024年02月01日12:07

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

通所介護の入浴介助加算の要件変更ほど下らない改定はない

次年度（2024年度）からの介護報酬改定では、既存の加算の要件変更が数多く行われている。その一つに通所サービスの入浴介助加算の要件変更がある。

通所介護と通所リハビリの入浴介助加算（Ⅱ）（55単位）については、算定率が低いことからその改善を目指して、利用者宅の浴室の環境の評価を行うことができる専門職の要件を緩和し、「医師等による利用者の居宅への訪問が困難な場合には、医師等の指示の下、介護職員が利用者の居宅を訪問し、情報通信機器等を活用して把握した浴室における当該利用者の動作及び浴室の環境を踏まえ、医師等が当該評価・助言を行っても差し支えないものとする。」として、介護職員の介入を認めている。

しかしこの変更によって算定率が上がることはないと予言しておく。入浴介助加算（Ⅱ）の算定率が低い理由は、浴室評価を行う職種がどうこうという問題ではなく、そもそもそのような評価を利用者は必要としていないというものだ。

多くの利用者は、通所介護で入浴する理由は、『そこに入浴支援があるかだ』という理由に過ぎず、自宅では普通に入浴している人も多いし、浴室環境の改善なんて望んでいないのだ。

そもそも通所サービスを利用する人は、訪問サービスを煩わしいと考える人も少なくなく、自宅訪問されることを心良く思わない人も居る。そういう人にとって入浴介助加算（Ⅱ）は、「余計なお世話加算」にしか過ぎないのである。

よってこの変更によって算定率が上がることはないわけである。

もう一つの入浴介助加算の変更は、通所介護のみに課せられた新要件である。通所介護の入浴介助加算Ⅰ（40単位）について、「入浴介助を行う職員に対し、入浴介助に関する研修等を行うこと。」という要件が加えられた。
入浴介助研修

これも馬鹿馬鹿しい変更である。研修を受講義務をあえて定めなければならないほどの問題が具体的にどこにどのように生じているかも明らかにされずに、単に研修義務だけが加えられた。

そもそも何の知識も技術もなく、利用者の体に直接触れる入浴介助ができるわけもなく、それぞれの事業所で入職後のOJTなどで入浴介助の実地研修は行われているはずである。それを今更なぜ加算要件として義務付けなければならないのだろう・・・。

しかも通所リハビリの入浴介助加算Ⅰには、そのような要件は加えられなかった。同じく介護職員が入浴介助を行うサービスで、両者に違いはないのに一方だけ研修要件が加えられたのである・・・それもおかしな話だ。

ただこの要件はさほどハードルは高くないようである。研修といっても一人が一度受講すればよいという基準にとどまりそうだ。

このことは今月中旬に示される解釈通知や、来月中旬に示されるQ&Aによって明らかにされるだろうが、どうやら厚労省のサイトに掲載される「入浴介助の方法」をレクチャーするユーチューブ動画を視聴するだけで要件をクリアするようだ。

馬鹿馬鹿しいことではあるが、ちょうど良い睡眠休養時間として、寝ながら動画を観て研修を受けたと記録しておけばよいだろう。

現場を知らない頭でっかちが、妄想の果てに創り上げた新要件など、その程度の扱いで十分である。

CBニュースの連載記事が1/30更新アップされました。「差額30単位に意欲欠く居宅介護支援事業所の予防支援」は文字リンクをクリックしてご覧ください。

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2024年01月23日12:08

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

国に見放された？訪問介護

昨日公開された介護報酬の諮問書をみて、一番驚いたのは訪問介護費のマイナス改定である。

ヘルパーの高齢化と人材不足により、絶滅危惧職業とも言われている訪問介護員を増やすには、給与をはじめとした待遇改善が求められるが、同時に安心して働くためには、訪問介護事業の安定経営が不可欠だ。

よって訪問介護関係者からは、強く基本サービス費の引き上げが求められていた。

前回2021年度の報酬改定では、身体介護・生活援助・通院等乗降介助のすべての単位が1単位しか引き上げられず、他のサービスと比べても冷遇された感がぬぐえなかった訪問介護費であるが、今回は物価高対応という観点からも、前回のような小幅な引き上げではないだろうという期待もあった。

そうであるにもかかわらず蓋を開けて見れば、全体がプラス改定の中で、訪問介護の基本サービス費は減額されていたのである。
訪問介護費

昨日の第239回社会保障審議会介護給付費分科会、web会議で行われ一般公開もされていたが、複数の委員からこの減額改定に憤りを表す意見が出されていた。

減額の理由を問いただす委員からの質問に対して、国は、「介護報酬はサービスごとにメリハリをつけている」「訪問介護の支出の７割は人件費であるという状況を鑑みて、まず訪問介護員の処遇改善を優先し、一番高い加算率にして処遇改善を最優先にしている。」と繰り返すのみで、訪問介護費が下げられなければならない理由は明確にしなかった。

おそらくは令和５年度介護事業経営実態調査における訪問介護の収支差率が 7.8%（前年比2.0％増）と他のサービスと比較しても高かったことから、もうけ過ぎていると決めつけられたのだろう。

小規模で零細事業所からすれば、収支差率7.8%といっても大した額にはならない。何千万も儲けが出ているわけではないのだ。せいぜいが経営者がやっと人並みの給与を得られる程度だろう。場合によっては、経営者がまともな額の給与を得ず収支差率をプラスに保っている事業所も存在している。

よって訪問介護事業経営者からすれば収支状況を見るのであれば、率で見るのではなく額で見てほしいと言いたいところだ・・・。

しかしそのような意見は全く無視されてしまう・・・。

昨日昼のNHKのニュースでは、「介護報酬の単価が決まったが、人手不足が深刻な訪問介護については、特に人件費に充てられる加算の割合が他のサービスより高く設定された」と報道されており、あたかも訪問介護にたくさんのお金が回っているように伝えられた。そこでは基本サービス費が下がったことには一言も触れられなかった。

このことにより国民の多くは、ヘルパー確保のため訪問介護は優遇されていると勘違いするだろう。

しかし実際にはヘルパーの給与は、全産業平均給与にはるかに及ばない。処遇改善加算の加算率が高く設定されているとしても、加算のベースは収入である。その収入となる基本サービス費が減らされているのだから、大きな処遇改善にはつながらないし、そもそも事業の安定経営が懸念される報酬設定をみて、ヘルパーになろうとする動機づけは低下の一途を辿るだろう。

よって訪問介護というサービス事業も、訪問介護員も絶滅危惧から脱する方向にはなっていないと言い切れる。

国はこれをよしとするのだろうか。訪問介護がなくなっても小規模多機能居宅介護等でサービスの隙間を埋められるとでも思っているのだろうか。それは少し考え違いではないかと思わざるを得ない。

このことについて、西宮市で訪問介護事業所を経営する幸地社長（グローバルウォーク）は次のように述べている。

・「処遇改善が高い加算率で14.5%～24.5%まで取得できるからって・・・結果、経営は今まで以上に厳しくなるて事やん。人材育成やすでに雇用している人への報酬改善しか見ず、そもそも雇用にかかる先行投資は、これでは出来ん・・・。」
・「会社てのは売上があがろうが、賃金が増えようが、利益があって納税して、内部余剰を積んで、初めて成長、規模が大きくなったと言われるもんです。こんなシステムで会社がでかくなる事はない。処遇改善など、いちいち国に言われんでも『やらなアカン』事です、我々経営者は、貰った小遣いを散財する子供ではないし、すでに経営者は労働者から選ばれる立場にある・・・にも関わらず『処遇改善』て言葉で、俺ら信用されてないねんな…て改めて思う中で、サービスの質をあげろ、と言われても…そりゃ無茶苦茶ですわ、と言いたい。」

まったくもってその通りである。だがこうした現場の声を国に届けても、無視を決め込んで何も変わっていかないのが我が国の介護行政の実態でもある。

だからといって私たちがあきらめて貝のように口をつぐんだ途端、もっと介護現場の現状は悪い方向に誘導されかねない・・・だから私たちの声は、きちんと届け続ける努力をし続けなければならない。

違うものは違うと言い続け、その一念が小さな針の穴を通ったときに、そこから明るい光が漏れてくることを信じて、正論を捨て去らず、知恵を絞りながら、介護の品質を我が手で上げる努力を続けていくしかない。

そこに我々の支援の手を必要としてくれている人々がいる限り・・・。

2023年12月06日12:08

カテゴリ: 居宅サービス

歓迎される通所介護の共同送迎

僕が総合施設長を務めていた社会福祉法人で、通所介護事業を始めたのは介護保険制度施行前年の1999年のことであった。

まだ通所介護という言葉がなかったその時代（※正式名称がデイサービスとされていた）、送迎車の運転業務はデイサービス事業所の介護職員が行うことが当たり前だった。

よってデイサービス職員募集の条件として、要普通自動車免許（送迎運転業務有り）と書くのも当たり前であった。

だから募集に応募をしてくる求職者も、運転業務を含めてデイサービスの仕事であると考え、デイサービスで働きたいけど運転業務は勘弁してほしいなとという要望は聞こえてこなかったし、それも当たり前のことであった。

その背景には、夜勤業務がないデイサービスの仕事は人気があって、求職希望者が多くて、運転は嫌だという我儘を言っていたら採用されないという事情もあったろう・・・。

しかし介護保険制度に変わると事情は大来変わった。通所介護事業所の数が全国各地で増大し、従業員の確保が最大の課題となり、売り手市場となった求職者の我儘も通りやすくなって、通所介護事業所内での仕事は頑張るけれど、運転業務はしたくないという人が、その希望に応じて採用されるケースも徐々に増えていった。

加えて通所介護サービス自体の競争激化という状況が生まれた。介護保険制度開始直後は、通所介護事業所を開設するだけで勝手に地域の要介護者が利用してくれるような状況があったが、事業所数が月ごとに増えるような状況で、利用者の確保競争が激化し、多様な利用者ニーズに応えなければ事業経営がままならなくなった。

その為、指定事業所が定めたサービス提供時間に合わせて通うことができる利用者を選択していては利用者確保が難しくなり、利用者個々の事情に合わせて、サービス提供時間内で様々な時間区分のサービス利用を受ける通所介護事業所が増えた。

そうなると当然、サービス提供時間で実際に利用者がサービスを受けている時間帯であっても、一部の利用者の送迎のために運転業務が必要とされるようになる。すると運業務担当の介護職員がその時間帯に配置から外れてしまうことになってしまえば介護業務が廻らなくなり、配置基準違反となるような事態も懸念されるようになった。

その為、介護職員が利用者送迎業務に携わらなくてよいように、運転専門の職員を雇う事業所が増えていった。

すると運転専門員は、送迎業務を行っていない時間で、併設施設の営繕業務（屋内外の設備のメンテナンス業務など）や助手的業務（※例えば僕が居た法人では運転手が、特養利用者の包布・シーツ交換なども行っていた）に就くことができるなど、副次的効果も生ずるようになった。

そうした運転専門職員は、一度現役をリタイヤした高齢者を雇用して確保する事業所も少なくない。

しかし高齢者を運転業務に従事させることにはリスクも伴う。例えば、「高齢者を送迎ドライバーとして雇用するリスク」で論評した事故は、ドライバーの認知機能低下という状態が引き起こした事故である可能性が高い。

このような事故を防ぐためには、安易に高齢者をドライバーとして雇用しない体制作りが必要であるが、社会全体の人材不足は、運転業務を担う人材募集にも応募が少ないという問題がある。

そうした背景もあり、命に係わる重要な運転業務の安全性を担保するため、運転業務をタクシー事業者等の外部事業者に委託するところも増えている。

この場合、委託費用は送迎加算などで賄うケースが多いだろうが、地域によっては受託事業者がそれでは採算が取れないということで、通所介護事業者が送迎加算に上積みして支出しているケースもある。

そうした人材不足への対応とコスト削減の視点から、11/27の介護給付費分科会では、通所介護などの現行ルールの明確化を図るとして、送迎を外部へ委託している場合も含め、他の事業所の利用者も一緒に乗せる運用が可能なことを明示する案が示された。

それによると他事業所の利用者が送迎車に同乗することを明示的に可能とするケースとして、次の2点が具体的に示されている。
・他事業所の職員が自事業所と雇用契約を結び、自事業所の職員として送迎を行う場合
・委託契約（共同での委託を含む）に基づき送迎を委託している場合

さたに併設・隣接の障害福祉事業所が介護事業所と雇用契約や委託契約を結ぶ場合は、障害者が同乗できることを明確化するともしている。

通所サービスの複数事業所の共同送迎は今までも禁止する法令は存在していないが、認めるルールもなかったことから、多くの事業所は共同送迎を検討してこなかったという事実がある。共同送迎は可能なのだということが広く通知されることによって、他事業所と連携協力して利用者送迎を行うというケースも増えてくることだろう・・・この考え方は通所介護の議論の中で示されたが、当然通所リハビリにも適用されるだろうし、ショートステイの送迎にも認められるだろう。

社会全体の労働力が不足する我が国の状況を考えると、それは必要不可欠な方針である。介護事業関係者はそれを大いに歓迎して、最大限のルール利用を図りたいものである。

他事業所との共同送迎協定を結ぶ過程で、他の部分での協力体制も築ける可能性もあるので、底も大いに期待したいと思う。

2023年11月15日12:08

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

小規模区分から大規模区分への人材流出が促される通所サービス

11月26日の介護給付費分科会の通所リハビリの論点のひとつには、規模別報酬の見直しが挙げられている。

現行の通所リハビリテーションの報酬体系は「規模別」「時間区分別」を基本とし、スケールメリットに着目した評価の視点から、大規模ほど単位数が低くなる仕組みとなっている。

これについて厚労省から、「大規模型であっても、体制を整えて個々の利用者のニーズに応じたリハを行う事業所などは、必ずしもスケールメリットが働かない」という説明があり、「大規模型の中にも体制が厚いところと必ずしもそうでないところがある。例えば体制が厚い事業所、一定の要件を満たす事業所などの減算を軽くする」との案が示された。

つまり大規模区分の報酬の減算幅を小さくして、通常規模報酬単価に近づけるという意味だ。そのうえで、リハ専門職などの配置に手厚く加算するというのだから、大規模区分の方が収益が挙がりやすい報酬構造になっていく。

しかしそれは第1段階の考え方に過ぎず、近い将来には規模別報酬という考え方の根本を変えて、スケールメリットが働く一定規模以上の通所リハビリを基本サービス費の基準にしようというものだ。つまり規模が大きな事業所の方が高い報酬を算定できる時代に変えていこうという考え方である。
夕暮れ

この考え方は財務省が先行して示しており、昨年3月に行われた「財政制度等審議会」で、規模を大きくして効率的経営を行っている介護事業者をメルクマール（指標）として介護報酬を定めることを提案している。（参照：経営規模拡大を図る財務省の暴論）

社会全体で労働力が減る我が国では、より少ない人手によって成果を高めるという生産性の向上があらゆる分野で求められ、介護事業もその例外ではない。その為、スケールメリットが働く一定規模以上の事業展開が求められてくることは必然となってくる。

介護保険制度は、利用者の自立支援と福祉の向上を旗印にしており、その実現を図る方法の一つとして、サービス提供の規模を小さくして、利用者と職員の馴染みの関係を作りやすくして、利用者の細やかなニーズに応えてゆくというユニットケアの思想を広げる方向で制度構築されていたが、それは今は昔という話になるのだろう。

それが証拠に2ユニットが原則だったGHは、3ユニット＋サテライト事業が認めらえるようになったが、これも橋頭保の一つに過ぎず、いずれは4ユニット～5ユニットというGHの創設も現実化されていくことが想定される。

その第一歩が、通所リハビリの規模別報酬の見直しという形で表面化しているに過ぎない。

そして大規模型の基本サービス費の減算幅が縮小され、将来的には小規模より大規模型報酬が優遇される仕組みは、通所介護も同様にそのレールに乗せられていくことになるだろう。

そうなると大規模通所サービス事業が、経営モデルとしてはスタンダードになっていくことは確実だといえよう。地域密着型通所介護等の小規模通所サービスは、その波にのまれていくのではないだろうか。

そもそも今でさも地域密着型通所介護の経営は厳しい。利用者上限は1日18人でしかないのだから、開設当初はそれで経営できたとしても、職員が定着して給与の引き上げが必要になっても、顧客を増やして昇給原資を確保する手立てがなく、人件費が年々上がるたびに収益率が下がっていくというのが特徴である。

よって遅かれ早かれ、報酬体系がどうあっても、地域密着型通所介護は都道府県指定型の規模を目指していかねばならないのだ。新設時は立ち上げ資金が比較的安価で済む地域密着型通所介護としても、そこで経営努力を続け、顧客から信頼されるサービスを地域展開し、地域住民から選ばれる事業所として規模を拡大していく必要があるということだ。

ところで小規模通所サービスのメリットの一つは、人材不足の介護業界にあって、比較的従業員を集めやすいということが挙げられている。しかしそのことにもいずれ逆転現象が起こる。

なぜなら統合・一本化される処遇改善加算も、収益に対するサービス種別ごとの掛け率で支給されるからだ。

今現在は、小規模通所サービスの基本サービス費が高いことで、利用者数が少なくとも処遇改善加算への影響は限定的であるが、大規模区分と通常規模区分・小規模区分の報酬差額が小さくなることで、より利用者が多く通い収益が挙がる大規模区分の処遇改善加算の算定額が大きくなる。

つまり今後の通所サービスは、大規模区分で働く方が、小規模区分で働くよりも処遇改善加算による給与改善額が大きくなり、その差は年々広がっていくことになるのである。

そうなったとき、小規模区分の通所サービス事業所に今のように人材が集まるかと考えたとき、それは難しくなるだろう。

大規模区分の方が有給などの休みも取りやすく、給与体系も良いとなれば、小規模サービスの質の高い介護などという理屈は吹っ飛んで、そこに人材が張り付くことは困難となっていくのではないだろうか。

こうした展望と分析も、今後の通所サービス経営を考える上では必要になってくると思われる。

2023年10月30日08:20

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

入浴介助加算の迷走

26日の介護給付費分科会では、通所介護の入浴介助加算の新たな論点が取り上げられた。

2021年の報酬改定時に新設された入浴介助加算Ⅱは、自宅での入浴を可能とするために、自宅の浴室環境のアセスメントなどを要件にして、従前より単位が高い上位加算として新設された（55単位）。

これに伴って従前の入浴介助加算Ⅰは、50単位から40単位に算定単位が引き下げられている。

しかし新設された加算Ⅱの算定率は低空飛行で、通所介護が12.2%、地域密着型通所介護が7.5%にとどまっている（昨年8月審査分）。

このため自宅の浴室アセスメントのために訪問する職種を医師、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員、介護福祉士らに限っている今の要件の見直し、資格のない介護職員等も訪問アセスメントが実施できるように要件緩和を提案した。

これは同加算の算定率が低い理由として、「利用者宅を訪問する専門職の確保・連携が困難」という声が挙がっていることを受けたものだが、この理由は表面的な理由に過ぎず、加算Ⅱが算定できないのは、提案し計画同意を求める段階で、利用者から拒否されるケースが多いことに他ならない。

しかもその理由は、「自宅での入浴をどうするかは、自分の勝手で、家の浴室を調べるなんて余計なお世話」・「自分は家で入浴しなくても良いように、通所介護に通っているんだから、そんな調査は余計なお世話」という理由が主である。

つまり加算Ⅱは通称、「余計なお世話加算」として拒まれているのであって、訪問職種を資格のない介護職員に拡大したところで、算定率が上がることはないのである。・・・それより必要性の薄い加算Ⅱは廃止したほうが要と思うのである。

また入浴介助加算Ⅰについても要件を厳格化し、入浴介助の技術を高める研修の実施などを新たに求めることを提案している。

確かに入浴支援は、技術のいる行為であるが、それは介護実務そのものであることを忘れていないだろうか・・・。

通所介護に限らず、すべての介護事業においてADL支援は最も基本的な支援技術であり、その技術指導をしていない事業者なんてないだろう。

入浴介助にしても、特別な研修に出すまでもなく、介護マニュアルに沿う形で各事業者のOJTの中で技術指導されているはずだ。そういう技術が今現在ない事業所の職員に、改めて研修を課して劇的に技術が上がるとでもいうのか・・・・。

改めて、「入浴介助の技術を高める研修の実施」を求めたとしてもほとんど意味がないもので、加算算定ができなくならないように、アリバイ作りに実施される研修に陥るのが落ちで、介護技術がそれよって高まることはない。

しかるにこうした新算定要件を課そうとする意図は、算定要件に合致しな事業所の算定単位を少しでも下げるためとか、入浴技術支援の研修を行いたい特定団体の利権との絡みとしか思えない。

まったく意味のない、利用者利益に沿わない要件の厳格化である。

そもそも入浴介助という労務負担をもっと考慮すべきだ。外気温が30度を超える真夏に、何時間も外気温以上の高熱の浴室で、たくさんの利用者の入浴に手を貸すというだけで、この労務に対する対価はもっと評価されても良いのである。

入浴支援は、浴槽への移動や移譲支援も伴うが、それ以前に適切に声をかけ、やさしく背中を流すという誰にでもできる行為を、利用者が心に負担なく実施できることこそが重要になるのだ。

そこを考えるとわずか40単位ごときで、あらたな研修義務を課そうとする、その思い上がり根性をどうにかしろと言いたくなる・・・。こんな提案が実現されても介護の質が向上するわけがない。むしろこの制度は複雑怪奇になるばかりである・・・それは魑魅魍魎と妖怪変化がかき回す制度でしかない。

2023年09月05日12:12

カテゴリ: 居宅サービス; 介護用品

福祉用具の選択制の財源効果は期待薄

介護報酬改定に伴い検討されている福祉用具の選択制。

現在、貸与物品とされている、固定用スロープ・歩行器・単点杖・多点杖などについては、貸与で使うか、あるいは販売で使うかを利用者が自ら選べるようにするという案が介護給付費分科会に示されているところだ。

これは介護給付費抑制策の一つでもあり、福祉用具の販売単独サービスは、ケアマネジメント（居宅介護支援費）の費用がかからないことを念頭に置いたものであることは今更言うまでもない。

この案の背景には、「ケアプランの内容が福祉用具貸与のみの場合、居宅介護支援の介護報酬を引き下げるべき。」という提案が、福祉用具貸与のみのケースでもケアマネジメントの手間は変わらないとして否定されたことも関係しているだろう。

それに代わる給付抑制策が選択制の提案に結びついているということだ。

この提案に対しては、福祉用具貸与業者等が、「販売だと利用者の状態変化に対応できない」などの反対の声を挙げているが、そうしたデメリットを含めて、利用者が選択すれば済むことだろうということは、「福祉用具貸与・販売の選択制議論に思うこと」で指摘済みである。
夕闇迫る

そういう意味で、僕は選択制に反対する立場はとっていない。

しかし実際に選択性が導入されても、購入を選ぶ利用者はわずかでしかないように思う。

自分専用のものとして購入したいという人や、他人が使用したものを再利用することに心理的抵抗があるとして購入を希望する人は、ある程度居ると思うが、それらの希望を持つ人が、その希望通り購入を選択するとも限らない。

なぜなら選択制とした場合、貸与を受けるか・購入するかという判断については、介護支援専門員等がサービス担当者会議などを通じて利用者に販売か貸与を提案したうえで、利用者の合意に基づき決定する仕組みとされるからである。

このことは担当ケアマネジャーにとっては大きな負担になる一方で、ケアマネ主導で提案ができるというメリットもあるのではないかと思う。

ケアマネジャーが、「私が今後も責任をもって、あなたの心身の状態に最も適した福祉用具を、リアルタイムで選択していくことが一番良いと思うし、福祉用具貸与の計画を立てることで、関わっていくことができるので、その他のニーズにも的確に対応できます」という姿勢を示すことで、利用者は安易に貸与を購入に切り替えないのではないだろうか。

選択制になった場合に（販売か貸与を提案したうえで、合意を求めるという）新たな役割を求められるのに、それに対する対価を与えられるわけではないことを考えると、この程度のアピールは許されるのではないだろうか・・・。

そもそも福祉用具貸与のみしか介護保険サービスを利用していない人が、販売利用に切り替えた場合、その人は福祉用具購入月以降、居宅介護支援の対象からはずれてしまうことになる。そうなれば自分の担当ケアマネがいなくなるのだ。それをよしとする利用者がどれだけいるのだろうか。

多くの介護サービス利用者は、担当ケアマネジャーに信頼を寄せて、保険外のことも含めて様々な相談に乗ってもらっている。そういうケアマネジャーが担当ではなくなるのは困ると考えて、福祉用具購入を選択する動機づけを失って、貸与を続けようとする利用者が多くなるのではないか。

そうであれば福祉用具が選択制になった以降、福祉用具貸与単独利用者が、そのまま貸与を続けるか、購入に切り替えるのかは、利用者が担当ケアマネに信頼を寄せているのか、不満があるのかというリトマス試験紙役になるのかもしれない。

どちらにしても日ごろから利用者から信頼を寄せられているケアマネジャーであれば、福祉用具選択制で顧客が減ることを恐れる必要もないと思う。

そういう意味では、選択制に反対するより、選択制で新たに生ずる提案・合意の役割に対し、正当な対価を求める方がポジティブな動きであると言えるのではないだろうか。

2023年04月27日12:15

カテゴリ: 居宅サービス

通所介護の看護職員配置の更なる緩和を求めたい

介護保険制度の開始当初、通所介護の看護職員は、「サービス提供時間を通じて専従配置が必要」とされていた。

しかしこの基準はあまりにも厳し過ぎるとして、全国老施協等が基準緩和を働きかけた結果、看護職員はサービス提供時間を通じて専従する必要はないとされ、「看護師が不在の時間帯があるとしても、必要に応じてこれらの対応を行うことが可能であれば配置規定を満たす。」とされた。

しかしこの場合も、対応する看護職員は併設の特養を想定しており、外部の機関からの看護職員の対応は認められていなかった。

その規定がさらに緩和されたのが平成27年度介護報酬改定であり、その際には新たに下記の配置基準に変更された。
-------------------------------------------------
一定の要件を満たす場合であって、病院・診療所・訪問看護ステーションとの連携により看護職員を確保している旨を届け出ている場合は、看護職員の人員基準を満たす。

病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携により、看護職員が指定通所介護事業所の営業日ごとに利用者の健康状態の確認を行い、病院、診療所、訪問看護ステーションと指定通所介護事業所が提供時間帯を通じて密接かつ適切な連携を図っている場合には、看護職員が確保されているものとする。

なお「密接、かつ適切な連携」とは、指定通所介護事業所へ駆けつけることができる体制や適切な指示ができる連絡体制などを確保することである。
-------------------------------------------------
このように外部機関との連携による必要時の看護職員対応によって、通所介護の看護職員配置基準は満たすとされたのである。そしてこの規定が現在も適用されている。
富士山

ただしこの規定にも、『指定通所介護事業所の営業日ごとに利用者の健康状態の確認を行い』という要件が入っていることから、営業日に看護職員が通所介護事業所にいる時間がまったくない状態は配置基準違反とされている。看護職員は少なくとも一度は通所介護事業所に顔を出して、利用者のバイタルチェックなどを行う必要があるとされているのである。

これは仕方のない基準と言えるのだろうか。果たしてこれ以上の基準緩和は困難であろうか・・・。

何度もこのブログで指摘しているが、既に我が国は人口減少社会に入っており、特に生産年齢人口の減少が著しい社会となっている。そのような中であと20年程度は、後期高齢者と要介護高齢者の数は増え続けるのである。

そうであれば看護職員という限られた数の人材資源を、もう少し効率よく活用できる方法を考えても良いのではないだろうか。少なくともバイタルチェックだけのために、利用者がいる場所に行かなければならないなんて言う効率の悪い方法は変えるべきだ。

例えばバイタルチェックなら、スマートベッドが求められる時代で指摘したように、通所介護でもスマートベッドを一台置いておけば、利用者が到着順にそこに横たわってバイタルチェックを済ますことができる。そのデータは訪問看護ステーションにリアルタイムで送られていくのだから、そこで看護職員は利用者各々の利用可否・注意事項を判断すればよい。

スマートベッドがないとしても、血圧や脈拍・体温を自動測定してアプリでそのデータを確認するなんて方法は簡単に可能になっている世の中だ。そのような形でICT活用して、看護職員が一度も顔を出さなくてもサービスが成立あるいは完結する通所介護サービスの在り方を考えるべきではないのだろうか。

それが求められる介護DXと言えるのではないだろうか・・・。
CBニュース連載

CBニュースの、快筆乱麻masaが読み解く介護の今！！（88）は本日朝アップされていますので、文字リンクをクリックして参照ください。
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2023年02月02日12:08

カテゴリ: 居宅サービス

訪問介護費請求事業者数・過去最高の統計結果を受けて思うこと

今週初めに報道されてた介護関連ニュースの中に、厚労省が昨日公表した最新の介護給付費等実態統計結果に関するものがある。

それによると訪問介護の請求事業所数が今年度の上半期で414ヵ所増え、過去最多を更新しているそうである。

それは何も不思議なことではなく原因も明らかだ。団塊の世代が後期高齢者に達し始めていることから、訪問介護の利用者数も増えているからに他ならない。

しかし訪問介護員の日本全体の平均年齢は55.5歳で、しかも50歳以上が全体の73.0%を占めており、20代は1.0％という現状である。つまり訪問介護事業は絶滅危惧サービス種別と言われている状況に変化がないことから、いずれ顧客あってサービスなしという地域が増えることが予測される。

今現在も訪問介護員の不足は深刻な状況で、サービス提供さえできれば事業経営が続けられるのに、サービス提供できる人材を確保できずに事業廃止する訪問介護事業者が後を絶たない。そのため訪問介護サービスが十分に行き届かない地域もあるのが実情である。
氷点下

これに対して報道記事は、国に対して抜本対策・基盤強化を求める形でまとめているが、本当に有効な対策はあるだろうか？

少なくとも現行の指定訪問介護事業の枠組みの中で、利用者ニーズに対応できる訪問介護員の数を確保するという対策は不可能だ。現在施設サービスにしか認めていない外国人の人材を、居宅サービスに配置できるようにしたとしても、その数は十分確保できないだろう。

仮に訪問介護を絶滅させない手があるとしたら、訪問介護員の資格は不必要とするしかない。訪問介護事業所が雇用した介護職員はすべて、訪問資格をもって訪問介護費を請求できるとする抜本改革をしない限り、訪問介護が提供できない地域の方が多いという実態が生まれることだろう。

だが国はそのことも想定済みである。訪問介護というサービスを未来永劫残そうと思っていないらしい。

特に生活援助というサービスに国費や保険料を支出するのは勿体ないと思っており、生活援助サービスについては単独で算定させるのではなく、月額定額報酬というパッケージ報酬体系の中で、事業者が必要と思う分だけサービス提供させ、費用も定額報酬の範囲で補わせるという考え方のようである。

その為、訪問介護サービスという資源に替わるサービスとして、「小規模多機能型居宅介護」及び、「看護小規模多機能型居宅介護」というサービスを想定して、そのサービスが地域にある限り、訪問介護は無くなっても問題ないと考えていた節がある。

しかし国の思惑通りに小規模多機能型居宅介護が増えていない実情がある。その為、国は小規模多機能型居宅介護より、もっと柔軟でフットワークの良いサービスを、地域密着型サービスとして創設しようとしている。

それが介護保険制度見直しに関する意見6頁に、「特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複数の在宅サービス（訪問や通所系サービスなど）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設ける」と記されている新サービスだ。

この新サービスの普及を図ることが、訪問介護が提供できなくなった場合に備えた対策ということになるだろう。

その為、新複合型サービスの普及に向けて、様々な対策が取られていく。その普及策の一環として、このサービスの提供事業所内に介護支援専門員を配置しなくてよいということにもなるだろう。

小規模多機能型居宅介護が普及しない最大要因は、小規模多機能型サービスを利用した途端に、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の手を離れて、小多機事業所の介護支援専門員の担当に変わってしまうからだ。

顧客離れが進むのを嫌って、居宅ケアマネが新サービスの紹介をためらわないように、居宅介護支援事業所の担当から外れない形で、新複合型サービスを利用できるようにすることで、訪問介護が提供できない利用者も、介護難民とならずに済むということのようである。

このように国は、訪問介護の絶滅に向けたカウントダウンを進めていると言えるのである。

だからと言って訪問介護事業所は、新複合型サービスにとって代わられるという意味ではない。訪問介護員の確保ができて、サービス提供が可能なら、訪問介護事業所として生き残っていけることは、今回の調査で訪問介護ニーズがまだ低くないことでもわかる。

新複合サービスが誕生した後も、訪問サービスに特化したサービスで、なおかつ月額定額報酬ではない、「出来高報酬」の訪問介護にニーズはなくならないのである。

ただし次の報酬改定（2024年度）で訪問介護費が前回並みに、身体介助・生活援助・通院等乗降介助がそれぞれ1単位しか上がらないような状況であったとしたら、それはいよいよこの事業が見捨てられたということになるかもしれない。

そんな厳しい状況になった場合には、コスパが低いサービスと化しても隙間サービスとして生き残っていく道は残されているということになるだろう。
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2022年12月21日12:15

カテゴリ: 介護保険制度; 居宅サービス

通所介護と訪問介護を組み合わせた新サービスの課題

週初めの12/19に厚労省から、「介護保険制度の見直しに関する意見（案）」が公表された。

これは12/5に開催された、『第104回社会保障審議会介護保険部会』の提出資料を修正・追加記載したものであり、このまま正式な意見書として諮問される可能性が高い重要な資料である。
（※この記事をアップした直後に、案という文字が取れた介護保険制度の見直しに関する意見が発出された：内容は記事に書いたものと変わりない）

この6頁の（在宅サービスの基盤整備）では、次のような課題が示されている。
〇単身・独居や高齢者のみの世帯の増加、介護ニーズが急増する大都市部の状況等を踏まえ、柔軟なサービス提供によるケアの質の向上や、家族負担の軽減に資するよう、地域の実情に合わせて、既存資源等を活用した複合的な在宅サービスの整備を進めていくことが重要である。

〇その際、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（看護）小規模多機能型居宅介護の更なる普及に加え、例えば、特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複数の在宅サービス（訪問や通所系サービスなど）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設けることも検討することが適当である。（以下略）

これによって通所介護と訪問介護を組み合わせた新たなサービス類型を介護保険に創設することが決定されたと言ってよい。

このことは、「介護保険新サービスの創設について」で指摘したように、訪問介護という資源が枯渇する地域が生ずることを見越した対策であることは間違いなく、初任者研修資格等を必要としない訪問サービス従事者を広く地域展開させて、介護難民が生まれないようにしようというものだ。
北海道の冬の風景

しかし新サービスの実態がまだ明確に見えてこない。・・・現在までのところ示されているのは、新サービスは市町村が指定権者となる「地域密着型サービス」の枠組みに位置付けることと、月額包括報酬とする案を軸に具体化を進めていくということだ。

そしてサービスの具体例については、通所介護事業所が訪問サービスを提供する形などを想定しているという。

しかし新サービスを提供する通所介護事業所が、保険外宿泊サービスを行っている、「お泊りデイサービス」であるとすれば、この形は小規模多機能型居宅介護そのものである。・・・小規模多機能型居宅介護も、地域密着型サービスであり月額包括報酬のサービスであるのだから、新サービスとの違いを見出すことが難しくなる。

だからといって厚労省は、小規模多機能型居宅介護が、新サービスに呑み込まれて淘汰されていくような方向性を望んではいないだろう。

なぜなら厚労省の方々とお話をさせていただく際に、ことごとく小規模多機能型居宅介護のサービスソフトは優れていると評価する声を聴くからだ。

小規模多機能居宅介護は、欧米にもないサービスモデルであり、日本の厚労省官僚が創りだした全く新しいサービスであるという自負を厚労省の方々は持っているのである。

そういう意味では、小規模多機能居宅介護関係者は、新サービスに自分たちの事業が呑み込まれてなくなってしまうのではないかという心配をする必要はないと思う。

今回示された、「介護保険制度の見直しに関する意見（案）」の6頁では、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護など、機能が類似・重複しているサービスについては、将来的な統合・整理に向けて検討する必要がある。」として、類似サービスの整理統合も必要とされているので、新サービスが既存の小規模多機能居宅介護と類似サービスとされることも厚労省は望んでいないだろう。

ということで今後、新サービスの具体像が明らかにされる中で、小規模多機能居宅介護との差別化がどうなされていくのかに注目したいと思う。

今の時点では、それはまだ全く見えておらず、期待と不安の両方をもって待ち望んでいる段階である。

僕の想像では、新サービスは通所介護事業所が、訪問サービスを日常的に行うことができるという点を中心にサービスの構築をしていくものと思える。

資格を特に持たない通所介護職員が、利用者ニーズに応じて、通所介護事業所内で行うサービス内容にとらわれない生活援助や身体介護を自宅訪問して行うように設計していくのではないか・・・。

う～ん・・・やっぱ小規模多機能型居宅介護との差別化ができそうもない・・・。困ったな。
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2022年11月15日12:08

カテゴリ: 介護保険制度; 居宅サービス

介護保険新サービスの創設について

昨日11/14に開催された第101回社会保障審議会・介護保険部会では、国側から制度改正を巡って重要な提案が行われた。

その中でも訪問介護や通所介護など複数の在宅サービスを組み合わせた新たなサービスの類型を2024年度から創設するという方針が示されたことは重大ニュースと言ってよい。

文字リンクを貼りつけた資料7頁では、以下のとおり提案している。
（在宅サービスの基盤整備）
◆単身・独居や高齢者のみの世帯の増加、介護ニーズが急増する大都市部の状況等を踏まえ、柔軟なサービス提供によるケアの質の向上や、家族負担の軽減に資するよう、地域の実情に合わせて、既存資源等を活用した複合的な在宅サービスの整備を進めていくことが重要ではないか。
◆その際、例えば、特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複数の在宅サービス（訪問や通所）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設けることも検討してはどうか。また、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護など、機能が類似・重複しているサービスについては、将来的な統合・整理に向けて検討してはどうか。

新サービスは、コロナ特例として実施された、通所介護からの訪問サービスをイメージすればよいのだろう。

コロナ特例では、通所介護に通えなくなった利用者等に対し、通所介護事業所に所属する介護職員等が利用者宅に出向いて訪問サービスを行うなどしたが、この際に特段の支障が見られなかったことも踏まえ、それを発展させた形の恒久的新サービスを創ろうという提案ではないかと思う。そのため新サービスは、コロナ特例サービスの形が基盤になって新しいルールや方式が検討されていくことになろうと思う。その際には、小規模多機能型サービスとの差別化も議論されることだろう。

どちらにしても今この時期に、このような形で新サービス案が示されたということは、新サービス創設は決定的であると言ってよい。

介護事業者にとってもこのサービスはメリットが大きい。事業拡大戦略に中に組み入れて、柔軟なサービス提供ができる事業を新たに抱えることができるからだ。

しかもこのサービスの訪問資格は特に必要とされないと思われる。訪問介護とは異なり、初任者研修などを受講していない介護職員も訪問サービスが提供できるのだろうから、その点でも柔軟なサービス提供が可能となる。

訪問介護員の確保に困って、訪問介護事業を継続できなくなりつつある事業所も増えているが、新サービスは訪問介護がなくなる地域があることをも想定していると考えられる。
タイトルなし

そういう意味では、新サービスは訪問介護崩壊の危惧に対する新処方ともいえ、一抹の光になり得る事業であると言えるかもしれない。（参照：絶滅危惧職種の懸念で基盤が揺らぐ地域包括ケアシステム）

どちらにしても、このサービスが制度改正の最大の目玉と言えるだろう。今後その具体像がどうなっていくのかに大いに注目したい。

昨日の介護保険部会ではこのほか、全ての介護サービス事業所に経営状況が分かる財務諸表などの公表を義務付ける方針も示された。既に社会福祉法人はこの義務を負っているのだから、それを全サービスに広げるだけの話で、この方針は既定路線であって特段の問題はないだろう。

もう一つ重要な提案として、特養の入所基準緩和案に関連した方針も示された。

ここでは、「特例入所について、現在実施している老健事業等により早急に実態を把握の上、改めて趣旨の明確化を図るなど、適切な運用を図る」（資料11頁）とされており、会議後記者質問に応えた厚労省関係者は、「あくまでも趣旨の明確化。要介護3以上の原則を大きく変えるような入所基準の思い切った緩和は今のところ想定していない」と語ったそうである。

特例入所が機能していないのは、ローカルルールで煩雑な手続きが必要としている市町村が多いからに他ならない。特例入所と判定する前に事前協議を義務付けている自治体さえある。これを変えない限り、厚労省の一片の周知文で状況が変わることはない。

国からの指示という形で、「特例入所については、特養の入所判定員会で審議・判定して認められれば可。市町村に対しては事後報告で構わない。」というような簡易なルールを定めてほしいものだ。

それがなければ何も変わらないと思う。
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2022年09月30日12:15

カテゴリ: 介護保険制度; 居宅サービス

もし軽介護者の通所介護が総合事業化されたとしたら・・・。

（昨日の記事：実態と先人たちの努力を無視した総合事業化論はどうなる？から続く）
もし軽介護者（要介護1と2の対象者）の訪問介護と通所介護が、市町村の総合事業化された場合、通所介護事業所はどう生き残っていけばよいのだろう。

僕はそのことを考えると背筋が寒くなる。妙案がないからだ。

関係者の中には、「介護保険外サービスの確立による新たな収入源の確保や、要介護3以上の中重度者への対応強化など、通所介護事業のビジネスモデルの見直しを検討していかなければならない」と言っている人がいる。

それは至極当たり前のことに聞こえるが、「なるほど妙案だ」なんて全く思えない。

むしろ建前経営論でしかないように聞こえる。このような考え方を介護関係者に向かって披露する人は、本当にそんなことで通所介護事業が続けられると思っているのだろうか。だとしたら相当能天気である。

介護保険外サービスの確立による新たな収入源の確保というが、具体的にそれは何だろう。例えば通所介護サービス提供時間中に、同時進行して認められている保険外サービスとは以下の通りだ。（※下記画像は僕の講演スライドの1枚。）
通所介護中に認められている保険外サービス

こうした保険外事業を通常サービスとして行うことは大事だ。だがそれはあくまで顧客の利便性を図って、選択される事業所になる目的が主であって、この収益によって事業経営が安定化するなんてことは期待薄だ。

保険外サービスは利用者の全額負担であり、保険給付サービスのような値段設定はできない。そんな高額なサービスは誰も使えないからだ。そのため価格を安く設定する必要がありが、そうであっても利用者の大部分が利用するサービスではないために、そこにかかる人件費を考えると収益はほとんど期待できない。収益が挙がるとしても経営安定化の財源になるような金額ではない。

それとも通所介護とは全く別の保険外のサービスを実施して利益をあげるように体質改善せよという意味なのか？例えばフィットネスクラブを併経営するなど・・・。しかし保険外サービスは競争も厳しく、必ず収益が挙がるとは限らない。リスクも保険サービスより大きい。大きな損失を出す恐れが常にある分野だ。

そもそも保険で護られている温い事業経営で、十分収益が確保できない事業者が、経営手腕が必要になる保険外事業でどうやって収益をあげることができるのだ。

そういう意味で、「介護保険外サービスの確立による新たな収入源の確保」なんていうのは、言うは易し行うは難しと言ったところで、僕に言わせれば、「荒唐無稽」な意見でしかない。

「要介護3以上の中重度者への対応強化」はさらにひどい。笑止千万な指摘だ。要介護3以上の利用者が少ないのは、通所介護事業者に受け入れ態勢が整っていないからではなく、そもそも要介護3以上の人で、通所介護利用ニーズがある人が少ないからだ。

多くの地域で通所介護利用者の8割以上が要介護2以下の対象者である。通所介護事業者が重度化対応にシフトしたとして、この割合が急に変わって、中重度者の通所介護利用が増えるとでもいうのか？それはあり得ない・・・。

要介護4以上の人は、施設・居住系サービスへの入所ニーズが高いのが現状だ。そういう人たちの家族がレスパイトケアとして使いたいサービスは通所介護ではなく、数日滞在できるショートステイである。

また要介護3の在宅者は、通所サービスに加えて訪問サービスを必要とすることが多い。しかしヘルパーの不足から地方へ行けば行くほど訪問介護事業所の数は減っている。そのため訪問サービスと通所サービスをセット利用する、「小規模多機能型居宅介護」の利用ニーズが高まり、要介護2以下の人は通所介護、要介護3以上の人は小規模多機能型利用と、サービス間の住み分けが進んでいる地域もある。

この状況に劇的な変化がない限り通所介護事業者が重度対応にシフトを置いたとして、要介護3以上の通所介護利用者がそのことで今以上に増えるなんてことはないのだ。むしろ重度化にシフトするための、人件費や設備投資の資金回収の目途も経たない地域が多いのが現状で、荒唐無稽の経営論に踊らされては、大事を誤ることになりかねない。

そういう意味では、本当に軽介護者の通所介護が総合事業化されたとしたら、現在経営している通所介護事業所の半数近くが廃業する可能性があるのではないかと思う。その中にはポジティブな戦略的事業撤退とか、小規模多機能型居宅介護への事業転換とかも含まれてくるとは思うが・・・。

また総合事業化しても、実際のサービスは現行通りサービス事業所に委託して、同じサービスを単価を下げて実施するだけになる可能性は高い。通所介護事業所はそのため、何とか要介護2以下の利用者を今からたくさん囲い込んで、単価が下がる総合事業サービス受託で生き残っていくという戦略も考えられるが、そこでは今と同じ人件費をかけても収益は下がるのだ。

それは働き手のコスパの低い労働に委ねられるという意味で、せっかく改善傾向にある介護職の待遇悪化を助長するのではないだろうか。

このように考えると、軽介護者の通所介護の総合事業化は、通所介護事業者にとって厳しいものとしか言えない。それに対する有効な処方箋は、今のところ見つからないというのが本当のところだろう。

だからこそなんとしてでも、そのような暴挙は阻止せねばならないと思うのである。
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2022年09月29日12:12

カテゴリ: 介護保険制度; 居宅サービス

実態と先人たちの努力を無視した総合事業化論はどうなる？

9月15日に更新した、「軽介護者の訪問介護と通所介護はどうなるのか」で指摘したように、次期制度改正（2024年度～）では、軽介護者（要介護1と2）の訪問・通所介護の総合事業化はないのではないかと僕は予測している。

僕と同意見だという人はたくさんおられると思う。

この件に関して26日に開催された社保審・介護保険部会で議論が沸騰した。

軽介護者の訪問・通所介護の総合事業化に賛成の意見を述べたのは、日本経団連の代表委員のみで、「重度者への支援に給付を重点化していくべき」・「軽度者へのサービスをより効率的な形に変えるべき」という給付抑制に偏った考え方を示している。

これに対し認知症家族の会代表委員は、「要介護1、2の人に軽度者とレッテルをはれば、サービスを減らせるかのような、非常に粗雑な審議は絶対に避けて欲しい。介護保険料を支払い、サービスが必要と認定されても在宅で暮らすことができない人をこれ以上増やさないで欲しい。過重な介護負担に起因する高齢者虐待、介護心中、介護殺人などの悲劇をこれ以上増やさないで欲しい」と述べた。

市民委員の面目躍如たる国民目線の意見である。こうした国民の声を国はしっかり受け止めてほしい。
介護崩壊

また全国老施協の小泉委員は、「要介護1、2の高齢者に専門性の乏しいケアで対応することになり、自立支援のケアを劣化させる」・「地域の実情に合わせた多様な人材・資源を活用したサービスを提供できる、という見通しは実態を無視した空論であり、現実的ではない」・「総合事業へ移行すれば、在宅ケアの質・量を確実に低下させ、長年築いてきた在宅ケアは著しく後退してしまう。過去の積み上げを破壊し、先人たちの努力を踏みにじる改革であり、断固として反対」と堂々たる正論を述べている。

まさに介護の場の声を代表するプロの意見である。心より拍手を送りたい。小泉さん！あんたは偉い！！

こうした総合事業化への厳しい批判が国に届くことを願っている。

ただ26日の議論も、厚労省が総合事業化案を必要な改正案として示したわけではなく、制度の持続可能性を担保するため、財務省などがこの案の実現を要求していることを厚労省が説明したことが議論の発端になっている。

そういう意味では、厚労省が総合事業化に積極的な姿勢を取っているわけではないと思う。2024年度からの訪問・通所介護が総合事業化され、介護給付から外されるという大きな変革はされないのではないだろうか。

しかし確実に総合事業化は見送られると言い切れない要素もある。

例えば28日には政府の、「全世代型社会保障構築会議」が行われている。この会議は今後の社会保障制度改革の方向性を有識者らと話し合うものだが、そこで介護分野では、現役世代にかかる負担が重くなり過ぎることを避ける視点にも配慮して、「高齢者の負担能力に応じた負担、公平性を踏まえた給付内容のあり方」を検討していく方針が明示されている。

「公平性を踏まえた給付内容のあり方を検討する」という意味は、軽介護者のサービスを見直し、介護給付は重介護者に重点化するという意味で、訪問・通所介護の要介護１と２の対象者の総合事業化は、当然その視野に入ってくる。

政府がこの考え方を強力に推し進めた場合、厚労省は腰砕けになるやもしれず、　経過措置期間を設けたうえで、2024年度～随時軽介護者の訪問・通所介護を総合事業化する可能性はゼロではない。

どちらにしても中長期で考えれば軽度者改革の議論が進んでいく可能性は十分あり得る。それは誰も否定できない。

仮にもしそうなった場合、通所介護事業者の生き残る道はあるのだろうか。そのことも考えておかねばならない。

しかし今日は時間切れである。明日そのことは改めて論ずることにしようと思う。明日の記事は、「もし軽介護者の通所介護が総合事業化されたとしたら・・・。」にしようと思う。明日のお昼ごろに読みに来てほしい。

なお本日朝5時、CBニュースの僕の連載記事がアップされた。そちらもぜひ参照願いたい。
masaが紐解く介護の今

（※もし軽介護者の通所介護が総合事業化されたとしたら・・・。に続く）
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2022年09月15日12:10

カテゴリ: 介護保険制度; 居宅サービス

軽介護者の訪問介護と通所介護はどうなるのか

通所介護事業者の職能団体等から依頼を受けて、通所介護に関連する講演を行うことが多い。

通所介護経営や制度改正・報酬改定の見込みと影響のほか、通所介護計画について・通所介護の顧客確保や人材マネジメントといった内容等、多岐にわたるテーマを依頼されるが、僕自身、通所介護の相談援助業務や総合施設長としての経営の実務経験があるため、ほぼすべてのテーマについて実務論として語ることができる。

それはともかく、最近の通所介護関連講演の質疑応答で必ず出される質問は、「要介護1と2の利用者の通所介護は、地域支援事業化されるのでしょうか？」というものである。

このことは通所介護経営上、大問題である。利用者が要介護3以上となってもなお、通所介護事業経営を続けていく自信がある経営者は、そんなに多くはないだろう。多くの通所介護事業所は、要介護1と2の利用者割合が7割を超え、それらの人が利用できなくなると、顧客確保ができずに収益を挙げられなくなるからである。

そこでこの問題に注目が集まるというわけである。

軽介護者の保険サービスについては、通所介護のほか、訪問介護と福祉用具貸与等も地域支援事業化して、介護給付から外そうとする議論があることは事実だ。特に財務省は強力にこの主張を展開している。

よって議論の流れによっては、あるいは何かの取引の結果として、軽介護者のそれらのサービスについては、はやければ2024年から介護給付から外れることもないとは言えない。

今のところ厚労省は、そのことに消極的姿勢に思われるが、何しろ要支援者の訪問介護と通所介護は、既に介護給付から外されて地域支援事業化されているのだ。その例を鑑みれば、厚労省が必ずしも軽介護者の通所介護等を介護給付にとどめおこうとする積極的動機を持っているとは言い難い。

しかし今週、このことに関連して注目しておきたい動きがあった。

第97回社会保障審議会介護保険部会（9/12）では、要支援者の訪問型サービス・通所型サービスなども「総合事業」が議論の俎上に上った。（※資料はこちら）
秋の風景

そこに提出された資料の、「検討の視点」では、「住民主体の多様なサービスや民間企業の生活支援サービスなども含め、要支援者らの状態・希望に合った相応しいサービスを選択できるようにすることが重要」とされている。

そして今後の論点として、『市町村が地域の実情に応じた総合事業を推進するのを支援するにあたって、どのような方策が考えられるか』とされ、地域支援事業の検証が必要と指摘しているのである。

さすれば当然のことながら、介護給付から外して地域支援事業化された要支援者の訪問介護と通所介護の実情の検討が必要となる。

通所型サービスなど「総合事業」の実施状況を資料から確認すると、予防給付の基準を踏襲した「従前相当サービス」は9割超となっており、地域住民やボランティアなどが主体となる「サービスB」を実施している市町村の割合は、昨年3月末時点で訪問型が16.7%、通所型が15.0%に留まっている。

つまり訪問介護と通所介護の予防給付サービスは、市町村事業化されたといっても、サービス内容自体はほとんど変わらないまま、費用の安い委託費サービスとして継続されているケースが多いということだ。

地域の実情に合わせた介護予防効果をきたして実施されたはずの地域支援事業化が、給付抑制策としてしか機能していないという意味になりかねない実情があるということだ。

このことの検証を先に行わないと、軽介護者の訪問介護と通所介護の地域支援事業化は難しいという意味にとれる。

現に12日の資料では、要介護1、2の高齢者への訪問介護、通所介護を総合事業へ移す改革案は載せられていない。

このことから考えると、今回の制度改正論議では、軽介護者の通所介護を総合事業化する案先送りされ、2024年度からも現行通り要介護1と2の方が、今までどおり介護給付の通所介護サービスを利用できる可能性が高まったと言えるのではないか。

まだ油断できないが、通所介護経営者の方々は、こうした動きを注視しながら、何よりも地域の皆様から選ばれるサービスを構築し、他事業所と差別化できる独自のサービスを打ち立て、今より多くのお客様から選ばれる通所介護事業所としていく努力が求められる。

ぜひ頑張っていただきたい。そして僕の通所介護関連講演も随時オンライン配信してくので、機会があれば視聴していただきたい。
通所介護の今後の事業戦略オンライン講演

この無料オンラインセミナーの視聴申し込みはこちらをクリックしてください。
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2022年06月27日12:00

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

加算算定状況から見えるもの

来週月曜日（7/4）に、佐賀県老施協・デイサービス委員会主催研修として、「選ばれる通所介護事業所の条件」をテーマにしたオンライン講演を配信する予定になっている。

そのため先週末は、この講演スライドを作成するために最後の追い込みにかかって、日曜までに仕上げた。

佐賀県の老施協会員の皆様に新たな気づきを与えることができ、今後の通所介護の運営に役立つ情報を伝えたいと思う。そして講演を聴いてくださる人に、人の暮らしを支える職業だと言える、「介護事業」に携わることの誇り、この職業の尊さや使命についても併せて伝えることもできればうれしいのだが・・・。それができるかどうかは、僕次第だから頑張ろう。
佐賀講演スライド

講演主催者からは、「BPCの策定や加算の取り方について、わかりやすく解説してほしい。」という要望を頂いているので、それに沿った内容にするように心がけた。

BPC（業務継続計画）については、通所サービスであるがゆえに策定しておくべきなのに、意外と策定漏れしている内容等についても触れ、どのように作成すべきかをイメージできるようにしたいと思う。

加算については、一番わかりにくいADL維持等加算の算定要件の解説について、かなり詳しく行おうと思う。この加算は2020年度より単位数が10倍になったことで、算定意欲がわく加算となり、事実算定率も1％台（2020年度）～25％（本年4月）と増えているが、算定要件が複雑で算定をためらっている事業所もある。

しかし要件を整理して理解すれば、意外と難しくはない。評価期間の12カ月で対象者の平均ADL利得が1以上になれば、翌年1年間の利用者全員に算定できる加算であり、ハードルもさほど高くないので、もっと算定事業所は増えてよいと思う。今回の講義をきっかけにして、さらに算定事業所数が増えることを期待したい。

他の加算については、新要件となって1年以上経過しているので、今更詳しく算定要件を解説する必要がない加算も多いと思う。

例えば、個別機能訓練加算ⅠとⅡは、実施要件は統一され、機能訓練指導員の配置状況のみで区分が異なるなんてことは今更のことだろう。

しかし加算に必要な新しい個別機能訓練計画書には、新項目として何が何のために加わったのかなどの解説は、今後の通所介護の機能訓練の在り方を考えるうえでも必要だと思い、ここは組み入れるようにした。

入浴介助加算も、自宅を訪問して浴室環境をアセスメントしたうえで、自宅での入浴実施を目指すⅡが新設されたことも、解説が必要ない要件だと思う。

ところで入浴介助加算Ⅱについては、4月時点で算定率が10％程度とのことだ。「厚顔無恥（こうがんむち）のケアマネと呼ばれないように・・・。」で指摘したように、この加算に関しては、計画担当ケアマネジャーの拒否感も強いようだが、事業者と利用者間で算定同意が得られれば、ケアマネジャーの同意を得る必要がない加算である。

しかしその加算の算定率があまりにも低いという現状は、そもそもこの加算が利用者の立場から見れば、「余計なお世話加算」であるという意味だ。

介護状態区分が低い人は、自宅でも自力で入浴しているし、状態区分の高い人は、自宅で入浴しなくて済むように通所介護に通っている人が多いのである。ひとり暮らしの要介護者は、自分だけのために浴槽にお湯を張って入浴し、入浴後に浴室清掃を行うという手間を掛けたくないために、通所介護に通う日に入浴を済まそうとする人も多い。

そうした諸々の事情で、わざわざ自宅の浴室環境をアセスメントを行ってもらう必要性を感じていないし、それによって自己負担額もわずかとはいえ、増えるのを嫌う傾向が強いのだろう。

さすれば入浴介助加算Ⅱの算定率は、1割前後の低空飛行が続くものと思われる。

この結果は国が考える、「自立支援介護」もしくは「科学的介護」がいかに利用者ニーズとかけ離れたものであるかを証明しているように思う。・・・それでもLIFEへの情報提供とフィードバックのPDCA活用という義務を介護事業者に与え、国が考える科学的介護への誘導という形は、今後ますます進められていくのだろう。

それにしても科学的介護体制推進加算の算定率が低すぎることを指摘しておきたい。

4月時点で全国の7割を超える通所介護事業所がLIFE登録を終えているのに、科学的介護体制推進加算の算定率は49.2％でしかない。

この加算は、6カ月に一度利用者情報をLIFEに送り、フィードバックのPDCA活用をしておれば算定できる、「算定しやすい加算」である。LIFEに登録しているのに、本加算を算定しない事業所が2割以上あるのはおかしいのだ。

このことは同加算がある他のサービス種別でも言えることである。

フィードバックのPDCA活用が難しと考えている人は、明日6/28更新記事で、それは決して難しくないことを解説するので、そちらを参照してほしい。

どちらにしても介護報酬加算の流れは、体制加算～実施していることの評価～アウトカム評価～アウトカムの細分化に向かい、科学的介護の実現をより評価する流れになっていることを理解してほしい。

そうであれば科学的介護推進体制加算を算定しない事業所は経営危機に陥りかねない。ここを十分理解したうえで、この加算の算定に努めてもらいたいと思う。

また4日（月）の講演では、「介護職員等ベースアップ等支援加算」についての最新情報もお届けする予定だ。

補助金から加算に変更になる際の注意点などについても、しっかり伝えるのでよろしくお願いします。
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2022年02月16日12:12

カテゴリ: 居宅サービス; 感染症

通所介護に求められている役割を意識していますか

今日は結構あわただしく、このブログ記事を更新している。なぜかと言えば、午後1時から配信するオンライン講演の時間が迫っているので、このブログ記事を更新したら即、その準備にかからねばならないからである。

今日配信するのは、「長崎県老人福祉施設連絡協議会・デイサービス部会研修会」の中で行う講演だ。テーマは、「在宅介護を支える～介護に誇りを持てるにはどうすべきか」としている。

勿論受講者は皆、長崎県の通所介護事業関係者の方々である。

今週初めに書いた、「通所サービスにあらたに求められた感染予防対策」という記事の中でも考え方を示しているが、コロナ禍で改めて通所サービスの役割の重要性が認められている。

だからこそ通所サービス事業所でクラスター感染が発生してサービス提供ができなくならないように、密を避けたり、導線を区分するためのコロナ特例通知が、蔓延防止適用地域の通所サービス事業者に向けて新たに発出されているわけである。

通所介護に携わる職員の皆様には、その役割を十分に意識したうえで、地域住民の方々に向けて、その責任を果たし得るサービス提供に努めていただきたい。

そのため今日の講演では、そのことをまずは伝えたいと思う。

また事務局担当者の方からは、通所介護従事者が誇りをもって、元気に働くことができるような話をしてほしいと言われているので、その期待にもぜひ応えたいと思う。
長崎県老人福祉施設連絡協議会デイサービス部会研修会

ところで通所介護については、2021年度の介護報酬改定と同時に行われた基準改正で、新たに地域との連携の強化（地域との連携等・居宅基準第百四条の二（新設））が運営基準に追加されている。

通所介護関係者の方々には、その意味も十分理解していただきたい。

そこでは利用者の地域における社会参加活動や地域住民との交流を促進する観点や、適正なサービス提供を確保する観点から、通所介護事業の運営に当たって、以下の取り組みが求められている。

●地域住民またはその自発的な活動等との連携・協力を行う等、地域との交流に努めること
●提供サービスに関する利用者からの苦情について、市町村等が派遣する者が相談・援助を行う事業やその他の市町村が実施する事業に協力するよう努めること
●事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対してサービスを提供する場合には、当該建物に居住する利用者以外の者に対しても指定通所介護の提供を行うよう努めること

これらは努力目標であり、絶対義務とはなっていないが、国が通所介護事業に求めている、「社会的機能」であることを意識して、それに沿った経営方針を立てていかなければならない。

どちらにしても今後の通所介護は、そこに通ってサービス利用している利用者のみならず、地域全体の住民の社会活動参加の支援を視野に入れていく必要がある。

特に通所介護事業所が、「地域との交流に努めること」という規定については、通所介護事業所が地域連携拠点となることを意味しており、それは地域包括ケアシステムの構築・深化という意味では、重要な役割を持つことを意識してほしい。

このことは2015年の基準改正で、通所介護の相談員のサービス提供時間中の勤務延時間として、サービス担当者会議や地域ケア会議への参加時間のほかに、「地域の町内会、自治会、ボランティア団体等と連携し、利用者に必要な生活支援を担ってもらうなど社会資源の発掘、活用のための時間」も認められ、「相談員は地域に出よう」と促されていることともつながっている機能である。

そこでは通所介護利用者の住む居宅近くに、どのような住民が住み、隠された福祉ニーズが存在していないか、あるいは引きこもりの高齢者はいないのか、さらに孤独死リスクが高まっているケースなどがないのかなどを把握できる地域活動が求められてくるのである。

例えば、通所利用者の送迎時に、利用者宅の近くで朝になって何日もカーテンが閉じられている家はないのか、逆に夕方になってもカーテンが開けられたまま、何日も電気がつかない住宅はないか、外の物干しに何日も衣類が掛けられたままで、取り込まれた様子がない状態はないかなどの、きめ細かな観察も求められる機能になってくる。

そのことを少しでも意識した事業運営ができるかどうかが、地域包括ケアシステムの実効性や、地域福祉の向上につながっていくことを意識して、通所介護の従業員全員が、この仕事に誇りと使命感をもって携わってほしいと思う。

今日の講演の最後には、長崎県の皆さんにエールを送るための動画を紹介する予定だ。その動画をこの記事の締めとして張り付けたので、ぜひ下記を参照願いたい。長崎以外の介護関係者の方もご覧になっていただきたいと思う。

それでは長崎県の通所介護関係者の皆様、午後１時から画面を通じてお愛しましょう。

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2022年01月20日12:15

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

降雪地帯の通所サービス送迎事情

日本は小さな島国ではあるが、南北に長いので地域によって様々な風習や文化の違いがある。

食文化の違いは旅の愉しみの一つとも言え、その地域でしか食べることができない料理に出会うとき、僕は至福の喜びを感じたりする。そしてそういう食べ物が全国にはたくさんあるので、早くコロナ禍が終息して、旅に出たいと切に願うのだ・・・。

南北の寒暖差や気候の違いも大きい。そうした気候の違いが介護サービスに影響することもある。・・・ということで今日は、北国であり雪国である地域の声を勝手に代表して意見を述べたい。

1/14付で日本デイサービス協会が公式サイトに、《中山間地域等に居住する者へのサービス提供の見直しについて》という声明文を掲載した。

その声明文は、降雪地帯のデイサービス事業所への報酬評価を求める内容となっている。

そこでは、送迎担当者（運転手や介護職員等）が送迎時に雪かき支援を行わねばならないという事情を考慮して、介護報酬面での支援を呼び掛けている。

具体的には、「中山間地域等サービス提供加算」について、【通常の事業の実施地域を越えてサービスを提供していること】とされている要件を見直し、通常実施地域も対象に加えて対象地域を拡大することと、加算率を引き上げることを要望している。

さらに積雪時の送迎対応時間を、「サービス提供時間」に含めることも検討して欲しいと呼びかけている。

声明文では、冬季間（12 月～3 月）の水光熱費及び除排雪費について、年間平均コストと比べおよそ32％の費用負担増となっていることもグラフで示されている。

これは極めてまっとうな要望であると思う。声明文にも書かれているが、降雪地域では毎年のように雪による送迎時間の大幅増という現象が起きている。しかもそれは事業所努力で何とかなるという問題ではなく、不可抗力なのである。

送迎時間の延伸と通所サービスの運営コストの高騰は、利用者宅の除雪や、雪による交通障害によってノロノロ運転が発生して起こる問題であると同時に、送迎前からの準備にも時間を要して起こる問題でもあるのだ。
通所介護事業所での送迎前の除雪

画像は、僕が総合施設長を務めていた社会福祉法人の特養併設通所介護事業所の玄関前を撮影したもので、冬の朝の一場面である。

雪の多い日はこのように、通所サービス利用者を迎えに行く前に、送迎車両を駐車場から出せるように雪かきを行い、さらに送迎車両が玄関前についたときに、車いす利用者の方などがスムースに玄関に入ることができるように、送迎車両の駐車スペースや玄関前のスロープなども除雪しておく必要がある。

そのため始業前に早朝出勤して除雪対応する職員が必要になる。当然この際はサービス出勤というわけにはいかず、必要な業務として超過勤務手当を支給することになる。この点でも事業所の出費は増えるわけだが、冬期間はそんな日が何日も生ずるのである。

利用者宅に着いた際には、玄関を出て送迎車までの経路の雪かきも必然である。

朝忙しい時間に、利用者宅の家族が雪を書いてくれているのならそれは必要ないが、多くの場合そうなってはおらず、ましてや高齢者夫婦世帯や独居のように、雪かきをしてくれる人がいない場合も多い。

しかし積もった雪の上を車いすで移動するのは困難だから、どうしても送迎車に除雪用のスコップを積み込んで、送迎担当者が除雪を行うことになる。そのために送迎にかかる時間も大幅に延びることになる。

このような状況で送迎時間が延びて、サービス提供時間が短縮された場合でも、「所要時間による区分は現に要した時間ではなく、通所サービス計画に位置づけられた通所サービスを行うための標準的な時間によることとされており、例えば通所介護計画に位置づけられた通所介護の内容が８時間以上９時間未満であり、当該通所介護計画書どおりのサービスが提供されたのであれば、８時間以上９時間未満の通所介護費を請求することになる。」というルールに基づいて、必ずしも請求単位が変更されるわけではない。

しかし同時に、「こうした取扱いは､サービスのプログラムが個々の利用者に応じて作成され､当該プログラムに従って､単位ごとに効果的に実施されている事業所において行われることを想定しており､限定的に適用されるものである。」ともされており、送迎時間が延びたことによって、計画されたサービスの一部が提供できなかった場合などは、良心的に請求区分を短縮された時間区分で請求するケースも多いため、冬期間は相対的に請求単価が減る傾向がある。

そのため、「送迎対応時間をサービス提供時間に含めることの検討」も求められているのだろうと思う。

このような冬期間の送迎事情を考慮して、報酬反映を求める声明を出して善処を求めることは職能団体として極めて健全な活動だ。

それは会員が求めるソーシャルアクションともいえ、僕もエールを送りたいと思う。
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2021年12月17日12:12

カテゴリ: 居宅サービス

注目に値する通所サービスの共同送迎

四国の香川県三豊市で行われている、通所サービス送迎の新しい取り組みに注目している。

その取り組みとは、大手自動車メーカーのダイハツと三豊市社協が連携し、通所サービス等の共同送迎サービスを行うという「ゴイッショ」という事業である。

三豊市ではこの共同送迎を、「プレ運行」として2021年11月29日（月）から2022年1月28日（金）まで行うことになっているそうだ。

具体的には、市社協を実施運営主体として地域のタクシー会社に委託したうえで、事業所単位ではなく地域単位で送迎者の運行をしていくというものである。ちなみに送迎車内では会話のきっかけにもなる映像コンテンツも流すなどの工夫もされているらしい。
通所サービス送迎

このプレ運行がうまくいけば、ダイハツは2022年春にも全国規模でサービス提供することを視野に入れているらしい。

通所サービスの送迎者の運転に、特別な資格や免許はいらず、普通運転免許を持っている人なら誰でも運転手という役割を担うことができる。介護輸送許可等も必要はないのである。

大きな法人の1サービス部門として通所サービスを行っている場合、運転専門部門もあって、送迎業務はその部署の職員が担ってくれるというところは送迎問題で困ってはいないだろう。

しかし通所介護事業の場合は、小規模事業所単独運営が多いために、運転専門の職員を雇うことは難しく、介護職員が運転業務も担っていることが多い。

専門の運転手がいる場合でも、その運転手がマイクルバスの運行を担当し、他の小型車両の運行を介護職員が担当しているという事業所も多い。

そのため通所介護に勤める条件が、送迎の運転にも関わることができるとしている事業所が非常に多いのである。

しかし通所介護で働くことは望んでいても、送迎運転業務に携わるのを嫌がる職員は多いのも事実だ。車の運転は苦手ではなくとも、利用者を乗せて運行する責任を負うことができるほど運転に自信があるわけではないという気持ちは理解できる。

現に送迎中に事故を起こして、利用者の命が失われてしまったケースは全国で起きており、その際に運転していたのが介護職員であったというケースも多い。運転していた人は、その事故の責任を一身に背負って、精神的に立ち直ることが不可能になることもある。

どちらにしても、利用者送迎車両の運転という役割は、決して軽い気持ちで行えるものではない。

それらの諸々の問題の解決につながるのが、共同運行かもしれない。

タクシー会社がその役割を担うということで、運転のプロが運行に携わるという安心感も生まれるだろう。介護タクシーを運行できる有資格者なら、介護の部分も心配なくなる。

勿論、解決すべき課題も存在する。

例えば感染症対策を考えると、単独事業所の送迎対応なら保菌者が車内で感染を広げても、クラスター感染は1事業所に留まるが、共同運行の場合、送迎者内での感染が起こると、それは即ち多事業所を巻き込んだ複数の事業所でのクラスター感染につながりかねない。

こうした問題にどう対処するのかも注目したい点である。

しかし通所介護送迎に、新しい可能性をもたらす取り組みであることは間違いのないところであり、今後の動向に注目していきたいと思う。
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2021年11月05日12:15

カテゴリ: 居宅サービス; 感染症

withコロナの通所サービスはグループケアを基本に

新型コロナウイルス感染者の数が大幅に減少している。だからといってコロナウイルスが完全消滅して、終息ということにはならないだろう。

だとしてもコロナ禍の社会対応がこの先永遠に続けられるわけがない。そんなことがあってよいわけがないのだ。

今後、冬に向けて新たな感染の波が来るのか心配されるところではあるが、いつまでも感染予防対策のために、非日常が繰り返されるのは問題である。そんな状態では、まともな社会生活は存在しなくなる。社会そのものが崩壊すると言っても良い。

コロナウイルスが社会から完全消滅することはないので、withコロナとして新たな段階に移る時期に来ているように思う。そして新たな段階に切り替えるべきなのは、私たちの『意識の切り替え』がまず先なのだろうと思う。そこを急ぎたいものだ。

そんな中で今日は、通所サービス（通所介護と通所リハビリ）の今後の在り方を新めて考えてみたい。

通所サービスは、第1波にかけて休業を余儀なくされるなど、経営に深刻な打撃を受けたが、その後対策を進めて緊急事態宣言が出されている地域でも営業を続け、クラスター感染を防ぐことができていた事業所も多い。

そこで取られた対策や教訓を生かしながら、今後はコロナ禍特例サービスから一日も早く脱して、ウイルスと共存しながら通常営業を続けていく方向で、日常を取り戻したサービスメニューの構築を急いでもらいたい。

そのために考えなければならないことは、従来のサービス方法からの脱却と、新たなサービス提供の在り方を構築するという考え方だ。
通所サービスの〇と✖

この画像の中には、今後の通所サービスを考えた際に×とされる部分と〇としてよい部分が混在している。

まず×であるのは、人の距離である。利用者がこのような近い距離で密集した状態で、サービスを受けることは今後考えられないということだ。

集団的サービスメニューはあっても良いが、隣の人と手を伸ばしてぶつかるような距離感のサービス提供は避けねばならない。そのために今後はサービス利用者全員が一律・一斉に同じサービスメニューをこなしていくというスタイルはなくしていく必要がある。

例えば通所介護は、新年度から個別機能訓練加算の対象者要件が、「5人程度以下の小集団又は個別」とされているのだから、利用者をこの規模にグループ分けしたうえで、サービスをグループごとに提供するスタイルに変えてはいかがだろう。

あるグループは機能訓練を受け、あるグループは認知機能テストを受け、あるグループはレクリエーションを行い、あるグループはクラブ活動を行いっている間に、あるグループは入浴介助を受けるなどの別メニューでの対応ができるようにする方向に進めたいものだ。

そうすると前掲の画像の〇とは、人に変わるAI搭載ロボットの活用であることが容易に理解できるだろう。

コミュニケーションロボットは、既に優れた実用性があるので、5人一組のグループワーク（リハビリ体操等）は、人が声かけ指導するより上手に利用者を誘導してくれる。

他のグループが入浴している間に、フロアにコミュニケーションロボットを複数台備えておけば、あるグループがそれを使って集団リハビリ体操、あるグループはレクリエーションという別メニュー対応するのを、一人の職員で両グループを見守り調整するだけで可能になる。

コミュニケーションロボットのできるメニューは、どんどん増えて積み重なっていくので、そのメニューもプログラムを調整するだけで増えて、利用者を飽きさせることがない。メニューが進化するという意味でも、マンネリサービスで利用者を飽きさせることがなく、選ばれる事業所につながっていくというメリットも期待できる。

そうした集団的メニューを行っているグループがある傍らで、別のグループは、『新たな認知機能評価と認知症リハビリの可能性』で紹介しているコグエボを利用した認知機能テストや、認知症予防トレーニングを個別に実施することもできるわけである。

このようにコミュニケーションロボットや、アプリを上手に使っていくことで、対応職員人数を最小化して、同時刻に複数メニューをグループごとに提供することが可能になる。

これらの機器・アプリの導入補助金もあるので、きちんと調べてそれらを利用して、できだけ早急に新しいサービス提供に変えていきたいものである。

一方で、風船バレーやカラオケといったサービスメニューは、もう通所サービスメニューとしては廃止して行ってよいだろう。

前者は手足を動かしている人の傍らで、無表情で座ったきりの人も多くなるメニューである。心身の活性化にも機能訓練にもなっていないのだ。後者は歌っていない人にとっては苦痛を与えているだけで、時間をつぶすだけのおざなりサービスだ。

こうした従前からの不活性サービスを続けている介護サービス事業者は、団塊の世代の人々がサービス利用の主流になる中で淘汰されていくのではないかと思う。一日も早い意識の切り替えを行い、サービスメニューの改編に着手せねばならない。

前述したように、通所サービスはコロナ禍で休業を余儀なくされた時期がある事業所が多いが、そうであるがゆえに改めて通所サービスの必要性やその効果が見直されたという一面がある。

利用していた通所サービスに通えなくなったことが原因で、歩行状態が目に見えて悪化するなどの身体機能の低下がみられる要介護高齢者が増えたり、認知機能の低下が顕著になるケースが報告されるなど、通所サービスを利用していたから顕れなかった問題が浮き彫りにされたのである。

心身の機能低下防止に無くてはならない通所サービスという意識が広がっている今の時期だからこそ、子供だましのおざなりサービスから脱却して、大人が通って楽しむことができるサービスメニューと方法論を創り出していく必要があるのだ。

この理解がある事業所と、そうではない事業所は3年後にも大きな差がついていることだろう。あとはどちらになりたいのかという選択と決断の問題である・・・。
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2021年07月08日12:15

カテゴリ: 居宅サービス; 介護事業経営

通所リハビリの新経営戦略

（※UCHIDAビジネスITオンラインセミナー福祉版・解釈通知・Q&Aから読み取る令和3年度報酬改定の影響と課題 Ⅳ ～居宅介護支援と施設サービスの報酬改定の詳細分析～は、本日午後7時からの配信が最終回です。どうぞお見逃しなく）
今年度から、介護予防サービスのリハ職の訪問・通所サービスは、1年を超えてのサービス利用について報酬を減額算定するルールが設けられた。

予防訪問看護のセラピスト派遣と予防訪問リハビリでは、1年を超える利用の場合、基本サービス費が5単位減算される。

予防通所リハでは同じく1年超えの場合、要支援1で20単位減算・要支援2が40単位減算である。

予防通所リハビリは月額定額報酬で、要支援1は月平均4回利用、要支援2は月平均8回利用を想定して単価設定しているので、今回の減算は1回の利用について5単位の減算という意味となり、予防訪問看護と予防訪問リハと同レベルの減算単位であると言ってよい。

この取り扱いは解釈通知で、「令和3年4月から起算して 12 月を超える場合から適用される」とされているが、同時にQ&A・Vol3では、「法第 19 条第２項に規定する要支援認定の効力が生じた日以降で、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による当該サービスを利用開始した日が属する月をもって、利用が開始されたものとする」とされた。

そのため昨年度から利用している人は、昨年度の利用月から起算するのではないかという混乱を生じさせたが、上位法令である解釈通知が優先適用されるので、この意味は、「昨年中からサービス利用している場合は令和3年4月から起算し、令和3年度から利用開始した場合は、当該サービスを利用開始した日が属する月をもって、利用が開始されたものとする」という意味となる。

だがこの減算はこれで終わりではなく、始まりである。今回は1回につき5単位減算に留まっているが、24年の報酬改定ではその減算額がさらに増やされる可能性が高い。

そもそもこの減算の意味は、要支援者については医学的リハビリの必要性は高くないのだから、できるだけ早期に医療リハビリから、福祉系機能訓練へと移行せよという意味合いが強い。そうなると通所介護は予防給付がないので、市町村の地域支援事業である第 1 号通所事業に移行させるという意味だが、その単価は週 2 回程度（事業対象者、要支援 2）の場合で3,428 単位である。

予防通所リハビリの1年超え減額単位は、要支援2で3999単位－40単位＝3959単位であるから、その差はまだ500単位以上あるわけである。

すると次の報酬改定では、減額単位を要支援1で40単位、要支援2で80単位としても、第 1 号通所事業よりまだ高い単位を算定できることになり、予防訪問看護と予防訪問リハは1回の利用について10単位減算ということが現実味を帯びてくる。

しかもこの減算は予防給付に限ったことではなくなる可能性が高い。

今回の基準改正で通所リハビリについては、「指定通所リハビリテーション事業所の医師が利用者に対して３月以上の指定通所リハビリテーションの継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーション計画書に指定通所リハビリテーションの継続利用が必要な理由、具体的な終了目安となる時期、その他指定居宅サービスの併用と移行の見通しを記載し、本人・家族に説明を行う。」とされた。

この規定は今回、努力義務規定でしかないが、介護給付の通所リハビリにもゴールを設定して、できるだけ通所介護に移行させるという流れがはっきりと示されていることは間違いのないところだ。

すると次期改定以降に、介護給付の通所リハビリにも1年以上の利用超え減算が新設されない保証はない。医療系リハビリテーションはできるだけ早期に、福祉系機能訓練へと移行させる圧力は強くなることはあっても、弱まることはないのである。

通所リハは、通所介護のように軽介護者の給付外し（要支援1と2の利用者の通所介護を総合事業化すること）は行われないと言われているが、軽介護者の通所介護が市町村事業に移行された以後は、通所リハの軽介護者の単価は減額が必至であるし、移行圧力も高まることは確実だ。

その流れを見ながら今後の通所リハ経営を考えたとき、ある戦略が見えてくる。それは通所リハの移行先を、自法人の中に組み込んで一体経営する戦略だ。

通所リハビリは老健が併設している事業形態が多いが、その中には通所リハ事業所を複数経営しているところもある。そういう一体経営に加えて、通所リハビリと通所介護とを同じ法人内で一体的に経営することで、法人内で利用者に対してスムースに移行支援が可能になる。

母体医療機関で急性期リハを終えた人が、法人内の老健で回復期リハを行い在宅復帰を支援し、在宅復帰した後は慢性期の一部の期間、併設の通所リハと訪問リハを利用しながら在宅生活を支え、一定期間を経て、同じく法人内の通所介護に移行していくという流れができれば、利用者の情報管理も法人内で一体的にできて、継続的な支援が可能になる。

加えてこうした医療系・福祉系サービスをミックスして経営することで、法人内で職員の適正に合わせた、様々な職場環境が提供されることにもつながり、人材確保面でもプラス作用が働くのではないだろうか。

今後の介護事業経営は、利用者単価の減額を見込みながら、介護サービス利用者は当面増えるのだから、顧客の数を確保することで収益はまだ上がっていくことを視野に入れなければならない。それに加えて解決策が見えない人材確保問題と向き合いながら戦略を立てるとなると、事業規模の拡大と事業種類を増やした多角経営の中で、顧客と人材をある程度囲い込んでいかないと埒が明かなくなることを見込んでいかねばならない。

囲い込みはという言葉は、ネガティブな意味として使われることが多いが、スケールメリットを十分働かせ、利用者の福祉の向上と、従業員の待遇の向上につながる囲い込みは事業戦略として正しい方向と言える。

だからこそネガティブなイメージに惑わされずに、ポジティブな囲い込みの戦略を立てていく必要がある。
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2021年07月06日12:12

カテゴリ: 居宅サービス; オンラインセミナー

6/24配信セミナーの質問に答えます（居宅サービス編）

6/24にオンライン配信した、UCHIDA ビジネスITオンラインセミナー「解釈通知・Q&Aから読み取る令和3年度報酬改定の影響と課題Ⅲ ～居宅サービスの報酬改定の詳細分析～」のアンケート結果が昨日届きました。

今回も600名を超えるたくさんの方々が受講してくださり、その9割以上が、「非常にわかりやすかった」・「わかりやすかった」と回答してくださいました。「いつも気が付きにくいところに目を向けてくれる解説ありがとうございました」という意見等もいただいております。

アンケートには数点の質問も記載されていましたので、配信当日にお約束した通り、このブログで回答させていただきます。下記参照ください。
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Q1.入浴介助加算Ⅱでは、介護福祉士等が利用者の心身の状況や居宅の浴室環境を評価して個別の入浴計画を作成し入浴介助を行いますが、入浴介助を行うものは介護福祉士の資格を持たない者が実施しても算定できるでしょうか
A1.入浴介助を行うスタッフに資格等の規定はありません加算算定事業所の職員であれば、誰が介助しても問題ありません。

Q2.通所介護における入浴介助加算Ⅱについて全利用者対象とのお話を受け、一般浴以外のリフト浴（機械浴）やストレッチャー浴などでは福祉用具などの想定が難しいように感じますが算定可能なのでしょうか。
A2.令和３年度介護報酬改定に関するQ&A・Vol8 の問１の、「本人が希望する場所で入浴するには心身機能の大幅な改善が必要となる利用者にあっては、以下①～⑤をすべて満たすことにより、当面の目標として通所介護等での入浴の自立を図ることを目的として、同加算を算定することとしても差し支えない。」という疑義解釈によって、加算Ⅱは通所サービス利用者のすべての方が対象可能となると解釈しております。

要件② の、「自立して入浴することができるよう必要な設備（入浴に関する福祉用具等）を備える。」については、リフト浴（機械浴）やストレッチャー浴も（等）に含まれると思え、その設備を利用しながら必要な介助や見守りを行いながら、体幹保持の安定や、自立動作の向上などを目標にしながら、要件⑤の、「入浴設備の導入や心身機能の回復等により、通所介護等以外の場面での入浴が想定できるようになっているかどうか、個別の利用者の状況に照らし確認。」を行っていれば良いと思います。

Q3.軽度者の総合事業への移行や居宅介護支援費の１割負担化は、かなりの確率で実施されるのでしょうか？私は反対の立場ですが。
A3.両者ともに近い将来確実に実現されます。居宅介護支援費の自己負担導入については、（僕は反対ですが）2024年の次期報酬改定で導入される可能性が高まっています。ただしそれが一定割合負担なのか、一定額負担なのかは、現時点で明確な答えが出せません。

軽介護者の生活援助や通所介護の市町村事業化は、現在インセンティブ交付金との連動で進められている「通いの場づくり」の進捗具合によりますが、早ければこれも24年の次期改正で実現されることになる可能性があります。

Q4.介護老人保健施設・通所リハビリのリハビリテーションマネジメント計画書情報加算・リハビリテーションマネジメント加算のLIFE提出頻度につきまして質問いたします利用者ごとに、アからウまでに定める月の翌月 10 日までに提出すること。
ア新規に個別機能訓練計画の作成を行った日の属する月
イ個別機能訓練計画の変更を行った日の属する月
ウア又はイのほか、少なくとも３月に１回
とありますが、４月分を5月10日までに提出した利用者グループ（①）の場合は計画に変更がなければ７月分の情報を8月10日までに提出する必要がありますが、6月からサービスを利用する新規利用者グループ（②）は6月分を7月10日までに提出し、7月に計画の変更がない場合でも①グループと提出時期を合わせるために6月分の計画のままの更新されていない情報を7月分として8月10日までに提出し、その後も②グループの提出頻度を①グループに合わることは可能でしょうか。
また、他のLIFE提出要件のある加算で同様の提出頻度の考え方をする加算がありますでしょうか。
A4.そのように情報提出時期を合わせることは可能ですが、「少なくとも３月に１回」と「個別機能訓練計画の変更を行った日の属する月」は別ですので、提出時期を合わせるためには、計画変更時期も合わせていく必要があると思います。なお「同様の提出頻度の考え方をする加算」のいみがやや不明瞭ですが、基本的にはLIFE要件の情報提出頻度は、提出時期の間隔が異なっていても、基本となる考え方はすべて同じであるように思えます。

Q5.「規制改革実施計画」に、「ＩＣＴ・ロボット・ＡＩ等の技術の進展とその導入による介護現場の業務効率化の効果を継続的に検証し、引き続き、介護報酬上の評価の見直し等を検討する。」と記されました。この事項についてどう思われるのか。また、効果的なＩＣＴ・ロボット・ＡＩの介護現場導入には、どのようにイメージを持たれていますか。
A5.まったく乱暴な考え方であり、そのような形で配置基準緩和が進むと、介護職を目指す人材はさらに減ってしまうし、介護現場は疲弊し、最低限のサービスしかできなくなると思います。ＩＣＴ・ロボット・ＡＩの介護現場導入は進めされるべきですが、それはあくまで現状の介護の場の業務の省力化を図ることのみに導入目的を絞るべきだと思います。（参照：夜間配置の試行期間が終わりますが・・・。）

Q6.通所リハビリ?通所介護への移行支援について、具体的に聞きたかったです。
A5.訪問リハビリと通所リハビリの移行支援加算は、昨年度まで「社会参加支援加算」とされていたものが名称変更されたもので、訪問リハから通所リハ及び通所介護への移行、通所リハから通所介護への移行を目指して創設されている加算です。算定単位は変わりませんでしたが、移行割合などの要件が一部緩和されて算定ハードルは下がりました。

昨年度までこの算定率が低いままで経過していますが、今回Q&Aではこの加算の疑義解釈が多数示されており、国はリハビリテーションについて、医療保険から介護保険へ、介護保険の医療系リハビリから福祉系機能訓練への移行を強力に推し進めていることがわかります。

特に通所リハにおいては、「指定通所リハビリテーション事業所の医師が利用者に対して３月以上の指定通所リハビリテーションの継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーション計画書に指定通所リハビリテーションの継続利用が必要な理由、具体的な終了目安となる時期、その他指定居宅サービスの併用と移行の見通しを記載し、本人・家族に説明を行う。」という規定がされ、予防通所リハについても、令和３年４月から起算して12月を超える場合から減算単位が適用されることになりました。
このように通所リハビリから通所介護への移行が進めされ、さらに通所介護の軽介護者については、市町村の総合事業への移行も視野に入れて、この部分の財源を抑制しようとする施策が進行していくことは確実です。
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回答は以上である。受講者の中には、過去に僕を講師として招待してくださった主催者事務局等の方もたくさん居られてお顔を思い浮かべて懐かしく思いました。またお会いできる日があることを楽しみにしています。

当日の配信を含め全3回の配信について、「資料の画像が揺れる」とか、「何度も短くフリーズしました。」という意見がありましたが、配信はユーチューブを利用しており、生配信の際も録画配信の際も、スタジオでスタッフが受像画像でトラブルがないことを確認しています。
オンライン講演撮影スタジオ

また600名以上受信していただいている状況で、そのようなトラブルの報告は2～3件のみの報告しかございません。ほとんどの方が受像画面に問題なく受信していることも確認できています。さすれば画像トラブルは受信側の環境の問題だと思えるので、受像機を変えるなど、ネット環境を変えて受信してみていただきたいと思います。よろしくお願いします。

次の配信は、明後日8日（木）19時～となっており、「居宅介護支援と施設サービス」に鋭く踏み込む内容となっています。居宅サービス計画書の書式変更の注意点も解説しているので、そちらも注目願いたいと思います。

申し込みはまだ受け付けることができますので、最終回のみの受講でも問題ありませんので、申し込みがお済でない方は、今から申し込んでいただきたいと思います。

それでは明後日、画面を通じてお愛しましょう。
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2021年07月01日12:05

カテゴリ: 居宅サービス

小規模多機能居宅介護への追い風

まず最初にお知らせを一つ。CBnewsに連載中の、「masaの快筆乱麻：迫る食費負担等の見直し・トラブル回避策は？」が昨日アップされている。そちらも是非参照いただきたい。

さて話は変わって、ここからが今日の本題。

通いサービスを中心にして、訪問や宿泊サービスを自由に組み合わせてサービス提供する、「小規模多機能居宅介護（以下、小多機と表記）」は、日本独自のサービスモデルで、福祉先進国と言われるデンマークやスウェーデンといった北欧にも、そのようなサービスの原型は存在していない。

それはまさに厚労省官僚が考え、創り上げた日本型サービスと言ってよいものだ。

そのためか、厚労省の方とお話しする機会があるが、「小多機のサービスモデルは優れている」と評価する人がほとんどだ。それだけ国が期待をかけるサービスモデルが小多機であると言ってよい。

しかしその経営は、規模が小さいだけに簡単ではない。スケールメリットが働かないために、収益を挙げ続けて安定経営することは決して簡単ではなく、他の事業とのパッケージで収益性を考えている介護事業経営者も多いのも事実だ。

そのため国はこのサービスを護り、かつ更なる広がりを促すために定員規模を拡大するなどの措置を取ってきたが、今年度からその支援策をさらに強化する。

８月26日施行の改正省令において、小多機の利用定員等について、現行の「従うべき基準」から、「標準基準」に改めることに決定したことがその支援策である。
小規模多機能居宅介護の定員規程

「従うべき基準」とは、「必ず適合しなければならない基準」であり、市町村の裁量は認められずに、全国一律の基準としなければならないが、「標準基準」は、「通常よるべき基準」であり、合理的な理由がある範囲内で、地域の実情に応じて異なる内容を定めることが許容されることになる。

つまり今後は市町村の裁量で、「標準基準」の上限より定員数を増やしてよいと言うことになる。

これにより小多機事業所は、事業規模の拡大が可能となり、経営状況の改善が見込まれる。

また、通いと泊まりの1日当たりの利用定員の上限が参酌基準（基本的には地方自治体の判断で設定可能）となり、より柔軟な運用が可能となり、利用者の利便性が向上する。これらのルール変更を生かして運営できれば、小多機の収益性は現行より高まることになる。

今後の介護事業経営の視点には、事業規模の拡大・多角経営という経営戦略が不可欠であるが、そこに小多機経営を組み入れる戦略が収益をも見込むことができることで、このサービスの普及が進むものと考えられる。

しかも小多機への追い風はそれだけではない。このブログで何度か指摘しているように、訪問介護は、そのサービスを担うべきヘルパーの高齢化が進行して、他のサービスより人材確保が困難になり、顧客がいるのにヘルパーがいないために事業経営が困難となる事業所が増えている。（参照：訪問介護崩壊の序曲が聴こえる　・　絶滅危惧職種の懸念で基盤が揺らぐ地域包括ケアシステム）

しかし今年度の報酬改定では、身体介護・生活援助・通院等乗降介助の単位はわずか1単位しか上がっておらず、特定事業所加算Ⅳの他に収益確保につながる加算も新設されなかった。つまり訪問介護で新たに人材を確保できるように人件費に回す新たな費用の確保ができないという意味だ。

この改定状況を見ると、国は訪問介護を見放したのではないかと思ってしまう。人件費を高くできず、ヘルパー確保がさらに難しくなる訪問介護事業所は、確実に減っていくことが予測されるからである。

国の思惑を想像すると、訪問介護は生活援助が保険給付されてよいのかという議論が常に行われる訪問介護については、地域によってそのサービスがなくなっても、それに代わって小多機サービスが普及すれば問題ないと考えているように思える。そのために小多機を増やす対策を急いでいるのではないだろうか。

さらに言えば、通所介護や訪問介護の生活援助については、軽度者（要介護1と2）のサービスは間違いなく地域支援事業に組み入れられる。それは早ければ2024年度にも実現されるだろう。

しかし小多機については、要介護1と2の対象者も介護給付対象として残っていくだろう。つまり軽度者の通所介護・訪問介護利用者が、そのサービスが地域支援事業化される時期に、小多機サービスへの乗り換えが続出する可能性が高いということで、小多機の顧客は今後、確実に増えることが見込まれるのである。

こうした追い風をうまく利用し、顧客を増やし収益を挙げるためには、今回の省令改正を生かさねばならない。小多機事業者が協力して、地域保険者に標準以上の定員を認めるように働きかけを行うことも必要ではないのだろうか。

改正省令を眺めているだけで、絵に描いた餅にしない努力は不可欠で、それは小多機事業者の結束と協力のもとに行われなければならないのである。
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2021年04月27日12:11

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

入浴介助加算(Ⅱ)は算定範囲が予測より広い印象

登別もやっと桜が咲く季節になりつつある。今日からしばらくの間、自宅の近くに咲く、「エゾヤマザクラ」の画像をこのブログで紹介しながら、開花状況をお伝えしたい。
4/27の自宅近くの桜

今朝の時点ではまだ蕾の状態で、花は咲いていない。明日以降の紹介画像に期待していただきたい。

それはさておきここからが本題。4/26付で発出された、「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.８）」は、通所サービスの入浴介助加算Ⅱに関する疑義解釈となっている。

その内容を読むと、当初算定が難しいのではないかと考えていたケースも、一定の要件をクリアすることで算定可能であることが明らかになっている。算定対象者は関係者の予測より広く認められている印象がある。

サ高住や住宅型有料老人ホームの入居者で、共同浴室しかない場合の取扱いは問1で、「高齢者住宅（居室内の浴室を使用する場合のほか、共同の浴室を使用する場合も含む。）」とされて、算定に問題ないことが分かった。

問1ではさらに、「自宅に浴室がない等、具体的な入浴場面を想定していない利用者や、本人が希望する場所で入浴するには心身機能の大幅な改善が必要となる利用者」等については下記の5要件を満たすことで加算Ⅱを算定可能とした。
---------------------------------------------
① 通所介護等事業所の浴室において、医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士、介護支援専門員等（利用者の動作及び浴室の環境の評価を行うことができる福祉用具専門相談員、機能訓練指導員を含む。）が利用者の動作を評価する。
② 通所介護等事業所において、自立して入浴することができるよう必要な設備（入浴に関する福祉用具等）を備える。
③ 通所介護等事業所の機能訓練指導員等が共同して、利用者の動作を評価した者等との連携の下で、当該利用者の身体の状況や通所介護等事業所の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成する。なお、個別の入浴計画に相当する内容を通所介護計画の中に記載する場合は、その記載をもって個別の入浴計画の作成に代えることができるものとする。
④ 個別の入浴計画に基づき、通所介護等事業所において、入浴介助を行う。
⑤ 入浴設備の導入や心身機能の回復等により、通所介護等以外の場面での入浴が想定できるようになっているかどうか、個別の利用者の状況に照らし確認する。
-----------------------------------------------
自宅での入浴を想定できない人でも、上記の要件さえ満たせば算定可能であるという意味は、通所サービス利用者で、自宅環境等が問題となって入浴介助加算Ⅱを算定できない人は存在しないという意味になる。

問2では、算定要件の一つである自宅訪問による浴室の環境等の評価ができる専門職のうち、「等」と書かれた職種については、「地域包括支援センターの担当職員、福祉・住環境コーディネーター２級以上の者等が想定される。」と回答している。しかし「等」を問うた回答に、さらに等をつけて答える姿勢は、役人根性丸出しの責任逃れの回答と言わざるを得ない。みっともないQ&Aである。

問3では環境アセスメントの頻度について、「当該利用者の身体状況や居宅の浴室の環境に変化が認められた場合に再評価や個別の入浴計画の見直しを行うこととする。」とされたので、通所サービス事業者が、「変化なし」と判断している限りは再アセスメントの必要がないことが明らかになった。

問４には算定要件に合致する入浴介助の具体例が示されているが、「あくまでも一例であり、同加算算定に当たって必ず実施しなければならないものではない。」と書かれているように、この部分ではあまりナーバスにある必要はなく、見守り等必要な介助を行なっている限り、算定要件に合致すると考えてよいだろう。

僕がこのブログで再三示していた最大の疑問は、浴室規模の問題であったが、そのことは問5で回答されている。

通所サービス事業所に「大浴槽」しかない場合でも、「例えば、利用者の居宅の浴室の手すりの位置や浴槽の深さ・高さ等にあわせて、可動式手すり、浴槽内台、すのこ等を設置することにより、利用者の居宅の浴室の状況に近い環境が再現されていれば、差し支えない。」とされたことで、新加算Ⅱを算定するために、浴室改修を必要とするような事態は生じないことが分かった。機械浴でない限り算定は可能だろう。

この疑義解釈によって、多くの関係者が胸をなでおろしたことであろう。

問6は、加算ⅠとⅡが混在して算定しても問題ないことを示しており、この場合の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表については、「加算Ⅱ」と記載したうえで、ⅠとⅡのどちらかを算定できる旨が示されている。このことはすでに多くの関係者がわかっていたこともある。

このように今回の6問の疑義解釈によって、入浴介助加算Ⅱの疑問はほぼ解消され、4月分の加算算定に迷いなく踏み切れるのではないのだろうか。

ただしこの加算に限った問題ではないが、算定には利用者への説明・同意が必要だという基本を忘れてはならない。

特に通所サービスで入浴支援を受けている利用者の理由は様々で、通所サービスで入浴することを通所サービし利用の最大の目的にしている人も少なくない。何らかの事情で自宅での入浴を望んでいない人、あるいは自宅での入浴に支障はないと考えているような人にとっては、入浴介助加算Ⅱは、「余計なお世話加算」でしかない。（参照：利用者本位が本音か建て前なのかが明らかになる新加算）

そういう人に対して、真摯に説明して理解を得るという姿勢を決して忘れてはならないし、くれぐれも「当事業所の利用者の皆さんには、加算Ⅱを算定させていただきます」という説明だけで、押し付けによって、半強制的な加算同意につながることがないようにしていただきたい。

加算ⅠとⅡが混在させることができるという意味を、利用者本位という視点から考えていくことが大事である。

そうした通所サービス事業所であれば、その姿勢こそが利用者から選ばれる事業所にもつながることを信じてほしい。
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2021年04月05日12:07

カテゴリ: 居宅サービス; ケアプラン

利用者本位が本音か建て前なのかが明らかになる新加算

通所サービスの入浴介助加算Ⅱ（新上位区分）を巡った混迷が各地で生じている。

この加算は利用者の居宅を訪問し、浴室アセスメントを行って、自宅で入浴できるように利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成したうえで、個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて入浴介助を行うことで、従前の入浴介助加算より高い単位数を算定できるものだ。

従前の入浴介助加算としての新加算Ⅰは下位区分となり、単位数も10単位下がっていることから、通所サービス事業所としては、何とか新加算Ⅱを算定して、減収を防ぎたいと考えているところが多い。

しかし、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境」などの解釈に対する疑問がまだ残されているなどの問題があることに加えて、それよりもっと大きな問題として、この加算を算定する必要性はないと考える計画担当ケアマネジャーなどの理解を得られなかったり、露骨に新加算Ⅱを算定しないように圧力がかかっているという訴えが聴こえてくる。（参照：表の掲示板の関連スレッド）

居宅サービス計画と、通所介護や通所リハビリの計画書の関連で言えば、入浴介助加算をⅠで算定するかⅡで算定するかは、通所サービス事業所の計画書に位置付けるべき問題で、そのことについて計画担当ケアマネジャーに同意を得る必要はない。

居宅サービス計画には通所サービスを利用する必要性が書かれておればよいのであって、居宅サービス計画に位置付けられた通所サービスでどのような具体的サービスを行うかは、通所サービス事業所の計画書によることになっているので、居宅サービス計画書には、「通所サービス事業所で入浴支援を受ける」という記述さえも必要とされないからだ。

しかしこの新加算Ⅱの算定に反対するケアマネの考えも十分理解できる。

そもそも通所サービスで入浴支援を受けている人で、自宅で何とか入浴したいのだという希望を持つ人は少ない。むしろ自宅で入浴するより、広くて温かい通所サービスの浴槽でゆったりと入浴したいという希望を持っている人の方が多い。

一人暮らしの人であれば、自宅で自分一人のためにお湯を張って狭くて寒い浴室で入浴し、浴室清掃も行わなければならないことを、非効率的で不経済で面倒くさいと思っている人が多い。ましてや浴室設備の改修や福祉用具をレンタルまでして、お金をさらにかけて自宅入浴にこだわる必要などないと考えるのである。

そうした理由で、1日おきとか2日おきに通う通所サービスで入浴できれば十分だと思っている人たちにとって、今回の入浴介助加算Ⅱの算定要件は余計なお世話でしかない。

そうした事情を十分汲み取れば、通所サービス事業所は、何が何でも新加算Ⅱを算定するのではなく、利用者の希望とニーズを十分汲み取ったうえで、本当に必要な人だけ新加算Ⅱを算定するように慎重に対応すべきだ。加算届はⅡを出しておけばⅠも算定できるのだから、人によって加算区分が異なることは問題ないのである。

そもそもこの加算はケアマネの同意が必要ないとしても、利用者もしくは家族の同意は必須である。この同意を利用者の個別事情を考慮せずに強要することがあってはならない。

新加算Ⅱは利用者宅の訪問アセスメントが必要で、その訪問は個別機能訓練加算等の訪問と同時に行うことが許されていると言っても、職員負担は重いものとなるのだから、その点でも何がなんでもⅡを算定する必要はないと考えるべきだ。

入浴加算については、サービス担当者会議において、利用者も好きは家族と担当ケアマネを交えてじっくり話し合いの機会を持って、全員が納得する結論を得たうえで、慎重に算定区分決定をしてほしい。

単位が減らされた新加算Ⅰを算定すざるを得なくなっても、単位数が10倍となったADL維持等加算や、新設された科学的介護体制加算を算定して、その分を補って余りあるようにすればよいわけである。さらに経費削減には、「介護事業経営は経費節減の視点がますます重要に」で示した方法もあるのだから、それらを大いに利用すればよい。

この問題は、利用者にとってどちらの入浴介助加算の算定要件が必要とされているのかという観点から考えないと、利用者不在・利用者ニーズ無視という、対人援助の精神にそぐわない問題を生じさせかねないことに十分注意が必要だ。

それは私たちが従事する介護サービス事業が、なんのために存在しているのかが問われる問題であり、利用者本位という言葉を建前に終わらせるのか、本音にできるのかが問われる問題と言えるのかもしれない。
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2021年04月02日12:03

カテゴリ: 居宅サービス; リハビリテーション関連

卒業が促される訪問・通所リハビリ

介護保険制度が創設された背景の一つには、増大する医療費を抑制するために、介護の仕組みを充実させることによって社会的入院などを減らす狙いがあった。

しかし社会的入院を完全になくすことは出来ないので、介護保険適用の療養病床を創設するなどして、医療費を介護給付費に付け替えることで、社会保障費支出を抑制しようとする方法がとられてきた。

高齢者に多い脳血管性疾患等の後遺症によるリハビリテーションモデルもその一つで、入院期間をできるだけ短縮し外来通院リハに切り替えた後、一定の移行併用期間を設けたうえで、医療リハビリから介護保険リハビリへ移行させることが目的化されている。

このようにリハビリテーションの領域でも、単価の高い医療サービスから単価の低い介護サービスへの付け替えをしようとするのが現在進行形の流れである。

その流れが益々加速されているのが2021年介護報酬改定であり、慢性期のリハビリテーションについては、介護保険給付のサービスであっても、医療系サービスから福祉系サービスへの移行を進めようというのが国の考え方である。

特に要支援者の介護予防サービスについては、長期間の医療系リハビリサービスはそぐわないとして、早期の福祉系サービス利用を促しており、介護予防訪問リハビリと介護予防通所リハビリについては、12 月を超える利用ケースの減算適用ルールが新たに設けられた。（下記参照）
----------------------------------------------------
（介護予防訪問リハビリ
指定介護予防訪問リハビリテーションの利用が 12 月を超える場合は、介護予防訪問リハビリテーション費から５単位減算する。なお、入院による中断があり、医師の指示内容に変更がある場合は、新たに利用が開始されたものとする。また、本取扱いについては、令和３年４月から起算して12 月を超える場合から適用されるものであること。
（介護予防通所リハビリ）
指定介護予防通所リハビリテーションの利用が 12 月を超える場合は、指定介護予防通所リハビリテーション費から要支援１の場合 20 単位、要支援２の場合 40 単位減算する。なお、入院による中断があり、医師の指示内容に変更がある場合は、新たに利用が開始されたものとする。また、本取扱いについては、令和３年４月から起算して 12 月を超える場合から適用されるものであること。
-----------------------------------------------------
実際に減算適用されるのは、早くとも令和4年4月からになるが、その影響は決して小さくはないだろう。

さらに介護給付の訪問・通所リハビリについても長期利用の抑制策が設けられ、通所リハについては、通所介護への移行を促す規定が新たに設けられており、改正された老企36号通知では、次のように規定されている。
------------------------------------------------------
（訪問リハビリ）
・指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、利用者に対して３月以上の指定訪問リハビリテーションの継続利用が必要と判断する場合は、リハビリテーション計画に指定訪問リハビリテーションの継続利用が必要な理由、具体的な終了目安となる時期、その他指定居宅サービスの併用と移行の見通しを記載する。
（通所リハビリ）
・指定通所リハビリテーション事業所の医師が利用者に対して３月以上の指定通所リハビリテーションの継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーション計画書に指定通所リハビリテーションの継続利用が必要な理由、具体的な終了目安となる時期、その他指定居宅サービスの併用と移行の見通しを記載し、本人・家族に説明を行う。
-------------------------------------------------------
このように上記の両サービスは、利用を漫然と続けるのではなく、維持期で安定しているのであれば終了するか、他のサービス利用に移行することが促されているわけであり、通所リハビリについては、通所介護への移行圧力が益々強まっているということになる。

この規定が即、通所リハビリと通所介護の利用状況に大きく影響することはないだろう。しかしこの規定があることで居宅ケアマネジャーは、通所リハビリの長期的な利用はケアマネジメントの適格性が問われるのではないかと考えるようになるし、通所リハの長期利用の必要性の説明や、終了の目途などの説明を受ける利用者やその家族の中には、通所リハビリの利用は限られた期間においてしか利用できないのだという意識が生まれるだろう。

このように基準改正は関係者には少なからず心理的な影響を与えるだろうし、通所リハ関係者は、常に利用者の長期的利用の理由付けを考えながら、終了目安も設定していかねばならないことで、通所リハから通所介護への移行ケースは増えていくことになるだろう。

それにも増して通所リハ関係者が恐れることは、介護給付の通所リハビリテーション費も、長期利用減算が適用されるようになるのではないかというこ徒ではないだろうか。

しかしその懸念は現実化する可能性が高い。2024年の報酬改定では、この減算が必ず議論の俎上に上ってくると思え、訪問リハと通所リハからの卒業が促されていく流れは止まらないのだろうと予測する。

このことは通所介護事業と、その関係者には追い風となるかもしれない。顧客を今以上に確保して、規模の拡大につなげていくことができるからである。

そうであるがゆえに通所介護関係者には、通所リハビリを利用していた人が移行しても、不満を持つことのないサービスの質を担保していく必要があることを指摘しておきたい。

個別機能訓練の充実を図る必要もあろうし、他の事業所を長期間利用していた人が、気持ちよく利用できるサービスの質という意味では、従業員のサービスマナー教育も一段と重要となってくるだろう。そのことを決しておざなりにしたり、先送りしてはならないのである。

今からその備えができる事業所と、そうでない事業所の差は、数年先に必ず生ずるのである。

ということで、今日は卒業がテーマということで、コブクロの卒業を最後にお届けしよう。なんのこっちゃと言わないでほしい・・・。

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2021年03月26日12:03

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

通所サービス限度額管理計算の変更の影響は大きい

通所サービスの報酬改定に関連して、新年度から感染症や災害の発生を理由として利用者数が減少した場合に、利用者一人あたりの経費の増加に対応するための加算や、事業所規模別の報酬区分の決定に係る特例が設けられた。

これが3％加算と規模区分の特例と言われるものである。

そのことは3/16の発出通知の詳しく内容が書かれているので、関係者の方には熟読をお願いしたいが、報酬改定講演でこの加算と特例を説明する際には必ず、3％加算は区分支給限度額管理の対象外であるが、規模区分の特例に区分支給限度額管理に関連した特例はないと伝えてている。

今日はこの二つの特例の区分支給限度額の扱いがなぜ違うかと言うことについての説明から始めたいと思う。

3％加算については、その費用を区分支給限度額管理に入れてしまえば、加算された単位も計算式に上乗せされてしまうために、それによって区分支給限度額を超えてしまい全額自己負担が生ずるなど利用者の不利益につながってしまう恐れがあるため、そうならないように特例加算費用は区分支給限度額の適用外にしたのである。

しかし規模区分算定を大規模型から通常規模型に変えて介護報酬を算定したとしても、区分支給限度額管理の計算には何の影響もないため、この部分の特別な取り扱いは必要ないのである。

なぜなら新年度からの通所サービスの区分支給限度額管理の計算は、「大規模型利用の場合でも、通常規模型の単位で計算する」という新ルールが設けられているために、規模区分の特例に該当しても・しなくとも、通常規模型で計算することに変わりがなく、利用者への影響は全くなく、不利益にもならないためである。

この区分支給限度額管理計算の新ルールは、介護保険最新情報Vol.947、「通所介護等の区分支給限度基準額に係る給付管理の取扱いについて」として通知されている。

この通知は通所サービス関係者だけではなく、給付管理の実務を行う居宅介護支援事業所の介護支援専門員も必ず確認しておかねばならない通知である。お見逃しのないようにご注意願いたい。

ここでは同一建物減算適用時等の区分支給限度基準額計算方法の適正化と、大規模型を利用する者の区分支給限度基準額の管理の特例的な取扱いが示されている。

大規模型通所サービスはスケールメリットが働いてコスパが高くなるという理由から、通常規模型より報酬単位が低く設定されている。そのため大規模型利用者と通常規模型利用者が同じ数だけ通所サービスを利用した場合に、大規模型利用者の方が区分支給限度額に達するまで余裕が生まれ、その分通所サービス利用の回数を増やすというケースがあることが問題視された。

つまり利用者ニーズに関係なく、区分支給限度額計算上の問題だけで利用回数が増減することがないようにするというのが新ルールの狙いである。

また同一建物減算適用時の区分支給限度額計算の変更は、いわゆる囲い込みを防ぐためのルール変更でもある。

サ高住等の利用者がニーズを差し置いて、区分支給限度額ギリギリまでサービス利用するケースが問題視されているが、こうしたケースではしばしば建物内にある通所介護などを利用する際に、同一建物減算を受けることによって、逆に区分支給限度額まで余裕が生まれ、そのために利用回数を増やすというケースが目についている。

このためサービス利用額が減額されても、その分を回数増で埋めるようなことをできなくするために、区分支給限度額計算の単位数は減算前の単位で行うというルールに変えたわけである。

このことはサ高住や住宅型有料老人ホーム等では、大きな痛手につながる問題と言えるのではないだろうか。

「いやいや区分支給限度額までサービス利用することに変わりはないんだから、利用回数が減っても収益は変わらないので問題ない」という考えは大間違いである。

区分支給限度額いっぱいまでサービスを利用すると言っても、新年度からそれは実際にサービス事業者に支払われる給付費の額で管理するわけではなく、架空（と言っては変かもしれないが）の給付されていない額で管理することになるわけである。

今年度と新年度の区分支給限度額に変更はなく、そのギリギリまで大規模区分の通所サービスを利用することに変わりはないとしても、実際に大規模通所サービス事業者に入ってくる収入は、区分支給限度額計算の単位とは異なる低い単位なのである。

利用者によってはこの計算式の変更によって、今までの利用回数では区分支給限度額が超えてしまって全額自己負担となってしまう人が出てくるだろう。そうした人はサービス利用を区分支給限度額内に収めるために、必然的に利用回数を今より少なくしなければならない。それは即ち、通所サービス事業者の収益減に直結する問題となるのである。

だからサ高住・住宅型有料老人ホーム等に併設されている通所サービス事業者は、併設居住系施設など以外の利用者をもっと増やさねば経営危機に陥る可能性もあると考える必要がある。

特に併設通所サービス事業所の規模区分が、「大規模型」の場合は同一建物減算と大規模型報酬の両方の単位数が、減算前の通常規模型になるので大きな減収につながりかねないことを理解して、新しい経営戦略を練り直す必要があるだろう。

何か対策しないと大規模型通所サービスは実質マイナス改定となりかねないという危機感を持って、事業経営に当たらねばならない。
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2021年03月22日12:07

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

通所サービスの本年2・3月の特例を見逃さないように

先週3月16日付で、通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示についてが発出され、通所サービスの特例加算の全容が示された。

この通知では3％加算を適用するにあたっての端数処理の方法も示され、「各月の利用延人員数及び前年度の１月当たりの平均利用延人員数は小数第３位を四捨五入」・「各月の利用延人員数が５％以上減少しているかを判定するにあたっての端数処理は、百分率で表した後に小数第３位を四捨五入」・「３％加算の単位数算定にあたっての端数処理は、小数点以下四捨五入」であることも明記されている。

また次の2点の期間要件が示されている。
・当該減少月の翌月 15 日（※）までに、都道府県等に加算算定の届出を行い、届出の翌月（加算適用開始月）から３月間加算を算定することが可能である。（ただし③により、月の利用延人員数が算定基礎から５％以上減少していなかった場合は、当該月の翌月をもって算定終了とする。）

・加算算定終了の前月においてもなお、算定基礎と比較して月の利用延人員数が５％以上減少している場合には、当該月の翌月 15 日までに、利用延人員数の減少に対応するための経営改善に時間を要すること等の加算算定の延長を希望する理由を添えて、都道府県等に加算算定の延長の届出を行い、当該延長の届出の翌月から３月間加算算定の延長を行うことが可能である。（ただし⑤により、月の利用延人員数が算定基礎から５％以上減少していなかった場合は、当該月の翌月をもって算定終了とする。）

↑この通知だけを見ると、当該加算は年度内で最大6月しか算定できないのかと思ってしまうが、そうではないことが、「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１）（令和３年３月 19 日）」で示されている。

算定期間の延長について、「通所介護事業所等から、利用延人員数の減少に対応するための経営改善に時間を要すること等の理由が提示された場合においては、加算算定の延長を認める」としたうえで、問６の回答では、「１年度内においては最大で 12 月間３％加算算定を行うことができる。」としたうえで、その際の届け出や算定期間例が示されているので、見逃しの内容にしていただきたい。

また大規模型Ⅰ及びⅡについては、３％加算算定終了後に規模区分の特例適用の届出及びその適用を行うことも可能であることや、規模区分の特例適用を複数回行うことも可能であることが示されている。

どちらにしても通所介護と通所リハビリの関係者は、上記の通知とQ&Aをしっかりと読み込んで、算定要件等を理解しておく必要がある。

その中でも今年2月と3月の3％加算算定は早急に要件を確認・理解し、2月分が加算対象となる事業者については、4/1までに加算届を提出しなければならない。本年2月と3月に限った加算要件は以下の通りだ。

令和３年２月又は３月に利用延人員数の減が生じた場合、前年度（令和元年度）の１月当たりの平均利用延人員数又は前年同月（令和２年２月又は３月）の利用延人員数のいずれか（以下「減少月が令和３年２月又は３月の場合の算定基礎」という。）と比較することにより、算定の判定を行うことができる。

↑新年度からの加算は、前年度の平均利用延人員数としか比較できないが、本年2月と3月に限って言えばその比較に加えて、「前年同月の利用延人員数」のどちらかと比較し、その数値が5％以上下がっておれば加算算定可能なのである。

昨年度平均利用者数は、緊急事態宣言以降の利用者のサービス利用自粛などの影響で、その数自体が下がっているが、昨年の2月と3月に限って言えば、まだ緊急事態宣言も出されておらず、通所サービス事業者に対する休業要請や、利用者の利用自粛もない地域が多かったはずである。

今年の2月と3月は、コロナ禍で通所サービス利用者の利用控えがまだ続いており、1年前の利用者数と同程度に回復していない事業所も多いという実状あって、この2月間を昨年同月と比較して、加算算定できるのは事業者にとってありがたいことであろう。

さらに届け出時期も2月については次のようにされている。「当該減少月の翌月 15 日（※）までに、都道府県等に加算算定の届出を行い、届出の翌月（加算適用開始月）から３月間加算を算定することが可能となるものだが、令和３年２月の加算については、４月１日までに届出を行えば、同年４月サービス提供分より算定可能とするという特例が設けられたので、今から申請しても4月算定に間に合うことになった。（下の図参照）
通所サービス特例加算4

対象事業所は、くれぐれも届け出を忘れないようにしていただきたい。

なおこの特例によって、サービス提供時間区分の2区分上位報酬を算定できるという特例は、今年度末で廃止される。（※逆に言えば2月と3月は、この特例に加えて3％加算が算定できることになる：両特例加算の請求時期は異なるが、対象月は同じと言ことになるからだ。）

ただし廃止されるのは2区分上位報酬算定特例だけで、電話による安否確認等で費用算定できる特例や、通所サービス事業所の職員が利用者宅でサービス提供して費用算定できる特例については、当分の間引き続き算定できることになっている。「当分の間」の明確な時期はまだ示されてらず、今後廃止時期が明らかになるとのことなので、そのことも承知しておいていただきたい。

通所サービス事業の請求担当者は、今一度これらのことをを確認しておいてほしい。
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2021年03月11日12:10

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

解釈通知でも消えない疑義のいくつか

令和3年9月30日までの感染症対策上乗せ分の請求の対象となる費用について、僕が管理する表の掲示板でも議論スレッドが立てられているが、昨日の時点では、対象は基本部分のみなのか、算定構造表の基本部分に並立した注の部分の加算も対象なのかについては、明確な結論は出なかった。

その為3/9に書いた、「9月30日までの上乗せ請求方法が明示されました」についても、今朝、両論併記する形で修正アップしているので参照いただきたい。結論は15日の新情報発出まで待たねばならないかもしれないが、どちらにしても確定情報はこのブログでお知らせするので、しばらくお待ちいただきたい。

さて今日は東日本大震災（3.11）が起きたあの日からちょうど10年を迎える日だ。その件については、各報道機関でも大きく取り上げられ、SNSなどでも話題になっているので、あえて今日の記事では深く触れずにおこうと思う。世間がその話題から少しそれた時期に、思いを書くことにしたい。今日はただ深く頭を垂れて、亡くなられた方々のご冥福をお祈りするのみである。合掌・・・。

というわけで本題に移るとしよう。今日僕は、登別市の自宅から三重県の鈴鹿市に向けてオンライン講演を配信する予定になっている。

18:30～20:00の予定で、鈴鹿市デイサービス協議会研修講師として、通所介護の報酬改定要点をテーマに話をさせていただく予定だ。既に講演スライドも送って準備は整っているが、改めて昨日公開された解釈通知を確認しているところである。

今公開されている解釈通知は、（案）の文字が外れておらず完成版ではない。そのためところどころに、「※検討中」という文字が掲載されており、疑義が解消できない部分が残されている。

通所サービスに新設される、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の事業所規模別の報酬区分の決定に係る特例・基本報酬への加算の内容についても、「別途通知を参照すること。」とされているが、肝心の別途通知がまだ示されていないのでやきもきしてしまう。

入浴介助加算についても、※検討中とされている。この加算は、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行うこと。」という要件が改定概要で示されているが、浴槽設備はどの程度のものまで許されるのか、入浴介助の方法はマンツーマンでなければならないのかなど確認したいことがある。その解釈を現時点で通知に載せられない理由は何かと勘ぐってしまう。何らかの調整の必要性が生じているのだろうか・・・。

オンライン対応による下位区分が新設された生活機能向上連携加算は、長々と要件が書かれているが、ほとんど効果が期待できずに収益上のメリットもないこの加算を、オンラインで算定できるから取ろうとする事業所があるとも思えず、相変わらず低い算定率のままだろうと思う。要件自体は通読したが、よくもまあこんなに複雑なわかりづらい書き方ができるものだという感想しかない。

個別機能訓練加算については、3月ごとに利用者又はその家族に訓練内容等を説明する義務に加えて、「概ね３月ごとに１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について、当該利用者を担当する介護支援専門員等にも適宜報告・相談し、利用者等の意向を確認の上、当該利用者に対する個別機能訓練の効果（例えば当該利用者のＡＤＬ及びＩＡＤＬの改善状況）等をふまえた個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更など、適切な対応を行うこと。」と微妙に文言を変えて規定されたことに注目した。

今までの規定であれば、通所介護事業所から担当ケアマネジャーへの報告等は、「適時」とされていただけだったが、「概ね３月ごとに１回以上」という期間の縛りが設けられているので、通所介護関係者は見逃さないでほしい。（※ただし今までも担当ケアマネへの報告は、利用者・家族への説明と併せて、3月に一度行っている事業所が多かったので、このことはあまり大きな問題にはならないかもしれない。）

この新加算の肝心な部分は解釈が先送りされている。
・個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及び個別機能訓練加算(Ⅰ)ロの目標設定・個別機能訓練計画の作成方法の詳細を含む事務処理手順例等については、別に定める通知（「通所介護、地域密着型通所介護における個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及び個別機能訓練加算(Ⅰ)ロ、短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」（令和３年●月●日老●発●第●号）において示すこととする。
・厚生労働省への情報の提出については、「科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）」（以下「ＬＩＦＥ」という。）を用いて行うこととする。ＬＩＦＥへの提出情報、提出頻度等については、「科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年●月●日老老発●第●号厚生労働省老健局老人保健課長通知）を参照されたい。

「通所介護、地域密着型通所介護における個別機能訓練加算(Ⅰ)イ及び個別機能訓練加算(Ⅰ)ロ、短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」は今後通知されるのだろうと思える。また、「科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和３年●月●日老老発●第●号厚生労働省老健局老人保健課長通知）というのは、2/19発出の、『「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等について』とは異なる新たな通知だと思われるので、今後の発出が待ち望まれるところだ。

科学的介護推進体制加算をはじめ、LIFE要件がある加算等は、すべて手順や頻度が明らかになるのが先になっている。これは通所介護に限ったことではなく当該関連加算がある全サービス共通の悩みとなっている。

さて新加算の中で介護職員の実施でも算定できる、「口腔・栄養スクリーニング加算」については、是非算定したい加算であるが、次のような注釈が書かれている。「口腔スクリーニング及び栄養スクリーニングは、入所者に対して、原則として一体的に実施すべきものであること。ただし、大臣基準第 19号の２ロに規定する場合にあっては、口腔スクリーニング又は栄養スクリーニングの一方のみを行い、口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)を算定することができる。」・・・この意味が分かるだろうか？

この加算は本来口腔スクリーニングと栄養スクリーニングの両方を行いⅠを算定すべきであるとしているわけである。しかし加算Ⅰについては、「栄養アセスメント加算若しくは栄養改善加算及び口腔機能向上加算を算定していない場合に算定」という別基準があるため、算定できない場合があるのだ。その場合のみ、口腔スクリーニング又は栄養スクリーニングの一方のみを行いⅡを算定することになるという意味である。このあたりの理解も必要である。

なお「介護報酬の算定構造のイメージ」の通所介護の構造表の欄外に、「事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所介護を行う場合」が、「支給限度額管理の算定対象外」に加えられているが、この意味は、区分支給限度額計算する場合は、同一建物減算した単位で計算するのではなく、減算されていないもともとの単位で計算を行うという意味なので、取り違えないでいただきたい。

以上ざっと通所介護の改定について、現時点での確認事項をチェックした。今日の夕方の講演では、これらの情報も含めて詳しく解説するので、受講予定の皆さん、どうぞよろしくお願いします。

講演は18時30分から始まりますが、その6分前から講師紹介動画を配信しますので、それまでにURLに入っていただければありがたいです。それでは夕方お愛しましょう。
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2021年03月02日12:03

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

国が訪問介護を見捨てる理由

（訪問介護崩壊の序曲が聴こえるより続く）
地域包括ケアシステムは、住み慣れた地域（自宅等）で住民が暮らし続けられるために、医療・介護・福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で提供される仕組みのことを言う。

暮らしの場は、「自宅」とは限らず、心身の状態に応じて住み替えが必要となる人にとっては、サ高住等も住み慣れた地域における暮らしの場である。そうした様々な居所での暮らしを支えるためには、訪問介護はその基盤となるサービスと言ってよいはずだ。

しかし昨日の記事で指摘したとおり、国は報酬改定で訪問介護費をバッサリと切り捨てている。それは何故なのだろう。

今後、人件費アップがままならずにヘルパーが集められない訪問介護事業所の廃業が相次いだとしたら、それは地域包括ケアシステムの崩壊につながらないのだろうか。国はそのことをどう考えているのだろうか。

現役のヘルパーは高齢化が進行している。下記は2年前に厚労省が公表した現役ヘルパーの年齢構成を図にしたものであるが、それよりさらに高齢化は進行し、現役を引退するヘルパーが今後続出する。しかし若い世代はヘルパーにならないのだ。
訪問介護員年代別分布図

だからヘルパーがいなくなって経営できなくなる訪問介護事業所は増えることになる。事業経営者に事業継続意欲があり、経営資金があったとしても、ヘルパーがいなくなるのだから事業が続けられないという事業所も続々と出現してくる。しかしそんなことは国も承知していることだろう。それなのになぜ人件費を上げられるように訪問介護費を上げないのだろう。それには当然理由があるはずだ。

若者がヘルパーを敬遠する理由は給与だけの問題ではない。密室化する利用者宅でサービスを展開する訪問介護は、セクハラやパワハラが起こりやすく、若い女性から敬遠されがちな仕事でもある。家事を含めた多様なサービスを決められた時間で卒なくこなしながら、利用者と良好な関係を築かねばならない点では、人生経験が大きくものをいう場面も多い。そのために若者がヘルパー職に就いてくれないという状況は、多少訪問介護費を上げても大幅な改善が難しいのである。

だから貴重なプラス改定財源を、自然消滅に向かう訪問介護にはさほど多く回さずに、おざなりなプラス改定としたという意味が一つ・・・。

それとともに国は不必要な訪問介護サービスが数多く存在していると考えており、その影響も否定できない。

平成30年度の改定で、生活援助の訪問回数が多い利用者等のケアプランの検証の仕組みを導入したのに加え、今回の改定では区分支給限度基準額の利用割合が高く、かつ訪問介護が利用サービスの大部分を占めるケアプランを作成する居宅介護支援事業所を事業所単位で抽出するなどの点検・検証の仕組みが導入されることになった。

やり玉に挙がっているのはすべて訪問介護なのである。このように不適切サービスが横行していると国が疑っている訪問介護費については、その適正化が先の話で、報酬アップはサービスの適正化が行われた後に行うという考え方が強いのかもしれない。

さらに制度改正・報酬改定の度にやり玉にあがる軽介護者の生活援助の問題がある。果たしてそれは保険給付してよいサービスと言えるのかという議論が繰り返されているが、いざ給付除外を議論すると反対論も根強い。しかし将来的には軽介護者の生活援助は給付除外していかねばならないと国は考えていると思える。

そうなると報酬単価が厳しければ厳しいほど、その中でヘルパーを何とか確保して営業を続ける訪問介護事業所は、必然的に生活援助に重点を置いては厳しい経営になるため、身体介護サービスにシフトしていくことになる。この状況が軽介護者の生活援助のケアプランの適正化と相まって、徐々に軽度者の生活援助のみのサービスは減っていくのではないかという期待もあるのではないか。そのことが将来の生活援助の完全給付除外にたどり着くという見込みも持っているだろう。

どちらにしても国は、訪問介護事業所が減っていく中で、地域包括ケアシステムという地域丸投げの仕組みを機能させて、地域の高齢者を支える新たな仕組みをつくろうとしており、訪問介護というサービスを護るという視点は2の次、3の次なのだと思う。

当然代替サービスは必要なわけだが、そのサービスの最たるものとして国は、「小規模多機能型居宅介護」を考えているものと思う。

他国のどこにもモデルがない小規模多機能型居宅介護は、厚労省が考え出して誕生させた我が国オリジナルサービスである。そして厚労省老健局の誰しもが、小規模多機能型居宅介護のサービスは優れたソフトであると評価している。だからこのサービスを護りたいし、その数をもっと増やしたいと考えているのである。その延長線上に、訪問介護が足りない地域で、それに替わって小規模多機能型居宅介護が増えればよいとする考え方があってもおかしくない。

特に財源論から今後は、出来高報酬システムより、月額定額サービスに各サービスを移行させるという考え方が厚労省内部にはある。今回も夜間対応型訪問介護の基本報酬からでき高を外して、完全定額制としたことでもその考え方は表面化している。（※そのほか療養通所介護も月額定額性に移行したし、通所リハビリでは実現はしなかったものの、月額定額性と出来高報酬制の選択報酬という議論も行われた）

すると出来高報酬の訪問介護が減って、月額定額性の小規模多機能型居宅介護が増えていくのは、その方向性ともマッチしてくることになる。

ではその小規模多機能型居宅介護の報酬改定はどうなっているか、今後の経営課題は何かなどについては、明日開設することにしようと思う。（小規模多機能居宅介護の経営戦略に続く）
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2021年03月01日12:02

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

訪問介護崩壊の序曲が聴こえる

介護報酬改定に関連した僕のオンライン講演を聴いてくださった人は、そこで僕が、「訪問介護は厳しい改定結果になっています」と解説する姿を見ているはずだ。

今回のプラス改定の影響が最も薄く、厳しい結果となっているのが訪問介護なのである。

訪問介護の基本部分は、身体介助・生活援助・通院等乗降介助がそれぞれ1単位しか上がっていない。しかも訪問介護には、LIFEに情報提出してフィードバック活用することで算定できる加算は新設されておらず、この部分では蚊帳の外に置かれている。

他の加算はどうかというと、特定事業所加算に人材要件がⅠ・Ⅱ・Ⅳより緩和されるⅤ（所定単位数の3％/回）が新設され、人材要件のない特定事業所加算Ⅲとの併算定が認められた。しかしこの恩恵を受ける事業者はそう多くはない。

それ以外だと、看取り介護対象者の訪問については2時間ルールが適用されずに、訪問ごとの所定時間数を算定できるようになったり、通院等乗降介助で、医療機関～医療機関あるいは通所・短期入所事業所～医療機関という移送も認められるようになったが、これらが大きな収入増に結び付くとは考えにくい。

そうなると今年度に比べてさしたる収入増加も期待できない中で、訪問介護事業所は経営を強いられることになる。しかし求人費を含めた人件費は増加の一途を辿り、生半可な条件で求人に応募する人はいなくなっている現状がある。

そうした現状は訪問介護員の有効求人倍率が、2019年度に13.1倍まで上昇し、すべての職種の平均と比べておよそ９倍の高さとなっていることでも現れている。2020年度はさらにその数字は増加していることが予測される。

つまり訪問介護で新たな人材を確保することが一層難しくなっているのである。そもそも訪問介護員は50歳以上が働き手が全体の73.0%を占めており、20代は1.0％という惨状である。まさに訪問介護員は絶滅危惧職種である。

その為、介護給付費分科会でも厚労省の担当者は、「ヘルパーさんは介護の中でも重要な業種の1つだと我々は認識している」・「他のサービスに遅れることなくしっかりと対応していきたい」と再三コメントしている。

にもかかわらずこの介護報酬改定の数字は、厚労省の担当者が口にしているのは建前に過ぎず、その本年は、訪問介護を見捨てたということではないのだろうか・・・。

なぜなら今回の報酬改定結果を見て、今後訪問介護員になろうとする人はますますいなくなることは明白であり、そのことを頭の良い官僚が理解していないわけがないからである。

さして頭脳明晰ではない人でも、この数字では訪問介護員を続けていたとしても、経験と仕事ぶりに見合った昇給ができる可能性は少ないということがわかろうというものだ。だから自ら進んで訪問介護員になりたいと思う人はいなくなることも明白なのである。

それよりなにより、この改定結果の惨状を見て、高校や介護福祉士養成校の進路指導担当者は、学生が訪問介護員を目指しても将来はないと考えるだろう。それらの進路指導担当者は、仮に介護職を目指す学生がいたとしても、少なくとも訪問介護員だけは進路として選択しないように強く指導するだろう。

そのため20代の訪問介護員は限りなくゼロに近くなり、50代以上の訪問介護員も続々とリタイヤの時期を迎え、訪問介護は事業種別としては存在しても、実際にサービス提供できる事業所は減少の一途を辿らざるを得ない。

地域によっては既に、訪問介護を計画しようとしても、ヘルパーがいなくて利用できないという状態が出てきつつある。

居宅サービス計画を作成する介護支援専門員は、訪問介護が提供できない場合に備えて、代替サービスを考えておかねばならなくなる。例えば感染特例として、通所介護から利用者宅へ職員を派遣し、サービス提供ができることになっているが、こうした特例が恒久化される可能性は高い。しかしそれが果たして訪問介護の代替サービスとなり得るだろうか・・・。国はそのことをどう考えているのだろうか・・・。

そのことは明日詳しく解説しようと思う。（国が訪問介護を見捨てる理由に続く）
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2021年02月17日12:03

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

通所介護の個別機能訓練加算新要件に潜む大問題

通所介護の個別機能訓練加算は、従前のⅠとⅡが統合されたうえで、新たに3区分に分かれることになった。このうち新加算Ⅱについては、LIFEへの情報提出とフィードバック活用による20単位/月を算定するもので、新加算Ⅰに上乗せ算定できるものである。

一方で利用ごとの機能訓練の実施に対する加算はⅠのイとⅠのロに分かれている。
通所介護の個別機能訓練加算

変更点等をまとめると以下のようになる。

ア .加算（Ⅰ）（身体機能向上を目的とする機能訓練を評価）及び加算（Ⅱ）（生活機能向上を目的とする機能訓練を評価）を統合する。
イ .人員配置について、小規模事業所でも必要な人員の確保を可能とする観点から、機能訓練指導員の専従１名以上（配置時間帯の定めなし）の配置を求める（現行の加算（Ⅱ）の要件）。
ウ .機能訓練項目について、利用者の心身の状況に応じて、身体機能・生活機能向上を目的とする機能訓練項目を柔軟に設定することを可能とする。
エ. 訓練対象者及び実施者について、５人程度以下の小集団又は個別に、機能訓練指導員が直接実施することとする（現行の加算（Ⅱ）の要件）。
オ .人員欠如減算又は定員超過減算を算定している場合は、算定できないこととする。
カ. 上記を基本としつつ、これまで加算（Ⅰ）及び加算（Ⅱ）を併算定している事業所があることを踏まえ、機能訓練指導員について、イで求める機能訓練指導員に加えて専従１名以上をサービス提供時間帯を通じて配置した場合を評価する上位の加算区分を設ける。
キ .LIFEへのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。

新加算Ⅰのロ（85単位/日）を算定するためには、配置時間帯の定めのない機能訓練指導員専従者と、サービス提供時間を通じての機能訓練指導員専従者の2名が必要なわけで、ある時間帯に機能訓練指導員が1名になることがあっても、必ず2名が配置される時間帯がある日のみが算定できることになる。

よってⅠのロの算定日は１．●●時間の機能訓練指導員配置が必要になるわけだ。つまり常勤換算1.0では加算Ⅰのロは算定できないのである。そのためサービス提供時間を通じて配置する機能訓練指導員を配置したうえで、もう一人別の機能訓練指導員を配置できる日以外は、新加算Ⅰのイ（56単位/日）を算定することになり、日によって算定できる加算がⅠのイもしくはⅠのロと変動することがあり得るのだ。（※両者の同日併算定はできない。）

問題は訓練要件である。新加算についてはすべて、「５人程度以下の小集団又は個別に、機能訓練指導員が直接実施する」という要件とされている。よって新加算Ⅰのイを算定する際の機能訓練指導員配置は配置時間の定めはないとされているものの、実際には短時間で業務を終えられるはずもなく、算定利用者すべてに直接機能訓練を行う時間配置が必要になる。

今までの個別機能訓練加算においては、Ⅱのみその要件が適用されており、Ⅰについては機能訓練指導員以外の相談員や介護職員等が、集団的な機能訓練指導を行う場合や、食事や入浴介助の際に自立を促す方法で介護職員が介護と同時並行的に機能活用と維持のための支援を行っていても加算算定できた。しかし4月以降の新加算では、そうした方法がすべて不可とされることになる。

これは通所介護にとって痛い問題で、そもそも今現在Ⅱを算定できない通所介護事業所は、常勤の機能訓練指導員を配置できないと理由だけではなく、機能訓練指導員だけですべての利用者の訓練対応ができないという理由が多かったからである。それらの理由で介護職員等が替わって訓練を行う方法では加算算定できなくなるのだ。

改定概要の注釈には、「介護職員等が訓練の補助を行うことは妨げない」とされているが、これは何の救済策にもならない。補助はあくまで補助であって、主体的に機能訓練を実施指導する機能訓練指導員の個別対応がなければならず、介護職員等はその部分で機能訓練指導員の手助けをするという意味に過ぎない。

例えば介護職員が機能訓練指導員から、「これやっておいて」と言われて、機能訓練指導員が直接利用者対応を行わないままで、指示に従って利用者対応する行為は補助とは言えず、加算は算定できないことになるのである。この部分を拡大解釈してしまうと、のちに報酬返還ケースが続出するので、通所介護関係者はくれぐれも注意していただきたい。

しかしこのルール変更は改悪そのものである。前述したように現在の加算Ⅰの機能訓練は、食事や入浴といった介護行為そのものに機能活用の視点を取り入れ、介護行為の中で機能を維持向上させる方法論もとられていた。

これは極めて重要な視点で、訓練室で行う機能訓練に限定されない方法によって、日常生活において身体機能を生かす取り組みこそ生活機能を向上させる方法につながっていたのである。

しかも通所介護はレスパイト目的で長時間利用する人が多いサービスで、要介護度が高い方の場合、自宅に帰れば介護者が別にいる利用者が多いのである。そうした方々にとって、通所介護事業所内で介護職員が行う機能訓練を、そのまま家庭で家族が実施できれば、利用者の機能活用機会は大幅に増加するわけである。そのことが在宅生活を支える基盤となっているケースも多かった。

今回の算定要件の変更によって、こうした方法論が奪われることになる。それは極めて残念なことであるとしか言いようがない。

役人が机上の論理で決めたルールによって、自立支援は老人保健法で失敗した、「いつか来た道」を辿るだけで、アウトカム評価もお役人のお気に入りの結果というだけにしか過ぎなくなるだろう。
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2020年12月01日12:16

カテゴリ: 感染症; 居宅サービス

感染予防のくだらない対策・実効性がない対策

スーパーコンピューター「富岳」で新型コロナウイルス対策を研究する神戸大や理化学研究所のチームは11月26日、「カラオケボックスでは換気口の下に立ち、マスクをして歌うと飛沫（ひまつ）の拡散が抑えられる」とのシミュレーション結果を発表した。

多くのカラオケボックスには換気機能が付いており、換気口の下に立ち、マスクやマウスガードを着けて歌うと室内に微小な飛沫が拡散するのを抑えられ、さらにエアコンで空気をかき回すと、飛沫が漂い続けるのが抑えられたとしている。

だからカラオケボックスに行く場合は、エアコンを回して換気口の下でマスクやマウスガードを着けて歌うのが良いとでもいうのだろうか・・・。

このニュースに触れて僕は決して、「なるほど」とは思わない。馬鹿馬鹿しいなと思う。感染第3波が拡大している今この時期に流すニュースかよと思ってしまうし、この時期に感染リスクがゼロにならない、カラオケの飛沫感染リスクを少なくする研究に時間を費やす人間も、相当暇でやることがない人間なんだろうと思ってしまう。

今そんな方法を探るより、カラオケは控えたほうが良いと思うからだ。そもそもカラオケをしなければ日常生活が立ち行かなくなるなんていう状況は想定できないのだから、この時期はカラオケボックスへ行くことを我慢したって罰は当たらない。

少なくともカラオケボックスに行って唄うのであれば、自分一人で行くことだ。複数の仲間とカラオケボックスで唄うのであれば、どのような対策をとっても、感染リスクはカラオケボックスに行かない日常を送るよりも高くなることは間違いないし、世の中にカラオケ以外の愉しみとか、ストレス発散方法がないわけではないのだから、他に楽しみを探せと言いたい。

コロナ禍では、いろいろな日常や普通の概念が変わらざるを得なくなっているのである。昼カラオケは、高齢者の愉しみとして浸透しているのだから、それを守ることも大事だという考え方もあるだろう。しかしそれ以外の安全な楽しみを見つける試みがあっても良い。スマホアプリがこれほど普及しているのだから、高齢者もそれを利用できるようにすれば新しい可能性も生まれようというものだ。

既にカラオケをサービスメニューから外している通所サービス事業所が多くなっている。（参照：通所介護に関するアンケートの集計結果について）

カラオケに替わる新しいサービスメニューを創り出すヒントとして、通所サービスに通う高齢者の方々の新しいニーズに着目して、新サービスメニューを創り出す通所サービス事業所は、顧客から選ばれる事業所につながる可能性もある。

例えば通所サービスに通う高齢者で、ガラケイからスマホに変えたいと思っている高齢者は意外と多いし、スマホをもっと使いこなしたいと思っている高齢者も意外と多い。それらの方々にスマホを使いこなす教室をサービスメニューに加えてはどうだろう。またスマホを持っていても、電話機能しか使っていない高齢者に、アプリの使い方やSNSを使えいこなす方法を教えることは、脳若サービスとして人気が出るだろう。

それはすべて通所介護計画の中で、個別機能訓練計画として位置付けてよいものだ。

そうした新しいサービスメニューを開発する中で、大声を出して飛沫感染につながるカラオケは、コロナ禍が収まった後でもデイサービスのメニューから消えて行っても問題ないだろうと思う。

ところで先日も指摘したが、通所サービスの利用者の家族が感染拡大地域と往来した後に、利用者自身も最低2週間はサービス利用をさせないとしている事業所がある。

新型コロナは、ウイルスに感染後、発症まで5～6日間（幅は2～21日間）の潜伏期間があり、発症の2日前から感染力が強くなって10日間前後、他者へ感染させる状態が続くようである。そして発症前2日からの1週間が特に感染力の強い期間とされる。だから潜伏期間と感染リスクが高い期間を見込んで、2週間の自宅待機というルールを定めているようだが、それはどれほど感染予防に実効性があるのだろうか？

上に記したように潜伏期間は最大21日間とされているのだ。さすれば2週間の自宅待機で感染を完全に防ぐことは出来ないし、そもそもGoToトラベルを適用している地域と往来した家族がいるというだけで、利用者に利用制限をかける権限が通所介護事業所にあるのだろうか。それは極めて疑わしく、人権侵害とされる危険性も否定できない。

そもそも利用者には、家族が感染地域を往来したことを通所介護事業者に申告する義務なんかなくて、それをサービス利用条件とすることもできないはずだ。せいぜいそれはお願いレベルにとどまるだろう。さすれば家族状況を通所介護事業所が完全把握することなど不可能だと言えるわけで、そのような利用制限ルールによる感染予防対策とは、実効性が極めて低いと言わざるを得ない。

だからこのブログで何度も指摘しているように、まずは通所介護事業所の感染予防の対策を、環境面も含めて整えておくことが大事だ。（参照：コロナ禍第3波の備えと対策は出来ていますか？）

利用者の検温は事業所についてからでは遅いと理解し、送迎者に乗り込む前の自宅玄関先で、非接触型体温計を用いて運転手による検温は当たり前にしなければならないし、そのためには運転手が事前に利用者の平熱を把握しておく必要もある。送迎もできる限り、「密」防ぐ運行計画を視野に入れることが必要だ。（※限界があることは理解できる）

利用者にはマスク着用を励行してもらい、病状等でマスク着用ができない人のために、フェイスシールドを事業所備品として通常装備するのが当たり前になる。

サービス提供時間中は、冬でも定期的に複数回の換気を行う必要もあるし、ウイルスは乾燥を好むのだから、常に湿度を50％～60％に保つよう加湿対策を施すことも大事だ。エアロゾル感染対策として空間除菌も当たり前に行う必要がある。

おやつ作りなど、みんなの口に入るものづくりはサービスメニューからなくなっていかざるを得ないし、おやつとしてお菓子を提供する場合は個包装のものを個別に提供する必要がある。それらの対策をしっかり取ることが一番大事なことなのだ。

どちらにしても、感染地域で多人数と飲食やカラオケをした家族がいるならともかく、そうではない家族状況に対する制限ルールは、ほとんど実効性がないし、通所介護の権限が及ぶ問題ではないと言えるのではないだろうか・・・。
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2020年11月20日12:01

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

通所リハビリは大改定になりますね。

16日に行われた介護給付費分科会の資料を読んで、一番たまげたのは通所リハビリテーションに選択報酬制度が導入されることだ。

資料では、月額定額報酬の新設については以下の通り説明されている。

通所リハビリテーションは、医師の診療に基づき計画的なリハビリテーションを実施するサービスである。通所リハビリテーションの趣旨を踏まえ、心身機能・活動・参加に対する取組を促進する観点から、
・リハビリテーションの機能
・事業所の体制
・活動・参加に対する取組
・利用者の心身機能
等の包括的な評価による月単位報酬体系を創設してはどうか。

そのうえで、「現行の日単位報酬体系を残しつつ、希望する事業所が新たな報酬体系に移行できる選択制としてはどうか。」として、現行の日ごとの費用算定も残し、事業所がどちらかを選ぶことができるようにするというのだ。

月単位報酬のイメージ図は以下の通り示されている。

このように月額定額報酬は、《要介護度に応じた基本サービス費》＋《事業所の体制等に対する加算・減算》＋《利用者の状態等に応じたサービス提供に対する加算・減算》となっており、3段階の報酬区分になっている。

来年度から通所リハビリ事業所は、この定額報酬と現行の日別出来高報酬のどちらを算定するかということを選択しなければならないわけである。しかしその選択とは、利用者ごとに異なる選択は認められないだろう。おそらく事業所単位でどちらを選ぶかという選択になるはずだ。

しかしその選択は決して簡単ではない。どちらを選ぶかによって、顧客から歓迎されるか、忌避されるかという選択にもなりかねないからだ。

今までなら全事業所が、予防通所リハは定額制、介護通所リハは日別出来高制で統一されていたため、そのことが事業所選択の基準になることはなかったが、今後は利用者が通所リハ事業所を選ぶ際に、そこがどちらの報酬体系を選択しているかが大きな選択要素になる可能性が高い。

定額報酬制は、介護予防通所リハをイメージすればよいだろうから、その体系や日割りになる特例なども理解できるだろうが、基本として月額定額報酬は、利用回数が何回であっても、計画日に休んだとしても日割りされずに定額報酬が満額支給される。自己負担はそれに応じて発生するのだ。

そうであれば週1回の利用で、休みもとるかもしれないと考える人は、月額定額算定事業所より、日別出来高報酬の事業所を選びたいと思うだろうし、利用回数の多い人はその真逆となるだろう。

通所リハビリ事業所はこれから、地域の利用者ニーズや、現在サービス利用している人の希望等を総合的に勘案して、難しい選択を迫られることになる。

ところで今回、このような選択報酬という方式がどうして導入されたのであろうか。その答えも同資料の中に書かれていると思う。同資料17頁に次のような記載がある。

１．通所系サービス（報酬設定の考え方）
これまでの主な議論等
（１）通所系サービスの報酬体系について
・通所系サービスについては、日常生活上の支援などの「共通的サービス」と、運動器の機能向上や栄養改善などの「選択的サービス」に分け、それぞれについて月単位の定額報酬とすることが適当と考えられる。

↑このように通所系サービスは月単位の定額報酬が望ましいと書かれているのだ。そうであれば今回の選択制導入は、通所介護も含めて、将来的に通所サービスはすべて月額定額報酬に移行する布石ではないかと考える。

早ければ2024年の報酬改定で、通所介護も通所リハも日別出来高報酬を廃して、月額定額報酬化されるのではないだろうか。

そのほか通所リハの加算では、リハビリテーションマネジメント加算の大きな変更がある。

リハマネ加算（Ⅰ）は、廃止するとともに同要件は基本サービス費の要件とするとされているので、これは単に廃止されるのではなく、報酬包括されるという意味だ。送迎加算が報酬包括されたときのことをイメージすればよいだろう。

リハマネ加算（IV）は、令和３年度からのVISIT・CHASEの一体的な運用に伴い廃止され、定期的なリハビリテーション会議による計画の見直しが要件であるリハマネ加算（Ⅱ）と（Ⅲ）は、それぞれについて、VISIT・CHASEへデータを提出しフィードバックを受けPDCAサイクルを推進することを評価してことになる。

算定率の低い「社会参加支援加算」と、それよりさらに算定率が低い「生活行為向上リハビリテーション実施加算」は算定要件を見直して、算定率の向上を図っていく。

「入浴介助加算」は、通所介護と同様に、自宅での入浴自立のための計画実施の上位報酬区分を新設する。（参照：通所介護に厳しく、通所リハに優しい新入浴加算）

そのほか、リハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の項目の共通化が図られたうえで、リハビリテーション計画書固有の項目については簡素化するとしている。新様式に注目する必要がある。

また介護予防通所リハビリテーションについては、利用開始から一定期間経過後にADLの改善が乏しくなること等を踏まえ、利用開始から○ヶ月が経過したあとの単位数を適正化するとしている。適正化とは即ち報酬を減額するという意味だ。3月後なのか6月後であるのか、減額単位数はいくらになるのかも注目点である。

どちらにしても通所リハビリは、大改定と言ってよい変更になるだろう。今から心の準備が必要である。
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2020年11月17日12:15

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

通所介護に厳しく、通所リハに優しい新入浴加算

通所介護と通所リハビリの入浴加算が大きく変わることになる。

16日の介護給付費分科会の通所介護費の資料の（論点4）と、通所リハビリ資料の（論点5）にその内容は示されている。
新入浴加算のイメージ

（※資料に示されている通所介護と通所リハビリの新しい入浴加算のイメージ図）

通所介護では、次の考え方が示されている。

・入浴介助加算について、現行の加算に加え、利用者が利用者宅において、自身又は家族等の介助によって入浴を行うことができるよう、利用者の身体状況や訪問により把握した利用者宅の浴室の環境をふまえた個別入浴計画を作成し、それに基づき個別の入浴介助を行うことを評価する加算を新たに設けることとしてはどうか。
・一方、上記の取組を促す観点から、現行の入浴介助加算については、単位数を見直してはどうか

通所リハビリについては上記2点に加えて次の方向性が加えられている。

・通所リハビリテーションにおける新たな加算については、個別入浴計画の作成に際し、血圧測定や肢位観察等の入浴開始前及び実施中における留意事項について、医師の具体的な指示に基づく緊密な対応が可能であるため、通所介護との評価に差を設けてはどうか。

つまりリハビリの専門職が自宅を訪問して、浴室環境を確認したうえで、利用者が自宅で入浴自立できるように計画作成する入浴加算を新設し、ただ単に入浴させるだけの入浴加算の上位区分にそれを位置付けるというものだ。

その際に、できるだけ新加算（上位区分）を算定することを促すように、現行の入浴加算については単位を今より下げるというものである。ただし通所リハについては、医師の具体的な指示に基づく緊密な対応評価という視点から、下位区分の入浴加算単位も、通所介護よりは高くするという意味だろう。

新区分の入浴加算は、利用者が利用者宅において、自身又は家族等の介助によって入浴を行うことができるようするためのもので、次の算定要件をクリアしなければならない。
・医師・理学療法士・作業療法士が利用者宅を訪問し、浴室の環境を確認する。
・利用者宅の浴室が、利用者自身又は家族の介助により入浴を行うことが難しい環境にある場合は、環境整備を行う。
・通所介護事業所において、多職種連携のもと、利用者の心身の状況や居宅訪問により把握した利用者宅の浴室の環境をふまえた個別入浴に関する計画を作成する
・計画に基づき、個別に入浴介助を行う

しかしこの要件は通所リハはともかく、通所介護にとっては高いハードルと言える。

なぜなら訪問職種が、「医師・理学療法士・作業療法士」となっているからだ。これらの職種は、通所リハビリなら必ず配置されているが、通所介護の場合は、機能訓練指導員も看護職員が務めている事業所が多いので、加算算定の要件となっている職種が配置されていない事業所が圧倒的に多い。

そのため生活機能向上連携加算と同様に、通所介護事業所は外部の訪問リハビリテーション事業所・通所リハビリテーション事業所等との連携により訪問職種を確保することとして差し支えないとされているため、今から新入浴加算の算定に備えて、連携先を探さねばならない通所介護事業所も多いだろう。

しかし連携する場合は、通所リハ事業所などが無償で連携に応ずるわけがなく、費用（契約費用）が発生することになり、それは通所介護の持ち出しになる。となると現在より高い単位を算定できたとしても、その費用支出を鑑みれば、収益は現在より低くなる可能性が高い。

場合にっては、上位区分の新入浴加算を算定する方が、下位区分で単位が下がる従前からの入浴加算を算定したほうが収益は高くなるという逆転現象が生ずる可能性がある。

この点、通所リハビリは自前の職員で上位区分を算定できることに加え、新入浴加算を算定しようとする外部の通所介護事業所と連携して、新たな収入が確保できる可能性も出てくるので、従前より収益を挙げることが容易になることだろう。そういう意味では、通所リハ事業所にとっては2重においしい加算であると言えるかもしれない。

自宅訪問のアセスメントの手間の問題も、両者には差異が生ずる。

通所介護では個別機能訓練加算の要件に自宅訪問によるアセスメントが含まれており、機能訓練指導員等が訪問することになっている。

通所リハでは、自宅訪問によるアセスメントはリハビリテーションマネジメント加算の要件になっているが、それは理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のいずれかが行うとされている。

その訪問と同時に入浴のアセスメントも行うことも認められると思うが、通所介護の場合、個別機能訓練加算のための訪問アセスメントを現在行っている職員と、新入浴加算の算定要件の訪問職種が異なるケースがほとんどのため、両者の訪問を別に行う手間が増えることになりそうだ。

この点、通所リハはリハマネ加算の訪問を、そのまま入浴アセスメント訪問とすることが可能な場合が多いだろう。

このように新しい入浴加算は、通所介護と通所リハで算定要件は同じとされているものの、両者への影響は全く異なってくるものになると思え、通所介護の場合は、手間と費用をはかりにかけながら、新単価を見据えつつ、入浴加算の区分算定をどちらにすべきかを選ぶ必要があると思う。

通所リハは、迷うことなく上位区分の新入浴加算を算定すべきであり、それ以外の選択肢はないと言えるであろう。

しかし通所介護についていえば、この新入浴加算の考え方は根本的に間違っていると最後に指摘しておきたい。

通所介護における入浴は、何らかの事情で自宅で入浴が困難な人が、通所介護事業所で入浴できることそのものに、意味があるのだ。

入浴困難な理由は、身体状況や浴室環境を改善すればどうにかなるという問題ではなく、加齢に伴うよんどころない巧緻障害等で、他者の支援に依らないと清潔度が低くなったり、冬期間の家庭の浴室は寒くて入りたくなかったり、様々な事情で、通所介護事業所内での入浴を希望している人が多いのである。

通所介護の大きな浴室で、ゆっくり温まって心身共にリラックス・リフレッシュしたいという人たちにとって、機能訓練とリハビリを強要させられる入浴支援なんて迷惑で、うっとおしいものでしかない。

新加算は、余計なお世話加算であると言いたいところであるし、その目的は従前からの入浴支援の単価を下げるための方便ではないかと疑いたくなるのである。
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2020年11月14日12:16

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

通院介助の弾力化によって何が変わるか

昨日（11/13）衆院厚労委員会で介護人材不足に関連する質問を行った立憲民主党の中島克仁議員に対して、田村厚労相は来年4月に控える次の介護報酬改定について、「（介護職員が）やりがいと誇りをもって働けるよう、必要なものはしっかりと要求していきたい」と述べ、引き上げへの意欲をみせた。

2日の財政制度等審議会では財務省が、「今は国民への更なる負担増を生じさせるようなプラス改定にする環境にはない。」と主張していたが、そのことに対抗する心強い発言であると思う。

これから約1月後には改定率が示されるが、それに向けて表と裏で様々な攻防戦が繰り広げられることになるが、昨日の大臣発言はそれに対する宣戦布告に聴こえなくもない。

介護関係者は昨日の大臣発言を拠り所にして、プラス改定に期待を寄せたい思いだろう。くれぐれも、「必要なものはしっかりと要求した。その結果改定率はゼロ％になった」なんて言うことにはならないようにしてほしい。

さて次期介護報酬改定では、訪問介護の論点の一つに、「通院等乗降介助の見直し」がある。

昨年3月のサービス提供分でみると、通院等乗降介助の利用者は全国でおよそ8万3600人であり、訪問介護全体の20.0%を占めている。しかし通院等乗降介助は、出発地もしくは到着地が利用者の住まいでないケースでは使えないという問題がある。

つまり病院と病院の間の送迎は保険給付の対象とならないのである。

しかし高齢者の場合、複数の慢性疾患を抱えて、掛け持ちで医療機関受診を行わねばならない人も多い。そして受診という行為は時間を使う行為であるのだから、複数の医療機関を受診する場合には、なるべく効率的に時間を使うという意味で、同一日に受診したいと思うのはごく当たり前のことだ。

だが今のルールで言えば、通院等乗降介助を利用する場合に、A病院とB病院を同一日に受診する場合、自宅からA病院まで通院等乗降介助を利用し、受診後に再び通院等乗降介助を利用して家まで戻って、そこから三たび通院等乗降介助を利用してB病院に受診し、そこからその日4回目の通院等乗降介助を利用して家にも戻るなんて言う、手間と時間とお金の無駄が発生してしまうわけだ。

これがルール変更で、自宅～A病院～B病院～自宅の間のすべての送迎が通院等乗降介助の対象になるのだから、これは利用者にとっても事業者にとっても喜ばしい改正であるし、上に示した2つの例を見てもわかるように、病院間の送迎が可となれば、一旦家に戻る通院等乗降介助がいらなくなり、それは給付費の削減効果にもつながるので、国にとっても悪いことではないと言える。

ルール変更後の要件としては、利用者の住まいが始点、あるいは終点となることを前提として、病院から病院への移送やデイサービスから病院への移送なども対象に含めることになりそうだ。

だからショートステイを連続して複数の事業所で利用する場合に、C事業所のショート利用後に、病院受診を行って、D事業所のショートを利用する際には、通院等乗降介助は利用できないことになる。

さらにショートもしくはデイ利用後に、受診後に自宅に戻ることを前提にして、介護事業者から病院に通院支援をしたにもかかわらず、そのまま緊急入院となった場合は保険給付されないのかという疑問が生ずるが、それはQ&Aで考え方が示されるまで解釈できない問題になるだろう。

だがこれによってショートステイやデイサービスの利用前後の受診の際にも、通院等乗降介助が利用できるのだから、多様な利用者ニーズに応えられることになることは間違いない。

ただし機械的にショートステイやデイサービスの前後に通院支援を組み込む計画が増えると、いらない規制強化につながる可能性が高まるので、計画担当者はくれぐれもニーズと、利用者の利便性に沿った計画作成に努めていただきたい。

この通院支援のルールが、「通院等乗降介助」に限られるのか、「身体介護」の通院支援も対象になるのかは、今後の情報待ちであるが、是非身体介護にも適用されてほしいと思う。

さて話は再び変わるが、今週はこのブログ外の別なサイトに、二つの記事がアップされている。

「看取り介護・最期まで人間としての尊厳を保障し命のバトンを繋ごう！」と「コロナ禍第3波の備えと対策は出来ていますか？」も是非参照いただければと思う。

それでは皆さん、良い週末を迎えてください。
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2020年11月13日12:03

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

デジタル化を勧める基準改正と2ラウンド目の議論を終えた通所介護費について

コロナ禍第3波が各地で猛威を振るっている。介護事業者はクラスター感染が発生しないように万全の備えを行っていただきたい。「コロナ禍第3波の備えと対策は出来ていますか？」も参照してほしい。

さて本題に移ろう。介護報酬改定・基準改正議論では国が掲げる、「脱押印」の流れを受けて、介護事業においても各サービスの計画書（ケアプラン）、重要事項説明書などの同意を利用者・家族から得る際の同意の押印・署名等が原則不要となる。

これに伴い国は、様式例に設けている押印・署名の欄は原則として全て削除するとともに、年度内に通知を発出して介護現場への周知徹底を図ることにしている。押印・署名に替わる同意の証明については、契約時に相手方とやり取りしたメール・SNSを保存しておく手法などが紹介されているが、こうした代替策も後日発出する通知で例示されるので、関係者は見逃さないようにしたいものである。

また介護事業者に保存を義務付けている各種の記録について、紙媒体ではなくデータでPCなどに置いておく運用を幅広く認めるほか、運営規程の概要や職員の勤務体制などを事業所の見えやすい場所に掲示しておくというルールも緩和し、簡単に閲覧できる一般的な形式で端末に入れておくことを可能とする。

このようにデジタル化を一層進める基準改正が行われることになったが、介護事業者にとってこれらは業務省力化や書類削減に直結する改正なので、歓迎すべきではないかと思う。

報酬改定議論の方は、すでに2ラウンド目に入っているが、通所介護の新たな改定の方向が見えてきたので、少しまとめてみる。

以前このブログでは、リハビリ情報に特化した「VISIT」と、新しい介護データベースであるCHASEを一体的に結びつけるために、その情報を送ることに関連して、通所リハビリは大きな改定となるが、通所介護はさほどの大きな変化はないのではと論評していた。

だがすべての施設・通所サービスにおいてCHASEへの情報提供の加算評価がされることを、「報酬改定で施設介護職員は業務負担増加へ」で情報提供しており、通所介護事業所も関連してくるので、確認しておいていただきたい。

デジタル化・リモート化に関連しては、施設・事業所の運営基準や加算の算定要件などで現場に開催を求めている各種の会議について、原則としてビデオ通話などICTの活用を認める方針を固めた流れを受けて（ただし、ケアマネジャーのモニタリングや緊急時のカンファレンスなど、居宅への訪問を要件として定めているものは例外と位置付けた。）、生活機能向上連携加算の外部のリハビリテーション専門職との連携を促進するため、訪問介護等における算定要件と同様、通所介護でも外部のリハビリ専門家が通所介護事業所を訪問せず、ICTによるやり取りのみで機能訓練計画に助言することを認めることにした。

これは同加算の算定率が低く加算の意味をなしていないために、それを高めるための方策だが、同加算の一番の問題は、外部のリハビリ専門家との連携の契約費用を支払えば、加算の収益がほとんどなくなることにある。よって加算単位も見直さねば算定率上がらないと思う。

そもそも外部の専門家が機能訓練計画に介入したからと言って、機能訓練効果が挙がるというエビデンスもなく、加算して高い自己負担を担う利用者への説明・同意も得難いことも問題視すべきである。

次に個別機能訓練加算についてであるが、現在は個別機能訓練加算(Ⅰ)は身体機能、個別機能訓練加算(Ⅱ)は生活機能の維持・向上を図ることとしており、人員配置については個別機能訓練加算(Ⅰ)の方が厳しい基準であり、個別機能訓練の対象者・実施者については個別機能訓練加算(Ⅱ)の方が厳しい基準となっている。

しかし実際にはⅠとⅡの訓練内容にほとんど差はなかったことが明らかになっており、人員配置要件や機能訓練項目の見直しを行うことを検討している。具体策が出されるのが待たれるところだ。個人的には複雑なⅡの要件を簡素化してほしいと思う。

大きく変わるのが入浴加算である。「入浴加算はますます複雑化するのか・・・。」で批判記事を書いているが、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・日常生活動作能力の向上に資する取組を行っている事業所への加算評価がされることが確実になった。おそらく入浴加算の上位算定区分が新設されるのだろう。リンク先を貼りつけた記事も改めて参照してほしい。

算定単位が現在の貨幣価値を無視したほどの低い単位ではないかと思えるADL維持等加算については、算定に係る労力に対し評価が低いため、算定要件を簡略化する等の見直しを行うとともに、単位数を引き上げていくことについて検討されている。

例としては、新規利用者15％以下などの事業者側にとって非常に高いハードルの緩和や、データ提出に対する評価と、実施した結果に対する評価の両面から評価することが挙げられている。

通所介護に口腔スクリーニング加算を新設することもほぼ決定と言ってよいだろう。これは一定期間ごとに口腔スクリーニングを介護職員が実施し、得られた情報をケアマネジャーと共有することなどを要件とするというものだ。このため国は、介護職員が口腔機能を効率的に評価するためのスクリーニング項目を開発中である。それを基に加算の標準様式を示す準備もあわせて進めている。この加算は、介護職員の実施で算定できるのだから、栄養士がいないと算定できない栄養スクリーニング加算より取りやすい加算である。だとしたら算定を逃す手はない。通所介護事業所では是非算定しなければならない加算だと思ってほしい。

中山間地域等における認知症対応型通所介護事業所の継続的な運営に資するよう、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を設けることもほぼ決まりである。

基準改正では、認知症対応型共同生活介護事業所等で認められている、「共用型（介護予防）認知症対応型通所介護」について、人員配置基準が本体施設・事業所と一体のものとして定められていることから、管理者について、共用型（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の管理上支障がない場合は、本体施設・事業所の職務とあわせて、共用型（介護予防）認知症対応型通所介護の他の職務に従事することができるように改められることが明らかになっている。

また地域密着型通所介護等において運営基準上で設けられている地域等との連携にかかる規定を、通所介護においても設け、通所介護事業所における地域での社会参加活動、地域住民との交流を促進することとされることも確実だ。

通所介護が住民の社会参加の地域拠点になっていくことは、地域住民から選択される事業所に結び付くことでもあるので、積極的に取り組んでほしいところである。

ところで通所介護に関連しては、僕が講師を務めるオンライン講演が来月配信予定である。

佐賀県老人福祉施設協議会・デイサービス委員会主催の令和２年度デイサービスセンター職員等研修会が、令和２年１２月８日(火)14:00～16:30に、講演２時間・質疑30分予定でオンライン開催される。

テーマは、「今後の時代の変化に対応するための情報収集と検討～コロナ禍における通所介護事業の展開～」で、新型コロナ対策や算定特例のおさらい、withコロナのデイサービス事業展開の視点、報酬改定や基準改正の内容など、幅広く情報提供する内容になっているので、会員事業所の方は、是非お申し込みを忘れないようにしてほしい。

なおこの講演は会員のみを対象としている。会員の方は無料で受講可能だそうであり、問い合わせは佐賀県社会福祉協議会・施設人材課までお願いしたい。
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2020年10月28日12:08

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

生活機能向上連携加算のための担当者会議ルール変更は大迷惑

国は、医学的リハビリテーションの専門家が介入していない福祉系サービスの機能訓練効果は低く、自立支援につながらないと思っているのだろう。

だからこそ、福祉系サービスに外部の医学的リハビリテーションの専門職を結び付けて、機能訓練や生活支援の内容を指示させることによって、自立支援効果を高めようとしている。

そのために設けたのが生活機能向上連携加算である。

最初にこの加算を新設したのは訪問介護である。2015年の報酬改定でサービス提供責任者と外部のリハ職が利用者の住まいを訪ねたうえでカンファレンスを開き、共同で計画を作成することで加算算定できるようにした。

しかしその算定率があまりにも低く、その理由がサービス提供責任者と外部のリハ職が同じ時間に利用者宅を訪問することの困難性であることとされ、2018年の改定では、この連携を訪問に限定せず、ICTを利用して、画面でリハ専門職が利用者の状態を確認して助言するだけでも算定できる加算区分を新設した。

さらに通所介護にも生活機能向上連携加算を新設し、外部のリハ専門職が通所介護事業所を訪問し、職員と共同してアセスメントを行い個別機能訓練計画を作成することで加算算定できるようにしたが、その算定率は通所介護で3.9％、地域密着型通所介護で1.1％、認知症対応型通所介護で2.5％と低くなっている。

それは通所介護事業所と外部のリハビリテーション専門職との連携が難しいことが理由であるとされ、特にリハ専門職が通所介護事業所を訪問する時間がとれないことが問題とされた。そのため今回の報酬改定議論で国は、通所介護でも外部のリハ職との連携にICTの活用を認めるなどルールを弾力化する意向を示している。

同時に訪問介護の生活機能向上連携加算算定率は、いまだに1%以下（昨年4月審査分）に留まっており、加算として機能していないことも問題視している。そのため国は、サービス提供責任者と外部のリハ職の連携をより取りやすくするように、次の介護報酬改定に向けて、リハ職とのカンファレンスとサービス担当者会議とを兼ねる運用を認める検討を進める方針を、22日の介護給付費分科会で示した。

しかしそのような運用は、サービス担当者会議のメンバーのうち、加算算定と関係のない事業所の担当者にとっては至極迷惑なことでしかない。会議を主催する担当ケアマネだって、サービス担当者会議の主旨とは直接関連性のない話し合いがそこで行われることは、時間の無駄でしかないと思う。

例えばリモート会議でサービス担当者会議が行われ、議題がすべて話し合われて会議が終了し、他のメンバーが画面から退出した後に、加算算定事業者とリハ専門職で話し合いが行われるならともかく、サービス担当者会議の中で、同時並行的に加算算定のための連携の話し合いが行われるのは筋が違うと思う。そんなの勝手に別のところでやってくれと言いたいところだ。

国は新ルールを業務の効率化を可能にするものだと言うが、加算と関係のない他のメンバーにとって、それは非効率そのものでしかない。このルールが訪問介護の加算にだけ認められるのか、通所介護の加算も含めてなのかは不透明な部分があるが、どちらにしても大迷惑なルール変更だ。

そもそもこの加算の算定率が低い理由は、外部のリハ専門職との連携の方法が難しいとか、話し合いの時間の確保が難しいからではなく、加算算定しても外部の専門家に対価を支払えば収益がほとんどなくなることと、外部のリハ専門職に介入してもらっても効果が感じ取れないことに尽きる。

前者は加算単位を増やすことで解決可能になるかもしれないが、後者についてはほとんど致命的な問題と言える。

外部のリハ専門職が介入しても、実際に個別機能訓練などの実際のサービスを提供するのは事業所側の職員なのである。いくら外部のリハ専門職が計画に介入しても、実際に行われているサービスは、介入前とさほど変化がないという例は枚挙にいとまがない。そんなものに手間をかけて、わずかな収益を得たってどうしようもないと思っている事業者が多いことが、この加算の算定率の低さに現れているのだ。

訪問介護や通所介護を利用する要介護高齢者にとって、求められるサービスの提供の視点とは、医学モデルではなく生活モデルであるという意味なのである。医学的リハビリテーションの専門家を福祉系サービスに結び付けて、自立支援を促すという方法論そのものが間違っているのではないだろうか。

そもそも算定事業者が1割にも満たず、数パーセントでしかない加算は、何をどういじっても劇的な算定率アップは期待できるはずもないと見切ることも必要ではないか。それはすでに意味も失っている加算でしかなく、廃止の対象とすべきではないのか。

意味のない加算を存続させるために、大事なサービス担当者会議に無駄な要素を組み入れて、担当ケアマネジャーやサービス担当者の時間を削るのは、あまりにも理不尽としか言いようがない。

こんな方針に異を唱えられない介護給付費分科会の委員は、すでにお飾りにしか過ぎない位置に祭り上げられていると言っても過言ではないだろう。その存在価値は全くないと言え、人畜無害であることだけを祈る存在でしかないとも言えよう。
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2020年10月21日12:07

カテゴリ: 介護報酬; 居宅サービス

入浴加算はますます複雑化するのか・・・。

朝日新聞を購読されている方や、駅売りなどで今朝購入された方は、本日朝刊の、「読者の声」に注目していただきたい。同コーナーに僕のインタビュー記事が掲載されている。テーマは、「コロナ禍の介護施設における面会制限について」である。

それはさておき本題に移ろう。

15日に行われた社保審・介護給付費分科会では、通所介護の認知症加算が議題として挙がった。（第188回社会保障審議会介護給付費分科会資料）

資料１の24頁～25頁では、『入浴介助の方法をみると、「個々の利用者に対して、それぞれ入浴介助を実施」している場合(49.9％)と、「複数名の利用者に対して、同時に入浴介助を実施」している場合(49.6％)はほぼ同率であった。』などの現状や、個別機能訓練への入浴に係る項目の設定状況についてなどの現状が示されたうえで、検討の方向（案）として、『入浴介助加算について、現在の算定状況や、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・日常生活動作能力の向上に資する取組を行っている事業所の状況をふまえ、見直しを検討してはどうか。』という考え方が示された。

現行の入浴介助加算は50単位であるが、見守り的援助のみでも単位算定できる。（※コロナ特例として、現在は清拭や部分浴でも算定可とされている）

このことについて厚労省は、「単に利用者の状態に応じた介助をするだけでなく、自宅での入浴回数の把握や個別機能訓練計画への位置付けなどを行っている事業所もある」として、質の高い入浴支援を、単なる見守り的支援と差別化す評価体系とすることを示唆している。

しかし「自宅での入浴回数の把握や個別機能訓練計画への位置付けなど」については、個別機能訓練加算Ⅱを算定するために行っているものだ。同加算の対象の行為については、「身体機能そのものの回復を主たる目的とする訓練ではなく、残存する身体機能を活用して生活機能の維持・向上を図り、利用者が居宅において可能な限り自立して暮らし続けることを目的として実施するもの」とされており、厚労省が示した状況とは同加算の要件に対応したものであり、居宅へ訪問して状況を確認するのも同加算の要件である。

つまり厚労省が入浴加算で新たに評価しようとしている部分は、すでに個別機能訓練加算Ⅱで評価されているものであり、更なる評価は1行為に対する重複評価につながりかねない問題だ。

これに対して全国老施協の委員は、「入浴は非常に重要。一番の目的として利用されている方も多い。事前に十分なアセスメントを行っている場合の評価を新設してはどうか」と提言。日本医師会の江澤和彦常任理事は、「今後は自宅での自立を目指した個浴を中心に評価していってはどうか」とし両者とも新評価を指示する発言を行っているが、個別機能訓練加算Ⅱで評価されている点との整合性を問う議論はまったく行われていない。

そもそも通所介護での入浴支援は、行為支援の複雑さを評価する前に、入浴できているかどうかの評価が大切なのだ。通所介護の利用目的が、「家で入浴できないから」という理由であるケースは多い。それは身体機能の問題という以前に、自宅の設備上の問題であったりする。例えば利用者が一人で暮らしている古い住宅では、浴室の設備が老朽化して、シャワーや給湯に問題があるため浴室そのものが使えなくなっているが、経済的問題等で修理が難しく、むしろ通所介護を利用して入浴できれば、自宅で入浴する必要はないという人も少なくない。

北海道の場合は、冬期間の浴室の寒さを嫌って、通所介護事業所の温かい浴室でゆっくり時間を掛けて入浴したいと希望する人も多い。それはとても重要な支援である。身体機能に特化した入浴支援の評価など、そこでは何の意味もないのだ。役人や介護給付費分科会委員は、雲の上で議論しているから、ここのところの感覚がナッシングである。

そもそも介護報酬の問題点の最大のものは、介護保険制度がスタートしてからこれまでに、介護給付費のサービスコードが実に14.3倍へ増えていることである。加算がたくさん作られ、報酬体系は複雑化の一途をたどり、利用者が理解困難な報酬体系になっている。

その中には算定率が極端に低い加算も含まれており、過去1年の間に全く算定されていない加算は、全サービスで34種類、延べ114種類に上るほか、過去1年の平均算定率が1%に満たない加算は、63種類、延べ222種類にのぼっている。

これらの加算を整理して、報酬体系の簡素化を図る具体策を検討すべき介護給付費分科会であるにもかかわらず、回を重ねるごとに加算をさらに細分化・複雑化させるような議論ばかりである。まったく知恵とやる気がない審議会と言えるのではないだろうか。

ちなみに同分科会では、個別機能訓練加算の見直しも議論され、加算（I）と（II）で行われている訓練内容に実態としてほとんど差がないことも報告されている。同加算は小規模な事業所ほど機能訓練指導員の配置費用に見合った加算収益にならないことから算定率が低い。

そうであればいっそ、この加算もⅠとⅡの区分を廃止し一本化したうえで、算定要件も簡素化を図り、小規模事業者の機能訓練指導員の配置要件も緩和すればよいのである。

国民や介護事業者が求める介護報酬の体系とは、もっとスッキリわかりやすい体系であり、厚労省や介護給付費分科会の、介護サービスの実情に疎い人々がひねくり回してアウトカム評価しようとして、全く成果が挙がらず、算定率も上がらない加算なんか必要ないということに早く気づくべきである。

地位と名誉に胡坐をかいて、本当に国民が求めているものに対する視点を失い、柔軟な発想というものができない典型が、この介護報酬議論を語る連中の思考回路と言えるのではないだろうか。

それにしても知恵のない連中のしたり顔での議論を聴くのも、そろそろ飽きてきた。もっと目の覚める建設的な議論をしてほしいものだ・・・。
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2020年09月12日12:20

カテゴリ: 介護保険制度; 居宅サービス

事実だけを伝える報道には、「真実」が存在しないこともある

今週は久しぶりにお日様を見る時間が多かった週だったと思っていたら、週末の土曜日は雨になった。今日からまたしばらく雨と曇天が続くらしい。天気が悪くて外に出る機会が減っても気分が滅入らないようにしたい。

それはそうと今週は嬉しいことがあった。あかい花道場の卒業生を1年ぶりに訪ねて、その子が去年から新たに勤め始めた場所で、輝くような笑顔で働いている姿を目にすることができたからだ。そのことについては、ぼくのもう一つのブログに、「咲く場所を変えて大輪を咲かそうとしている花のその後」という記事を書いているので、是非参照していただきたい。

さて本題に移ろう。

市町村が実施している介護保険の総合事業の施行規則の一部を改正する省令案について、国はパブリックコメントとして意見を募集している。

その中の（１）①第１号事業の対象者の弾力化について、多くのメディアは、国が（概要）の中で示した考え方、「要介護認定を受けると、それまで受けていた総合事業のサービスの利用が継続できなくなる点について、本人の希望を踏まえて地域とのつながりを継続することを可能とする観点から、介護保険の給付が受けられることを前提としつつ、弾力化を行うことが重要」という文章をそのままに伝え、論評を加えていない。

そのため結果的には、その裏にある国の意図や、制度改正の布石を伝えていない状態となっている。

たしかに、「サービスの継続性を担保し、地域とのつながりを維持してもらうことが狙い。」というのは国が示している考えであり、そうした考えを示していると報道することは、「事実」を伝えていると言って間違いはない。

しかし過去の経緯を踏まえて考えたら、そもそもサービスの継続性は何故分断されているのかということを伝えなければ、「真実」は伝わらないと思う。

「要支援から要介護になった途端、それまでのサービスが全て使えなくなってしまうのは本人にとって良くないとして、関係者から再考を求める声が出ていた。」と報道されているが、その前に要介護だった人の身体状況が改善し、要支援になった途端、それまでのサービスを使えなくしたは誰なんだと言いたい。それを伝えなければ問題の本質は見えなくなるのではないのか？

要支援者の訪問・通所サービスは、もともと指定介護事業者による要支援者に対する介護給付サービスとして、分断なんかされずに一体的にサービス提供されていたのである。

それが分断されたのは、介護保険法の一部改正により、2015年（平成27年）から「介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」）」がスタートしたのがきっかけであった。経過措置期間を経て2017年4月から全国すべての市町村で、要支援者の訪問・通所サービスは介護給付より単価が低く抑えられる総合事業に移行させられたのである。

要支援者の訪問・通所サービスを市町村の総合事業としなければ、「要支援から要介護になった途端、それまでのサービスが全て使えなくなる」という問題もなかったのである。

給付抑制のために要支援者の訪問・通所サービスを市町村事業にしたことがサービス分断の原因であるという真の問題点を、どの報道機関も伝えていない。

しかも・・・である。施行規則が改正された後は、要介護者になっても総合事業が使えることを、「ありがたいこと」のように報道しているが、ありがたいのは利用者ではなく市町村である。前述したように総合事業の訪問・通所サービスは、介護給付の訪問介護と通所介護より単価が安く設定されている。そのため要介護となっても介護給付の訪問介護や通所介護を利用せずに、総合事業のサービスを利用してくれる人が増えれば財源負担は減るのだ。よってそれは財政事情が厳しい市町村にとってはこの上なくありがたいことである。

しかもこの施行規則変更は、次の制度改正への布石にもなっている。要介護者が総合事業の訪問・通所サービスを利用するという実績をつくることによって、要介護者にとっても総合事業の訪問・通所サービスは効果があるという論理展開につながるわけである。

このようなアリバイ作りを行なったうえで、「軽介護者（要介護１と２）については、総合事業の訪問・通所サービスが利用できれば問題ない」という論理を作り出し、介護給付の訪問・通所サービスは要介護3以上に限定利用させるという給付抑制につながっていくことになる。

いま国は、インセンティブ交付金と連動させて市町村の通いの場づくりを強力に推し進めている。（参照：市町村の「通いの場」の拡充と充実が促されている意味）

その政策と要介護者の総合事業利用をセットで進めた先に、軽介護者の訪問・通所サービスのすべてを総合事業化する意図や方向性を伝えた報道は皆無である。

それは果たして、「真実の報道」と言ってよいものなのだろうか。大いに疑問である。介護担当のジャーナリストの魂とは何かを問いたいと思うのは、果たして僕だけだろうか。
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2020年09月10日12:08

カテゴリ: 居宅サービス; 介護報酬

訪問サービスの配置規準緩和は施設のそれとは意味が違う

6日（日）から、「介護施設等の人員配置基準緩和（削減）に関するアンケート」を行っている。その結果はこちらからも見ることができるが、すでに多くの方々の協力を得ていることに、この場を借りてお礼を申し上げたい。

このアンケートは20日まで実施して、21日以降に最終結果を報告するブログ記事を書く予定なので、まだ投票がお済でない方は引き続き投票をお願いしたい。

さて配置基準緩和と言えば、4日の介護給付費分科会では居宅サービスの人員配置緩和（削減）もテーマとなった。

人口の少ない過疎地や中山間地域などでは、利用者・職員ともに十分な確保が難しく、介護サービスの運営を続けていくことが一段と難しくなっているという事情があり、特例として事業所の運営基準を緩和して欲しいというものである。

例としては、訪問看護ステーションの看護職員の人員配置基準を緩和すれば、事業者の新規参入や人手不足による撤退の阻止につながるとの主張があったが、これに対して日本医師会の江澤和彦常任理事は、「サービスの質を担保する観点から慎重に判断すべき。安易に緩和しない方がいい」と指摘。さらに東北福祉大学の井口経明客員教授は、「どこの地域に住んでいるかということでサービスの内容や質に差が生じることは適切でない」とくぎを刺した。

しかし僕はこれらの反対意見は、的外れで誤った意見だとしか思えない。

当日議題に挙がった小規模多機能型居宅介護の一時的な定員増加案には首をかしげるが、しかし訪問サービス（訪問看護及び訪問介護）の人員削減案は、サービスの質の低下にはつながらず、むしろ訪問サービスを過疎地域を含めた全国津々浦々まで行き届かせる唯一の方法だと思う。

これは施設配置職員の緩和とは意味合いも、結果も全く違うものだ。地域による配置基準緩和に反対する人たちは、そのことを全く理解していないと思う。

というのも現在の訪問サービスの人員配置基準が、社会資源となる訪問看護ステーションや訪問介護事業所の立ち上げ・経営の足かせになっているという事実があるからだ。

運営基準において訪問介護事業所は訪問介護員を、訪問看護ステーションは看護職員を、それぞれ常勤換算方法で二・五以上配置しなければ開設さえできない基準となっている。

介護サービス事業所とて、事業を立ち上げてからすぐに利用者を十分に確保するのは難しいといえ、徐々に利用者を増やしながら安定経営につなげていくことになるが、訪問サービスの場合、利用者がゼロの時期でも、2.5名以上の常勤換算配置は必要である。それは収入ゼロの時期であっても、配置職員を維持する支出は不可欠になるという意味であり、ある程度基礎体力のある経営母体ではないと、事業自体を立ち上げることが難しいという一面がある。

しかしそれは将来、顧客を確保することで何とかできる経営課題ではある。が・・・人口の少ない過疎地や中山間地域などでは、その地域に利用者自体が少なく、その地域限ってサービス提供を考えるならば、常勤換算2.5人もの職員で対応する必要がない地域もある。

そのような地域に訪問サービス事業所を立ち上げて、経営を維持することは難しい。そのため訪問サービス事業者がまったく存在しない過疎・中山間地域が多くなっているわけである。

そうした地域には、人口が多く利用者確保が見込まれる地域に設置された訪問サービス事業所に、サービス提供を依頼して、利用者は遠方から駆けつけてくれる訪問看護師や訪問介護員によるサービスを受けているわけである。

しかし移動時間に保険給付がされない介護保険制度では、長時間の訪問移動時間をサービス事業者が嫌ったり避ける傾向にあることも事実だ。そのため過疎・中山間地域でサービス提供してくれる事業所が見つからないというのが、居宅サービス計画担当者や利用者・家族等の大きな悩みの一つになっている。

その解決を図るために中山間地加算等を創設するなど、こうした地域への訪問を促す方向に介護報酬も改定されてきたわけであるが、それだけで訪問サービスの資源が行き渡っているという現状ではない。

しかしそんな問題も、配置基準緩和の地域特例があれば解決する可能性が高くなる。

仮に訪問看護や訪問介護事業について、特定地域に限って常勤配置1名で設置・運営が可能となれば、その地域に住んでいる看護師や訪問介護員が、自分の住む地域に住む人のためだけに、自分が頑張って訪問サービスを提供しようという動機づけを持ち、サービス事業所を立ち上げて経営に乗り出すかもしれない。

そんな人がいない地域であっても、他の地域に事業所を構えている訪問サービス事業者が、それらの地域に一人配置の事業所をサテライト事業所的な意味合いで設置する可能性も高まる。

訪問サービスの特例地域基準緩和は、今の基準よりは確実に過疎・中山間地域のサービス資源を増やす結果につながるのである。

しかも定員が決まっている施設サービスの配置基準を下げるのと異なり、訪問サービスは基準を下げたからと言って、一人の職員が担当する利用者数が多くなって業務負担が増えるわけではない。担当する利用者数は同じだけれど、担当する職員が減る（というか2.5も必要な地域である）と言ことなのだから、この削減はサービスの質の低下にはつながらないのだ。

施設サービスの場合は、配置職員を減らすことによって、一人の職員が担当する利用者が増え、業務負担も増加するから、サービス質低下の懸念が生ずるわけで、訪問サービスはそうではなく、配置人員に応じた利用者の数の選択ができるという意味でも、配置人数削減の意味合いも結果も全く違うのである。

訪問サービスの配置職員削減の地域特例を、サービスの質云々を理由にして反対する人は、この根本を理解していないとしか言いようがない。

勿論一人事業所の場合、その人が病気等で休んだ場合にサービスが提供できないという懸念はある。しかし最初からサービスが存在しないのと、一人事業所でサービスが空白となる恐れが生ずる状態は、どちらが社会全体のサービスの質を低下させる問題だろうか。そもそもそうした懸念は払しょくできる可能性を持つものだ。例えばそうした事態を想定して、他のサービス事業所と連携の協定を結ぶなどで解決可能な問題である。

人口減少社会に入っている我が国では、過疎地域も限界集落も増え続けるのだ。しかしそこに訪問サービスを必要とする人がゼロになるとは限らない。そういう人はサービスを受けるために、家族から離れて、住み慣れた地域を後にしなければならないケースが多くなる。

そうしたケースを少しでも減らすのも、「地域包括ケアシステム」の目的ではないのだろうか。さすれば特定地域の訪問サービスに限っては、配置規準緩和が強く求められるのである。
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2020年06月19日11:03

カテゴリ: 居宅サービス; 感染症

在宅介護サービス再開支援で事業所に助成金

月曜からこのブログを通じて、「Webセミナーに参加しやすい時間帯を教えてください」というアンケートをおこなっているが、すでに回答者数が150人を超えている。この場を借りてお礼を申し上げたい。

データ数としては決して少なくはない数字なので、次の日曜日までで回答を締め切り、来週の月曜日・午前中に集計を終えて、同日昼頃に更新するブログ記事の中で結果を報告したいと思う。

まだ回答されていない方は、是非ご協力いただきたい。貼りついた文字リンクをクリックすればアンケートフォームに飛ぶことができ、回答は数秒で終わると思うので、ぜひよろしくお願いします。

ところで今日は、第2次補正予算で支給が決定している介護事業者職員への慰労金の詳細通知が出される予定だ。表の掲示板の、「2次補正予算で成立した給付金（慰労金）の実施要綱の内容」で先行して情報提供している。

報道機関に送られてきた厚生労働省の実施要綱には、「地域包括支援センター」が支給対象サービスとして記載されていないが、全サービスの最後に、「※ 介護予防サービス、総合事業を含む。」と書かれている。すると指定介護予防支援事業所は地域包括支援センターなので、そこで支給対象となると思われる。（6/20：7:30追記）

実施要綱には、給付金は「職員1人につき1回に限る」と記載されている。厚労省は複数の事業所で働いている人について、“主たる勤務先”から申請してもらう決まりとする方針。重複支給が生じないよう申請書の設計やチェックなどを行うとしている。

申請の受け付け開始は早いところでも7月からとなる見通し。職員の手元に届くのはその後で、地域によって時期は異なってくる。

さて本題に入ろう。6/15発出済みの介護保険最新情報Vol847の問６は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から、訪問介護事業所が保健師、看護師、准看護師の専門職の協力の下、同行訪問による支援を受ける場合、利用者又はその家族等からの事前の同意を得たときには、通常報酬の倍の額を算定してよいとしたものだ。

この場合、訪問介護事業所が介護報酬（訪問介護費）を算定することになるが、看護師等に係る人件費や交通費については、訪問介護事業所が当該報酬を活用して支払うことが可能であるとされた。また、当該人件費や交通費の額については事業所と看護師等の相互の合議に委ねられるともしている。

しかしこれも利用者に同意を得にくい特例である。

そもそも、「新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点」と言っても、その必要性は具体的にどういう状態を想定しているのかがわかりにくい。利用者自身も訪問介護というサービスの中で、その必要性を感じ取ることは容易でないだろう。

利用者が訪問介護を利用する理由は、あくまで訪問介護員が行うサービスであって、別にそこで看護職員からの助言や看護行為を期待しているわけではない。無料でそれらの行為が提供されるならともかく、倍の自己負担金を支払ってまで、そのような対応を望む人はほとんどいないだろう。

そういう意味では、利用者が訪問介護というサービスを使う動機づけと、この特例はミスマッチであると言えるのではないだろうか。

それともこの特例が実際にウイルス感染している人に対する看護職員同行を想定しているのだろうか。そうであれば複数の訪問は、逆に感染リスクを倍増する対応となりかねない。実際の感染者には、より少ない人数で対応する方が、『よりマシ』だ。あらかじめ感染確認できているなら感染防止対策を十分とればヘルパーだけの対応で十分である。

そもそも倍の訪問介護費を算定したとしても、看護師同行の人件費と交通費をその中から支払う場合は、看護師の人件費だけで算定費用は吹っ飛ぶのではないのか。法人内の別の事業所に看護職員が地配置され、お金を支払うことなく同行できるケースなら別だが・・・。

ただし847と同日に発出された介護保険最新情報Vol848では、『看護師等の専門職への謝金等の支払いに当たり、都道府県においては、地域医療介護総合確保基金（介護人材確保分）の「23．地域包括ケアシステム構築・推進に資する人材育成・資質向上事業」の活用が可能である。また、令和２年度２次補正予算において、外部専門家等による研修を実施した事業所に対する都道府県による助成を盛り込んでいるところであり、この予算を活用して訪問系サービス事業所を支援することも考えられる。一方、市町村においては、在宅医療・介護連携推進事業の「医療・介護関係者の研修」に該当することから、地域支援事業の活用が可能である。』とsされているので、こうした方法で謝金を支払うことができれば、倍の訪問介護費は、そのまま訪問介護事業所の収益となり得るわけである。

一連の特例通知からは、国が介護事業者のコロナ打撃を緩和しようという意志が伝わってきて、それなりの配慮は感じ取れる。しかし介護サービスの場で利用者とその家族と直接向き合い、コロナ禍で各家庭の家計にも打撃があることを知る介護事業者としては、利用者負担を伴う特例で収益を挙げることに、ある種の後ろめたさを感じざるを得ず、算定をためらう事業者も多くなっている。

その点、第2次補正予算で積み増した交付金（緊急包括支援交付金）の財源を使った全額国費の助成金として、高齢者の心身機能の低下や重度化を防ぐことや、事業所の経営を下支えする目的で支給される助成金は、利用者負担がないのでありがたい。

その助成金とは、在宅介護サービス再開支援を行う事業所に支払われるもので、訪問介護、訪問看護、通所介護、居宅介護支援、小規模多機能、ショートステイなど幅広い在宅サービスを対象としている。

支給要件として、過去1ヵ月まったく利用がない高齢者について、健康状態、生活ぶりを改めて詳しく把握したうえで、本人・家族が希望する感染防止策やサービスのあり方を確認し、必要な働きかけ、準備、環境整備などに取り組むこととしている。

住まいを訪ねてそれらを把握・確認すれば、利用者1人につき3000円、電話での把握・確認なら同1500円が支払われる。

助成は利用者1人につき1回までとされており、実際に利用再開までつながったか否かは問われないのがミソである。結果は問われずに算定できるのだから、取り組みを行わない手はない。

この取り組みの際に、サービス事業所ならケアマネジャーと、ケアマネジャーならサービス事業所と連携することを求めていくことが条件とされている。また居宅介護支援に限り、医師や看護師、管理栄養士などの協力を得た場合に額を上乗せするそうである。（利用者1人につき最大6000円）

この通知も今日発出される予定だが、これならば利用者負担がないので、介護事業者は何のためらいもなく算定できることだろう。
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2020年05月26日12:01

カテゴリ: 感染症; 居宅サービス

感染予防対策特例は何故算定率が低いか

今日はまず介護関係者の皆様への朗報から伝えたい。

昨日、「介護の最前線に新たな手当ては行き渡るのか」をアップしたが、その直後に安倍首相が記者会見を行い、「ウイルスとの戦いの最前線で奮闘してくださっている医療従事者、病院スタッフの皆さん、介護事業所の皆さんに、心からの感謝の気持ちとともに、最大20万円の給付を行う考えです」と述べた。

これは昨日の記事で紹介した103億円が計上される補正予算とは別物であり新たな給付である。

詳細は明日の閣議決定以降に示されることになるので、続報を注目していただきたい。みんながもらえると良いですよね。

さて本題に移ろう。

コロナ禍を巡っては、居宅サービスなどの介護報酬算定特例ルールが示されているが、その算定率が上がっていない。その理由を考えるとともに、今後の制度の在り方のヒントとなる考え方が、特例に潜んでいなかったかということを考えてみたい。

感染を恐れて利用者が利用控えしたり、自主休業を余儀なくされたりして、収益が激減した通所サービスについては、収益確保のためにいくつかの特例ルールが示されている。しかしそれらはほとんど機能せず、算定率は低いままに経過している。

指定事業所と異なる場所を使用して、当該事業所が指定を受けたサービスに相当するサービスを提供した場合に、通常提供しているサービス提供時間等に応じ介護報酬を算定できるとしたルールについては、休業要請の地域外での営業を想定したものだったであろうが、利用者が通って利用するサービスの拠点が、通常営業地域から遠く離れてしまっては、送迎が難しいという問題があった。

さらに目に見えないウイルスがどこに蔓延するか予測不能な中で、感染しない安全な場所など見つけられずに、指定場所以外での通所サービス実施は困難だった。そのため場所を変えて実施する意味はほとんどなく、これは一部のケースを除いて絵に描いた餅的な特例に終わっている。

また通所利用を自粛して居宅で生活している利用者に対して、居宅を訪問し個別サービス計画の内容を踏まえてサービスを提供した場合については、提供したサービス時間の区分に対応した報酬区分を算定できるとしたうえで、サービス提供時間が短時間の場合には、それぞれのサービスの最短時間の報酬区分で算定できるとしたルールについては、1軒1軒の利用者宅を訪問するのは効率が悪いことに加え、個人宅での相応サービスの提供は困難と判断して、その実施率は上がることはなかった。

電話による安否確認での報酬算定はほとんど行われていない。担当ケアマネジャーがそのような必要性はないと考えるケースが多かったことに加え、利用者自身が自宅で電話を受けて話をするだけで自己負担金が発生することに納得しないケースが多く、事業者自身も報酬の低さからあえて算定を求めず、この特例費用を算定するケースは非常に少なくなった。

このように通所サービスの特例算定はほとんど意味のないものとなっている。

訪問サービスの特例も機能不全に終わっている。

通所サービスの利用自粛に対応して、訪問介護のニーズは増加したが、それに対応できるサービスの量（人員確保）が問題となった。そのため国は、「訪問介護員の資格のない者であっても、他の事業所等で高齢者へのサービス提供に従事した事がある者であり、利用者へのサービス提供に支障がないと認められる者であれば、訪問介護員として従事することとして差し支えない。」という特例も示した。

これによって休業した通所介護の職員が、法人内の訪問介護事業に携わることも可能とされたわけであるが、利用者宅にて自分一人でサービス提供する訪問介護業務と、サービス事業所内で複数の利用者に、複数の職員が対応する通所介護の業務はサービス提供方法が大きく異なるために、適性の問題が生じた。

そもそも通所介護の仕事を選ぶ人は、利用者宅で1対1で利用者に接するストレスを避けたいという人も多いのである。特に若い女性は、過去に訪問介護の現場で利用者にセクハラまがいの行為を受けて職場を変えて通所サービスに携わっている人や、そういう経験談を聴いて訪問サービスに携わりたくないと考えている人も多く、そうしたトラウマや思い込みをなくす教育機会の時間が取れない状態でのサービス提供は現実的ではなかった。

そのため何の訓練もなくいきなり通所介護事業所の職員が、訪問介護サービスに従事することが困難で、この特例も機能したとは言い難い。

ただしこの特例が、少ないながらも一部地域で実施されたことによって、訪問介護員に必ずしも資格を求める必要がないことが証明されたことには大きな意味があった。他の介護保険サービスで介護職員を務めるにあたって資格は必要ないのに、訪問介護だけが資格が求められるという矛盾が改めてクローズアップされたと言える。

訪問介護は近い将来人的資源が枯渇することが確実なので、サービスの構造にメスを入れねばならない時期である。（参照：絶滅危惧職種の懸念で基盤が揺らぐ地域包括ケアシステム）

そうであれば訪問介護員に資格が必要だという規定の見直しと、今回の特例を先例に、通所サービス事業所から随時、訪問サービスを提供できるようなルールに進化させていくべきではないかと考える。

そうした新ルールをもとにすれば、通所サービスの職員にも、訪問サービススキルを持つことができるように、あらかじめ教育訓練ができようというものである。

このように訪問介護を新たな形にしていかないと、訪問サービスは消滅する運命になってしまうのではないかと考えるのである。早急に検討してほしい問題である。

なお訪問介護に関連しては、その資源量が少ない地域においては、訪問介護の買い物支援に替わるサービスとして、「要介護者の買い物支援は連れて行くから来てもらうに」に記した方法も検討に値するのではないだろうか。
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2020年05月22日12:07

カテゴリ: 居宅サービス; 感染症

通所介護はダメージから立ち直る知恵を持てばビッグチャンスに出会える

新型コロナウイルス感染症が拡大する状況下でも、介護という仕事は在宅ワークやテレワークでの対応が困難である。介護支援とは、ウイルス感染しているかどうかわからない利用者に濃厚接触する仕事でもあり、サービス提供担当者は感染リスクを抱えながら、日々の業務に当たらねばならない。

そうした対応が長期化する中で、介護関係者はウイルス感染とどう戦ってきたのかと問われることがある。しかしその実態は、戦いというにはあまりにそれと程遠いものである。介護事業者は新型コロナウイルス感染拡大の波に飲み込まれ、翻弄されている真っ最中であるというのが実態だろう。勝負を決する戦いを挑むほど、我々には新型コロナウイルスに対して準備もなければ、武器も持ち合わせていなかったのである。

そのため様々なダメージを介護事業者やその従業員は受けている。

介護サービス種別で言えば、一番ダメージを受けた事業は通所サービス事業ではなかったか。その中でも特に、地域密着型通所介護事業のみを展開している小規模事業主体は、回復不能のダメージを負ったところもある。

5/18に全国介護事業者連盟が公式サイトで公表した調査結果では、通所介護事業所の90.8%が新型コロナウイルスの流行により経営面で「影響を受けている」と答え、「影響はない」と答えたのはわずか2.1%でしかなかった。

これは通所介護を利用することで感染することを恐れた利用者の利用控えが全国的に広がったことに加え、利用者の感染を広げることを恐れた通所介護事業所が、休業要請がなくとも自主的に休業したり、サービス提供時間を短縮するなどの自粛営業を行なったりした影響が大きい。

全国的にみても3月と4月の通所介護利用者数は大幅に減少している。介護給付費の支払いは2月遅れなのだから、この影響は5月に表面化し、収益減で資金繰りが厳しくなった事業所は5月末までに事業廃止するケースもみられる。2月連続して収益が大幅に減となったことで、5月を乗り切っても、6月いっぱいは持たない事業者が、来月になると続出する懸念もぬぐえない。

前述したように通所介護事業所は、経営体力の弱い小規模事業者が多いのだからそのダメージは深刻だ。今後長期にわたってこの影響が影を落とし、倒産・廃業する事業者が続出する懸念もある。休業中に職員が他事業所に転職してしまい、資金が残っていても人員配置ができずに廃業する事業者もあるだろう。
（※その点、通所リハビリの場合は、医療法人が経営母体で経営規模が大きく経営体力も強いために、通所介護ほどのダメージは負わなかったのではないだろうか。）

国は利息のかからない特別融資制度も作っているので、まだ申請していない事業者は、早急に申請して運営資金に充てて、ピンチを乗り切っていただきたい。

緊急事態宣言が解除された地域も多く、休業していた事業所もサービス提供を再開していくことになるだろうが、利用者がすぐにサービスを再開するとは限らない。感染を恐れて集団で活動する通所サービスを利用自粛する空気は完全になくなってはいないだろうから、収益がコロナ禍以前まで回復するまではかなりの期間を要すことを覚悟して経営していく必要がある。

そのためには営業再開後のランニングコストの削減は必要不可欠な課題で、特に電気代を削減できれば大きな効果が期待できる。まずは計測調査をご依頼ください！【電力料金削減はプロにお任せ！】
は、現在契約している電機会社を変える必要がなく、電子ブレーカーを導入して契約内容を変えるだけなので、電気の品質は変わらずに経費だけが安くなる。

しかも電子ブレーカーを導入するといっても、その費用の顧客負担はゼロである。そのコストは新たな契約で得られるメリットの一部から支払うことになるため､コストは一切発生致しないのである。そのための調査費用も無料でる。つまりコストゼロで見積もりと導入ができて、その後の電気料金は確実に安くなるという超お得なプランなのである。介護事業者にとってリスクのまったくないコスト削減策と言えるわけで、利用しない方がどうかしている。なにはともあれ是非無料見積もりを申し込まれてはいかだだろう。まずは記事内の文字リンク先で詳細を確認していただきたい。これが皆さんの通所介護事業の経営の一助になればと思い、情報提供させていただく。

通所介護経営者の皆さまには、非常に厳しい逆風が吹いているが、だからと言って未来は決して暗くはない。大変厳しい状況を乗り越えて経営を続けていけば、近い将来確実にビッグチャンスが待っていることを忘れてはならない。

高齢者の数と要介護者の数は、まだまだ増え続けるのだ。通所介護の利用ニーズももっと増える。しかもコロナウイルス禍は、通所介護を利用できなくなったことによるデメリットも浮き彫りにした。

サービス利用でき亡くなった方々の体力・身体機能の低下や、認知機能の低下がクローズアップされたという意味は、通所介護は要介護高齢者にとって必要不可欠なサービスであるということを証明したことにもなるのである。

そのため経営を続ける先には、今以上の顧客確保によって大きな収益を得ることができるチャンスに出会えるのである。

介護給付費自体は2018年の10兆円から2028年には20兆円になる。この増加分を手に入れるためには、今頑張って経営を続けていくしかないのである。

そのためのコストダウンの努力などは、今すぐに行っておかねばならないことなのである。
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2020年05月14日12:03

カテゴリ: 居宅サービス; 感染症

通所介護に寄せられる期待に沿う使命

通所介護の歴史を振り返ると、そのルーツは1979 年老人福祉法に位置付けられた、「在宅の寝たきり等の人を対象とした通所サービス」であるとされている。

それ以前から在宅の方が特養で入浴支援を受けるという、「入浴サービス」を行っている自治体はあったが、そのサービスを発展させ全国的にサービスを展開したのが同事業であった。

このように入浴サービスから通所サービスに発展したと言っても、当時そのサービスを受ける人の多くが、「入浴」を目的としていたことに変わりはなかった。それだけ在宅の重介護者が入浴する手段・社会資源がなかったという意味でもある。

しかしサービス展開地域や利用者数が増えるにつれ、徐々にサービスメニューも増え、通所サービスは在宅高齢者の機能訓練の場になり、心身活性化に不可欠な場となっていき、在宅介護者のレスパイト目的にも定期利用されるケースが増えていった。

そのサービスが段階的に変化・発展して、2000年からは介護保険法を根拠にした通所介護（デイサービス）・通所リハビリ（デイケア）につながっていったことは今更言うまでもない。

なお通所介護と通所リハの一番の違いは、前者には家族のレスパイト目的の利用が認められているが、後者には基本的にその利用目的は認めていない点である。

ところで今、新型コロナウイルスの感染予防対策として、通所介護事業者で休業や自粛営業（短時間営業なども含む）を行っている事業者が多い。（通所リハビリも同様だろう）

通常営業している事業所においても、利用者自らの判断で（感染を恐れて）利用を休止しているケースも多くなっている。

そんな中で通所介護を使えないことによるデメリットとして、身体機能の低下がみられるケースや、認知症の方の症状の悪化・認知機能の低下などが挙げられている。

逆に言えばそれは、通所介護が高齢者の機能維持に必要不可欠であり、認知症高齢者にとって認知機能維持の効果と、行動・心理症状を抑制する混乱予防の活性化効果が高いサービスであることが証明されたという意味である。

介護保険制度創設間もない時期には、「いずれ通所介護はなくなり、通所リハビリに統一される」という声があちらこちらから聴こえてきたが、通所介護の利用者が増え、利用効果が認められるようになった今日では、そのような声は自然消滅したわけである。通所介護関係者は、そのことを誇るとともに、さらなる社会的ニーズに応えられるようにサービスの質向上に努めていただきたい。

そんな中で今日、39県の緊急事態宣言が解除されようとしている。宣言解除できなかった地域も、月末までの解除に向けて努力を行っている。

宣言解除地域では通所介護の営業再開や、サービス利用を中断していた利用者のサービス再開などが検討されていくだろう。

少しだけ通常に近い通所介護のサービス提供ができるようになるかもしれないが、引き続き感染予防対策は続けなければならないので、「削除すべき介護施設の食事提供規定」で指摘したように、食事座席の工夫も必要になるだろう。送迎もできるだけ少人数に分けて行うような工夫ができればそれに越したことはない。送迎担当者が、非接触型の体温計を持ち歩いて、送迎者に乗り込む前の利用者の玄関先で体温チェックする必要もあるだろう。

さらに下記の記事も参照しながら、できる限りの感染予防策を取ることで、利用者の方々の安心感を高める努力は不可欠である。そのうえでサービスの利用再開に向けては、担当ケアマネとも十分コミュニケーションをとって、通所介護事業者・利用者及び家族との3者間の利用再開へのコンセンサスを十分に形成していただきたいと思う。
（※参照記事：「新型コロナウイルスに打ち勝つにはアイテムが必要～介護従事者を一人も感染させてはならない」・「新型コロナウイルスの感染の不安を抱えたまま、介護職員をサービスの場に放り出してはならない」・「新型コロナウイルスは空気感染しないから空間除菌は必要ないという誤解～エアロゾル感染との違いは何か？」）

特に担当ケアマネジャーには、利用者からサービス利用を再開してよいのか、再開時期はいつにするかという相談が増えると思うが、ケアマネジャーが感染リスクを予測することは出来ないことをきちんと説明したうえで、緊急事態宣言が解除されたことが、感染リスクが消滅したという意味ではないことを説明したうえで、サービス利用の再開の必要性が高い理由等の説明が求められると思う。

営業している事業所のサービスを使う際の感染予防の一番の責任は事業者自身にあることと、その対策を行っているから営業しているのだということをきちんと説明しておく必要もあるだろう。

万一感染する方がいた場合に、居宅サービスを作成する担当ケアマネジャーに責任転嫁されることがないように、この辺りはサービス事業所も含めて話し合うなど、十分なコミュニケーションが必要だろう。

こうした部分でこそ多職種連携が求められるし、こうした状況であるからこそ、より安全性を高める工夫も求められるのだということを意識していただきたい。
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2020年04月17日12:13

カテゴリ: 感染症; 居宅サービス

通所サービスの安否確認による報酬算定に伴ういくつかの問題点

感染拡大防止に関連して、通所サービス事業所がサービス利用ができない利用者に対して、利用日に電話による安否確認を行った場合に報酬算定できる通知が出されたことと、そのルールについて、「通所介護は電話の安否確認のみで報酬算定可能に～感染予防対策特例～」・「通所介護と通所リハのコロナウイルス対応特例通知はなぜ発出日がずれたのか」という二つの記事を書いて解説したところだ。

この二つ目の記事の中で、『第６報の問２と第７報の問３はともに「休業の要請を受けていない場合においても、感染拡大防止の観点から、利用者等の意向を確認した上で行う電話による安否確認」とされているだけなので、事業所が休業しているという条件が書かれていない。すると通常営業しながら、新型コロナウイルス対策で休まれている方に電話による対応も可能という解釈が成り立つかもしれないので、ここは保険者等に確認した方がよいのではないだろうか』と指摘したところだ。

しかしその後いくつかの市町村の情報を確認したところ、「営業しながら利用者が自主的に感染予防の為に休まれた場合は、電話で安否確認しても報酬算定出来ない」としている地域がほとんどだ。というか通所サービス事業所が営業を続けながら、感染予防対策として休んでいる人がいた場合に、その方に電話で安否確認して（第６報）のルールを適用して介護報酬を算定することが出来るとしている地域は今のところ確認できていない。

残念ながら電話での安否確認による報酬算定は、休業中の通所サービス事業所に限った特例であると考えたほうが良いようだ。それも致し方ないと思う。なぜなら営業中の通所サービス事業所の利用予定者が、サービス利用予定日に休む理由は様々であり、感染予防を念頭に休んでいるのか、体調不良で休んでいるのか、はたまた個人の用件で休んでいるのかは、自己申告に任せるしかないわけで、確実にその理由を確認する手立てがないわけだから、要件該当を確認できない中での報酬算定は難しいと言わざるを得ないからだ。

ところで通所サービスの特例報酬については、安否確認の報酬算定ができる前の特例は、2/24の『新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第２報）』で通知され、そこでは休業となった事業所と異なる場所を使用して、当該事業所が指定を受けたサービスに相当するサービスを提供した場合や、居宅で生活している利用者に対して利用者からの連絡を受ける体制を整えた上で、居宅を訪問しサービスを提供した場合について報酬算定できることが示されていた。

それに加えてだ６報では、電話による安否確認のみで報酬算定できることが示されたわけであるが、この通知は4/7に発出されている。

すると第２報と第６報の通知の間には１月以上のタイムラグが生じているわけである。

そのため安否確認による報酬算定が可能であるとされる前には、実際に利用者宅で短時間でもサービス提供していた通所介護事業所が、６報通知が発出された後に、利用者に対して一方的な連絡を行うのみで、ケアマネジャーと対応変更の可否を話し合うこともなく、訪問をやめて安否確認に切り替えて報酬を算定するケースがみられている。

そのことに関して担当ケアマネジャーからは、それは本当に利用者のためになっているのかという疑問の声も挙げられているケースもある。それはもっともな疑問である。

少なくともこうした変更については、通所サービス事業者から計画担当ケアマネジャーに、対応変更をしたい旨を事前連絡するとともに、利用者に対して十分な説明をしていただきたい。

多職種協働の精神はこういう時こそ必要だ。

特に私たちが一番考えなければならないことは、介護サービス利用者の生活がどうなるのかということなのだから、利用者中心の視点を忘れることなく、そのために関係者が制約のある不便な環境の中でも何ができるのかを考える必要がある。

感染予防対策がいつまで必要かという目途は全く立てられないが、終わりのない始まりはないし、感染予防対策が終わった後も利用者支援は続くのだから、今こそ多職種連携・協働の強化を図りながら、地域包括ケアシステムの実効性を高めていただきたい。
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