masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2006年05月16日13:31

カテゴリ: 施設サービス

ユニット費という考え方

昨日の続きになる。

参加された４人の皆さんには、とても好評だったようである。２人の方には今朝「有難う」と声をかけられた。

また、一人の方は、外出したことはもう忘れてしまっているようであった。しかし付き添った職員に聞けば、大変楽しまれていた様子であったとのこと。ひとまず良かった。

その方々が帰ってきたのは、８時近くになってからで、私は昨日は７時過ぎには帰ったので、そのときは園にいない。

「それで大丈夫ですか」と言われるかもしれないが、特別な行事、にしてしまっては気軽な実行ができないし（気軽という意味が安全なども軽く考えてという意味ではない）普通の日常の中で、その時々に責任者や担当者が決められて行うことができたほうが良く、事前準備やリスクマネジメントがきちんとできておれば特別な体制を敷かずに行えるほうが利用者にとっても良いことだろうと思い、あえて待たなかった。

利用者や企画した職員もそのほうが気を使わなくてすむだろう。

ところで費用であるが、利用者の食事は当然のことながら、自己負担していただいた。

問題は職員の分であるが、まさか利用者が食べたり飲んだりしている間、介護者は介護に専念して「飲み食い禁止」というわけにもいかない。（もちろんアルコールは控えるが・・。）

何より、そんなことになれば利用者が気を使うだろうし、楽しい食事会にはならないだろう。

そこで当然、職員も一緒にメニューから食べ物や飲み物を選んで、利用者と一緒に宴会を行うことになる。職員はボランティアといっても、この分まで自己負担ということはあり得ないと思う。いくら１食分自分で飲み食いする分といっても業務とほとんど変わらない状況で外出介助に必要な行為の費用なのであり、これは施設負担している。

教養娯楽費の中に、各ユニットで自由裁量の幅を大きく持たせて使える「ユニット費」というものを設けており、この中から支出している。支出項目が適切かという考察は今後精査が必要だろうが、外出援助に関わる職員の費用は施設の経費で賄う、ということは問題ないであろう。

さて、このユニット費、当然、決算の報告などは事後に必要だが、裁量権は現場の職員に広くも持たせ、各ユニットの運営、サービス提供に資する目的なら臨機に使えるようにしている。なんでもお金がないとできないというものではないが、ある程度予算がないと「やりたくてもできない」という部分があるのだ。

それから利用者のために良いサービスに繋がるものであれば、他のユニットより多くの費用を使うこともやぶさかでない、ということにしている。

現場の職員が、自分たちが提供するサービスの質にかかわる部分に、より直接的に参加し考えるきっかけにもなるのではないかという考えからだ。

もちろん問題が起これば見直しは必要だろうが、そういう面でも、職員の自主性をサポートする体制がないと、本当の意味で、各職種全員がサービスの質を考えることに参加する、という体制はできないのではないかと考えている。

反対意見も多いだろうが、一部職員の価値観や判断だけが、サービスの提供方法を決定してしまうということは、デメリットも大きい。

個人の能力だけにおんぶせず、施設のシステムの中にサービスの質が担保されるという考え方がないと、本当の意味で「良いケアを提供できる施設」というふうにはならないのではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板

2006年05月15日15:05

カテゴリ: 職場・スタッフ

居酒屋へ。

やっと桜が咲いて、しかも良い天気だ。今日は昼から桜を見るためドライブに出かける人も多い。楽しんできてもらいたい。

それから今日は、４名の方が居酒屋に出かけるそうである。もちろん夜である。

つい最近まで、居酒屋に行きたいという希望があれば、どうせなら皆に居酒屋気分を味わっていただこうと、焼き鳥などを施設で作って、園内を居酒屋風に飾りつけた行事を行ったものだ。

しかしやはりそれは居酒屋に行きたいという希望に応えたこととは違って、単に、施設側が利用者の希望に最大限応えたという自己満足を味わうものでしかなかったかもしれない。

居酒屋風行事を行っていても、たまには昔のように外出して居酒屋で焼き鳥を食べたい、という希望に応えることにはなっていないのである。しかもそれは場合によっては、外に出て、ということを内部のイベントに置き換えることによって「施設に居れば、居酒屋に行くなんていうことはことは無理だ」というあきらめ感を利用者に与えてしまっていたことなのかもしれない。

ただ夕食時の外出だから、付き添う職員の問題がある。施設の中も人手が余っているわけではないので、なかなかいつも希望には応えられないのが現実だ。

今回、この問題は、ケアワーカーがボランティアで対応したい（勤務外の職員）との提案があった。

僕はこの考えに関しては、すこし疑念をもって、発案の段階では否定的な意見を出した。ボランティアといっても、それはどこかで強制的要素が生じかねないし、結局、義務的なものになってしまわないか？そういう状況では、今後、同じ希望がでてきても続けられないだろうし、業務の範疇でできないことは、無理ではないかと思った。

しかし他の行事で学生や婦人団体にボランティア依頼をすることも多く、その際に、たくさんの地域住民が施設の手伝いを無償でしてくれる。自分たちもそれらの方々と同様に業務以外で施設の手伝いをするのは何が悪いのか、と言われた。

ギャフン！！返す言葉がない。

つまり、これは、誰から命じられたわけではない職員の意識や思いから生まれたサービスの方法であるということが背景にあるのだ。

普段、利用者と職員の日常会話の中で、「今度一緒に飲みに行きましょう」という社交辞令的会話の中で、本当に行きたい場所に自由に行くことができる職員等に対し「うらやましいね。」という利用者の気持ちが察せられ、何とかその気持ちに応えられないかという現場の職員の思いが「何をどうすればできるか」という考えに繋がって、その方法が思いつかれた、という結果である。

当施設はユニットケアの施設ではないが、その体制にできるだけ近づけるように施設内を４つのグループに分け、固定的に職員を配置させケアサービスを展開している。勤務時間も各グループで違うし、サービスの方法にも、ケアワーカーの主体性をある程度も持たせ、日課活動なども、それぞれのグループで決定している。

そういう現場の介護職員の自主性から、様々なアイディアが生まれてくる。

それがすべて適切なものとは限らないし、施設長やその他の管理職、ソーシャルワーカーなどがある程度コントロールすることも大事だ。

しかし、それらのアイディアに含まれる職員の思いを感じ取って現場のモチベーションを維持することも、高品質なケアサービスの展開には必要な要素だ思い、できるだけ現場職員と話し合いながら様々な可能性を模索している。

思えば僕が当初考えた「今後、同じ希望がでてきても続けられないだろうし」というのはネガティブな考えをまず前面に出し、できることより、できないことから考えてしまう、という最も悪い考え方であったと思う。

まずできることはやってみる。次できなければ、別な方法を考える。できることを少しずつ増やす。これが大事で、こういう場合はできないから、今回もしない、というのは平等の思想ではなく悪平等の思想であった。反省している。

このように現場の職員から学ばされるものも多い。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月14日07:42

カテゴリ: 自立支援

自立支援とは何か

昨日は地区の社会福祉士会・ソーシャルワーカー協会合同の研修に参加してきた。

講演が、北星大学名誉教授の忍先生であったので楽しみにして出かけた。

というのも忍先生は僕が現役の大学生時代の母校の教授で、障害者福祉論初めいくつかの講義を受けていたからだ。

しかし当時、あまりまじめでない学生であった僕は、その講義内容はあまり覚えていない。むしろ社会人になってから同教授の著書を読んだ記録のほうが鮮明だ。だから、学生時代の反省を含めて一生懸命耳を傾けようと思った。

しかしそんな努力をしなくとも、2時間じっくり聞ける良い講演であった。

テーマは「社会福祉改革をどう理解するか」とおうもので介護保険法、診療報酬改定や障害者自立支援法の成立等に関わる一連の改革の考え方について総合的に検証する内容であった。

いくつか印象に残った内容はあるが、特にこの場所で皆さんに伝えておきたいことは「自立支援」の考え方である。自立する、という言葉をどのように捉えるかという問題だ。
（これは同教授の講演内容を僕がこのように理解したというもので、講演の中の言葉そのものでないことを、まず申し添えておく）

自立するという名のものに、しばしば利用者はサービス事業者の決定を含めてケアマネから丸投げされて自己決定をしなければならないが、それは簡単なことではない。情報や知識は圧倒的に専門家より少ないのだから「頼りたい」利用者はたくさんいるのだ。自立とはそう簡単なことではない、ということが一つ。

それからもう一つ重要な点は、自立とは何か、ということである。

忍先生が講演の中で紹介された、ある障害者の方の言葉の中に「私は一人では着替えも出来ないし、排泄も食事も出来ない、すべて人の手を借りないと生活できないが、それでも自立している。なぜなら、10分間人の手を借りれば着替えが出来、20分人の手を借りれば食事が出来る。人の手を借りなくて良い時間は自分でパソコンを使って執筆活動が出来る。だから自立している」というような意味の言葉だ。

これは重要なことだと思う。

自立とは生活作りなのだ。機能維持や機能改善だけではないのである。

機能改善や筋力アップを重視する「自立」の考え方では生活の質は良くならない。むしろ体力測定で成果がない対象者を「問題あり」としてしまう恐れさえある。

これは間違っている。どういう生活が出来るか、そのためには何が必要かということが自立の視点ではないか。

しかし今、国が示しているグランドデザインは、新予防給付の考え方に顕著に現れているように、医療の方法論としてのリハビリテーションが全面で出されたものだ。

これでは暮らしは良くならないだろう。

筋トレの効果など一時的なもので、いずれ加齢に伴う体力低下や身体機能の衰えという諸問題と人は向き合わねばならないのだ。

そのとき、今の自立支援の考え方では、高齢者や障害者のモチベーションには繋がらないし、むしろ効果が期待できないというカテゴリーを分別することは「内なる差別」を社会全体に生み出す負の遺産を作ってしまうことになるだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月11日12:45

カテゴリ: 居宅サービス

通所介護送迎者からの転落死亡事故

昨日、北海道津別町が運営するデイサービスで、送迎用のマイクロバスのリフトから車椅子ごと転落した男性利用者が、頭を強く打ち死亡する事故が起きた。

事故の状況は、デイサービスセンターに到着しリフトを使って降りる際に、リフトについている車止めが操作の途中ではずれて、地面から約３０ｃｍのところで男性利用者が車椅子ごと後ろ向きに転落、後頭部をアスファルトに打ちつけ死亡したものである。

通所サービスに携わる我々にとっても人事ではない。
毎日、リフト車で送迎を行い、操作しているのだ。通所だけでなく、施設も同様だ。通院などの外出でリフト操作は毎日の業務だ。当然、朝礼では、このニュースを取り上げ、事故防止対策に万全を期すよう注意を促した。

そこで、今度の事故の分析を行ってみた。

もちろんその材料は、新聞報道の記事しかない。

記事によれば、事故原因として、同町では、通常３名の職員で行う利用者を降ろす際の作業を２人で行っていた、という点をまず挙げている。そして「事故原因については現在究明中」としている。

また「車止めが操作の途中ではずれた」とされているが、その原因はロックが不十分だった為か、故障等による問題かは不明である。

しかし、僕はその２点は今回の事故原因の大きな要素とは考えていない。

まず操作人数の問題であるが、リフトの特性を考えたとき、２人で操作しようが、３人で操作しようが、適切な方法が取られていない限り意味はなく、何人そこに張り付いていようとも、今回のような状況では防止対策にならないだろうと思う。

そもそもリフトは一人の介助者でも操作可能であり、方法さえ間違えなければ、それが危険な方法とはならない。

僕は大型免許を持っているから、施設利用者が外出する際に、リフト付マイクロバスを運転する機会は非常に多いので、これまで限りない回数、リフトの乗降を介助してきた。一人で行うことも多いが、危険な状況がそれで生ずるということはなかった。

僕が思うに、今回の事故原因は、リフト乗降の介助方法の間違いによるものと思う。

マイクロバスのリフトは、通常のワゴン車より高い位置で操作する為、必ず介助者はリフトに利用者と共に乗って、車椅子を押さえるような形で手を添えながら降りたり、上げたりするものだ。

そのためリフトの重量制限も大人二人と車椅子を足した重量よりかなり重たい重量まで耐えられるようにされており、広さも取られている。

一般のワゴン車が、利用者のみがリフトに乗り、介助者がリフトから降りて、外側からリフト乗降を操作する方法とは違うのだ。

このようにきちんとリフトに介助者が乗って、車椅子に手を添えていれば、仮に車止めが操作の途中ではずれても転落ということにはならないはずだ。今回の状況を推察するに、リフトに利用者のみを乗せて、介助者はリフトに乗っていなかったのではないかという疑いが生ずる。

もちろん事実は違うかもしれないが、それらのことも含めて事故原因を究明してもらいたい。

当事業所の運転担当職員とも、朝、早速話し合ったが、介助者がリフトに乗っている限り、手元スイッチで一人でも、安全な操作は可能と感じた。むしろリフトの操作を、リフトに乗っていない別の職員が行う場合、タイミングが合わないと、リフト上で車椅子を押さえて立っている介助者のバランスが崩れることが良くある。僕もこれが嫌でほとんど自分で操作していた。

もちろん地面にリフトが下りた後、車椅子を移動援助する職員は別に配置されているが、リフト操作自体は複数人数で必ずしも行わなければ危険ということではないはずだ。

ただ、リフトの乗降では、いつも細心の注意が必要なことは言うまでもない。

数年前、僕もワゴンのリフトを（ワゴンなので小さなリフトで利用者しか乗れないため）外側から操作していた際、たまたまその方は普通型車椅子でなく、フルリクライニング車椅子を使用し、かなり背を後ろに傾けた状態であったので重心がくずれ、ひっくり返りそうになったことがある。

それ以来、フルリクのリフト乗降の際は、角度に細心の注意を払って、しっかり押さえて行うようになった。

決して慣れで流れ作業で行える業務内容ではないことを再確認して、我々の作業方法も再点検してみたいと思う。２度と同じような事故を繰り返してはならない。

事故でなくなられた利用者の方には、心よりご冥福をお祈りします。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月10日13:28

カテゴリ: ネット・掲示板・ブログ

掲示板に歴史あり

このブログをご覧の方は既にご承知だろうが、表の掲示板を昨日変えた。

その大きな理由は、不正な書き込み、いたずらの書き込み、アダルトサイトへの誘導などの書き込みが増えて、それまでの掲示板の機能では対応が難しくなったからである。

それらの書き込みに、ほとんど一般のROMされる方々は気がついていないと思う。それだけ書き込みに即応して削除していたということだ。未明の1時から5時頃までは対応できなかったが、それ以外の時間はすべて網を張って削除していた。結構大変なんだな、これが。

さてそういう不正の書き込みが多いということは、アクセス数自体が多いということだ。

しかしあの掲示板が当初から皆に知られていたわけではない。

ホームページを立ち上げたのが2001年の6月で、その際に無料レンタル掲示板をサイト内に設置した。これが初代掲示板である。

この掲示板は1月ほどでなくなってしまった。じつはバナー広告が入るタイプで、15日間連続して新規書き込みがなければ自動的に削除される掲示板であった。つまり誰からも書き込みがない日が15日続いてなくなってしまったのだ。今では考えられないことだ。

しかし当時はサイト自体の来訪者が1日50名に満たないのだから（つまり職員以外見ていないということであったろう）書き込みがないのも当然だ。

そのあとバナー広告のない無料レンタル掲示板に変えた。この掲示板はサーバー自体が不良で、何度も障害がでたが、1年以上続けた。この掲示板の設置からアクセス数が増えだした。

まず心がけたのは、質問の書き込みがあったら、確実で正確なレスポンスをなるべく早く書き込むことに努めた。それから保険制度に関する情報提供を積極的に行うようにした。

そのため僕は掲示板の管理を通じて介護保険制度全般の勉強をしているような状態であった。門外漢である医療系サービスや訪問系サービスにも随分詳しくなった。

それでも当初はさほどアクセスもなく、書き込みもない日が続いたが、いつのころからか施設関係者の方々で常連のように掲示板を訪れる方が増えていった。

そして飛躍的にアクセス数が増えるきっかけになったのが介護保険制度の最初のルール改正だ。

皆さんは、そのことを覚えておいでだろうか？15年の報酬改訂ではない。その前のルール改訂だ。

じつはこれは14年1月1日から、それまで支給限度額の外枠にあったショートステイが支給限度額の中に含まれ、連続利用は原則30日とされるなどの、支給限度額の一本化に伴うルール改正である。

この際、ショートのリセットルールなど、運用上の解釈で一番早く、正確な情報を発信し続けたのがこの掲示板であった。

そのため施設関係者や居宅のケアマネージャーだけでなく、コンピューターソフトの開発に携わっている方、保険者の担当者などからも注目される掲示板になっていったという経緯がある。

今、保険制度の関係者の方が毎日訪れるサイトとして有名な「介護保険情報BANK」のJTさんも、そのころ僕の掲示板を訪れていただいた一人で、情報BANKを立ち上げる動機の一部に、この掲示板があったと聞いたことがある。

その後、紆余曲折しながら掲示板は昨日新規に立ち上げたもので6代目なのである。あのアクセス数は5代目のころからしか引き継いでいないので実際の延べアクセス数はもっと多い。

その後15年のルール改正、その後の、過去ログのページの新設、過去ログの自動検索機能の設置、などでさらにアクセスは増え、今回の制度改正でも、来訪者が増えている。ありがたいことだ。

まだまだ人間的修行が足りず、当たり前の質問や繰り返される同じ内容の質問に、ついついつっけんどんになってレスポンスをつけることもある。反省しながら今後の管理に努めたい。

それにしても人に歴史あり、というが、今振り返ると「掲示板にも歴史あり」である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月09日14:37

カテゴリ: ケアマネジメント

今、なぜ介護度別報酬か２～アウトカム評価が課題

昨日からの続きである。

介護度別報酬～一律報酬～介護度別報酬という迷走は、何をもって居宅介護支援・ケアマネジメントの業務量につながる評価とするか、という根本部分の考え方が確定していないことを意味する。

この考え方は非常に難しいと思う。

本来、その評価は結果から導き出すのが筋である。しかし商品販売のように結果が売り上げとして現れるなら簡単であるが、人の生活に介入するケアマネジメントにおいて、どのように結果を評価するかという方法論は非常に難しい。

答えとしては利用者のアウトカムを適切に評価できれば良いわけだ。アウトカムとは成果であり、ケアマネジメントの場合、ケアプランの目標が達せられているかがアウトカムとなるだろう。

しかしこの部分の客観的評価が難しいのであり、迷走の原因となっている。

少なくとも一律報酬において考えられていた多サービスのマネジメントの加算評価は、業務量の負担に対する評価以上に加算を得る為に不必要なサービスを組み込むデメリットが一部で指摘され、一律報酬の再考にも繋げられていった。

ただ、多種類サービスにおけるケアマネの負担は、多サービスを繋げる担当者会議などの物理的で目に見える形で現れる部分もあり、それなりに理解ができるものであった。

しかし要介護度による差異は、それほど目に見える形で大きく現れない。

特に重介護者はインフォーマルな支援者がいないと居宅生活を継続できない。

すると逆を言えば重度介護者は基本的に家族支援などの制度以外の支援体制を持っている場合が多く、反対に軽介護者の場合は、要介護度が低くても独居など、高齢者自身がインフォーマルな支援によらず生活している場合が多いということである。

その場合のケアマネジメントは非常に労力が必要になり、これらに対する評価が適切になされない報酬体系は、現場のケアマネジャーのモチベーションを下げる結果にならないか大きく危惧している。

しかも要介護度別報酬以外の加算・減算も過去のブログで問題点を示したように、ケアマネジメントの質の評価に繋がるものではないという実態がある。

利用者のアウトカムの評価が難しい理由は、それが｢日常生活の質｣の評価と関連して、人の生活のあり方そのものの評価と結びつかざるを得ないということにあるが、しかし、利用者のアウトカムに基づくケアマネジメントと業務負担の評価を考えていかねば居宅介護支援費の問題は、結局財政論で左右され本質に迫ることなく終わってしまうであろう。

結果、地域で志した高く、高品質なケアマネジメントを実践している小規模事業所のケアマネは燃え尽きや、事業経営悪化という事態に陥り、囲い込みが行える様な事業規模を持ち、さほど本質高くマネジメントしなくとも大規模事業所としての力を発揮できる事業所だけが生き残り、ケアマネジメントの質的評価は個人の倫理観のレベルでしか完結しないという構図が生まれてしまうのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月08日12:29

カテゴリ: ケアマネジメント

今、なぜ介護度別報酬か～居宅介護支援費（１）。

走りながら考えるといわれ続けている介護保険制度の中でも、特に迷走状態が目立つのは居宅介護支援費をめぐる考え方である。

ケアプランの作成に関わる手間、業務量の評価の問題だ。

平成１２年の制度開始当初は要介護度別３段階の報酬体系であった。しかし平成１５年の報酬改訂における議論の中で、要介護度はケアマネジメントにかかる業務量の差を的確に反映しないとして要介護度の区分がない一律報酬とされた。

そして業務量の差は、例えば組み合わせるサービス種類の数で判断し、４種類以上の他種類サービスを組み合わせた場合を加算報酬で見た。そしてケアマネジメントの質は、訪問義務や担当者会議の開催など、一定条件をクリアしていない場合の減算で水準の均衡を保つ試みが行われた。

ところが、この４月の制度改正では、軽介護者と重介護者の報酬に差をつけた2段階報酬となって要介護度別報酬が復活した。それにより4種類以上のサービスの数に対する加算評価は廃止され、再び業務量は要介護度で評価する姿勢が示されたといえる。

この背景には担当人数の基準を５０人から３５人に引き下げたことで、それに見合った報酬の設定という必要があったことは言うまでもなく、昨年から国は「担当人数が減った分を現行報酬に上乗せして居宅介護支援事業所の運営が困難になるような状況は避ける」と言う意味のことを各地で発言していたはずだ。

しかし今回の報酬は要介護1.2に対象者が月額10.000円、3.4.5が13.000円である。

15人分の担当人数が減らされたのだから、一律報酬で考えるなら、現行の報酬水準を保つとすれば1人あたりの居宅介護支援費は12.142円（少数点以下切捨て）以上でなければならない。それが1万円と1万3千円の報酬である。両者を慣らすと、12.142円になるのか？

ならない。なぜなら対象者の比率で言えば居宅介護支援費の算定者は1.2で5割以上占めるはずだからだ。だからこの報酬改訂は実質、居宅介護支援費の給付費の引下げである。

そもそも要介護度別報酬を復活させたことは正しい方向なのだろうか。

ここで考えてほしいことは新たな要介護度認定ルールに関連した問題だ。

本年4月以降の新判定ソフトと認定審査ルールの変更により軽介護者の多くは要支援1又は2となって新予防給付の対象となる。そして要介護度１の対象者は基本的に病状が安定していないか、認知症高齢者の自立度がⅡ以上か、いずれかの状態に該当する。

つまり要介護1であっても、医療対応を含めた多様なサービスを有機的に結び付けないと、適切な支援に結びつかないケースが多いといえるのだ。

そうであれば要介護１のケアマネジメントの業務負担は必ずしも軽くないという結論を導き出さざるを得ない。そういう意味から考えると要介護別報酬の復活は実態に逆行したものではなかったという疑問を呈さざるを得ない。（明日に続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月04日10:10

カテゴリ: ケアプラン

改訂関係Q&A・vol2の52（暫定プラン）は机上の空論

ゴールデンウィークとはいっても北海道のこの時期は行楽シーズンとしては、まだまだ肌寒い。しかし今日は少し気温が上がって日中１３℃になるそうだ。登別温泉街も人でにぎわうことだろう。

そういう世間の状況とはあまり関わりなく、福祉施設の日々は静かに流れていく。僕は今日、平常出勤だが、気にかかったことがあり早朝から出勤し、調べ物をしていた。

改正制度のルールを確認していると、今回の制度改正のQ&Aの中でどうもこれはおかしなあ、と思う事が多々ある。

一番文言の解釈で物議をかもしたのはvol1の問１４、③例の通所サービスの予防と介護の区分の問題だ。

「なお、介護予防通所介護におけるアクティビティについては、要支援者に対する場合と要介護者に対する場合とでは必ずしも内容を明確に区分することが困難であることから、必ず物理的に区分して提供しなければならない」

結局これはサービス提供において空間をそれぞれ予防と介護に区分して、それぞれに分けてサービス提供しなさい、という意味とされた。

解説が必要なQ&Aとは何と意味ないものだろうと思う。日本語をもう少し勉強した人がQ&Aを作ってほしいものだ。

それと、意味は解るが、実際できないと思える内容のものがある。vol2の【その他】52だ。全文をとりあえず転記する。

（問）要介護・要支援認定の新規更新、区分変更申請など、認定申請後に要介護度（要支援度）が確定するまでの間のいわゆる暫定ケアプランについては、どこが作成し、また、その後には、介護給付と予防給付のどちらを位置づければよいのか。

（答）いわゆる暫定ケアプランについては、基本的にはこれまでと同様とすることが考えられる。したがって、要介護認定又は要支援認定を申請した認定前の被保険者は、市町村に届け出た上で、居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所に暫定プランを作成してもらい、又は自ら作成し、当該暫定ケアプランに基づきサービスを利用する事が考えられる。
その際、居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）は、依頼のあった被保険者が明らかに要支援者（要介護者）であると思われるときには介護予防支援事業者（居宅介護支援事業者）に作成を依頼するよう当該被保険者に介護予防支援事業者を推薦することが考えられる。また仮に、居宅介護支援事業者において暫定プランを作成した被保険者が、認定の結果、要支援者となった場合については、当該事業者の作成した暫定プランについては
当該被保険者が自ら作成したものとみなし、当該被保険者に対して給付がなされないことがないようにすることが望ましい。
　なお、いずれの暫定プランにおいても、仮に認定の結果が異なった場合でも利用者に給付がなされるように介護予防サービス事業者及び居宅サービス事業者の両方の指定を受けている事業者をケアプラン上は位置づけることが考えられる。

である。

1.つまり暫定プランの場合は、あらかじめ支援か介護か予測して、その対照となる事業者がプランを作成しなさい。

2.仮に予測が外れて支援となった時は居宅介護支援事業所で立てたプランはセルフプランとみなしなさい。

3.どちらの認定結果が出ても良いようにサービス事業所は予防と介護の両方の指定を受けた事業所をえらんで暫定サービスを受けて、認定結果が出た後、結果による給付費を算定して良いよ。

という意味である。

何とか保険外サービスにしないで、給付費が算定する、という方向でひねり出した取り扱いであることはわからないではない。しかし、予測はえてして外れるものだ。外れた場合の取り扱いも、強引ではあるが２は、まだできそうだ。

しかし問題は３である。訪問サービスの場合はまだ良い。給付費の算定ルールが出来高もしくは定額のどちらかを適用するだけで、サービス内容は両者であまり変わらなくて済むからである。

しかし通所リハビリと通所介護は、そうはいかない。

介護と予防では共通部分は同じでも、予防の場合はそれに選択サービスの積み上げだ。これは介護サービスと全く違う内容で行っている事業所が多いはずだ。特に選択サービスの柱を運動器向上トレーニングにしている事業所では、予防はこの部分、介護とまったく別メニューで行っている場合も多いのだ。

あとから認定結果に合わせて、既に行われたサービスを予防か介護にすれと言われても本来それは不可能だ。

特に国は通所サービスの予防と介護を最初にあげたQ&Aで「必ず物理的に区分して提供しなければならない」としているではないか。

このルールを守る限り、介護を予防と読み替えたり、あるいは、その逆は取り扱いとして不正請求になるではないか。

暫定プランのみ、ルールを無視し、黒を白としても良いということなのであろうか。ルールを守れば少なくとも３で示した取り扱いは、通所サービスにおいては机上の空論だろう。

（※　5/10〆切の原稿の仕上げに取り掛かるため明日5/4～5/7まではブログをお休みします。）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月01日13:21

カテゴリ: 看取り介護

様々な看取り。

先月は当施設内で2名の方の看取りを行った。

お一人は癌の全身転移が進行し、いよいよ全身状態が悪化し17日に所定の手続きでご家族に説明を行い、20日に亡くなられた。

もうお一人は、昨年10月頃より入退院を繰り返していたが、いよいよ医療機関での治療の方法もなくなったということで、最期は住み慣れた施設で過ごしたいという家族の強い希望で、1月に退院して、ずっとターミナルケアの状態にあった方だ。

この方は、当施設が開園した58年4月1日、まさにその開園日に入所された方で、一番入所履歴が長い人であった。開園当初に入園された方は、もういなくなってしまった。それだけに感慨は深いものがある。

ところで前者の方には、4月から設けられた「看取り介護加算」を算定させていただいたが、後者の方は、死亡日から30日前まで遡れるこの加算算定は行っていない。

なぜなら一部条件が合わなかったからだ。

この算定ルールで決められている所定の手続きはすべて踏んでいるのだが、実はこの方と、ご家族の「住み慣れた居室で過ごしたい」という強い希望があった。58年当時から14年間過ごされている居室で最後まで過ごしたいという希望は当然だろうと思った。

ただその居室は新館ではないので当然、個室ではない。4人部屋であった。そこには開園日ではないが、同じ58年に入所され、その方と約23年同室で仲が良かった方も過ごされている。それらの方々にも同意していただき、4人部屋でターミナルケアを行うこととした。

だから個室で看取ることが条件の、この加算要件には合致しないので、看取り介護加算は算定はできないということになる。

ルールだから、それはそれで良いと思う。

大事な点は、利用者の希望やニーズにできるだけ応えて最後の瞬間まで我々ができることが本当に行われたか、ということである。

さすがに最後の日は、いよいよ状態が悪化した為、周りの方のショックも考え、家族の意見もあり静養室で看取ることとなった。静かな最期であったと思う。

先月なくなられたお二人とも未明に逝かれた。

しかしどちらも最期の瞬間までご家族に見守られて過ごすことができた。そのことは良かったと思っている。

看取り介護加算がある、なしに関わらず、施設の責任として安らかな看取りの介護は必要だ。そのことは加算ができたこの4月からも、それ以前であっても、なんら変わるところがない。

加算があるから看取るのではない。このことを忘れてはならないと思う。

お二人のご冥福を心よりお祈りしている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月29日11:03

カテゴリ: 家族・友人・私事

僕のゴールデンWeek

今日からゴールデンウィークが始まったそうだ。長い人は9連休という人もいるとか。

介護施設の職員というのは、ほとんどそのような連休はとれない。せいぜい暦どおりである。

これはこの業界に入ったときからの、当たり前の生活であるから、不満はあまり持っていない。うらやましくはあるが・・。

さて、今年のこの期間の僕の休みは、最長で3連休である。それもそれが1度きりだ。当番出勤の日が2回あるからだ。

でもそのほかの日は休みなのだから、良い、ということではないのが今年のこの時期だ。特養の仕事は確かに休みだが、休み中にまとめておかねばならない他の仕事が詰まっている。

例えば今日は、先週行ったグループホームの外部評価のまとめを作っている。僕の場合、この作業に4時間ほどかけているので、かなりエネルギーを使う。

評価する責任、その報告書の大部分がワムネットで公開されることのプレッシャー。

単に調査事実の列挙に終わらず、この結果の中からグループホームの職員の『気付き』が生まれ、それがモチベーションとなりサービス向上に繋がるものでなければならない。実地指導ではない。

同時に、公表される結果を見てグループホームの選択の材料にする利用者や家族がいることを考えると、客観的に良い点や、改善すべき点が理解できる文章になっていなければならない。

このバランスは案外難しい。

それと今行われている、外部評価は、この4月からすべての介護サービスに導入されている第３者評価とは目的や方法が一部異なっていることの理解が必要だ。

グループホームの外部評価は指定基準は守られていることが前提で行われており、あくまで『サービスの質を上げるために、より良いケアの方法を考える援助をする』という目的があり、外部評価員はあくまでグループホームの応援団の位置づけである。

だからこの評価で虐待などが見つけられる可能性が低い、という別な問題もある。

ワムネットに掲載されている評価報告を見ると、先日虐待の疑いで指定を取り消された札幌市手稲区のグループホームも、内容から虐待を行っているホームとは思えない良い評価を受けている。

わずか５時間程度の調査で、強制的な権限がない市民が、提出資料などからしか判断できない今の外部評価の限界もあるのだ。

しかし幸い、僕が今まで調査しているホームは、あまりそういう問題のないホームだと確信している。雰囲気である程度わかるからだ。

ということでこれからこの作業を行う予定である。

それからさらに憂鬱なのは、ある業界誌に隔月で１年間連載をする約束を
してしまっていることだ。実はこの２回目の原稿の〆切が５月１０日である。

それをさっき気がついた。まだ何も手をつけていない。

ということで、この連休中の本当の休日も、原稿書きで終わってしまうことが目に見えている。

あまり安易に原稿執筆依頼など受けるべきではなかったと後悔して過ごしている。

ああ、それから休日中の緊急の呼び出しや出勤も必ずあると覚悟している。まあ暇すぎてすることがないより幸せだと思おう。

幸い、２人の子供も部活で忙しくて、親に付き合ってられないと思ってくれているので、家族に悪いなあとは思わなくて済む。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月26日13:35

カテゴリ: 感染症

感染症対策に必要な視点。

やっとインフルエンザの流行の季節が終わったと思っていたら、今日の朝刊で、北海道名寄市の小学校で、ロタウイルスによる感染性胃腸炎が集団発生し、児童一人が嘔吐物を詰まらせて窒息死した、というニュースを目にした。

老人福祉施設の場合は、こういう事態を「ひとごと」とは感じられない。朝礼で早速、感染予防対策についてもう一度検証してほしい旨、取り上げた。

ノロウイルスにしてもロタウイルスにしても、感染源は排泄物を介してという場合が多く、食物から、という例はそれと比べると少ないように思える。

トイレと居住空間の導線の区分、環境整備は予防対策に重要な視点だ。

また施設における予防対策として、排泄援助に携わる介護職員は行為ごとに手を洗ったり、使い捨て手袋を替えたりする対応を行うことは当然だし、その他の職員も、日常的に手洗いや、うがいを励行することが大事だ。

これは随分意識されて行われているように思う。

しかし一方、職員以外の主人公、つまり利用者の皆さんの手洗いが、以外に行われていないことに気づかされる。男性の方は特に、認知症とは無縁でも、排泄行為の後（特に小の場合）に手洗いを行うということが習慣化されていない人がおられる。

また女性でも認知症などがある方が、排泄行為は一部介助でトイレで行われても、手を洗うことを忘れて（あるいは洗うという行為そのものの認知に欠け）そのままトイレから出てきてしまう人も目に付く。

この改善は感染予防に重要な視点で、各施設は、職員の手洗いのみならず、利用者の皆さんの手洗いを奨励したり、習慣化する援助を行うことにも取り組んでいただきたい。

特に介護保険施設の場合は、脳血管障害の後遺症で半身麻痺の方が多い。

これらの方々は認知に問題がなくとも、手洗いという行為がうまくできない方も多い。

ためしに皆、片手だけで石鹸を泡立てて、汚れを落とす試みをしてみると良い。非常に難しいはずだ。手のひらは何とかできても、手の甲はできない。

半身麻痺だけど日常生活は自立している、という方に対して、我々は清潔支援も忘れがちになるが、もっと必要な援助はあり得るのだ。

また、これから夏に向かって暑い日が多くなると、麻痺側の手指が拘縮している方などの場合、手のひらは非常に不潔になりやすく、かつそれに気づきにくい。是非、患側手指、手のひらの状態観察にも気を使っていただきたい。

そういう視点を持つことは、感染予防対策も、利用者へ対する気配り、目配りが行き届いた「快適支援」と結びつくことも意味しているのだから。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月25日13:21

カテゴリ: 介護保険制度

居宅介護支援事業所は生き残れるのか。

特定事業所集中減算の話題は、今しばらくお待ちいただきたい。今後考えを整理したうえで改めて、書こうと思う。今時期、公の部分が非常に忙しく、ほとんど推敲する時間がとれない。

だから、徒然なるがままに書ける話題を、しばらく書いていこうと思う。

昨日の北海道は冬に逆戻りしたような天候で、この時期には珍しく雪が積もる一日だった。車はもう夏タイヤだ。運転に慎重になる日であった。

用があって苫小牧市まで出かけたのだが、その雪で高速道路も通行止めとなっていた。気温も上がらず、寒い毎日が続いている。燃料費の高騰の折、この気候は施設経営にも影響を与える。

さて経営という意味で心配されるのは、居宅介護支援事業の状況である。全国平均値の推計では3月までの給付管理している利用者のうち、最終的には5割弱の利用者が新予防に移行するからだ。

その分、居宅介護支援事業所の利用者が減るということである。

報酬単価が上がって、担当人数の標準が50人から35人程度に減ったといっても、実際の利用者はもっと減る。一人のケアマネが35名の利用者を担当するのは至難の業だ。

単純に考えても、今、営業している居宅介護支援事業所のすべてが継続運営できるわけがない。事業廃止する事業所がたくさん出てくるだろう。

予防プランの受託も8名制限は維持するのが国の方針らしい。限度いっぱい受けても月32.000円以下の報酬しか得られないのでは、事業経営的には焼け石に水だろう。

しかも予防プランは、介護プランより手間がかからないから作成単価が介護給付の半額以下に設定されているというが、手間がかからないなんていうのはまやかしだ。

月1回の訪問義務こそないが、そのほかの手間は現行の介護給付とほとんど変わらない。いや変わらないどころか、アセスメントやプラン作成のツールや方法が指定されるから、既存事業所にとっては別の手間がかかる。

しかも、受託という方式であるから、委託先とのやり取りや、チェックを受ける仕組みを考えたとき、今作成している介護プランとその給付管理より、手間は格段に大きくなるというのが本当のところだろう。

つまり、仮に将来的に、予防プランの受託の8件の縛りがなくなったとしても、これは居宅介護支援事業所の経営状態を改善する方策にはならない。

なぜなら50件の担当が多すぎて適切なケアマネジメントができないという議論から担当人数が35名に減ったのに、予防2件でも介護1件分の報酬にもならない手間のかかる予防プランを上乗せすればするだけ、ケアマネの労力負担は旧ルール以上のものになってしまう。

報酬以上の手間が予防プラン受託には必要で、居宅介護支援事業所のケアマネ自身のエネルギーが予防プランを多数受託するには足りなくなるから、件数制限がなくなっても実際に受託できる数はそう多くできないのだ。

無理して受託件数を増やしても、ケアマネの労力、体力がついていかない。燃え尽きるか、機械的に作業としてプラン作成をこなすかのどちらかしか選択肢がなくなるわけで、ケア真似ん地面との質はさらに低下せざるを得ない。

どちらにしても、居宅介護支援事業所は苦しい経営とならざるを得ない報酬とルールだ。

大きな危機感を持たざるを得ないが、それに対応する方策は正直見えないのが現状である。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月23日17:24

カテゴリ: 介護保険制度

特定事業所集中減算の問題

改正された介護保険制度には様々な問題がある。

このブログでもいくつか取り上げてきたし、今月から連載している介護新聞でも、このブログに示した考え方をベースに問題提起を行っている。

しかし僕が最大の問題と考えているテーマについては、実はまだ取り上げていない。

それは居宅介護支援費における「特定事業所集中減算」の問題である。

これはいわゆる「囲い込み」を防いで、ケアマネの中立性を評価しようというのが趣旨であると当初は考えられていたはずである。

しかし今示されているルールは、この減算規定の対象となるサービスを、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与の、福祉系3サービスに限定して見るものとなっており、医療系サービスは、まったく除外されている。

医療系サービスは、居宅介護計画に位置づける場合、医師の意見等を聞く必要があるとされているが、それはサービスの種類の限定にはつながるものの、サービス事業所の限定に繋がるものではない為、そのことを、このルールから医療系サービスが除外されている理由にすることは出来ない。

なぜ福祉系サービスのみが対象なのか、国はまったくその理由を示そうとしていない。

質問がないからではない。

現に、パブリックコメントの募集の中で、多くの方々がこの理由を問うたという事実を僕は知っている。

国に、この疑問は届いているのだ。しかしパブリックコメントの結果の公表においても、このことは一言も触れられてはいない。答えられないんだろう。

僕は、この事に対する問題提起は、国がこの疑問にどのように答えるのかを待って書こうと思っていた。しかし今日までまったく音沙汰がない現状で、今後このことに対する回答がされるという期待は薄まっているように思う。

しかしこれは放置できない。

10月からこの減算ルールは適用される事業所も出てくるから、それまで国が何も考え方を示さないとしても、このルールのおかしさは指摘しなければならないと考えている。

何より事業所の正当な評価に繋がらない点、ケアマネの中立性・独立性に対する評価にはまったくなっていない点、質の高いサービス事業所の評価がサービス利用率のアップに繋がっていることを無視している点、もともと囲い込みは医療機関の患者を自法人内の他のサービスまで含んで独占的に提供することが問題となっていたのに、それらの問題はこのルールでは解決されない点、まだまだ多くの問題がある。

このことは、このブログの中でも随時まとめて指摘していきたいと思うが、今年連載予定の冊子の中で、ある程度まとめたものを発表したいとも思っている。内容が多岐にわたり、ある程度字数が必要になると思うからだ。

それと、自事業所が福祉系サービスと居宅介護支援事業所を抱えているので、客観的・中立的視点から意見を述べるには、少し時間をかけてこのルールを検証する必要性があると考えている。

だから今日は、その予告編ということで本題には触れるものではないことをご了承していただきたい。

しかしこのルールは、今改正最大の「瑕疵」であることは間違いない。

※月曜は出張でブログはお休みします。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月22日16:49

カテゴリ: 地域・保険者・行政

行政文書を考える

介護保険の4月改正は大改革であるから多岐、多方面に渡ってルールの変更や、新規解釈があるので、実際に走り出してもわからないことが多い。

いや走り出したからこそ、実際の運用面で疑義が生じてくる部分が毎日たくさん出てくるのだろう。

だからQ&Aが現場に追いつかないのはやむを得ないことなのかもしれない。

15年4月の一部ルール改正のときでさえ、最終的なQ&Aが出されたのは連休明けの5月15日付けだったはずだ。そうすると、今回の改正制度Q&Aはこの年いっぱいまでかかって示されるという事態になるかもしれない。

しかし問題なのは、せっかくQ&Aが出されているのに、それに対し解説が必要となるような言い回しの文章がある、という点である。vol1の予防通所サービスと介護通所サービスの物理的区分が必要というQ&Aなどは、この最たるもので、わざとわかりにくく表現しているのかとさえ思ってしまう。

難しい表現をしないと権威がなくなるとでも思っているのか。

本来、制度内容はその制度に係る専門職が理解することだけでは不十分で、国民全体が理解することが正しい制度運営の近道なのだから、一般国民が読んでもわかりやすいものである必要があると思う。

言葉の行政改革というのは20数年前に流行った言葉だが、行政文書の基本構造は何も変わっていない。構造改革はここでも必要だろう。

それから、こういう文書を読んだ直後に、管理サイトの掲示板にレスポンスをつけるとき、自分も影響を受けて、わざわざ難しい言葉や言い回しをチョイスしているときがある。気をつけなければならない。

解説に美文や名文は必要ないのだ。わかりやすさが必要だ。

同じく行政文書であっても、市民に向けた案内文書などは、わかりやすい言葉で表現されているんだろうと思って、改めて新予防給付に移行する方などへの案内文を読んでみる。

まあこれは保険者ごとに、かなり相違はあるが、総合評価として言えば、決してわかりやすい表現と内容にはなっていない、と思う。

こういう文章を作る行政職員は「介護保険」といえば打てば響くような対象者を想定してはいけないのだと思う。

作家の故・司馬　遼太郎さんは自らの小説の書き方について
「私の小説というのは、始めから、外国人に読ませようと思って書いたんですから、『外国人』というのはつまり特定の外国人ではなくて、日本人であってもいいんですけど、外国人的な、つまり日本の歴史について何の知識もない人に、それが読者なんだと思うところから出発しますから、『義経は』といったらすぐ打てば響くような読者を想定して書いた作品はないと思うのです」と語っている。

だから氏の作品はわかりやすいし、面白い。100年後も読まれ続けるだろう。

制度の理解を文書の説明で求めるのであれば、専門用語を廃するとか、そういう表現技術的な手法を考える前に、外国人にもわかるような表現、という感覚が必要なのかもしれない。

それにしても官報などの文章は本当に回りくどくてわかりずらいものが多い。

それらを、日本人でもわかりにくい表現で埋めることが国家の権威と思っているのであれば笑止千万だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月21日13:28

カテゴリ: 施設サービス

経口摂取維持への取組の課題

昨日に続いて施設の食事提供について考えてみたい。

食事は何より「楽しみ」でなければならない。これは当たり前のことで僕が改めていうまでもないだろう。単に生命維持の道具ではないのだ。

ただ栄養状態が悪い方や、健康上の問題がある方、摂食障害のある方など様々な状態に対応するのも食事であるから、時として「楽しむ食事」という観点を忘れがちになってしまう。

その視点があまりに大きくなりすぎると、食事というより餌に近いものになってしまう恐れがある。

僕の施設でも、ミキサー食などは、本当にこれは、食べたいものなのか？疑問に思う色になっているときがある。刻み食もしかり。この改善がまず重要で、ソフト食をはじめ、様々な工夫に挑戦中であるが、完全に移行できてはいない。

技術や知識がまだまだ足りないからだ。

昨日ふれた経口維持加算の取り組みについても質問を受けることが多いのは、医師の指示の書式や経口維持の計画書の作り方である。（そのためモデル書式をホームページに掲載した）

しかし、よく考えると、これは少しおかしな現象だ。

本来、経口維持の取組でもっとも大事なことは、加算算定のルールではなく、実際の方法論ではないか。

つまり、何を、どのように提供しているか、ということに一番関心が寄せられなければならないはずだ。

しかし、そういう質問がほとんどないということは、各施設では、刻み食に変わる、他の方法論がすでに確立されているということであろうか？

どうもそうではないように感じてならない。

当施設で現在、経口維持に取り組んでいる方に提供する食事は、食材をミキサーにかけたものを、味や風味が変わらないように、豆腐などと混ぜて固める「豆腐寄せ」という形態のものや、あらかじめやわらかい食材でメニューを構成して、それにあんをかけて提供する「あんかけ食」等を用いている。

これが最善の方法とは思わないが、これをいかに発展的に、より楽しめる食事という観点を残しながら経口摂取に取り組む下敷きにしていくのかが栄養士の腕の見せ所になるだろうと思っている。

どのような状態の方であっても、苦しい表情で食事をしているのでは困るのだ。

皆が笑顔で食事できるという、ごく当たり前のことを忘れてはならない。治療食や嚥下改善食も同じ観点が必要だ。

栄養が摂れれば目的が達せられるわけではないのだ。なぜなら我々が提供するサービスは対人援助のサービスで、人の幸福感に関わるものでなければ意味がないからだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月20日13:20

カテゴリ: 施設サービス

経口維持加算　考。

今回の制度改正における施設サービスの中では、食事提供に関連する改正が目立っている。

もちろん食費の自己負担化という大改革の中で、基本食事サービス費に変わって、栄養管理に対する報酬を位置づける為に改正された部分も多い。

その中で、特に目立つことは、栄養ケアマネジメントにおける低栄養リスクへの対応に加え、経口摂取の取組への評価がされている点だ。

このため、昨年１０月の先行改正では、まず特別食加算（現在の療養食加算）を見直し、経管栄養のための濃厚流動食の提供を、この対象からはずした。

加えて、経管栄養を現に行っている方に対して、経口摂取の取組を行うことに対する評価として経口移行加算を新設した。この中でも経管栄養ではないが、経管となるリスクに対しての取り組みも評価されていたところであるが、４月改正では、この取組は経口移行加算とは別に、経口維持加算として位置づけられたところである。

ところで経口維持加算は、２種類の加算コードがある。

ひとつは、著しい摂食・嚥下機能がビデオレントゲン造影または内視鏡検査により認められた方に対しての取組で、これは原則１８０日、２８単位が算定単位となっている。

もうひとつは対象者を「摂食機能障害を有し誤嚥が認められるもの」として、水のみテスト等で確認したものを対象にし、算定単位は５単位である。

対象者に「著しい摂食障害があるか」単に「嚥下障害があり」というわけはあるものの、明確な区分はその検査法によるものとなっている。

つまり検査後の対応能方法が両者、まったく同じでも、検査の方法が違えば算定単位が違ってくるのである。それも２８単位と５単位という大きな違いだ。

加算は本来、対応の方法や手間を基準に考えられるものではないだろうか。

特にビデオレントゲン造影または内視鏡検査による摂食機能障害の検査などまったく行っていない医療機関しかない、という地域もまだまだ多いはずだ。

このルールも、都市圏など都会を中心にした考えのように思えてならない。

専門職の確保の話題の際もふれたが、今回の介護保険改正で見える一つの傾向は、ここでも「地方切捨て」「都市部中心」の論理だ。

安易な経管対応を行わないことは重要で、その把握や対応は必要だが、経管へのリスクは、普段の摂食状況を把握することで、かなり正確な状況把握ができるし、水のみテストの信頼性も認められている。

このあたりは検査法ではなく、対応の方法で算定単位を見直してほしいものである。

検査だけ立派に行っていても、経口維持の取組が劣っていては結果的に利用者の生活の質の向上には繋がらないのだから、人の生活の質を高める努力に対して評価される仕組みを作っていかないと、この制度は単なる営利サービスになる。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月19日12:58

カテゴリ: ファイターズ

テーマのない日～シンジョーのこと。

今年は春が遅い。

さすがにこの時期、車は夏タイヤで走れるが、それでも思い出したように雪が降って、フロントガラスを凍りつかせる日がある。

こんなに寒い4月はあまり記憶にない。

気温もなかなか上がらないので、施設の中も暖房を止められる状態ではない。原油高から重油価格も高騰している現況において、これはかなりの負担増だ。

おまけにビニールハウスなどの燃料費が上がっていることを理由にハウス物の野菜なども価格が引き上げられているから食材料費も馬鹿にならない。

食材料費の補足給付の見直しをしてもらいたいほどだ。

こんな取り止めのない話題を書いているという意味は、つまり今日はあまりブログに書くテーマが浮かばないという日なのだ。

その理由は、いろいろあるが、ともかく忙しい。

忙しくて、今こなしている仕事以外のことを考える暇があまりない。それでも表の掲示板は動いているから、管理者の責任上レスポンスをなるべく書くようにしている。

ただ答えを何かを調べてから書くという暇はないので、今ある知識の中からレスポンスを引き出している。

そうすると、やはり人間だから、記憶違いや、間違った知識で書き込んでしまうということもあるわけで、これは少し、あいまいな知識での書き込みはやめようと反省している。（自分ではあいまいでないと思って書き込んでいることが問題なのだが）

ただ表の掲示板は、僕が間違ったレスポンスを書いても、その際は誰かが正しく修正してくれるという安心感がある。これは参加者の皆さんのおかげである。

そのほとんど大多数の人の実際の顔や声はまったく知らない。名前さえもわからない。

それらの人々とネットを通じて毎日、知り合いのように会話ができるということは便利で、ありがたいことだ。

ここまで書いて突然、シンジョーのことを書きたくなった。

もちろん新庄　剛のことだ。昨日の引退宣言には驚いた人が多いだろう。

今朝の某スポーツ新聞のネット掲示板でも、この話題でもちきりだ。引退は早いという声などに混じって多いのは、この時期、シーズンが始まったばかりの引退宣言は非常識という意見も多い。

北海道新聞でも、この時期の引退宣言はチームの士気に影響し首を傾げる、と書かれている。

しかし僕は今回のような引退発表は大賛成だ。新庄は偉いと思う。

あんな華がある選手が、ある日突然、引退宣言したとして、残りのゲームが1試合とか2試合とかしか残っていないのでは、ファンは彼の最期の現役の雄姿を見る機会が少なすぎるではないか。

長島さんの引退のときのことを思い出してもらいたい。あの時は、本人は何も宣言していなかったが、おそらく今年で現役最後だろうと皆が思っていて、そういう目でミスターを見て、応援していたではないか。だから我々の胸にもミスターの雄姿がしっかり刻み込まれている。

球団も新庄に感謝したほうが良い。おそらくこれからシーズン終了まで、新庄を見ようと球場に足を運ぶファンはとてつもなく多くなるはずだ。

僕も絶対に去年より多く札幌ドームに足を運ぶつもりだ。新庄の現役最後の姿を見る為に！！

ただ心配なのは、引退後、新庄は「元ファイターズの新庄選手」と紹介してもらえるのかということである。

「元タイガースの新庄選手」では北海道民は納得できない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月18日13:04

カテゴリ: 看取り介護

看取り介護計画作成と同意。

看取り介護の新ルールができてから始めて、この対象となる方の対応を行った。

これまでも多くのターミナルケアを行ってきた実績はあるが、４月以降は一定のルールにおいて、結果的に加算を算定することになり、利用者の自己負担も生ずる。それを含めた説明や同意も必要だ。

これまでは、ターミナルケアの状態となったことを、医師より説明していただき、ソーシャルワーカーや看護師が施設でできることと、できないことを説明し、家族の希望を確認した上で、施設内でターミナルケアの体制をとり、実施するのみで、ターミナルケアの同意書もとっていなかった。

過程の記録だけで充分だろうという気持ちがあったし、ターミナルケアの同意書という形を残すことが、家族の覚悟を促しているようで嫌だったからである。

しかし、これからは当施設の「看取り介護の指針」に基づいて、「看取り介護についての同意書」を頂いた上で、看取りの計画を立て、それにも同意を頂いて実施することとなる。その一連の過程は省けない。

今回は僕がチームの中心になって一連の過程を踏むこととした（説明から計画作成、同意まで）

さて、本ケースは具体的な状況は記すことはしないが、その方がもつ疾病から考えて、いずれ近い将来に、どこかでターミナルケアが必要な状態になることがわかっている方であった。

数日前から症状がでて、協力医療機関で検査を行い、その結果が出る段階で、あらかじめ家族に連絡して、医療機関内で、主治医師、家族、施設職員の３者で病状説明と今後の話し合いを行った。

家族の希望で施設において看取りの介護を行うことになり、体制作りに取り組んだ。個室の利用者であり、家族も住みなれた部屋での対応を希望されて、居室をそのまま利用した。

その日は、たまたま主治医が施設の定期健診の日であったので、施設内で医師から必要なアドバイスを受けて、ケアカンファレンスを開いて、看取り介護計画を作成した。

これは特別なものではない。当施設の施設介護計画はMDS2.1Lapsを使っているが、これをそのまま使い、その日の状況にて再アセスメントを行い、問題領域を検討した。

ターミナルの状態だから、身体面、精神面、多岐に渡る領域で状態変化による見直しがある。

ただ総合的な援助の方針や具体的支援内容については、指針の中で示しているから、その観点を計画にすればよく、比較的楽な作業で計画は作れる。

ただ、看取りの計画も、今までは施設介護計画の一部変更で、なるべくターミナルケアとか看取り、という言葉を使わずに、必要なサービスプランを変更して提示するだけであったが、明確に看取り計画でなければならず、総合的な援助の方針にも、長期・短期目標にも「看取りの介護」であることを意識して文章化した。

それを家族に説明して、同意を求めるわけであるが、やはり、いざ計画にある「看取り」という言葉を目にすると、家族にはショックがあると感じた。言葉を選んで家族の精神的支援をすることは、同意を頂く時点からすでに始まっている。

それから週１回以上は、家族等に状況を報告して、その記録も必要になる。

しかし書式が大事なのではなく、いかに安心して最後の瞬間まで利用者や家族が、この施設で過ごすことができるかが一番重要だ。

これは過去も現在も変わっていないことだけは肝に銘じておかねばならない。

そして看取り介護自体は、指針に支配されるものではなく、指針と実態が合わなければ、指針を変えればよい。

自分で作った指針にがんじがらめになって、肝心の対人援助サービスが硬直的なものになっては意味がない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月17日11:47

カテゴリ: 居宅サービス

ショートの緊急ネットワークは機能するか。

今回の制度改正では、既存サービスの中でも、いくつかの新たなルールが新設され、加算報酬や新ルール上の報酬算定ができるようになっている。

ショートスティの場合も、生活介護と療養介護の区別なく、両者を横断的に組織化して、複数の事業所がネットワークを組み、窓口を明確化して、緊急対応が必要な利用者を受け入れた場合、当該ケースの報酬に、原則７日間を限度として、通常報酬に５０単位を加算できるという「緊急ネットワーク加算」が新設されている。

これは慢性的にショートスティが満床状態の地域であっても、複数の事業所が相互に協力し、連絡体制を構築していることにより、緊急ケースをでき得る限り受け入れることができ、ショートスティ難民を作らないことを目的としており、その意味では、本来のショートの機能がより適切に発揮できる仕組みの構築という意味があると思える。

ただ、このネットワークが地域で機能するには様々な問題が見えてくる。

現実的には、我々の地域では、このネットワークを構築しようという動きはまったく見られていない。

当施設においては年間のショート利用者が定員の５割弱であるという現状もあり、緊急的な受け入れにも充分対応している、という事実がある。しかし、これは当施設が、この地域でショートのベッド数が１２と最大数を持っているという理由が大きいし、ベッド数が５とか６とかいう事業所においては、緊急ネットワークの構築によるメリットもあるのではないかと想像する。

ただ現実の動きでは、その具体化はまったくない。

つまり実際にショートのベッド数が少なく、受け入れをできないことが多い事業所が複数存在していても、それは当該事業所が「困る」問題という意識にはなり難く、むしろ利用者や担当のケアマネが「困る」問題なのだという、認識のずれ、ということがあるのだろう。

しかし、それにも増して、問題なのは、このネットワークの構築ルールにおいて、連携体制の最低単位数を１００名以上のショートベッド定員に置いている点である。

この数字は非常に大きい数字と言わざるを得ない。

このショートのベッド数は生活介護の場合は、利用定員の外枠であり、簡単に計算することができるが、老健や療養型の療養介護の場合は、いわゆる内枠で、全体の定員数の枠の中で受け入れているので、時期によってショート利用できるベッド数が異なっており、その場合は前年度の１日平均の空床及びショート利用者数で割り出すことになっている。

しかし当市の人口は５万強、隣市の室蘭市と隣町の白老町を合わせた人口は１２万強、合計１７万強であるが、この３市町のショートスティベッド数を合計しても、とても１００ベッドには届かないだろう（前述したように療養介護のベッド数は前年実績なので、正確な数字は把握できないが、大きく及ばないことは間違いない）

そうすると、このネットワークは、大都市圏でない限り、かなり広い地域で、通常営業地域を越えてネットワークを組まなければならない。

北海道の郡部、人口密度が低い地域ではなおさら広い範囲のネット構築が必要になり、現実ショートスティ利用地域としての想定範囲を大きく超える地域の連携が必要となる。

そうした広い地域の事業所が相互に連携して統一した窓口を設置し、臨機に対応することが可能なのだろうか。可能としても、現実に利用者は、自分が住む地域から、はるかに離れた地域のサービス利用を受けようとするだろうか。

緊急という意味は、そういう不便さがあっても緊急的に対応せざるを得ないケースを想定しているという意味もあるのだろうが、どうしても都市圏を中心に考えられた数字、ルールではないかと感じてしまう。

７日間、合計３５００円の報酬を得る為のルールとしては、非常にネットを構築する側に負担感だけが大きなルールと思えてならない。

このことを含めて、あらためてこの制度改正を全般的に見渡しても、居宅介護支援事業所の事業所評価加算も大規模事業所でないと評価されない仕組みとなっている。各サービス事業の加算算定に必要な職員配置も、栄養士ではなく管理栄養士、准看護師ではなく看護師配置が必要な加算が目立っている。

地方と呼ばれる地域では、これらの職種の人材確保は非常に難しいと思える。

結果的にの論理で考えられた改正となってしまっており、例えば栄養ケアマネジメントの必要な利用者へ管理栄養士が確保できないという理由で、結果的にそれが行われないようなルールは見直しが必要ではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月15日10:45

カテゴリ: 介護保険制度

続、続、北海道新聞の制度改正連載は間違いだらけ。

1972年、当時の佐藤　栄作首相は、退任記者会見で「新聞はうそを書く」として会見場から記者を追い出し、テレビカメラだけを会場に残して話をした。その映像のことを覚えている方は多いだろう。

ひどいことを言う首相だなあと、子供心に思ったものである。その考えの根底には新聞は嘘は書かないという絶対条件が存在していた。

年を取るにしたがって、新聞は事実を伝えるが、必ずしもその事実は、物事の本質を表す真実ではないことがある、ということに気付くようになった。しかし基本的に事実を報道するという信頼性に懐疑的な目を向けることはなかった。

しかし一昨日から取り上げた、北海道新聞室蘭支社の特集連載記事で、その思いは変えなければならなくなった。知識と見識の低い記者によって書かれる取材記事は、時に事実とも一致しない。

その特集は今日で終了した。

最終回の内容も給付費の増大が保険料を大幅に引き上げている現状の報道で、全国的なこの種の報道との違いはほとんどなく、独自の視点もない。単にこのままの保険料の延びは「明るく活力ある超高齢化社会を築く」という厚生労働省の考えは、画餅に帰しかねない、と結論付けているだけで、ではどうしたら画餅に帰さない方法となるのかという提言に類するものは一切ない。

この記事の中にも、おかしな点があって、ある町の給付費の予想を超えた延びの原因の一つを「特別養護老人ホームやデイサービスや療養型病床群の3施設の利用者数が予想を超えて延びたため」という記載部分がある。

そもそもデイサービスはともかく、他の2施設（デイサービスセンターは施設ではないが、これも施設というひとつのくくりに入れた報道記事となっている）はあらかじめ福祉計画に沿って定員が定められているもので、予想を超えた利用増というのは本来あり得ないはずだ。この部分の疑問にはまったく触れられていない。

一番の問題は、事実と異なる報道についての訂正は一行も記されていない。ということだ。

気付いていないのか？

そんなことはない。僕は間違った内容について、同社の本社と支社の両方にメールで連絡している。担当記者の耳にも入っていることも風のうわさで聞こえている。

多くの誤解している読者がいる事実に対しては、真摯に対応して、正すべき点は訂正して正す、というのが本来のジャーナリストの姿ではないのか。

間違った情報を垂れ流したままでよいのだろうか。少なくとも一昨日の記事で指摘した福祉用具貸与の誤解は、多くの高齢者に不安感を与えていることだろう。

認定調査や審査会に原因を求める新予防給付対象者の増加は、単に記者の思い込みがそうであることで済ませて良いものだろうか。

少なくとも、この報道の見解で、調査や審査会に偏見を持った読者も多いことだろう。非常に大きな問題だ。

ジャーナリストには表現の自由はあるけど、その前提として受け手に対する責任や公正さを果たさないといけない、という条件があるはずだ。

例えば、中立性や公平性に基づかない記事を書けば、それが明らかになったときには相応のサンクション（制裁）がなければならない。そしてその最たるものは、読者の信用というジャーナリズムの一番根底にあるものが揺らいでしまうというサンクションだろう。

しかしその前に、自らの間違いを公にして訂正する、という姿勢があって良いのではないか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月14日13:24

カテゴリ: 介護保険制度

続、北海道新聞の制度改正連載は間違いだらけ。

いつか書いたことがあるが、作家の故　司馬　遼太郎さんが、自分の新聞記者時代と作家になってからの文章の書き方の違いにふれた中で「新聞とはその国家の英知と見識を代表するものでなければならないが、日本の場合、これがしばしば流行を代表するものとなる」という一文を書かれていた。

そして、氏は記者が書く報道記事は、記事が面白いことよりも、伝える情報が正しいことが大事で、逆に作家は事実であっても面白くない小説を書けば飯が食えない、と記者と作家の書く文章の違いを述べられていた。

氏が言う英知と見識は、その社説にもっとも現れるもので、当然、それには意見の違いや分析の視点の違いがあってよい。しかしその絶対条件は、正しい情報をもとに客観的な立場で判断することでなくてはならない。

しかし昨日から指摘している北海道新聞の室蘭いぶり版の「変わる介護保険　西胆振からの報告」では、明らかに事実と違った情報を読者に提示している。いったい何万人がこの記事を読んで誤解してしまうのだろう。

1.要支援となれば、起き上がりが出来なくともギャッジベッドがレンタルできない。
2.要介護１のままなら無条件でギャッジベッドレンタルができる。
3.要介護１が要支援２に判定される大きな原因は認定調査と審査にかける労力と時間が少なすぎることが最大原因だ。

主にこの３点の事実誤認が「実態」として読者に伝えられているのだ。非常に問題だ。

今日もこの特集は続いている。

今日の内容は、予防プランや地域支援事業を包括支援センターが担当するが、その数も少なく、職員も１事業所３名という配置で、予防対応以外にも虐待などの対応もするには人数も足りない、しかも予防プランの委託もケアマネひとり８件だから、残りの予防プランはすべて包括が対応せねばならずそのすべてをこなせる量なのか、という内容である。

すでに全国各地でこの問題は「ケアプラン難民を生む」として大きく取り上げられており「西胆振からの報告」というタイトルのわりに、当たり前のことをいまさらに特集記事としている間の抜けた内容に思えてならないが、当たり障りのない問題だから、あまり間違った事実を載せる心配もないということだろうか。

しかし今日の記事もよく読むと、おかしな記述がある。普段なら、この程度の認識不足は見逃して問題ないのだが、昨日が昨日だから、つい絡みたくなる。

今日の記事では「居宅介護支援事業所のケアマネは１０月から一人が受け持てる要支援者を８人までに制限される」と記載されている。

これだけを読めば、知らない読者は、では９月までは皆、９人以上担当しても良いんだ、という理解となる。

しかし９月まで８人を超えて予防プランを持てる事業所は、３月３１日時点で営業していた既存事業所のみであり、４月１日以降の新規事業所は、この経過措置の適用を受けず、開始当初から８人枠の制限があるのだ。

こんな細かなことまで普段なら指摘しないが、昨日の記事に対する憤りが、この特集を読むときにあら捜し的視点を生んでしまっている。

もともと信頼性がない記事だと思い込んでいるからだ。

少なくとも、昨日今日とこの連載を読む限り、この執筆者は記事として発信する情報の正確性にはあまり興味がなく、むしろ制度改正というこの時期のタイムリーさのみに視点を置いているのかと疑いたくなる。

介護認定の問題などは、調査員や審査委員がどう頑張っても変えようがない、国という大きな力が決めたルールの中で決められているのであり、昨日の記事の間違いはすでに指摘しているが、しかしあの記事を読んだ多くの読者は、調査員の調査も不正確で、認定審査は短い時間で流れ作業で適当に行われて、正確な介護度が出ない、と思い込んでいる。

この一端刷り込まれた偏見をどのように変える事ができるのだろう。

問題は先先へとつながる大きなものだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月13日09:38

カテゴリ: 介護保険制度

北海道新聞の制度改正連載は間違いだらけ

今朝から北海道新聞の室蘭いぶり版の中で、「変わる介護保険　西胆振からの報告」という連載が始められている。

今日が第1回目だが、この特集記事を見て驚いてしまった。

あまりにも知識と情報に欠けた内容だからである。

連載の意図は記事から探るに「新制度で予防対象となった方などのサービス利用条件が厳しくなったことで、負担が増えたのに必要なサービス利用が出来なくなるような利用者がいて、実質、軽度者へのサービス切り下げだ」というものだ。

この主張自体は間違ったものではないが、その基礎となる情報に齟齬があるため、いたずらに市民に不安感をあおるような間違った情報を新聞紙面に堂々と掲載し、その論拠も正確性に欠けたものとなっている。

例えば

「○○さんは呼吸障害で酸素吸入が24時間欠かせず自力で起き上がるのが困難だ。介護保険で電動ベッドのレンタルを受けていたが、新制度により経過措置が終了する9月以降返却しなければならない～要介護度1から要支援2に変更された為だ」

多くの皆さんはもうお分かりだろうが、この記事には2つの大きな間違いがある。

まずひとつは、要支援2と認定されても「呼吸障害で酸素吸入が24時間欠かせず自力で起き上がるのが困難」というケースの方は基本調査の起き上がりの項目は「できない」にチェックされるであろうから経過措置ではなくとも電動ベッドは借りられる。

もうひとつの間違いは要介護1から要支援２になったことで、電動ベッドが借りられなくなったような言い回しであるが、仮に要介護１に判定されても、福祉用具貸与のルールは要支援１、要支援２、要介護１はまったく同じであり、その点でもこの記事は間違っている。

また記事の中で「室蘭市内のある社会福祉士は要介護１の約8割が要支援２に変わるのではないか、と危ぶむ」としている。

我々現場の人間から見れば、このコメントはあまりにボンヤリしすぎたものと思う。

要介護１の8割を要支援2に移行することは、すでに国が数値目標として挙げているもので、危ぶむも何もなく、そうする方法で新判定ソフトのロジックは組み立てられているのである。

ところが、この記事では、この判定で要支援者が増える原因として

「１次調査が１度しか行われない現状では生活環境などすべての要素を把握するのは難しい、ためだ」
「認定審査会の１件の審査時間が平均２分しかないと指摘し、事前に目を通しているとしても、もう少し時間をかけることが必要ではないか」

として認定調査と審査判定が、正しい状態像を認定結果に反映せず、要支援２を数多く作り出す原因だとしている。

馬鹿を言うな！！

繰り返しになるが、この原因は、要介護１の８割が要支援２に移行するロジックで作られている新判定ソフトと、その結果を容易に変える事ができない審査会の新判定基準ルールの問題である。

このことは過去にも「要介護認定モデル事業の審査判定（１）」「要介護認定モデル事業の審査判定（２）」として取り上げている。

だから認定調査を何十回行ったとしても、審査会で一人の判定に１時間かけたとしても、この結果は変わらないのである。

まったく基礎的調査や情報収集が足りずに、分析能力も甘い特集記事と言わざるを得ない。

導き出す結論が僕の意見と同じだとしても、このような貧弱な論拠では、その意見の信頼性自体が揺らいでしまう。

特集記事を書くなら、もっと制度の勉強をしてほしいものだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月12日13:59

カテゴリ: ケアプラン

ケアプランの意味。

介護保険制度以後と以前では、特養の記録、書式の数と量は大幅に違っている。

もちろん、介護保険以後に大幅に増えている。

特に、何につけても同意書が必要になって、一人の利用者に対し同意書だけで多種類の数が必要になっている。契約ということもあるし、時代の流れに応じて必要になってきたものもある。

こんなものまで必要なの？と思える書式もあるが、ないと「監査」で指摘されるという恐怖？が「とりあえず」書類は作っておきましょう、という考えを生む。必要な書式の精査と、でき得る書式統一は大きな課題だ。

いらない書式もたくさんあるが、ひとつだけケアプラン作成とそれを導き出す各種ツールの活用が介護施設にごく当たり前に行われるようになったことは良いことだと思っている。

我々がこの世界に入った当時は、人間の生活にプランなんか立てられるか、という意見も多く、個別処遇計画（当時はそういう言い方をしていた）に対する否定的意見も多かったし、計画なんてない実践が正しいと思われていた。

いわば職人技の世界である。

また、実地指導で個別計画を見られていたが、それを導き出す手法が確立されていなかったので、計画は担当者の主観で左右され、内容も具体性に欠けるものが多かった。

しかしアセスメントの手法の確立が、個人の抱える生活課題を導き出し、そこに対応する方法が論理的に導き出される過程で、各職種が何を共有課題とし、それに対してどのような観点から具体的方法を導き出すかという道筋を理解できるようになった。

つまりアセスメントツールを通じて立てられるケアプランが多職種の共通言語という役割を果たしているのである。

ただそれはケアプランがないから良いサービスが出来ないというものではなく、逆にまず実践が先にあって、その方法を文章化するということもありうるわけだが、その文章化の過程で、自分がなんとなくわかっていたつもりのものがそうでなかったり、ぼんやりと課題として見えていたものを、はっきり意識したり、人に説明する過程で明らかになるものがあるわけである。

そうすることで、今行っているケアサービスが本当に利用者にマッチしているのか、という検証を自然に行うことになっているのが、ケアカンファレンスの役割だろう。

つまり人の暮らしを計画の中ですべて完結させることは出来ないし、プランで生活は作れない。それは不適切だが、人の暮らしを援助する我々のサービス内容や、人としての関わる視点を文章化して表すことで、多職種の共通理解が生まれ、サービスが検証でき、高品質なサービスを提供する視点の形成ができる、というのがケアプランの意味である。

つまりケアプランに載らないサービスが出来ないという意味ではまったくないものであり、今行っているサービスの意味を、ケアプランというものの中で考えるというものである。

ケアプランがあるから人の生活がそれに左右されるという意味ではなく、人の暮らしの質を高めるためにツールのひとつにケアプランがある、ということだろう。

だからこれは本来、プラン（計画）ではなく、ツール（道具）に過ぎない。もちろん我々ケアサービスに関わる職員側のツールである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月10日13:05

カテゴリ: ケアマネジメント

予防介護プランの経過措置。

改正された介護保険制度がスタートして、１０日が経過した。

当地では新予防給付のスタートが6月からである為、実際の運用面での問題はまだ出てきていないが、他地域では、早くも様々な問題点が表出している。

特に今一番問題になっているのは、定額報酬であるが故の様々な問題である。

例えば、介護予防訪問介護では、週1回～週3回以上まで、報酬単価は分かれているが、定額月額の報酬である。つまり1回の訪問時間でどんなサービスを、何時間行おうとも報酬算定額に変わりはないのである。

この際に月１～２回の通院介助（身体介助）を定額報酬という枠の中で計画に位置づけることが可能か、実際にそれを行ってくれる事業所があるか、という点が大きな問題となっている。

もともと国は介護予防の訪問介護で身体介護の通院介助を想定していなかったのではないだろうか。

だから、これに関するQ&Aも出されていないし、各地域の包括支援センターも頭を悩ます問題となっているようだ。身体介護の通院支援の必要性の把握が今まで以上に重要になってくるだろうし、予防介護の観点からのサービス計画とのマッチング、全体のサービス計画との整合性が求められてくる。少なくとも身体介護の通院支援が予防給付対象者に保険内で出来ないということはないはずだ。

また定額報酬の問題は、それ以外にも様々な問題を含んでいる。

事業者は少ない時間でいかに効率的にサービスを提供するかという観点になりがちだろうし、利用者は同じ金額なら出来るだけ「やれるものはやってもらう」という考えになるだろう。

この点を介護予防の観点から訪問介護事業所がインセンティブを持って、サービス内容や提供時間を決めて、利用者の同意を得なさいというわけである。

繰り返して言うが、この部分のインセンティブはサービス事業所にあるわけで、予防プランを立てる包括支援センターの保健師等にあるわけではない。

もちろん保健師等のプラン作成者は、その目標の達成や、モニタリングで効果を測定する際に、その内容を問うことになろうが、この機能が有効に働かないと、事業者の都合の良いプランになってしまう恐れがある。インセンティブが事業所にあるからといって、適正な予防プランの目標が達せられる内容のサービスになっているかという確認や指導は不可欠だ。

だから予防プランを立てる包括支援センターは、その指導や効果の測定がいかに正当なものであるかという力量が問われてくるわけで、公平・中立の立場にあることが大原則になる。

よって、包括支援センターから予防プランを委託する際には、原則、包括支援センターと同一法人の居宅介護支援事業所への委託は出来ないことになっており、やむをえない場合も、運営協議会の承認を受けなければならない。

ところが、当登別市の、予防プランには「経過措置」という非常に甘いルールが適用され、現在担当している利用者が予防給付に移行した際は、自法人の包括からも委託を受けて引き続き、予防プラン作成が可能としている。

隣市が、一切このような扱いを認めていないこととは対照的な措置である。

どちらが良いかは短絡的には結論は出せないかもしれない。

しかし、定額報酬に関わる様々な問題を考えたとき、ある利用者の予防プランを立案すべき包括支援センターが、自法人の居宅介護支援事業所に予防プランを委託し、かつ自法人内のサービスプランのみで予防介護計画を完結さえてしまえば、利用者の不利益となるサービスプランが実質的にチェックできないという危険性は大きくなることだけは間違いないといえる。

きちんとチェックしていると言われても、客観性には著しく欠ける主張とならざるを得ない。

本当に、大丈夫なのだろうか。公平中立という視点の重要性を軽視してはいないだろうか。

少なくとも、公平中立性の担保は何もない、というのが経過措置への市民の目だろう。

もう少しハードルを高くした公平中立性の確保への対応が必要ではなかったかと疑問を持って、6月の予防給付スタートをみつめている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年04月08日10:49

カテゴリ: 看取り介護

看取り介護計画作成の視点

表の掲示板では、制度改正に関連して、契約書や重要事項説明書の雛形はないか、という問いかけが時々ある。

私の場合、その種の質問にレスポンスをつけることはまずない。

そもそもそういう雛形に興味がないから、そういうものを公開しているサイトも知らない。

介護保険制度の施行前の混乱期には、施設や事業者と利用者との契約がどのような書式で行うべきか、まったくわからなかったので、老施協や経営協の書式を参考にして、とりあえず形を整える、という対応は行った。

しかしそれにもデメリットがあって、実際の施設の持つ固有の概念やサービス理論と契約内容がマッチしなくて、契約書、重要事項説明書の記述内容がまずありきとなって、経営理念やサービス理念が、それに縛られてしまう、というおかしな状況が生まれた。

だからどうしても契約書や重要事項説明書は独自で作る必要がある。

とはいっても、既存の施設、事業所は現在使っているものの一部を改正するだけで、あまり苦労はいらないはずだ。

それを自分の施設や事業所の既存書式を雛形にしないで、他者が改正にあわせて100%仕上げた書式をそのまま使ってしまおうとする考え方にはついていけない。

自ら汗する努力がないと、臨機の対応が出来ないと思う。

とはいっても、これらの書式を僕がひとりで作り上げるわけではなく、僕の施設の場合は、何の指示をしなくとも、事務担当部門が変更同意書、契約書、重要事項説明書、運営規定などを変えて作ってくれる。

それに対して、ここはこれも入れて、とか、ここはこう変えたほうが良い、とかディスカッションして仕上げるわけである。

ただ看取り介護の指針のような、まったく新たに必要とされたものについては、これは看護や介護の現状を把握している人間が作る必要があるので、そういう種類のものは、僕や他のソーシャルワーカーが作る。

看取り介護の指針も、いち早く作り、サイトで公開したが、その意味は「看取り指針を作りながら考えたこと」で示した通りである。

後に全国老施協も独自に作成して各施設にその雛形を配布しているが、僕はそちらはどうも僕の考え方や我が施設のサービス内容とマッチしていないし、指針としては読む側が読み取るのに苦労する量と内容であると判断して、自分で作った独自版を施設の指針とした。

ところで看取り介護に必要な「看取り介護計画」まで雛形がないかと問いかけてくる方がいる。

看取り計画は、その施設が個々の対象者に対して、どのように終末期のケアを行うか、という看取り介護の根幹を成すものだろう。これにも雛形を当てはめてしまって、本当に適切な看取り介護が出来るのか？

是非、このあたりは各施設の全職員が頭を悩ませて仕上げて欲しいものだ。

ただ、その書式自体は、現行使っている施設サービス計画と同様で良いと考えている。アセスメントツールを変える必要もない。

そのまま施設サービス計画を看取りの介護計画に変えればよいのだ。

また利用者や家族の希望も「施設において安らかな死を迎えたい」という意向が中心になるから、そう難しい問いかけや引き出しはいらない。

長期目標は、まさに看取りの指針で示されている看取り介護の考え方がそのまま生かされるだろう。

特に僕の作った指針では「看取り介護の具体的支援内容」も示しているので、サービス計画書２の中に、その内容を盛り込むことで、あまり悩むことなく看取り介護計画は作れると思っている。

何より、目の前にいる、我々と関わりを持ってくれた、それぞれの生命（いのち）に対して、心から感謝する気持ちを計画に表せばよいのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）