masaの介護福祉情報裏板 : 居宅介護支援費に、ACP（人生会議）加算を望みたい

5/18に行われた令和６年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第３回）資料の、【テーマ６】人生の最終段階における医療・介護では、『人生の最終段階における意思決定支援』の重要性が取り上げられている。

同時に、「本人が望む場所でより質の高い看取りを実施できるようにするためには、どのような対応が考えられるか」と投げかけて、今後、この問題を報酬改定議論の俎上に乗せることを提案している。

具体策の検討の視点としては、医療機関のほか、地域包括支援センター、ケアマネジャーなど関係者に求められる役割・機能は何かということが重点的に検討されることになる。・・・特に適切なケアマネジメント手法の策定・普及推進（2016年～10か年計画）の中で社会的要請に対応できる知識や技術を修得するよう求められている介護支援専門員にはその役割が強く求められてくるだろうし、居宅介護支援事業所の基準としてもACP（人生会議）に関連する要件が強化される可能性がある。
こころ

ACP（人生会議）については2021年の報酬改定時に、「看取り期における本人の意思を尊重したケアの充実」という観点から、各サービス横断的に基本報酬や加算報酬の算定要件として、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行うことを求める告示改正・通知改正が行われた。

これは我が国が既に多死社会に入っており、2030年には約160万人の死亡者のうち、47万人ほどが死に場所の定まらない「みとり難民」になると懸念されている背景があることに起因している。

そうなると隣人の存在を「死臭」によって初めて知るような社会になりかねない。

そうならないように、人生の最終段階における医療やケアの在り方について、その道の専門家から適切な情報提供や説明がなされたうえで、介護従事者を含む多専門職種からなる医療・ケアチームと話し合いを行い、本人の意思決定を基本として、その備えをしておくことが重要視されているのだ。

18日の意見交換会では、この支援過程をより具体的にしたうえで、インセンティブとしてその取り組みに加算を算定できるようにしてはどうかという意見も示された。

この考え方には大いに賛同したい。

例えば居宅ケアマネにACP（人生会議）に関連する役割だけ求めて、それに対する対価を与えないというのでは、居宅ケアマネを無償の便利屋・小間使いに貶める結果にしかならない。

役割に応じた対価という意味で、ACP（人生会議）に関連する加算を新設することはアウトカム評価としても整合性がある。

是非この加算を実現してほしいが、ACP（人生会議）で大事なのは、「本人の意思は心身の状態に応じて変化し得るものなので、状況に応じて繰り返し意思確認をすること」である。

そうであればACP（人生会議）関連加算は、初回契約時に一度だけ算定というような加算ではなく、本人の意思確認や、ケアチーム内での本人意思の確認と共有が行われる都度、繰り返し算定できるような、業務負担に見合った加算としてほしいと強く願うのである。

同時にターミナルケアマネジメント加算の見直しを強く望みたい。現在この加算は、末期がんの対象者への終末期支援のケースしか加算対象となっていない。

しかし2021年の死者数は145万2289人となり、前年比で6万7745人増えて戦後最多となっており、ここでは老衰死の増加が目立っているのである。老衰死とは自然死にほかならない。

すると今後は、在宅で枯れゆくように自然死を望む人が増えるし、老衰死という自然死に対するターミナルケアマネジメントがより重要になるのだ。

よって居宅介護支援費のターミナルケアマネジメント加算は病名に関係なく、すべての終末期支援を算定対象にすべきではないかと考えるのである。是非その実現を図ってほしい。
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