masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

通所介護の個別機能訓練加算新要件に潜む大問題


通所介護の個別機能訓練加算は、従前の気鉢兇統合されたうえで、新たに3区分に分かれることになった。このうち新加算兇砲弔い討蓮LIFEへの情報提出とフィードバック活用による20単位/月を算定するもので、新加算気望緇茲算残蠅任るものである。

一方で利用ごとの機能訓練の実施に対する加算は気離気離に分かれている。
通所介護の個別機能訓練加算
変更点等をまとめると以下のようになる。

ア .加算(機法平搬竜’集上を目的とする機能訓練を評価)及び加算(供法弊験莎’集上を目的とする機能訓練を評価)を統合する。
イ .人員配置について、小規模事業所でも必要な人員の確保を可能とする観点から、機能訓練指導員の専従1名以上(配置時間帯の定めなし)の配置を求める(現行の加算(供砲陵弖錙法
ウ .機能訓練項目について、利用者の心身の状況に応じて、身体機能・生活機能向上を目的とする機能訓練項目を柔軟に設定することを可能とする。
エ. 訓練対象者及び実施者について、5人程度以下の小集団又は個別に、機能訓練指導員が直接実施することとする(現行の加算(供砲陵弖錙法
オ .人員欠如減算又は定員超過減算を算定している場合は、算定できないこととする。
カ. 上記を基本としつつ、これまで加算(機傍擇啣短察吻供砲鯤算残蠅靴討い觧業所があることを踏まえ、機能訓練指導員について、イで求める機能訓練指導員に加えて専従1名以上をサービス提供時間帯を通じて配置した場合を評価する上位の加算区分を設ける。
キ .LIFEへのデータ提出とフィードバックの活用による更なる PDCA サイクルの推進・ケアの向上を図ることを評価する新たな区分を設ける。

新加算気離蹇85単位/日)を算定するためには、配置時間帯の定めのない機能訓練指導員専従者と、サービス提供時間を通じての機能訓練指導員専従者の2名が必要なわけで、ある時間帯に機能訓練指導員が1名になることがあっても、必ず2名が配置される時間帯がある日のみが算定できることになる。

よって気離蹐了残蠧は1.●●時間の機能訓練指導員配置が必要になるわけだ。つまり常勤換算1.0では加算気離蹐六残蠅任ないのである。そのためサービス提供時間を通じて配置する機能訓練指導員を配置したうえで、もう一人別の機能訓練指導員を配置できる日以外は、新加算気離ぁ56単位/日)を算定することになり、日によって算定できる加算が気離もしくは気離と変動することがあり得るのだ。(※両者の同日併算定はできない。)

問題は訓練要件である。新加算についてはすべて、「5人程度以下の小集団又は個別に、機能訓練指導員が直接実施する」という要件とされている。よって新加算気離い鮖残蠅垢觝櫃竜’酬盈指導員配置は配置時間の定めはないとされているものの、実際には短時間で業務を終えられるはずもなく、算定利用者すべてに直接機能訓練を行う時間配置が必要になる。

今までの個別機能訓練加算においては、兇里澆修陵弖錣適用されており、気砲弔い討狼’酬盈指導員以外の相談員や介護職員等が、集団的な機能訓練指導を行う場合や、食事や入浴介助の際に自立を促す方法で介護職員が介護と同時並行的に機能活用と維持のための支援を行っていても加算算定できた。しかし4月以降の新加算では、そうした方法がすべて不可とされることになる。

これは通所介護にとって痛い問題で、そもそも今現在兇鮖残蠅任ない通所介護事業所は、常勤の機能訓練指導員を配置できないと理由だけではなく、機能訓練指導員だけですべての利用者の訓練対応ができないという理由が多かったからである。それらの理由で介護職員等が替わって訓練を行う方法では加算算定できなくなるのだ。

改定概要の注釈には、「介護職員等が訓練の補助を行うことは妨げない」とされているが、これは何の救済策にもならない。補助はあくまで補助であって、主体的に機能訓練を実施指導する機能訓練指導員の個別対応がなければならず、介護職員等はその部分で機能訓練指導員の手助けをするという意味に過ぎない。

例えば介護職員が機能訓練指導員から、「これやっておいて」と言われて、機能訓練指導員が直接利用者対応を行わないままで、指示に従って利用者対応する行為は補助とは言えず、加算は算定できないことになるのである。この部分を拡大解釈してしまうと、のちに報酬返還ケースが続出するので、通所介護関係者はくれぐれも注意していただきたい。

しかしこのルール変更は改悪そのものである。前述したように現在の加算気竜’酬盈は、食事や入浴といった介護行為そのものに機能活用の視点を取り入れ、介護行為の中で機能を維持向上させる方法論もとられていた。

これは極めて重要な視点で、訓練室で行う機能訓練に限定されない方法によって、日常生活において身体機能を生かす取り組みこそ生活機能を向上させる方法につながっていたのである。

しかも通所介護はレスパイト目的で長時間利用する人が多いサービスで、要介護度が高い方の場合、自宅に帰れば介護者が別にいる利用者が多いのである。そうした方々にとって、通所介護事業所内で介護職員が行う機能訓練を、そのまま家庭で家族が実施できれば、利用者の機能活用機会は大幅に増加するわけである。そのことが在宅生活を支える基盤となっているケースも多かった。

今回の算定要件の変更によって、こうした方法論が奪われることになる。それは極めて残念なことであるとしか言いようがない。

役人が机上の論理で決めたルールによって、自立支援は老人保健法で失敗した、「いつか来た道」を辿るだけで、アウトカム評価もお役人のお気に入りの結果というだけにしか過ぎなくなるだろう。
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余震・・・この国で介護に携わっている意味を考えた日


2月13日(土)23時08分頃、宮城県と福島県で最大震度6強を観測する地震が発生した。

震源が福島県沖ということで、大きな揺れに遭遇した人の中には、場所が場所だけにあの3.11の悪夢を思い起こした人も多いことだろう。その時と違って津波が起こらなく幸いだったが、その後政府の地震調査委員会が、「ギリギリのところで津波が起きなかった」との見解を発表するニュースを観て、肝を冷やした人も居ただろう。

東日本第震災の記憶が古くなる間もなく、その時に心に傷を負った人が、たびたび襲う大きな地震を受けて感じることは恐怖なのか、深い悲しみなのか・・・。その思いを想像するとせつなさがこみあげてくる。

しかしその震度6という大きな地震も、東日本大震災の余震であるという。そして今後も10年くらいは大きな余震の恐れがあるという。被災地で肉親や知人失った人にとって、それは常につらい記憶を呼び戻す過酷な試練と言ってよいものだろう。どうかその中で、心を折らずに強く豊かに生き続けてほしい・・・。

今年は2021年だから、3月11日になると東日本大震災からちょうど10年になる。しかし期間には区切りがつけられても、心には区切りがつけられないだろう。10年という月日は、大切な誰かを失った人にとって、哀しみを癒す期間としてはまだまだ足りない期間だろうと思う・・・いやいくら時間が経ったとしても、本当の意味で心の傷が癒えることはないのかもしれない。

だからこそ、あの震災でたくさんの命が失われた国で生きる意味を考え続けなければならない。たくさんの命が一瞬のうちに失われたこの国で、介護という職業に携わっている意味を考え続けなければならない。

あの震災で亡くなった人の中には、介護を職業にしていた人も多い。地震とそれに伴う津波の発生時間は、午後の仕事の真っ盛りの時間であったから、介護の仕事の最中に命を失われていった介護関係者や介護利用者の方もたくさん居られる。

介護という職業を仕事としてではなく、「生き方」として選んだ人が、その志し半ばで命を失ってしまった人も多いのではないだろうか。さぞや無念であったろう。それらの人々の思いをつなぐために、残された僕たちが替わって実現すべき何かがあるのではないだろうか。

生かされている者にしかできないことがある。生かされている者だからこそできることがある。生かされている者が行動しなければならない。生かされている意味を考え続ける必要もある。

震災からもうすぐ10年ということは、あの震災に見舞われながら無事だった人もそこで10歳年を取ったという意味になる。その中には大切な家族を失ってしまった方々も多いことだろう。

60歳で家も家族も失った人は、70歳の今、頼りにできるもの・頼りにできる人は、介護サービスや介護従事者しかいないかもしれない。その人たちが少しでも心豊かに過ごすことができるように、介護という職業・介護というサービスが存在していく必要があると思う。

身寄りがいなくなった中で年を重ね、心身の衰えを自覚した人が、介護をしてくれる人に遠慮しつつ、何かに耐えながら介護を受けて、「こんなことならあの時家族と一緒に死ねばよかった。」などと嘆かれる介護であってはならないのだ。だからこそ誰の心にも優しく寄り添えるサービスマナー精神をすべての介護従事者が身につける必要があるのだ。

時と場合と人によって変える必要のない、正しいサービスマナーに即した介護支援に努める必要があるのだ。それは人としての道でもある。誰かの尊厳を気づつけてしまった後に、「そんなつもりはなかった」と後悔する介護であってはならないのだ。

介護という職業を、哀しい悔悟に替えることがないように、私たちはプロとしてのスキルを日々向上させ、そこに愛情というエッセンスを加えた支援に日々努める必要があると思う。

その為の方法論を、これから先も一緒に考えていきましょう。誰かのあかい花になるために・・・。
無題
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自分を変えて未来が変えられる新規事業所


ちょうど1週間前の月曜日、僕は高知市で3月に新規開業する小規模多機能居宅介護事業所、「ケセラ介良けせらけら」さんのオープン前の事業所内で、オープニングスタッフとなる職員の皆さんの研修講師を1日務めていた。その日の昼休みには、「出だしが肝心になる新設事業所」という短い記事を書いてそのことを紹介している。

新規事業所の名称である「ケセラ介良けせらけら」の由来は、同事業所が高知市の介良(けら)地域に立地するからであり、「ケセラセラ(物事は勝手にうまい具合に進むものだから、成り行きに任せてしまってなんとなるさ、気をもんでも仕方ない、という意味合いがある)」に掛けた名称である。

当日研修を受講したのは、小規模多機能のスタッフとなる人たちだから数は多くはない。現在までオープンスタッフとして雇用されているのは十数名である。それらの人がオープン初日から、利用者の皆様に対してきちんとマナーを持って接し、根拠に基づいた正しい介護を行うことを目的に、僕が北海道から呼ばれて1日7時間もの研修講師を務めたものである。

研修を受けたスタッフは、母体である福の種合同会社の通所介護事業所に務めていた人や、他の事業者から転職してきた人、全く今まで介護経験がない人など前歴や経験は様々であった。

それらの人が一斉に3月からを合わせて、新規事業所をオープンさせるために、何が必要かということを考えて知恵を絞って研修講師を務めた。

スタッフの中の介護職の経験者の方の中には、今まで利用者に、「タメ口」で接するのが当たり前であると思って仕事を続けてきた人もいるし、根拠もなく水分補給を1日1500mlも強要する竹内理論を信じていた人もいる。そのように自らの経験を唯一の頼りとしてきた人に発想転換をしてもらう必要があった。

それらの人が一旦リセットして、ゼロから新しい知識を得て、その知識に基づいて経営者が目指す高品質で、お客様にとって心地よいサービスを創ることができるかが問題となるのである。

その為に午前中3時間は、根拠に基づいた正しい介護実践の方法をかいつまんでレクチャーするために、「介護の誇り〜職員のやる気を引き出す実践論」というテーマでお話しした。そこでは職員が立ったまま食事介助することは何故駄目なのか、竹内理論の間違いとは何なのかということ等を、詳しくわかりやすく解説したうえで、そのような介護方法論とは異なる、正しい介護実践の方法論を具体的に伝えた。

そこで経験のある職員は、今までの経験の中には役に立たないものもあるということを実感できたと思う。

そのうえで午後からサービスマナーがなぜ求められ、それは具体的にどういう対応方法なのかを4時間にわたって説明した。

午前中の講義で、間違った考え方を捨て去れねばならないこと気づいた人は、自分たちのやるべきことが何なのかがわかりつつある中で、そこにサービスマナー精神を込めることで、真のホスピタリティ精神が生まれ、それが顧客から選択される介護事業者につながること理解してもらったと思う。

しかしそれは介護事業経営者のために実践することではなく、顧客から選ばれて経営が続けられる事業者で、自分自身が長く働くことができ、そこで相応の対価を得ることができることになるのだということも理解していただけたと思う。

そのことが同時に顧客のためにもなることであり、毎日丁寧に対応できる従業員の態度に、顧客が満足してくれる笑顔によって、従業員のモチベーションもさらに上がり、その姿を求めてさらに顧客も、マナーの良い場所で働きたいと思っている人も、そこに張り付いてくるという好循環が生まれるのだ。

現に僕が過去に関わった事業所では、(募集もしていないのに)働きたいと応募してくる介護職や、職員の態度が素晴らしいという口コミを聴いた顧客が続々と集まってくるという現象も生まれている。

そういう事業所を自分たちの力で創ることができる新規事業者はうらやましいと思う。だからこそ「ケセラ介良」のオープンスタッフは、自分が今までどのように介護業務を行ってきたかを別にして、それをすべてリセットし、少なくとも顧客に対する言葉遣いだけは、「丁寧語」を崩さずに接しようと一人一人のスタッフが心に誓ってほしいと思う。いやきっとそうなっていると信じている。それは僕との約束でもあるからだ。その態度を実践できないスタッフについては、管理職等がその場で随時注意を促して修正していくというコンセンサスが得られたことと思う。

全職員がオープンスタッフとして一斉にスタートを切る新規事業所では、既存施設の中で、「タメ口」を直せない先輩職員がたくさんいる中で改革を行うより、ずっと経営者の理念は浸透しやすいのだから、ぜひ結果を出してほしいと思う。

ちなみに福の種さんは、通所介護もリハ専門職の配置が充実していて、今回の小規模多機能事業所も、看護小多機ではないのにセラピストも配置し、リハビリテーションの充実に努めている事業所である。

その為、現在でもセラピスト・看護職員・介護職員は引き続き募集中だということである。それに加えて福の種合同会社全体の経営に携わることができる、管理職候補のスタッフも募集しているそうだ。

高知県外からIターンで就職していただける場合は、最初の2年間は宿舎を用意してくれるとのことだ。木村社長より、「素晴らしい自然と海の幸、山の幸、ケセラ介良が待っています!!」というメッセージも届いている。

僕が今後もお付き合いを続けていく介護事業所でもあるので、高知市内で働きたいと思う能ある鷹は、是非応募してみてはいかがだろう。新しい環境で、志のある素敵なスタッフに囲まれて自分と未来を変えてみたいと思う方は、木村社長(088-821-8996 ✉ momotaro0502@gmail.com)まで直接連絡してほしいそうである。

スタッフの皆さん、どうぞ立派な事業所を目指す前に、感じの良い介護事業所を目指してください。
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アウトカム評価の3つの加算にちりばめられている布石


2021年度介護報酬改定は、国が目指す自立支援介護・科学的介護の新ステージに踏み出す奥深い改革が随所で行われている。

新設加算や従前加算の新要件に、LIFEへの情報提出とフィードバックの活用を求めていることがその最たるものであり、今後全国の介護事業者の様々な介護に関するデータが、LIFEという国の介護データベースに集約されることになる。

これによって全国の介護事業者におけるアウトカム評価の数値根拠は、ここに存在するものが最大かつ唯一のものとなり、「このデータによってこうなる」と国が示せば、それに反論できるほど豊富なデータはどこにも存在しないことになる。

それは自立支援や科学的介護と言われるものが、国が示した考え方そのものにならないと評価されないという意味で、介護事業者が目指す方向も一律そこに向かわなければならなくなるという意味だ。ある意味それはとても怖いことのように思える。

これが戦前の軍国主義一辺倒の中で、戦争にまっしぐらに進んでいた我が国の姿とかぶってみるのは考えすぎなのだろうか・・・。百年後に今の状況が、「いつか来た道」と未来の介護関係者から嘆かれることがないように祈るばかりである・・・。

そんな中で、今回の報酬改定でアウトカム評価の方法が新設あるいは変更された3つの加算について考えてみたい。

まず通所介護の加算から、特定施設と特養まで算定範囲が広げられたADL維持等加算については、算定単位が現在の貨幣価値を無視した低い単位が10倍となったことで、算定したい加算に姿を変えた。

この加算は、評価期間初月の要介護度3以上の利用者が15%以上いなければならない等の算定要件が廃止されるなど、要件緩和が行われていると言われているが、アウトカム評価の要件は厳しくなっているので注意が必要だ。

ADL利得の計算については、現行では下位15%を切り捨て上位85%の数値だけで計算すれば良かったが、新年度からは上位と下位のそれぞれ10%を切り捨て、中間の80%の数値計算を行うふうに変わっているのだ。これによって数値が出にくくなっているのに加え、今まではADL利得0以上であれば算定できたものが、新加算気1以上、新加算兇2以上に変わっている。この数値がクリアできなければ加算算定できないのである。バーセルインデックス数値が維持・改善している人を今以上に増やさねば算定不可になるので、利用者の皆さんにはより頑張っていただかねばならない・・・。

ただ新加算が算定できない場合でも、現行加算気砲弔い討録群短鮫靴箸気譟⇔疣5年3月31日まで月3単位の算定が可能とされている。ゴミのような単位の加算であるため、これは無理して算定するような加算ではないことは確かだ・・・。

介護保険施設の褥瘡マネジメント加算と排せつ支援加算にも、アウトカム評価の上位加算が新設された。

特に褥瘡マネジメント加算につては、褥瘡を治うさせる取り組みのみならず、褥瘡リスクの高い人の一定期間ごとの褥瘡予防が評価対象になることを鑑みると、褥瘡をつくらないのが当たり前である介護施設にとって褥瘡マネジメント加算供13単位/月)は、施設の矜持を示すうえでも絶対に算定したい加算である。現行加算が3月に1回しか算定できない10単位/月であったのに比して、新加算は毎月算定可能なので収益上もメリットがある。

排せつ支援加算も最大6月しか算定できなかったものが、毎月算定できるようになる。排せつの自立度が挙がることは、現在の状態を保つことより困難であると思うが、目標を高く置いた取り組みを行うことは決して悪いことではない。ただしその際には、利用者の理解を十分に得る努力を忘れず、強制と脅しによる自立促しは決して行わないようにしなければならない。

なお従来の両加算は、褥瘡マネジメント加算(掘法排せつ支援加算(検砲箸靴董⇔疣贈看3月31日まで算定可能であるので、そのことも理解しておく必要がある。

このように今回の改定では、現行以上に結果の評価が取り入れられている。

2024年の介護報酬改定では、来年度からLIFEに提出される膨大な情報を分析して、多様なサービス種別にアウトカム評価の加算が新設され、現在残されてる体制加算や、単なる計画実行だけの加算につては、順次廃止か単位の減算という方向に流れてくことは既定路線だ。

介護事業関係者は、そのことも事業経営戦略として理解しながら、自分が所属する事業者の行く道を模索していく必要があるだろう。
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名称に惑わされず経緯を忘れないでほしい新加算


2021年度の報酬改定のテーマの一つは、介護支援専門員の処遇改善だった。

特に居宅介護支援事所に専任するケアマネは、特定加算の配分もされることはないので、「その他の職種」として配分対象にできる施設ケアマネより給与月額が低くなっている実態も見られた。

その為4月からの居宅介護支援費は、要介護1と2が19単位増、要介護3以上が25単位増とされ、この増収分で居宅ケアマネの処遇改善を図ることが期待されている。

具体的に言えば、40人担当で計算すると基本報酬部分で月額7.600円〜10.000円の増収となる。さらにICT等を活用する事業所では逓減性が45件以上から適用することに緩和されたことにより、介護支援専門員の担当件数をその分増やすことにとって、月額53.800円〜69.900円の増収が期待できることになる。

これらを居宅ケアマネの給与改善の原資に回すことができるわけで、その主旨を十分理解して、居宅介護支援事業所の経営者や管理者は、所属する介護支援専門員の給与改善に努めてほしいと思う。

きわめて思考を単純化するのならば、他の職種が務めていない居宅介護支援事業所であれば、ケアマネの給与を月額5万円以上アップすることも可能であるという収入増加なのであるから、是非できるかぎり頑張っている介護支援専門員の皆様に、増収分を還元してほしい。

当然基本報酬以外にも増収の方策は測られている。特定加算の額が引き上げられたり、今までケアマネの人数が足りずに特定加算を算定できなかった事業所の救済策として、他の事業所とのケアマネジャーと連携することで算定できる下位区分を新設するなどの対策もとられた。

また新加算としては、「通院時情報連携加算 50単位/月」(※利用者ひとりにつき、1月に1回の算定を限度とする)というものがある。この加算について少し考えてみたい。

算定要件は、「利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合」となっている。

この要件だけを見て、ケアマネジャーと医師との連携促進の加算が設けられたのだと単純に考えてはならない。この加算が新設された経緯を考えてほしいのである。

この加算は、ケアマネジャーの通院同行をただ働きにさせないという観点から生まれたことをすべてのケアマネジャーはしっかり覚えておかねばならない。つまり現行においては、利用者が急に通院する必要が生ずるなどしても、それに対し訪問介護サービスが対応することができず、やむを得ずに担当ケアマネジャーが通院支援(通院同行)を行わねばならないケースが多々あって、しかしその場合もケアマネジャーに対する報酬は一切発生せず、実質ボランティア精神で対応しなければならないことを問題視して、その対策が議論されたことがきっかっけで新設されたのがこの加算である。

しかし居宅介護支援費は、実際の介護などの事実行為に報酬を支払うことにはなっていないために、居宅介護支援費の加算として何らかの整合性を取る必要があった。そのためケアマネジャーが通院に同行して、利用者が診断を受ける際に医師と情報交換しながら連携を図るという要件をつけて、居宅介護支援費として支払うことができるようにしたわけである。

だからケアマネジャーの単なる通院支援が日常化しないように、「利用者ひとりにつき1月に1回の算定を限度」という縛りもつけているものである。

このように通院時情報連携加算については、必要性が要件化したわけではないということを頭の隅に入れておかねばならない。そうしないとこの加算の単位数について疑問や不満が生じてしまうからだ。

なぜならこの加算を算定するためには利用者の通院に同行し、診察室まで入って(※診察を受ける際に同席しなければならないのだから、診察室外にいては同席したことにならない)、診断結果等も聴く必要があるということだ。つまりこの行為は半日がかりの行為とならざるを得ず、通院同行した日は、ケアマネジャーの日常業務の半分が奪われるのである・・・。

そうした行為に対する報酬評価がわずか50単位/回である。この単位数は、医療機関まで送り迎えするだけで、片道99単位を算定できる、「通院等乗降介助」と比較して、その半分でしかなく、ケアマネが半日かけて発生する対価としてはあまりにも低い単位数と言えるのではないだろうか・・・。コスパが異常に低い単位数で、ケアマネの業務対価としてはあまりにも馬鹿にしたような低い単位数なのである。

しかしこの加算が新設された経緯を知っておれば、今まで費用算定できなかった行為に、要件をクリアすることで費用が発生し、ただ働きの場面が減ったと考えれば、腹も立たないということになる。

何より、通院支援自体ケアマネの本来業務ではないことを肝に銘じ、やむを得ない場合の通院同行に、この加算を利用するという考え方が必要だろう。

くれぐれもこの加算で、居宅介護支援事業所の収益増を図ろうなていう馬鹿な考え方をしないでいただきたい。コスパが劣悪なこの加算にそんな期待をすれば、ケアマネはみんな過労死してしまうのである。

経営者や管理職にも、このことの理解を求める必要があるだろう・・・。
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デリカシーが問われる改定対応


科学的介護推進体制加算自立支援促進加算という名称の新加算が創設された2021年介護報酬改定であるが、そこでは介護サービスを利用する人が、いかに自分でできることを失わないか、自分でできることを取り戻すかという結果が問われていくことになる。

それが科学的介護であり、自立支援介護であると言われ続けるわけである。

自分でできることが続けられたり、できることが今以上に増えることは悪いことではない。そのことを実現するために介護支援が行われることも良いことだ。

しかし人は老いていく生き物だ。老いてゆく過程では自分自身でできることが少しづつ、気が付かないうちに失っていくのである。その時に失われたものに対して、優しい目線で対応されなければ人はひどく傷つき、時には自分がもうこの世に存在してはならないのだと思い悩んだりする。人はそれほど強くない生き物なのである。

もし人が自立しないと生きていく価値がないとしたら、老いも心身の障害も最も罪深いことになるだろう。しかし人は自立していなくとも共立できる存在である。人を思いやり、人を手助けして共に生きる知恵を持った存在である。だからこそ人は人として存在しているそのことだけで価値があるのだ。社会福祉は人がどのような状態で生きていようとも、人としてこの世に存在しているそのものが尊いという、「人間尊重」が価値前提となっているのである。

科学的介護や自立支援介護を叫び続ける先に、この価値前提が失われてしまわないかが大いに懸念されるところだ。

施設サービスにおける褥瘡マネジメント加算や排せつ支援加算は、褥瘡予防や排泄自立に向けた計画を実行するのみならず、課題解決という結果をさらに評価する加算の上位区分が設けられたが、これは将来的に、結果を伴わない単なる計画実施を評価から外す布石でもある。

そうなると、計画を作成しそれに沿ったケアを行っているにもかかわらず目標が達成されない利用者は、お荷物として蔑視されることになりかねない。

算定単位が10倍となり、通所介護だけの加算から通所介護・特定施設・特養まで算定事業者を拡大したADL維持等加算は、ADL利得が気1以上・兇2以上の数値が求められている。現在のように0以上で算定できる要件が引き上げられているのだ。しかも現在上位85パーセントの利用者をピックアップして計算すれば良いとされているルールが、上位と下位のそれぞれ10%をカットして、中間層の数値データでその要件を満たさねばならないように変更されている。

これによりこの加算を算定しようとする事業所では、2回目のバーセルインデックス測定の際に、数値要件がクリアできるように、利用者を頑張らせるということになっていくのは必然だ。

通所サービスでは、口腔状態や栄養状態を、介護職員等が確認して、その情報を担当ケアマネに報告することで算定できる、「口腔・栄養スクリーニング加算」も新設されたが、利用者の表情を見ることなく、無遠慮に口腔状態や摂食状況だけを気にかけるとき、通所サービスでの食事摂取は、監視下に置かれた機械的な作業へと変わりかねないことをすべての関係者が理解し、配慮をすべきである。

通所介護でゆっくりお風呂に入りたい人にとって、自宅の浴室アセスメントなど余計なお世話である。ましてや、スーパー銭湯のように広い大きな浴室でゆっくり体を温めることを最大の愉しみにしている人にとって、「自宅で自立して入浴できるように個別に付きっきりでお世話します」という入浴支援方法など、うっとおしいだけの有難迷惑でしかない。

施設サービスに新設された、「栄養マネジメント強化加算 」の算定要件には、食事の観察(ミールラウンド)を週3回以上行うことが義務付けられている。しかし食事は誰にも遠慮せず、おいしく食べられることが一番大事だ。誰かにジロジロみられ食事などまっぴらだと思っている人が多いはずだ。ミールラウンドはそうした人々の気持ちを無視して、食事という大切な時間を、ジロジロ観察される場に変えてしまわないだろうか・・・。

科学的介護や自立支援介護を前面に押し出すのは良いが、そのときに不必要な押し付けがないかという配慮は不可欠だ。自立や科学的根拠を押し付けられることで、誰かの暮らしに窮屈さを押し付けていないかという検証も欠かせない。

介護事業経営の視点は重要であるし、そのために加算をできるだけ算定することは大事だ。その要件を確実にクリアするために、要件を理解し対応していくことも必要なことだ。しかし私たちの仕事は対人援助であり、そこには日々の暮らしを営む人々が存在する。その人たちの暮らしとは、本来最も個別性が高く、最もプライベートな空間において展開されるものである。そこへの配慮が欠かせないのだ。

人の暮らしとは、それが成立するために必要な支援を受ける必要があったとしても、どう暮らしたいかという部分については、誰からも介入されたくないというのが多くの人の願いだろう。

そこに自立や科学を結び付けるにはどうしたらよいのだろう。少なくともそれは自立するための方法論を押し付けるものであってはならないし、何かを結び付けるに際して人に対する優しさや配慮を欠かさないという視点が欠けてはならないものだろうと思う。

私たちに求められるのは、優しさやデリカシーを科学することではなく、科学や自立支援を、優しさと配慮に満ちた方法論として利用者に結び付けることなのである。
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請求ソフトとLIFEの互換性


先週の金曜日に自宅を経って、愛媛県久万高原町〜高知県高知市〜東京都内と移動して行ってきた講演の旅も、昨日2本のオンライン講演を配信及び録画したことによって一旦区切りがついた。

今日は北海道の自宅に戻って、自宅から全国に向けて配信するオンライン講演の準備を進めなければならない。

次に北海道を出るのは来月になる予定だ。3年3月7日(日)13:00〜16:20の予定で千葉市ハーモニーホール(千葉県千葉市ハーモニープラザ内)で行われる、一般社団法人・千葉市認知症介護指導者の会設立1周年記念セミナー「認知症と動機づけ〜そそる力と必然性の創出」において、「職員が良質なサービスを担保するために必要な育成支援〜介護施設における人材育成のポイント」というテーマの講演と、「生活場面での取り組みと職員の育成」をテーマに、千葉市認知症介護の会・梅本聡会長との対談が予定されているので、千葉市の皆さんどうぞよろしくお願いします。

昨日は高知空港から羽田に飛んできた。幸い天気も良く、フライトは順調で到着予定時刻より15分も早く着陸できた。・・・強風のため羽田上空でひどく揺れたのと、着陸がハードランディングだったのはご愛嬌である。
2年前にすれ違った竜馬さん
2年前に高知空港ですれ違った竜馬さんとも再会できた。それにしても毎日空港で立ったまま乗客を迎えるのは大変だろう。
竜馬さんとの再会
今回は並んで記念撮影。元気そうで何よりである・・・。

東京に着いた後は内田洋行の本社ビル内で、介護報酬の改定要点について生配信を行う前に、その続編を先に録画する仕事が入っていた。当初1回で配信予定の講演内容が、どうしても時間が足りずに延びたための措置である。
オンライン講演配信会場
今回の報酬改定は、2040年以降の介護問題に踏み込む第一歩となる意味深の改定である。

高齢者や要介護者の数が減少傾向に向かう中で、それ以上に生産年齢人口の数の減少が激しく、高齢要介護者の重度化リスクはさらに急増し、「支え手」が財政面でもサービス人材面でも急速に縮小していく中で、介護報酬はより科学的な根拠に基づいて実践され、自立支援と重度化予防という結果を出さない事業者には手厚い報酬を渡さず、それなりの報酬算定しかできないようにするために、訪問介護や居宅介護支援等を除く各サービス横断的に、「科学的介護推進体制加算」を新設し、利用者の心身・疾病等の情報提出を求めることにしたのである。

この加算の報告頻度は、おそらく毎月ということになるのだろう。

そのほか施設サービスに新設する、「自立支援促進加算」などでもLIFEへの情報提出が求められるし、リハビリテーション・機能訓練関連加算、栄養改善関連加算、排泄や褥瘡の関連加算など、多くの領域でLIFEへの情報提出とフィードバック活用が求められてくる。

ここではそれぞれの加算ごとに報告内容も、報告頻度も異なってくると思え、解釈通知の中で加算ごろに3月に一度などという情報提出頻度が示されることになるだろう。どちらにしても国に対する情報提出のためにはLIFEへの登録が不可欠となるが、現行のCHASEに登録しておけばIDやパスワードはそのままLIFEに引き継がれることになるそうである。まだ登録をすましていない事業者はできるだけ早く登録を行い、操作手順等を確認しておく必要がある。

なおVISITにしか登録していない介護事業者については、4月以降そのIDとパスワードではLIFEに接続できないので、現行のCHASEに登録しておくほうが良いだろう。

VISITへの入力の大変さを経験している人は、全国の介護事業者が一斉にLIFEに情報を送る作業に滞りは生じないかと懸念している人も多いと思うが、すでにCHASEも各介護事業者の請求ソフトと情報共有できる仕組みを整えているので、今後はデータの自動反映機能がさらに強化されていくことになるだろう。
LIFE
このように、イメージ図も示されている。(※文字注釈は僕が挿入したもの)

介護業務ソフトから出力した CSV ファイルの LIFEへの取り込みの流れは以下の通りである。

〕用者に関する情報を介護業務ソフト等からLIFEに対応したCSVファイルで書き出す
介護業務ソフト等から作成した様式を、LIFEに対応したCSVファイルで書き出す
上記 ↓△悩鄒したCSVファイルをLIFEクライアントアプリケーションに一括して取り込む


つまりLIFEはデータ入力ソフトではなく、あくまで事業者が膨大なデータを送り、そのデータを貯めて解析する、「介護データベース」なのである。LIFEへ登録するという意味は、そこにデータを送ることが出来るようにするということなのだ。

よってLIFEへの提出が求められる情報の入力は、多くの場合各事業者の請求ソフトによって行うことになるという考え方が主流になる。勿論その際に請求時に打ち込む情報だけでは不足情報が生ずるために追加入力する必要もある。要するに現行のVISITの役割を請求ソフトが担ってくるわけである。

内田洋行の介護報酬請求ソフトを例にとると、請求時情報では足りない情報を追加入力した場合、一旦打ち込んだ情報はそれ以降自動反映されるようになっており、時間経過とともに情報を積み上げるたびに入力の手間は減っていくようになっている。

各介護事業者においては、今現在使用している介護請求ソフトと、LIFEの情報共有システムがどうなっているかを確認しながら、ソフトの変更などの検討も求められるかもしれない。

早急にLIFEへの情報提出担当者を定めて、対応を急ぐ必要があるだろう。時間はあまりないのである・・・。

さて今回の旅では昨日のオンライン講演をはじめとして、介護報酬改定全般について長時間の講演を行ってきた。しかし受講者の中には、自分が所属する事業について、もっと深く掘り下げて聴いて、より理解を深めたいと思った人もいるのではないだろうか。

また自分が所属する事業所の職員に、自分たちの仕事に深くかかわる報酬改定内容を、詳細にわかりやすく説明したいと思っている人もいるかもしてない。

そのような方は、是非メール等で気軽に講演依頼をしてほしい。ご希望とご要望に合わせて、テーマや内容は期待に沿う形で行うことが出来る。「北海道介護福祉道場 あかい花」の上の帯の方に掲載されている方法で、メールでも電話でも対応可能です。まずは相談をお気軽にお願いします。
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LIFEへの対応が迫られる介護事業者


先週末の土曜日から昨日に掛けて、愛媛県久万高原町と高知県高知市でそれぞれ5時間・3時間半・7時間という講演を行なってきた。

昨日は講演後、高知市内で食事を摂り、2泊目の夜を繁華街のあるホテルで過ごした。(※張り付いた文字リンクから、昨晩の食事のメニューがご覧になれます)

そして先ほど高知空港から飛び立って羽田空港に向かっている。現在、関西上空を飛行中である。

今日は北海道に帰るのではなく、羽田空港から八丁堀のホテルに向かう予定だ。今夜19:00〜20:00の予定で、新川の内田洋行本社ビルから介護報酬改定についてオンラインセミナーを生配信する予定があるためである。

今日予定しているオンライン講演は、本来2回シリーズの最終回となる予定だったが、1回目の配信の際、オンライン視聴申し込み者が500名を超え、しかも受講予定者の皆様が所属する事業は、ほぼ全サービス種別に渡っていた。

今回の2回目も同じような数の申し込みがあり、全サービスに渡る解説が必要となると思われる。

1回目のオンライン配信は総論であって、約60分で全サービスについて解説することは可能だったが、今回は介護報酬単価の公表を受けての各論解説となるために、全サービスについて触れると、とても60分では解説不能であると思われる。

そのため予定変更してシリーズを3回に延長し、今日の続編を2/15〜2/19の期間で録画のオンデマンド配信することにした。

3回目のオンライン配信は、急遽の追加配信となるために、内田洋行のHPから申し込みしなくとも、2/9の申込者(視聴者)全員に追加配信のURLを送ることにしている。

第2回目をお申し込みでない方で、3回目を受講したいという方は、こちらよりお申し込みいただきたい。

なお9日の兇蓮∩輜澄κ数サービス共通単位・居宅サービス(訪問介護・訪問入浴・訪問介護・訪問リハビリ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハビリ)までを解説する予定だ。

15日配信の靴任蓮居宅介護支援・認知症対応型共同生活介護・小多機・特定施設・短期入所生活・療養介護・特養・老健の報酬改定を中心に解説する予定である。

団塊の世代がすべて90歳を超える2039年に、その世代と交代するかのように、「団塊ジュニア世代」がすべて65歳以上となるが、今回の報酬改定は、2040年以降を見据えた改革の第一歩を踏み出したものである。そのため改定内容は奥深く複雑多岐に渡っている。

具体的に言えば3年後の2024年改定では、さらに介護報酬はアウトカム評価を増やして、国が考える科学的介護や自立支援介護の結果を求める方向に舵を取るため、今回の報酬改定では4月からLIFEとして新たな運用が始まる国の介護データベースに、ほぼすべての介護事業者が情報を提出する構造としている。

大部分の介護事業者は、新たに4月からLIFEに情報提出しフィードバック活用を行うための準備を進めなければならない。(参照:フィードバックって何さ?が問われるLIFE要件

そのためには現行のCHASEに登録しておく必要があるのだろうと思うが、全国の介護事業者が登録作業を行うために、その専用ホームページへのアクセスが殺到した場合に、サーバーが落ちて停止してしまうような状態にならないのかという懸念も捨てきれない・・・。

そもそもCHASEやVISITとは無縁であった介護事業所は、そこに情報を送る方法も知らないし、なんの情報を送ればよいのかということも理解していないかもしれない。それらの介護事業者の担当者は、4月の新しい加算要件等に対応できるのか大いに不安を抱えて、今懸命に改定準備作業を進めていると思われる。

4月分の介護報酬請求は5月に行えばよいといっても、実際に新要件等に対応してサービス提供するのは4月1日からである。そこに向けてできるだけ早く、情報を明らかにしてほしいところであり、まだ発出されていない解釈通知やQ&Aについて、心待ちにしている関係者も多いことだろう。

前回2018年の報酬改定の際は、解釈通知が3/22に発出、Q&A第1弾が3/23に出されるなど、それまでの改定より遅れて関係者をやきもきさせたが、今回は報酬単価の諮問・答申が前回より8日速いペースで進められている。このため解釈通知等も3月15日(月)前後には発出されるのではないかという期待も持てそうである。

どちらにしてもLIFEへの情報提出とフィードバック活用に備えた準備は、一刻も早く進めたいところである。
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出だしが肝心になる新設事業所


新年早々の1月17日に、かつて僕を講師として高知に招いてくれた福の種合同会社の木村社長からメールが送られてきた。

早速メールを開くと、「2月6日に久万高原町で講演を行うのをHPで知ったので、是非その際に高知まで足を延ばして、弊社の新規事業所のオープンスタッフ研修もお願いしたい」という内容だった。

福の種合同会社は、高知市内にリハビリ専門のデイサービス「アルコデイトレセンター」や、それらの事業所に併設して経営する「ふくのたね保育園」などの事業を展開されているが、この3月から新たに小規模多機能居宅介護 ケセラ介良(けせらけら)をオープンさせる予定だという。(※高知市の介良:けらという地域にオープンする事業所のために、このネーミングにしたそうである。)

そのオープニングスタッフに、オープン当初からサービスマナーを護った利用者対応ができるように、教育係として僕にお声をかけていただいたわけで、責任重大だ。

昨日の日曜日は、久万高原から高知市に移動した足で、新規オープンスタッフさんだけではなく、近隣の事業所さんにも向けて介護報酬改定の要点についての講演を3時間半の時間で行ったが、今日はいよいよオープニングスタッフの教育本番である。

朝9時という早い時間から夕方5時までの長時間講演。午前3時間のあと休憩1時間をはさみ、午後からは4時間講演だ。

ということで今、その休憩の合間に記事更新している。午前中は、「介護の誇り〜職員のやる気を引き出す実践論」というテーマで、根拠に基づいた正しい介護実践法をレクチャーした。

立ったままで食事介助することがなぜダメなのかということや、高齢者に対し一律に1500ml/日という大量の水分補給がいかに生命の危険を招いているかをはじめとして、介護の場で当たり前のように行われている間違った方法論が、いかに利用者の心身を悪化させているか、事故や苦痛につながっているかを理解していただいたので、午後からは4時間みっちりマナー教育である。

このブログで何度も書いているように、サービスマナーは意識を変えて、意識を高めて、マナーのありようを替えようとしても無理で、職場のルールとして賞罰を伴って、厳格に実施を促す必要があるものだ。

今回、経営者の肝いりでそれを行い、職員に協力にその実践を推し進めるのだから、期待が高まる。

一旦マナーが身に着いた職場では、ことさらマナー教育を行わなくとも、ごく自然に先輩職員から後輩に日常のマナー教育がOJTの中で行われ、「利用者にタメ口なんで信じられない」とい口にする若者を生み出している。(参照:職場全体でサービスマナー向上に取り組んだ成果 ・ マナー意識が浸透する事業所と浸透しない事業所の違い

きっと数年後には、ケセラ介良(けせらけら)の職員の皆様が、高知市のサービスマナー実践の最高峰に立って。他の事業者の前を走る事業所になるように、僕もこれから長くかかわりを持ちたいと思う。
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認知症GHの夜勤緩和減算は厳しすぎないか・・・。


僕は今、愛媛県の久万高原町で午前2時間・午後3時間の講演を行なっている最中だ。

昨日は夜9時過ぎに松山空港に到着した足で、そのまま松山市の繁華街である大街道のホテルに泊まった。とはいっても夜9時を過ぎて営業している店はコンビニくらいで、いつもの松山とは異なる姿になっていた。

今朝は朝一で講演事務局の方にホテルまで迎えに来てもらい、久万高原に移動して先ほど午前中のサービスマナー講演を終えたばかりだ。

昼は久万高原町で行列のできるラーメン屋さんで、醤油ラーメンと焼肉丼のセットをいただいた。
ちぐさの醤油ラーメン&焼肉丼
甘みのあるあっさり系の醤油ラーメンはとても美味しかった。もともと焼肉屋さんだけに、焼肉丼も抜群。食べ過ぎだが美味いものは仕方ない。

午後は14時より3時間、介護報酬改定の要点について解説する予定だ。受講者の入れ替えがあるため午前の講演と午後の講演の時間間隔が空いているので、このブログ記事の更新も余裕がある中で行なっている。

今回の研修は久万高原町内の介護事業者の方に限定したクローズ研修であるが、受講者の方々が所属する事業種別は様々なので、ほぼ全サービスを横断しての話になる。

その中で認知症対応型共同生活介護(GH)の改定要点にも触れることになる。

認知症対応型共同生活介護費は、今回の報酬改定で要介護1〜4までが3単位増、要介護5が4単位増である。単独ユニットと複数ユニットとも同様の単位増で、単位数の差(12単位〜14単位)は広がっていない。そのうえで3ユニットまで共同生活住居の数を拡大できるわけである。(※サテライトも認められ、それを含めると最大4ユニットのGHが経営できることになる。)

GH協会等が強く要望していた夜勤職員配置の緩和については、2ユニット以下のGHには認められなかったものの、新設される3ユニット事業所に限って夜勤体制を2名に緩和できることになっている。

さらに介護支援専門員を含めた計画担当者の配置がユニットごとに1名から、事業ごとに1名に緩和されたことにより、コストパフォーマンスは3ユニットのGHが断然高くなる、加えて緊急時短期利用も「1事業所1名まで」とされている受入人数の要件について、「1ユニット1名まで」と変更されたことで、ユニット数が多い程収益性が挙がることが見込まれる。

そのため今後は3ユニットGHの新設が進められるだろうし、今現在2ユニットで経営されているGHも1ユニット増設を目指していくことになり、3ユニットGHが主流となるのではないかと予測している。

しかし上記のうち、「3ユニット事業所に限って夜勤体制を2名に緩和できる」という点に関して言えば、その部分で収益増が図れるのかはどうも微妙である。コスパは以外と低くなりそうだからである。

なぜなら3ユニットのGHが夜勤者を2人とする場合は、所定単位数から50単位減算されるからである。

3ユニットの利用者上限は27人であるのだから、この減算が適用されると1日13.500円、月(30日)405.000円、年間4.927.500の減収となるのである。

490万円といえば、GHの介護職員の平均年収を超えた金額だと思えるので、夜勤者を一人減らして人件費がいくら下げられるのかを慎重に考えないと、夜勤者一人減配置は意味がないものになるだけではなく、減員したGHからの人員離れが進む恐れさえある。

なぜなら今現在のGHの夜勤配置は、ユニットごとに1名配置で、9名の利用者を担当するだけで良いのだからである。これがユニット数を3に増やして、2人夜勤体制をとるとなると、夜勤者は少なくとも2ユニットを横断して夜間業務を行い、担当利用者数は13人から14人に増えるのである。

夜勤手当の増額もなく、定期昇給分しか給与が上がらない状態であるとして、この夜勤業務負担に職員が黙って耐えてくれるだろうか。

夜勤業務の負担が増えるのを嫌って、1ユニットごとに夜勤配置しているGHに転職したいと考える職員がいないとも限らないのだ。

人がいないから、人材不足だからという理由で、闇雲に夜間配置人員を減らしてしまうと、今いる職員も辞めてしまって、人材・人員不足は益々深刻化するという可能性も考えながら、この部分をどうするのかという経営判断がシビアに求められてくるだろう。

経営者の腕の見せ所なのか、馬鹿丸出し・無能の証明になるのかは、その手腕にかかっているといってよいだろう。
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フィードバックって何さ?が問われるLIFE要件


(昨日の記事、「LIFEへのデータ提出はどうすればよいの?」より続く)
定期的にLIFEにデータを提出することが算定要件となっている各種加算については、単に情報を提出しておれば算定できるものではないという問題がある。

すべてのLIFE要件には、「LIFEからフィードバックを受け、それをケア計画の見直し等において活用しPDCAサイクルを推進する」という要件がつけられているからだ。

フィードバックとは、「結果を原因側に戻すこと」であり、LIFEに情報提出した介護事業者に、国がその結果を戻すことである。それを介護事業者側はPDCAサイクルに活用しなければならないわけである。それは具体的にどうしろということなのだろうか。

その方法を確認してみよう。

このことに関しては、国の資料に掲載されている2つのイメージ図が、かなり優れものでわかりやすい。
個別化された自立支援・科学的介護の推進例(イメージ)
これは通所リハビリテーション事業所のPDCAサイクル活用事例である。利用者一人一人の情報を(おそらく毎月)LIFEに提出した中から、ここでは要介護3の80歳男性個人のADLの改善状況を含めた活動状況や栄養状態を解析したうえで、「同じような状態像の利用者と比べて、リハビリ効果が低い」・「その理由はBMIが低いまま栄養状態が改善されていないからである」とまとめている。

その為、通所リハ事業所にはLIFEから、「リハビリテーションの提供に合わせて、間食など食事提供量の増量を推奨」という情報がフィードバックされてくるわけだ。

それに沿って通所リハ事業所では、この利用者のリハビリテーション実施計画を見直して、フィードバック情報に沿った計画の再作成を行い、それに基づいてケアに当たる必要がある。これがPDCAサイクルの反映であり、最低限この流れを構築し、その記録を残しておかねばならない。

そして結果として栄養改善してリハビリ効果も上がり、歩行状態が改善されれば、その効果が最大限に現れたと評価されるわけである。
個別化された自立支援・科学的介護の推進例(イメージ)2
これは老健の事例である。この場合は、利用者個人ごとの心身状況や疾病状況を送った結果をLIFEが解析し、老健施設全体の排せつ支援の取り組み状況を評価している。

その結果、他の施設と比較して利用者全体のADLは高く、食事も居室外でとられている割合が高いにもかかわらず、日中・夜間共におむつ使用者が多いと結論が導き出され、「入所者は元気な方が多い傾向であり、食事摂取状況から踏まえると、排泄状況もさらに改善できる」とLIFEからフィードバックされている。

これを受けた老健は、施設全体で排泄ケアのあり方を見直す会議等を行ったうえで、利用者一人一人の排泄方法の見直し(この場合は、特に日中おむつを使用している人のトイレ排せつへ向けた見直し)が求められるわけである。そこで実際に排泄機能が向上した利用者がいるかどうかはともかくとして、そうした結果を求めた取り組みを行っているという記録は必要不可欠となると思った方が良い。

どちらにしてもLIFE要件とは、専用サイトにアクセスして情報を送信して終わりということにはならない。膨大な量のフィードバックを全て確認し、事業者全体のサービス提供方法の見直し、個別のケアプランの見直しといった作業が永遠と繰り返されていくわけである。

その流れに乗れない介護事業者は、この業界を去れと言われてしまうことを覚悟せねばならない。

ところで僕は今、新千歳空港に向かう列車の中にいるが、明日は愛媛県久万高原町で、午前中はサービスマナー講演、午後からは介護報酬改定の要点を3時間にまとめて話す予定になっている。翌日の日曜日は、高知市でも3時間半に渡って介護報酬改定の解説を行う予定だ。その際には、このLIFE要件についても、詳しく解説する予定である。

また表の掲示板でスレッドを立てて告知したが、オンラインで無料配信している内田洋行主催UCHIDAビジネスITオンラインセミナーは、1/13の第1回配信分に続いて、2/9(火)19:00 〜20:00に第2回分が生配信する。そこでは報酬単価の公表を受けて、各サービスごとにその評価を行いながら、加算算定の要件を確認するほか、気づきにくい注意点などを解説する予定になっている。

しかし前回受講者が500名を超え、9日もほぼ同じ受講申し込みがあり、所属事業者もほぼ全サービスに及んでいるため、できるだけ多くのサービス種別を横断的に解説する必要が生じている。そのためには予定の60分(正味50分強)では時間が足りない。その為、急遽3回目の追加配信を行うことが決まった。

急遽の追加開催となるため、HPから申し込みしなくとも、2/9の申込者(視聴者)全員に追加配信のURLを送り、追加の第3回目を、2/15〜2/19の期間で録画でオンデマンド配信することになった。第2回目をお申し込みでない方で、3回目を受講したいという方は、こちらから申し込みいただきたい。

9日は、LIFEへの情報提供に関することなど、複数サービス共通の加算要件から始まり、居宅サービスが中心となると思う。居宅介護支援、居住系サービス、施設サービスについては靴脳楮戮魏鮴發垢襪海箸砲覆襪世蹐Α是非兇鉢靴鯊海韻道訥阿靴討曚靴ぁどちらも無料で視聴できるので、まずは申し込み登録をお願いしたい。

ということで久万高原と高知市でお愛する皆様、UCHIDAオンラインでお愛する皆様、当日はどうぞよろしくお願いします。
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LIFEへのデータ提出はどうすればよいの?


報酬改定はプラス改定になったと言っても、それぞれのサービス種別を個別にみると、その内容はかなり厳しいサービスもある。特に基本報酬は実質マイナス改定となっているサービスもあり、基本報酬のアップ分だけで収益増を望むのは難しい報酬体系になっている。

例えば老健は、本体+短期入所療養介護+通所リハビリ+訪問リハビリが収益事業となっている施設が大半だろうが、その基本報酬だけ見るとかなり厳しい改定状況と言えそうだ。新しい基本報酬単位からそのことを確認してみよう。

在宅復帰型老健の従来型個室を見ると、要介護1〜4が14単位増、要介護5のみ15単位増となっている。

しかし施設サービスは、栄養マネジメント加算14単位/日と口腔衛生管理体制加算30単位/月が報酬包括されているため、現行報酬単価に15単位上乗せされて初めて同レベルということになる。よって老健の上記基本部分は実質マイナス改定である。

医療ニーズのある利用者の受け入れ促進を視野に入れて改定された、「短期入所療養介護」も厳しい。同じく在宅強化型・従来型個室でみると、要介護1が3単位減、要介護2が1単位減、要介護3は変わらず、要介護4が2単位増、要介護5が3単位増である。全体を見るとわずかなプラス改定となっているが、老健ショートの利用者像は、どう考えても軽介護者中心である。よってショートの基本報酬も減収となる老健が多いだろう。

訪問リハは1回につき15単位増となっているが、リハビリテーションマネジメント加算機230単位/月)が廃止され包括化されていることを鑑みる必要がある。それは月の訪問回数が16回以上の場合にやっとプラス改定になるという意味である。しかも予防訪問リハの12月超利用減算(5単位/回)という新ルールができているのだから、これも減収につながっていく。

通所リハの通常規模型・6−7時間をみると、要介護1は40単位増、要介護2は43単位増、要介護3は45単位増、要介護4は49単位増、要介護5は50単位増となっている。しかし通所リハもリハビリテーションマネジメント加算機330単位/月)が廃止され報酬包括されている。そうであれば利用者の月平均利用回数が8回として計算した場合、現行報酬に41単位しかプラスされていなければマイナス改定であり、42単位増以上がプラス改定である。平均利用回数がもっと下がれば、プラスされなければならない単位数もさらに上がってくることを考えると、通所リハは基本報酬部分ではほとんど上がっていないと言える。

さらに予防通所リハも12月超利用の減算(要支援1は20単位/月、要支援2は40単位/月)が新たに適用されるのだから厳しい改定内容である。

こうしてみると老健は、提供するすべてのサービスで基本部分だけでは実質減収・減益となる恐れがある。だからこそ新設加算や、従来からの加算の上位区分を算定していく必要がある。それができなければ経営困難に陥ることになりかねないのである。

そうであるからこそ、LIFE(CHASE・VSITを一体化して改称)へのデータ提出とフィードバックのPDCA活用によって算定できる新加算や上位区分加算の算定を確実に行っていく必要がある。

施設系サービス(介護療養型医療施設を除く)、通所系サービス、多機能系サービス、居住系サービスに横断的に新設された、「科学的介護推進体制加算」については、老健の場合、利用者の心身状況に加えて、疾病の状況等の情報提出を行うことで上位区分の加算供60単位/月)が算定できる。これを是非とも算定せねばならない。
teishutuzyouhou
この加算のための提出情報案は上の図のように示されている。(訪問リハビリ及び通所リハビリの例)

このほか医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を定期的に行い、それを計画反映し実施したうえで、LIFEにデータを提出しフィードバックによるPDCA活用を図る、「自立支援促進加算( 300単位/月)」は、100人施設なら年間360万円もの増収につながる加算なので、絶対に算定漏れがあってはならない加算だ。

そのほか褥瘡マネジメント加算や排せつ支援加算等は、算定要件としてLIFE要件が加えられており、今後の介護事業においては、定期的にLIFEにデータを提出し、フィードバックを受けることで、ケア計画の見直し等において活用しPDCAサイクルを推進することを行っていないと経営困難となる。これは必要不可欠な業務になってしまうのである。

問題は報告頻度である。それは今後発出される解釈通知で示されることになろうが、参考までに昨年五月に厚労省老人保健課から出された事務連絡に添付された仕様書の6ページには、「連携頻度について」という項目で、「月1回を想定」と書かれており、少なくとも「科学的介護推進体制加算」については毎月の報告を求められることが想定される。

自立支援促進加算( 300単位/月)」は3月に一度の支援計画の見直しが求められていることから、その頻度での報告が求められるのではないだろうか。排せつ支援加算や褥瘡マネジメント加算等も見直し時期の3月に1回に合わせて情報提出が求められると予想している。

では具体的に報告はどのように行えばよいのだろうかということであるが、まずはCHASEの専用webサイトに入って登録を行う必要がある。そこで得たIDとパスワードを使ってログインしたうえで、情報を送信することになる。

登録申請は毎月25日締めの翌月初めに利用案内のはがきが届くという流れである。

これがそのまま適用となると、全事業者がここに登録して利用案内が翌月に届くような事務処理が間に合うのかという疑問も生ずる。例えば3/25までに登録すれば4月初めに利用案内が送られてきて、4月中にデータを送ることができるのだろうか。そのあたりの手順がどうなるかということは、今後の通知を待たねば確定できない問題だと思う。

ちなみに同サイトへのアクセスが集中しているためか、通信エラーが出て登録できない不具合が発生しているという情報もある。このあたりの対応がどうなるのかは、国のアナウンスを待つしか手がない。

どちらにして限られた時間の中で、今回もギリギリのタイミングで処理をせねばならず、担当者は大変な処理スピードを強いられ、一時的な業務負担の大幅増は免れないところだ。しかし問題はそれだけではない・・・。しかし今日は文字数が多くなりすぎた。その問題は明日改めて指摘し、その対応を解説したいと思う。(フィードバックって何さ?が問われるLIFE要件に続く)
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SWに求められる人生会議における役割


昨日僕は、決してあってはならないミスを犯して、数多くの皆様にご迷惑をおかけした。

午後から京都地域包括ケア推進機構、一般社団法人京都府老人福祉施設協議会、 一般社団法人京都市老人福祉施設協議会共催・施設看取り介護導入研修の講演として、2回目のオンライン生配信が予定されていたのに、日にちを誤って記憶していたため、開始直前に電話をいただいてからそのことに気が付き、その時点から準備を始めたので研修開始時間が15分も遅れてしまった。

研修主催者の皆様や、受講者の皆様に多大なご迷惑をおかけしたことを伏してお詫び申し上げたい。二度とこのようなことがないように、スケジュールの確認を毎朝必ず行うようにしたいと思います。

皆さんの貴重な15分を台無しにしてしまって本当に申し訳ありませんでした。何かの機会にこのお返しをしたいと思いますので、何なりと遠慮なくお申し付けください。

さてここから話を変えたいと思う。

月曜日の記事でお知らせした、ブティックス(株)主催CareTEX365ONLINE「Withコロナの人生会議と看取り介護機が、昨日の朝8時から配信されている。こちらは京都に向けた看取り介護講演と比べると、その1/6の時間で行う短縮版で、1回20分を3回に分けて配信しているものだ。そのため看取り介護の基本中の基本を理解していただけるように、重要点をピックアップして話をしている。
看取り介護オンライン講演
僕はスマホで配信状況を確認したが、無料登録した方は上記の文字リンク先から配信動画に飛べるようになっているので気軽にご覧になってください。見終わった方はアンケートにもお答えくださればありがたいです。

さて看取り介護・ターミナルケアは、今回の報酬改定でも重要なテーマの一つになっている。そこでは介護医療院等の基本報酬の算定要件や、各サービスにおける看取り加算・ターミナルケア加算等の算定要件において、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行うことを求めることとするとされている。

対象となるサービス種別は、短期入所療養介護、小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援、特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院と広範に及んでおり、これらのサービスにおいては、人生の最終段階の医療とケアの在り方について、本人の意志や推定意思を確認するための、本人もしくは家族と医療・介護関係者が繰り返し話し合う場を設けることが必要とされている。

つまりこれらのサービスでは4月以降、人生会議をシステム化し、本人と医療・ケアチームとの合意形成の話し合いの記録をとっておかねばならず、それがないと運営基準違反もしくは加算要件に合致していないとして報酬返還という事態にもなりかねないわけである。

居宅介護支援事業所にもこの義務が課せられており、利用者に対するマネジメントの一環として、このプロセスをシステム化しておく必要があることを理解しなければならない。

利用者がターミナルケアマネジメント加算の対象状態となる以前から、お元気なうちに人生会議を行う支援が求められているのだ。例えば居宅ケアマネが積極的に、医療・看護関係者と利用者が協議できる場をつくって、そこにケアマネジャーはじめ介護関係者も参加し、利用者の人生の最終場面における医療や介護に対する希望や意志を繰り返し確認しておかねばならないのである。

その為には、医療関係者が参加するサービス担当者会議の場等で、繰り返しその協議を行っていくなどの方法が考えられる。居宅介護支援の業務として、こうしたことがまったく行われていない場合は、運営指導の対象になるという理解が必要だ。

また特養・老健の運営基準には、看取りに関する協議等の参加者として、それぞれ生活相談員・支援相談員が明記されたので、その参加記録も必要になってくる。

このように看取りに関する協議の場に、参加が必ず必要とされたのは、医師でも看護師でもなく、相談員なのである。その意味するところは何であろうか。

それは特養や老健の看取り介護・ターミナルケアに至る過程の人生会議においては、相談員がソーシャルワーカーとして、利用者の代弁機能をきちんと果たすことが求められるという意味ではないだろうか。利用者の表出されない意志や希望を含めた、「真の思い」を引き出す役割が求められているという意味ではないかと推察する。

利用者が意思表示できない場合の、「意思推定」における相談員の代弁機能もより重要となり、日ごろのかかわりの中から、どのような思いを持った利用者であるのかを、チーム全体に知らしめる役割も積極的に求められるということである。

そうであれば在宅で介護支援を受ける利用者にとって、特養や老健の相談員と同様の役割を果たすべきなのは、居宅介護支援事業所の介護支援専門員であろうと思う。

居宅ケアマネがこの役割を積極的に担って、家族間で自分や家族が、人生の最終段階でどこで・誰と・どのように過ごしたいのかということを確認し合えるように、リビングウイルの支援が求められてくるのだということを自覚してほしい。

この部分でソーシャルワーカーとしてのスキルが問われてくることを自覚して、看取り介護・ターミナルケアとはどういう介護実践を指すのかということも、学び直す必要があるかもしれない。

今配信されている看取り介護講演・基本編や、その他全国各地で行っている僕の看取り介護講演も、その参考にしていただければ幸いである。
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現時点における報酬改定の最大の問題点


改定率が+0.7%とされた2021年度介護報酬改定ではあるが、この改定率には、新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、0.05%分が含まれている。

そしてこの特例的評価は令和3年9月末までとされ、同年10月以降については、この措置を延長しないことを基本の想定としつつ、感染状況や地域における介護の実態等を踏まえ、必要に応じ柔軟に対応するとされている。

そのため僕は当初、この評価は1/18に公表された報酬単価の基本部分に上乗せされており、10月に改めて特例評価分を差し引いた報酬単価が示されるのではないかと考えていた。

しかし報酬改定の概要についてなどの資料をよく読むと、「全てのサービスについて、令和3年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1%上乗せする【告示改正】」とされており、現在示されている報酬単価は、特例的評価を含んだ額ではないことが分かった。

そのため9月分までの介護報酬請求は、各事業者が基本部分に0.1%上乗せした額を算出して行うことになる。当然そうなると端数処理も必要になってくる。介護報酬の計算における端数処理の原則は、単位は四捨五入・金額は切り捨てであり、これを適用して計算することになるが、多くの事業者が請求ソフトや表計算ソフトを使っているのだから、最初に設定を行なえば自動計算することになり、この処理はそう手間にはならないだろう。

ところで、なぜこのようなルールになったかを考えたとき、それは介護職員処遇改善加算・特定加算・訪問介護の特定事業所加算等のように、基本報酬にそれぞれの掛け率を加算する報酬があるためであろうと思う。基本報酬の何パーセントかを加算するものについては、特例評価分が上乗せされた単位からその数字を導き出すのではなく、0.05%が上乗せされていない単位に掛けて導き出すものだということが理由であろう。加算分にまで特例的評価の上乗せ分を反映させない措置と言ってよい。

ところで今回の報酬改定では、サービス提供体制強化加算について、介護福祉士60%以上又は勤続10年以上介護福祉士25%以上の要件を最上位区分の気箸掘現行の気離い浪短鮫供↓気離蹐浪短鮫靴冒箸瀋召気譴討い襦
※新加算気蓮現行の加算気茲蠱碓命凜▲奪廖気離い廊兇砲覆辰討眞碓命瑤聾困辰討い覆い、気離蹐廊靴箸覆蠱碓未盡沙擦任△襦

しかしここで問題となるのは、この変更がサービス提供体制強化加算の新区分と、その単位数という問題にとどまらないということである。

なぜなら「介護職員等特定処遇改善加算」の加算気了残衢弖錣箸靴董◆屮機璽咼皇鷆‖寮強化加算の最も高い区分」を算定要件としているサービス種別が存在するからだ。するとこれらのサービス種別では、現行のサービス提供体制強化加算汽蹐兇箸覆襪海箸如特定加算気了残衢弖錣ら外れてしまうため、特定加算気算定できないことになってしまう。そのため特定加算の算定要件も同時に変更になっているかどうかの確認が必要になる。

そこで、「厚生労働大臣が定める基準」に変更がないかを確認する作業が必要となる。

すると特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護等は、サービス提供体制強化加算(機房磴靴は(供砲了残蠅要件というふうに変更されていることが確認できる。

また認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護等についての変更はその資料には見当たらないが、「第四十八号の二の規定を準用する。」という部分が省略されて記載されていないことがわかる。そしてその省略されている準用部分が、「サービス提供体制強化加算(機頬瑤蓮吻供法廚任△襪燭瓩法△海譴蕕離機璽咼垢砲弔い討睫簑蠅覆い海箸わかる。

この準用のための省略という記載が通所介護等、広く適用されているので、ほとんどのサービスで、サービス提供体制強化加算の区分変更が、特定加算気了残蠅忙拆磴箸覆襪海箸ないことが分かった。

しかし特定加算気了残衢弖錣、サービス提供体制強化加算兇泙嚢げられていないサービスが存在する。

それは短期入所生活介護と短期入所療養介護である。特定加算気了残衢弖錣サービス提供体制強化加算気鯑呂噂个討い襪海箸箸気譴燭泙泙任△襪里澄

これは今後官報公示されるまでに変更されるのか・・・。今のところ確定判断はできないが、このままであれば、短期入所サービスは、サービス提供体制強化加算の新区分の気鮖残蠅任なければ、特定加算気鮖残蠅任なくなる。

ここは今後の解釈通知やQ&A、もしくは「厚生労働大臣が定める基準」の修正変更などを待つしかないところである。

僕が管理する表の掲示板では、この情報も随時収集していくので、そちらも注目しておいていただきたい。
僕のデスク
ちなみに今日もPC2台とスマホを同時に使いながら、情報確認や講演スライドづくりを行っているところだ。

画像は僕のデスクの様子である。仕事をする場所は様々だが、仕事を始めるとデスク周りはいつもこんな状態になっている。今日ももう少し気合を入れて頑張ろうと思う・・・。
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今週から来週にかけての無料オンライン講演


先週の北海道は、木曜日の夜遅くから土曜にかけて大荒れの天気になった。その影響で新千歳空港からの発着便も、「当地悪天候」という表示で欠航便が相次いぎ、日曜日までその影響が及んだ。

幸い僕は道外出張の予定のない週末だったため、その影響を受けることなかった。

ただ今週の金曜から来週の水曜日まで、北海道を起点に愛媛高知東京での講演予定が入っているため、再びの大雪で移動予定に支障が出ないように祈っている。天候は神頼みしかないのである・・・。

今週から来週にかけて予定が入っている講演は、久万高原町で5時間半、高知市で初日3時間半、2日目7時間と長時間になっている。それだけ受講者の方々が時間を割いて受講してくださっているという意味でもあるので、その時間が無駄にならないように、実務に生かすことができる事柄を伝えるように心がけたい。

最近の講演は、人を会場に入れて行うスタイルも増えているが、コロナ禍が続いているので、感染対策を万全にとったうえで人数を制限して行うことになる。そのためオンラインも併用して、複数の別会場でも受講できる講演も多くなっている。

今回も会場に受講者が入る講演のみの所と、オンラインとの併用、オンラインのみの配信と、それぞれ会場ごとに多彩な方法を取っている。

近直の講演についても、オンラインで無料視聴できる講演がいくつかあるので、このブログの読者の皆様にも紹介しておきたい。

まず最初に紹介するのは、60分の看取り介護講演を20分ずつ3回に分けて配信するオンライン講演である。ブティックス(株)主催CareTEX365ONLINE「Withコロナの人生会議と看取り介護機が明日2日(火)〜配信される予定になっている。登録すれば無料で視聴できるので、リンク先で確認いただきたい。
※視聴の方法は、無料登録後に送られてくるメールに記載されているURLにアクセスするだけです。登録者は文字リンク先からも直接アクセスできます。2日朝8時から視聴できるようになります。

また7日(日)13:30〜17:00まで行なわれる、高知市・福の種合同会社、小規模多機能居宅介護 ケセラ介良(けせらせら)presents・介護報酬改定セミナー、「2021年度介護報酬改定の要点と今後やるべきこと」では、全サービスにわたっての介護報酬改定の要点を解説する予定であるが、この研修については、主催者である福の種の木村社長が太っ腹なので、近隣の介護事業者の方々については、依頼があればオンラインで受講できるようにしてくれているようだ。木村社長とお知り合いの方は、連絡してみてはいかがだろうか。(1法人3,000円、または1個人1,500円の参加費がかかります。)

9日(火)19:00〜20:00は、UCHIDAビジネスIT オンラインセミナー、「2021年度・介護報酬改定の概要供が配信される。

前回1/13の続編であり、今回は1回目の講演配信後に公表された報酬単価について、各サービス横断的に解説するので、前回に続いて視聴願いたい。(※前回解説済みの報酬改定の全体像や、報酬構造・基準改正内容などは今回は解説しない。あくまで前回に続く内容と考えていただきたい。)

なおこの日は、ブティックス(株)主催CareTEX365ONLINE「Withコロナの人生会議と看取り介護供廖柄3回の2回目)が配信開始される日でもあるので、気飽き続きそちらも視聴願いたい。

今回紹介しているのは、すべて無料視聴できるオンライン講演なので、この機会を是非お見逃し無いようにしていただきたい。

なおCB newsの連載、「快筆乱麻!masaが読み解く介護の今」に先週アップされた最新記事は、「各加算のコスパを考えて、効果的な算定を」というテーマで、報酬単価が公表された直後に執筆したものなので、そちらも参照していただきたく思う。
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奪われる人々に向ける視線が、その人の人格につながる


自分のことは自分で決められるのは、至極当たり前でのことである。

しかし社会の規範に外れたことまで、なんでも自分で決めた通りにできるということにはならない。

個人の権利とは、他者の権利を尊重する義務を伴うものである。人の自由はそれ自体が目的ではなく、幸福な暮らしを手に入れる手段なのである。

自己決定という行為も、道徳的な悪を選んで行為することを許しているわけではないし、コンプライアンスとしての制限も生じる。何より、被援助者自身の能力を超えてまで自己決定を強いるべきではないとされており、あらゆる手立てを講じても自己決定ができない人については、援助者が彼らに代わってニーズを表明し方法を選択するという、意思決定を代弁することによって利用者の基本的人権を守ろうとすることが優先されるのである。

この世の中は、自立できない人も共生できるからこそ住みよくなるのだ。

しかし共生社会とは、人を思いやることなしに成立しないのも事実だ。人の足を引っ張ろうとしたり、誰かを絶望の淵に追い込もうとしたら、共に生きることなんてできっこないのである。

奪いあう社会に、「共生」は存在しなくなる。

人の哀しみに目をふさぐことも共生を阻害する大きな要因だ。誰かの憤りの声を無視することも共に生きることを阻害する行為につながる。

今、巷では1年を超えるコロナ禍で、様々な制限が生じている。人の命を護るという意味で、それは必要不可欠な制限であると思うし、そのこと自体を否定することは出来ない。

社会全体が様々な我慢を強いられながらも、それに耐えてコロナ禍を打破しようとすることは、人間の英知が問われているという意味であり、その中で自由を一時的に制限された状態を耐え忍ぶというのは、この時代に生きる人間の義務であるだけではなく、それはこの時代に生きる全ての人々の英知が問われているということだ。

こうした状況の中で、介護施設やその他の居住系施設では、感染予防という大義名分を持って利用者の自由の一部を制限しているわけである。それは仕方ないし、やむを得ないことであるかもしれない・・・。

だからと言って、人の権利や自由を自分の意のままに奪う権利を、施設経営者や管理者・管理職が持っているなどと勘違いしないでほしい。やむにやまれぬ状況の中で、心苦しいお願いをきいてもらっているのだと考えてほしい。

神のごとく何でも決めることができると勘違いしたり、人の自由を制限して権利さえ奪い取ることに何の心苦しさを感じない人は、それだけで周囲に闇をつくっているのだ。見えない涙を見逃しているだけではなく、見える涙さえも目をふさいでみない状態になっているということだ。

制限を強いる必要がある状況の中で、制限を受けている人に、どれだけ優しいまなざしを注ぐことができるのかが問題である。そこでは人類の英知が問われるとともに、己の人格が問われるということを心してほしい。

愛情に欠けた制限は、人として許されないと思ってほしい。人から何かを奪わねばならないときこそ、大きな愛で包み込む気持ちを忘れないでほしい。そのことは、決して難しいことではなく、特別な知識や技術がいることでもなく、気持ちさえ持てば誰にでもできることだということを忘れないでほしい。

今週初めに作成した動画に手を加え、完成版をあらためて今日アップした。

この動画は、介護を通じて誰かのあかい花になろうとする人や、小さな行為を大きな愛を持って行おうとする人々と、全国の様々な場所でつながりを持てたことに感謝しながら、志を同じくする人に届けたいメッセージを込めた動画である。

週末のひと時、5分40秒だけこの動画を観ながら、自分が関わっている介護サービス利用者の方々の顔を思い浮かべていただきたい。僕と一緒に写真撮影したことがある方は、この動画に登場しているかもしれないので、それも確かめてみてください。

それでは皆様、良い週末をお過ごしください。来週は四国・愛媛県と高知県にお邪魔します。そこでお愛する皆さま、どうぞよろしくお願いします。
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子供に返っている認知症の人には子供のように対応すべきなのか?


認知症の人の中には、自分が年を取ったという記憶をなくしてしまっている人がいる。

そういう人は鏡に映った自分の年老いた姿を見ても、それが自分だとは認識できずに、鏡に映った自分を見てそこに知らない誰かがいると思い込む。そして鏡に向かって、「お前は誰だ」とか、「人の家になぜ勝手に入ってきてるんだ」と怒ったり攻撃的になったりする人も多い。

当然その姿は鏡に映っているのだから、目の前にいる自分の知らない誰かが、自分を攻撃しようとしていると思って、鏡にものをぶつけて壊してしまう人もいる。こうした事例は決して少なくなく、僕は過去にそういう人の住む家の鏡や、グループホームの鏡を幕で覆って、必要な時以外鏡を使わないようにして、こうした行動・心理症状を防いだ経験を数多く持っている。

どちらにしても、年を取ったという記憶をすっぽりと失ってしまって、実年齢より若いと思い込んでいる認知症の人はたくさん居られるのは事実だ。

その中には子供の頃に戻っているかのような言動をとる人がいる。いわゆる子供返り・幼児化という現象である。

そのような症状を呈する人に対して、介護従事者はどのように接すべきだろうか。相手が子供に返っており、自分は小さな子供だと思っているのだから、介護支援の場でも、介護従事者がその気持ちを尊重して、子供に相対するように接するべきなのだろうか・・・。果たしてそれは、受容というべき態度なのだろうか。

僕はそうは思わない。

そんな考え方は間違っているし、それは人の心を受容する態度ではなく、相手の状態を深く理解しないまま、自分の狭い価値観や低い見識によって思い込んだ、間違った価値観による不適切な態度だと思う。

以前にも認知症の記憶について何度かこのブログに書いているが、「感情の記憶は認知症の人にも残ります」でも指摘しているように、認知症の人であっても、かなり晩期まで失われない記憶があり、何かの拍子にその記憶がよみがえってきたりする。特に感情の記憶や手続き記憶は残っているのである。

子供返りしている認知症の人であっても、子供そのものになっているわけではなく、自分が生きてきた記憶の中の子供のイメージに返ってしまっているだけであり、そのイメージの中には、自分が大人になった後に、子供に対して抱いた感情も大きく左右しているのである。

そもそも子供返りしている人に対しても、きちんとした丁寧な言葉かけをして問題が生ずるわけではない。幼児言葉で話しかけないと不穏になることなどほとんどあり得ないことだ。

先日書いた、「丁寧語は使い分ける必要がない」でも指摘した通り、節度ある丁寧な言葉遣いは、相手や場所を選ばずに使うことができ言葉であり、そうした言葉遣いをはじめとした、マナーに徹した対応を行うことによって、認知症の人の行動・心理症状は改善するのである。

今では幼児・児童教育の現場でも、教育者が命令調の言葉や幼児言葉を使わずに、正しい丁寧な日本語で幼児や児童に接しようという考え方が徐々に浸透してきている今日、幼児そのものではなく、大人であり、人生の先輩である高齢者に向かいあう介護サービスの場で、専門職と言われる介護従事者が、「幼児に話しかけるような言葉遣い」しかできないのは、介護の貧困さを表すものでしかない。

大人に向かって幼児に話しかけるような言葉遣いしかできない介護従事者のその低能ぶりは、介護業界の恥の象徴でしかない。

介護を必要とする認知症の人の背中には、その人の歩んできた人生が背負われているのだ。その背中を見つめて愛おしく思っている家族も存在するのだ。

そうした方々すべてが、私たちの介護支援を受けてよかったと思うことができる介護サービスでなければならない。

自分の親が、認知症になって子供返りしているかのような言動をとるからと言って、日常支援に従事する介護職員までが、自分の親をまるで子供であるかのように扱うと言って泣いている家族が何千人・何万人いると思っているのか・・・。

そうした恥ずべき対応をなくしていかねば、介護の仕事は誰にでもできる仕事と思われ続け、時に必要悪なんて罵声を受けたりすることがなくならないのだ。

もっと誇り高い仕事を目指してほしい。もっと人を人として敬い、愛おしく思ってほしい。

だからこそもっと勉強してほしい。無知は罪なのだ。

認知症の研修の必要性が高まっているが、講師もきちんと選ぶべきだ。認知症の人に対する本物の介護実務論を語ることができる人でなければ、研修を受けても何も変わらないのである。

そういう意味では今回の介護報酬改定・基準改正の中で、法定資格のない介護職員に義務付けられた認知症介護基礎研修の受講義務も、今の内容のままである限り、介護の質を引き上げる効果にはつながらないと指摘しておきたい。
無題
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通所サービスの特例3%加算は最速4月から算定可能


感染症対応策の一つとして、「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて(第 12 報)」によって認められていた、通所サービスの2区分上位報酬算定と、短期入所の緊急短期入所受入加算を算定する特例や、人員配置規準の臨時的取扱いについては、令和3年3月サービス提供分をもって廃止されることになった。

そのことは、介護保険最新情報Vol.915で周知された。ここでは併せて通所サービスの電話による安否等の確認による報酬算定や、居宅訪問してサービス提供したうえで報酬算定できるという特例は、当面続けられることになることも周知されている。

廃止される特例のうち、通所サービスについては新たな対策が設けられている。

来年度から延べ利用者数の減少が生じた月の実績が、前年度の平均延べ利用者数から5%以上減少した事業所の基本報酬を、3ヵ月間にわたって3%加算することができるようになった。(※利用者数の減少に対応するための経営改善に時間を要することその他の特別の事情があると認められる場合は、当該加算の期間が終了した月の翌月から3月以内に限り、引き続き算定することができる。)

ただし大規模型に限っては、利用者減がある場合、前年度の平均延べ利用者数ではなく、利用者減の月の実績を基礎として規模別報酬を算定できるというルールが創られている。つまり大規模型気歪名鏥模型報酬を算定し、大規模型兇和腟模型桔瑤歪名鏥模型報酬を算定するというルールが優先適用されるのである。この場合3%加算は算定できないことになる。

この新しい算定ルールは、利用者が減少した翌月に届け出れば翌々月から適用されることになる。そして利用者数の実績が前年度の平均などに戻ったら、翌月には必ず届け出なければならず、翌々月から元の報酬算定に戻すことになっている。

となるとこのことは4月からの報酬改定の中のルールだから、4月の状況を見て5月に届け出て、6月から加算算定という形が最速の加算算定モデルということになってしまう。しかし厚労省の資料には、「年度当初から即時的に対応を行う。」という一文がある。

これは今年2月と3月に限った特例的な取り扱いが認められることになっているという意味だ。

つまり令和3年2月に利用者数が5%以上減少した事業所について、3月に届け出れば4月から3%の加算を取れるようになるのである。2月に減少がなく3月に利用者数が減った場合も、同様に5月から加算を取れることになる。しかも今年2月と3月に限っては、前年度平均利用者数との比較ではなく、前年同月の利用者数との比較が可能とされたのだ。

下は昨日夕方、三重県の医療法人さんに向けた老健と通所リハビリの報酬改定オンライン講演で使用したスライドである。ちなみに昨日の講演は、わかりやすかったと高評価をいただいている。受講者の皆様、お疲れさまでした。
通所サービスの新設特例報酬ルール
去年の2月と言えば、3日に横浜港に入港したダイヤモンド・プリンセス号の集団感染が確認され、13日に神奈川県で国内初の死者が出て、21日には国内感染者数が100人を突破したという状況だった。

このように感染の脅威が日本中に広まりつつあったが、一部地域を除いて通所サービス事業所の休業や利用控えというところまでは至っていなかった。それに比べて今現在の状況は、まだ利用控えが続いている傾向にあり、昨年2月と今年2月を比較して利用者が5%以上減少している事業所は決して少なくないはずだ。

そういう意味では4月から2月の減少分を加算できるのであれば、感染対策かかり増し経費に回す原資ともなるので、通所サービス事業所としてはありがたいことだろう。ただこれは2月と3月に限った今年度限りの特例算定だから、利用者の方々には丁寧に説明同意をいただく必要がある。

特にこの特例によって、2月と3月利用分は、2区分上位加算と新設3%加算がダブル算定できるという意味になる。(※この併算定を禁ずるルールは現在示されていない。ただし今後示される可能性は否定しない。)

通所サービス事業所にとっては、ありがたいルールではあるが、利用者負担がそこに伴うことを考えると、決して利用者の意志や希望をおざなりにしてよいということにはならないので、この部分は真摯な対応が求められるだろう。

ルールだから割り切ってくださいと押し付ける事業所と、そうではなく真摯に説明・同意に向けた対応を行なおうとする事業所とでは、ごく近い将来に利用者から得られる信頼の度合いも違ってくるというものだ。

そもそも対人援助サービスで、人を大切にしないサービス事業所に未来はない。顧客に対するサービスの質という意味からも、そのことを考えてほしいし、そうであればこの機会に、サービスマナーの向上も同時に図る手立てを考えてほしいと思う。
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老健と通所リハビリの報酬改定について


今日午後5時40分から60分間の予定で、三重県伊勢市の医療法人さんに向けて、自宅からZoom講演を配信する予定になっている。

日勤の皆さんは17:30まで勤務とのことで、休む間もなく講演を受講する人が多いことだろうが、できるだけ有用な情報伝達に努めるので、ひと時僕の話に耳を傾けていただきたい。

テーマは老健と通所リハビリの報酬改定についてである。日ごろ実務に就いている専門家集団に向けての解説講演だから、報酬改定の表面上の単価だけではなく、中身についても深く切り込んで、事業戦略につながる情報や、その中で職員が心がけるべきことなどを含めて話したいと思っている。

今回の報酬改定は、改定率が平均+0.7パーセントであるが、「報酬改定の主な事項」の53頁には、「別途の観点から適正化を行った結果、引き下げとなっているものもある」と釘をさす文章も掲載されている。

老健も決して簡単に収益アップが期待できる報酬構造にはなっていない。

施設サービスは、栄養マネジメント加算14単位/口腔衛生管理体制加算30単位/が報酬包括されているため、現行の基本報酬部分に15単位上乗せされて初めて今と同じ単価であると言えるが、在宅復帰型老健の従来型個室でその単価を見ると、実質的にマイナス改定になっている。

短期入所療養介護も、医療ニーズのある利用者の受け入れ促進の観点から、要介護1と2の単価が下げられ、要介護3は現行報酬と同じ額、要介護4と5が引き上げで、プラスマイナスゼロになっている。ということは要介護1と2のショート利用者が多い老健は、基本部分だけでみれば収入が下がるということになる。

通所リハビリはプラス改定であるが、リハビリテーションマネジメント加算330単位/が報酬包括されているため、この分を差し引いて考えると、通常規模型の比較では、通所介護より改定率が低くなっているように思える。

どちらにしても老健は、基本部分だけでの収入増は難しいことを前提に、事業経営を考えていく必要がある。そのためにはまず、在宅復帰・在宅療養支援等評価指標が、訪問リハビリの重視等でポイントが変わっていることを踏まえて、単位数の低い区分に落ちないように対策するとともに、新加算や上位区分加算をくまなく算定していきたいところだ。

新設の科学的介護推進体制加算も単位数の高い加算供60単位/月)を算定するために、利用者の心身状況に加えて、疾病や服薬情報を送る必要がある。ただ老健場合は、既に通所リハと訪問リハの、リハビリテーションマネジメント加算靴了残衢弖錣、ほぼこの新加算の要件と同じであり、かつ新加算の要件より豊富な情報提供をしているために、この加算の算定に戸惑ったり、業務負担が著しく増えると感ずることなく、スムースに算定できるのではないかと思われる。

なおこのデータ提出の時期・頻度は、まだ正式に示されていないが、昨年5月に厚労省老人保健課から出された事務連絡に添付されている仕様書の6ページには、「連携頻度について」という記載があり、ここでは月1回を想定と書かれている。新加算が毎月算定できることを鑑みても、データ提出は毎月とされる可能性が高いのではないだろうか。

また施設サービスにおいては絶対に算定したい、「自立支援促進加算300単位/月」については、医師の常勤配置がある老健では問題なく算定できるだろう。

この加算は、医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも6月に1回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加することが要件になっている。

そのため嘱託医師が週数時間しか勤務実態のない特養では、その時間がとれるのかが問題となり、もし時間がとれらとしても主勤務している医療機関等を別に持つ嘱託医師が、そのような業務に手を回す余裕があるのかという問題がでてくる。しかし老健の医師の場合、それは本来業務の範疇と言えるので、この部分での壁はなさそうに思える。

3月に一度の支援計画の見直しも、在宅復帰検討を3月ごとに行っている老健では、当たり前に行われていることなので、あとはLIFEへのデータ提出とフィードバック情報のPDCAサイクル活用という要件なので、さして問題なく算定可能だろう。この加算を算定するだけで50人施設で180万(年)の収入増だから、これを逃す手はないわけである。

セラピストの配置がある老健は、入浴介助加算も上位区分の供60単位/)の算定要件の一つとなっている、「利用者宅への訪問アセスメントと、その情報を勘案した計画作成」についてはハードルは高くない。むしろ問題は、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行うこと」という要件クリアできるかどうかである。「新設の入浴介助加算上位区分には意外と高い壁があります」という記事でこの問題を指摘しているが、集団的対応による入浴ケアでは、この加算上位区分は算定できないし、浴槽設備の問題も出てくるので、算定に向けた検討と準備は今から行わねばならない。

入浴介助加算兇鮖残蠅靴燭い箸いζ圧,鼎韻生まれ、職員全体でその方向を目指す過程で、集団的ケアから個別対応に脱皮できるというメリットも考えながら、ポジティブな方向性を見出していただきたい。

コストパフォーマンスも考慮したこうした検討を行いながら、必要な加算をくまなく算定していくことで、増収増益を図る必要がある。それが結果的に自分たち職員の待遇改善にもつながっていくからだ。

しかしそのために介護実務に携わる職員や、提出データのまとめや送信事務に携わる職員の業務負担は確実に増えるのだから、この部分で疲弊してバーンアウトする職員が出ないように、業務の在り方全般を見直して、特定の職員に負荷が集中しないように注意する必要がある。

この部分は事務長職やその他の管理職が見失ってはならない視点であろうと思う。

こうしたことを60分にまとめて話す予定だ。質疑応答は時間を特に制限していないので、できるだけ多くの疑問にも答えたいと思う。オンラインを通じて講演を受講する方々は、なんでも気軽に尋ねていただきた。

それにしても今この時期に、施設・事業所単位の職員研修としてこのような機会を創ることができる法人・職場は素晴らしいと思う。

そのような素晴らしい法人のお役に立てるように僕も頑張る所存だ。それでは受講者の皆様、夕方画面を通してお愛しましょう。
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丁寧語は使い分ける必要がない


仕事柄、全国各地を飛び回って講演を行なっているので、そこで初対面の人に相対する機会も多い。

そうした初対面の方々に、好印象を持っていただくようにするためには、挨拶や笑顔や言葉遣いは大切にしなければならないものだと思っている。

講演を主催してくださる方は、僕にとって雇用主にも等しい方々なので、少しでも失礼があってはならない。また講演を聴きに来てくださる方がいるからこそ講師業は成り立つので、受講者の皆様もお客様そのものであろうと思う。だから少しでも嫌な思いをさせてはならないと思う。

そのため僕は、様々な場所で出会う人たちの職業や地位や年齢に関係なく、出会った方々に話しかけたり会話を行う際には、必ず丁寧語を使っている。それはことさら意識してそうしているのではなく、僕の中で当たり前のこととして、ごく自然にそうなっているわけである。

ごくたまに、僕より年下の人が初対面の僕に対して、タメ口で話しかけてくることがあるが、それはその人の「人となり」なんだと思って気にしないようにしている。ことさらそのことを注意することはない。なぜならその人は僕にとって仕事上の部下でもないし、近しい人間関係があるわけでもないのだから、いうだけ無駄であると思うからだ。関係性を継続する必要のない人に、いちいち注意したり小言を言っているほど暇ではない。

だがそのような人から、「あなたもタメ口でいいよ。きっと私の方が年下だし。」と言われた場合(過去に実際にあったことだが)、その時は一言意見する。「あなたが丁寧語で話せば解決する問題ではないですか。」って。・・・きっと嫌な奴に思われただろう。

ただそうして出会った人とつながりを持ち、長く交流していくうちに、友人ともいえる関係となって打ち解け合い、親しい関係性が生まれる中で、ごく自然に言葉を崩して会話するのが自然になることもある。それは双方の関係性のなせる業だから、当然それで良いと思っている。

しかし介護事業の中で、利用者に対してタメ口で話しかけることを、「関係性ができているから」と言い訳するのは少し違うと思う。そこで培われた関係性とは、対人援助の中でサービス提供者とサービスを受ける方という関係性であり、サービス提供者がそれを職業として金銭対価を得ている以上、相手はお客様である。

そこにおける関係性とは、顧客とサービス提供者という関係性からは決して外れることができないものであり、家族や友人関係とは根本的に異なるのだから、タメ口を使う理由を関係性に求めること自体が間違っているのである。

お客様に対しては、丁寧語で接するのが当たり前である。保健・医療・福祉サービス以外の職業では、そのことは教育するまでもない常識であり、顧客にタメ口を使った瞬間に、職場に居れなくなることの方が常識なのだ。

しかし介護業界には、このごく当たり前のことを理解できない知能レベルが低い従業員が数多く存在している。介護人材不足は、低能で接客意識を持てない人罪(じんざい)をはびこらせているのだ。

そうした輩は、利用の家族に対しては丁寧語で接しているにもかかわらず、同じその口で、介護サービス利用者にタメ口で接したりする。中には認知症の人にだけタメ口で接する人間もいたりする。そのことを指摘すると、相手の置かれた状況や気持ちに沿って、「言葉を使い分けている」と屁理屈をこねる輩も多い。

しかし利用者の置かれた状況を常に正しく把握できるという神業の持ち主はいるのだろうか?言葉を人によって変えている人は、相手の気持ちが常にわかる神のような能力を持っているとでもいうのだろうか?

残念なが僕はそのような神業を持つことは出来ないし、僕が総合施設長を務めていた特養の部下たちも、そのような能力を持つことができるとは信じることは出来なかった。だからこそサービスマナー意識を持ち、常にお客様に失礼のない態度で接し、丁寧語を日常的に使いこなすことができるように教育を行ってきた。

そもそも態度や言葉遣いを無理に使い分けると、「差別している」という誤解を与えかねない。そんなリスクを持った職員を、介護サービスという第3者の最もプライベートな空間に踏み込む場所に置いておいてよいわけがない。それは人を傷つけ、人を悲しませる最大の要因になるからだ。

そもそもマナーがある丁寧な態度や言葉は、人によって使い分ける必要がないのである。

人の感情は様々であるがゆえに、自分考え及ばない考え方や心の在り方があるのだ。そうした人間そのものに寄り添う職業では、使い分けなくとも、人に不快を与えない一定の態度を身に着け、その態度を守りぬくことこそ、人を護ることにつながるのである。

そもことを理解できない人は、介護という職業を続けてはならない。
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報酬改定講演スライドを作成して気づいたこと


このところ報酬改定に関する講演依頼が増えている。UCHIDAビジネスオンラインセミナーでは、1/13の続編の形で、その時には公表されていなかった報酬単価が示されたことを踏まえて解説する予定だが、正味55分程度の内容にまとめるために、重点項目に絞ったスライドづくりをしなければならない。

明後日(1/27)に行う講演は、自宅から三重県伊勢市の介護事業者に向けて配信するものだが、老健と通所リハに絞った内容なので、60分という時間にギュッと内容をまとめてスライドを作った。

来週愛媛県久万高原町と高知県高知市で行う講演は、久しぶりに会場にも受講者を入れての講演だ。それぞれ介護報酬改定に関するテーマだけでも3時間と3時間半の講演である。(※そのほかのテーマも別に時間をとって話す予定である。)

現時点では当日どのようなサービス種別の人が集まるのかわからないため、講演スライドは全サービスに及ぶ報酬改定全般の内容に仕上げようと現在作業を進めている。おそらくスライド枚数は100枚を超えてくるだろう。

その中から当日の受講者の属性や興味を鑑みて、講演をしながらどの部分に濃淡をつけて解説するのかを随時調整しつつ、与えられた時間内でお話しするのが僕の講演スタイルである。同じ講演スライドを用いて6時間話せと言われても問題なく実施可能なのが、原稿やメモを必要としない僕の講演の特徴でもある。

講演スライドを作りながら、改めて気が付くこともある。

例えば改定概要が書かれた資料の53頁には、今年9月末までの間、感染予防対策費として特例的に上乗せされている+0.05%相当分については、全てのサービスについて基本報酬に0.1%上乗世されていると書かれている。10月にそれを除いた基本報酬単価に変わるわけだから、今回の変更同意は4月からと、10月からの2回に分けて行う必要があるということになる。

ただしそれも署名・押印の必要はなく、書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応が原則認められている新ルールを適用してよいので、できるだけ簡素化して行うべきだろう。

また補足給付に関連して、食費の標準費用の引き上げを示した52頁には、「※利用者負担段階については、令和3年8月から見直し予定」という一文が掲載されている。これは昨年国会を通過した介護保険関連法の改正議論の中で、同時に決定された省令変更に関するものである。

省令や規則変更は国会審議事項ではないため、厚労省の判断でいつ行っても良いということで時期が明確に示されていなかった。ただ補足給付は課税段階に関係してくるために、前年度の所得が確定し、課税段階が決まる時期と併せて8月に変更されるのが慣例だったので、その予測はされていたが、厚労省の資料でその時期が明記されたという意味で、この時期が確定したと言ってよいだろう。

ということは今年8月以降新たに区分されることになる、「第3段階」に該当する所得が120万円超155万円以下の対象者については、食費の給付がなくなり月22.000円もの自己負担増になる。しかも金融資産要件も改正されて、現在預貯金残高が1.000万円以下の人が補足給付対象になっているが、8月からは預金残高を第 2段階では 650 万円以下へ、第 3 段階,任550 万円以下へ、第 3 段階△任500万円以下と見直されることが確実となったわけであるのだから、介護施設の相談員等は、今から利用者や家族にその情報を伝え、継続入所ができるかどうかを含めた確認や支援を行う必要があるだろう。

各サービスごとの、「費用の額の算定に関する基準」を眺めていると、自分が理解していたつもりでも見落としていた内容に気が付くこともある。新しい加算名称を見つけて、これはどんな議論から、どのような経緯で新設された加算だろうかと確認が必要なものも多い。

例えば居宅介護支援費に突然、「特定事業所医療介護連携加算」などというものものしい文字が出てくると、僕が知らないうちに、新しい要件の新たな加算が創られたのかと思ってしまう。・・・しかしその要件をよく読むと、この加算は既存加算の特定事業所加算犬名称変更されただけだと気がついて、何のことはないと思ったりする。

こんなふうに講演スライドづくりは、自分の知識の確認にもつながっていくのである。今日も見落としや解釈の間違いがないかを確認するために、資料を一から見直しているところだ。

改定内容の解釈に疑問や質問・意見がある方は、表の掲示板にコメント等を書き込んでいただければ、僕だけではなく、僕以上の知識のある方々が必要な回答をしてくれると思う。そこできっと求めている答えが見つかると思うので、質問等はここのコメントではなく、そちらの方に書き込んでいただきたい。
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新設の入浴介助加算上位区分には意外と高い壁があります


通所サービス(通所介護・通所リハビリ)に新設される入浴介助加算の上位区分については、「通所介護に厳しく、通所リハに優しい新入浴加算」という記事の中で、訪問アセスメントを行う職種がセラピストに限定されると、通所介護での算定は厳しいと解説した。

しかしその後この訪問職種に、「介護支援専門員と介護福祉士」が加えられたことで、多くの通所介護事業所では、訪問アセスメントの要件をクリアすることは容易になったと言え、上位区分算定に向けて準備を進めていることと思う。

なぜなら上位区分兇諒鷭恵渦舛禄樵芦短擦茲5単位高55単位となるが(通所リハビリは60単位)、従前からの入浴介助加算気話渦舛10単位下がり40単位とされている。これには上位区分の算定を促す意味と、その財源を担保するという意味があるが、入浴支援はほとんど毎回、すべての利用者に行うサービスであり、その算定単位が10単位下がるのは大きな収益減である。

そうしないためにも上位区分を算定したいと考えている通所サービス事業所は多いだろうから、多くの通所介護事業所には、セラピストや介護支援専門員が配置されていないのだから、この職種追加はありがたいことである。

ところで訪問アセスメントができる職種に介護福祉士が加えられているのは、通所リハも同様だろうかという疑問が生じてきた。

というのも、「令和3年度介護報酬改定の主な事項について」という資料の25頁には、通所介護について訪問アセスメントができる職種として介護福祉士が掲載されており、欄外に〈※通所リハビリテーションも同様の改定〉と書いてある。しかし同じ資料の中にある、「厚生労働大臣が定める基準」には410頁に通所介護の基準、422頁に通所リハの基準が書かれているが、その内容は下記のように異なっており、通所リハビリの訪問アセスメントができる職種には、介護福祉士が掲載されていない。
厚生労働大臣が定める基準
これは法令規定であり、25頁の説明資料より上位の規定になる。ここであえて厚労大臣の定める規定の文言を変えている意味は、通所リハにはセラピストが必ず配置されているので、訪問アセスメントはそれらの職種に限定し、より専門的アセスメントを求めていることで、通所介護より算定単位を5単位高くしているのではないかという疑問が生じてくる。(※24頁の通所リハビリテーションも同様の改定という意味も、同じように入浴介助加算の上位区分を追加するという意味にしか過ぎず、要件は別に厚労大臣が定める規定で示した内容であるという意味かもしれない。)

どちらにしても今後の解釈通知やQ&Aを見ないと最終判断できない問題である。しかし通所リハビリ関係者の方は、通リハの訪問アセスメントは介護福祉士が除外されることを念頭に、セラピスト等の訪問を想定しておいた方が良いだろう。

ところで入浴介助加算の上位区分の算定要件は、次のように示されている。

〔算定要件〕
<入浴介助加算(供法笄入浴介助加算(機砲聾醜圓瞭浴介助加算と同様
・入浴介助を適切に行うことができる人員及び設備を有して行われる入浴介助であること。
・医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士、介護支援専門員等(以下「医師等」という。)が利用者の居宅を訪問し、浴室での利用者の動作及び浴室の環境を評価していること。この際、利用者の居宅の浴室が、利用者自身又は家族等の介助により入浴を行うことが難しい環境にある場合は、訪問した医師等が、介護支援専門員・福祉用具専門相談員と連携し、福祉用具の貸与・購入・住宅改修等の浴室の環境整備に係る助言を行うこと。
・利用者の居宅を訪問した医師等と連携の下で、利用者の身体の状況や訪問により把握した利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成すること。
・入浴計画に基づき、個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行うこと

色を変えて示した、「個浴その他の利用者の居宅の状況に近い環境にて、入浴介助を行う」という要件が問題である。個浴はまさにユニットバス程度の大きさの浴槽で、一人で入る大きさしかない浴槽ということだろう。「その他の利用者の居宅の状況に近い環境」については、解釈通知かQ&A迄解釈を待たねばならない問題だと思うが、少なくとも複数人数が同時に入るような大きな浴槽は該当しないと思われる。

そうすると浴槽設備を改修しないと、上位区分を算定できない事業所も出てくるだろう。この場合は、設備改修費を上位区分算定によってどれだけの期間でペイできるのかという計算が必要になるだろう。

さらにケアの方法も問題となってくる。集団的対応は当然認められないと思えるからだ。少なくとも浴室内では、一人の介護職員が複数の利用者対応を行いながら、この上位加算を算定することは認められないと思われ、マンツウマンで浴室支援が行われることを想定して対応していかねばならない。

またリフト浴等の機械浴は、「その他の利用者の居宅の状況に近い環境」には認められないだろうから、この上位加算の算定除外となると思われる。

介護度が重たい人に対する重介護の対価が、介護度の低い人の対価より低くなることに矛盾を感じる人も多いのだろうが、今回の新区分は介護労働の対価ではなく、国が求めるアウトカムに向かっての取り組みに対する評価なので、国としてはそれは矛盾ではないと理屈づけしているのだと思う。

そもそも利用者は、この上位区分要件を喜ばしく感じるのかという問題がある。通所介護利用者は特に、通所介護の利用中に、家庭にはない大きな浴室でゆっくりくつろいで入浴をしたいという希望を持っている方も多く、ずっと自分に介助者がつきっきりになるのを煩わしく感じる人も多い。もっと遠くから見守って、うっとおしいく付きまとうなと考える人にとっては、この上位区分加算は、「余計なお世話加算」でしかない。

そうであれば事業所都合や、事業所判断のみで算定区分を決定するのではなく、利用者の希望をきちんと確認したうえで、サービス担当者会議で、担当ケアマネにもそのニーズを確認する作業も必要だろう。

このように考えると入浴介助加算兇了残螢蓮璽疋襪楼導姐發、必ずしも利用者ニーズにマッチした要件とも言えない。その上位区分算定をあえてしないという判断もあって当然だ。この場合は10単位減の部分を他の加算で補うことを積極的に考えればよい。

例えば現在の貨幣価値を無視したごみのような加算単位だった、「ADL維持等加算」は、算定ハードルが下がったうえで、その単位が10倍となった。特に加算兇蓮ADL利得2以上というハードルが設けられてはいるが、60単位/月となり決して無視できる単位数ではなくなっているので、積極的にこれを算定して、入浴介助加算の算定収入減を少しでも補えばよいのではないだろうか。

加算は利用者負担が伴うものであり、より高い加算の算定のためには利用者への説明責任が生ずるし、その同意が必要だという原則をくれぐれも忘れないようにしてほしいものだ。
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壁は高いが算定しなければならない自立支援促進加算


来年度の報酬改定議論の主要テーマの一つに、介護支援専門員の処遇改善問題があった。特に特定加算の、「その他の職種」にも該当しない居宅介護支援事業所の介護支援専門員の待遇を向上させなければならないという声が高まっていた。

結果的に介護支援専門員に対する処遇改善加算は実現しなかったが、居宅介護支援費は他のサービスと比較しても上げ幅が大きく、特定事業所加算のアップ分や基準改正による担当者件数の増加などを含めて、居宅介護支援事業所の収益増がを期待できる結果になった。その収益を事業所に内部留保せず、きちんと介護支援専門員に還元してほしいというのが国メッセージなのだから、居宅介護支援事業所の経営者の方は、そのことを十分に理解したうえで、事業所内の介護支援専門員の給与アップ等を図っていただきたい。

ところで介護施設や通所サービスは、基本部分の報酬アップがさほどでもなかった。僕が講演スライドとして作成した次の図表を参照してほしい。
介護施設の基本報酬
通所サービスの基本報酬
このように施設サービスは算定区分によっては、基本部分はマイナス改定だ。通所サービスは額面で上げ幅が大きい通所リハの実質的な引き上げ幅は、通所介護を下回っていると思える。両者ともプラス改定になっているがそれも大きな額ではなく、この部分だけの収益で高騰する人件費を手当てすることは出来ない。

そこで昨日も書いたが、新たに設けられたLIFEへのデータ提出とフィードバックの活用によるPDCAサイクルの推進を評価する、「科学的介護推進体制加算」は、すべての事業所が算定したい加算であるといえる。

ところでこの加算に必要なデータ提出の頻度については、今のところ明確に示されていない。しかし表の掲示板で情報提供を求めたところ、コンサル会社に所属されている方から、昨年五月に厚労省老人保健課から出された事務連絡についている仕様書の6ページには「連携頻度について」という項目で月1回を想定と書かれているという情報をいただいた。

この加算が毎月算定できる加算であることを考えても、毎月情報提出ということになるのではないかと予測せざるを得ない。大変な業務負担であるが頑張ってほしい。なお具体的に提出する情報については、参考資料の109頁に通所リハ・訪問リハの提出情報案が示されているので参考にしてほしい。

ところで今回施設サービス(介護療養型医療施設を除く)に新設された加算の中には、「自立支援促進加算」がある。その算定単位は300単位/月と非常に高い単位となっている。

この加算算定だけで100人定員の施設なら年間360万円の収益アップであり、若い介護職員を一人分雇用できる人件費に相当させても余りある額になる。よってこの加算が算定できるか否かが事業経営上の分かれ道ともなりかねない。

しかしこの加算の要件は、医師が常勤配置されている老健等ならさほど問題なくクリアできるが、特養にとってはかなりハードルが高くなっている。

というのも算定要件として、次の4項目をクリアせねばならないからだ。
. 医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも6月に1回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。
. イの医学的評価の結果、特に自立支援のために対応が必要であるとされた者毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者が共同して自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施していること。
.イの医学的評価に基づき、少なくとも3月に1回、入所者ごとに支援計画を見直していること。
. イの医学的評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。(CHASEへのデータ提出とフィードバックの活用)


配置医師が嘱託医師で、週1〜2回・数時間の診察にしか来ない特養が多い現状で、入所時とその後半年ごとに医学的評価を全入所者に行うことは決して簡単なことではない。しかし今後の特養経営の安定化及び従業員の雇用と待遇を護るためにも、医師の理解を得て、この要件をクリアしたうえで加算算定する努力をしなければならない。

「そんなの俺の仕事じゃない」とお医者さんから言われないように、くれぐれも丁寧に、お医者様を持ち上げて首を縦に振ってもらわねばならないのである。

もう一つ注目してほしいのは、医師評価に基づいて支援計画は3月ごとに見直さねばならない点である。

今回施設サービスでは、支援計画の3月ごとの見直しが他の加算でも求められている。毎月算定できるようになり、かつアウトカム評価の上位区分が創られた褥瘡マネジメント加算排せつ支援加算は算定しなければならない加算であるが、これらの支援計画も3月ごとに見直しを行うことが条件になっている。

これらの支援計画は計画書を別々に作成するのではなく、施設サービス計画の中にその項目が入っておればよいものだが、そうなると来年度以降、施設サービス計画書は3月ごとに見直していく必要も生ずるということになる。

老健の場合は在宅復帰検討を3月ごとに行わねばならないため、施設サービス計画書も3月ごとに見直し・再作成が行われているところが多い。しかし特養の場合はそうした規定がなかったために、長期目標期間を1年とし、短期目標期間を半年としたうえで、半年ごとに計画書の見直しと再作成が行われている場合が多い。この頻度の見直しが必須とされるのが、来年度からの新報酬対応の要点の一つでもある。

なおここではLIFEへの情報提出は、「医学的評価の結果等の情報」となっているので、評価ごとに送ればよいのかもしれない。ここは解釈通知待ちである。

医学的評価や計画などに用いる書類の様式については、国が新年度までに提示する予定になっている。

どちらにしても、この加算を算定できるか否かが施設サービスの生き残り戦略に強く影響してくるので、石にかじりついても算定できるように、今から準備を進めなければならない。

そのため職員すべてに、今の時点かこの加算の意味と内容を説明し、組織を挙げて算定に向けた取り組みを行う機運を盛り上げていくのが、施設経営者や管理職の役割となる心し。心して取り組んでいただきたい。
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LIFEという2024年度改定への布石


今週月曜日に新報酬単価が公表されたことで、介護事業者においては、経営・運営の両面で担当職員等がその読み込みと分析に汗を流していることだろう。

僕が管理する表の掲示板も新報酬単価と算定要件に関する話題で盛り上がっているが、しかし現時点で深読みしすぎて、現時点でどこにも書かれていない変な解釈をしている向きも見られる。算定要件の詳細を示した解釈通知が示されていない段階なので、勝手な解釈をせずに、現時点で示されていることを確実に把握するという態度に努めていただきたい。

一番はっきりしているのは算定単位である。厚生労働大臣が定める基準も参考資料として示されているので、それと見比べると算定要件も見えてくる。それ以上の要件は、解釈通知待ちということになる。

一つ言えることは18日に示された資料は、それまでの議論からつながっているものであり、これまでに議論され方向性が示されていたところから、いきなり180度転換して違う方向に変えられるということはあり得ないということである。

さて報酬単価を見ると、基本部分は平均改定率よりかなり低くなってるサービスが多い。訪問介護は1単位しか上がっていないし、特養は見かけの単位は15単位ほど上がっているが、月曜日に更新した記事で論評したように、報酬包括された加算分を考えると、従来型の基本部分は実質マイナス改定である。

そのため高騰する人件費を手当てして、次期報酬改定までの今後3年間で収益を挙げて安定した事業経営を行うためには、新設された加算や、現行加算の上位に区分された新区分加算を算定していく必要がある。

しかしコスパ計算は欠かせない。例えば通所介護の個別機能訓練加算のように、上位区分の(機縫 85単位/日を算定するためには、サービス提供時間帯通じて配置しなくても良い機能訓練指導員に加えて、サービス提供時間帯通じて専従する機能訓練指導員を配置せねばならない。すると個別機能訓練加算(機縫 56単位/日との差額29単位分は、利用者が少ない地域密着型通所介護では、人件費分を補えない恐れがある。そのため人員配置が少なくて済む下位区分報酬を算定したほうが収益は挙がるという逆転現象も起きてくるため、このあたりのコスパ検証は必要不可欠だ。

そのような中で、施設系サービス(介護療養型医療施設を除く)、通所系サービス、多機能系サービス、居住系サービスのすべてに新設された、「科学的介護推進体制加算」は、介護現場の人員配置を増やすことなく算定することのできる加算という意味で魅力があり、絶対に算定漏れがないようにしなければならない。

この加算はCHASEへのデーター提出と、そこからフィードバッグされた情報を用いてPDCAサイクルを推進することを評価した加算であり、居宅サービスが40単位/月、施設サービスは入所者・利用者ごとの心身の状況等を提出した場合は40単位/月で、心身、疾病の状況等を提出すれば60単位/月(特養は50単位/月)を算定できることになった。

また施設サービスに新設された、「自立支援促進加算 300単位/月」は、算定単位が魅力であり、これも算定漏れをしないようにしたいが、入所時と定期的な医師による医学的評価という要件とともに、CHASEへのデータ提出とフィードバックの活用が要件になっている。

そのほかにも各サービスにおける現行加算も、CHASEへのデーター提出とフィードバックの活用要件が入っており、この要件を当たり前にクリアしていくことが、今後の介護事業経営には最も必要な視点となってくる。

ところで来年度からCHASE・VISITを一体的に運用するにあたって、そのシステム名がLIFE:ライフに変更されることになった。意味はともかく、ビジット・チェースという舌を噛みそうな発音より、口にしやすくなるので活舌の悪い僕としては歓迎できる呼称変更である。

しかしこの介護データベースがいつの間にか、「科学的介護情報システム」と称されているのには閉口せざるを得ない。科学的介護と冠づけて、厚労省の誘導する方向が真のアウトカム評価なんだという洗脳が始まっているように思えてならないからだ。

なぜなら今後は、LIFEに日本全国の介護事業者から膨大な情報が集まることになるからである。それは日本の介護のあらゆる情報を網羅するビッグデータと言ってよく、日本ではそれ以上の介護データはどこにもないことになる。・・・というか、国全体のこれほどの介護データベースは、世界を見渡しても他にないのではないかと思えるほどのすごいビッグデータベースだ。

するとこのデータを分析できるのは、LIFEに集まった情報を手に取ってみることができる人だけである。その人たちがそこから読み取った数値化された科学的根拠(エビデンス)に対して、それを否定するデータ根拠は他のどこにも存在しないことになるのだ。よって今後国がデータ的な根拠があると評価したことだけが、唯一正しい評価というふうにされてしまうのだ。

おそらく今回の改定は、国が目指す科学的介護や自立支援介護のステージを1段駆け上がった改定と言えるだろう。介護事業者から国が求める情報を吸い上げ蓄積し分析する仕組みが構築されたのだ。

するとそのデータを分析し、そこからアウトカムを数値化し、2024年の報酬改定では、たくさんのアウトカム評価加算が新設されることになるだろう。

例えば今回施設サービスの褥瘡マネジメント加算や、排泄支援加算に状態改善等(アウトカム)を新たに評価する加算が加えられたが、それに類似した加算評価が数多く加えられるのが2024年報酬改定であり、今回のLIFET情報の収集・活用とPDCAサイクルの推進は、その準備段階と言ってよいだろう。

アウトカム評価が求められるということは、単なる体制加算や実施加算は、2024年以降加算単位が下がっていくことを意味していることも理解しなければならず、今後3年間はそのことに備えた覚悟の3年間となる。
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職場改革は職員の意識改革からというのは大間違い


介護事業者の看板さえ掲げれば顧客確保に困ることはなく、経営戦略も立てられないような経営能力のないトップをいただいていても収益が挙がり、事業を継続することに困らなかった時代は過ぎている。

公費運営を中心としなければならない介護事業ではあるが、人員確保が常に困難な状態が続き、この人材難が解消される目途も経たない中で、介護給付費が人件費の伸びを下回る水準でしか上がっていない状況において、今後10年先〜20年先の介護事業経営を考えれば、事業を多角化・広域化・大規模化して、スケールメリットを最大限に発揮させて事業経営の安定化を図らねばならない。

そのために何より必要なことは顧客確保である。一人一人の顧客単価は下がり、収益率は下がると言っても、介護サービスを利用する人の数は今後も増え続け、毎年介護給付費だけで1兆円以上増加していくのだから、顧客確保の競争に勝ち残った先には大きな収益を挙げることが可能になる。それを職員にも還元することで、よりスキルの高い人材を確保することにもつながり、人材確保面でも優位な立場に立つことができるからである。

その為には、既に居宅サービスの利用者の中心層になってきている団塊の世代や、その次の中心層になる団塊ジュニア世代に選ばれる事業者になる必要があり、そのためにこそ家庭的な雰囲気と、無礼な馴れ馴れしい雰囲気を混同しない顧客対応が必要とされ、介護サービスにおけるサービスマナー意識を職場全体で高めることができる改革が必要とされているのである。

ひとりひとりの職員がサービスマナー意識に芽生えて、介護サービス利用者を単なるユーザーと見ずに、きちんと丁寧に顧客対応するためには、職場のルールとしてサービスマナーの徹底を図らねばならない。

ところが多くの介護事業経営者や管理者は、サービスマナーの向上とその徹底に取り組もうとしても、意識改革が先という誤解をしてしまい、このルール作りをしないまま、中途半端な改革に走って失敗している。

マナー教育に失敗している職場は、ほぼ100パーセント何が必要なのかという優先順位を間違って、意識改革を第1番目に挙げて取り組んでいる事業者である。

しかし信賞必罰を伴わない職場のルールを確立させない場所で、意識改革などできるわけがないのだ。職員の性善説を拠り所にするかのような改革は実現しないのである。

職員が意識改革するためには、厳粛な職場ルールが存在し、それを厳守しなければ組織の一員として認められないという前提がなければならない。介護事業経営者や管理職は、意識はルールの下に生まれるということを何よりも理解しなければならない。

巷には、「形から入る」という言葉があるが、それはしばしば本質的な意義を蔑(ないがし)ろにして体裁を繕えるといった意味合いを込めて用いられる場合も多い。しかしそうしたネガティブな意味合いだけではなく、物事に取り組む際に、その意義や内容よりも、外見や格好、活動自体を主眼において取り組み始めることによって、主目的が達せられるというポジティブな意味もあるのだ。

そのポジティブな意味合いに少し似ているが、職場改革では、その形を職場のルールとして求め、形を整えながら実質を求める先に、本質にたどり着けるというトップダウンの指揮命令が必要とされるのだ。それが職場という組織の本質である。

その本質をないがしろにしたところに意識改革は生まれない。

僕がマナー教育に関わり、その徹底が図られている職場では、利用者に対するサービスマナーを護り、仕事の中でその態度に徹底できる人材が賞され、それができない人間は罰を受け、最終的には職場を去らざるを得ないという過程を必ず経ている。

そうした厳しさのない場所で、意識なんて1000年経っても変わるわけがないのである。人材不足だから、職員に辞められては困るという考え方がまずありきの場所で、変化など起きるわけがないのだ。

だからこそこれから10年先やそのずっと先を見据えて、安定的に顧客を確保して、介護事業経営を続けていこうと考える経営者は、職員の意識を改革する前に、自分の意識を変えて、職員の意識が逢わるような職場環境につなげる厳粛な職場ルール作りをしなければならない。サービスマナーの徹底はその根幹に位置づけるべきものである。

自分自身がサービスマナーに満ちた顧客対応ができる職場で働きたいと思っている方々は、ルールを前面に出さずに、意識だけ改革しようとする職場には早く見切りをつけて、下記に紹介している転職支援サイトを利用して、良い職場を探す方が早道である。
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