4月からの改定介護報酬では、認知症の高齢者にサービス提供する場合の加算報酬がいくつか新設されている。
認知症といっても、単に認知症という診断名がついているだけで算定可能なものもあるようだが（今後出される解釈通知で条件が付けられる可能性はあり。）最初から認知症自立度が�薫幣綸�と条件をつけている加算もある。
例えば特養の新加算報酬でもっとも高い22単位/日を算定できる「日常生活継続支援加算」と言う意味不明の言葉がつけられた加算は「介護福祉士を利用者比6：1以上で配置した上で、要介護4又は5の利用者が65%以上か、認知症自立度�薫幣紊陵�用者が60%以上である施設」が算定条件である。
そのほか介護保険３施設サービスとグループホームの認知症専門ケア加算（�気�3単位/日・�兇�4単位/日）の算定要件のひとつにも「認知症自立度�薫幣紊陵�用者が1/2以上」という規定がある。
短期入所系サービスとグループホームの報酬に位置づけられた「認知症行動・心理症状緊急対応加算」という長ったらしい言葉の加算報酬（200単位/日・入所日から7日を上限）は「認知症自立度が�薫幣紊任△辰董�認知症行動・心理症状が認められ在宅生活が困難であると医師が判断した者」が対象である。
居宅介護支援の認知症加算（150単位/月）も改定骨子では条件として認知症自立度�薫幣紊�対象とされている。
小規模多機能型居宅介護の認知症加算（�気�800単位/月、�兇�500単位/月）では�気了残衢弖錣�認知症自立度�薫幣紂↓兇惑�知症自立度�兇畔�けられている。
その他にもまだあるかもしれないが、ざっと目に付いたところを挙げても、このように単に認知症という確定診断のみならず、認知症自立度が目安になっている加算がたくさん新設されているのである。
となると、この認知症自立度の判断が問題となる。誰が判断するのか。
老施協はこの判断を施設の相談員や介護支援専門員に任せてほしいと国に要望しているそうである。その理由として介護認定審査会の資料となる「認定調査票」と「医師意見書」を見比べると、医師の意見書の認知症自立度より調査票の判定の方が実態に近い正確なものが多いからということである。
しかしそれが認められる可能性は極めて低いのではないかと個人的には感じており、やはり居宅サービスならば主治医、施設サービスなら所属医が判断するということに落ち着いてしまうのではないかと思っている。
どちらにしても誰かがそれを判定するとしても、それに伴う根拠、証拠となる記録（意見書や診断書）も整備書類として増えるということである。
それよりも問題なのは、やっぱり前に戻ってしまうのであるが、医師による判断といっても、きちんと実態に即した認知症自立度診断が行われるのだろうかという点である。
認知症の専門医ならともかく、かかりつけ医師とはいっても、内科や外科の専門医で数ケ月に一度しか対象者を診察しないような場合、はたして正確な認知症自立度判断が可能なのだろうか。
それは困難であることは既に認定審査に関わっている関係者ならば容易に理解できるだろう。認定審査会に提出される医師意見書に書かれている認知症自立度が、認定調査員のそれと一致しないことは非常に多い。しかし調査内容や特記事項と比較すると調査員の判断の方が正しいと思われるケースの方が圧倒的に多いのである。
ひどいのになると、7群の問題行動がかなり該当し、明らかにそれが認知症のBPSDとして出現していると思われるのに、主治医意見書では認知症自立度が自立とチェックされているものもある。老施協の要望の根拠になっている理屈は、そういう意味では正しい主張なのである。
施設の所属医師の場合でも、この判断を行う際は、日常の状態を知る施設職員からの聞き取りを行わないと正確に判断できない例は多い。つまり医師の判断、診断とはいっても、認知症自立度に限っていえば非常に根拠の曖昧な不確実な判断基準が横行しているという事実があるのだ。
しかもそれは医師の資質とか、見識とか、仕事に対する責任とかいうレベルの問題ではなく、そもそもこの認知症の自立度診断というものが診察室で一目見て判断できるとか、何か医学的な専門の検査を行えば導き出せる、というものではなく、日常生活の状況を知らねば正確な判断ができない方法であるという問題なのであり、主治医意見書を書いているからこの判断が可能だろうと思うほうが間違っているのだ。仮に主治医として日頃の健康管理や病気治療のため週レベルで診察していたとしても、日常生活の状況を確認できなければ判断は難しいという方法なのである。
要するに診察室でしか高齢者に関わることができない医師の方々に、そういう判断を求めて正確性を期待するのは酷なのである。ましてや医師意見書を書くだけの関係でしかない医師の場合、患者であるといっても認知症自立度の判断など無理なのである。
介護給付費という公費の算定に関する判断が、こういう不確実なものに根拠を置いてよいのか、はなはだ疑問である。この問題も2/19の全国課長会議後にはある程度明確化されるのであろうか。
もしこの判断が医師の判断でないと駄目ということになれば、特に居宅サービス分野では、今後、主冶医師とこの問題を巡って情報交換が必要になるだろう。しかし医師の人となりによってはケアマネや事業者が振り回されるケースも出てくるだろう。
認知症自立度とは客観性や科学的根拠がさほど認められているような方法ではないし、それは極めて主観的な判断によるもので判断する主体によって差が生じる判断方法である。とてもではないが、頭の良い官僚達が尺度に選ぶような判定基準ではなく、大切な介護給付費の重要な算定要素にするという国の役人の考えが理解できない。
どちらにしても、この自立度判定はそれほど信頼できる尺度になってはいないのが実態であることを関係者はもっと認知すべきである。・・・それが理解できない認知障害のある人々が作ったルールなのだろうか？
いや、おそらくそうではあるまい。こんなことは厚生労働省の内部の人々は百も承知である。それでもなおかつ、こうしたルールを作った背景は、要するに本音では「加算算定の条件などどうでも良い」と思っているということだ。世論や政治動向の影響で給付費を上げねばならなかったが、本体報酬をいじらずに、加算をたくさん作って全体の報酬アップを行ったので、その条件をいろいろな不確かなものも含めて尺度にしたというだけである。
その向こうには、3年後の介護報酬と診療報酬とのダブル改定時に、本格的な報酬体系を作れればよいという意識があるんだろう。
勿論それは単純に報酬をさらに上げるという意味ではないであろうことは容易に想像できることである。
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認知症といっても、単に認知症という診断名がついているだけで算定可能なものもあるようだが（今後出される解釈通知で条件が付けられる可能性はあり。）最初から認知症自立度が�薫幣綸�と条件をつけている加算もある。
例えば特養の新加算報酬でもっとも高い22単位/日を算定できる「日常生活継続支援加算」と言う意味不明の言葉がつけられた加算は「介護福祉士を利用者比6：1以上で配置した上で、要介護4又は5の利用者が65%以上か、認知症自立度�薫幣紊陵�用者が60%以上である施設」が算定条件である。
そのほか介護保険３施設サービスとグループホームの認知症専門ケア加算（�気�3単位/日・�兇�4単位/日）の算定要件のひとつにも「認知症自立度�薫幣紊陵�用者が1/2以上」という規定がある。
短期入所系サービスとグループホームの報酬に位置づけられた「認知症行動・心理症状緊急対応加算」という長ったらしい言葉の加算報酬（200単位/日・入所日から7日を上限）は「認知症自立度が�薫幣紊任△辰董�認知症行動・心理症状が認められ在宅生活が困難であると医師が判断した者」が対象である。
居宅介護支援の認知症加算（150単位/月）も改定骨子では条件として認知症自立度�薫幣紊�対象とされている。
小規模多機能型居宅介護の認知症加算（�気�800単位/月、�兇�500単位/月）では�気了残衢弖錣�認知症自立度�薫幣紂↓兇惑�知症自立度�兇畔�けられている。
その他にもまだあるかもしれないが、ざっと目に付いたところを挙げても、このように単に認知症という確定診断のみならず、認知症自立度が目安になっている加算がたくさん新設されているのである。
となると、この認知症自立度の判断が問題となる。誰が判断するのか。
老施協はこの判断を施設の相談員や介護支援専門員に任せてほしいと国に要望しているそうである。その理由として介護認定審査会の資料となる「認定調査票」と「医師意見書」を見比べると、医師の意見書の認知症自立度より調査票の判定の方が実態に近い正確なものが多いからということである。
しかしそれが認められる可能性は極めて低いのではないかと個人的には感じており、やはり居宅サービスならば主治医、施設サービスなら所属医が判断するということに落ち着いてしまうのではないかと思っている。
どちらにしても誰かがそれを判定するとしても、それに伴う根拠、証拠となる記録（意見書や診断書）も整備書類として増えるということである。
それよりも問題なのは、やっぱり前に戻ってしまうのであるが、医師による判断といっても、きちんと実態に即した認知症自立度診断が行われるのだろうかという点である。
認知症の専門医ならともかく、かかりつけ医師とはいっても、内科や外科の専門医で数ケ月に一度しか対象者を診察しないような場合、はたして正確な認知症自立度判断が可能なのだろうか。
それは困難であることは既に認定審査に関わっている関係者ならば容易に理解できるだろう。認定審査会に提出される医師意見書に書かれている認知症自立度が、認定調査員のそれと一致しないことは非常に多い。しかし調査内容や特記事項と比較すると調査員の判断の方が正しいと思われるケースの方が圧倒的に多いのである。
ひどいのになると、7群の問題行動がかなり該当し、明らかにそれが認知症のBPSDとして出現していると思われるのに、主治医意見書では認知症自立度が自立とチェックされているものもある。老施協の要望の根拠になっている理屈は、そういう意味では正しい主張なのである。
施設の所属医師の場合でも、この判断を行う際は、日常の状態を知る施設職員からの聞き取りを行わないと正確に判断できない例は多い。つまり医師の判断、診断とはいっても、認知症自立度に限っていえば非常に根拠の曖昧な不確実な判断基準が横行しているという事実があるのだ。
しかもそれは医師の資質とか、見識とか、仕事に対する責任とかいうレベルの問題ではなく、そもそもこの認知症の自立度診断というものが診察室で一目見て判断できるとか、何か医学的な専門の検査を行えば導き出せる、というものではなく、日常生活の状況を知らねば正確な判断ができない方法であるという問題なのであり、主治医意見書を書いているからこの判断が可能だろうと思うほうが間違っているのだ。仮に主治医として日頃の健康管理や病気治療のため週レベルで診察していたとしても、日常生活の状況を確認できなければ判断は難しいという方法なのである。
要するに診察室でしか高齢者に関わることができない医師の方々に、そういう判断を求めて正確性を期待するのは酷なのである。ましてや医師意見書を書くだけの関係でしかない医師の場合、患者であるといっても認知症自立度の判断など無理なのである。
介護給付費という公費の算定に関する判断が、こういう不確実なものに根拠を置いてよいのか、はなはだ疑問である。この問題も2/19の全国課長会議後にはある程度明確化されるのであろうか。
もしこの判断が医師の判断でないと駄目ということになれば、特に居宅サービス分野では、今後、主冶医師とこの問題を巡って情報交換が必要になるだろう。しかし医師の人となりによってはケアマネや事業者が振り回されるケースも出てくるだろう。
認知症自立度とは客観性や科学的根拠がさほど認められているような方法ではないし、それは極めて主観的な判断によるもので判断する主体によって差が生じる判断方法である。とてもではないが、頭の良い官僚達が尺度に選ぶような判定基準ではなく、大切な介護給付費の重要な算定要素にするという国の役人の考えが理解できない。
どちらにしても、この自立度判定はそれほど信頼できる尺度になってはいないのが実態であることを関係者はもっと認知すべきである。・・・それが理解できない認知障害のある人々が作ったルールなのだろうか？
いや、おそらくそうではあるまい。こんなことは厚生労働省の内部の人々は百も承知である。それでもなおかつ、こうしたルールを作った背景は、要するに本音では「加算算定の条件などどうでも良い」と思っているということだ。世論や政治動向の影響で給付費を上げねばならなかったが、本体報酬をいじらずに、加算をたくさん作って全体の報酬アップを行ったので、その条件をいろいろな不確かなものも含めて尺度にしたというだけである。
その向こうには、3年後の介護報酬と診療報酬とのダブル改定時に、本格的な報酬体系を作れればよいという意識があるんだろう。
勿論それは単純に報酬をさらに上げるという意味ではないであろうことは容易に想像できることである。
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感動の完結編。
家族から「なんだかじーちゃんボケちゃったみたいです」といわれ、
「それじゃぁ認知症だ。脳梗塞もやったことないし、
アルツハイマーだな。アリセプトを飲みましょう。
夜動き回って落ち着かない？じゃあ睡眠薬を出しましょう｣といいます。
日中若い家族は市街地へ仕事に出掛け、日中老老世帯の家が多いこの地域では、
いつでも往診してくれる町医者先生はありがたい存在です。
地域の高齢者が希望通り、自宅で最期を迎える事が出来るのもこの先生のおかげです。
でも、この先生次第で我が事業所の加算要件はかなり変わることになるかと思うと…。
報酬についてはっきりしなければなんとも言えませんが、不安です。