masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています！！表板は業界屈指の情報掲示板です。

介護保険制度

2025年11月03日12:00
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介護保険制度

軽度者の訪問・通所介護の地域支援事業化は見送りへ


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月暦カレンダーが残り2枚となり、なんだか頼りない薄さになってきた。

残り二月となった今年が、意味のない時の流れにならないように、しっかりと今できることを全力で行いたいと思う。

そんな師走が近づいたこの時期に、介護事業者にとっては明るいニュースが3連休前に飛び込んできた。

今年中に結論を示すとされていた軽介護者（※要介護1と要介護2の方が対象）訪問・通所サービスの市町村の総合事業化（※市町村の総合事業への移行）は、訪問介護の生活掃除を先行して実施することが検討されていたが、10/31時点で厚労省はこの方針を見送ることを明らかにした。
軽介護者サービスの地域支援事業化見送り
見送りの理由は、自治体による支援の質の確保に課題があり、その解決見込みがないことを上げている。

訪問介護と通所介護の総合事業化の先行実施として考えられていた生活援助の意向が見送られたのだから、後に続く訪問介護の身体介護や通所介護の地域支援事業化の見送りも決定したといってよい。

前述したようにこれは介護事業者にとって歓迎すべきニュースだ。介護サービスの総合事業化の本質とは、決して地域包括ケアシステムの深化ではなく、単に給付抑制だからだ。

国定費用の介護給付サービスから、市町村の総合事業に移行することによってサービスの単価は下げられるのだ。だからと言ってそのようなサービスのすべてを市町村が独自事業を新設して担えるわけがない。

そのため多くの場合、軽介護者の総合事業も既存のサービス事業所に事業委託して、現行と同様のサービスを、現行より低いサービス単価で受けられるようにするだけだ。

居宅介護サービス事業所は、そのようなコスパが悪く、生産性の低くなるサービスは提供したくはないが、居宅サービス利用者の中心層である要介護1と2の方々にサービス提供できないならば、顧客確保が難しく事業経営の危機に直結する。その為、現行より利益率が下がることがわかっている市町村委託事業でも、泣く泣く受託しなければならないのである。

そうしなくてよくなったという意味で、大朗報である。介護事業経営者は喜ぶべきだ。

だが諸手を上げて喜ぶことができない部分が残されている。国が今年中に結論を出すとしている検討課題は、まだ二つ残っているからだ。

それはケアプラン有料化と云われている居宅介護支援費の利用者自己負担導入と、自己負担2割の対象者拡大案である。これらは実施の是非の検討を続け、年内に結論を出すとしている。

このうち居宅介護支援費の自己負担導入は、居宅ケアマネの処遇改善と紐づけで考えられているという側面もあり、その動向に目が離せない。

その動きについては、今後もこのブログで情報発信と意見発信を続けていきたいと思う。是非ここも注目していただきたい。
※CBニュースの連載・「快筆乱麻masaが読み解く介護の今」の最新記事が10/30にアップされています。
快筆乱麻masaが読み解く介護の今
今回のテーマは、「サービスマナーの欠如は、有能人材をバーンアウトさせる」です。文字リンク先を参照願います。
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2025年10月16日12:05
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介護保険制度
ケアマネジメント

シャドウワークは解消に努めるものなのか？


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次期介護保険制度改正のテーマの一つに、「ケアマネジャーのシャドウワーク」が挙げられている。

そのため10/9に行われた社保審・介護保険部会の資料2では、ケアマネジメントの諸課題が整理されたうえで、地域ケア会議などを生かし地域包括支援センターを中心に居宅介護支援のケアマネジャーら関係者も協力する枠組みを今後さらに推進する必要があるとしており、これもケアマネジャーのシャドウワークを解消するための取り組みの一つだと説明された。

しかしシャドウワークってなくすべきものなのか？失くしてしまって本当に良いのか？

シャドウワークの本来の意味とは、無報酬の労働ではあるが、報酬や対価が発生する労働のために不可欠な労働であり、その意味で間接的には報酬が発生しているとみなすことのできるものという意味である。

つまりシャドウワークとは単なる、「ただ働き」ではなく、ある意味あって当然のことであるという理解も必要なのだ。

例えば居宅介護支援事業所の介護支援専門員（以下、居宅ケアマネと略）。彼らは担当者の在宅生活を支えるために、自立支援や生活の質の向上を目的として居宅サービス計画を立案するなどの一連のケアマネジメントに対する報酬を得ている。

そこにおける顧客とは担当利用者であり、その利用者の暮らしを支えている家族等のキーパーソンは顧客ではない。よって家族支援は居宅ケアマネの本来業務には含まれないと云える。

だがそうだからと言って、家族が在宅介護を行う上で様々な悩みを持っている状態を、居宅ケアマネは、「自分の仕事ではない」として放置できるだろうか。
誰かの心に咲く花
そんなことはできないと考えるのが普通だし、むしろ悩みを抱える家族の相談にも応じて、介護者の心の負担を取り除くことによって、その家族は在宅で利用者を支え続けることにつながるかもしれない。そうなれば居宅介護支援も継続でき、そのことで居宅介護支援事業所は収益を挙げ続けられるわけである。このように利用者のみならず、その家族の相談援助行為が間接的な報酬の発生につながるのだ。これこそがシャドウワークの本来の意味だ。

それは極めて重要であって、シャドウワークは決してなくして良いものではないと思う。

そもそも国がシャドウワークという言葉を持ち出したのは2024/3/10回開催のシンポジウムで、当時の厚労省老健局長が、「ケアマネジャーの皆さんはシャドウ・ワークが非常に多い」と述べ、無償で行うケアマネ業務があることを指摘したことがきっかけだ。

この際に老健局長とあろう者が、シャドウワークの本来の意味を知らないわけがない。

そうであればこの発言の背景には、明確な意図があると考えるべきだ。その意図とは介護給付費を要望通りに引き上げできない代わりに、シャドウワークと思われる部分を保険外費用請求＝利用者自己負担で賄おうという考え方だろう。

居宅ケアマネの待遇改善や、物価高等に対応した居宅介護支援事業所の経営改善のために居宅介護支援費を引き上げるような財源支出は難しいので、それに代わって保険外費用を算定しやすいようにして収益確保できるようにしたいという思惑が見え隠れしているのである。

そのような国の尻馬に、ケアマネジャーが乗ってほしくない・・・。

そもそも保険外サービスを明確にして収益を確保させようという政策に実効性はあるのか。例えば介護認定申請代行は料金徴収できるのに、それを無償サービスとしている居宅ケアマネが圧倒的に多い現状を考えると、保険外サービスがケアマネの収入増に結びつくという考え方には疑問符をつけざるを得ない。

それ以上に懸念されることは勘違いするケアマネが増えてしまうことだ・・・直接的な報酬を算定できないシャドウワークが悪者で、保険外費用を請求できないケアマネジメント関連業務は行う必要がないと考えてしまえば、すべき支援も見失われ、裕福な人しか救われなくなってしまう世の中になる恐れがある。

居宅介護支援及びケアマネジメントが、そのような社会的風潮を生み出すとしたら、ケアマネジャーの仕事そのものが人を救えず人に誇れないものに貶められてしまう。

僕はそれを決して望まない。
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2025年10月15日12:07
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介護保険制度

事業者連携の旗振り役にインセンティブという愚策


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次期制度改正では、資源の乏しい地方で介護サービス提供体制をどう維持するかがテーマの一つになってくる。

そのため１法人１拠点といった小規模経営をしている介護施設・事業所が安定的に必要な事業を継続し、地域におけるサービスを確保し複雑化したニーズに対応するために協働化・大規模化等による経営改善の取組が必要ではないかと問題提起されている。

それは中小の事業者合併ではなく事業所同士の連携という形で実現できないものかと模索が始まっている。例えばバックオフィスの共同化やアウトソーシングという形が考えられないかということが課題の一つだ。

その為10/9の介護保険部会では、論点�イ箸靴堂雜郢�業者の連携強化がテーマに掲げられた。（※資料15頁〜参照。）

注目すべきは、この資料の17頁に次のような論点が示されていることである。
----------------------------------------------------
・中山間・人口減少地域において、都道府県及び市町村と連携しながら、地域のニーズに応じた事業継続を担うとともに、介護事業者間の連携において中心的な役割を果たす法人・介護事業所に対し、インセンティブを付与することが考えられるのではないか。
・インセンティブの内容としては、例えば、法人間での人材の連携等を前提とした配置基準の弾力化、ICT等テクノロジー導入補助金の補助率引き上げや介護報酬の加算における更なる評価などが考えられるのではないか（※）。
（※）詳細については、今後、上記を前提に、介護給付費分科会等で議論。
----------------------------------------------------
人材の柔軟な活用、施設・設備の共同利用、研修・採用の共同実施、物品の共同購入、ICTの共同導入、報酬請求や記録作成といったバックオフィスの集約などという形で、複数の小規模事業者が連携を図ることは求められることであり、それに対して何らかのインセンティブ（※補助金や報酬加算など）を与えることも良いことだ。

だがそのインセンティブが、連携の旗振り役＝中心的な役割を果たす法人・介護事業所だけに与えられるとしたら、これは連携をぶっ壊す要素にしかならない。
空中分解
なるほど連携には要（かなめ）が必要だ。居宅サービスチームも居宅ケアマネという要の存在によってチームが構成され機能してくる。しかしそこには居宅介護支援（ケアプラン作成）とサービス提供という役割区分が明白であるために、旗振り役がケアマネジャーであって問題ないわけである。

しかし事業者間の連携は、同じ地域内の同じサービス種別を担う事業所との連携も考えられる。連携して受ける恩恵も皆同じであり、そこに不平等はないし、あってはならない。

そうであるにも関わらず、そこに旗振り役を置いて、その役割を担う事業者だけにインセンティブを付与するというのは、他の連携メンバーからすれば腑に落ちないことである。

インセンティブ付与に対し、嫉妬するのはケツの穴が小と非難する向きもあろうが、同じ仕事を同じように行うことに対価が異なるのは不公平感を生んで当然だ。

連携する事業者は、それぞれその地域で介護事業経営をしているのだから、どこが旗振り役を担っても大差ないと思える。それは持ち回りで行えばよく、インセンティブを付与するのであれば、連携する全事業者を対象にすべきだろう。

連携チームを空中分解させかねない不公平インセンティブなら、ない方がマシである。
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2025年10月14日12:08
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介護保険制度
政治・経済・社会

過疎地を救えでは日本を救えない


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厚労省は10/9に開かれた社会保障審議会・介護保険部会で、中山間・人口減少地域を対象に介護事業所・施設の人員配置基準などの特例を新設する提案を行った。

それによるとテクノロジーの活用や関係者間の連携体制を前提に、管理職や専門職の常勤・専従要件、夜勤要件などを緩和できるようにするというものだ。さらに「中山間・人口減少地域」の範囲も広めて、今後都道府県が特定判断を下すことになる。

しかしこのような人員配置緩和は諸刃の刃だ。
中山間・人口減少地域
いくらテクノロジーの活用や関係者間の連携体制整備を図っても、人員が削られた中で労働環境は厳しいものにならざるを得ないし、なおかつサービスの質も低下せざるを得ない。

仕事が今よりきつくなり、相談する相手も減る。

その中でサービスの質の低下が綻びを生み、介護事故発生の増加も懸念される。何より十分なケアを受けられない利用者の表情は乏しくなり、場合によってはそれらの利用者に我慢を強いる場面も生まれてくる。

介護の職業を通じて、人の役に立ちたいという動機づけを持つ人にとって、それは耐えがたいことになりかねない。

人員配置の緩和とは、このようにひとり一人の従業員の心身に大きく影響する問題である。

その結果そこで働きたいと思う人が減ることも懸念される。つまり人員準緩和地域は、さらに人材確保が難しくなるという負のループに陥る結果を招くと危惧せざるを得ない。

また、先日書いた地域差が介護価格差に・・・。で示した通り、中山間・人口減少地域の訪問サービスに対しては、今以上に保険収入を上げられるような対策も取ろうとしている。それは財源支出が増えるという意味でもある。

その財源はどこから捻出するのか？

そもそも我が国は人口が減り続けることがわかっている。中山間・人口減少地域は今よりもっと数が増えるのだ。そこに住む住民全てに介護保険サービスを届けるために、巨額の税金と保険料をかけることができるのだろうか。

そうできるに越したことはないが、それは極めて非現実的であるし、少子高齢化で今以上に財源が厳しくなる中で、それは理想論に過ぎないとも云えなくもない。

それよりもっとマシな政策はとれないものか・・・それは人口が減り続けている全市町村がコンパクトシティー化を目指して、病院や福祉・介護施設・居宅サービス事業所などを集約した地域に住民の住み替えを促進する政策だ。

つまり中山間・人口減少地域といった過疎地域にくまなくサービスを届けるのではなく、過疎地域をなくす対策だ。

勿論そのことに抵抗感を持つ人は少なくないだろう。先祖代々の墓所がある場所から離れ、故郷を捨てることは身を切る思いだろう。だがそうしないと解決できない問題があるのだ。

それは介護保険制度改正という範囲で議論できる問題ではなく、社会構造の変革という政治課題であるが、だからと言って社会保障審議会がこの問題に口をつぐんだままで良いわけがない。

制度改正でカバーできない少子高齢社会問題という視点から、厚労省を通じて政府や内閣に提言する姿勢があってしかるべきと思うのは僕だけだろうか・・・。
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2025年10月13日12:05
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介護保険制度
ケアマネジメント

居宅介護支援が予防マネジメントを直接実施の意味


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10/9に行われた社保審・介護保険部会の、（資料２）地域包括ケアシステムの深化（相談支援の在り方）には、「 居宅介護支援事業所において介護予防ケアマネジメントの一部委託が一定進んでいる実態を踏まえ、地域包括支援センターのさらなる業務負担軽減や、居宅介護支援事業所における円滑なケアマネジメントを促進する観点から、利用者の属性を問わず、介護予防ケアマネジメントについても居宅介護支援事業所が直接実施できる体制を検討してはどうか」という論点が示されている。

このことについてネットニュースなどでは、『介護予防ケアマネジメントについて、厚生労働省は居宅介護支援事業所が直接実施できるルールを新設する方針を固めた』という見出しが躍っていた。

それを見て僕は首を傾げた。2023年度制度改正で、要支援者の居宅サービス計画は、地域包括支援センターから委託されなくても、直接居宅介護支援事業所が利用者と契約してプランニングできるようになっているからだ。

なぜそれが改めて論じられているのか意味が分からないとSNSで情報を求めたところ、静岡県の独立中立型居宅介護支援事業所の経営者A氏から次のようなアドバイスをいただいた。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
要支援者への「介護予防支援（訪問看護・リハビリ・福祉用具貸与・ショートステイが含まれる場合）」は居宅介護支援事業所が直接実施できるようになった一方、総合事業（デイサービス・ホームヘルプ）のみの「介護予防ケアマネジメント」は現在のところ地域包括支援センターから委託を受けないと実施できません。それに言及したものではないかと思います。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
なるほどそういうことかと得心した。これによって市町村の総合事業・介護予防支援・要介護者の居宅介護支援が居宅介護支援事業所の直接業務になるわけで、介護保険制度施行時のワンストップサービスが復活することになる。それ自体は良いことだ。

だがこの改正により、総合事業（デイサービス・ホームヘルプ）を利用する人を直接担当する居宅介護支援事業所が大幅に増えるとは思えない。

なぜなら昨今の状況は、多くの地域でケアマネの求人倍率が上がっている。つまりケアマネの人材不足が深刻化し、居宅介護支援事業所のケアマネジャーも足りない地域が多く、地方部では要介護者のケアプラン作成担当者を探すのも一苦労だという市町村が増えている。

しかも特定事業所加算の担当人数に上限があり、それを超えると加算が取れず、大幅な減収となってしまう。総合事業の利用者も要支援者と同じように担当人数のカウントに含まれてくれば、それらの人を直接受ける居宅介護支援事業所は少なくなるだろう。

よって思ったほ地域包括支援センターの業務負担軽減にはつながらないような気がしているのは僕だけではないだろう。

さて話は変わるが、先週金曜日に東京ビックサイトで行われていた国際福祉機器展&フォーラムで講演を行った。（※参照：国際福祉機器展＆フォーラムが開催されています。）

展示物に関しての情報は参照記事をご覧いただきたいが、講演の報告とお礼をこの場で申し述べたい。
ビーシステムブース2
ビーシステムブース
講演場所は、上の画像の通りで、展示ブースの前に演壇を置いて話すスタイルで、受講者の方々は立ったまま聴かなければならなかった。

その為、他のブースで行われていた講演等では、一旦立ち止まって耳を傾けた方でも、数分でその場を立ち去るという方が多かった。

ところが僕の講演が始まると演壇の前に続々と人が集まり、その数は100人を超えて、通行にも支障が出るほどだった。そのほとんどの方が45分間、その場を離れず最後まで僕の講演を聴いて下さった。ありがとうございます。

今後も様々な場所で科学的介護について話す機会があると思うので、是非その際は講演会場まで足を運んでください。

ところで今日は体育の日の祝日。自宅でのんびりしている人も多いだろう。そんな方々のために、僕が昨日食べてきたラーメン画像をプレゼントしたい。
それでは皆様、良い祝日をお過ごしください。
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2025年10月09日12:05
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介護保険制度

介護保険制度誕生秘話


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介護保険制度が2000年4/1より開始されて以来、今年でもう25年も経つ。25年と云えば四半世紀であり、それなりに長いスパンであると云える。そのため介護関係者の中には、介護保険制度移行以後にこの業界に入り、介護保険制度以前の介護事業を知らない人も多い｡

それらの過去を知っていたとしても、介護保険制度が誕生するに至った経緯を知らない人も少なくない。

このブログではいくつかの記事に分けて、その経緯を伝えてきたが、今日はそれらを一つの記事としてまとめ、読みやすいように小見出しもつけて再編集して伝えたいと思う。

ということで極めて長い記事になるので、途中で読むのが飽きた方は、小見出しごとに分割して読むなどしていただきたい。
メルヘンの丘（大空町）
（介護保険制度設立の機運）
我が国の高齢者福祉対策は1963年に制定された「老人福祉法」に基づいて行われ、老人保健医療対策も同じく「老人福祉法」に基づいて行われてきた。その中で1973年から高齢者の医療費を公費負担する「老人医療費支給制度」が発足し、70歳以上の一定所得以下の高齢者医療費の無料化が実現した。これにより高齢者の受診率が大幅にアップした。

しかしこの時期オイルショックにより実質経済成長率が戦後初のマイナスとなり、健康保険料収入は大幅に落ち込んだ。これにより高齢者の加入率が高い国民健康保険財政は急激に悪化した。

このような情勢下で、旧厚生省は1976年から省内に「老人保健医療対策室」を設置し、高齢者医療の患者負担を復活させようとしたが、当時の三木内閣、福田内閣では世論の反発を恐れ選挙対策としの戦略上の見地から高齢者医療費の有償化は見送られ続けた。

1980年、行政管理庁が高齢者の過剰な多受診傾向を監査結果として示し「老人医療費支給制度」の早期見直し勧告を出すことにより潮目が変わった。そして1983年、老人保健法が施行されることにより我が国の老人保健医療対策は、老人福祉法から離れ同法に移行し「老人医療費支給制度」も廃止された。

1986年には国保財政の一段の悪化を背景に、老人保健法改正議論が大きく取り上げられ、高齢者対策企画推進報告として
1.自立自助と支援システムの構築
2.社会の活力の維持
3.地域における施策の体系化と家族への支援システム強化
4.公平と公正の確保
5.民間活力の導入

以上の5つの基本原則が示された。これをみると、このころから介護保険制度に繋がる基本原則の考え方が萌芽しているといえる。そしてそれは1988年の「高齢社会の福祉ビジョン」の国会提出へと繋がり、2000年度末までホームヘルパーを50.000人、ショートステイを50.000床、デイサービスセンターを10.000箇所、特養と老健を500.000床増やすという在宅サービスと施設サービスの緊急整備目標が示される流れに繋がっている。（1989年高齢者保健福祉推進10ヵ年戦略：ゴールドプラン）

1993年厚生省内に「高齢者介護問題に関する省内検討プロジェクトチーム」が設置され1994年には「21世紀福祉ビジョン」を示し、新ゴールドプラン策定と新介護システムの構築が提言された。この背景には厚生官僚の中に「租税・社会保障負担率」（対国民所得比）は当時35％位であったが、このまま何の対策もとらねば、これが50％を超えることは時間の問題で、そうなればヨーロッパ先進国のように先進諸国病に取りつかれ社会の活力を失うという危機感があった。つまりサービスは増やすが、その利用については「自己責任」原則を導入し、国民に新たな負担を求めざるを得ない、という考え方が根底にあったものである。

そしてこの「新介護システムの構築」提言がきっかけで、1995年2月老人保健福祉審議会において「新介護システムの審議」が開始され、同年7月「介護保険制度の創設」が勧告された。

（法案提出の原動力となった「自・社・さ連立政権」と村山内閣）
1994年6月25日に羽田内閣総辞職を受けて、自由民主党総裁・河野洋平が日本社会党委員長首班の連立政権を打診し、新党さきがけを含めた自社さ共同政権構想に合意した。この際に首班指名されたのは、旧社会党の村山富市党首だった。そして村山政権誕生から約1年後に「介護保険制度の創設」が勧告されたのである。

「自・社・さ連立政権」では最大議員数を自民党が握っているものの、社会党の村山内閣ということで、同党が都市部のサラリーマン層を中心に支持されていた経緯があり、「公的介護保険制度創設」は共働き世帯を支援する同党の政権構想とマッチし、これを指示していた。一方連立政権内部では、新党さきがけも法案支持の立場であったが、農村部の第1次産業を支持基盤とする議員が多い自民党が、家族介護にこだわる傾向が強く、公的介護保険制度より、介護する家族などに現金給付を行う政策を支持する議員の力も強く、介護保険制度創設には反対論も多かった。これに介護保険制度を創設すれば将来の財政支援が必ず必要になり財政悪化の要因になるとして大蔵省や自治省が同調し、自民の反対勢力を支持してきた経緯がある。

（橋竜新首相の義理立て）
1996年1月5日、公的介護保険制度創設を支持してきた社会党の村山富市首相が突然の退陣表明。同日、自･社･さ政権協議にて、自民党総裁・橋本龍太郎を首班とする連立で合意。前述したように自民党内には公的介護保険制度創設反対論も根強く、その動向が注目された。

1月8日、自・社・さ連立政権で村山首相退陣後のあとを受ける橋本龍太郎自民党総裁は年頭の記者会見で「高齢化社会対策として介護保険制度創設の必要性」を訴え、通常国会への公的介護保険制度関連法案提出への意欲を示した。首相の座を村山から禅譲される形で受けた橋竜の義理立てがこの発言につながったものと噂された。

1月11日、村山内閣総辞職。第1次橋本連立内閣発足。注目の厚生大臣は、介護保険制度導入に前向きな新党さきがけの菅直人が指名される。（※菅は同年9月、さきがけの鳩山由紀夫が民主党を設立すると鳩山と共同代表として同党に参加し、後に政権離脱した。）

社会党はこの月、党名を「社民党」に変更した。

（新制度開始は1997年で在宅サービスのみ先行実施とされていた）
1月24日、厚生省は通常国会に法案提出を予定している「公的介護保険」について保険の運営主体として市町村案を検討していることを表明。なお最初の法案では制度の実施時期は1997年〜とされていた。

2月8日、老人保健福祉審議会第2次中間報告。

2月15日、同審議会では保険の主体をどこにするかについて、実施主体とされた市町村が財政的裏付けがないと猛反発。大揉めに揉め、決着を先送りし3月中の法案提出が困難となった。この間、与党内部には自民党を中心に「国民の新たな負担を強いる保険の導入は総選挙に不利」として法案提出見送りの慎重論も生まれた。

3月14日、自民党・丹羽雄哉元厚生大臣は「ヘルパーなど在宅サービスだけを対象とする介護保険を前提的に導入する」という私案を与党のプロジェクトチームに示した。

4月22日、老人保健福祉審議会は　菅直人厚生大臣（菅は1996年1月、村山内閣総辞職後成立した第1次橋本内閣で厚生大臣として入閣した後、1996年9月28日、新党さきがけの鳩山由紀夫が民主党を旗揚げすると、これに参加。後に野に下り介護保険制度の議論では菅は与党の担当大臣〜野党の有力議員として関わる結果になった。）に最終報告書を示した。この中では1997年実施を目指した「介護保険制度」について準備期間を置くように求めたほか、家族介護に現金給付をすることの是非について賛成と反対の両論を併記した。

4月23日、丹羽私案。制度は1998年からとし、在宅サービスを先行させる保険制度の段階導入方式を求めた。

4月26日、社民党により「1998年度からの在宅、施設の介護サービスを供給するとし、2002年を目途に供給対象を20歳以上とする」とした意見が出される。

5月16日、厚生省は老人保健福祉審議会に「サービスの受給対象、保険料負担対象年齢は40歳以上とする」私案を示した。制度開始時期は在宅が1999年、施設が2001年からという段階実施案であった。しかし同日、自民党・梶山静六官房長官が、法案提出に積極的な菅直人厚生大臣に、住専への財政資金投入問題を抱える状況で、1997年の消費税引き上げ（3％〜5％へ）と介護保険を導入することによる国民負担が増加すれば「国民の逆鱗」にふれ選挙が戦えないとして慎重対応を求め、自民党の加藤紘一幹事長も梶山発言に理解を示した。橋本首相もこのことについて「異論があることは事実」として内閣と与党の不統一を認めた。同日、丹羽元厚相が首相官邸を訪ね、介護保険制度の必要性を訴えたが、首相は「市町村の理解を得なければならない問題だ」と協力の明言を避けた。

5月17日、新党さきがけの鳩山由紀夫代表幹事は自民党内の慎重論について「薬害エイズ問題で国民の注目と支持を集めた菅厚生大臣への反発である。」と認識を示し不快感を表した。この間、大蔵省は「介護保険は将来の公費負担の増加に結び付く」として自治省とともに異論を唱えた。

5月22日、橋本首相と菅厚相の会談。首相が厚相に「今国会の法案提出は難しい」と見通しを伝え理解を求めたという報道がされるが、菅厚相は「難しいが互いに努力しようと、ということ」と解説した。同日、厚生省は全国市長会と町村会に市町村の財政負担を軽くする「介護保険運営安定方策」を示し、市町村が保険者を受けるように強く要請した。しかし両会とも財政的裏付けが乏しいと、これを拒否。

5月24日、「高齢社会をよくする女性の会」の樋口恵子代表が、千代田区の主婦会館で「介護の社会化を1歩も緩めるな」とアピール。しかし同会の中でも本国会への法案提出に対する反対論も出て、機運としては法案の国会提出が難しくなるという状況であった。

6月6日、介護保険制度の骨格となる「新制度案大綱」を老人保健福祉審議会と社会保障審議会に諮問。
1.関係者の意見に基づき介護保険制度要綱案を基本とする
2.懸案事項について解決を図り必要な法案作成作業を行う
3.次期国会に法案を提出する
という与党合意事項が示された

（丹波私案の方向転換）
6月10日、医療審議会が、介護保険関連法案として諮問していた医療法改正要領を諮問通り答申。療養型病床群が19ベッド以下の診療所にも設置可能とした。この間連立与党プロジェクトチームの強い要請で厚生省私案が方向転換し
1.保険料負担・受給は共に40歳から
2. 制度は在宅、施設の同時実施。
という修正方針を示した。これに対し「負担は20歳、受給は65歳から、在宅、施設の段階実施」という案でまとまっていた老人保健福祉審議会は「一夜で内容が変わるなんて無節操」と猛反発した。

6月12日、自民党社会部会では結論が出ず「継続審議」。しかし社民党・新党さきがけ両党は法案の今国会提唱を了承した。これを受け厚生省は「介護保険法及び介護保険法施行法案要旨」を与党福祉プロジェクトチームに示した。このころ既に新党さきがけの鳩山由紀夫は、さらなる新党構想を掲げ、菅厚生大臣もこれに参加する意思を示しており、閣内にいては政治行動がとりにくので、介護保険法案の国会提出が見送られた場合、これを理由に辞表を提出するのではないかという憶測が流れ、自民党内に「自民党だけが悪者にされ選挙で負ける」という空気が広がり、加藤紘一が菅に電話で辞任する意向がないことを確かめたりした。連立与党の内情は大揺れであったのである。

6月13日、与党調整会議。法案提出賛成派は社民・さきがけ・厚生省。反対派は自民党・自治省。

6月15日、政府・与党は介護保険法案の国会提出を見送る方針を固めた。この際、連立与党3党は秋の臨時国会に法案を提出するとの合意文書を交わしたが、関係閣僚の署名が中止され早くも暗雲が漂った。

6月23日、読売新聞の世論調査で83％の国民が介護保険制度の導入に賛成と高い支持が集められた。しかしこの時期、国民には介護保険制度が強制加入の掛け捨て保険であり、40歳以上の国民から「介護保険料」を税金とは別に強制徴収するなどの情報は十分に伝えられておらず、調査に回答した国民は、単に新たな介護サービスの制度が創設される、という片肺情報により、新制度の内容をよく理解しないまま賛成した傾向が強い。

6月25日、「与党介護保険制度の創設に関するワーキングチーム」設置

（厚労省のエース登場と、その思わぬ失脚）
7月3日、介護保険制度の推進の旗振り役として厚生労働省保健局長の岡光序冶が事務次官に就任。厚生省内には「岡光ならやるだろう。手腕を発揮して介護保険制度はものになる」という空気が生まれた。まさに颯爽とエース登場という雰囲気であった。

7月13日、与党公的介護保険制度創設ワーキングチームの第1回地方公聴会。橋本首相は、社民党に沖縄米軍基地問題でも譲歩協力を得ようと、介護保険法案の秋の臨時国会への法案提出に前向きの姿勢を示したが、与党内には自民党を中心にした根強い反対勢力があり、その溝は大きかった。

8月9日、全国町村会は、都道府県単位での65歳以上保険料の統一化、保険料未納分の国費補てん、家族介護への現金給付を骨子とした「公的介護保険制度に関する要望」を発表。この時期以前から町村会は制度反対の方向を条件闘争へと転換している。さらに経団連も事業主負担の在り方に異議を示しながらも、制度創設自体には反対しないという姿勢を示していた。

9月6日、将来の老後に不安を持った50代の人々が中心となって「介護の社会化を進める1万人委員会」発足。世論は介護保険制度創設に向かい、全国市長会や全国町村会でも制度反対より、財源手当てを見据えた議論に向かいつつあった。

9月16日、与党ワーキングチーム（座長・山崎拓自民党政調会長）は、在宅と施設のサービスを同時実施する座長試案をまとめた。

9月18日、在宅と施設の段階実施案であった厚生労働省は、岡光次官が橋本首相に「与党案の同時実施案に沿って政府案を出したい」と報告。翌19日、政府与党首脳連絡会議で介護保険法案の国会早期提出で合意された。
法案提出に反対論が強かった自民党も、小選挙区制の導入を控え、市町村長の影響力が強まることを無視できず、さらに選挙後の連立体制を考えれば、制度導入に積極的だった社民・さきがけ・民主党との深刻な対立は避けたく、介護問題への積極姿勢を示さざるを得なかった。

11月5日、介護保険法案全容が明らかになる。ここでは市町村負担に配慮して市町村関連事務費の1/2を国負担とし、都道府県の関与を拡大し、実施時期を2000年4月から在宅・施設のサービスの同時開始と当初案より先延ばしし、保険料も同年4月から徴収とした。

選挙を控え、自民党内では「法案をつぶしたら選挙で批判される」派と、「負担の話になれば票にならない」とする派の対立で混乱し、一方、社民・さきがけ両党も、民主党旗揚げに伴う離党問題を抱え「介護の議論どころではない」という空気が生まれ、この間隙をついて厚生省官僚主導の法案創りが進んだ。

11月7日、内閣改造、第2次橋本内閣発足。厚生大臣は菅から自民党の小泉純一郎へと引き継がれる。
（※菅は後に民主党共同代表として野に下る。）

11月16日、岡光次官の関与した「彩（あや）福祉会汚職事件」が明るみになり、同次官は小泉純一郎厚相に辞表提出。この事件は彩福祉会が運営する特別養護老人ホームの建設補助金をめぐって、不正な水まし請求が行われ、建設補助金が不正受給されたもので、当時許認可権を持つ老人保健福祉部長という立場にいた岡光が深く関与し、金品を受け取っていたとされ、11月18日、警視庁と埼玉県警は厚生省課長補佐の茶谷滋と社会福祉法人「彩福祉」グループ代表の小山博史を贈収賄の容疑で逮捕し、12月4日、小山代表から6.000万円を受け取っていた疑惑で岡光序治も収賄容疑で逮捕した。後に岡光は懲役2年の実刑判決を受け服役している。この時期、小泉厚生大臣も、岡光次官の辞表を受け取り退職金が支払われる形での退任を認めたことで世論の批判を受けた。
エースの大暴投で法案の行方にまたもや暗雲がたちこめた。

もしこの事件がなかったら岡光は介護保険を作った人として、我が国の歴史に名を残したかもしれないが、逆にこの事件によって厚生省の「たかりの象徴」として逮捕実刑判決を受けた事務次官経験者として歴史に汚名を残すことになった。そして非常に悲しいことではあるが事件当時、中学生という多感な時期にあった小山の長女が、この時期から精神不安定となり、2004年の9月に自殺してしまった。事件は様々な人を巻き込んで、その後の人生を狂わせている。合掌。

（２度の法案提出もいずれも継続審議に）
11月21日、自民党総務会で法案了承。

またまた脱線するが、この時期、介護保険法案の原文を読んだ小泉厚相は、その中にたくさんのカタカナが記載されていることを発見し、「日本の法文は日本語で書け」と事務当局に指示を出した。これによりグループホームは「痴呆対応型共同生活介護」に、ホームヘルプは「訪問介護」に、ショートステイは「短期入所」に変えられるなどの作業が行われたが、さすがに「通所リハビリテーション」「訪問リハビリテーション」まで「通所機能訓練」「訪問機能訓練」に変えろという指示は出なかった。このことから考えるに、僕個人の意見としては、グループホームはグループホームのままでよかったのではないかと思っている。

11月29日、国会に法案提出。しかし野党・新進党の西岡幹事長は、厚生省汚職（彩福祉会事件）に触れ「厚生関係議員のトップ」としての首相の責任を追及するとともに、厚生省に対しても介護保険制度の旗振り役の事件を引き合いに出し「法案提出自体が不見識」「汚職事件の中心人物が法案作成にかかわったのであり、撤回すべし」と審議入りそのものを拒否し、通常国会に新たな法案を提出するように求めた。

12月13日、橋本首相は衆議院本会議において「介護保険法案は内閣の最重要課題の一つ。厚生省の不祥事を理由にして法案成立を先送りすべきでない。」として「介護保険関連3法案」は衆議院厚生委員会に付託され、17日に同会で提案理由を説明したが、時間切れで19日臨時国会は閉会し、同法案は継続審議となった。

翌1997年1月20日、通常国会開会。26日、介護保険3法案審議再開。

5月9日、自民党・村岡国会対策委員長と民主党・赤松国会対策委員長会談。翌週、介護保険法案を衆議院本会議で採決することに合意した。与野党合意ができたことで法案成立は間違いなしと思われた。

5月22日、介護保険法案は衆議院厚生員会で、自民・民主・社民の3党と無所属議員で構成する「21世紀」の賛成多数で可決。午後に衆議院本会議可決。参議院送致。反対は新進党と共産党であった。しかし参議院厚生委員会では医療保険制度改革関連法案の修正問題で審議が遅れ、介護保険法の審議に時間が取れなくなった。

6月18日、会期切れ。介護保険法案は臨時国会まで再度継続審議となる。

（介護保険法案の成立）
7月、厚生省内に「介護保険制度準備室」が発足。この時期は、通常国会で介護保険法案は継続審議となったものの、論議が尽くされた感があり、野党民主党の合意を得ていることもあって、秋の臨時国会で可決成立することは間違いないという空気ができていた。

10月21日、介護保険法案参考人質疑（参議院厚生委員会）で、看護師・医療ソーシャルワーカー・自治体首長などが意見を述べた。

12月2日、同委員会で政府責任を明確にする修正を加えたうえで自民・社民・民主・太陽党の賛成多数で法案可決。反対は、全額税制方式を主張した平成会（新進党と公明党の参議院院内合同会派）と、現行老人福祉制度と保険方式の組み合わせを訴えた共産党。

12月23日、衆議院で2ヶ所の法案修正と16の付帯決議が行われ、参議院で1ヶ所の法案修正と19の付帯決議が行われ採決・成立した。新進党は欠席し採決に加わっていない。

このように1996年の通常国会では法案提出が見送られ、その秋の臨時国会で法案提出された後、2度の継続審議を経て、1997年秋の臨時国会終盤の同年暮れに介護保険法案は国会を通過し2000年4月からの同法施行が決まったのである。

（介護保険特別会計を握った厚生省の勝利？）
介護保険法の成立の背景には、自民党の一党支配時代の終焉が大きく影響している。旧態勢力として厚生省に深く根をおろしてきた「厚生族議員」の力が、政界再編と連立政権下で衰えて行った過程で、政権与党〜野党に横断的に戦略的なメリットがあった新制度創設議論と相まった。これによって厚生官僚の模索する新たな介護システムとしての制度が日の目を見る間隙が生まれていたということが大きいであろう。自民単独政権下で族議員が跳梁跋扈していた状況であれば、この制度は議論段階でつぶされていたであろう。

なお旧大蔵省（現財務省）は、介護保険制度について税方式を主張していた。これに対して厚生省は「介護報酬による収入の６〜８割は人件費として支出されるのだから、経済状況によって歳入が大きく左右される税によらず、安定した財源として保険料方式が望ましい」と対峙した。

この背景には税方式とすれば一般会計となり、大蔵省が財源を持つことに変わりはなく、大蔵省主導により財政状況で常に介護保険財源が削減対象になり、厚生省の所管が及びがたくなるのに対して、保険料方式の場合は、大蔵省の厳しい査定を受ける一般会計ではなく、特別会計に計上されるので、その場合、厚生省として独自財源となり省の裁量権を大きく確保することになることが主たる理由であったろうことは想像に難くない。そして決して力の強くない厚生省の主張が、巨大権力を持つ大蔵省の主張を押しのけて通った理由は、税という形の負担を増やせない政治事情があったということで、そのことは前述したとおりである。

つまり結果として言えば、厚生省は介護保険特別会計という独自の財源をこれにより確保することになるわけである。

こうした各省の独自財源となっている特別会計に、政治力でどこまで切り込めるかが、グローバルな視点からの政府の財源運営には必要であるが、そこに踏み込む政治家はどうやら皆無というのが現状である。
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営」の第10回連載がアップされました。
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2025年10月07日12:16
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介護保険制度
ケアマネジメント

有料老人ホームの囲い込みに釘は効くのか


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介護保険制度改正議論でも俎上に挙がっている、「有料老人ホームの囲い込み」について、厚労省の検討会が先週、「素案」を提示した。

囲い込みとは、住宅型有料老人ホームに入所する利用者に対し、入所条件として、かかりつけ医師や担当ケアマネジャーを有料老人ホームの経営母体内の事業所の者に変更しなければならないと条件付け、外付けの居宅サービスもグループ内のサービスに限定するというものだ。

この問題はケアマネジメントの適正化議論とも相まって問題とされているが、今回の素案では、契約締結、ケアプラン作成といったプロセスの手順書、ガイドラインを整備して、入所契約時にホームの関連法人による介護サービスの提供が選択肢として示される場合について、実質的な誘導が行われないよう、入居契約とケアマネジメント契約が独立していることを重要事項説明書などで中立的かつ正確な説明を行うよう求めるとしている。

さらに有料ホームが居宅介護支援事業所、介護サービス事業所と提携する場合に、その提携状況を前もって行政に報告・公表するよう求めることで、運営の健全性を行政がチェックしやすい仕組みを作り、透明性の確保や適切な指導・監督につなげるとしている。

このことが囲い込みを防ぐだろうか・・・そのような効果は期待できないと思う。
糠に釘
ガイドラインはお願い程度の効力しかなく、罰則はない。

そもそも住宅型有料老人ホームは、特定施設の指定を受けていない有料老人ホームなので、介護保険法による運営指導の対象外のため、重要事項説明書の内容もチェックできない。

都道府県や指定都市・中核市には有料老人ホームに対して定期的な立入調査権があり、老人福祉法に基づく事業の制限又は停止を命ずる権限はあるが、そのような命令が行われた前例は多くない。

介護保険の定期的な運営指導が滞っている自治体では、それに加えて有料老人ホームの運営指導に割く人員も時間もないだろう。

そのためガイドラインに沿った重要事項説明書になっているかどうかは、実質的にホームの道義的責任として遵守することを期待するしかない。

また重要事項説明書がガイドラインに沿った内容になっていたとしても、そのまま入所契約時に利用者に伝えているとは限らない。「国の指導でこのようになっていますが、今後の○○さんの暮らしを考えたとき、当社のケアマネに交代してもらわないと、適切なサービスに支障を来します」などと誘導することを取り締まることは不可能だ。

そのため今回の素案が正式なものとして通知されたとしても、その効力には期待できない。

しかしこのように国が問題視し検討会まで創って議論している問題に、介護事業者がそっぽを向き、自浄作用が働かないとしたら、国はおとなしく手を引っ込めることはないだろう。

今回の対策に無視を決め込んだら、どこかで必ずしっぺ返しを食らうので、そうならないようにガイドラインで指摘された内容に沿った対応を心掛けなければならない。

特に住宅型有料老人ホームに併設されている居宅介護支援事業所のケアマネジャーは、ケアマネジメントの専門家としての矜持に基づいて、事業者本意ではなく利用者本位の計画作成を貫いてほしい。

その結果、計画書に載せるサービス事業者が自分の所属法人等に偏ることはあって当然だ。そのことを胸張って主張できるケアマネジメントであってほしい。
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2025年09月12日12:11
カテゴリ
介護保険制度

地域差が介護価格差に・・・。


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介護保険制度改正を議論する社保審・介護保険部会の議論は、毎回9月に入って佳境を迎える。

案の定、8日に行われた第124回社会保障審議会介護保険部会では、今回の改正の最大のテーマである地域の類型に応じたサービス提供体制や支援体制を構築するための具体策として、「人口減少・サービス需要の変化に応じたサービス提供体制の構築」が議題として取り上げられた。
地域の類型の考え方
既に来年度予算の概算要求では、訪問介護事業所が存在しないか、あるいは訪問介護サービスの提供が事実上困難な中山間地域・人口減少地域などの既存の通所介護事業所から訪問サービスを提供する補助制度財源要求がされる予定であることは、「新複合型サービスは先行実施か」でお知らせしている。

それに加えて2027年度からの中山間・人口減少地域のサービスの在り方が今回具体的に示されたわけである。

それによると中山間・人口減少地域で、必要な介護サービスの提供体制を維持していくために、人員配置基準を国の基準に縛られずに、自治体が地域の実情を踏まえ独自に定められる、「特別ルール」を設ける提案をしている。

おそらくこの案に沿って、「基準該当サービス」や「離島等相当サービス」のように、国の基準より少ない人員配置でサービス提供がお行われる方向となるのだろう。

またこれらの地域の訪問介護に限った措置として、事業所が出来高報酬と定額報酬（包括評価）を選択できる新たな仕組みの創設が提案された。

人口が少ない地域のサービス利用者も当然のことながら少ないわけであり、移動時間が長く、1日の訪問回数が限られる地域では、急なキャンセルによる機会損失の影響も大きくなるという理由で、収入が利用状況に左右されることがないように定額報酬（包括評価）を選択できるようにするというのである。

これが実現した場合、訪問介護事業者はサービス利用状況を鑑みて、自社にとって利益が高い方の報酬体系を選択するだろう。それによって利用者負担は当然増えることになる。

すると現行でも中山間地加算の自己負担がある中山間・人口減少地域の利用者は、改正後は従前より少ない人員配置の事業者からサービスを受け、なおかつ自己負担額はさらに高くなるということになり、都市部やその他の地域より、サービス利用時の割高感が増す恐れがある。

その為、サービス提供事業者のみならず、当該地域の利用者を担当する居宅ケアマネも、利用者に対してより丁寧な説明が求められてくるだろう。

なおこうした特別ルールを適用する対象地域も明確に定める方針であることも明らかにされた。

また当日の議論では、中山間・人口減少地域では上記の二つの策をとったとしても、サービス需要が縮小し、既存の仕組みだけでは体制の維持が難しくとして、市町村が地域の実情に応じて、介護サービスを、給付に代わる新類型の事業として、介護保険財源を活用して実施できる仕組みを設けることが考えられないか」と提案された。

新事業は、従来の利用者ごとの出来高払いではなく、市町村がサービス提供の対価として事業者に委託費を支払う仕組み。市町村内に十分な事業所が存在しない場合は、周囲の市町村の事業所に委託すること、複数のサービス類型を組み合わせて委託することも想定されるとのこと・・・財源確保に頭を悩ませている自治体が多い状況で、自治体負担が重くなるような新事業が果たして寺可能なのかという問題があり、この提案は簡単には通らないだろう。

だが介護サービス資源を民間サービスだけに任せておれば、市場論理で切り捨てられる地域が出てくるのは当然なので、自治体サービスの在り方として検討する価値は大いにありだ。

今後の議論に注目といったところである。
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2025年09月03日12:07
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介護保険制度

新複合型サービスは先行実施か


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厚労省が8/26に公表した来年度予算の概算要求の中には、通所介護事業所の訪問機能の追加を支援する新たな補助制度を来年度から設ける内容が含まれている。

通所介護事業所の訪問機能の追加とは、訪問介護事業所が存在しないか、あるいは訪問介護サービスの提供が事実上困難な中山間地域・人口減少地域などの既存の通所介護事業所から訪問サービスを提供するというもの。

訪問サービスの開始前・開始時・開始後の各段階にそれぞれ補助を実施するとしており、サービス資源の少ない中山間地域等の通所介護事業所を多機能化することで、住民が必要なサービスを受けられる環境を整備する狙いがあるとしている。

このような訪問サービスは、現行の通所介護では行われていないが、しかし・・・コロナ禍の際に特例として通所サービス事業所からの訪問サービスが認められていた。

そうした通所サービス事業所からの特例訪問サービスを、通常のサービスにしようとして複合型サービスの新設が検討されたのが前回2023年度の制度改正議論でのことであった。
誰かのあかい花になるために
つまり前回制度改正で議論の俎上に上ったものの、実現しなかった複合型サービスが、地域限定という形で実現される可能性が高まったと云えるのではないだろうか。

それも2027年度の制度改正を待たずに、来年度から先行実施される可能性が高い。

問題は設備・人員基準である。「お騒がせの複合型サービスはこのままお蔵入りか。」という記事で指摘したとおり前回複合型サービスが実現しなかったのは、通所介護と訪問介護を単純に合算させた人員配置基準が高いハードルとなったためである。

今回地域限定での通所介護事業所の訪問機能の追加サービス必要であるとするなら、人員配置基準の思い切った緩和が必要だろうと思う。

訪問サービスを行う職員に、初任者研修受講などの資格要件をつけずに、サービス提供できるようにしなければならない。

現在、外国人材に解放された訪問介護では、初任者研修要件以外にも1年以上の実務経験や国際厚生事業団からの適合確認書の発行要件等があるが、これらも全て撤廃して、通所介護事業所の職員であれば外国人を含めて誰でも訪問できるようにしなければ新サービスは浸透しない。

その特例の実施状況を見ながら、通常地域でもそのような形の新複合サービスを新設できないかを検討すればよいのではないだろうか。

どちらにしても概算要求の通所介護事業所の訪問機能の追加補助金が認められるのかどうか、認められた場合どのような基準でサービス提供できるのかなどを注目しておく必要があるだろう。
※メディカルサポネットの連載・菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営の第９回更新記事は、「介護生産性向上のための人材活用と業務改革」をテーマに9/1更新アップされています。
菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営Vol.9目次
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2025年08月14日12:07
カテゴリ
介護保険制度
介護報酬

介護保険制度は今だ成熟を見るにあらず


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介護保険制度が誕生して今年で25年・・・四半世紀しか経っていないこの制度が既に硬直的だと批判する人がいる。

しかし僕はそう思わない。むしろ成熟していないからこその混乱や迷走が見られているのであって、決して制度疲労や動脈硬化を起こしているわけではないと思う。

介護保険制度が目指すものは国民の福祉の向上である。その為の理念として要介護者等の自立支援と暮らしの質（QOL）の向上が挙げられている。

制度開始当初は、この理念のうち自立支援に偏った報酬体系になっていたように思う。個別リハビリテーション及び機能訓練に関する加算が次々と新設されるとともに、算定要件も再三加えられてきた。

その流れに少しだけ変化が生じて、自立支援と共にQOL向上が重視されるようになったのが2021年度の報酬改定であったと考える。

その際に新設された自立支援促進加算では、単に自分でできることを増やすのではなく、食事は車椅子ではなく出来るだけ普通の椅子に座って摂る、ベッド上での食事摂取は避ける、流れ作業のような集団ケアを避けるために入浴支援は移動や浴室介助といった行為を分業せずマンツウマン対応する、多床室においてはポータブルトイレの使用を前提とした支援計画を策定してはならないといった算定要件が示されている。

このような要件は、利用者のQOLを無視した形の自立支援を完全に否定するものであり、正しい方向といえる。
竹の道
だがそれらのことは僕自身は、自分が所属していた社福で、今から20年以上前から実践してきたことである。それらのことは、「暮らしの質が求められた介護報酬改定より10年先を走っています」という記事の中で解説しているので、今一度参照してほしい。

そして近直の2024年度報酬改定では、「生産性向上推進体制加算」が新設され、介護業務の省力化・より少ない介護職員で業務を回す方策を模索する取り組みの評価が加えられた。

そこでは施設サービスでは全室に見守りセンサーを設置することや、勤務している看護・介護職員全員がインカムを使用すること、介護記録ソフトウェアやスマートフォン等の介護記録の作成の効率化に資するICT機器を導入することがスタンダードとされるような誘導策がとられている。

さらに処遇改善加算�亀擇哭兇鮖残蠅垢訃豺腓凌�場環境与件として、生産性向上の取り組みを実施することが加えられている。

このように介護保険制度の向かう方向は、制度改正・基準改正・報酬改定においてマイナーチェンジあるいはメジャーチェンジが図られてきており、制度はいまだに走りながら考えられてきており決して硬直化していないのである。

ただそのために加算や減算の数が増え、その要件も様々に加えられてきており、そのことが制度が複雑怪奇なものとなる要因にもなっている。

この状態を放置しておけば、介護保険制度は国民にとってわかりずらく、使いづらい制度になる危険性も内包してくる。

そうならないように2027年度以降の報酬改定では、加算・減算項目やその要件整理といった方向性も視野に入れた議論が不可欠ではないかと思う。

まだ若い制度なのだから、熟して代謝が低下する前に不必要なぜい肉を削るとるという視点があっても良いのではないだろうか。
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2025年08月12日12:15
カテゴリ
介護保険制度

一号被保険者の始まりの日


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このブログ読者の皆様は今日8/12という日は何の日だと思うだろうか。

40年前のこの日に日航ジャンボ機が御巣鷹の尾根に墜落した日本航空123便墜落事故があった日であることを思い出す人も少なくないだろう。僕もその事故のことと、その事故でお亡くなりになった北海道の福祉業界とは縁が深かった坂本九氏のことなどを何度かこのブログ記事として書いている。

ただ僕にとってこの8/12という日は別の意味の日でもある。何を隠そう僕の誕生日なのだ。
（※僕以外の他者にとっては、それはどうでもよいことと承知している。）

とはいってもこの年になると誕生日を祝うという気にはならないし、何歳になったのかを数える気もしない。だが今年については外から自分の年齢を思い知らされる通知がいくつか届いている。

その最たるものが介護保険被保険者証だろう。
介護保険被保険者証
思えば介護保険制度が始まった年は自分が40歳になる年であった。その時は自分が1号被保険者になる日を想像もしていなかった・・・時の流れとはかくも速く、振り返ればあっという間である。

ところでこの介護保険被保険者証。僕はかねてから65歳到達で一律交付するのは公費の無駄であると思っていた。現に僕自身も届けられた保険者証に何の意味も感じず、ただゴミ箱に投げ捨てるだけである。

要介護状態になって保険証を使う段になって交付を受ければ良いだけの話だ。事務処理と郵送料と紙の無駄である。

と思っていたところ厚労省も今お見直しに舵を切った。65歳になったタイミングで全ての高齢者に介護被保険者証を交付する運用の廃止し、要介護認定の申請時に個別に交付する運用へ切り替えることを検討しているのである。

それはとても良いことだと思う。

ただ同時に検討されている別件は首をかしげる・・・本人の氏名や被保険者番号など基本的に変わらない情報と、要介護度や負担割合、負担限度額といった定期的に変わり得る情報を分け、別々に交付することを検討しているのである。

基本情報保険証と変化情報の保険証が分けられて、変化情報だけその都度送られてくるとされるのだろう。それはどうだろうか。情報の混乱・錯そうにつながるだけではないのだろうか。基本情報の保険証をなくしてしまう人も続出するような気がする。

これらの変更は、必要な情報に関係者がいつでもアクセスできる新たなインフラ「介護情報基盤」の構築と並行して検討される方針のようだ。つまり介護情報基盤の普及促進の方策の一つとして、介護保険証を利用しようという意図があるのだと思う。

一方で健康保険証はマイナンバー保険証に切り替わっている。介護保険証も介護情報基盤と一体化するより、マイナンバーとリンクさせた方が便利だと思うのは僕だけだろうか・・・。

さてさて、それやこれやを考えながら過ごしている第1号被保険者到達の日の僕である。今日の午後も顧問先の職員研修として、「介護人材マネジメント」をテーマにしたオンライン講演の予定が入っている。

このような研修講師・作家としての原稿書き・他の方が書いた原稿の監修・他者顧問としての仕事など、この年になっても忙しく働くことができているのは嬉しいことである。

このブログ記事もまだしばらく更新し続けるつもりだ。僕の勝手な思いをぶちまけているだけのブログ記事であるが、それを不快と感じない方は今後ともご愛顧いただきたい。
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営」の最新記事が8/4更新アップされています。
菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営〜Vol.8
今回のテーマは、「（第8回）介護事業の命運を左右する職員研修の在り方」ですので参照ください。

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2025年08月01日12:11
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介護保険制度
ネット・掲示板・ブログ

人員配置基準は素直に読めば理解困難ではない


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僕が管理する介護福祉情報掲示板に昨日、「ショートステイでの人員配置に関して」というスレッドが建てられ、短期入所生活介護の相談員は配置がない日があっても良いのか否かという質問が書き込まれた。

張り付いた文字リンク先のスレッドを読んで気づくと思うが、そこでは僕は辛らつと言われても仕方がないレスポンスをつけている。

というのも質問の回答は、基準省令を読めば一目瞭然であると思うからだ。質問者はそうした基本確認を怠って、安易にネットでの質問に答えを求めているか、あるいは基準法令文章を読みとれないほどの知識しか持たないのか、どちらにしても勉強不足の人だと思うので、叱咤激励の意味であえて強い言葉で反省を促しているのである。

僕の管理するネット掲示板はそういうところだ。なんでもかんでも優しく教えるのが親切ではないと思い、時には罵声を浴びせ、それに対してなにくそ！！と奮起する人だけ利用すればよいと思っている。

優しく手取り足取り、小学生を導くようにレスポンスをつけてくれる掲示板は他にたくさんあるのだから、怠けた態度を叱られるのが嫌いな人は、そちらを利用すればよいと思う。

そもそも介護事業者に勤めている人が、自分が所属する事業の基準省令に書かれている人員配置数を理解できないレベルでは仕事にならないと思う。法令といったって、人員配置基準なんてさほど難しく書かれているわけではない。

素直に法令分を読めばわかるレベルだと思うのだ。
夕暮れ
例えば質問スレッドで問題となっている短期入所生活介護の相談員配置基準・・・それは指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号）の第百二十一条に次のように示されている。

二.生活相談員　常勤換算方法で、利用者の数が百又はその端数を増すごとに一以上

↑これだけである。これ以上でもなくこれ以下でもない。つまり100人以下の定員の短期入所生活介護事業所には、常勤換算で1以上の相談員が配置されておれば良いだけの話で、その相談員が休みで不在の時が当然あるけれど、常勤加算�軌幣紊竜�定さえ下回ることがなければ問題ないということになる・・・この程度の読み取りができないでどうするのかという問題である。

一方で通所介護の配置基準はこれとは異なっている。

第九十三条一.生活相談員　指定通所介護の提供日ごとに、当該指定通所介護を提供している時間帯に生活相談員（専ら当該指定通所介護の提供に当たる者に限る。）が勤務している時間数の合計数を当該指定通所介護を提供している時間帯の時間数で除して得た数が一以上確保されるために必要と認められる数

↑このように常勤とか常勤換算という考え方はここでは示されておらず、サービス提供時間に応じた配置（※提供時間6時間ならば、相談員も6時間の配置が必要になるという考え方）が必要とされている。

ただし省令で次の時間は配置時間として計算して良いことになっている。
・サービス担当者会議や地域ケア会議に出席するための時間
・利用者宅を訪問し、在宅生活の状況を確認した上で、利用者の家族も含めた相談・援助のための時間
・地域の町内会、自治会、ボランティア団体等と連携し、利用者に必要な生活支援を担ってもらうなどの社会資源の発掘・活用のための時間

上記の場合は相談員がサービス提供時間に通所介護事業所に配置されていると同様の取り扱いとなる。そうでない場合で相談員が不在でサービス提供されることは基準違反という意味になる。（※ただし生活相談員が報酬上の人員欠如対象ではないため欠員であっても算定可能であるが、運営基準違反の対象である。）

関連して同条の機能訓練指導員の配置基準を見ていただきたい

四　機能訓練指導員　一以上

↑この規定は常勤換算でもなければ、サービス提供時間専従でもない。つまりその通所介護事業所に機能訓練指導員が配置されてさえおればよいという規定で、勤務時間も何時間以上という規定もない。だから週1回１時間のみしか勤務していない機能訓練指導員であっても良いわけである。

特養（介護老人福祉施設）の相談員はどうなっているだろう。

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準
第二条二.生活相談員　入所者の数が百又はその端数を増すごとに一以上
５　第一項第二号の生活相談員は、常勤の者でなければならない。

↑このように特養の相談員は入所者100名までは常勤換算ではなく、常勤で1名以上の配置が必要とされており、短期入所生活介護とは異なっている。だがこの場合も、当然のことながら休みや出張などで施設に勤務していない日があっても配置されているとして問題ないわけである。

このように素直に配置基準を読めば、解釈は困難ということではない。こうした基本省令とあわせて、解釈通知（特養なら老企43号、居宅サービスなら老企25号）を読み込めばさらに理解は深まるだろう。

そうした読み込むという手間をおざなりにしてはならない。こうした作業を地道に続けられるのかどうかが、将来的に専門家と言われるか否かの分かれ道である。
※CBニュースの連載、「快筆乱麻masaが読み解く介護の今」の最新記事が7/31に更新アップされました。
快筆乱麻masaが読み解く介護の今
今回のテーマは、「制度改正は必ずしも国民や事業者のニーズとは一致せず」です。文字リンク先より参照ください。

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2025年07月30日12:12
カテゴリ
介護保険制度
地域包括ケアシステム

類型という名の檻（おり）


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※津波警報が出されている地域の方は、くれぐれもお気を付けください。僕も避難先で、この記事を更新しています・・・ということで本題に移ります。

7/24に行われた、「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会（第９回）では、まとめ（案）が示されている。

だがその中身を読むと、社保審・介護保険部会での介護保険制度改正議論の内容とさして変わらず、改めて目を見張るものはない。

メインとなるのは、人口減少・サービス需要の変化に応じたサービス提供体制であり、「地域軸」という考え方を取り入れて、戦略的・弾力的に制度を運用していくというもの・・・いわゆる全国の地域を3類型に区分する考え方だ。

3類型とは、「中山間・人口減少地域」・「大都市部」・「一般市」とされている。

このうち中山間・人口減少地域については、サービスを維持・確保するための柔軟な対応 策として、「訪問介護と通所介護等における配置基準等をより弾力化してサービス間の連携・柔軟化を図り、双方における人材等の行き来を柔軟化することを検討することも考えられる。」として、前回（2024年度）の改正議論でも取り上げられたものの、結局見送られた複合型サービスの新設も議論の俎上に乗せている。

前回複合型サービスの創設がお蔵入りした理由は、それが柔軟な人員配置とは言えず、ただ単に現行の通所介護と訪問介護の人員を合算させて合体させたものに過ぎなかったからである。（参照：お騒がせの複合型サービスはこのままお蔵入りか。）
能登の火祭
その轍を踏まないようにする必要がある。特に中山間・人口減少地域については、高齢者人口が減少し、サービス需要が減少する中、利用者への介護サービスが適切に提供されなければならないのだから、コロナ禍特例のように、通所介護事業所の職員が訪問サービスを行っても良いとするような大胆な人材活用策を図っていかねばならない。

だがそれは必ずしも中山間・人口減少地域だけに必要なサービスとは言えないと思う。

大都市部における需要急増を踏まえたサービスを考えた場合も、こうしたより柔軟な人員活用策が検討されてしかるべきだ。お蔵入りした複合型サービスとは異なる、配置基準が大幅に緩和された新複合型サービスなら、全国どこの地域でもニーズがあろうというものだ。

また大都市部については、1人暮らしや認知症の高齢者・老老世帯などの急増を想定し、ICTやAI技術を活用した24時間365日の見守りで、緊急時やニーズが生じた際に機動的に応えるサービスモデルの構築が唱えられている。しかしそうしたニーズは中山間地でも十分あるのだから、それも全国展開すべきモデルではないのか。

まとめ（案）では、『一般市等においても、既に、中山間や人口減少エリアを抱えている地域もあると考えられる。近い将来に「中山間・人口減少地域」になることを見越して、早い段階から準備を進め、必要に応じた柔軟な対応を図っていく必要がある。』としており、そもそも一般市と中山間・人口減少地域は分類する必要がないことも示唆されている。

つまり（※前にも地域３分類は本当に必要なのか？という記事を書いて指摘したが）地域分類・3類型など必要なく、それぞれの地域ごとに保険者の判断で、人員配置の柔軟化が可能となる施策こそが必要ではないのか。

地域を「中山間・人口減少地域」・「大都市部」・「一般市」に分けてしまうことで、その類型という檻に閉じ込められて、そこでしかできないことにとらわれてしまう状態となり、制度運用は益々硬直化してしまうように思う。

すなわち地域分類・3類型は、あらたな制度の動脈硬化しか生まないと思うのである。
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2025年07月02日12:08
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介護保険制度

制度改正の本質に向かい合う姿勢


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介護関係者の中に、介護保険制度改正はこの制度を進化・成熟させるものだと勘違いしている人がいる。

制度改正はこの制度の持続可能性を高めるために行っているものでしかなく、そこで重視されることは限られた財源をより必要はところに重点的に手当てすることである。

2021年の改正以降は、人材が足りなくなる対策として生産性をいかに向上できるかという視点から、その方法を創り出すために費用をかけている。LIFE（科学的介護情報システム）に関連した加算や、生産性向上寿司新体制加算の新設されたこともその一環だ。

すなわち制度改正は、制度を持続させる目的を第一としており、必ずしも国民や介護関係者が望むものにはならない。むしろそれは国民の痛みを伴うものでもある。

現に介護保険制度が創設された後に、予防給付が新設追加された意味は、介護予防推進力が強化されたわけではなく、介護給付より少ない財源支出サービスを新設したという意味にしか過ぎない。国民にとってそれは給付抑制策と言って過言ではないのだ。
介護保険制度改正の本質
よって介護保険部会で厚労省が新たに提案する方策が、すべて国民や介護事業者にとって、明るい未来につながると考えるのは大きな間違いである。

だがその間違った考え方にどっぷりと浸かって、国の罠にはまっている専門家も少なくない。その為、制度改正策の一環として打ち出された、要介護認定一次判定ソフトの改正案についても、ソフトが更新されれば、より正確な判定につながると無批判に賛同する関係者が多くなるのである。

それがいかに間違った考え方であり、むしろ国民にとって不利益となる可能性が高いことについては、介護認定一次判定の見直しは必要なのか？という記事を書いて警告しているところである。

ケアマネをはじめとして対人援助のプロなら、国が敷いたレールに乗ることばかり考えずに、この国の介護事業というものがどうあるべきかという理念を思い浮かべ、その理念を果たすべき実践論を創り出す気概を持ってほしい。

その為には、時には国が打ち出した政策を打ち砕く覚悟も持っていてほしい。国の政策を喧伝し、その方向に世論を誘導するような提灯記事しか書かないマスゴミをきちんと見分けて、そのプロパガンダに乗るようなことがないようにしてほしい。

対人援助のプロたる者に求められるソーシャルアクションとは、己の利害や所属組織の利害を超えて、援助を受ける人々に真に必要となる光を追求することだ。

それは己（おのれ）の心の目を見開いて、己自身が見つけ出さねばならないものである。

官僚やマスゴミには見えない光を、私たちが見つけ出さねばこの世は闇である。
※CBニュースの連載記事・快筆乱麻masaが読み解く介護の今（114）が6/30更新アップされました。
快筆乱麻・masaが読み解く介護の今
今月のテーマは、「信頼を失いかねない介護事業での人権侵害」です。文字リンク先を参照ください。
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2025年06月18日12:10
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介護保険制度
医療関連

法令ルールが実務に追いつかない例は多々ある


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僕が管理する介護福祉情報掲示板に先日、「老健の訪問リハビリ　難病医療費助成制度について」というスレッドが立てられた。

ここで情報提供しているように、老健施設からの訪問リハビリテーションは、難病医療費助成制度の対象外となっている。

だがインターネット情報では、介護保険サービスである訪問リハビリテーション（※介護予防も含む）については、「54難病公費」の助成対象となっていると書かれていることも事実だ。

これはそうした情報サイトが間違っているのだろうか・・・いや恐らくそうした情報を載せているサイト管理者の側から言えば、それは必ずしも間違った情報ではないと云うだろう。

介護保険訪問リハ自体は確かに、「54難病公費」の助成対象なのである。しかしいくら難病公費の対象となっているサービスであっても、そのサービスを提供する機関自体が難病医療費助成制度対象外施設であれば、その費用は請求できないということになる。

保険医療機関ではない老健はまさにその対象外施設なのだから、指定難病患者に介護保険訪問リハを提供しても助成されないということになるのだ。

よって介護保険訪問リハビリを行って、難病医療費助成を受けることができるのは、医療機関である病院（訪問看護ステーションを含む）や診療所に限られるということになる。

その為、情報提供サイトに介護保険サービスである訪問リハビリテーション（※介護予防も含む）が、「54難病公費」の助成対象と書かれていたとしても間違いとは言えない。単なる言葉足らずとされるだけだ。

だがそれはあまりにも不親切な情報とも言えなくもない。ネット検索して情報を探す人は、専門知識に乏しい人も少なくないのだから、出来るだけ親切に詳しく解説するに越したことはない。

どちらにしてもネット情報は、間違いではないが不親切な記述や、「抜け」が多いことも事実だ。

例えば、居宅サービス計画がないと介護保険給付サービスが受けられないとか、認定期間の概ね半数を超える期間のショートスティは保険給付されないとか言うのも間違った情報だ。

前者は償還払いで保険給付が受けられるし、後者は介護支援専門員がショートを計画する際には認定期間の概ね半数を超えてはならないというルールがあるだけで、セルフプランやケアプランなしの償還払いサービスにこうしたルールは適用さえされない。

その為、僕が監修者として関わっているマイナビあなたの介護というサイト情報で、実際に僕が監修している介護保険関連記事については、介護の専門知識がない一般の方が読んでもわかりやすいように、丁寧に詳細に解説するように心がけている。

介護関連の情報を確認する際には、是非そちらを参照いただきたい。
不公平ルールにアクションを起こす条件
ところで最初に解説した老健の訪問リハビリルール・・・これは不公平ルールとも言えなくもない。

同じ訪問リハビリであるにも関わらず、なぜ老健だけが難病公費助成を浮かれれないのだろうか・・・おそらくそれは法令ルールが実務に追いついていないからだと思う。

2000年の介護保険施行当時は、老健からの訪問リハビリは認められていなかった。その後、老健の在宅復帰機能を最大限に生かす目的で、老健からの対象者の自宅でのリハビリ機能を高めるために老健からの訪問リハビリが新設された経緯がある。

その際に保険医療機関ではない老健は、難病医療費助成を受けることができないというルールを変えることなく、訪問リハビリというサービスだけ新規に行えるようにしたことから生じた不公平だと思う。

そのことを知ったうえで関係者がこの不公平を問題視して声を挙げたときに、初めてこのルールは変更されるのではないだろうか。
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2025年05月30日12:07
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介護保険制度

さんふくきょうそう・・・？


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財政制度等審議会（財政審）で、財務省がケアマネジャーのシャドウワークについて、保険外サービスで対応して対価を得ることを推奨する考え方が示したことについて、「財務省の苦言・横槍は毎度おなじみ・・・。」という記事の中で解説した。

その記事で指摘したように、その考え方は財務省がケアマネに好意的姿勢を示したものではなく、給付制限を拡大するための布石でしかない。

現に財政審が5/27に政府に提出した建議では、居宅介護支援費の自己負担導入、要介護1・2の訪問介護・通所介護を市町村の事業へ移管（※生活援助から先行実施）を強く求めている・・・さらに利用者2割負担の対象者の範囲を早急に拡大すべきと重ねて主張するとともに、1割負担の原則を改め2割負担を原則にすることを見据えるように提言している。

これらは2018年度の制度改正あたりから財務省が何度も主張しているものだ。仮に居宅介護支援費の自己負担導入や軽介護者の訪問・通所介護の市町村事業への移管が実施された後は、さらに給付が制限できる対象を拡大して提案するだろう・・・そうした延長線上に介護事業者が保険外サービスに対応して収益を挙げるという考え方があることを忘れてはならない。
産福共創
このことに関連して経済産業省が28日公表した報告書の中で、「産福共創」というコンセプトが打ち出されている。

さんふくきょうそう・・・あるいは、さんぷくきょうそうと読むのだろうか？

その考え方は、「地域の高齢者福祉課題の解決」と「介護事業者等の事業収益性確保」の両立を実現するためであるとしている。

詳細は文字リンクを張った報告書を読んでほしいが、その内容を簡単にまとめると、2040年問題と関連して今後急速に高まっていく高齢者の生活支援などのニーズの受け皿として保険外サービスの必要性が増す。その部分を「高齢者・介護関連サービス」として新たに括り直す。そして高齢者・介護関連サービス事業者も、高齢者福祉関係者も互いに歩み寄りながら、地域の実情に応じた新しいビジネスモデルを創っていくという考え方である。

そこではサービス事業者は、収益性だけを追い求めるのではなく、地域の実情やエンドユーザーである高齢者が抱える課題・ニーズ等を踏まえた地域課題への貢献意識を持つこと、そして、自治体をはじめとした高齢者福祉関係者においては、サービス事業者を「連携先」ではなく、地域づくりを共に行う「仲間」として捉え直すことで、サービス事業者が継続的に地域で活動するために必要な経済活動に対して、自治体が有するアセット（資源）等を提供していくことが必要であると指摘している。

要するに、高まる高齢者の介護ニーズに対してすべて公費対応はできないので、それぞれの地域での介護ニーズに対応して、介護事業者は独自の保険外サービスサービスモデルを創りなさい。でもサービス提供する事業者が収益だけ求めては富裕層しかサービス利用できなくなり、大量の介護難民が出現する恐れがあるため、福祉の精神を忘れずに低額対応してね・・・その代わり、地方自治体も融通を効かせて行政対応支援するからね・・・といったところだ。

つまるところ「産福共創」は、究極の介護サービス地域丸投げシステムといったところである。

これを経産省が提言しているわけだ。財務省・厚労省との足の引っ張り合いが激化することも予想に難くない。

そのために高齢者介護制度は魑魅魍魎が跋扈し、益々複雑怪奇なものに変貌していくだろう。
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快筆乱麻masaが紐解く介護の今
※CBニュースの連載「快筆乱麻masaが紐解く介護の今」の最新記事「ケアマネ不足の原因は国策の誤り」が5/30アップされました。文字リンク先から参照ください。

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2025年05月26日12:00
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介護保険制度

地域３分類は本当に必要なのか？


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介護保険制度改正を議論する社保審・介護保険部会での論点として挙げられている地域3分類。（参照：全国3分類の施策を明示した検討会資料）

それは全国を「中山間・人口減少地域」・「大都市部」・「一般市」に3分類し、それぞれの実情に合う過不足のないサービスモデルを整備する考え方であり、次の改正のメインテーマともいえる。

それによって究極の地域包括ケアシステムの構築につながるだろうか・・・。

先週5/19に行われた社保審・介護保険部会では、高齢者の人口が増え続ける大都市部のサービスの在り方について、「ICTやAIも活用し、24時間365日の見守りを前提として、緊急時や利用者のニーズがある場合に、訪問や通所などの在宅サービスを組み合わせるような、包括的で利用者のニーズに応えるサービスのあり方を検討することも考えられる」という考え方が示された。

ここで云う、「訪問や通所などの在宅サービスを組み合わせるような、包括的で利用者のニーズに応えるサービス」とは何か？その内容からは前回の制度改正で新設が議論された新複合型サービスを思い起こさせる。

前回議論で提案された新複合型サービスの具体案は、訪問介護と通所介護を組み合わせた上で、両者の人員配置基準も合算させるという単純な合体サービスでしかなく、人材確保が最大の課題とされている中で、人員配置基準があまりにも厳しく、サービス提供の融通性もないサービスであった。

そのため現状にそぐわず、かつ小規模多機能型居宅介護との差別化も明確ではないために、求められないサービスということで実現されなかったわけである。（参照：お騒がせの複合型サービスはこのままお蔵入りか。）

今回はそうしたことがないように、人員配置やサービス提供者要件（※例えば資格なしに訪問サービスを行うことができる等）が柔軟性をもって示されるのだろうか・・・。

だが仮にそうした訪問や通所などの在宅サービスを組み合わせるような包括的サービスが示されるとしても、果たしてそれは大都市部でだけ求められるサービスといえるだろうか。

例えば「中山間・人口減少地域」では、そのようなサービスは必要ないのだろうか。
中山間地
そんなことはない。現に19日の資料にも、「中山間・人口減少地域では、事業所・施設の人員配置基準の緩和、訪問・通所を柔軟に組み合わせたサービスの提供、包括的な評価の仕組みの導入」という考え方を示している。

人口が減少し続けている中山間・人口減少地域では要介護者も減っており、介護事業者から見れば、その地域だけのサービス提供では収益が上がらないというコスパの悪い地域となりつつある。

特に点在するわずかな数の利用者宅を訪問するサービスは、移動距離が長く収益を挙げられないということで訪問介護事業所などが撤退してしまっているところもある。そうした地域の利用者に対して、近隣の通所介護事業所から臨機に訪問ができれば居宅サービス難民を生まなくて済むかもしれない。

そういう意味で、融通を効かせて通所介護事業所の職員が臨機に訪問サービスができるという形の新サービスは中山間・人口減少地域でも求められてくる。

そもそもICTやAIは、人口密集地域で要介護高齢者が増え続ける地域のみで活用が求められるものではなく、過疎化が進み人口が減って、介護サービス提供できる従業員も集めることが困難となる地域でこそ必要とされるのではないのか・・・一般市についても、それは中山間地になり得る途上の地域かもしれず、同じニーズがあると云えるだろう。

地域を3分類に分けるという意味は、その地域の特性に合わせた柔軟なサービス提供を目指すということであり、究極の地域包括ケアシステムにもつながると期待する向きもある。

だがその分類は主に人口密集度・要介護者数によって決まるといってよい。果たして地域特性はそのような問題に限定して考えて良いのだろうか。

地域分類で柔軟なサービス提供を可能にするというが、例えば都市部で柔軟化された形態のサービスが中山間地では認められないとしたら、それによって柔軟性の利益を全く得られないことになる。それは不平等ではないと言えるのだろうか。

そう考えると、地域分類などせずに、一定条件下での柔軟なサービスを全国的に提供する仕組みを考えた方が良いのではないかと思う。

少なくとも地域分類ありきの制度改正論議にはしてほしくない。
※メディカルサポネットの連載・菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営〜Vol.5の最新記事が5/14にアップされました。菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営

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2025年05月02日12:11
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介護保険制度

介護保険制度の行方


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今週月曜日（4/28）に、「GW中に確認してほしい介護保険制度設立経緯」を書いて、介護保険制度創設に関連する4つの記事を紹介した。

その一つ、「介護保険・夜明けの雷鳴１」を読むとわかるように、介護保険制度の当初案では、「負担は20歳、受給は65歳から、在宅サービスを先行実施し、段階的に施設サービスも後発実施する」とされていたのである。

しかし収入のない学生を含めた20歳以上の国民に、受給権も与えずに負担だけを強いることに理解は得難いということと、同じ高齢者介護であるのに在宅と施設で制度が違っては混乱するという意見が強くなり、法案提出直前になって、「保険料負担・受給は共に40歳から。制度は在宅、施設の同時実施。」と軌道修正された。

そのうえで保険料負担については、1号被保険者（65歳以上）と2号被保険者（40歳以上65歳未満）に区分したうえで、2号被保険者については特定疾病に起因する障害に対してのみ介護認定と給付を行うという条件を付けた。

2号被保険者を40歳以上とした理由は、その年齢になると自分の親の介護問題が身近になり、理解を得やすいとされたものである。

だが将来的には保険料負担年齢を当初案と同じ20歳まで拡大しなければ介護保険制度は維持できないと考える人も居り、制度が浸透した現在がその時期ではないかと考える人も少なくない。

さらに定年延長で70歳まで現役として働く人が増えている中で、1号被保険者の対象年齢も65歳から段階的に70歳まで引き上げてはどうかという意見もちらほら見え隠れしている。そして長期的には、1号被保険者の対象年齢引き上げと、2号被保険者の対象年齢引き下げは避けられないと考える人が多くなっている。

これらの給付制限・国民の痛みを伴う改革については、85歳以上の後期高齢者数と要介護者数がピークとなる2040年問題を見据えて議論の俎上に上ってくることが考えられるが、その時期は夏の参院選が終わった後から行われる可能性もある。

少なくとも国政選挙前にそうした問題は表立って議論の俎上には昇らない。
黄昏
今現在は、地域3分類化と地域特性あわせたサービスの柔軟化が議論の中心で、時にそれぞれの地域で人材不足が深刻化してくることから配置基準緩和が議論の中心となっている。

この配置基準緩和論は、更なる人材不足に拍車をかける悪循環を生みだすことを、「配置基準緩和を誰が歓迎するのか。」という記事を書いて警告しているが、もう一つ問題点を指摘しておきたい。

それは配置基準が緩和された先には、必ず報酬削減が待っているということだ。少なくとも財務省は、配置人員を減った状況で、今までと同等対価で介護事業経することを認めるような甘い考えは持っていない。緩和された配置職員数で運営している場合は、それまでの対価を引き下げることを念頭に置いている。

つまり人員配置を緩和してなお、報酬引き上げを求める声が通るという期待してはならないということだ。

基準緩和に賛同の声を挙げている関係者は、このことも理解したうえで、マイナス改定もやむ無しとして緩和策を歓迎しているのだろうか・・・そうだとしたら、介護事業経営センスが疑われると思う。
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2025年04月28日12:05
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介護保険制度

GW中に確認してほしい介護保険制度設立経緯


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今年のGWは、カレンダーの並びが悪く大型連休とはならない人が多いようだ。

世間一般的には、先週土曜日から明日みどりの日までが連休前半で、今週土曜日から来週火曜日のこどもの日振り替え休日までが連休後半とされているらしい。

しかし今日月曜日は平日なので仕事に出ている人が多いだろうから、連休前半という感じはしないのではないだろうか。

僕の地元登別市には有名な観光地として登別温泉があるが、GW期間中でホテルが満室になっているのは3、4の両日のみだそうである。しかも26〜2日の客室稼働率は平均6割程度にとどまり、物価高の影響による、『巣ごもりGW』も相まって前年より宿泊客は大幅に減少しそうだ。

介護事業関係者の方は、そのような世間の暦に関係なくシフト勤務している人も少なくないだろう。この時期に不平を言わず働いてくれる人々のおかげで、この国は成り立っているのだという誇りを持ってほしい。

そういう人たちが待遇面でもっと報われるような日本社会にしていきたい。その為に、僕も自分ができる範囲で、最大限の努力を惜しまないつもりだ。
桜
ところで介護保険制度が施行されたのは2000年4/1。ということは今年4月で制度誕生から四半世紀を経ていることになる。走りながら考えると言われた制度も随分長く走り続けたものだ・・・このあたりで一度立ち止まって、本当にこの制度が国民の福祉の向上につながっているのかを確認する必要があるのではないだろうか。

誕生から25年もの月日が経っている介護保険制度・・・このくらいの歴史を経ると介護事業関係者の中にも制度誕生時のドタバタを知らない人が多くなっているだろう。そして介護保険制度の創設の経緯を知らない人も増えていると思う。

そのようなことを知らなくとも仕事に支障は出ないかもしれないが、この制度の創設経緯を知っておくことで、今後の事業戦略を立てるうえで参考になることも多いはずだ。

特にこの春に移動等で初めて介護関連の職場に就く人や、介護関連は初めてではないが介護保険サービスは初めてという人には、是非そのことを知ってほしいと思う。

その為、僕が過去に書いたブログ記事を紹介したい。
・介護保険・夜明けの雷鳴１
・介護保険・夜明けの雷鳴２
・介護保険制度へと続く道
・介護保険制度誕生前に吹き荒れた嵐
以上の4記事は、政治的動きを中心にした介護保険制度創設前後の社会情勢を、どこよりも誰よりもわかりやすく解説しているつもりなので、是非この機会に目を通していただきたい。

そしてこの制度を今後どう維持・改革していく必要があるのかを僕と共に考えてほしい。

このような知識は決して無駄にならない。だからこそ今日以降のGWの貴重な時間を少しだけ解説記事を読む時間に使っていただきたい。
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※CBニュースの連載・快筆乱麻masaが読み解く介護の今112，「新人が成長・定着できる職場づくりは不断の努力で」が4/28・10時にアップされました。
masaが読み解く介護の今112
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2025年04月24日12:05
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介護保険制度

財務省の苦言・横槍は毎度おなじみ・・・。


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介護保険制度改正の議論は社保審・介護保険会で審議され、介護報酬改定は介護給付費分科会に舞台を移して審議される。

それとは別に財務省が主管する財政制度分科会（財政審）が並行して行われているが、ここでは介護保険制度改正・介護報酬改定に関しての提言が数多く行われていく・・・しかしその提言とは、ほとんど財源支出を増やさないための給付抑制策・国民及びサービス利用者の負担増という方向性を示すものばかりだ。

昨日4/23に行われた財政審でも、財務省は、介護報酬を仮に1%引き下げれば、およそ1420億円の費用を抑制できるという試算を示したうえで、全国一律の介護報酬の引き上げには否定的な提言を行っている。

さらに介護職等の処遇改善についても、「今後の生産年齢人口の減少を踏まえれば、介護分野にばかり人材が集中するのは適切でない」と指摘し、「処遇改善のみで新たな人材を求めるのではなく、既存の人材を大切にしながら、生産性の向上や職場環境の整備などに取り組む事業者が、利用者・職員に選ばれていくことが重要」と難色を示している。
財務省の権力
全産業の平均給与と介護職員の平均給与格差が2023年度には月8.3万円と広がっている現状を顧みることなく、介護職員の給与改善は必要なしと決めつけているのだ。（※2022年度の給与格差は月6.9万円であったから、他産業の給与改善でその差はさらに広がっている。）

だからと言って、そうした提言を気にする必要はあまりない。財政審とは財務省の権力を厚労省にちらつかせながら圧力をかけるための審議会だ。横暴な横槍はいつものことである。

そもそも介護保険制度については、財務省は社会保険方式ではなく税方式で施行することを主張していた。当然その際は当時の税率5％を10％以上に引き上げる条件を付けていた。

しかし消費引き上げという高いハードルに当時の内閣や与党がこぞって腰を引いて、政治的思惑が大きく働く形で社会保険方式になったことが面白くないのが財務省である。

なぜなら税方式だと一般財源の中で制度運営するため、財務省の掌で制度を転がすことができるからだ。しかし社会保険方式になったことにより、この制度は介護保険特別会計という新たな会計の中で運営されることになってしまった。そこは厚労省の所管となっており、財務省の権限の及ぶ範囲が縮小されてしまっているという理由がある。

だから厚労省の制度運営にいちゃもんをつけずにいられないのだ・・・そのための権力見せつけ機関が財政審である。

ところで23日の財政審では、担い手の不足や高齢化が顕在化しているケアマネジャーにも言及し、「人材確保が課題」との認識を明示したうえで、「従来ケアマネジャーがシャドウワークで担ってきた業務を保険外サービスに位置付けることで、収入増や負担軽減が可能となる」と指摘した。

ケアマネジャーのシャドウワークの対価を発生させるように提言しているわけだが、これをケアマネ支援と勘違いしてはならない。

財務省が一番恐れていることは、ケアマネのシャドウワークと言われる部分が保険給付対象になることである。シャドウワークが多いことを居宅介護支援費を引き上げる理由にしたり、何らかの加算新設につながることを防ぐために事前に策を打ったというのが、保険外サービスで費用を得られるようにせよという提言の意味だ。

つまり、「人手が不足していようと仕事が大変であろうと、国に財源はないのでケアマネにこれまで以上に財政支出するつもりはない。よって仕事の対価は国費に期待せず自分で稼ぎ出せ」と言っているに過ぎない。決して財務省がケアマネに味方になったということではないのである。

ケアマネ諸氏は、くれぐれもこのところを勘違いしないようにしていただきたい。
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2025年04月23日12:07
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介護保険制度
介護人材確保

配置基準緩和を誰が歓迎するのか。


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次期（2027年度〜）介護保険制度改正の最重要テーマは地域3分類である。

地域の実情に応じて、可能な限り住み慣れた地域で高齢者自身が自立して日常生活を営むことができるよう、地域における人口減少・サービス需要の変化に応じ、全国を「中山間・人口減少地域」、「大都市部」、「一般市等」と主に３つの地域に分類して、テクノロジー等も活用し、その地域の状況に応じたサービス提供体制や支援体制を構築していくことを目指すとしている。

その具体策として、「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方に関する中間とりまとめ」の7頁には、「中山間・人口減少地域においては、生産年齢人口の減少が全国に比して進んでおり、介護人材や専門職の確保が困難な中、常勤・専従要件や夜勤など、様々な配置基準について弾力化していくことが考えられる。」と書かれている。

弾力化とはすなわち配置基準緩和という意味である。人口が減少して高齢者の数も、労働者の数も減る地域においては、人員配置基準を一般市や大都市部と同じく考えずに、柔軟に配置基準を緩和して、少ない人数で利用者対応を行うということを主張した内容だ。

しかし高齢者数が減る地域において特養やGH等の数が減ったとしても、それぞれの特養やGH等で対応すべき利用者数が減るわけではない。そこで職員配置基準が減った場合に何が起きるだろう。

減らされた配置基準に合わせた最低限の配置で利用者対応を強いられるという状況が起きたとき、当然のことながら介護職員が減った分、利用者に介護職員が直接かかわる時間は減る。それに対応してテクノロジーが十分機能して、利用者対応の質が落ちないほど技術革新は進んでいない。

よって介護の質は当然落ちる。必要不可欠な介護も受けられない人も出てくるかもしれない。志の高い介護職員ほどそうした状態に心を痛め、メンタルを傷つけてバーンアウトする恐れがある。
配置基準緩和で過酷労働を強いられる介護職
知識が乏しく知性にかける経営者の中には、緩和された配置基準ぎりぎり従業員が居ればよいと考え、人材確保努力を怠る輩が出てくるかもしれない。そのような事業者で働かせられる介護職員は、配置人員が削られた分、業務負担は増すことになる。身体的負担は蓄積されていくことだろう。

このような精神的・身体的負担増を嫌って、介護職員は基準緩和していない地域の事業所に転職するか、介護以外の仕事を探すことになる。そのようにして介護職員は益々減少の一途をたどり、介護人材難は加速することになる。

このように配置基準緩和は介護人材を疲弊させ、介護人材を益々減少させる結果につながるという負のスパイラルに陥らせる結果しか生まない。

すると介護職員不足によって経営困難となる事業者も増えるわけだから、配置基準緩和は介護事業経営者にとっても歓迎できない改革である。

誰一人として喜ばない政策、最も愚策と言えるのが配置基準緩和策である。これを柔軟配置という言葉でごまかそうとするのが、愚策しか逓減できない厚労省の誤魔化しと言えなくもない。

今週月曜日（4/21）の社保審・介護保険部会では、配置基準緩和によるデメリットを鑑みて、懸念を表明する複数の委員が意見を述べる一方で、配置基準緩和策が人材の有効活用につながると賛意を示す委員も複数存在した・・・。

これが社保審・介護保険部会の実態だ・・・介護サービスの実務を知らない、頭でっかちが議論の場であんぽんたんな意見を述べているのだ。

その結果は目に見えている。厚生官僚に言いくるめられて、その思惑の通りの結果に導かれていくのは明白だ。だから介護保険制度は良くならない。

この制度は国民のためでも、介護事業者のためでもなく、介護保険特別会計という予算権限を握った厚労省のためにある制度である。
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2025年04月21日12:01
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介護保険制度

2027年度改正議論の進行具合から見えること


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次期介護保険制度改正と介護報酬改定は、2027年度〜行われる予定だ。

このうち報酬改定については24年度の診療とのダブル改定と異なり、介護単独改定である。

診療報酬改定は2年に1度行われるため時期改定は26年度となる。つまり介護報酬より1年早く改定されるわけであるが、そこには近直の国の政策方針が盛り込まれることになり、当然その流れは介護報酬改定も巻き込んでいくことになる。

つまり介護報酬改定は、診療報酬改定の川下に位置すると考えてよいわけで、来年度の診療報酬改定について、「介護とは関係のない話」と介護関係者が無関心で良いわけがなく、しっかりその流れを見ておかねばならない。

ところで今現在、社保審・介護保険部会では、2027年度からの介護保険制度改正議論が進行している。

この議論は今年の年末まで続き、クリスマスの直前に諮問・答申が行われる。
（※そこで決まった改正内容が、来年１月の通常国会に法案として挙げられるわけである。）
今後の介護保険制度改正スケジュール
介護保険部会に答申がされた後は、介護給付費分科会に審議の場が移って、介護報酬改定・基準改正に関する議論がされることになる。その諮問・答申は来年12月に行われ、必要なものは国会審議を経て、2027年4月からの法改正・基準改正・報酬改定となっていくわけである。

ところで冒頭近くで述べた介護保険部会の本格審議であるが、今回は昨年12/23の第116回社会保障審議会介護保険部会から始まっている。

これは過去にない異例の速さだ。過去の制度改正議論は、12月諮問・答申というスケジュールに沿って、その年の４月から本格化するのが通例だった。ところが今回の議論開始時期は、通例より４か月も早い時期に始まっている。

これは何を意味するのかははっきりしている。それだけ議論すべき領域が多岐にわたっているということであり、2027年度介護保険制度改正は今までにない大改正になることが容易に予測できる。

2040年代に要介護者数はピークを迎えるが、その「支え手」が財政・サービス両面で急速に縮小していく。それは医療にも介護にも、今まで以上に人手や財源をかけることは不可能になることを意味している。

介護保険制度の次期改正は、既得権をはじめとした今までの給付実践にとらわれずに、制度を縮小していくための第一歩を踏み出す方向で議論が進んでいく。

例えばそれは、１法人１拠点といった小規模経営をしている介護施設・事業所に対して、スケールメリットが働く協働化・大規模化等による経営改善の取組を求めるものであるかもしれない。

さらに地域を、「中山間・人口減少地域」・「一般市」・「大都市部」に3分類して、その特性に応じた運営基準等の弾力化を図る取組であったりするわけだ。

当然前回改正で積み残された課題も再検討される。利用者負担割合2割の対象者の拡大は確実に実施されるだろう。居宅介護支援費の自己負担導入と、訪問・通所介護の軽介護者サービスを地域支援事業に移行させることについても結論が出されることになっている。

どちらにしても介護事業者及び関係者には、より大きな改革と発想転換が求められることになる。

だから次の改正は、「チェンジ」がテーマであり、そこについて行くことが出来なければ事業撤退も視野に入れなければならなくなるという厳しい状況であるという理解が必要だ。

今後続々と示される情報にアンテナを張りながら、素早くその備えに取り掛かることが重要になる。

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2025年04月09日12:10
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介護保険制度

全国3分類の施策を明示した検討会資料


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4/7に行われた、「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会（第５回）で示された中間とりまとめ（案）。

この中で、3/10のこのブログの解説記事で示した、全国を３つの分類に分けて、それぞれの特性に応じて効率化や事業者の連携強化といった対策を検討するという考え方が具体的に明記された。

おそらく2027年度の介護保険制度改正の目玉は、この改革になるだろう。
さくら
資料によると、全国を「中山間・人口減少地域」・「大都市部」・「一般市」の3つに分類し、それぞれの状況に合った施策を展開するとしている。

介護ニーズが縮小していく中山間・人口減少地域については、利用者への介護サービスが適切に提供されるよう、その需要に応じて計画的にサービス基盤の維持・確保を図っていく必要があるとし、下記の二つの件の取り組み事例を示している。

・高知県では「集い」・「相談」・「訪問」・「生活支援」・「つなぎ」といった機能を中心として必要なサービス提供を行う連携拠点が機能している。
・鳥取県では「買物」・「交通」・「医療・福祉」・「子育て・教育」等を重点分野とし、それぞれを組み合わせた取組を行っている。

そのうえで訪問介護と通所介護の運営基準の弾力化を盛り込み、サービス間の連携を深めるほか、双方の人材が柔軟に行き来できる仕組みの整備を図ると書かれている・・・この時、思い浮かぶのは23年度改正で当初目玉とされ検討されたが、結局創設が見送られた複合型サービスである。

その際に創設が検討された複合型サービスは、結局のところ訪問介護と通所介護をふっつけただけのサービスで、人員配置基準の緩和もされず、柔軟なサービス提供も実質出来ない硬直的なサービスであったことで、創設が見送られた経緯がある。（参照：お騒がせの複合型サービスはこのままお蔵入りか。）

今回の資料では、「介護人材や専門職の確保が困難な中、様々な人員配置基準について弾力化していくことが考えられる」と記されているので、前回の轍を踏まないように期待したい。

高齢者人口が減り、介護サービスのコスパも低下する「中山間・人口減少地域」については、地域に残ってサービスを維持していく事業者へのインセンティブを検討する意向も示されているので、中山間地加算は間違いなく増えるだろう。

一方で、「大都市部」については、要介護者の数も2043年頃まで増え続け、今以上に介護ニーズが高まることが想定されている。ところがそのニーズに応えることができる人材の確保が非常に難しくなっている。介護生産性向上はそのためにも急務になっているわけだが、人手をかけないと解決しないニーズも少なくない。

その為、高齢者のニーズに沿った多様な住まいを充実していくとともに、多様な住まいに対応した様々なサービスをICTやAI技術も活用しながら組み合わせ、利用者のために提供する体制整備が必要であるとしている。

だがテクノロジーで代替できる部分はさほど多くはないという現状があり、大都市部では中山間地とは異なった意味で人材活用を図っていかねばならない。

具体的には、ひとりの人材を一つの事業に縛り付けていては介護サービスは回らなくなるという意味だ。兼業・兼務が進むように大幅な人員配置基準の緩和が求められるのではないだろうか。

その為、今回の中間報告でも「人材のシェア」を進めていくことが肝心である旨の記述がある。これは大いに求められることだ。

そのような人材シェアが具体的にどういう形で制度反映されるのかが、今後の注目点となろう。

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2025年03月28日12:12
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介護支援専門員
介護保険制度

2007年度の制度改正で求められる介護支援専門員の正当評価


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介護保険制度改正については、社保審・介護保険部会で議論されているが、次期改正（2027年度〜）の本格的な改正議論が始まったのは、昨年12月23日の第116回社会保障審議会介護保険部会からである。（参照：議事録）　

次期制度改正内容の諮問・答申は今年の年末となる予定だが、過去の本格改正議論は、諮問・答申が行われる年度初めの4月から行われるのが通例となっていた。ところが今回の議論開始時期は、それより4カ月も早い異例の時期からとなっている。

その理由はとりもなおさず議論すべきテーマが多岐にわたり、過去の流れと同様ではすべてのテーマを議論の俎上に昇らせることができないからだろう・・・とすれば、2027年度〜の制度改正は、過去に例を見ない大改正となる可能性が高い。

特に生産年齢人口が減り続けるなかで、要介護者や85歳以上の人口がピークとなる2040年以降に向けた対策が求められる。

介護人材がさらに減る中での対策だから、待ったなしの生産性向上策もそこで取り上げられていくだろう。

2/20の介護保険部会資料の、「地域包括ケアシステムの推進、相談支援、認知症施策の推進について」によると、議論すべきテーマは下記の通り示されている。
��.地域包括ケアシステムの構築について
��.今後の人口減少・高齢化の進展について
��.多様なニーズに対応した介護の提供・整備について
��.地域包括ケアシステムにおける相談支援等の在り方について
��.認知症施策の推進について

このうち��については、「複合的な課題を抱える高齢者の増加等により、ケアマネジャーの役割の重要性は増大する一方で、ケアマネジャーの従事者数は横ばい・減少傾向。」としたうえで、「利用者のために質の高いケアマネジメントを実現する観点から、ケアマネジャーがケアマネジメント業務に注力することができるよう、業務の整理やＩＣＴ等の活用により負担を軽減しつつ、なり手を確保していくことが喫緊の課題」としている。

この指摘は即ち、介護保険制度において重要な役割を担う介護支援専門員の成りて不足を解消するために、待遇改善等の対策を講じていく必要があるという意味だと思う。目に見える形の給与改善などが可能になるような対策を求めたい。

ケアマネサポーターを自称する僕も、その後押しをしたいと思い、CBニュースの連載、「快筆乱麻masaが読み解く介護の今」の今月のテーマは、「ケアマネの処遇改善が期待される次期改正」として記事を書いた。
快筆乱麻・masaが読み解く介護の今
昨日午前11時にアップされた記事では、ケアマネの待遇改善につながる具体策の提案もしているので、是非参照していただきたい。

介護報酬はアウトカム評価が重要だと言われるが、全国津々浦々の要介護者で、介護サービス利用が必要なほとんどの方に担当ケアマネがいて、何でも相談し、サービス調整をしてくれている・・・それ以上のアウトカムが存在するのだろうか。

自分を担当してくれる相談援助の専門家がいるということ自体が、要介護者の方々にとっても安心感であるし、それによって地域で暮らし続けられるという人がたくさんいるという事実がある。

そのことを評価せずして、他に何を評価するというのだろうか。
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営」の第4回連載、「若い芽を摘まない職場環境づくりが急務」が3/25にアップされています。
菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営
菊地雅洋の一心精進・激動時代の介護経営〜Vol.4目次
4月に入職する新人が定着するために何が求められているのかを解説しています。文字リンクをクリックして参照ください。

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2025年03月20日12:08
カテゴリ
介護保険制度
介護サービス全般

一から一しか読み取れない専門職は情けない


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僕の住む北海道登別市は、今週初めに降り積もった雪も融けた。

春分の日の祝日を迎えた今日も、朝わずかに湿った雪が降ったが積もることはなく、道路はアスファルトが出ている。いよいよ春に向かっていると感じさせる季節になった。

昨日は普段雪が降らない東京都心でも季節外れの雪が降り積もる様子が報道されていたが、その雪も溶けてこれから一気に春めいていくだろう。

そんな祝日であるが、皆さんはどのように過ごしておいでだろうか。新年度を間近に控えて、何かと慌ただしい業務をこなしている人も多いことだろうが頑張ってほしい。

介護業界は慢性的な人手不足であるが、だからこそ新年度に学卒者などが気持ちよく入職して、社会人として成長できる職場環境が必要とされている。それができているかを隈なくチェックして万全の準備を整えておかないと、他事業者に人材確保競争で負けてしまう。それは即ち介護事業経営の継続にも影を落とす問題であることを自覚して、全職員を挙げての取り組みが求められている。

さて話はかっわるが、僕が管理する介護・福祉情報掲示板に、昨日（3/19）法人内部の居宅介護支援事業所の統合に関する質問スレッドが建てられた。

現在2つある居宅介護支援事業所のうち、一つの事業所を廃止して統合しようとしているが、その際に廃止された事業所の利用者について、担当ケアマネが変更されなくとも、統合された新たな居宅介護支援事業所と新規契約を交わして、居宅サービス計画を作成しなおさねばならないかという質問である。

これに対して僕は、平成2年8月3日付で発出されている介護保険最新情報Vol.862「事業所の吸収分割等に伴う事務の 簡素化について」を根拠資料として示したうえで、下記の取り扱いが認められているため、再契約やケアプランの作成しなおしは必要ないという考えを示した。
事業所と利用者が行う手続
・ 介護事業所の利用契約の再締結を不要とすること（会社法に基づく吸収合併については、合併後の法人は合併前の旧法人の権利義務を承継する）
・ ケアプランの変更を不要とすること（利用者の希望による軽微な変更扱いが可能）

ところが質問者はその回答に対して、『資料内では「別法人」への吸収合併等で記載されてましたが、今回のケースである「同法人内」の場合も同様の考え方でいいと解釈してよろしいでしょうか。』という質問を重ねてきた。

・・・はっきり言って馬鹿かと云いたくなる。なんという理解力のなさであろうか。
理解力とは？
別法人との合併でさえ、利用契約の再締結を不要とするなどの事務簡素化が認められているのに、どうして内部の事業所の統合にそのルールが適用されないと思うのだろうか。

世の中のすべての事象を取り上げてQ&Aを作成するなんてことはあり得ないので、一つのQ&Aからそれと同様あるいは、その範囲内であろうと思われる事象に及ぶ問題は同様の取り扱いをするという、ごくごく当たり前の理解が必要である。

そもそも根拠資料のタイトルは、「事業所の吸収分割等に伴う事務の 簡素化について 」とされているのだから、等の中には法人内の事業所の吸収＝統合も含まれて、同様の取り扱いであると理解できない方がどうかしている。

こうした理解力のなさは、融通性の欠如に通ずるような気がしてならない・・・ケアマネジャーの仕事は、多様性のある人間個人個人の暮らしに介入していく仕事であって、そこでは定型ができにくい暮らしの支援が求められてくる。その際に多様な価値観を持って、融通性のある考え方で利用者対応することが必要不可欠だ。

一から一しか読み取れないようなケアマネでは駄目だ。もっと理解力を高めて、一から複数のものを読み取って理解することが融通性にもつながる。融通性に欠ける人はケアマネジャーに向かないのである。

文字リンクを貼り付けたスレッドを建てたケアマネは、果たして求められるスキルを持った人だろうか・・・。

きわめて心配であるというのが僕の本音だ。
※3/21（金）13:30〜15:00の予定で無料視聴できるオンライン講演、「安定的成長を目指す介護事業の経営戦略」の配信は、いよいよ明日に迫りました。文字リンク先からお申し込みください。
無料配信オンラインセミナー安定的成長を目指す介護事業の経営戦略


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2025年02月25日12:13
カテゴリ
介護保険制度

ケアマネの待遇改善は実現するのか〜次期改正


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2027年度からの介護保険制度改正に向けた議論を進めている社保審・介護保険部会。

先週2/20の審議では、介護支援専門員が不足する深刻な現状が議論の俎上に挙がった。（参照：第117回社会保障審議会介護保険部会の資料について）

高齢者数がピークを迎える2040年頃に向けて地域で求められることが想定される相談支援のあり方の中で、「現在のケアマネジャーの年齢構成等を踏まえると、10年以内には、ケアマネジャーの担い手は急激に減少していくことが見込まれ、幅広い世代に対する人材確保・定着支援に向けて、様々な取組を総合的に実施することが必要。」として問題提起したうえで、ケアマネの職責に見合う処遇の確保、業務範囲の整理、ICTの活用、法定研修の見直しを論点として挙げている。
ケアマネジメントに係る諸課題に関する検討会中間整理概要
制度改正議論は年明けから本格化しているが、この早い段階で介護支援専門員の処遇改善が論じられるのは過去にないことだと思う。

それだけケアマネ不足が深刻化して目に見えてきたということだろう。

現役ケアマネの高齢化は僕も肌で感じている。全国各地のケアマネ関連団体から講演依頼を受けて会場に出向くが、そこでお会いするケアマネの方々のうち、僕より人生の先輩が決して少なくない。

今年１号被保険者となる僕以上の年齢の方が、ケアマネジメントの第一線で活躍していることは悪いことではないが、将来を見据えると未来永劫その方々が現役で働き続けるわけでもなく、それらの人々がバトンを渡すことができる後身、それもできるだけ若い人々にバトンを渡す土壌を創っていかねばならない。

そうであれば若者がケアマネジャーを目指す動機づけを高めねばならないし、ケアマネジャーになった後に、将来を不安に思うような要素をできるだけ減らす必要がある。

よってケアマネの処遇改善は、目に見える年収のアップで、他産業平均給与と比較してもそん色のない水準とする必要がある。

いつまでも処遇改善加算の対象からケアマネを除外していてはならないし、むしろケアマネを対象として新しい処遇改善加算を新設すべきだろうと思う。それが出来なければケアマネの担い手の急激な減少は止められない。

また業務範囲の整理というなら、居宅介護支援事業所のケアマネの業務負担を今以上に重くする改悪は許されない・・・居宅介護支援費の利用者自己負担導入は、利用者負担金の徴収業務と、延滞金の督促業務という新たな業務負担をケアマネに課すことにつながるために、そのような改悪も許されないということになる。

居宅介護支援事業所の関係者のみならず、介護関係者はこのことも強く訴えていくべきだと思う。
※メディカルサポネットの連載、「一心精進・激動時代の介護経営」の最新記事が2/21アップされました。
一心精進・激動時代の介護経営
今回のテーマは、「離職防止〜従業員の定着率が向上する職場環境」です。文字リンクをクリックして参照ください。

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2024年12月12日12:32
カテゴリ
介護保険制度
要介護認定

今更介護認定遅れにメス？


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僕は介護保険制度開始から丸2年を経た2002年4月〜登別市の介護認定審査委員を拝命しており、合議体の副長として毎回審査会での司会進行役をつとめている。
（※正長と副長は同じ審査会に参加せず、交代で別々に審査会に参加し司会進行役を務めることになっている）

登別市の介護認定審査委員会は4合議体あり、毎週木曜日の18時から２つの合議体によって審査会が行われることになっている。だが前述したように正長と副長が交代で審議の進行役を務めるため、僕が審査に参加するのは4週に1回ペースである。（※他の委員も同様である。）

今日はその審査会の予定日であったが、審査数が少なく僕の合議体は開催しないことになった。

実は先月も開催予定の審査会が中止とされた。理由は今回と同じく判定件数が少ないために、１つの合議体のみで審査ができるからである。
介護認定審査会
2024年11月末現在の登別市の人口は43.691人で、高齢化率は令和3年3月31日現在で37％であったから、今現在は40％を超えていると推察される。当然要介護認定者数も増えていると思われるが、ここにきてなぜ介護認定申請件数が減っているのだろう。

これはおそらく2021年4月〜介護認定期間の最大延長が4年（48カ月）に引き延ばされた影響によって、更新認定の審査数が減っているためであろう。

このことは決して悪いことではない。むしろ更新件数が増えて、審査が間に合わずに申請から30日を超えても認定が下りないケースが増えると、申請者が要介護状態区分が不明のまま、サービスを暫定利用しなければならなくなるなどの不利益が生ずるのだから、こうしたケースの減少につながる審査件数の減少はよいことだ。

介護保険法では、介護認定の基本原則は申請から30日以内にしなければならないとされている。ただし特別な理由がある場合は延期することも可能としており（介護保険法第27条第11項）、介護認定者数が多い都市部では、認定有効期間を過ぎてから認定審査結果が出される例も少なくない。

この問題が9日の社保審・介護保険部会で取り上げられた。特別な理由による認定遅れが常態化して申請から認定までの期間が長期化しているというのである。

2022年下半期の直近データによると、利用者の申請から認定までにかかる期間は平均で40.2日となっており、法律で定められている原則30日以内を大幅に上回っている。平均が30日以内の市町村は、全体の5.6%（97市町村）にとどまることも明らかにされた。

これらの状況を改善するために審査会（合議体）の数を増やしても、保険者の事務処理が回らなくなるので、それは現実的ではない。さすれば認定期間の更なる延長という案が出てくるかもしれないが、度重なる延長の結果は何を示しているのだろう。（※当初は認定期間は半年が最長で延長はなしだった。それが20年という長い月日をかけて12カ月、24か月、36か月、48か月と段階的に延長されてきた。）

それは期間がいくら長く延長されても、利用者の不利益にはならないし、何の支障もないということだ

そうであれば要介護認定廃止議論に欠けている視点で指摘しているように、認定期間そのものを廃止すればよいのである。

区分変更申請できるのだから、介護保険施設もしくは居宅サービス事業所、あるいは担当介護支援専門員が区分変更申請が必要か否かをこまめにチェックすれば認定期間なんて必要ないのである。

また申請者数が減って、認定審査会の回数が減っているにもかかわらず、相も変わらず認定遅れが生ずる最大の理由は「医師意見書」の提出遅れである。だが医師意見書が審査結果を左右するケースなんてほとんどない。審査に不必要な書類とさえ言ってよい。（参照：やっぱり医師意見書は必要ない?）

つまり医師意見書を審査に必要としなければ、申請から認定にかかる期間は劇的に短縮できるのだ。

お金がかかるのに大した意味がない医師意見書・・・この廃止が議論の俎上に挙げられる必要があるのだと思う。

厚労省からそうした意見がまったく出ない理由は、医師会を恐れているということなんだろうか・・・そうであるとしたら厚労省は国民に向けるべき視線を失っているということになる。

まったく情けないことである。

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2024年11月14日12:01
カテゴリ
医療関連
介護保険制度

協力医療機関指定義務によって変わらずを得ない施設対応


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今年度の基準改正では、介護保険施設に協力医療機関指定義務が課せられた。

これによって介護保険施設は、在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟(200 床未満)を持つ医療機関、在宅療養後方支援病院等の在宅医療を支援する地域の医療機関（以下、在宅療養支援病院等）と、入所者の急変時対応などの要件を満たす協定を交わす必要が生ずる。

在宅療養支援病院等とは入院対応は極めて短期間として、できるだけ早く退院させ在宅で療養することを支援する医療機関だ。基本的には入院は7日間、最長でも14日間とされているのだ。

勿論、そのような短期間で病気が完全治うするとは限らない。むしろ完治しない場合が多いだろう。だがそれも想定済みで、今後の医療機関は病気を完治させるまで患者を入院させるのではなく、急性期対応を終えた患者をできるだけ早期に在宅復帰させて、暮らしの場で療養を支援する機能を併せ持つことが求められているのだ。

介護保険施設もその流れの中で、が求められており、入所者が一旦入院しても、急性期治療が終わった後は、必ず施設に戻って施設内で完治までの治療と療養を行うことが求められているという意味だ。

その為、指定義務化される協力医療機関として満たすべき要件の一つに以下のものがある。
・入所者が協力医療機関等に入院した後に、病状が軽快し、退院が可能となった場合においては、速やかに再入所させることができるように努めることとする。

これは努力義務でしかないとは言っても、指定協力医療機関との間での協定内容ともいえるわけだから無視するわけにはいかない。

すると老健施設の対応が今までと大きく変わってくる・・・老健施設は入院の際に外泊時費用が算定できず、入院＝退所という扱いであった。その為、治療が短期間で終わって退院できるケースでも、再入所に当たっては最初の入所と同じ手続き手順を踏む必要があり、場合によってはかなり長期の待機を余儀なくされることもあった。

しかし今後は、いったん退所したのだから即再入所はできないという対応はできなくなる。老健の責任として、入院した人が短期間で施設に再入所できるようにベッドを空けて待つことも必要になる。

これと関連して、特養の3月ルールも形骸化すると想定される。なぜなら指定協力医療機関は3月もの長期間入院をさせてくれないからだ。

今後の施設入所者は、一旦入院しても必ず短期間で施設に戻って、施設内で病気の治療を継続するということが当たり前になるのだ。
秋の風景
このことと関連しているのが、介護支援専門員の法定研修カリキュラムの見直しである。24年４月〜の法定研修では、日常的な生活支援等の基本ケアに加えて、脳血管疾患・大腿骨頸部骨折・心疾患・認知症・誤嚥性肺炎の予防というケアマネジャーが取り扱う可能性が高い５つの疾患別に、想定される支援内容やアセスメント・モニタリングの視点をまとめる内容を組み入れている。

このように基本ケアと疾患別ケアで構成するケアマネジメントの実現を目指しているが、それはとりもなおさず居宅サービス及び施設サービス両者ともに、暮らしの場で病気療養する利用者に相対する介護職員が疾患別ケアの意識をもって対応することをも意味している。

例えば心不全。心不全発作を一度でも起こした人は、心臓の機能は元通り取り戻すことはない。ADLが低下していなくとも、心臓の機能は低下しているのだ。その為、発作前と発作後のアセスメント上に変化がないからといって、同じ生活をさせていると心不全発作は短期間で再発し命の危険性を増すことになる。

だから発作前のように何でも自分でするのではなく、人の手助けを受けながら無理しない暮らしを送ることが重要で、在宅者であれば生活援助を増やして、家事を休むことが必要になる。施設利用者も長い距離は無理して歩行せずに、上手に車椅子を使うことなども必要になる。

そして何より心不全は、「塩分過多」と「水分過多」に気を付ける必要があることを、全従業員が認識して、「健康な人と同じ食事にしてはいけない（※塩分摂取には特に注意が必要）」・「水分は必要最低限に制限が必要」という意識を持つことが大事だ。

カルト宗教のような竹内理論による馬鹿げた考え方で、心不全発作を起こした人にも、食事以外に1.500mlもの大量の水分を摂取させるようなことが決してあってはならない。それは殺人行為に等しい行為と言えるからだ。

心不全発作を一度でも起こした人には、我々介護支援者は寄り添うだけではダメなのである。そうした人には、「介護もしながら、医療対応も重要」という意識を持ちながら、基本的な医療の知識も併せ持って対応していかねばならない。

その為の学びの場が特に重要となるだろう。それを創り出すのが経営者や管理職の役割として重要となってくる。

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2024年10月30日12:13
カテゴリ
政治・経済・社会
介護保険制度

政局に介護政策は影響されるのか


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先週日曜日に投開票が行われた衆議院議員の総選挙では、自公政権が過半数割れした。

そのため今後の政局が気になるところだ。

一番の問題は、特別国会での首相の指名選挙を巡り、各党間の駆け引きや調整が進んでいる現在、新しい政権がどういう枠組みになるのか、現首相が本当に現職を続けられるのかということだろう。
第50回衆議院議員選挙2024
介護関係者にとっては、こうした政局が今後の介護政策に影響するのかどうかということが興味の的でもある。

来年から本格的議論が始まる次期介護保険制度改正には、今回の選挙結果や今後の政権確保に向けた動きが何か影響が出るのだろうか・・・。

しかし介護保険制度が始まって以降、政権は2度変わっている。その過去を思い出してほしい。

2009年（平成21年）は、自公政権である麻生内閣を倒して、非自民を中心とする民主党政権（鳩山由紀夫内閣）が誕生した。

しかしその民主党政権も、2012年（平成24年）の野田第3次改造内閣（民主党・国民新党連立）の際に、自公政権に敗れ第2次安倍内閣にとって代わられている。

その際に、その政局が介護保険制度や介護保険事業に大きな影響を与えたであろうか・・・実際には、そんな政局や政権交代とは関係ないところで、介護保険制度改正は淡々と進められてきたわけである。

総選挙の際に、介護職員の給与を月額8万円アップさせるといっていた野党が、政権を握った途端に、その公約がなかったかのように、まったく表立って口にしなくなり、それに向けた対策は全くとられなかったという過去も私たちは経験しているのである。

つまり政治と関係ない場所で、介護政策の重要な部分は動いているわけだ。その場所はどこかと言えば、日本の財政を一手に握っている財務省に他ならない。

しかも政局が激しく動いている最中は、政治家は権力闘争にエネルギーを費やさざるを得ないため、財務省が着々淡々と進めている制度改正に口を出す暇も力も持たなくなる。

連立政権もしくは閣外協力で政権を維持する際に、協力する政党数が多くなればなるほど、首相と内閣の力は削がれることになって、第2次安倍内閣の際の安倍首相のように、財務省と対峙して是々非々の態度で官僚と渡り合うなんてことはできなくなるわけである。

ということで次期介護保険制度改正も、次期介護報酬改定も、すべて財務官僚の掌の上で踊らされるというわけだ。

ではその財務省は次期制度改正にどのような態度を示しているだろう。

今年に入って以降の動きを見ても、給付抑制策はさらに拡大させる動きを見せている。

4/17の財政制度等審議会は、今年度の制度改正時に積み残した2割負担の対象者の拡大を早急に実現すべきだと指摘しているほか、自己負担割合の決定の際には所得だけでなく金融資産の多寡などを反映させる方策も検討することを示唆している。

2026年度末までに結論を出すとした居宅介護支援の自己負担導入や、訪問介護と通所介護の要介護1と2の対象者の地域支援事業化についても早急に実現することを提案している。

訪問介護や居宅介護支援の集合住宅に関する減算を拡充したり、頻回・高額な訪問看護を是正したりすることも重ねて提言しているし、サービス付き高齢者向け住宅で暮らす利用者へのサービスの適正化として、囲い込みのケアプランへの減算強化なども提言している。

テクノロジーの導入・活用の推進と人員配置の削減をセットとする対策については、現在配置基準緩和が行われている特養・老健・特定施設の夜間以外の時間帯の配置基準緩和とともに、通所介護などにもその緩和策を広げるべきであると主張している。

昨今の物価高に対応した政府支出による対応を求める声がることに対しても、「物価や賃金の伸びを給付に反映した場合、保険料率のますますの上昇につながり、現役世代の負担が更に増えることにも留意が必要」とクギを刺している。

こうした財務官僚の高い壁に、政治家がどれほど対抗しうるか、あるいは対応しようとするのかは極めて頼りない限りである。

どちらにしても混迷極まりない政局を見るのではなく、淡々と進行する介護保険部会など、国の審議会で示される考え方を精査しながら、それに対して介護サービスの実務者視点の声を挙げていくことが重要だろう。

さて僕は、この記事を仙台のホテルの一室で更新アップしている。

仙台滞在3日目の今日は、登別の自宅に帰る日で完全移動日である。急ぐ旅でもないのでチェックアウト時間までホテルの部屋にて連載原稿の執筆作業を続けながら、このブログ記事も書いていたところだ。

これから仙台駅の地下でランチを取ってから午後12時45分発の新幹線はやぶさで新函館北斗に向かう。自宅に到着するのは17:30過ぎの予定である。仙台でお愛した皆様、どうもありがとうございました。また逢う日を楽しみにしています。

ちなみに昨日は仙台の行きつけの店で一人呑みしている。その時のメニュー等は、「masaの地と骨と肉〜全日空が飛んだので、ANA Go、と言ってしまった。」に載せているので、そちらも参照願いたい。
（※記事下部のグルメ人気ブログランキングという文字をクリックして応援いただければありがたい。）

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2024年10月24日12:05
カテゴリ
介護保険制度
居宅サービス

介護保険サービス利用に際する大きな誤解（その2）


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介護保険サービス利用に際する大きな誤解（その１）より続く。
上に文字リンクをつけた昨日のブログ記事に書いたように居宅サービス計画書は、介護保険サービス利用の絶対条件ではない。

利用者が償還払いでよいと希望すれば、居宅サービス計画は作成せずともサービス利用して保険給付されるのである。また償還払いを理由に、サービス事業者がサービス提供を拒否することもできない。それは正当な理由によらないサービス提供拒否として運営指導対象となる。

ところで償還払いサービスであれば、居宅サービス計画書を作成しなくともよいという法令ルールは、介護人材難が益々進行する我が国では、地域住民を救済する道につながる可能性がある。

なぜなら居宅介護支援事業所や居宅ケアマネが少なく、計画担当者が見つけられない地域では、ケアプランを作成しなくてよい償還払いサービスを活用することで、ケアプランが作成できずに介護サービス利用ができないという介護難民発生を防ぐことができるからである。

そういった視点からも、居宅サービス計画書は保険給付サービスを利用する絶対条件ではないという法ルールを理解し、活用してほしい。

それはさておき、今日論ずるのは介護保険制度上のもう一つの大きな誤解が生じている、訪問介護の生活援助提供ルールである。
訪問介護
（※画像は僕の顧問先である日本介護センターの公式サイトより。地域で活躍するヘルパーさん。）

生活援助の提供ルールについて、ネット上の情報の中には、「同居家族がいる場合の生活援助は、原則利用できない」などと書かれていたりする。

確かに同居家族がいる要介護者に対する生活援助は、一定条件化で制限が生ずるルールとなっている。しかしこの制限は単純に同居家族がいるか・いないかで考えるべき問題ではない。同居家族がいても、何らかの理由で家事が困難であるとか、利用者の暮らしを支える同居形態になっていないなど総合的な判断においてはじめて生活援助は制限されるのである・・・つまり同居家族がいる場合には生活援助が利用できないなんて言う原則なんて存在しないのだ。

同居家族がいるという理由のみで、生活援助の制限を行ってはならないということについて、厚労省は制度施行以来数回に渡って通知を発出している。

例えば、2009年12/25に発出された老健局振興課長通知、「同居家族等がいる場合における訪問介護サービス等の生活援助の取り扱いについて」では、「生活援助等において同居家族等がいることのみを判断基準として、一律機械的にサービスに対する保険給付の支給の可否について決定することないよう〜（以下略）」と都道府県担当課に求めている。

厚労省のパンフレットでは、同居家族がいる場合に、その家族に障害や疾病がなくとも事情があって家事ができない場合も保険給付の対象としており、「家族が介護疲れで共倒れの恐れがある場合」という具体例も挙げられている。

例えば高齢者夫婦世帯の夫が要介護者で、妻が要介護非該当（自立）で常時家にいて家事ができていたとしても、妻の負担を考慮して家事援助を組み込むことは不適切ではないばかりか、大いに必要とされるサービスであると云えるのである。

同居家族がいても、生活援助をできるだけ適切に組み込む判断が必要なケースが少なくないのに、当の介護支援専門員自身が、一律機械的に同居家族がいる利用者に対する生活援助は提供できないかのような文章を書いてネット情報として流布させている状態は不適切極まりない。

その状態は、まるで対人援助の専門家自身が、介護サービスのバリアを創り出しているようなものであり、対人援助の専門家として恥ずべき浅はかな考えと言えよう。

居宅ケアマネは、もっとこの運用を柔軟に考えて、できるだけ利用者の暮らしの質が向上する方向で生活援助プランを組み込んでもらいたい。

制限は馬鹿でもできるが、例外を受難に適用するという工夫は知恵のあるものにしかできないということを理解してほしい。

頭の固い役人の真似をすることはないのである。

介護支援専門員をはじめとした関係者は、このことを踏まえたうえで、利用者の福祉の低下を招かぬようにしてほしい。

余談だが介護保険制度の無理解という点では、住宅改修費についても法令上の正式名称を知らない人がいる。それは居宅介護住宅改修費（介護予防住宅改修費）とされているのである・・・この部分については正式名称を知らないからと言って、あまり支障はないかもしれない。

だが自分の仕事に一番関連深い法律を、一度も通読したことがないというのも専門家として恥ずかしいことなので、一通り目を通して基本的な部分はしっかり頭に刻んでおくという姿勢は必要だと思う。

介護支援専門員という有資格者が、介護保険法に精通していて損なことは何もないのだから・・・。

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2024年10月23日12:08
カテゴリ
介護保険制度
居宅サービス

介護保険サービス利用に際する大きな誤解（その１）


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介護保険制度が創設・施行されてから今年で24年目に入っている…すでに四半世紀近く制度は運用されているのである。

にもかかわらず未だに、この制度のルールの根幹部分が理解されていないと思うことがある。今日のこのブログ記事では、そのことについて指摘してみたい。

介護保険制度の法令ルール上の最大の誤解は居宅サービス計画の法的位置づけ問題だ。いわゆるケアプランがなぜ必要なのかという意味を理解していない関係者が少なからず存在しているのである。

介護関係者の中に介護サービスはケアプランがないと利用できない＝保険給付サービスを利用するためにはケアプラン作成が必須だと考えている人がいる。

施設サービスの場合なら、それは正しい考え方であるといってよい。なぜなら介護保険法では、施設サービスとは、「施設サービス計画に基づいて行われる」と規定されているからだ。
（※介護保険法第8条27項→介護老人福祉施設、28項→介護老人保健施設、29項→介護医療院）

ところが同法第8条1項〜13項に規定されている居宅サービスには「居宅サービス計画に基づいて行われる」という文言はない。つまり居宅サービス計画書はサービス提供及び保険給付の要件にはなっていないのである。

では居宅サービス計画書とは、何のために作成しなければならないのだろうか。その答えは介護保険法41条第6項に記されている。
介護保険法第41条6項
介護保険サービスの利用原則は償還払いであるが、それを現物給付化する要件がここに記されている。

そこでは現物給付化されるためには居宅要介護被保険者が指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受けたときとされているものの、括弧書きの中で「当該居宅要介護被保険者が第46条第4項の規定により指定居宅介護支援を受けることにつきあらかじめ市町村に届け出ている場合であって、当該指定居宅サービスが当該指定居宅介護支援の対象となっている場合その他の厚生労働省令で定める場合に限る。」とされており、居宅サービス計画書の作成によって始めて現物給付化されると書かれているのだ。
（※その他の厚生労働省令で定める場合というのが、セルフプランも償還払いの要件となるという意味だろう。）

一方で施設サービスは48条4項で、現物給付化する要件は「要介護被保険者が、介護保険施設から指定施設サービス等を受けたとき」とされているだけで、施設サービス計画書の作成要件は記されていない。

このように居宅サービス計画書に限って言えば、保険給付の要件ではないわけである。ところが介護関連機関誌やインターネットの介護関連記事などには、堂々と介護保険サービスを利用する際には、ケアプランを作成する必要があるなどと書かれている。法令に沿わない思い込み情報が垂れ流されているのだ。

本来ならば、居宅サービス計画書については、次のように記さねばならない。

・要介護認定を受けた後、要介護者や家族は居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に依頼し、居宅介護サービス計画書（ケアプラン）を作成することが一般的です。ただしケアプランは利用者本人が作成することも可能です（セルフ プラン）。また介護サービス費の全額をサービス利用時に負担して、後に市町村から自己負担分を除いた費用を返還してもらうという償還払いサービスの場合はケアプランは必要ありません。

以上である。この居宅サービス計画の目的と意味の誤解のほかに、もう一つ大きな誤解がある点を解説したかったが、長くなったので今日はここで終了したい。

続きは明日書くことにしたいと思う。（※その２に続く）
※メディカルサポネットの連載、「菊地雅洋の波乱万丈！選ばれる介護経営」、第10回は「利用者ニーズをどのように捉え、どう応えるべきかを考える」がテーマです。
菊地雅洋の選ばれる介護事業経営
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2024年10月08日12:08
カテゴリ
介護保険制度
介護報酬

新加算からつながる次の一手


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国は令和６年度介護報酬改定の概要として、6つのテーマと主たる内容を示している。

それを参考にしつつ、全体の介護報酬改定状況を見渡して、僕自身が特に注目すべきと思うのは、介護人材対策である。その対策が今までとは異なり新しいステージに入ったということだ。

今までの介護人材対策とは、必要とされる介護職員の確保に向けて、処遇改善策を中心に何とか人材を集め定着させようとすることに重きを置いていた。

だが介護職員の必要数は、2026年度には約240万人（現行より＋約25万人（6.3万人/年））、2040年度には約272万人（現行より＋約57万人（3.2万人/年））となっている（※第9期介護保険事業計画の介護サービス見込み量等に基づき、都道府県が推計した数字を集計した数）・・・だがこの数字はあまりに高いハードルである。

生産年齢人口が減り続ける我が国において、いくら外国人材を増やしたとしても、新たに介護事業だけでその数を確保は困難であるとして、今回国は新たな対策に踏み込んでいるのだ。

その対策の柱が、短期入所系サービス・居住系サービス・多機能系サービス・施設系サービスに横断的に設けられた生産性向上推進体制加算である。

この加算は、介護DXを進めるための具体的方策を示して、近い将来この形の介護サービスをスタンダードとすることを目指し、人の配置削減を図ろうとするものだ。
介護DX
その方策とは、見守り機器等のテクノロジー導入により、業務改善の取組による成果を求めるものである。

例えば、上位加算��の算定要件は、利用者のＱＯＬ等の変化（ＷＨＯ-５等）が維持もしくは向上されておらねばならず、なおかつ総業務時間及び当該時間に含まれる超過勤務時間が短縮していなければならず、かつ年次有給休暇の取得状況も維持・向上が求められている。

さらに生産性向上の取り組みを行っている施設等の従業員の心理的負担等の変化(SRS-18等）や、機器の導入による業務時間（直接介護、間接業務、休憩等）の変化（タイムスタディ調査）のデータ提出も求められている。

このように介護職員が業務に就く時間を短縮しながら、利用者QOLは低下させずに、従業員の心身にも負担がかからないようにするというのが生産性向上推進体制加算の目指すところであり、国が介護事業者の将来像として示すニュースタンダードである。

そんなことが果たして可能かと首を傾げる人が多くとも、それをしないと介護サービスの実務が回らず、大量の介護難民が生まれかねないとして、国は対策を急いでいるのだ。

この加算はまだ算定率が低いし、特に加算��についてはそのハードルの高さから、次の報酬改定まで大幅な算定率のアップも期待できないかもしれない・・・だが加算�気了残衢弖錣鬟�リアする事業者を増やさないと日本の介護は崩壊しかねないという危機感を国は持っているはずだ。

その為、算定要件をクリアする事業者のデータを集め、それを根拠に、見守り機器やICTなどのテクノロジーを有効活用しさえすれば、介護サービスの場から今より人員削減しても、利用者福祉の低下は招かないし、従業員の心身の健康も損なわないと結論付けるだろう。

その為、この加算取得を強く推し進めるとともに、2027年度の介護報酬改定時の基準改正では、介護施設の配置基準・看護・介護職員の配置を対利用者比3:1以上の緩和が実現される可能性が高いし、通所サービスなどの配置基準の見直しも視野に入れるものと思われる。

しかし介護保険施設の人員配置の実情を見ると、配置基準ぎりぎりの職員配置で対応しているところは少ない。それではシフトが回らないし、そうした配置では募集に応募がないということで、配置基準を大きく上回る職員配置をしているところが多く、最低基準緩和はあまり実情には影響しないと考える関係者も多いが、生産年齢人口そのものが減っている事実は、2年後・3年後にも今の職員配置数が護れる保証がないことを表している。

ということで好む・好まざるにかかわらず、介護実務の場でも介護職員業務緩和・人員削減につながるようなテクノロジーの活用は推し進める必要がある。

介護職員が行う記録も、手書きではなくPCやタブレットを活用して、記録時間を削減していかねばならず、年齢の高い職員はそれに対応ができないなどという悠長なことは言っていられなくなると覚悟すべきである。

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2024年10月07日12:05
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介護保険制度
要介護認定

介護認定審査委員として思うこと


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僕は2003年から登別市の介護認定審査委員を務めており、4つある合議体の一つの副長に任命されているため、審査会の際は必ず議事進行役となる。（※正長と副長は交代で合議体に参加するため、一緒に審査することはなく、それぞれ進行役を担うことになっている）

というわけで、もう20年以上介護認定審査に関わっているので、審査基準をはじめとした様々な規則等についてはそれなりの知識は持っているし、認定審査会の在り方の歴史・変化も知る立場にある。

例えば、僕が認定審査委員に就任した当時は、審査会に参加する委員には、会議前にパックに入った助六寿司弁当が配られていた。

午後6時からの審議開始ということで、晩御飯代わりに出されていたものであるが、会議前にそれを食べたことはない。審議が終わって家に持ち帰って食べるのが常であったので、なくても良いものだと思っていたが、市の好意として受け取っていた。

しかし数年後に経費節約のために、その弁当は配られなくなった。市の予算・経費はすべて市民の税金によるものだから、このように必要性の薄いものにお金を掛けなくなったことは良いことだと思う。
漁火
登別市の認定審査会は４合議体で構成され、（お盆と年末年始を除いて）毎週木曜日が審査会の日である。その日は2合議体ずつ審査を行っているので、僕の合議体も隔週ごとに審査を行うことになる。だが前述したように正長と副長が交代で審議の進行役を務めるため、僕が審査に参加するのは4週に1回ペースである。（※他の委員も同様である。）

認定審査のピーク時には毎回35名を審査し、なおかつ審査が追いつかずに申請から30日以内に認定結果を出すことができないケースも出てくることが多かった。現在はその時より審査数も、認定遅れのケースも減っている。

介護認定申請者数は減っていないのだから、これは認定期間延長（※現在は最長48カ月）の影響だろう。

このように認定期間が長くなっても、要介護者の不利益はないと思う。なぜなら状態変化があった方については、更新認定を待たずに区分変更申請ができるからである。むしろ認定期間が延長され審査数が減って、認定遅れが出なくなることに繋がったのであれば、それは市民の利益ともいえ、良いことだと思っている。

例えば認定遅れの期間が長くなることによって、死後認定も増えるという問題がある。

介護更新認定の申請を行ったのに、審査が追いつかずに新しい介護状態区分が出ていない人であっても、施設に入所している人は継続してサービス利用しているわけであるし、居宅サービス利用者も、認定結果が出ていないからと言ってサービス利用できなければ暮らしに支障が出る方がいるため、暫定プランでサービス利用していることが多い。

そのような方々が認定審査が行われる前に亡くなられるケースは少なくない。

この場合でも死後認定は可能で、亡くなられるまでの間に認定調査が完了している場合は、主治医意見書の提出を受けた上で、認定手続きを継続できる。

ただしサービス利用が無く、認定の必要がなくなった場合は、申請を取下げていただくことになる。

だが亡くなられるまでの間に認定調査が完了していない場合は、審査判定に必要な資料が揃わないため、認定手続きを行うことができず申請が却下されてしまう。そのために介護更新認定申請前の認定期間が切れた以後のサービス利用は保険給付を受けることができず、全額自己負担になってしまう。

そうしたことがないように、認定調査だけはできるだけ速やかに行うようにしているようだが、認定調査員の数にも限りがあるので、認定申請の数が増えれば、調査も遅れがちになるため、死後認定が不可能なケースも出てくるかもしれない。

そういう意味でも認定期間延長は歓迎されるべき改正だったし、今後は、認定期間そのものが必要なく、新規認定以外はすべて変更申請によって認定をし直しても良いのではないかという議論があっても良いと思う。

どちらにしても要介護認定は全国共通の物差しでなければならないことは忘れてはならないと思う。その為、認定審査委員は介護認定のルールをしっかり把握しながら、認定調査員の特記事項を読み込んで、正しい認定結果を導き出す役割を果たさねばならない。

認定結果が、申請者の暮らしぶりに直結することを意識して、調査票の中から調査を受ける人の暮らしと個性を読み取る必要があると考え、審査会に臨んでいる。

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2024年09月26日12:12
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介護保険制度

複雑な介護保険制度〜ネット情報を闇雲に信じてはならない


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現代社会は、インターネットで検索すれば、ほとんどの情報が手に入る便利な社会である。

だからと言ってネット上の情報がすべて正しい情報とは限らない・・・そこには情報操作の意図をもって、わざと捻じ曲げた情報も置かれているし、そのような悪意がなくとも、勘違いや誤解・知識の欠如によって正確とは言えない情報も多々存在するからだ。

介護保険制度関連情報も同様である・・・例えば地域密着型サービスに関する誤解がネット情報で拡散されている。

インターネットの検索エンジンに、「地域密着型サービスとは」と入力して検索すると、たくさんのサイトがヒットして、それぞれで説明文が書かれているが、それを見ると「利用が希望する施設と同じ市町村に住民票のある方が利用できるサービス」と書かれて、例外規定が書かれていないサイトが目に付く。

例外とは、他の市町村が地域密着型サービスを指定するケースである。

例えば僕が住む登別市は、生活圏域としては隣の室蘭市と一体であるといってよく、僕が買い物に行ったり、呑みに出るのは室蘭市であることが多い。特に僕の家は、室蘭市との境界の川のすぐ近くにあるため、室蘭市には歩いて行くことができる。

そのような地域に住む登別市民にとっては、登別市に所在するGHより、室蘭市に所在するGHの方が近いというケースが出てくる。この場合仮に、室蘭市に所在するGHについて、登別市の被保険者からの利用希望に基づき、登別市が必要であると認める場合には、例外的に室蘭市の同意を得て指定することで、登別市民が利用することが可能となるのである。（※登別と室蘭間で、実際にそうしたケースがあるわけではない。あくまで可能性例を挙げただけである）

つまり地域密着サービスとは、原則的には利用が希望する施設と同じ市町村に住民票のある方が利用できるサービスではあるが、例外的に他の市町村が事業指定する場合があり、その場合は指定した他市の住民でも利用できるサービスであるということになるのだ・・・こうした例外規定を示さないサイトは、信頼のおけないサイトということになる。

また通所リハビリのサービス提供ルールも、訪問リハビリと混同されて伝えられているサイトが目に付く。
訪問リハと通所リハの違い
訪問リハビリは、指示書を発行する医師と、利用者の主治医師が異なる場合で、サービス利用前に指示書発行医師が利用者診療を行うことができない場合に、主治医師から診療情報提供書を発行してもらわねばならない。

そのことは通所リハビリの算定基準〔老企36号第2の5の（1）〕に以下のように書かれている。
・ 訪問リハビリテーションは、指示を行う医師の診療の日から３月以内に行われた場合に算定する。また、別の医療機関の医師から情報提供を受けて、訪問リハビリテーションを実施した場合には、情報提供を行った医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる診療の日から３月以内に行われた場合に算定する。

しかし通所リハビリの場合、そのような算定基準は存在しない。つまり指示を出す通所リハの医師が、利用者の診療を行わねばならないというルールや、主治医師でない場合に診療情報提供書を発行してもらわねばならないというルールは存在しないのである。

これは両サービスの運営基準にも現れている。

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号）の訪問リハビリの基準・第八十一条では、『医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、当該医師の診療に基づき（中略）訪問リハビリテーション計画を作成しなければならない。」としている。

一方で通所リハビリの運営基準・第百十五条は、『医師及び理学療法士、作業療法士その他専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる通所リハビリテーション従業者（以下「医師等の従業者」という。）は、診療又は運動機能検査、作業能力検査等を基に〜（中略）通所リハビリテーション計画を作成しなければならない。」としており、医師の診療ではなく、運動機能検査、作業能力検査等を基に通所リハビリの提供・実施の指示ができるとしているのである。

つまり通所リハビリを利用するに際して、通所リハビリテーションを受けるにあたって、利用者が自分の主治医師に、通所リハの医師あてに診療情報提供書を発行するように依頼しなければならないということにはなっていないのである。

しかし多くのサイトで、通所リハの利用者もしくは通所リハ事業所に対して、主治医師に診療情報提供書を発行するように依頼する義務があるかのような文章が記載されている。

それは根拠のないデマと同じである。通所リハビリ利用に関連して、診療情報提供書が必要になるというルールは存在しないのである。

通所リハビリを利用するに際し、主治医師から診療情報提供書を発行してもらわねばならないと思い込んでいる関係者は、今一度報酬告示の算定基準と基準省令の運営基準を確認して、そんなルールはないことを理解してほしい。
※CBニュースの連載・masaが紐解く介護の今の最新記事が今朝9時にアップされました。
masaが読み解く介護の今
今回のテーマは、「介護支援専門員に求められる役割とは」。文字リンクをクリックして参照ください。

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2024年09月25日12:08
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介護保険制度

知っておいて損はない介護保険制度雑学


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介護保険制度は2000年4月〜施行されている制度である。それは戦後初めて、日本の社会福祉制度が抜本改革されたという意味で、様々な変化をもたらした。

そうした措置から契約への変革時点で、いろいろなものが変わっていった。

それから4半世紀も経ていないが、短い過去を振り返ってみると様々な転換が見て取れる。だが制度創設までの社会の様残な動きや、制度創設以降の24年間に介護保険制度の様々なルールがどう変化してきたのかを知らない関係者も増えている。

それはそれで良いのかもしれないが、それらを知っておいて損はないだろうし、知っておくことで何かの時に役立つかもしれない・・・ということで雑学として、それらを知りたい方に今日の記事を読んでいただきたい。

介護保険制度において、居宅サービスとされているものは、それ以前は在宅サービスとされていた・・・この違いは何だろう。

前者は介護保険法、後者は老人福祉法の文言であり、介護保険法の所管は老健局、老人福祉法の所管は社会援護局である。

つまり厚労省内でも縦割りで、社会援護局で使っていた言葉を、新制度で所管が変わった法律で引き継いで使いたくない＝老健局の方が力が強くなったんだぞという誇示であろう・・・要するにつまらない足の引っ張り合いの文言変更でしかない。

それとサービス種別の通称・・・なぜ通所介護はデイサービスで、通所リハビリがデイケアなのだろう。

通所をデイとしているのは共通だから、それは問題ないとして、普通に考えれば介護＝ケアだから、通所介護をデイケアとすべきだと思わないだろうか。

実はこれも介護保険以前からの歴史と関連している。通所介護も通所リハビリも介護保険制度創設時に創られた言葉である。介護保険制度前は、通所介護・通所リハビリというサービス名は存在しなかったのだ。

だがデイサービスという言葉は、1979年（昭和54年）に生まれ、地域住民サービスとして行われていた。デイケアの誕生より先である。

しかもデイサービスは、それ以前に地域で暮らす人で、寝たきりなどのため居宅で入浴困難な人を、特養で入浴支援するという「入浴サービス」から派生したサービスなのである・・・入浴だけではなく、日中通って機能訓練や療養上の介護を行うとして、入浴サービスをデイサービスとしたものである。

だからデイサービスの後にできたデイケアは、他の言葉を探した結果、デイケアに落ち着いただけの話である。

そもそも介護保険制度の最初の原案では、訪問介護・通所介護・通所リハビリ・痴呆対応型共同生活介護（※現在は認知症対応型共同生活介護）という言葉ではなかった。

それはそれぞれ、ホームヘルプサービス・デイサービス・デイケア・グループホームと書かれていたの過ぎない。

それにイチャモンをつけたのが、当時の厚生大臣であった小泉純一郎だった。
小泉純一郎
「日本の法律なんだから、きちんと日本語を書け」として修正させたのが、現在使われているサービス種別名である。

さて介護保険制度開始後、最初に問題になって変更されたのは区分支給限度額である。

制度発足当初は、訪問・通所サービスと短期入所サービスのそれぞれについて限度額管理を行っていた。訪問・通所サービスの外枠に短期入所として使える日数が要介護度別に決められていたのである。

そこでは短期入所ニーズの高い人で、訪問・通所サービスをほとんど使わない人が、日数制限で十分なサービス利用ができないなどの問題が生じ、利用者の選択性・利便性の向上の観点から、現在のように区分支給限度額を一本化したものである。

ちなみに区分支給限度額は、2014年（平成26年）に消費税率引上げ（５％→８％）分に対応して上乗せされた以外は、制度発足当時のまま引き上げられていない。それはサービスの平均的な利用率は限度額に対して６割程度にとどまって推移しているからである。

消費税対応以外20年間以上限度額が変わらないということは、ケアマネジメントが有効に機能して、過剰サービスを抑制しているという意味にも思える。

さてそのような介護保険制度であるが、その誕生の経緯についても知ってほしいので、このブログではわかりやすくまとめている。
・介護保険・夜明けの雷鳴１
・介護保険・夜明けの雷鳴2
・介護保険制度へと続く道
・介護保険制度誕生前に吹き荒れた嵐
↑これらの記事もぜひ参照願いたい。そしてその歴史を読者から後進に伝えてほしいと願う。

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2024年06月03日12:08
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介護保険制度
介護報酬

いつもと違う6月


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暦を見ればすでに6月・・・先週土曜日が1日だったため、今日・月曜日が月が替わって最初の出勤という人も少なくないだろう。

介護事業者にとって今年の6月は、例年のこの月とは少し違う月になった。この月からやっと全サービスの報酬改定が行われることになるからだ。

3年ごとの介護報酬改定は、4月に全サービスが一斉に行われるのが普通だが、今年度は訪問看護・訪問リハ・通所リハ・居宅療養管理指導の医療系居宅４サービスの報酬改定時期が6月にずれ込んでいる。

これは診療報酬改定時期にあわせたものだ・・・もともと診療報酬も４月改定が通常であったが、医療DXを進めていることに関連して、年度替わりに様々な医療システムの変更が行われる予定であったため、この時期に診療報酬改定が重なると、医療機関やシステムベンダーの負担が集中して、想定外の事故が起こることを懸念して、一昨年の段階で診療報酬は6月改定にずれこませることが決めれていた。

そのため介護サービス事業をおこなっている医療機関も多いことから、昨年10月の介護給付費分科会で、介護報酬も改定時期を6月にすることが国から提案された。

だがその時点では水面下で、今年度の介護報酬はプラス改定になるであろうという情報が流れていたので、プラス改定になる時期が2月も遅れることはまかりならんとして、全国老施協等が反対したのである・・・そのため妥協案として医療系居宅4サービスのみの改定時期がずれたのである。

この部分については、全国老施協が随分頑張ったと評価できるのではないだろうか。

それにしても改定時期がずれた4サービスを経営している医療機関は、本当にこの改定時期変更でメリットがあったのだろうか。老健等を経営している医療機関は、施設サービスと居宅サービスの改定施行時期がずれたことで、逆に混乱したのではないかと思ってしまう。
介護処遇改善
さてそれはともかく今月は、処遇改善加算の統合・一本化という大きな変更も行われる。

ただし加算の配分を事業者の裁量で自由設定できる変更については、4月から実施可能とされていたため、給与規定を改定して4月から配分が変更されて支給されている事業者も少なくないだろう。

6月からは加算率がアップされるので、更なる給与改善に期待している人も多いと思う・・・ただし今回の加算配分は複雑である。

新加算の加算率の引上げを行う際、介護現場で働く方々にとって、令和6年度に 2.5％、令和7年度に 2.0％のベースアップへとつながるよう、介護サービス事業者等の判断により、令和6年度に令和5年度と比較して増加した加算額の一部を令和7年度に繰り越した上で、令和7年度分の賃金改善に充てることを認めることとし、令和6年度分の加算の算定額の全額を令和6年度分の賃金改善に充てることは求めないとされているのだ。

その際、令和7年度の賃金改善の原資として繰り越す額（以下「繰越額」という。）の上限は、令和6年度に、仮に令和5年度末（令和6年3月）時点で算定していた旧3加算を継続して算定する場合に見込まれる加算額と、令和6年度の新加算等の加算額（処遇改善計画書においては加算の見込額をいう。）を比較して増加した額とするとしている。

その為、4月に定期昇給や加算配分変更などで、給与アップした事業者の一部は、6月以降に新加算に移行した分の昇給は行わずに、6月以降の加算算定で増加した収入分の配分をそっくり令和7年度に繰り越すというところがあるかもしれない。

そういう事業者の職員は、じっと来年度まで加算配分が増えることを待たなければならない・・・なんとも複雑怪奇な加算となったものである。

どちらにしても新しくなった処遇改善加算の取り扱い（配分等）については、従業員に周知しなければならないことになっているので、疑問が解消されていない方々は、上司や経営者に説明を求めて差し支えない。

経営者や管理職は、その説明責任があることを自覚・理解していただきたい。

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2024年04月25日12:08
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介護保険制度
介護報酬

増え続ける会議・委員会は生産性を低下させないのか


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介護保険制度改正・介護報酬改定・基準改正の度に、行わねばならない会議や委員会が増え続けている。

今年度から居宅療養管理指導と福祉用具販売を除いた全サービスに新設された高齢者虐待防止措置未実施減算が適用されないためには、高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催しなければならない。（※頻度は指定されていないため、年度ごとに1度以上の実施で可と解釈されている）

施設サービスに適用されていた身体拘束廃止未実施減算は、短期入所と多機能系サービスに適用範囲が拡大されたうえで、これまで省令に身体拘束等の適正化対応の基準がなかった訪問・通所サービス・福祉用具貸与・販売・居宅介護支援の症例が改正され、適正化が求められたことで、これらの全サービスにおいて身体拘束等の適正化を検討する委員会を3月に1度以上開催する義務が生じた。

短期入所や多機能系サービス・居住系サービス・介護保険施設の基準改正では、3年間の経過措置期間を設けたうえで、生産性向上委員会の設置が義務付けられたが、本委員会は定期的に開催することが必要で、開催する頻度については本委員会の開催が形骸化することがないよう留意した上で、各事業所の状況を踏まえ、適切な開催頻度を決めることが望ましいとされている。

しかし生産性向上委員会を開催するのだから、同時に生産性向上推進体制加算を算定するのが合理的である。するとこの場合、生産性向上委員会は3月に1回以上開催しなければならない。（※生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示についてにその根拠が示されている）

施設サービスに新設された協力医療機関連携加算を算定しようとすれば、基本原則として毎月医療機関との会議を行わねばならない。（参照：協力医療機関連携加算の会議要件をどうクリアすべきか）

ざっと思いついた委員会・会議要件を挙げただけで上記のような状態である。

こんなふうに会議や委員会の開催義務が増え続けていることによって、従業員が勤務時間中に会議に参加する頻度や時間が増やされることになる。
増えるワンオペ介護
そこには看護・介護職といった直接処遇職員も参加する必要があり、それによって利用者対応の時間が減ることになる・・・そしてその状況は、必然的にワンオペ介護という時間帯も長く生み出されていくことにつながる。

しかも会議や委員会という場に参加する直接処遇職員は、介護職等を代表する声を挙げられるリーダー的立場の熟練職員であることが多い。

生産性向上の委員会のために、熟練職員が介護サービスの場に張り付く時間が削られれば、それだけで生産性は落ちるのではないだろうか・・・国はこうした矛盾にどう答えるのだろう。

そもそも介護は会議室ではできないという物事の本質をわきまえたうえで、このような会議・委員会の義務規定を次々に増やし続けているのだろうか・・・。

介護人材不足が制度改正・報酬改定の大きなテーマになる中で、それはあって当然と言える方向性なのだろうか・・・何か大きな間違いを犯してはいないだろうか。

エビデンスに結びつく多職種連携や医療介護連携が必要であり、その方策を共有するための話し合いの機会が必要なことはわかるが、そのために介護実践の場から人を削り取るような方策があってよいのだろうか・・・それも人材確保が困難で、その対策が（できるかどうかわからない）生産性の向上に頼らざるを得ない状況においてである。

最も重要な対策は何かということや、そのための優先順位を国はもっと現場の声を拾って考えてほしい・・・介護の事件も現場で起こっているのだから。

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2024年01月22日12:15
カテゴリ
介護保険制度
介護報酬

経過措置の終了を見逃さないように


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今日午前中に行われた第239回社会保障審議会介護給付費分科会の議題は「令和６年度介護報酬改定に向けて（介護報酬改定案について）」であった。

今頃、公表された資料1の報酬改定の主な事項や諮問書の報酬単価を懸命に読み込んでいる人が多いことだろう。
第239回社会保障審議会介護給付費分科会
午前中に終了したWeb会議では、案の定訪問介護の基本サービス費の引き下げについて、強い不満と説明を求める声が相次いだが、国は処遇改善を優先させてメリハリをつけッというだけで、基本サービス費の引き下げ理由は明確にしなかった。相も変らぬノラリクラリ答弁に終始する姿勢だけが目立った。

これらことについては、このブログでも追々考察することとして（※明日は訪問介護について書こう・・・。）

ところで介護事業者の皆さんには、前回（2021年度）の報酬改定・基準改正で設けられた経過措置が終了することに対応した運営ができているかを確認してほしい。

例えば義務化されたBCPの策定については、経過措置の終了にあわせて未実施減算が新設されることになるので、この確認を行っていないところはないだろう。

この際同時に、『2026年度末までの概ね3年間に限り、「感染症の予防・まん延防止の指針」と「非常災害対策計画」を整備していれば減算を免除する。』という経過措置が設けられたが、注意してほしいのは減免は免除されるが、運営指導では基準違反に問われるということだ・・・あくまで減算という罰則に該当しないだけで、適切な運営ではない状態には変わりがないのである。

また2021年度の改定で義務化した虐待防止措置（虐待の防止に向けた委員会の設置、指針の整備、研修の実施、担当者の選任など）を実施していない施設・事業所に対し、基本報酬の減算を新たに導入する（福祉用具貸与・販売は対象外）ということになっているので、こちらも確認・注意してほしい。

こちらも、訪問系サービスや居宅介護支援、福祉用具貸与などは、「感染症の予防・まん延防止の指針」の策定が義務化されて間もないこと、「非常災害対策計画」の整備が義務付けられていないことを考慮し、少なくとも2026年度末まで対象から外す。とされているが、この場合も減算はなくとも運営基準違反であるという理解を持ってほしい。

問題は減算規定が設けられないが、基準改正の経過措置が切れるため、その基準に合致させねばならないという規定である・・・これを見逃していないかの注意が必要だ。

施設系サービスについて、栄養マネジメント加算を廃止し、基本サービスとして、状態に応じた栄養管理の計画的な実施を求めるという3年間の経過措置が終了する。

そのため運営基準（省令）に規定された以下の基準を４月以降クリアしておかねばならない。

イ 入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、医師、管理栄養士、歯科医師、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケア計画を作成すること。栄養ケア計画の作成に当たっては、施設サービス計画との整合性を図ること。なお、栄養ケア計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることができるものとすること。

ロ 入所者ごとの栄養ケア計画に従い、管理栄養士が栄養管理を行うとともに、入所者の栄養状態を定期的に記録すること。

ハ 入所者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直すこと。

↑これらについては（管理）栄養士が把握している問題なので、クリアできている施設がほとんどで、さほどの心配はいらないかもしれない。

問題は施設系サービスについて、基本サービスとして、口腔衛生の管理体制を整備し、状態に応じた口腔衛生の管理の実施を求めることの３年間の経過措置終了についてである。

運営基準（省令）に規定された以下の基準を４月以降クリアしておかねばならない。

（1）当該施設において、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該施設の介護職員に対する口腔衛生の管理に係る技術的助言及び指導を年２回以上行うこと
（2） （1）の技術的助言及び指導に基づき、以下の事項を記載した、入所者の口腔衛生の管理体制に係る計画を作成するとともに、必要に応じて、定期的に当該計画を見直すこと。なお、口腔衛生の管理体制に係る計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合はその記載をもって口腔衛生の管理体制に係る計画の作成に代えることができるものとすること。
イ 助言を行った歯科医師
ロ 歯科医師からの助言の要点
ハ 具体的方策
ニ 当該施設における実施目標
ホ 留意事項・特記事項
（3）医療保険において歯科訪問診療料が算定された日に、介護職員に対する口腔清掃等に係る技術的助言及び指導又は⑵の計画に関する技術的助言及び指導を行うにあたっては、歯科訪問診療又は訪問歯科衛生指導の実施時間以外の時間帯に行うこと。

↑このように歯科衛生士の介入が基本サービスとして必要となる。

介護保険施設に配置のない職種が年２回以上定期介入する方法について、外部委託するなどの方策をとらねばならない。

例えば特養なら協力歯科医療機関を定めて、そこに利用者の歯科診療を優先的に委ねる見返りに、歯科衛生士を無償で定期派遣してもらうなどのバーター契約も考えられると思う。

そうしたことができない場合は、外部委託費がかかることになるが、この部分に対する報酬対価がない状態で、そのような費用負担が生ずることは非常に痛いし、納得できない部分でもある。

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2023年12月05日12:06
カテゴリ
複合型サービス
介護保険制度

お騒がせの複合型サービスはこのままお蔵入りか。


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次期介護保険制度改正の目玉とも言われた、「複合型サービス」（訪問介護と通所介護の組合せ）については、結局創設見送りという結論に落ち着いた。

昨日（12/4）行われた介護給付費分科会の資料4で、「 訪問介護と通所介護を組み合わせた複合型サービスの創設については、介護給付費分科会における議論を踏まえ、より効果的かつ効率的なサービスのあり方について、実証的な事業実施とその影響分析を含めて、更に検討を深めることとしてはどうか。」とされたことにより、制度に位置づけられないことが確実になっている。

同資料の論点には、「規制緩和でよいのではないか」・「地域密着型サービスとすることにより利用がしにくくなる」・「制度の煩雑化につながる」といった創設反対意見が書かれたうえで、「実際の事業所における実証的な実施調査は行ってきておらず、個別の要件設定や規制緩和の効果等についての具体的な議論が行えていない状況である。」として、創設見送りという結論に結びつけている。
複合型サービス
しかし11/6の同会では、複合型サービスの人員・設備基準が細かく記されており、新サービス創設へ向けて動いていたことは間違いがなく、それからわずか1月にも満たないこの時期にそれが唐突にひっくり返されたという感は否めない。

昨年末に作成された介護保険制度の見直しに関する意見でも、創設の必要性が強調されていることを考えると、厚労省の面子がつぶれることを覚悟で見送りとなったようにも思える・・・その背景には何があったのだろう。

おそらく11/6に示された人員配置基準があまりにも厳しく、人材確保が最大の課題とされている中で現実にそぐわないという反対論が高まったのではないだろうか。（参照：こんな形の複合型サービスは浸透・普及しない　・　複合型サービスは、やっぱ手を上げにくい事業だ）

文字リンクを貼った記事でも解説しているように、示された基準では、せっかく新サービスを創設しても、その事業に手を挙げて参入しようとする事業者がわずかであるということになり、サービス創設の意味がなくなるという点が、一番の懸念事項であり、かつ問題とされたのだろう。

制度を複雑化させるだけで、ほとんど意味がない複合型サービスの創設が見送られたことは悪いことではないと思う。誰も困らないとも思う。

しかし論点で指摘されているように、この複合型サービスは再検討されて2027年度の制度改正に向けた議論の中で、再び創設に向けた動きが出るのだろうか・・・僕はそう思わない。

前述したように、複合型サービスとして創設を目指した事業の人員配置は現実的ではない。

今後我が国の労働力は、社会全体で不足していくのだから、介護事業もより少ない人材で、より増える要介護者への対応策を考えなければならない。

そうであれば単に通所介護と訪問介護の人員配置を足すだけの新事業を創設する意味はない。二つ以上の複数のサービスを組み合わせるなら、そこでもっと合理的に人員を配置して、複合型事業所内で横断的に仕事が可能となるようなルールを作らねば意味がない。

サービス提供責任者や訪問介護員を、絶滅まじかの訪問介護事業と同じように配置しなければならない事業など、創設しても存続が難しくなるだけである。

さらに8/30の介護給付費分科会では、全国老人保健施設協会が、「今でも制度が複雑だと言われているのに、屋上屋を重ねて更に複雑化させるのは反対。新たなサービスがないと現場が成り立たない、というエビデンスもない」と反対意見を述べ、その姿勢を変えていなかったことも大きいと思う。

というのも今回の改定に向けた生産性向上の取り組みとして厚労省は、東会長の施設にモデル事業を依頼して、望み通りの結論を出してもらったという恩義がある。そうした仮りがあるのだから、無下に同会長の意思を無視できなかったのかもしれない。

どちらにしても、「更に検討を深める」としながら、11/6に示された基準の複合型サービスは、そのままお蔵入りする可能性が高い・・・あの基準ならそれも良いのではと思う。

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2023年11月29日12:07
カテゴリ
介護保険制度
介護人材確保

限られた人材を一事業所に固定化せずに人材活用を


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我が国では少子高齢化が益々進行し、生産年齢人口が減少し続けるため、全産業が深刻な人手不足に陥っている。

そのため多死社会を迎えているにもかかわらず、納棺士など、葬儀・火葬に関する専門職も不足し、葬儀・火葬の順番が回ってこないという笑えない話も聞こえてくる。

本来人手が一番必要な介護という職業も、必要な人材確保は困難という見込みの中で、「生産性の向上が不可欠」という掛け声によって、介護DXも求められている。

しかし安易に生産性の向上を叫ぶ輩には、「この国の大企業の生産性向上の実態を見てみろ」と言いたい。その実態は下請け企業の犠牲によって成り立っているにすぎず、この10年間で下請け企業に渡される手間賃は下がり続けているのだ・・・それは下請け企業の社員給料が据え置かれるか、下がり続ける状況で生まれている大企業の生産性向上に過ぎない。

これを介護業界に当てはめると、コスト削減より業務削減が主たる目的として生産性向上が図られるのだから、そのつけは自ずと利用者に犠牲を強いることになるのではないのか・・・それは非常に懸念されることだが、人手が増えないという事実はひっくり返らない。

高齢者の人口が増えている中にあって、既に介護職員の人数が足りないということが明確になっている。

例えば10/23の日経新聞は、厚労省の分析によると2022年は、介護業界から離職した人の数が、新たに入職した人の数を上回り、就労者数が1.6％減ったことを伝えている。

介護保険制度開始以後に増え続けていた介護労働者数が、初めて減少に転じたのである。
冬の美瑛
こうした状況を考えると、益々人が少なくなるのに対応したケアサービスの在り方を模索せざるを得ない。だからといって安易に配置基準を緩和して、人を減らして対応するなんて言う乱暴な対策には、おのずと限界が生ずる。

人が少なくなってもICT等を活用すれば、今までと同じケアを提供できるなんて言うことはないのだ。

介護という職業には、人手をかけなくてはできないことはまだたくさんあるわけで、そうした部分のケアは人手が少なくなれば劣化するし、人手を削ってワンオペ場面が増えれば、そこで働く人々のメンタル低下リスクの増大は避けられない。

介護サービスの生産性の向上は、人を削る前に考えるべきことがある。それはサービス提供者の知識と技術を向上させることだ。

その為には、人を育てられる熟練者を効率的に指導の場に就けるようにすることであり、そうした限られた人材を、「専従規定」で縛りつけることなく、複数の職場・複数のサービスで効率的に活用できる制度や仕組みを考えることである。

既に管理者の兼務をより柔軟に認める考え方は示されているが、管理者にとどまらず有資格者の実務者も個々の事業所に張り付けなくてよいように、兼務を広く認める必要があると思う。

厚労省は数年前に、「モデル就業規則」を改正し、原則禁止としている副業を認めるように規則緩和している。具体的には、「許可なく他の会社等の業務に従事しないこと」を削除した上で、「労働者は勤務時間外において他の会社等の業務に従事することができる」と規定変更しているのだ。

介護事業者がこうした規則変更も取り入れるべきであるし、国はさらに規制緩和を進め、介護保険制度サービス内にも、どんどん兼業を認める規制緩和を推進すべきである。

例えば、通所介護だって看護職員の配置のない通所介護を創設したって良いと思う。それでは利用者の健康管理ができないという馬鹿な意見が聴こえてくるが、居住系施設のグループホームに看護職員配置義務がないのに、通所サービスで１日数時間しか滞在しない通所介護に看護職員配置義務があるという矛盾を考えてみろと言いたくなる。

どちらにしても人手はさらに足りなくなるのだ。ないものねだりしてもしょうがないのであり、その時よりましなサービスの在り方を考えたならば、人手をかけないことを考える前に、有能な人をより多くの場面で活用できる方法を考えた方が良いのではないのか。

それが結果的に、今より少ない人手の中での、よりましなサービス提供に結びつくと考えるのである。

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2023年10月25日12:08
カテゴリ
介護保険制度
介護人材確保

介護助手議論がなぜ馬鹿馬鹿しいか


介護事業の生産性向上と人材確保に関連して、介護保険施設の配置基準を現行の3:1〜4:1に緩和しようとするモデル事業が、三重県津市の介護老人保健施設で実施されている。

このモデル事業は、ICTと介護助手を活用して、配置人員を従前より少なくて済むように実験されているとのことであるが、それは非常にうまくいっていると言われている。

しかし4:1の配置基準にしたときに、実際に何が起きるかということは、「看護・介護職員配置基準緩和の危うさ」で指摘したとおり、日中ぎりぎりの人数で業務を無理に回さねばならないだけではなく、有給休暇が全く取れない状況に陥ることは必然である。

そうであるにもかかわらずモデル事業がうまくいっていると評価されている背景には、それなりの理由がある。

このモデル事業は、「ICTや介護助手の活用によって配置人員が削減できるに違いない」と想定されて行われているという意味だ。その旗振り役が法人トップなのだから、従業員は忖度するしか道はない。よって有給休暇もまともに取らずにがむしゃらに、『できるという結果ありき』で、従業員の方が頑張っているに過ぎないのである。・・・24時間・365日そのような頑張りが続くわけがないのである。

いやいや決してそうではなく、モデル事業では実にうまいこと介護助手を活用して、介護職員の業務負担が軽減されているという人も居るが、それも幻想だ。
介護助手
介護助手として想定されているのは、一旦現役をリタイヤした高齢者の方々である。それらの方が、介護業務と切り分けられる業務を行って、その分介護職員の仕事が減ると言われているが、実際に介護業務と切り分けられると考えられている業務とは、下記のような業務である。

（※介護業務と切り分けられると考えられる業務例）
食事（おやつ）準備・配膳下膳・洗濯・掃除・ごみ捨て・寝具交換・誘導介助

これらの業務は、特養では20年以上も前から介護業務と切り分けられていた。過去には寮母と呼ばれていた介護職員が、洗濯も掃除もゴミ捨ても行っていたが、掃除と洗濯は30年以上前に介護職員の業務とは切り離して、清掃員・洗濯専門員という職種を雇用している特養がほとんどだろう。

食事の準備や配膳下膳は、厨房業務（調理）を業者委託する施設が増えたことにより、委託事業者の職員（調理員）によって行われているところがほとんどだろう。特に特養の入所要件の厳格化により、要介護3以上の人が入所対象になって以後、食事摂取が自力でできない利用者が増えており、介護職員が食事の準備や配膳下膳なんてしていては時間内に食事介助が終わらないため、そんな業務はとっくに切り分けている。

寝具シーツ交換等も、介護職員は関わっていない施設が多くなった。僕がトップを務めていた社福では、通所介護の運転業務を行っている担当者が、運転業務のない時間にそれらの交換業務に就いていた。

このように特養では、何十年も前から間接業務を介護業務から切り離して、介護職員以外が行っていたのである。しかし老健は、それに乗り遅れていた節がある。それは老健の介護業務は、看護職員が中心になって、介護職員に指示・命令して行っていたという傾向が強かったために、介護職員を看護職員の助手のように使っている傾向があり、介護職員の業務を補完する助手という発想に欠けていたことが理由であろうと想像する。

しかしここにきて、特養のように介護の業務の一部を、介護職員の助手に手渡して業務を回すということがやっと行われるようになって、それが新鮮で目新しく映っているだけだろう。

しかし介護助手が、あたり前になっても、主介護業務がなくなるわけではなく、実際に助手導入で介護職員の配置を減らした場合には、仕事ができる介護職員の業務負担が増大して、バーンアウトにつながるという事態が頻発する。これは特養で実証されていることだ。

しかも高齢者で介護助手を担う人の、就業年数は短期的になることが多く、人的資源も決して豊富ではない。介護助手を便利遣いした数年後には、助手不足問題が介護施設の新しい人材問題になってしまうのが落ちだろう・・・。

まったく馬鹿馬鹿しい議論であり、馬鹿馬鹿しいモデル事業であるというしかない・・・。






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2023年10月13日12:55
カテゴリ
介護報酬
介護保険制度

報酬改定時期変更は重要だけど大問題ではない


僕は昨日から東京都内に滞在している。昨日は移動日だったのでホテルでゆっくり今日の仕事の準備をして、夜は近くのお店で一人のみした。食べ物に興味のある方は、「masaの治と骨と肉〜きみとの仲を、とりもつに、んげんはいないのか。」を参照いただきたい。

さて今日は午前中、神奈川県内の介護事業者の方と東京駅近くで打合せを行った。

今後、その事業者の職員研修を定期的に手掛けるための打合せである。首都圏に出向く機会が今以上に増えそうである。

その仕事を終えた後、先ほどビジョンセンター東京八重洲に到着した。
東京ミッドタウン八重洲
今日はこれからC-MAS 全国大会2023に参加して、全日程を終える17:30までここに滞在予定だ。

僕自身も13:30〜講演を行う予定であるが、内容は介護保険制度改正と介護報酬改定について短く50分にまとめて論評するというものだ。

そこでは11日の介護給付費分科会で突然のように示された、「介護報酬改定の施行時期について、介護現場の職員やベンダの負担、医療と介護の給付調整、利用者にとってのわかりやすさ、施行時期が変更された場合の事業所や介護保険事業（支援）計画への影響などを踏まえ、どのような対応が考えられるか。」という論点についても論評しなければならない。

この論点の意味は昨日の記事でも紹介したが、介護報酬改定の施行時期について2月先送りして6/1〜とするというものだ。

国があえてここでこの論点を示したということは、国としての方針は施行時期の先延ばしに舵を切っているという意味だろう。

これに対して、11日の介護給付費分科会では全国老施協が反対の声を挙げている。診療報酬の改定施行時期がずれたからと言って、それと直接関係ない介護報酬まで時期をずらす必要はないという意見であるが、その背景には当然プラス改定を織り込んで、その時期を少しでも遅らせたくないという意図が働いているのだと思う。

また全国市長会の代表委員も、「処遇改善加算など、年度単位での計画策定・運用が必要な仕組みは対応が難しくなる。6月実施に変えると、事業者や市町村の窓口などに混乱が生じ、かえって負担が重くなりかねない」と時期先延ばしに反対を唱えた。

これに対して医師会や老健協は、時期先延ばしに賛成の意見を述べている。「LIFEが導入されたこともあり、介護現場の負担は病院などと同様に非常に大きい。6月に遅らせて頂きたい」という意見があるように、医療DXの推進など準備作業に時間がかかるのが主な理由であるが、日本医師会の代表委員は、「6月実施以外あり得ない。」とまで言い切っている。

このように賛否両論が展開されたわけであるが、国会に議員を送り込んでいない全国老施協と、複数の議員を国会に送り込んでいる医師会では勝負にならないことは目に見えており、どうやら介護報酬の改定施行時期も2024/6/1〜ということになりそうである。

しかし時期先延ばしの反対論者の方々も、このことにあまり目くじらを立てる必要はないと思う。

そもそもプラス改定が決定しているわけではないのだから、2月の改定時期のずれが経営ダメージにつながるとは限らない。仮にプラス改定になったとしても、今後改定時期はずっと6月からとなるのだから、プラスされた報酬が36カ月継続されることには変わりないのだ。

仮に2027年の改定がマイナスになるとしても、その時期も2月引き延ばされるのだから、なが〜い目で見ると何も変わりがないことだ。

この2月に経営ダメージが生ずるとしたら、それはもうすでに経営が行き詰っているという意味だから、報酬改定でどうこうなるものではないと考えるべきである。

それに時期先延ばしには、わずかながらもメリットもある。現在3本建てになっている処遇改善加算は統合一本化される予定であるが、これについては現行の処遇改善関連加算が廃止され、新たな処遇改善加算が新設されると考えた方が良い。

すると現行加算より不利益を被る職種等が出てくる可能性が高いので、これらの職員に対する説明に時間を要する。さらに新加算の届け出書類は現行の3加算と異なるために、その事務作業に時間を要する。

それらの説明・事務作業時間が施行時期先延ばしにより、十分期間がある中で行うことができるようになるのである。

それらを考えて、時期先延ばしはやむを得ないこととして素直に受け入れたほうが良いのではないだろうか。このことで文句を言う暇があったら、確実にプラス改定を勝ち取る方向にエネルギーを使うほうが良いと考えよう。

この後、そんな話をしてくる予定だ。






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2023年10月02日12:01
カテゴリ
講演・講義・執筆
介護保険制度

激震の令和6年度介護保険制度改正に向けて今やるべき事


観測史上最高気温が更新されるなど、異常な暑さが9月に入っても解消されずに、「今年の秋はいつ来るんだ！！」と言われていた北海道・・・。

しかし先週あたりから風がめっきり冷たく感じられるようになり、日中でも外出の際は上着を羽織りたくなるような日もぼちぼち出てきました。季節はもう秋と言ってよいでしょう。

そして昨日から暦は10月に・・・1年の3/4が過ぎてしまいました。これから一気に年の瀬に向かっていきますね。

さて10月と言えば、毎年C-MAS全国大会が開催される月です。

10/13（金）13:00〜ビジョンセンター東京八重洲903（東京都中央区日本橋2-3-4 日本橋プラザビル9F）で開催されるC-MAS全国大会2023のテーマは、「激震の令和6年度介護保険制度改正に向けて今、やるべき事」です。

僕も講師及びパネルディスカッションのパネラーの一人として参加させていただきます。
C-MAS全国大会2023
講演テーマは、「令和6年介護保険法改正と介護報酬改定を斬る！」としておりますが、このテーマは主催者から与えられました。決して僕が上から目線で、受講者の皆様に何かを教えようとするものではありません。

講演時間は50分の予定ですので、介護保険制度改正・報酬改定の動向を簡単に整理したうえで、その中でも特に注目すべき点について、僕なりに分析したものを受講者の皆様にお伝えし、今後の事業経営の参考にしていただきたいと思っています。

その為今週中に講演プロットを立て終え、スライドづくりにかかる予定です。

僕以外の講師陣も、コーディネーターの小濱道博氏をはじめとして、井口健一郎氏・森剛士氏・辻川泰史氏・藤田英明氏・小林香織氏と豪華で多彩な顔触れです。（※各氏の詳しい略歴はリンク先のチラシをご覧ください）

当日のタイムテーブルは以下の通りです。

13:00-13:05　司会挨拶
13:05-13:55　第一部　菊地の講演「令和6年介護保険法改正と介護報酬改定を斬る！」
13:55-14:00　休憩
14:00-14:50　第二部　井口 健一郎氏講演「LIFE活用の実際と小田原福祉会潤生園の取組」
14:50-14:55　休憩
14:55-15:45　第三部　森 剛士氏講演「在宅サービスにおける自立支援介護と要介護から卒業の本質」
15:45-15:50　休憩
15:50-16:20　第四部　辻川 泰史氏講演　
16:20-16:25　休憩　会場設営
16:25-17:25　第五部　ディスカッション「2040年に向けた次世代の介護事業経営を考える」
17:25-17:30　司会挨拶

アクセスも便利な場所ですので、どうぞ当日は会場までお越しください。名刺交換の時間もとれますので、この機会にご縁を結びましょう。






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2023年09月26日12:12
カテゴリ
介護保険制度

看護・介護職員配置基準緩和の危うさ


介護人材不足が益々深刻化する介護事業。来年度の介護報酬改定の主な論点の一つには、「介護人材の確保と介護現場の生産性の向上」が挙げられている。

介護保険制度改正でも、介護DXによる生産性向上を目的とした方向性が示されている。

その一環として、介護ロボット・ＩＣＴ機器の導入支援を要件とした配置基準緩和（4：1配置へ）のモデル事業がも実施されている最中だ。（※モデル事業実施施設は、三重県津市の老健施設）

しかし配置基準緩和したからと言って、実際に介護施設等の職員数をそこまで減らそうと考える経営者や管理者はどれほどいるのだろう？

僕は社福の総合施設長として、100人定員の既存型多床室もある特養を経営していたが、配置基準の3:1ではシフトが回せないと考えていたため、実際の職員配置数は対利用者比2:1まで介護職員を増やしていた。

何故基準配置でシフトが回せないのか・・・それは実際の職場では、従業員に有給休暇を与える必要があり、僕は法人内でその消化率を8割以上に保つことが健全な職場と考えていたためである。

このことを理解しやすくするために、仮に職員配置がた利用者比4:1になったとして、基準人数ぎりぎりしか職員配置しなかった場合の、特養の介護職員の配置状況と業務をシュミレーションしてみよう。
視界不良
看護・介護職員数が対利用者比4:1とした場合、前年度の平均利用者数50人の特養で必要な看護・介護職員数が12.5人となる。わかりやすいように13人と考えてみよう。

このうち看護職員が最低2名必要だから、介護職員は11名ということになる。

11名のうち必ず夜勤者が2名必要となる。よって夜勤明けが2名ということも必然だ。通常のシフトでは夜勤明けの翌日が公休となるのだから公休者も2名となる。よってこの６名を除いて日中の勤務は5名で回さなければならないということだ。

しかし週休2日を基準としている事業者が多い現状で、4週8休を実現するためには、「夜勤〜明け〜公休」というシフトを回し続けては、その平均勤務時間を超えてしまうことになる。シフトの中で、「夜勤〜明け〜公休〜公休」などという調整が必要になるのだ。

つまり日勤時間帯を残りの職員でカバーする必要があり、日によってはその人数が3名以下になることもあるのだ。50人の利用者に対し夜勤以外の日勤時間帯を3名〜5名で永遠とシフトを回し続けること果たして可能と言えるだろうか・・・。
（※夜間帯は22:00〜翌5:00を含めた連続した16時間という定めがあるため、日勤帯は8時間であるが、3名〜5名でカバーする時間帯とは、夜勤帯のうち早出や遅出がカバーする時間も含まれるため、実際には10時間〜12時間程度と想定できる。）

そのような勤務体制がICTやAIロボット等を活用した介護DXを実現して可能となるのだろうか・・・。しかし見守りセンサーがいくら優れた性能となっていると言っても、見守りセンサーは異常を知らせるだけであり、そこに掛けつけて利用者対応するロボットは存在しない。

日中のルーティンワークをこなしながら、食事・移動・入浴と言った必要なADL介護を行いつつ、たった3人以下の職員で、50人の利用者対応がどれだけできるのだろう。

僕はとてもではないは、そんなシフトは続けられないと思う。

ましてやそのシフトの中で有給休暇を取得するのはかなり困難で、休みを取るたびに他の職員から白い眼で見られかねない。そんな職場環境で、健全に働き続けられる人がどれだけいるのだろう・・・。

そういう意味では、看護・介護職員数が対利用者比4:1とするモデル事業においては、看護・介護職員の有給取得率の低下が起きないかも検証すべきであると思う。

それがないなら、「配置基準緩和は可能」という結論が出されたとしても、それは配置基準緩和ありきといったトップの意向に忖度した結果としか言えないのである。






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2023年09月01日12:15
カテゴリ
介護保険制度

新複合型サービスは創設が決まったんじゃなっかたの？


次の介護保険制度改正における最大の目玉は、「新複合型サービス」の創設ではないかと思っていた。

そのことは昨年末にまとめられた、「介護保険制度改正の見直しに関する意見」の6頁に次のように書かれている。

「定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（看護）小規模多機能型居宅介護の更なる普及に加え、例えば、特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複数の在宅サービス（訪問や通所系サービスなど）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設けることも検討することが適当である。」

これによって、コロナ特例で通所サービス事業所から職員が自宅訪問してサービス提供した方法をモデルにした新サービスが創設されると考えられていた。・・・というか僕はそう思っていた。

しかしそれは決定事項ではないようだ・・・なるほど見直し意見にも創設決定とは書いておらず、検討することが適当としか書かれていないから、これから新複合型サービスの創設は検討して、創設せずという結論もあるということか。
介護給付費分科会
8/30の第222回社会保障審議会介護給付費分科会（web会議）は、新複合型サービスの創設について侃々諤々の議論が展開されたが、その創設に反対の意見が相次いだ。

反対論者の主な意見は以下の通りである。
・「なぜ新たなサービスが必要なのか。事業者間の連携を深めれば済む問題ではないか」（日本経団連・井上隆専務理事）
・「今でも制度が複雑だと言われているのに、屋上屋を重ねて更に複雑化させるのは反対。新たなサービスがないと現場が成り立たない、というエビデンスもない」（全国老人保健施設協会・東憲太郎会長）
・「必要性を感じない。既存サービスの規制緩和を先行させてはどうか」（日本慢性期医療協会・田中志子常任理事）
・「人材不足への根本的な対策ではない。介護職への応募を増やす施策を考えて欲しい」（認知症の人と家族の会・鎌田松代代表理事）

制度がますます複雑になり、わかりづらくなるというのはその通りだと思う。しかしそれにも増して新サービスの創設は意義があるとされていた。

新複合型サービスは、地域密着サービスとして月額定額報酬制として考えられていた。そしておそらくヘルパー資格（初任者研修等の受講条件）がない職員でも、訪問できるサービスとして創設される考えられていた。

つまり訪問介護員の絶滅危惧に対応するサービスであるという意味だ。

訪問介護員の成り手がなく、有効求人倍率が16倍を超え、しかも75歳以上のヘルパーが1割を超えているという現状は、訪問介護事業所が地域から撤退してしまって訪問介護サービスが提供できない地域が今後出てくるであろうことを意味している。

それに対応して、訪問介護に代わるサービスとして新複合型サービスは意味があると言えるだろう。

しかし新複合型サービスを通所介護事業所が行う際に、そこがお泊りデイサービスを行っている事業所である場合、そのサービス体系は小規模多機能型居宅介護と同じで、違いがないという意見がある。

その違いについては、新複合型サービスは小規模多機能型居宅介護と異なり、事業所に介護支援専門員を配置せず、外部の居宅介護支援事業所の介護支援専門員が居宅サービス計画に位置付けて利用できるサービスにするのではないかという予測がされていた。

というのも小規模多機能型居宅介護がなかなか普及しない理由は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の担当から外れて、小規模多機能型居宅介護事業所内の介護支援専門員の担当に替わってしまうことが理由で、それを嫌って居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、自分の担当利用者が小規模多機能型居宅介護を利用することを勧めないケースが多いと言われていたからである。

しかし先般の介護給付費分科会の小規模多機能型居宅介護の議論では、担当ケアマネジャーの選択制導入という意見が示されている。

小規模多機能型居宅介護を利用する際に、利用者自身が小規模多機能型居宅介護の介護支援専門員に担当を替るか、そうではなくて居宅介護支援事業所の介護支援専門員が担当したまま小規模多機能型居宅介護を利用するか選択できるようにするという考え方である。

これが実現すれば、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が担当したまま小規模多機能型居宅介護を利用するケースは、新複合型サービスとまったく同じということになりかねないのである。

そうであるがゆえに、8/30の分科会での反対意見は大いに説得力を持つともいえるわけである。

これに対して新複合型サービスの創設に賛成する意見は以下の通りである。
・「新たなサービスの創設には意義がある。人材の有効活用、柔軟な対応による質の高いサービスの提供などが期待できる」（全国老人福祉施設協議会・古谷忠之参与）
・「サービスの効率化や人材の有効活用など、うまくいけばプラスに働く。多くの事業者が参入して運営を続けられるよう、しっかりした報酬設定・制度設計を」（民間介護事業推進委員会・稲葉雅之代表委員）

新複合型サービス創設賛成論を唱える人の意見は、いまいち意味が分からない。人材活用が小規模多機能型居宅介護の更なる普及で可能になるのではないかと思え、説得力に欠ける意見と言わざるを得ない。

厚労省はこれから年末にかけて更に議論を深める方針だそうで、今後は8/30に示された賛否両論の意見も踏まえて検討していくことになるそうだ。果たして次期制度改正の目玉とも言えた新複合型サービスは創設されるのだろうか・・・。はたまた幻の創設論で終わるのだろうか・・・。

今後の議論に注目したいところである・・・しかし新複合型サービスがぽしゃって創設見送りになったら、昨年末にその創設を高らかに掲げた厚労省の面子は丸つぶれだな。

そのしっぺ返しもありそうな気がする。怖いな〜！！






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2023年06月19日12:05
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介護保険制度

さらに先送られた2割負担層拡大論


2024年度からの介護保険制度改正に関しては、昨年末に、「介護保険制度の見直しに関する意見」がまとめられている。

この中で保険料負担に関連して、『低所得者に配慮しつつ、利用者負担は原則2割負担とし、3割負担の対象も拡大すべき』として、次期改正で「現役並み所得」、「一定以上所得」の判断基準を変更する必要があるとしている。（※要するに基準所得の引き下げを行って、より多くの利用者負担を求めるという意味）

国は次期改正で介護保険料負担について、後期高齢者医療制度並みに所得上位 30％の被保険者の負担割合を2割としたいことは間違いのないところである。

しかし昨年末の意見書では、その方針を明確にすることはできなかった。物価高が国民の懐具合を直撃し、生活苦という状況も生ずる中で、更なる国民負担を求めることは政権基盤を揺るがす問題になりかねないという声が、政権与党の中で高まったためである。

ただし、２割負担層の拡大は、制度を持続させるうえで必要不可欠という考え方は維持されており、今年の夏ごろまでにその方針を示す予定であった。

何故その時期かということは、夏（6月末）までには、統一地方選挙が終わり、しばらく国政選挙がない時期であり、毎年その時期に内閣の骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）が示される時期であり、そこで２割負担層の拡大方針が示される予定であった。
骨太の方針2023
しかしその骨太方針2023でも、「保険料の上昇を抑えるため利用者負担について検討を行い、年末までに結論を得る」というふうに決定時期が先送りされている。

次期制度改正の中で最重要課題と位置付けられている問題が、昨年末に続き、骨太方針決定過程でも先送りされるのは極めて異例な事態である。

おそらくここには内閣支持率の低下を懸念する意図が働いているのだろう。

広島サミット後に一時的に内閣支持率が上昇したにもかかわらず、直近の選挙情勢が予想以上に悪かったうえ、少子化対策を打ち出したものの、その直後の世論調査では支持率の下落傾向が続いており、この時期にさらに国民の痛みにつながる介護保険料２割負担層の拡大方針を示すことはタイミングが最悪と判断されたのだろう。

しかしこの再先送りという異例の事態は、２割以上の保険料負担層の拡大をぎりぎりまで検討して、できる限り次期制度改正時に実現するという国の強い意思の現れとも言えなくはない。

将来的に介護保険料の利用者負担は、２割負担をスタンダードにして、現役並み所得者の３割負担層の所得基準も引き下げて、３割負担者の数も増やしていくことが国の方針だ。

当然のことながら１割負担はいずれなくしていくのが既定路線である。原則２割負担とした際に、既に１割負担とされていた人は、経過措置でそのまま１割負担とされるが、同じ時期に被保険者となった人については、２割負担から始まるということになるのである。

このことは覚悟しておかねばならないことであるが、同時に利用者負担上限が３割にとどまり続けるとは限らないことも頭の隅に入れておかねばならない。制度維持のために保険料の定率負担はどこまでが限度なのかについても、今後議論されていくことになる可能性が高い。

その際にきちんと国民発・現場発の意見を発信できる準備も進めなければならない。

どちらにしても今年の年末は、来年度の介護報酬の改定率がどうなるのかに加え、サービス利用の際の２割負担者の拡大が実現するのかどうかについても注目していかねばならない。
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2023年03月13日12:00
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社会福祉法人
介護保険制度

社福法人の屋台骨を揺さぶる勢力


2024年度の介護保険制度改正では、2027年度以降の改正に向けた様々な布石がちりばめられている。

例えば、介護保険制度の見直しに関する意見（2022/12/20）の28頁、（財務状況等の見える化）では以下のように記されている。
-----------------------------------------------------
・医療法人の経営情報に係る検討状況も踏まえ、介護サービス事業者の経営状況を詳細に把握・分析し、介護保険制度に係る施策の検討等に活用できるよう、介護サービス事業者が財務諸表等の経営に係る情報を定期的に都道府県知事に届け出ることとし、社会福祉法人と同様に、厚生労働大臣が当該情報に係るデータベースを整備するとともに、介護サービス事業者から届け出られた個別の事業所の情報を公表するのではなく、属性等に応じてグルーピングした分析結果を公表することが適当である。その際、介護サービス事業者の事務負担等に十分に配慮する必要がある。
-----------------------------------------------------
このように社会福祉法人や障害福祉サービス事業所が法令の規定により事業所等の財務状況を公表することとされていることを踏まえて、2024年度以降は、社福以外の全介護サービス事業者にも同様の財務状況を公表する義務を課すことになる。

このことについて社福関係者の中には、この変更が社福にはあまり関係のないことで、新たに義務を課せられる社福以外の事業者の問題でしかないと思っている人が多い。

しかしその考えは間違っている。

このルール変更は、今後の社会福祉法人に大きな影響を与えかねない変更である。というよりむしろ社会福祉法人の屋台骨が外されてしまう大改革につながりかねない問題だと僕は思う。

なぜならこのルール変更によって、社会福祉法人とそれ以外の事業主体の差が縮小されたことになるからだ。

公益法人としての社会福祉法人は、他の経営主体よりもより高い倫理観で経営を行うよう、様々な義務を背負って運営されている。そのため財務状況を公表するという意味は、公益法人として公費を適切に支出していることを明らかにするという意味もあった。

しかし財務状況の公表が、全事業主体に広がったという意味は、その部分で民間営利企業との差が縮まったということになる。その意味をもっと深く考えてほしい。
制度の光と闇
この結果を受けて、社会福祉法人は何のために非課税という恩恵を得られているのだという声が挙がりかねない。というより財務諸表の公表を全サービスに広げようとする意図の一つは、そこにあるということだ。

2016年の社会福祉法改正の際に、その議論の中で社会福祉法人の非課税特権はなくしても良いのではないかという意見が出された。その時は、社会福祉法人の公益性は変わっていないとして、非課税廃止論は否定され、社会福祉法人の屋台骨と言える非課税は護られたわけである。

しかしそうした議論がされるということは、社福の非課税特権が未来永劫続くとは限らないことを意味している。

その勢力の際たるものが財務省であることは容易に想像がつく。

そうした財務省の思惑に沿って進められている介護保険制度改正と報酬改定のところどころに社会福祉法人の非課税特権をはく奪する布石が隠されているというわけである。その圧力を跳ね返す力を社福は持ち続けられるのだろうか。・・・厚労省は既に腰砕けではないのか・・・。

そうした厳しい状況を理解したうえで、社福の屋台骨である非課税特権を護ろうとするなら、公益事業であることを強く意識した事業経営が求められることは必然である。

低所得者に対する社会福祉法人の軽減措置を実施していない社福は、その看板を下ろして退場してもらわねばならないし、社福を舞台にした不適切ケア・虐待事件が起こるなんてもってのほかである。

非課税特権に甘えて危機感のない社福経営者は、現状把握をし直して足元を固めるべく、まずは公益性をしっかりと地域住民にアピールできる経営に心掛けてもらいたい。
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2023年01月24日12:08
カテゴリ
介護保険制度
介護報酬

新複合型サービスの姿を予測する


看護小規模多機能型サービスは、2012年から2015年まで「複合型サービス」と呼ばれていた。

それが看護小規模多機能型居宅介護と名称変更された以後は、複合型サービスと呼ばれるサービス種別は介護保険制度上にはなくなっているわけだが、2024年度からその名称のサービスが復活することになりそうだ。

そのことは、介護保険制度の見直しに関する意見（令和4年12月20日・社会保障審議会介護保険部会）の6頁に以下のように記されている。

○ 単身・独居や高齢者のみの世帯の増加、介護ニーズが急増する大都市部の状況等を踏まえ、柔軟なサービス提供によるケアの質の向上や、家族負担の軽減に資するよう、地域の実情に合わせて、既存資源等を活用した複合的な在宅サービスの整備を進めていくことが重要である。
○ その際、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（看護）小規模多機能型居宅介護の更なる普及に加え、例えば、特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、複数の在宅サービス（訪問や通所系サービスなど）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設けることも検討することが適当である。

かつてあった別サービスの名称をそのまま新サービスに当てはめるのは、混乱を呼ぶものとしか思えず、正式にサービスが創設された際には、名称も別にするように工夫してほしい。本記事では混乱を防ぐために、新サービスを新複合型サービスと表記することにしたい。

昨年11月の介護保険部会に厚労省が唐突にこの案を示した際の説明を読むと、そのモデルは通所サービス事業所から訪問サービスを行ったコロナ特例であることは間違いのないところだ。

コロナ特例の場合は、通所サービス事業が休止されたケースで、自宅待機していた利用者に対する訪問サービスであったり、感染を恐れるなどの理由で自らの意思で通所サービス利用を休んでいる利用者に対し、自宅訪問してサービスを提供するというものであった。

新複合サービスも、通所サービスを利用している人について、随時訪問を組み合わせてサービス提供できるものである。

例えばリハビリテーションに特化した短時間デイサービスを利用している人は、通所介護事業所で昼食などの食事サービスや入浴サービスを受けることなく帰宅する人が多い。それらの人に対し、帰宅後の自宅で、食事提供や入浴支援といったサービスを、通所介護事業所職員が訪問して行うこともできるとされている。
福寿草
こうしたサービスを新設する理由は、訪問介護員の不足と高齢化が顕著で、近い将来、訪問介護サービスが提供できなくなる地域が出現することが確実になっているからだろう。そのため訪問介護に代わる新たなサービスの必要性が高まっているのだ。

そうであれば訪問介護員のなり手がなかなか見つからない理由の一つが、初任者研修等の受講によって訪問介護員となる資格を得なければならないというものなのだから、新複合型サービスの訪問担当者は、無資格で可とされるだろうと予測する。

また新複合型サービスと、小規模多機能型サービスの違いは何かということになると、小規模多機能型居宅介護が思ったように普及しない理由が、居宅介護支援事業所のケアマネジャーの担当から外れてしまうということなので、そうならないように差別化するという意味だと思う。

つまり新複合サービスは、居宅サービス計画書に位置付けるサービスとし、居宅介護支援事業所の所管から外れることなく利用できるサービスとするのではないかと思う。新複合型サービス事業所に、介護支援専門員配置は必要としないという意味だ。

ただしこれらはすべて予測でしかなく、新複合型サービスの全体像は、今年の年末に明らかにされるまで謎のままである部分が多い。

例えば新複合サービスは地域密着型サービスに分類されると書いたが、そうなると都道府県指定の通所介護事業所は、このサービスを提供できないのかという疑問がわく。それとも通所介護部分は都道府県指定事業のまま、訪問を組み合わせた部分のみ地域密着型の指定を受けるのだろうか・・・？疑問は尽きない。

どちらにしても国主導で創設される新複合型−ビスなのだから、このサービスの普及を図るため2024年〜の3年間の新複合型サービスの報酬単価は高めに設定されることが予測される。

そのためこのサービスの全体像をいち早くとらえるために、発信される情報に素早くアンテナを張り、できるだけ2024年当初から、新複合型サービスに参入することを目指したいものである。
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2022年12月21日12:15
カテゴリ
介護保険制度
居宅サービス

通所介護と訪問介護を組み合わせた新サービスの課題


週初めの12/19に厚労省から、「介護保険制度の見直しに関する意見（案）」が公表された。

これは12/5に開催された、『第104回社会保障審議会介護保険部会』の提出資料を修正・追加記載したものであり、このまま正式な意見書として諮問される可能性が高い重要な資料である。
（※この記事をアップした直後に、案という文字が取れた介護保険制度の見直しに関する意見が発出された：内容は記事に書いたものと変わりない）

この6頁の（在宅サービスの基盤整備）では、次のような課題が示されている。
〇 単身・独居や高齢者のみの世帯の増加、介護ニーズが急増する大都市部の状況等を踏まえ、柔軟なサービス提供によるケアの質の向上や、家族負担の軽減に資するよう、地域の実情に合わせて、既存資源等を活用した複合的な在宅サービスの整備を進めていくことが重要である。

〇 その際、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（看護）小規模多機能型居宅介護の更なる普及に加え、例えば、特に都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう、 複数の在宅サービス（訪問や通所系サービスなど）を組み合わせて提供する複合型サービスの類型などを設けることも検討することが適当である。（以下略）

これによって通所介護と訪問介護を組み合わせた新たなサービス類型を介護保険に創設することが決定されたと言ってよい。

このことは、「介護保険新サービスの創設について」で指摘したように、訪問介護という資源が枯渇する地域が生ずることを見越した対策であることは間違いなく、初任者研修資格等を必要としない訪問サービス従事者を広く地域展開させて、介護難民が生まれないようにしようというものだ。
北海道の冬の風景
しかし新サービスの実態がまだ明確に見えてこない。・・・現在までのところ示されているのは、新サービスは市町村が指定権者となる「地域密着型サービス」の枠組みに位置付けることと、月額包括報酬とする案を軸に具体化を進めていくということだ。

そしてサービスの具体例については、通所介護事業所が訪問サービスを提供する形などを想定しているという。

しかし新サービスを提供する通所介護事業所が、保険外宿泊サービスを行っている、「お泊りデイサービス」であるとすれば、この形は小規模多機能型居宅介護そのものである。・・・小規模多機能型居宅介護も、地域密着型サービスであり月額包括報酬のサービスであるのだから、新サービスとの違いを見出すことが難しくなる。

だからといって厚労省は、小規模多機能型居宅介護が、新サービスに呑み込まれて淘汰されていくような方向性を望んではいないだろう。

なぜなら厚労省の方々とお話をさせていただく際に、ことごとく小規模多機能型居宅介護のサービスソフトは優れていると評価する声を聴くからだ。

小規模多機能居宅介護は、欧米にもないサービスモデルであり、日本の厚労省官僚が創りだした全く新しいサービスであるという自負を厚労省の方々は持っているのである。

そういう意味では、小規模多機能居宅介護関係者は、新サービスに自分たちの事業が呑み込まれてなくなってしまうのではないかという心配をする必要はないと思う。

今回示された、「介護保険制度の見直しに関する意見（案）」の6頁では、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護など、機能が類似・重複しているサービスについては、将来的な統合・整理に向けて検討する必要がある。」として、類似サービスの整理統合も必要とされているので、新サービスが既存の小規模多機能居宅介護と類似サービスとされることも厚労省は望んでいないだろう。

ということで今後、新サービスの具体像が明らかにされる中で、小規模多機能居宅介護との差別化がどうなされていくのかに注目したいと思う。

今の時点では、それはまだ全く見えておらず、期待と不安の両方をもって待ち望んでいる段階である。

僕の想像では、新サービスは通所介護事業所が、訪問サービスを日常的に行うことができるという点を中心にサービスの構築をしていくものと思える。

資格を特に持たない通所介護職員が、利用者ニーズに応じて、通所介護事業所内で行うサービス内容にとらわれない生活援助や身体介護を自宅訪問して行うように設計していくのではないか・・・。

う〜ん・・・やっぱ小規模多機能型居宅介護との差別化ができそうもない・・・。困ったな。
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2022年12月16日12:08
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介護保険制度

全世代型社会保障構築会議資料（素案）の注目すべき点


12/5に開催された、『第104回社会保障審議会介護保険部会』に提出された資料、介護保険制度の見直しに関する意見（案）の28頁は、「２．給付と負担（全体に P）」という見出しが書かれているだけで、内容は空白のままである。

つまりそこに書くべき国民負担増について、会議までに調整がつかずに、内容を書くことができなかったという意味だ。

ここに書かれる予定だった内容とは、具体的には2割負担者の拡大を行うのか、行うとすれば後期高齢者医療制度並みに年金＋その他の所得合計が200万円以上まで範囲を広げられるのかという問題である。

居宅介護支援費の自己負担化や、要介護1と2の対象者の、「訪問・通所介護」の地域支援事業化という国民負担増と給付抑制策が見送られることが確実となった次期制度改正において、利用者の2割負担をスタンダードにするための、対象者拡大は岸田首相も実現を強く望んでいた対策であり、年内に何としても結論を出したかった改正案でもある。

しかしその調整が困難を極めた背景には、物価高が及ぼす政治的影響という背景もある。諸物価が高騰する中でその対策が無策ではないかという批判がある中、内閣の支持率が下げ止まらないことから、このままでは来年4月の統一地方選挙を戦えないという危機感が政府与党にはある。

よって今の時期に国民負担増は強引に推し進められないという声が与党の有力議員を中心に広がっていることが大きく影響している。
雪道
そのため12/7に行われた、「全世代型社会保障構築会議」で公表された素案11頁では、この問題について次のように記している。

介護保険の持続可能性の確保
今後、更なる介護ニーズの増加が見込まれる中、介護保険制度の持続可能性を確保するため、「骨太の方針 2022」や「新経済・財政再生計画 改革工程表 2021」等に掲げられた課題について、来年の「骨太の方針」に向けて検討を進めるべきである。

このように、「給付と負担の見直し」については、年内に結論を出すことをあきらめたとうことだ。

しかも、「来年の「骨太の方針」に向けて検討」とうことであれば、最長骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）が示される時期まで、結論が先送りされる可能性があるという意味だ。

骨太の方針は、毎年6月頃に出されているので、2割負担者の拡大の結論もそこまで引っ張られる可能性があるというわけである。その時期だと統一地方選挙も終わっており、次の選挙も近直にはないので、国民負担増もしやすいということであろう。なんとも姑息な対応である・・・。

また素案10頁には、「介護現場の生産性向上と働く環境の改善」として、「生産性向上に向けた処遇改善加算の見直し」が記されている。

何気なく見逃してしまいそうな箇所であるが、次期報酬改定に向けて、3種類に分かれてますます複雑化した処遇改善加算の見直しが明記されているという意味は大きい。

これによって、処遇改善加算の一本化や基本報酬への組み入れなどが議論の俎上に乗せられる可能性が高くなる。

ただし処遇改善の更なる拡充とは一言も書かれていないために、単に加算体系を単純化して、そこに手当てする予算は増やさずに、配分の事業者裁量を拡充してお茶を濁す結果に終わらないとも限らない。

そうしないためのアクションがこれから関係者に求められてくる。その覚悟を持たねばならない。
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