都道府県は毎年、介護保険事業者に対し集団指導を行い「人員、設備及び運営に関する基準」並びに「費用の額の算定に関する基準」等について周知を図ることが義務付けられている。
ところでこの集団指導について、表の掲示板で次のような質問が書き込まれた。
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本日、市の集団指導に参加してきました。その中で、納得できない事項がありましたので、ご相談したくスレットを立てさせていただきました。その内容というのが、ケアプランについてです。
市の指導内容は、
１：長期目標は、最長１年で設定すること。
２：短期目標が切れた時には、介護保険最新情報Vol.155（2010年7/30）「介護保険制度に係る書類・事務手続き見直し」で同一の用紙への記載が認められていることを前提で、同一用紙に訂正し、再度、家族、本人から第２表へ同意と捺印をもらうこと。
というものでした。
長期目標は、認定の有効期間を考慮することと理解しており、２年の認定期間がある方については、２年で設定もしていましたが、不適切とのことでした。また、短期目標の期間延長に限っては、期間を訂正するのみの対応でよいと理解していましたが、第２表への同意、捺印が必須とのことでした。
「うちの市では、このようにしてもらうことで統一します」とのことで、ローカルルールというものに当てはまる事項なのでしょうか？
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↑これは当該市の指導であり、県単位の集団指導ではないということである。上記2点の指導内容はローカルルールと言えるだろうが、それは果たして保険者の裁量権として認められる内容なのであろうか？
まず「１：長期目標は、最長１年で設定すること。」について考えてみよう。
老企29号解釈通知では、「長期目標は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。」としている。
さらに厚生労働省ケアプラン点検支援マニュアルでは 、「認定の有効期間も考慮しながら、達成可能な目標と期間の設定になっている。」とされており、具体的に何年とか、何ケ月という期間の定めはない。
それは「認定期間も考慮しながら、個々の解決すべき課題に対応して設定するもの」であり、そうであれば、個々の解決すべき課題を引き出すアセスメントと連動している必要があり、行政担当課が、この期間設定を一律この程度にしなさいというのは法令趣旨に著しく反するものである。
長期目標を1年以内に評価する方が、利用者の暮らしを年単位で評価し、その質の向上に繋がるという考え方があってよいだろうが、それも一方的な行政指導で押し付けるのではなく、実務に携わっている介護支援専門員が納得・理解できる方法でルールを定めるべきではないのか？
なぜなら、こうしたローカルルールを定めるとしたら、なぜ1年間までしか長期目標を認めないのか、1年を超える期間設定でどのような支障が出るのか等を詳しく説明する責任が行政側には生ずると考えるからだ。集団指導とは、単なるアナウンスの場ではなく、介護保険事業者の適切運営に資する説明の場であるからだ。
それを行わない、アセスメントをないがしろにする期間の制限は、行政側の横暴なルール押しつけと言われても仕方がないだろう。
ただしこの指導については、法令無視のローカルルールとまでは言えず、市が考え方を撤回しない限り、それに従わざるを得ないといえことになってしまうだろう。
※なお目標期間設定の考え方については、長・短期目標の期間設定について考える（その１）（その２）を参照していただきたい。
それにしても「２の短期目標の期間変更のみの軽微変更であっても利用者同意が必要」という指導は、ローカルルールとしても、あってはならない法令無視のボンクラ指導である。
目標期間の変更については、老介発0730第1号等で、『単なる目標設定期間の延長を行う場合（ケアプラン上の目標設定（課題や期間）を変更する必要が無く、単に目標設定期間を延長する場合など）については、「軽微な変更」に該当する場合があるものと考えられる。』とされている。
この解釈には『変更する内容が同基準第１３条第３号（継続的かつ計画的な措定居宅サービス等の利用）から第１１号（居宅サービス計画の交付）までの一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断すべきものである』という条件が付けられているが、基本的には、短期目標期間の変更のみの場合は、軽微変更と解釈でき、これについては老企29号で『当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする』としているところである。
もともと軽微変更ルールが導入された理由と経緯は、ケアプラン変更の際も、ケアプラン作成とおなじ一連の業務が必要とされており、ケアマネジャーにとっては大きな業務の負担となっていたことをから、この業務負担の軽減を図るために、ケアプランの「軽微な変更」の場合は、「その必要はない」としたものである。（厚生労働省通知）
このことに関連しては、前記した平成22年7月の「書類・事務手続き見直し」に関する通知にも次のような一文が載せられている。
「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について(平成11年7月29日老企22号厚生省老人保健福祉局企画課長通知)」(以下「基準の解釈通知」という。)の「第�� 指定居宅介護支援等の事巣の人員及び運営に関する基準」の「３ 運営に関する基準」の「(7)指定居宅介謹支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針」の「��居宅サービス計画の変更」において、居宅サービス計画を変更する際には、原則として、指定居宅介護支援等の事業及び運営に関する基準(平成11年3月31日厚令38、以下「基準」という。)の第13条第3号から第11号までに規定されたケアプラン作成にあたっての一連の業務を行うことを規定している。なお、「利用者の希望による軽微な変更(サービス提供日時の変更等)を行う場合には、この必要はないものとする。」としているところである。
↑これを読めば、軽微変更の際に省略できる業務とは、指定居宅介護支援等の事業及び運営に関する基準13条の「第3号から第11号までに規定されたケアプラン作成にあたっての一連の業務」であることがわかる。
そうすると基準省令13条10号の｢介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、当該居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。｣も省略出来る業務ということになる。
それにもかかわらず、このボンクラ市は、軽微変更の際にもこの業務を行なえと指導しているわけだ。これは国の通知と明らかに矛盾したもので、なおかつ軽微変更ルールがなぜ必要とされ認められたかという経緯を無視した（おそらく知らないのであろう：単なるバカということか？）ルールである。
法令を守ることを目的とした集団指導において、法令を無視したローカルルールがまかり通っては、行政指導担当者が変わるたびに、根本ルールが無視された解釈がまかり通るといった不信感だけが地域に蔓延し、事業者のコンプライアンス意識などどこ吹く風となってしまうだろう。
どちらにしても当該市の指導の実態とは、ケアマネジメントの本質も、介護支援専門員の多忙さも知らない暇な行政担当者が、小権力者としての指導権限に酔っ払って、法令精神からかけ離れたところで、担当者の価値観を押し付けているだけのボンクラ指導と言わざるを得ない。
地域のケアマネ会などの職能団体は、結束して、こうした横暴で間違ったローカルルールの撤廃に向けたアクションを起こすべきである。
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