今日午後5時40分から60分間の予定で、三重県伊勢市の医療法人さんに向けて、自宅からZoom講演を配信する予定になっている。

日勤の皆さんは17:30まで勤務とのことで、休む間もなく講演を受講する人が多いことだろうが、できるだけ有用な情報伝達に努めるので、ひと時僕の話に耳を傾けていただきたい。

テーマは老健と通所リハビリの報酬改定についてである。日ごろ実務に就いている専門家集団に向けての解説講演だから、報酬改定の表面上の単価だけではなく、中身についても深く切り込んで、事業戦略につながる情報や、その中で職員が心がけるべきことなどを含めて話したいと思っている。

今回の報酬改定は、改定率が平均+0.7パーセントであるが、「報酬改定の主な事項」の53頁には、「別途の観点から適正化を行った結果、引き下げとなっているものもある」と釘をさす文章も掲載されている。

老健も決して簡単に収益アップが期待できる報酬構造にはなっていない。

施設サービスは、栄養マネジメント加算14単位/日と口腔衛生管理体制加算30単位/月が報酬包括されているため、現行の基本報酬部分に15単位上乗せされて初めて今と同じ単価であると言えるが、在宅復帰型老健の従来型個室でその単価を見ると、実質的にマイナス改定になっている。

短期入所療養介護も、医療ニーズのある利用者の受け入れ促進の観点から、要介護１と2の単価が下げられ、要介護3は現行報酬と同じ額、要介護4と5が引き上げで、プラスマイナスゼロになっている。ということは要介護1と2のショート利用者が多い老健は、基本部分だけでみれば収入が下がるということになる。

通所リハビリはプラス改定であるが、リハビリテーションマネジメント加算��330単位/月が報酬包括されているため、この分を差し引いて考えると、通常規模型の比較では、通所介護より改定率が低くなっているように思える。

どちらにしても老健は、基本部分だけでの収入増は難しいことを前提に、事業経営を考えていく必要がある。そのためにはまず、在宅復帰・在宅療養支援等評価指標が、訪問リハビリの重視等でポイントが変わっていることを踏まえて、単位数の低い区分に落ちないように対策するとともに、新加算や上位区分加算をくまなく算定していきたいところだ。

新設の科学的介護推進体制加算も単位数の高い加算�供�60単位/月）を算定するために、利用者の心身状況に加えて、疾病や服薬情報を送る必要がある。ただ老健場合は、既に通所リハと訪問リハの、リハビリテーションマネジメント加算�靴了残衢弖錣�、ほぼこの新加算の要件と同じであり、かつ新加算の要件より豊富な情報提供をしているために、この加算の算定に戸惑ったり、業務負担が著しく増えると感ずることなく、スムースに算定できるのではないかと思われる。

なおこのデータ提出の時期・頻度は、まだ正式に示されていないが、昨年5月に厚労省老人保健課から出された事務連絡に添付されている仕様書の6ページには、「連携頻度について」という記載があり、ここでは月1回を想定と書かれている。新加算が毎月算定できることを鑑みても、データ提出は毎月とされる可能性が高いのではないだろうか。

また施設サービスにおいては絶対に算定したい、「自立支援促進加算300単位/月」については、医師の常勤配置がある老健では問題なく算定できるだろう。

この加算は、医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加することが要件になっている。

そのため嘱託医師が週数時間しか勤務実態のない特養では、その時間がとれるのかが問題となり、もし時間がとれらとしても主勤務している医療機関等を別に持つ嘱託医師が、そのような業務に手を回す余裕があるのかという問題がでてくる。しかし老健の医師の場合、それは本来業務の範疇と言えるので、この部分での壁はなさそうに思える。

3月に一度の支援計画の見直しも、在宅復帰検討を3月ごとに行っている老健では、当たり前に行われていることなので、あとはLIFEへのデータ提出とフィードバック情報のPDCAサイクル活用という要件なので、さして問題なく算定可能だろう。この加算を算定するだけで50人施設で180万（年）の収入増だから、これを逃す手はないわけである。

セラピストの配置がある老健は、入浴介助加算も上位区分の�供�60単位/日）の算定要件の一つとなっている、「利用者宅への訪問アセスメントと、その情報を勘案した計画作成」についてはハードルは高くない。むしろ問題は、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行うこと」という要件クリアできるかどうかである。「新設の入浴介助加算上位区分には意外と高い壁があります」という記事でこの問題を指摘しているが、集団的対応による入浴ケアでは、この加算上位区分は算定できないし、浴槽設備の問題も出てくるので、算定に向けた検討と準備は今から行わねばならない。

入浴介助加算�兇鮖残蠅靴燭い箸いζ圧，鼎韻�生まれ、職員全体でその方向を目指す過程で、集団的ケアから個別対応に脱皮できるというメリットも考えながら、ポジティブな方向性を見出していただきたい。

コストパフォーマンスも考慮したこうした検討を行いながら、必要な加算をくまなく算定していくことで、増収増益を図る必要がある。それが結果的に自分たち職員の待遇改善にもつながっていくからだ。

しかしそのために介護実務に携わる職員や、提出データのまとめや送信事務に携わる職員の業務負担は確実に増えるのだから、この部分で疲弊してバーンアウトする職員が出ないように、業務の在り方全般を見直して、特定の職員に負荷が集中しないように注意する必要がある。

この部分は事務長職やその他の管理職が見失ってはならない視点であろうと思う。

こうしたことを60分にまとめて話す予定だ。質疑応答は時間を特に制限していないので、できるだけ多くの疑問にも答えたいと思う。オンラインを通じて講演を受講する方々は、なんでも気軽に尋ねていただきた。

それにしても今この時期に、施設・事業所単位の職員研修としてこのような機会を創ることができる法人・職場は素晴らしいと思う。

そのような素晴らしい法人のお役に立てるように僕も頑張る所存だ。それでは受講者の皆様、夕方画面を通してお愛しましょう。
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