昨日からの続きである。

介護度別報酬〜一律報酬〜介護度別報酬という迷走は、何をもって居宅介護支援・ケアマネジメントの業務量につながる評価とするか、という根本部分の考え方が確定していないことを意味する。

この考え方は非常に難しいと思う。

本来、その評価は結果から導き出すのが筋である。しかし商品販売のように結果が売り上げとして現れるなら簡単であるが、人の生活に介入するケアマネジメントにおいて、どのように結果を評価するかという方法論は非常に難しい。

答えとしては利用者のアウトカムを適切に評価できれば良いわけだ。アウトカムとは成果であり、ケアマネジメントの場合、ケアプランの目標が達せられているかがアウトカムとなるだろう。

しかしこの部分の客観的評価が難しいのであり、迷走の原因となっている。

少なくとも一律報酬において考えられていた多サービスのマネジメントの加算評価は、業務量の負担に対する評価以上に加算を得る為に不必要なサービスを組み込むデメリットが一部で指摘され、一律報酬の再考にも繋げられていった。

ただ、多種類サービスにおけるケアマネの負担は、多サービスを繋げる担当者会議などの物理的で目に見える形で現れる部分もあり、それなりに理解ができるものであった。

しかし要介護度による差異は、それほど目に見える形で大きく現れない。

特に重介護者はインフォーマルな支援者がいないと居宅生活を継続できない。

すると逆を言えば重度介護者は基本的に家族支援などの制度以外の支援体制を持っている場合が多く、反対に軽介護者の場合は、要介護度が低くても独居など、高齢者自身がインフォーマルな支援によらず生活している場合が多いということである。

その場合のケアマネジメントは非常に労力が必要になり、これらに対する評価が適切になされない報酬体系は、現場のケアマネジャーのモチベーションを下げる結果にならないか大きく危惧している。

しかも要介護度別報酬以外の加算・減算も過去のブログで問題点を示したように、ケアマネジメントの質の評価に繋がるものではないという実態がある。

利用者のアウトカムの評価が難しい理由は、それが｢日常生活の質｣の評価と関連して、人の生活のあり方そのものの評価と結びつかざるを得ないということにあるが、しかし、利用者のアウトカムに基づくケアマネジメントと業務負担の評価を考えていかねば居宅介護支援費の問題は、結局財政論で左右され本質に迫ることなく終わってしまうであろう。

結果、地域で志した高く、高品質なケアマネジメントを実践している小規模事業所のケアマネは燃え尽きや、事業経営悪化という事態に陥り、囲い込みが行える様な事業規模を持ち、さほど本質高くマネジメントしなくとも大規模事業所としての力を発揮できる事業所だけが生き残り、ケアマネジメントの質的評価は個人の倫理観のレベルでしか完結しないという構図が生まれてしまうのだ。

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