4月改正で設けられた居宅介護支援費における特定事業所集中減算の最初の届出が今月15日期限である。

この減算の対象になる事業所のみでなく、すべての事業所が都道府県にケアプランの作成数と、各事業所が福祉系サービスごとのプランに占める数と割合を届け出なければならないのに、15日を前にして、いまだ書式が示されていない地域もあり、このことでも居宅介護支援事業所はぎりぎりの対応が迫られる。


当事業所は、この減算に該当することはない状況だが、該当事業所では、この5月間に他の事業所との利用者の「トレード」が模索されるなど、様々な混乱や利用者不在の対応があったように聞いている。

そもそもこの減算ルールは判定期間を前期（3月〜8月）と後期（9月〜2月）に分け、それぞれの期間における訪問介護と通所介護、福祉用具貸与の3サービスの計画数から、それぞれのサービスに位置づけられた最も紹介件数の多い法人の割合が各サービスの9割を超えた場合、全ての計画費から200単位を減算するものである。

つまり特定のサービスに対する特定事業所の集中を｢囲い込み｣の可能性が高いとして減算するルールである。ところで｢囲い込み｣とは何であろう。これは特定の法人等に所属する介護支援専門員が、利用者に提供される介護サービスについて、サービスの特徴や質に関係なく自法人の介護サービスを使うことを優先的に計画し、ある特定のグループのサービスのみが利用者に提供されると言う問題である。

ではこの特定集中減算のルールにより、その問題は解決できるのであろうか。結論は明らかに｢解決にならない｣であろう。そもそもこの減算適用の対象サービスが訪問介護と通所介護、そして福祉用具貸与の福祉系サービス３事業に限定されている点がおかしい。

同じ通所サービスでも、医療系の通所リハビリは、ある居宅介護支援事業所が全てひとつのサービス事業所のプランしか立てなくとも減算対象にはならないということである。これは何故だろう。

確かに医療系サービスについてはプランに位置づける場合、主治医師に意見を求めることになっている。そのため医師の指示、意見で計画するサービスだからケアマネジメントの問題とはならないので減算対象サービスとしていないという意見がある。それは大きな間違いだ。なぜなら医師はそのサービスの種類を計画することに意見を述べることができても、サービス事業所まで指定して限定できるものではない。事業所の選択は福祉系サービスの選択過程と医療系サービスのそれとは変わらないものであり、そのことを、このルールから医療系サービスが除外されている理由にすることは出来ないのである。

しかも振り返って考えると、もともと「囲い込み」の問題は、特定の医療機関等を含めた大きな法人が、患者や利用者に対して自法人のサービスに囲い込んで他の法人や機関のサービスを使わせない、あるいは使いづらくすることで利用者本人に大きなデメリットが生ずることから問題視されるようになった、という経緯もあって、福祉系３サービスのみにこのルールを適用しても意味が無いのである。

この福祉系3サービスにルール適用を限定している理由について、国は今のところ全くその理由を示していない。募集したパブリックコメントでもこのことに対する少なくない疑問が寄せられているはずであるが、回答が全く無い。極めて無責任な態度ではないだろうか。理由を明確にした上で、議論されるべき大きな問題と思える。

またもうひとつの問題はサービスが特定事業所に集中する理由は必ずしも不適切な囲い込みが原因とは言えない場合があるという点である。介護サービスというものは、どこの誰が行なっても標準的なケアサービスが提供されるという状況にはなく、個々の事業所において質やサービス内容に差があるものであり、利用者にとっては、その方に合う、合わない、という状況が個々の事業所ごとに生じ、それはサービス利用の満足度および希望として現れるのだ。

介護支援専門員はその満足度もケアマネジメントの中で評価し計画に反映している。

それが事業所選択という結果である。その際の利用者の選択性については、国はこのルールの適用除外を受けられる正当な理由の中で「サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案する場合などにより特定の事業所に集中している場合」として認めている、というのだが、「サービスの質が高い」という判断基準は都道府県任せで明確なものは何もない。

サービスの質の高さをケアマネジメント以外の何で評価しようというのか。

ケアマネジメントの結果で事業所を選んだ基準を、それは違うと否定できる何ものがあるのだろう。

こう考えた時、質の高さの評価は困難、として、この理由による減算適用除外を一切認めないという地域が出てくるだろう。そうなれば明らかに利用者に不利益な本末転倒ルールになってしまう恐れが多分にあるのだ。そういう意味でもこの減算ルールは非常に大きな問題があるルールと言わざるを得ない。

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