masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2006年05月26日12:42

カテゴリ: 介護保険制度

グループホーム利用対象に要支援２、の疑問

昨日もブログを書く時間がとれなかった。今日も朝から決算監査、午後も理事会と時間に追われているが、昼休みを使ってこれを書いている。

さて医療連携加算の問題を書いたことと関連するが、昨晩、認定審査会で新予防の判定を何度か行っている際に、ふと疑問に思ったことがある。

今回の改正で地域密着型に位置づけられたグループホームは、介護予防認知症高齢者共同生活介護の指定を受けることで「要支援２」の方を受け入れることができる。

このようにした最大の理由は、要支援2は現行の要介護1の対象の方から移行する方がほとんどで、現行の入所対象者に要介護１を入れている限り、これも対象にせねばならなかったということが大きいのである。

しかし、待てよ。要支援２は、1次判定で「要介護1」相当と判定された中から、病状が安定していない方と、認知症高齢者の日常生活自立度がⅡ以下で「予防給付対象」とされた方である。

つまり日常生活自立度がⅡ以上であれば要介護１となるのが本来だ。

しかしグループホームの対象者はもともと日常生活自立度がⅡ以上でなければならないはずだ。

そうすると本来的意味からいえば要支援２はグループホームの対象者に該当するわけがない。これは大きな矛盾である。

むしろ今回の判定ルールでは要支援１と判定された方に対し予防給付にそぐわないかどうかという検討は一切行われないルールである。

それは要支援１の中に含まれる予防にそぐわない認知症の方を対象とするはずであった「準要介護」というカテゴリーを老施協の反対でなくしてしまったからだ。

この問題は「老施協の罪深い戦略ミス～新認定から「準要介護」をはずさせた組織理論」

の中で解説しているので参照していただきたい。

つまり非常にレアケースであるが要支援1の中にこそ、認知症高齢者の自立度がⅡ以上の人がいる可能性が高い。

その意味では、グループホームの利用対象者に関しても要支援2より要支援1を対象にしたほうが、より必要な支援に繋がる可能性がある、といえるのである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月24日17:18

カテゴリ: 介護支援専門員

ケアマネ連絡会での僕の発言

今日はいろいろあってブログがかけなかったので先週ののぼりべつケアマネ連絡会での僕の発言をまとめたものをこちらに転記したい。

新予防給付についてのフリートーキングから

（菊地代表からの問題提起）

今、包括支援センター、各事業所から様々な問題提起がされ、情報提供がありました。
この新予防給付は本当に利用者の介護予防、暮らしの支援に繋がるものなのでしょうか。

まず訪問介護事業所の方から、問題提起がありました、定額報酬の問題、90分以上の生活援助の費用算定ができない問題についてでありますが、国はこれについて「時間の制限はしていない、あくまでアセスメントに基づくニーズがあれば、必要なサービスは行ってください。ただし費用算定できる報酬に限りはあります」と言っています。

非常にふざけた話です。ヘルパーにただ働きをせよ、アセスメントの時間は費用算定できなくても、時給がもらえなくとも働くのがあたりまえ、それが福祉サービスとでも言うんでしょうか。自ら30分の残業でも必ず超勤をつける高給取りの官僚の論理は、我々には理解できません。

このことで不適切な保険外サービス利用が増えないか心配です。

また通院援助の問題があります。不定期な身体介助の通院援助を定額報酬の計画の中にどのように組み込んでいくのでしょうか。

要介護度が低くても通院支援が身体介助で必要な方は実際にはいるんですよね。しかも医療機関が待ち時間に適切に対応してくれないことから、医療機関内で待ち時間の見守りや排泄介助で長時間支援が必要な要支援者は数多くいます。それらの方に実際にヘルプサービスを定額報酬の中で提供してくれる事業所はあまりない、というのが現状です。通院難民が数多く出てきます。これは非常に大きな問題です。

通所サービスでも定額の中の利用日数の決定の問題。今、通所事業所からも切実な声が出されましたが、ここは事業所にインセンティブが与えられている部分ですが、是非、利用者さんとしっかりコミュニケーションをとって、適切なアセスメントから利用回数や内容を導き出してください。

さて包括からは、予防プランの再委託料金の情報提供がありました。4000円と初回加算の2500円は、そのまま委託事業所に支払われるそうです。しかも各事業所への費用振込みの手数料と情報提供に係る費用（市へ支払う1回80円の費用）は包括が負担してくれるそうです。今できる最大限の配慮と理解してよいのではないでしょうか。

新予防給付は地域密着型サービスではありませんので、当該居住地のみのサービスしか利用できないわけではありません。包括のほうから長期の他地域への滞在者については住所を移動して、そちらでサービスを受けてほしいという主旨の指導がありましたが、住所地をどこに定めるかということは簡単な問題ではなく、つい最近も長野県の田中知事の裁判になった例もあり、安易な指導はできないでしょう。この場合、担当の包括支援センターから、滞在場所の居宅介護支援事業所への委託を考慮してくださるのもひとつの方法です。もちろん契約行為を郵送で行う部分の難しさは生じますが、利用者の適切なサービス利用という観点から是非、臨機の対応をお願いします。

ところで4月後半から現在（5/19）まで6月からスタートする新予防給付の対象者の認定状況は要介護1相当の何割くらいなんでしょう。

（市）予想より低くて審査判定中、要介護1相当の6割程度でしょうか。

そうですか、しかし登別市の要支援・要介護認定総数が現在1874人、そのうち要支援者と要介護１の方で1071人を占めているわけですから、これは非常に大きな問題ですね。

一時的に要介護者のプランを受けないということから生ずる介護難民の問題が出てきておりますが、しかしこれはあくまで一時的な過渡的問題で、今後は逆に、要介護のプラン者数が減って、経営が厳しくなる事業所が出てくるでしょう。そして包括は予防プランの数の増加で大変な事態が予測されるでしょう。

介護支援事業所からは、ネガティブな部分だけでなく、余計な介護サービスを減らすきっかけになったという部分、インフォーマルな支援などの可能性が見出せたというポジティブな部分も報告されましたが、しかし、それは全体から見れば多くないでしょうし、過剰サービスが要介護度を悪化させるなんていうのは根拠のないことで、給付費の適正化という点では、それは問題になりますが、歴史が証明しているのは、過剰サービスより過少サービスが人の暮らしを悪化させ、要介護状態を重度化させているという現状です。

このことを決して忘れてはいけません。

今回の介護予防は、すべての既存の介護サービスに予防給付も導入されています。訪問入浴に介護予防の訪問入浴が必要なんでしょうか。国はこの理由を「時間がなく精査ができなかった」からと言っています。

ふざけた話ではないですか。設計図がまともにひけていない制度を、われわれは介護予防に繋げるサービスにしなさいと、ケアマネジメントの質の問題に置き換えられ問われ、責任を負わされている。とんでもないことです。

どうか現場で設計図の不出来で生ずる問題を利用者やケアマネジメントの問題と混同しないでください。国が定めたルールが介護予防の最良の方法と間違えないでください。我々ケアマネ会、あるいはケアマネ個人として、声だすべきことは、きちんと出していきましょう。

（これは当日の発言の骨子を後日まとめたもので、実際は、会場とのやり取りの中で、一連ではない発言もまとめています。実際は演説でなく、司会進行、会場とのやり取り、でありました）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月23日13:32

カテゴリ: 介護保険制度

グループホームの医療連携加算を考えてみた

4月からの制度改正では既存サービスの報酬に様々な減加算ルールが新設されている。

加算については、ほとんどのサービスで、その意味は本体報酬等が減額された分を、体制の強化などの必要な整備を行うことで減収幅をできるだけ小さくできる、という意味しかない。特養の重度化対応加算にしても、その加算算定のハードルは決して低くないが、それをクリアして算定したとしても、多床室単価の引下げを補うことはできないし、遡って10月分の減収を考えれば焼け石に水だ。

しかし唯一この改正で恵まれたのはグループホームではないか。もちろん長崎の悲惨な火災死亡事故を受け、夜勤が義務化され夜間ケア加算という報酬ではなく、本体報酬に夜勤職員配置分が含まれて設定されたという背景がある。

しかしそれ以上に大きかったのが、医療連携加算の新設ではないか。

この加算は
職員（管理者、計画作成担当者または介護従事者）として看護師を配置している場合もしくは訪問看護ステーション等、他の事業所との契約により看護師を確保する場合（この場合は利用者の状況を勘案して必要な時間数の勤務が確保できていることが必要。事業所における勤務実態がなく、単に「オンコール体制」だけでは認められない）で、

1.利用者に対する日常的な健康管理が行われ
2.通常時および特に利用者の状態悪化時における医療機関（主治医）との連絡、調整がされている
3.看取りに関する指針の整備がされている
4.24時間看護師との連絡体制がとられている

このような条件で算定される。

この加算はグループホームの入居対象となっている要支援２の方は対象にならないが、2ユニット18名のホームであれば全員が要介護者として、30日計算で210.600円がホームの収入となる。

看護師は職員の中に現にいる施設は、上記の算定ルール上の基準をクリアしておれば、それだけで加算算定できるわけである。

しかしそれより大きな点は、看護師がまったく配置されていないホームでも近隣の訪問看護ステーション等との連携体制を構築すれば、定期的にステーションの看護師がホームで利用者の健康把握の為、看護師としての専従業務に就き、かつ日中、夜中を問わず、必要な場合、オンコール体制があるので、いつでも相談でき、必要な処置にかけつてくれる。ということである。

これは利用者も家族も、そして何より夜勤などの際、緊急対応に不安を抱える介護職員にとっても大きな安心感に繋がることであろう。是非、適切なシステムを構築して活用してもらいたい体制ルールである。

ただ問題が全くないとは言えない。

ホームによっては現に看護師が配置されている場合、機械的にこの加算を算定しても、書式だけ整え、実際の緊急対応は外部の医療機関への救急対応に委ねることを原則として実際のオンコール体制が機能していないケースの出現が懸念される。監視が必要だ。

それと外部の訪問看護ステーションに委託する場合も、委託費はグループホームと訪問看護ステーションとの間の契約により決められるが、加算の39単位、つまり18人全員に算定できるとして30日で210.600円を超えることがないと思える。

その上で夜間の対応もせねばならず、定期的（おそらく週1回数時間程度以上）グループホームでの看護師業務に専従して、なおかつ緊急対応せねばならない費用として、この額がステーションとして受け入れられるか、という問題があり、考えようによっては、その委託内容に比して、金額が低いと捉えられ、契約できないホームが結構出てくるのではないだろうか。

なにしろ夜間緊急に対応したとして、別に訪問看護費を保険給付してもらえるわけではないのだ。すべて委託費用の中で賄う必要があるのだ。これは今後の大きな検討課題だろう。

またグループホーム側は、一旦外部の訪問ステーションと契約したら、契約した金額を対応の実績に係らず支払う必要がある。そうなると、ある程度、保険給付される加算額は一定額でなければ困るわけで、今月まで18人分が加算されておれば、来月から17人分しか加算算定できなければ「困る」という意識が強くなるのではないか。

つまり要支援2の方には、この加算が算定できないのであるから、入居対象となっているにも係らず、要支援2の方が加算算定できないことを理由に受け入れが拒否されることがないとは言い切れないのである。

もちろん正当な受け入れ拒否理由にはならないものの、何らかの理屈をつけて実質入居拒否される事例がないか、監視が必要であろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月22日12:31

カテゴリ: 地域・保険者・行政

行政職員に反論できない現場職員の資質

介護保険制度が始まったのは平成１２年の４月１日からである。

この制度開始時から、介護保険事業に係っている現場の職員は何回ものルール改正を経験してきている。そのとき、我々自身も、どういう方向に、どういう理由でルールが変えられてきたか、その意味を考えなければならない。

単に国が示した通知やQ&Aを漠然と見るだけでは物事の本質が見えてこないのだ。

例えば、居宅介護支援事業所の初回加算の問題。

今回の改正ではこの加算の算定要件を示した通知基準に「新規に認定を受け」という文言があったことから一部の県で混乱が見られた。更新認定者は一律対象外で、あくまで新規認定者のみが初回加算の算定対象だとする県が現れた。

しかし僕は当初から、その考えはおかしく「新規」の意味は認定にかかっているのではなく、事業所がプランを立てる、という部分にかかっているのだ、そうでないと初回加算の本来の意味や目的に合致しない、と主張していた。

案の定、この考えが正しかったことが各都道府県からの問い合わせに対する国の回答で証明された（過去ログのページの：初回加算について　を参照してほしい）

これなどは文言の理解が絡む問題だから、国の言い回しにも問題があるし、各地で見解が分かれることは仕方のないことなのかもしれない。

しかし保険者の説明会などで、明らかに間違って理解している担当者が、おかしな指導をすることがある。そしてそれに対し現場の職員が「保険者の言うことなのだから」として間違ったルールを無批判に受け入れてしまう例が数多く見られる。

これは保険者の担当職員の勉強不足、理解不足の問題もあるが、指導を無批判に受け入れる現場の職員にも問題がある。こと介護保険の事業に係っていれば、もうそれは専門家なのだ。現場で実際の制度運用に携わっておれば、保険者よりむしろ制度に精通した専門家とならねばおかしい。

例えば表の掲示板で昨日から問題となっている（本当に制度ルールを理解しておれば問題でもなんでもない）サービス担当者会議についてである。

今回、居宅介護支援のルールが一部変わって、モニタリングの記録も毎月行われていなければ減算対象となる。ただこれは記録の義務が明確にされただけで、今までも翼月のサービス利用の回数や種類の点検は行っていたのだし、根本ルールが変わったわけではない。

ところがである、このルールを曲解して「１ヶ月に１度のモニタリングと担当者会議をする時は、照会などではなく、サービス事業所が集まって行うこと」というお馬鹿な指導を行っている保険者があるそうだ。

別にサービス担当者会議のルールだって変わっていない。

減算の要件は、「サービス担当者会議の開催又は担当者に対する照会を行っていない場合（ケアプランの新規作成、要介護更新認定、要介護区分の変更認定の場合には、サービス担当者会議の開催を条件とする。）」と、時期も毎月ではないことが示されているし、照会でも可であることが示されている。

そもそも所属事業所の異なる多職種の人間が平日の通常業務の時間内ですべて参集出来る機会というものが、そう簡単に取れると思っているのか？困難ケースは最大限必要な職員を招集して開催するなど努力を行っているのだ。全ケースに毎月全担当者が集まっていてはサービス自体に支障がきたすではないか。ばかばかしい。

そういうことに反論できない現場の職員の知識と見識も問題ありである。

これが情報量が保険者とまったく違っているという十数年前までの状況なら仕方のない場合があった。しかし現在、現場の施設と事業所などと、行政の情報量などは、ほとんど変わりはない。あとは、それをどう読んで理解するかの違いだけが差になる。

時によっては、市町村レベルよりも、僕の表の掲示板のほうが早くて正確な情報提供を行っている例が無数にある。

例えば、今回の改正の予防通所サービスでのアクティビティ加算の取り扱い。

僕がこの制度のこの部分の設計に係った広島大学の住居教授のお話を聞いて「アクティビティ加算は他の専門サービスの加算を算定していない事業所のみが算定可能」と表の掲示板で書いたところ、愛知県のホームページのQ&Aでは、他の３加算を算定している事業所でも、当該利用者が、それらの専門サービスを受けていなければ算定できるとなっているので、僕の情報は間違っている、と反論があった。

つまり僕が正しくなくて、愛知のQ&Aが正しいという理由は、あちらは県の情報だから、という理由のみであった。僕がいくら住居教授から教えていただいた根拠を示しても疑問視された。

結果どうであったか。愛知のQ&Aがそれから２日後には訂正されたではないか。

同じく愛知の定額報酬に係る部分についても本来日割りではなく定額で算定するルールが間違って記載されている箇所があり、僕がメールで指摘して、修正の連絡が来たケースもある。

間違いというのは誰でもあるのだから、それは良いのだ。

問題は介護サービスの現場の職員が行政の言葉や解釈を無批判に受け入れることだ。疑問がある点はきちんと議論せねばならない。

我々はれっきとした専門家なのだ、という自覚が必要だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月20日09:06

カテゴリ: 居宅サービス

過剰サービスより危険な過少サービス

昨夜は当市のケアマネ連絡会定例会が開かれた。

当会は年度を6月か翌年5月に定めているため今回は総会で事業報告と事業計画の承認をいただいた後、情報交換勉強会を行った。

当市では新予防給付が６月からスタートするため、新予防に備え、包括支援センター、居宅介護支援事業所、訪問サービス事業所、通所サービス事業所より、それぞれ1名の発題者から問題提起や意見をいただき、参加者全体でフリートーキングという形で新予防給付の問題点を話し合った。

当市では包括からの居宅介護支援事業所への予防プラン委託費は4000円がそのまま支払われ、初回加算も全額支払われる。

その上で、実績報告やモニタリングに必要な書式は包括が今後示して統一的に運用することとしている。

さて現場には様々な問題がある。特に予防給付に移行する利用者は、定額報酬ということもあり、サービスの見直しが必要で、過剰と思われるサービスを順次削っているケースがある。

訪問介護では90分以上の生活援助の費用算定が何時間にわたろうとも同額であり、その部分で内容の見直しを行っているケースもあるようだ。

提供方法の見直しで新たなニーズに気付いた点や、インフォーマルな支援の強化などで別の可能性が開けたケースの報告も見られ、必ずしもネガティブな状況のみではないことがわかった。

そうすると実際に「過剰サービス」は存在しており、その見直しを行うことで給付費用の削減効果はある、ということになるのか？

そういうポジティブな部分にスポットがあたるケースはあるだろうが、さほど全体の給付費抑制効果にはならないだろう。

それよりも危険な視点は、現場のケアマネが国の言う「予防効果」なるものを真に受けたり、「過剰サービスが介護度を悪化させる」という根拠のない指摘を鵜呑みにして、必要なサービスまで抑制させてしまうことだ。

過剰サービスという理由をつけて、定額報酬部分を事業所側だけの都合で捉え、必要なサービスまで抑制する「過少サービス」のほうが要介護度の悪化や生活の質の低下に繋がりかねない。

後期高齢者世帯の妻が倒れたとき、身体部分は自立していても家事能力に欠ける夫に対する必要な援助は「生活支援」としての家事援助だ。このようなケースで筋トレや家事能力を向上させるプランは意味がない。

90近い人がそれまでまったく家事を行っていなかったのにヘルパーと一緒に調理をして何か効果が出ると思っているのか。運動器の向上が生活を変えるのか？それより身体が自立しているのだから、必要な家事支援をきちんとして、筋トレを行わなくとも他者とコミュニケーション機会を持つため通所サービスに通うほうがよっぽどいい。

昨日の例会でも指摘したが、介護予防は既存の全サービスに適用されている。

訪問入浴にさえ介護予防訪問入浴というものがあり、要支援者が利用できる。そんな必要がなぜあるのか？

その答えは国は自ら「精査する時間がなかったので、とりあえず既存の全サービスを対象とした」といっている。

走りながら考えるというこの制度の特徴的な姿勢だなといえばそれまでだが、まったく馬鹿にした話ではないか。

つまり新予防給付は、きちんとした設計図がない、ということで、その効果は大いに疑問なのだ。そのことは国が一番わかっている。表の掲示板に示した日本福祉大学の二木教授の論文にあるように『新予防給付は年齢拡大に失敗した厚生労働省のアリバイ宣伝で本気でやろうとしているのか怪しい（本気でやると費用増になるため）』のである。

こんな瑕疵だらけの設計図で構築された新予防給付が介護予防に繋がるなんていう考えは幻想に過ぎない。

その幻想にとらわれて「過少サービス」のプランが増え、生活障害が広がらないことを願うのみである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月19日13:21

カテゴリ: こころ

スティグマ

ヴォヴォワールは、その名著「老い」の中で、「この社会は老人に排他的であるばかりでなく、犯罪的でさえある」と述べている。

高齢者虐待防止法の制定の背景にも、様々目に見えるケースがあり、しかもそれは氷山の一角であるのだろう。

しかしヴォヴォワールが言う犯罪的とう意味は、虐待など直接表面に現れる行動のみを指すのではなく、それは主に社会が障害者や高齢者へ向ける「視線の冷たさ」を意味しており、偏見が高齢者の心を傷つける状況を嘆いたものだろう。

障害者や高齢者に対する偏見や無理解は減ってきているとは思うし、地域の中で障害を持っても生き生きと暮らしておられる方々も増えている。

しかし小さなことでも、時に障害を持つ方々に対する偏見を感じる場面に出くわし不愉快な思いを感ずることがある。

数年前、ある観光施設から招待を受け、施設の利用者数十名をお連れしたことがある。利用者の方も約半日、楽しく過ごされたと思うが、帰り際、その施設の職員から受けた態度に非常に憤りを覚え、それ以来、２度とその施設を利用しなくなった。

笑われたのだ。

車椅子を上手に操作できない利用者であった。フラットな床なら問題なく操作できる方であるが、たまたま、床の素材に凹凸がある場所で、操作がうまくできなくなった。たまたま職員がトイレ介助などで、近くにいなかった時で、客は我々以外いなかった場面である。

チケット売り場に二人の従業員が居て、その状態を見て嘲笑していた。何も手伝え、とは言わないが、困っている人をみれば助けようとするのが普通ではないか。

彼らは一般客が何かに困っているときも嘲笑するのだろうか。

障害者や、高齢者の団体を無料で招待してやっている、という意識が彼らの嘲笑に繋がったのではないかというのは僕の考えすぎであろうか。

この社会には、まだまだ人に優しくない、優しくできない要素が数多くある。

しかも国は自己責任をあらゆるところに求め、格差社会は広がり、お金のない者は医療や福祉もどんどん使いづらくなっている。

教育基本法を新しくしても、人に対する優しさを育む教育なり、社会基盤がないとこの国の未来は荒野だ。

弱肉強食の論理が大手を振ってまかり通っている社会は本当の意味での政治が行われていない社会だろうと思う。

2006年05月18日13:17

カテゴリ: 施設サービス

地域に出る、という意味

先週さくら、というテーマで書いた僕のブログが、思わぬ方向に広がってきている。これも自由に書けるブログの良さで、書き手の予想もつかないところに話題が展開していく。今日はどういう話になるか、1分後の内容も予想つかず、思いつくままに書いてみたい。

その前に今週は天気に恵まれ桜も満開で、毎日、利用者は様々な場所へドライブに出かけている。だが緑風園の敷地をぐるりと囲むエゾ山桜も今が見ごろだ。地域の方にも是非、見に来ていただきたい。

正面玄関前の桜の今日の画像を貼り付けよう。

さて、月曜からの内容に関連しての話を続けさせてもらいたい。

外出について書かせていただいた。しかし、これは誤解してほしくないのだが｢特別なこと｣ではない。確かに十数年前、施設のサービスは施設内で全て完結する、という風潮もあったように思う。

しかし施設サービスも地域福祉のサービスのひとつであり、地域とのつながりの重要性は、単に、地域の方が施設に定期的に訪れ利用者と交流するとか、外出行事のため利用者が地域に出かける、とかいうイベント的な事柄ではなく、施設に入所しても、ごくあたりまえに、日常的に、利用者が地域に｢居る｣ということそのものと思う。

今日は珍しく緑風園の人たちが買い物に来ていたわ！！では困るのだ。

ただ施設の利用者の方々は身体的な障害などをもたれている方で、移動手段をはじめ、様々な援助が必要なので、外出のお手伝いをする人が必要というだけの話である。

ところで昨日の｢施設の行事を考える｣にコメントを書いてくれた方がおり、その中で｢離れていても考えることは似てくるものだなぁと感心しながら読んでいます｣と共感のご意見を頂き感謝しているが、ただ1点、少しだけ僕の考えと違う部分は意見を述べさせてもらった。

つまり、その方の方法では、スナックに行く際に｢貸切にしてもらった｣という記述がある。

僕は、そういう方法を職員が提案した場合は｢意味がないんではないか｣というと思う。地域に出かけるということは、同時に地域の皆さんと触れ合うことであり、地域の中に、施設入所者だけの特別な場所を作っても意味がないと思うからだ。

もちろん、すべてがバリアフリーではない、様々な場所で、不特定多数の方々と一緒に過ごすことには不便も考えられる。しかしそういう不便を感じることも大事なことで、不便な環境でもそこに出かけることができることは重要だ。

貸切にする、ということは施設側から地域に対してバリアを作ってしまう要因になりかねないし、突き詰めて考えると、意識しなくとも妙な偏見を地域に植え付ける結果につながりかねない。

施設利用者とは特別な人たちだという偏見とバリアである。

これは気をつけたいことだと思う。

もちろんコメントを書いていただいた方の意識や考え方は、僕が指摘するようなことではないだろう。ただ、その様に捉えられては困るからあえてコメントに

｢同じく出かけるのでも、貸切にする、しない、という両者は意識としてはまったく違うと思え
＞離れていても考えることは似てくるものだなぁ

申し訳ありませんが、私はぜんぜん似ていないと思います。｣

と生意気なことを書かせていただいた。これは批判と思わないでほしい。外出が特別なことではなく、日常の一部であることが大事だということを示したい、という思いだけなのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月17日13:17

カテゴリ: 施設サービス

施設の行事を考える

昨日のブログを読んでいただいた方がコメントをつけてくれている。その中に

「利用者の喜びと企画する職員の考え（喜び？）の差に少々悩んでおります。」という言葉がある。

これは非常に重要な視点だ。我々も時として、利用者の為の行事なのか、職員の自己満足の為なのか、深く考えずに習慣や惰性で行っている行事がある。今日はこのことを考えてみたい。

そもそも施設に行事が必要なのか。

その規模は別にして、僕はそれはあっても良いと思う。個別ケアが大事だから集団的なイベントがまったく必要でない、ということにはならない。人の生活には「日常」から少し離れたところにある「非日常」的なシーンが時には必要で、それが生活に潤いを与えるということにもなるのだ。

人はパンのみで生きているにあらず。楽しみごとが過去の生活習慣や、その国や地域の風習と絡んで考えられていくことは決して無駄なことではない。

ただそういう行事を行っておれば、何か良いサービスをしていると勘違いしたり、生活ケアと関連しない部分で行事が考えられてしまうことが問題なのだし、行事にする必要がないサービスを、特別なこととして行事化してしまうことが、生活者としての利用者の視点から離れたものになってしまう。

一人ひとりの利用者にどのような意味があるのかという視点が必要だ。

例えば誕生会などは、つい数年前まで施設が行うべき絶対なければならない行事であった。それも1月の誕生者をある特定の日にまとめて祝うもので、アトラクションを見ながら、ご馳走を食べる、ということが何の疑問もなく繰り返し行われていた。

しかしこれで本当に利用者は喜んでいるのだろうかという疑問。誕生祝は誕生日に行うのが普通だろうという考え。アトラクションを見ることが好きではない人もいるだろうという考え。

こうしたものから誕生日に個別の方法でお祝いする、という形に変わっていった。

今では全体的に祝う誕生会なるものの方が奇異に感ずる職員が多いだろう。

まつり、も然り。行事が大掛かりになればなるほど、企画した職員や手伝っているボランティアは充実感を感ずるが、そこで主役であるはずの利用者がどう感じているか、ということが大事なのだ。

我々の施設でも年に一度「緑風園まつり」を行って、家族やボランティアが毎年100人を超える人数訪れ、大きなイベントとなっていた。しかしそこである時期、おかしな現象が起こった。主役であるはずの利用者が会場に数人しか残っておらず、アトラクションが続けられているような現象だ。

これでは何の為のイベントか疑問になってしまう。すぐにプログラムや実施方法を変える検討がされるのが筋だし、そういうイベント自体の必要性も問われるだろう。

また行事はあくまで生活援助の延長線上にあるもので、50人とか100人とかを対象にしたものには、必ず、そこにマッチしない対象がでる。そのとき、それらの方々に必要な支援が行われているか、生活の継続性が保障されているのか、ということが基本になければ意味がない。

時として行事に積極的に参加しない対象者を問題視するような傾向もある。こんなことは問題ではない、むしろ問題視する考え方が問題処遇だ。あう、合わないは誰にでもあるし、個人の好みやニーズは多様なので、いかにその方にあったサービス、生活作りを援助できるかが大事なので、イベントの成功、不成功なんて二の次、三の次でよい。

職員の満足感でそれらを判断してはならない。すべての事柄が、生活援助の延長線上にあることを忘れてはならないし、その方にとって生活の中でいかに「生きている喜び、充実感」が感じられる生活であるのかが問題で、行事なんていうのは、以下に大掛かりに行おうが、行うまいが、それは単なるツールに過ぎない。

ツールのために肝心の生活が振り回されてはならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月16日13:31

カテゴリ: 施設サービス

ユニット費という考え方

昨日の続きになる。

参加された４人の皆さんには、とても好評だったようである。２人の方には今朝「有難う」と声をかけられた。

また、一人の方は、外出したことはもう忘れてしまっているようであった。しかし付き添った職員に聞けば、大変楽しまれていた様子であったとのこと。ひとまず良かった。

その方々が帰ってきたのは、８時近くになってからで、私は昨日は７時過ぎには帰ったので、そのときは園にいない。

「それで大丈夫ですか」と言われるかもしれないが、特別な行事、にしてしまっては気軽な実行ができないし（気軽という意味が安全なども軽く考えてという意味ではない）普通の日常の中で、その時々に責任者や担当者が決められて行うことができたほうが良く、事前準備やリスクマネジメントがきちんとできておれば特別な体制を敷かずに行えるほうが利用者にとっても良いことだろうと思い、あえて待たなかった。

利用者や企画した職員もそのほうが気を使わなくてすむだろう。

ところで費用であるが、利用者の食事は当然のことながら、自己負担していただいた。

問題は職員の分であるが、まさか利用者が食べたり飲んだりしている間、介護者は介護に専念して「飲み食い禁止」というわけにもいかない。（もちろんアルコールは控えるが・・。）

何より、そんなことになれば利用者が気を使うだろうし、楽しい食事会にはならないだろう。

そこで当然、職員も一緒にメニューから食べ物や飲み物を選んで、利用者と一緒に宴会を行うことになる。職員はボランティアといっても、この分まで自己負担ということはあり得ないと思う。いくら１食分自分で飲み食いする分といっても業務とほとんど変わらない状況で外出介助に必要な行為の費用なのであり、これは施設負担している。

教養娯楽費の中に、各ユニットで自由裁量の幅を大きく持たせて使える「ユニット費」というものを設けており、この中から支出している。支出項目が適切かという考察は今後精査が必要だろうが、外出援助に関わる職員の費用は施設の経費で賄う、ということは問題ないであろう。

さて、このユニット費、当然、決算の報告などは事後に必要だが、裁量権は現場の職員に広くも持たせ、各ユニットの運営、サービス提供に資する目的なら臨機に使えるようにしている。なんでもお金がないとできないというものではないが、ある程度予算がないと「やりたくてもできない」という部分があるのだ。

それから利用者のために良いサービスに繋がるものであれば、他のユニットより多くの費用を使うこともやぶさかでない、ということにしている。

現場の職員が、自分たちが提供するサービスの質にかかわる部分に、より直接的に参加し考えるきっかけにもなるのではないかという考えからだ。

もちろん問題が起これば見直しは必要だろうが、そういう面でも、職員の自主性をサポートする体制がないと、本当の意味で、各職種全員がサービスの質を考えることに参加する、という体制はできないのではないかと考えている。

反対意見も多いだろうが、一部職員の価値観や判断だけが、サービスの提供方法を決定してしまうということは、デメリットも大きい。

個人の能力だけにおんぶせず、施設のシステムの中にサービスの質が担保されるという考え方がないと、本当の意味で「良いケアを提供できる施設」というふうにはならないのではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板

2006年05月15日15:05

カテゴリ: 職場・スタッフ

居酒屋へ。

やっと桜が咲いて、しかも良い天気だ。今日は昼から桜を見るためドライブに出かける人も多い。楽しんできてもらいたい。

それから今日は、４名の方が居酒屋に出かけるそうである。もちろん夜である。

つい最近まで、居酒屋に行きたいという希望があれば、どうせなら皆に居酒屋気分を味わっていただこうと、焼き鳥などを施設で作って、園内を居酒屋風に飾りつけた行事を行ったものだ。

しかしやはりそれは居酒屋に行きたいという希望に応えたこととは違って、単に、施設側が利用者の希望に最大限応えたという自己満足を味わうものでしかなかったかもしれない。

居酒屋風行事を行っていても、たまには昔のように外出して居酒屋で焼き鳥を食べたい、という希望に応えることにはなっていないのである。しかもそれは場合によっては、外に出て、ということを内部のイベントに置き換えることによって「施設に居れば、居酒屋に行くなんていうことはことは無理だ」というあきらめ感を利用者に与えてしまっていたことなのかもしれない。

ただ夕食時の外出だから、付き添う職員の問題がある。施設の中も人手が余っているわけではないので、なかなかいつも希望には応えられないのが現実だ。

今回、この問題は、ケアワーカーがボランティアで対応したい（勤務外の職員）との提案があった。

僕はこの考えに関しては、すこし疑念をもって、発案の段階では否定的な意見を出した。ボランティアといっても、それはどこかで強制的要素が生じかねないし、結局、義務的なものになってしまわないか？そういう状況では、今後、同じ希望がでてきても続けられないだろうし、業務の範疇でできないことは、無理ではないかと思った。

しかし他の行事で学生や婦人団体にボランティア依頼をすることも多く、その際に、たくさんの地域住民が施設の手伝いを無償でしてくれる。自分たちもそれらの方々と同様に業務以外で施設の手伝いをするのは何が悪いのか、と言われた。

ギャフン！！返す言葉がない。

つまり、これは、誰から命じられたわけではない職員の意識や思いから生まれたサービスの方法であるということが背景にあるのだ。

普段、利用者と職員の日常会話の中で、「今度一緒に飲みに行きましょう」という社交辞令的会話の中で、本当に行きたい場所に自由に行くことができる職員等に対し「うらやましいね。」という利用者の気持ちが察せられ、何とかその気持ちに応えられないかという現場の職員の思いが「何をどうすればできるか」という考えに繋がって、その方法が思いつかれた、という結果である。

当施設はユニットケアの施設ではないが、その体制にできるだけ近づけるように施設内を４つのグループに分け、固定的に職員を配置させケアサービスを展開している。勤務時間も各グループで違うし、サービスの方法にも、ケアワーカーの主体性をある程度も持たせ、日課活動なども、それぞれのグループで決定している。

そういう現場の介護職員の自主性から、様々なアイディアが生まれてくる。

それがすべて適切なものとは限らないし、施設長やその他の管理職、ソーシャルワーカーなどがある程度コントロールすることも大事だ。

しかし、それらのアイディアに含まれる職員の思いを感じ取って現場のモチベーションを維持することも、高品質なケアサービスの展開には必要な要素だ思い、できるだけ現場職員と話し合いながら様々な可能性を模索している。

思えば僕が当初考えた「今後、同じ希望がでてきても続けられないだろうし」というのはネガティブな考えをまず前面に出し、できることより、できないことから考えてしまう、という最も悪い考え方であったと思う。

まずできることはやってみる。次できなければ、別な方法を考える。できることを少しずつ増やす。これが大事で、こういう場合はできないから、今回もしない、というのは平等の思想ではなく悪平等の思想であった。反省している。

このように現場の職員から学ばされるものも多い。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月14日07:42

カテゴリ: 自立支援

自立支援とは何か

昨日は地区の社会福祉士会・ソーシャルワーカー協会合同の研修に参加してきた。

講演が、北星大学名誉教授の忍先生であったので楽しみにして出かけた。

というのも忍先生は僕が現役の大学生時代の母校の教授で、障害者福祉論初めいくつかの講義を受けていたからだ。

しかし当時、あまりまじめでない学生であった僕は、その講義内容はあまり覚えていない。むしろ社会人になってから同教授の著書を読んだ記録のほうが鮮明だ。だから、学生時代の反省を含めて一生懸命耳を傾けようと思った。

しかしそんな努力をしなくとも、2時間じっくり聞ける良い講演であった。

テーマは「社会福祉改革をどう理解するか」とおうもので介護保険法、診療報酬改定や障害者自立支援法の成立等に関わる一連の改革の考え方について総合的に検証する内容であった。

いくつか印象に残った内容はあるが、特にこの場所で皆さんに伝えておきたいことは「自立支援」の考え方である。自立する、という言葉をどのように捉えるかという問題だ。
（これは同教授の講演内容を僕がこのように理解したというもので、講演の中の言葉そのものでないことを、まず申し添えておく）

自立するという名のものに、しばしば利用者はサービス事業者の決定を含めてケアマネから丸投げされて自己決定をしなければならないが、それは簡単なことではない。情報や知識は圧倒的に専門家より少ないのだから「頼りたい」利用者はたくさんいるのだ。自立とはそう簡単なことではない、ということが一つ。

それからもう一つ重要な点は、自立とは何か、ということである。

忍先生が講演の中で紹介された、ある障害者の方の言葉の中に「私は一人では着替えも出来ないし、排泄も食事も出来ない、すべて人の手を借りないと生活できないが、それでも自立している。なぜなら、10分間人の手を借りれば着替えが出来、20分人の手を借りれば食事が出来る。人の手を借りなくて良い時間は自分でパソコンを使って執筆活動が出来る。だから自立している」というような意味の言葉だ。

これは重要なことだと思う。

自立とは生活作りなのだ。機能維持や機能改善だけではないのである。

機能改善や筋力アップを重視する「自立」の考え方では生活の質は良くならない。むしろ体力測定で成果がない対象者を「問題あり」としてしまう恐れさえある。

これは間違っている。どういう生活が出来るか、そのためには何が必要かということが自立の視点ではないか。

しかし今、国が示しているグランドデザインは、新予防給付の考え方に顕著に現れているように、医療の方法論としてのリハビリテーションが全面で出されたものだ。

これでは暮らしは良くならないだろう。

筋トレの効果など一時的なもので、いずれ加齢に伴う体力低下や身体機能の衰えという諸問題と人は向き合わねばならないのだ。

そのとき、今の自立支援の考え方では、高齢者や障害者のモチベーションには繋がらないし、むしろ効果が期待できないというカテゴリーを分別することは「内なる差別」を社会全体に生み出す負の遺産を作ってしまうことになるだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月11日12:45

カテゴリ: 居宅サービス

通所介護送迎者からの転落死亡事故

昨日、北海道津別町が運営するデイサービスで、送迎用のマイクロバスのリフトから車椅子ごと転落した男性利用者が、頭を強く打ち死亡する事故が起きた。

事故の状況は、デイサービスセンターに到着しリフトを使って降りる際に、リフトについている車止めが操作の途中ではずれて、地面から約３０ｃｍのところで男性利用者が車椅子ごと後ろ向きに転落、後頭部をアスファルトに打ちつけ死亡したものである。

通所サービスに携わる我々にとっても人事ではない。
毎日、リフト車で送迎を行い、操作しているのだ。通所だけでなく、施設も同様だ。通院などの外出でリフト操作は毎日の業務だ。当然、朝礼では、このニュースを取り上げ、事故防止対策に万全を期すよう注意を促した。

そこで、今度の事故の分析を行ってみた。

もちろんその材料は、新聞報道の記事しかない。

記事によれば、事故原因として、同町では、通常３名の職員で行う利用者を降ろす際の作業を２人で行っていた、という点をまず挙げている。そして「事故原因については現在究明中」としている。

また「車止めが操作の途中ではずれた」とされているが、その原因はロックが不十分だった為か、故障等による問題かは不明である。

しかし、僕はその２点は今回の事故原因の大きな要素とは考えていない。

まず操作人数の問題であるが、リフトの特性を考えたとき、２人で操作しようが、３人で操作しようが、適切な方法が取られていない限り意味はなく、何人そこに張り付いていようとも、今回のような状況では防止対策にならないだろうと思う。

そもそもリフトは一人の介助者でも操作可能であり、方法さえ間違えなければ、それが危険な方法とはならない。

僕は大型免許を持っているから、施設利用者が外出する際に、リフト付マイクロバスを運転する機会は非常に多いので、これまで限りない回数、リフトの乗降を介助してきた。一人で行うことも多いが、危険な状況がそれで生ずるということはなかった。

僕が思うに、今回の事故原因は、リフト乗降の介助方法の間違いによるものと思う。

マイクロバスのリフトは、通常のワゴン車より高い位置で操作する為、必ず介助者はリフトに利用者と共に乗って、車椅子を押さえるような形で手を添えながら降りたり、上げたりするものだ。

そのためリフトの重量制限も大人二人と車椅子を足した重量よりかなり重たい重量まで耐えられるようにされており、広さも取られている。

一般のワゴン車が、利用者のみがリフトに乗り、介助者がリフトから降りて、外側からリフト乗降を操作する方法とは違うのだ。

このようにきちんとリフトに介助者が乗って、車椅子に手を添えていれば、仮に車止めが操作の途中ではずれても転落ということにはならないはずだ。今回の状況を推察するに、リフトに利用者のみを乗せて、介助者はリフトに乗っていなかったのではないかという疑いが生ずる。

もちろん事実は違うかもしれないが、それらのことも含めて事故原因を究明してもらいたい。

当事業所の運転担当職員とも、朝、早速話し合ったが、介助者がリフトに乗っている限り、手元スイッチで一人でも、安全な操作は可能と感じた。むしろリフトの操作を、リフトに乗っていない別の職員が行う場合、タイミングが合わないと、リフト上で車椅子を押さえて立っている介助者のバランスが崩れることが良くある。僕もこれが嫌でほとんど自分で操作していた。

もちろん地面にリフトが下りた後、車椅子を移動援助する職員は別に配置されているが、リフト操作自体は複数人数で必ずしも行わなければ危険ということではないはずだ。

ただ、リフトの乗降では、いつも細心の注意が必要なことは言うまでもない。

数年前、僕もワゴンのリフトを（ワゴンなので小さなリフトで利用者しか乗れないため）外側から操作していた際、たまたまその方は普通型車椅子でなく、フルリクライニング車椅子を使用し、かなり背を後ろに傾けた状態であったので重心がくずれ、ひっくり返りそうになったことがある。

それ以来、フルリクのリフト乗降の際は、角度に細心の注意を払って、しっかり押さえて行うようになった。

決して慣れで流れ作業で行える業務内容ではないことを再確認して、我々の作業方法も再点検してみたいと思う。２度と同じような事故を繰り返してはならない。

事故でなくなられた利用者の方には、心よりご冥福をお祈りします。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月10日13:28

カテゴリ: ネット・掲示板・ブログ

掲示板に歴史あり

このブログをご覧の方は既にご承知だろうが、表の掲示板を昨日変えた。

その大きな理由は、不正な書き込み、いたずらの書き込み、アダルトサイトへの誘導などの書き込みが増えて、それまでの掲示板の機能では対応が難しくなったからである。

それらの書き込みに、ほとんど一般のROMされる方々は気がついていないと思う。それだけ書き込みに即応して削除していたということだ。未明の1時から5時頃までは対応できなかったが、それ以外の時間はすべて網を張って削除していた。結構大変なんだな、これが。

さてそういう不正の書き込みが多いということは、アクセス数自体が多いということだ。

しかしあの掲示板が当初から皆に知られていたわけではない。

ホームページを立ち上げたのが2001年の6月で、その際に無料レンタル掲示板をサイト内に設置した。これが初代掲示板である。

この掲示板は1月ほどでなくなってしまった。じつはバナー広告が入るタイプで、15日間連続して新規書き込みがなければ自動的に削除される掲示板であった。つまり誰からも書き込みがない日が15日続いてなくなってしまったのだ。今では考えられないことだ。

しかし当時はサイト自体の来訪者が1日50名に満たないのだから（つまり職員以外見ていないということであったろう）書き込みがないのも当然だ。

そのあとバナー広告のない無料レンタル掲示板に変えた。この掲示板はサーバー自体が不良で、何度も障害がでたが、1年以上続けた。この掲示板の設置からアクセス数が増えだした。

まず心がけたのは、質問の書き込みがあったら、確実で正確なレスポンスをなるべく早く書き込むことに努めた。それから保険制度に関する情報提供を積極的に行うようにした。

そのため僕は掲示板の管理を通じて介護保険制度全般の勉強をしているような状態であった。門外漢である医療系サービスや訪問系サービスにも随分詳しくなった。

それでも当初はさほどアクセスもなく、書き込みもない日が続いたが、いつのころからか施設関係者の方々で常連のように掲示板を訪れる方が増えていった。

そして飛躍的にアクセス数が増えるきっかけになったのが介護保険制度の最初のルール改正だ。

皆さんは、そのことを覚えておいでだろうか？15年の報酬改訂ではない。その前のルール改訂だ。

じつはこれは14年1月1日から、それまで支給限度額の外枠にあったショートステイが支給限度額の中に含まれ、連続利用は原則30日とされるなどの、支給限度額の一本化に伴うルール改正である。

この際、ショートのリセットルールなど、運用上の解釈で一番早く、正確な情報を発信し続けたのがこの掲示板であった。

そのため施設関係者や居宅のケアマネージャーだけでなく、コンピューターソフトの開発に携わっている方、保険者の担当者などからも注目される掲示板になっていったという経緯がある。

今、保険制度の関係者の方が毎日訪れるサイトとして有名な「介護保険情報BANK」のJTさんも、そのころ僕の掲示板を訪れていただいた一人で、情報BANKを立ち上げる動機の一部に、この掲示板があったと聞いたことがある。

その後、紆余曲折しながら掲示板は昨日新規に立ち上げたもので6代目なのである。あのアクセス数は5代目のころからしか引き継いでいないので実際の延べアクセス数はもっと多い。

その後15年のルール改正、その後の、過去ログのページの新設、過去ログの自動検索機能の設置、などでさらにアクセスは増え、今回の制度改正でも、来訪者が増えている。ありがたいことだ。

まだまだ人間的修行が足りず、当たり前の質問や繰り返される同じ内容の質問に、ついついつっけんどんになってレスポンスをつけることもある。反省しながら今後の管理に努めたい。

それにしても人に歴史あり、というが、今振り返ると「掲示板にも歴史あり」である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月09日14:37

カテゴリ: ケアマネジメント

今、なぜ介護度別報酬か２～アウトカム評価が課題

昨日からの続きである。

介護度別報酬～一律報酬～介護度別報酬という迷走は、何をもって居宅介護支援・ケアマネジメントの業務量につながる評価とするか、という根本部分の考え方が確定していないことを意味する。

この考え方は非常に難しいと思う。

本来、その評価は結果から導き出すのが筋である。しかし商品販売のように結果が売り上げとして現れるなら簡単であるが、人の生活に介入するケアマネジメントにおいて、どのように結果を評価するかという方法論は非常に難しい。

答えとしては利用者のアウトカムを適切に評価できれば良いわけだ。アウトカムとは成果であり、ケアマネジメントの場合、ケアプランの目標が達せられているかがアウトカムとなるだろう。

しかしこの部分の客観的評価が難しいのであり、迷走の原因となっている。

少なくとも一律報酬において考えられていた多サービスのマネジメントの加算評価は、業務量の負担に対する評価以上に加算を得る為に不必要なサービスを組み込むデメリットが一部で指摘され、一律報酬の再考にも繋げられていった。

ただ、多種類サービスにおけるケアマネの負担は、多サービスを繋げる担当者会議などの物理的で目に見える形で現れる部分もあり、それなりに理解ができるものであった。

しかし要介護度による差異は、それほど目に見える形で大きく現れない。

特に重介護者はインフォーマルな支援者がいないと居宅生活を継続できない。

すると逆を言えば重度介護者は基本的に家族支援などの制度以外の支援体制を持っている場合が多く、反対に軽介護者の場合は、要介護度が低くても独居など、高齢者自身がインフォーマルな支援によらず生活している場合が多いということである。

その場合のケアマネジメントは非常に労力が必要になり、これらに対する評価が適切になされない報酬体系は、現場のケアマネジャーのモチベーションを下げる結果にならないか大きく危惧している。

しかも要介護度別報酬以外の加算・減算も過去のブログで問題点を示したように、ケアマネジメントの質の評価に繋がるものではないという実態がある。

利用者のアウトカムの評価が難しい理由は、それが｢日常生活の質｣の評価と関連して、人の生活のあり方そのものの評価と結びつかざるを得ないということにあるが、しかし、利用者のアウトカムに基づくケアマネジメントと業務負担の評価を考えていかねば居宅介護支援費の問題は、結局財政論で左右され本質に迫ることなく終わってしまうであろう。

結果、地域で志した高く、高品質なケアマネジメントを実践している小規模事業所のケアマネは燃え尽きや、事業経営悪化という事態に陥り、囲い込みが行える様な事業規模を持ち、さほど本質高くマネジメントしなくとも大規模事業所としての力を発揮できる事業所だけが生き残り、ケアマネジメントの質的評価は個人の倫理観のレベルでしか完結しないという構図が生まれてしまうのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月08日12:29

カテゴリ: ケアマネジメント

今、なぜ介護度別報酬か～居宅介護支援費（１）。

走りながら考えるといわれ続けている介護保険制度の中でも、特に迷走状態が目立つのは居宅介護支援費をめぐる考え方である。

ケアプランの作成に関わる手間、業務量の評価の問題だ。

平成１２年の制度開始当初は要介護度別３段階の報酬体系であった。しかし平成１５年の報酬改訂における議論の中で、要介護度はケアマネジメントにかかる業務量の差を的確に反映しないとして要介護度の区分がない一律報酬とされた。

そして業務量の差は、例えば組み合わせるサービス種類の数で判断し、４種類以上の他種類サービスを組み合わせた場合を加算報酬で見た。そしてケアマネジメントの質は、訪問義務や担当者会議の開催など、一定条件をクリアしていない場合の減算で水準の均衡を保つ試みが行われた。

ところが、この４月の制度改正では、軽介護者と重介護者の報酬に差をつけた2段階報酬となって要介護度別報酬が復活した。それにより4種類以上のサービスの数に対する加算評価は廃止され、再び業務量は要介護度で評価する姿勢が示されたといえる。

この背景には担当人数の基準を５０人から３５人に引き下げたことで、それに見合った報酬の設定という必要があったことは言うまでもなく、昨年から国は「担当人数が減った分を現行報酬に上乗せして居宅介護支援事業所の運営が困難になるような状況は避ける」と言う意味のことを各地で発言していたはずだ。

しかし今回の報酬は要介護1.2に対象者が月額10.000円、3.4.5が13.000円である。

15人分の担当人数が減らされたのだから、一律報酬で考えるなら、現行の報酬水準を保つとすれば1人あたりの居宅介護支援費は12.142円（少数点以下切捨て）以上でなければならない。それが1万円と1万3千円の報酬である。両者を慣らすと、12.142円になるのか？

ならない。なぜなら対象者の比率で言えば居宅介護支援費の算定者は1.2で5割以上占めるはずだからだ。だからこの報酬改訂は実質、居宅介護支援費の給付費の引下げである。

そもそも要介護度別報酬を復活させたことは正しい方向なのだろうか。

ここで考えてほしいことは新たな要介護度認定ルールに関連した問題だ。

本年4月以降の新判定ソフトと認定審査ルールの変更により軽介護者の多くは要支援1又は2となって新予防給付の対象となる。そして要介護度１の対象者は基本的に病状が安定していないか、認知症高齢者の自立度がⅡ以上か、いずれかの状態に該当する。

つまり要介護1であっても、医療対応を含めた多様なサービスを有機的に結び付けないと、適切な支援に結びつかないケースが多いといえるのだ。

そうであれば要介護１のケアマネジメントの業務負担は必ずしも軽くないという結論を導き出さざるを得ない。そういう意味から考えると要介護別報酬の復活は実態に逆行したものではなかったという疑問を呈さざるを得ない。（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月04日10:10

カテゴリ: ケアプラン

改訂関係Q&A・vol2の52（暫定プラン）は机上の空論

ゴールデンウィークとはいっても北海道のこの時期は行楽シーズンとしては、まだまだ肌寒い。しかし今日は少し気温が上がって日中１３℃になるそうだ。登別温泉街も人でにぎわうことだろう。

そういう世間の状況とはあまり関わりなく、福祉施設の日々は静かに流れていく。僕は今日、平常出勤だが、気にかかったことがあり早朝から出勤し、調べ物をしていた。

改正制度のルールを確認していると、今回の制度改正のQ&Aの中でどうもこれはおかしなあ、と思う事が多々ある。

一番文言の解釈で物議をかもしたのはvol1の問１４、③例の通所サービスの予防と介護の区分の問題だ。

「なお、介護予防通所介護におけるアクティビティについては、要支援者に対する場合と要介護者に対する場合とでは必ずしも内容を明確に区分することが困難であることから、必ず物理的に区分して提供しなければならない」

結局これはサービス提供において空間をそれぞれ予防と介護に区分して、それぞれに分けてサービス提供しなさい、という意味とされた。

解説が必要なQ&Aとは何と意味ないものだろうと思う。日本語をもう少し勉強した人がQ&Aを作ってほしいものだ。

それと、意味は解るが、実際できないと思える内容のものがある。vol2の【その他】52だ。全文をとりあえず転記する。

（問）要介護・要支援認定の新規更新、区分変更申請など、認定申請後に要介護度（要支援度）が確定するまでの間のいわゆる暫定ケアプランについては、どこが作成し、また、その後には、介護給付と予防給付のどちらを位置づければよいのか。

（答）いわゆる暫定ケアプランについては、基本的にはこれまでと同様とすることが考えられる。したがって、要介護認定又は要支援認定を申請した認定前の被保険者は、市町村に届け出た上で、居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所に暫定プランを作成してもらい、又は自ら作成し、当該暫定ケアプランに基づきサービスを利用する事が考えられる。
その際、居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）は、依頼のあった被保険者が明らかに要支援者（要介護者）であると思われるときには介護予防支援事業者（居宅介護支援事業者）に作成を依頼するよう当該被保険者に介護予防支援事業者を推薦することが考えられる。また仮に、居宅介護支援事業者において暫定プランを作成した被保険者が、認定の結果、要支援者となった場合については、当該事業者の作成した暫定プランについては
当該被保険者が自ら作成したものとみなし、当該被保険者に対して給付がなされないことがないようにすることが望ましい。
　なお、いずれの暫定プランにおいても、仮に認定の結果が異なった場合でも利用者に給付がなされるように介護予防サービス事業者及び居宅サービス事業者の両方の指定を受けている事業者をケアプラン上は位置づけることが考えられる。

である。

1.つまり暫定プランの場合は、あらかじめ支援か介護か予測して、その対照となる事業者がプランを作成しなさい。

2.仮に予測が外れて支援となった時は居宅介護支援事業所で立てたプランはセルフプランとみなしなさい。

3.どちらの認定結果が出ても良いようにサービス事業所は予防と介護の両方の指定を受けた事業所をえらんで暫定サービスを受けて、認定結果が出た後、結果による給付費を算定して良いよ。

という意味である。

何とか保険外サービスにしないで、給付費が算定する、という方向でひねり出した取り扱いであることはわからないではない。しかし、予測はえてして外れるものだ。外れた場合の取り扱いも、強引ではあるが２は、まだできそうだ。

しかし問題は３である。訪問サービスの場合はまだ良い。給付費の算定ルールが出来高もしくは定額のどちらかを適用するだけで、サービス内容は両者であまり変わらなくて済むからである。

しかし通所リハビリと通所介護は、そうはいかない。

介護と予防では共通部分は同じでも、予防の場合はそれに選択サービスの積み上げだ。これは介護サービスと全く違う内容で行っている事業所が多いはずだ。特に選択サービスの柱を運動器向上トレーニングにしている事業所では、予防はこの部分、介護とまったく別メニューで行っている場合も多いのだ。

あとから認定結果に合わせて、既に行われたサービスを予防か介護にすれと言われても本来それは不可能だ。

特に国は通所サービスの予防と介護を最初にあげたQ&Aで「必ず物理的に区分して提供しなければならない」としているではないか。

このルールを守る限り、介護を予防と読み替えたり、あるいは、その逆は取り扱いとして不正請求になるではないか。

暫定プランのみ、ルールを無視し、黒を白としても良いということなのであろうか。ルールを守れば少なくとも３で示した取り扱いは、通所サービスにおいては机上の空論だろう。

（※　5/10〆切の原稿の仕上げに取り掛かるため明日5/4～5/7まではブログをお休みします。）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月01日13:21

カテゴリ: 看取り介護

様々な看取り。

先月は当施設内で2名の方の看取りを行った。

お一人は癌の全身転移が進行し、いよいよ全身状態が悪化し17日に所定の手続きでご家族に説明を行い、20日に亡くなられた。

もうお一人は、昨年10月頃より入退院を繰り返していたが、いよいよ医療機関での治療の方法もなくなったということで、最期は住み慣れた施設で過ごしたいという家族の強い希望で、1月に退院して、ずっとターミナルケアの状態にあった方だ。

この方は、当施設が開園した58年4月1日、まさにその開園日に入所された方で、一番入所履歴が長い人であった。開園当初に入園された方は、もういなくなってしまった。それだけに感慨は深いものがある。

ところで前者の方には、4月から設けられた「看取り介護加算」を算定させていただいたが、後者の方は、死亡日から30日前まで遡れるこの加算算定は行っていない。

なぜなら一部条件が合わなかったからだ。

この算定ルールで決められている所定の手続きはすべて踏んでいるのだが、実はこの方と、ご家族の「住み慣れた居室で過ごしたい」という強い希望があった。58年当時から14年間過ごされている居室で最後まで過ごしたいという希望は当然だろうと思った。

ただその居室は新館ではないので当然、個室ではない。4人部屋であった。そこには開園日ではないが、同じ58年に入所され、その方と約23年同室で仲が良かった方も過ごされている。それらの方々にも同意していただき、4人部屋でターミナルケアを行うこととした。

だから個室で看取ることが条件の、この加算要件には合致しないので、看取り介護加算は算定はできないということになる。

ルールだから、それはそれで良いと思う。

大事な点は、利用者の希望やニーズにできるだけ応えて最後の瞬間まで我々ができることが本当に行われたか、ということである。

さすがに最後の日は、いよいよ状態が悪化した為、周りの方のショックも考え、家族の意見もあり静養室で看取ることとなった。静かな最期であったと思う。

先月なくなられたお二人とも未明に逝かれた。

しかしどちらも最期の瞬間までご家族に見守られて過ごすことができた。そのことは良かったと思っている。

看取り介護加算がある、なしに関わらず、施設の責任として安らかな看取りの介護は必要だ。そのことは加算ができたこの4月からも、それ以前であっても、なんら変わるところがない。

加算があるから看取るのではない。このことを忘れてはならないと思う。

お二人のご冥福を心よりお祈りしている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月29日11:03

カテゴリ: 家族・友人・私事

僕のゴールデンWeek

今日からゴールデンウィークが始まったそうだ。長い人は9連休という人もいるとか。

介護施設の職員というのは、ほとんどそのような連休はとれない。せいぜい暦どおりである。

これはこの業界に入ったときからの、当たり前の生活であるから、不満はあまり持っていない。うらやましくはあるが・・。

さて、今年のこの期間の僕の休みは、最長で3連休である。それもそれが1度きりだ。当番出勤の日が2回あるからだ。

でもそのほかの日は休みなのだから、良い、ということではないのが今年のこの時期だ。特養の仕事は確かに休みだが、休み中にまとめておかねばならない他の仕事が詰まっている。

例えば今日は、先週行ったグループホームの外部評価のまとめを作っている。僕の場合、この作業に4時間ほどかけているので、かなりエネルギーを使う。

評価する責任、その報告書の大部分がワムネットで公開されることのプレッシャー。

単に調査事実の列挙に終わらず、この結果の中からグループホームの職員の『気付き』が生まれ、それがモチベーションとなりサービス向上に繋がるものでなければならない。実地指導ではない。

同時に、公表される結果を見てグループホームの選択の材料にする利用者や家族がいることを考えると、客観的に良い点や、改善すべき点が理解できる文章になっていなければならない。

このバランスは案外難しい。

それと今行われている、外部評価は、この4月からすべての介護サービスに導入されている第３者評価とは目的や方法が一部異なっていることの理解が必要だ。

グループホームの外部評価は指定基準は守られていることが前提で行われており、あくまで『サービスの質を上げるために、より良いケアの方法を考える援助をする』という目的があり、外部評価員はあくまでグループホームの応援団の位置づけである。

だからこの評価で虐待などが見つけられる可能性が低い、という別な問題もある。

ワムネットに掲載されている評価報告を見ると、先日虐待の疑いで指定を取り消された札幌市手稲区のグループホームも、内容から虐待を行っているホームとは思えない良い評価を受けている。

わずか５時間程度の調査で、強制的な権限がない市民が、提出資料などからしか判断できない今の外部評価の限界もあるのだ。

しかし幸い、僕が今まで調査しているホームは、あまりそういう問題のないホームだと確信している。雰囲気である程度わかるからだ。

ということでこれからこの作業を行う予定である。

それからさらに憂鬱なのは、ある業界誌に隔月で１年間連載をする約束を
してしまっていることだ。実はこの２回目の原稿の〆切が５月１０日である。

それをさっき気がついた。まだ何も手をつけていない。

ということで、この連休中の本当の休日も、原稿書きで終わってしまうことが目に見えている。

あまり安易に原稿執筆依頼など受けるべきではなかったと後悔して過ごしている。

ああ、それから休日中の緊急の呼び出しや出勤も必ずあると覚悟している。まあ暇すぎてすることがないより幸せだと思おう。

幸い、２人の子供も部活で忙しくて、親に付き合ってられないと思ってくれているので、家族に悪いなあとは思わなくて済む。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月26日13:35

カテゴリ: 感染症

感染症対策に必要な視点。

やっとインフルエンザの流行の季節が終わったと思っていたら、今日の朝刊で、北海道名寄市の小学校で、ロタウイルスによる感染性胃腸炎が集団発生し、児童一人が嘔吐物を詰まらせて窒息死した、というニュースを目にした。

老人福祉施設の場合は、こういう事態を「ひとごと」とは感じられない。朝礼で早速、感染予防対策についてもう一度検証してほしい旨、取り上げた。

ノロウイルスにしてもロタウイルスにしても、感染源は排泄物を介してという場合が多く、食物から、という例はそれと比べると少ないように思える。

トイレと居住空間の導線の区分、環境整備は予防対策に重要な視点だ。

また施設における予防対策として、排泄援助に携わる介護職員は行為ごとに手を洗ったり、使い捨て手袋を替えたりする対応を行うことは当然だし、その他の職員も、日常的に手洗いや、うがいを励行することが大事だ。

これは随分意識されて行われているように思う。

しかし一方、職員以外の主人公、つまり利用者の皆さんの手洗いが、以外に行われていないことに気づかされる。男性の方は特に、認知症とは無縁でも、排泄行為の後（特に小の場合）に手洗いを行うということが習慣化されていない人がおられる。

また女性でも認知症などがある方が、排泄行為は一部介助でトイレで行われても、手を洗うことを忘れて（あるいは洗うという行為そのものの認知に欠け）そのままトイレから出てきてしまう人も目に付く。

この改善は感染予防に重要な視点で、各施設は、職員の手洗いのみならず、利用者の皆さんの手洗いを奨励したり、習慣化する援助を行うことにも取り組んでいただきたい。

特に介護保険施設の場合は、脳血管障害の後遺症で半身麻痺の方が多い。

これらの方々は認知に問題がなくとも、手洗いという行為がうまくできない方も多い。

ためしに皆、片手だけで石鹸を泡立てて、汚れを落とす試みをしてみると良い。非常に難しいはずだ。手のひらは何とかできても、手の甲はできない。

半身麻痺だけど日常生活は自立している、という方に対して、我々は清潔支援も忘れがちになるが、もっと必要な援助はあり得るのだ。

また、これから夏に向かって暑い日が多くなると、麻痺側の手指が拘縮している方などの場合、手のひらは非常に不潔になりやすく、かつそれに気づきにくい。是非、患側手指、手のひらの状態観察にも気を使っていただきたい。

そういう視点を持つことは、感染予防対策も、利用者へ対する気配り、目配りが行き届いた「快適支援」と結びつくことも意味しているのだから。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月25日13:21

カテゴリ: 介護保険制度

居宅介護支援事業所は生き残れるのか。

特定事業所集中減算の話題は、今しばらくお待ちいただきたい。今後考えを整理したうえで改めて、書こうと思う。今時期、公の部分が非常に忙しく、ほとんど推敲する時間がとれない。

だから、徒然なるがままに書ける話題を、しばらく書いていこうと思う。

昨日の北海道は冬に逆戻りしたような天候で、この時期には珍しく雪が積もる一日だった。車はもう夏タイヤだ。運転に慎重になる日であった。

用があって苫小牧市まで出かけたのだが、その雪で高速道路も通行止めとなっていた。気温も上がらず、寒い毎日が続いている。燃料費の高騰の折、この気候は施設経営にも影響を与える。

さて経営という意味で心配されるのは、居宅介護支援事業の状況である。全国平均値の推計では3月までの給付管理している利用者のうち、最終的には5割弱の利用者が新予防に移行するからだ。

その分、居宅介護支援事業所の利用者が減るということである。

報酬単価が上がって、担当人数の標準が50人から35人程度に減ったといっても、実際の利用者はもっと減る。一人のケアマネが35名の利用者を担当するのは至難の業だ。

単純に考えても、今、営業している居宅介護支援事業所のすべてが継続運営できるわけがない。事業廃止する事業所がたくさん出てくるだろう。

予防プランの受託も8名制限は維持するのが国の方針らしい。限度いっぱい受けても月32.000円以下の報酬しか得られないのでは、事業経営的には焼け石に水だろう。

しかも予防プランは、介護プランより手間がかからないから作成単価が介護給付の半額以下に設定されているというが、手間がかからないなんていうのはまやかしだ。

月1回の訪問義務こそないが、そのほかの手間は現行の介護給付とほとんど変わらない。いや変わらないどころか、アセスメントやプラン作成のツールや方法が指定されるから、既存事業所にとっては別の手間がかかる。

しかも、受託という方式であるから、委託先とのやり取りや、チェックを受ける仕組みを考えたとき、今作成している介護プランとその給付管理より、手間は格段に大きくなるというのが本当のところだろう。

つまり、仮に将来的に、予防プランの受託の8件の縛りがなくなったとしても、これは居宅介護支援事業所の経営状態を改善する方策にはならない。

なぜなら50件の担当が多すぎて適切なケアマネジメントができないという議論から担当人数が35名に減ったのに、予防2件でも介護1件分の報酬にもならない手間のかかる予防プランを上乗せすればするだけ、ケアマネの労力負担は旧ルール以上のものになってしまう。

報酬以上の手間が予防プラン受託には必要で、居宅介護支援事業所のケアマネ自身のエネルギーが予防プランを多数受託するには足りなくなるから、件数制限がなくなっても実際に受託できる数はそう多くできないのだ。

無理して受託件数を増やしても、ケアマネの労力、体力がついていかない。燃え尽きるか、機械的に作業としてプラン作成をこなすかのどちらかしか選択肢がなくなるわけで、ケア真似ん地面との質はさらに低下せざるを得ない。

どちらにしても、居宅介護支援事業所は苦しい経営とならざるを得ない報酬とルールだ。

大きな危機感を持たざるを得ないが、それに対応する方策は正直見えないのが現状である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月23日17:24

カテゴリ: 介護保険制度

特定事業所集中減算の問題

改正された介護保険制度には様々な問題がある。

このブログでもいくつか取り上げてきたし、今月から連載している介護新聞でも、このブログに示した考え方をベースに問題提起を行っている。

しかし僕が最大の問題と考えているテーマについては、実はまだ取り上げていない。

それは居宅介護支援費における「特定事業所集中減算」の問題である。

これはいわゆる「囲い込み」を防いで、ケアマネの中立性を評価しようというのが趣旨であると当初は考えられていたはずである。

しかし今示されているルールは、この減算規定の対象となるサービスを、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与の、福祉系3サービスに限定して見るものとなっており、医療系サービスは、まったく除外されている。

医療系サービスは、居宅介護計画に位置づける場合、医師の意見等を聞く必要があるとされているが、それはサービスの種類の限定にはつながるものの、サービス事業所の限定に繋がるものではない為、そのことを、このルールから医療系サービスが除外されている理由にすることは出来ない。

なぜ福祉系サービスのみが対象なのか、国はまったくその理由を示そうとしていない。

質問がないからではない。

現に、パブリックコメントの募集の中で、多くの方々がこの理由を問うたという事実を僕は知っている。

国に、この疑問は届いているのだ。しかしパブリックコメントの結果の公表においても、このことは一言も触れられてはいない。答えられないんだろう。

僕は、この事に対する問題提起は、国がこの疑問にどのように答えるのかを待って書こうと思っていた。しかし今日までまったく音沙汰がない現状で、今後このことに対する回答がされるという期待は薄まっているように思う。

しかしこれは放置できない。

10月からこの減算ルールは適用される事業所も出てくるから、それまで国が何も考え方を示さないとしても、このルールのおかしさは指摘しなければならないと考えている。

何より事業所の正当な評価に繋がらない点、ケアマネの中立性・独立性に対する評価にはまったくなっていない点、質の高いサービス事業所の評価がサービス利用率のアップに繋がっていることを無視している点、もともと囲い込みは医療機関の患者を自法人内の他のサービスまで含んで独占的に提供することが問題となっていたのに、それらの問題はこのルールでは解決されない点、まだまだ多くの問題がある。

このことは、このブログの中でも随時まとめて指摘していきたいと思うが、今年連載予定の冊子の中で、ある程度まとめたものを発表したいとも思っている。内容が多岐にわたり、ある程度字数が必要になると思うからだ。

それと、自事業所が福祉系サービスと居宅介護支援事業所を抱えているので、客観的・中立的視点から意見を述べるには、少し時間をかけてこのルールを検証する必要性があると考えている。

だから今日は、その予告編ということで本題には触れるものではないことをご了承していただきたい。

しかしこのルールは、今改正最大の「瑕疵」であることは間違いない。

※月曜は出張でブログはお休みします。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月22日16:49

カテゴリ: 地域・保険者・行政

行政文書を考える

介護保険の4月改正は大改革であるから多岐、多方面に渡ってルールの変更や、新規解釈があるので、実際に走り出してもわからないことが多い。

いや走り出したからこそ、実際の運用面で疑義が生じてくる部分が毎日たくさん出てくるのだろう。

だからQ&Aが現場に追いつかないのはやむを得ないことなのかもしれない。

15年4月の一部ルール改正のときでさえ、最終的なQ&Aが出されたのは連休明けの5月15日付けだったはずだ。そうすると、今回の改正制度Q&Aはこの年いっぱいまでかかって示されるという事態になるかもしれない。

しかし問題なのは、せっかくQ&Aが出されているのに、それに対し解説が必要となるような言い回しの文章がある、という点である。vol1の予防通所サービスと介護通所サービスの物理的区分が必要というQ&Aなどは、この最たるもので、わざとわかりにくく表現しているのかとさえ思ってしまう。

難しい表現をしないと権威がなくなるとでも思っているのか。

本来、制度内容はその制度に係る専門職が理解することだけでは不十分で、国民全体が理解することが正しい制度運営の近道なのだから、一般国民が読んでもわかりやすいものである必要があると思う。

言葉の行政改革というのは20数年前に流行った言葉だが、行政文書の基本構造は何も変わっていない。構造改革はここでも必要だろう。

それから、こういう文書を読んだ直後に、管理サイトの掲示板にレスポンスをつけるとき、自分も影響を受けて、わざわざ難しい言葉や言い回しをチョイスしているときがある。気をつけなければならない。

解説に美文や名文は必要ないのだ。わかりやすさが必要だ。

同じく行政文書であっても、市民に向けた案内文書などは、わかりやすい言葉で表現されているんだろうと思って、改めて新予防給付に移行する方などへの案内文を読んでみる。

まあこれは保険者ごとに、かなり相違はあるが、総合評価として言えば、決してわかりやすい表現と内容にはなっていない、と思う。

こういう文章を作る行政職員は「介護保険」といえば打てば響くような対象者を想定してはいけないのだと思う。

作家の故・司馬　遼太郎さんは自らの小説の書き方について
「私の小説というのは、始めから、外国人に読ませようと思って書いたんですから、『外国人』というのはつまり特定の外国人ではなくて、日本人であってもいいんですけど、外国人的な、つまり日本の歴史について何の知識もない人に、それが読者なんだと思うところから出発しますから、『義経は』といったらすぐ打てば響くような読者を想定して書いた作品はないと思うのです」と語っている。

だから氏の作品はわかりやすいし、面白い。100年後も読まれ続けるだろう。

制度の理解を文書の説明で求めるのであれば、専門用語を廃するとか、そういう表現技術的な手法を考える前に、外国人にもわかるような表現、という感覚が必要なのかもしれない。

それにしても官報などの文章は本当に回りくどくてわかりずらいものが多い。

それらを、日本人でもわかりにくい表現で埋めることが国家の権威と思っているのであれば笑止千万だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月21日13:28

カテゴリ: 施設サービス

経口摂取維持への取組の課題

昨日に続いて施設の食事提供について考えてみたい。

食事は何より「楽しみ」でなければならない。これは当たり前のことで僕が改めていうまでもないだろう。単に生命維持の道具ではないのだ。

ただ栄養状態が悪い方や、健康上の問題がある方、摂食障害のある方など様々な状態に対応するのも食事であるから、時として「楽しむ食事」という観点を忘れがちになってしまう。

その視点があまりに大きくなりすぎると、食事というより餌に近いものになってしまう恐れがある。

僕の施設でも、ミキサー食などは、本当にこれは、食べたいものなのか？疑問に思う色になっているときがある。刻み食もしかり。この改善がまず重要で、ソフト食をはじめ、様々な工夫に挑戦中であるが、完全に移行できてはいない。

技術や知識がまだまだ足りないからだ。

昨日ふれた経口維持加算の取り組みについても質問を受けることが多いのは、医師の指示の書式や経口維持の計画書の作り方である。（そのためモデル書式をホームページに掲載した）

しかし、よく考えると、これは少しおかしな現象だ。

本来、経口維持の取組でもっとも大事なことは、加算算定のルールではなく、実際の方法論ではないか。

つまり、何を、どのように提供しているか、ということに一番関心が寄せられなければならないはずだ。

しかし、そういう質問がほとんどないということは、各施設では、刻み食に変わる、他の方法論がすでに確立されているということであろうか？

どうもそうではないように感じてならない。

当施設で現在、経口維持に取り組んでいる方に提供する食事は、食材をミキサーにかけたものを、味や風味が変わらないように、豆腐などと混ぜて固める「豆腐寄せ」という形態のものや、あらかじめやわらかい食材でメニューを構成して、それにあんをかけて提供する「あんかけ食」等を用いている。

これが最善の方法とは思わないが、これをいかに発展的に、より楽しめる食事という観点を残しながら経口摂取に取り組む下敷きにしていくのかが栄養士の腕の見せ所になるだろうと思っている。

どのような状態の方であっても、苦しい表情で食事をしているのでは困るのだ。

皆が笑顔で食事できるという、ごく当たり前のことを忘れてはならない。治療食や嚥下改善食も同じ観点が必要だ。

栄養が摂れれば目的が達せられるわけではないのだ。なぜなら我々が提供するサービスは対人援助のサービスで、人の幸福感に関わるものでなければ意味がないからだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月20日13:20

カテゴリ: 施設サービス

経口維持加算　考。

今回の制度改正における施設サービスの中では、食事提供に関連する改正が目立っている。

もちろん食費の自己負担化という大改革の中で、基本食事サービス費に変わって、栄養管理に対する報酬を位置づける為に改正された部分も多い。

その中で、特に目立つことは、栄養ケアマネジメントにおける低栄養リスクへの対応に加え、経口摂取の取組への評価がされている点だ。

このため、昨年１０月の先行改正では、まず特別食加算（現在の療養食加算）を見直し、経管栄養のための濃厚流動食の提供を、この対象からはずした。

加えて、経管栄養を現に行っている方に対して、経口摂取の取組を行うことに対する評価として経口移行加算を新設した。この中でも経管栄養ではないが、経管となるリスクに対しての取り組みも評価されていたところであるが、４月改正では、この取組は経口移行加算とは別に、経口維持加算として位置づけられたところである。

ところで経口維持加算は、２種類の加算コードがある。

ひとつは、著しい摂食・嚥下機能がビデオレントゲン造影または内視鏡検査により認められた方に対しての取組で、これは原則１８０日、２８単位が算定単位となっている。

もうひとつは対象者を「摂食機能障害を有し誤嚥が認められるもの」として、水のみテスト等で確認したものを対象にし、算定単位は５単位である。

対象者に「著しい摂食障害があるか」単に「嚥下障害があり」というわけはあるものの、明確な区分はその検査法によるものとなっている。

つまり検査後の対応能方法が両者、まったく同じでも、検査の方法が違えば算定単位が違ってくるのである。それも２８単位と５単位という大きな違いだ。

加算は本来、対応の方法や手間を基準に考えられるものではないだろうか。

特にビデオレントゲン造影または内視鏡検査による摂食機能障害の検査などまったく行っていない医療機関しかない、という地域もまだまだ多いはずだ。

このルールも、都市圏など都会を中心にした考えのように思えてならない。

専門職の確保の話題の際もふれたが、今回の介護保険改正で見える一つの傾向は、ここでも「地方切捨て」「都市部中心」の論理だ。

安易な経管対応を行わないことは重要で、その把握や対応は必要だが、経管へのリスクは、普段の摂食状況を把握することで、かなり正確な状況把握ができるし、水のみテストの信頼性も認められている。

このあたりは検査法ではなく、対応の方法で算定単位を見直してほしいものである。

検査だけ立派に行っていても、経口維持の取組が劣っていては結果的に利用者の生活の質の向上には繋がらないのだから、人の生活の質を高める努力に対して評価される仕組みを作っていかないと、この制度は単なる営利サービスになる。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月19日12:58

カテゴリ: ファイターズ

テーマのない日～シンジョーのこと。

今年は春が遅い。

さすがにこの時期、車は夏タイヤで走れるが、それでも思い出したように雪が降って、フロントガラスを凍りつかせる日がある。

こんなに寒い4月はあまり記憶にない。

気温もなかなか上がらないので、施設の中も暖房を止められる状態ではない。原油高から重油価格も高騰している現況において、これはかなりの負担増だ。

おまけにビニールハウスなどの燃料費が上がっていることを理由にハウス物の野菜なども価格が引き上げられているから食材料費も馬鹿にならない。

食材料費の補足給付の見直しをしてもらいたいほどだ。

こんな取り止めのない話題を書いているという意味は、つまり今日はあまりブログに書くテーマが浮かばないという日なのだ。

その理由は、いろいろあるが、ともかく忙しい。

忙しくて、今こなしている仕事以外のことを考える暇があまりない。それでも表の掲示板は動いているから、管理者の責任上レスポンスをなるべく書くようにしている。

ただ答えを何かを調べてから書くという暇はないので、今ある知識の中からレスポンスを引き出している。

そうすると、やはり人間だから、記憶違いや、間違った知識で書き込んでしまうということもあるわけで、これは少し、あいまいな知識での書き込みはやめようと反省している。（自分ではあいまいでないと思って書き込んでいることが問題なのだが）

ただ表の掲示板は、僕が間違ったレスポンスを書いても、その際は誰かが正しく修正してくれるという安心感がある。これは参加者の皆さんのおかげである。

そのほとんど大多数の人の実際の顔や声はまったく知らない。名前さえもわからない。

それらの人々とネットを通じて毎日、知り合いのように会話ができるということは便利で、ありがたいことだ。

ここまで書いて突然、シンジョーのことを書きたくなった。

もちろん新庄　剛のことだ。昨日の引退宣言には驚いた人が多いだろう。

今朝の某スポーツ新聞のネット掲示板でも、この話題でもちきりだ。引退は早いという声などに混じって多いのは、この時期、シーズンが始まったばかりの引退宣言は非常識という意見も多い。

北海道新聞でも、この時期の引退宣言はチームの士気に影響し首を傾げる、と書かれている。

しかし僕は今回のような引退発表は大賛成だ。新庄は偉いと思う。

あんな華がある選手が、ある日突然、引退宣言したとして、残りのゲームが1試合とか2試合とかしか残っていないのでは、ファンは彼の最期の現役の雄姿を見る機会が少なすぎるではないか。

長島さんの引退のときのことを思い出してもらいたい。あの時は、本人は何も宣言していなかったが、おそらく今年で現役最後だろうと皆が思っていて、そういう目でミスターを見て、応援していたではないか。だから我々の胸にもミスターの雄姿がしっかり刻み込まれている。

球団も新庄に感謝したほうが良い。おそらくこれからシーズン終了まで、新庄を見ようと球場に足を運ぶファンはとてつもなく多くなるはずだ。

僕も絶対に去年より多く札幌ドームに足を運ぶつもりだ。新庄の現役最後の姿を見る為に！！

ただ心配なのは、引退後、新庄は「元ファイターズの新庄選手」と紹介してもらえるのかということである。

「元タイガースの新庄選手」では北海道民は納得できない。

介護・福祉情報掲示板（表板）