masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2005年12月11日15:16

カテゴリ: 施設サービス

栄養ケアマネジメントの向う先～施設の食事を考えてみた

11/25のブログで紹介しているのだが、先月の当地域ケアマネ会は、国立国際医療センターのリハビリテーション科医長である藤谷　順子先生をお招きして、「誤嚥性肺炎を防ぐ嚥下障害リハビリテーション」をテーマに講演会を行った。

今日はその時の講演内容を少し思い出しながら、ケアサービスの視点を考えてみた。

嚥下障害のある高齢者が経口摂取を続ける（あるいは、再開する）手段としては、①食環境指導、②食内容指導、③摂食・嚥下機能訓練（間接訓練、直接訓練）の３つの要点があることは、多くの方がご存知であろう。

そのなかで高齢者の「嚥下障害リハビリテーション」といえば、まず最初に思い浮かぶのは、口唇・舌・顎の可動域訓練、声門上嚥下、前口蓋弓の冷刺激などである。

しかし、当日の氏の講演の主な内容は、それではなく、まず「誤嚥性肺」というのは経口摂取を行っていない方でも、唾液や胃液の逆流でも起こり得る、その時に大事な点は、そういう誤嚥が起こった場合でも、重篤な状態を引き起こすリスクを減らす為にも「口腔内の清潔」が重要な要素である、という観点から、高齢者の口腔ケアをどうするか、という部分から入っておられた。

しかも単に歯を磨けない方の、あるいは、うがいの出来ない方の口腔内を清拭する、というだけでなく、汚れた粘膜や歯周病菌を口腔外に掻き出すケアでなければならない点を解説されていた。介護職員も大変参考になった点である。

また嚥下リハビリの前段階として、まず正しい姿勢で食べることができる、つまり、できれば座って食べることが出来るような姿勢をとれる体力の向上、そして介護者の視点として、体力が残っている状態で食事が出来る、離床の時間や方法、座位の視点などが重要であることを示されていた。

同時に摂食動作とは、単に喉や口腔の機能ではなく、手を食事に伸ばして、口に運ぶ、つまり自力で口に運ぶ動作をも合わせて考える点が、スムースな摂食動作に繋がる点などがなるほどと、あらためて考えさせられた。

つまりは、人の生活する過程で生ずる様々な障害は、単にその場面や、動作のみを「点」で考えて捉えても解決にはならないことがある、ということであろうと思う。

人が生きる、「生活」というものを、その方が背負う人生の歴史まで含めて線で捉えて援助に関わることが重要なんだろう。われわれがケアに関わるのは利用者の「動作」ではなく「行為」であることを忘れてはならない。

そういう意味では我々の施設で、嚥下障害のある方々に提供している、ミキサー食や刻み食は、多いに改善の余地ありである。飲み込むことが出来る動作を優先させる余り、食べる楽しみを奪っていることがありはしないか。食べるという行為は、もっと楽しいものであるはずだ。

栄養ケアマネジメントの必要性が言われている昨今であるが、これを取り違えて、食事を治療としてしまってはいけない。

ソフト食をはじめとした、あらたな食事形態の模索がより重要な視点になってくる。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月10日17:02

カテゴリ: ネット・掲示板・ブログ

雪の夜～ふと感じたこと

雪が遅かったこの地域も昨日から本格的な冬に入る様相だ。

道路の樹木には雪が降り積もり、そのなかを車で走るとさながらホワイトイルミネーションのトンネルを走っている感覚におそわれる。人工より、自然のものがはるかに美しい。

僕の住む環境は、まだそんな自然の中にある。通勤途中に鹿にぶつかりそうになることも珍しくない。

そんな田舎にいながら、情報を得ることに苦労することがなくなったのはネットのすごさである。

僕のホームページ掲示板には、時として、どこより早くて正確な情報が流されることがある。さぞかし充実したネット環境なのだろうと想像している方もいるかもしれないが、実は職場のある地域は、光どころか、ADSLさえ来ていないブロードバンドとは無縁の世界だ。

ISDNであるからPDFファイルの文書は大嫌いである。

だから僕の作るｻｲﾄ情報は、ほとんどテキスト化している。

携帯だって、1社の電波しか、まともに届かない。

こういう環境で緑風園のｻｲﾄは運営され、全国の皆さんに見ていただいている。掲示板にこんなに多くの方が集まってくれるようになったのは、いつごろであろうか。おそらく、ひとつのきっかけは「過去ログ」のページを充実させてきたことにあるんだろう。

しかし最も大きな要因は、書きこみをされている皆さんの、まじめで見識の高い議論の姿勢だと思う。僕自信もいつも勉強させられている。

環境は大事だが、やはり大切なのは人である。

福祉、介護の現場も同じである。いかにアメニティを整えようと、最後にはそこでサービス提供する「人」が重要なのである。

制度改革が給付費減にターゲットを絞っていく中、その大切な「人」を育て、有能な人材が貼りつく環境を、我々は失いつつある。本当にこの国の将来の為の改革になっているのか・・・。

我々が年老いたとき、その答えは我々自信に返って来る。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月09日13:13

カテゴリ: 介護保険制度

老施協の罪深い戦略ミス～新認定から「準要介護」をはずさせた組織理論

本年2月の老施協ニュースをあらためて読み返してあきれてしまった。

トップ見出しは
「要介護者に介護サービス、要支援に予防サービス」原則を確保、

と文字が躍り、内容は、現行の要支援～要介護５までの6区分を、改正時に「要支援1」「準要介護」「要支援2」の3区分を増やし9区分にする国の案を、老施協の戦いで「準要介護」新設を取りやめる成果を勝ち取って、認定の複雑化を防ぐとともに、要介護者は介護給付を受けれる原則を確保した、というものである。

しかし私は、この考えがおかしいことは、当時から掲示板で指摘していた。

「要介護者に介護サービス」という意味が、現行の要介護1の方が介護給付を原則受けられるという意味であれば、これは老施協の勝利である。しかし、この時点で、すでに老施協は要支援２の創設は認めているのである。

そうであれば現行の要介護1の大部分が「要支援2」とされたとき、それらの方が介護給付を受けれなくなり、老施協が大見出しで宣伝する「要介護者に介護サービス」とは新認定で要介護1と認定されたものは介護給付を受けるという、当たり前のことを言っているだけだ。

その実態は要支援2の認定で介護給付を受けられない層が、現行の要介護1のかなりの数になる、ということがこの時点で明白だ。
しかるに老施協は、ことを隠しているのか、頭に入っていないのか、どちらにしても本当に間の抜けた組織であることの証明と感じてしまう。

しかも
＞「準要介護」新設を取りやめる成果を勝ち取って、

これが最大の問題である。

そもそも「準要介護」とはどのような区分だったのか。

この区分は、要支援と認定された対象者の中から、予防給付にそぐわない認知症などの方をスクリーニングして介護給付を受けることができる区分、という意味であったのだ。

つまり老施協は、この時点で要支援認定者のうち「予防給付にそぐわない」人々を自ら介護給付から排除してしまったのだ。

結果として、今度の新介護認定では2次判定で要支援と判定された全員が予防給付の対象になってしまった。介護給付を例外的に受ける措置がとれないのだ。

区分の数が増えれば利用者にとってわかりづらい制度になる、というが、8区分も9区分も利用者にとっては、そう変わらないだろう。それより、せっかく要支援者の一部が介護給付を受けられるというルールをつぶした老施協。

なんと罪深い間違いを犯したのだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月08日14:23

カテゴリ: 介護支援専門員

施設と居宅のケアマネジメントの違い（３）

施設のケアプランがケアサービスの質や内容そのものに焦点が当てられることは既に述べた。

そして居宅のケアマネジメントの視点も、本来その部分が重視されるべきであるが、他事業所の立案するケアプランの具体的方法までは、実際には手出し、口出しできる範囲は限られており、ケアマネジメントの主要な視点が、適切に複数のサービスを提供するスケジュール管理が基本となることも述べた。

さて、ここで施設のケアマネジメントを展開するにあたって最も重要となるポイントを考えてみたい。

施設サービス計画が、利用者の生活全般、まさに365日24時間の生活部分に提供すべきサービスや、その関わり方に焦点を当てるものであるとしたら、それはどんなサービスを提供するか、という視点に留まらず、そのサービス提供のあり方まで常に改良や方法の転換まで及んでくる。サービスのスタンダードを変えなくとも個別の方法を組み込む必要も出てくる。

つまりケアプランは、あなたは何をする、ということでなく、施設のサービス内容がこれで良いのか、という部分まで関わらざるを得ないのである。

そうなると当然ケアカンファレンスで議論される内容も、こういう課題に対し、こういう対応を行なうことにより、こういう目標を達成することができる、という視点をベースに、ケアの展開過程を精査する。このときケアマネジャーや他の職種のケアへの「気づき」が重要で、その「気づき」がケアサービスの品質向上に繋がる業務の見直しにまで及ぶことが当然あり得るのである。

つまり逆に言えば「これこれしかできない」という前提でのケアカンファレンスは、ケアプランを施設の都合に合わせて文言化する形骸化のケアプランにつながりかねないのだ。

ところが実際は、こういう例は無数にある。ケアプランがサービスに生かされず、制度内のルールのためにしか作られないとしたら、これは大きな無駄である。

しかし、その原因は施設のシステムそのものに起因することが多いのだ。

つまりケアマネがアセスメントし、ケアプランを作成する上でのリーダーシップをとらねばならないのに、いざその計画を実践しようとする入り口で、ケアの現場のリーダーシップや権限がケアマネに持たされていないことにより、その内容が受け入れられない、という問題が出現する。現場で展開すべきケアの内容の計画であるのに、作成作業の責任だけ負わされ、できることより、できないことの制限で、ケアプランが機能しないのだ。

これでは何のための計画かわからない。そしてそのことは施設におけるケアマネの業務というのがケアプラン作成業務に偏って考えられてしまうから出現する問題なのだ。

ケアプランというのはケアサービスの展開過程に必要なツールであり、それを作成する施設のケアマネがケアプラン作成とそのチェック（モニタリングを含めた）の専任者という位置づけだけで終われるはずがないのである。特に施設サービスの場合はその傾向が強い。

それは実際に介護業務や看護業務に関われ、という意味ではなく、ケアマネ業務が、ケアプラン作成作業を指すものではなく、トータルに利用者を援助する過程で、ケアマネジメントという社会福祉技術を使いこなす専門職として位置づけられる必要があるということで、専任のケアマネをおく場合は、特に相談員等のソーシャルワーカーとの業務分掌を明確にしておかないと、施設内でも不完全燃焼や燃えつきが起こる原因となるのである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月07日13:26

カテゴリ: ケアマネジメント

施設と居宅のケアマネジメントの違い（２）

施設のケアマネジメントと居宅のその違いは何だろう。

両者とも、利用者に対し適切なサービスを結びつけ、「生活の質」を向上させる、という目的は変わらない。

しかし居宅におけるケアマネジメントにおいて、その方法は、多種類の違ったサービスを、いかに連携しながら利用者に適切に結びつけるかという視点が重要で、サービス種類と、その提供事業所の選択、利用の日や時間の決定というサービススケジュールの構築が基礎となる。

つまり、まず誰が、いつ、どのような種類のサービスを提供するかという視点が先んじられなければならず、どういう方法でサービス提供するか、という部分は（ケアマネのプランを土台としても）サービス提供事業所自体が主体的に決定する（各事業所のケアプランに基づきサービス提供内容が決まる）という結果とならざるを得ない。

これに対し、施設のケアケアマネジメントにおいては、誰がこのサービスを提供するか、ということは大きな課題にはなりにくい。

なぜなら利用者に提供されるサービスは「施設サービス」という単品サービスであり、他に代替性がなく、そこでの暮らしをどう援助するのか、という計画で、「誰が」という部分は、ケアプランによるものではなく、施設内の業務分掌やルーティンワークにより、ほぼ決まりごとであることが多いからである。

そして施設のケアプランの内容は、生活場所である「施設」において、利用者が質の高い生活を送るためには、どういうサービスを提供するか、という視点とともに、同じサービス提供でも、例えば排泄介助の方法はトイレなのか、ポータブルなのか、オムツであるのか、あるいは同じトイレ介助でも移乗の方法はこれでよいのかなど、サービス提供の内容そのものにスポットが当てて考えられる。

そうすると必然的に、今あるサービス提供技術や方法の見直しにまで、その視点は及ばざるを得ない。

この点は、居宅のケアマネジメントでも「同じ」だと指摘する向きはあるが、それは影響力や権限、それ以前の「サービス内容の把握」という点を考えても、他事業所のサービス内容に言及する居宅のマネジメントと、まさに「私自身」や「我々自体」が行なうケアサービスを考える視点は、決して同じくはならない。

つまり所属も内容も違う多種類のサービスを有機的に結びつける視点が重視される居宅のケアマネジメントの手法は、必ずしも施設のケアマネジメントの手法とは合致しないのであり、この国の介護保険制度におけるケアマネジメントのスタンダードを、現行の居宅の方法論に求める視点が強すぎると、間違ったケアマネジメントの方法論が出来上がってしまう危険性がある。

では施設のケアマネジメントで考えられる視点や方法を、もう少し具体的に考えてみたい。

このことは明日の（３）で示したいと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月06日13:09

カテゴリ: ケアマネジメント

施設と居宅のケアマネジメントの違い（１）

最近、施設にも他職種との兼任ではない専任のケアマネジャーが増えている。

そうなると、当然、施設のケアマネジメントのあり方がさらに研究されていくだろう。
しかし、この際、現在の居宅のケアマネジメントをベースに考えることが正しいのかどうか疑問を持っている。

確かに1980年代、精神障害者支援領域の社会福祉援助技術の一つとして米国で生まれたケースマネジメントは、地域で暮らす精神障害者と各種サービスを結びつける視点で展開されたことを踏まえると、現行の居宅介護支援の方法はエビデンスのある方法を踏襲しているといえるのかもしれない。

しかし問題は、わが国の居宅介護支援が、介護保険制度という新たな制度にケアマネジメントを位置づける際に、多種類のサービスを有効に結びつける方法論としてのケアマネジメントに主眼を置くべきであったところが、給付管理という金の計算を、サービス提供の主要な課題としてしまったために（※していないといっても、現実はなってしまった。それは支給限度額の問題もあるし、計画単位が事業所の報酬に直接結びついてしまうためだ）肝心のケアマネジメントがうまいケアマネより、金の計算と配分がうまいケアマネが現場で重宝されるという、おかしな現況を生み出してしまった事実がある。

医者でいえば（例えですので、医師の皆さんごめんなさい）、まだまだ診療の技術が足りないが、薬を出して診療報酬を請求するのはうまい、という危ない状態を奨励しているようなものだ。

その中でも、もちろんケアマネジメントに長けた専門職が活躍しているが、一方で利用者の生活の支援より、事業所の支援優先とか、有効なサービスの検証より金の計算が優先する、という私から言わせればケアマネジャーではなくケアプランナーが多いのも事実だ。

少しタイトルから論旨がはずれてしまった。

居宅のケアマネジメントの質が低すぎると言っているのではない。具体的方法論が早くから確立されている居宅のケアマネジメントにも本当に意味で、わが国の福祉サービスの質を担保するエビデンスが確立していない、ということを言いたいのである。

さて、その中で、有効なケアマネジメントを行なっている居宅の専門家の方法を施設に置き換えて考える場合、これは有効になるんだろうか？

私は、このことにも少し疑問を持っている。この問題を今日だけでは語りきることはできない。今日を前段として、明日移行、施設のケアマネジメントと居宅のケアマネジメントの相違点をピックアップしながら、施設のマネジメントはどのような方向で確立されていくべきなのかを考えてみたい。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月05日18:43

カテゴリ: 介護保険制度

新予防給付は成功するか３

居宅介護支援事業所にとって制度改正後の新予防給付マネジメントの方法は重大な関心事だ。

ケアプラン作成単価が上がっても、現行の担当者の要支援者が全部と、要介護1の8割近くが新予防給付に移行するといわれており、担当人数上限の30数人の確保さえ難しいケアマネが多いのではないだろうか。

そこで新介護予防のマネジメントの下請けを、（人数が減った分）受託したいと考えている事業所が多いはずだ。

しかし実際には、その作業は現行のケアプラン作成作業より煩雑になり、単価も低いと予想される。１説には包括に支払われる新予防給付の報酬単価が4000円とも言われており、下請けの事業所への報酬はかなり低額になるはずだ。

それでも受けなければ運営が成り立たない事業所は多い。

しかし担当件数を減らして、ケアマネジメントの質を上げる、という当初の目的は、この新予防給付マネジメントを同時に行なうことと両立するのか大いに疑問がある。

本来のケアマネジメントが充実し、職種間の連携や利用者への目配りが充実するのか、保健師が監督して、下請けの予防プランが効果ある内容になるのか、はたまた保健師自身の予防プランは質を担保するのか。

そもそも何故、保健師が予防マネジメントのリーダー資格なのか、ケアマネジャーを監督するのかという根幹部分が明確でない。

今までも介護予防事業に携わっていたからというのであれば、その予防事業自体、失敗続きではないか。

やっぱり新介護予防の前途は暗い。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月04日14:58

カテゴリ: 介護保険制度

居室類型による報酬差は妥当か

１０月改正で従来型の施設（特養、老健、療養型）は個室と多床室の報酬に違いが出た。

これは単純に介護報酬から居住費の自己負担分を差し引いた結果であり、当然、自己負担が高い個室のほうが報酬から差し引く額が大きい為、結果的に個室の報酬のほうが多床室より額が低い結果となる。

ところがこれを国は「多床室の方が個室より報酬が高いのはねじれ現象である」と盛んに宣伝している。

何が「ねじれ」であるものか。いいがかりにもほどがあるのだ。

ところがマスコミをはじめとして、今回の報酬設定額が自己負担分を差し引いた結果である点をなかなか理解しない者達が、この意見に乗る風潮がある。多床室の報酬が低くあるのが常識である、という意見である。

しかし、それを行えば、多床室利用者のサービス費用自体が個室利用者より低くなるという事になる。

つまり現行の施設収入は、サービスを提供する対価としてのもので、報酬＋自己負担の総額は個室も、多床室も変わらないのであり、これは措置費の時代から一貫しているルールである。

ところが多床室の介護報酬を個室より低く設定すると、（自己負担分は多床室の方が低いのだから）報酬＋自己負担の総額は多床室利用の方が、個室利用の場合より大きく下回る。両者のサービス対価（＝施設の収入額）に差が生ずるという事である。

これは重大である。居住空間というアメニティの差を居住費の自己負担分で差をつけているにも関わらず、さらにサービス対価も多床室に薄くするということである。

両者のサービスの内容に質的差があるというのか？環境以外には決定的な差はないはずである。

国は４月改訂で、この差を「環境減算」という形で制度化したいようである。

居住環境を居住費で差をつけたにも関わらず、さらに環境減算で差をつけるのは筋がとおらないし、サービス対価の差は納得できるものでない。

しかし老施協は先の要望事項でも、この点に全く触れていない。従来型施設の多床室の報酬単価はどうでも良いという姿勢なのか疑わしくなる。

そういう情報を入手していないはずはないのだが・・・。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月03日11:25

カテゴリ: 家族・友人・私事

Ｍｙ　Little　Ｔown ～消えた故郷を探す日

今日は福祉や介護とは関係ないが僕自信のことを少し書いてみることをお許し願いたい。

僕には故郷がない。

精神的とか観念的な意味ではなく、故郷という土地自体がこの国の地図の中から消えてしまっているのだ。

僕の生まれ育った地は、北海道で唯一、銅を生産する鉱山として、三菱という大企業が「町」全体を作ったという特徴があった。商業に従事する人以外は、すべて同じ企業に勤める人間と、その家族で構成される町であった。公衆浴場などは職員厚生施設としてすべて無料で運営されていた。無料だから番台のある公衆浴場を知らなかった。住まう住宅もすべて社宅で、ほとんど無料に近い家賃だったと思う。物資はあふれていた。当時の状況を考えるとかなり裕福な町であり、何不自由なく生活していた。

そんな町が今はない。銅の国内価格の暴落等により、僕が高校を卒業する年だったと思うが、閉山された。炭鉱が閉山されても、町や人は残る。しかし僕の町は残らなかった。閉山と同時に、一つの企業しかない町からは人が消えた。会社がなくなるという事は、会社組織で作られていた町がなくなることを意味していた。

忘れられた町
これが今の故郷の無残な姿である。

同級生は皆、幼稚園から中学卒業まで2クラス、全員顔見知りというより、幼馴染で友達である。同性であればお互い一度も一緒に遊んだことがないということはない。

しかし街が消えたと同時に、多くの友人達が全国各地に散り、消息不明であった。特に高校を転校している僕などは、仲間の間でもっとも消息がわからない人間であったようである。

ところが昨年、かつての同級生から突然メールが来た。何と「下川鉱山」とかつての町の名で検索したところ、管理者masa のページに行きあたったという事である。たしかにそのページには私の出身地の名を記している。しかし数あるキーワードの中で、過去の僕の故郷がこのサイトに繋がっているとは思わなかった。

それが縁で、今日、札幌で30年ぶりにみなが集う同窓会に参加することになった。故郷がなくなっても、かつての友と逢うことは、僕の心の中の故郷がなくなっていないことを教えてくれるかもしれない。

ということで、これから札幌に向います。約2児間後には着くでしょう。今日は夜通しの会になるかもしれない。

それにしても、あの頃の少年少女達が、どんな、おじさん・おばさんになっているんだろう。

楽しみでもあり、少し怖くもある・・・・。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月02日12:44

カテゴリ: 要介護認定

要介護認定モデル事業の審査判定（２）

審査会を終えての感想を少し書く。

審査会の裁量範囲が狭すぎるのではないかと書いた昨日の印象は変わらなかった。

（参照）新しい審査判定の流れ－（認知症自立度評価ロジック樹形図含む）

2次判定で要介護1相当に該当するとした場合、特記事項や主治医意見書、新たな項目である「認知機能・廃用の程度の評価結果」などを見て審議を行なうが、最終的には今回新たに加わった、コンピュータの１次判定による予防給付相当か介護給付相当かのチェックを確認し、それが正しいものか否かを審議する。

しかし基本的に国が決めているルールは、予防給付相当とされているものを要介護１にするためには、状態の安定性がないか、認知などの状況が予防介護の理解に不適であるか、大きく分けるとこの２点しか変更理由を認めておらず、それ以外の理由による変更は認めていない。

しかも介護給付相当とされているものについては、廃用の程度を吟味して、予防給付が適当ではないかという可能性を審議しなければならない。

つまり要介護１のハードルは、要支援２と比べて極めて高いといわざるを得ないのだ。

だが人の生活や状態像は様々である。健康状態が安定しており認知がある程度保たれている高齢者でも、年齢や身体機能の状態で、予防より介護が必要だと想像できる状態もあるのだ。それらは、すべて端数処理のごとく無視しなければならない。

人が審議するデメリットだけをみた方法論である。血の通った人間、特に有識者とされている構成メンバーの審議の方法がこういう形で良いのだろうか。

おそらく、１次判定ソフトは国が当初目指した「要介護１の７～８割を予防給付に」という目標が達せられるロジックで組まれているんだろう。

ところが要介護認定１次モデル事業において、要介護１のうち予防給付対象がコンピュータによる１次判定で７８％であったのに、２次審査会の判断で２４％が重度に変更された結果、最終的に予防給付の対象となる「要支援２」に認定された人は６割に下がった。

このことについて国は「２次審査会で客観的な判断ができるよう修正することで当初の目標の７から８割まで予防給付対象の割合は引き上げられる」としている。ここが２次モデル事業で試したいところなのだろう。

しかし実際に審査会に求められているのは「客観的な判断」ではなく「国が決めたルールから外れない」ことなのである。

状態が安定しており認知機能が保たれているけど、何とか頑張って身の回りのことを行っている後期高齢者。特に９０代の在宅高齢者が、ちょっと家事や身の回りの世話を手伝ってもらって生活の質を保とうとしても、まず予防ありき、でマネジメントされてしまうとき、制度とのミスマッチが生ずる。そのことで様々な問題が起きてくるだろう。

その責任を全て負うのが新予防給付のマネジメントの担当者であってはたまらない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年12月01日12:17

カテゴリ: 要介護認定

要介護認定モデル事業の審査判定（１）

介護認定審査会の日である。

午後６時から認定審査委員として審査判定を行なうのであるが、今日はいつもと趣を異にする。

通常の判定ではなく、新判定基準によるモデル事業だからだ。

つまり２次判定で「要介護１相当」と判定したケースについては、引き続いて「要支援２」か「要介護１」か、という振り分け作業が加わるわけである。

新しい審査判定の流れ－（認知症自立度評価ロジック樹形図含む）
を参照してほしいが、今度の新しい一時判定ソフトにおいては「要介護１相当」に該当する場合は、予防給付か現行の介護給付か、という推定が示されることになる。
この推定については、介護審査会資料の中に「予防給付相当」か「介護給付相当」のどちらかにチェックが入ってくる。そして２次判定で「要介護１相当」とした場合、このソフトによる推定が正しいか、という議論を行なうわけである。

しかし、その判定ルールを見ると、審査会の裁量の及ぶ範囲は非常に少ない。

つまり「要介護１相当」を「要介護１」と判定するためには、次の２つの条件に該当することが確認されなければならない。

1.疾病や外傷等により心身の状態が安定していない状態。
（１）脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期で、心身の状態が不安定であり、医療系サービス等の利用を優先すべきもの。
（２）末期の悪性腫瘍や進行性疾患（神経難病等）により、急速に状態像の不可逆的な悪化が見込まれるもの　等

2.認知機能や思考・感情等の障害により十分な説明を行なってもなお、新予防給付の利用に係る適切な理解が困難である状態。
（１）「認知症高齢者の日常生活自立度」が概ねⅡ以上である者であって、一定の介護が必要な程度の認知症があるもの。
（２）その他の精神神経疾患の症状の程度や病態により、新介護予防給付の利用に適切な理解が困難であると認められるもの。

この条件に合うかどうかを、特記事項と主治医意見書から総合的に判定しなければならず、上記の条件に合致しなければ予防給付相当となり「要支援２」としなければならない。

従って、例えば個別の状況を介護審査会資料から読み取り、判定対象者が運動器の機能向上のためのサービスは適さない、ということを理由に「介護給付が適当」という判断ができないのだ。

このような判断について「手引き」では「個別のサービスの適否の判断及び具体的なサービス計画の作成は介護認定審査会で行なうものではなく、対象者の心身の状況等の周辺環境を踏まえ、対象者の希望に基づきケアマネジメントで実施する」とバッサリ切り捨てている。

これじゃあ認定審査委員は手も足も出せない。「対象者の希望に基づき」が本当に実現することを願うのみである。

明日また今晩の結果を踏まえて、感想を書いてみるつもりだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年11月30日12:54

カテゴリ: 施設サービス

「死」を告げる意味と責任

「父が亡くなったのですが、母には内緒にしておいてください。ショックを受けるのも可哀想ですし・・・。」

高齢者施設に勤めている方々なら誰しも、こういう「お願い」をされた経験が1度や2度はあるだろう。

皆さんは、こういう場合、どのように対応しているのだろうか。

確かに、利用者の中には、連れ合いの「死」の意味さえも理解ができない重度の認知症の方もいるだろうし、体調がすぐれず、精神的ショックが心配される状態の方もいるであろう。

しかし、私は、ほとんど全てのケースについて、「お気持ちはわかりますが、もう一度よく考えてください。きちんと事実を伝える方が良いと思います」という意味のことを言う。

長年、夫婦として連れ添ったパートナーを亡くすショックは計り知れないが、それにも増して、一番自分の身近で大切な人が亡くなられた、という重大な事実を知らされないショックの方が大きいと思うからだ。

そして、どのような状態の方でも、それを知ることは必要なことであり、誰にもそれを隠す権利はないと思っている。ご家族とともに悲しみを共有し、できればご一緒に故人をお見送りするということは大切なことではないだろうか。認知症の方でも、精神的に落ち込むことが多い方でも、重度の身体障害を抱える方でも、その権利はあるのだ。

一般社会では、どうだろう。おそらく連れ合いの「死」を知らせないということはあり得ない。なぜ入院されている方や施設入所者に限って、これを「あたりまえ」とする風潮があるのか不思議なところである。

落ち込みの激しいAさんは、確かに夫の死にショックを受けた。しかし、不自由な体で喪主を務めあげたことを非常に喜ばれていた。亡くなられた旦那様も、きっと喜んでくれたであろう。

葬儀が終わって数ケ月後に事実を知らされ息子を激しく罵ったBさん。葬儀に出れる状態ではなかったけど、知らされなかったことに憤ったんだよね。

「じゃあ、なにかあったら施設が責任をとってくれますか？」

これには参る。人間の感情の揺れや、起こる事態は予測がつかない。しかし、それでも僕は「その後の精神的なケアはできる限り行ないます。悲しまれることが悪い方向に繋がらないという保障はありませんが、でも人として、やはりお連れ合いの死を知ることは必要ではないでしょうか」と言うだろう。

正しくはないのかもしれない。しかしこれは「知らない方が良かった」という問題ではないと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2005年11月29日14:29

カテゴリ: 介護保険制度

介護給付費分科会の議論にみえるもの

介護保険制度改正については介護給付費分科会で論議されているという。

しかし、この分科会の論議とは別なところで様々な（国の）方針なり、制度改正の方向性がリークされている。新聞報道が最新情報である場合も数多い。

それが正しい情報かどうかは別にして、ある意図を持って、誰かが報道機関にリークして、観測気球をあげて反応を見る、という状況が確かにあるように感じる。

つまり給付費分科会は制度改正の議論の場ではなく、議論していることを国民に示すパフォーマンスの場にしかなっていないのではないだろうか。そして、その議論をみても、委員から挙げられた意見に基づくものより、国の示した考え方についての議論が圧倒的に多いのが実情である。

そんななか、昨日示された同分科会の資料によれば、特養は「生活重視型の施設」と位置づけ「居住環境としてはユニット型が基本」としている。

これを取り違えて理解していけない。

つまり国は何も現行の特養すべてをユニット型に移行させようとしているのでない。それは不可能であることは百も承知である。

だが特養のスタンダードをユニット型と規定するこによって、現行報酬が従来型施設を基準にして、ユニット型施設に厚くする、という図式になっているが、これを転換し、ユニット型をスタンダードに報酬設定し、従来型の、特に多床室についてはスタンダードより劣るものとして大幅な報酬減で対応しようとしている、という意味があるのだ。

これが資料の冒頭に示されている「ユニット型個室と多床室の報酬設定のバランスについて、どう考えるか」の真意である。

こんなことは老施協の幹部も承知しているんだろう。しかし末端の現場職員に、その意味を知らせる動きは全く見られない。これで良いのだろうか？

また同資料から読み取れるのは報酬設定の基本方向について「利用者の重度化傾向を踏まえた中重度者への重点化」という表現で、ますます軽介護者（1.2を想定か）に対する報酬の大幅削減を示唆している。

国としては介護施設の入所要件を３以上にしたいところであるが、制度利用の権利という観点から、介護度による制限が難しいと見て、現場の報酬で、現場自身が軽介護者を排除する方向に向かわせようとしているのだろう。

かくして、報酬減で人員削減を余儀なくされる施設現場には熟練職員が少なくなり、人手も減る。そのなかで重度介護者が増え、現場の労働条件はさらに悪化し、それはいずれこの国全体の介護サービスの質の低下に繋がっていく、という方向に向かっていないか懸念が広がるところである。

2005年11月28日12:49

カテゴリ: 施設サービス; 社会福祉援助技術

集団処遇と集団活動（グループワーク）の違い

「いまどき、集団の活動プログラムを行なっているんですか？」

当施設を見学していた、ある老健の某職員が、療育音楽を行なっている場面を見ての感想である。

某職員曰く、「施設も個別ケアが重視されてきていて、集団で何かを行なうというのは古いのではないですか。もっと個別ケアをとりいれなきゃあ」
当施設A「個別ケアの取り組みって具体的にどういうことでしょう」
某職員「日課のない生活ですよ。いまどき何曜日の何時にレクリーエーションでもないでしょう」
当施設A「某さんの施設の利用者は、それぞれ日中どんなことをして過ごしてるんですか」
某職員「いろいろですよ。それぞれお部屋で好きなことをしています」
当施設A「中には、することがわからなくて、何もしないでごろごろしてしまう方はいませんか」
某職員「うーん。まあそういう人もいますが、それぞれの生活ですから」

現実の会話である。
日課のない暮らしってあり得るのか？
個別ケアを、施設が何もしない、施設が選択できるプログラムも提供しない、と捉えてしまうから、こんなおかしな考えが生まれる。

求められている個別ケアとは、まさに個人の生活の課題や希望に沿ったケアサービスの提供を意味し、施設の日課や決め事、プログラムに、利用者を無理に合わせようとすることは間違っている。

しかし日課がない、というのは少し違って、施設の日課を利用者に強要しない、利用者の生活は施設の日課により規定されない、というのが正しい。なぜなら、生活を送る上で個人の日課が全くないという人はいないからだ。

朝何時に起、夜何時に寝る。というのは、ほとんどの人は生活習慣上ある程度決まっているはずだ。人によって、入浴は夕食後が良いという人もいれば、食前が良い人もいるし、朝風呂を習慣にしている人もいる。毎日気分で変わるというのは少数派で、人にはある程度、自分なりの生活習慣やスタイルがあるのだ。

個別処遇とはそういう過去や現在の生活習慣を、できるだけ実現してサービス提供ができることだ。

グループワークもそういう個人の生活の一部になれば、これは必要な生活習慣だし、それを行なうことのメリットも大きいと考えられる対象者もいる。そういう方法を選べないのは不幸だ。選択性のある活動を、それぞれの体調や好みで選べるのであれば集団活動＝集団処遇にはならない。

今、我々のケアの現場は、ある活動に全員が参加するのではなく、ある人は入浴をし、ある人は外出をし、ある人は療育音楽で手足を動かし、声を出して楽しみながら機能活用をしている、という生活作りを目指している。

むしろ選べるメニューがたくさんあって、その中に自分の居場所を確保できることが、個別ケアの展開過程には重要だ。

何も日課がないから部屋で日がな1日TVを見て過ごすことが個別ケアではない。

2005年11月26日11:33

カテゴリ: 介護保険制度

老施協の今更の「嘆き」

10月改正における新型特養の報酬減について老施協は「ホテルコストの導入が果たせたので新型特養はお役御免？」と嘆いている。

何を今更言っているのだろう。

新型特養が制度化されたとき、表の掲示板で私が何度も繰返して、新型特養はホテルコストという名目の費用を給付費からはずして、利用者に自己負担化させるための1里塚だ。と警鐘を鳴らしてきたし、新型の厚い報酬体系が「居住費自己負担が規制事実化された後も続くのか」と指摘していたはずだ（掲示板を以前からお読みの皆様はご存知だろう）

老施協はその時、なんの疑問も持たなかったのか？そうであるならいかにも執行部は能天気な集団である。いまさら「あの時、全国老施協が主張した新型特養と従来型特養の選択が認められていたら」（老施協メールニュースより）といっても始まらない！！新型の報酬体系が思った以上に高レベルに設定されたことで腰が引けたんではないか。

だいたいメール通信にしても、JSウイークリーにしても、速やかな情報発信となっておらず、情報分析も甘すぎる。老施協はシンクタンクとして老施協総研をもっているのに、ほとんど機能していないことが、この一時をもって証明できるのではないか。

ところで、今、私が心配しているのは中村会長が「間違いなく揺り戻しが4月1日にある。しかし、手を抜いてはいけない。皆さんが世論を盛り上げてこそ揺り戻しが行なわれるということだ」といっている意味だ。

揺り戻しとは、老施協に対する順風を意味しているんだろうし、それは報酬の額のことを含んでいると思う。

しかし今回の改正で新型特養には別枠の補助金が認められたように、来年4月の報酬改訂で、再び新型特養の介護報酬が人質にとられる恐れはないのだろうか？

つまり国は給付費を抑制したいと思っており、上げるところがあっても全体の報酬は下げの方針が既成事実である。そして施設報酬については「下げる」といっており、その具体策として「個別ケア」の報酬上への反映＝個室と多床室の報酬体系の見直しを挙げている。

10月から個室と多床室の介護報酬は、居住費自己負担が高い個室のほうが介護報酬は低くなっている。これを国は「ねじれ現象」と喧伝している。施設に入ってくる収入は、両者変わらないし、今までの報酬体系は居室種別でケアの費用が変わるものでなかったのだから、自己負担が多い方の報酬が少なくなるのは当たり前なのに、「ねじれ現象」などと、おかしな因縁をつけて世論操作しようとしている。

この真意は何か。

国は次回改訂で、部屋の種別により、施設に入る収入自体も差をつけようとしているのだ。具体的には多床室の単価を大幅に引き下げたうえで、そのベースからの新報酬の査定を行うという意味だ。

その時、新型特養は個別ケアに優れたユニット個室であるから、10月以前の報酬レベルまで引き上げましょう、そのかわり、従来型の施設（老健、療養型も含め）の多床室の報酬は大幅にカットして良いですね、という駆け引きに使われるという懸念だ。

もうすぐ、その答えが出るが、もし私の懸念が現実のものとなったら、この組織は我々を守る組織でないことがはっきりする。

そしてその時、特養にみならず介護保険3施設は「従来型個室の報酬の経過措置」をふくめて、大変険しい状況に陥る。

2005年11月25日12:48

カテゴリ: 介護支援専門員

我が地域ケアマネ会の活動

のぼりべつケアマネ会は、ケアマネを目指す仲間が作った勉強会から発展的に結成された。

合格を目指した仲間たちの勉強会は、その後、試験に合格したものの、ケアマネの業務内容も闇の中だし、アセスメントツールを何にして良いかも解らないということで、とりあえずMDSの勉強会として12年2月に「のぼりべつケアマネ会」として組織化し、12年5月に組織としての会則等を整備した。

当初１０数名の集まりであったが、現在会員数は９４名である。

会の趣旨は、ケアマネとして事業所を超えてお互いを支えあい助け合う、横のつながりを重視する視点と、適切な情報提供、情報交換、勉強会が柱になっている。

数年前から道のケアマネ連絡協議会にも加盟しているが、正直言って、道の組織に加盟しているからといって、情報が早く伝わってくるわけでもない（むしろ私どもの組織に入る情報の方が早く正確な場合が多い）、会の運営をサポートしてくれるわけでもない。これといったメリットを感じていないのが実感である。
ましてや唐突に発足して会則も決まっておらず明確な目的も提示していない日本介護支援専門員協会など、いまのところ、箸にも棒にもかからない、というのが実感である。

我が会は、発足以来、勉強会は年１０回のペースで行なわれている。発足２年目までは、執行部がテーマや方法を決めて勉強会を行なっていたが、その後、会員の自主性を尊重し、グループに分け、担当月を決めて各グループの決めたテーマで様々な形で研修に取り組んできた。

新事業所の紹介や、テーマを決めたパネルディスカッション、ロールプレーイング等のグループワーク、身近なテーマを中心に様々なスキルアップの取り組みを行なっている。

その活動のなかから、地域（登別市・室蘭市）統一の居宅介護支援事業所　→　サービス提供事業所　連絡書式の作成、地元医師会との協議の場の構築、登別・室蘭・伊達・白老との3市1町合同研修の定例化などの成果も挙げてきている。

同時に全国的に著名な講師の講演なども企画して、新知識の習得にも努めている。

今日は午後6時から、室蘭蓬莱殿で、国立国際医療センターのリハビリテーション科医長である藤谷　順子先生をお招きして、「誤嚥性肺炎を防ぐ嚥下障害リハビリテーション」をテーマに講演会を主催する。

改正介護保険でも報酬上に経口摂取の取り組みが評価されているし、口腔摂取の取り組みは今後も重要なテーマになると思う。そういう意味ではタイムリーな企画ではないか。

今日はケアマネ会会員のみならず、近隣の諸機関から400名近くの関係者が集まる予定である。

お近くの皆さん、会場でお逢いしましょう。しかし、ただひとつの憂鬱の種は、主催者挨拶のことである・・・・・。こればかりは誰かと替わりたい。

2005年11月23日15:21

カテゴリ: 介護支援専門員; 地域・保険者・行政

保険者担当者の考える支援専門員の役割に異議あり

介護支援専門員の現任研修において、保険者担当者の「今後のケアマネジメントの課題」に関する講義を聴く。感想＝本当にがっかりしてしまう。

将来の支援専門員の行く末にがっかりするのではなく、保険者担当者の見識にがっかりする。

なぜかというと、国が決めた方針なり、ルールなりが、ケアマネジメントの質の向上に直結するものとして、批判的精神がなく、国の考えのコピーをそのまま現場に押しつけようとするから現場の意識から乖離するし、現実の具体的解決方法を示すことにならないことに気付いていないのだ。

（その１）
「予防給付の創設は、適切なマネジメントが行われなかった結果による部分が大きい、当保険者で行った適正化事業の実施年では要介護度の改善率が著しかった」

おやおや、では適正化事業の中身は何ぞや、というと、ケアプランの内容から不適切として抽出したのは上位から挙げると1. 過剰サービス　2.過小サービス　3. 囲い込み　4.福祉用具購入　5.信頼関係　6.通院等乗降介助である

おかしいと思わないか？適正化事業でこれらの問題を抽出したとて、直接、要介護度の改善に繋がる理由がないではないか。過剰サービスを減らしたら、要介護度は改善するの？ここの考察が皆無では何のエビデンスにもならないぞ！！

（その2）
「今後は担当人数が減るが、ケアマネさんも忙しいだろうが、サービス担当者会議は適切なケアプランに重要であり是非、実施に努めてほしい。」

サービス担当者会議の実施率の低さを、ケアマネ自身の業務の多忙さや、怠慢に結び付けてしか考えない行政職員が多いから、この問題はいつまでもなくならないのだ。

そもそも所属事業所の異なる多職種の人間が平日の通常業務の時間内ですべて参集出来る機会というものが、そう簡単に取れると思っているのか？担当人数が仮に30人であっても、全てのケースで例えば半年毎に、担当者が一同に会して会議を行うというのは不可能だ。「困難ケース」に絞って一同に会す、という方法しか取れないのが現実であろう。

しかし幸いなことに、担当ケース全てが困難ケースということはあり得ないので、そうでないケースは、書面やその他の連絡方法で相互のコミュニケーションを取る方法で代替することは現実的にはやむを得ないのだし、必要な情報のやり取りの方法を電子的技術も取り入れて行えば適切な情報交換と課題の共有は可能であり、適切な計画は作成できるのだ、逆説的にいえば担当者会議を開いてもケアマネジメント技術に問題があれば適切なサービスはできない。

そろそろケアマネジメントの質が担当者会議の有無で左右されるという発想自体を転換させなければいつまでたっても問題の本質は見えない。

もちろん、首をかしげる内容の講義ばかりではないし、必要な知識や技術を得るきっかけになる内容のものも多い。ただ現任研修は今後はケアマネ資格の更新制と結びつく。質の確保により重要な要素になることを考えると、講義内容は一層の充実が急務である。

とりあえず時間を埋めるために近隣保険者の担当者からの情報提供の時間を入れる、という発想は止めたほうが良い。

2005年11月22日19:30

カテゴリ: 自立支援; 介護保険制度

自立支援のおかしな方向

「ケアマネはいつから法の番人になったんでしょうね」という話をしている方がいた。

聴けば、あれは介護保険の目的に照らして駄目だ、これは出来ない、自立支援に繋がらないケアプランは立てられない、ということを強調するケアマネのことを言っているらしい。

「でも、うちのじいちゃん、もう85なんです。ばあちゃんが亡くなったからといって、いきなり家事を出来るようになれと言うのは酷でしょう」という話である。

確かに自立支援は重要な視点だ。だがそれは、その方がいかに、その方なりの生き生きとした人生を送ることが出来るかという視点が根底にあらねばならないし、介護保険に限らず、介護サービスの、もう1つの（というより自立支援の視点と根幹は同一だが）視点は、生活支援、である。

後期高齢者などは要介護度が低くても、身の回りはなんとか自分で出来るが家事能力が衰えることが生活障害となって独居が難しくなる方がいる。このとき家事能力の衰えを停める思想でケアサービスを提供しなければ、間違っている、という価値観だけでは解決しない問題もあるのだ。

必要な生活援助である家事援助もあり得るのだ。

いかにポジティブに考えて、出来る能力に着目してサービスを結びつけようといっても、それが、出来ないことはだめなこと、という発想になっては困るのだ。生活課題はしっかり捉え、それに対するアセスメントをすることはネガティブではない。

出来ないものは出来なくて良い。出来ることをどのように生活の質に繋げていくかというのが自立支援ではないか。

ここは頑張るけど、ここは助けてもらいましょう、というのが人の生活ではないか。

24時間頑張れますか！！のケアプランでは長生きできん。

2005年11月21日13:33

カテゴリ: 自立支援; 介護保険制度

新介護予防は成功するか２～成功報酬に物申す

新介護予防の議論の中で極めて滑稽な議論がある。成功報酬の議論である。

介護予防WTの議論を受け介護給付費分科会で現在検討されている方向は、通所サービスを対象に、一定期間利用期間がある方が、要介護度が改善したり、維持したりする場合に、当該利用者が利用している通所サービス事業所に成功報酬として給付費に加算をつけようとする議論である。

これがおかしことに気づかないような「専門家」によって予防給付が議論されているから新予防給付は必ず失敗するのである。

予防の対象は廃用症候群モデルである。

廃用とは、実際の加齢に伴う身体機能の衰えより以上に、実際の機能低下が進行する状態であり、想定される一般的身体機能低下と実際の低下の差が大きければ大きいほど廃用は進行していると言える。

この原因に的確に処方できれば廃用の進行を遅らせることができ、それが予防である。

そして国がこの処方として考えたのが、栄養障害の予防や口腔ケアの取り組みによる健康維持メニューと、一連の筋力トレーニングを含む運動器の機能向上メニューである。

問題は後者である。運動器の機能向上を筋トレを中心に行なうことが廃用を防ぐことになるのか。

これは我々の筋力がどのように保たれているかを考えれば一目瞭然である。普段の生活に使わない機能は、決して維持されたり向上されたりはしないのだ。辛いメニューや、面白くないメニューは一時的な効果しか表さず（モデル事業の効果など、これに尽きる）それは予防のエビデンスにはならない。

つまり、できることを増やしても、実際の生活で「やらなければ」予防にならないのだ。日常生活の中でできる機能を使う生活を考えることなく、単なる身体能力への対応プログラムに着目しても継続しないのは明白なのだ。生活に機能を生かすためには、その機能を使って過ごせるような「動機付け」が不可欠だ。そして、それは要介護度ではなく、生活の質で評価すべきものである。

ところが今回の成功報酬は、どこに支払われるか？事業所に対してだ。利用者は逆に加算算定されることで１割負担分が増えるかもしれない。

つまりこの介護報酬は事業所の動機付けにはなっても、利用者の動機付けにはならない。

事業者はこれにより、要介護度が維持、改善しない利用者をお荷物と考えるかもしれないし、頑張って通所サービスに通ったことでレベルダウンが最小限に防げたけど、要介護度は悪化した（利用していなかったらもっと悪化するようなケース）も評価されない。

いっそのこと成功報酬は利用者本人に、本人支給金として支払ったほうが、少しは「動機付け」効果により、結果が良いかもしれない。

2005年11月20日12:15

カテゴリ: ケアプラン

言葉は心を超えない～ケアプラン考

ラジオから流れてきた、チャゲ&飛鳥の懐かしい唄を聞いて、ふと感じたことを書いてみる。

居宅介護支援事業所のケアプランと施設やサービス事業所のケアプランの決定的違いは第2票に現れる。

前者がサービススケジュールとして、どのようなサービスを利用者と結びつけるかという内容になるのに対し、後者はその施設や事業所で行われるサービスの内容そのものとなる。

だから前者は文言から内容がかなり明確になる（例えば、身体介護１というプランは、まさに訪問介護において身体介護を何時間利用するという実態を表す）ということが言えるが、それに比べ、後者の内容は文言だけでは伝わらない部分が多い。

例えば心身活性化のため活動参加の声掛けと誘導を行う、という内容でも、利用者の状態や希望に沿ったり、動機付けになるような声掛けが行われなければならないが、これを完全に文章化することは不可能なのである。

そもそも人の心の動きや感情を正確に言葉に出して表したり、文章化すること自体が至難の技だ。

だから我々の施設のケアプランも、チームで連携して介護サービスにあたる基盤となる共通言語とはなっても、それで全ての問題が解決できたり、サービスの内容がそれで全て完結できたりするものにはなり得ない。

しかし我々はこのプランをツールにして、少しでも適切で高品質のサービスを提供しようとしている。完全には表せない心や思いを、文字に込めてプランニングしている。

とても伝えたがるけど、心に勝てない～

この心の部分をチームとしてどう共有して行くのかが最大のテーマになる。そのために理念の浸透や、OJTやOFF-JTがどうしても重要になってくるんだろう。

その文字や文章、行間から適切なサービスを感じ取れる感性を持った介護者よ、もっとたくさん出て来い！！

2005年11月19日13:32

カテゴリ: 介護保険制度

介護サービス情報の公表は質の向上に繋がるか？

来春からは、すべての介護保健施設や介護サービス事業所にサービスの内容や運営状況に関する情報の公表が義務付けられる。これに伴って、一方で現在行なわれているグループホームの外部評価は廃止される。

両者の違いはなんだろう。

新たな義務としてのサービス内容等の公表は、当然、利用者側の選択に資する情報となり得るもので、サービス提供主体は、利用者から選ばれる施設や事業所になるために、公表すべき一定の条件をクリアするように努めることになる。そういう意味での底上げ効果は期待できるわけである。

一方、現在行なわれている、グループホームの外部評価というものは、運営基準等はクリアしていることを前提と考え、その中でサービスの質をより良いものとするために、評価委員の気づきの視点や、外部評価基準とあわせて考えて、より高品質なサービスを提供するための改善点や視点を示すものである。

つまり前者は一定の基準さえクリアしておれば良とするのに対し、後者は、適切にサービスを行なっており、一定基準をクリアしているものの、より良いサービスを提供するために、さらに具体的にどこを、どのようにすればよいか、ということを評価委員と施設職員の協働で考えるという意味がある。

言うなれば介護サービスの向上をエンドレスに考えるのが外部評価の目的である。しかしその廃止により、そういう努力を行なう機会をグループホームは失うかもしれない、という意味があり、公表項目さえクリアできれば、良い事業所、と一般に宣伝できるということは、書式や体裁を整えるだけの中身のない事業所が増えるという危険性をも孕んでいるのだ。

外部評価という方式には時間も人も必要だし、全部の事業所を対象として実施する手間は計り知れないとは考えられるが、モデル事業も含め、ここまで体系化してきた外部評価の手法を、国はなぜ簡単に捨ててしまうのだろう。

理由は簡単だ。

国は保険制度内のサービスについて、それほど質の良いサービスを望んでいないのだ。劣悪なサービスや、不正を働く事業所は排除したいけれど、ある程度の水準が維持されていれば良しとしているのだ。そういう意味での質の担保だ。

本当に良いサービスを求める人は自分のお金を使って探せば良いとでも思っているのだろう。お金のない人達は最低限のサービスしか受けられないのも「自己責任」という理論だ。

つまりは、本当の意味での質の向上には興味がないというのが本音なのではないだろうか。

劣等処遇とか夜警国家という言葉は死語に近いと思っていたが、どうもそうではないらしい。

2005年11月18日12:18

カテゴリ: 地域・保険者・行政; 介護保険制度

実地指導の動向

１０月改正後に行なわれている関連施設の実地指導は何が重点的に見られているんだろう。

北海道の近直の状況を見ると、必ずしも改正部分（居住費や食費の自己負担や減免等）を重点的にはみていないようである。

しかしこれは考えてみると当たり前かもしれない。なぜなら指導調書自体は来年４月の改正まで変えないで、今年度当初からのものを、そのまま使っているからだ。その内容を、すべてチェックした後に、改正部分にも多少は触れている、という現況のようだ。

むしろ国の重点項目は「虐待の有無」「身体拘束の状況」であり、北海道はそれに加えて指定取り消し事例の影響により、老健等の医師の名義貸しがないか、などが詳しく見られているようである。

栄養ケアマネジメント等の新加算項目は「始まったばかり」であり、その動向を見守っている段階で、本格的指導は来春以降になりそうである。

またショートの食費設定について「食毎の設定が望ましい」とされているものの、通知などで決められているものではないため、日単位での設定に対しては「担当者として食毎の設定が望ましい」という意見を述べることはできても、指導事項にはならない。という考えのようである。

この背景には、来春からは、すべての事業所に介護サービスの内容や運営状況に関する情報の公表が義務付けられ、これにより利用者に選択性が保障されるという考えもあるんだろう。

しかし同時にこの義務により、グループホームの外部評価事業が廃止されるという一面もある、このことは事業所の質の確保に、どのような影響を与えるのか、次回に考え方を述べてみたい。

2005年11月17日18:47

カテゴリ: 介護支援専門員; ケアマネジメント

施設ケアマネは専任化の方向に向うのか

制度開始当初の施設ケアマネといえば、相談員がそのまま資格をとって兼務していた例が多いと思う。私の施設では私も含め今でも２名のソーシャルワーカーがケアマネを兼務している。

しかし各施設では、相談員のほかに専任のケアマネを配置する施設が増えているようだ。これが大きな流れとなっていくのだろうか。

確かに、専任化することにより、施設のケアマネジメントの業務は専門化され、業務内容も確立されて行く方向に向うのであろう。そのことでサービスの質が上がるのであれば、これは良いことだ。

しかし、ソーシャルワーカーとしての相談員との業務分掌は非常に困難であろうし、ソーシャルワークの１援助技術としてのケアマネジメントを特化してみても、結局、援助過程においては、ソーシャルワーカーとその動きは必ずリンクしてくる。ここの整合性をどうとるのか。

私自身は自分の業務で、今はケアマネ、今はソーシャルワーカーと分けて考えることはほとんどない。これは良いことか、悪いことか。

一方、新型特養等でよく見られる例だが、相談員と介護職員を兼務している例、介護職員とケアマネを兼務している例などがみられてきている。
これはおそらくユニットケアなど小単位を小人数でケアする形態において、生活場面では一人の職員がマルチな関わりを求められているからなのだろう。
また、報酬が下がる中で人的配置にお金をかけられないという問題もあろう。

つまり一方で、福祉現場の中で、ユーティリティプレーヤーが求められてきているのではないだろうか。ケアマネ業務にも精通して、相談員または介護職員としてもマルチに働ける職員である。

野球で言えば、まるでショートでベストナイン、セカンドでゴールデングラブを受賞したロッテの西岡選手のようなものか？

今、施設のケアマネは、この２つの方向が流れとして同時にあり、どちらにも、それぞれメリットやデメリットがあるように思える。

支援経過の記録にしても、介護の記録とケアマネジメントの記録は、目的や視点が別だから、それぞれ別個にした方が良い、という立場と、支援経過は、出来るだけ統一書式で１本の方が良いという意見がある。

早急に、どちらが良いかという結論を出すのは難しいように思える。

このことは、もう少し考えをまとめてから意見を述べてみよう。今日は、研修でまな板に乗ってきたので、疲れました。頭に浮かんだ雑感のみ、とりとめなく書きこんで終わります。

2005年11月16日13:13

カテゴリ: 家族・友人・私事

まな板の上のmasa

介護支援専門員現任研修。別段必要性は感じなかったが、昨年参加していなかったので（ケアマネ資格の更新制の問題もあるし）今年は参加せねばならないと思い申し込んだ。

研修1週間前に支庁、保健福祉課から突然Telがきた。

施設の実務2年以上のケアプラン作成、モニタリングの演習について、実際の事例とケアプランを取り上げたいので、提案者になってほしいというものである。

つまり講師は別にいるが、私の立てたプランを資料に、アセスメント情報とあわせて、計画内容が適当か、モニタリングが適切な視点で行われているのか、家族や他職種との連携は適切に行われているのかを検証しようというのだ。まかり間違えば講師と参加者全員に「なんだこのプランの立て方は！！」とやり込められる恐れおおいにありだ。

提出書式は、フェイスシート、アセスメント表一式、ケアプラン１～3表、モニタリング表、支援経過記録である。

あまり気は進まないので一応最後の抵抗。「しかし経過記録はモニタリングまでの分なら数十枚になってしまいますよ」
「構いませんよ！！受講者に配るのはフェイスシートとケアプランだけですから、あとは講師の方が資料として使います。マスキングはしっかりしてくださいね」

絶句。

しかし断る理由もない。しかし提出は数日後であり、今から読みやすく手を加えている暇はない。こちとら通常業務だけでも手一杯なのである。

かくして、私が立案した施設のプランは現場から、そのままの形で事務局に送られていくのであった。

そして、その演習は明日、10：00～17：00まで１日行なわれる。明日の今頃は、私は各施設のベテランケアマネの皆さんから、突き上げられているかもしれない。まさにまな板の上～の心境である。

明日、同演習に参加予定で、ここを読まれている方、是非、お手柔らかに。

2005年11月15日13:14

カテゴリ: 認知症の理解

認知症の方から教えられたもの

若かりし頃の失敗談である。

Hさんは、認知症があり廊下へ出ると自分の部屋がわからない。歩行も困難で車椅子を使っているが、うまく操作はできない。

しかし、Hさんは決してオムツに排泄しようとはしない（失敗して下着を汚すことはあるが）。日中はトイレに誘導されているが、夜間、臥床時はベッドサイドのポータブルを使っているからスクリーンで囲っている。

このスクリーンは布製であるため、少々汚れが目立ってきた。というより長年使っているため色あせして、なんだかみすぼらしい。ところでその時、施設では新たに和式の家具調ついたてを購入していた。

これHさん、気にいっていただけるのではないか。そう思った僕は、早速、Hさんのお部屋を訪ねて、「どうですか、このついたて素敵でしょう。新しいし、今のと替えて、こちらを使いませんか」。日頃、僕がお気に入りのHさんは、ニコニコしながら「ありがたいことだねえ」とうなづいている。僕としても「気に入ってくれた」と得意顔で新しいついたてを立てて、担当ケアワーカーに引き継いだ。このとき僕は、担当ケアワーカーの少し心配そうな表情を見逃していたようだ。

事件は、その夜に起こった。

Hさんが興奮して寝てくれないのだ。ここは自分の部屋でないという。

何のことはない、新しいついたてがHさんの混乱要素になってしまっているのだ。幸い、夜勤のケアワーカーの機転で、ステーションでしばらく過ごしている間に、もとのスクリーンに替えることで、落ち着きを取り戻した。

幸い大事には至らなかったが、Hさんの生活環境やスタイルに介入する際の僕の配慮が足りなかったことで、Hさんに生活障害をもたらしてしまった。これが原因で生ずる問題は「問題行動」ではなく僕自身の「問題対応」なのである。

Hさんが本当に望んでいることは何か、Hさんの立場で考えることなく、自分の価値観をHさんに押し付けてしまった失敗である。

翌日からあんなに慕ってくれていたHさんの僕に向ける眼差しには厳しいものがあった。短期記憶も衰えているはずなのに、「何か自分にとって嫌なことをした奴」と認識して覚えているんだろう。

かくしてHさんと元の関係を取り戻すために、毎日、大変な努力にその後数か月を費やすことになるのであった。蒼かったなあ。

関係を作るのは難しいが、壊すのは一瞬だ。

認知症の方に対しても、何を望んでいるのか、その方の生活に即して考えていかねばならない。それが寄り添うケアの基本なんだろう。決して認知症の方に４６時中、付きまとっているのが寄り添うケアではない。