平成30年度の報酬改定により、居宅介護支援費に末期がん利用者を対象にターミナルケアマネジメント加算が創設された。
それ以前にも居宅ケアマネがターミナルケアチームに参加し、利用者支援を行うケースは少なくなかったが、その場合は居宅介護支援費を算定する以外の対価は発生しなかった。
しかし平成30年度以降は、居宅ケアマネのターミナルケアチーム参加に対して加算という上乗せ対価が発生するようにされたことは、とても意義深いことであった。
しかしその対価が、末期がんの対象者に限って発生するのは納得しがたいルールでもあった。
ターミナルケアの対象者に対するケアマネジメントで、疾患によって大きな業務負担差があるなんてことはないのだから、すべての疾患もしくは状態のターミナルケア対象者のケアマネジメントに対し、同じように対価が発生するようにすべきであると僕は訴えてきた。（参照：求められるターミナルケアマネジメントの改正提言）
その僕の訴えが影響したわけではないが、令和6年度介護報酬改定で、ターミナルケアマネジメント加算は、対象疾患を末期がんに限定せず、すべてのターミナルケア対象者に広げられた。
これは在宅での老衰死が増えているなどの社会情勢に合致させた改正であり、喜ばしいことである。
ただ残念なことがある・・・それはケアマネジメントプロセスの変更がなかったことだ・・・平成30年のその改定では、利用者が末期の悪性腫瘍で「1か月以内に急変する」と医師が判断した場合には、サービス担当者会議の開催を省略できるというふうに、ケアマネジメントプロセスを簡素化する省令改正が行われた。
具体的には老企22号規定の(７) 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針�� サービス担当者会議等による専門的意見の聴取（第９号）に次の文言が加えられている。
・『利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）の心身の状況等により、主治の医師又は歯科医師（以下「主治の医師等」という。）の意見を勘案して必要と認める場合のほか〜』
・『また、末期の悪性腫瘍の利用者について必要と認める場合とは、主治の医師等が日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると判断した時点以降において、主治の医師等の助言を得た上で、介護支援専門員がサービス担当者に対する照会等により意見を求めることが必要と判断した場合を想定している。なお、ここでいう「主治の医師等」とは、利用者の最新の心身の状態、受診中の医療機関、投薬内容等を一元的に把握している医師であり、要介護認定の申請のために主治医意見書を記載した医師に限定されないことから、利用者又はその家族等に確認する方法等により、適切に対応すること。また、サービス種類や利用回数の変更等を利用者に状態変化が生じるたびに迅速に行っていくことが求められるため、日常生活上の障害が出現する前に、今後利用が必要と見込まれる指定居宅サービス等の担当者を含めた関係者を招集した上で、予測される状態変化と支援の方向性について関係者間で共有しておくことが望ましい。』
しかし今年度の報酬改定でターミナルケアマネジメント加算の対象が広げられたのに、ケアマネジメントプロセスの簡素化要件を拡大する省令変更がなかったのである。
（※下記画像は最新の老企22号の当該部分）
このように（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）という文言が削除されていないため、老衰死などのターミナルケアマネジメントの際のプロセスは簡素化の対象にならないこととなる。
確かに末期がんと比べると、老衰死の病状変化は緩やかである。だからと言って緊急のケアプラン変更が必要ないということにはならない・・・ターミナルケアの場合は、すべてのケースが限られた時間でのマネジメントなのだから、病状変化の速度に関係なく、ケアマネジメントの簡素化が必要になると思う。
例えば、徐々に衰える老衰状態の人を家族が自宅で看取ろうとした場合に、予想より看取り介護が長期に及ぶケースは、途中で何らかのレスパイトケアを入れる必要も生ずる。当初計画していなかった短時間デイサービスやショートステイといったサービスを、短期的・臨時的に組み込むケースも少なくない。
その際に末期がんと同様にケアマネジメントプロセスが簡素化できれば、よりスピーディーに、より適切なケアが提供できると考える居宅ケアマネも少なくないだろう。
ということで今後は、是非すべてのターミナルケアマネジメントのプロセス簡素化を実現できるように声を挙げていきたいと思う。
同じ思いを持つ居宅ケアマネの皆様にも、ぜひ協力をお願いしたい・・・しっかりケアマネジメント実務者の声を届けようではないか。
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感動の完結編。
