先週金曜日の午後4時過ぎに、4月からの介護報酬単価が厚労省サイトにアップされ、週末はその確認と分析に時間を費やした関係者が多いことだろう。

ところで新報酬単価が示される前から、僕はこのブログで、今回の報酬改定では在宅復支援機能加算を算定できない一般型老健にとっては、かなり厳しい報酬単価になると予想し、金曜日の昼に更新した記事でも、「老健の従来型の基本報酬については、一定の在宅復帰・在宅療養支援機能を有するものを基本型として評価する〜とされているんだから、在宅復帰加算も算定できず、要件該当しない一般型老健は、基本報酬以下=減算報酬として設定されるんだから、かなり厳しいですね。というか在宅復帰加算も算定できない老健はいらないっていう意味です。」と論評した。

しかし実際に示された報酬単価をみて、「それほどでもない。退所前訪問指導加算、退所後訪問指導加算、退所時指導加算が基本報酬に包括化されたことによって、報酬単価は上がっている。」といっている老健事務長に出会ったが、それは大きな間違いというものだ。

今までの単位数表の読み方と、今回の単位数表の読み方は異なっているのだ。

前回まで「療養型」 及び「療養強化型」に分かれていた部分は、今回から「療養型」に一元化されているが、療養型以外の老健については、在宅強化型・基本型・その他の3分類になっているのである。その時、一般型老健の報酬が基本型ではないことに注意が必要だ。
老健の新報酬単価
そもそも今回の老健の新報酬単価は、昨年、地域包括ケア強化法による改正によって （介護保険法第8条第28項） ＜平成29年6月2日公布、平成30年4月1日施行＞ の規定に、「介護老人保健施設とは、要介護者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むことができるようにするための支援が必要である者に対し〜以下略」という太字部分の文言が加えられたことで、一定の在宅復帰・在宅療養支援機能を有するものを基本型として評価することとしたものであり、その機能を有していない一般型老健は、「その他」として分類して減算型の報酬単位になっている。

この3分類は、一定の要件（退所時指導・地域貢献活動・充実したリハビリ体制など）のほか、「在宅復帰・在宅療養支援等指標」によって区分されることになっており、下記のＡ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ＋Ｉ＋Ｊが20以上60未満のものを基本型として評価することになり、60以上が在宅強化型、20未満が「その他（新設）　介護保健施設サービス費（�検� 」となる。

Ａ 算定日が属する月の前六月間において、退所者のうち、在宅において介護を受けることとなったもの（当 該施設における入所期間が一月間を超えていた退所者 に限る。）の占める割合が百分の五十を超える場合は 二十、百分の五十以下であり、かつ、百分の三十を超 える場合は十、百分の三十以下である場合は零となる数

Ｂ 三十・四を当該施設の平均在所日数で除して得た数が百分の十以上である場合は二十、百分の十未満であり、かつ、百分の五以上である場合は十、百分の五未満である場合は零となる数

Ｃ 算定日が属する月の前三月間において、入所者のうち、入所期間が一月を超えると見込まれる者の入所予定日前三十日以内又は入所後七日以内に当該者が退所 後生活することが見込まれる居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定 （退所後にその居宅ではなく、他の社会福祉施設等に 入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービ ス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合を含む 。）を行った者の占める割合が百分の三十以上である 場合は十、百分の三十未満であり、かつ、百分の十以 上である場合は五、百分の十未満である場合は零となる数

Ｄ 算定日が属する月の前三月間において、入所者のうち、入所期間が一月を超えると見込まれる者の退所前 三十日以内又は退所後三十日以内に当該者が退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者（ 退所後にその居宅ではなく、他の社会福祉施設等に入 所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会 福祉施設等を訪問し、連絡調整、情報提供等を行った 場合を含む。）の占める割合が百分の三十以上である 場合は十、百分の三十未満であり、かつ、百分の十以上である場合は五、百分の十未満である場合は零となる数

Ｅ 法第八条第五項に規定する訪問リハビリテーション 、法第八条第八項に規定する通所リハビリテーション及び法第八条第十項に規定する短期入所療養介護について、当該施設（当該施設に併設する病院、診療所、 介護老人保健施設及び介護医療院を含む。）において 全てのサービスを実施している場合は五、いずれか二種類のサービスを実施している場合は三、いずれか一種類のサービスを実施している場合は二、いずれも実 施していない場合は零となる数

Ｆ 当該施設において、常勤換算方法で算定したリハビ リテーションを担当する理学療法士、作業療法士又は 言語聴覚士の数を入所者の数で除した数に百を乗じた 数が五以上である場合は五、五未満であり、かつ、三 以上である場合は三、三未満である場合は零となる数

Ｇ 当該施設において、常勤換算方法で算定した支援相 談員の数を入所者の数で除した数に百を乗じた数が三 以上の場合は五、三未満であり、かつ、二以上の場合 は三、二未満の場合は零となる数

Ｈ 算定日が属する月の前三月間における入所者のうち 、要介護状態区分が要介護四又は要介護五の者の占める割合が百分の五十以上である場合は五、百分の五十 未満であり、かつ、百分の三十五以上である場合は三 、百分の三十五未満である場合は零となる数

Ｉ 算定日が属する月の前三月間における入所者のうち 、喀痰吸引が実施された者の占める割合が百分の十以 かくたん 上である場合は五、百分の十未満であり、かつ、百分 の五以上である場合は三、百分の五未満である場合は 零となる数

Ｊ 算定日が属する月の前三月間における入所者のうち 、経管栄養が実施された者の占める割合が百分の十以 上である場合は五、百分の十未満であり、かつ、百分の五以上である場合は三、百百分の五未満である場合は 零となる数

ということで現行の一般型老健の一部は、その他に分類され低い報酬を算定することになる可能性が高い。その場合の報酬比較は以下の通り、概ね2％減算である。
老健（その他）の新旧報酬比較
しかも恐ろしいことに、「介護報酬の算定構造」によれば、14の加算について「その他」に分類された報酬算定施設には適用しないとされている。つまり下記の加算が算定できないのである。

・再入所時栄養連携加算
・入所前後訪問指導加算（�機傍擇咫吻供�
・退所時等支援等加算
・低栄養リスク改善加算
・経口移行加算
・経口維持加算
・口腔衛生管理体制加算
・口腔衛生管理加算
・かかりつけ医連携薬剤調整加算
・所定疾患施設療養費（�機傍擇咫吻供�
・褥瘡マネジメント加算排せつ支援加算
・短期集中リハビリテーション実施加算
・認知症短期集中リハビリテーション実施加算

これらの中には、本年度中に算定出来ているものもあり、それらも含めて大減算である。その他に分類された老健は、経営が維持できるだろうか・・・。
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