地域包括ケアシステムでは、多職種連携が求められるという。

しかしその連携とは具体的にどのようなものが求められているのだろう。そのことを考える際には、まず地域包括ケアシステムとは何かという概念の理解が不可欠であり、そのうえで地域包括ケアシステムによって創造したい「仕組み」とは何かという理解が必要となる。

地域包括ケアシステムとは、当初、「日常生活圏域において医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保されるシステム」とされていたが、2013年3月に出された地域包括ケアシステム研究会報告書では、「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で〜」とされ、横並びであった５つの要素のうち、「住まい」の確保が前提であると概念変更されている。

つまり地域包括ケアシステムとは、住み慣れた地域で暮らし続けることを目的としているが、それは「自宅」とは限らず、早めの住み替えにより適切なサービス利用に結びつけることで、限りある財源を効率的に使うようにしようとする体制なのである。このことは、このブログで何度も指摘しているところである。

そうであれば「住み替え先」は、介護保険制度上の「居宅サービス」に限らず、特養もその一つに考えられてよいわけで、そこが利用者の個別ニーズに照らして、適切な暮らしの支援を行うことが可能な居所になるという前提条件のもと、多様な暮らしの場の選択肢が地域住民には求められるわけである。

この時に要介護者の居宅サービス計画を担当する介護支援専門員などが、施設サービスに対する、ある種の「偏見」を抱え、施設に入所することは、生活の質の低下であり、それは居宅サービス計画作成担当者の敗北であると考えてしまうと、本当の意味で利用者の暮らしは護ることができなくなる危険性がある。

サービス付き高齢者向け住宅や、有料老人ホームへの住み替えは問題なく、特養への住み替えは問題と考える方がどうかしているのである。

勿論、要介護高齢者の住み替え先としてふさわしくない、「施設」も存在することは事実であるが、それは個別のサービス提供体制の問題として判断すべきことであって、種別がどこであるかというふうに住み替え先を考えるべきではなく、それはできるだけ限定せず、広く考える必要がある問題である。

ここで考えてほしいことは、地域包括ケアシステムによって作ろうとしている仕組みとは何かということである。それは入院しても円滑に退院が可能となり、医療が必要な高齢者や重度の要介護高齢者が可能な限り地域（住まい）で生活できる仕組みであり、増大する認知症の高齢者を地域で支える仕組みであり、さらに医療機関に入院せず「住まい」で看取りができる仕組みである。

そうであれば、急性期〜回復期を医療機関で過ごした人が、地域に戻るに際し、疾病が悪化しないで暮らしが送れるように、医療チームと保健・福祉・介護チームの緊密な連携が必要とされるわけであり、それぞれの分野の専門家の継続的な関わりを調整する中心的な役割が誰になるかということが問題になる。

それは多くのケースで、介護支援専門員に求められる役割りではないかと思う。

住み替え先で求められる機能も、脳血管障害等の後遺症を抱えた高齢者が早期退院して、地域の住まいで暮らすわけであるから、そこがどこであろうと、それらの人々に生活機能向上を目的とした機能訓練を提供する体制が求められ、認知症の人に対する専門的なケアや、看取り介護ができる体制も求められてくる。

入院先から退院して住む場所が、サービス付き高齢者向け住宅や自宅である場合は、その後の暮らしの支援プランを立てる居宅介護支援事業所のケアマネジャー等が、医療機関から適切な情報提供を受けることを前提に、継続的に医療・看護の専門的見地からのコンサルティングを受けながら、利用者の代弁者として、医療・看護チームとコミュニケーションを交わし、利用者の暮らしを支える居宅サービス計画を立てることが必要となる。その際に、ソーシャルワーカーとして、多職種との情報共有や連携支援体制を構築することが求められるということだ。

この役割が施設サービスの場合、施設ケアマネジャーが中心的に担う役割になろうし、特定施設においても、そこのケアマネジャーが担う役割になろう。

こうした利用者の暮らしの場が、介護施設に求められるのであれば、その時施設は利用者が選択できる居所として個別ニーズに対応するサービスの質が求められる。

施設の勝手なルールや、サービス提供側の都合で、サービス内容が決まるというサービスは、地域包括ケアシステムを担う要素にはなり得ないということだ。

さらに地域包括ケアが、住民全体の暮らしを支えるシステムであることを鑑みると、介護施設は、高品質なサービスを個別ニーズに応じてい提供するとしても、それは施設サービスとして自己完結するだけではなく、地域に生活支援機能を届ける機能として、地域貢献活動（特養の直接処遇職員の専従規定の緩和は、ここに結びつく）が求めらえてくるであろう。

この時に、特養の看取り介護加算要件のPDCAサイクルで求められた地域啓蒙活動は、その役割を果たすために必要不可欠な機能であり、今回の算定要件では、この部分は努力目標とされただけであるが、そうであっても、出来るだけ終活セミナー等の形で、地域住民への啓もう活動を実施して、積極的にこの役割を果たしていく視点が求められるであろう。

また在宅での看取りの場合、在宅療養支援診療所の医師と、訪問看護ステーションが中心に、支援チームが創られる傾向にあるが、この部分でケアマネジャーや介護サービス事業所は、単に医療・看護チームの、指揮を受けて、命じられたサービスを提供すればよいという意識ではなく、福祉・介護の専門家としてのコンサルテーションの役割りを、積極的に果たしていくという使命を意識すべきで、それは結果的には、利用者の代弁者としての役割りを果たすということになるのだと思う。

どちらにしても、地域包括ケアシステムで求められる3大要素は、生活機能向上の機能訓練、認知症ケア、看取り介護・ターミナルケアであることを意識し、そこにどのような支援チームを創り上げ、メンバーがどのような役割を分担しながら協力し合っていくのかが重要となるだろう。

その体制づくりのためには、法制化された地域ケア会議を大いに利用する必要があるし、逆に言えば、地域ケア介護を定例のケース検討会と言うアリバイ作りのためだけに実施するのでは、その地域では包括ケアシステムは機能しない結果となるだろう。

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