masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2007年05月09日12:21

カテゴリ: ケアマネジメント

介護保険施設における介護支援専門員の業務と役割に関する一考察（上）

僕は、このブログや北海道医療新聞社の介護新聞に連載していたコラムに「施設のケアマネジメント」について幾度か書いてきた。その後、考察をしなおして新たにまとめたものを日総研の介護リーダー2006で発表している。その主な内容について、同誌をとっていない人のために、ここであらためて今日から３日間に渡って紹介しようと思う。一部、以前このブログに書いた内容と重複があるが、総まとめとして読んでいただきたい。

（位置づけが不明瞭な施設の介護支援専門員）

介護保険制度が始まった当初、施設の介護支援専門員は他の職種との兼務が多かった。

しかし最近は専任の介護支援専門員を配置する施設が増えている。その流れの中で施設の介護支援専門員の役割や位置づけが確立されていくのであろうか。

しかし介護支援専門員の単なる専任配置だけで、そのことの実現は不可能だろう。むしろケアマネジメントの理解が不十分な現状で、介護支援専門員の支援方法を考えるのでは、ますますその役割や業務内容が不明瞭になり、専任職員の混迷が深まるだろう。では何が必要なのだろうか。

今日の各施設における状況をみると、介護支援専門員の位置づけが確立されているとはいえず、その役割も業務内容も施設間格差が大きい。またケアマネジメントとケアサービスが有機的に結びついておらず施設ケアプランが制度のルールにあわせただけの机上の空論、形式上のものだけになっている例も見受けられる。

この原因を考えたとき、この制度における介護支援専門員の役割や業務内容が居宅介護支援における立場から考えられたことで、施設の介護支援専門員の業務と共通しない部分に対する考察が不十分なまま、施設に介護支援専門員が配置され、施設サービスの支援体制のどこを介護支援専門員が担うかが不明確なまま経過していることに起因した問題ではないかと思える。

介護支援専門員の業務は、ケアマネジメントの方法論も含めて、本来居宅と施設の立場の違いによる相違はないという意見もあるだろうが、決してそう単純な問題ではない。このことについて考えてみたい。

（居宅サービスを中心にした日本型ケアマネジメント）

介護保険制度におけるケアマネジメントはアメリカで1970年代に始まったケースマネジメントの考え方をベースにしている。

その理念は高齢者が何らかの生活課題を抱えている場合、その支援に際しては、単一のニーズや問題点というよりも、潜在的なものを含めて複数の二ーズや問題点を持っている援助対象者として捉え、社会資源を利用者に結びつける際に、窓口を一元化して各サービスの連携を図るとする考えだ。

それは精神障害者が医療機関から退院した際に、地域で必要なサービスを有機的に結び付けた米国の方法論を下敷きに考えられたこともあり、この手法を取り入れたわが国の介護保険制度は、どうしても居宅サービスを中心に考えざるを得なく、介護支援専門員という専門有資格者を制度の中心に位置づけ、窓口となり高齢者と介護保険サービスを中心にした社会資源を結びつける手法を中心にしてサービスが提供される仕組みを作り上げた。

つまり居宅サービスの方法論として作り上げられたシステムであるという性格が強い。そしてここでの援助技術は、所属も内容も違う各種サービスを有効に利用者に結び付けるに当たって、アセスメントを含めたケアマネジメントの専門技術が的確に発揮される必要があり、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の展開する援助技術は、このケアマネジメントが中心になるわけである。

しかし本来、ケアマネジメントはソーシャルワークの１技術である。それを中心的な手法とする居宅サービスにおいても介護支援専門員はソーシャルワーカーとしてバイスティックの７原則をはじめとした基礎知識や、その他の基本援助技術を持っていなければならない。

つまり介護支援とは高齢者のニーズを単なるインペアメント（身体的な機能障害）とADLに関わるニーズとして捉えるのではなく、利用者が抱える社会的不利（ハンデキャップ）という観点からも捉え、生活障害としてその問題を捉え援助するという意味である。要援助者が、どのような家族環境や地域環境の中で生活し障害が不利な状況になっていないかも視点として捉え、インペアメントやディスアビリティ（能力障害）に改善がなくとも、家族や地域の環境を調整することでも生活課題が改善できるという視点を持つものである。簡単に言えば問題や障害は、あくまで「生活障害」であり、必要なのは｢生活支援｣の視点なのだ。

だから介護支援専門員は、生活支援の専門職であり、ソーシャルワーカーである。それをケアマネジャーと言い換えられることにより大きな錯誤が生じ、そこに業務内容が大きく誤解される危険性が生ずる。
（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月07日12:06

カテゴリ: 本・読書

Draw a Curtain～司馬遼太郎のかたち。

僕のサイトの平日アクセス数をみると、トップページと、このブログは、1日平均2.000件くらいである。それに比べて表の掲示板は倍以上の5.000件のアクセスがある。

トップページにも、タイムリーな情報や、便利に使えるオリジナル書式などを随時掲載していて更新頻度は低くないと思うが、やはり情報掲示板は毎日動いているので、訪問者も多く、同時に、1日何度も訪問される方が多いため、そういう数字になっていると思う。

一方、このブログは、1昨年10月から始めているので、サイトの中では新参者である。それも日々、訪問者が増えて1日2.000件を超える日が多くなっているが、掲示板のように様々なスレッドの話題が見れるわけではなく、毎日1回しか記事も更新していないし、それゆえ訪問者も1日に1度きりの人が多いだろうから、このアクセス数は僕としては驚きである。

いつまで書き続けられるかはわからないが、ブログは私的な日記的性格が強いので、やめたいと思えば、いつでもやめられると気楽に考えながら、日々、更新している。

しかし表の掲示板は、僕が管理をしているとは言っても、全国から多くの皆さんが貴重な情報や意見を書き込んでくれている。大切な情報源としているという連絡もいただいたりしている。

そうなると、この掲示板を「いつまで続けようか」と考えたとき、どういうタイミングで、どのように閉じようか、と考えることが、しばしばある。自分の都合だけで勝手に失くしてしまうわけにはいかないという責任感は当然持っている。

もちろん具体的に、今、サイトや掲示板を閉じようとしているという意味ではなく、「いつまでも、永遠には続けられない」という意味である。

管理ができない状態になったら、当然、閉じねばならないが、その前に、僕自身がレスポンスをつけられない状況、つまり制度や社会の変化に、僕の頭がついていくことができなくなったら掲示板の管理は無理だろうなと思っている。

なぜならそういう状態になれば、書き込まれた情報が正しい情報か、間違ったものか判断できず、誤った情報をずっと垂れ流し状態で掲載してしまうことになるからだ。それによって混乱を起こすのはまずいと思う。それだけの影響力もあるだろう。ただし閉じるときは、皆が納得できるように、かつ静かにそっと幕を引きたいと思っている。

話は逸れるが、小説家の幕引きも様々である。若い頃、すばらしい小説を書いていたのに、晩年には、筆力が明らかに衰えたと感じる小説を書いてがっかりさせられる小説家もいる。しかし吉村　昭さんのように最期の作品まで、その力がほとんど衰えず、研ぎ澄まされた作品を書かれていた方もおられる。

しかし司馬　遼太郎さんの筆の置き方は異色であったと思う。いや正確には、氏の場合、最期まで筆は置かず、書くことはやめなかったが、ある時期から「小説」を全く書かなくなった。

晩年、司馬さんは、その執筆活動の集大成とも言える「この国のかたち」や「街道を行く」という名著を遺したが、これは小説ではなく随筆である。

小説を書かなくなった理由を、氏は「興味ある素材は書きつくした」という表現で語っていたと思う。その素材とは、戦国期を中心とした時代小説（こういう言い方をすると天国で氏は怒るだろうが）そして小説を書かなくなる直前までは、明治維新に繋がる幕末革命期がその舞台であったと思う。

司馬さんの最高傑作は「竜馬が行く」だと個人的には思っている。しかし維新に繋がる激動期を描いた小説で、僕が面白いと感じている司馬さんの小説は「竜馬が行く」と「峠」しかない。その2編だけは幕末、維新を描いた純粋な小説として面白いが、それ以外の作品は小説の枠を超えているように思える。

日清・日露戦争の時代を描いた「坂の上の雲」も面白い小説と思ったが、これは維新からは少し時代が過ぎており、おそらく氏の小説で描かれている時代としては、この「坂の上の雲」の時代が最後であろう。

他の幕末・維新期の小説「翔ぶが如く」「胡蝶の夢」「世に棲む日日」「花神」などの長編小説は、戦国期を描いた氏の作品とは描写が異質に感じる。面白くないということではなく、小説の部分が少ない、と感じる。むしろ氏の維新という時代、そこに至る日本人の考えに対する評論部分が全体の3割程度はある。論文に近い読み方が必要になっている作品と思う。

司馬さん、は自分の小説について「日本の歴史を知らない外国人が読んでもわかる、面白いと思える歴史小説を書いている」と言っていたことがある。

実際、幕末・維新期を書いたものでも短編は、歴史がわからなくても面白く読める小説に仕上げている。

しかし幕末から維新にかけての長編小説では、あたかも小説であることをやめようとしているかのように、その時代に生きた人々の考え方や、藩というものについてなど、様々な司馬さんなりの説明と論評が多くなっている。おそらくこの時期に生きた人々の姿から「日本人とは何か」というものを書くことに司馬さんの興味が移っていったんだろう。

それだけその時代が、様々なエネルギーで動いた激動の時代という証拠でもあるのだろう。吉田松陰、高杉晋作、坂本竜馬、西郷隆盛、大久保利通や大村益次郎・・・など、この時代に出現した個性ある人々は、この時代にこそ必要で、わざわざ神が天からこの国にあたえ賜うた、としか思えないようなに奇跡的な能力を持って出現している。

フィクションとしての小説より、事実のほうが面白いのである。

司馬さんは、そこから小説から随筆へと書く対象を変えていったのではないか。その中で、司馬さん自身が興味を持つテーマと、小説を求める読者との距離感を感じていったんではないかと思う。司馬さんはある時期から明らかに読者が読みたいものではなく、書きたいものだけを執筆の対象にしていったんだろうと思う。

そういう意味では、司馬さんが、小説家としての幕を下ろす過程は、作家としての幕引きの序章であったのではないだろうか。

司馬さんは、このように静かに幕を下ろしていったんだと思う。見事な「司馬遼太郎のかたち」である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月04日11:30

カテゴリ: ケアプラン

セルフプランの限界。（その２）

自分自身の介護サービス計画を、セルフプランという方法によって自分自身で立案することで、真に自分ら生活のための介護計画が立てられるというのは幻想にしか過ぎないかもしれない。

いや、そういうセルフプランを立案できる人もいるだろうが、多くの人はそのようにはうまくいくまい。相当の知識と情報収集力が伴わねば、それは「画餅」に帰すだけであろう。特にセルフプランが独力を基本にして行われる作業であることで、自身の「隠されたニーズ」に気づかず、見過ごしてしまう弊害に対処できなくなる、というデメリットが生じやすくなる。

そういう意味で介護支援専門員がプランを作るということは、利用者が自身、独力で行っていた部分に介護支援専門員という専門家が介入して、より良いサービス利用の計画作りの手伝いをするという意味である。何も介護支援専門員に計画の「丸投げ」をしてしまうわけではないのであるし、その必要もない。

利用者や家族とともに、その人らしい生活で、かつ尊厳や人格、人権が守られ、より幸福な生活が実現できるための必要な支援の道案内をするのが介護支援専門員の役割であって、けっして介護支援専門員がケアプランを立てることが「マイプラン」でなくなるという意味ではないことを理解すべきであろう。

それは逆に言えば、介護支援専門員には、より専門的な知識が求められ、豊かな暮らしに繋がる支援能力が求められるという意味でもあり、セルフプランの方が良い暮らしが実現できる、なんて言われるケアマネジメントのレベルでは困るという意味を含んでいるということだ。

ケアマネジメントの能力が問われるのは言うまでもなく、セルフプランのデメリットが解決できないケアマネは必要とされないということである。

さて、ケアプランの作成過程において、セルフプランと居宅介護支援事業所の介護支援専門員に依頼するプランを比較したとき、両者について決定的に差が生ずる部分がある。

前者に比して、後者が圧倒的に経験則によるサービスの品質向上が図りやすいという点である。

それは介護サービスの特性に絡んだ問題でもある。つまり介護サービスは形のないサービスであるが故に使ってみないとわからない、という部分が非常に多いという特徴を持っている。

セルフプランの場合、実際に自分が使ってみての経験則から、そのサービスを評価することしかできないが、ケアマネの場合、たくさんのケースを抱えているため、他者のサービスの利用状況を通じてではあるが、様々な経験からの判断知識を得ることが可能となり、そこからサービスの評価ができるというメリットがある。

もちろん、個人に提供されるサービスが、すべての人に対し同じような効果が出るわけではないが、様々なケースを経験することによって予見できるピースが増えるということは大きい。

たくさんのケースを持つ経験は、介護サービスの種類も保険内にとどまらず、見て、聞いて、使ってもらって評価する経験もセルフプランと比較にならないほど、その機会が多いということである。ここから生まれる経験則は生活の質の向上を考える際には大きな財産になるであろう。

このサービスを、こんなふうに使うことで、Aさんにはこんな変化があった、ということは自身の計画の中だけでは、なかなか経験できないものである。そうした経験の積み重ねの中から、専門家としての力がつけられスキルアップされ、より質の高いマネジメントができるようになっていく「成長するケアマネ」が利用者に関わる効果は大であろう。

生活課題から問題解決を考える際には、利用者本人や家族が自分自身のニーズを認識していない「潜在的ニーズ」へのアプローチが重要になる。このアプローチに対しては、主人公である利用者自身より、専門家としての第3者が介入したほうがより的確なニーズ認識に繋がる可能性が高い。

高齢者は単一のニーズや問題点というよりも、潜在的なものを含めて複数の二ーズを持っており、窓口を一元化して、そうした援助対象者と社会資源を結びつけるシステムがケアマネジメントであり、わが国では介護保険の制度の中心に介護支援専門員という専門資格を位置づけ、介護支援専門員が窓口となり高齢者と介護保険サービスを中心にした社会資源を結びつけるシステムを作っている。

そのことを含めて、専門家が介入するケアプランのメリットを生かしてサービス利用を行ってもらいたい。

当然、その前提にはケアマネの能力が問われ、専門家として恥ずかしくないケアマネジメント技量を備えた介護支援専門員が地域で求められるということが前提である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月03日10:27

カテゴリ: ケアプラン

セルフプランの限界。（その１）

介護保険のサービスは、事前にケアプラン（居宅サービス計画）がないと利用できないわけではないが、プランのないサービスは、一旦サービス利用の際に10割分を負担し、後から申請により9割分が保険から戻されるという「償還払い」になってしまう。

介護サービスを1割負担で利用できるという「現物給付」する為の手段が、ケアプランの一つの意味でもある。（もちろん現物給付化の為には、計画を市町村に届け出て、それに沿ったサービス利用を行うことが必要だ。）

このケアプランは居宅介護支援事業所に所属する介護支援専門員によって立てられるが、自分のケアプランに関しては、本人に限っていえば自分で立案することができる。自らのケアプランを立てるのに資格も何も必要ない。これをセルフプランと称している。

セルフプランの場合、毎月の利用料の管理をして国保連に届ける作業、いわゆる「給付管理」の部分は保険者（市町村、広域連合等）の担当課が行うことになる。このため保険者の作業負担が増えることを理由に、セルフプランを立てたいという人に対し、居宅介護支援事業所でプランを立てるように強要する市町村の担当者がいて、以前、問題になったことがある。

そのようなケースは論外だが、しかし、別な意味で僕はセルフプランより、居宅介護支援事業所の介護支援専門員にケアプランを立ててもらうことを勧めたい。セルフプランには様々な問題があると思うからだ。

セルフプランを推奨する人々は、自分が使うサービスは、自分で考えて選ぶべきで、それこそ「自分らしい暮らし」が実現できると言う。

しかし、居宅介護支援事業所のケアマネにプランを依頼したとしても、それはケアマネが勝手にプランニングするという意味ではなく、きちんとしたケアマネなら、利用者や家族の意向やニーズを汲み上げながら、利用者と協働で計画を立てるもので、専門家が介入することにより、自分では気がつかなかった生活課題が利用者自身認識できて、本当のニーズに即した適切なサービスが使える可能性が出てくる。

「自分らしい暮らし」の実現を図るためにはセルフプランが優れているという限定した考えは間違っていると思う。

要は、いかに自分らしい暮らしが実現できるか、という結果を考えるべきで、その過程に適切なマネジメント能力があるケアマネを選ぶ、という選択が必要だと考えた方がよく、その選択したケアマネの能力を考える、という問題ではないだろうか。

特に、介護保険制度のルールは、めまぐるしく変更され、制度自体も、その制度の中で展開される様々なサービスの内容や仕組みも、非常に複雑で、ルールの解釈も難解になっている。知っておかねばならない情報や知識も半端な量ではなく、専門的な知識で判断したり選択したりする必要性が増している。

そんな状況下で、専門知識のない人が、サービスの種類を決定したり、自分にあった事業所を独力で探すのは並大抵ではない。ネットが普及しているといっても、まだまだ専門家としてのケアマネと、市民である個人では、専門分野の情報量には大きな差があるし、そこの理解力にも必然的に差が出てくるということである。

同時に、そうしたたくさんの情報知識が必要になる反面、個人レベルでサービスを決定しようとする場合、逆に「簡易にプランが立てられる方法」を選択する方向になるが、それは結果的に必要なサービス情報の一部あるいは大部分を、最初から選択肢の中から除外してしまうという弊害を生む可能性があり、結果的に「押し売りサービス」の利用が助長されてしまう例が無数にある。

アセスメントの面から考えても、自分自身のアセスメントを適切に客観的に行うというのは以外と難しいものだろうと思う。どうしても自身の主観で判断してしまうことが多いだろう。そこで生活仮題やニーズが見逃されてしまう恐れが出てくる。

自分のことは自分自身が一番わかっている、というのは真実ではない。自分のことだからこそ、客観的に見ることができない故に、気がつかないこともあるのだ。そのような状況下でサービスを全て決定してしまえば、結果として、自分で利用したいサービスではあるが、それを使っても何も生活は変わらない、ということもあり得る。

変わらない生活を続ける必要があるケースであれば良いが、明らかに問題がある生活状況が改善されないのは本人にとっても不幸である。

これは自己決定の範囲で論ずるべき問題ではないだろう。（過去のブログ：「自己決定とは何か～バイスティックの原則を都合よく理解してはならない」及び「自己決定とは何か～ケアプランへの希望とニーズの温度差」参照してほしい。）

（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月02日12:20

カテゴリ: 講演・講義・執筆

5月は講演が集中してしまって・・。

明日からは、何もなければ暦上の休みは取れそうである。とはいってもそれは本業に限っての話で、仕事に関連した予定で休みはつぶれてしまう。休養はなし、というのが現実だ。

さらに問題は、5月に講師を務める講演が集中していることである。何でも闇雲に受けているわけではないが、皆、親しい友人や、職場関係の仲間からの依頼だから、気安く受けたのだが、僕の都合と相手側の都合を聞きながら日程調整しているうちに、なんか一定期間に集中してしまった。

あとで予定表を見て、我ながらあきれている。

もともと数ケ月前から、古くからの友人であるBooちゃん（表の掲示板にこのHNで登場している）から依頼され、5月19日の土曜日に深川市で行われる「北空知介護支援専門員連絡協議会研修会」の中で、120分の講演をすることになっていた。これはかなり以前からの予定である。

テーマは居宅支援事業所のケアプランに関してのもので、当初主催者側から「ニーズとデマンドの違いについての角度から、適切な居宅介護計画の作り方などについて話してほしい」という依頼があった。

何とかなると思って引き受け、先日具体的な講演テーマが「より良いケアプラン作成とは」と仮題をつけた依頼文書をいただいた。これからファイルを作りながら具体的な講演内容を考えるつもりだが、良いケアプランとは何か、と考えると奥が深いし、問題は、利用者は必ずしも「良いケアプラン」を望んでいるわけでもなく、単にサービスを求めているという場合があり、しかもこの「サービス」というものが利用者は「使いたいサービス」であって、計画者が「使うことが望ましいサービス」を考えたとき、両者が一致しない、なんていうこともあり（このことは別な機会にまた書くので詳述しない）どういう論旨にするか悩んでいる。

良いケアプランというマニュアルがあるわけではなく、それを作る魔法の道具があるわけでもない。良いケアプランという概念を明確にして、それを具体的に作成する為の視点と方法を示すべきで、制度の中でできること、できないことの把握も必要と思った。

そこでタイトルは少し変えて「より良いケアプランを作るために～改正介護保険制度におけるケアマネジメント」としてみようと思っている。ファイルを作りながら内容はまた別の日にこのブログでお知らせしたい。

これが19日の講演であるが、その他、先月、新たに2件の依頼があって、これも今月に行うことになった。

さらに僕が代表を務める「のぼりべつケアマネ連絡会」の年度末（5月で年度を切っている）総会があり、ここで今回は誰か講師を呼び介護保険制度とケアマネジメントに関連する講演を行っては、ということになったが、よく考えると年度末で予算も少ないのであまり使いたくいない。

それでは、ということで自ら何か話をすることにした。テーマは「制度改正から1年、その検証～ケアマネジメントはどうあるべきか」にする予定である。

ということで今月の講演予定

16日（水）当施設協力医療機関の職員研修。（登別市）
テーマ「ターミナルケアの視点」午後5時30分～90分予定

18日（金）のぼりべつケアマネ連絡会。（登別市）
テーマ「制度改正から1年、その検証～ケアマネジメントはどうあるべきか」
午後7時～60分予定

19日（土）北空知介護支援専門員連絡協議会研修会。（深川市）
テーマ「より良いケアプランを作るために～改正介護保険制度におけるケアマネジメント」
午後1時30分～120分予定

25日（金）室蘭市介護サービス事業所連絡会施設部会研修。（室蘭市）
テーマ「看取り介護の方法」
午後6時30分～90分予定

しかも6月の最初の週末は、道外の老健関係者の研修に招かれており、「介護保険施設におけるケアマネジメントの方法」という講演も予定している。

テーマを並べてみても、介護保険制度論、居宅のケアマネジメント、施設のケアマネジメント、ターミナルケアの考えかた等、ウ～ン、なかなかマルチである。

ということで明日からはパワーポイントのファイル作りと、会議で他の予定は入れられない。もちろん行楽に出かけるなんていう時間は一切ない。

しかし息子たちは、かえって自由に自分の時間を過ごせて喜んでいたりする（部活で忙しいし彼らも休みはないのだが・・。）何となくそこは寂しくもあり、複雑な心境である。

精神的には、子は既に親離れしているが、親のほうは「子離れ」ができていないのかもしれない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月01日12:11

カテゴリ: ネット・掲示板・ブログ

公式ホームページに盗用文書を掲載する施設の見識

「盗人猛々しい（ぬすっとたけだけしい）」という言葉があるが、今回の問題はなんと表現したら良いのだろうか。

先週木曜、僕のサイトを利用している常連の方から、僕が自ら作ってトップページに掲載している「看取り介護の指針」を自分の施設の独自指針だとホームページに掲載している施設があるとの連絡を受けた。

ホームページに掲載していても、著作権はなくならないので、掲載した資料等を個人が閲覧したりダウンロードして使用することは問題ないが、それを自分のものだとして第3者に配信したり、学校の授業などで勝手に使用することは、この国の法律では許されていない。

しかしこんなことはホームページを作っている者、ましてやそれが個人サイトではなく、社会福祉法人のサイト作成者や管理者ならば、指摘するまでもなく、当然知っておらねばならない知識であり、この連絡を受けた際は「そんなことはないだろう」という気持ちのほうが強かった。

しかし見て驚いた。僕の指針をまったくそのままコピーペーストしている。
参考にして加工し、独自の指針を作っている、というレベルではなく明らかな盗用である。

ただ少しは悪いという気持ちがあったのか、僕が1.2.3と数字で示している部分は、ア．イ、ウに変えている。あと協力医療機関名は当然変えているが、それだけだ。誰が見ても僕が作ったものとわかる。

そのホームページは愛媛県松山市の社会福祉法人　北条福祉協会・特別養護老人ホーム高縄園という施設のものである。この施設の良識を問いたい。

この加算ルールができたとき、算定要件として必要な「看取り介護指針の雛形ってないの」という声に応えて、僕が作って、全国1早くサイト上で公開したものであることは、たくさんの訪問者の皆さんも知っている。

しかし、この「看取り介護指針」の掲載に当たっては同時に多くの皆さんに参考にしていただいたり、使っていただくことは構わないと思っているので「看取り介護の指針を作ってみました。参考にしていただいても構いませんが、ひとことメール等で連絡いただければありがたいです。」と書いている。

特養だけでなく、全国各地のグループホームからも「使わしてもらっている」とか「参考にさせていただいた」とかたくさんの連絡をいただいている。その数以上に、勝手に使っている施設や事業所も多いということであるが、それは問題ない。

しかしそれをそっくりコピーペーストして、自らのホームページに「我が施設の指針」として公開するのはいかがなものか？社会規範や倫理を守るべき社会福祉法人が行う行為であるのか？不思議としか言いようがない。

このことについて早速電話で確認したが、その施設の施設長の見解は

「担当職員が作ったものをそのまま公開している。」
「出所は確認していない。」
「必ずしも掲載サイトから直接コピーしたものとは言えず、担当職員がどこからか参考文書としてもらったものをそのまま使用したのかもしれない。」
「までも参考文書を施設独自で取り込んで使っていて問題は感じていない。」
「著作権については知識がない」

というものだ。

馬鹿をいうな！！施設のトップとは、施設として行っているすべての行為の最高責任者ではないか。ネットを通じて全国に情報を発信する責任を何も感じていないということか。社会福祉法人としての見識さえ問われかねない。

さすがにあまりにもそっくりそのまま掲載していることが「やばい」と感じたのだろう。金曜の朝には、そのページから「看取り介護指針」の部分だけがそっくり削除されていた。本来なら、こうした盗用問題を引き起こしたサイト自体を一時的にでもサーバー上から削除すべきだろう。

しかもそのことに対して謝罪その他、具体的なアクションは何もない。大人として、社会人としての一般的礼儀もわきまえていないということだろう。こういう施設がホームページで人権云々を唱えても何の説得力もない。

こんな施設で良い介護が行われているなんて思わない。少なくとも、人の権利を守るという姿勢がないことは今回の問題ではっきりしているんだから、その中で、人権は守られるような意識も低いだろうと容易に想像できる。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月29日09:18

カテゴリ: 社会福祉制度全般

昭和～そこに置き忘れたもの

天皇誕生日という祝日だった4月29日が、平成の時代になって「みどりの日」に変わったのはつい最近の出来事に思えていた。

この時期の北海道は山々の緑も控えめで、肌寒い日が多く、新緑の季節とは言いがたいが、僕にとっては結婚記念日でもある「みどりの日」は、ある意味、特別な日でもあった。

それが「昭和の日」に変わった。特別「みどりの日」という呼び方に思い入れがあるわけでもないし、むしろ自分が生まれ育ち、今の自分を創ってくれた昭和という時代には特別な思いを持っているので、この改名には大賛成だ。

しかしそれは、我々が過ごした昭和という時代が、一歩ずつ歴史の1ページに組み込まれ『過去』になりつつあるということだろう。

思えば昭和は激動の時代であった。戦争と敗戦。そして占領下での支配を受けた暮らしから、我々の先輩たちは「焼け野原」の中で立ち上がって、高度成長期を経て、中流階級意識が国民の9割を占める時代を経て、バブル景気とその崩壊まで、めまぐるしく社会は変動した。

団塊の世代より前の世代の方々で、今、高齢者福祉サービスを受けている方々は、そういう時代を生き、今の日本の土台を支えてきた人々だ。

社会保障としての社会福祉制度も昭和の時代に大きく変わった。

戦前は保護を受ける権利も人間としての基本的人権とはみなされず、単に「法の反射的利益」、つまり、たまたま法律があるからその恩恵を受けさせてやるものだ、という考えであって、保障レベルも「劣等処遇」の原則により、救済を受ける貧民の地位は、自立している最低階層の独立労働者の地位より劣るものでなければならないとされていた。

それが変えられ、現在の福祉制度に繋がる改革が行われたのは、わが国固有の政策ではなく、GHQ（連合国軍最高司令官総司令部）の占領政策としての福祉政策であり、昭和の社会福祉政策は小さな改正はあったものの、基本的にはこのGHQ占領統治下の施策が延々と続けられてきたわけである。

そしてその抜本改正が平成に入っての介護保険制度の創設であり、まさに戦後始めて社会福祉の社会福祉制度の大改革が行われたというのが、その意味である。そしてそれは障害者の福祉制度改革などにも繋がっている。

しかしこの介護保険制度は「走りながら考える」といわれているように、様々な瑕疵に気づきながら、法改正やルール改正でそれに手当てを繰り返して「走り続けながら何度も転んで考える」制度になっている。

しかも制度改正やルール改正の目的は、逼迫した国家財政によって社会保障費の削減が前面に押し出され、財政論からの改正議論が先行されている。

その結果、「良い制度にする」とか「国の責任で全ての国民に健康で文化的な暮らしを保障する」という考えが入り込む余地さえないがの如く「持続可能な制度」のための改正となって、社会福祉制度とは言いがたい状況を生んでいる。

しかし国が主張する「持続可能な制度」の中身とは、なんと貧困な内容なのだろう。

社会福祉サービスにも自己責任論を前面に押し出し、サービスの自己負担化は、社会福祉サービス自体にも貧富格差を生み出しており、自己負担できない層は低レベルの暮らしで仕方がないとされている。まさに「劣等処遇」の考え方の復活である。

しかも介護サービスは、量の確保を民間の参入で解決したものだから、当然そこには利益優先主義が生まれる。民間活力でサービスが向上するなんていうのは幻想だ。利益を求めるためには、利用者を顧客と見て、サービスを商品と見ることであり、金を使ってくれる客と、支払い能力のない客に対するサービスは当然違ってくる。サービスを高い金で買える層にはより品質の高いサービスは実現するであろうが、対価価値が低い層に対するサービスは「ないよりまし」の劣悪サービスに繋がる可能性が高いし、表面に出ない社会の隅々で合法的な弱者の切捨てが行われていくだろう。

さらに少ない労力で大きな対価を得るために、様々な「手品」を使おうとする事業者が出るのも当然の帰結である。

そしてその手品の多くが「不正」という冠がついた行為である。

本来、人の生命や人権を守るのは国家の基本的な使命であり、弱肉強食の市場原理とは相反するものである。昭和はそのことをマイナスから作り上げて、人の命や文化的な生活とは何かを問い続け、遅い歩みではあっても、その実現に取り組まれてきた時代だった。

しかし、今「美しい国」とこの国を呼ぶリーダーが見るものは、社会の片隅で制度の光が届かず苦しんでいる人々の暮らしを、すべて暗幕で覆って、都合の良い「見かけの美しさ」だけを見る視点だ。

昭和という時代に、我々は大切な「忘れ物」をしたまま新しい時代に生きているのかもしれない。忘れたものを取り戻すには何が必要なのだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月27日12:17

カテゴリ: 施設サービス

「寮母」と「指導員」は死語になったか。

最近では、寮母と書いても「りょうぼ」と読めない介護職員がいるらしい。

読めても「寮母って何？寮を管理するおばさん？」と言う若者も多い。間違ってはいないが、介護の世界ではつい最近まで介護職員はすべて「寮母さん」と呼ばれていた時代があったのである。

介護福祉士が資格化された以後も、施設の介護職員の職名に「寮母」を使っていた施設は多いと思う。僕の施設でも平成11年の3月まで、その職名を使っていた。

しかし特養の介護職員が寮母という職名であることについては、僕も最初は違和感を持っていた。大学卒でこの世界に入った頃、まさしく「寮の管理人」というような語感のある職名をなぜ当てはめているんだろうと思ったものだ。

しかし慣れとは恐ろしいもので、いつの間にか、その言葉に違和感も不思議さも感じることがなくなり数年を経ていくわけであるが、その間に、男性の介護職員が登場し、「寮父（りょーふ）」と呼ばれ始めて、再び何かおかしいな、という感覚がよみがえった。

我々が施設の中で生活支援を行いながら関わっている人々は、全て我々よりも人生の先輩たちである。それなのに介護を提供する側が「母」とか「父」とかいう文字を使っている言葉に不自然さを感じたし、「寮」というイメージも違和感があった。

辞書で調べると「寮母」は「寮にいて、寮生の食事などの世話をする女性。」となっている。

つまり「賄い（まかない）」のイメージだ。介護の専門家としての職名にはふさわしくないだろうと思った。そこで11年の4月から寮母という職名を廃止したわけだが、それに変わる職名はケアワーカーとした。

介護職員は介護福祉士の有資格者とホームヘルパーの有資格者に分かれているが、名称独占の介護福祉士をそのまま有資格者の職名にし、その他の介護職員は別名称にしようという案もあったが、利用者の混乱が予測されたので、名称独占に触れないケアワーカーを職名としたわけである。

言いづらいかな、思ったが、新規の入所者の方々は自然に「ケアさん」と呼んでくださり違和感も持たれていない。

しかし古くからいる利用者の方は未だに「りょーぼさん」と呼ばれる方もいる。まだまだこの言葉は施設の中では生き残っているのである。

ところでこのとき相談員も「生活指導員」という職名であった。このシドーインという語感ほど誤解を与えるものはない。何を指導するというのか。少なくとも利用者に対する指導ではないはずであるが「生活指導」が高齢者のケアに必要だと考えられていた時代があったのかと疑う。

おそらくこれは児童福祉施設の職名をそのまま高齢者施設にも当てはめたものだろう。マッチするはずがない。

この職名はソーシャルワーカーにした。相談員でよいという意見もあったが、僕はもっとグローバルな支援イメージを持っていたので、あえてソーシャルワーカーとした。しかしさすがにこの職名はお年寄りには馴染んでいない。「ソーシャルワーカーさん」と読んでくださる方は皆無である。

かくして現在、我が施設のソーシャルワーカーは、ほとんどのお年寄りから名字を「○○さん」と呼ばれている。しかし、これも一面よいだろうと思っている。本来、お互いの名字をさん付けで呼び合う関係が一般社会では普通だろうから・・。少なくとも「シドーイン」よりずっと良い。

「シドーイン」という嫌な言葉は、もう僕の施設では死語である。しかしそうなったのはつい最近のことで、僕が施設長になる前は、僕のことを「シドーイン」と呼ぶ前時代的な感覚職員がまだいた。さすがに今そう呼ばれることはない。

ちなみに利用者からは、その頃も「だんなさん」とか「課長さん」と呼ばれていた。若い頃はよく「オニイチャン」と呼ばれたりもしていたので、利用者もその時々に合わせて呼び方を変えてくれたようである。職員より利用者の方が、よっぽど適応力があるということだ。

よく「高齢者は環境の変化に弱い」なんていうが、今の高齢者は大正の時代から、戦争も経験して、高度経済期を経て、ネットの時代も生き、超高齢化社会に生きる、激動の変化を生き抜いているタフな世代なのだ。

適応力は今の若い世代よりずっとあるんだ。侮ってはいけない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月25日12:17

カテゴリ: 唄・フォークソング

闇の告白。

今日はいつもと違って、福祉や介護とはまったく関係のない内容のブログになることをご容赦いただきたい。

深い意味があるわけではない。ただ単に今、PCに向かった気分がそうなったというだけのことである。たまにはこんな日があってもよいだろう。

1992年の今日・4月25日、東京都足立区千住河原町の、とある民間の1室から、一人の若者が「泥酔状態」で病院に担ぎ込まれた。その後、若者は病院内で大暴れし、鎮静剤を注射されるが、結局、医師の診療を拒否し、家族とともに自宅に戻った後、急逝する。

「闇の告白」とは、彼の書いた歌詞のタイトルである。

若者の名は尾崎　豊。享年26歳。あまりにも早すぎた死であった。「10代の教祖」とも呼ばれた彼は、その歌で多くの若者の心を惹きつけ、中高生のカリスマ的存在であった。今日は彼の15回忌にあたる。

死の当時、彼の体にはアザや傷があり、その状況の不可解さから、他殺説が流布され、病院から自宅に連れ戻したことも、付き添っていた妻の独断ではないかなど、死をめぐる様々な噂が飛び交って憶測を呼び、その騒動は数年続き、未だに「謎の死」とされている。

しかしはっきりしているのは警察が事件性を否定し、その後の検死結果でも死因は「致死量の2.64倍以上の覚醒剤服用による急性メタンフェタミン中毒が引き起こした肺水腫」とされていることである。

覚醒剤は注射によるものではなく経口摂取したものであった。尾崎が覚醒剤を常用していたという確証はなく、そのことを証言する関係者もいない。むしろ否定的な関係者が多い。

暴力を受け、無理やり飲まされた、とする説は荒唐無稽に思う。民家から病院～自宅の間に尾崎は意識があり、家族と会話を交わしているが、それに関することは一切口にしていないし、覚醒剤をアルコールに混ぜて、だまして飲ませるのは至難の業だ。致死量の覚醒剤の量を経口摂取するのに「苦さ」は相当なものでわからないレベルではないそうである。

いや、そんなことを書くつもりではない・・。

僕より5つも若い才能のある命が、このようにはかなく消えていったことは残念だ。

代表曲「卒業」などの歌詞は、真夜中に教室の窓ガラスを割る情景が書かれており、当時、校内暴力が社会問題化していたことと相まって、深夜に中学校の窓ガラスを割って回るなどの狼藉を働く者が数多く出たりして、学校関係者は尾崎自信にその責任を問う目を向けたが、尾崎が描いた卒業は暴力の肯定ではなく『何度自分自身卒業すれば本当の自分にたどり着けるのか』ということがテーマで、そのとき自分自身を支配しているものが、大人であったり、社会の常識であったり、既成概念であったりして、そこから逃れる術を求めた姿を描いていたと思う。

だから彼の歌詞にはいつも何か訴えかけるものあって、好きだった。

若者が支配から逃れようとしたもの。世間一般の大人や社会常識に、いつか若者自信が染まっていくような時の流れが、彼には許せなくて、死に繋がっていったのではないかと勝手に思っている。

今、生きていれば、41歳の尾崎と僕らは逢えている。

彼のような感性を持った若者が、やがて大人になり、そして年を重ね、おじさんになって、その後、どんな「年寄り」になっていくのか、僕はその姿を見たかった。

若い頃には見えないもので、年をとって始めて見えるものもある。60代、70代になったときの彼の目に、この社会がどう写ったか、そのことを確かめたかった。

おじいさんになった尾崎の歌詞を読んでみたかった。本当にそう思う。あれから15年だ。

『闇の告白～尾崎豊：作詞・作曲』

歌詞が読めるリンクを貼り付けておく。この詞が彼の遺書に聴こえてしまう。もう一度、今日はこの詞をじっくり読んでいる・・・。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月23日11:58

カテゴリ: 介護支援専門員

北海道ケアマネ連協への質問状に回答。

3月28日のブログ「北海道ケアマネジャー連絡協議会の対応に異議あり～地域組織は愚弄されていないか？」。29日の「道ケアマネ連協へ質問状」でお知らせしているが、北海道ケアマネ連協の解散、発展改組の名のもと、北海道介護支援専門員協会への移行の過程で生じる、現在の連協の剰余金の取り扱いについて疑義があって同会に質問状を送っていたが、その回答が先週届いた。

回答の内容は以下の通りである。

（僕の疑問：回答された部分に関する項目のみ）
4.剰余金の主な資金源は各会員の会費収入であると考えられるが、そもそも剰余金の取り扱いを道連協が会員の審議なしに他団体に寄付することが可能なのか。

5. 現在、道連協の支部組織である各地区の介護支援専門員の団体は、必ずしも道協会に加入するとは限っておらず、地区組織にとって事実上関係のない組織に対し、会費収入が主である剰余金を寄付移管する、ということの理由付けが不明確。会員への説明責任が果たされていないのではないか。

（道ケアマネ連協の回答）
これについては、平成17年度より北海道介護支援専門員協会の設立に向けて、北海道ケアマネジャー連絡協議会の中に「設立準備委員会」を設置し、将来的な発展改組に向けた取り組みを行う旨を、総会等で報告しながら進めてきた経緯があります。今回の剰余金の移管についても「北海道ケアマネジャー連絡協議会の今後のあり方に関する意見書」により寄せられたご意見をもとに、今後、北海道ケアマネジャー連絡協議会運営委員会の中で協議し、総会の中で一定の方向性について会員にお示しさせて頂きます。

以上である。まったく誠意のない、真心に欠けた通り一遍の回答でしかない、と感じた。

４に対する回答はまったくなされていない。定款上、審議なしに決定することは大いに疑問である。

我々会員が支払った会費については、わずかな額であろうと、会員一人ひとりがその処分方法のあり方に声が届けられるように、その審議に何らかの形で参加できるように善処することが執行部の責任と義務ではないか。

それを「設立準備委員会で検討し総会で報告していた」というだけで、会員の総意といえるとでも思っているのか。審議を経る努力もしていないのは怠慢と傲慢以外のなにものでもない。会員には結果しか伝わらないし、その審議の過程も、まず結論があって、執行部の考えにむけて会員組織を誘導するセレモニーとしての体裁を整えているだけではないか！！

何度も言うが執行部は北海道ケアマネ連協を発展改組して北海道介護支援専門員協会するというが、我々が会費を支払っていたのは北海道ケアマネ連協の下部組織として、北海道ケアマネ連協が行う活動に賛同する会員という意味で会費を払っていたに過ぎない。

北海道介護支援専門員協会という団体など、我々にとって直接関係する団体ではないし、現時点で我々の地域組織の会員でその会に加入する予定者はほとんどいない。

まったく地域組織や一般会員を馬鹿にした話である。

そもそも、各地域組織で、剰余金の処分方法をどうするか、会員の意見を吸い上げるような働きかけが行われていたのか？年度末にあわただしく剰余金の移管についてのアンケートを送りつけただけではないか。それで地域組織の中で充分な協議ができるといえるのだろうか。

別に僕はお金に固執して、こんなことを言っているわけではない。金額など仮に全会員に返還したとして、わずかな額であり、そんなことを問題にしているのではないのだ。

問題は組織が一般会員の意見を聞かずに、執行部中心の考えで、どこまでも「ついてこい」方式で運営されている点にあるのだ。

政治的な圧両団体でもあるまいし、地域で介護を必要とする利用者の声を、その声なき部分も聞き、制度の光を全国の津々浦々に届けるべき介護支援専門員の団体組織の運営がこれでは、血の通ったケアマネをサポートする団体といえるのか、ということが問題なのだ。

こういう組織運営が「当たり前」と思っているとしたら、新しい組織に再編されたとしても執行部の顔ぶれが同じでは、新組織でも地域の会員はただ単に会費を吸い上げられるだけで、意見も意思も通じない組織運営で終わってしまうだろう。特に札幌で事務局とコンタクトを取りやすい会員以外の地方組織など歯牙にもかけてもらえないだろう。

そんな団体に対し、積極加入しようという動機付けが生まれるとでも思っているのだろうか。

この問題については先週金曜の「のぼりべつケアマネ連絡会定例会」でも経緯を報告し、道連協の姿勢にたいして大いに疑問である点は会員の総意として確認した。今後も、その経緯や結果は随時報告していくつもりであるが、少なくとも我々「のぼりべつケアマネ連絡会会員」120名は剰余金を他団体に地域会員の議決なしに、寄付移管する行為など承認できない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月21日19:00

カテゴリ: 唄・フォークソング

君のために作った唄

いつも土日はブログを更新しないことが多い。

僕のブログの内容はプライベートな生活に関する部分はほとんどなく、福祉や介護、その制度に関わる内容が多いので、ちょっと気分転換にブログを書く、という感じにはならないので、完全休養という意味であえてブログもお休みすることが多いからだ。

それともう一つの理由は、土日は外出が多いということもある。外出といっても、遊びに出かけるのではなく、本業の介護施設の施設長という立場ではない、地域ケアマネ会の代表とか、社会福祉士会の用務とか、本業以外の業務としての研修や会議も多い。

それから時期によっては、各地で研修会の講師やパネリストとして招かれることも多いが、できるだけそれは本業に支障がない土日でお願いしている。

先週も土曜は札幌で、ターミナルケアに関する基調講演を頼まれたので、移動を含め、１日それで費やした。振り返っても2007年になってから週末が連休であったのは2回ほどしかない。

先週の基調講演については、北海道医療新聞社の「介護新聞」4/19付け号に写真付で『日本死の臨床研究会北海道支部は講演会「介護施設での看取りを考える」を14日、札幌市内で開いた。基調講演した特養緑風園の菊地雅洋施設長は昨年4月の診療報酬改定に伴い、特養等入所中の末期がん患者に対する在宅療養支援診療所の訪問診療、訪問看護が医療保険で認められるようになったことを踏まえ、「画期的なことだが、末期がんだけでなく終末期への適用も必要」と指摘した。～』と報道記事が掲載されたので、さすがに道内では影響力のある新聞で、いろいろな人に「また出ていたね」と声をかけられた。

「また～」という意味は昨年同誌に半年間、僕が連載していたことを指していっているんだろうけど、少し意味を勘ぐったりもする思いを持った。言葉というのはなかなか難しいもんだ。

ところでこの記事を見た当法人の理事で、協力病院の院長から電話が早速入って、医療機関の中でも職員研修として、同じ話をするように依頼された。断る理由はないし、日ごろお世話になっているので当然承諾はしたが、聴衆が何百人いようとあまり緊張するようなことがない僕でも、顔見知りの職員ばかりの前で話をするのはちょっと照れくさいし、気が重たい気もする。

それと来月はある地域のケアマネ会の定期研修会に講師として招かれているが、それが2箇所ある。自分の地域のケアマネ会の総会（役員改選）もあるので結構忙しい月になる。

そんな中、今週だけはすっぽり土日が休養になった。とはいっても昨晩も地域ケアマネ会の定期研修と幹事会で遅かったし、明日も市内の選挙の関係で足を運ばねばならない場所（投票という意味でない；義理ごとです）もあるんだが、ともかく仕事からは離れて過ごすことができる予定だ。そこで少し仕事からも離れた内容のブログを書こうかなと思ってPCに向かっている。

さっきまで、ゆっくり本を読んだりして過ごしていたが、ふと思い立って昔弾いていたフォークギターを取り出してみた。しかし弦が切れていて弾けない。息子のエレキをそっと持ち出して弾いてみたが、その頃、僕が作った唄は、やはりエレキの音色では合わない。それと指が硬くなっていないので音がまともに出ない部分がある。いつも弾いていないとギターは本当の音を出してくれないのである。

しかし昔作った唄は、詞もコードも、メロディラインもすべて覚えている。中学生のときに作った唄も、ギターのコードをなぞれば自然と歌詞が思い浮かんでくる。あの頃、どんな思いで、誰のために作った唄かも思い出と共に浮かんでくる。

僕の施設では「療育音楽」と称して、利用者の方に馴染みの深い唄を歌ったり、楽器を演奏して心と体を動かすプログラムがあるが、このときは、普段表情の乏しい認知症の方も生き生きとした表情で、大きな声を出したり、楽器を奏でたりしている。唄の力は偉大だ。

だが僕が高齢者になったとき、僕の心を震わす唄は、拓郎や陽水やかぐや姫やNSPかもしれない。でも一番心に響くのは僕自身のオリジナルソングだろう。

残念ながら僕以外に知る人のない唄であることだけがネックである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月19日12:18

カテゴリ: 施設サービス

介護施設における選挙（２）～ネットの有効利用は？

今日午前中に市議会議員選挙の施設内不在者投票を終えた。

不在者投票を行う際に、一番気を使うのは、もちろん公職選挙法に基づいて、違反なく適切な方法で投票を行うかということである。

その際に、利用者に対して誰が選挙に出ているのか、というアナウンスが重要である。しかしこれがなかなか難しく、選挙公報を配って知らせているのだが、なかなか周知という点ではうまい方法ではないようで、不在者投票日になっても投票する人を決めていない人や、「誰が出ているかもわからない」という訴えをする人が必ず数人出てくる。

投票所で広報とにらめっこして、投票に何分もかかる人も珍しくはない。代理投票が多いので、こういう人が集中すると「行列ができる投票所」と化してしまう。

だから実際に施設で行われる不在者投票とは、非常に時間がかかるものなのである。政党名を書く選挙になると、一段と混迷は深まる。代理投票者は、場合によっては数十もある政党名を、いちいち一人ひとりに説明しなければならない場合もあり、結構大変な労力を要すのだ。

さて、利用者は広報等で選挙への立候補者を知ることになるが、どんな人かということに興味を持つ人は、やはり広報をじっくり読まれていて、我々が知らない細かなことを覚えている場合があるが、これにも戸惑ってしまうことがある。

先の某選挙でも投票所にきてから広報を示しながら「○○○市の出身の人がいるから、その人を探してくれ」ということになった。さあ大変である。目を更にして探してもなかなか見つからない。本人の勘違いではないか、と思った頃に、端のほうに小さく○○○市で生まれ、という文字が載っている候補者がやっと見つかった、というようなこともある。

このように時間がかかると、代理投票を待っている人の中からも「まだか！！」という不満の声が挙がってくるので、できれば事前に投票する人を決めてきてもらいたいから、いつもそのことをお願いするのだが、あまり先に言うと、当日忘れてしまう人もいて、直前まで「投票場所に行く前に投票する人を決めてください。投票する人が決まった人から投票所へ来てください」とお願いして歩くのもいつも常のことである。

ところで投票する人を選ぶ基準は、やはり施設の推薦する人とか、家族の推薦する人を、という方が多いのであるが、自分の判断基準を大事にする人にとっては、施設という場所は情報量が少ないように思う。選挙公報以外はテレビが主であるが、全候補者が出るわけではないし、政見放送なんて、いつだれがしゃべっているか相当気にかけていないと気がつかないので、誰も見ていない。

地方選挙になればなおさらで、テレビの報道も政見放送もないし、顔写真が掲載されている選挙公報自体も作られていないことが多い。そうすると、新聞の地方版等で特集されているものをコピーして配って情報提供したりするが、なかなか「人となり」「政策」などはわからない。

選挙カーも全ての候補者がやってくるわけではないし、選挙ポスターの掲示場所も近くになければ、全候補者の顔を確認する機会も限定される。

そうすると、将来、インターネットが使える高齢者が増えていけば、これを使った選挙運動が有効な情報提供手段になると思うのであるが、現行の公職選挙法はネット社会に対応していない。

候補者本人やそのスタッフの個人的ブログでさえ、選挙期間中に更新すれば選挙違反だそうである。僕が何かの選挙に立候補したり（まずあり得ないが）、誰かの候補の応援スタッフになってしまえば、このブログも選挙のことをまったく書かなくとも選挙期間中に更新はできないのである。

しかしこのあたりは考え方を変えて、選挙会場に行けない人々や、外出機会に制限のある人々のためには、もう少し有効に情報提供できる媒体としての役目を与えて良いのではないだろうか。マスコミから一方的に流される情報ではなく、自らがアクセスして考えることができる媒体だから、それに応えるHPやブログが作れる候補者こそ、国民の直の声を聞いてくれる候補者かもしれないと思う。

特にネットという媒体は、1方向からの情報発信源ではなく、双方向のコミュニケーションも成立するものなので、国民の声、市民の声を本当に聞きたいのであれば、これほど有効な手段はないのである。古い法律で規制してしまうだけでは非常にもったいないと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月18日12:31

カテゴリ: 施設サービス

介護施設における選挙について（１）

昨日の長崎市長の射殺事件はショックだ。暴力で何かを解決することなんかできないはずだ。ましてや人の命を奪ってまで変えなければならないことなどない。

いかなる理由があろうと、こんなことは絶対に許されない。亡くなられた市長には心よりご冥福をお祈りしたい。ご家族の哀しみは計り知れないだろう。やるせない気持ちである。

民主主義の根幹を揺るがす大問題でもある。そもそもこの国に、違法な銃が「あるという常識」に国が抜本的に対策をしていないことも大問題だ。暴力団に銃がないなんて思っている市民がいない状況をこの国の政治家たちはどう思ってるのか。

この話題はこのブログとは別なところで、もっと冷静に述べたいので、話題を変える。しかし、全然関係のないことではなく、選挙のことを今日は書くことにした。

我々、老人福祉施設の場合は、個人の投票ということ以前に、業務として施設利用者の選挙に関わらねばならない。社会福祉士施設等では利用者が施設内で「不在者投票」を行うことができるからである。

ところでこの不在者投票。現在では投票日以前に行う投票は不在者投票と期日前投票に分かれている。

期日前投票とは、従来の不在者投票のうち、名簿登録地の市区町村の選挙管理委員会で行う投票が対象となる。だから老人ホーム等施設で行う投票はこれに該当しないので、従来どおり「不在者投票」である。

では両者にどんな違いがあるんだろうか、と考えたとき、期日前投票が施設でできれば大幅に施設の選挙事務が減るのになあ、と考えてしまう。

つまり期日前投票だと選挙期日における投票と同じく、投票用紙を直接投票箱に入れることができ、投票用紙を内封筒及び外封筒に入れ、かつ外封筒に署名するという手続が不要となるので、投票がしやすくなるのである。

一方、不在者投票では、まず不在者投票の受理不受理の決定が必要で、投票方法も前述の封筒に入れる手間をかけた方法でなければならない。

この投票方法がネックなのである。障害をもった高齢者でも、投票用紙に候補者の名前を書いて投票できる人は多いが、封筒に入れて封をする、しかも内封筒と外封筒の両方に入れて封をする、という動作は難しい。片麻痺があればなおさらで片手ではできない作業だ。

利き腕が麻痺した人でも、訓練で利き腕でない方の手を使って文字を書けるのに封筒に入れたり封をしたりできないために介助が必要になる。封筒への自署も理解できない場合があって、これだけのために自力投票ができない人もいる。

つまり封筒での投票という方法であるがために、代理投票を余儀なくされる、という人も多いということである。もちろん代理人は守秘義務を持っているが、投票する本人以外の第3者に投票する人を告げなければならない事は必ずしも本意ではないだろう。

封筒に入れる作業を手伝ってもらうだけの人も、果たして投票用紙に誰の名前を書いたのか知られないかと思う気持ちを持つかもしれない。

もし施設の投票でも期日前投票の方法ができれば、自力で誰にも気兼ねなく投票できる人は増えるし、施設の投票事務や投票に関わる時間も随分短縮できるのであるが・・。投票箱の管理の問題なのだろうが、方法はないだろうか。

選挙の絡んでは、こんなこともあった。

数年前のある選挙の際、当施設の不在者投票の始まる前に、ホールに見慣れない人が何気なく座っていた。スーツにネクタイという普通のいでたちではあるが、面会者にしては誰とも会話もないし、我々が見知っている人でもなく、ただ座ってあたりを何気なく見ているだけである。おかしいなあ、と思った。投票が終わるまでずっといて、投票後も敷地内を何か探索するように歩いていて、いつの間にかいなくなった。

想像するに、選挙違反がないかどうか探索に来ていた私服の刑事ではないだろうか。そういえば何となく、目つきも鋭かったように思う。

当施設の投票が不正なく行われているか監視に来たのだろうか？何か、怪しげな噂や情報があったのか？不在者投票には必ず施設職員以外に選挙管理委員会からの立会人がきて行われているし、代理投票の立会人監視の下、複数職員が相互牽制できる方法で行われ不正の働く余地はないのになあ・・・。

まあ、完璧に公正に行われていることが確認されたんだろうから（その後のリアクションも何もないので）良し、としておこう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月17日12:18

カテゴリ: 介護保険制度

公的サービスを使わないのか、使う術がなかったのか。

今年３月、横浜地裁で、ある殺人事件の判決が下された。

被告は７４歳の男性で、昨年８月に、自分の妻をバットで数回殴ったうえ、ノミで胸を指すという凄惨な事件である。

判決は、懲役８年の求刑に対し３年の実刑である。これだけを書くと、なんと「甘い判決」であるかと思う人も多いであろう。しかしこの事件は、認知症と介護問題という両方の問題を含んでいるから、事は複雑である。

老老介護で、寝たきりで認知症がある妻の介護に疲れた夫が心中を図ろうとして妻を殺害するに至ったこの事件では、裁判長は「子らの援助を受け、公的介護を活用する機会もあった」と非難する一方で「認知症で寝たきりの妻の介護に疲れ、将来に絶望して心中を決意した心情は、短絡的とのみ評することは相当ではない」として、介護の苦労を酌んでいる。

そして被告が高齢で認知症の症状があり、直腸がんを患っていることなど、執行猶予につながる事情を示す一方で、子らが母親殺害に強い憤りを覚えており「（被告を）受け入れる状況にない」として実刑を言い渡している。

つまり介護されていた妻は寝たきりで認知症の症状もあったが、介護する側の夫にも、認知症の症状があった、ということであり、介護疲れから心中を図ろうとして事件に繋がったものであるが、その判断の中には、病的な、認知症による「正しい判断力の低下」が関連していたことも完全には否定できないものなのではないかと想像できる。

しかし、情状酌量の余地はあるものの、家族の受入れがない状態で、執行猶予のついた判決では、被告が帰る場所はない、という判断も判決要素になっているということだろう。

その一方で、昨年名古屋地裁で出された判決では、介護疲れから心中を図って妻を殺害したケースでは、家族も情状酌量を求め、執行猶予がつけられており、両者の事件はまったく同じでなくとも、非常に似たケースで、一方は猶予刑、一方は実刑と大きな違いが出ているわけである。

家族の事件への思いや、被告への感情といった面が影響している面は否定できない。

しかしだからといって、横浜地裁の事件を考えるとき、家族が被告を受け入れられないという気持ちについて、第３者が安易に批評を加えることは適切ではないだろう。

心中を図ろうとした結果のこととはいえ、両親の一方が殺人事件の加害者で、一方が、その被害者であるというときの、家族の心の傷は他人からは想像もできないほど深いものだろう。

愛する母親を予測もしない不幸な状況で失ったことを考えると、単純に、被告にも判断力が低下しているという状況があるんだから「つらく当たるな」とか「許せ」だとか、高齢で認知症がある父親なんだから受容しろ、というのは、あまりにも第３者的見方で、当事者にとっては、そうした簡単な問題ではないだろうと思うし、事件の詳細も知らない僕が、何か感想を述べてもそれは、当事者や関係者にとっては、おそらくまったく的外れなものだろうと思う。

しかし、事実として、人生の後半部を、こうした不幸な形で、刑務所で過ごさねばならない、しかも、もしかしてそれは認知症という病気の結果なのかもしれない、ということを考えたとき、長寿とは何だったのかと、複雑な思いを持たざるを得ない。

しかもこの事件も「介護疲れ」という状況に至るまで、介護保険制度をはじめとした公的サービスがまったく使われていなかった、という現実がある。そして事件に至るまで、誰もこの夫婦の差し迫った状況を把握していなかった、という事実がある。

介護保険でも高齢者虐待防止法でも救えない差し迫った状況が、あちらこちらに出現している。少子化進行する社会では、ますます家族力が低下するし、発見できる親類縁者も少なくなる。

つまり介護保険制度が浸透したとはいっても、それによって居宅サービスが充実したとはいっても、その実態は制度の中核を支える介護力は「介護サービス」ではなく「家族」というのが実態ではないか、という疑問が見えてくるのである。

地域包括支援センターは、こうした家族の介護力が及ばない高齢者世帯のセーフティネットになるんだろうか。できないとしたら、地域で、こうした問題を発見して手を差し伸べる機関や人的資源はどこに求めるべきなのだろうか。

本来、これらは一つの組織の機能によらず、行政責任で地域行政が地域ネットワークを構築するなど積極的に取り組まなければならない問題と思うが、地域包括支援センターを「丸投げ委託」している地域で、こうした使命に対する行政側の意識が欠落していくことはないのか危惧している。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月16日11:56

カテゴリ: こころ

Ｍoving ～介護現場で闘っている人々。

素晴らしい話を聞けたと思った。

先週金曜のブログで紹介した「死の臨床研究会」で聞いたシンポジストの方々の福祉にかける熱い思いがこもった報告である。

正直、僕の基調講演の何倍も素晴らしい話であると思った。
できれば僕の講演時間を削って彼女たちのお話をもう少し長く聞いていただいた方が良かったのでは、とも考えてしまった。それだけ良い話だった。

シンポジストの方々は、グループホーム、高齢者下宿でのターミナルケアについて報告されていた方々で、それらの事業所の経営に携わっている2名の先輩と（私から見て）、それに協力してサポートしておられる医師の方、計3名からの報告であった。

それらの方々の報告の内容をここで書いても、つたない僕の筆力では正しく伝えることはできないし、それが目的でもないので詳しくは書かないが、報告者の皆さんに共通しているのは、本当に素晴らしいケアを実践している小規模施設からの報告という点である。

そこで感じたことは、今回の研修のテーマが「医療機関ではない場所で、どのようなターミナルケアが行われているか」ということであったから、各事業所で行われている「看取り介護」ということが主題の内容になってはいるが、お話を聞いていると、ターミナルケアというのは、日頃の介護サービス、生活支援がどのように行われているか、という延長線上に、たまたま人の命の終焉を迎える時期があるというだけで、特別なことではなく、すべて毎日の支援活動が関係しているんだ、特別な支援ではなく「当たり前の生活」「その人らしい尊厳ある生き方への援助」の一環としてあるんだという思いがすごくよく理解できた。

お二人の経営者の方は、それぞれ経営者であると同時に、実際の介護支援に携わっている立場も同様である。高齢者下宿（闘うホスピスと言うそうである）を経営されている方は、介護困難で施設入所待ちの認知症の方を、自宅で一時お預かりし、家族だけで、家族とともに支援するうちに、いつの間にか、そこで暮らしたい、貴方のお世話で暮らしたい、ということになり、そういう人々が増え、認知症高齢者自身の思いを実現する為に、支援する場を作ったという経緯がある。

サービスがあって利用者を集めたのではなく、利用したい人のニーズに応える形で事業所を立ち上げた、というスタイルである。そこにはまさに「利用者の暮らし」を実現する為の素晴らしい人間関係と支援スタイルが展開されている。

グループホームの経営の方々も、そこでは単に共同生活介護という枠にとどまらず、できることや、希望を実現できる支援方法がまず考えられている。良い生活支援はできているのだから、当然、認知症高齢者やその家族も、そこを「終（つい）の棲家」にしたいと考えるのは当然で、その延長にターミナルケアがあるということだろう。

両者に共通しているのは、最終的には食事が摂れなくなって末梢点滴のみで他の積極的な延命治療が行われない場合であっても、そこに至る過程が違っている。医療機関で胃婁やIVHを造ってホームに戻っても、それをすべてとって口から食べられるようにし、外食も出来るようにし、お酒も飲めるようにして、そこからその人らしい生活を再び取り戻して、できるだけ最期の瞬間に近づくまで、その生活を継続できる支援を行っている。

彼女たちは介護や医療施設の既成概念と闘って、それを自らの実践で打ち破って、本当に必要な支援スタイルの見本を示してくれているんだと思った。

我々の施設の「看取り介護」が、これと比して、経口摂取の取り組みをあきらめる判断基準が低過ぎないか、そもそも、そこに繋がる日頃の生活支援のあり方が、まだまだ不十分ではないか、大いに反省と検証をしなければならないと思った。

この両者のお話は、また別の場所でじっくり聞きたいと思う。特に高齢者下宿の方は、僕の大学の先輩であることを彼女自身から教えていただいたので、是非、登別に来てください、と頼んでおいた。近い将来、実現したい。

それにしても、僕が危惧するのは、これらの素晴らしい実践者の方々が、すべて前職、元職は老健や特養等の介護施設の職員さんであって、そこでは実現できないケアがあるから、自信で小規模対応施設を作られている点である。つまり我々の施設からは、志の高い人で、高品質なケアを目指せば目指すほど「大規模施設では思いが達成できない」として、こうした大事なマンパワーが流失しているという意味である。

地域にそういう志の高い人々が数多く出て、小規模対応で高品質のサービスを提供する資源を作って、利用者が選択できる幅が広がることは必要で、良いことだと思うが、大規模施設で、いつまでも同じような思いが達せられない、ケアの品質が低い、というおとであれば施設解体論は現実のものとなるだろう。

それが利用者の利益に繋がれば良いのだが、実際にはサービスの質のデコボコや、格差が広がって、利益優先主義の小規模施設の密室化進行も懸念される。さらに団塊の世代が高齢期を迎える時期に、経済負担への対応も含めて社会福祉法人の社会福祉経営への責任も、ますます問われてくる。

できれば大きな規模の施設でも、個人の思いが実現できるケアを作って、それに思いを持つ職員のモチベーションが維持できる改革ができ、高齢者が安心して暮らせる場所にしていく必要がある。全ての施設で介護の品質アップが図られないと、真の意味で、高齢者が安心できる社会にはならないと思う。

2007年04月13日12:16

カテゴリ: 講演・講義・執筆

死の臨床研究会で基調講演をします。

明日、土曜の午後１時から札幌市・藤女子大学１６条校舎で行われる「日本死の臨床研究会北海道支部講演会」において基調講演を行う。

内容は特養での「看取り介護」に関連して、その視点と方法についてお話しする予定である。看取り介護の視点については、このブログでも何度か書いているし、まとめたものはトップページに「看取り介護の実践とその考察」として掲載している。

また「看取り介護」については、当施設で作成した「看取り介護指針」の考え方や実践の具体例からの報告を様々な場所で話す機会をいただいているところだ。

今回の講演指定時間は６０分という短いものなので、今までの内容をベースにしつつ、テーマをある程度絞って、お話しなければならないと思っている。

特に今回は、特養の関係者よりむしろ、医療系の関係者の皆さんが多いので、特養の看取り介護の実践から、ターミナルケアの意味や、方法論をあらためて考えるとともに、医療関係の方々が抱いている医療施設以外でのターミナルケアの誤解や疑問等にも応える形でお話したいと思っている。

医療機関の皆さんは、看取り介護加算という加算報酬が出来たことで、収益のために安易に「特養での死」が増えるのではないか「本当にターミナルケアは行われているのか（特養で亡くなること＝ターミナルケアではない）」という疑問を持っている方が多い。それに対してもきちんと答えたいと思っている。

しかし社会の現状をみればターミナルケアの場所が医療機関に限るというのは、もう時代遅れだ。

在薬療養支援診療所が医療制度に位置づけられる以前から、希望すれば点滴静脈注射や酸素吸入をしながら、痛み止めも使って在宅で看取るケースはあった。

要は、死を迎えるにあたって様々な「場所」の選択肢が広がって「自分が死にたい場所で死ねる」という状況を作ることが必要で、特養の看取り介護も、その一連の流れの中に位置づけられて考えるべきもので、医療機関で最期の時を迎えるのが必ずしもベストではないケースもあるわけで、特養という場所でも終末期にできることは何かを具体的に示して、当事者がそれを選択できる、という流れ自体は時代のニーズであろう。

それから今回は特に看取り介護の場面における「医師と看護師の役割」にもスポットを当てて考えて見たいと思っている。

看取り介護の場面での、医師や看護師の最大の役割は「利用者への安心感を与える存在」という意味なんだと思う。そして指針やマニュアルに定めた以外の想定外に起こることに冷静に対応しながら利用者や家族に向かい合うことが必要なんだろうと思う。

そのことについて、医療法人真正会霞ヶ関南病院長の斉藤　正身氏が「ケアマネのための福祉ターミナルケア研修会」の基調講演の中で「医師は、何もしない勇気を持つことも大事だ」と述べている。

その真意について、僕の理解が及んでいないかもしれないが、その意味を僕なりに考えると、安らかな最期の為には、延命できる医療処置も苦痛に繋がるものがある。それを行わないほうが本人の為になることもある。ということを積極的に認めよう、ということだと思う。

しかしだからと言って、看取り介護の対象者は「何にもしてもらえず見放された」と感じてしまうことにならないように「何にもしない」ということが対象者にとってベターな選択であるということを、医師としての立場から専門的に判断する必要性を主張されているんだと思う。

そして「何にもしない」という判断こそ、医学的見地から判断すべきことで、施設長もソーシャルワーカーもケアマネジャーも、ここの役割は担えないものだということだろうと考えている。まさにこの考えは、僕が今まで主張してきた考えと一致している。

このことの重要性も語りたいと考えているが、60分という短い時間で、どれだけ伝わるかは自信がない。とにもかくにも明日、札幌でお会いできる方が居れば、是非、気軽に声をかけていただきたい。

※今日からサイドバーに、このブログ内の検索機能をつけてみた。
Google検索の窓にキーワードを入れると、このブログ内の過去ログがヒットするようにした。またチェックの場所を「WWWを検索」に変えれば通常のGoogleのネット検索機能に切り替る。是非、活用していただきたい。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月12日12:28

カテゴリ: 介護保険制度

介護保険対象範囲の拡大見送りで現実味を帯びた？自己負担2割論

大きなニュースだと思う。

10日に厚生労働省が、次期保険料改定である2009年度からの対象範囲の拡大を見送る、という方針を示したというニュースのことである。これはもっと大きく取り上げられてよいのではないか？

昨年7月に書いた「3年後の改正の方向性。」の中で僕は、

『今回の制度改正で積み残された課題として、被保険者の範囲の拡大ということがまず解決？に向け考えられる。つまり介護保険と障害者の制度の統一、被保険者を20歳から、という方向である。』と書いた。

つまりその理由は、制度改正や報酬改訂の目的は、この制度を持続可能な制度とするために負担と給付のバランスを調整するのが主たる目的であり、財源に見合った給付、という観点から、昨年度の改正では、財源自体の拡大＝つまり保険料負担対象の拡大、ができなかったから給付費抑制という方策しかできない不十分な改革であったという認識を持っているのが国側の論理だったろう、と考えたからである。

何度か指摘しているが、介護保険制度改正の隠れた本丸は被保険者の拡大による保険料収入の増加であるのに、それが挫折した昨年の改正では、給付費の抑制（しかも負担する側にしわ寄せは大きいが給付費全体の抑制効果としては疑問符がつく内容）しかできず、その不満の手当として「予防給付」をわざわざ「創設した」と言って（実際には介護サービス利用を新予防サービスという給付抑制サービスに移行させただけであるが）アリバイ作り的な方策しかできない結果に終わったので、次期改正こそ何が何でも介護保険の対象年齢を拡大する目的を果たすのではないかと予測していた。

そのためにこそ障害者自立支援法が、あれだけの非難を受けながら見切り発車したものと思っていた。それは障害者も介護保険に取り込む大きな布石で、結果、介護保険は20歳からの強制加入となれば、保険料を負担するがサービスを利用しない対象者が増え、財源上の安定が図れるという意味があるんだと考えていた。

その証拠に、昨年度の改正介護保険法の附則には「対象年齢について見当の結果、09年をめどに所要の措置を講ずる」と書かれている。

所要の措置とは、まさに09年には対象年齢は20歳からに拡大というのが既定路線だと考えられると思っていた。

それが見事にはずれたわけである。

その理由は、報道では「負担増となる企業や、障害者団体などの合意形成が難しく、法改正、自治体の準備期間などを考慮すると、さらに時間がかかると判断した。ただし、将来の拡大に向け、引き続き議論していく」とされている。参議院選挙の影響もないとは言えないんだろうなあ。

つまり09年の実施は無理で、先延ばしはやむを得ないが、近い将来には対象年齢は拡大しないと、この制度は持たないという認識は変わっていないということだろう。だからこの対象年齢の拡大は09年の報酬改訂ではなく、その2年後の抜本制度改正で実現する方向に先延ばしした、ということではないだろうか。

さて、こうなると09年の報酬改訂は、財源確保の面では大きな増加は見込めないのだから、財政的な部分からみると、また各サービスの報酬単価は厳しいといえる状況が予測される。これ以上の報酬減に耐えられる体力は我々にあるんだろうか。事業所そのものより、人材確保はより難しくなるだろう。

それから、財源確保が図れなければ、さらなる給付抑制策が出てくる。それは過去に「やはり出たか、自己負担2割負担論」の中で指摘している、サービス利用者の自己負担割合の見直しと、施設介護者の入所要件を要介護3以上に限定するなどの給付抑制策であろう。

そう考えていたら、昨日たまたま目にとまったのは経済同友会の社会保障委員会の提言である。

それによると少子高齢化社会と経済社会の変化に対応した社会保障の構築に向けて、抜本的改革の実現をめざすため、社会保障制度の基本的考え方として、介護保険に関しては、
1.給付費の抑制　2.今後の介護サービスのあり方、以上の2点について言及している。

給付費抑制については、「比較的軽度（要支援１・２、要介護１）の利用者向けサービス、並びに介護予防のサービスは、介護保険制度の対象から除外する」と明記。また、「受益と負担の関係を明確にするためにも安易に公費負担を増やさずに、自己負担割合は２割にする」としている。

この考え方には異論があるし、そのことはまた別の機会に書くつもりだが、2割負担論はますます実現にむけて動き出すんではないだろうか・・。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月11日12:14

カテゴリ: 倫理・コンプライアンス

報道内容だけで不正を追求するほど能天気ではないが・・。

昨日から報道されている大手介護事業者の行政指導について、その不正の実態について、詳しく解説するつもりはないし、報道された内容しかわからない身として、事実を確かめようもないから安易で無責任なコメントも控えようと思っていた。

ブログに書くつもりもなかった。

しかし、ひとつだけ言っておかねばならない問題がある。これは不正請求が事実か否かという問題は別にして、一般の国民の皆さんにも、その問題の本質として知っておいてもらわねばならない事柄である。

不正請求の事実があって、確信犯的に行なわれていたのなら決して許されることではないし、国民の血税と社会保険料を何だと思っているのかと指弾されるべきではあろう。

まじめに事業運営している事業経営者なら、このことで国民全体から介護サービス事業者全体が白い目で見られるのだから、たまったもんではないと思うし、頭にもくる。

報酬返還指導を受けたことは、きちんとした情報も随時開示して国民のお金がどのように使われたのか公開されるべきだが、この問題の処理は当局に委ねるしかないと思う。

しかし問題は、今後明るみに出るであろう様々な事実や、報酬返還などへの対応とは別にして、この大手介護事業所が実際に指定取り消しが内定されていた３つの事業所について、監査結果を通知された直後に廃止届けを出し、処分を免れている点である。

改正介護保険法では、指定の欠格事由に「申請者又は法人役員（施設長含む）が指定の取消から５年を経過しない者であるとき（指定取消の手続き中に、自ら事業を廃止した者を含む。）」という内容が加えられているので、今回、指定取り消しを免れても「指定取消の手続き中に、自ら事業を廃止した者を含む」に該当して、欠格事由は免れることはできないが、しかし、当該事業所については、不正処分による指定取り消しという履歴がないまま自主廃業という形で問題が処理されてしまった、ということになる。

このことを「逃げ得」といわずして何と表現するべきなのか。指定取り消しの処分に異議を唱えることなく事業廃止にした事実は、不正があった事実を把握していて、それを隠していたが、隠し切れなくなったから、処分前に事業廃止して罪の履歴を消しているということではないのか。

これだけは、どんな言いの逃れをしようとしても絶対に許せない行為だと思う。

こういう事業者が、報酬を返還して、管理体制を見直せば「問題解決」とされるんだろうか。答えはいわずと知れ、実際に、解決とされ、今後の営業はずっと継続できるということだ。

経営者は社会的に責任をとるのか？これも怪しい。こんな「逃げ得」だけは許したくはないと思う。関係者や一般国民の方々も、今後の不正処理の問題の前に、この事業者が処分逃れを行なった、というこの事実を是非、認識しておくべきだろうと思う。

今後、どのように報酬返還が行なわれ、管理体制が見直されたとしても、この「逃げ得」の処理の仕方の説明がない限り、けっして当該事業者が「みそぎ」が終えたと思ってはいけない。

そもそも、これだけ全国的に大きな問題を引き起こしているんだから、広報担当部署がコメントを出すだけでなく、経営トップがきちんと説明責任を果たして、責任の所在を明確にすべきだろう。

それができていない現段階で、この事業者のモラルは著しく低いものだと感じている。民間が参入できる事業だから、そういう事業者が出てくる、というのも予測された事態ではあっても、これが社会保障の一翼を担う、社会福祉の実現の為の、介護サービス事業であることに、何の使命も、責任も感じないとしたら、そうした経営者の心の闇は救いようがない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月10日12:27

カテゴリ: 施設サービス

慰問なんか必要ない～訪問という理解が大事。

介護保険施設に限ったことではないと思うが、我々の施設には時々、FAXやメールで「全国の高齢者施設を慰問している者だが、貴施設は慰問を受け入れているか」というような連絡がある。

しかし僕は、この「慰問」という言葉にカチンときてしまうのである。

たしかに我々のホームは、地域に開かれた施設でなければならないし、家族だけでなく、地域住民が気軽に訪ねられる場所でなければならない。しかし一方、ここは単なる公共スペースではなく、利用者の方々にとってはまさに「住居」なのである。

よその人が、他人の家を訪ねるのには、それなりの礼儀とルールというものがあって、見ず知らずの人が自由に挨拶もなく施設内を闊歩してよいということにはならない。天下の往来ではないのである。

それなりのルールに基づく「訪問」であれば、例えばその際に、訪問される方が特技を持っていて、希望される方に演芸会みたいな形で、その披露をしていただくことを拒むものではない。

しかしそれを「慰問」として行うというのは、ここに住まう人々に失礼ではないかと考えてしまう。

慰問とは「不幸な境遇の人や、災害・病気で苦しんでいる人などを見舞うこと。」という意味である。

世間一般の人々が、介護施設に住まう高齢者を「不幸な境遇の人」と未だに認識しているという状況は、関係者である我々自身の責任であるのかもしれないし、その意識を変えるようなサービスの質を作っていく努力はまだ必要だろう。

しかし慰問という言葉を安易に使う人がいて、それに対して受け入れ側も何のリアクションもしない、という風潮が、いつまでたっても介護施設を地域の社会資源として認識してもらえない、あるいは誤解のあるイメージのままで理解されているという、一つの大きな要因になっているのではないか？

言葉の使い方の問題で「そんなに気にしなくても」という意見もあるだろう。しかしこの問題を単なる言葉の問題で済ませていることで、意識が変わらないということもあるのだ。

慰問、という言葉の意味を正確に把握していない人でも、どうやら世間の目は未だに、介護施設は「慰問」対象で、不幸な皆さんが住んでいる場所、という意識なのだ。ひどい例になると、演芸ボランティアが、最後の挨拶で「１日も早く元気になって退院してください」ということもある。「住まう場所」と思われていないからだ。

そういう世間の意識を放置しておれば、訪問者の幾人かも誤解を持ったまま施設を訪れ「施し」をするような態度になってしまうこともある。利用者にとってはいい迷惑だ。

ひどいのになると（過去の話になるが）慰問してやってんだから感謝せい！！という態度の者もいる。そのとき差別を受けるのは我々の大事な利用者の方々である。自分たちが歌や踊りを披露してやってるんだから、その最中に私語を交わすのは失礼だ、とう輩もいる。おいおい、勘違いもはなはだしいよ！！

こうした差別に繋がりかねない、意識を放置してはいけないし、その意識に繋がる「言葉」を正すことも必要だ。

つい最近も「:施設の慰問について」というメールに対し

「慰問という言い方はもうやめませんか？慰問とは→不幸な境遇の人や、災害・病気で苦しんでいる人などを見舞うこと。という意味ですよ。
ここで暮らしている方々は、確かに様々な生活障害をお持ちの方もおられますが、そうであっても、その人らしい豊かな生活を送れるような支援がある場所で生活しているに過ぎず、我々自身もそれを目指しています。
老人ホームも、高齢者が住まう場所のひとつとして「当たり前の生活」を送る場所と考えているので、慰問、という言葉には違和感を感じます。訪問される方々の演芸等もご覧になるのは利用者の方々自身の選択ですので、強制的に全員が参加してみるということではなく、希望者が参加される、というスタイルです。
そういう主旨がご理解いただけるのであれば、訪問の受け入れについては問題ありません。」

と返した。随分偏屈な施設長と思われていることと思う。

しかし地域住民をはじめとして世間一般の人々が、自ら介護施設に出向くて何かする行為を「慰問」というのは、失礼で恥ずかしいことだと考えるように意識を変えることも大事なことだと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月09日12:17

カテゴリ: 医療関連; リハビリテーション関連

リハビリ制限と、その緩和をめぐる迷走。

表の掲示板でも話題になっているが医療保険のリハビリ制限と、その緩和をめぐる問題で混乱が生じている。
（表の掲示板「医療保険と介護保険の給付調整が一部改正されています」を参照されたい。）

この問題の発端は、昨年４月の診療報酬改訂におけるリハビリテーションの給付制限である。つまり診療報酬改定によって、失語症などの一部の特定疾患を除き、９０～１８０日の日数制限が設けられ、脳卒中後遺症を持つ方などが、以後は医療保険のリハビリの対象から外されてしまったことに由来している。

その理由は「長期にわたって効果が明らかではないリハビリが行われている」という国側の論理によって生まれたルールだ。そして医療機関のリハビリの算定外となった対象者については「維持期」のリハビリテーションとして介護保険の通所リハビリや訪問リハビリを受けることが方針として打ち出されたわけである。

しかしこの制限が開始された当初から、医療機関やリハビリ通院の対象者からは「打ち切り」に対し、大きな不満と悲痛な叫びが沸き起こっていた。

介護保険のリハビリに移行するといっても、そもそも介護保険の対象にならない４０歳未満の人を救済できないこと、介護保険のリハビリでは充分な必要な個別リハビリが受けられないことなどから状態が悪化してしまう、という声も出されていた。

これに対し、厚生労働省は昨年１２月に「医療保険及び介護保険におけるリハビリテーションの見直し及び連携の強化について」という通知を出し、あらためて医療保険のリハビリ制限の正当性を主張し、円滑な介護保険のリハビリに移行することで、対応は充分だという見解を示し、医療機関から介護サービス事業所等へ適切な情報提供と、サービス移行を行うように指導している。

この通知に対して医療現場からは、

①「給付日数制限の撤廃」を求める患者、国民の声、マスコミの批判を全く無視し、行政としての責任を回避して、その責任を保険医や現場に押し付けるものである。

②維持期リハビリテーションを医療保険から排除する姿勢になんら変わりなく、なんら改善は行われていない。

③日数制限によって医療現場でおきている「医療が必要なのに医療保険では給付されない」という医療保険制度の根幹に関わる大問題は、なんら解決しない。

という指摘がされていた。

この問題の本質を考えたとき、４０歳未満の介護保険非対象者の問題を別にしても、上記の通知で示された国の「維持期のリハビリは介護保険で充分対応可能」という考え方自体に無理があるのではないかと思える。

少なくとも通所リハビリの現状をみれば、療法士の配置は0.2でも基準違反ではない。つまりリハビリマネージメントや短期集中リハビリ等の「個別リハビリ」対象者以外のリハビリやその他の生活支援行為のみでサービスが完結している利用者も多いという意味である。通所サービスの目的が、引きこもりの防止や心身活性化機能があることは当然で、個別リハビリ以外のサービスにも費用をかけている、という実態がある。

つまり維持期のリハビリで医療保険に変わる介護保険のリハビリは、少なくとも「個別リハビリ」が行なわれている人に限ると見るほうが正しい見方ではないか。

しかし通所リハビリや訪問リハビリも支給限度額内のサービスであることを考えると、居宅で生活している人には、リハビリ以外にも入浴等の生活援助の支援が必要なんだから、この限度額内で行なえるリハビリテーションには限度があり、当然必要な個別リハビリテーションを十分提供するには介護保険の支給限度額に何らかの上乗せ部分があってしかるべきであるのに、こうした議論がないまま単に給付費抑制策として制限された問題が、さまざまひずみを生み出し、新たなる「生活障害要因」になってしまったという実態があるのだろう。

そうした現状からの不満の声の高まり、業界団体の圧力、その他、国会での政治的な動きも含めて、このリハビリ制限ルールの見直しが４月から行われることになり、日数制限を超えてリハビリが可能になる特定疾患に狭心症などを加えたほか、特定疾患以外でも、「医師が必要と認めた場合」にリハビリを延長する特別措置を講じた。さらに、維持期の患者向けに、月２回を上限とする「リハビリテーション医学管理料」を診療報酬に新設し、「介護保険の受け皿は不十分」との批判にこたえた内容に変更した。（参照：疾患別リハビリテーション料対象患者表）

しかし医療費の総額を変えられないところから、日数制限を緩和した分、リハビリテーションに関わる診療報酬を同時に引き下げたわけであるが、加えて今回の「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（保医発第0330001号）の中で「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関する事項等について。」の一部改正について」を示し、
突然のように４月から、「医療保険における疾患別リハビリテーションを実施後、介護保険におけるリハビリテーションに移行した場合は、手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビリテーション料を算定する患者に該当することとなった場合を除いて医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できない」
「同一の疾患等について、介護保険におけるリハビリテーションを行った月においては、医療保険における心大血管疾患リハビリテーション医学管理料、脳血管疾患等リハビリテーション医学管理料、運動器リハビリテーション医学管理料又は呼吸器リハビリテーション医学管理料は算定できない。」

というルールが示されたわけである。

つまり同一疾患について、介護保険のリハビリ（通所リハビリ、訪問リハビリ）を行いながら、医療保険の外来リハビリを行なうことは介護保険と医療保険の２重給付になるから、これはまかりならん。介護サービスとしてのリハビリテーションを受けているなら外来リハビリは算定対象とはしない、というルールである。

しかしこの通知の発出日が3/30日で、適用が４月からというのは、あまりにも周知期間が無さ過ぎる。ほとんどの関係者がこのことを充分に把握理解できていない。

こうした状況で、どんな問題が起こるかと考えると、医療機関で外来リハビリを受けている方の担当ケアマネが、その医療機関の医師ではない別の医師の情報提供を元に、居宅介護計画に通所リハビリ等を位置づけてしまって、外来診療でリハビリに通っている医療機関に連絡が無いまま、その外来リハビリを続けていると医療保険の算定外で返戻になってしまう。

そうではなくても医療機関への周知度も低いので、このルールを理解していない医師が、通所リハビリへ通うことを認めた利用者の外来通院もそのまま行わせている、というケースだって考えられないことはない。

医療機関は疾患別リハビリテーション料を算定し、通所リハビリ事業所は介護保険の通所リハビリ費を介護給付費として算定しているケースも出てくるだろう。医療保険と介護保険の請求の突合は充分でないだろうから、その時は支払われても、後に疾患別リハビリテーション料は返還指導がされる可能性が高い。

そのとき利用者の自己負担を求められたり、計画した担当ケアマネにクレームが出ることも考えられ、これは大きな問題と思える。そういう問題があること自体、知らない関係者が多いのが現状だ。

この通知を現時点で「知らない、見ていない」という関係者が多いことも問題だが、それはあまりに突然、周知期間もなく出された通知文書であるという証拠で、国の責任は重いと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月06日12:17

カテゴリ: 施設サービス

老人ホーム・今昔（こんじゃく）物語（下）

（続き）かつては4月になれば、新年度の最初に、年間分の誕生プレゼントをまとめて購入していた。

もちろん新規入所もあるだろうから定員数より多い数である。当然無駄も出るが、問題の本質はそんなところではなく、誕生プレゼントも単なるセレモニーに必要な物品としか考えられておらず、利用者個人々が何を望んで、何を贈られると喜んでいただけるか、という本来の「お祝い」の視点が無かったということである。

しかも誕生祝いは、月の誕生者をある特定の日にまとめて行い、内容もボランティアの「慰問」と称する演芸会を見るというワンパーンで何年も行なわれていた。

こういう状況では、心が通ったお祝い、というふうにはならない。マンネリ化した行事、として機械的に行なわれていた。まさに集団処遇である。

今、我々の施設で行われている誕生日のお祝いは「施設の行事を考える」でも書いているが、それぞれのお誕生日に、担当のケアワーカーが知恵を絞って、いろいろな方法でお祝いがされている。もちろんかかる費用も人により違う（費用上限はもちろんあるが）。ご家族を招いて食事会とか、お茶会というパターンが多いが、なんらかの事情で、お祝いの訪問者がいない方は、職員と街に出かけ買い物とか、食事とかをすることもある。居酒屋で夕食時に１杯、というのもありだ。

少しだけ、街の暮らしに近づいたといえるかもしれない。しかしそんなことより何より、そうした利用者と職員のコミュニケーションやふれ合いから生まれる関係のほうが大切である。

誕生日をどういう方法でお祝いすることが、その方々にとってもっともふさわしいのかを、現場のケアワーカーが知恵を絞って考える過程で、対象の方々の、いろいろな「思い」に気付くことができると思う。できれば、それを、その思いの実現を、誕生日のセレモニーとしてだけでなく、すべての生活支援の場面で考えて生かしてもらいたい。

正直、我が施設も、そこまでには至っていないのが本当のところで、外から見ると、まだまだ改善しなければならないことが多いと思う。

しかし２０数年前に、何か新しい取り組みを行なおうとしたときに「変えるエネルギー」を使った頃にくらべると、現場の職員の熱い思いが、サービスの品質の向上に繋がる方向にあるのであれば変革のハードルは低いと思う。

少なくとも僕自身ができることより、できないことから思考するようなバリアになってはならないと思っている。権限のある立場のものが、介護サービスの品質向上のバリアになることほど現場のモチベーションを下げる要因になってしまうからだ。

利用者の生活が良くなる為の、変化に対し、上司が障害そのものになり、その説得に地ならしから始まって、著しい時間がかかるというのでは良いケアへの提案など出せなくなってしまう。

状況を変えるためだけに、エネルギーを使い切って燃え尽きてしまう職員も多いのでは困るのだ。志の高い職員ほど、質の低いサービスを変えようと努力すればするほど燃え尽きに繋がってしまうという状況があったとしたら、これは多大な損失である。

今ある状況が常にベストではない、という意識が施設のトップや管理職に求められるし、ベターな方法に変えようとする職員の思いや提案をしっかり受け止めることが必要だ。それが現場職員のモチベーションに繋がる。やる気のある職員が、やる気のない職員に足を引っ張られて何もできずに燃え尽きてしまう職場は最悪だろう。

やる気のある職員の思いやアイディアが生かされる職場でなければならない。

しかし、同時に、それを「生かす」とは、何もかもが受け入れられる自由とは異なることも一面の真実である。我々のケアサービスは、人の生活に関わるものなんだから「やりすぎ」で失敗は許されないし、単にパフォーマンスに終わってしまってもいけない。

ここのバランスや調整が僕の役割かもしれない。

どちらにしても今、この時点も、数年後にはすぐ「昔」になってしまう。そして我々は決して高いハードルを越えたわけでも、ゴールにたどり着いているわけでもないことだけは間違いない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月05日12:22

カテゴリ: 施設サービス

老人ホーム・今昔（こんじゃく）物語（中）

（昨日からの続き）
入浴といえば、こんなこともあった。

僕の施設は昭和58年に開設されたのであるが、当時、入浴日は火、金の午前が特浴のみ、午後からが一般浴で、まさに入浴日であり、その日は、1日中入浴支援が主サービスという状況であった（人の配置も少なかったが）。特浴介助などは相談員も事務員も「搬送介助」で半日かかりきり、という状況であった。しかし逆説的に言えば、1週間のうち、5日間は入浴支援を「しない日」であったわけである。

そんな状況の中、最初の正月を迎えるにあたって、事務職員が休暇の際の入浴介助をどうするか、ということについて元旦にも入浴支援を行なうことにして実施した。

しかしそれに対して、介護職員から数多くの不満の声が噴出した。

「昔から元旦は何にもしないで過ごす日だ」という意見もあった。こういうことをいう職員は自分は毎年元日には決して入浴しない、という習慣を持っていたのであろうか？そうであっても意味が違うだろう。支援が必要な人に、必要な支援をしないのが昔からの元旦の過ごし方であるとでも言うのだろうか？まさに利用者本位ではなく、サービスを提供する側の論理でしか何事も考えられていない証拠であったろう。

事務所が休みのときに事故があったらどうするの、という主張もあった。できることより、できない理由を探しているようなものだ。今でこそ、年末年始に関係なく、日課としての入浴支援はいつも行なわれているが、当時は事務職員等の年末年始休暇に合わせて、入浴日も変える、という状態がまかり通って、利用者に選択性はまったくない状態であった。

この状況で「生活の質」とか「収容の場から生活の場へ」というキャッチフレーズは、当時の新米職員の僕でさえも知っていた言葉であったが、理念に伴う実践は皆無だったといってよい。

これは変だと気付いても、僕自身にもそれを変える力量も権限も無かった。

それから、当時のホームには個室が無く、4人室と2人室のみであった。

しかもベッドスペースを仕切るプライベートカーテンは、カーテンレールはあるが、実際にカーテンを設置しているベッドは全部ではなく、一部の人のベッドのみであった。

カーテンを設置するのは、自分でカーテンを開け閉めできる人のみであったのだ。つまり自立度の比較的高い人に限られ、オムツを使用してベッド上でおむつ交換が必要な人にプライベートカーテンが設置されていない＝他者の目から仕切る配慮が皆無の状態でおむつ交換が行なわれていた、という状況である。

理由は、介護の手間がかかりカーテンが邪魔である、という理由である。オムツ交換のたびにプライベートカーテンを開け閉めするなんて手間はかけられないという理由だ。まさに利用者不在の介護者からの論理でしかない。

さすがに居室の入り口を開けっ放しでおむつ交換をする、なんていうことは無かったが、それでもひどい考え方であった。これは「おかしいぞ」ということで、全部のベッドにプライベートカーテンを設置するよう提案すれば、介護の現場からは手間がかかって意味が無いとか不満が噴出し、事務方からは設置費用という馬鹿げた問題が指摘された。

もともと設置すべきカーテンを使っていないのだから、当然かけるべき経費をかけていないという「当たり前」のことさえも納得させるのに多大な労力を必要とする状況である。

しかし考えてみれば、排泄介助という、羞恥心と関連深い支援行為を他人から見られながら行なわれる利用者の立場に立てば、費用云々など言っている場合ではないし、人前に陰部をさらされるのは、それ自体人権蹂躙だ。そんなこと以前に、自分がその立場に立たされて我慢できるだろうか考えれば自ずと答えは出る。自尊心を喪失しないと暮らせない場所で何が「生活の場」であろうか。

幸い何とかプライベートカーテンは全部の場所に設置したが、職員の意識の低さを変えるのにも苦労した。設置したカーテンを閉めないで「排泄介助」を行う職員がまだまだたくさんいた。うっかりというより、作業的に全ての動作を考えるから、利用者への生活支援という意識が薄いから、機械的作業になっている証拠であったろう。この意識を変えるのにもかなりのエネルギーを消耗したものである。

ポータブルトイレもしかり、単にベッドサイドにポータブルトイレを置くだけで、それを遮蔽するという意識に欠けていることで、利用者の人格は深く傷つく。

排泄ケアの際、羞恥心への配慮が無い職員は「自分がトイレに入った際も決してドアを閉めてはいけない！！」と怒ったのもこの時期のことであった。（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月04日12:29

カテゴリ: 施設サービス

老人ホーム・今昔（こんじゃく）物語（上）

大昔のどこか知らない老人ホームの話を書くつもりは無いので安心して欲しい。

20数年前に、僕がこのホームに勤めたときの状況と、今の状況を比べても、それは隔世の感があるほど、様々な考え方に差ができている。当然、サービス提供方法にその差は歴然と現われている。そのことに少し触れてみたい。もちろん回顧録の意味ではなく、すぐ近くに見えている将来のサービスの質向上を考える為である。

老人ホームの常識は世間の非常識、といわれる状況は今日でも完全になくなってはいないだろう。しかしユニットケアの考え方を取り入れたり、利用者中心のサービスの視点を持つようになってから、かなりそれは変わってきていると思う。

食事時間も25年前の特養では夕食を午後4時台に提供していたところはたくさんあった。6時以降の夕食開始が当たり前になっている現在の状況とは大きく異なっている。

しかし当時は夕食を午後5時からにするのさえ大変であった。食事を作る職員、摂食介助をする職員の勤務時間から考えると、どうしても夕食は4時台から始めなければ「運営できない」と考えられていた為である。夕食を食べる時間として適切かという問題は２の次にされていたのであり、12時に昼食を食べた人が、それを食べ終えた4時間後に夕食を食べなければならない生活に慣らされていたという側面は否定できない。

滑稽なことに、この時期でもおやつは3時に出されていたので、利用者はおなかがすく暇もない状況で夕食を「摂取させられていた」のであり、夕食後6時前には臥床させられて、長い夜を眠れないで過ごせば「昼夜逆転」の問題老人というレッテルを貼られることもあった。

夕食が終われば即、就寝時間なんていう非常識がまかり通っていた証拠である。こういう時代には夜間入浴という発想自体が難しかった。

そういう問題処遇であることに気付かない我々がそこにいたわけである。いや大学を出たばかりの僕にもなんとなく、その「不自然さ」はわかったが、それを変える術が無かった。見つけられなかった。むしろその非常識に染まりかけている自分がいた。

それから入浴支援も介護者の論理でサービス提供されていた。

週2回の入浴はマックスで2回、というのが常識で、1日おきとか、せめて週3回は入浴したいという利用者の「思い」は当然のことのように「少数意見」として無視されていた。意見を言える人の思いさえかなわないのだから、職員が利用者の代弁者となって、物言えぬ「思い」までケアに取り入れようとする考えには当然ならない。そこまで行く前に、入浴日自体が週のうちの2日間しか設定されていなかったから機械的に入浴日は限定され、入浴日以外に入浴できる状況そのもの、が無かったし、それも当然と考えられていた。

そうすると例えば火曜と金曜を入浴日としている場合、水曜にショート入所して金曜午前に帰る人とか、土曜に入所して月曜に帰る人は、当然のように「ショート利用中に入浴日は無い」ということで入浴支援を1度も受けることなく自宅に戻られる、という状況があったわけである。

今現在は、そんなホームはないだろう。

入浴できる日は毎日で、夜間入浴も可能、当然のことながら週2回という入浴回数はマックスではなく最低限確保されるべき回数として当たり前に考えられ、入浴回数も自由に選択できる、というのが当たり前だし、ショート期間中に入浴ができないなんて事はあり得ないであろう。

むしろ今、僕の施設のショートを利用する人の「動機」のひとつには毎日温泉に入れる、という理由もあるので、ショート期間中、毎日入浴する人も珍しくはない。担当の介護支援専門員はショート利用の際には、ぜひこの希望も利用者に確認して、遠慮なくショート担当職員に告げていただきたいと思っている。

しかしそんな状況になったのは、そう遠い昔ではなく、最近といっても良い時期からのことでもあることは事実なのである。後戻りは決して許されないが、まだまだそのケアには「及ばない部分」が存在する、という前提で日々のケアを振り返らねばならない。（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月03日12:28

カテゴリ: 居宅サービス

介護予防サービスの「2次アセスメント」って何よ。

訪問介護や通所介護の要支援者に対するサービスは、月額定額報酬である。

介護給付は出来高払いであるため、利用回数や利用時間に応じた報酬が算定されるが、定額報酬の場合は出来高ではなく、実績が多かれ少なかれ一定の報酬である。

訪問介護では予防の場合、週の基本回数は決められているが、身体介護と生活援助の区分はなく、1回の訪問介護の時間も特に決められてはいない。この訪問時間については、訪問介護事業所の2次アセスメントで適切なサービスと照らして時間を決定することになっている。

通所サービスの場合も同様で、要支援者は週の回数の規定は特にない。国は目安として「要支援１は週1回、要支援２は週2回という想定も目安」と示しているが、この目安も回数と効果を何かのエビデンスがあって引き出したものではなく、単に定額報酬を介護給付の通所サービスの単価で割り出した数字にしか過ぎず、何の拘束力もない。

むしろこの考えの前段では、国は「標準回数は国としては示さない」といっており、包括支援センターの担当者や通所サービス事業所の担当者は、もっとこのことに注目すべきである。

（参考：地域包括支援センターが利用者の心身の状況、その置かれている環境、希望等を勘案して行う介護予防ケアマネジメントを踏まえ、事業者と利用者の契約により、適切な利用回数、利用時間の設定が行われるものと考えており、国において一律に上限や標準利用回数を定めることは考えていない。なお、現行の利用実態や介護予防に関する研究班マニュアル等を踏まえると、要支援１については週１回程度、要支援２については週２回程度の利用が想定されることも、一つの参考となるのではないかと考える。（Q&A　vol１・2006.3.22））

つまりこの通所サービスの回数も「事業者と利用者の契約により」決まるのが原則で、その事業者が指し示す回数の根拠は事業所の2次アセスメントの結果なのである。

こんなことも理解できず、一律予防通所サービスは「要支援１は週１回、要支援２は週２回」と限定している地域包括支援センターの担当者は、この制度の担当者専門家としての理解力と資質に著しく欠けているわけで、責任感の薄い「なんちゃって包括職員」といってよく、さっさと退場してもらわねばならない。

ところで訪問介護のサービス提供時間や通所サービスの利用回数については「事業所の2次アセスメントの結果により事業所のインセンティブにおいて決定される」とされているが、このことが何か解釈通知に具体的に書いてあるわけではない。

つまり「介護予防に関する各研究班マニュアルについて」で示された考え方や、Q&Aの「介護予防ケアマネジメントを踏まえ、事業者と利用者の契約により、適切な利用回数、利用時間の設定」という意味から当然そうなるという考え方が示されているに過ぎない。契約の際に事業者が示す根拠は当然、事業者の2次アセスメントの結果以外にないという意味である。

ところで僕がこれに関連した講演を行う際に、質疑応答の際、よく出る疑問として「2次アセスメントとは何ですか」という質問がある。

2次アセスメントという特別なツールがあるわけではなく、これは単に通所サービス事業所が作る通所サービス計画（ケアプラン）を作る際に用いる事業所独自のアセスメントツールのことを言い換えているに過ぎない。

だから実際の2次アセスメントとは、例えばある事業所では「MDS」である場合もあるし、ある事業所では「包括的自立支援方式」である場合もあるし、認知症デイなら「センター方式」である場合もある。

それぞれ異なっているのだ。

しかも、これらのアセスメントツールはそもそも予防サービスの適切な時間や回数を自動的に導き出す、なんていう方式にはなっていない。あくまでアセスメントの結果から、それを導き出すのは担当職員と関係多職種の能力に頼らざるを得ないのが実態である。適切にニーズから、時間や回数を読み取る能力が必要なのだ。

しかしこの読み取りの方法にもエビデンスがあるわけではないから、これも難しい、というのが実状だ。

そのあたりをしっかり理解したうえで、利用者のニーズとデマンドの落差や、生活の質が保たれているかという視点を充分に精査して、時間や回数は決められなければならない。

特に予防サービスの中心サービスであるところの通所サービスにおいては、引きこもりの防止効果が、回数決定の判断の中にしっかりもたれていなければ適切なサービスとはなり得ない。

そういう意味でも、一律のサービス回数を強制するような包括支援センター職員はこの制度の「癌」であり、包括支援センターが何か、地域福祉の中で特別な権力があるがごとく勘違いしている姿勢はまさに「裸の王様」そのものである。

小人物が権力を握ったときの醜さは、本人には見えないところが恐ろしい。
（本当は権力があるわけでもないだが。）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年04月02日08:50

カテゴリ: 居宅サービス

やっぱりどこかおかしい介護予防通所サービスの事業所評価加算。

昨年2月に僕が書いたブログに「介護予防通所サービスの成功報酬は奇妙なり」というものがある。

これは改正後の通所サービス（介護予防通所介護・介護予防通所リハビリ）の報酬に位置づけられた「事業所評価加算」に関して、いくつかの問題点を指摘したものである。

ところでこの加算自体は、評価期間（12月まで）が必要で算定も新年度からであるから、実際に加算を算定できるのは今年4月、まさに今月からである。

見方を変えて言えば、この加算の適合事業所の介護予防通所サービスを利用する要支援者は今月から定額報酬が月100単位上乗せされるわけである。

道内では、この加算適合事業所は6事業所（通所介護4、通所リハ2）で数としては少ない。

療法士の配置義務がある通所リハビリのほうが、看護師等の機能訓練指導員の配置義務しかない通所介護事業所より加算対象事業所が少ないというのも、面白い現象といえるかもしれないが、この数と実績ではなんとも評価のしようが無いし、特に中身を見ると、なるほど、エビデンスになり得る資料価値は著しく少ないことが見て取れる。

少なくとも評価事業所の実績からは、この加算が算定できる事業所の選択メニューの予防効果が他の事業所に比べ、著しく高いといえない状況が見て取れるのである。

加算算定ルールを確認しておくと

『１月から１２月までの期間（18年度は4月から12月）で、利用者数が１０名以上の当該事業所の介護予防通所サービスを３月以上継続している方のうち、運動機能向上と栄養改善、口腔機能向上の３つのサービスのどれかを選択している利用者について、認定更新がされた更新後の要支援、要介護の認定結果から、維持を１点、１段階改善を５点、２段階改善を１０点と計算し、その合計を利用者数で割った数字が２を超えたときに、翌年の報酬を１００単位機械的に加算する、というルールである。』

ここで、道内の加算対象となった、とある事業所の実績を見てみる。

この事業所では、予防通所利用者は34名で『利用者数が１０名以上の』という条件は合致している。そのうち『介護予防通所サービスを３月以上継続している方のうち、運動機能向上と栄養改善、口腔機能向上の３つのサービスのどれかを選択している利用者について、認定更新がされた更新後の要支援、要介護の認定結果』を見るわけであるが、ここが問題で、当該事業所ではなんとこの対象者が1名しかいないのだ！！

つまり34名は通所サービスを3月以上継続利用しているが、1名のみ『運動器向上メニュー』を選択し、残りの全員は選択メニューを行なっておらず（当然、選択メニューの加算も、アクティビティ加算も算定していないものと思える）、この1名の実績のみで『事業所評価加算』に適合するか否かが判定されてしまっているのだ。

結果、34名中、わずか1名の運動器向上メニュー実行者の方が、要支援2から要支援1に軽度変更され、その結果、5（1段階改善ポイント）÷1（対象利用者数）＝5となり『利用者数で割った数字が２を超えたときに、翌年の報酬を１００単位機械的に加算する』という取り扱いに適合したものである。

しかしこれって本来の目的と合致しているの？最大の疑問は予防通所サービスとしての選択メニューを提供対称にしている利用者数が、わずか1名の事業所が「評価加算」として成果を評価できるのか、ということである。

34名利用している通所サービス事業所で、選択メニューをわずか1名にしかサービス提供をしておらず、その1名に要支援状態の1段階改善が見られたからといって、その他の利用者は計算式にはまったく入らず、加算算定事業所に認定され利用者全員が100単位分の報酬上乗せになる。

自己負担分は月わずか100円だから、気にならないのかも知れないが、介護報酬として国民の懐から出ている給付費もこのような形での評価事業所にも手厚く支給されるっていう実態は、国民全体のコンセンサスが得られるのか？

確かに、一人の利用者に集中的に個別に関わった成果という理屈を成り立たせることは可能なのかもしれないが、費用対効果としてみれば非常に効率が悪いといえる。

何より、たった1名の結果では、サンプルとはなり得ない。資料価値ゼロである。

事業所のサービスの結果ではなく、利用者自身の頑張りかもしれないし、他のサービスの影響かもしれない。それよりも単なる認定審査の問題でも加算対象事業所となるか否かが判定されてしまう、という問題にもなってくる。

こりゃあ、たまらんわい！！

介護・福祉情報掲示板（表板）