masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2006年06月15日13:37

カテゴリ: 介護支援専門員

地域ケアマネ会の行方

北海道では2番目にできた地域ケアマネ会である「のぼりべつケアマネ連絡会」の今年5月時点の正会員数は114名である。

この組織は、まさに地域の中でケアマネジメントに携わる仲間同士が所属を超えて連携しようという現場の声から生まれたものである。その後、北海道ケアマネ連絡協議会が設立された際、その会員となり支部組織となっている。

しかし日本介護支援専門員協会の設立により、道の連絡協も今年度一杯で活動を終え、発展的解消を行い、日本介護支援専門員協会の北海道支部、となる予定である。

そのとき各地域のケアマネ会はどうするか。基本的に日本介護支援専門員協会は個人加入だから、都道府県の支部会員である個人が加入することになる。しかも個人加入の条件は支部組織に加入していることとされる。

すると会員は地域のケアマネ会と日本介護支援専門員協会の両方に会費を支払う必要が生じる。そのメリットやいかに、という問題は以前も（確か11月）このブログで取り上げた。

結論はまだ出ていないが、今週土曜に、北海道介護支援専門員協会を設立総会があり、それに参加して会に報告して結論を出したいと思っている。

しかし、そもそも我々の地域での活動は、道の支部組織であることで何か影響があるかといえば、ほとんどない。研修情報や情報誌が時々送られてくるが、ともかく情報の鮮度に欠けている。遅すぎるのだ。

同じ思いの支部組織も多いと見えて、近隣のある支部からは、おそらく今年度一杯で道の組織から脱退する予定なので、その後、地域の勉強会として活動するけれど、それでもお付き合いしていただけるか、というような意味のお話があった。

もちろん、お付き合いは続けるつもりだし、より以上の連携を図って、道に頼らず地域連携で新たな方向性を見つけていくことが必要だと思っている。

ところで話は変わるが、（関連はあるが）我が地域のケアマネ会の特徴は、医師会との定期会合を続けていることと、登別市、室蘭市、伊達市、白老町の４市町合同で毎年、研修会を続けていることである。それぞれの地域ケアマネ会が１年ごとに担当事務局となり、年に１度、研修会と懇親会を行っている。

こういう活動を地道に続けられることが、スキルアップや地域連携には重要だと思われ大事にしていきたいと思う。

今年は白老町のケアマネ組織が事務局である。もしかしたら懇親会では有名な白老牛
が振舞われるかも（？）

K新聞の、K記者、去年の伊達市での研修には来れなかったが、今年は是非取材に来てください（笑）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月14日13:12

カテゴリ: 職場・スタッフ

シカたない、とは言えない話。

今日は福祉や介護とは直接関係ない話題になることをご容赦いただきたい。

まず貼り付いている写真画像を見ていただきたい。

これは当施設の正面玄関横の居室前に植えられた「オンコ」である。

ほとんどの木が、下から2/3ほどまで新芽がなくなり裸の状態で無残な姿になっている。

これは何が原因かお分かりだろうか？

実は、エゾシカの食害である。こんなことははじめてであったが、施設の周辺に野生のエゾシカが増えていることと、この冬は、この地方としては雪の多い年で、シカたちにとっての食べ物が少なかったことが原因なんだろう。

しかし（しゃれではない）いくら姿かたちが「可愛い」動物でも、害は害である。このオンコだけなら笑って済ませられるが、実は当施設の敷地には協力病院の作業療法地が隣接している。そこでの食害はもっとひどい。ほとんど枯れてしまっている木も多い。困ったことだ。

その他にもエゾシカの被害は人命にも関わっている。都会の人には想像できないだろうが、野生の鹿が突然、道路を横切るのだ。事故が起こらないわけがない。何台もの車が鹿との衝突でつぶれているし、場合によっては死亡事故にも繋がりかねない。

当市では、他にもこのような被害があり、エゾシカは害獣指定を受け、駆除対象となっているそうである。

なお駆除された鹿肉は一部の地域でエゾシカバーガーやエゾシカ蕎麦として売られているらしい。

増えすぎた場合の野生動物との共存共栄はなかなか難しい。

それと、この敷地には、時折、野生のキタキツネが近づいてくる。田中　邦衛主演のドラマ「北の国から」で蛍が「リィ～リィ～リィ～」と野生のキツネを呼んでいた場面を思い出す方も多いだろうが、このキタキツネも厄介である。

というのも野生の狐はエキノコックスを持っている場合が多いのだ。狐のフンが人間の生活環境の近くにあると、そこから川や土壌が汚染され、人間に感染する場合がある。特にエキノコックスの潜伏期間は10年であるから、感染しても10年間は気づかないわけである。

時には重篤な肝機能障害も引き起こす恐れがあり、笑い話ではすまない。しかし、当施設の前を走る道路はクッタラ湖という湖を経由して登別温泉に出られる観光道路でもあるから、観光客の方々が、可愛らしい狐を見て、食べ物を投げ与えることが良くある。注意書きのたて看板も市により設置されているのだが、なかなか効果がない。

自然に囲まれているということは、大変すばらしいことだが、このような贅沢な悩みもつきまとうのだ。

そうだ。あえて「贅沢な悩み」といっておこう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月13日13:43

カテゴリ: 要介護認定

運動能力の低下していない認知症高齢者の判定

以前にも書いたが、当施設の利用者の中に、実際の状態と、要介護認定結果がかけ離れていると思える方がいる。実際の状態像より要介護認定結果が明らかに低いのだ。

過去3回の認定調査を受けたが、いずれも要介護２と判定されている。調査のとき提供する情報に変わりはないのでソフトで出される1次判定自体は仕方ないが、認定審査会が、特記事項や医師意見書の内容を精査しているのかと疑うケースである。

おそらく認定審査員が、この1次判定ソフトの仕組みを知らない、無理解であることから正しい判定に結びついていない例だと思う。

この方は、以前、他の施設から転所されてきた方であるが、重度の認知症で、特に清潔援助に対する介護拒否が激しく、入所時は髪の毛から体まで、真っ黒な状態であった。

現在も、何とか（表現は悪いが、だましだまし）週2回はシャワーを浴びていただいている状態で、感情には日内変動があり、不穏状態や居室への引きこもりも見られ、人に対する極度の警戒感から、居室の掃除や、必要な介護に入る際も、時間や手間のかかるケースであり、暴力的行為や不穏、興奮、徘徊が見られる、いわゆる「運動能力の低下していない認知症高齢者」の事例である。

さて、ここで運動能力の低下していない認知症高齢者の判定（2段階アップのチェックがつく仕組み）を復習していただきたい。

一次判定は基本調査とＣＰＳ（主治医意見書の理解および記憶の４項目、すなわち短期記憶・日常の意思決定を行うための認知能力・自分の意思の伝達能力・食事）から求められる。

主治医の意見書の一次判定入力項目はこの４項目である。

しかし、実際には、このＣＰＳの内容を入力しなくても、『運動能力の低下していない認知症高齢者の指標のチェック』がついてくる。これは厚生労働省が主治医意見書の記載漏れの場合にもしっかり対応していたためだ。すなわち、医師意見書の短期記憶は調査票の問題行動の短期記憶、日常の意思決定を行うための認知能力は、5-6の日常の意思決定、自分の意思の伝達能力は6-3の意思の伝達、食事は4-3の食事摂取、この4項目をＣＰＳに替えて新一次判定に反映させている。

（ＣＰＳの記載がされている場合はこちらが優先される）

具体的には、このチェックがつく条件として

1.認知症高齢者自立度がⅢ、Ⅳ、Ｍかつ障害老人自立度が自立、Ｊ、Ａであり、１次判定が自立～２であること。（3以上はこのチェックは絶対つかない）

2.79項目のうち、立ち上がり、洗身、食事摂取、上衣の着脱、日常の意思決定を行うための認知能力・自分の意思の伝達能力・短期記憶のチェック、主治医意見書のＣＰＳの記載内容（上に記したように記載もれの場合は入力しない）によりスコア化させ、該当するスコア以上になるとまずチェックを一つ上げる。
（ここであげた項目にチェックが入らない場合は、チェックが入らない）

3.上記の2点を満たし、さらに問題行動のうち『暴言暴行』『大声を出す』『介護に抵抗』『常時の徘徊』『外出して戻れない』『一人で外に出たがる』『火の始末』『不潔行為』『異食行動』の９つの中で何項目に該当するかで、要介護度が2段階上がる。

すなわち自立の場合は1項目以上、要支援の場合は2項目以上、要介護1の場合は4項目以上、要介護2の場合は6項目以上が該当すれば2ランク上がる。しかしあくまでそれは、１と２の条件をクリアした上でのチェック、ということになる。

つまり一つ目のチェックがつかないケースは二つ目のチェック項目の判定は1次判定ソフトでは行われないのだ。

すると、かなり問題行動がシビアで、介護の手間として厳しい状況があって7郡に数多くのチェックが入って、特記にも詳細が書かれていても、1.2.3.4.6群にチェックが少ない場合、5群にチェック項目がかなりあっても、最初のチェックがつかないので「運動能力の低下していない認知症高齢者」の認定とならず、要介護1で問題行動が数多くある、という1次判定があり得るのだ。

今回取り上げたケースも、この例で、問題行動を勘案して、1次判定の１から要介護2へ1ランクアップしたものと思えるが、問題行動の内容から判断すると、このケースは4が相当と思う。

つまり、1次判定ソフトの仕組みを知っておれば、この方は要介護1にチェックが二つ入って、要介護３と1次判定が出される状態像に極めて近く、さらに、問題行動の内容の介護拒否や暴力行為、引きこもりなどを勘案すれば充分、要介護４と判断されても、おかしくないケースである。

判定ルールを守るのは良いが、認定審査委員であれば、このような判定ソフトの仕組みは勉強して、『運動能力の低下していない認知症高齢者の指標のチェック』は正しくつかない例があることも認識して認定審査に関わっていただきたい。

※なお判定ソフトの仕組みについては、数年前、サイト相互リンクしている、「介護系検索エンジンYAHOO KAIGO　」の管理人様にメールで教えていただいた情報を元にしています。

介護.福祉情報掲示板（表板）

2006年06月12日12:09

カテゴリ: 社会福祉援助技術

制度の光をあてるもの。

今年の北海道はこの時期になってもまだ寒い。朝晩などは未だにストーブが必要な日もある。
6月にこんなに気温が上がらない年も珍しいように思う。

昨週は雨の日が多く、すっかり北海道の夏のイベントとして根付いた「よさこいソーラン祭り」も雨にたたられる日が多かった。最終日は何とか雨が降らず良かった。大変すばらしいイベントであるが、各テレビ局どこも「よさこいソーラン」一色の週末で、うんざりしたのは僕だけであろうか。

さて、気のめいるニュースが多い昨今であるが、最近また、介護問題に絡んだ事件が目に付いている。

昨日も、大阪で81歳の夫が、77歳の妻を「看病に疲れ後で自分も死のうと思った」として絞殺する事件が起こっている。

肺気腫などの持病で酸素ボンベが離せない81歳の夫が、10年以上、人工透析を続ける寝たきりの妻の介護に疲れ果てての結果である。

いかなる理由であっても人を殺めることは認められないが、犯罪者となったこの夫一人の問題とするのはあまりに酷な状況であろう。

老老介護の問題、介護の長期化の問題、核家族化による介護問題、思えば介護保険創設時に、介護を個人でなく社会全体で担う、という仕組みの構築の為の理由として指摘された問題がすべて含まれている。

介護保険制度が創出されても、介護の現場にその制度の光が届いていないという現実がまだ数多くあるのだ。

いや介護保険制度ですべての介護問題を解決できるということ自体が幻想だ。制度は、高齢者一般とか、障害者一般とか、不特定多数の最大公約数に対して手当しているもので、社会の隅々に横たわる個々の問題については制度だけでは手当できない。

すべての人に光を当てる制度など、この世に存在しないのだ。

しかしそれらをできるだけ多くの対象者の支援につなげたり、影の部分を減らし、光が届く範囲を広げるためには、ソーシャルケースワークをはじめとした、援助者の活動が不可欠だ。何も社会福祉の専門家の活動だけでなく、地域の人間関係がこの役割を担う場合も多く、過去の日本はこの機能を各地域でたくさん持っていた。

ところが地域社会が変容し人間関係が希薄となりつつある社会が、影の部分に光を当てることができず放置する社会を作っている。

読売新聞社が実施した全国世論調査（面接方式）では、社会の人付き合いや人間関係が希薄になっていると思う人は、２０００年７月の前回調査よりも７ポイント増え、８０％に達しているそうである。それも希薄になっていると思う人は、大都市よりも、中小都市や町村で急激に増えており、人とのつながりの喪失感が大都市部だけでなく、全国的に広がっていることが浮き彫りとなったとされている。

この結果が地域社会の実情を表している。

また厚生労働省の調査では、高齢者などの介護をしている家族の４人に１人が軽度以上のうつ状態にあることがわかっている。介護者が６５歳以上の「老老介護」では、介護者の３割以上が「死にたいと思うことがある」と回答、体の不調を感じている人も５－６割に上り、介護負担の心身への影響の大きさがあらためて裏付けられている。

つまり介護問題から生ずる事件は、人事ではなく、自分がその立場に置かれたとき「どうするのか」という深刻な問題なのである。

そのとき、身近な地域社会に相談できる人や資源があることが重要だ。

しかし在宅介護支援センターがなくなって、地域包括支援センターが、地域での介護問題を「発見できる」システムを持っているのかを考えたとき、現状の地域支援事業と予防プランで手一杯の現状では、そのことは期待薄である。

地域社会が変容し、地域での人間関係が希薄になっている今こそ、地域で支援する行政システムの役割はより重要である。それは行政が何かをする、という意味のみにとどまらず、行政が中心になって支えあう地域社会を再構築するためにも重要な役割があるのだと思う。

しかし現実には、その機能はますます軽視されていく。人を思いやることを大事にしない政策が地域社会を崩壊させていくことを座視していてはいけない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月09日13:45

カテゴリ: 介護保険制度

介護保険制度って何？と問われたら。

インターネット掲示板で、制度のルールや仕組みについて答えているので、僕は地域の中では介護保険制度の専門家と見られているらしい。

しかし施設サービスと居宅サービス、居宅介護支援事業の３種の機能を持つ法人の現役の職員であり、必要に迫られて運営基準を随時確認しておれば、誰でもそこそこの専門家にはなり得るのであり、別に特別な知識や情報を持っているわけではない。

ただインターネットの普及により、制度情報等が行政以上に現場に早く届くということもあるし、すべての立場の人が均等に情報を手にする機会は増えており、それを利用すれば、より早く、確実な情報を手に入れることができる、ということはいえるかもしれない。

また様々な情報を整理して、理解する、基準省令等から全体の意味を読み取る、ということはある程度差が生ずる部分かもしれないし、様々な情報の背後に見える意味を考えて、自分なりの意見を持つ、というスタンスは大きな差が生ずる部分かもしれない。

さて、介護保険制度に詳しいと思われていることで、この話題で生意気に人前で講演を行う機会もたびたびある。講演のテーマを頂く場合もあるし、特に指定がない場合もある。

僕はあらかじめ原稿や資料を用意して講演を行うことはほとんどなく、その場の参加者の顔を見て、雰囲気を感じて内容を臨機に考えることが多い。テーマが指定される場合は、それに沿った基本的な資料を提示することはあるが、自分でも用意していない方向に話題が広がってしまう場合もあり、困った講師だと我ながら思ってしまう。

ところで最近は、介護保険制度とは何か、という話題になることが多いのだが、皆さんはそのときになんと答えているんだろう。

もちろん措置制度を中心にした公費負担で賄うのが原則であった福祉制度が、契約という形で利用者の選択性と権利を取り入れた新たな福祉制度へ変革した、という意味もあるし、GHQの占領下ですべての骨格が決められたわが国の社会福祉制度が戦後始めて抜本改革された、という意味もあるだろう。

しかし僕は、その本質は、介護保険というのは、国民の新たな負担制度である、と答える。

社会保障費の財源を、どう手当するかという考えから、国民に受け入れやすい形で強制的な社会保険という形で、あらたな負担を求めた、ということがしっかり把握されていないと、一連の制度創設や、その後の改革の方針が見えてこないだろうと思っている。

財源を消費税アップとか、新たに福祉目的税を創設する、というのでは税金に拒否反応が強い国民には受け入れられない恐れが大きく、その点、介護保険という何か新たな福祉の制度を作ったような幻想を抱かせ（確かにサービスに民間参入を促進したことにより量は増えたが）、その背後にある強制的な社会保険料負担や自己負担をうまく覆い隠しながら国民が知らぬ間に負担を増やしていく、というやり方である。

しかも走りながら考えた制度は、福祉サービスとはかけ離れたところで、自己責任論による生活維持がまずありきで、劣等処遇の原則の復活のような姿勢があちこちでみられ、制度の設計も、豊かな高齢社会を築くことより「持続可能な制度」であることがまず前提にあり、貧困なサービス内容でも続けばよいという制度改正である。

つまり「持続可能な制度」が目指した改革における、介護保険制度の未来図は、福祉サービスとしての内容は貧困なのである。

専門家に言わせると、福祉の分野では既にわが国は「小さな政府」になっているそうである。

だから今、国が模索する方向は、良いサービス、良い国づくりではなく、貧困な制度でも持続させておけば責任を果たしたことになる、という発想からの給付費抑制と自己負担増でしかないように思えてならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月08日12:11

カテゴリ: 介護保険制度

やはり出たか、自己負担2割負担論。

今朝の新聞等では次期制度改正でサービス利用自己負担額を2割にする方針を政権党が固めた、と報道されている。

医療費の自己負担割合が徐々に引き上げられている状況から考えて、介護保険の自己負担割合が1割という状況が未来永劫続くと考えていた関係者は皆無だとは思うが、2009年の制度改正では、負担割合の引上げより、対象年齢の拡充がまず優先的に実現が図られると思っていたが、予想より早い段階で1割負担の引上げの方針が示されたと感じている。

当面は現役並みに収入のある高齢者のみに限定して適用されるという方針のようだが、こうした限定枠は早い段階で撤廃され、すべての高齢者に対象拡大されることは時間の問題である。

もちろん、来年の参議院選挙を控えて、現在政権与党1党のみの方針であるものが、今後必ず実現するとは限らないが、医療費負担との均衡論と絡めて論じられるであろうから、実現可能性は高いといえる。

しかし、社会保障費の抑制、歳出削減効果としてみた場合、介護給付費や医療費の抑制がどれほどそれに対して効果があるのかは、個人的には非常に疑問を持っている。

確かに介護給付費や医療費への公費負担は拡大し続けているが、社会保障費全体の膨張の最大の原因は年金給付費ではないだろうか？

ここに抜本的な手当がなされていない現況で、介護給付費や医療費だけ、小手先の抑制対策を打ち出しても、必要なサービスを使わずに身体状況や健康を悪化させ、逆にその抑制効果を減ずるファクターになりかねない恐れがある。

当然、負担に耐えられない経済状況の方も多く、超高齢社会を迎えたわが国に「21世紀の新たな貧困」を生み出す元凶になるだろう。

そのとき政府は自己責任論で、すべての弱者を切り捨てるというのだろうか。

そもそも年金問題がより深刻化している最大の原因は、少子化問題であることは周知の事実である。しかも先の年金制度改革の際に政府が根拠とした少子化予測の数字も極めて実態を反映していない甘い数値であった。

結果は先に発表された17年度の出生率が1.25であり、政府が社会保障の財政試算の根拠としている1.31が底打ち、という数字がすでに崩れている。

この問題がこの国の未来を考えたとき深刻な問題であることは明らかだ。

社会保障問題の最大の課題は本当は少子化対策ではないのか？

かつて日本は子供を育てるのにもっとも適した「向こう三軒両隣」の地域社会を持っていた。そしてそこには安全と安心と、人をいたわる隣人愛が存在していた。

しかし、今、この国からは、子供を生みたくても、安心して子供を守り育てる地域社会というものが、どんどん失われている。人の絆が作る地域社会がなくなりつつある。

だれがこんな社会にしたんだ。弱肉強食は資本主義経済の中だけでたくさんだ。経済の競争原理で敗れた高齢者が、現役時代の負の遺産を老年期にも引きずらざるを得ないような社会保障制度改悪は許されるのか。

こういう政策の中で育つ若者が育てる子供たちに、本当の「愛」の心が育つのか。

出生率の低下原因を女性の社会進出と晩婚化に求めるのは間違いだ。女性が社会進出するのはよいことだが、中には将来の不安から仕事をやめられない女性も多い。

子供を生みたくなる社会でないから出生率は上がらない。子供を安心して生み育てられる社会は、子供を愛する、人を愛する、いたわる心をもつ隣人がたくさん住む社会だ。

そういう社会を我々は徐々に失っている。

人に対する「やさしさ」を教えたり、そのことを大切にしない社会では、その現象は当たり前だろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月07日12:28

カテゴリ: 要介護認定

医師意見書の提出期限はなぜ守られないのか。

新予防給付という新たなサービスが導入されたことにより新しい問題が出現している。

通所サービスや訪問介護等の場合、定額報酬（新予防給付）と出来高払い（介護給付）というまったくルールの違うサービスを両者の指定を受けたひとつの事業所でサービス提供しているわけだから、どちらの対象であるかということが非常に重要な問題になる。

ところが認定結果が遅れて、どちらの対象かわからないと困ったことになる。

暫定プランといっても両者のサービス提供方法は異なるし、通所サービスの場合は、両者の空間区分を明確にしたり、予防であれば予防の選択サービスの実施など、介護とは別メニューでサービス提供しなければならない問題もあり、認定結果が予測に反して出された場合、遡って該当サービスを行った、ということにはできないし、無理に行おうとすれば不正請求が問われる恐れがある。

だから要介護1相当で予防か介護か判断がつきにくいケースについては、特に認定遅れによる暫定プランでのサービス利用という状況は避けてもらいたい。いや、避けてもらわねば困る。

ところが当地域でも新予防給付が6月から始まっているというのに、5月認定切れの方のうち未だ認定結果が出ていないケースがある。どのくらいの数と率かは定かではないが、僕の管理する通所サービスでさえ、すでに2件あるのだから、そう少ない数ではないと想像できる。

しかし、これは保険者の怠慢でもなければ、審査会の審査遅れでもない。

多くは認定に必要な資料がそろわない、それも医師意見書の未提出で審査判定ができないことによるものがほとんどである。

なぜそういえるかといえば、事業所も困るので「いつ認定結果が出るか」担当ケアマネを通じて問い合わせてみると意見書が出され次第、認定審査にかけるので、という答しか返ってこないからだ。

これは本当に困ったことだ。

我々も認定調査に関わっているが、調査票の提出期限を守らないなんていうことはほとんどありえない。

しかし当地域だけでなく、全国あらゆる地域で、医師意見書の提出期限が守られず認定遅れに繋がるケースが多いことはよく聞かれる。

しかしそれに対する具体的対応となると、ほとんど何も行われていないのが現状ではないだろうか。

これでは医師意見書が認定の為の必要不可欠な資料というより、認定遅れにつながるファクターとして有効性が問われる問題にもなりかねない。

認定調査は1次判定に必要な調査であり、それにより導き出された1次判定結果を、審査会において、医師意見書と調査員の特記事項の内容を合わせて審議して、最終的な認定結果が導き出されるわけである。

高齢者の状態像は医学的見地からの判断も必要不可欠であろうことは納得できるし、ここの部分の判断材料として医師意見書は確かに必要とは思う。ケースによって意見書は参考にしなくても良い場合もあろうが、だからといって一律必要がないということにはならず、「いらない」という議論は乱暴すぎる。

しかし医師自らが、その有効性を否定するような資料提出の遅れを放置している問題。加えて、ほとんど判断材料として価値のない「何も書いていない」意見書が提出されている場合もあり、これは問題だろうし、改善に向けた議論が必要である。

提出期限の厳守とあわせて、意見書に対する指導という面の方策作りに、国も重い腰を上げる必要があると思う。保険者任せで解決できる問題ではないだろう。

この問題はサービス利用者の著しい不利益を放置する、ということを意味していることをしっかり受け止めて議論されるべきだ。

介護給付費分科会でこうした問題が取り上げられないのはなぜなんだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月06日17:48

カテゴリ: こころ

いのち

たくさんの小さな命が理不尽な理由で奪われてゆく。

命とは、はかないから尊いのだ。その尊さを大切に思わない社会に未来はあるのか。

奪われる命、小さな命を傷つける事件は過去の歴史でもたくさんあったというが、それにしても今ほど命が粗末に、理不尽に扱われている時代があったのだろうか。

そして過去の事件や事故から我々は何を学んできたのか。何も学んでいないのが本当のところだ。事件を引き起こす犯人の動機や心理を探って、それがあらたな事件を防ぐ手立てになったことがあるのか？

新聞やテレビは、あたかも事件を報道し、社会がその犯行動機を見つけ出すことが犯罪を防ぐ近道であるかのように報道している。

しかしそれが幻想でしかないことは歴史が証明している。

犯罪を興味本位で報道することで模倣犯罪が増えるだけではないのか。

いつから私たちの社会はこんな殺伐とした社会になったのか。日本は日本人は何を失ってしまったのか。

人を尊ぶ社会、人を愛する社会、そのために行う教育。大人の行動。そこをもう一度問い直す必要がある。

小学生が株取引で儲ける社会は正常な社会ではない。経済活動に長けた知識より大切な心を育てるべきだ。

テレビゲームではバーチャルリアリティによって、現実と仮想世界の区別がつきにくくなっている。そこでは簡単に人を殺す行為が繰り広げられている。

自由社会とはそうしたものをすべて許容する社会なのか。そんな自由から生み出される未来は貧しいものだろう。

命のはかなさと尊さは大人たちが子供たちに伝えて始めて理解されるのだ。伝えられない大人が多すぎないか。

もう遅いのかもしれないが、ダサくいと言われてもいいから、人を愛すること、命を尊ぶこと、はかないものを守り育てることを伝える義務と責任が我々にはある。

2006年06月05日12:16

カテゴリ: 介護保険制度

在宅復帰支援機能加算は算定漏れが続出しないか？

今回の制度改正では、特養でも老健でも、施設利用者が在宅復帰する取組への加算がいくつか設けられている。

例えば老健の「試行的退所サービス」もそのひとつである。このことはまたいずれの機会かで論ずるとして、今日は特養と老健で共通して加算項目として設けられた在宅復帰支援機能加算について考えてみたい。
（とは言っても両者のそれは、特養が在宅復帰率2割超で算定可能だが、老健は5割超が算定基準でハードルは著しく高くなっているが）

さて、この加算は在宅復帰率の結果に対する加算となっている。

まず条件として、在宅復帰する為の支援内容としては

1.本人や家族に対してもサービス利用に関する必要な情報提供や食事、入浴、健康管理、家屋改善などに関する相談助言を行っていること。

2.入所者が在宅復帰する際に、居宅介護支援事業所に対し入所者に係る居宅サービスに必要な情報の提供や退所後のサービス利用に関する調整を行っていること。

3.入所者の退所した日から起算して30日以内に居宅を訪問するか、又は居宅介護支援事業所からの情報提供を受けることにより、当該退所者の在宅における生活が1月以上継続する見込みであることを確認し記録すること。

これを行っていることを前提に、（特養の場合は、）算定日が属する月の前の6か月において当該施設から退所した者の総数（在宅・入所相互利用加算の対象者を除く）のうち、当該期間内に退所し、在宅において介護を受けることとなったもの（入所期間が1月間を超えたものに限る）の数が占める割合が2割を超えていることとされている。

（老健の場合は、退所した者の総数のうち在宅において介護を受けることとなったものの割合が5割を超えなければならない）

１.２.３の条件については退所時等相談援助加算の条件とリンクしているものもあり、また加算に関係なくとも施設の責任として在宅復帰する場合は当然行われるべき指導内容であり、この加算のためにわざわざ行うという手間は感じないと思われ、このことが特に問題とはならないだろう。

問題は在宅復帰率の確認である。

例えば

9月（退所者なし）　10月（長期入院退所２名）　11月（死亡退所3名）　12月（死亡退所２名）　1月（死亡退所１名）　2月（長期入院退所3名、死亡退所１名）　3月（死亡退所1名、在宅復帰2名）　4月（死亡退所2名）　5月（長期入院退所1名）　6月（退所者なし）　7月（退所者なし）　8月（死亡退所１名）　9月（死亡退所者2名）

の場合を考えてほしい。

この在宅復帰率の算定条件は
「算定日が属する月の前の6か月において当該施設から退所した在宅復帰者の割合」であり「在宅復帰者があった月の前の6か月」ではない。

すると例の場合、3月に在宅復帰者が2名あるが、この月に当該加算を算定しようとすると、その前の月6月間（９月～2月）は在宅復帰者が0名だから在宅復帰率は0割で算定不可。

10月～3月までは、在宅復帰者2名÷退所者総数13=0.15・・・、であり2割を超えず算定不可、同様に11月～4月（2÷15=0.13算定不可）12月～5月（2÷13=0.15算定不可）1月～6月（2÷11=0.18算定不可）2月～7月（2÷10=0.2、ちょうど2割で2割を超える条件に合致せず算定不可）３月～８月（2÷7=0.285・・算定できる）ということになる。

つまり3月に2名在宅復帰した特養で、当該ケースのような退所者推移においては、9月分の請求のみ「算定日が属する月の前の6か月において当該施設から退所した在宅復帰者の割合が2割を超えている」として全員の請求単位に10単位を加算請求できる、ということになる。

そして10月請求からは再び加算算定不可、という状態になる。

計算自体は単純な足し算、割り算であるが、ルールの理解としては複雑だ。請求漏れ、という施設も出てくるのではないだろうか。

しかも加算算定する、ということは利用者の自己負担も増えるわけで、ある一定期間のみ、急に10単位加算される。

しかしそれは現在の利用者には直接関係のない在宅復帰した方へ対する支援の実績としてである、ということに対し理解が得られるであろうか。

予防通所サービスの成功報酬の説明と同じくらい、この説明も難しい。とりあえずは在宅復帰者がいる施設は、毎月の計算は欠かせないということになる。

実はわが施設では2月に2人（ご夫婦）の在宅復帰支援を行っているのでまさに当事者であるのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月03日10:22

カテゴリ: 施設サービス

褥瘡予防対策マニュアルを作りながら考えたこと（２）

村上ファンドショックでもあるまいが、ライブドアのブログサーバーの不良で昨日は書き込みが出来なかったので、一昨日の続きを今日書く。

今回の褥瘡予防マニュアルにしても、先にサイトで公開している「看取り介護指針」にしても、僕は自分で独自に作成しているが、ネット掲示板にはよくこうした指針やマニュアルに関して「雛形がないか」という質問がある。

雛形が必要なときもあるが、ケアサービスの根幹に関わる部分は、たとえ雛形があっても、必ずその部分は各施設や事業所のサービス提供方法にあわせて変える必要があり、逆に、他施設が作った指針やマニュアルを、そのまま自施設に取り入れてしまうと、現場のケアサービス自体を変えなければならないような問題が出てくる場合がある。

それがサービスの向上に結びつくものであれば良いが、単に作業工程や書式を複雑化し、業務負担だけが増える、という現象を引き起こすことをしばしば経験している。

これでは何のための指針やマニュアルかわからない。

今回の老企43号規定では、褥瘡の褥瘡ハイリスク者を「日常生活自立度が低い入所者等」とあいまいに規定し、それらの方に褥瘡予防の為の計画の作成、実践、評価が行われていること。

としている。

しかしそれらを施設介護計画とは別個にアセスメントして計画を立て、モニタリングするのでは作業負担があまりにも大きすぎる。

僕は今回作成した褥瘡予防対策マニュアルでは、施設における褥瘡ハイリスク者について「アセスメントツールMDS2.1により褥瘡の問題領域に該当する場合はハイリスク者として褥瘡予防の対策を施設介護計画の中に盛り込む」とし、施設介護計画のアセスメントをそのまま使うこととして、さらにその対策の計画は「この計画は施設介護計画の中に包括して定めることとする。」として施設介護計画の中で高リスク者の褥瘡予防対策プランを立てることにし、定期的な評価も「褥瘡予防対策担当者はケアマネージャーと協働し施設介護計画に定める褥瘡予防計画に従って適切な褥瘡予防の実践が行われているかを、定期的に評価しなければならない。」としてケアプランと一体的に評価できるように定めた。

これで十分だろう。褥瘡対策が今までも不十分だったわけではないし、あまり担当者としての新たな業務負担を増やしてしまうことで、本来業務や、実質的な褥瘡予防のキュアサービスに影響があってはならないのだ。

このように自分で指針なり、マニュアルを作るということは、現在の業務とそれを充分マッチさせ、業務負担が増加しない形でシステムだけはきちんと整理整頓できるというメリットが多いのだ。他人が作ったものではこうはいかない。

だからその他の書式にしても、ほとんど自分で考えて作ることが多い。

ところが、どこをどうめぐりまわってくるのか、他の施設や事業所の方から「うちはこんなのを使っているよ。参考にしてみる？」と見せられた書式が、過去に僕が作った書式であったりする。

なんて答えてよいやら、こんなときはただただあいまいに返事をしておくほかはない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月01日08:50

カテゴリ: 施設サービス

褥瘡予防対策マニュアルを作りながら考えたこと（１）

今回の制度改正で介護保険３施設の報酬の中で「身体拘束廃止未実施減算」という減算コードが設けられたことは多くの方がご存知だろう。

しかし意外と知られていないことだが、未実施減算については「身体拘束廃止」だけでなく「褥瘡予防対策未実施減算」という減算コードも議論され、ほとんど決定する寸前まで最終案一歩手前には残されていたのだ。

しかし最終的に老施協の強い反対意見が通った形で「褥瘡予防対策未実施減算」は設けられないこととなった。

しかし減算対象ではないが、運営指導で厳しくこのことをみることとして、老企43号（特養の運営基準）44号（老健）45号（療養型）が改正され、褥瘡予防の具体的対策を行うことが明確に義務付けられた。

その内容は

1.褥瘡ハイリスク者（日常生活自立度が低い入所者等）に対し褥瘡予防の為の計画の作成、実践、評価が行われていること。
2.専任の施設内褥瘡対策を担当するもの（看護師が望ましい）を決めておくこと
3.医師、看護職員、介護職員、栄養士等からなる褥瘡対策チームを設置すること
4.当該施設における褥瘡対策指針を整備すること
5.介護職員に対し褥瘡対策に関する施設内職員継続教育を実施すること

である。そこで僕も早速、褥瘡対策指針と予防対策マニュアルを作成してみた。

指針のほうは老健協が雛形をネット上で公開しており、これがなかなか良いものだったので8割方パクらせてもらって、僕の施設の実態にあわせて作った。

問題は予防対策マニュアルである。どうもネットで公開されていたり、本に紹介されているものは医療機関での対応マニュアルという性格が強く、介護施設にはマッチしない。

そこで過去に勉強した介護技術のテキストや本を引っ張り出して、参考にしながら独自のものを作ってみた。あまり良い出来ではないが、何とか体裁は整ったというところだろうか。

あとは、これを下敷きにして、褥瘡予防対策担当者にも研究してもらって現場の意見も聞きながら、時間をかけてもっと良いものに修正していけばよいだけだ。最初から完璧なものにする必要はないのである。

ところで僕らの施設で介護の問題で褥瘡が発生する、ということはまずない。マニュアルで示した基本的な対応は必ず行われているのだ。

しかし医療機関に入院中に作られた褥瘡がなかなか治らず、逆に様々な要因で悪化するケースがある。特に低栄養の状態の方は、一度褥瘡ができるとなかなか改善しない、低栄養対策がそういう意味でも重要であると同時に、褥瘡は「治す」より「作らない」ことがより重要だ。今回の基準改正はこれを促すひとつのきっかけにはなるかもしれない。

ただ現場で実際に褥瘡ができる高齢者がいるという問題は、必ずしも介護のレベルに起因するものだけでなく、例えば血流障害で血液の流れが悪くなってきてその周辺の皮膚が壊死するような状態が原因になっていることもあり、簡単な問題ではないのも事実だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月31日12:00

カテゴリ: 居宅サービス

予防通所サービスの回数決定の背後に見えるもの

当市では明日6/1より新予防給付がスタートする。

僕の管理する通所サービス事業所も、介護予防通所介護の指定を受けており、早速５名の方がこの対象になる。それらの方は2次巣セメントの結果、週1回利用が1名、週2回利用が3名、週3回利用が1名となった。

ところで表の掲示板でも議論になっているところであるが、予防通所サービスは介護給付の出来高払い制と異なり定額制で、週に何回通っても報酬や自己負担額に違いは出ない。

そこでこの回数については通所サービス事業所のアセスメントの結果から適性回数を導き出し、利用者の同意を得て決定するものとしている。

しかし国は考え方として、その報酬から割り出すと、要支援１は週１回、要支援２は週２回が目安であることを示している。

これを根拠に事業所側は予防対象者について機械的に要支援１は週１回、要支援２は週２回、と決める場合があることが問題視されている。経営的な問題を考えて、そのような対応になるのだろうが、それでは今まで受け入れていた回数はなんだったのかという事業所自身の通所介護計画の正当性が問われることになる。

いや回数はケアマネが決めて、事業所はあくまでその回数を受け入れていただけだという主張が聞こえてきそうであるが、その理屈は通らない。

居宅サービスは単にケアマネが立案して事業所がサービスを受け入れる構図ではなく、ケアマネを中心にしたチームによる連携でサービス提供して利用者の生活目標を達すことを目的とした方法論で、サービス提供回数の的確性も、あらかじめケアマネと事業所の担当者会議で話し合われ決定されていたはずである。

出来高払いのときは何回でも受け入れます。定額になったらそうはいきません、では今までサービス担当者会議で必要な課題が話し合われていなかった、ということになる。

確かに事業経営というのは大事だが、福祉サービスであることを忘れてはならない。

利用者の希望はニーズとは必ずしも一致しない、といわれるが、こと通所系のサービスに関していえば、高齢者の社会参加や他者との交流機会の確保という点で重要であり、社会的な関係や役割を地域の中で複合的に失っていく時期にさしかかった方々にとって、要介護リスクのもっとも危険因子である「ひきこもり」を防ぐという意味では「希望」も重要なニーズなのである。

新予防の効果にエビデンスがない状態で、こうした視点を無視して、運動器向上の効果のみに視点を置いた事業所の２次アセスメントは非常に危険である。

このままでは新予防給付が逆に新たな形の「ひきこもり」を生み出す一因になってしまう危険性が大いにある。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月29日12:34

カテゴリ: ケアプラン

ケアプランの根拠

グループホームの外部評価を行っている関係で、様々なグループホームの書式をみる機会がある。

それぞれに工夫されており、参考になることが多い。当然、サービス内容も、とても僕らの施設では、ここまできめ細かく対応できないというところまで行き届いているホームも数多くある。

基本的に小規模の集団に、なじみの職員が、導線を含めて工夫された設備の中でケアする体制は、それだけで「ひとりひとりに目配り、気配りできる」サービスを作りやすい、という面はある。これは間違いない。

そのメリットを生かしきっていない、あるいは自ら消している、というホームも一部見られるが、それはあくまで例外だろうと思う。僕が調査に入ったところで、著しく問題点があるようなホームはまずなかったと思っている。

ただ気になることがある場合は当然ある。その一部にはケアプランの問題がある。

ケアプランが立てられていないホームというのはないだろう。

しかしそのプランの立て方が問題である。制度開始から既に5年以上経過し、グループホームにもケアマネ配置が義務化され、経過措置期間も切れ、すべてのホームにケアマネの有資格者が配置されている現在においてもなお、ケアプランの作成根拠である、アセスメントが全く行われていないホームがある。

ケアプランは確かにあり、定期的にカンファレンスで、その内容が話し合われ、モニタリングや必要な見直しは行われているのだが、生活課題を導き出すツールを用いていないから、その根拠を説明できない。単にカンファレンスにおいて職員間で話し合って、課題をこのように設定したというのみの説明しかできないホームが現実にはあるのだ。

だからといってケアサービスが劣っているわけではないし、我々もこの世界に入った頃は、全員に対するプラン自体なかったし、それでもサービスはきちんと提供できたし、個別処遇計画の必要性が言われるようになって、その作成に取り組んだ当時はアセスメントツールなどなく、やはり個人の感覚で計画を立てていて支障もないと感じていた。

しかしアセスメントを行うようになって気がつくことだが、我々の「気づき」は非常に大切な要素だが、それのみでプランを立てていると、「気づかない」部分を落としてしまうということになり、実はそこに大切な生活課題に繋がる生活障害があった、というケースがたくさんある、ということがわかる。

アセスメントツールが人の気づきより重要とは一概に言えないが、少なくとも、我々の「気づき」以上のものを示してくれることは多いのであり、さらにアセスメントに基づく課題の設定は、第3者への説明にもなり、誰からみてもわかりやすい課題と目標、それに対する具体的方法としてのケアプラン、となるのである。

つまりケアプランはホーム内で、サービス提供するためのひとつのツールに過ぎないが、それは、適切なサービスと個人を結びつける施設内の共通言語の役割を果たすもので、導き出したサービスの意味が適切に説明されていないと表面上の行為だけが理解され、本質的に、なぜこのように対応しなければならないか、という大事な点を見失ってしまうことがある。

アセスメントに基づく課題の抽出と、それに対応する目標や具体的サービスがきちんと示されることで、こうした問題が解決する場合も多いのである。

特にグループホームの場合、認知症の方を対象としているため、生活課題がすべて認知症に伴うものと誤解されがちであるが、課題の内容によっては、身体の痛みや、服薬等の別な要素に起因している例も多い。

こういう多面的な検討を行う為にも、アセスメントを実施してもらいたいと思う。というより専門資格としての介護支援専門員がアセスメントに基づかないサービスプランを何の疑問もなく立てているという感覚は大いに問題だろうと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月26日12:42

カテゴリ: 介護保険制度

グループホーム利用対象に要支援２、の疑問

昨日もブログを書く時間がとれなかった。今日も朝から決算監査、午後も理事会と時間に追われているが、昼休みを使ってこれを書いている。

さて医療連携加算の問題を書いたことと関連するが、昨晩、認定審査会で新予防の判定を何度か行っている際に、ふと疑問に思ったことがある。

今回の改正で地域密着型に位置づけられたグループホームは、介護予防認知症高齢者共同生活介護の指定を受けることで「要支援２」の方を受け入れることができる。

このようにした最大の理由は、要支援2は現行の要介護1の対象の方から移行する方がほとんどで、現行の入所対象者に要介護１を入れている限り、これも対象にせねばならなかったということが大きいのである。

しかし、待てよ。要支援２は、1次判定で「要介護1」相当と判定された中から、病状が安定していない方と、認知症高齢者の日常生活自立度がⅡ以下で「予防給付対象」とされた方である。

つまり日常生活自立度がⅡ以上であれば要介護１となるのが本来だ。

しかしグループホームの対象者はもともと日常生活自立度がⅡ以上でなければならないはずだ。

そうすると本来的意味からいえば要支援２はグループホームの対象者に該当するわけがない。これは大きな矛盾である。

むしろ今回の判定ルールでは要支援１と判定された方に対し予防給付にそぐわないかどうかという検討は一切行われないルールである。

それは要支援１の中に含まれる予防にそぐわない認知症の方を対象とするはずであった「準要介護」というカテゴリーを老施協の反対でなくしてしまったからだ。

この問題は「老施協の罪深い戦略ミス～新認定から「準要介護」をはずさせた組織理論」

の中で解説しているので参照していただきたい。

つまり非常にレアケースであるが要支援1の中にこそ、認知症高齢者の自立度がⅡ以上の人がいる可能性が高い。

その意味では、グループホームの利用対象者に関しても要支援2より要支援1を対象にしたほうが、より必要な支援に繋がる可能性がある、といえるのである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月24日17:18

カテゴリ: 介護支援専門員

ケアマネ連絡会での僕の発言

今日はいろいろあってブログがかけなかったので先週ののぼりべつケアマネ連絡会での僕の発言をまとめたものをこちらに転記したい。

新予防給付についてのフリートーキングから

（菊地代表からの問題提起）

今、包括支援センター、各事業所から様々な問題提起がされ、情報提供がありました。
この新予防給付は本当に利用者の介護予防、暮らしの支援に繋がるものなのでしょうか。

まず訪問介護事業所の方から、問題提起がありました、定額報酬の問題、90分以上の生活援助の費用算定ができない問題についてでありますが、国はこれについて「時間の制限はしていない、あくまでアセスメントに基づくニーズがあれば、必要なサービスは行ってください。ただし費用算定できる報酬に限りはあります」と言っています。

非常にふざけた話です。ヘルパーにただ働きをせよ、アセスメントの時間は費用算定できなくても、時給がもらえなくとも働くのがあたりまえ、それが福祉サービスとでも言うんでしょうか。自ら30分の残業でも必ず超勤をつける高給取りの官僚の論理は、我々には理解できません。

このことで不適切な保険外サービス利用が増えないか心配です。

また通院援助の問題があります。不定期な身体介助の通院援助を定額報酬の計画の中にどのように組み込んでいくのでしょうか。

要介護度が低くても通院支援が身体介助で必要な方は実際にはいるんですよね。しかも医療機関が待ち時間に適切に対応してくれないことから、医療機関内で待ち時間の見守りや排泄介助で長時間支援が必要な要支援者は数多くいます。それらの方に実際にヘルプサービスを定額報酬の中で提供してくれる事業所はあまりない、というのが現状です。通院難民が数多く出てきます。これは非常に大きな問題です。

通所サービスでも定額の中の利用日数の決定の問題。今、通所事業所からも切実な声が出されましたが、ここは事業所にインセンティブが与えられている部分ですが、是非、利用者さんとしっかりコミュニケーションをとって、適切なアセスメントから利用回数や内容を導き出してください。

さて包括からは、予防プランの再委託料金の情報提供がありました。4000円と初回加算の2500円は、そのまま委託事業所に支払われるそうです。しかも各事業所への費用振込みの手数料と情報提供に係る費用（市へ支払う1回80円の費用）は包括が負担してくれるそうです。今できる最大限の配慮と理解してよいのではないでしょうか。

新予防給付は地域密着型サービスではありませんので、当該居住地のみのサービスしか利用できないわけではありません。包括のほうから長期の他地域への滞在者については住所を移動して、そちらでサービスを受けてほしいという主旨の指導がありましたが、住所地をどこに定めるかということは簡単な問題ではなく、つい最近も長野県の田中知事の裁判になった例もあり、安易な指導はできないでしょう。この場合、担当の包括支援センターから、滞在場所の居宅介護支援事業所への委託を考慮してくださるのもひとつの方法です。もちろん契約行為を郵送で行う部分の難しさは生じますが、利用者の適切なサービス利用という観点から是非、臨機の対応をお願いします。

ところで4月後半から現在（5/19）まで6月からスタートする新予防給付の対象者の認定状況は要介護1相当の何割くらいなんでしょう。

（市）予想より低くて審査判定中、要介護1相当の6割程度でしょうか。

そうですか、しかし登別市の要支援・要介護認定総数が現在1874人、そのうち要支援者と要介護１の方で1071人を占めているわけですから、これは非常に大きな問題ですね。

一時的に要介護者のプランを受けないということから生ずる介護難民の問題が出てきておりますが、しかしこれはあくまで一時的な過渡的問題で、今後は逆に、要介護のプラン者数が減って、経営が厳しくなる事業所が出てくるでしょう。そして包括は予防プランの数の増加で大変な事態が予測されるでしょう。

介護支援事業所からは、ネガティブな部分だけでなく、余計な介護サービスを減らすきっかけになったという部分、インフォーマルな支援などの可能性が見出せたというポジティブな部分も報告されましたが、しかし、それは全体から見れば多くないでしょうし、過剰サービスが要介護度を悪化させるなんていうのは根拠のないことで、給付費の適正化という点では、それは問題になりますが、歴史が証明しているのは、過剰サービスより過少サービスが人の暮らしを悪化させ、要介護状態を重度化させているという現状です。

このことを決して忘れてはいけません。

今回の介護予防は、すべての既存の介護サービスに予防給付も導入されています。訪問入浴に介護予防の訪問入浴が必要なんでしょうか。国はこの理由を「時間がなく精査ができなかった」からと言っています。

ふざけた話ではないですか。設計図がまともにひけていない制度を、われわれは介護予防に繋げるサービスにしなさいと、ケアマネジメントの質の問題に置き換えられ問われ、責任を負わされている。とんでもないことです。

どうか現場で設計図の不出来で生ずる問題を利用者やケアマネジメントの問題と混同しないでください。国が定めたルールが介護予防の最良の方法と間違えないでください。我々ケアマネ会、あるいはケアマネ個人として、声だすべきことは、きちんと出していきましょう。

（これは当日の発言の骨子を後日まとめたもので、実際は、会場とのやり取りの中で、一連ではない発言もまとめています。実際は演説でなく、司会進行、会場とのやり取り、でありました）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月23日13:32

カテゴリ: 介護保険制度

グループホームの医療連携加算を考えてみた

4月からの制度改正では既存サービスの報酬に様々な減加算ルールが新設されている。

加算については、ほとんどのサービスで、その意味は本体報酬等が減額された分を、体制の強化などの必要な整備を行うことで減収幅をできるだけ小さくできる、という意味しかない。特養の重度化対応加算にしても、その加算算定のハードルは決して低くないが、それをクリアして算定したとしても、多床室単価の引下げを補うことはできないし、遡って10月分の減収を考えれば焼け石に水だ。

しかし唯一この改正で恵まれたのはグループホームではないか。もちろん長崎の悲惨な火災死亡事故を受け、夜勤が義務化され夜間ケア加算という報酬ではなく、本体報酬に夜勤職員配置分が含まれて設定されたという背景がある。

しかしそれ以上に大きかったのが、医療連携加算の新設ではないか。

この加算は
職員（管理者、計画作成担当者または介護従事者）として看護師を配置している場合もしくは訪問看護ステーション等、他の事業所との契約により看護師を確保する場合（この場合は利用者の状況を勘案して必要な時間数の勤務が確保できていることが必要。事業所における勤務実態がなく、単に「オンコール体制」だけでは認められない）で、

1.利用者に対する日常的な健康管理が行われ
2.通常時および特に利用者の状態悪化時における医療機関（主治医）との連絡、調整がされている
3.看取りに関する指針の整備がされている
4.24時間看護師との連絡体制がとられている

このような条件で算定される。

この加算はグループホームの入居対象となっている要支援２の方は対象にならないが、2ユニット18名のホームであれば全員が要介護者として、30日計算で210.600円がホームの収入となる。

看護師は職員の中に現にいる施設は、上記の算定ルール上の基準をクリアしておれば、それだけで加算算定できるわけである。

しかしそれより大きな点は、看護師がまったく配置されていないホームでも近隣の訪問看護ステーション等との連携体制を構築すれば、定期的にステーションの看護師がホームで利用者の健康把握の為、看護師としての専従業務に就き、かつ日中、夜中を問わず、必要な場合、オンコール体制があるので、いつでも相談でき、必要な処置にかけつてくれる。ということである。

これは利用者も家族も、そして何より夜勤などの際、緊急対応に不安を抱える介護職員にとっても大きな安心感に繋がることであろう。是非、適切なシステムを構築して活用してもらいたい体制ルールである。

ただ問題が全くないとは言えない。

ホームによっては現に看護師が配置されている場合、機械的にこの加算を算定しても、書式だけ整え、実際の緊急対応は外部の医療機関への救急対応に委ねることを原則として実際のオンコール体制が機能していないケースの出現が懸念される。監視が必要だ。

それと外部の訪問看護ステーションに委託する場合も、委託費はグループホームと訪問看護ステーションとの間の契約により決められるが、加算の39単位、つまり18人全員に算定できるとして30日で210.600円を超えることがないと思える。

その上で夜間の対応もせねばならず、定期的（おそらく週1回数時間程度以上）グループホームでの看護師業務に専従して、なおかつ緊急対応せねばならない費用として、この額がステーションとして受け入れられるか、という問題があり、考えようによっては、その委託内容に比して、金額が低いと捉えられ、契約できないホームが結構出てくるのではないだろうか。

なにしろ夜間緊急に対応したとして、別に訪問看護費を保険給付してもらえるわけではないのだ。すべて委託費用の中で賄う必要があるのだ。これは今後の大きな検討課題だろう。

またグループホーム側は、一旦外部の訪問ステーションと契約したら、契約した金額を対応の実績に係らず支払う必要がある。そうなると、ある程度、保険給付される加算額は一定額でなければ困るわけで、今月まで18人分が加算されておれば、来月から17人分しか加算算定できなければ「困る」という意識が強くなるのではないか。

つまり要支援2の方には、この加算が算定できないのであるから、入居対象となっているにも係らず、要支援2の方が加算算定できないことを理由に受け入れが拒否されることがないとは言い切れないのである。

もちろん正当な受け入れ拒否理由にはならないものの、何らかの理屈をつけて実質入居拒否される事例がないか、監視が必要であろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月22日12:31

カテゴリ: 地域・保険者・行政

行政職員に反論できない現場職員の資質

介護保険制度が始まったのは平成１２年の４月１日からである。

この制度開始時から、介護保険事業に係っている現場の職員は何回ものルール改正を経験してきている。そのとき、我々自身も、どういう方向に、どういう理由でルールが変えられてきたか、その意味を考えなければならない。

単に国が示した通知やQ&Aを漠然と見るだけでは物事の本質が見えてこないのだ。

例えば、居宅介護支援事業所の初回加算の問題。

今回の改正ではこの加算の算定要件を示した通知基準に「新規に認定を受け」という文言があったことから一部の県で混乱が見られた。更新認定者は一律対象外で、あくまで新規認定者のみが初回加算の算定対象だとする県が現れた。

しかし僕は当初から、その考えはおかしく「新規」の意味は認定にかかっているのではなく、事業所がプランを立てる、という部分にかかっているのだ、そうでないと初回加算の本来の意味や目的に合致しない、と主張していた。

案の定、この考えが正しかったことが各都道府県からの問い合わせに対する国の回答で証明された（過去ログのページの：初回加算について　を参照してほしい）

これなどは文言の理解が絡む問題だから、国の言い回しにも問題があるし、各地で見解が分かれることは仕方のないことなのかもしれない。

しかし保険者の説明会などで、明らかに間違って理解している担当者が、おかしな指導をすることがある。そしてそれに対し現場の職員が「保険者の言うことなのだから」として間違ったルールを無批判に受け入れてしまう例が数多く見られる。

これは保険者の担当職員の勉強不足、理解不足の問題もあるが、指導を無批判に受け入れる現場の職員にも問題がある。こと介護保険の事業に係っていれば、もうそれは専門家なのだ。現場で実際の制度運用に携わっておれば、保険者よりむしろ制度に精通した専門家とならねばおかしい。

例えば表の掲示板で昨日から問題となっている（本当に制度ルールを理解しておれば問題でもなんでもない）サービス担当者会議についてである。

今回、居宅介護支援のルールが一部変わって、モニタリングの記録も毎月行われていなければ減算対象となる。ただこれは記録の義務が明確にされただけで、今までも翼月のサービス利用の回数や種類の点検は行っていたのだし、根本ルールが変わったわけではない。

ところがである、このルールを曲解して「１ヶ月に１度のモニタリングと担当者会議をする時は、照会などではなく、サービス事業所が集まって行うこと」というお馬鹿な指導を行っている保険者があるそうだ。

別にサービス担当者会議のルールだって変わっていない。

減算の要件は、「サービス担当者会議の開催又は担当者に対する照会を行っていない場合（ケアプランの新規作成、要介護更新認定、要介護区分の変更認定の場合には、サービス担当者会議の開催を条件とする。）」と、時期も毎月ではないことが示されているし、照会でも可であることが示されている。

そもそも所属事業所の異なる多職種の人間が平日の通常業務の時間内ですべて参集出来る機会というものが、そう簡単に取れると思っているのか？困難ケースは最大限必要な職員を招集して開催するなど努力を行っているのだ。全ケースに毎月全担当者が集まっていてはサービス自体に支障がきたすではないか。ばかばかしい。

そういうことに反論できない現場の職員の知識と見識も問題ありである。

これが情報量が保険者とまったく違っているという十数年前までの状況なら仕方のない場合があった。しかし現在、現場の施設と事業所などと、行政の情報量などは、ほとんど変わりはない。あとは、それをどう読んで理解するかの違いだけが差になる。

時によっては、市町村レベルよりも、僕の表の掲示板のほうが早くて正確な情報提供を行っている例が無数にある。

例えば、今回の改正の予防通所サービスでのアクティビティ加算の取り扱い。

僕がこの制度のこの部分の設計に係った広島大学の住居教授のお話を聞いて「アクティビティ加算は他の専門サービスの加算を算定していない事業所のみが算定可能」と表の掲示板で書いたところ、愛知県のホームページのQ&Aでは、他の３加算を算定している事業所でも、当該利用者が、それらの専門サービスを受けていなければ算定できるとなっているので、僕の情報は間違っている、と反論があった。

つまり僕が正しくなくて、愛知のQ&Aが正しいという理由は、あちらは県の情報だから、という理由のみであった。僕がいくら住居教授から教えていただいた根拠を示しても疑問視された。

結果どうであったか。愛知のQ&Aがそれから２日後には訂正されたではないか。

同じく愛知の定額報酬に係る部分についても本来日割りではなく定額で算定するルールが間違って記載されている箇所があり、僕がメールで指摘して、修正の連絡が来たケースもある。

間違いというのは誰でもあるのだから、それは良いのだ。

問題は介護サービスの現場の職員が行政の言葉や解釈を無批判に受け入れることだ。疑問がある点はきちんと議論せねばならない。

我々はれっきとした専門家なのだ、という自覚が必要だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月20日09:06

カテゴリ: 居宅サービス

過剰サービスより危険な過少サービス

昨夜は当市のケアマネ連絡会定例会が開かれた。

当会は年度を6月か翌年5月に定めているため今回は総会で事業報告と事業計画の承認をいただいた後、情報交換勉強会を行った。

当市では新予防給付が６月からスタートするため、新予防に備え、包括支援センター、居宅介護支援事業所、訪問サービス事業所、通所サービス事業所より、それぞれ1名の発題者から問題提起や意見をいただき、参加者全体でフリートーキングという形で新予防給付の問題点を話し合った。

当市では包括からの居宅介護支援事業所への予防プラン委託費は4000円がそのまま支払われ、初回加算も全額支払われる。

その上で、実績報告やモニタリングに必要な書式は包括が今後示して統一的に運用することとしている。

さて現場には様々な問題がある。特に予防給付に移行する利用者は、定額報酬ということもあり、サービスの見直しが必要で、過剰と思われるサービスを順次削っているケースがある。

訪問介護では90分以上の生活援助の費用算定が何時間にわたろうとも同額であり、その部分で内容の見直しを行っているケースもあるようだ。

提供方法の見直しで新たなニーズに気付いた点や、インフォーマルな支援の強化などで別の可能性が開けたケースの報告も見られ、必ずしもネガティブな状況のみではないことがわかった。

そうすると実際に「過剰サービス」は存在しており、その見直しを行うことで給付費用の削減効果はある、ということになるのか？

そういうポジティブな部分にスポットがあたるケースはあるだろうが、さほど全体の給付費抑制効果にはならないだろう。

それよりも危険な視点は、現場のケアマネが国の言う「予防効果」なるものを真に受けたり、「過剰サービスが介護度を悪化させる」という根拠のない指摘を鵜呑みにして、必要なサービスまで抑制させてしまうことだ。

過剰サービスという理由をつけて、定額報酬部分を事業所側だけの都合で捉え、必要なサービスまで抑制する「過少サービス」のほうが要介護度の悪化や生活の質の低下に繋がりかねない。

後期高齢者世帯の妻が倒れたとき、身体部分は自立していても家事能力に欠ける夫に対する必要な援助は「生活支援」としての家事援助だ。このようなケースで筋トレや家事能力を向上させるプランは意味がない。

90近い人がそれまでまったく家事を行っていなかったのにヘルパーと一緒に調理をして何か効果が出ると思っているのか。運動器の向上が生活を変えるのか？それより身体が自立しているのだから、必要な家事支援をきちんとして、筋トレを行わなくとも他者とコミュニケーション機会を持つため通所サービスに通うほうがよっぽどいい。

昨日の例会でも指摘したが、介護予防は既存の全サービスに適用されている。

訪問入浴にさえ介護予防訪問入浴というものがあり、要支援者が利用できる。そんな必要がなぜあるのか？

その答えは国は自ら「精査する時間がなかったので、とりあえず既存の全サービスを対象とした」といっている。

走りながら考えるというこの制度の特徴的な姿勢だなといえばそれまでだが、まったく馬鹿にした話ではないか。

つまり新予防給付は、きちんとした設計図がない、ということで、その効果は大いに疑問なのだ。そのことは国が一番わかっている。表の掲示板に示した日本福祉大学の二木教授の論文にあるように『新予防給付は年齢拡大に失敗した厚生労働省のアリバイ宣伝で本気でやろうとしているのか怪しい（本気でやると費用増になるため）』のである。

こんな瑕疵だらけの設計図で構築された新予防給付が介護予防に繋がるなんていう考えは幻想に過ぎない。

その幻想にとらわれて「過少サービス」のプランが増え、生活障害が広がらないことを願うのみである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月19日13:21

カテゴリ: こころ

スティグマ

ヴォヴォワールは、その名著「老い」の中で、「この社会は老人に排他的であるばかりでなく、犯罪的でさえある」と述べている。

高齢者虐待防止法の制定の背景にも、様々目に見えるケースがあり、しかもそれは氷山の一角であるのだろう。

しかしヴォヴォワールが言う犯罪的とう意味は、虐待など直接表面に現れる行動のみを指すのではなく、それは主に社会が障害者や高齢者へ向ける「視線の冷たさ」を意味しており、偏見が高齢者の心を傷つける状況を嘆いたものだろう。

障害者や高齢者に対する偏見や無理解は減ってきているとは思うし、地域の中で障害を持っても生き生きと暮らしておられる方々も増えている。

しかし小さなことでも、時に障害を持つ方々に対する偏見を感じる場面に出くわし不愉快な思いを感ずることがある。

数年前、ある観光施設から招待を受け、施設の利用者数十名をお連れしたことがある。利用者の方も約半日、楽しく過ごされたと思うが、帰り際、その施設の職員から受けた態度に非常に憤りを覚え、それ以来、２度とその施設を利用しなくなった。

笑われたのだ。

車椅子を上手に操作できない利用者であった。フラットな床なら問題なく操作できる方であるが、たまたま、床の素材に凹凸がある場所で、操作がうまくできなくなった。たまたま職員がトイレ介助などで、近くにいなかった時で、客は我々以外いなかった場面である。

チケット売り場に二人の従業員が居て、その状態を見て嘲笑していた。何も手伝え、とは言わないが、困っている人をみれば助けようとするのが普通ではないか。

彼らは一般客が何かに困っているときも嘲笑するのだろうか。

障害者や、高齢者の団体を無料で招待してやっている、という意識が彼らの嘲笑に繋がったのではないかというのは僕の考えすぎであろうか。

この社会には、まだまだ人に優しくない、優しくできない要素が数多くある。

しかも国は自己責任をあらゆるところに求め、格差社会は広がり、お金のない者は医療や福祉もどんどん使いづらくなっている。

教育基本法を新しくしても、人に対する優しさを育む教育なり、社会基盤がないとこの国の未来は荒野だ。

弱肉強食の論理が大手を振ってまかり通っている社会は本当の意味での政治が行われていない社会だろうと思う。

2006年05月18日13:17

カテゴリ: 施設サービス

地域に出る、という意味

先週さくら、というテーマで書いた僕のブログが、思わぬ方向に広がってきている。これも自由に書けるブログの良さで、書き手の予想もつかないところに話題が展開していく。今日はどういう話になるか、1分後の内容も予想つかず、思いつくままに書いてみたい。

その前に今週は天気に恵まれ桜も満開で、毎日、利用者は様々な場所へドライブに出かけている。だが緑風園の敷地をぐるりと囲むエゾ山桜も今が見ごろだ。地域の方にも是非、見に来ていただきたい。

正面玄関前の桜の今日の画像を貼り付けよう。

さて、月曜からの内容に関連しての話を続けさせてもらいたい。

外出について書かせていただいた。しかし、これは誤解してほしくないのだが｢特別なこと｣ではない。確かに十数年前、施設のサービスは施設内で全て完結する、という風潮もあったように思う。

しかし施設サービスも地域福祉のサービスのひとつであり、地域とのつながりの重要性は、単に、地域の方が施設に定期的に訪れ利用者と交流するとか、外出行事のため利用者が地域に出かける、とかいうイベント的な事柄ではなく、施設に入所しても、ごくあたりまえに、日常的に、利用者が地域に｢居る｣ということそのものと思う。

今日は珍しく緑風園の人たちが買い物に来ていたわ！！では困るのだ。

ただ施設の利用者の方々は身体的な障害などをもたれている方で、移動手段をはじめ、様々な援助が必要なので、外出のお手伝いをする人が必要というだけの話である。

ところで昨日の｢施設の行事を考える｣にコメントを書いてくれた方がおり、その中で｢離れていても考えることは似てくるものだなぁと感心しながら読んでいます｣と共感のご意見を頂き感謝しているが、ただ1点、少しだけ僕の考えと違う部分は意見を述べさせてもらった。

つまり、その方の方法では、スナックに行く際に｢貸切にしてもらった｣という記述がある。

僕は、そういう方法を職員が提案した場合は｢意味がないんではないか｣というと思う。地域に出かけるということは、同時に地域の皆さんと触れ合うことであり、地域の中に、施設入所者だけの特別な場所を作っても意味がないと思うからだ。

もちろん、すべてがバリアフリーではない、様々な場所で、不特定多数の方々と一緒に過ごすことには不便も考えられる。しかしそういう不便を感じることも大事なことで、不便な環境でもそこに出かけることができることは重要だ。

貸切にする、ということは施設側から地域に対してバリアを作ってしまう要因になりかねないし、突き詰めて考えると、意識しなくとも妙な偏見を地域に植え付ける結果につながりかねない。

施設利用者とは特別な人たちだという偏見とバリアである。

これは気をつけたいことだと思う。

もちろんコメントを書いていただいた方の意識や考え方は、僕が指摘するようなことではないだろう。ただ、その様に捉えられては困るからあえてコメントに

｢同じく出かけるのでも、貸切にする、しない、という両者は意識としてはまったく違うと思え
＞離れていても考えることは似てくるものだなぁ

申し訳ありませんが、私はぜんぜん似ていないと思います。｣

と生意気なことを書かせていただいた。これは批判と思わないでほしい。外出が特別なことではなく、日常の一部であることが大事だということを示したい、という思いだけなのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月17日13:17

カテゴリ: 施設サービス

施設の行事を考える

昨日のブログを読んでいただいた方がコメントをつけてくれている。その中に

「利用者の喜びと企画する職員の考え（喜び？）の差に少々悩んでおります。」という言葉がある。

これは非常に重要な視点だ。我々も時として、利用者の為の行事なのか、職員の自己満足の為なのか、深く考えずに習慣や惰性で行っている行事がある。今日はこのことを考えてみたい。

そもそも施設に行事が必要なのか。

その規模は別にして、僕はそれはあっても良いと思う。個別ケアが大事だから集団的なイベントがまったく必要でない、ということにはならない。人の生活には「日常」から少し離れたところにある「非日常」的なシーンが時には必要で、それが生活に潤いを与えるということにもなるのだ。

人はパンのみで生きているにあらず。楽しみごとが過去の生活習慣や、その国や地域の風習と絡んで考えられていくことは決して無駄なことではない。

ただそういう行事を行っておれば、何か良いサービスをしていると勘違いしたり、生活ケアと関連しない部分で行事が考えられてしまうことが問題なのだし、行事にする必要がないサービスを、特別なこととして行事化してしまうことが、生活者としての利用者の視点から離れたものになってしまう。

一人ひとりの利用者にどのような意味があるのかという視点が必要だ。

例えば誕生会などは、つい数年前まで施設が行うべき絶対なければならない行事であった。それも1月の誕生者をある特定の日にまとめて祝うもので、アトラクションを見ながら、ご馳走を食べる、ということが何の疑問もなく繰り返し行われていた。

しかしこれで本当に利用者は喜んでいるのだろうかという疑問。誕生祝は誕生日に行うのが普通だろうという考え。アトラクションを見ることが好きではない人もいるだろうという考え。

こうしたものから誕生日に個別の方法でお祝いする、という形に変わっていった。

今では全体的に祝う誕生会なるものの方が奇異に感ずる職員が多いだろう。

まつり、も然り。行事が大掛かりになればなるほど、企画した職員や手伝っているボランティアは充実感を感ずるが、そこで主役であるはずの利用者がどう感じているか、ということが大事なのだ。

我々の施設でも年に一度「緑風園まつり」を行って、家族やボランティアが毎年100人を超える人数訪れ、大きなイベントとなっていた。しかしそこである時期、おかしな現象が起こった。主役であるはずの利用者が会場に数人しか残っておらず、アトラクションが続けられているような現象だ。

これでは何の為のイベントか疑問になってしまう。すぐにプログラムや実施方法を変える検討がされるのが筋だし、そういうイベント自体の必要性も問われるだろう。

また行事はあくまで生活援助の延長線上にあるもので、50人とか100人とかを対象にしたものには、必ず、そこにマッチしない対象がでる。そのとき、それらの方々に必要な支援が行われているか、生活の継続性が保障されているのか、ということが基本になければ意味がない。

時として行事に積極的に参加しない対象者を問題視するような傾向もある。こんなことは問題ではない、むしろ問題視する考え方が問題処遇だ。あう、合わないは誰にでもあるし、個人の好みやニーズは多様なので、いかにその方にあったサービス、生活作りを援助できるかが大事なので、イベントの成功、不成功なんて二の次、三の次でよい。

職員の満足感でそれらを判断してはならない。すべての事柄が、生活援助の延長線上にあることを忘れてはならないし、その方にとって生活の中でいかに「生きている喜び、充実感」が感じられる生活であるのかが問題で、行事なんていうのは、以下に大掛かりに行おうが、行うまいが、それは単なるツールに過ぎない。

ツールのために肝心の生活が振り回されてはならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月16日13:31

カテゴリ: 施設サービス

ユニット費という考え方

昨日の続きになる。

参加された４人の皆さんには、とても好評だったようである。２人の方には今朝「有難う」と声をかけられた。

また、一人の方は、外出したことはもう忘れてしまっているようであった。しかし付き添った職員に聞けば、大変楽しまれていた様子であったとのこと。ひとまず良かった。

その方々が帰ってきたのは、８時近くになってからで、私は昨日は７時過ぎには帰ったので、そのときは園にいない。

「それで大丈夫ですか」と言われるかもしれないが、特別な行事、にしてしまっては気軽な実行ができないし（気軽という意味が安全なども軽く考えてという意味ではない）普通の日常の中で、その時々に責任者や担当者が決められて行うことができたほうが良く、事前準備やリスクマネジメントがきちんとできておれば特別な体制を敷かずに行えるほうが利用者にとっても良いことだろうと思い、あえて待たなかった。

利用者や企画した職員もそのほうが気を使わなくてすむだろう。

ところで費用であるが、利用者の食事は当然のことながら、自己負担していただいた。

問題は職員の分であるが、まさか利用者が食べたり飲んだりしている間、介護者は介護に専念して「飲み食い禁止」というわけにもいかない。（もちろんアルコールは控えるが・・。）

何より、そんなことになれば利用者が気を使うだろうし、楽しい食事会にはならないだろう。

そこで当然、職員も一緒にメニューから食べ物や飲み物を選んで、利用者と一緒に宴会を行うことになる。職員はボランティアといっても、この分まで自己負担ということはあり得ないと思う。いくら１食分自分で飲み食いする分といっても業務とほとんど変わらない状況で外出介助に必要な行為の費用なのであり、これは施設負担している。

教養娯楽費の中に、各ユニットで自由裁量の幅を大きく持たせて使える「ユニット費」というものを設けており、この中から支出している。支出項目が適切かという考察は今後精査が必要だろうが、外出援助に関わる職員の費用は施設の経費で賄う、ということは問題ないであろう。

さて、このユニット費、当然、決算の報告などは事後に必要だが、裁量権は現場の職員に広くも持たせ、各ユニットの運営、サービス提供に資する目的なら臨機に使えるようにしている。なんでもお金がないとできないというものではないが、ある程度予算がないと「やりたくてもできない」という部分があるのだ。

それから利用者のために良いサービスに繋がるものであれば、他のユニットより多くの費用を使うこともやぶさかでない、ということにしている。

現場の職員が、自分たちが提供するサービスの質にかかわる部分に、より直接的に参加し考えるきっかけにもなるのではないかという考えからだ。

もちろん問題が起これば見直しは必要だろうが、そういう面でも、職員の自主性をサポートする体制がないと、本当の意味で、各職種全員がサービスの質を考えることに参加する、という体制はできないのではないかと考えている。

反対意見も多いだろうが、一部職員の価値観や判断だけが、サービスの提供方法を決定してしまうということは、デメリットも大きい。

個人の能力だけにおんぶせず、施設のシステムの中にサービスの質が担保されるという考え方がないと、本当の意味で「良いケアを提供できる施設」というふうにはならないのではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板

2006年05月15日15:05

カテゴリ: 職場・スタッフ

居酒屋へ。

やっと桜が咲いて、しかも良い天気だ。今日は昼から桜を見るためドライブに出かける人も多い。楽しんできてもらいたい。

それから今日は、４名の方が居酒屋に出かけるそうである。もちろん夜である。

つい最近まで、居酒屋に行きたいという希望があれば、どうせなら皆に居酒屋気分を味わっていただこうと、焼き鳥などを施設で作って、園内を居酒屋風に飾りつけた行事を行ったものだ。

しかしやはりそれは居酒屋に行きたいという希望に応えたこととは違って、単に、施設側が利用者の希望に最大限応えたという自己満足を味わうものでしかなかったかもしれない。

居酒屋風行事を行っていても、たまには昔のように外出して居酒屋で焼き鳥を食べたい、という希望に応えることにはなっていないのである。しかもそれは場合によっては、外に出て、ということを内部のイベントに置き換えることによって「施設に居れば、居酒屋に行くなんていうことはことは無理だ」というあきらめ感を利用者に与えてしまっていたことなのかもしれない。

ただ夕食時の外出だから、付き添う職員の問題がある。施設の中も人手が余っているわけではないので、なかなかいつも希望には応えられないのが現実だ。

今回、この問題は、ケアワーカーがボランティアで対応したい（勤務外の職員）との提案があった。

僕はこの考えに関しては、すこし疑念をもって、発案の段階では否定的な意見を出した。ボランティアといっても、それはどこかで強制的要素が生じかねないし、結局、義務的なものになってしまわないか？そういう状況では、今後、同じ希望がでてきても続けられないだろうし、業務の範疇でできないことは、無理ではないかと思った。

しかし他の行事で学生や婦人団体にボランティア依頼をすることも多く、その際に、たくさんの地域住民が施設の手伝いを無償でしてくれる。自分たちもそれらの方々と同様に業務以外で施設の手伝いをするのは何が悪いのか、と言われた。

ギャフン！！返す言葉がない。

つまり、これは、誰から命じられたわけではない職員の意識や思いから生まれたサービスの方法であるということが背景にあるのだ。

普段、利用者と職員の日常会話の中で、「今度一緒に飲みに行きましょう」という社交辞令的会話の中で、本当に行きたい場所に自由に行くことができる職員等に対し「うらやましいね。」という利用者の気持ちが察せられ、何とかその気持ちに応えられないかという現場の職員の思いが「何をどうすればできるか」という考えに繋がって、その方法が思いつかれた、という結果である。

当施設はユニットケアの施設ではないが、その体制にできるだけ近づけるように施設内を４つのグループに分け、固定的に職員を配置させケアサービスを展開している。勤務時間も各グループで違うし、サービスの方法にも、ケアワーカーの主体性をある程度も持たせ、日課活動なども、それぞれのグループで決定している。

そういう現場の介護職員の自主性から、様々なアイディアが生まれてくる。

それがすべて適切なものとは限らないし、施設長やその他の管理職、ソーシャルワーカーなどがある程度コントロールすることも大事だ。

しかし、それらのアイディアに含まれる職員の思いを感じ取って現場のモチベーションを維持することも、高品質なケアサービスの展開には必要な要素だ思い、できるだけ現場職員と話し合いながら様々な可能性を模索している。

思えば僕が当初考えた「今後、同じ希望がでてきても続けられないだろうし」というのはネガティブな考えをまず前面に出し、できることより、できないことから考えてしまう、という最も悪い考え方であったと思う。

まずできることはやってみる。次できなければ、別な方法を考える。できることを少しずつ増やす。これが大事で、こういう場合はできないから、今回もしない、というのは平等の思想ではなく悪平等の思想であった。反省している。

このように現場の職員から学ばされるものも多い。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月14日07:42

カテゴリ: 自立支援

自立支援とは何か

昨日は地区の社会福祉士会・ソーシャルワーカー協会合同の研修に参加してきた。

講演が、北星大学名誉教授の忍先生であったので楽しみにして出かけた。

というのも忍先生は僕が現役の大学生時代の母校の教授で、障害者福祉論初めいくつかの講義を受けていたからだ。

しかし当時、あまりまじめでない学生であった僕は、その講義内容はあまり覚えていない。むしろ社会人になってから同教授の著書を読んだ記録のほうが鮮明だ。だから、学生時代の反省を含めて一生懸命耳を傾けようと思った。

しかしそんな努力をしなくとも、2時間じっくり聞ける良い講演であった。

テーマは「社会福祉改革をどう理解するか」とおうもので介護保険法、診療報酬改定や障害者自立支援法の成立等に関わる一連の改革の考え方について総合的に検証する内容であった。

いくつか印象に残った内容はあるが、特にこの場所で皆さんに伝えておきたいことは「自立支援」の考え方である。自立する、という言葉をどのように捉えるかという問題だ。
（これは同教授の講演内容を僕がこのように理解したというもので、講演の中の言葉そのものでないことを、まず申し添えておく）

自立するという名のものに、しばしば利用者はサービス事業者の決定を含めてケアマネから丸投げされて自己決定をしなければならないが、それは簡単なことではない。情報や知識は圧倒的に専門家より少ないのだから「頼りたい」利用者はたくさんいるのだ。自立とはそう簡単なことではない、ということが一つ。

それからもう一つ重要な点は、自立とは何か、ということである。

忍先生が講演の中で紹介された、ある障害者の方の言葉の中に「私は一人では着替えも出来ないし、排泄も食事も出来ない、すべて人の手を借りないと生活できないが、それでも自立している。なぜなら、10分間人の手を借りれば着替えが出来、20分人の手を借りれば食事が出来る。人の手を借りなくて良い時間は自分でパソコンを使って執筆活動が出来る。だから自立している」というような意味の言葉だ。

これは重要なことだと思う。

自立とは生活作りなのだ。機能維持や機能改善だけではないのである。

機能改善や筋力アップを重視する「自立」の考え方では生活の質は良くならない。むしろ体力測定で成果がない対象者を「問題あり」としてしまう恐れさえある。

これは間違っている。どういう生活が出来るか、そのためには何が必要かということが自立の視点ではないか。

しかし今、国が示しているグランドデザインは、新予防給付の考え方に顕著に現れているように、医療の方法論としてのリハビリテーションが全面で出されたものだ。

これでは暮らしは良くならないだろう。

筋トレの効果など一時的なもので、いずれ加齢に伴う体力低下や身体機能の衰えという諸問題と人は向き合わねばならないのだ。

そのとき、今の自立支援の考え方では、高齢者や障害者のモチベーションには繋がらないし、むしろ効果が期待できないというカテゴリーを分別することは「内なる差別」を社会全体に生み出す負の遺産を作ってしまうことになるだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月11日12:45

カテゴリ: 居宅サービス

通所介護送迎者からの転落死亡事故

昨日、北海道津別町が運営するデイサービスで、送迎用のマイクロバスのリフトから車椅子ごと転落した男性利用者が、頭を強く打ち死亡する事故が起きた。

事故の状況は、デイサービスセンターに到着しリフトを使って降りる際に、リフトについている車止めが操作の途中ではずれて、地面から約３０ｃｍのところで男性利用者が車椅子ごと後ろ向きに転落、後頭部をアスファルトに打ちつけ死亡したものである。

通所サービスに携わる我々にとっても人事ではない。
毎日、リフト車で送迎を行い、操作しているのだ。通所だけでなく、施設も同様だ。通院などの外出でリフト操作は毎日の業務だ。当然、朝礼では、このニュースを取り上げ、事故防止対策に万全を期すよう注意を促した。

そこで、今度の事故の分析を行ってみた。

もちろんその材料は、新聞報道の記事しかない。

記事によれば、事故原因として、同町では、通常３名の職員で行う利用者を降ろす際の作業を２人で行っていた、という点をまず挙げている。そして「事故原因については現在究明中」としている。

また「車止めが操作の途中ではずれた」とされているが、その原因はロックが不十分だった為か、故障等による問題かは不明である。

しかし、僕はその２点は今回の事故原因の大きな要素とは考えていない。

まず操作人数の問題であるが、リフトの特性を考えたとき、２人で操作しようが、３人で操作しようが、適切な方法が取られていない限り意味はなく、何人そこに張り付いていようとも、今回のような状況では防止対策にならないだろうと思う。

そもそもリフトは一人の介助者でも操作可能であり、方法さえ間違えなければ、それが危険な方法とはならない。

僕は大型免許を持っているから、施設利用者が外出する際に、リフト付マイクロバスを運転する機会は非常に多いので、これまで限りない回数、リフトの乗降を介助してきた。一人で行うことも多いが、危険な状況がそれで生ずるということはなかった。

僕が思うに、今回の事故原因は、リフト乗降の介助方法の間違いによるものと思う。

マイクロバスのリフトは、通常のワゴン車より高い位置で操作する為、必ず介助者はリフトに利用者と共に乗って、車椅子を押さえるような形で手を添えながら降りたり、上げたりするものだ。

そのためリフトの重量制限も大人二人と車椅子を足した重量よりかなり重たい重量まで耐えられるようにされており、広さも取られている。

一般のワゴン車が、利用者のみがリフトに乗り、介助者がリフトから降りて、外側からリフト乗降を操作する方法とは違うのだ。

このようにきちんとリフトに介助者が乗って、車椅子に手を添えていれば、仮に車止めが操作の途中ではずれても転落ということにはならないはずだ。今回の状況を推察するに、リフトに利用者のみを乗せて、介助者はリフトに乗っていなかったのではないかという疑いが生ずる。

もちろん事実は違うかもしれないが、それらのことも含めて事故原因を究明してもらいたい。

当事業所の運転担当職員とも、朝、早速話し合ったが、介助者がリフトに乗っている限り、手元スイッチで一人でも、安全な操作は可能と感じた。むしろリフトの操作を、リフトに乗っていない別の職員が行う場合、タイミングが合わないと、リフト上で車椅子を押さえて立っている介助者のバランスが崩れることが良くある。僕もこれが嫌でほとんど自分で操作していた。

もちろん地面にリフトが下りた後、車椅子を移動援助する職員は別に配置されているが、リフト操作自体は複数人数で必ずしも行わなければ危険ということではないはずだ。

ただ、リフトの乗降では、いつも細心の注意が必要なことは言うまでもない。

数年前、僕もワゴンのリフトを（ワゴンなので小さなリフトで利用者しか乗れないため）外側から操作していた際、たまたまその方は普通型車椅子でなく、フルリクライニング車椅子を使用し、かなり背を後ろに傾けた状態であったので重心がくずれ、ひっくり返りそうになったことがある。

それ以来、フルリクのリフト乗降の際は、角度に細心の注意を払って、しっかり押さえて行うようになった。

決して慣れで流れ作業で行える業務内容ではないことを再確認して、我々の作業方法も再点検してみたいと思う。２度と同じような事故を繰り返してはならない。

事故でなくなられた利用者の方には、心よりご冥福をお祈りします。

介護・福祉情報掲示板（表板）