masaの介護福祉情報裏板

介護や福祉への思いを中心に日頃の思いを綴ってみました。表の掲示板とは一味違った切り口で、福祉や介護の現状や問題について熱く語っています!!表板は業界屈指の情報掲示板です。

その点滴や経管栄養は本当に必要なのかという視点



僕は今、富良野行きの列車の中でこの記事を更新アップしている。今朝8:25に東室蘭駅を経って、札幌と旭川で列車を乗り換えて、最終目的地に向かっている最中だ。

今日と明日の2日間、中富良野町の特養の職員研修として、「虐待を予防し、身体拘束をしないケア」をテーマにした講演を行う。(参照:masaの講演予定

その講演を前にして、タイムリーな話題といっては失礼だが、道内函館市で不適切な身体拘束が行われていたことが発覚し、「身体拘束は虐待ではないと強弁する恵山恵愛会・理事長」という記事を書いて批判した。

この記事を書いたその日に、事態は再び動いた。

身体拘束は虐待ではないと強弁していた恵山恵愛会の菅龍彦理事長が、そのインタビュー映像が流された翌日に記者会見に応じ、「短時間ならよいという甘い考えがあった」と述べたのである。一応の謝罪といってよい。

だが同時に、職員が新型コロナに感染して人数が減り、「こういう対応をせざるを得なかったというのがあったと思う。人手不足の中(身体拘束をする際は同意を得るなどの)手順を飛ばしてしまった」と語るなど、言い訳がましい会見に終始している。

事の重大さを理解していないとしか思えない。「私自身が利用者、職員とのコミュニケーションを取ることが必要。事例の周知や外部研修への参加を促したい。信頼を取り戻してもらえるよう、地道な努力をしていきたい」と語っているが、本当にこうした人物の元で、人権を尊重するケアが実現するのだろうか・・・大いに疑わしく思う。
恵山恵愛会の菅龍彦理事長
※画像は、シーツを体にまいた身体拘束について記者に説明する恵山恵愛会の菅龍彦理事長

しかし介護関係者の中には、「身体拘束はゼロを目指している。ただ、人手不足が深刻化する中(恵楽園の件は)理解できないわけではない」とマスメディアのインタビューにコメントする輩もいる。

なんでも人手不足のせいにして有りとする考え方は、人権侵害をもたらすこともやむを得ない場合があるという誤解や意識低下を助長するだけで、マスメディアに向けてこうした発言をすることは軽率すぎると思う。こうしたコメントをするや輩は知性が足りない・見識が低いと言わざるを得ない。

勿論、やむを得ない身体拘束はあり得る。しかしそれは人手不足に対応するものではなく、切迫性・非代替性・一時性の3要素が備わって緊急やむを得ず行うことが認めらえているだけだ。人手が足りないなら、ベッドの一部を休止するなど、不足に対応してできるサービスを考えるのが先である。

切迫性・非代替性・一時性の3要素が備わって身体拘束を行わざるを得ない行為の代表的なものは、経験栄養や点滴のチューブを引き抜く行為だろう。この行為を注意して止めてくれる人はいないため、やむを得ず一時的に手を縛る拘束などが行われる。

しかしそれは本当に必要な経管栄養や点滴なのだろうか?老衰は自然死なのである。その自然死に向かっている人に、経管栄養や点滴は必要がないだけではなく、かえって苦しめる要素にしかならないことは、このブログで何度も指摘している。不必要な点滴で痰を作って、その痰を吐き出せずに苦しむ人が、さらに喀痰吸引によって苦しめられながら終末期を過ごして、そのままの状態で死んでいく・・・こんな悲惨な死があってはならないのだ。

終末期以外の経管栄養にも、不必要なものが少なくない。医療機関から特養に入所してくる人で、どうしてこんな人が経管栄養で栄養補給させられているんだろうと首を傾げるケースに何例であったことか・・・それはまるで看護師の食事介助の手間を省くためだけに、経管栄養にさせられているとしか思えない状態である。

僕が総合施設長を務めていた特養でも、入所時から胃瘻造設しており、胃ろう部をいじる行為が頻繁に見られた方がいた。その方については日中の活動性を高め、離床して胃ろう部に意識が向かないよう、洗濯物畳みなどを手伝ってもらうなどしたことに加え、医師に相談し看護職員が摂食機能訓練を行うこととした。すると訓練実施から2月後に全粥・ソフト食が食べられるようになった。

今日と明日は、こうしたケースをいくつか紹介して、身体拘束をしなくてよい知恵を授けてくる予定である。

職員研修は、このように具体的に実践できる内容を伝えなければ意味がない。

ということで徹底した実践論・実務論を学びたい方、職員に学ばせたい方は、是非気軽にメールで連絡してくれると対応できる。まずは問い合わせから始めてください。連絡お待ちしています。

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高くて旨いでは能がない。



今日は暦の上では祝日(天皇誕生日)である。その為、仕事が休みの人も多いのだろう。

現在フリーランスで仕事をしている僕は、世間の暦とは関係なく暮らしているので、今日も朝からデスクワークを行っていた。今日が祝日の休みの日ということも気づかなかったが、ネット検索をしていて、祝日関連情報に触れて初めて気が付いた。

その為、今日のブログ更新記事は、自宅で休んでいる方も気楽に読むことができる内容にしようと思い立ち、久しぶりでグルメニュースでも書こうかと考えた。

というのも今週水曜日、久しぶりに昼食を地元室蘭市中島町の店で摂ったところ、これが絶品だったのである。それも決して高い値段というわけではなく、この料理でこの値段は安いと思う料理に出会ったので紹介しておこう。

ということでそのご飯画像が下記である。
鉄火丼
東室蘭駅のほど近くにある、「かねまつ」の「鉄火丼」は、鮪の中トロと赤身がご飯が見えなくなるほどたっぷり盛られている。ご飯は酢飯。

しかもヒラメの刺身(これも絶品の味だった!!)が別皿でついてきて、きんぴらごぼうと漬物・味噌汁がついている。

これで値段はいくらだと思うだろうか・・・何と税込み1.380円である。

普段なら昼飯に1.000円を使うのは贅沢すぎると思うが、この内容なら1.000円を超えても許されるだろう。それだけ満足できる味と量である。

ちなみにこのお店は夜は居酒屋で、昼は月〜水の3日間しか営業していない。メニューは日替わりであるが、うな丼1.500円だけは、いつも提供されているようだ・・・うな丼のこの値段も驚きであるが、この日は他に1.000円で鮭かま焼き定食と、鮭かま煮つけ定食が用意されていた。

どれも旨そうで、何を選ぼうかと迷ったが、鉄火丼は数量限定ですぐなくなるそうなので、これにした。そしてそれが大正解だった。お腹もいっぱいになり、幸せな気分に浸れた。

登別や室蘭(※両市の生活圏域はほぼ同じである)は、海(太平洋)に面した街なのに、名物料理といえば室蘭やき鳥とか室蘭カレーラーメンが最初に思い浮かぶ土地柄である。

すぐ近くの苫小牧市は、おもうまい店に登場する人気店・マルトマ食堂など、海鮮系のメニューが豊富でおいしいお店が多いのに、室蘭の海鮮系料理店はあまり話題に上らない。

そんな中で、こうした鉄火丼などの海鮮系丼の美味しい店があることも知ってもらいたい。

でも今日紹介したお店は狭いし、並んで食べるようになっても困るので、わざわざ食べには来ないでほしいということを書き添えておこう・・・。


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身体拘束は虐待ではないと強弁する恵山恵愛会・理事長



昨日、「身体拘束廃止の取り組みが今更強化される意味」という記事をアップし、人にとって豊かな暮らし、生活の質とは何かという問題提起を行ったばかりだ。

しかしそのすぐ後に、北海道・函館市の特別養護老人ホーム「恵楽園」で、日常的に身体拘束が行われており、問題となっているというニュースが道内を駆け巡った。

身体拘束の状況は、入所者の同意を得ずにシーツで縛ったり、落下の恐れがあるとしてベッドを柵で囲うなどしていたというものだが、コロナ禍で面会制限が行われた以後は、特にその状態がひどくなり、日常的に拘束がおこなわれていたという。

下がその状況を撮影した画像である。
函館恵楽園の身体拘束
ズボンがずり下げられて、おむつ姿で下半身が丸出しの状態でベッドに寝かされている画像もある。身体拘束も問題だが、このような羞恥心に配慮のない状態も問題視されるべきではないのだろうか。

下記のような画像も撮影されている。
函館恵楽園の身体拘束2
認知症とされる入所者の方が、足をベッド柵に挟んで座っている。見た通り座位保持に全く問題はない。

このような方を4点柵で囲って、行動制限する理由がどこにあるのだろうか・・・。

しかしこの状況に対する経営法人の考え方は驚くべきものだ。

施設を運営する社会福祉法人恵山恵愛会菅龍彦理事長は、「身体拘束があったことは事実で反省しているが、虐待を指摘されるようなことはしていない」と強弁しているのである・・・「職員が介護に必要だと考えて行ったもの」・「短時間であれば許されるという考えがあった」などとも述べている。

世間の常識からかけ離れた、この理事長の感覚はどうしようもない。そもそも問題となっている身体拘束は、切迫性・非代替性・一時性の3要素が備わって緊急やむを得ず行っている拘束ではない。介護職員の仕事が楽になるようにという理由で行っている破廉恥な行為である。

それを虐待といわずに、何をもって虐待というのだろうか・・・。

そもそも身体拘束は介護ではない。介護の介は、『心にかける』という意味であり、介護の護は、『まもる』という意味である。心にかけて護る行為と、身体拘束は対極にあるものだ。

よって菅理事長の屁理屈と強弁には、一片の道理も見出すことはできない。

さすれば、この法人の従業員教育とはいかばかりのものであったかは容易に想像がつく。まともな倫理教育などしていないし、ましてや利用者に対する人権意識やサービスマナー意識を植え付ける教育など、まったく行われていないのだろう。

その結果、特養という終の棲家が、永遠なる人権侵害の場に化しているのである。

それにしても拘束することそのものが虐待であるという認識がない場所で暮らしている人は悲劇であるとしか言えない。

こういう理事長は、即刻介護業界から退場願いたいものだ・・・社会福祉法人恵山恵愛会の評議委員会は、理事長責任を徹底的に糾弾せねばならない。

介護関係者の皆様は、この酷い状況を対岸の火事と見ず、わが身に起こることかもしれないと考えて、そうならないように日ごろの人権教育・サービスマナー教育に努める必要があることを、改めて心に刻んでいただきたい。


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身体拘束廃止の取り組みが今更強化される意味



介護施設において、法的措置として身体拘束が原則禁止されたのは、介護保険法にその規定が記されたことによってである。

つまり2000年4月の介護保険制度施行と同時に、介護保険施設では身体拘束を行ってはならないと規定されたのだ。(※例外規定有り

それに伴って身体拘束をなくすための、「身体拘束ゼロ作戦」という取り組みが進められ、身体拘束原則廃止の事業も、随時拡大されてきた。

それから早24年。もはや介護事業者における身体拘束は、禁止の掛け声さえ必要ないほど、なくて当たり前になっていてもおかしくはない・・・ところが、2024年度の介護報酬改定・基準改正の中で、「身体的拘束等の適正化の推進」がテーマの一つとして挙げられている。

そして短期入所系サービス及び多機能系サービスについて、身体的拘束等の適正化のための措置(委員会の開催等、指針の整備、研修の定期的な実施)を義務付ける省令改正が行われると共に、それらの身体的拘束等の適正化のための措置が講じられていない場合は、基本報酬を減算するルールが新設された。

今まで身体拘束廃止の規定がなかった訪問系サービス通所系サービス福祉用具貸与特定福祉用具販売及び居宅介護支援については、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならないこととし、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録することを義務付ける省令改正も同時に行われた。

このように相変わらず、身体拘束廃止は主要な課題となっているわけである。

では実際に介護の場では、どのような身体拘束が行われているのだろう。介護保険制度以前には、車いすに座ったまま立ち上がれなくするシートベルト車いすテーブルがよく使われていたが、そのような物品は既に介護事業者からは消えていると思う。

つなぎ服も、介護保険制度以後に入職した職員は、その存在さえも知らないだろう。

今現在残っている身体拘束とは、点滴や経験栄養のチューブ等を引き抜くことへの対応として、ミトン手袋を手にはめたり、一時的に手を縛って拘束する行為ではないだろうか。
身体拘束廃止の例外規定
上記の図のように、身体拘束の例外規定は、生命を害する恐れがある場合などの、「緊急やむを得ず」身体拘束を実施する場合で、3要件の判断に加え、極めて慎重な手続きを踏まなければならないとされている。

ところが一時的であるはずの拘束が、長期間に渡って解けない事例が多い。点滴が病状を好転させる際の一時的なものだとしたらその間だけの拘束は必要だが、看取り介護期に死ぬまで拘束が必要だとしたら、それはもはや一時的とは言えないのではないのか・・・。

そもそもチューブを抜いてしまう行為を行わなくなる方法はあるのだろうか・・・そう考えたときに、本当に点滴や経管栄養が必要なのかという点に注意を向けねばならないことに気が付く。

例えば、僕が総合施設長を務めていた特養では、入所時から胃瘻造設しており、胃ろう部をいじる行為が頻繁に見られた方に対し、日中の活動性を高め、離床して胃ろう部に意識が向かないよう、洗濯物畳みなどを手伝ってもらうようにした。

そのうえで医師に相談し、看護職員が摂食機能訓練を行うこととしたことによって、実施から2月後に全粥・ソフト食が食べられるようになったケースがある。

看取り介護対象者であれば、点滴は百害あって一利なしだ。終末期を過ごしている人が痰にむせこんでいる状態を見て、喀痰吸引こそが安楽支援にとって何より必要だという考えには全く賛同できない。それは完全に間違った考え方である。なぜなら喀痰吸引されている人が一番苦しむのは、痰にむせている時ではなく、喀痰吸引されている時だからである。そこで必要なのは痰が出ないように、不必要な点滴をやめることだ。

終末期の経管栄養は、自然死を阻害して苦しめるだけのものと化すことも念頭に置いて考ええばならない。(参照:自然死を阻害しないために

身体拘束廃止の問題は、身体に及ぶ危険を排除するという視点のみではなく、人にとって豊かな暮らし、生活の質とは何かという視点から考えなければならない問題である。

そこを取り違えてはならないのである。


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改定率はピンとこないけどハッキリしていることがある



2024年度の介護報酬改定率は全体でプラス1.59%となった。

こうのち処遇改善分が0.98%含まれているので、本体報酬の改善分は+0.61%にしかならず、これは2021年の+0.7%の改定率より低いと評価されている。

しかし21年の+0.7%の中には、処遇改善分も含まれている。前回は今回と異なり、本体と処遇改善分が分けて示されていないが、本体報酬は確実に前回よりアップしている。

さらに8月からは、介護保険施設等の光熱水費等0.45%プラス分が上乗せされるため。この分を勘案すると改定率は+2.04%相当になる見込みである。

この数字は、消費税対応の臨時改定を除くと、過去2番目に高い改定率である。

そのことは様々な媒体でアナウンスされており、僕自身も自分が行う講演でアナウンスしているので、その数字自体を知らない人はいないのではないだろうか。

しかし・・・である。僕自身、壇上で改定率を口にしながら、その数字にあまりピンとこないというのが本当のところだ。
介護給付費
そこで言う何%という数字が何を意味しているか、すぐにピンとくる人は何人いるんだろう。

2022年度の介護給付費の総額は、11兆2.000万円であるそうだから、おそらく2023年度は12兆円を超えているのだろう。

そうなると1%は1.200億円といういうことになるのか?だが億単位の数字になると、やはりピンボケしてしまう・・・。

僕の頭の中でイメージが鮮明になる金額は、せいぜい〇千万円単位までだろう。その数字くらいだと介護事業者の年間予算や、そこでのバランスシートの数字が浮かんできて、かなり明確に予算組等がイメージできてくる。

今回の報酬改定で言えば、特養は従来型個室で16単位から24単位上がっているが、要介護1と2の利用者は特例入所と経過措置者しかいなくなっており、平均22単位の増加という特養が多いだろう。

その場合年間ベッド稼働率を9割維持すると、100人定員施設では、220円×100人×365日×0.9=7.227.000円となり、基本サービス費だけで700万円以上の収入増であるとイメージできる。

あとはいかに加算を積み上げるのか、ベッド利用率を維持するのかが問題となり、自ずとそのことが経営戦略に繋がっていく。

どちらにしても新報酬単価はサービス種別によってメリハリがつけられており、今回は昨年公表された介護事業経営実態調査で、令和4年度の収支差率がマイナスとなった施設サービスに多くの財源が回される結果となった。

その為収支差率が7.8%と高かった訪問介護の基本サービス費がマイナス改定となるなど、大きな格差が生ずる改定となっている。

その中で介護事業経営者は、全体の改定率を注目しつつも、それ以上に現在サービスを利用している人の、報酬単価が4月以降どう変わるかを計算し、必要な対応(加算算定や加算区分の変更等)に向かって準備を整えていく必要がある。

何より大事な事は、介護事業経営者や管理職は評論家ではないのだから、いつまでも決定した報酬構造を嘆いている暇なんてないということだ・・・日本介護福祉士会は現時点でもなお、訪問介護費の基本サービス費の引き下げについて、恨みつらみを述べ続けているが、それが世論を喚起し社会を動かすなんてことはないのである。

決まった現状を受け入れて、その中で従業員と利用者を護るための最大限の努力をしなければならない。

評論・評価は、経営実務ができない学者と評論家に任せておけば良いのである。

介護事業経営者や管理職は、そういう連中よりもっと重要で意義深い仕事を沿ているという自負と誇りをもって、厳しい時代の介護事業経営に努めていただきたい。


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介護生産性向上元年



生産年齢人口の減少に歯止めがかからない我が国では、全産業で労働力不足が深刻化する。

こうした社会情勢を冷静に見つめた場合、介護事業においても必要な人材数を確保することは困難といわざるを得ない。

国もそのことは当然わかっているので、人がいない時代の介護の在り方を制度改正・報酬改定において模索している。

その為、2042年頃まで増え続ける要介護者が介護難民とならないような対策として、介護事業における生産性を向上させる取り組みを様々な形で組み入れていくことになる。

ICTやIA搭載ロボットなどのテクノロジーを最大限利用して、それらが人に替わって行うことのできる範囲を広げていかねばならない。またそれらのテクノロジーを使いこなして、より効率的に業務をこなすための従業員の意識改革と、働き方改革も求められてくる。
介護DX
その為2024年度の報酬改定では、新処遇改善加算の全区分に求められる職場環境等要件生産性向上のための業務改善の取組について、新たな義務要件(※17もしくは18のどちらかは必ず実施しなければならない)等が設けられると共に、複数サービス横断的に「生産性向上委員会」の設置義務が課せられ、それに対応する加算も新設された。

先日アップした記事、「生産性向上推進体制の整備が必須の時代に」で解説した生産性向上推進体制加算(機100単位/月生産性向上推進体制加算(供10単位/月がその象徴だ。

そういう意味で、2024年度はまさに介護DXに向けた生産性向上元年といえるのではないだろうか。

だが何度もこのブログで指摘しているように、介護事業における生産性の向上を、業務時間の短縮や人員削減という目的を前面に出して、それを実現することだけを考えてしまえば、利用者の意向やニーズを無視した事業者側の作業優先対応に陥ってしまう。

そこでは何度も同じ訴えを繰り返す認知症の方の対応も、「無駄である」として切り捨て、小さな危機の訴えは見逃され、ニーズは闇に葬られていくだろう。

そこには介護の質も存在せず、豊かな暮らしを支えることとは程遠い、最低限の暮らしの中で生きながらえさせることが介護支援と勘違いする輩も生まれてくるかもしれない。

そうならないように、「介護の生産性向上とは、労働力が減って介護人材が十分確保できない時代であっても、働き方を改革して、できる限り利用者福祉の低下を招かないようにするために必要とされていることだ。」という意識を持たねばならない。

その為に、足りなかった対策を積極的に取り入れ、今までと働き方を模索し、業務改善・職場環境改善に努めていくという考え方が必要だ。

人に替わることができるテクノロジーは積極的に利用すべきであるし、そこにはお金をかけるべきだ。「使える機器導入促進は介護事業経営者と管理職の責務」で指摘したように、見守りセンサーインカム高性能おむつ自動体位交換器などは積極導入を図らねばならない。

看護職員の夜間オンコール体制をアウトソーシングすることも必然だろう。(参照:特養DXは夜間オンコールの外部発注から

その他にも、快適な職場環境につながる5S運動整理整頓清掃清潔しつけ)などはすぐにでも実践できる。こうしたことを早急に取り組む心構えと実践力があるか否かが、今後の介護事業経営の行方を左右すると言ってよいだろう。


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人権尊重の意味を取り違えていないか



介護事業関係者にとって、利用者の人権を尊重することは極めて当然かつ重要な姿勢である。

しかし人権尊重が建前にしかなっていなかったり、その方向性が間違っているのではないかと思われる対応がしばしば見受けられる・・・本来そのようなことがあってはならないのである。

そもそも人権とは何だろう。

自分の思ったことを自由に口にすること、自分の選んだ宗教を信じること、自由に学ぶこと、好きな服を着ること、好きな音楽を聴くこと、病気になったら医療を受けること。これらはすべて私たちが持っている「人権」である。

社会全体が護るべき基準(ルール)にのっとり、行使できる権利が「人権」なのである。

そして人権が「日常」・「あたりまえ」をつくっているのである。そこを忘れてはならない。

対人援助とは、この「人権」を護ることを何よりも重要であると考えるべき場である。
富士と桜
しかし利用者の人権が、いつの間にかないがしろにされているケースは少なくない。特に施設入所者について、実質的人権無視が目立つ。

特養や老健に入所したとたん、本人より家族の希望や意見が優先されることがある。施設利用者であっても、自分のことは自分で決められるのに・・・。

高齢者にとって、子は家族であっても保護者ではない。

子を身元引受人として入所時に契約を交わす施設が多いが、身元引受人が居なければ施設入所できないということはないし、身元引受人を立てたとしても、その立場は主に利用者の死後に残置物引き取り契約を交わしているに過ぎない。

身元引受人というだけでは、利用者の代理権を行使することなんてできないのである。もし代理権を行使する人が別に必要ならば、成年後見人を選任する必要がある。

認知機能に問題がなく、そういう必要がない利用者につては、本人の意思が最優先で尊重されるべきである。

例えば利用者から、「施設に管理を任せた自分の預貯金があることを子供に知らせないでほしい」と頼まれた場合は、その希望は当然かなえられてしかるべきである。

にもかかわらず、「身持ち引き受け人の方に知らせないわけにはいかない」といって利用者の要求を拒む施設関係者がいる。

身元引受人に利用者のプライバシーをすべて開示しなければならないなんて言う法的根拠は存在しない。むしろ利用者が秘密にしておきたい情報を、利用者の意志を無視して身元引受人に流す行為は情報漏洩であり、損害賠償の対象ともなり得る犯罪的行為といえる。個人情報保護法にも抵触するだろう。

なにより利用者の人権を護るためには、心無い態度や言葉で、利用者の心を傷つけないことが求められる。

介護事業者におけるサービスマナー意識が大事であると僕が主張する理由も、そのことが人権を侵害する要素を排除するため必要不可欠な意識だからである。

横柄な態度、無礼な言葉遣いは、しばしば人権侵害につながる問題を引き起こしている。そうした問題を引き起こした後で、「悪気はなく、そんなつもりはなかった」という言い訳は、なんの免罪符にもならないのだ。

だからこそ相手から誤解されない対応の基盤となる、「サービスマナー意識」を浸透させる必要がある。対人援助のプロとして、いつでもどこでも、マナーをもって接することができるように訓練する必要がある。それは介護関係者にとって最も必要とされるコミュニケーション技術であることを理解してほしい。

だから・・・どうぞ、よそよそしさを恐れるより、無礼で馴れ馴れしい対応で、利用者の尊厳や誇りを奪い、心を殺してしまうことを恐れる人でいてください。


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利用者や家族に毅然と対応できる条件



客が理不尽な要求をするカスタマーハラスメントについて、防止に向けた条例の制定を検討する都道府県が増えている。

このことは介護業界でも問題になっており、訪問系サービスでは利用者宅でサービス提供者が理不尽な要求をされたり、暴言を受けたりするケースの対策が急がれた。

そのため2021年の介護報酬改定時に、全ての介護サービス事業者に、適切なハラスメント対策を求める基準改正が行われた際に、併せて留意事項通知において、カスタマーハラスメント防止のための方針の明確化等の必要な措置を講じることが推奨された。

これは非常に重要なことで、「相手はお客様なんだから、多少の理不尽なことは我慢しろ」という安易な考えが、大きな事件につながりかねない。
カスタマーハラスメント
実際に過去には、利用者宅で訪問介護員が暴行殺人の被害者になっているケースも複数あるのだから、顧客だからといって過度な要求、理不尽な態度は許さないという態度は必要である。

僕自身も何度も従業員を護るために、毅然と利用者の家族に対応したこともある。(参照:クレームは頭を垂れるだけで解決しないこともある。

介護事業経営者や管理職のそのような毅然とした態度が従業員を護るために求められている。

ただし毅然と対応するためには、それなりの前提条件があることを忘れてはならない。

それは常日頃の顧客対応に粗相があってはならないということだ。

私たちはボランティアではなく、対人援助のプロとして利用者と相対している。そうであれば私たちは、利用者に介護サービスを提供するのではなく、介護サービスを売っているのだ。

よって私たちがサービスを売る相手は、利用者ではなく顧客である。

そのように顧客意識を正しくもって、お客様に対して失礼のない態度を貫き、常に真摯に接することができているという前提があってはじめて、顧客による理不尽な対応に対して毅然と対応できるのである。

そうした真摯な態度に欠け、マナーの欠片もない態度に終始しているのであれば、顧客に常日頃し連れに接しているのであるから、顧客から失礼で理不尽な態度をとられたとしてもお互い様である。

そこでは毅然と対応するなんてことはできないのである。

サービスマナー意識のない従業員が、常日頃から馴れ馴れしい無礼なタメ口で接している中で、顧客の態度が悪いとか、問題だとか指摘しても何の説得力もない・・・どの口がいっているのだと云われて終わりである。

だからこそ従業員に対するサービスマナー教育は最重要になるのである。

お客様に失礼な接し方をしないことで、カスタマーハラスメントを受ける可能性も低下するだろう。それでもなおかつカスハラ被害に遭った時は、毅然と対応して、場合によっては損害賠償を求めることも可能になるのである。

何よりも、顧客に対するサービスマナー意識を持ち、利用者のの家族とは異なって、介護のプロとしての対応に終始することにより、自らの仕事に対する誇りを持つことができるのである。

それが定着率のアップにもつながり、なおかつ顧客から選ばれる事業にもつながることを理解してほしい。


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事業規模拡大誘導への布石



2024年度介護報酬改定のテーマの一つに、「良質な介護サービスの効率的な提供に向けた働きやすい職場づくり」がある。

しかしこれは飾られたテーマであり、本当の意味は、要介護者が増えることに対応する適切な人材確保が無理になった現状にできるだけ手当てするという意味だ。

そこで掲げられている下記の3つのテーマは以下の通りである。
・介護職員の処遇改善
・生産性の向上等を通じた働きやすい職場環境づくり
・効率的なサービス提供の推進


しかしこれらも課題解決に向けた抜本的な対策とは言えず、人材枯渇のスピードを多少なりとも緩めて、深刻な問題をできる限り先送りしようとする対策でしかない・・・つまりこうした対策を進めても、人材不足による介護崩壊は必ず訪れるのである。

それを防ぐ有効な手立ては今のところ見つかっていない。

例えば基準改正では介護事業の生産性向上の取り組みが基本サービスとして求められたり、新設加算では実際に超勤時間の削減や有給取得日数の増加等・機器の導入による業務時間(直接介護、間接業務、休憩等)の変化といった成果を挙げた場合に評価されるようになっている。

しかし介護という行為は介護ロボット等のテクノロジーが人に替わることができない行為が多いのだ。力のいる行為と、巧緻性のいる行為をつなげて対応することは、現在のテクノロジーでも難しい。

そういった人の手によるケアが不可欠な介護に、生産性向上を求める結果は、利用者の希望やニーズに目をつぶって無視することで、手をかけない部分を増やすという結果になりかねない。

その為、生産性向上の名のもとに、必ず介護サービスの質は低下するのである。それにいかに目をつぶるかという問題になってくる可能性が高い。

というより介護事業経営者の中には残念な人が少なからず含まれているので、そのような杞憂も持つことなく、サービスの質の低下による利用者の涙にも気が付かず、強引に国が推し進める「人手をかけないケア利用者ニーズを切り捨てるケア」に向かって走るのだろう。

さてそのような手立てと共に、人材不足が解消不可能な対策として今回国がとった対策が、通所リハビリにおける大規模事業誘導策である。
大規模減算
図のように現在2区分に分かれている大規模減算について、新報酬体系では減算率の少ない区分一つのみとしたうえで、「リハビリテーションマネジメント加算を算定している利用者が8割以上いる場合、かつリハビリテーション専門職の配置が10:1以上の場合」については、大規模減算を適用せず、通常規模報酬を算定できるようにしているのだ。

これは財務省の方針とも合致している。同省は2022/4/13の「財政制度等審議会」で、「小規模な法人が他との連携を欠いたまま競争するということでは、介護の質の向上にも限界があり、新型コロナのような感染症発生時の業務継続もおぼつかない。規模の利益を生かす効率的な運営を行っている事業所などをメルクマール(指標・目印という意味だろう:筆者注)として介護報酬を定めることも検討すべき」としているのだ。

よって今回は通所リハビリから、大規模事業への誘導策が打ち出されているが、次期報酬改定ではこの波が通所介護にも押し寄せ、大規模事業者ほど収益が出る仕組みに誘導されていくだろう。(※通所サービスのサービス提供時間区分が1時間単位になった際には、通所介護が先にそうなり、次の改定で通所リハビリにその波が及んだ

そう考えると、大規模事業所に報酬を手厚くする財源は、近い将来小規模事業所の報酬単価を削って確保するという考え方も容易に見えてくる。いずれ大規模減算という報酬区分はなくなり、大規模事業の方が小規模・通常規模事業所より報酬単価が高くなるという逆転現象に繋がっていくのだ。

だからこそ小規模の通所サービス事業所は、規模の小さな今、サービスの品質を向上させ、お客様に選んでもらえるような体制を作り、しっかり顧客を確保して事業規模拡大を目指すという事業戦略を立てていく必要があるということになる。

この部分に後れを取ると、事業経営は非常に厳しいものとなるだろう。


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特別通院送迎加算594単位で透析通院支援は増えるか?



2000年4月に介護保険制度がスタートした当時、施設サービスでは大きな混乱が起こった。

施設利用者と介護事業者の契約になったことで、保険外の費用を利用者に直接請求できることになり、その費用の範囲が拡大解釈される傾向があったのである。

特に通院支援について保険外費用であるとして、たくさんの介護保険施設が利用者に通院費を請求した経緯があり、そのため下記のようなQ&Aが発出された。

WAM-NET Q&A【介護保険施設】通院における移送について
Q.入所者が通院する際に、施設の車で送迎することは可能と考えますが、いかがでしょうか。なお、送迎を行う職員の人件費、車両使用にかかる費用は、施設が負担する。
A.貴見のとおりです。
WAM-NET Q&A【介護老人福祉施設】入所者の通院の際の付き添い費用について
Q.標記の場合は、介護職員の人件費、車両の使用にかかる費用等は別途入所者から徴収することは可能か。
A.指定介護老人福祉施設の入所者の通院にかかる設問の費用については、徴収することは出来ない。基本的に当該施設の介護サービス等の一環として行われるもの。(従来の取り扱いと同じであり、介護報酬上も当該費用を報酬外のものとしてはいない。) ただし、遠方の医療機関への入院等の場合は、交通費について実費相当を徴収することは差し支えないと考える。

このように通知され、2000年度中あるいは2001年度の実地指導で、通院費を自己負担させていた介護施設は返還指導を受けたのである。この際に、通院回数が多く、時間も長時間に及ぶ透析通院についてのQ&Aも同時に示されたが、そこでも次のように費用徴収は不可とされている。

WAM-NET Q&A【介護老人福祉施設】入所者の通院介助について
Q.入所者の通院に係る費用は施設で負担することが原則ですが、人工透析で週3日通院している場合も特別な場合でなく本人から費用徴収することはできないのでしょうか。
A.本人から費用を徴収することはできないものと考える。
WAM-NET Q&A【短期入所生活介護、短期入所療養介護】短期入所中の者が通院した場合の費用について
Q.短期入所中に人工透析等で通院する必要がある場合、付き添いに係る費用は、別途利用者から徴収できないと考えてよいでしょうか。
(背景)
この場合の付き添いにかかる費用は、介護報酬に含まれるものであり、施設入所の場合と同様、別途利用者から徴収できないと考えます。
A.御質問のとおり、通院について利用料の徴収はできません。 なお、人工透析中の管理については、人工透析を行う医療機関に一義的な責任があると考えられます。 

↑このように透析通院も施設の基本サービスであるという解釈が確定している。

しかし施設側からすれば、透析通院の支援は回数も多く、時間も長いために大きな負担である。この間、付き添いの職員と運転手が一定時間、そこに張り付かねばならない。「人工透析中の管理については、人工透析を行う医療機関に一義的な責任がある」といっても、透析中に通院に付き添った介護職員が待合室などで待機することを求める医療機関も少なくない。

多くの介護施設が人材難である今日の状況では、そのような長時間かつ頻回な通院付き添いは、シフト勤務を回せなくなる元凶になりかねず、透析が必要な利用者の通院支援は、施設の体制上困難であるとして、入所判定で受け入れ困難とすることに繋がっている。

ショートの受け入れの際も、透析通院だけは家族が行う場合に受け入れる施設も少なくない。

入所やショート受け入れについては、当該施設の医療体制とのマッチングを検討して良いために、それらの入所拒否や利用拒否は、「正当な理由によるサービス提供拒否」とされ認められているのである。

そのため2024年報酬改定では、透析を必要とする一定以上頻回に行われる通院介助について算定できる特別通院送迎加算(594単位/月)
が新設された。

算定要件は次の3条件に当てはまる場合である。
…蟯的かつ継続的な透析を必要とする入所者
家族や病院等による送迎が困難である等やむを得ない事由がある者
施設職員が月12回数以上の送迎を行う


一般的に透析は日中に1回4〜5時間の時間を要し、週3回ほど行うケースが多い。しかし4〜5時間というのは透析を受ける時間であり、医療機関までの往復移動時間や待ち時間を含めると、通院支援は1日仕事になるケースも多い。

国は今回の加算新設については、送迎に大きな業務負担、コストが伴うことを考慮したものであるとし、透析が必要な高齢者の受け入れを断る施設も少なくないのが現状で、その改善につなげる狙いがあるとしている。

しかし594単位/月の費用を目当てに、透析通院が必要な人を積極的に受け入れようとする施設はほとんどないだろう。わずか6千円に満たない費用を算定するより、通院支援で介護職員がひとり施設内業務から外れなければならないデメリットを考慮せざるを得ないからだ。(※そもそもこの加算の算定額は、12回通院だとしたら1回わずか495円:時給勘案すればわずか120円程度だろう人を馬鹿にした金額ではないのか・・・。

施設入所後に透析通院が必要になり、身寄りがないなどの理由で、家族の通院支援が困難なケースで、現在やむを得ず透析通院の支援を行っているのであれば、それに対して加算算定ができるようになるのはありがたいと考えることはできるが、それ以外のメリットはほとんどないと言ってよい。

よってこの加算新設で、透析が必要な高齢者の受け入れを断る施設が少なくなることはないし、算定率もかなり低いものとなるだろう。






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富士山をみながら考えたこと



昨日までの3日間、静岡市清水区に滞在していた。

ご存じの方も多いと思うが、平成の大合併以前、清水区は静岡市の一部ではなく清水市としての独立行政地域であった。

清水の次郎長でも有名な地域名が区として残っているとはいえ、清水市という市町村名が消えてしまったことは少し残念な気がする。だがこれも人口減少社会に向かう我が国・日本で必要なことであり、ある種の宿命なのだろうか・・・。

それはともかく静岡といえば、天気がよければ富士山を観ることができる地域である。

昔、東京から新幹線で静岡より西へ向かう際には、富士山の見える側の席を指定したものである。しかしいつの間にかそんなこともなくなり、道中富士山を見ないで通り過ぎることも多くなっていた。

それでもやはり現地に滞在した折は、富士山が見える方向はどちらかを必ず確認して、その姿を見て感動するのが常である。

今回宿泊した清水駅近くのホテルの部屋は、窓越しに正面に富士山が見えるというロケーションの素晴らしい部屋だった。
朝日に照らされた富士山
滞在中、天気も良くずっと部屋からは富士山が見えていたが、11日の朝6時ころに窓越しに見た富士山は、昇ったばかりの朝日を浴びて、朝焼けの中に浮かぶような美しさだった。(※スマホ撮影のため画質がイマイチで、その美しさが十分伝わらないのが残念ではある。

静岡の方は、いつもののような神々しい富士山の姿をみられるのだなと羨ましく思った。

だが日本中にこうした美しい光景はあるのだと思いなおした。そうした各地の美しい風景を観ることができる暮らしや生活習慣を護るのが介護という職業の使命でもあるのではないだろうか。

だからこそコロナ禍が終息していないという理由で、今もなお外出制限を続け、故郷の名所を目にすることさえできない人がいることを憂いてほしい。それほど長期に渡り、なおかつ厳格に制限する権利が介護事業者にあるのかということに考えを及ばせてほしい。

制限は馬鹿でもできるのだ・・・いやそれは鈍感な馬鹿であるからこそ、抵抗なく行うことができる行為なのかもしれない。

しかし例外を作るために工夫したり、何かを実現するために新たな方法を創造することは知恵のある者にしかできない。私たちは介護支援のプロとして、利用者の暮らしの質を護り高める知恵を持たねばならない立場にいる。そのための知恵を備えている専門家であると言えなければ偽物といわれても仕方ないのである。そのことを決して忘れてはならない。

それと同時に、この国では「介護」と称する劣悪ビジネスも存在することに目を向けねばならない。

築何十年も経ち、人が住めないようなオンボロの中古アパートを借り切り、そこに生活保護受給者を住まわせて、訪問介護を支給限度額ぎりぎりまで利用させる事業者が存在する。

地域を巡回しないそのような事業者により、密室化したアパートの一室で命が果てるまで置き去りにされるその人たちは、訪問介護を受けるような身になってからの数年間、故郷の景色を観ることもなくこの世を去っていく。

そんな介護であって良いのだろうか・・・。

私たちの職業は、人を不幸にさせる職業ではないはずだ。人に哀しみを与える職業ではないのである。

そうした当たり前のことを忘れずに、自分が居る場所を見渡し、声を挙げ、アクションを起こさねばならない。介護の闇を深めるものを糾弾し、温かな光をすべての地域住民に届ける努力を惜しんではならない。

介護報酬改定のたびに、同一建物減算がなぜ拡大・強化されていくのかを、深く考えなければならない。

そんなことをホテルの部屋の窓越しに、富士山を眺めながら考えていた・・・。

ところで僕が宿泊していた清水駅前近くのホテルからは、清水港もすぐ近くにあり、そこで水揚げされる魚はどれも旨かった。特に鮪が絶品だった。

そこで9日と10日の夜にたべたものは、僕の食ブログmasaの地と骨と肉の、「日本の先行きは、マグロ経済に左右されます」・「錯乱エビ、アン飲んでトレビアン」で詳しく紹介しているので、そちらも参照してほしい。

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FLAY AWAY〜静岡市に向かいます



先月から始まったメディカルサポネットの連載『菊地雅洋の波乱万丈!選ばれる介護経営』の第2回配信記事、「4月に備える!介護の人材マネジメントと新人教育」が昨日アップされている。

従業員の定着率向上及び生産性向上に結び付ける育成の在り方について論じているので、是非ご一読願いたい。
masaの選ばれる介護経営
話は変わるが、今日の北海道は抜けるような青空だ。

僕は今、その空を新千歳空港のさくらラウンジの窓越しに見ている。今日はこれからあの青空を飛んで、静岡県に移動する予定である。

明日午後から静岡市清水社会福祉会館(はーとぴあ清水)で予定されている清水介護保険事業者連絡会主催研修で、「人を語らずして介護を語るな介護報酬改正にどう向かうか〜」をテーマにした講演を行うための移動日が今日である。

今回の講演内容について主催者の方からは、『制度改正や報酬改定内容の解説ではなく、制度改正や報酬改定の方向性を確認したうえで、その中で介護事業者として、どう対応すべきかということを対人援助であることを踏まえて考える内容にしてほしい』という要望を頂いている。

このような要望を具体的にいただけるのは、とてもありがたいことだ。その要望に沿って講演プロットを組み立てることができるのだから、「こんな話は期待外れと言われるかもしれない」という不安が薄まるからである。

だからこそ、その要望に応える実務論を語ろうと気合も入る。

ということで、僕に講演を依頼される方は、遠慮なく、「こういう話をしてほしい」ということを我儘に要望してほしい。その期待に応えるノウハウや実務経験は豊富に持っているし、課題解決に導くツールのポケットの数もたくさん持っているつもりである。

さて静岡県での講演機会は過去に何度かあった。静岡市や浜松市・三島市などが講演を行った経験のある場所である。

その際、講演場所への移動は、羽田空港を経由して新幹線で移動するケースも多かった。静岡県には富士山静岡空港があるが、新千歳空港からの接続を考えた場合、便数や時間の関係、空港到着後の現地までのアクセスを考えると、羽田まで飛んだ方が便利だったりするケースがあるからだ。

しかし今回は、講演主催者の方が空港まで送り迎えしてくれるということで、久しぶりに富士山静岡空港を利用することにした。
FDA(富士ドリームエアライン)
僕はJAL派なのだが、JALにチケットを申し込んでも同空港まで飛ぶ飛行機はFDA(富士ドリームエアライン)運航便である。

久々のFDAも楽しみである。

ということで明日は、手放しでは喜んでいられない介護報酬のプラス改定の中で何をすべきか、人材マネジメントや介護DXをどう展開するのかなど、今後の介護事業を見据えた経営戦略の見直しにつながる話をしてくる。

生産年齢人口は今後最低20年は増えないのである。外国人労働者が日本の人材不足を補うほど増えることもない。だが要介護者は2042年ころまでは増え続けるのである。それを見越した事業経営とはどのようなものなのか・・・介護事業における生産性向上とは、その主眼をどこにどのようにおいて考えるべきなのか・・・。

今日は静岡市清水地域で、明日の講演で話す内容を考えながら、静岡の地酒を呑めるお店を探して清水港で揚がるマグロやサクラエビを肴に一杯やりたいものだ。

静岡の皆様にエールを送る動画も制作しているので、下記をクリックしてご覧になっていただきたい。

それでは明日、講演会場のはーとぴあ清水で愛ましょう。






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平等は自分に対して求めるにあらず



社会福祉援助にとって、無差別平等の精神は決して忘れてはならないものである。

社会福祉援助者自身が、援助対象者を差別することがあってはならないし、自分の価値観が偏見に繋がって業務に支障が出ないように自己覚知に努めて、無差別平等の対人援助を貫く必要がある。(参照:価値観が変化する自分を覚知するために

しかし他人を差別せず、平等に取り扱うべきだからといって、自分が差別的に扱われていることを強調して、自分を差別するなとSNSに書き込んで盛んに訴える人には違和感を覚えることがある。

世の中とは、不平等なものが存在しているものなのである。それを知っている僕たち社会福祉援助者は、利用者がそうした不平等にさらされて不利益を得ないように支援するのが仕事である。

だからといって自分に対して、世の中の不平等な不利益をすべて振りかけるなといっても、それはない物ねだりではないかと思うのである。
世の中は不平等
繰り返しになるが・・・人の世はすべてが平等ではないのだ。それが現実だ。

才能に恵まれている人、環境に恵まれている人もいるけれど、それとは正反対の人々が間違いなく存在している。

だから何だと言いたい。だからこそ人は努力すべきである。自分を向上させられるのは自分でしかないのだ。SNSでその状態を他人のせいにして批判を繰り返して何が変わるのだろうか・・・。

だからといって努力がすべて報われるとは言わない。人間には努力が不可欠であるが、同時に生まれながらの才能や環境、そして運に左右されることも少なくはない。努力が徒労に終わることも少なくないのだ。頑張っても結果が必ずついてくるとは限らないのである。

そういう意味では、実質的な機会の平等を求めるあまり、不本意な結果を得た人に対して、「努力しなかった本人が悪い」と決めつけることも問題ではある。

成功したものは、「自分は運も良かった」と自覚し、他人を思いやる気持ちを決して忘れてはならない。

しかし失敗した者も、ことさら自分の今置かれた状況を不平等だと強調して、それを変えろと訴えるばかりでは、ポジティブなものは何も得られないと思うのである。

平等とは他者を護るために訴えるべきものだ。自分に対してそれを求め、自分が不平等だと嘆いたり、その状態を他者批判に向けるだけの行為は、負け犬の遠吠えでしかない・・・いやそれはむしろ愚痴の垂れ流しというレベルでしかないかも知れない。

それは己の恥をネット上にさらしている結果にしかならない。






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連絡方法もスキルに合わせた工夫が必要



昨日午後に配信したオンライン講演「介護報酬改定を踏まえた介護事業経営の戦略」には、450人を超える多数の方がつないでくれて、90分の講演を受講して下さった。この場を借りてお礼を申し上げたい。

今後も様々なテーマで無料オンライン講演を配信する機会があると思うので、よろしくお願いします。

さて今日は、ICTを利用した業務改善・・・いわゆる介護DXにつながる問題を考えてみたい。

組織内での「報連相」は、他職種・他者の思いを汲み取るためにもおざなりにできない重要なものである。

報連相ができていないことから生じたリスクにより、組織・チーム内で重たい雰囲気が生じ、それがより一層報連相がしにくい空気を作り、どんどんパフォーマンスを低下させていく。

そうならないように管理職は、常に報連相が機能しているかを確認しておく必要がある。

このうち連絡については、なかなかうまく伝わらないと悩む声を数多く聞く。

連絡していないと認識にズレが生じ、例えば利用者ケアに関する連絡がうまくいっていないと、ケアサービスそのものに齟齬を生じる。それほど重要な連絡であることは理解しているが、人によって連絡内容が伝わっておらず、ケアの統一が図れないなどの悩みを抱える現場リーダーは少なくない。

連絡は口頭で行ってよいものもあるが、それでは不十分となるものもある。

例えば数字を伴うもの、方針に関するもの、重要なもの、伝言だけでは間違いが起こる恐れがあるもの、グラフや図表等を示す必要がある場合などは文書で連絡しなければならない。

利用者ケアの統一を目指した連絡は、「方針に関するもの・重要なもの」の当たるため、必ず文書連絡することが基本だ。

しかし文書といっても、これは何も紙ベースだけで考える必要はない。利用者ケアの方法を変更する必要がある場合は、重要でかつスピード感をもって対応しなければならないため、紙ベースの連絡では間に合わないことが多い。

そもそも紙の文書連絡は、その紙がある場所まで読みに行く必要がある。休日などで勤務していない人にはリアルタイムで伝わらないのである。そうなるとタイムラグの間に、伝えるべき紙ベースの文書そのものが、どこにあるか不明となったりする。

また連絡分を読むのが苦手な人も多く、斜め読みして内容を十分把握できないということも起こりやすいのが紙ベースの連絡方法である・・・それはヒューマンエラーが起こりやすい連絡方法とも言える。

そうした問題を防ぐためにこそICTを活用すべきだ。

スマホやタブレットは、もはや最も身近にある使っている機器である。そこに繋ぐ連絡方法は既に業務連絡の主役と考えるべきではないか。

グループを形成して、そのグループ内に一斉送信して連絡するにしても、誰か個人のみに連絡するにしても、ICTは確実にタイムラグなく連絡したい事柄を伝えられるツールでなのだから、これを使いこなすことにより連絡ミスを最小化できるし、業務負担の軽減にもつながる。

6月に新設される介護職員等処遇改善加算では、全区分に新しい職場環境等要件が求められるが、その中には「業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減を行っている」という項目があり、上記のような方法によってこの要件をクリアできることにもつながる。

介護事業者の中には、「従業員の中にはICTの苦手な人も居る」ことを理由にしてICT活用が進んでいないところも少なくないが、生産年齢人口が減少し続ける中で、要介護者が増える社会では、そのような悠長なことは言っていられないのである。

機械が人に替わることができない部分が多々ある介護事業であるからこそ、テクノロジーによって業務削減につながる部分には積極的にそれを導入していかねばならないのである。

それをしない限り、若者は張り付かず、業務は回らず、廃業に向かってまっしぐらである。






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諸手を上げて喜ぶことができないプラス改定の中で



本日13:30〜15:00ビズアップ人事コンサルティング(株)プレゼンツ介護報酬改定セミナーとしてオンライン講演「介護報酬改定を踏まえた介護事業経営の戦略」を配信する予定になっている。

無料配信セミナーなので、数多くの方が事前申し込みをしていただいている。

配信時間が90分なので、全サービスの報酬単価の解説ということは不可能であるが、多種類サービス横断的な加算算定の考え方など、全体を網羅して今後の経営戦略につながる話をさせていただく予定である。お申し込みの方は、忘れずにつないでほしい。

そこでも話をするが、来年度からの介護報酬単価は、サービス種別によってメリハリがつけられた。

サービス種別によって、かなりの差が生じているという意味だ。

全体を見渡すと、昨年公表された介護事業経営実態調査結果が改定率に影響しているように思う。

そこでは令和4年度決算の収支差率が特養で−1.0%、老健で−1.1%と施設サービスとして初めてマイナス決算となったことから、施設サービスの収支改善に財源が回された感があり、施設サービス費は収支差率マイナス分を超える1%以上のプラス改定となっている。

そのあおりを受ける形で、収支差率が+7.8%であった訪問介護は全区分でマイナス改定となった。国はその理由を処遇改善を優先させたと説明しているが、処遇改善加算を算定すべき事業者自体の経営が困難になったら、ヘルパーは働く場がなくなるというのに、本当に乱暴な屁理屈であるとしか思えない。

居住系サービスの中では、GHの基本サービス費はわずか1単位増とかなり厳しい改定なった。これに対し特定施設は4〜6単位増であった。

施設サービスでは、特養の従来型個室は16単位〜24単位増、老健は在宅強化型従来型個室で32〜39単位増となった。

しかし基本型老健従来型個室は3〜9単位増にとどまっている(加算型も同様)。同じく微増にとどまったその他老健と基本型・加算型老健は、令和4年度決算の赤字分も補填できない改定率となっており、物価高分を考慮した場合、仮に加算を細かく拾っても黒字転換は困難である。

そのため加算型以下の老健は、今後強化型以上の類型に移行していかねば経営困難となる。長期滞在を認めない老健経営に向かわざるを得ないのではないだろうか・・・。

このようにサービス種別により、かなりその差が生じているが、どちらにしても物価高分が基本報酬に反映されていない結果となったことは全サービス共通しての印象である。

その為、新設加算・新設上位加算をいかに算定できるかが経営上の最大課題となる。

例えば特養の場合、今回の改定によって実際に年収としてアップする額は、ベッド稼働率が90%程度を維持出来た場合700万円を下回ることはない。しかし前述したように、物価高による運営経費の増額分をカバーして、かつ介護職員以外の待遇も併せて改善し、さらに安定した経営を続けるためにはそれ以上の収益を上げる必要がある。

基本サービス費が1単位しか上がらなかったGHはなおさらである。

その時に「生産性向上推進体制の整備が必須の時代に」で指摘した生産性向上推進体制加算100単位/月)を算定したいところであるが、もう一つ算定したい100単位/月の新設加算がある。

それが協力医療機関連携加算である。
協力医療機関連携加算
この加算は協力医療機関との間で、利用者の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に行うことで算定できるが、算定単位が2区分に分かれている。

高い方の単位を算定するには下記の 銑の協力病院との定期会議実施が要件となる。
‘所者の病状が急変した場合等において、医師または看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。
高齢者施設等の診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保していること。
F所者の病状が急変した場合等において、入院を要すると認められた入所者等の入院を原則受け入れる体制を確保していること。


特養の場合、上記の要件を満たす医療機関と定期会議ができれば、令和6年度に限って100単位/月が算定できる。仮に100人定員施設で、全員に毎月この加算が算定できれば年額120万円の収入増だ。その加算が令和7年以降は、算定単位が半分になってしまうのだから、何が何でも4月から算定できるようにしなければならない。

ましてや 銑M弖錣乏催しない医療機関と、定期会議を行っても、算定できる単位はわずか5単位でしかない・・・年額6万円にしかならない加算を拾ってもほとんど意味がない。

だからこそ 銑M弖錣鬟リアできる協定を急いで協力医療機関と結ぶべきである。

母体が医療機関である特養なら、そのハードルは高くはないだろう。それ以外の特養も、協力病院は既に定めているはずなので、来年度から3年間の経過措置が設けられたうえで協力医療機関指定義務化がお紺あわれるのだから、経過措置を待たずに義務要件をクリアすれば、自動的に協力医療機関連携加算の 銑M弖錣クリアできることになるので、早速その要件合致に向けて、協力医療機関と話し合いの場を設けるべきである。

基本サービス費が1単位しか上がらなかったGHも、是が非でも100単位/月(※GHの上位加算は令和7年度以降も100単位が維持される)算定を目指さねばならない。

このように新設加算を隈なく算定していかないと、物価高に対応してなおかつ収支差率を改善できるような事業経営にはならないので、油断と漏れなく新加算算定に向けた準備を進めなければならないのである。






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生産性向上推進体制の整備が必須の時代に



僕は今、羽田経由で松山空港に向かう途中の空の上からこの記事を更新アップしている。

今日は松山市に一泊し、明日朝、久万高原町に移動して、午前と午後を通じて合計5時間の講演を行う予定になっている。そのうち午後の3時間講演は、報酬改定について様々な角度から解説する予定にしている。今日のこのブログ記事も、報酬改定に関連した話題をアップすることにしようと思う。

令和6年度介護報酬改定の基本視点のひとつとして、「介護人材不足の中で、更なる介護サービスの質の向上を図るため、処遇改善や生産性向上による職場環境の改善に向けた先進的な取組を推進」することが挙げられている。

その具体策の一つが、短期入所系サービス・多機能系サービス・居住系サービス・施設系サービスに共通して、「生産性向上委員会」の設置義務を課すことである。(省令改正

同時に上記のサービス横断的に、生産性向上推進体制加算(機100単位/月生産性向上推進体制加算(供10単位/月が新設された。

算定要件は下記の通りである。
生産性向上推進体制加算(機】(新設)
○(供砲陵弖錣鯔たし、(供砲離如璽燭砲茲蟠般害善の取組による成果(※1)が確認されていること。
○見守り機器等のテクノロジー(※2)を複数導入していること。
○職員間の適切な役割分担(いわゆる介護助手の活用等)の取組等を行っていること。
○1年以内ごとに1回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供(オンラインによる提出)を行うこと。
注:生産性向上に資する取組を従来より進めている施設等においては、(供砲離如璽燭砲茲覿般害善の取組による成果と同等以上のデータを示す等の場合には、(供砲硫短擦鮗萋世擦此◆吻機砲硫短擦鮗萋世垢襪海箸皺椎修任△襦

生産性向上推進体制加算(供】(新設)
○利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること。
○見守り機器等のテクノロジーを1つ以上導入していること。
○1年以内ごとに1回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供(オンラインによる提出)を行うこと。

通常であれば、先にを算定し、業務改善の取組を進めて成果を出した後にが算定できるようになるという手順を踏むのだろう。しかし既に取り組みが進んで成果が上がっている事業者は、そうした手順を踏むことなくを新年度4月から算定できるとされた。

ではこの要件となる業務改善の取組による効果を示すデータ等見守り機器等のテクノロジーの要件とは何か?

(機砲砲いて提供を求めるデータは、以下の項目とされている。
ア利用者のQOL等の変化(WHO-5等)
イ総業務時間及び当該時間に含まれる超過勤務時間の変化
ウ年次有給休暇の取得状況の変化
エ心理的負担等の変化(SRS-18等)
オ機器の導入による業務時間(直接介護、間接業務、休憩等)の変化(タイムスタディ調査)


(供砲砲いて求めるデータは、(機砲乃瓩瓩襯如璽燭里Δ繊▲△らウの項目とする。
(機砲砲ける業務改善の取組による成果が確認されていることとは、ケアの質が確保(アが維持又は向上)された上で、職員の業務負担の軽減(イが短縮、ウが維持又は向上)が確認されることをいう。
見守りセンサー
見守り機器等のテクノロジーとは、以下のアからウに掲げる機器をいう。
ア見守り機器
イインカム等の職員間の連絡調整の迅速化に資するICT機器
ウ介護記録ソフトウェアやスマートフォン等の介護記録の作成の効率化に資するICT機器(複数の機器の連携も含め、データの入力から記録・保存・活用までを一体的に支援するものに限る。)


見守り機器等のテクノロジーを複数導入するとは、少なくともアからウまでに掲げる機器は全て使用することであり、その際、アの機器は全ての居室に設置し、イの機器は全ての介護職員が使用すること。なお、アの機器の運用については、事前に利用者の意向を確認することとし、当該利用者の意向に応じ、機器の使用を停止する等の運用は認められるものであること。

この加算は気鉢兇任蓮∋残蠱碓未10倍の開きがある。10単位のを算定したとしても、100人定員の施設でわずか12万円/年の収入増にしかならない。しかし100単位のを算定できれば120万円/年の収入増になる・・・この違いは大きいし、年100万を超える加算はそう多くはないので、どうせならを算定したいところだ・・・いいや算定しなければならない。

特に基本サービス費が1単位しか上がらなかったGHや、上げ幅が小さかった基本型老健・その他老健等は、この加算気算定できるか否かが生命線になるやもしれない。

見守り機器やインカムは、備えれば便利この上ないことはこのブログで何度か指摘しており、使える機器なので全室・全員に設置・装備を進めるべきである。(参照:使える機器導入促進は介護事業経営者と管理職の責務

介護記録の作成の効率化に資するICT機器も、生産年齢人口が減り続けて人材がさらに減り続ける中では活用しなければならないものであり、導入を進めるべきだ。

このことに関連しては、介護福祉士養成校の就職担当教員も、見守り機器等のテクノロジー導入に消極的な事業者には、卒業生を送らないと明言している。逆に言えば、早めにそうした環境整備を行った事業者に、人材は張り付く可能性が高まるのだ。

だからこそそうした環境を整えて、人材を集め定着させ介護熟練者を増やこと・・・その結果、利用者のQOLを向上させることができるという好循環を創り出すことが重要だ。さらに従業員の有給取得率なども向上させ、職場環境の改善につなげることができれば、今後の介護事業経営を安定的に続けるための最強アイテムとなっていく。

介護事業経営者や管理職は、ここは腹をくくって見守り機器等のテクノロジー導入に予算をかけて、生産性向上推進体制加算気算定できる体制作りにスピード感をもって取り組んでほしい。
CBニュース
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通所介護の入浴介助加算の要件変更ほど下らない改定はない



次年度(2024年度)からの介護報酬改定では、既存の加算の要件変更が数多く行われている。その一つに通所サービスの入浴介助加算の要件変更がある。

通所介護と通所リハビリの入浴介助加算(供(55単位)については、算定率が低いことからその改善を目指して、利用者宅の浴室の環境の評価を行うことができる専門職の要件を緩和し、「医師等による利用者の居宅への訪問が困難な場合には、医師等の指示の下、介護職員が利用者の居宅を訪問し、情報通信機器等を活用して把握した浴室における当該利用者の動作及び浴室の環境を踏まえ、医師等が当該評価・助言を行っても差し支えないものとする。」として、介護職員の介入を認めている。

しかしこの変更によって算定率が上がることはないと予言しておく。入浴介助加算(供の算定率が低い理由は、浴室評価を行う職種がどうこうという問題ではなく、そもそもそのような評価を利用者は必要としていないというものだ。

多くの利用者は、通所介護で入浴する理由は、『そこに入浴支援があるかだ』という理由に過ぎず、自宅では普通に入浴している人も多いし、浴室環境の改善なんて望んでいないのだ。

そもそも通所サービスを利用する人は、訪問サービスを煩わしいと考える人も少なくなく、自宅訪問されることを心良く思わない人も居る。そういう人にとって入浴介助加算(供は、「余計なお世話加算」にしか過ぎないのである。

よってこの変更によって算定率が上がることはないわけである。

もう一つの入浴介助加算の変更は、通所介護のみに課せられた新要件である。通所介護の入浴介助加算(40単位)について、「入浴介助を行う職員に対し、入浴介助に関する研修等を行うこと。」という要件が加えられた。
入浴介助研修
これも馬鹿馬鹿しい変更である。研修を受講義務をあえて定めなければならないほどの問題が具体的にどこにどのように生じているかも明らかにされずに、単に研修義務だけが加えられた。

そもそも何の知識も技術もなく、利用者の体に直接触れる入浴介助ができるわけもなく、それぞれの事業所で入職後のOJTなどで入浴介助の実地研修は行われているはずである。それを今更なぜ加算要件として義務付けなければならないのだろう・・・。

しかも通所リハビリの入浴介助加算気砲蓮△修里茲Δ瞥弖錣浪辰┐蕕譴覆った。同じく介護職員が入浴介助を行うサービスで、両者に違いはないのに一方だけ研修要件が加えられたのである・・・それもおかしな話だ。

ただこの要件はさほどハードルは高くないようである。研修といっても一人が一度受講すればよいという基準にとどまりそうだ。

このことは今月中旬に示される解釈通知や、来月中旬に示されるQ&Aによって明らかにされるだろうが、どうやら厚労省のサイトに掲載される「入浴介助の方法」をレクチャーするユーチューブ動画を視聴するだけで要件をクリアするようだ。

馬鹿馬鹿しいことではあるが、ちょうど良い睡眠休養時間として、寝ながら動画を観て研修を受けたと記録しておけばよいだろう。

現場を知らない頭でっかちが、妄想の果てに創り上げた新要件など、その程度の扱いで十分である。
CBニュース
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看取り介護の本質




今日、午後2時〜5時まで、自宅からオンライン講演を配信します。

この講演は、一般社団法人京都府老人福祉施設協議会主催・看取り介護セミナー導入編の中で行われたもので、5年連続で講師を務めさせていただいています。

最初にこの講演を行ったのは2019年度のことでした。その時は後にコロナ禍という過酷な状況が訪れるなどと予測もつかない時期でしたので、京都府医師会館で対面式の会場講演を2日間(合計6時間)にわたって行い、GWのコーディネートも行いました。

しかし2回目以降は、新型コロナの影響でオンライン配信となっており、今年度は3時間講演を2回に分けて配信する予定で、次回は2/7に配信を予定しています。(※昨年度までは2時間×3日間で行っていました

これだけ長時間の講演をオンラインで受講するには、かなりの集中力と気力が必要かもしれません。そういう意味でも会場講演が復活することを願っております。

ところでこのセミナーは、単に看取り介護の方法論を知るためだけのセミナーではありません。また看取り介護加算を算定するための要件確認をするためだけのセミナーでもないのです。

そんなものは僕以外の講師でも伝えられます。しかしそんなことを説明してもあまり意味はないのです。

看取り介護とは、対象者が最期まで尊厳ある個人としてその人らしく生きることができる支援なのですから、具体的に安心して安楽に過ごすことができる支援の方法論を伝えなければ意味がないのです。

医師や看護師を講師に招いても、介護実践の場で行うことができる看取り介護の方法論なんて示してくれません。そんな意味のない講義はしたくありません。

このセミナーで伝えたいこととは、看取り介護・ターミナルケアに対する考え方の基本であり、それは「介護」の在り方そのものを考えることです。

その過程で「」・「尊厳」に寄り添う姿勢を問い直すセミナーであると考えてほしいと思います。ただしそれはあくまで実践論であり、できないことを「すべきである」というような空論は一切ありません。
看取り介護の一例
上の画像は、僕が総合施設長を務めていた特養で、看取り介護対象者のご家族が撮影された写真画像です。

手前のフルリクライニング車いすに座乗している方が、看取り介護対象者の方です。その方がこの日、ベッド上で体清拭を受けていた際、ずっと目をつぶったままだったのに、ホールから音楽と楽器の音が聞こえてきた瞬間に目を開けたのです・・・実はその音は、看取り介護対象者の方が、毎回欠かさず参加していた「療育音楽」という音楽療法(グループワーク)の音だったのです。

体清拭をしていた介護職員が○○さんが眼を開けたことに気づき、「○○さん、療育音楽が始まりましたけれど、参加したいですか」と問いかけたとき、看取り介護対象者の○○さんは、静かにうなづいたそうです。

その為、介護職員は看護職員に参加できるかどうか確認したうえで、フルリクライニング車いすに移乗介助して、療育音楽に参加してもらいました。

その際○○さんは、唄をうたうことはできなかったけれど、しっかり目を開けて、ステージの上で楽器演奏を指導するケアワーカーを見つめ、声を聴いていました・・・短時間ではあったけれど、いつも一緒に参加していた友人(隣の白髪のご婦人)の傍らで安らかな時間を過ごされました。

そしてこの写真に写っている○○さんは、その日の夕方に旅立たれました。

写真画像は、旅立ちの日が近いことを告げられて、施設に泊まり込んでいたご家族が撮影したものです。

お通夜の際に、参列者の皆様にこの画像が紹介され、「亡くなる最後の日・・・その直前まで、このように活動参加し、親しかった皆様と交流できました。最期はとても安らかに逝くことができました。母にとってとても幸せな人生の幕引きであったように思います」とご遺族が挨拶されていました。

全国の介護関係者の皆様に、その画像とエピソードを紹介したいと思い、ご遺族にお願いしたところ快く提供していただいた画像です。

このように僕の看取り介護講演では、今まで経験した様々なケースを紹介しながら、本当に求められる看取り介護の実践法を伝えています。

看取り介護を通して、世代を超えて命はリレーされるのです。看取り介護とは、人が最期の瞬間まで尊厳を持つと同時に、生きる喜びを感じることができることを信じて、そうした生き方を支える介護なのです。

それは特別な介護ではありません。

だからこそ看取り介護は、「するしない」、「できるできない」と判断するのではなく、日常介護の延長線上に、ごく普通に看取り介護の実践があって当然であると考えるべき介護だと伝えています。

看取り介護スキルは、介護関係者が当然備えておくべきスキルであることも伝え、終末期の人の体の変化に対応するケアのあり方も具体的に伝えています。

このような看取り介護講演を、僕以外にできる人を知りません・・・それは果たして自惚れなのでしょうか。

しかし自信をもって言います・・・本物の実務論・実践論としての看取り介護を知りたい方は、是非ご一報くださいと・・・。
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介護施設に課せられた新たな義務を見逃していないか



2024年度からの基準改正の中で、介護老人福祉施設地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護介護老人保健施設介護医療院に新たな義務が課せられている。

そのことを見逃している関係者はおられないだろうか。

そのことを解説する前に、1月22日にこのブログにアップした「経過措置の終了を見逃さないように」という記事を振り返ってもらいたい。

ここでは口腔衛生の管理体制を整備し、状態に応じた口腔衛生の管理の実施を求めることの3年間の経過措置が終了することによって、介護施設の基本サービスとして歯科衛生士の介入が必要になることに注意して、基準違反とならないように体制を整えるようにアナウンスした。
※これと同じ基準が24年改正で特定施設入居者生活介護にも義務付けられているので関係者は確認してください2027年度までの経過措置有り

この度の基準改正は、この体制を強化するものであり、【参考資料1】令和6年度介護報酬改定における改定事項について84頁に下記図と共に新基準が示されている。
介護保険施設における口腔機能管理の強化
このように、令和6年度介護報酬改定追加事項として、下記の2点が基本サービスといて実施しなければならなくなる。

○施設の従業者又は歯科医師若しくは歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が施設入所時及び入所後の定期的な口腔の健康状態の評価を実施すること
○技術的助言及び指導又は口腔の健康状態の評価を行う歯科医師若しくは歯科医師の指示を受けた歯科衛生士においては、当該施設との連携について、実施事項等を文書等で取り決めを行うこと


このように利用者の入所の際には必ず口腔の健康状態の評価を行うほか、定期的な評価(頻度については今後示されるだろう)も義務付けられる・・・これは結構な業務負担の増加ではないかと思う。

ただしこの評価は、歯科医師や歯科衛生士が行う必要はなく、施設の従業員でも可とされている。介護職員もできると考えてよいだろう。

外部の歯科衛生士が実施する場合は、「施設との連携について、実施事項等を文書等で取り決めを行う」という要件にも合致させないとならないのだから、そうした手間をかけないためにも、施設職員が行えるような体制づくりをした方がよいだろう。

介護職員にはそのような知識がないという方も居られると思うが、経過措置が切れた「口腔衛生の管理の実施」においては、「歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該施設の介護職員に対する口腔衛生の管理に係る技術的助言及び指導を年2回以上行う」ことが義務付けられているのだ。

この技術的助言及び指導において、「利用者の口腔の健康状態の評価」について指導を受けて実施できるようにすればよい。

看護・介護職全員がこの指導を受け、施設職員によって評価を行うようにすれば、施設サービス計画書の新規作成時や更新作成時に評価を同時に行うことで、業務負担はさほど増えなくなるのではないだろうか。

どちらにしてもこの基準改正には経過措置がないので、4月以降の新規入所者に対しては、即実施しなければならない。既に入所している方々についての定期評価の基準も示されるだろう。

それに備え置いて、早急に実施の準備を進める必要がある。






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政府方針は処遇改善の継続的な実施



先週1/25付で発出された、「介護保険最新情報Vol.1202 」は、令和6年2月からの介護職員処遇改善支援補助金の実施について(要綱)である。

ここにも書かれているがこの補助金を算定する事業者は、「令和6年6月以降においても、本事業により講じた賃金改善の水準を維持すること。」とされており、6月以降に新設される介護職員処遇改善加算を算定することが前提となる。

ところでこの補助金は、介護事業者の介護職員の月額給与を6000円アップすると言われているが、それはあくまで配置基準ぎりぎりの介護職員しか配置していない事業者において、介護職員のみに補助金を配分した場合にその額に近づくという意味にしか過ぎない。

しかし実施要綱には、「本事業による賃金改善の対象者は、本事業の対象となる介護サービス事業所等に勤務する介護職員とする。介護サービス事業所等において、介護職員以外の職員を改善の対象に加えることも可能とする。その際、本事業が介護職員の処遇改善を目的とするものであることを十分に踏まえた上で、賃金改善を実施するものとする。」と書かれており、本来は介護職員に補助支給するものであるが、事業者の裁量で他の職種にも配分して良いとされている。

これを受けて、公平性を鑑み全職員に補助金を配分する事業者も少なくないだろう。その場合、介護職員の給与改善額は、他職種に配分する分だけ少なくなる。そのため2千円/月にも満たない額になることも考えられる。

そうなった際に(※特定加算の支給の際にも見られた傾向だが)、一部の職員からは経営者や管理職が補助金を搾取しているのではないかと疑問の声が挙がることがある。

しかしこの補助金にしても、現行の処遇改善3加算にしても、算定額の全額を職員に配分していなければ返還指導を受ける種類のものであり、決して経営者等が搾取して自分の懐に入れることができるものではない。

そうした事実とルールを、事業者内で全職員に対して丁寧に説明する必要がある。それを怠ると経営陣に対する不信感が芽生え、職場環境の乱れにつながりかねないことを憂慮しておく必要がある。

この補助金は補助全額を賃上げに充てる必要があり(※今年2月分から賃上げを実施することが必要)、補助額の3分の2以上をベースアップ(※基本給、または毎月決まって支払う手当を指す)に充てなければならないが、就業規則などの改訂が間に合わない場合は、2月分を3月分にまとめて賃上げすることも可能であり、2月分と3月分の賃上げに限っては、一時金などによる賃上げでも差し支えないとしている。

また都道府県ごとであれば、同じ法人内の施設・事業所をまとめて申請でき、交付額については、同一の設置者・事業者が運営する他の事業所・施設(※介護職員処遇改善支援補助金の対象である事業所・施設に限る。)における賃金改善に充てることができる。

ところで来年度の介護報酬改定率プラス1.12%中には、処遇改善分として0.98%が含まれている。この数字は上記の介護職員処遇改善支援補助金がそのまま加算に振り替わる分も含んだ数字である。

また0.98%+というのは、現行支給されている介護給付費全体から見て、それに対して増加する割合であり、現行加算の支給額に対する割合ではない。

一方で6月に現行の処遇改善3加算が統合・一本化されて新設される介護職員等処遇改善加算については、2.5%プラスと資料に書かれているが、この割合は前年度の処遇改善分の支給額に対するプラス割合である。

両者の割合のベースが異なることを理解せねばならない。

ところで令和6年度介護報酬改定における改定事項についての資料を読むと、「介護現場で働く方々にとって、令和6年度に2.5%、令和7年度に2.0%のベースアップへと確実につながるよう加算率の引き上げを行う。」という文言があり、これについての質問を受けることがある。

このことについては、昨年12/20の鈴木俊一財務相と武見敬三厚生労働相が折衝で合意した「介護職員の賃上げは継続的に行う」という政府方針に基づいた内容である。

つまり介護職員等処遇改善加算は、2024年度だけ引き上げられるわけではなく、2026年度まで毎年引き上げる(※加算率が変更される)ことを意味している。

そのうち2024度は2023度より2.5%プラスし、2025年度はさらに2024年度より2.0%アップさせる分の財源は確保しているのだ。

2026年度からをどうするかは、賃上げの進捗や他産業の動向などを踏まえて直前の予算編成過程で判断するとしており、「2026年度の期中改定も視野に対応を検討することになる」と厚労省は見解を示している。

このように毎年引き上げられる介護職員等処遇改善加算は、毎年加算率が引き上げられると理解してほしい・・・そうであるがゆえに、何が何でも最上位加算の加算を算定するようにしないと、3年間で下位加算算定施設は上位加算算定施設との算定額に差がつけられるということになる。

そうなれば職員の給与レベルが、最上位加算算定施設とさらに広がることになり、人材は張り付かず、流出するばかりの状態に陥る。即ちそれは、介護事業経営を継続できない危機に直結するという問題となろう。

介護事業経営者は、この問題を決して軽視してはならないと思う。
介護報酬改定セミナー







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介護報酬改定の要点解説セミナーを無料配信します



吉岡マネジメントグループのビズアップ人事コンサルティング株式会社(株式会社吉岡経営センター)プレゼンツ・無料配信オンラインセミナーの案内です。

2024年2月6日(火)13:30〜15:00に、zoomによるオンライン講演を無料で配信します。

内容は今週月曜日に新報酬単価が示されたことを受けて、その内容を読み取りながら今後の介護事業が向かうべき方向について考えるものです。

詳しい内容とお申し込みは、こちらの文字リンク先から確認・申し込みをお願いいたします。(※無料で視聴するためには、必ず事前申し込みが必要です。
介護報酬改定セミナー
チラシ画像に書かれている通り、「介護のプロフェッショナルが解説!報酬改定から読み解く介護業界の今後〜介護報酬改定を踏まえた介護事業経営の戦略」がテーマとなっています・・・勿論、このテーマは僕が考えたものではなく、主催者が設定したテーマです。

このテーマに沿った話ができるように、現在講演スライドを作成中です。

講演時間は90分ですから、全サービスの報酬単価と算定要件を解説するような講義はできません。ですから全体の報酬設定状況を読み取って、何が求められているのか、事業経営を安定して継続するために何が必要なのかを紐解く予定です。

今回の報酬改定では、多種類のサービスに共通した新加算が数多く設定されました。基本サービス費が期待ほど上がっていないために、これらの新報酬を算定しないと経営が苦しくなると思われます。その為、算定すべき新報酬の要件等はできるだけ詳しく解説する予定です。

また既存の加算も算定要件が変わっていたりします。それらもできる限り網羅したいと思いますが、時間の制約上、すべての解説には及ぶことができないと思います。

よって何よりも大事な点は、各自が所属する事業種別の報酬改定内容を読み込んで疑問点などを整理しておき、講義を聴いた後、それらの疑問が解決していない個所を質問として講演主催者に送ることが必要だと思います。

それらの質問には、後日必ず回答いたしますので、よろしくお願いします。

申込先のサイトに書かれているように、見逃してはならない基準改正・統合一本化されて新設される介護職員等処遇改善加算・新加算の算定要件として求められている介護DXによる生産性向上の考え方については、できるだけ実務に沿って詳しく解説したいと思います。

今週末は、そのスライド作りで一日中デスクワークの予定です。一歩も外出できないくらい、時間が足りない状態です。

頑張りますので是非事前申し込みと、当日の視聴をお願いします。






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予防支援事業の指定を受ける気になる単価ですか?



昨年5月に成立した介護保険制度改正関連法案の中には、「介護予防支援について、地域包括支援センターに加えて、居宅介護支援事業所も市町村からの指定を受けて実施できることとする」という内容が含まれている。

この改正は、地域包括支援センターの予防プラン作成業務を減らして、その他の地域支援事業にシフトしていくという意味でもあり、市町村としてはできるだけ指定介護予防支援事業所の指定を受ける居宅介護支援事業所が増えてほしいと考えているだろう。

居宅介護支援費の逓減性の緩和も、モニタリング訪問の2回に1回はテレビ電話等で可能とする改正も、すべて予防支援も直轄してほしいという願いがこもった改正と思える。

しかしそれが2021年度改定時の委託連携加算300単位)の新設が空振りに終わったように、国や市町村の意図とはかけ離れた実態とならないかが問題であり、そうなるかならないかのキィーは予防支援費の額であろう。

このことは、「介護予防支援の指定対象拡大議論の中身のなさ」でも論評しているので参照願いたい。

ということで問題となる予防支援費であるが、下記のように改定された。
<改定前>
介護予防支援費438単位
<改定後>
介護予防支援費(機法442単位※地域包括支援センターのみ
介護予防支援費(供472単位(新設)※指定居宅介護支援事業者のみ

また介護予防支援費(供を算定する場合に限り、次の加算を算定できる。
特別地域介護予防支援加算所定単位数の15%を加算(新設)※別に厚生労働大臣が定める地域に所在
中山間地域等における小規模事業所加算所定単位数の10%を加算(新設)※別に厚生労働大臣が定める地域に所在し、かつ別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算所定単位数の5%を加算(新設)※別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定介護予防支援を行った場合
介護予防支援
居宅介護支援事業所が予防プランを作成する場合、地域包括支援センターの作成費より30単位高い理由は、「市町村において管内の要支援者の状況を適切に把握する観点から、居宅介護支援事業者が指定を受けて行う場合については、市町村長に対し、介護予防サービス計画の実施状況等に関して情報提供することの手間と経費を上乗せした」とう意味がある。

この単位(金額)は果たして居宅介護支援事業所が大喜びで予防支援事業所の指定を受けたがる単位だろうか・・・。

居宅介護支援費の逓減されない金額は、要介護1〜21.086単位要介護3〜51.411単位である。

それを考えると、居宅介護支援費より1人当たり月額で6.140円9.390円も安い予防支援費を積極的に算定するという動機づけは生まれるだろうか。(※15%の加算を算定してもこの差は、700円程度しか埋まらない

そもそも居宅支援事業所のケアマネジャーが足りない地域が増えているのだ。北海道の郡部では町内で居宅ケアマネが確保できず、近隣市の居宅ケアマネを探して担当をお願いせねばならない地域が増えている。そういう地域の居宅介護支援事業所は予防支援の指定など受けることはできないし、そうした地域の利用者を担当している近隣市の居宅介護支援事業所も、とてもではないが予防支援まで直轄で行う余裕はないだろう。

逆に、下手に予防支援事業の指定を受けてしまえば、予防給付対象者が申し込みに来た際に、担当人数に余裕がある際には申し込みを受け付けなければ、「正当な理由のないサービス提供拒否」になってしまい、コスパの悪い支援を無理にでも行わねばならないとい事態も想定される。

さすれば指定予防支援事業所の看板を欲しがるのは、よほど介護給付の利用者確保に困っている居宅介護支援事業所だけになり、実際には地域包括支援事業所の予防プラン作成業務負担の解消にはつながらないのではないかと懸念するのである。

居宅介護支援事業所の関係者の方は、予防支援事業の指定について、今どのように考えているのだろうか・・・その動向が気になるところである。






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特養は安堵、基本型老健は苦境の報酬改定



2024年度の介護報酬改定で、特養(介護老人福祉施設)の基本サービス費の改定状況を従来型個室とユニット型個室で比較した場合、16単位〜26単位の引き上げとなっている。(※下記図参照
特養の基本サービス費の改定状況
この改定率が高いのか低いのかは、個人によって感じ方に差が生ずるかもしれない。

しかし前回2021年度の改定状況と比較して考えると、わかりやすくなるのではないだろうか・・・ということで下記図が2021年度の改定状況である。
2021年度の特養の報酬改定
これをみて解かるように、前回は従来型個室とユニット型個室で比較した場合、14単位〜16単位の引き上げでしかなかった・・・しかもこの引き上げの中には栄養マネジメント加算14単位/日口腔衛生管理体制加算30単位/月が報酬包括されていたために、15単位上乗せされて初めて同レベルの報酬になるというカラクリがあった。

つまり2021年度の特養の報酬改定は、実質マイナス1単位〜プラス1単位でしかなかったのである。

それを考えると今回の16単位〜26単位の引き上げは実質的な引き上げ額であり、8月〜居住費(光熱水費相当分)の基準費用が1日60円引き上げられることと併せて考えると、平均でマイナスとなっている特養の収支差率の改善につながる改定ではないかと思う。

イヤそうではない・・・物価高を考えると、これでも引き上げ額は足りないと言われる関係者も居られるだろう。

しかし今回の報酬改定率は、本体部分では2021年度の0.7%を下回る0.61%でしかないわけである。そのため他のサービス種別では、基本サービス費が引き下げられたり、引き上げ額が一桁単位で終わっている事業も少なくない。

それを考えると今回の特養の単位増はそれなりの成果といってよく、全国老施協がよく頑張ったと評価されても良いのではないだろうか。

一方で老健の改定状況をみると、区分によって大きな差があることがわかる。

今回の改定では、老健の在宅復帰・在宅療養支援機能をさらに評価するため、在宅復帰率の高い区分へ高い報酬が支払われるという傾斜配分の強化が予測されていた。その為、基本型とその他については、かなり厳しい改定報酬になるのではないかと思われていたが、結果は予測通りとなった。

その他型は、その数自体がかなり少ないが、基本型は全国に数多く存在しており、その影響はかなり大きなものになると思われる。

実際に改定された単価について、従来型個室と多床室の単位数で比べてみると、基本型老健は、従来型個室3〜9単位増ユニット型個室6〜12単位増となった。これは特養よりかなり低い増加単位である。

一方で在宅強化型老健は、従来型個室32〜39単位増ユニット型個室35〜42単位増となっており、特養以上に優遇されたと言えるかもしれないが、それは基本型とその他型にかける財源を削り取って得た額とも言えなくもない。

このように諸物価高騰・運営経費の増加という状況下で、基本型はかなり厳しい対応が迫られる。特に要介護1と2の利用者が多い基本型老健は、プラス単位が最低レベルなので、より厳しい経営状況に陥いざるを得ない。

その為、単年度赤字に陥る施設も少なくないだろう。

また介護職員以外の昇給財源を確保できず、介護職員等処遇改善加算を、介護職員以外の昇給財源に回すという施設も増えるかもしれない。しかしその場合は、介護職員の給与改善額が減ることになるので、介護職員が他施設へ転職するケースも増えるかもしれない。

どちらにしても基本型老健は大ピンチである。しかも傾斜配分は、今後の報酬改定でもさらに差が広げられていくことは間違いなく、基本型老健の経営状況を改善させる方策は見えてこない。

ということは基本型老健は、在宅復帰率とベッド回転率を引き上げる努力を行い、在宅強化型老健へと転換を図っていくしかないように思える。

老健の経営は、基本型の区分にとどまったまま続けられるという幻想を持つべきではないのである。






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国に見放された?訪問介護



昨日公開された介護報酬の諮問書をみて、一番驚いたのは訪問介護費のマイナス改定である。

ヘルパーの高齢化と人材不足により、絶滅危惧職業とも言われている訪問介護員を増やすには、給与をはじめとした待遇改善が求められるが、同時に安心して働くためには、訪問介護事業の安定経営が不可欠だ。

よって訪問介護関係者からは、強く基本サービス費の引き上げが求められていた。

前回2021年度の報酬改定では、身体介護生活援助通院等乗降介助のすべての単位が1単位しか引き上げられず、他のサービスと比べても冷遇された感がぬぐえなかった訪問介護費であるが、今回は物価高対応という観点からも、前回のような小幅な引き上げではないだろうという期待もあった。

そうであるにもかかわらず蓋を開けて見れば、全体がプラス改定の中で、訪問介護の基本サービス費は減額されていたのである。
訪問介護費
昨日の第239回社会保障審議会介護給付費分科会、web会議で行われ一般公開もされていたが、複数の委員からこの減額改定に憤りを表す意見が出されていた。

減額の理由を問いただす委員からの質問に対して、国は、「介護報酬はサービスごとにメリハリをつけている」「訪問介護の支出の7割は人件費であるという状況を鑑みて、まず訪問介護員の処遇改善を優先し、一番高い加算率にして処遇改善を最優先にしている。」と繰り返すのみで、訪問介護費が下げられなければならない理由は明確にしなかった。

おそらくは令和5年度介護事業経営実態調査における訪問介護の収支差率が 7.8%(前年比2.0%増)と他のサービスと比較しても高かったことから、もうけ過ぎていると決めつけられたのだろう。

小規模で零細事業所からすれば、収支差率7.8%といっても大した額にはならない。何千万も儲けが出ているわけではないのだ。せいぜいが経営者がやっと人並みの給与を得られる程度だろう。場合によっては、経営者がまともな額の給与を得ず収支差率をプラスに保っている事業所も存在している。

よって訪問介護事業経営者からすれば収支状況を見るのであれば、率で見るのではなく額で見てほしいと言いたいところだ・・・。

しかしそのような意見は全く無視されてしまう・・・。

昨日昼のNHKのニュースでは、「介護報酬の単価が決まったが、人手不足が深刻な訪問介護については、特に人件費に充てられる加算の割合が他のサービスより高く設定された」と報道されており、あたかも訪問介護にたくさんのお金が回っているように伝えられた。そこでは基本サービス費が下がったことには一言も触れられなかった。

このことにより国民の多くは、ヘルパー確保のため訪問介護は優遇されていると勘違いするだろう。

しかし実際にはヘルパーの給与は、全産業平均給与にはるかに及ばない。処遇改善加算の加算率が高く設定されているとしても、加算のベースは収入である。その収入となる基本サービス費が減らされているのだから、大きな処遇改善にはつながらないし、そもそも事業の安定経営が懸念される報酬設定をみて、ヘルパーになろうとする動機づけは低下の一途を辿るだろう。

よって訪問介護というサービス事業も、訪問介護員も絶滅危惧から脱する方向にはなっていないと言い切れる。

国はこれをよしとするのだろうか。訪問介護がなくなっても小規模多機能居宅介護等でサービスの隙間を埋められるとでも思っているのだろうか。それは少し考え違いではないかと思わざるを得ない。

このことについて、西宮市で訪問介護事業所を経営する幸地社長(グローバルウォーク)は次のように述べている。

・「処遇改善が高い加算率で14.5%〜24.5%まで取得できるからって・・・結果、経営は今まで以上に厳しくなるて事やん。人材育成やすでに雇用している人への報酬改善しか見ず、そもそも雇用にかかる先行投資は、これでは出来ん・・・。
・「会社てのは売上があがろうが、賃金が増えようが、利益があって納税して、内部余剰を積んで、初めて成長、規模が大きくなったと言われるもんです。こんなシステムで会社がでかくなる事はない。処遇改善など、いちいち国に言われんでも『やらなアカン』事です、我々経営者は、貰った小遣いを散財する子供ではないし、すでに経営者は労働者から選ばれる立場にある・・・にも関わらず『処遇改善』て言葉で、俺ら信用されてないねんな…て改めて思う中で、サービスの質をあげろ、と言われても…そりゃ無茶苦茶ですわ、と言いたい。

まったくもってその通りである。だがこうした現場の声を国に届けても、無視を決め込んで何も変わっていかないのが我が国の介護行政の実態でもある。

だからといって私たちがあきらめて貝のように口をつぐんだ途端、もっと介護現場の現状は悪い方向に誘導されかねない・・・だから私たちの声は、きちんと届け続ける努力をし続けなければならない。

違うものは違うと言い続け、その一念が小さな針の穴を通ったときに、そこから明るい光が漏れてくることを信じて、正論を捨て去らず、知恵を絞りながら、介護の品質を我が手で上げる努力を続けていくしかない。

そこに我々の支援の手を必要としてくれている人々がいる限り・・・。






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経過措置の終了を見逃さないように



今日午前中に行われた第239回社会保障審議会介護給付費分科会の議題は「令和6年度介護報酬改定に向けて(介護報酬改定案について)」であった。

今頃、公表された資料1の報酬改定の主な事項諮問書の報酬単価を懸命に読み込んでいる人が多いことだろう。
第239回社会保障審議会介護給付費分科会
午前中に終了したWeb会議では、案の定訪問介護の基本サービス費の引き下げについて、強い不満と説明を求める声が相次いだが、国は処遇改善を優先させてメリハリをつけッというだけで、基本サービス費の引き下げ理由は明確にしなかった。相も変らぬノラリクラリ答弁に終始する姿勢だけが目立った。

これらことについては、このブログでも追々考察することとして(※明日は訪問介護について書こう・・・。

ところで介護事業者の皆さんには、前回(2021年度)の報酬改定・基準改正で設けられた経過措置が終了することに対応した運営ができているかを確認してほしい。

例えば義務化されたBCPの策定については、経過措置の終了にあわせて未実施減算が新設されることになるので、この確認を行っていないところはないだろう。

この際同時に、『2026年度末までの概ね3年間に限り、「感染症の予防・まん延防止の指針」と「非常災害対策計画」を整備していれば減算を免除する。』という経過措置が設けられたが、注意してほしいのは減免は免除されるが、運営指導では基準違反に問われるということだ・・・あくまで減算という罰則に該当しないだけで、適切な運営ではない状態には変わりがないのである。

また2021年度の改定で義務化した虐待防止措置(虐待の防止に向けた委員会の設置、指針の整備、研修の実施、担当者の選任など)を実施していない施設・事業所に対し、基本報酬の減算を新たに導入する(福祉用具貸与・販売は対象外)ということになっているので、こちらも確認・注意してほしい。

こちらも、訪問系サービス居宅介護支援福祉用具貸与などは、「感染症の予防・まん延防止の指針」の策定が義務化されて間もないこと、「非常災害対策計画」の整備が義務付けられていないことを考慮し、少なくとも2026年度末まで対象から外す。とされているが、この場合も減算はなくとも運営基準違反であるという理解を持ってほしい。

問題は減算規定が設けられないが、基準改正の経過措置が切れるため、その基準に合致させねばならないという規定である・・・これを見逃していないかの注意が必要だ。

施設系サービスについて、栄養マネジメント加算を廃止し、基本サービスとして、状態に応じた栄養管理の計画的な実施を求めるという3年間の経過措置が終了する。

そのため運営基準(省令)に規定された以下の基準を4月以降クリアしておかねばならない。

イ 入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、医師、管理栄養士、歯科医師、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケア計画を作成すること。栄養ケア計画の作成に当たっては、施設サービス計画との整合性を図ること。なお、栄養ケア計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることができるものとすること。

ロ 入所者ごとの栄養ケア計画に従い、管理栄養士が栄養管理を行うとともに、入所者の栄養状態を定期的に記録すること。

ハ 入所者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直すこと。

↑これらについては(管理)栄養士が把握している問題なので、クリアできている施設がほとんどで、さほどの心配はいらないかもしれない。

問題は施設系サービスについて、基本サービスとして、口腔衛生の管理体制を整備し、状態に応じた口腔衛生の管理の実施を求めることの3年間の経過措置終了についてである。

運営基準(省令)に規定された以下の基準を4月以降クリアしておかねばならない。

(1)当該施設において、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該施設の介護職員に対する口腔衛生の管理に係る技術的助言及び指導を年2回以上行うこと
(2)1)の技術的助言及び指導に基づき、以下の事項を記載した、入所者の口腔衛生の管理体制に係る計画を作成するとともに、必要に応じて、定期的に当該計画を見直すこと。なお、口腔衛生の管理体制に係る計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合はその記載をもって口腔衛生の管理体制に係る計画の作成に代えることができるものとすること。
助言を行った歯科医師
歯科医師からの助言の要点
具体的方策
当該施設における実施目標
留意事項・特記事項
(3)医療保険において歯科訪問診療料が算定された日に、介護職員に対する口腔清掃等に係る技術的助言及び指導又は⑵の計画に関する技術的助言及び指導を行うにあたっては、歯科訪問診療又は訪問歯科衛生指導の実施時間以外の時間帯に行うこと。

↑このように歯科衛生士の介入が基本サービスとして必要となる。

介護保険施設に配置のない職種が年2回以上定期介入する方法について、外部委託するなどの方策をとらねばならない。

例えば特養なら協力歯科医療機関を定めて、そこに利用者の歯科診療を優先的に委ねる見返りに、歯科衛生士を無償で定期派遣してもらうなどのバーター契約も考えられると思う。

そうしたことができない場合は、外部委託費がかかることになるが、この部分に対する報酬対価がない状態で、そのような費用負担が生ずることは非常に痛いし、納得できない部分でもある。






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