管理栄養士の資格試験は年１回３月に行われるが、その合格発表が昨週あった。

我が施設の栄養士は、今年３月短大を卒業した新卒者なので、この試験を受けていたが、見事に合格した。本人にはまずもっておめでとうを言いたい。

施設にとってもこれは大きな事で、配置している栄養士が管理栄養士資格を持っているか否かで配置加算も額が違ってくるし、何より栄養ケアマネジメントの報酬が算定できることで施設の収入面ではかなり大きな違いがある。
（管理栄養士を配置しているからといって一連の栄養スクリーニングから栄養ケア計画立案という、栄養ケアマネジメントを行っていなければ加算算定はできないが。）

ただ僕は、この栄養ケアマネジメント加算の算定要件について一つの疑問を持っている。

それは、なぜ管理栄養士の配置施設に限って認められており、栄養士を配置している施設には算定を認めていないのかという問題である。

当施設の現況でいえば、栄養ケアマネジメント自体は既に実施しており、栄養ケア計画の実施同意も（利用者または家族から）いただいているが、管理栄養士の試験に合格した職員がいるというだけでは、この加算は算定できず、これから合格証が送られてきて、そのコピーを添付して届出て、加算算定が認められて始めて実際の算定が可能になる。おそらく７月頃から算定できることになるであろう。

この状況は何も当施設に限ったことではなく、例えば、現在管理栄養士を配置して、栄養ケアマネジメントを実施して加算算定している施設でも、その栄養士が何らかの理由で退職した場合、4年制大学出身の新卒者を雇用しても、その時点では管理栄養士の資格があるわけではないので、前任者から後任の栄養士が業務を引き継いで、同じ業務を行っていたとしても、管理栄養士の資格を得て、再度、加算算定の届出の認可を受ける間は、栄養ケアマネジメント加算は算定できないということになる。

短大出身者であればなおさらのこと、実務2年を経なければ資格試験さえ受けられない。この間の栄養ケアマネジメントは報酬評価がされないから、しない、という施設もあるだろうし、そもそも短大の新卒者は雇用対象としない施設が増えるだろう。

栄養ケアマネジメントが目指すものは、あくまで人間としての豊かな暮らしに対しての援助の方法論でなければならない。より楽しめる食事という観点を残しながら栄養改善や維持や経口摂取維持にどのように取り組むのかが栄養士の腕の見せ所になるだろうと思っている。どのような状態の方であっても、苦しい表情で食事をしているのでは困るのだ。食は喜びであるという、ごく当たり前のことを忘れてはならない、という意味を含めた栄養ケア計画が必要とされている。

そういう意味では、栄養ケアマネジメントが生活支援に必要なアプローチであると考え、加算がなくとも実施すべきと言う意見もあろうが、この一連作業の量や内容を考えたとき、それはあまりにも乱暴な意見であると思う。これに関連する経費だって馬鹿にならないのだ。業務省力化のため栄養ケアマネジメント関連ソフトだって購入して使っている。
（そうはいっても実際我が施設では加算ができない状態でも行っているが・・。）

むしろ作業の手間やアウトカムを評価するのであれば、このマネジメントの実施自体を評価するのが本来で、配置されている職員が管理栄養士ではなくても、これを行って加算算定を認めるのが筋ではないか。

解釈通知である老企第４０号を読むと、この算定要件では、栄養ケア計画の管理は管理栄養士ではなく施設長にその責務があるとされており、その一連作業もチーム共同作業である。

『（参照；老企４０号）栄養アセスメントを踏まえ、施設長の管理のもと、医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者毎に、栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法等）、栄養食事相談に関する事項（食事に関する内容の説明等）、解決すべき栄養管理上の課題に対し関連職種が共同して取り組むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成すること。また、作成した栄養ケア計画については、栄養ケアマネジメントの対象となる入所者又はその家族に説明し、その同意を得ること。』

つまり施設全体がチームとしてトータルに取り組む問題であり、施設長が当該マネジメントを管理しているのだから、管理栄養士ではなく栄養士が配置されていることを理由に加算算定ができないとされるのは不合理ではないだろうか。

そもそも施設の配置基準上は栄養士の配置が認められているところであり、その違いについては配置加算で報酬上の差が設けられているところである。この差額は１００人施設で年間７０万以上になる。配置基準減算という意味であっても、この差で充分だろう。

栄養ケアマネジメントと計画の実施による栄養改善維持の取組が真に高齢者に求められる支援であるとするなら、この算定要件を管理栄養士配置施設だけに限定することは議論の余地があるのではないだろうか。

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