施設サービス計画書を作成していると、この計画内容を基にしてサービス提供される人がいるということに対して大きな責任を感じることがある。

特に施設サービス計画の場合は、施設の中で介護職員がどのような介護支援を具体的に行うかという、個別対応の具体的方法を定めるので、居宅サービス計画のように、利用者に直接提供される具体的サービスは、居宅サービス事業所の責任において適切な方法を立案してもらうというような2階建てプランになっていないために、施設ケアマネの力量が、個人の生活の質を左右することに直結するという責任感を抱かざるを得ない。

勿論、施設サービス計画の作成目的は、よい計画書を作ることではなく、利用者に一番適切なサービスを結びつけるということであり、提供されるサービスがなぜ必要なのかという根拠を文字と文章で表現して、そのために具体的に何をするのかということを、サービス提供する人や、サービス提供される利用者や家族に双方に理解してもらうための道具が施設サービス計画書であるに過ぎない。つまり計画書はサービスの意味や内容や、その必要性を明らかにすると同時に、生活課題を解決した先に、どのような暮らしが実現するのかを明らかにするものだ。

そうであるがゆえに、利用者や家族が、その内容を読んでわかる文章表現も求められるわけである。専門家しか解読できないサービス計画書ほど意味のないものはないと思っている。

しかし計画書を最初から完璧な内容で作成することは難しい。定時見直しの再作成時に、前回の計画内容のお粗末さに気が付いて、自分の能力の低さに愕然とすることも多い。アセスメントツールの欄をいくら埋めても、それを読み取る視点が間違っていれば、まったく方向の違う内容で、意味のないプランを立てていることになる。そこに気が付いて、サービス内容に修正を加えることの繰り返しである。

ときにその内容修正は、大幅なサービスの見直しにつながる場合もあるが、前回の計画内容に加えて新たなケア内容を追加するということも多い。

最初につたない計画を作成してしまったことは、申し訳ないと思うが、紙の上のアセスメントだけではわからないことはたくさんあって、直接介護する人々が、日常援助の中で気が付くことが、本当のアセスメントには必要になるのだ。我々は計画作成の段階で、できるだけその気付きを吸い上げて、ケアプランに落とす努力をしているし、利用者の暮らしの質を引き上げることに資する計画内容に随時変えていくつもりなので、少しだけ時間をいただきたいと心の中でお願いするのみである。

そういう意味では、人の暮らしに係る支援計画は、修正するという視点ではなく、計画内容も成長させるという考え方があってよいのではないかと思ったりする・・・というかこれは自己弁護かな。

そもそも自分に知識がないことで、利用者の本当の生活課題に気が付かないことも多い。「求められる座高への配慮」で書いているように、座高が低い人が、我々と同じ座高の人が日常的に使うような高さのテーブルで食事をする場合、そこに置いた食器の中のものは見えなくなってしまから手を伸ばさないということも、座位姿勢の大事さに係る研修を受ける前には気が付かなかったことだ。だから日々の学びは重要になる。

特に毎日三度三度の食事摂取には、よく観察しないと見えてこない「生活障がい」が様々に存在する。前述した座高や座位姿勢の問題だけではなく、高齢者特有の視力障害によって食事摂取に支障をきたす例も多々あるが、その場合でも普段の暮らしの中で、特段視力が弱いことが障害となっておらず、食事以外の日常生活に支障が生じていないケースでは、視力の低下が食事摂取の障害になっていることを見逃しがちになる。

特に認知症の症状が少しでもある方の場合、すべて認知症のせいにしてしまい、本当の生活障害の要因を見逃してしまうことがある。

食事を自力摂取できる人で、副食として提供された焼き魚を、いつも食べないわけではないが、ある種類の焼き魚に全く手を伸ばすことがなく、残してしまう人がいた。その方は、軽度の見当識障害はあるが、コミュニケーションには問題がない人なので、「隣の皿のお魚も食べてくださいね」と声掛けしたりするが、それでも手を伸ばしてくれない場合は、その魚は嫌いな魚で食べたくないのだろうと、勝手に思い込んでしまったりする。

ところがある日その方の娘さんから、「母は若いころから魚は好きで、嫌いな魚はないはずです。」なんて言われて、あらためて考えると、白身の焼き魚はいつも手をつけないことに気がついたりする。それに加えて最近、白内障が進行して点眼薬が変わったが、白い皿に白い魚の切り身は、見えづらいのではないかという意見が出されて、ためしに色つきのお皿に、白身の焼き魚の切り身を乗せて提供すると、見事に手を伸ばしてくれたりする。だからと言って、皿に色がついておればよいわけでもなく、濃すぎる色や、単色ではない絵皿などは見づらさが解消せず、やはり手を伸ばしてくれないということもある。

こういう生活障害は、なかなか気づきにくいが、こうした気づきや新たに得た知識を、施設サービス計画に落とし込んでいくと具体的サービスに書く内容が増えていく。本ケースでは、「配膳時に食器の中の副食が見えやすいように皿の色や模様の工夫をします」などという計画内容が加えられたりする。

それでサービス提供者が、自分がすべきことを確実に理解できるようになれば良いが、あまりに計画書の内容量が多すぎると、読むだけで苦労して頭に入らないということにもなりかねず、計画作成者は、計画書に書くべきことと、ルーチンワークとしているから書かなくともよいだろうと切り捨てることを両方考えて、毎回熟慮しながら計画作成作業を行っているわけである。

そこには計画書を読む人の視点も必要だから、アセスメントやモニタリング時には、この計画書を読んでサービス提供者が具体的にすべきことを理解できるかを考えたり、あるいは「しなければならないこと」を書いていないことで実施できていないのではないかなどの確認作業は不可欠になる。

このようにサービス計画書は、その内容を進化させていくもので、それが成長するサービス計画の意味であるが、それは単に計画書に書かれている内容が増える、計画書の枚数が増えるということではなく、場合によっては、わかりやすくするために必要ない部分をそぎ落とすことも求められるのである。

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