居宅介護支援事業のターミナルケアマネジメント加算は、今年度から対象疾患が末期がんに限定されていた要件を撤廃して、すべてのターミナルケアへの関りが加算評価できるようになった。
これによって増えている自宅での老衰死に対するターミナルケアマネジメントも加算算定対象となり、安心して自宅で最期の時間を過ごすことができる要素は高まったと言える。
しかしこの加算は算定率が非常に低いまま経過しているが（※算定率1.7%）、その理由が算定要件に起因しているという声がある。
その算定要件とは、「その死亡日、及び死亡日前14日以内に2日以上、本人・家族の同意を得て利用者宅を訪問し、利用者の心身の状況等を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に連絡調整すること」であり、それがネックになっていると主張するケアマネがいる。
それらの人々は、「死亡日、及び死亡日前14日以内に2日以上の自宅訪問」が特に問題であるという・・・その理由は、看取りの日が近づいてくると、ケアプランを変更する頻度は徐々に少なくなり、結果的に訪問頻度も減っていくからだと主張している。そして、「この要件はもともと、訪問看護などの加算の要件に倣って設定された経緯があり、居宅介護支援の現場の実態とは必ずしもうまく合わない」などと訴えている。
ターミナルケア対象者であっても、あらかじめ死亡日を正確に予測できるわけはないのだから、ターミナルケアマネジメント対象者が亡くなってみないと、この要件に合致するかどうかわからないという部分は確かにある・・・そのためにターミナルケアマネジメントに関わっていながら加算算定できないというケースもあるのだろう。
だからと言ってこの要件が厳し過ぎるので変更すべきであるとか、この要件に合致する訪問は困難であると言っているケアマネジャーはどうかしていると思う。それよりも、この要件に合致するような姿勢に心掛けるべきだと思う。
なぜならこの要件は、人として終末期を過ごす人に寄り添うにあたっては、至極当たり前の態度であり、難しいことではないと思うからだ。
自分が担当している利用者が、回復不能な終末期である時期にも自分を頼って、ターミナルケアマネジメントとしての関りを認めてくれることは、ケアマネにとって意気に感ずることである・・これほど名誉なことはない。
その信頼に応えて、ターミナルケアマネジメント対象者が最期の瞬間まで安心と安楽な暮らしを送ることができるように、ケアマネジャーは全力を尽くして最善の支援を心掛けるのは当たり前のことだ。
さすればその対象者が亡くなった場合は、当然のことながら連絡が来るように準備を整え、死亡日に今までの感謝を込めて、お悔やみのために線香をあげに訪問することは当然のことである。
それから遡って14日間は、徐々に体が衰弱し意識が薄れていく状態となるので、計画変更が必要なくともケアマネは、できる限りお看取りをしているお宅に足を運び、その様子を確認して、「できることは何でもするので相談してください」と家族に声をかけて、安心できるように励ます役割もある。
だからこの時期の訪問が難しいとか、不必要ということはない。現に僕が顧問等で関わっている居宅ケアマネは、ターミナルケアマネジメントを担当している利用者宅に、死亡直前まで頻回に訪問しているし、死亡日に訪問しないことはない。訪問看護師が頻回に訪ねるのだからケアマネまで訪問する必要はないなんて言うことにはならないのだ。
そもそもターミナルケアマネジメントの算定率が低い理由は、コロナ禍で在宅死が増えた2021年でも自宅で亡くなる人は17.2%でしかなく、なおかつ昨年度まではターミナルケアマネジメント対象疾患が末期がんに限定していたため、そのうちの数パーセントしか算定できなかったからである。
今後は対象疾患の縛りが外されたことで、算定率は向上することは間違いないところだが、それでも自宅で死亡する人のうち、看取り介護・ターミナルケアを受けている人は何割かしかいないという現状を鑑みると、この加算の算定率が20％とか30％とかまで伸びるなんてことはないだろう。
それでもこの加算は、人生の最終ステージを安心と安楽のうちに過ごすことができる支援という意味があるし、算定要件も決して困難なものではない。ケアマネ実務の場にそぐわないルールであるなんてこともないのだ。
死亡日等の訪問が困難だと言っているケアマネは、ターミナルケアマネジメントの意味を分かっていない輩だ。それは終末期におけるケアマネジャーの役割と実践の方法をわかっていないと言い換えることができる。
そんなケアマネジャーは、とっととこの業界から退場すればよいのだ・・・少なくともそんなケアマネには、誰かの人生の最終ステージの生き方に影響する居宅サービス計画を立案してもらいたくはないと思う。
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しました
感動の完結編。
私もターミナル期の利用者には連絡が来るように準備を整え、亡くなった日にほぼ毎回お悔やみのために線香をあげに訪問しています。
ところで「そのうちの1回は死亡日の訪問でなければならない」ですが、解釈通知によると、
20 ターミナルケアマネジメント加算について
(１) ターミナルケアマネジメント加算については、在宅で死亡した利用者の死亡月に加算することとするが、利用者の居宅を最後に訪問した日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、死亡月に算定することとする。
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とありますので、死亡日に訪問できなかったとしても算定可能と思うのですが、いかがでしょうか？
masa
が
しました