masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2006年04月21日13:28

カテゴリ: 施設サービス

経口摂取維持への取組の課題

昨日に続いて施設の食事提供について考えてみたい。

食事は何より「楽しみ」でなければならない。これは当たり前のことで僕が改めていうまでもないだろう。単に生命維持の道具ではないのだ。

ただ栄養状態が悪い方や、健康上の問題がある方、摂食障害のある方など様々な状態に対応するのも食事であるから、時として「楽しむ食事」という観点を忘れがちになってしまう。

その視点があまりに大きくなりすぎると、食事というより餌に近いものになってしまう恐れがある。

僕の施設でも、ミキサー食などは、本当にこれは、食べたいものなのか？疑問に思う色になっているときがある。刻み食もしかり。この改善がまず重要で、ソフト食をはじめ、様々な工夫に挑戦中であるが、完全に移行できてはいない。

技術や知識がまだまだ足りないからだ。

昨日ふれた経口維持加算の取り組みについても質問を受けることが多いのは、医師の指示の書式や経口維持の計画書の作り方である。（そのためモデル書式をホームページに掲載した）

しかし、よく考えると、これは少しおかしな現象だ。

本来、経口維持の取組でもっとも大事なことは、加算算定のルールではなく、実際の方法論ではないか。

つまり、何を、どのように提供しているか、ということに一番関心が寄せられなければならないはずだ。

しかし、そういう質問がほとんどないということは、各施設では、刻み食に変わる、他の方法論がすでに確立されているということであろうか？

どうもそうではないように感じてならない。

当施設で現在、経口維持に取り組んでいる方に提供する食事は、食材をミキサーにかけたものを、味や風味が変わらないように、豆腐などと混ぜて固める「豆腐寄せ」という形態のものや、あらかじめやわらかい食材でメニューを構成して、それにあんをかけて提供する「あんかけ食」等を用いている。

これが最善の方法とは思わないが、これをいかに発展的に、より楽しめる食事という観点を残しながら経口摂取に取り組む下敷きにしていくのかが栄養士の腕の見せ所になるだろうと思っている。

どのような状態の方であっても、苦しい表情で食事をしているのでは困るのだ。

皆が笑顔で食事できるという、ごく当たり前のことを忘れてはならない。治療食や嚥下改善食も同じ観点が必要だ。

栄養が摂れれば目的が達せられるわけではないのだ。なぜなら我々が提供するサービスは対人援助のサービスで、人の幸福感に関わるものでなければ意味がないからだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月20日13:20

カテゴリ: 施設サービス

経口維持加算　考。

今回の制度改正における施設サービスの中では、食事提供に関連する改正が目立っている。

もちろん食費の自己負担化という大改革の中で、基本食事サービス費に変わって、栄養管理に対する報酬を位置づける為に改正された部分も多い。

その中で、特に目立つことは、栄養ケアマネジメントにおける低栄養リスクへの対応に加え、経口摂取の取組への評価がされている点だ。

このため、昨年１０月の先行改正では、まず特別食加算（現在の療養食加算）を見直し、経管栄養のための濃厚流動食の提供を、この対象からはずした。

加えて、経管栄養を現に行っている方に対して、経口摂取の取組を行うことに対する評価として経口移行加算を新設した。この中でも経管栄養ではないが、経管となるリスクに対しての取り組みも評価されていたところであるが、４月改正では、この取組は経口移行加算とは別に、経口維持加算として位置づけられたところである。

ところで経口維持加算は、２種類の加算コードがある。

ひとつは、著しい摂食・嚥下機能がビデオレントゲン造影または内視鏡検査により認められた方に対しての取組で、これは原則１８０日、２８単位が算定単位となっている。

もうひとつは対象者を「摂食機能障害を有し誤嚥が認められるもの」として、水のみテスト等で確認したものを対象にし、算定単位は５単位である。

対象者に「著しい摂食障害があるか」単に「嚥下障害があり」というわけはあるものの、明確な区分はその検査法によるものとなっている。

つまり検査後の対応能方法が両者、まったく同じでも、検査の方法が違えば算定単位が違ってくるのである。それも２８単位と５単位という大きな違いだ。

加算は本来、対応の方法や手間を基準に考えられるものではないだろうか。

特にビデオレントゲン造影または内視鏡検査による摂食機能障害の検査などまったく行っていない医療機関しかない、という地域もまだまだ多いはずだ。

このルールも、都市圏など都会を中心にした考えのように思えてならない。

専門職の確保の話題の際もふれたが、今回の介護保険改正で見える一つの傾向は、ここでも「地方切捨て」「都市部中心」の論理だ。

安易な経管対応を行わないことは重要で、その把握や対応は必要だが、経管へのリスクは、普段の摂食状況を把握することで、かなり正確な状況把握ができるし、水のみテストの信頼性も認められている。

このあたりは検査法ではなく、対応の方法で算定単位を見直してほしいものである。

検査だけ立派に行っていても、経口維持の取組が劣っていては結果的に利用者の生活の質の向上には繋がらないのだから、人の生活の質を高める努力に対して評価される仕組みを作っていかないと、この制度は単なる営利サービスになる。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月19日12:58

カテゴリ: ファイターズ

テーマのない日～シンジョーのこと。

今年は春が遅い。

さすがにこの時期、車は夏タイヤで走れるが、それでも思い出したように雪が降って、フロントガラスを凍りつかせる日がある。

こんなに寒い4月はあまり記憶にない。

気温もなかなか上がらないので、施設の中も暖房を止められる状態ではない。原油高から重油価格も高騰している現況において、これはかなりの負担増だ。

おまけにビニールハウスなどの燃料費が上がっていることを理由にハウス物の野菜なども価格が引き上げられているから食材料費も馬鹿にならない。

食材料費の補足給付の見直しをしてもらいたいほどだ。

こんな取り止めのない話題を書いているという意味は、つまり今日はあまりブログに書くテーマが浮かばないという日なのだ。

その理由は、いろいろあるが、ともかく忙しい。

忙しくて、今こなしている仕事以外のことを考える暇があまりない。それでも表の掲示板は動いているから、管理者の責任上レスポンスをなるべく書くようにしている。

ただ答えを何かを調べてから書くという暇はないので、今ある知識の中からレスポンスを引き出している。

そうすると、やはり人間だから、記憶違いや、間違った知識で書き込んでしまうということもあるわけで、これは少し、あいまいな知識での書き込みはやめようと反省している。（自分ではあいまいでないと思って書き込んでいることが問題なのだが）

ただ表の掲示板は、僕が間違ったレスポンスを書いても、その際は誰かが正しく修正してくれるという安心感がある。これは参加者の皆さんのおかげである。

そのほとんど大多数の人の実際の顔や声はまったく知らない。名前さえもわからない。

それらの人々とネットを通じて毎日、知り合いのように会話ができるということは便利で、ありがたいことだ。

ここまで書いて突然、シンジョーのことを書きたくなった。

もちろん新庄　剛のことだ。昨日の引退宣言には驚いた人が多いだろう。

今朝の某スポーツ新聞のネット掲示板でも、この話題でもちきりだ。引退は早いという声などに混じって多いのは、この時期、シーズンが始まったばかりの引退宣言は非常識という意見も多い。

北海道新聞でも、この時期の引退宣言はチームの士気に影響し首を傾げる、と書かれている。

しかし僕は今回のような引退発表は大賛成だ。新庄は偉いと思う。

あんな華がある選手が、ある日突然、引退宣言したとして、残りのゲームが1試合とか2試合とかしか残っていないのでは、ファンは彼の最期の現役の雄姿を見る機会が少なすぎるではないか。

長島さんの引退のときのことを思い出してもらいたい。あの時は、本人は何も宣言していなかったが、おそらく今年で現役最後だろうと皆が思っていて、そういう目でミスターを見て、応援していたではないか。だから我々の胸にもミスターの雄姿がしっかり刻み込まれている。

球団も新庄に感謝したほうが良い。おそらくこれからシーズン終了まで、新庄を見ようと球場に足を運ぶファンはとてつもなく多くなるはずだ。

僕も絶対に去年より多く札幌ドームに足を運ぶつもりだ。新庄の現役最後の姿を見る為に！！

ただ心配なのは、引退後、新庄は「元ファイターズの新庄選手」と紹介してもらえるのかということである。

「元タイガースの新庄選手」では北海道民は納得できない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月18日13:04

カテゴリ: 看取り介護

看取り介護計画作成と同意。

看取り介護の新ルールができてから始めて、この対象となる方の対応を行った。

これまでも多くのターミナルケアを行ってきた実績はあるが、４月以降は一定のルールにおいて、結果的に加算を算定することになり、利用者の自己負担も生ずる。それを含めた説明や同意も必要だ。

これまでは、ターミナルケアの状態となったことを、医師より説明していただき、ソーシャルワーカーや看護師が施設でできることと、できないことを説明し、家族の希望を確認した上で、施設内でターミナルケアの体制をとり、実施するのみで、ターミナルケアの同意書もとっていなかった。

過程の記録だけで充分だろうという気持ちがあったし、ターミナルケアの同意書という形を残すことが、家族の覚悟を促しているようで嫌だったからである。

しかし、これからは当施設の「看取り介護の指針」に基づいて、「看取り介護についての同意書」を頂いた上で、看取りの計画を立て、それにも同意を頂いて実施することとなる。その一連の過程は省けない。

今回は僕がチームの中心になって一連の過程を踏むこととした（説明から計画作成、同意まで）

さて、本ケースは具体的な状況は記すことはしないが、その方がもつ疾病から考えて、いずれ近い将来に、どこかでターミナルケアが必要な状態になることがわかっている方であった。

数日前から症状がでて、協力医療機関で検査を行い、その結果が出る段階で、あらかじめ家族に連絡して、医療機関内で、主治医師、家族、施設職員の３者で病状説明と今後の話し合いを行った。

家族の希望で施設において看取りの介護を行うことになり、体制作りに取り組んだ。個室の利用者であり、家族も住みなれた部屋での対応を希望されて、居室をそのまま利用した。

その日は、たまたま主治医が施設の定期健診の日であったので、施設内で医師から必要なアドバイスを受けて、ケアカンファレンスを開いて、看取り介護計画を作成した。

これは特別なものではない。当施設の施設介護計画はMDS2.1Lapsを使っているが、これをそのまま使い、その日の状況にて再アセスメントを行い、問題領域を検討した。

ターミナルの状態だから、身体面、精神面、多岐に渡る領域で状態変化による見直しがある。

ただ総合的な援助の方針や具体的支援内容については、指針の中で示しているから、その観点を計画にすればよく、比較的楽な作業で計画は作れる。

ただ、看取りの計画も、今までは施設介護計画の一部変更で、なるべくターミナルケアとか看取り、という言葉を使わずに、必要なサービスプランを変更して提示するだけであったが、明確に看取り計画でなければならず、総合的な援助の方針にも、長期・短期目標にも「看取りの介護」であることを意識して文章化した。

それを家族に説明して、同意を求めるわけであるが、やはり、いざ計画にある「看取り」という言葉を目にすると、家族にはショックがあると感じた。言葉を選んで家族の精神的支援をすることは、同意を頂く時点からすでに始まっている。

それから週１回以上は、家族等に状況を報告して、その記録も必要になる。

しかし書式が大事なのではなく、いかに安心して最後の瞬間まで利用者や家族が、この施設で過ごすことができるかが一番重要だ。

これは過去も現在も変わっていないことだけは肝に銘じておかねばならない。

そして看取り介護自体は、指針に支配されるものではなく、指針と実態が合わなければ、指針を変えればよい。

自分で作った指針にがんじがらめになって、肝心の対人援助サービスが硬直的なものになっては意味がない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月17日11:47

カテゴリ: 居宅サービス

ショートの緊急ネットワークは機能するか。

今回の制度改正では、既存サービスの中でも、いくつかの新たなルールが新設され、加算報酬や新ルール上の報酬算定ができるようになっている。

ショートスティの場合も、生活介護と療養介護の区別なく、両者を横断的に組織化して、複数の事業所がネットワークを組み、窓口を明確化して、緊急対応が必要な利用者を受け入れた場合、当該ケースの報酬に、原則７日間を限度として、通常報酬に５０単位を加算できるという「緊急ネットワーク加算」が新設されている。

これは慢性的にショートスティが満床状態の地域であっても、複数の事業所が相互に協力し、連絡体制を構築していることにより、緊急ケースをでき得る限り受け入れることができ、ショートスティ難民を作らないことを目的としており、その意味では、本来のショートの機能がより適切に発揮できる仕組みの構築という意味があると思える。

ただ、このネットワークが地域で機能するには様々な問題が見えてくる。

現実的には、我々の地域では、このネットワークを構築しようという動きはまったく見られていない。

当施設においては年間のショート利用者が定員の５割弱であるという現状もあり、緊急的な受け入れにも充分対応している、という事実がある。しかし、これは当施設が、この地域でショートのベッド数が１２と最大数を持っているという理由が大きいし、ベッド数が５とか６とかいう事業所においては、緊急ネットワークの構築によるメリットもあるのではないかと想像する。

ただ現実の動きでは、その具体化はまったくない。

つまり実際にショートのベッド数が少なく、受け入れをできないことが多い事業所が複数存在していても、それは当該事業所が「困る」問題という意識にはなり難く、むしろ利用者や担当のケアマネが「困る」問題なのだという、認識のずれ、ということがあるのだろう。

しかし、それにも増して、問題なのは、このネットワークの構築ルールにおいて、連携体制の最低単位数を１００名以上のショートベッド定員に置いている点である。

この数字は非常に大きい数字と言わざるを得ない。

このショートのベッド数は生活介護の場合は、利用定員の外枠であり、簡単に計算することができるが、老健や療養型の療養介護の場合は、いわゆる内枠で、全体の定員数の枠の中で受け入れているので、時期によってショート利用できるベッド数が異なっており、その場合は前年度の１日平均の空床及びショート利用者数で割り出すことになっている。

しかし当市の人口は５万強、隣市の室蘭市と隣町の白老町を合わせた人口は１２万強、合計１７万強であるが、この３市町のショートスティベッド数を合計しても、とても１００ベッドには届かないだろう（前述したように療養介護のベッド数は前年実績なので、正確な数字は把握できないが、大きく及ばないことは間違いない）

そうすると、このネットワークは、大都市圏でない限り、かなり広い地域で、通常営業地域を越えてネットワークを組まなければならない。

北海道の郡部、人口密度が低い地域ではなおさら広い範囲のネット構築が必要になり、現実ショートスティ利用地域としての想定範囲を大きく超える地域の連携が必要となる。

そうした広い地域の事業所が相互に連携して統一した窓口を設置し、臨機に対応することが可能なのだろうか。可能としても、現実に利用者は、自分が住む地域から、はるかに離れた地域のサービス利用を受けようとするだろうか。

緊急という意味は、そういう不便さがあっても緊急的に対応せざるを得ないケースを想定しているという意味もあるのだろうが、どうしても都市圏を中心に考えられた数字、ルールではないかと感じてしまう。

７日間、合計３５００円の報酬を得る為のルールとしては、非常にネットを構築する側に負担感だけが大きなルールと思えてならない。

このことを含めて、あらためてこの制度改正を全般的に見渡しても、居宅介護支援事業所の事業所評価加算も大規模事業所でないと評価されない仕組みとなっている。各サービス事業の加算算定に必要な職員配置も、栄養士ではなく管理栄養士、准看護師ではなく看護師配置が必要な加算が目立っている。

地方と呼ばれる地域では、これらの職種の人材確保は非常に難しいと思える。

結果的にの論理で考えられた改正となってしまっており、例えば栄養ケアマネジメントの必要な利用者へ管理栄養士が確保できないという理由で、結果的にそれが行われないようなルールは見直しが必要ではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月15日10:45

カテゴリ: 介護保険制度

続、続、北海道新聞の制度改正連載は間違いだらけ。

1972年、当時の佐藤　栄作首相は、退任記者会見で「新聞はうそを書く」として会見場から記者を追い出し、テレビカメラだけを会場に残して話をした。その映像のことを覚えている方は多いだろう。

ひどいことを言う首相だなあと、子供心に思ったものである。その考えの根底には新聞は嘘は書かないという絶対条件が存在していた。

年を取るにしたがって、新聞は事実を伝えるが、必ずしもその事実は、物事の本質を表す真実ではないことがある、ということに気付くようになった。しかし基本的に事実を報道するという信頼性に懐疑的な目を向けることはなかった。

しかし一昨日から取り上げた、北海道新聞室蘭支社の特集連載記事で、その思いは変えなければならなくなった。知識と見識の低い記者によって書かれる取材記事は、時に事実とも一致しない。

その特集は今日で終了した。

最終回の内容も給付費の増大が保険料を大幅に引き上げている現状の報道で、全国的なこの種の報道との違いはほとんどなく、独自の視点もない。単にこのままの保険料の延びは「明るく活力ある超高齢化社会を築く」という厚生労働省の考えは、画餅に帰しかねない、と結論付けているだけで、ではどうしたら画餅に帰さない方法となるのかという提言に類するものは一切ない。

この記事の中にも、おかしな点があって、ある町の給付費の予想を超えた延びの原因の一つを「特別養護老人ホームやデイサービスや療養型病床群の3施設の利用者数が予想を超えて延びたため」という記載部分がある。

そもそもデイサービスはともかく、他の2施設（デイサービスセンターは施設ではないが、これも施設というひとつのくくりに入れた報道記事となっている）はあらかじめ福祉計画に沿って定員が定められているもので、予想を超えた利用増というのは本来あり得ないはずだ。この部分の疑問にはまったく触れられていない。

一番の問題は、事実と異なる報道についての訂正は一行も記されていない。ということだ。

気付いていないのか？

そんなことはない。僕は間違った内容について、同社の本社と支社の両方にメールで連絡している。担当記者の耳にも入っていることも風のうわさで聞こえている。

多くの誤解している読者がいる事実に対しては、真摯に対応して、正すべき点は訂正して正す、というのが本来のジャーナリストの姿ではないのか。

間違った情報を垂れ流したままでよいのだろうか。少なくとも一昨日の記事で指摘した福祉用具貸与の誤解は、多くの高齢者に不安感を与えていることだろう。

認定調査や審査会に原因を求める新予防給付対象者の増加は、単に記者の思い込みがそうであることで済ませて良いものだろうか。

少なくとも、この報道の見解で、調査や審査会に偏見を持った読者も多いことだろう。非常に大きな問題だ。

ジャーナリストには表現の自由はあるけど、その前提として受け手に対する責任や公正さを果たさないといけない、という条件があるはずだ。

例えば、中立性や公平性に基づかない記事を書けば、それが明らかになったときには相応のサンクション（制裁）がなければならない。そしてその最たるものは、読者の信用というジャーナリズムの一番根底にあるものが揺らいでしまうというサンクションだろう。

しかしその前に、自らの間違いを公にして訂正する、という姿勢があって良いのではないか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月14日13:24

カテゴリ: 介護保険制度

続、北海道新聞の制度改正連載は間違いだらけ。

いつか書いたことがあるが、作家の故　司馬　遼太郎さんが、自分の新聞記者時代と作家になってからの文章の書き方の違いにふれた中で「新聞とはその国家の英知と見識を代表するものでなければならないが、日本の場合、これがしばしば流行を代表するものとなる」という一文を書かれていた。

そして、氏は記者が書く報道記事は、記事が面白いことよりも、伝える情報が正しいことが大事で、逆に作家は事実であっても面白くない小説を書けば飯が食えない、と記者と作家の書く文章の違いを述べられていた。

氏が言う英知と見識は、その社説にもっとも現れるもので、当然、それには意見の違いや分析の視点の違いがあってよい。しかしその絶対条件は、正しい情報をもとに客観的な立場で判断することでなくてはならない。

しかし昨日から指摘している北海道新聞の室蘭いぶり版の「変わる介護保険　西胆振からの報告」では、明らかに事実と違った情報を読者に提示している。いったい何万人がこの記事を読んで誤解してしまうのだろう。

1.要支援となれば、起き上がりが出来なくともギャッジベッドがレンタルできない。
2.要介護１のままなら無条件でギャッジベッドレンタルができる。
3.要介護１が要支援２に判定される大きな原因は認定調査と審査にかける労力と時間が少なすぎることが最大原因だ。

主にこの３点の事実誤認が「実態」として読者に伝えられているのだ。非常に問題だ。

今日もこの特集は続いている。

今日の内容は、予防プランや地域支援事業を包括支援センターが担当するが、その数も少なく、職員も１事業所３名という配置で、予防対応以外にも虐待などの対応もするには人数も足りない、しかも予防プランの委託もケアマネひとり８件だから、残りの予防プランはすべて包括が対応せねばならずそのすべてをこなせる量なのか、という内容である。

すでに全国各地でこの問題は「ケアプラン難民を生む」として大きく取り上げられており「西胆振からの報告」というタイトルのわりに、当たり前のことをいまさらに特集記事としている間の抜けた内容に思えてならないが、当たり障りのない問題だから、あまり間違った事実を載せる心配もないということだろうか。

しかし今日の記事もよく読むと、おかしな記述がある。普段なら、この程度の認識不足は見逃して問題ないのだが、昨日が昨日だから、つい絡みたくなる。

今日の記事では「居宅介護支援事業所のケアマネは１０月から一人が受け持てる要支援者を８人までに制限される」と記載されている。

これだけを読めば、知らない読者は、では９月までは皆、９人以上担当しても良いんだ、という理解となる。

しかし９月まで８人を超えて予防プランを持てる事業所は、３月３１日時点で営業していた既存事業所のみであり、４月１日以降の新規事業所は、この経過措置の適用を受けず、開始当初から８人枠の制限があるのだ。

こんな細かなことまで普段なら指摘しないが、昨日の記事に対する憤りが、この特集を読むときにあら捜し的視点を生んでしまっている。

もともと信頼性がない記事だと思い込んでいるからだ。

少なくとも、昨日今日とこの連載を読む限り、この執筆者は記事として発信する情報の正確性にはあまり興味がなく、むしろ制度改正というこの時期のタイムリーさのみに視点を置いているのかと疑いたくなる。

介護認定の問題などは、調査員や審査委員がどう頑張っても変えようがない、国という大きな力が決めたルールの中で決められているのであり、昨日の記事の間違いはすでに指摘しているが、しかしあの記事を読んだ多くの読者は、調査員の調査も不正確で、認定審査は短い時間で流れ作業で適当に行われて、正確な介護度が出ない、と思い込んでいる。

この一端刷り込まれた偏見をどのように変える事ができるのだろう。

問題は先先へとつながる大きなものだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月13日09:38

カテゴリ: 介護保険制度

北海道新聞の制度改正連載は間違いだらけ

今朝から北海道新聞の室蘭いぶり版の中で、「変わる介護保険　西胆振からの報告」という連載が始められている。

今日が第1回目だが、この特集記事を見て驚いてしまった。

あまりにも知識と情報に欠けた内容だからである。

連載の意図は記事から探るに「新制度で予防対象となった方などのサービス利用条件が厳しくなったことで、負担が増えたのに必要なサービス利用が出来なくなるような利用者がいて、実質、軽度者へのサービス切り下げだ」というものだ。

この主張自体は間違ったものではないが、その基礎となる情報に齟齬があるため、いたずらに市民に不安感をあおるような間違った情報を新聞紙面に堂々と掲載し、その論拠も正確性に欠けたものとなっている。

例えば

「○○さんは呼吸障害で酸素吸入が24時間欠かせず自力で起き上がるのが困難だ。介護保険で電動ベッドのレンタルを受けていたが、新制度により経過措置が終了する9月以降返却しなければならない～要介護度1から要支援2に変更された為だ」

多くの皆さんはもうお分かりだろうが、この記事には2つの大きな間違いがある。

まずひとつは、要支援2と認定されても「呼吸障害で酸素吸入が24時間欠かせず自力で起き上がるのが困難」というケースの方は基本調査の起き上がりの項目は「できない」にチェックされるであろうから経過措置ではなくとも電動ベッドは借りられる。

もうひとつの間違いは要介護1から要支援２になったことで、電動ベッドが借りられなくなったような言い回しであるが、仮に要介護１に判定されても、福祉用具貸与のルールは要支援１、要支援２、要介護１はまったく同じであり、その点でもこの記事は間違っている。

また記事の中で「室蘭市内のある社会福祉士は要介護１の約8割が要支援２に変わるのではないか、と危ぶむ」としている。

我々現場の人間から見れば、このコメントはあまりにボンヤリしすぎたものと思う。

要介護１の8割を要支援2に移行することは、すでに国が数値目標として挙げているもので、危ぶむも何もなく、そうする方法で新判定ソフトのロジックは組み立てられているのである。

ところが、この記事では、この判定で要支援者が増える原因として

「１次調査が１度しか行われない現状では生活環境などすべての要素を把握するのは難しい、ためだ」
「認定審査会の１件の審査時間が平均２分しかないと指摘し、事前に目を通しているとしても、もう少し時間をかけることが必要ではないか」

として認定調査と審査判定が、正しい状態像を認定結果に反映せず、要支援２を数多く作り出す原因だとしている。

馬鹿を言うな！！

繰り返しになるが、この原因は、要介護１の８割が要支援２に移行するロジックで作られている新判定ソフトと、その結果を容易に変える事ができない審査会の新判定基準ルールの問題である。

このことは過去にも「要介護認定モデル事業の審査判定（１）」「要介護認定モデル事業の審査判定（２）」として取り上げている。

だから認定調査を何十回行ったとしても、審査会で一人の判定に１時間かけたとしても、この結果は変わらないのである。

まったく基礎的調査や情報収集が足りずに、分析能力も甘い特集記事と言わざるを得ない。

導き出す結論が僕の意見と同じだとしても、このような貧弱な論拠では、その意見の信頼性自体が揺らいでしまう。

特集記事を書くなら、もっと制度の勉強をしてほしいものだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月12日13:59

カテゴリ: ケアプラン

ケアプランの意味。

介護保険制度以後と以前では、特養の記録、書式の数と量は大幅に違っている。

もちろん、介護保険以後に大幅に増えている。

特に、何につけても同意書が必要になって、一人の利用者に対し同意書だけで多種類の数が必要になっている。契約ということもあるし、時代の流れに応じて必要になってきたものもある。

こんなものまで必要なの？と思える書式もあるが、ないと「監査」で指摘されるという恐怖？が「とりあえず」書類は作っておきましょう、という考えを生む。必要な書式の精査と、でき得る書式統一は大きな課題だ。

いらない書式もたくさんあるが、ひとつだけケアプラン作成とそれを導き出す各種ツールの活用が介護施設にごく当たり前に行われるようになったことは良いことだと思っている。

我々がこの世界に入った当時は、人間の生活にプランなんか立てられるか、という意見も多く、個別処遇計画（当時はそういう言い方をしていた）に対する否定的意見も多かったし、計画なんてない実践が正しいと思われていた。

いわば職人技の世界である。

また、実地指導で個別計画を見られていたが、それを導き出す手法が確立されていなかったので、計画は担当者の主観で左右され、内容も具体性に欠けるものが多かった。

しかしアセスメントの手法の確立が、個人の抱える生活課題を導き出し、そこに対応する方法が論理的に導き出される過程で、各職種が何を共有課題とし、それに対してどのような観点から具体的方法を導き出すかという道筋を理解できるようになった。

つまりアセスメントツールを通じて立てられるケアプランが多職種の共通言語という役割を果たしているのである。

ただそれはケアプランがないから良いサービスが出来ないというものではなく、逆にまず実践が先にあって、その方法を文章化するということもありうるわけだが、その文章化の過程で、自分がなんとなくわかっていたつもりのものがそうでなかったり、ぼんやりと課題として見えていたものを、はっきり意識したり、人に説明する過程で明らかになるものがあるわけである。

そうすることで、今行っているケアサービスが本当に利用者にマッチしているのか、という検証を自然に行うことになっているのが、ケアカンファレンスの役割だろう。

つまり人の暮らしを計画の中ですべて完結させることは出来ないし、プランで生活は作れない。それは不適切だが、人の暮らしを援助する我々のサービス内容や、人としての関わる視点を文章化して表すことで、多職種の共通理解が生まれ、サービスが検証でき、高品質なサービスを提供する視点の形成ができる、というのがケアプランの意味である。

つまりケアプランに載らないサービスが出来ないという意味ではまったくないものであり、今行っているサービスの意味を、ケアプランというものの中で考えるというものである。

ケアプランがあるから人の生活がそれに左右されるという意味ではなく、人の暮らしの質を高めるためにツールのひとつにケアプランがある、ということだろう。

だからこれは本来、プラン（計画）ではなく、ツール（道具）に過ぎない。もちろん我々ケアサービスに関わる職員側のツールである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月10日13:05

カテゴリ: ケアマネジメント

予防介護プランの経過措置。

改正された介護保険制度がスタートして、１０日が経過した。

当地では新予防給付のスタートが6月からである為、実際の運用面での問題はまだ出てきていないが、他地域では、早くも様々な問題点が表出している。

特に今一番問題になっているのは、定額報酬であるが故の様々な問題である。

例えば、介護予防訪問介護では、週1回～週3回以上まで、報酬単価は分かれているが、定額月額の報酬である。つまり1回の訪問時間でどんなサービスを、何時間行おうとも報酬算定額に変わりはないのである。

この際に月１～２回の通院介助（身体介助）を定額報酬という枠の中で計画に位置づけることが可能か、実際にそれを行ってくれる事業所があるか、という点が大きな問題となっている。

もともと国は介護予防の訪問介護で身体介護の通院介助を想定していなかったのではないだろうか。

だから、これに関するQ&Aも出されていないし、各地域の包括支援センターも頭を悩ます問題となっているようだ。身体介護の通院支援の必要性の把握が今まで以上に重要になってくるだろうし、予防介護の観点からのサービス計画とのマッチング、全体のサービス計画との整合性が求められてくる。少なくとも身体介護の通院支援が予防給付対象者に保険内で出来ないということはないはずだ。

また定額報酬の問題は、それ以外にも様々な問題を含んでいる。

事業者は少ない時間でいかに効率的にサービスを提供するかという観点になりがちだろうし、利用者は同じ金額なら出来るだけ「やれるものはやってもらう」という考えになるだろう。

この点を介護予防の観点から訪問介護事業所がインセンティブを持って、サービス内容や提供時間を決めて、利用者の同意を得なさいというわけである。

繰り返して言うが、この部分のインセンティブはサービス事業所にあるわけで、予防プランを立てる包括支援センターの保健師等にあるわけではない。

もちろん保健師等のプラン作成者は、その目標の達成や、モニタリングで効果を測定する際に、その内容を問うことになろうが、この機能が有効に働かないと、事業者の都合の良いプランになってしまう恐れがある。インセンティブが事業所にあるからといって、適正な予防プランの目標が達せられる内容のサービスになっているかという確認や指導は不可欠だ。

だから予防プランを立てる包括支援センターは、その指導や効果の測定がいかに正当なものであるかという力量が問われてくるわけで、公平・中立の立場にあることが大原則になる。

よって、包括支援センターから予防プランを委託する際には、原則、包括支援センターと同一法人の居宅介護支援事業所への委託は出来ないことになっており、やむをえない場合も、運営協議会の承認を受けなければならない。

ところが、当登別市の、予防プランには「経過措置」という非常に甘いルールが適用され、現在担当している利用者が予防給付に移行した際は、自法人の包括からも委託を受けて引き続き、予防プラン作成が可能としている。

隣市が、一切このような扱いを認めていないこととは対照的な措置である。

どちらが良いかは短絡的には結論は出せないかもしれない。

しかし、定額報酬に関わる様々な問題を考えたとき、ある利用者の予防プランを立案すべき包括支援センターが、自法人の居宅介護支援事業所に予防プランを委託し、かつ自法人内のサービスプランのみで予防介護計画を完結さえてしまえば、利用者の不利益となるサービスプランが実質的にチェックできないという危険性は大きくなることだけは間違いないといえる。

きちんとチェックしていると言われても、客観性には著しく欠ける主張とならざるを得ない。

本当に、大丈夫なのだろうか。公平中立という視点の重要性を軽視してはいないだろうか。

少なくとも、公平中立性の担保は何もない、というのが経過措置への市民の目だろう。

もう少しハードルを高くした公平中立性の確保への対応が必要ではなかったかと疑問を持って、6月の予防給付スタートをみつめている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月08日10:49

カテゴリ: 看取り介護

看取り介護計画作成の視点

表の掲示板では、制度改正に関連して、契約書や重要事項説明書の雛形はないか、という問いかけが時々ある。

私の場合、その種の質問にレスポンスをつけることはまずない。

そもそもそういう雛形に興味がないから、そういうものを公開しているサイトも知らない。

介護保険制度の施行前の混乱期には、施設や事業者と利用者との契約がどのような書式で行うべきか、まったくわからなかったので、老施協や経営協の書式を参考にして、とりあえず形を整える、という対応は行った。

しかしそれにもデメリットがあって、実際の施設の持つ固有の概念やサービス理論と契約内容がマッチしなくて、契約書、重要事項説明書の記述内容がまずありきとなって、経営理念やサービス理念が、それに縛られてしまう、というおかしな状況が生まれた。

だからどうしても契約書や重要事項説明書は独自で作る必要がある。

とはいっても、既存の施設、事業所は現在使っているものの一部を改正するだけで、あまり苦労はいらないはずだ。

それを自分の施設や事業所の既存書式を雛形にしないで、他者が改正にあわせて100%仕上げた書式をそのまま使ってしまおうとする考え方にはついていけない。

自ら汗する努力がないと、臨機の対応が出来ないと思う。

とはいっても、これらの書式を僕がひとりで作り上げるわけではなく、僕の施設の場合は、何の指示をしなくとも、事務担当部門が変更同意書、契約書、重要事項説明書、運営規定などを変えて作ってくれる。

それに対して、ここはこれも入れて、とか、ここはこう変えたほうが良い、とかディスカッションして仕上げるわけである。

ただ看取り介護の指針のような、まったく新たに必要とされたものについては、これは看護や介護の現状を把握している人間が作る必要があるので、そういう種類のものは、僕や他のソーシャルワーカーが作る。

看取り介護の指針も、いち早く作り、サイトで公開したが、その意味は「看取り指針を作りながら考えたこと」で示した通りである。

後に全国老施協も独自に作成して各施設にその雛形を配布しているが、僕はそちらはどうも僕の考え方や我が施設のサービス内容とマッチしていないし、指針としては読む側が読み取るのに苦労する量と内容であると判断して、自分で作った独自版を施設の指針とした。

ところで看取り介護に必要な「看取り介護計画」まで雛形がないかと問いかけてくる方がいる。

看取り計画は、その施設が個々の対象者に対して、どのように終末期のケアを行うか、という看取り介護の根幹を成すものだろう。これにも雛形を当てはめてしまって、本当に適切な看取り介護が出来るのか？

是非、このあたりは各施設の全職員が頭を悩ませて仕上げて欲しいものだ。

ただ、その書式自体は、現行使っている施設サービス計画と同様で良いと考えている。アセスメントツールを変える必要もない。

そのまま施設サービス計画を看取りの介護計画に変えればよいのだ。

また利用者や家族の希望も「施設において安らかな死を迎えたい」という意向が中心になるから、そう難しい問いかけや引き出しはいらない。

長期目標は、まさに看取りの指針で示されている看取り介護の考え方がそのまま生かされるだろう。

特に僕の作った指針では「看取り介護の具体的支援内容」も示しているので、サービス計画書２の中に、その内容を盛り込むことで、あまり悩むことなく看取り介護計画は作れると思っている。

何より、目の前にいる、我々と関わりを持ってくれた、それぞれの生命（いのち）に対して、心から感謝する気持ちを計画に表せばよいのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月07日13:13

カテゴリ: 職場・スタッフ

masaは、時に回想法を行う。

今日は朝からホーム内がにぎやかだ。

人の出入りが多いのだ。その理由は真新しいランドセルを背負った新1年生を同伴しての家族の訪れが多いからだ。そうか今日は入学式なんだ。

正直、自分が小学校に入学した当時のことは、まったく記憶がないが、小学校自体の思い出は数多くある。年を重ねるごとに、大学の頃でも、高校の頃でもなく、小学校や中学校の頃のことが懐かしく思い出すことが多くなったようだ。

お年寄りの方々も同じだろう。時には、そういう懐かしい話を和気藹々と語り合うことも楽しい。

ということで、今日は、入学とか小学校とかのことを思い出してもらうような話題を中心に、午後から回想法を行おうと思っている。

回想法とは言っても、私が行う回想法は、医療現場で行うライフレビューを中心とした療法としての回想法ではなく、あくまで「お茶のみの話題」「レクリエーションの一環」としての回想法である。

懐かしい風習や道具のビデオを見ることを中心に話題を盛り上げる、という方法に過ぎない。

ここには認知症の方々も数多く参加する。

それらの方々に何か「効果」があるかどうかは定かでないし、それを検証しようとも思わない。ただしそれらの方々が、そこで何を感じているのかは常に意識している。

普段表情の乏しい方が、ビデオ画面を食い入るように見つめて、大きな声で画面の出演者に話しかけたり、声を上げて笑ったり、僕の問いかけに、あちらこちらから説明する声が上がったり、それだけで充分目的が達せられていると思っている。

何の目的？楽しく生きるってことで、それに係っていろいろな選択肢があるっていうことだ。

数年前、表の掲示板でも回想法の話題を取り上げたが、そのとき、越後のOさん（理学療法士で、某特養の施設長）からいただいた言葉や考え方が、今でも僕にとってのナビゲーターの役割を果たしている。

その一部は

『○○療法の実施時間や実施時期が終れば、またベッドやテーブルにぽつねんと過ごす時間が待っているのでしょうか？
　それならば○○療法なんてしなくても、日頃の当たり前の生活援助場面で、豊かな会話や交流のあった方がずっと良いですよね？「○○療法を実施する時間を確保するために、生活援助がおろそかになる」そんなことだけはさけたいものです。』

という言葉である。ズシリと重たい言葉だ。忘れてはいけない。

回想法だって、何かを良くする以前に「心が動けば体も動く」と同じ視点が重要で、心が動かない強制的なものであったり、何かを思い出すのに「知恵を絞って考え込む」ことであってもいけない「心が動けば頭もまわる」なのである。

療法あって生活なし。そんな状況を作らないのが我々の責任だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月06日13:27

カテゴリ: 講演・講義・執筆

介護新聞での連載スタート

北海道の介護専門機関誌である「介護新聞」（北海道医療新聞社発行：週間）に今日から僕の連載記事が掲載されている。

タイトルは「現場の風～新たな時代への対応」である。

内容は、すべてこのブログの中で書いてきたものをベースに転載したものだ。

編集者からここで書いた内容を広く多くの方に紹介したい、というありがたい言葉をいただいたので好意に甘えた形である。

ところで週間発行誌であるから、毎週〆切がある。

いくらここで書いたものがベースになっているといっても、指定の文字数や時系列の変化に合わせて内容は多少変えなければならない。

またブログというのはある意味、自分の家のようなものだから、かなり無責任に、あるいは過激な内容を遠慮なく書けるのだが、新聞となると、その部分は抑えて表現を変えなければならないところもあり、内容の再推敲が必要で、〆切が毎週あるということは、思った以上にプレッシャーである。

何回の連載になるかは決まっていないが、編集者に迷惑がかからないように、〆切に遅れることなく、考えをまとめていきたい。

なお掲載される写真は、僕のサイト内のmasaのページに載せているものである。3月の近影だから、今現在の姿である。

始めて見られる方は、がっかりしたり、イメージが壊れたりするのではないかとやや恐れている（笑）

ところで新聞というのは、「かわら版」という時代から（さかのぼるともっと違う形から生まれているんだろうが）脈々と時代のニュースを伝えてきている。

これだけネットが発達して情報がリアルタイムに入手できても、新聞の価値はさほど変わっていない。

それは新聞というものが単に情報を伝えるというだけの意味でもなく、その時々の流行を代表するものでもないからだろう。

つまり新聞というものの本質が、かつて大英帝国が栄えしころの「タイムズ」に代表されるように、その国の英知と見識を代表するものであるからなのだろう。

とても僕の連載記事は英知と見識の代表にはならないが、少なくとも流行を代表するものに終わらないようにしたいものだと思っている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月05日15:40

カテゴリ: 介護保険制度

実態を現す数字と操作された数字の違い

昔々あるところに、おじいさんとおばあさんがいました、といえば昔話の始まりの定番である。

まさに昔はおじいさんとおばあさんは「あるところ」にしかいなかったのである。

例えば僕が生まれた昭和35年の高齢化率は5.７%、成人式を迎えた昭和55年でも9.1%に過ぎなかった。つまりこの当時は10人のグループを作っても、そこに65歳以上の方がおられない確立の方が高かったわけである。（35年なら20人のグループを作って、やっと65歳以上の方が一人いるか、いないかだ）

しかし今や高齢化率は19.5%を超え、2015年には25%を超えると予測されている。4人ないし5人のグループを作れば必ず一人は65歳以上の方がいるわけである。

だから、これから新たに作る昔話は「昔々あるところに、おじょうちゃんとおぼっちゃんがいました」で始めなければならない。

こうした少子高齢社会が、社会保障費の膨張を生む現況であることは言うまでもなく、特にそれは年金の給付額の増大と、それを支える生産年齢人口の負担増という問題になってくる。

だから日本の将来の社会保障問題の最大の課題は少子化対策であるといっても過言ではないのである。

この高齢化率の数字というのは、まったくうそ偽りの入り込む要素のない、実態を現す数字である。

ところで、制度改革議論の中で、根拠として示される数字の中には、時として首を傾げたくなる数字も多々ある。

その代表が、新予防給付の議論のきっかけになった、日医総研が示した数字、島根県の1地域で、わずか半年しか行わずに「要支援者や要介護１のサービス利用者の要介護度は悪化している」というエビデンスにはまったくなりようもない数字である。

この数字を根拠に声を高くする国の姿勢というのはある意味で滑稽である。

また、過度なサービスの掘り起こしの根拠のひとつに挙げられている軽介護者、特に要介護１の増大の数字にも疑問符がつく。

なぜ要介護1が増大したのか。本当に必要のないサービスを使う利用者を悪徳事業者が掘り起こした結果なのか？もちろんそういう要素がないとは言えないだろう。

しかしよく考えれば、これは認定ソフトの問題ではないのか。

つまり要介護1の増加は14年4月ごろから顕著になっている。14年4月といえば、要介護認定ソフト1999から2002に変わった時期ではないか。

そしてご存知のように今年始めまで使われていた要介護認定ソフト2002は、それまで1999で要介護２と判定していた層も要介護１に取り込む判定ソフトとなっており、結果、要介護2が減って、要介護１が増えるという状況を作り出したのだ。

何のことはない、軽介護者が急に増えたわけではなく、認定ソフトの性能で判定結果が左右されたのだ。

そうすると、今、新しい認定ソフト2006は、要介護１の8割を要支援2に取り込むロジックで作られているといわれる。そして認定審査ルールも、予防給付の対象に関しては極めて硬直的に組み立てられており、審査委員の裁量が及ぶ範囲は狭い・・というより、ない。

結果、予防サービスに移行し、介護給付が受けられない人は、国が考えた数字に近くなるんだろう。

しかし、それは、こんなに予防対象者が実際にはいたんだ、という実態を現すものではなく、操作された数字である、ということを忘れてはいけない。

そうでないと本当の意味の介護予防のエビデンスとなる方法論を見つけられない危険性があるからだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月04日13:22

カテゴリ: 認知症の理解

グループホームのバリアフリーの是非

グループホームの外部調査に関わっている。

これは非常に教えられることが多くて、僕にとっては貴重な学びの場だ。（もちろんそのホームにもよる）

数年前、外部調査に関わるようになった当時は、グループホームであっても、認知症を併せ持つ身体機能障害を持つ方が生活することもあり得るのだから、そういう方にも対応できるように、ホームの中も、出来るだけバリアフリー化を進めて、不必要な段差や傾斜がないほうが良い、と僕は考えていた。

洗面所などを見る目も「これでは車椅子の方が自力で方向転換するには狭すぎますよね」という見方をしていた。

しかし、これは間違った視点であることが、多くの志の高いグループホーム関係者の皆さんとの接触の中でわかってきた。

どんなに、機能障害程度が高くても、普通の家で生活できる機能を維持する為に、普通の家庭にある段差や、広さの中で生活できるスタイルを作り出すのがグループホームの本来のあり方だということに気づかされた。

その結果、移動行為も車椅子ですべて完結してしまう生活ではなく、出来るだけ残存機能を使って、歩いたり、立ったりする生活を作り出すことが出来るのだ。

まさに生活リハビリの視点である。

時として我々の大規模施設が移動距離の問題で、歩行能力が残されている方に安易に車椅子移動を日常化してしまうという状況が生まれやすいことは、大いに反省をすべきことと思う。

また平屋でないグループホームの場合、ユニットを階ごとに分けているホームが多いが、一方、2階建てでもそれぞれのユニットに1階と2階があるホームもある。

どちらがよいのだろう。

介護側の都合からすれば、階ごとに別れているほうが目が届きやすいし、階段を外出以外に上り下りするという機会が少ないので、転倒リスクが減ってよいのかもしれない。

しかし階段がまったくない生活を作ることのデメリットもあるのだ。

つまり階ごとのユニット分けは、2階の入居者が自由に外に出られない、という目に見えない制限を生み出す原因になることもある。いや、意識して外に出づらい環境を作り出していると思えるケースもある。

これはある意味での拘束だろう。

ユニット内に階段があり、居室が１、２階に分かれているホームの中には、あえてそうすることで、利用者の生活自体がバリアフリーとなる、という考えのホームもあるのだ。

ホーム内の階段がバリアではなく、管理者の考え方のほうがバリアになっている施設がある、ということだろう。

自分を振り返って、僕自身が利用者のバリアになってはいけないとつくづく思うのである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月03日13:05

カテゴリ: 施設サービス

老人保健施設に向けられる視線

表の掲示板では制度改正についての話題が中心に議論されている。

いや、この時期は議論というより質問が多い。基準が示され、通知によりその内容が示されて、さらに、わからない部分をQ&Aで示されても、それでも疑問となることがたくさんある。解説が必要なQ&Aもたくさんあるので、現場は混乱している。

その中でも、現時点で一番多くの疑問が寄せられているのは老健施設のリハビリ関係加算に対してのものだろう。

特にリハビリテーションマネジメント加算の算定要件が個別リハビリの定期的な実施が条件とされていることについて、様々な意見が寄せられている。療法士の基準配置では出来ない、集団的リハビリでも良いのではないか、等等・・。

それらの意見ももっともとうなずく。

しかし一方、リハビリテーションマネジメント加算という加算をいただく以上、ある程度の縛りがあって当然という気がしないでもない。

別にこの取組は義務実施ではないのだから、加算のない報酬をいただくのであれば、個別リハビリの強い縛りはない。

１日３０単位という、かなり高い加算報酬をいただく以上、それに見合った職員配置とサービス提供が求められていると思う。当然３０単位という内訳には職員配置に対する加算分も含むと考えられるからだ。

なにしろ３０単位の加算ということは、１００人定員の施設で年間10.950.000の報酬が加算されるということだ。この意味を少し深刻に考える必要がある。（あえて深刻という言葉を使わせてもらう）

まあこれはその施設の当事者ではない第３者的見方だから、当事者から見ればたくさん反論があるだろう。

しかし、ひとつ言えることは、国の老健施設に対して向けている視線は、介護老人福祉施設化（特養化）するような長期入所生活施設では本来ないはずだ、という視点であろう。

在宅復帰機能を求められていることの再確認をして、他の介護保険施設との機能分化をきちんとしなさい、ということを求められているということだ。

そのために必要な個別リハビリ、特に機能障害の改善につながる可能性が高い時期の集中的リハビリに対して報酬を厚くして、在宅復帰の可能性を高めようとする視点が見られる。

つまり、あくまで老健は、症状固定の重度要介護者の生活施設ではなく、医学モデルのリハビリテーション機能を重視するところの在宅復帰支援施設としての位置づけが重要であるということだと考えられる。

そういう機能を持ち、そうしたリハビリサービスを行っている老健には、報酬を厚く見るということらしい。

この国が意図している方向と視点を誤って捉えると、次期報酬改訂では、また厳しい縛りや、ルールが追加される可能性が高い。

老健の関係者の皆さんは、そこのところも長期的に考えて対策をする必要があるのではないかと考えている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月01日14:15

カテゴリ: 介護支援専門員

洗脳されるケアマネジャー？

ここのところ半月くらい休みがなく働き続けている。

明日も仕事なので、今日だけは少し体と頭を休めようと思い、完全休養と決め込んでブログも休もうかと思った。

ただ掲示板の管理は必要なので、いくつかのスレッドにレスをつけている。

その中でやはり気になる意見があると、自分なりにスレッド内のレスポンスでは書ききれない点があると、ブログの中で書いてみようということになってしまう。

昨年11月にこのブログを立ち上げたとき、新予防給付の視点を検証した。その続きの話題である。

「要支援1・2の方にショートや訪問介護（独居等は別ですが）の方が想定し辛く割合も少ない」という意見を持つ現場のケアマネがいる。

国の新予防給付の考えにここまで洗脳されて良いのだろうか。

確かに過剰な利用者の掘り起こしや、不適切なヘルパーの過剰利用などが問題視された。しかしそれが軽度要介護者の大部分のサービス利用状態であったとでも言うのだろうか。

要支援１の方は、昨日まで要支援者、要支援2の方は昨日まで要介護1の対象者であったのだ。それらの方々が今まで、ショートやヘルパーを不適切に使っていたとでもいうのか、ショートを利用する状態象に合致していなかったとでも言うのか。

ショートステイを受け入れる施設の立場で言えば、それぞれにやむを得ない様々な事情があり、同時にショートの利用を定期的に行うことで、インフォーマル支援が続けられるという多くのケースを経験している。要支援1・2のショート利用を想定しにくいというケアマネの現実感のなさにはあきれてしまう。

今度の新要介護認定ルールでは、健康状態が安定している認知症の自立度がⅡ以上に該当しない方は、すべて要支援２となってしまうのだ。（このことは「要介護認定モデル事業の審査判定（１）」の中に詳しく書いている）

そうすると、短距離歩行は可能で家庭内の移動は何とか自立していても、掃除などの家事行為が困難なケースや、買い物に行けないケース、味覚や視力の衰えで料理や食器洗いが出来ないケース、様々な生活障害を持つ方も要支援2には含まれてくる。

要支援1の場合は、実はもっと深刻な問題がある。「老施協の罪深い戦略ミス～新認定から「準要介護」をはずさせた組織理論」で指摘したとおり、準要介護をなくしたことで要支援1の対象者は、予防給付にそぐわない認知症などの方をスクリーニングして介護給付を受けることができる、という認定時の振り分け作業を行わないで認定しているのだ。だから実際の生活上の支援がインフォーマル支援なしに続けられないというケースが含まれているのだ。

すなわち要支援１、２ともに何らかのインフォーマルサービスがあることによって、生活維持が出来ているという方も多くて、一時的にそれらの支援を受けられない期間、ショート等の滞在サービスは必要なケースが多いのだ。

そのことは国も認めていて、新予防のサービスは通所を中心に考えているが、支給限度額は通所の定額を使っても、月数日のショートと定額の予防訪問介護を組み合わせられる額で設定しているとしている。

しかるに現場のケアマネがこのことを誤解して、新予防をあたかも現行の介護給付の不必要部分を削ったスリムな適正サービスであるかのように考えて、同時に通所サービスにあまりに偏った視点でサービスを完結させてしまおうとすれば、これは生活支援という本来の目的はまったく達せられることはないだろう。

やはり新予防サービスの前途は暗い。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月31日13:17

カテゴリ: 地域・保険者・行政

包括支援センターの保健師の責任

明日から改正介護保険制度がスタートする。

今年は4/1が土曜日だが、土・日営業の通所サービス事業所も多いし、訪問介護などの訪問サービスやショートスティなどの滞在サービスに土・日は関係ない。もちろん施設サービスもだ。

つまり明日から、要支援１または２に該当する方は、介護給付が受けられず、新予防のサービスを受けることになるわけである。

このことはもう何ケ月も前からわかっていることであるが、いざ、そ開始日が明日と迫ると、様々な不安要素が浮かんできて尽きない。

おそらくそういう思いを感じているのは、明日からスタートする地域包括支援センターの職員の皆さんが、もっとも大きな不安として感じているんではないかと想像する。

ところで新予防サービスのプランは、地域包括支援センターが作るか、既存の居宅介護支援事業所が委託を受けて作成することになる。

しかしサービス提供の結果、効果があるなしの最終的は判断は、どちらも包括支援センターの保健師が行なうことになる。

さて、ここで僕は疑問を感じざるを得ないのだ。

本当に包括の保健師が、この判断を行なうことができる知識と情報を持っているのだろうかという疑問である。

なぜなら結果の判断は、単純に要介護度の変化や維持と限るものではなく、生活の状態像に向けられるものだからであるし、同時に基本的な数値で表さねばならないとされているモニタリング評価もあり、このことの理解がきちんとできていないと思える節があるからだ。

例えば、ICF理論に基づくポジティブな目標設定と効果測定の基礎知識が保健師にあるのか、医学モデルに偏った判断基準と価値観を持ってはいないか、心配するのは取り越し苦労だろうか。

また通所サービスで行なう、運動器の向上プログラムについては、体力測定の結果が基本計画やモニタリングの際の数値資料となっている。

すると包括の保健師は、この体力測定値を読んで判断できる能力が必要であるということになる。この数値から状態像を読めないと効果の判断ができないからである。

包括の保健師で運動器向上の基礎体力測定の主な項目を現時点で知っている人が何人いるのだろうか。

握力、膝伸展筋力、長座位体前屈、開眼片足立ち、Fリーチ、10M最大歩行、Timedup & Goなどの評価項目も知らないのに、体力測定の結果の数値を、どう生かすのだろうか。

それにしても、この評価項目自体、生活の評価ではないのが問題だ。

過去に介護予防に失敗続きの医学モデルそのものではないか。

こう考えると、やはり僕の結論は毎回のパターンのようにこういう表現でブログを閉じるという結果になってしまう。その言葉とは

やっぱり新介護予防の前途は暗い。だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月30日13:31

カテゴリ: 介護保険制度

グループホームのスプリンクラー義務設置へ

1月8日に長崎県大村市のグループホームの火災事故で6名のお年寄りが亡くなられた火災事故があった日に、僕は「火災事故の悲惨さを繰り返してはいけない」というブログを書いて、この中で

「民家スタイルが多く木造建築がほとんどグループホームの場合、延焼は鉄筋コンクリート作りの比ではないだろう。コストの問題が出てこようが、高齢者の方々の生活の場として安心した暮らしを提供する責任において考えた時、スプリンクラー設備の設置が設備基準に盛り込まれるなどの対策が必要ではないだろうか。」

と提案した。

しかしこの考え方には異論が結構あって、特にコストの問題からスプリンクラーまでは無理だろうから、夜勤義務化とユニット毎の夜勤者の配置、消防査察の強化で解決を図ろうとする意見の方が多かった。

加えて厚生労働省・老健局計画課長も「スプリンクラーをつけたくてもつけられないところもある。義務設置とすれば利用者の追い出しなども起りかねない」とのべて反対していたところである。

中には家庭用スプリンクラーの効果にまで疑問を投げかけ反対しているような向きもあったが、これは反対のための反対にしか聞こえず、理由としてはおかしなものであると感じていた。

しかし現実に6名の命が奪われ、その時、燃え上がる炎になすすべなく立ち尽くすことしかできず有効な救出ができなかったという現実は、当直者が夜勤になっても変わるのだろうかという疑問と不安を多くの関係者に抱かせていたことは事実である。

そんな中、総務省消防庁の検討会は昨日、グループホームに原則スプリンクラーの設置を義務とする報告書案を了承し、厚生労働省との調整に入り4月にも関係政省令を改正したいとしている。

その後周知期間を数ケ月おき、既存施設についてはさらに5年程度の猶予期間を設け2011年から設置義務化を実施したいとしている。

ただ例外的に一般住宅と同程度の小規模施設は新設、既存を問わず除外として、適用外の具体的基準を示すとしている。

おそらく1ユニット9名のホームはこれに該当してくるんだろうが、火災事故があったホームはまさにこの1ユニットのホームではなかったか。1ユニットのホームでは夜勤者はどうしても二人以上というわけにはいかないだろう。一人で火災対応する困難さは通報と避難誘導を同時に行なえないところにある。

やはり複数の高齢者、とくに認知症で危険に対応する見当識が欠けている方々が住まう場所としての安全性はハードの面で、できることはしておくべきではないだろうか。

厚生労働省の反対理由である「追い出しなども起りかねない」という懸念は、おそらくグループホームの居住費は建設費用の減価償却費を含めるため、この額が高額となり、支払い能力のない利用者の排除につながるという懸念であろうが、有料老人ホームやケアハウスも増え続け、グループホームの空床が目立つ地域が出てきている現状で、果たして居住費への転嫁がどれほど可能かという疑問が沸く。

また設備面で基準を高くすることで、安易な事業開設は自然と抑制されるという効果もあるのではないだろうか。

もちろん、逆にそのハードルが人件費の抑制に繋がり、必要な人材配置ができずにサービスの質が低下するという懸念がないわけではないが、人の生命をどのように守るかという視点がまずあってしかるべきであろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月29日13:38

カテゴリ: 認知症の理解

導線が短いことのデメリット

先日「介護サービスの「割れ窓理論」再び」と「家族の面会を断る施設」

という二つのブログでふれた札幌市手稲区のグループホームの指定が今月いっぱいで取り消される。

グループホームの指定取り消しは、道内では初めてだろうから大きなニュースとして取り上げられている。

新聞では、グループホームの密室性に触れて「氷山の一角」というコメントを載せているものもある。

まじめにグループホームの運営にあたっている多くの心ある関係者の方々には、まったく心外なことであろう。

我々の施設も決して人事として考えず、言葉も含めて虐待と疑われるような対応はないか、常に心して介護に取り組んでいかねばならない。

さて、指定を取り消されるホームの虐待の具体的状況の中で、廊下に座らせて動くことをできないようにするなど「利用者の意思に反した行動制限」が問題として取り上げられている。

このホームの行っている状態はコメントもする気にもならないひどいものだと思うが、「利用者の意思に反した行動制限」という部分では、我々はもっと深く考えなければならないことがあるように思う。

我々の施設でもケアのユニット化に取り組んでいるが、既存施設のネックはハード面といわれ、どうしてもケアの導線が長いし、目の届かない範囲が広く存在するため、なかなか個人に職員が適切に「寄り添う」ということが難しい面がある。

グループホームや新型特養は、この点はハード面が「十分仕事をする」つくりとなっている。

しかし「寄り添わないケアの大事さ」の中でも書いたが、人間関係はあまりに濃密になりすぎると息が詰まることがあり、一人になる時間や場所が絶対に必要だ。寄り添い方も、寄り添っていることを気付かないように見守ることも大事なのだ。

ところが導線を極端に短くしたスペースでケアサービスを完結させてしまうと、その導線からはずれる利用者の行動を「問題行動」あるいは「落ち着きがない」と捉えてしまう向きがある。

それは違うだろう。それはケアサービスの提供側の都合にしかすぎないことを忘れてはならない。

座ったきり老人を作り出すケアではないのだ。共用スペースに静かに座っている高齢者に対しても、それが「利用者の意思に反した行動制限」ではないか、という意識を常に持って介護サービスの提供に当たる責任が我々にはある。

ユニットケアの中で、共用スペースに常時いないと「ひきこもり」と判断されたのではかなわないのだ。ひとりひとりの生活の個別化ができてこそのユニットケアではないか。

それと導線を短くすることで、職員の動きの流れが止まる、という現象もしばしば起こる。認知症の方の行動はパターン化できるものではないので、自然な流れと動きというのは必要なことが多いのだ。

導線の短さが職員の動きを止めるとは、気の配り方も滞るという意味だ。これが一番危険なケアスタイルを生み出す。我々はそのことにもきちんと配慮して、日頃のセルフチェックに努めなければならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月26日18:17

カテゴリ: 介護保険制度

介護報酬はブラックボックス

我々の介護保険施設はいうまでもなく介護報酬で運営されている施設である。

だから国が定めた様々なルールにより、施設が支出しなければならない費用や、報酬に含まれていないとして自己負担していただいても良い費用などが定められている。

しかし介護報酬の細かな中身は示されておらず「それは介護報酬に含まれていますよ」といわれても実際にはいくら、あるいは総費用の何％がその費用として算定されているのかはまったくわからない。

つまり介護報酬とは中身の詳細がまったく不明のブラックボックスである。

しかも、ルールの運用上もおかしな点が多い。

例えばその他の日用品費として費用徴収可（利用者に自己負担していただいてよい費用）とされているものの中にも、老健や療養型では徴収可能で、特養では不可、という費用がある。

利用者の私物を施設内でクリーニングした場合の費用がその代表例である。

何故こんな違いがあるのか。国の言い分は、介護報酬には私物のクリーニング代金は含まれていないが、特養は措置費で運営されてた際に、その費用が措置費に含まれていたもので、その考え方を引き継いで特養の給付費にはその費用が含まれていると解釈して、自己負担としての徴収を不可としているというものである。

おかしくないか。

その分、特養の給付費が高いのであれば納得がいくが、介護保険3施設の中で一番給付費の低い特養に、他の施設の報酬に含まれていない費用が包括されているとは思えない。

そうであれば3施設とも含まれているから徴収できないとしたらどうか、という意見があろうが、しかし、その他の日用品日の考え方などをみると、国の考え方のシフトは介護の費用と、生活の費用は別という方向に向かっているもので、一般家庭で生活を送る上で絶対に必要な経費を報酬包括とはできなかったのであろうと想像できる。

しかしどのような理由をつけても、他の施設が自己負担としている費用を、特養だけが施設サービス費で賄わなければならないという状態はおかしい。報酬改訂の際に、このでこぼこを均すという視点をどこかで持たないと、やがてそのひずみはもっと拡大して、その矛盾が費用算定の信頼性を損ねる結果に繋がる恐れが十分にあると考えている。

そういえば措置費時代のある時期には、全国の特養の実地指導で、利用者の下着の代金を自己負担させてはならない、措置費から下着を買って支給しろ、という指導が厳しく行われていた時期がある。毎年、下着の支給計画と配布状況が確認されていた。

これもおかしな考えと思っていたが、いつの間にかその指導は消えていた。介護保険移行後に、特養利用者が自分の下着を買ったら指導対象だ、という話を聞かないのはせめてもの救いか（？）

しかし昨日、表の掲示板で書かれていた、ある施設の運営姿勢には唖然とさせられた。

新型特養の個室を利用している方に対して、そこにかかる全ての費用を自己負担させている施設があるという話題だ。部屋の電灯や、生活に必ず必要なトイレットペーパーの費用まで自己負担させているという。

あきらかな老企54号通知違反である。

こういう施設の経営者は、基本通知を知らずに誤った運営をしているのか、はたまた、知っていて確信犯的に余分な費用を徴収して施設経営と勘違いしているのか。

前者なら経営能力がないということであり、後者なら福祉経営者としての資質に欠けるということで、どちらにしても早々とこの制度から退場してもらわねば国民から信頼されて国民大衆が味方してくれる施設にはならない。

国も国だが、同じように情けない業界同業者がいることは、まじめに福祉経営にあたっている者にとっては本当に迷惑なことだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月25日13:30

カテゴリ: 地域・保険者・行政

地域に育てられる

僕が施設の相談員（当時は生活指導員といった）として就職したのは昭和５８年である。

思い起こせば、当時、PCなど一般に普及しておらず（パソコンではなくマイコンという言葉が、ぼちぼち出始めたのも、その数年後だ）ワープロなどまだなく、わずかにタイプライターが１台施設の備品としてあった。

タイプを打った経験がある方はわかるだろうが、日本語のタイプライターとは極めて不便なもので、該当する漢字がないと、いちいち刻印の石を変えて打たねばならないものだった。

当時の収容引き受け書（そうなのだ、まだ入所ではなく収容措置の時代でこのような言葉が使われていた）を見ると、なんと書式自体がタイトルを含め、全てボールペンの手書きだ。時代だなあ。（多分、新設のため印刷物も4/1に間に合っていなかったのだ）

それから、この施設は新設であり、職員もすべて新規採用だった。

経験者は、二人の看護職員が病院勤務の経験があるのみで、福祉や介護の経験者は０という状態から作りあげたのだから、今考えると「恐ろしい」感さえある。

さて、その当時、新卒の僕には相談援助業務なんて何も解るはずがなかった。とりあえず、実習先の施設からルールを教えてもらって、必要な書類の提出とか何とかこなしていた。

なにしろ誰も何もわからない状態の施設で、相談員も一人なのだ。わかった振りをして業務に当たらねば、何も進まないという状態であった。

しかし曲りなりにも大きな事故もなく、お年寄りの皆様には多々迷惑をかけながらも、今日までこの仕事を続けられてきたのは、地域の保健、医療、福祉の各分野で活躍されていた先輩方の存在が大きかった。

これは社交辞令でもなんでもなく、本当に実感として感じるものだ。

協力病院の医療ソーシャルワーカーはもっとも身近な先輩や同僚として協力や指導をいただいたが、そのほかにも室蘭市の（登別市の特養は本施設だけなので）先輩施設、同じ特養の職員の皆さんには、いろいろ教えていただいた。先輩方からすれば見当はずれな問いかけや質問にも嫌な顔をせず答えていただいた思い出が多い。

それから他の医療機関や施設の皆さんの勉強会や研修会にも誘っていただいて、多くの関係者の方々と知り合うことができた。

この他機関、他職種、の方々との関係は一番の財産だ。

所属や出身校、機関を超えて交流機会を持てたことが、今の自分の存在そのものに繋がっている。

昨夜、地域のソーシャルワーカー協会の交流会でも、そのことが懐かしく思い起こされた。もう僕より若い人の方が多いのだが、当時からお世話になっている先輩もおられる。

そういえばあの頃、月１回は関係者で集まって勉強会をしていた。

それが発展して「高齢者問題研究会」なるものを作って現在の福祉マップのような高齢者福祉の紹介資料を作ったりしていたことを、昨夜ふと思い出した。あの集まりの中でも自分は少しづつ何かを吸収して今に繋がっているんだろうと考えると、やはり今の自分は自分で勝手に育ったのではなく、地域で、地域の先輩や仲間たちに育てられてきたんだろうと思う。

社会福祉は究極的にはすべての人間の幸福に寄与することが求められるのであり、特定の事業所や専門職だけが立派というだけでは不十分だ。

地域で活躍する専門職の全体のスキルで地域のサービスの質が左右されるのだから、地域の福祉のネットワークは、人を育てるネットである必要もある。

幸い、地域には、社会福祉士会、ソーシャルワーカー協会、ケアマネ会、さまざまな地域団体があり、これを活用すれば、相談援助職が一人で孤軍奮闘する職場であっても、支えてくれる仲間というのは作れると思う。

またそういう地域会であり、その中の資源の一人でありたいと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月24日12:12

カテゴリ: ケアマネジメント

続・ケアマネジメントとは何か

昨日はまったくブログを書く暇がなく1日お休みした。

表の掲示板を見ている方はわかるだろうが、僕の今日のカキコは午前3時台から始まっている。

つまり、昨晩はほぼ徹夜である（仮眠は2時間ほどか）4月から施設内での移動があるため、現業をまとめておかねばならず、おまけに事務からは某書類の作成を矢のように催促されていて、昨夜仕上げたというわけである。

その矢のように催促した僕の大学の後輩K君から｢朝、何時から起きてるんですか｣と言われた。おいおい、君のせいだよ。年寄りだから朝早いわけじゃあないんだ。

しかも今日は地域の医療・保健・福祉関係者の交流会である。研修はつけたしで、飲み会が主（といったら、これを見ているであろう安田大先生に怒られるかもしれない）である。皆さんお手柔らかに。

さてケアマネジメントの展開過程をざっと、本当にざっと述べてみた（一昨日）。

ケアマネジメントの援助技術の展開の目的が生活の全体性や継続性、個別性に目を向ける生活支援であるとしたら、そこには身体機能レベルだけでは解決できない様々な問題に対する援助の方法があってしかるべきで、必ずしも軽介護者に身体介護以外の生活支援が必要ではないという考えにはならない。

特に加齢という自然摂理を起因とした廃用とはいえない足腰の衰え、視覚や聴覚、味覚の減退は、ADLより、IADLの障害になって現れてくることが多く、軽介護者に必要な家事支援を適切に結びつけることも、生活維持には重要な視点である。

ところがこの家事援助が過剰支援であるとして問題になっており、その原因をケアマネジメントの質に求める向きがあるが、それは違う。

その根本原因は、サービス提供主体とサービスを組み込む主体であるケアマネジャーをパックで運用することが｢利益率｣に繋がっている、この制度そのものの設計にあるのだ。

これを変えれば、大きな変化があるはずなんだが、制度改正の方向は予防マネジメントの新規導入という方法を選択している。

つまりこの意味は、ケアマネジメントは本来、サービスの利用者の立場からの生活を支援するために形成されてきたものであるのに、保険給付の限定化により財源抑制の手段として使うというマネイジドケアに使われているという意味だ。

このことはもともとケアマネジメントの諸刃の剣として負の指摘を受けている点であり、非常に危惧される点だ。ケアマネジメントの目的外使用、といったところか。

地域で本当にまじめに、そして懸命に援助技術を展開している多くのケアマネジャーの皆さんは、こんなわかっていない国の議論を気にする必要はない。

しかし一方、へたくそな技術や、浅い知識は利用者の不利益になるだけでなく、ケアマネ自らの首を絞めるものであるという自覚も必要なのだろう。

少なくとも利用者や地域に対して、ケアマネジメントとは何ぞや、という意味を、自らの実践で語れるケアマネであってほしいと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月22日18:58

カテゴリ: ケアマネジメント

ケアマネジメントとは何か

ケアマネジメントの起源が、アメリカで1970年代に始まったケースマネジメントに求められることは周知のことだろう。

当時のアメリカではノーマライゼーションの実現の方策として、精神障害者が地域で生活する方針を立て、そのために州立病院の半分を閉鎖することでその実現を図った。

そして地域に帰った障害者の方々が、地域で生活するために、医療・保健・福祉・住宅・就労等すべての問題を解決する窓口を「精神保健センター」に権限を集中させ一元化した。ここからケースマネジメントが始まったわけだ。

この考え方が介護保険制度のケアマネジメントの根源にある。

つまり高齢者は単一のニーズや問題点というよりも、潜在的なものを含めて複数の二ーズや問題点を持っており、そうした援助対象者と社会資源を窓口を一元化して結びつけるシステムがケースマネジメントであり、わが国では介護保険の制度の中心にケアマネジャーという専門資格を位置づけ、このケアマネジャーが窓口となり高齢者と介護保険サービスを中心にした社会資源を結びつけることをケアマネジメントとしているのである。

ただし、もともとのケースマネジメント自体の定義が確定しているわけでもなく、プログラムも様々で有効なモデルが確立されているわけではない。

だからケアマネジメントを語る場合、わが国における介護保険制度のケアマネジメントとして限定して考えないと、様々な誤解を生む。各国のケースマネジメントやケアマネジメントとシステムやモデルが違っているのだ。

さて、そうであるがゆえに、わが国の今問題となっているケアマネジメントは非常に歴史が浅いといわねばならず、介護保険のサービスに結びつける手法について、とやかく議論するのであれば、これはわずか5年しか展開されていないサービス手法であり、現場で質の差が出るのは、当然といえば当然の結果なのであり、給付費分科会でケアマネ不要論が議論される前に、この制度下のケアマネジメントの構造や手法を確立する手立てを議論すべきで、それがない状態の「質の差議論」や「ケアマネ不要論」は笑止千万、その前に制度設計者の責任を問うべきだろう。

さて、そうは言っても、このケアマネジメントが何ぞやという問いに答えられないケアマネがいるという事実。また介護保険制度におけるその展開構造を知らないケアマネが多いことも事実で、介護保険制度で求められているルールや非常に限定的な手法でさえこなせない、できないケアマネがいる、という現実は変えていかねばならない。皆で頑張ろうよ。

ケアマネジメントで一番重要な視点は、高齢者のニーズを単に身体的な機能障害（インペアメント）として捉えるのではないという点である。

実は従来の医学モデルは、例えば脳卒中による片麻痺を身体的欠損としてのインペアメントとして捉え、それによる歩行障害を能力障害（ディスアビリティイ）であるとしてニーズを捉え治療的方法（リハビリ等）をとる立場にあった。

しかしケアマネジメントの手法は生活モデルであり、高齢者のニーズを単なるインペアメントとADLに関わるニーズとして捉えるのではなく、利用者がもつ社会的不利（ハンデキャップ）という観点からも捉え、生活障害としてその問題を捉えることに特徴がある。

つまり要援助者が、どのような家族環境や地域環境の中で生活し障害が不利な状況になっていないかも視点として捉え、インペアメントやディスアビリティに改善がなくとも、家族や地域の環境を調整することでも生活課題が改善できるという視点を持つものである。

問題や障害は、あくまで生活障害であるのだ。

だからケアマネジメントには生活の全体性や継続性、個別性に目を向ける視点が必須なのだ。

このことを理解しているか、していないかでその質は大きく左右されてしまう。

少し長くなるので今日はこの辺にして明日に続こう。

ただ業務大多忙である。明日はブログをお休みするかもしれない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年03月21日07:56

カテゴリ: 認知症の理解

寄り添わないケアの大事さ

かつて「面接の技法」というブログの中で、介護職の教育課程で技法を教えることの難しさについて書いたことがある。

話を傾聴することより先に技法を前面に出してしまえば、たちまち面接は相談援助につながらず、ただの「説得技術」に陥ってしまい、結果的に生活課題や、利用者の悩みや不安への解決にはつながらないことを書いた。

相談援助者のみならず、介護の実践者に専門知識や技術はもちろん必要だが、それだけではだめだ。

その前に、本当に困っている目の前の人々が何に困っているのかを想像して共感することが大切だ。

この想像と共感という過程が「受容」、利用者の訴えや、現れている行動をあるがままに受け入れる、ということなんだと思う。そこからすべてが始まるのだ。

特に認知症の方々の行動には理解しがたいものがある。しかしそれにはすべて理由と意味があるのだ。その意味や理由の共感の過程が受容であり、認知症の方々のケアに受容が大切だといわれる所以であろう。

ただ実際の介護現場の職員にも、受容とは何ぞや、という部分がうまく理解できていないから、言葉はわかっていても行動や実践につながらずに、おかしな対応やケアに終始してしまうという状況が生まれるんだろう。

かつて僕は実習生に介護者に大切な資質は「天使のようなやさしい心」ではないと言っていた時期がある。ごく普通の人で結構。大切なのは想像力と創造性であると言っていた。

今目の前にいる方々を、そしてその行動の意味を一生懸命想像して、マニュアル化されない対応の仕方を、その方にあった方法で創造することが大事だという意味だ。

しかし、かく言う私自身も「敵わないなあ」と思う実践者に出会うことがある。

認知症高齢者のグループホームの関係者の中には、すごい実践者が多い。

我々よりはるかに人を見る視野が広いと思う人がいる。

そしてその想像力は非常に柔軟で、そこから生まれる方法論や創造性も柔軟で機知にとんでいる。

そういう実践者にとって、一見問題行動ととられがちな利用者の行動も、すべて意味ある行動となり、その意味を考えることで対処の仕方が見えてくるのだ。

やはり想像と創造はケアの現場で大切な要素だ。

それらの方々からは既存の認知症ケアの概念を超えて様々なケアの視点を得ることがある。今日のテーマもそれだ。

寄り添うケア、というのがグループホームのケアで大切だといわれているが、４６時中寄り添われてはかなわない。

人は恋しくもあり、うっとおしくもある存在なのだ。

そのうっとおしさ、構わないでいてくれよ、ほおっておけよ、というサインや行動にもアンテナを張っておく必要がある。

時には寄り添わないで、遠くから、そっと感じるケア、というのも認知症の方々のケアに限らず大事だ。

寄り添うケアを付きまとうケアに勘違いしているホームも多いが、寄り添わないケアも今後は一方のスタンダードになってくるかもしれない。

介護・福祉情報掲示板（表板）