介護保険制度サービスに参入希望のある事業者は、一定の要件を整え、指定券者に申請することで事業指定を受けてサービス提供が可能になる。
介護保険制度開始当初は、都道府県の指定に対し市町村が介入することはできなかったが、市町村の財源や社会資源に関係なく、事業指定される弊害が取り上げられることによって、都道府県と市町村の協議制や、市町村に指定権限のある地域密着型サービスの創設などにつながっていった。
しかし地域密着型サービスだといえど、市町村に指定を届け出た事業者が一定の要件をクリアしている場合に、市町村が指定をしないということは、原則できないことになっている。
市町村が地域密着型サービスの指定をしないことができるのは、次の条件に該当する対象サービスのみである。
�� 介護保険事業計画において定める日常生活圏域内等における必要利用定員総数に既に達しているときなどにおける、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設に係る指定申請
�� 定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能型居宅介護又は複合型サ-ビスについて、公募指定を採用している場合における、当該公募によらない指定申請
上記2条件の場合以外の地域密着型サービスの指定については、指定の拒否をすることはできない。
しかし次期改正ではこの2条件に加えて、定員18名以下の地域密着型通所介護についても、「デイサービスのボリュームが、『介護保険事業計画』の想定を超えてしまう」など、一定の条件をクリアするケースに限り、指定を認めない判断ができるとした。（※詳細はこれから詰める）
この背景にあるのは、厚労省のデータで、全国の事業所（4万3,440ヵ所）の54.7％を占めるまでに拡大した地域密着型通所介護の数の多さが、給付費増大の原因のひとつになっているという見方である。さらに会計検査院が今年3月に公表したレポートでは、調査の対象となった183の保険者のうち37保険者（20.2％）が、「デイはニーズより提供能力が多い」と答えたとされていることも影響している。
このほか、都道府県指定の通所介護や訪問介護などについても、市町村が慎重な対応を要請できる仕組みも新設する。そして市町村の意見を聞く都道府県には、事業者に何らかの条件をつける権限を付与する。
（※現在も「協議制」があるが、これは小規模多機能などの推進を趣旨とすることが原則だが、今後はそうした縛りを無くす。）
よって再来年度以降、地域密着型通所介護の事業指定は、今以上に難しくなり、市町村によっては一定年数新規事業指定を行わない可能性もある。本来このような規制は好ましくはない。なぜならそれは、健全な競合機会を奪い、サービスの質に関係なく既存事業者が守られ、住民ニーズに対応できる質の高い事業者の新規参入を阻害する結果を生み、サービスの品質の停滞を招きかねないものでもあるからだ。
よってこのことは既存事業者にとっては、新規の競合事業者が増えないという意味でメリットとなる。
しかしこのことは小規模の通所介護事業所は多すぎるという意味で、淘汰されてもおかしくないという理屈を生んで、介護報酬の再引き下げの理由にもなりかねない。
厚労省の関係者の方々の話を聴く機会があるが、その中でよく聴かされるのは、レスパイトサービスはもっと単価を下げられるということだ。
通所介護の長時間サービスは、主としてレスパイトサービスであるとして、次も大幅に単価を下げることができると考えている人が実際にいる。単価をさらに下げた結果、事業経営が成り立たずに、事業撤退する事業者が増えても、そもそも供給過多で、サービス利用の過度な掘り起こしがされているのだから、利用者がそれによって困ることはないというのが、レスパイトサービスの低価格化を図る人々の理屈である。
しかし通所介護とは、機能訓練を行わない時間帯であっても、それは単なるレスパイトケアではない。
通所介護を利用することで、社会的交流が継続できている高齢者は多い。それは全人的リハビリテーションの一部を成すサービスといえるのではないだろうか。
例えば現在我が国で自殺と殺人を除いた病死と自然死で、死の瞬間に誰にも看取られずなくなる方で、その遺体が24時間以内に発見されないケースのうち、7割が男性であるというデータがある。
女性より平均寿命が短く、一人暮らしの人の数も少ない男性が、女性より圧倒的に数多く孤独死している現実は、女性より社交性に欠ける傾向の強い男性が、職場をリタイヤした後に、地域の中で関係性を築くことができずに孤独死につながっている姿が浮かび上がってくる。
そうした人をなくす為には、高齢期の一人暮らしの男性が通って社交性を保つことができる場が必要であり、それは安かろう悪かろうサービスでは担えない役割であり、ボランティアというサービス供給体制が脆弱で不安定なサービスでは、とって替わることができないサービスである。
健全なサービスの品質競争の結果、淘汰される事業者とそうではない事業者とに別れるならともかく、参入規制と公費の低価格化で事業者数や公費支出をコントロールする先に生まれるものはなんだろうか。
そこに広がる荒野を想像できないのだろうか。
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