短期入所生活介護及び短期入所療養介護（以下ショートステイと略す）は、介護保険制度開始当初は、支給限度額の枠外に要介護状態区分に応じた利用可能日数が決められていたが、1年後に見直され「支給限度額内の一本化」という形で、ショートステイも支給限度額内に含める改正が行われた。
この際に新しく出来たルールが、ショートステイと入所を完全に区分するためのルールで、それはショートステイの利用は、原則連続30日間とするルールで、このことは厚生省告示第19号
「介護保険法（平成9年法律第123号）第41条第4項及び第53条第2項の規定に基づき、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準を次のように定め、平成12年4月1日から適用する」という通知文の中で
短期入所生活介護
７.利用者が連続して30日を超えて指定短期入所生活介護を受けている場合においては、30日を超える日以降に受けた指定短期入所生活介護については、短期入所生活介護費は、算定しない。
短期入所療養介護
９.利用者が連続して30日を超えて指定短期入所療養介護を受けている場合においては、30日を超える日以降に受けた指定短期入所療養介護については、介護老人保健施設における短期入所療養介護費は、算定しない。
以上のように連続利用30日超え以降分の保険給付はされない旨が示されている。
しかしこのことに関しては同時に平成13年8月29日の事務連絡において「途中で施設を替わった場合（退所日の翌日入所した場合）でも30日を越えることは出来ません。なお施設間を同日に移動する場合は当該移動日において2日分の短期入所サービスを利用したこととなります。また、連続利用とみなされないのは、実質1日以上短期入所サービスを利用しない場合であり、継続入所している場合については30日には全額自己負担利用日数も含みます。」
「ただし、31日めについて全額自己負担した場合は連続利用のカウントはリセットされます。（平成14年1月よりの取扱、平成13年12月までは全額自己負担した場合は連続利用日数には含みません）」とリセットルールが定められている。
よってリセットルールを適用しない限り、連続利用30日を超えたショートステイについては支給限度額内であっても保険給付されないことは明確に法的根拠があると言える。
ところで次に問題になるのが「短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えた場合の取り扱い」であり、特に必要と認められる場合ではない限り、この概ね半数を超えたショート利用も保険給付の対象にならないのかという問題である。
どこの法令に「認定の有効期間のおおむね半数を超えた短期入所は保険給付対象にならない」と書いているのだろうか？そのようなものは存在していない。
このルールについては、短期入所の介護報酬告示や基準省令、解釈通知にはまったく書かれておらず、唯一明示されているのは「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」（平成十一年三月三十一日厚生省令第三十八号）であり、それはこの中の第13条21項で「介護支援専門員は、居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」とされているのみである。
つまり、「認定の有効期間のおおむね半数を超えた短期入所は保険給付対象にならない」のではなく、介護支援専門員が居宅サービス計画を立案するに際して「特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」だけなのである。
だから実地指導の視点から言えば、居宅介護支援事業所の実地指導においては、特別な理由もなく要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えるショートステイを計画している場合、居宅介護支援事業所は指導されるが、そのプランに基づいてショートを受け入れていたショート事業所が指導されるものでもないし、連続利用の30日ルールを守っている限りにおいて報酬返還すべき根拠もない。つまり認定有効期間の概ね半数を超えた利用についてショート事業所側が保険請求してもそれは給付対象外ではないので支払われるという意味で、これについて市町村ルールで報酬算定させないという取り扱いは不可能だ。
さらにいえば、このルールは居宅介護支援事業所の運営基準にしか存在していないルールなので、セルフプランの場合、この「短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」という規定は適用されず、半数を超えたセルフプランを否定する根拠は何もないということになる。
もちろん長期間のこのようなショート利用は一般入所と区別できず、その必要性があればまず入所対応を検討すべきであるが、市町村によっては一律に認定期間の半数しかショートを認めないとしている地域があるということがそれ以上の問題なのであって、今回はそうした制限には根拠がないことをあえて示したものである。
法令解釈上ではあくまでそういうことであるという考えに反論できる根拠を探せるだろうか？
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この際に新しく出来たルールが、ショートステイと入所を完全に区分するためのルールで、それはショートステイの利用は、原則連続30日間とするルールで、このことは厚生省告示第19号
「介護保険法（平成9年法律第123号）第41条第4項及び第53条第2項の規定に基づき、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準を次のように定め、平成12年4月1日から適用する」という通知文の中で
短期入所生活介護
７.利用者が連続して30日を超えて指定短期入所生活介護を受けている場合においては、30日を超える日以降に受けた指定短期入所生活介護については、短期入所生活介護費は、算定しない。
短期入所療養介護
９.利用者が連続して30日を超えて指定短期入所療養介護を受けている場合においては、30日を超える日以降に受けた指定短期入所療養介護については、介護老人保健施設における短期入所療養介護費は、算定しない。
以上のように連続利用30日超え以降分の保険給付はされない旨が示されている。
しかしこのことに関しては同時に平成13年8月29日の事務連絡において「途中で施設を替わった場合（退所日の翌日入所した場合）でも30日を越えることは出来ません。なお施設間を同日に移動する場合は当該移動日において2日分の短期入所サービスを利用したこととなります。また、連続利用とみなされないのは、実質1日以上短期入所サービスを利用しない場合であり、継続入所している場合については30日には全額自己負担利用日数も含みます。」
「ただし、31日めについて全額自己負担した場合は連続利用のカウントはリセットされます。（平成14年1月よりの取扱、平成13年12月までは全額自己負担した場合は連続利用日数には含みません）」とリセットルールが定められている。
よってリセットルールを適用しない限り、連続利用30日を超えたショートステイについては支給限度額内であっても保険給付されないことは明確に法的根拠があると言える。
ところで次に問題になるのが「短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えた場合の取り扱い」であり、特に必要と認められる場合ではない限り、この概ね半数を超えたショート利用も保険給付の対象にならないのかという問題である。
どこの法令に「認定の有効期間のおおむね半数を超えた短期入所は保険給付対象にならない」と書いているのだろうか？そのようなものは存在していない。
このルールについては、短期入所の介護報酬告示や基準省令、解釈通知にはまったく書かれておらず、唯一明示されているのは「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」（平成十一年三月三十一日厚生省令第三十八号）であり、それはこの中の第13条21項で「介護支援専門員は、居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」とされているのみである。
つまり、「認定の有効期間のおおむね半数を超えた短期入所は保険給付対象にならない」のではなく、介護支援専門員が居宅サービス計画を立案するに際して「特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」だけなのである。
だから実地指導の視点から言えば、居宅介護支援事業所の実地指導においては、特別な理由もなく要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えるショートステイを計画している場合、居宅介護支援事業所は指導されるが、そのプランに基づいてショートを受け入れていたショート事業所が指導されるものでもないし、連続利用の30日ルールを守っている限りにおいて報酬返還すべき根拠もない。つまり認定有効期間の概ね半数を超えた利用についてショート事業所側が保険請求してもそれは給付対象外ではないので支払われるという意味で、これについて市町村ルールで報酬算定させないという取り扱いは不可能だ。
さらにいえば、このルールは居宅介護支援事業所の運営基準にしか存在していないルールなので、セルフプランの場合、この「短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。」という規定は適用されず、半数を超えたセルフプランを否定する根拠は何もないということになる。
もちろん長期間のこのようなショート利用は一般入所と区別できず、その必要性があればまず入所対応を検討すべきであるが、市町村によっては一律に認定期間の半数しかショートを認めないとしている地域があるということがそれ以上の問題なのであって、今回はそうした制限には根拠がないことをあえて示したものである。
法令解釈上ではあくまでそういうことであるという考えに反論できる根拠を探せるだろうか？
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感動の完結編。
仕事をしている地域の保険者もこれを踏襲しています。
しかし県内には「概ね半数を超えない」を厳密に解釈をして気勢をかけているところがあり、その根拠として今回の記事をルールを持出してきています。
当然そこには「概ね」であり絶対ではないことを問いただしていますが、最終的には「保険者の判断」として譲らずにこれまでに何度となく健を交えて協議していますが、一向に譲る気配もありません。
これに振り回されている事業所・ケアマネ・利用者が裁判を起こすかって話になりかけたことがありますが、勝訴することは間違いないけど、それで得られるものが少ないと判断して提訴にいたってはいません。
この馬鹿な保険者、ほかにも訪問介護などでもトラぶっていて、県もほとほと頭を抱えています。
今回の介護保険最新情報VOL155をどう読み、どう対応するのか見ものです。