北海道介護保険課と北海道厚生局の平成18年度合同指導結果概要の資料を見ている。主な改善指導事項に６項目挙げられているが、その内容を紹介しながら、少し考察してみたい。ほとんどの項目は老健や療養型も共通して参考にできると思う。
1点目、重要事項説明書に事故発生時の対応や苦情処置の説明がない点を改めることとしている。内容の不備で、これは他の方々も確認したほうが良い。
2点目は、栄養マネジメント加算の算定について、栄養ケア計画の同意をいただく前から加算算定している場合、同意を得ていない期間はすべて遡って報酬返還を求めている。算定ルールを遵守していない、というよりルール自体を確認できていない施設や、拡大解釈している施設が多いようだ。注意が必要である。個別機能訓練加算やリハビリテーションマネジメント加算も同様のことが言えるであろう。
3点目は、当施設の実地指導でも指導されたが、運営規定や重要事項説明書などは冊子にして設置していても掲示にはあたらないと指導している。これについては「文書指導〜実地指導の結果」で意見を書いているので参照してほしい。
4点目は療養食加算についてであるが、「加算算定の対象とならない食事箋により算定分を返還せよ」となっており「経管栄養の濃厚流動食は対象外」という説明がある。つまり未だに特別食加算の時と同様に「経管栄養の濃厚流動食」を療養食加算として算定している施設があるということである。なんだかなあ、というレベルの話である。
重度化対応加算については、看取りに関する指針の家族への説明同意の状況が不明瞭とされている。重要事項説明書にこのこともきちんと記載しておくべきであろう。なにより説明できる形で看取り介護の指針を作っているのか、職員間の意思統一は図られているのか、という基本的な問題も関わってくるだろう。定期的な「看取り研修」の実施とあわせて十分な取組が求められる。
最後に老企54号関連で特養ならではの指摘事項がある。全文を省略せず転記する。
「入所者の私物の洗濯を、外部のクリーニング店に取り継ぎ、自己負担としているが、介護老人福祉施設における入所者の私物の洗濯については、基本的に施設サービスとして保険給付の対象としていることから、入所者から費用を徴収することは不適切である。今後は、入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合のクリーニング代を除き、費用の徴収はしないこと」
「入所者の私物の洗濯を、外部のクリーニング店に取り継ぎ、自己負担として」と「所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合のクリーニング代を除き」の両者の意味の違いが分かるだろうか？
つまり私物の洗濯代金については「介護老人福祉施設である特別養護老人ホームは、従来から在宅生活が困難な入所者の生活の拠点としての機能を有しており、介護サービスだけでなく、入所者の日常生活全般にわたって援助を行ってきたところであり、入所者の私物の洗濯等も基本的に施設サービスとして行われてきたものである。したがって(5)の�イ痢峪篳�の洗濯代」については、入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合のクリーニング代を除き、費用の徴収はできないものであること。なお、このクリーニング代については、サービスの提供とは関係のない実費として徴収することとなること。」
とされており施設のサービス費の中で対応しなければならずクリーニング代金を利用者に自己負担させてはならない規定である。ただし「入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合」はクリーニング店に支払う実費は利用者負担させて良いというルールだ。この希望とは施設が私物の洗濯を行っているという前提で、それを希望しない場合や背広など一般の洗濯機で対応できないクリーニング代金は取り次いで利用者負担としても良いというルールである。
ところが指導を受けた施設は、自施設で洗濯を行わずに、すべて外部業者に取り次げば自己負担させて良いと拡大解釈したものであろう。でもこれって勘違いか？あまりにも常識はずれな判断で指導されれば是正しようという確信犯的な行為のように思えてならない。
もちろんこれは許されるものではない。
ただ私物の洗濯代は、同じ介護給付費で運営されている老健や療養型は「その他の日常生活費」として徴収できる。特養だけ不可だ。これはあまりにも不公平だ。措置費の時代はそうであった、といってももう措置費ではなく財源も使途も同じはずの介護給付費の使い方であり、これが特養だけ中身が違うというのは大きな矛盾だ。
介護保険施設の中で、私物の洗濯代を特養だけが利用者負担させられないことを「当然」というような考え方は見直していく必要があり、もうその時期ではないかと思う。
介護・福祉情報掲示板（表板）
1点目、重要事項説明書に事故発生時の対応や苦情処置の説明がない点を改めることとしている。内容の不備で、これは他の方々も確認したほうが良い。
2点目は、栄養マネジメント加算の算定について、栄養ケア計画の同意をいただく前から加算算定している場合、同意を得ていない期間はすべて遡って報酬返還を求めている。算定ルールを遵守していない、というよりルール自体を確認できていない施設や、拡大解釈している施設が多いようだ。注意が必要である。個別機能訓練加算やリハビリテーションマネジメント加算も同様のことが言えるであろう。
3点目は、当施設の実地指導でも指導されたが、運営規定や重要事項説明書などは冊子にして設置していても掲示にはあたらないと指導している。これについては「文書指導〜実地指導の結果」で意見を書いているので参照してほしい。
4点目は療養食加算についてであるが、「加算算定の対象とならない食事箋により算定分を返還せよ」となっており「経管栄養の濃厚流動食は対象外」という説明がある。つまり未だに特別食加算の時と同様に「経管栄養の濃厚流動食」を療養食加算として算定している施設があるということである。なんだかなあ、というレベルの話である。
重度化対応加算については、看取りに関する指針の家族への説明同意の状況が不明瞭とされている。重要事項説明書にこのこともきちんと記載しておくべきであろう。なにより説明できる形で看取り介護の指針を作っているのか、職員間の意思統一は図られているのか、という基本的な問題も関わってくるだろう。定期的な「看取り研修」の実施とあわせて十分な取組が求められる。
最後に老企54号関連で特養ならではの指摘事項がある。全文を省略せず転記する。
「入所者の私物の洗濯を、外部のクリーニング店に取り継ぎ、自己負担としているが、介護老人福祉施設における入所者の私物の洗濯については、基本的に施設サービスとして保険給付の対象としていることから、入所者から費用を徴収することは不適切である。今後は、入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合のクリーニング代を除き、費用の徴収はしないこと」
「入所者の私物の洗濯を、外部のクリーニング店に取り継ぎ、自己負担として」と「所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合のクリーニング代を除き」の両者の意味の違いが分かるだろうか？
つまり私物の洗濯代金については「介護老人福祉施設である特別養護老人ホームは、従来から在宅生活が困難な入所者の生活の拠点としての機能を有しており、介護サービスだけでなく、入所者の日常生活全般にわたって援助を行ってきたところであり、入所者の私物の洗濯等も基本的に施設サービスとして行われてきたものである。したがって(5)の�イ痢峪篳�の洗濯代」については、入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合のクリーニング代を除き、費用の徴収はできないものであること。なお、このクリーニング代については、サービスの提供とは関係のない実費として徴収することとなること。」
とされており施設のサービス費の中で対応しなければならずクリーニング代金を利用者に自己負担させてはならない規定である。ただし「入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取り継ぐ場合」はクリーニング店に支払う実費は利用者負担させて良いというルールだ。この希望とは施設が私物の洗濯を行っているという前提で、それを希望しない場合や背広など一般の洗濯機で対応できないクリーニング代金は取り次いで利用者負担としても良いというルールである。
ところが指導を受けた施設は、自施設で洗濯を行わずに、すべて外部業者に取り次げば自己負担させて良いと拡大解釈したものであろう。でもこれって勘違いか？あまりにも常識はずれな判断で指導されれば是正しようという確信犯的な行為のように思えてならない。
もちろんこれは許されるものではない。
ただ私物の洗濯代は、同じ介護給付費で運営されている老健や療養型は「その他の日常生活費」として徴収できる。特養だけ不可だ。これはあまりにも不公平だ。措置費の時代はそうであった、といってももう措置費ではなく財源も使途も同じはずの介護給付費の使い方であり、これが特養だけ中身が違うというのは大きな矛盾だ。
介護保険施設の中で、私物の洗濯代を特養だけが利用者負担させられないことを「当然」というような考え方は見直していく必要があり、もうその時期ではないかと思う。
介護・福祉情報掲示板（表板）
感動の完結編。
