2024年度介護報酬改定のテーマの一つに、「良質な介護サービスの効率的な提供に向けた働きやすい職場づくり」がある。
しかしこれは飾られたテーマであり、本当の意味は、要介護者が増えることに対応する適切な人材確保が無理になった現状にできるだけ手当てするという意味だ。
そこで掲げられている下記の3つのテーマは以下の通りである。
・介護職員の処遇改善
・生産性の向上等を通じた働きやすい職場環境づくり
・効率的なサービス提供の推進
しかしこれらも課題解決に向けた抜本的な対策とは言えず、人材枯渇のスピードを多少なりとも緩めて、深刻な問題をできる限り先送りしようとする対策でしかない・・・つまりこうした対策を進めても、人材不足による介護崩壊は必ず訪れるのである。
それを防ぐ有効な手立ては今のところ見つかっていない。
例えば基準改正では介護事業の生産性向上の取り組みが基本サービスとして求められたり、新設加算では実際に超勤時間の削減や有給取得日数の増加等・機器の導入による業務時間（直接介護、間接業務、休憩等）の変化といった成果を挙げた場合に評価されるようになっている。
しかし介護という行為は介護ロボット等のテクノロジーが人に替わることができない行為が多いのだ。力のいる行為と、巧緻性のいる行為をつなげて対応することは、現在のテクノロジーでも難しい。
そういった人の手によるケアが不可欠な介護に、生産性向上を求める結果は、利用者の希望やニーズに目をつぶって無視することで、手をかけない部分を増やすという結果になりかねない。
その為、生産性向上の名のもとに、必ず介護サービスの質は低下するのである。それにいかに目をつぶるかという問題になってくる可能性が高い。
というより介護事業経営者の中には残念な人が少なからず含まれているので、そのような杞憂も持つことなく、サービスの質の低下による利用者の涙にも気が付かず、強引に国が推し進める「人手をかけないケア＝利用者ニーズを切り捨てるケア」に向かって走るのだろう。
さてそのような手立てと共に、人材不足が解消不可能な対策として今回国がとった対策が、通所リハビリにおける大規模事業誘導策である。
図のように現在2区分に分かれている大規模減算について、新報酬体系では減算率の少ない区分一つのみとしたうえで、「リハビリテーションマネジメント加算を算定している利用者が８割以上いる場合、かつリハビリテーション専門職の配置が10：1以上の場合」については、大規模減算を適用せず、通常規模報酬を算定できるようにしているのだ。
これは財務省の方針とも合致している。同省は2022/4/13の「財政制度等審議会」で、「小規模な法人が他との連携を欠いたまま競争するということでは、介護の質の向上にも限界があり、新型コロナのような感染症発生時の業務継続もおぼつかない。規模の利益を生かす効率的な運営を行っている事業所などをメルクマール（指標・目印という意味だろう：筆者注）として介護報酬を定めることも検討すべき」としているのだ。
よって今回は通所リハビリから、大規模事業への誘導策が打ち出されているが、次期報酬改定ではこの波が通所介護にも押し寄せ、大規模事業者ほど収益が出る仕組みに誘導されていくだろう。（※通所サービスのサービス提供時間区分が１時間単位になった際には、通所介護が先にそうなり、次の改定で通所リハビリにその波が及んだ）
そう考えると、大規模事業所に報酬を手厚くする財源は、近い将来小規模事業所の報酬単価を削って確保するという考え方も容易に見えてくる。いずれ大規模減算という報酬区分はなくなり、大規模事業の方が小規模・通常規模事業所より報酬単価が高くなるという逆転現象に繋がっていくのだ。
だからこそ小規模の通所サービス事業所は、規模の小さな今、サービスの品質を向上させ、お客様に選んでもらえるような体制を作り、しっかり顧客を確保して事業規模拡大を目指すという事業戦略を立てていく必要があるということになる。
この部分に後れを取ると、事業経営は非常に厳しいものとなるだろう。
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