masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2007年06月09日12:14

カテゴリ: ラーメン

masaのラーメン道１～大王・室蘭本店のカレーラーメン。

登別のラーメン食文化はちょっと面白い。

(←この画像はクリックすると拡大表示されます)

その前に断わっておきたいのであるが、登別というのは生活圏としては登別市と室蘭市をまたいでいる感覚である。単なる隣市というだけでなく室蘭の企業等で働く人のベッドタウンとしての登別市という性格もあるし、登別市民が普通の生活として出かける先も室蘭まで市内感覚である。

だから今日取り上げる店も隣の市のお店というより、いつも出かける範囲にある馴染みの店という感覚である。この特集も登別・室蘭を中心にした情報発信になる。

前置きが長くなった。

この地域のラーメン文化の特色についての話に戻そう。普通ラーメンといえば思い浮かぶのが「味噌、塩、しょうゆ」であるが、ここではその3つに加え、室蘭名物「カレーラーメン」と、これも近くの苫小牧市が発祥と思える「味噌カレーラーメン」が普通に食されている、ということだ。

登別、室蘭両市のラーメン専門店で「カレーラーメン」か「味噌カレーラーメン」を置いていない店は半数に満たないそうである。

「カレーラーメン」と「味噌カレーラーメン」も大きな違いなんだが、今日は前者の「カレーラーメン」を取り上げてみたい。（ちなみに昨年11月には、表の掲示板200万アクセス達成者の方には記念品として、カレーラーメンと室蘭やきとりのセットを記念品として送った。）

カレーラーメンは室蘭カレーラーメンとして、会や公式ホームページがあるほどだが、各店によりその味は微妙に、あるいは劇的に異なっている。

カレーラーメンの発祥も苫小牧市説、岩見沢市説などがあるが、僕が大学卒業まで住んでいた岩見沢市では、今ではほとんどカレーラーメンを出す店はない。苫小牧市も数は登別・室蘭にはかなわないだろう（そのかわり苫小牧は味噌カレーのメッカである。）

今日取り上げた、大王室蘭本店は間違いなく、室蘭カレーラーメンの元祖であり（苫小牧の大王の、のれんわけで、苫小牧本店が最初のカレーラーメンレシピをつくって伝えた、という説も有力である）、この味が室蘭カレーラーメンの基本になっていることも間違いない。

スープはトロリとした、やや辛口であり、麺は太く、超ちじれ麺である。なかなかうまい。早来産の「もち豚」でつくったチャーシューが2枚、もやしやねぎ、わかめの具の上にドンとのっかっているのも嬉しい。具は他にメンマが入っている。値段は650円。安いと思う。

大王という名前の店は数多くあるが、やはりこの本店の味は一味違ってうまい（旧私立病院跡地の向かい）と思う。

大王チェーンの中では、あのモーニング娘のなっちが通う大王なかじま店と味は双璧だろう。ちなみに、なかじま店にはNの文字をかたどったバターがのったカレーラーメン「なっちラーメン」がある（コーンがたっぷり入っているのはなっちのヒット曲「トウモロコシと空と風」にちなんでいるのか？）

ただやはり元祖から入るのが礼儀なので、こちらを取り上げた。

カレーラーメンを食したことがない人は、単にラーメンにカレールーをかけたり、カレーうどんなどを想像してしまうんだが、カレーラーメンというのはラーメンスープとして、それらとは一味もふた味も違っている。

また、あのカップヌードルカレー味、と比べる人もいるが、それは室蘭カレーラーメンにとっては冒涜以外のなにものでもない。似て非なるもので、特に芋とかニンジンが入っているカレーラーメンはいただけない。これは文字で説明は出来ない味だし、食べたことがない人が想像できない味でもある。是非一度、本場の室蘭か登別で食してもらいたい。

僕は今の職場に就職してから、カレーラーメンにであったが、完全にはまっている。それまでは味噌ラーメンを食べることが多かったが、今ではカレーラーメンを注文することのほうが多いかもしれない。ときには週数回食すこともある。

ちなみに大王・室蘭本店ではカレーラーメンしか食べない。一度味噌ラーメンを食べたことがあるが、ここの味噌ラーメンは、八丁味噌がベースになっていて、かなり癖のある味で好みの差は大きいだろう。僕はイマイチである。

それと室蘭のカレーラーメンの会の加盟店にも、カレーラーメンというより、カレーに近いラーメンを出している店もある。具もラーメンの素材ではなく、芋とかニンジンが入っている。これはいただけない。はっきり言ってこれは室蘭カレーラーメンの範疇ではないと思う。通販もしているが、これを食してカレーラーメンと思ってもらっては困ると感じている。ありゃあスープもうまくない。

カレーラーメンを評価するなら、まずその基本を作った、この店のカレーラーメンを食してもらわねば困るのだ。個人的にはもっと好みのカレーラーメンの店はあるが、室蘭カレーラーメンの元祖・基本形という意味で1回目に、この店を紹介した。僕の好み1位もいずれ紹介したいと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年06月08日12:18

カテゴリ: 介護保険制度

介護保険指定更新制度について

このブログページの左上にアクセスカウンターを設置しているが（FC2のレンタルカウンタを使っている）、このカウンターには裏技機能がついている。マウス操作でポインターをカウンターの上において１～２秒静止すると週間アクセスのグラフが飛び出してくるので一度試してほしい。

このグラフを見てわかるように、今週に入ってアクセス数が急増して1昨日、昨日と1日のアクセス数の記録を更新している。なぜだろうか？理由はよくわからないが、僕の少々過激な意見をたくさんの皆様が読んでくれていることは、非常な驚きであると同時に、深く感謝を感じている。

さて、今日の本題に入りたい。

改正介護保険法には、介護保険指定施設や指定居宅介護サービス事業所について6年ごとに指定更新を受けなければならないことが明記されている。

更新制度の一つの意味は、悪いことをした事業者は更新しないことで、この制度から撤退せざるを得ないという、質の担保ということであろう。しかし実際にはサービスの質を更新制度で担保すると言うのは「絵に描いた餅」のようなものである。

介護保険の居宅サービスは民間も参入できる収益事業である。つまり社会福祉事業ではないわけで、この事業を単に営利目的と見るか、社会福祉サービスとしての収益事業で公的責任を帯びたものである、と見るかは、事業主体の考え方や理念に負っているものであり、例の不正問題でゆれている大手訪問介護事業所のグループトップなどは最初からこのサービスを単なる「ビジネスチャンス」と広言していたのだから、福祉サービスの理念など求めても無駄というわけである。

そして営利を目的とした運営は、それ自体は法律違反ではない。

営利を追求するあまり不正な手続きで報酬を得ることが処分対象となるだけで、利用者不在の事業者の都合や視点からのサービス提供であっても、ルールを侵していない限り認められてしまう。だからケアマネジメントの質が問われてくるのであるが、これも企業グループにすべて抱え込まれていれば機能しない。

更新も不正という悪が生じたことに対する処分であり、すべて後追いの結果対策なので、事前に不正を防ぐ効果は薄い。

民間企業が参入して営利目的で事業運営が認められているサービスであるが故に、これは制度自体が抱える矛盾と問題であるといえるのだ。

しかも例の不正処理問題で考えられているようなグループ内の別会社への事業譲渡という形が行われれば、実質、後追い処分さえ逃れることも可能な「ざる法」であるともいえる。

問題となっている大手介護事業所のグループ内の会社への事業譲渡については厚生労働省が「利用者や国民の理解が得られない」として凍結指導したということであるが、この指導に強制力があるわけではなく、あくまでグループ側が譲渡するといえば止められない。企業の良識に期待した「お願い」程度の効力しかないのである。（しかし、世論の動向を見れば簡単にこの譲渡を行うことは出来ない情勢であろうが）

どちらにしても営利事業としてサービスを展開できる市場である限り、大小は別にして、不正や不適切運営はなくならないだろう。

哀しいことには社会福祉法人等の公的責任を帯びた事業主体であっても、措置から保険に制度が変わった途端に営利をむさぼる管理者が出てきている。特養で徴収してはいかんはずの様々な諸費用をルール無視（あるいは無知によるルールを知らないことが理由で）して徴収していたり、費用対効果の視点を都合よく解釈して、収益の為にはサービスは２の次と考えているがごとき運営をしている経営者も見られる。あってはならないことだ。

介護保険サービスの市場は、オアシスの少ない砂漠の中で、高齢者が悲痛な叫びを挙げながらさまよう荒野になりつつある。

職業倫理を持たないサービスは本来社会保障サービスとして必要ないし、百害あって一利なしである。

時の為政者も資本主義の論理と社会福祉の理念は相反する部分があるということを理解して政策に反映しないと、国家としての責任も果たせないはずだ。

官民一体の取り組みという言葉があるが、社会保障政策がまず財政論ありきである限り、誰かが喧伝する美しい国とは「砂上の楼閣」でしかない。

※ところで話は変わりますが、このブログでは介護や福祉の話題を中心に書いてきました。自分のプライベートに関することも一部書いてはいますが、それも福祉介護との関連として書くことが多いです。たまにまったく業界とは関係のない話題（例えば、ファイターズのこと、生まれ故郷の事、クラス会のこと等）を書くこともありましたが、結構これも評判ではあるのですが、ブログタイトルとは合わないなあ、ということで控えてはいます。

そして基本的に土、日はブログ更新をお休みしていました。

しかし自分のストレス解消の意味もあって、福祉や介護とは、まったく関係のない話題についても書きたい思いが膨らみ破裂寸前になりました。そこで土曜特集として毎週、福祉介護とは関連のない話題を曜日限定で書いてみたいと思います。明日の土曜から、しばらく毎週書く予定です。

ということでしばらくの間は、土曜日もブログを更新しますので、福祉と介護に関連しない話題でも読んでみたいという人は是非、明日から毎週土曜も訪ねてみてください。

明日からはじめる特集は『masaのラーメン道』というタイトルです！！

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年06月07日12:18

カテゴリ: 倫理・コンプライアンス

大手介護事業者の不正問題のこと。

このブログでは、新聞報道等で話題の真っ最中の問題に触れるのは、ワイドショー的になってしまう恐れがあるし、客観的に評価できないことも多いので、できるだけ避けるなり、時間を置いてから触れるなりしてきた。

しかし今回はどうしても、あの問題に触れざるを得ないだろう。今朝も当施設併設の居宅介護支援事業所の担当利用者から今後の不安などについて、問い合わせがあるような状態であるのだから。

昨日の時点では不正が問題となった全国展開する大手介護事業者について、厚生労働省は今後の新規指定申請を4年半認めないほか、現行事業所の指定更新もその間認めないことを都道府県に通知し、同社の約2000事業所のうち1600事業所が順次、介護保険サービス事業を実施できなくなると報道されて、今後の利用者サービスや同社社員の雇用問題など多大な影響が出てくると懸念されていた。

しかし今朝の時点では、同社の介護事業はすべて同じグループ内の子会社に譲渡され、介護サービス事業自体は新会社により継続実施され「利用者のサービスに影響はない（同社：談）」と報道されている。

確かに利用者のサービス確保や、雇用者の問題は大きな社会問題であるし、それに配慮した措置であるという同社の説明も全面否定はできない。

しかし先の事業認可等の不正問題でも指定取り消しをされる直前に、事業廃止届けを出して処分逃れを繰り返し行った同社であるが故に、国民の視線で見れば、ただ単にグループ内の別会社に運営が変わるだけで企業トップも変わることなく、グループ内の手のひらの中で介護事業を動かしたに過ぎない、と映るだろう。

現行法では会社が変われば役員も別になるので、子会社に譲渡されてしまえば指定申請を受けないことはできない。単に審査を厳しくしても別会社として指定せざるを得ず、同社の思惑通りに事業継続が可能となるだろう。

企業倫理をどう考え、どう責任をとるのかという同グループの姿勢はまったくみえてこない。

少なくともジュリアナ東京の事業展開で名をはせた、グループのトップは責任を取って、その地位を降りるのが筋だろう。トカゲの尻尾きりでは何も変わらないと思うのは僕だけだろうか。会社の責任という以上に企業としてのグループ全体の責任と見なければ嘘である。

同グループの一番大きな罪は、利用者や国民の負担金を不正に搾取して国民全体の介護事業に対する不信を広げたことだけにとどまらず、同グループ社員の誇りやプライドもズタズタに引き裂いたことにある。

確かにグループ企業の全体の方針や考え方を受けて、積極的かつ悪質に不正に関わった社員もいて、その方針に従えなかった「心ある職員」は企業から離れざるを得なかったケースもあることが大きく報道されてはいるが、末端の介護現場で働くヘルパーさんなどの多くの方々は、まじめに利用者と向き合って、真摯に介護支援に携わっている方々が多いだろう。

会社組織の不正問題とは別に、真剣に介護サービスに取り組んで、利用者さんから信頼を得ているそれらの介護現場の職員も全て、同社の社員であることで不正に関わったという目で世間から見られてしまうことの責任は同グループのトップはじめ役員が負うべきだろう。

本来更新指定の意味は、こうした悪質事業者を排除してサービスの質を担保するものであるから、会社が変わってもグループ内であれば更新を認めず、一度大掛かりな不正に手を汚した経営者は、この介護サービス事業には二度と参入できないようにすべきである。

一部には同グループが撤退してしまえば必要な介護サービスが提供できなくなるという懸念が広がっているが、短期的一時的には、そうした地域が生まれかねないが、長期的に見ればそういう状況は長く続くことはなく別事業者が事業展開することになる。

なぜなら現在同社が事業運営している地域は、すべて採算ベースにある地域である。過去に遡れば介護保険制度開始当初、各地で事業展開した同社は採算ベースに乗らない地域の事業所を全て切り捨てている。しかも地域によっては、利用者を放り出す形でアフターケアをまったくせず逃げるように事業撤退し、保険者の担当者が怒り心頭に達していたような例もみられた。

だから同グループがなくなったからといって、そこに顧客がいて採算が見込まれる以上新たな介護事業者が必ずサービス提供することになる。雇用されている従業者も別事業者に雇用され全体のサービス供給量は減ることはない。心ある経営者の下で、適切な介護サービスに従事できる可能性さえある。（それは希望的観測に過ぎないが）

どちらにしても子会社譲渡による事業継続は認められても、企業トップの責任がまったく問われないことは問題で、この企業グループのトップの責任はもっと社会問題として問われるべきだ。

プロ野球球団の球場名の冠も当然返上すべきだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年06月06日12:39

カテゴリ: リハビリテーション関連; 介護保険制度

個別機能訓練に対するおかしな理解。

介護支援専門員として実務に携わっている方々は、まさに利用者と日々向かい合っているので、人の機能が医学的な治療アプローチのみでは維持改善しないことを肌で感じ取れているはずだ。

特に高齢者がその機能を維持する為には、生活動作と機能活用が有機的に結びついていないと、単に医学的リハビリをいくら行っても、長続きしなかったり、機能活用に繋がらなかったりするケースが多いことを知っているはずで、筋力トレーニングや個別リハビリテーションが介護予防の切り札になるとは思っていない人も多いと思う。

生活機能分類（ICF）の視点をケアプランに取り入れようとする考えも、基本的には、生活に活用できる機能を、ごく自然に、かつポジティブに取り入れられるように介護サービス計画の目標や具体的内容を考える、というものであるはずである。

ところが、である。介護保険制度改正の中で、特養の施設サービスや、通所介護サービスの機能訓練加算が、個別機能訓練加算という名称とルールに変わった途端に、それらのサービスとして個別リハビリが行われていなければ不適切で加算算定をしておれば不正請求だと思い込んでいる介護支援専門員がいる。

いつから個別機能訓練計画で実施すべき内容が医学的リハビリテーションに特化されたんだ？

そんなことはないぞ。あくまで今までは体制があることの評価にとどまっていたものが、個別の機能活用維持等の計画と、その同意および実施が義務化されただけで、個別機能訓練計画の内容も「機能訓練指導員が行う機能訓練」などとは限定されていない。

特に、特養における個別機能訓練加算の基本原則は、全員に計画を立てて実施することとされていることを考えても、高齢で医学的リハビリが適応ではない方々も対象にしていることは明白で、個別リハビリではなく、心身活性化効果をも含めた広い意味での機能が維持できる取り組みの計画と実施が求められているんだ。

大事なことは、その人にとって、いま何が必要な支援であるかという一連の生活援助の方法論の一つとして、機能活用と維持の計画が考えられることであり、できるだけベッドという、一つの生活空間だけで過ごすのではなく、日中は、そこから離れて活動できる生活、そして自分で出来ることを少しでも行えるような支援、できればその人なりの役割を持てる生活が出来る為の支援行為が、個別機能訓練の計画に取り入れられる必要があり、その中でその人らしい生活がいかに実現できるか、という意味を持たせる必要がある。

同時に、病状が悪化している人であっても、離床が難しい状態の人であっても、個別機能訓練計画は出来る限り全員に策定実施するのであるから、褥創を作らず安楽な状態で過ごせる援助の方法の中に、声をかけて自発、自立動作を引き出すなどの機能維持の視点を取り入れた計画も個別援助計画になるんだ。

要はきちんと個人に目を向けた、一律画一的ではない計画が、機能活用を含めて、その人なりの生き生きとした生活支援という観点から計画が立案できているかが問われており、ここをきちんと利用者や家族、あるいは指導担当者にも説明できる計画であれば可である。

また短期入所においては、この加算はあくまで機能訓練加算という体制加算が残っている。これは短期入所という性格上、機能訓練という状況のサービスが、その期間のみで実施できないことも想定されるので、体制が整っている事業所を使うための加算という意味であり、計画や同意または実施は求められない。

とはいっても、短期入所のサービス内容そのものには自立支援の観点からのアプローチは必要とされているので短期入所時の個別機能訓練計画とその実施は必要ないとはいっても、きちんと短期入所のサービスの中に、出来る機能を使うことができる支援が行われなければならないのはいうまでもない。

しかしおかしなことに、この加算が算定されるからといって、必ず機能訓練としての何かのサービスが行われなければ不適切とする介護支援専門員がいる。体制加算であると説明しても「算定根拠である実施内容はかならず実地指導で見られる」というわかっていない輩がいる。

こと短期入所において算定根拠は、個別機能訓練指導員の配置そのものであり、実施内容の確認という意味が「個別リハビリ」を意味するのであれば、それは間違いだし、実際それは求められていない。

あくまで体制があれば算定できるのがショートの機能訓練加算であり、ショートサービスという内容の質は、サービス全体で判断されるものであり、機能訓練加算の算定にともなう実施状況が個別にリハビリ訓練として確認されるものではない。

どうも、このあたりをわかっていない介護支援専門員が多すぎるし、加算報酬が絡めば、その考え方が医学的リハビリ第1主義に傾く輩が多すぎる。リハビリテーションとは、その意味はもっと広義であることを知るべきである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年06月05日12:30

カテゴリ: 居宅サービス

通所サービス利用者の意向から見えるもの。

当施設併設の通所介護事業所は定員を30名に定めており、職員配置も施設設備基準もそれに対応しているが、実際に適正なサービス提供人員は、せいぜい25名が限度だろうと感じている。

ところで現在、利用者数は限度一杯ではない。予防通所介護の導入等の影響によって昨年度は1昨年度よりも利用者が減った。今年度は増加傾向にはあるが、曜日による利用者数のデコボコがみられ、多い日はもうこれ以上受けられない、という状態に近い日もあるが、まだまだ余裕がある曜日もある。

そこで事業者側の立場で考えることは、曜日間の利用者数が均一化すればなあ、ということである。そうなると利用者数が多い曜日の利用者さんで、利用人数の少ない曜日に利用日を変えてくれる方がいないかと、考えることがある。

しかし実際問題、このような考えで利用者さんに呼びかけたとして、それに応えて利用日を変えてくれる利用者さんは、まず「いない」というのが現実であろう。

なぜなら、我々からすれば、どの曜日でも必要なサービスは行えるし、その利用者にとって計画されたサービスで、その方の意向に沿ったサービス利用にも「問題ない」と考えてしまいがちであるが、利用者さんにとって曜日が変われば、利用している人も現在の曜日とまったく同じではないので、それはまったく別個のサービス事業所に変更するのと同じ、という感覚があるということだ。

利用日を変えるということは、いま一緒の通所サービスを利用している他の仲間の方々と「お別れ」して別サービスを利用するということと同じ事で、それは「嫌だ」ということになる。

この感情や考え方はもっともなことであると思う。

自分をサービス利用者の立場に置き換えて考えても、利用日を変えて、あらたな人間関係の中でサービス利用を受けるというのは、新規利用の際より億劫に感じるだろう。なぜなら、今まで作り上げてきた通所サービス利用中の人間関係をすべてリセットする、とういう意味になるからだ。

だから通所介護サービスにおいては、事業所の都合で安易に曜日変更を強いるべきではないという結論になる。

さて、このことを別角度から考えると、通所サービスというのは、単に個人の居宅サービス計画に沿ったサービス提供が必要だという意味にとどまらず、通所サービスというものの中で展開される「人間関係」が重要なサービス要素であるということだ。

もしかしたら通所サービスで行う個々のサービス内容など、すべて居宅の中で行うサービスに置き換えられるものかもしれない。しかし通所サービスという「通って利用するサービス」にしかない機能として、他者との交流機会とか、社会参加とか、様々な意味で個人と社会の接点を失わない、という機能がある。
（参照：新介護予防は成功するか～要介護リスクの最大危険因子は？）

特に高齢者が過ごす時間の中で、複合喪失と総称され、職場から離れ、人間関係が縮小される時期において、地域において、もともと人間関係が豊に展開されておれば問題も少ないが、そうではない地域が多い現代社会において、通所サービスが作り出す新たな人間関係は、社会と個人の接点という意味では重要である。

通って利用するサービスというのは、この人間関係や社会参加という部分が大きな「自立支援」の要素になることを忘れてはならないし、大事にしなければならない。

ともすれば機能活用と維持が個別リハビリテーションという医学モデルに偏って考えられる傾向が強い今日ではあるが、訓練で機能だけを良くしようとする考えは成立しないことは歴史が証明している。逢いたい人がいて、そこで自分に出来ることがあって、自然に身体及び精神機能は活用維持されるんだ。

やりたくもないリハビリに嫌々通ったとしても、維持さえるものはさほど多くはないし、生活機能には結びつかない。通って使うサービスの特性とは、そうしたものに特化して考えるべきではないのだ。

個別の機能維持訓練がメインサービスということにはならないのであり、豊な人間関係が人の心身を活性化するという点に、もっと目を向けないと、通所サービスの意味が、単に外来リハビリの延長になってしまう。治療より援助、という社会福祉援助サービスの基本を忘れてはならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年06月04日12:01

カテゴリ: 看取り介護

夜間オンコール体制の必要性。

先々週の金曜の夜に、隣市の介護施設関係者の研修会で「看取り介護の視点」について講演を行った。受講された方は、特養、老健、グループホームの皆さんが主であったので、その方々の所属する施設の状況と照らして理解できるように話をさせていただいたつもりである。

さて、その中での質疑の際に出された内容から、夜間の職員のオンコール体制について考えを述べさせていただきたい。

はっきりここで断わっておきたいことは、当施設においては昨年４月から新たに出来た「看取り介護加算」及び「重度化対応加算」に対応するために職員の配置や、夜間のオンコール連絡体制を新たに整えたり、変えたことはまったくない、ということである。

つまり看護職員のオンコール体制は、以前から構築していたし、加えて夜勤者以外の介護職員のオンコール体制も敷いている。

さらに言えば、これは何も看取り介護加算が出来る以前からの特養でのターミナルケアに対応するために構築していた体制でもない。

ターミナルケアを行っている時期であろうが、そうでない時期であろうが、特養の場合、夜間に看護職員が夜勤に入っている施設は少ないだろうから、緊急時には当然、看護職員との連絡が必要になると思う。

そのときに、その場になってみないと、看護職員と連絡が取れるかどうかわからない、ということでは責任あるサービス提供とはいえないし、それ以前に、利用者や家族も、そんな状況の施設では安心できないだろうと思え、看護職員との夜間オンコール体制というのは、看護職員が夜勤を行っていない特養にとっては当たり前のことではないかと思う。

そういう意味では昨年「看取り介護加算」及び「重度化対応加算」の算定ルールの中の、夜間オンコール体制のルールを見た際に感じたことは、これは当然、どこの施設でもクリアできる内容でよかったな、ということである。

むしろ看護師配置が明記されたことはハードルが高いくて配置できない施設があるだろうな、と思った。

看護職員のオンコール体制は週ごとに待機者のほか準待機者も決めており、何らかの理由で待機者が対応できない場合や、複数の看護師対応が必要な場合も想定した体制を作っている。実際に、例としては、ターミナルケアではないが、待機者が救急対応して救急車に付き添って、医療機関受診している最中に、別の看護師対応が必要となる状況で、準待機者が対応する例や、看取り介護を行っている期間に、看取り介護対象者でない方の夜間緊急受診の最中の対応を準待機者が行う、という例がある。

また介護職員についても同様の夜間待機態勢を敷いている。これは看取り介護の方がいるときに限ってとは限らず、そうでない場合でも看護職員が間に合わないような夜間の救急車対応の場合、夜勤者が救急車に付き添う場合も想定され、その際に施設の夜勤者の数が足りなくなって対応が困難となることを防ぐため、あらかじめ通常の勤務には夜間勤務がない主任（１名）副主任（４名）で、日単位で待機者と準待機者を決めている。

介護職員による実際の夜間対応は看護職員ほど多くはなく、年間一度もない年もあるが、体制を作っていることで他の夜勤者も安心して救急対応が出来るメリットもあるだろう。

どちらにしても、こうした体制は加算算定上必要になったという理解ではなく、施設が、利用者から求められる高品質で安心できるサービスとして、あるいは本当の意味で信頼して最期のときまで過ごせる終生施設としての責任を果たそうとしたときには、必然的に敷かねばならない体制であるということで、それも最低限求められるものなのであろうと考えている。

施設が品質の高いサービス提供の実現を本当に求めるならば、国が決めたルールがどうか、という以前に、真に利用者にとって必要なサービスとは何か、という視点からものを考えなければ、実質がともなっていかないと思う。そのうえでのコンプライアンスであろう。

夜勤対応の体制に限って言えば、昨年の重度化対応加算の算定ルールが、我々の施設の現状にやっと追いついたといえると思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年06月01日12:20

カテゴリ: 看取り介護

看取り介護に対する医師の方々の懸念について。

昨年の制度改正で、特養でのターミナルケアの評価に関連して「看取り介護指針」を独自で作ってインターネットで発信したことから、様々な場所で「看取り介護」の講演を行う機会が増えた。

道内に限らず道外へも出かける機会がある。受講対象者も福祉関係者のみならず、医療関係者であったり、一般市民であったり様々である。

そんな中、医療関係者が多い研修会で、特養の制度上に位置づけられた加算報酬のルールを含めた「看取り介護」の話をすると、必ずと言ってよいほど質疑の際に、会場の医師の皆さんから出される共通した疑問と懸念がある。

それは特養のターミナルケアが報酬上の評価となったことに関して、それを算定する為に安易に必要な医療対応を放棄あるいは排除してしまう恐れがないかということである。

そしてそれに関連して、きちんとターミナルケアの時期が判定され決められているのか、本当に現在行われている看取り介護の決定過程が当事者である利用者にとって納得できる手順を踏んだ透明性のあるものであるのだろうか、あるいは当事者にとって最良の方法であるのか、という懸念である。

しかし我々が特養の中で行っている看取り介護は、制度改正以前であろうと以後だろうと、その時期の判定は、施設の職員と利用者の家族等が勝手に行っているものではなく、医療機関での積極的な医療対応を行うべきか否かを含めて、利用者や家族が選択決定する最終段階では、必ず医師がそこに介入し、選択できるような病状説明が行われた上で、医療機関で対応しないという希望が許されるか否かについても、最終的に医師が病状から判断して決定している。

このことは改正制度後の加算ルールの中でも「医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。」とされており、最終的に医師がそのことを判断した場合にしか実施できない。

施設のトップや担当職員は、常日頃から利用者本人の終末期における希望を、あらゆる方法で確認し、認知症で判断できない人でもアボドカシーという観点から代弁できる意思の確認を行っている必要はあるものの、最終判断に施設の収益とか都合による何か曇りがある観点が入り込む余地はない。（そもそも３０日限定1.600円の単価報酬など加算ルールをクリアする対応にかかる諸経費を計算すれば収入面ではメリットがほとんどないことは「看取り介護へ寄せられる疑問に答える」の中で詳しく説明している）

つまり医師が最終決定判断に深く関わっており、その判断の中には特養でどのような看取り介護が出来るかということも判断基準とされるという意味であり、その結果として施設側は、施設における看取り介護として、出来ることと、出来ないことを計画書の中で示して利用者や家族に同意をとることになる。

そうであればこの問題は、施設にその実施の是非を問う以前に、もっと医師間で終末ケアとは何かが議論されても良い問題であり、本当に必要な治療とは何かという問題を議論するのであれば、特養での看取り介護のあり方だけを問うのではなく、在宅でのターミナルケアについても論じられる必要があろうし、何より医療現場の延命治療の実態について、例えば人工呼吸器の装着や、その取り外しの判断の問題も含めて今何が起こって、何が問われるべきなのか、社会全体でトータルに「人の生と死」という問題として、それに関連する医療対応の問題が議論されるべきであろうと思う。

この問題に関して言えば、僕自身の価値観を他者に押し付ける気持ちは毛頭ないし、それは行ってはいけないことだとは思っている。

しかし医療や介護の現場では、ぎりぎりのところで本人が判断できず、家族などの当事者が命に関連して様々な状況で、差し迫った選択を行わなければならない状況が現実にはたくさんあるのだ。

実際、僕にも昨年経験した差し迫った状況がある。

父が急にデパートの買い物中に倒れた際、一時心臓が停止し、救急搬送された病院で再度心臓が動いたものの、その後の対応として人工呼吸器を装着するか、しないかという判断を、倒れた父に代わって、母親とともに選択しなければならない状況に置かれ判断した経験がある。その判断は間違っていなかったと思っているし、今は亡き父親も、それが正しいと言ってくれるとは思う。

しかし僕らにはそうした選択のための病状説明や情報提供の機会があって、それに基づいて判断したが、多かれ少なかれ、医師から現在の状況や今後の予測に関する部分の意見を聞いたことが、その判断に影響していたであろう。そこにそれぞれの医師の価値観が介入する要素があるのかもしれない。

この判断基準には、重篤な状況となった当事者の安楽な状態とは「どういう状況」であるのか、という難しい問題も含んでいると思う。もしかしてそれは答を出すことができない問題なのかもしれない。

しかし少なくとも現場の医師の個人的価値観が、人の死をめぐる状況に決定的な影響を与えることは好ましくないだろうし、そういう意味では、国民全体を巻き込んでの、真剣で深い議論がもっと必要ではないだろうか。

そしてその議論の中に是非、医師の皆さんが積極的に参加して考え方を示してほしいと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月31日12:22

カテゴリ: 介護福祉士

専門介護福祉士の資格創設が動き出した。

現行の介護福祉士の上級資格として「専門介護福祉士」という新たな資格制度を創設しようとする動きがあることと、それに対する批判について、今年3月6日のブログ「介護福祉士の上級資格を創設～方向性が間違っていないか。」に書いている。

このことについては5月14日、厚生労働省内に「専門介護福祉士の在り方に関する研究会」が設けられ、5月29日には、厚生労働省の考え方として、2009年度内を目指して、この資格を認知症患者への対応など分野ごとの介護福祉士の上級資格として創設する方針であると報道機関へリークされている。

今日はこの話題について3月6日のブログと重複する点があることを恐れずに、再度取り上げてみようと思う。どうにも考え方として納得がいかないからである。

介護福祉士の上級資格であるところの「専門介護福祉士」の資格取得過程は、介護福祉士を取得していることを条件に、一定期間の実務経験を経た上で、指定研修を受講した者が認定対象となる。

当然、資格取得を目指すものは、この研修を受ける為に、仕事を休まねばならないし、費用もそれなりにかかる。資格取得のための研修だから、そう安い金額にはならないだろう。

この際、資格試験的な選抜が行われるか否かは今後「専門介護福祉士の在り方に関する研究会」の中で議論されることになるが、問題は介護福祉士が国家資格であるということに対して、この「専門介護福祉士」は国家資格ではなく、介護福祉士会などの全国組織による認定資格に過ぎない、という点にある。

全国組織とはいっても介護福祉士会にしても会員が任意加入の団体に過ぎず、現場で働く介護福祉士の全てが加入しているわけではない。

中にはその活動主旨に賛意が示せないから、あえて会員とならないという人々もいる。であれば、ある日急に、そうした団体が認定したからといって、その会員ではない介護福祉士に対し「私は専門福祉士だからあなたの上級資格として指揮命令をします」といわれても無視されかねない。

良い例が「認定ケアマネ」であろう。日本ケアマネジメント学会が認定している、この資格を介護支援専門員の上級資格と認知しているケアマネはいないだろう。ただ介護支援専門員については、ケアマネジメントリーダーとか、制度改正で位置づけられた、地域包括支援センターの配置職員としての主任ケアマネなど、様々な位置づけがあり、そう単純な比較はできないかもしれない。

厚労省は「専門介護福祉士」の資格創設の意味を『介護福祉士は「仕事がきつい割に給料が安い」とされ、人手不足に陥っており、キャリアアップの道を示すことで介護職離れを食い止めたい考え』としているが、問題の解決が介護福祉士の上級資格創設で図られるというのは幻想だろう。

社会福祉士という国家資格も、現実の職場では給与等の待遇改善に直接は結びついていない現実がそれを証明している。

ましてや介護給付費という一定のパイの中で配分される給与が、新資格が出来たからといって、その対象職員に厚く配分される保障はどこにもない。待遇改善が出来る条件は、

1.この上級資格に対して加算報酬が出来る
2.一定の配置義務が課せられる
3.一部業務独占となる、

どれかに該当しなければならない。しかも問題なのは、介護報酬のアップがない状況で2ないし3の条件が付けられれば、専門介護福祉士の給与はアップするかもしれないが、その分を他の職員、つまり現行の介護福祉士などから補う部分を引っ張ってこなければ運営できない施設や事業所が出てくるということである。逆に介護福祉士の待遇低下に繋がりかねない。

よって、この上級資格、しかも単なる認定資格ができても、現場の多くの介護職の待遇改善には繋がらないばかりか、逆に現行の介護福祉士という資格の価値が低く見られる傾向となる可能性もあり、待遇も悪化する可能性もある。ますます介護の現場から人が離れる状況が生まれるだろう。准介護福祉士という資格？とあいまって現場の職員待遇が複雑化、劣悪化、格差助長されるだけの結果になるのではないか。

介護給付費が上がらなければ、お金をかけて資格を取ったその対象者自信にもメリットがないものになるかもしれない。単に国が研修費用を丸儲け、という状況が生まれかねない。

有能な人材が長くこの業界で活躍できるのには、それに見合った待遇ができる介護報酬の水準が守られることが唯一の方法で、施設サービスの加算評価がきちんとアウトカムの評価として見られるようになる仕組みが大切である。それがない状況で、新らしい資格をいくら作ったところで意味がない。

まったく馬鹿げた考え方ではないかと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月30日12:20

カテゴリ: 介護支援専門員

ケアマネ資格更新研修～講師諸君、内容が問われるぞ。

昨年の介護保険制度改正で新たに生まれたルールの一つに、介護支援専門員の資格の更新制度というものがある。

介護支援専門員は一定期間ごとに必要な研修を受けるなどの条件をクリアした上で、資格証の更新を行わなければ介護支援専門員の業務に従事できなくなる。

最初の更新時期は来年4月1日で、平成10年と11年に実務研修を受講した介護支援専門員は本年度中に専門研修Ⅰ・Ⅱまたは更新研修を受講しなければ来年資格証の更新が出来なくなってしまう。（昨年受講した人は問題ない）

制度創設最初の試験で合格した僕もこの対象である。

ところが5/24付けの北海道医療新聞社発行の「介護新聞」によれば、僕と同じように今年度中に受講が必要な人の中で、専門研修Ⅰを免除されると勘違いして受講していない人が、道が把握しているだけで50人程度いると報道されている。

平成10年と11年に実務研修を受けている人は、是非、自分の資格更新に必要な研修受講について今一度確認してもらいたい。

さて僕の資格更新に必要な研修受講の申し込みに対する受講決定通知が昨日届いた。僕の場合は「平成19年度更新研修」を受講する。免除科目は後期日程の1日目のみである。

会場はすべて札幌で、前期日程は7月2日～4日までの3日間で共通科目の受講、7月18日は1日の日程で選択科目、後期日程は10月14日と15日の2日間である（1日免除があるため）。

前期の共通科目の内容は「介護保険制度論」「ケアマネジメントと、それを担う介護支援専門員の倫理」「高齢者の疾病と対処および主治医との連携」「社会資源活用」「人格の尊重及び権利擁護」「ケアマネジメントのプロセスと基本的考え方」「対人個人援助技術（講義及び演習）」

選択科目は、サービスの活用と連携に関して「グループホームと特定施設」「通所介護と通所リハビリテーション」「短期入所と介護保険施設」

後期の研修は「居宅介護支援事例研究（講義・演習）」「演習・サービス担当者会議」となっている。

初心に帰って真摯に講義や演習を受講しなければならないとは思うが、正直言って、内容としては今更である。どれも自分で講義や演習の組み立てが出来る内容である。忙しい業務を休んで合計5日間も義務講習に時間を割かれるのも自分にとっては大きな損失と感じる。

とはいっても受講しないと、資格更新が出来ないのであるから、おとなしく講義を拝聴してためになったという顔をして、演習も真剣に行っているふりをしなければならない。

まあ誰が講義するのか、どのような内容で語るのか、別な角度から楽しみにしておこう。特にこの受講費用はテキスト代金の3.800円を含めて25.600円の受講費用がかかっているのだ。宿泊費や交通費を合わせると、この更新研修の為だけに5万円を超える出費である。

その費用と時間を割いて受講していることに見合った講義内容でないと困るぞ。

行政職員が当たり前のような状況報告をして済まされものではないし、有名な大学教授だとて現場の状況にマッチしない机上の論理をあげつらっても簡単にうなづく連中ではないことの理解が必要だ。講義内容のそのレベルもそれなりに求められることを講師諸君は自覚してもらいたい。

今回の更新研修受講者は、この業務のベテランといっても良い経験者ばかりだろうし、かなり深い部分で制度の考察ができる能力のある受講者が多いはずだ。講師も半端な者では務まらないだろう。新任研修や現任研修とはわけが違うのだ。

下手な講義をすると、そのおかしな内容はこのブログに書かれることにもなるので覚悟していただきたい（笑）。

前期と後期の共通科目の受講の際は、札幌市内に宿泊しなければならないが、既にホテルは予約済みである。ホテルの選択の絶対条件は、部屋にネットランが繋がっていることで、いくら豪華ホテルで割安料金であっても、ネットを繋げられないホテルに泊まることはない。

更新研修の際も、ブログはいつもより過激に書くつもりだし、ネット掲示板にも随時情報を提供するつもりである。ROMしてくださっている方々は期待していただきたい。

僕が受講する講義や演習に関わる講師の方々にはそうした覚悟も必要である。（まあそれらの人たちは見てないから知らないでしょうけど。）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月29日12:28

カテゴリ: 倫理・コンプライアンス

倫理について考える２～倫理感を醸成する環境について

有名なマズローの段階欲求説は、人間の欲求が下層欲求から5段階に積み上げられたピラミッド型になっているとして、下層欲求が満たされないと上層部分の欲求充足の動機付けが行われる可能性が低くなるとしている説である。

そのピラミッドは

最上位欲求：自己実現欲求 = 自分が最終的に人として人生の目標としていることを実現したいという欲求

上位欲求：自己尊厳欲求 = 他人から尊重されたい、認めてほしいという欲求。出世欲、権力欲が代表

中位欲求：社会的欲求 = コミュニティなど他者の集団に受け入れられたいという欲求

下位欲求：安全欲求 = 生命の危険なく安全に人生を送りたい、経済的に安定した人生を送りたいという欲求

最下位欲求：生理的欲求 = 食欲、排泄欲、睡眠欲その他

このように考えられている。今さら説明するまでもないだろうが、この段階欲求説は、下層欲求を満たせば、必ず上層欲求を満たそうとする動機付けが生まれる、という意味ではなく、上層欲求を満たす動機付けには、下層欲求の充足が必要であり、その充足がない状態では上層の欲求を満たそうと考えることは極めて少ない、としているものである。

人の生活に関わる介護サービスの現場でも、人を支援するという動機付けは、介護者自身が劣悪な環境や生活状況に置かれている段階では生まれてこない。だから個人レベルでの肉体と精神の健全さは必要なことといえるであろう。

倫理観も似たようなことが言える。単に倫理が大事であるといっても、職場環境がその倫理観を生み、育むような環境であるかということも大事であろう。

対人関係の悪い職場では、職業上の倫理が生まれる以前に、仕事を単に機械的にこなす、という状況しか生まれないであろうし、個人のレベルに倫理観を育てようとしても、職場自体が法を犯す精神的体質を持っていたり、法律さえ犯さねば何でもあり、と考えている環境では個人の倫理観は育ちにくい。

特に対人援助サービスでは、法律に規程できないけれど、してはいけない行為とか、口に出してはいけない言葉というものが数多く存在する。

なぜなら対人援助サービスというのは形のないサービスで、利用者は試してみないとわからないサービスであるという側面を持ち、お試し利用がきかない、つまり、お試し＝サービス利用そのもの、になってしまうため、ここの部分で「試してみることで傷つけられる」という状況が生まれかねないサービスである。故に良いサービスを考える前に、利用者が好まない、嫌だという感情に繋がる援助ではないかという配慮が必要とされるサービスであるといえるのだ。

このことへの配慮や理解も対人サービス援助者が持つべき視点だし、そのために自分がしてはいけない行為とか、関わり方を常日頃考えることが必要で、これは法律や運用ルールに文字として書き表せない部分である。

事業管理者は従業者がそうした倫理観を醸成できる職場環境になっているかという視点でものを考えることも必要なんだろうと思う。

できれば、全ての従業者が、その従事する業務に誇りと喜びを感じることが出来る環境になれば、自ずと倫理観などは育ってくるんだろうと思う。なぜなら我々の仕事の性質上、マズローの欲求段階で最上位欲求であるところの自己実現とは、とりもなおさず、利用者が喜んで受け入れてくれるサービスで、利用者の幸福な生活の達成そのものが、我々の自己実現に繋がる性質のものであり、介護サービス従事者のモチベーションとは、我々の支援行為により、他者がより良い生活が実現できる、という部分に深く関与している性質のものだからである。

ただしそれは、介護サービスに従事する職員や関係者が、霞を食べるような生活で、自らの身を削って奉仕しうるような状況で達せられるものではないだろうと思う。職員待遇というのはそういう意味でも重要な要素であると思っている。

しかしこの職員待遇は悪化する傾向にある。介護給付費により一定のレベルでしか給与配分が出来ない。しかもこの介護報酬は、現状の介護保険ルールでは、いくら良いサービスを利用者に提供しても、財政理論により引き下げられていく方向にあり、さらにアウトカムの評価報酬ではないため、良いサービスを行っていようと、劣悪サービスを提供していようと、同じ報酬である。

極端なことを言えば、人手や人件費をかけない劣悪サービスを提供しておいた方が収益が上がる構図になっているとも言え、健全な考えを持たない経営者が生まれる元凶もそこにある。

こうした状況で倫理観がサービスを変えるという考え方は絵空事に思える。

しかもアウトカムの評価を、いつのまにか単なる資格者配置数や個室のなどの環境空間に対する加算報酬に変容させて評価しようとするから、本当に利用者に喜ばれるために汗をかいている現場の職員の努力は、益々無視され、有能で必要なマンパワーがこの業界からどんどん離れてしまっている。

そこに現在の介護業界の闇が広がっている原因があるように思えてならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月28日12:15

カテゴリ: 倫理・コンプライアンス

倫理について考える１～法より上位にあるという意味。

福祉施設や介護サービスのみならず、職業上の倫理観というのは、すべての職業や、その従業者に求められるものだ。それは法律を遵守するという当たり前の常識を含んだものではあるが、同時に倫理観とは法律より上位にあるものだという理解が必要である。

法治国家において社会生活は法によって律せられる。法には普通罰則規定があり、したがってそれによる強制は強力ではあるけれども、それだけでは全ての人の自然権を守るのには不十分である。

逆に自然権まで全て及ぶような法律を作ろうとすれば、人はこの世の中で正常な社会活動も、生存さえも出来なくなってしまう。

このことは歴史が証明している。中国の歴史で最初に統一国家を作り上げた始皇帝の秦は、法治国家を建設したが、その法治国家は全ての人間生活を法で縛るという極端な思想国家であった。（始皇帝だけが治外法権に置かれていたことは言うまでもないが）そうなると、当時の秦で、ごく普通に生活する人々は生きている営みだけで、何らかの法に触れてしまうという状態が生まれた。

有名な逸話として、始皇帝が亡くなった後、権力を握っていた宦官（かんがい）の趙高（ちょうこう）が、果たして自分はどれほど恐れられているか確かめるため、二世皇帝である胡亥（こがい）に鹿を「馬である」と言って献じた。二世皇帝は「何を馬鹿なことを言っておる、鹿ではないか」と群臣達に言ったものの、群臣達は趙高の権勢を恐れ、「陛下、あれが馬であることをお解りになりませぬか」と答えたとか。（これが馬鹿という言葉の由来であるという俗説もある。）

そのとき「陛下の仰るとおり鹿でございます」といった者は、後に趙高にすべて処刑された。

しかも恐ろしいことに、この処刑とは暗殺などの非合法的な方法ではなく、秦の法に照らした合法的な処刑であった。秦で生活する全ての人は秦の厳格な法律に何らかの形で触れていたので、趙高は自分にとって害があると感じた人間をすべてその法を犯している状況を明るみにしさえすれば合法的に殺せたのである。

つまり法で全ての生活を規定するのでは、人は何らかの法律違反に必ず触れ、それを悪用する絶対権力者によって粛清される道具に使われる恐れがあるということで、我々の生活の全ての行為が法律で規定できると考えることの方が恐ろしいことだ。

むしろ網の目のように全ての生活行為に及ぶ方を作ることより、法によらなくとも守らねばならない当然の規律・人として生きるうえで守らねばならない常識としての倫理観があるべき、という考えはこうした状況を作り出さないための知恵でもある。

例えば食品産業などは法律に該当するものがないからといって、人の健康に重大な支障がある添加物を使用してよいということにはならないのであり、営利企業だからといって「法律で禁じられていないことは全て許される」とする考えは間違っており、社会通念上許されるべきではない行為を指摘された際に「では法律で禁じればよい」と開き直るのは将来的に個人の生活の自由を侵しかねない危険な論理である。

日本プロ野球を面白くなくさせている元凶である某金持ち球団がその昔に関与したドラフト制度の「空白の１日事件；通称・江川事件」などは、もっとも恥ずべき倫理観のない行為といえるのである。（←この部分はガッツ小笠原をとられた、僕の恨みつらみが言わせている個人的感情である：涙。）

特に我々、介護サービス事業は、人の生活に関わるものだから、よりデリケートな部分で、この倫理観が求められる。人の心を傷つけることは、法律の及ばない場合が多いが、だからといって、このことを放置するような介護サービスが許されないのはあたり前だ。

だから不正を指摘された事業所が、罰則を適用される前に、事業指定廃止の申し出を行って、指定取り消しなどを逃れる行為は、法が規制できなくとも、本来、職業倫理としても許されるものではない。大手介護事業所がこういう行為を繰り返すなら社会的指弾を受けなければならないだろう。

つまり倫理が法の及ばない部分をカバーする意味は、

1.法による制裁は人の自由を束縛（懲役、禁固など）したり、人の財産に干渉（罰金、損害賠償など）する性格のものである。したがって、人の権利を不当に侵害することがないよう、適用の条件が厳格に規定される。その結果、社会から非難されるようなことでも、法的追求を免れ、法の網から漏れるという空白部分が生じる。

2.強力な法律を作って義務として強制しようとすればするほど、人々は、責任を他人に転嫁して逃れようとする。法を積極的に順守するよりも、法による制裁を逃れさえすればよいという消極的な対応になりがちである。そこにも法の空白部分が生じる。

3.事故が起きてから法律によって責任を問い制裁するのは、後追いの手法である。いかに多額の損害賠償を得ても、失われた生命は戻らず、失われた健康はしばしば回復不能である。人の生命や健康にかかわることは、起きないように抑止する歯止めとなる行動が必要だが、それには法による強制はほとんど無力である。

という理解が必要で、法は国家権力等に強制される他律的な規範であり、倫理は自主的な順守が期待される自律的な規範で、倫理のほうが「法より上位のもの」「法より広いもの」という認識が必要であろう。

そういう意味で「倫理」とは「人として何が大切か」という本質を常に問いつづけるものでなければならず、

1.施設や事業所の運営方針とは、場合によって相反する場合がある。
2.経営者の要求とは、場合によって相反する場合がある。
3.自己覚知と密接に関連している。
4.利用者の権利や人権を守る為、高い倫理観をもってサービス提供にあたる必要がある

という側面があることも理解が必要だろうと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月24日12:22

カテゴリ: 施設サービス; 事件・ニュース

デイルームに利用者を寝かせていた施設のこと。

昨日の北海道新聞3面記事では、札幌市内の老健施設の認知症専用棟で日中デイルームとして使用している場所に、夜間、複数の男女を寝せていたことに対し文書指導、改善命令が行われることが大きく取り上げられている。

このことは僕のサイトと関連深いJTさんの｢介護保険情報BANK｣でも取り上げられていたので全国的にも関係者の皆さんはご承知だろう。

（※本題に入る前に、ひとこと言いたいのは報道の姿勢である。報道では廊下に利用者を寝かせているとされているが、正確には認知症専用棟の廊下とは区切られたデイルームである。結果として不適切な状態には変わりないが、事実をありのままに伝えるという姿勢において、報道上の表現として、デイルームを廊下と書くことの違いを意識できているのか記者の姿勢を多少疑問に思う。）

このニュースを見たとき｢どこかで聞いたことがあるな。｣と思った。

思い当たったのは、ある研修会で講師をつとめた後、地下鉄駅まで、僕の講演を受講されていた医師の方とご一緒したことがあり、その際、その方が新しく赴任した老健で、夜間の転倒防止のためにデイルームに利用者を寝せており、そのことを職員が問題と感じていない、という話があって、そういう意識を変えていかなければ、施設がいつまでも一般社会から隔絶した特別な場所に見られてしまうという話をしたのがつい最近である。

報道された施設が、その施設か否かは定かではないが、問題は、外部からその異常さを指摘されるまで、そこの管理者なり職員が、そのことの異常さを感じていなかった、ということだろう。認知症専用棟だから一般社会の常識が通用しないというのでは困るのだ。

地下鉄駅までご一緒した医師の方の話に出た施設においても、外部から赴任した医師がすぐ気付くほどの異常さを、内部の職員が問題意識として感じていないところに、施設サービス全体の問題が問われてくるんだろうと思う。

何度か指摘しているが｢施設の常識は世間の非常識｣という状況ではいつまでも施設サービスは｢必要悪｣という観点から議論の対象になってしまう。

問題の老健で、男女の仕切りもなく排泄ケアが行われていたのは論外である。報道されているように広義の虐待である点が今後問われてこようが、おそらく当該施設の職員の意識としては虐待を行っているという意識はなかったのだろう。そこでは人の尊厳とかプライバシーを、自分に置き換えて考えられなくなっているという｢慣れ｣によってすべてが処理されていたという実態があるんだろう。自分が、自分の家族が同じような生活を強いられるとしたらどうであろうという問いかけをすれば気付くことであるはずなんだが・・。

起こってしまったことは、もうとり返しようがないから、今までの状況を施設全体で大いに反省し、改善に取り組む必要があり、この場合施設のトップは、下手な言い訳は必要なく、ひたすら反省と謝罪を行って、改善にとりくんで、どこの施設にも負けない高品質のケアサービスを作り上げるために人の10倍の努力をすることだけが求められる。

しかるにこの施設のトップが謝罪の言葉の前に｢個室での転倒事故を予防するためで、家族からの要望があった。｣と冠をつけるのはいただけない。

僕の経験からいえば、いかに転倒の危険があって、そのことを家族が把握していたとしても、施設に入った際に｢危ないからデイルームで寝させてください。｣という家族はいない。というより居室にベッドがあるのに、デイルームが布団を敷いて寝る場所だと思っている家族もいない。

おそらく、こうした状況が作り出された背景には、夜間人手が少なくて充分な見守りができないから｢デイルームに布団を敷いて寝てもよいですか｣という具体的な方法の投げかけが施設側から行われていたことは間違いない。これは決して｢家族からの要望｣とは言えないのである。そのような言い訳は通用しないし、必要ないことだ。

我々の施設でも夜間、不安、不穏になって眠られない方が時に居る。夜間落ち着かず、ベッドから降りようとして転落や転倒の危険がある状態の方もおられる。

しかしだからといって、未然にそれを防ぐ為に、人の暮らしとして不自然な状況で、プライバシーや尊厳に配慮がない方法で｢見守り｣という介護の手間省き、で対応することは許していない。

時には、ステーションの仮眠室で夜勤者と添い寝する人はいたとしても、それはそのときに必要な状況と状態であって、それに対応していることだ。複数の人がそこに一緒にいることはまれだろう。それ以前に、日中の生活状況はどうなのか、傾眠している生活スタイルになっていないか、原因をWHY（なぜ）として問い続ける手間が必要で、そのWHYへの対応が具体的サービスである。

特に夜間起きて危険な行動がある人なら、なおさら、周りのほかの人が起きてしまうことによって、その人も起き、周りで自分が理解できない状況が起きていることが混乱要素になって、不安や不穏を助長することがある。

こういう方は多床室より、個室対応して、ゆっくり不安なく眠られる環境を作ることがまず一番必要であり、このことからもデイルームで複数の認知症高齢者を一緒に寝せるという対応自体、ケアに必要なWHYへの考察がない短絡的な対応といわざるを得ないと思う。

人手がない夜間だから仕方のなかった対応ではなく、サービスの発想の貧困さと、人に対するケアに従事する専門家が持つべき当然の人権意識の欠如の結果だろう。

慣れと熟練とは違うのだ。へんな職員の「慣れ」がおかしな意識を生むことを忘れてはならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月23日12:35

カテゴリ: 介護保険制度

過剰サービスと要介護状態悪化は別もの（下）

（昨日からの続き）
制度改正議論の中で、ケアマネジャーが立てるプランの中に、特に軽介護者に対するプランにおいて不適切で過剰なサービスが多いため、要介護状態の悪化が進行した、という議論の延長線上に新予防給付が創設され、予防サービスは一定の制限が設けられ、しかもケアマネの担当ではなく地域包括支援センターが担当することになったのは衆知の事実である。

その中で、軽介護者の介護サービス利用の不適切さを証明する資料として、国側が当初示した資料は、日医総研・島根県の合同調査における2000年12月と2002年10月比較データであり、その結果は「軽介護者の介護度が短期間に悪化」したと結論付けていた。その結論を対象者は、わずか7.800人で、1地域の定点観測データが国の平均値であるかのように給付費分科会に示した。

ところがそれは後に、平成16年度介護給付費実態調査において国全体としては、軽度者と中・重介護者の重度化率は同じと否定された。

さすがにこの資料は正式には根拠とされなかったが、唯一正式に国側が新予防給付創設が必要な根拠として示したデータは、鹿児島県保健福祉部の｢居宅介護支援事業所の実態調査｣であったと記憶している。

この調査の結果について、結論付けられている点は「要支援、要介護１でサービス利用が増えるほど要介護度が悪化」という内容で、これが新予防給付創設の国の依拠データとなっている。

しかし原資料をつぶさにみると、要介護２・３も｢総数｣も要介護状態の推移は同様としか読めない。さらにこの調査では「要支援者中、ほぼ毎日（週29回）サービス利用した群における要介護度悪化が高割合」と結論付けているが、ところが総サンプル数３１０人のうち、毎日サービス利用はわずか２人しかいない。これでこの結論はおかしいだろう。

社会調査のデータとしてのサンプル数ではない。あまりに国の論理と結論だけが先行したもので、それに合致するデータを何とか探して持ってきた、という意味にしか思えないのである。

それらの資料に比べると、東京都で行われた「軽度者の重度化要因調査研究報告書（05・NPO法人地域保健研究会）」という調査報告のほうが説得力がある。

この調査は要介護度が２年間で悪化した１００人の状態悪化原因を、担当ケアマネに聞きとり調査した結果であるが、その結果、要介護状態が悪化した原因は
1.疾病　４４件
2.認知症　３９件
3.加齢による脆弱化　２３件
4.家族関係　１５件
5.転倒　１４件
となっている。そして「ヘルパーによる家事代行など過剰介護は０」としている。

この国のどこの調査研究をみても、過剰な家事援助が要介護状態を悪化させるなんて言う根拠はないし、そんエビデンスもどこにもない。

むしろ人の機能は家事能力から衰えやすく、一人暮らしや高齢者世帯の方が在宅生活を維持しようとする普段階では、家事援助を適切に組み込むことが必要なケースは数多い。

むしろそれらの適切なサービスを組み込まないことが、認知症の悪化や脆弱化、家族関係の悪化を助長する可能性が高い。まさに「軽度者の重度化要因調査研究報告書」の状況悪化要因に合致する原因を作り出す可能性があるのであり、過少サービスに対する注意も、専門家が持つべき視点である。

医療高齢者医療研究所所長の岡本　祐三氏は介護予防について「介護の世界では障害のナチュラルヒストリー（自然史；つまり障害がどのように始まり、どういう経過をたどるかということの把握）が明らかでないため、どこをどう押さえれば良いかという方法論が確立されていない」
「認知症も含め介護保険の諸問題は方法論の未成熟にある」といっている。

こうした未成熟の方法論の中の、国の主張である状態悪化要因を鵜呑みにしてはいけない。介護サービスの適正利用は、必要のないサービスは給付対象ではないというきちんとしたルールにおいて説明すべきだし、過剰サービスは身体機能悪化になるなんていう強迫で利用を抑制させるのではなく、自分の懐に跳ね返ってくる問題として語らねばならないだろう。

その上で本当に必要なサービスまで抑制していないか、きちんとマネジメントの中で考証が必要である。真のケアマネジメントが問われている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月22日12:30

カテゴリ: 介護保険制度

過剰サービスと要介護状態悪化は別もの（上）

暑い日になって今日は半袖でも良いくらいである。20度を超えているかもしれない。

ところで先週土曜に、深川市で北空知介護支援専門員連絡協議会研修会において「より良いケアプランを作るために～改正介護保険制度におけるケアマネジメント～」というテーマで講演を行ってきた。デマンドとニーズの違い、ニーズを引き出す方法等を、新制度で求められているルールに即して考えてみた。

内容が期待に添えたかは定かではない。その内容とは別角度ではあるが、関連することを今日は考えて見たい。

必要のない過剰なサービスを介護サービス計画に位置づけることは許されることではない。

単に利用者のデマンドだけにスポットを当てて、ニーズに対応せず、欲求を満たすためだけのプランも不適切だ。

それは介護保険制度が強制加入の社会保険料で運営され、サービスの利用に対する給付費も、その国民の税金と保険料で賄われているからであり、特にこの制度においては65歳以上の高齢者に占める要支援・要介護認定者の割合は昨年4月時点で全国平均15.7%である。つまり大多数の人は保険料を支払うだけでサービス利用をしていないということを意味していることを考えると、制度の維持継続には適正給付は最も必要な観点であるといえる。

つまりサービスを使わない人の支払っているお金で、サービス利用している人が支えられている制度であることを考えると、納税意欲・保険料負担意欲をそがない為にも、適正給付としての適切なサービス利用という意識は、担当ケアマネジャーも利用者も当然持つべき視点であるといえる。

ところが昨今、介護の現場で、この適正給付の説明をするケアマネジャーの中に「必要のないサービスを使うことで逆に機能が衰えてしまう」といいことを強調するあまり、利用者にとって必要なサービスまで制限してしまう事例がいくつか見られた。

特に定額報酬のサービスの中でこれが多い。アセスメントの結果とサービスがリンクしておらず、一方的なサービス事業所の都合により時間や回数制限が行われている事例だ。

これに対して、担当ケアマネが適切にケアできていない。適切に指導できていないケースがある。むしろサービス事業所の主張に全面降伏して、必要な支援が行われていない例がある。

そういう点を指摘すると「予防訪問介護では家事は利用者と一緒にせねばならない」（これが間違っていることは「介護予防訪問介護の問題を考える」を参照してほしい。）「過剰サービスで機能維持が図れなくなる可能性が高い」という声が聞かれる。

確かにできることを他者に委ねて、機能活用と維持が図れなくなることは問題だし、そういう例もあるだろうことを否定はしない。しかしサービスを使うことが、即、機能低下に繋がるかのような指導は逆に、利用者の不安感をあおったりする結果に繋がる事例が見られる。

結果として、利用者とケアマネの信頼関係が壊れ、不信感だけが利用者に残る例が見られる。担当ケアマネジャーは、もっと適正給付というものを、機能低下に特化せず、制度の意味として利用者に伝えなければならないのではないだろうか。

このことが行われず、悪戯に機能低下のリスクだけが叫ばれるような風潮は、制度改正に伴う介護給付費議論の影響が大きかったのではないかと思える。

いわゆる軽介護者の状態悪化率が大きく、それは不適切なサービス利用により家事援助を中心とした過剰サービスがもたらした影響だという議論である。

しかし、事実として言っておくが（過剰サービスは決して容認しないが）家事援助などのサービスを安易に組み入れたことで状態が悪化、身体機能が低下するというエビデンスはいまだ存在していない。それより大きな問題は別にある。

そのことがわかっていないケアマネジャーは適切な支援計画が作れないと考えている。その問題とは何か。
（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月21日12:03

カテゴリ: 介護支援専門員

北海道ケアマネ連絡協議会は会計処理でも地域会軽視。

昨週、金曜日に「のぼりべつケアマネ連絡会、2007年度総会」が行われ、この中で役員改選があり、僕の代表再任が決まった。あと１期（２年）は代表を務めることになったので、関係の皆さんにはよろしくお願いしたい。

さてその中でも議事として取り上げているが、北海道ケアマネジャー連絡協議会（以下、道連協）の北海道介護支援専門員協会（以下、道協会）への移行に伴う現在の会費の剰余金の問題については「北海道ケアマネジャー連絡協議会の対応に異議あり～地域組織は愚弄されていないか？」「道ケアマネ連絡協議会へ質問状を送付」で詳しく書いているので、そちらを参照してほしいが、昨週、道連協から「今後のあり方に関する経過報告について」という文書が届いている。

この中身を見ると、さすがに剰余金を全ての会員が移行加入するわけではない新団体に寄付する行為の「破廉恥」さがわかったのか、この提案は引っ込めており、寄付という言葉はなくなっている。

が、しかし、よく内容を読むと、非常に姑息な手段で、寄付という形ではない方法で、執行部が使いたいように剰余金を使う方向が変わっていないということが見て取れる。

道連協は「剰余金については、地区連絡組織に対し事業で還元していくという方向で整理を行った。５月２０日に開催される正副会長会議・運営委員会、北海道介護支援専門員協会理事会合同会議において改めて整理を行うこととした。」としている。

ふざけている。5/20に行う会議の方針を5/17日付で送付して地域会が意見を述べる暇などないではないか。

各地域会には年度末にあわただしい1遍のアンケート調査を行ったのみで、充分な地域会員の意見集約の時間も与えず、地域会員に、その可否を諮る以前に、執行部で整理を行う、という。

つまり整理を行った方向に結論をもって行きたいということだろう。会員の議決権を軽視しているとしか思えない。しかもこの会費を払っている会員とは何ら関係のない「北海道介護支援専門員協会理事会」との合同会議で話し合うと言っている。

この「北海道介護支援専門員協会」こそ、寄付をすると言っていた相手先団体ではないか。できレースもいい加減にしろ！！

しかも昨年行われた総会では、地域ケアマネ会に対し、剰余金が多額に上ることも、その処理方針も何の説明がされず、議論さえないまま、執行部だけで方針を決めている。

その影では、我々には何の関係もない別団体を交えての協議の場で、剰余金の取り扱いが話し合われているということだ。現時点で「北海道介護支援専門員協会」など、我々の会費の運用に口を出せる資格は一切ない。もしこの団体を交えての協議の場で我々の会計のあり方が話し合われていたとしたら、会の情報の守秘義務にも反するだろう。

「地区連絡組織に対し事業で還元していく」というのは研修事業等を行うことを意味しているんだろう。しかし70万以上ある金額を早晩解散するという団体がいつまでの期間で、具体的にどのような方法で事業還元できるというのか。

とってつけたような内容のない研修をあわてて行ってもスキルアップにはつながらんぞ。そんなものは無駄遣い、としか言えない。

この事業還元が、道連協が解散後、新団体に移行した後の活動まで含んでいれば更に問題だ。
そうなれば、そこに加入しない地域会には何の関係もないことである。つまりこの事業還元は、名を変えた「新組織への寄付」そのものではないのか？こんなことが許されるのであろうか。

ところでこの剰余金の取り扱いについて前回、寄付という方針を示した際の地域会のアンケート結果について、今回の資料で賛成が15団体、反対が5団体、無回答が1団体となっている。

我が地域は会員にも諮って、もちろん反対したが、賛成の15団体とは、きちんとこの内容や意味を会員に説明して審議しているんだろうか？非常に疑問に思う。

ところでこの質問をメールで送付した後に、会計処理に対する非常に不透明な状況が、他地域のケアマネ会との情報交換で明らかになった。

それは18年度の会費徴収に関わる問題である。

道連協は既に解散することが決まっているにも関わらず、多額の剰余金を抱えている状況を地域会に充分情報提供することもなく、18年度会費を年度末ぎりぎりの今年3月に各地域に請求している。

当会でも、剰余金の取り扱い処理などの情報がない段階のことであり、予算に計上していた会費であるから、3月に支払いを済ませた。しかし18年分の会費について、支払っていない地域会が複数あることが判明した。

ある地域の昨年度会計報告では18年度の道連協への会費はまったく計上されていない。今後も支払い予定はないということである。しかもこれは単に滞納しているのではなく、道連協の事務局には支払わない旨を申しでて、内々で承諾を取っているというのである。それは正式なものではなく、単なる双方の考え方の違いかもしれないが、現実に会費を支払っている団体と、支払っていない団体があって、その会計報告が年度を超えている現在、地域会に対してまったく行われていないという状況である。

こういう不公平な取り扱いは許されるのだろうか。ある団体は新団体の賛助会員になる予定なので解散団体の当該年度会費は支払わないことを決めているという認識もある。こういうやり取りが何らかの形で地域会と事務局間で行われたのではないかと疑ってしまう。これでは正直に会費を支払った地域会だけが馬鹿をみるということだ。当該会費の返還は当然必要だろう。

他の地域会の皆さんは、どのように感じているのだろうか。このような執行部や事務局が引き継がれる、新しい全道組織に加入することを「是」とするのだろうか？我が地域会は完全否定の立場である。札幌の論理だけで道連協は動いているとしか思えないからである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月18日12:27

カテゴリ: 施設サービス

見えづらい老健の経営戦略。

今日午前中に、関連施設の老健施設の増設に関わる地鎮祭に出席した。昨夜来の雨もあがって風もなく神事にふさわしい天候にも恵まれた。

日本の伝統であろうが、神事というのは厳かで、身がしきしまるような感覚が常にある。こういう伝統は我々日本人にとっては守り続けてほしいものだと思う。

ところで老健をめぐる状況は極めて流動的要素が強い。

老健の経営者の方は、しばらくこの推移を見つめながら長期的な経営戦略を立てなければならず、国の動向、地域のニーズ、療養型再編に伴う近隣地域の医療施設の動向等、他角度、多方面への目配りが必要になるだろう。

「外来診療ができる老健が生まれる！！」の中でも考え方を示したが、転換型老健では外来診療ができるのに加えて、終末期の看取（みと）りにも対応し、夜間帯に看護職員を配置するなど、医療サービスを手厚くする方針も示された。

何度か指摘しているが、次期改正で介護療養型がなくなり介護保険施設は3施設にから２施設になるといっても、転換型老健と既存老健の違いは、新型特養と既存特養の違いよりもっと大きな違いがあるように思え、実質、介護保険施設は、特養・老健・転換型老健の3施設に再編されたという結果が見えてくるように思う。

しかも転換型老健は既存の老健より介護報酬や職員配置を手厚くした施設と喧伝されているが、その実態は、老健というより、既存の療養型の報酬や職員配置より低い基準の療養型施設が転換型老健と名乗りを変えただけ、という実態に近いのではないだろうか。

さらに問題が複雑なのは、既存老健がその影響を受けないはずがないということである。

すでに既存老健に関連するものとして、療養型削減の問題と絡めて、国は医療区分２の対象者のうち、「うつ状態」や「じょくそう」（床擦れ）など看護師による対応が可能とみられる患者については老人保健施設でみることが可能であるとの方針を示している。

これは何も転換型の老健だけの問題ではなく、今後、療養病床が削減される段階で、それらの施設から、これらの病状の対象者が既存老健にも移行する可能性が出てくるということである。

また看取り介護・ターミナルケアの報酬評価も転換型老健の問題にとどまらず、既存老健にもその可能性が模索されていくであろう。

そうすると、今現在老健が求められている在宅復帰機能、中間施設としての機能が今後どのように評価されていくのかという問題が出てくる。国の内部でも意見統一できていない部分であり、不透明な部分がまだたくさんある。

また、上記の病状の方の受け入れ、ターミナルケアの対応を考えたとき、当然、現在のマルメ「包括報酬」の問題が整理されなければならず、その延長線上には特養は、入所者の医療が別枠で算定でき、老健は内枠で施設負担という両者の差にもスポットが当てられてくる。これは大きな問題であろう。

だから実はこの問題は、特養関係者にとっても「関係がない」問題ではないのである。

老健経営者や関係者にとっては、より切実な問題で、経営・運営理念も変更が迫られてくるかもしれない問題である。どちらにしても、いましばらく国の動向を睨みながら、地域ニーズを的確に把握して臨機に対応できる柔軟な感覚と対応が必須である。

老健の既存の機能に固執して、わが道を行く、という戦略があってもよいとは思うが、地域によっては、それは危険なレールかもしれないと考えている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月17日12:18

カテゴリ: 介護支援専門員

技術のない介護支援専門員を医師に例えたら～げに恐ろしきもの。

当地域の介護支援専門員の地域会「のぼりべつケアマネ連絡会」の定例会研修会で、以前、医師で認定ケアマネの資格を持つ方に「介護支援専門員の教育」をテーマに講演を行っていただいたことがある。

そのときの講師の方が技術のない介護支援専門員が生活支援の計画を立てることについて、そのことを医師に置き換えて考えたら、どんなに恐ろしいことか、というような話をしていた記憶がある。

ふとそのことを思い出したので、概略を紹介したい。

介護支援専門員は資格試験に合格し、実務研修を受けた後（他職種としての５年の実務はあるといっても）介護支援専門員としての実務経験がまったくなくても介護計画を立て、利用者支援を行うことができる。前職がソーシャルワーカーなど、ケアマネジメントに関連する支援の経験がある職種であるとは限らない場合でも、いきなり利用者の支援行為にかかわるということである。

そうすると実務研修を通じ、いくらケアマネジメントを勉強したとはいっても、実際にアセスメントツールを使って、生活課題やそれに対する目標を導く方法を知っているとしても、充分な援助方法がわかっていない有資格者、マネジメント技術が拙劣な有資格者もいる。

しかしそういう状態でも、サービス種類や事業所がわかっておれば、利用者が使うサービスプランを立てることはできるわけである。

しかし同じ介護サービスとはいっても、事業所ごとに特徴や得手、不得手があるかもしれないし、サービス提供方法にも違いがあるかも知れず、利用者と必要な社会資源を結び付けるに際しては、本来、サービス種類とか事業所名を知っていることにとどまらず、そのサービスや事業所を利用者に結びつけることで、どういう支援を受けられるのか、という部分にまでケアマネジメントの視点は及ばねばならないし、アセスメントとはそういった部分を含んだものでなければならない。

そのためにサービス担当者会議の必要性も出てくるのであるが、技術や知識に欠ける介護支援専門員ほど、このサービス担当者会議も機械的、形式的に行いがちである。

サービスの種類や事業所は知っているが、そのサービス内容や、それがもたらす効果について深い考証ができない介護支援専門員の問題である。こういう人に限って給付管理としてのお金の計算は得意だったりする。（それは偏見とは思うが・・。）

こういう状態を医師に例えたら、医師免許は持っていて、薬の種類や薬価はよく知っており、どういう病気や症状に対して、どんな薬を処方する必要があるかという知識は人並み以上で、どの薬が何点で、どれくらい使える、ということには詳しい、しかし臨床経験に乏しく、その他の医療技術は拙劣で、薬を使用した際の個別の効用や副作用等に関するアプローチに欠ける、という状態と似通ってはいないか、という話である。

「あなたはこういう医者にかかりたいですか？」という投げかけがあった。ハイという参加者は当然ながらいなかったが、介護サービスの利用者は、望む望まないに関わらず、知らないうちに「藪医者」にかからねばならないような状況に実際おかれることがある、という意味だろう。

なるほど、そう考えると我々現場の支援に関わるものの責任はより重大であることが理解できる。単に利用者とサービスを結びつけて、給付管理をきちんとできる、ということで終わってはいけないし、利用者もそれ望んでいないということだろう。

ここは謙虚に、ケアマネジメント技術の研鑽に努めるという意味から、例えばなしに出てくるようなケアマネになってはいけないと真摯に受け止めよう。

医療技術より権威を振りかざす医師もいるなんていう無粋なことを、こういうときに言ってはイカンのである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月16日12:13

カテゴリ: 職場・スタッフ

居酒屋に誘われて。

以前書いたブログに「居酒屋へ。」というものがある。僕の施設ではこういう形の外出が様々な機会で行われている。

昨日は、ある方の誕生日であった。緑風園では、例えばその月の誕生者全員が特定の日に一堂に集まって、誕生会を行うということはなく、それぞれの方の希望に応じた方法で誕生祝を行っている。このことは何度かブログで紹介している通りである。

昨日誕生日を迎えた方は「せっかくの誕生日だから居酒屋に行って一杯飲みたいよ。」という希望があったため、職員が付きあって昨日の夕食時に、近くにある評判の居酒屋（地元の人はご存知の『味つぼ』である）で一杯飲みながらお祝いすることになった。

ユニット担当者が手配して、昨日の朝礼の際に「今日は○○さんの誕生祝で、午後６時から味つぼに出かけてきます」という紹介があった。

朝礼が終わって、施設内を一回りし、事務仕事をしていると、担当ケアワーカーから「○○さんが施設長も来てほしいと言っているので顔を出してもらえますか。」と言ってきた。こちとら飲む席はほとんど断らないのが主義である（笑）。ただちょっと６時からは打ち合わせが入っているので、遅れて顔を出すことにした。

もちろん仕事は終わっている時間であるが、車で通勤しているので、僕自身はアルコールを飲むことはできない。ウーロン茶をビールに見立てて一緒にお祝いした。

写真は、そのときの模様である。（写真の掲載は本人に確認と承諾をいただいたが一応後姿だけ。）

撮影者の僕は当然写っていないが、一緒の席についているのは、看護師のシューヘーくん、担当ユニットのケアワーカー、ミホちゃん（今回の企画担当者）とアヤちゃんである。

ケアワーカーの２名は勤務を終えてから、シューヘーくんは非番の日である。業務ではなく、ボランティアという形での対応で、このことの考え方は職員側からの発案で「居酒屋へ。」で書いているように、僕が議論で負けて、そうした対応で行っている。

利用者さんにとっても、付き合う職員にとっても業務内のお祝いではなく、また施設入園者としてではなく１市民として、普通の生活の中で求めている形の「飲み会」そのものを行いたいという意味もあると思う。

こういう席で当事者ひとりだけがお酒を飲むのでは寂しいし、盛り上がらないだろうから、お酒の相手は、しっかりシューヘーくんに務めてもらっている。というより、本人、職員間の飲み会と変わらず普通に飲んで酔っ払っている。僕も最初から参加予定だったら、車を置いてきて一緒に飲めたのに、少し残念である。

費用については、基本的に利用者も含めたワリカンで自己負担がある。（誕生祝のプレゼントを施設負担）。職員はボランティアということであるが、食事分に当たる費用は一定額を法人で支出している。お酒など飲み物の代金など一定額を超えた分は自己負担がある。この形がよいのかどうかはわからないが、今のところベターの方法として基本はそのようにしている。トップダウンで決めた方式ではなく、ボトムアップで決められたものだから、もっとよい方法があればいつでも変えられる。

宴は盛り上がって、８時半頃まで続いた。誕生者本人より、シューヘーくんがつぶれかけてきたので、そこでお開きとした。「２次会に、カラオケでも行きたいね」という希望はあったが、僕らも明日の仕事のこともあり、１次会で解散してカラオケは次回の機会にした。

誕生者であるSさんは二人のケアワーカーが園まで送って、僕はシューヘーくんを家まで送った。

シューヘーくんは、帰りの車の中でも口が回らず話もくどくて、降りてからも千鳥足であった。昨晩はそのまま眠られたそうであるが、今朝Sさんに話を伺うと、気分が良かったので昨日はあれから部屋でも焼酎を飲んで寝た、ということである。なかなかの酒豪とおみうけした。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月15日12:18

カテゴリ: 施設サービス

栄養ケアマネジメント加算への疑問

管理栄養士の資格試験は年１回３月に行われるが、その合格発表が昨週あった。

我が施設の栄養士は、今年３月短大を卒業した新卒者なので、この試験を受けていたが、見事に合格した。本人にはまずもっておめでとうを言いたい。

施設にとってもこれは大きな事で、配置している栄養士が管理栄養士資格を持っているか否かで配置加算も額が違ってくるし、何より栄養ケアマネジメントの報酬が算定できることで施設の収入面ではかなり大きな違いがある。
（管理栄養士を配置しているからといって一連の栄養スクリーニングから栄養ケア計画立案という、栄養ケアマネジメントを行っていなければ加算算定はできないが。）

ただ僕は、この栄養ケアマネジメント加算の算定要件について一つの疑問を持っている。

それは、なぜ管理栄養士の配置施設に限って認められており、栄養士を配置している施設には算定を認めていないのかという問題である。

当施設の現況でいえば、栄養ケアマネジメント自体は既に実施しており、栄養ケア計画の実施同意も（利用者または家族から）いただいているが、管理栄養士の試験に合格した職員がいるというだけでは、この加算は算定できず、これから合格証が送られてきて、そのコピーを添付して届出て、加算算定が認められて始めて実際の算定が可能になる。おそらく７月頃から算定できることになるであろう。

この状況は何も当施設に限ったことではなく、例えば、現在管理栄養士を配置して、栄養ケアマネジメントを実施して加算算定している施設でも、その栄養士が何らかの理由で退職した場合、4年制大学出身の新卒者を雇用しても、その時点では管理栄養士の資格があるわけではないので、前任者から後任の栄養士が業務を引き継いで、同じ業務を行っていたとしても、管理栄養士の資格を得て、再度、加算算定の届出の認可を受ける間は、栄養ケアマネジメント加算は算定できないということになる。

短大出身者であればなおさらのこと、実務2年を経なければ資格試験さえ受けられない。この間の栄養ケアマネジメントは報酬評価がされないから、しない、という施設もあるだろうし、そもそも短大の新卒者は雇用対象としない施設が増えるだろう。

栄養ケアマネジメントが目指すものは、あくまで人間としての豊かな暮らしに対しての援助の方法論でなければならない。より楽しめる食事という観点を残しながら栄養改善や維持や経口摂取維持にどのように取り組むのかが栄養士の腕の見せ所になるだろうと思っている。どのような状態の方であっても、苦しい表情で食事をしているのでは困るのだ。食は喜びであるという、ごく当たり前のことを忘れてはならない、という意味を含めた栄養ケア計画が必要とされている。

そういう意味では、栄養ケアマネジメントが生活支援に必要なアプローチであると考え、加算がなくとも実施すべきと言う意見もあろうが、この一連作業の量や内容を考えたとき、それはあまりにも乱暴な意見であると思う。これに関連する経費だって馬鹿にならないのだ。業務省力化のため栄養ケアマネジメント関連ソフトだって購入して使っている。
（そうはいっても実際我が施設では加算ができない状態でも行っているが・・。）

むしろ作業の手間やアウトカムを評価するのであれば、このマネジメントの実施自体を評価するのが本来で、配置されている職員が管理栄養士ではなくても、これを行って加算算定を認めるのが筋ではないか。

解釈通知である老企第４０号を読むと、この算定要件では、栄養ケア計画の管理は管理栄養士ではなく施設長にその責務があるとされており、その一連作業もチーム共同作業である。

『（参照；老企４０号）栄養アセスメントを踏まえ、施設長の管理のもと、医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者毎に、栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法等）、栄養食事相談に関する事項（食事に関する内容の説明等）、解決すべき栄養管理上の課題に対し関連職種が共同して取り組むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成すること。また、作成した栄養ケア計画については、栄養ケアマネジメントの対象となる入所者又はその家族に説明し、その同意を得ること。』

つまり施設全体がチームとしてトータルに取り組む問題であり、施設長が当該マネジメントを管理しているのだから、管理栄養士ではなく栄養士が配置されていることを理由に加算算定ができないとされるのは不合理ではないだろうか。

そもそも施設の配置基準上は栄養士の配置が認められているところであり、その違いについては配置加算で報酬上の差が設けられているところである。この差額は１００人施設で年間７０万以上になる。配置基準減算という意味であっても、この差で充分だろう。

栄養ケアマネジメントと計画の実施による栄養改善維持の取組が真に高齢者に求められる支援であるとするなら、この算定要件を管理栄養士配置施設だけに限定することは議論の余地があるのではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月14日11:58

カテゴリ: 本・読書

経験の功罪～知恵とカキガラ

国道36号線と登別温泉をつなぐ道沿いの「桜のトンネル」が満開となっている。桜の種類はエゾヤマザクラがほとんどである。

ソメイヨシノのような典雅さには欠けるかもしれないが、ピンク色に染まるエゾヤマザクラは北海道の雄大な大地に良く似合った桜だ。

僕の施設の敷地内にもこのエゾヤマザクラが沢山咲いている。そしてこの桜が散るころには八重桜が満開になっているだろう。その八重桜は、開園間もない頃「日米桜の女王」が当市を訪れた際に、当園にも寄って植樹したものだ。

桜に寄せる日本人の思い入れは特別だろう。桜を見て春を感じる人も多い。僕の施設で暮らす方々にも、春をしっかり感じてもらいたいので、市内の桜の名所を見に行ったり、桜ロードをドライブしたり、出かけられない人にはせめて、敷地内の桜の木に触れるところで花を見てもらったりしている。

この桜を見る、という行為一つも、かつては何か行事のように予定を組んでバスツアーみたいにして20人、30人と団体で時間を決めて慌しく「機械的な花見」が行われていた時期がある。

利用者が見たい、というより、施設側が単に定期的な行事という概念で、本当に利用者が見たい方法、見たい時間、見たい場所について考えられていなかったのではないかと思う。

今はそんなに大人数で出かけることはないし、たまたま天気が良くて、桜が咲いたときに、いきたい気持ちや行きたい場所に応えるような対応が当然のように行われている。

今日はデパートに買い物に出かけたけど帰りに公園によって桜並木を歩いてきた、とか、通院の帰りに運行経路を変えて桜を見てきたとか、天気が良いし体調も気分も良いので桜でも見につれてってよ、と生活の中で自然に桜を見ている。それは支援行為でもなんでもなく、人の暮らしそのものなんだろうと思う。

あまりうまく表現できないが、桜を見るということを特別な行事ではなく日常にすることが大切だということである。

施設の都合より、利用者の都合が優先されるということを当然自然に思考できるシステムが大事であると言うことで、今ではこの意識は当たり前であろうが、そういう意識が「当たり前でない時代」がすぐ最近まであったのだ。

その当たり前でない状態を作り出し、なかなかそれを変えられなかった一番の阻害要因が「固定概念」である。固定概念がおかしいと思っても、これを変えるためには多大なエネルギーを必要とした。しかしそれを変えたのは、経験より若さであったのかもしれない。

故人である作家の司馬遼太郎さんが「坂の上の雲」という小説の中で、主人公の一人、秋山　真之（日露戦争の日本海海戦を勝利に導いた東郷平八郎の日本艦隊の実質的な作戦を全て立案した参謀）にこんな言葉を語らせている。

「軍艦というものは一度遠洋航海に出て帰ってくると、船底にカキガラがいっぱいくっついて船足がうんと落ちる。人間も同じで、経験は必要じゃが、経験によって増える知恵と同じ分量だけのカキガラが頭につく。知恵だけ採って、カキガラを捨てるということは人間にとって大切なことじゃが、老人になればなるほどこれが出来ぬ」

「人間だけではない。国も古びる。カキガラだらけになる。」

「おそろしいのは固定概念そのものではなく、固定概念がついていることも知らずに平気で司令室や艦長室の柔らかいイスにどっかりすわりこんでいることじゃ。」

「あしは（わし、俺の意味）世界一の玄人であるイギリス海軍に学んだため、玄人の目でアメリカ海軍を見ると、やることなすこと実に素人くさい。しかし恐ろしいのはその素人くささということじゃ。素人というのは知恵が浅いかわりに固定概念がないから必要で合理的と思うことはどしどし採用して実行する。ある意味でスペイン海軍のほうが玄人であったが、その玄人がカリブ海で素人のために沈められてしまった。」

僕もそろそろカキガラをなかなか捨てられない年令になってきている。カキガラがついていることにも気づいていないかもしれない。油断すると施設サービスも古びてしまう。

この福祉の介護現場は、カキガラを捨てないで既存サービスを続けて支障がないほど成熟してはいないだろう。

成熟したサービスを作り上げている現場であっても、カキガラが船底についていることに気づかないと、たちまち速度が鈍り、誰かに追い越され気がつけば最後尾をのろのろと走ることになるぞ。

いつもカキガラがついていないか考え続けないといけない。若い人たちには我々のカキガラを落とす手助けをして欲しいし、若い人にしかできないことも沢山あるということを知ってほしい。

自分たちの周りにカキガラだらけで船足の鈍くなったことに気付いていない介護施設や事業所がないか見渡すことも大事だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月11日12:20

カテゴリ: ケアマネジメント

介護保険施設における介護支援専門員の業務と役割に関する一考察（下）

(一昨日・昨日からの続き)

（施設介護支援専門員の担うべき役割）　

施設サービス計画が、利用者の生活全般、まさに365日24時間の生活部分に提供すべきサービスや、その関わり方に焦点を当てるものであるとしたら、それはどんなサービスを提供するか、という視点に留まらず、そのサービス提供のあり方についての方向を示したり、方法の転換まで及んでくる。

当該施設におけるサービスのスタンダードを変えなくとも個別の方法を組み込む必要も出てくる。つまりケアプランは、何をする、ということだけでなく、施設のサービス内容が、その理念と照らして、これで良いのか、どういうサービスを作り上げていくのか、という部分まで踏み込まざるを得ない。

そうなると当然ケアカンファレンスで議論される内容も、こういう課題に対し、こういう対応を行なうことにより目標を達成することができる、という視点をベースに、ケアの展開過程を精査することになる。

このとき必然的にその視点はケアサービスの品質向上に繋がる業務の見直しにまで及ぶことになり、ケアプラン作成責任者には、それだけの責任とともに権限が必要とされる。逆に言えば「これしかできない」という前提でのケアカンファレンスは、ケアプランを施設の都合に合わせて文言化する形骸化したものにしてしまう恐れがある。

ところが実際は、こういう例は無数にある。

その原因は施設のシステムそのものに起因することが多い。つまり介護支援専門員がアセスメントし、ケアプランを作成する上でのリーダーシップをとらねばならないのに、いざその計画を実践しようとする入り口で、現場のリーダーシップや権限が持たされていないことにより、その内容が他職種の職員の拒否により受け入れてもらえないという問題だ。現場で展開すべきケアの内容の計画であるのに、作成作業の責任だけ負わされ、できることより、できないことの制限で、ケアプランが機能しないのだ。

これでは何のための計画かわからない。

これは施設における介護支援専門員の業務というものがケアプラン作成業務に偏って考えられてしまうから出現する問題だ。

ケアプランはケアサービスの展開過程に必要なツールであり、それを作成する施設の介護支援専門員がケアプラン作成とそのチェック（モニタリングを含めた）の専任者という位置づけだけで終われるはずがない。

それは実際に介護業務や看護業務に関われという意味ではなく、介護支援専門員の業務が、ケアプラン作成作業のみならず、トータルに利用者を援助する過程で、ケアマネジメントという社会福祉援助技術を使いこなす専門職・ソーシャルワーカーであるという理解がまず必要で、その立場からの位置づけが必要であることを意味している。

（業務内容から考えるその位置づけ）

介護支援専門員の専任化を求める声があるが、その最大の理由は、介護や看護業務に時間をとられながら介護支援専門員の業務は難しい、という現場職員の訴えである。

生活援助のトータルな視点から言えば、看護・介護業務もまったくソーシャルワークと無関係ではないが、しかし適切な支援システムとして考えれば、現場で看護・介護業務と相談援助業務を分業専任化することは必要であり、そこで望まれているのは介護支援専門員と看護師又は介護職員との分業であり、介護支援専門員と相談員の分業ではない。

むしろ介護支援専門員が相談員を兼務すること自体は、ソーシャルワーカーがケアマネジメントの技術を用いて援助する、という意味において整合性がある。

例えば新規入所者のケアプラン作成作業を考えたとき、居宅における生活と施設での生活の連続性に着目しなければならず、当然、入所前の生活を知る必要があり、入所決定に至る経過にも関わる必要がある。よって入退所業務や入所前面接（インテーク）を介護支援専門員業務と別個に考える方が不自然で不合理である。

そういう意味では介護支援専門員の資格を持つ相談員が、各施設においては、スーパーバイザーとなり得る能力を併せ持ち、相談援助職の指導的立場として位置づけられることが重要であろう。

ある意味、こうした兼務の状況の方が、専任化より、その位置づけを明瞭にするものであると考える。そして介護支援専門員を専任配置するのであれば、相談員とまったく別個に存在できるものではないという理解が必要で、ケアマネジメントの専門技術に長けたソーシャルワーカーとして相談援助職の中で指導的立場として位置づけられ、機能を発揮できるシステムを構築する必要があるだろう。

（終わりに～ケアマネジメントとは何か）

わが国では介護保険制度とケアマネジメントの導入が同時に提唱された結果、両者が一心同体のように捉えられがちである。

しかし本来それは別個なものである。その誤解による混乱がどう影響したかを考えたとき、介護保険制度上、居宅サービスはケアプランによって現物給付化でき、給付管理によって各サービス事業所はサービス費を算定できることで、その役割を担う介護支援専門員の業務や役割を、ケアプラン作成と給付管理の一連の介護保険制度ルールに特化して考え、それがケアマネジメントであると誤解してしまう結果に繋がっているのではないかと思える。そしてその概念を施設の介護支援専門員の役割に求めたとき様々なミスマッチによる混乱が生じてしまうのである。

しかし本来のケアマネジメントは、こうした介護保険制度における居宅サービスのルールとは別に存在し、それは生活障害を持つ人々に対する支援において、要援護者の人権や尊厳を尊重し、自立や生活の質を高める志向や援助技術を持ったソーシャルワーカーが、生活障害のファクター相互の関連性を捉え、そこからニーズを抽出して利用者を側面から支援するという意味があり、これは介護保険制度以前から施設の相談員が担っていた役割と替わるものではないはずである。

施設の介護支援専門員の業務や位置づけは、居宅介護支援のルールから考えるのではなく、こうしたケアマネジメントの基本原則に立って考えられるべきで、そこから初めてソーシャルワーカーとしての介護支援専門員の役割や位置づけが見えてくるのではないだろうか。
（終わり）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月10日12:16

カテゴリ: ケアマネジメント

介護保険施設における介護支援専門員の業務と役割に関する一考察（中）

(昨日からの続き)

（施設におけるケアマネジメントの特徴～居宅介護支援との相違点を考える）

介護支援専門員をソーシャルワーカーとして捉える視点より、ケアマネジメントを行う人（ケアマネジャー）として考える傾向が強いことの弊害は居宅介護の領域より、施設のケアマネジメントを考えるときに著しい。

つまりケアマネジメント＝ケアプランを作成すること、という誤解による弊害である。未だに施設の介護支援専門員の位置づけが不明瞭である原因や、相談員と介護支援専門員の業務分掌が不明瞭なのは、施設の介護支援専門員をケアマネジャー＝施設のケアプランを作る人、と考えるから生ずる問題である。

また、もう一つの問題は、居宅のケアマネジメントは具体的方法論がある程度示されているといっても、それは利用者の居宅生活を支援する為に必要なサービスを結びつける方法論で、必ずしも施設のケアマネジメントの方法とは一致せず、むしろ施設ケアマネジメントの手法と居宅のそれとでは根本的な部分での違いがあり、それを無視して単純に居宅のケアマネジメントの考え方を施設ケアマネジメントに置き換えても現場で有効な業務システムは構築できないという点である。

基本部分は共有した考えを持っても、手法としては別個の角度から検証する視点を持つ方が施設の介護支援専門員の位置づけや業務展開が明確になるのではないかと考える。

施設のケアプラン作成の視点と、居宅介護支援事業所のケアプランの違いをきちんと整理したうえで、施設の介護支援専門員の役割を考えないと現実的に機能する方法を見つけられない。

施設のケアマネジメントと居宅のケアマネジメントの違いは何だろう。

両者とも、利用者に対し適切なサービスを結びつけ、「生活の質」を向上させる、という目的は変わらない。しかし居宅におけるケアマネジメントにおいて、その方法は、多種類のサービスを、いかに連携しながら利用者に適切に結びつけるかという視点が重要で、サービス種類と、その提供事業所の選択、利用の日や時間の調整というサービススケジュールの管理が基本となる。

つまり、まず誰が、いつ、どのような種類のサービスを提供するかという視点が中心となり、個々のサービスが、どのような内容で提供されるか、という部分は、例え介護支援専門員のプランを土台としても、サービス提供事業所各自が決定し、各事業所のサービス計画において具体的提供内容が決まる。

これに対し、施設のケアケアマネジメントは、誰がこのサービスを提供するか、ということは大きな課題にはなりにくい。なぜなら利用者に提供されるサービスは「施設サービス」という単品サービスであり、そこでの暮らしをどう援助するのか、という計画で、「誰が」という部分は、ケアプランによるものではなく、施設内の業務分掌やルーティンワークにより決まる。

その内容は、生活場面において、利用者が質の高い生活を送るために、どういう介護サービスを受けるか、というサービス提供の方法そのものである。例えば排泄介助の方法はトイレなのか、ポータブルなのか、オムツであるのか、あるいは同じトイレ介助でも移乗の方法はこれでよいのかなど、実際の介護サービスの内容そのものにスポットが当てて考えられる。

つまり居宅介護支援事業所のプランより、各サービス事業所のプランの考え方に近いといえるのである。

そうすると、その計画をマネジメントする介護支援専門員の視点の置き所や、アプローチの方法には居宅と施設で相応の相違がでることが極めて自然な結果であるといえる。

所属も内容も違う多種類のサービスを有機的に結びつける視点が重視される居宅のケアマネジメントの手法は、必ずしも施設のケアマネジメントの手法とは合致しないのであり、施設サービスのケアマネジメントのスタンダードを、現行の居宅介護支援の方法論に求めることは必ずしも適当とはいえない。
（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月09日12:21

カテゴリ: ケアマネジメント

介護保険施設における介護支援専門員の業務と役割に関する一考察（上）

僕は、このブログや北海道医療新聞社の介護新聞に連載していたコラムに「施設のケアマネジメント」について幾度か書いてきた。その後、考察をしなおして新たにまとめたものを日総研の介護リーダー2006で発表している。その主な内容について、同誌をとっていない人のために、ここであらためて今日から３日間に渡って紹介しようと思う。一部、以前このブログに書いた内容と重複があるが、総まとめとして読んでいただきたい。

（位置づけが不明瞭な施設の介護支援専門員）

介護保険制度が始まった当初、施設の介護支援専門員は他の職種との兼務が多かった。

しかし最近は専任の介護支援専門員を配置する施設が増えている。その流れの中で施設の介護支援専門員の役割や位置づけが確立されていくのであろうか。

しかし介護支援専門員の単なる専任配置だけで、そのことの実現は不可能だろう。むしろケアマネジメントの理解が不十分な現状で、介護支援専門員の支援方法を考えるのでは、ますますその役割や業務内容が不明瞭になり、専任職員の混迷が深まるだろう。では何が必要なのだろうか。

今日の各施設における状況をみると、介護支援専門員の位置づけが確立されているとはいえず、その役割も業務内容も施設間格差が大きい。またケアマネジメントとケアサービスが有機的に結びついておらず施設ケアプランが制度のルールにあわせただけの机上の空論、形式上のものだけになっている例も見受けられる。

この原因を考えたとき、この制度における介護支援専門員の役割や業務内容が居宅介護支援における立場から考えられたことで、施設の介護支援専門員の業務と共通しない部分に対する考察が不十分なまま、施設に介護支援専門員が配置され、施設サービスの支援体制のどこを介護支援専門員が担うかが不明確なまま経過していることに起因した問題ではないかと思える。

介護支援専門員の業務は、ケアマネジメントの方法論も含めて、本来居宅と施設の立場の違いによる相違はないという意見もあるだろうが、決してそう単純な問題ではない。このことについて考えてみたい。

（居宅サービスを中心にした日本型ケアマネジメント）

介護保険制度におけるケアマネジメントはアメリカで1970年代に始まったケースマネジメントの考え方をベースにしている。

その理念は高齢者が何らかの生活課題を抱えている場合、その支援に際しては、単一のニーズや問題点というよりも、潜在的なものを含めて複数の二ーズや問題点を持っている援助対象者として捉え、社会資源を利用者に結びつける際に、窓口を一元化して各サービスの連携を図るとする考えだ。

それは精神障害者が医療機関から退院した際に、地域で必要なサービスを有機的に結び付けた米国の方法論を下敷きに考えられたこともあり、この手法を取り入れたわが国の介護保険制度は、どうしても居宅サービスを中心に考えざるを得なく、介護支援専門員という専門有資格者を制度の中心に位置づけ、窓口となり高齢者と介護保険サービスを中心にした社会資源を結びつける手法を中心にしてサービスが提供される仕組みを作り上げた。

つまり居宅サービスの方法論として作り上げられたシステムであるという性格が強い。そしてここでの援助技術は、所属も内容も違う各種サービスを有効に利用者に結び付けるに当たって、アセスメントを含めたケアマネジメントの専門技術が的確に発揮される必要があり、居宅介護支援事業所の介護支援専門員の展開する援助技術は、このケアマネジメントが中心になるわけである。

しかし本来、ケアマネジメントはソーシャルワークの１技術である。それを中心的な手法とする居宅サービスにおいても介護支援専門員はソーシャルワーカーとしてバイスティックの７原則をはじめとした基礎知識や、その他の基本援助技術を持っていなければならない。

つまり介護支援とは高齢者のニーズを単なるインペアメント（身体的な機能障害）とADLに関わるニーズとして捉えるのではなく、利用者が抱える社会的不利（ハンデキャップ）という観点からも捉え、生活障害としてその問題を捉え援助するという意味である。要援助者が、どのような家族環境や地域環境の中で生活し障害が不利な状況になっていないかも視点として捉え、インペアメントやディスアビリティ（能力障害）に改善がなくとも、家族や地域の環境を調整することでも生活課題が改善できるという視点を持つものである。簡単に言えば問題や障害は、あくまで「生活障害」であり、必要なのは｢生活支援｣の視点なのだ。

だから介護支援専門員は、生活支援の専門職であり、ソーシャルワーカーである。それをケアマネジャーと言い換えられることにより大きな錯誤が生じ、そこに業務内容が大きく誤解される危険性が生ずる。
（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月07日12:06

カテゴリ: 本・読書

Draw a Curtain～司馬遼太郎のかたち。

僕のサイトの平日アクセス数をみると、トップページと、このブログは、1日平均2.000件くらいである。それに比べて表の掲示板は倍以上の5.000件のアクセスがある。

トップページにも、タイムリーな情報や、便利に使えるオリジナル書式などを随時掲載していて更新頻度は低くないと思うが、やはり情報掲示板は毎日動いているので、訪問者も多く、同時に、1日何度も訪問される方が多いため、そういう数字になっていると思う。

一方、このブログは、1昨年10月から始めているので、サイトの中では新参者である。それも日々、訪問者が増えて1日2.000件を超える日が多くなっているが、掲示板のように様々なスレッドの話題が見れるわけではなく、毎日1回しか記事も更新していないし、それゆえ訪問者も1日に1度きりの人が多いだろうから、このアクセス数は僕としては驚きである。

いつまで書き続けられるかはわからないが、ブログは私的な日記的性格が強いので、やめたいと思えば、いつでもやめられると気楽に考えながら、日々、更新している。

しかし表の掲示板は、僕が管理をしているとは言っても、全国から多くの皆さんが貴重な情報や意見を書き込んでくれている。大切な情報源としているという連絡もいただいたりしている。

そうなると、この掲示板を「いつまで続けようか」と考えたとき、どういうタイミングで、どのように閉じようか、と考えることが、しばしばある。自分の都合だけで勝手に失くしてしまうわけにはいかないという責任感は当然持っている。

もちろん具体的に、今、サイトや掲示板を閉じようとしているという意味ではなく、「いつまでも、永遠には続けられない」という意味である。

管理ができない状態になったら、当然、閉じねばならないが、その前に、僕自身がレスポンスをつけられない状況、つまり制度や社会の変化に、僕の頭がついていくことができなくなったら掲示板の管理は無理だろうなと思っている。

なぜならそういう状態になれば、書き込まれた情報が正しい情報か、間違ったものか判断できず、誤った情報をずっと垂れ流し状態で掲載してしまうことになるからだ。それによって混乱を起こすのはまずいと思う。それだけの影響力もあるだろう。ただし閉じるときは、皆が納得できるように、かつ静かにそっと幕を引きたいと思っている。

話は逸れるが、小説家の幕引きも様々である。若い頃、すばらしい小説を書いていたのに、晩年には、筆力が明らかに衰えたと感じる小説を書いてがっかりさせられる小説家もいる。しかし吉村　昭さんのように最期の作品まで、その力がほとんど衰えず、研ぎ澄まされた作品を書かれていた方もおられる。

しかし司馬　遼太郎さんの筆の置き方は異色であったと思う。いや正確には、氏の場合、最期まで筆は置かず、書くことはやめなかったが、ある時期から「小説」を全く書かなくなった。

晩年、司馬さんは、その執筆活動の集大成とも言える「この国のかたち」や「街道を行く」という名著を遺したが、これは小説ではなく随筆である。

小説を書かなくなった理由を、氏は「興味ある素材は書きつくした」という表現で語っていたと思う。その素材とは、戦国期を中心とした時代小説（こういう言い方をすると天国で氏は怒るだろうが）そして小説を書かなくなる直前までは、明治維新に繋がる幕末革命期がその舞台であったと思う。

司馬さんの最高傑作は「竜馬が行く」だと個人的には思っている。しかし維新に繋がる激動期を描いた小説で、僕が面白いと感じている司馬さんの小説は「竜馬が行く」と「峠」しかない。その2編だけは幕末、維新を描いた純粋な小説として面白いが、それ以外の作品は小説の枠を超えているように思える。

日清・日露戦争の時代を描いた「坂の上の雲」も面白い小説と思ったが、これは維新からは少し時代が過ぎており、おそらく氏の小説で描かれている時代としては、この「坂の上の雲」の時代が最後であろう。

他の幕末・維新期の小説「翔ぶが如く」「胡蝶の夢」「世に棲む日日」「花神」などの長編小説は、戦国期を描いた氏の作品とは描写が異質に感じる。面白くないということではなく、小説の部分が少ない、と感じる。むしろ氏の維新という時代、そこに至る日本人の考えに対する評論部分が全体の3割程度はある。論文に近い読み方が必要になっている作品と思う。

司馬さん、は自分の小説について「日本の歴史を知らない外国人が読んでもわかる、面白いと思える歴史小説を書いている」と言っていたことがある。

実際、幕末・維新期を書いたものでも短編は、歴史がわからなくても面白く読める小説に仕上げている。

しかし幕末から維新にかけての長編小説では、あたかも小説であることをやめようとしているかのように、その時代に生きた人々の考え方や、藩というものについてなど、様々な司馬さんなりの説明と論評が多くなっている。おそらくこの時期に生きた人々の姿から「日本人とは何か」というものを書くことに司馬さんの興味が移っていったんだろう。

それだけその時代が、様々なエネルギーで動いた激動の時代という証拠でもあるのだろう。吉田松陰、高杉晋作、坂本竜馬、西郷隆盛、大久保利通や大村益次郎・・・など、この時代に出現した個性ある人々は、この時代にこそ必要で、わざわざ神が天からこの国にあたえ賜うた、としか思えないようなに奇跡的な能力を持って出現している。

フィクションとしての小説より、事実のほうが面白いのである。

司馬さんは、そこから小説から随筆へと書く対象を変えていったのではないか。その中で、司馬さん自身が興味を持つテーマと、小説を求める読者との距離感を感じていったんではないかと思う。司馬さんはある時期から明らかに読者が読みたいものではなく、書きたいものだけを執筆の対象にしていったんだろうと思う。

そういう意味では、司馬さんが、小説家としての幕を下ろす過程は、作家としての幕引きの序章であったのではないだろうか。

司馬さんは、このように静かに幕を下ろしていったんだと思う。見事な「司馬遼太郎のかたち」である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2007年05月04日11:30

カテゴリ: ケアプラン

セルフプランの限界。（その２）

自分自身の介護サービス計画を、セルフプランという方法によって自分自身で立案することで、真に自分ら生活のための介護計画が立てられるというのは幻想にしか過ぎないかもしれない。

いや、そういうセルフプランを立案できる人もいるだろうが、多くの人はそのようにはうまくいくまい。相当の知識と情報収集力が伴わねば、それは「画餅」に帰すだけであろう。特にセルフプランが独力を基本にして行われる作業であることで、自身の「隠されたニーズ」に気づかず、見過ごしてしまう弊害に対処できなくなる、というデメリットが生じやすくなる。

そういう意味で介護支援専門員がプランを作るということは、利用者が自身、独力で行っていた部分に介護支援専門員という専門家が介入して、より良いサービス利用の計画作りの手伝いをするという意味である。何も介護支援専門員に計画の「丸投げ」をしてしまうわけではないのであるし、その必要もない。

利用者や家族とともに、その人らしい生活で、かつ尊厳や人格、人権が守られ、より幸福な生活が実現できるための必要な支援の道案内をするのが介護支援専門員の役割であって、けっして介護支援専門員がケアプランを立てることが「マイプラン」でなくなるという意味ではないことを理解すべきであろう。

それは逆に言えば、介護支援専門員には、より専門的な知識が求められ、豊かな暮らしに繋がる支援能力が求められるという意味でもあり、セルフプランの方が良い暮らしが実現できる、なんて言われるケアマネジメントのレベルでは困るという意味を含んでいるということだ。

ケアマネジメントの能力が問われるのは言うまでもなく、セルフプランのデメリットが解決できないケアマネは必要とされないということである。

さて、ケアプランの作成過程において、セルフプランと居宅介護支援事業所の介護支援専門員に依頼するプランを比較したとき、両者について決定的に差が生ずる部分がある。

前者に比して、後者が圧倒的に経験則によるサービスの品質向上が図りやすいという点である。

それは介護サービスの特性に絡んだ問題でもある。つまり介護サービスは形のないサービスであるが故に使ってみないとわからない、という部分が非常に多いという特徴を持っている。

セルフプランの場合、実際に自分が使ってみての経験則から、そのサービスを評価することしかできないが、ケアマネの場合、たくさんのケースを抱えているため、他者のサービスの利用状況を通じてではあるが、様々な経験からの判断知識を得ることが可能となり、そこからサービスの評価ができるというメリットがある。

もちろん、個人に提供されるサービスが、すべての人に対し同じような効果が出るわけではないが、様々なケースを経験することによって予見できるピースが増えるということは大きい。

たくさんのケースを持つ経験は、介護サービスの種類も保険内にとどまらず、見て、聞いて、使ってもらって評価する経験もセルフプランと比較にならないほど、その機会が多いということである。ここから生まれる経験則は生活の質の向上を考える際には大きな財産になるであろう。

このサービスを、こんなふうに使うことで、Aさんにはこんな変化があった、ということは自身の計画の中だけでは、なかなか経験できないものである。そうした経験の積み重ねの中から、専門家としての力がつけられスキルアップされ、より質の高いマネジメントができるようになっていく「成長するケアマネ」が利用者に関わる効果は大であろう。

生活課題から問題解決を考える際には、利用者本人や家族が自分自身のニーズを認識していない「潜在的ニーズ」へのアプローチが重要になる。このアプローチに対しては、主人公である利用者自身より、専門家としての第3者が介入したほうがより的確なニーズ認識に繋がる可能性が高い。

高齢者は単一のニーズや問題点というよりも、潜在的なものを含めて複数の二ーズを持っており、窓口を一元化して、そうした援助対象者と社会資源を結びつけるシステムがケアマネジメントであり、わが国では介護保険の制度の中心に介護支援専門員という専門資格を位置づけ、介護支援専門員が窓口となり高齢者と介護保険サービスを中心にした社会資源を結びつけるシステムを作っている。

そのことを含めて、専門家が介入するケアプランのメリットを生かしてサービス利用を行ってもらいたい。

当然、その前提にはケアマネの能力が問われ、専門家として恥ずかしくないケアマネジメント技量を備えた介護支援専門員が地域で求められるということが前提である。

介護・福祉情報掲示板（表板）