masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2006年10月05日12:28

カテゴリ: 地域・保険者・行政

地域包括支援センターの機能～兵庫県・篠山市の取り組みを読んで感じたこと

この４月から高齢者の在宅介護の拠点は、地域のソーシャルワーク機能を担うという機能から考えても市町村が運営する地域包括支援センターとなっている。

そして多くの地域では在宅介護支援センターが廃止されていることから、地域の介護問題の最終的セーフティネットの機能も、地域包括支援センターに移行していると考えてよい。

現在施設利用者のうち、6年後には介護療養型医療施設が廃止され、既入院者が数多く、療養型が移行する有料老人ホームや老健に入所できず、地域に戻ってくるものと思える。それもかなりの数の高齢者が施設から地域へ帰ることになるだろう。医療制度改正ではすでに退院を余儀なくされ、どこの施設にも入れず介護体制が不十分なまま地域に戻らざるを得ない「医療難民」がぼつぼつ出始めている。

この状況で、地域の中で様々な形で困難ケースが生まれ、介護問題に係る事故や事件が今以上に表出するのではないだろうかという危惧がある。そのとき在宅支援の中心的役割を担うはずの地域包括支援センターはその機能を有効に発揮できるのであろうか。

しかしその現状は増大する介護予防のプラン作成で要支援・要介護に該当しない方を対象とした地域支援事業への対応さえも充分に出来ていない地域さえあり、機能不全に陥っていると言えるのではないか。

増大する要支援者への介護予防プラン作成業務に追われ、3職種が共同でその作業に関わり、その他の支援機能まで手が回らず「予防プランセンター化」されているといわれる現実がある。

そんな中で、出色の動きをしているのが兵庫県・篠山市の地域包括支援センターである。

もちろん実際の活動を見たわけではないが、ある研修会の同支援センターの実践報告資料をみて、その思いを強く感じた。

予防プランの対応に追われている状況は同様であろうが、なにより財政が厳しい中、市が地域包括支援センターを直営で運営して、介護予防を「地域づくり」の一環とし、他の介護保険事業と歩調を合わせながら、中長期的ビジョンを明確に掲げて地域のリーダーシップをとっている点が優れている。

まさに市の顔が見える取り組みといえよう。

財政論を盾に、地域包括支援センターは市の責任といいながら、現実には委託先にその運営を「丸投げ」して、地域ビジョンをほとんど掲げていないどこかの市とは大違いである。

しかも今、地域で介護問題のソーシャルワーク機能を地域包括支援センターに求めてもセンターの社会福祉士にその力量がない、ということが大きな問題になりつつある。ひどいのになると予防プランのマネジメントや請求ルールさえ、この時期になっても正確に理解していない職員がいて、民間事業所に「変な指導」をしたり、逆に、民間事業所から「指摘」を受ける包括職員がいるなど、地域福祉のリーダーシップをとるべき人的機能を備えていないセンターもある。

しかし、篠山市の介護予防事業に取り組む資料を読むと、担当者がこの制度改正の意味をその矛盾点や問題点も含めて捉えながら、単にそれを予防介護事業の「障害」としての認識に終わらせず、その中でも行うべき市町村の責任と役割をしっかり明示している。

要支援者や特定高齢者のみならず、一般向けの地域支援事業についても「モデル事業の効果や反省」を充分検証しながら、非常に広範囲に、きめ細かく対応していると感じられる。

しかも、国が地域包括職員について「事業に精通していない状況に鑑み」と指摘し、予防プランの居宅介護支援事業所への委託上限8件を半年間延長している「この時期」にである。

介護予防事業の対象者や参加者の声、要望、意見も実にきめ細かく拾っているし、その評価も客観性がある。

こういう地域から、あらたな介護予防のエビデンスが生まれてくるように思えてならない。

ただ心配なのは、新予防給付をはじめとした、介護予防について、日本福祉大学の二木教授が指摘しているように

「百戦錬磨の厚生労働省老健局幹部が新予防給付に大きな健康増進効果と費用抑制効果があるとナイーブに信じ込んだとは考えられない」
「今回の介護保険制度改革の隠れた本丸は制度存続の為の被保険者の拡大による保険料収入の増加だったが、それが挫折した為、保険給付額の抑制しかできなくなり、それへの国民の不満をそらすために、一見口当たりの良い新予防給付の創設を前面に出した」

という点だ。

7/20の「介護予防支援業務の指定居宅介護支援事業所への委託に係る経過措置期間の延長等について」の通知内容を見ても予防プランを一生懸命行っている包括支援センターほど「業務に精通しておらず」とみなされている節がある。

次期改正で頑張っている自治体のはしごを外すような動きで、頑張っていない自治体のほうが得をする、なんていうことがないように祈りたい。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年10月04日12:24

カテゴリ: 介護保険制度

介護予防は実効性が証明されたか。

10/1の毎日新聞に「介護保険制度改正に対する政府の本音は給付費抑制」という記事が掲載された。ご覧になった方が多いだろうが、どういう感想をお持ちになっただろう。

はっきり言って、何を今更という感想しかない。

多くの関係者が、この4月の改正法施行以前から、今回の改正は給付費抑制の意味しか見出せないと言っているし、表の掲示板でも何度もそのことが議論されてきた。

国はもともと、利用者の為になる制度に変えましょう、とは一言も言っていない。改正の目的を「持続可能な制度にする為」といい、財源不足を盾に、様々な給付抑制策を考え出したに過ぎない。

ただ鞭ばかりではなく、見返りに、飴をちりばめている部分があるというに過ぎない。

その飴の一部が、新たな加算項目であり、場合によっては「事業所集中減算」のように、福祉系だけをターゲットにし医療系サービスに減算を適用しないような「摩訶不思議」なルールであったりする。

そして国民向けには「新予防給付」という耳あたりの良い新サービスで、あたかも健康維持や介護予防がそれだけで保障されるかのような幻想を与えて、制度改悪の本質を隠している。

そもそも介護予防は、今に始まったわけではなく、今まで老人保健法はじめ、様々な取組が行われてきて、ことごとく失敗している。

ある地域では効果が挙がっている例はあっても、国レベル、国民全体のレベルで介護予防に成功した事業やサービスは皆無である。

それを新要支援者に対しては、新予防給付＝通所サービスの運動器向上や口腔機能向上、栄養改善というメニューを中心サービスにすえた定額利用サービスで介護予防を図ろうというのであるが、エビデンスのない取り組みに対し国はどれだけ本当に期待しているのだろうか。

僕は筋トレがまったく意味がないとは思っていないし、そのエビデンス作りに、東京都老人総合研究所の大渕所長が提唱する筋トレの方法などは、それなりに意味があるものと思っている。

しかしその効果は、基本的にマシンを使うトレーニングにより、専門知識のある指導者が指導することが絶対条件だとみてとれる。

すると、報酬を下げて、あらたな専門職や、機器の導入を通所サービス事業所に義務付けることは出来なかったわけで、結果、介護予防の中心的サービスである通所サービスで行われている大多数の「専門メニュー」は介護予防に効果があるとされるマシントレーニングではない。

非マシンによる、効果も検証されているが、国が喧伝している効果はここからは生まれていないと思える。

専門家がほとんど関与しなくても「介護予防」と指定されるサービスである点から考えても、国の本音は、予防効果を期待した給付費抑制策ではなく、一定のサービス利用制限と出来高払いを定額報酬に変え、支給限度額を引き下げたことによる費用削減効果を期待したものであろう。

結果、介護予防サービスに効果がないとされても、現行の介護予防サービスがなくなることは考えにくいし、出来高ではない定額報酬は介護給付にも広げられる流れが出来たし、国は痛くもかゆくもないわけである。

加えて時期改正では、今度こそ被保険者の拡大、20歳への適応年齢引下げが実現すればよいと考えているわけである。

エビデンスもない、加えて、統一的なメニューも、実効性のある効果測定も示されていないサービスメニューを強いられている現場の事業所だけが、まじめに取り組んで汗をかいて馬鹿をみるだけの現実となっている。

つまり実際には、このサービスにより新要支援者の介護予防効果が立証されたとしても、じつはそれは新予防給付のサービスメニューではなく、この3月までと同じように通所サービスそのものが持っている「引きこもり予防」も含めた利用効果ではないかということである。

だから通所サービス利用者の担当者の方々は、引きこもり、活動性の低下を予防するための視点から通所サービスの回数を考えていただきたい。事業所の運営も大事だが、定額報酬だけを理由に安易に通所サービス回数を減らさないでほしい。

国が示した標準回数など単なる定額報酬の額だけを基準に割り出した数字に過ぎないのだから。

なにより、そのようなサービスメニューを強いられる利用者の声は、だれも汲み上げてくれない。という事実に現場の関係者だけは思いを寄せなければならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年10月03日13:23

カテゴリ: 介護支援専門員

施設ケアマネ論　再度。

施設のケアマネジメントのあり方については昨年１２月のブログの中で、施設と居宅のケアマネジメントの違い　　として３回に分けて書いている（参照05年１２月Archives）

このことに関連して、メディカルレビュー社の「介護支援専門員」という冊子で「施設のケアのあり方を考える～施設におけるケアとケアマネジャーの役割を再認識してみよう」という特集があって、その中の特養のケアマネジメントのあり方について執筆した冊子が出来上がってきた。

僕は特養のケアマネジメントの具体的方法を書くとともに、施設のケアマネジメントのあり方自体を、特養に限らず考えたつもりである。

そこで、この特集を読むと、様々な立場の方々が、それぞれの施設の状況を考察して問題点を投げかけているが、共通しているのは「施設のケアマネジャーの役割や位置づけが、居宅のケアマネほど明瞭でない」という点だ。

しかしその解決策は、様々な考えがあり、それぞれに違っている。ただ単に問題点を投げかけて終わっているだけのものもある。僕自身も枚数の関係があり、ブログで指摘したほどには具体的な役割や位置づけに対する提言が欠けていたのではないかという反省もある。

しかし、ひとつ言えることは、この特集の中で「施設ケアマネジャーの専任化」が問題解決の最重要課題としているものもあるが、僕はそのことだけには反対意見を持っている。

施設のケアマネの役割や位置づけを不明瞭なまま、専任化だけ進めても意味はないし、混乱や施設間格差はなくならないだろうと思っている。

むしろ施設のトップが施設のケアマネに求める役割を明瞭にして、位置づけやその機能が生かせる施設内システムを作ることが大事だろう。そこが不明瞭なまま専任化を進めても意味がない。

兼務か専従かはあまり問題ではないと考えているし、むしろソーシャルワーカーとして、利用者の相談援助業務全般に関わる業務の中で、施設サービスにおいて、ケアマネジメントという社会福祉援助技術をつかいこなせる専門家という意味では、相談員がケアマネを兼務することには意味があると思っている。

ただできれば、業務量を考えれば、ソーシャルワーカーとは、別にケアプランの作成責任を司るケアマネ兼務者が別に配置されていることが必要だというだけである。

そもそもケアマネジャーという職種の概念が、施設サービスに合致しているだろうか？

居宅サービスは事業提供主体やサービス内容がちがう多種類のサービスを結びつけ、チームとして支援をする際に、基本的なサービススケジュールを管理する為に、その窓口を一元化するという意味で、ケアマネジメントに主軸を置いた援助者が必要であろう。

しかし施設サービスという単品サービスの中で「施設サービス計画」は生活援助に必要なツールのひとつに過ぎず、それに主軸を置きすぎると、生活者としての高齢者への援助という意味を取り違えてしまう恐れがある。

プランが立派でも、サービス内容の質が悪ければ意味がないし、３６５日２４時間生活する「器」の中で生じる様々な生活課題やストレスに的確に反応できる人材がいないと、その目的は達しない。

優れたケアマネより、ケアマネジメント技術をもしっかり持っている優れたソーシャルワーカーが求められているのである。

ケアマネジメントもまた、社会福祉援助技術の一つに過ぎない、という考えも必要なのではないか。

なにか介護保険制度はケアマネジメントを社会福祉援助技術の中心に置きすぎて考えられていることで様々な矛盾が出てきているように思えてならない。施設サービスも基本的に居宅サービスと考え方の根幹は変わらないといっても、そこで展開される援助方法は、当然、違いがあっても良い。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年10月02日09:20

カテゴリ: 講演・講義・執筆

施設内研修。

介護サービスは人が人に対して直接関わるサービスだから人材が宝であり、サービスに従事する職員は間接処遇職員であれ直接処遇職員であれ、常にスキルアップの機会と義務を与えなければならない。

特養の運営基準でもこのことは、はっきり謳われており「勤務体制の確保：従業者に対しその資質の向上のための研修の機会を確保しているか（平11厚令39 第24条第3項）」とされている部分について実地指導ではOJT、OFF-JTの方法や実績が確認される。

その中でも特に「施設内研修」が外部研修の伝達研修とともに重視され、定期的に（月１回程度）行っていなければ指導対象である。

しかし施設内研修といっても、その内容の企画は簡単なものではなく、何をテーマに、どういう方法で行うのかは、講師を呼ぶ呼ばないも含めて担当者の頭の痛い問題である。

特にテーマの選定に頭を悩ますことが多かった。

しかし、この４月からは逆にテーマに頭を悩ます必要はなく、むしろ求められているテーマをすべて年間計画の中でこなせるか、という方が問題となっている。

なぜなら、介護保険法改正による新たな加算ルールや、運営基準（老企４３号）等で必ず行わなければならない職員研修の内容が新たに規定され、加えて、介護サービス情報の公表制度の調査項目の中でも、必要となる研修内容が加えられているからだ。

まず加算の関連で言えば、この４月から重度化対応加算を算定している施設は「看取りに関する職員研修を行っていること」が加算条件のひとつであり、これを行っていない施設は重度化対応加算が算定できない。

次に実地指導（監査等）で指摘事項となる運営基準上に定められている研修を老企43号から拾ってみると、まず11介護（５）ホ「介護職員等に対し、褥瘡対策に関する施設内職員継続教育を実施すること」とされている。

25衛生管理（2）③では、「感染症及び食中毒の予防及び蔓延の防止の為の研修」が義務とされ、加えて「職員研修を組織的に浸透させていくためには当該施設が指針に基づいた研修プログラムを作成し、定期的な教育（年2回以上）を開催するとともに、新規採用者には必ず感染対策研修を実施することが重要である。（以下略）」としている。そして但し書きで「この研修は施設内での職員研修で差し支えない」としている。

さらに31事故発生～（4）事故発生の防止のための授業者の研修を義務付けており、これも「当該施設が指針に基づいた研修プログラムを作成し、定期的な教育（年2回以上）を開催（これも施設内での職員研修で差し支えない）」としている。

これだけで、6回分のテーマが決まってしまった。

さらに、介護サービス情報の公表の為の調査項目を見ると、このほかに「認知症ケアに関する研修」「身体拘束排除のための取り組みに関する研修」「倫理及び法令順守に関する研修」が必要であるとされている。

合計9回分は、テーマが固定的にしなければならないということである。

その他にも、救急救命に関わる研修や栄養関連の研修も外せない。

楽なような、不自由なような・・・。基本的にこの状況は老健等も同様であろう。

ところでテーマは決まっても内容をどうするかというもうひとつの問題がある。ビデオは楽な手段だし、全員がそれぞれ見ることができる時間に自由に見られる点でテーマによっては有効だが、テーマに合致するビデオが都合よくあるわけではない。

ということで、ここ数年は、僕自身が資料を作ったり、講義をしたりすることが一番ベターに感じている。その中で、職員が僕に替わってそれを行えるように育てるもの重要な教育だ。

と同時に、施設長という職種は、実務を何でもこなせることより、どう高い理念を掲げて、それをひとりひとりの職員の意識に浸透させるかが重要であり、そのひとつの具体的機会としてこの研修を使うこともあってよい。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月29日12:47

カテゴリ: 介護保険制度

グループホームが地域密着型サービスとなった意味（下）。

前日の前振りが長くなってしまって２日間の話題になってしまったが、ここからが本題である。

グループホームが地域密着型サービスとなった意味を考えてみたい。

当然、その理由は認知症高齢者が住みなれた地域でできるだけ暮らしを継続できることが重要ということである。

サービスを受ける為に、その方の生活拠点から離れ、馴染みの人と遠く離れてしまい、住み慣れた地域との接点もなくなり、様々な関係を失い、過去の生活との連続性、継続性を失ってしまうことで生ずるデメリットをできるだけ排除しようとするものだ。

そのため居住地のホームに入所することを原則とした考えがその基本にあるが、その背景には全過各地にグループホームが建設され、グループホームに入るためにわざわざ遠くの地域まで出向く必要がなくなったということがある。

同時に、住所地特例の対象外施設であり、グループホームが集中する地区に、他地域からの利用者が集中してしまえば、本来の住民以外の施設利用のために、当該地域保険者の負担、強いては当該地区の住民の負担が増えてしまうと言う矛盾に対応したという意味もある。

小規模多機能居宅介護と同様に、できるだけ住み慣れた地域で生活できることは良いことだし、グループホームのケアシステムはホーム内で完結させるものではなく、利用者がその地域における住民として、地域全体を活動の場、生活拠点として展開されるサービスであることを考えると、地域密着型という考え方自体は間違ったものではないと思う。

さて地域密着型サービスは、市町村が指定権者となり、独自に指定できる。

だから今後、その地域にグループホームが充足していると市町村が判断すれば指定しないという選択肢もあるということだ。

つまり国が実質制限しなかったグループホームの建設を、市町村に指定権限を与えることで、乱立防止の制限をできることとしたということだ。数としての充足は達せられていると判断した結果であろう。

ところで指定権者が市町村であるということは、指導権限も市町村にあるということだ。

今後グループホームの実地指導は市町村によって行われる。

昨日書いたように、質の高いサービス提供を行っている数多くのグループホームがある反面、非常に質の低いホームも存在している。

今年札幌市手稲区のホームが虐待を理由に指定取り消しされた例がその典型だろうが、それも氷山の一角かも知れないという危惧が一般社会に生じては困る。このあたりは、地域密着型サービスの指定権者である市町村が責任を持って、地域の声や評判にも耳を澄まして、指導に当たっていただきたい。

市町村が身近な介護サービスをしっかり見つめて、サービスの質の確保に責任を持つこと、それが地域密着型のもうひとつの可能性だろう。

凹みを正すという責任である。

身近な地域住民や、市町村行政が地域のグループホームに関心を持ちその実態を把握する、グループホーム側も地域住民や地域社会としっかり密着し、地域の中でそのサービスがみえるということが大切だし、そのことができておれば密室性などという変な言葉も出てこないのだろう。

地域密着型サービスというのは、言葉や概念でなく、そういう密着の仕方が重要ではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月28日13:24

カテゴリ: 介護保険制度

グループホームが地域密着型サービスとなった意味（上）。

グループホームを「居宅サービス」とか「在宅サービス」とかいう人がいる。

それは大きな間違いだ。なぜなら、グループホームの利用者は３６５日２４時間、グループホームという場所で暮らし、そこで介護サービスを受け、生活の本拠はグループホームそのものである。

立派な「施設」である。
（施設という言い方を嫌いホームと言う人もいるが、あえてここではホームと言わない）

しかし多くの勘違いしている人たちは、介護保険制度上、グループホームが居宅サービスに位置づけられているから「居宅サービス」と言っている。

これは単に制度上の取り扱いを「居宅サービス扱い」としたに過ぎず、その理由は、施設サービスに分類してしまえば、市町村や社会福祉法人や医療法人等しか経営できず、民間企業の参入が図れないため、そうならないように「居宅サービス扱い」としたもので、そのため当初（本年３月まで）居宅サービスで唯一「要支援者」が使えないサービスであるという「わかりづらさ」があったものである。

当初、国はグループホームの建設にまったく規制をかけなかったことでもわかるように、グループホームを増やしたかったのである。そのためには民間参入が必要だった。

そしてグループホームを増やす最大の理由はなんと言ってもこのサービスソフトが「優れている」からであった。

少人数の利用者を馴染みの関係を構築した職員が小規模な家庭的雰囲気の施設でケアサービスを提供する「ユニットケア」と「寄り添うケア」は、まさに「認知症介護の切り札」として認められ、全体の介護サービスの質の向上にも繋がるものとして推奨されたのである。

そしてグループホームのケアサービスソフトが優れているという点は間違ってはいない。大規模施設ではできなかった様々なケアのスタイルを常識的に行い「人間らしい当たり前の生活」を作り出してきた事実がある。

しかし、バブル経済が崩壊後、不動産業界が長期不況に見舞われる中、民間参入できるグループホームが「不動産活用の切り札」と見られ、多くの介護サービスとは無関係な建築業者が、このサービスに参入してくるという現象が生まれた。

つまり小規模対応の施設で、家庭的な建物が求められたことで、比較的低コストで施設が建設でき、資金力が豊富でなくても経営が出来る施設であるから、グループホームという建物を建てて、これを経営を志す人に売り、その経営者はホームを運営しながら建設費用を償還できるという形で経営参加できたため建築ラッシュがすすんだ。

ところで、この過程で、建築会社が建物を作り、介護の専門家が経営する、というスタイルのみならず、建築会社そのものが経営参加するようなグループホームも各地に立てられた。

昨日まで介護のイロハも知らなかった人々が、今日からいきなりグループホームのオーナーとなり、口も出すし、手も出すというわけである。

それらの方が全て介護事業の経営者として不適格で不適切運営をしていたわけではない。しかし中には非常に問題のある経営、サービス提供を行っている施設も生まれた。

特に小規模の施設のデメリットは経営者が誤った考えを持っても、それを修正したり、濾過したりするフィルターの役割をする職員が出来にくいことだ。

社会福祉援助技術の知識もない素人経営者が、うわべのユニットケアだけを理解して、ひとりよがりの「つきまとうケア」を「寄り添うケア」と勘違いしているグループホームをよくみかける。

社会福祉援助技術を深く理解していないことで必要なサービス方法を肝心なときに探せ出せない経営者も多い。ひどい例になると、その存在自体が、認知症高齢者の「混乱要素」になている「元、建築屋さん」に、お目にかかることもある。

普通の運営をすれば、ハードもソフトも優れているサービスだから、それほどひどいサービス提供にはならないはずなのに、実際には、大規模施設よりひどい拘束や虐待が行われた施設も出てきた。

つまり「認知症介護の切り札」であるはずのグループホームが「不動産活用の切り札」とされた為に生じた問題で、優れやサービス提供を行っているグループホームも数あれど、あきれたサービスレベルのホームも存在すると言うデコボコが生じてしまった。そしてそのデコボコの差が非常に大きいのが問題である。（続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月27日13:22

カテゴリ: こころ

揺るぎなきものたち。

僕が福祉の道にすすんだきっかけや動機については昨年１２月のブログThink about my Daughterの中で「もうひとつの少年期との出会い」「僕は天使ぢゃないよ」「彷徨」として３日間にわたって書いている。

（まだ読んでいない方で興味のある方は、Archivesの2005年12月のブログを読んでください）

その頃から、福祉の仕事は決して大金持ちになれる仕事ではなかった。お金を稼ぐ為に選択するような職業とはいえなかったであろう。

しかし措置費で公費運営される施設の職員は、準公務員とみなされ、給与規定も国家公務員に準じていた（準じてとは低いという意味ではなく同じという意味である）し、退職金制度にも公費が支出されていたし、安定した職業であると見られていたのではなかったろうか。

とはいえ、学生時代はそのような安定を選んで、福祉の道にすすんだのではなく、この世界に自分の「やりがい」を見出して、職業としたわけだ。

しかし今、介護施設をめぐる厳しい状況の中、福祉施設の職員の待遇は構造改革による影響と、抑制される給付費との関連で決して優遇されたものではなくなりつつある。従業者も常勤であっても嘱託職員や非常勤職員の比率が高まっており厳しい現実がある。

そんな中でも、福祉や介護の仕事に携わることに誇りを持つ人々が無くならないことを祈るばかりだが、あまりに待遇面で他の職業と比して差があれば有能な人材がこの業界からどんどん離れてしまうのではないかという危惧が常にある。

適切で高品質な介護サービスは、システムがどんなに整備されようと、結局は「人」の差によるところが大きくなるのであり、これは大きな問題だ。福祉系の大学が若い世代から将来がないと敬遠されていくようなら、この国の福祉の未来はなくなる。

また社会福祉サービスは資本主義の市場原理とは相反する部分があって当たり前なのである。

だから社会福祉は国の責任で提供される必要がある。

介護保険はこのサービス量の確保を民間サービスの参入で補完しているというより、それで充足させようとするのが基本となってしまっているから、行政は指導という視点からは物事もみやすくなるが、どうも民間で提供できないサービスを行政責任で行う視点に欠けているように感じてしまう。

表の掲示板で限界集落の話題が出されていたが、収益率の低い地域から民間のサービス事業は撤退していくのは当たり前であり、そこのケアは行政責任で行う必要が当然でてくるのだが、介護保険制度にはそのシステムがないといわざるを得ない。

どこかの国の首相は「美しい国」とこの国を表現しているらしいが、美しさとは人の暮らしが守られ、どこに住んでもこの国に暮らすことの安心を得られることだろう。

しかしこの国のすぐ近い将来、いや今、高齢者の方々や、障害者の方々をめぐる状況は「不安」だらけである。

弱者を守れない社会に「美しい」という表現など使えるはずはない。

少なくとも福祉の世界に身をおく我々は、弱肉強食の論理や、利益や収益でしか事業経営をみない姿勢から一線を画した「揺るぎなきもの」を持っていなければならないはずだ。

2006年09月26日13:09

カテゴリ: ファイターズ

誤ちを許すことの大切さ。

駒大苫小牧の活躍で盛り上がった高校野球、昨日は田中投手のドラフト指名でも北海道は大いに盛り上がっていた。おまけに隠れた逸材、夏の南北海道大会で駒大苫小牧に敗れはしたが、同校をわずか1安打に抑えた小樽北昭高校の植村投手が日ハム2順目指名は道民に今後の期待を抱かせた。

そんな中、プロ野球も大盛り上がりで、今日から札幌ドームで行われる日ハムVSソフトバンクの2連戦は、優勝争いと新庄の最後の公式戦が重なり、ナイターにも係らず朝から行列が出来ている。

しかし、その影で、哀しいニュースがある。

日ハムのエース、金村投手が24日のロッテ戦で途中降板後、監督批判（個人記録はどうでもいいんだろう、顔もみたくない、絶対許さない）としたことに対し、プレーオフの出場禁止と罰金200万円が課せられた。

だが哀しいのは、そのことでなく、昨日から冷静さを取り戻した金村投手が、本人のブログで謝罪の言葉を書いているのに、やまない批判の言葉である。ブログも炎上気味だ。

あと一人を打ち取れば１０勝の権利が得られたところの降板は悔しいのは当たり前だ。チームの勝利が優先される状況であることは子供でもわかる。しかし、それを忘れてあえてあんな言葉を出してしまったのは、エースのプライドを踏みにじられた悔しさと、試合に出場している興奮である。

僕も野球をやっていたのでよくわかるが、試合最中や前後は、普通の冷静な精神状態ではないし、そうした高ぶる、荒ぶる、精神状態にならないと実力以上のプレーは出ない。

僕も若い頃は、試合途中で交代させられて、ベンチをけったり、ミーティングへの参加を拒否して帰ったりしたような経験は数ある。

しかし冷静に戻って、その都度、反省したり、謝罪して、成長してきたのだ。

今回の一件で、金村投手の失ったものは大きい。その最大のものはファンの信頼だろう。

しかし、１度の失敗で許されないとしたら、我々の生活はどれだけ不自由で窮屈なものになるのだろうか。許すことも人を成長させる手立てで、それは許される側だけが成長するのではなく、許す心を持つものにとっても大事な経験ではないだろうか。

ましてや、人の命を殺めたわけでもない、失言にあまりに世間の反応は冷たすぎないだろうか。

僕は、この仕事で何度も失敗を許されてきた。だから今の僕がある。

僕の失敗を許してくれた多くの方々は利用者自身である。

「認知症の方から教えられたもの」

こちらで紹介した失敗談もそのうちのひとつだ。

おもえば表の掲示板でもレスポンスを書けるのは、間違っても誰かが訂正してくれるという安心感があるからだ。つい最近もグループホームで福祉用具レンタルが使えるような初歩的な間違ったレスをつけても、すぐに他の参加者が訂正してくれた。

だから僕の管理サイト掲示板は正確性が高いとか、信頼性があるとか言われることが多いのだろう。

しかし、小さな過ちを許されないとしたら、自由な発言や議論など出来なくなるだろう。

今日の金村投手のブログの内容は、とても反省の心がにじみ出たものだ。もうこれで充分ではないか。

僕は今後もっと彼を応援しようと思う。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月25日12:20

カテゴリ: 講演・講義・執筆

筆を置く。

高校・大学時代を通じて「万年筆」を使う機会が多かった。

大学の卒業論文も当然ながら愛用の万年筆で書いた記憶がある。進学祝にもっともふさわしい品物が万年筆だろうと思っていた。

タイプライターというものがあるが、あれは極めて不便なもので、的確に早く打つには、それなりの技術が必要だった。そのため日常文書の主役は、やはり手書きであったと思う。

しかしワープロには技術はほとんどいらない。コンピューターを使えなくともキーボードの使い方がわかればワープロは使える。

そうしたワープロの普及で万年筆を使う機会がめっきり減った。僕の愛用していた万年筆もいつの間にか無くしてしまった。

「母さん、僕のあの万年筆どこへ行ってしまったんでしょうね（人間の証明風に）」（古いか！！）

周りを見ても万年筆を使って字を書くという行為が減っているように思う。

万年筆だけでなく、ボールペンや他の筆記用具を使う機会も減っているだろう。いまや字を書く主役はワープロである。字を書く機会自体が大幅に減っているのである。

新聞記者も原稿用紙に手書きではなく、キーボードで記事を書く時代で「ペンは剣よりも強し」という言葉も意味がわからなくなる日が来るかもしれない。

４月から連載している北海道医療新聞社の「介護新聞」の原稿は毎回４００字詰め原稿用紙５枚、つまり2.000字のコラムである。これも毎回、ワープロで書いており、ペンを使ったことは一度もない。

書くことより、打つことに慣れてしまって、キーボードを打ちながらのほうが文章が浮かんでくる。

連載開始当初は、終了の時期が決まっていたわけではなく、とりあえず１２回程度、約３月の予定で開始した。しかし、既に連載開始から半年が経過しようとしており、連載回数も２０回を超えている。

休刊する週はあっても、基本的には毎週発行の新聞への連載だから、原稿の〆切が毎週あるということだ。

これは精神的に結構プレッシャーになるので、僕はできるだけ早めに数週間先の分まで原稿を送って、〆切に追われないように努めていた。

幸い掲載内容は、このブログに書いた話題を広げて書くことがほとんどで、編集者の方にテーマを挙げていただいたので、それほど書くこと自体が苦になったことはない。

しかし連載も半年を超えて、一区切りつけて後４回（計２５回分）１０月の第三週で終了することとなった。そして最終回分までの原稿はすでに送っている。あとはｹﾞﾗの確認をして最終校正すれば、この連載に係る私の作業は全て終了する。

この間、様々な方々から感想や意見をいただき励ましていただいた。

ある専門学校の講師の方からは、僕の連載記事をそのまま授業に使っているというありがたいお話も頂いた。知らない人からファンですといわれて照れくさかったり、恥ずかしかったろした思い出もある。

連載の終了に当たっては、感慨深いものがある。こういうときに「ワープロを置く」では趣がない。今、静かに「筆を置く」という心境だ。

あと４週分、お付き合いいただきますが、半年間、本当にありがとうございました。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月22日14:33

カテゴリ: こころ; 家族・友人・私事

葬儀を終えて

父の死に際して、このブログや掲示板にたくさんの皆様から励ましの言葉や、お悔やみの言葉ををいただきましたことを、この場を借りて感謝いたします。

また、忙しいなか、遠くまでマイクロバスを出して掛けつけてくださった職場の皆さんや、関連グループの皆さんにも大変感謝しております。

さらにグループホームの外部評価や認定審査会を変わっていただいた委員の皆さん、ヘルパー養成講座の授業を替わって頂いた先生方にも大変ご迷惑をおかけいたしました。

明日、初七日を終えますので、来週からは、通常業務に戻りますので、宜しくお願いします。

今回、母に父の思い出を色々聞いてみると、僕は父のことをなにも知らなかったのがよくわかりました。

海軍工廠の養成所から横須賀海軍工廠に入り地質の分析官として勤務していたことも知りませんでしたし、終戦後に三菱に勤務し北海道の田舎の鉱山に赴任した後も、東京の大手企業から誘いがあったのに頑として転職を拒んだことも知りませんでした。

その時、母は、二人の息子の将来を考えたとき、北海道より中央で暮らすほうが教育その他には良いと考え、随分、説得したらしいですが、息子より自分の両親や家族のこと（父は長男で他の６人兄弟を持つ家庭の大黒柱でした）を考えて結論を曲げなかったようです。

僕や弟には優しい父親というイメージしかありませんが、母には頑固で亭主関白の夫であったようで、僕と弟が子供の頃、月１回必ず名寄市まで遊びに連れて行ってもらっていたのですが、その際には、母親が自分の買い物をすることさえ許さず、子供の為だけに時間を使うことを強いたそうです。

物心ついて高校に入学するまで、父は会社を離れ、労働組合の専従職員で組合の書記長として他の同級生の父親とは随分違う仕事をしていたという印象があります。下川町の教育委員をしていたなんて全然知りませんでした。馬鹿な息子です。

僕の上には生まれてすぐ亡くなった姉がいたのですが、その後、女の子に恵まれなかった父は、二人の息子の嫁を大事にしてくれました。

近くに暮らしていない兄に対し、弟も山形で仕事をしていましたが、今年、転勤ねがいが認められこの９月に実家で両親と同居してくれるようになった矢先の急変でした。

ただ弟夫妻と一緒に暮らせた期間が短いながらもあったことがせめてもの救いです。

弟の妻が、実の娘のように父や母と接してくれて、倒れた日も、父がドライブに行きたいと言うことで、連れて行ってくれて、三笠市の湖を見て、帰りに大型デパートで買い物中に倒れたのですが、幸せだったと思います。

下川鉱山の閉山後、四国で原子力の研究所の仕事に関わった後、千歳市の三菱マテリアルの立ち上げに関わって、定年後も、同社から引きとめられたにも関わらず、６０を超えたら引退して後進に道を譲るという考え方を頑として曲げず、身を引いた父ですが、最後まで「潔く」逝きました。

すこしかっこ良すぎます。

月曜からまた通常にもどった形で、このブログも書いていこうと思います。

2006年09月15日13:34

カテゴリ: こころ; 家族・友人・私事

父倒れる。

ブログを書いている場合ではないのかもしれないが、昨日から今日にかけてのことを記録に残しておくことも意味があることに思え、あえて書いている。

昨日午後から札幌にでかけ研修会に参加していた。

内容はちょうど、昨日のブログに書いた「入浴」についてと似たテーマで、入浴支援の目的やそのリスクマネジメントの面からの講演であった。正直退屈した。今更の内容で、質の劣る施設を例に挙げて改善方法を示しても意味がないと思った。

そんなことを考えながら聞いている最中にマナーモードになっている携帯電話が何度もなっている。メールも着ていたので、尋常ではないと思い、講師の方には失礼だったが開いて見た。

父が倒れて危篤状態という連絡であった。

先月まで入院していたが、退院後は調子がよく、その日も朝から実家の岩見沢に近い三笠の桂沢湖というところまで母と弟の妻と３人でドライブに出かけ、帰りにデパートによっていたところ倒れたらしい。

心筋梗塞である。

あわてて会場から、緊急搬送された病院に駆けつけた。札幌に勤めている弟もすでに着いていた。

着いた時点で父は何とか自発呼吸を取り戻したが、心臓停止状態が５分以上続いた為、低酸素脳症の状態で、呼吸状態も悪く、医師より人工呼吸器の装着の可能性なども説明されたが、状況は厳しいらしい。

ただ苦しめる時間が長くだけになる可能性が強いということを確認して、母親の決断で人工呼吸器をつけないこととした。人一倍、父を愛し、誰よりも父を知り、本当に仲の良い夫婦である母の決断だから何の間違いもない。

おそらく、父が意識を取り戻すことはないであろう。

親孝行など何一つしない息子であった。親孝行したいときには親はなし、という状況ではなく、機会は数多くあったのに何もした記憶がない。申し訳ないという気持ちを今更持ってもしょうがない。

ただ孫が生まれ、成長する姿を見せられたことが唯一の親孝行らしきものだろうか。せめてこいつらが成人して親子３代で酒を酌み交わしたかったな。

人は何かを失うことの重大さを、実際に体験しないとわからないことがあるということか・・・。

一晩付き添って、小康状態を保っており、何も準備をしていない僕はとりあえず、職場に戻って引継ぎをして、実家にユーターンする予定である。

今週は日曜にお祭りを行う予定で、その準備の引継ぎもしなければならない。

今日、夜にはケアマネ会があるが、これも欠席の連絡と代表としての役目の代行を依頼した。

そのほか、来週予定されている事柄、火曜のヘルパー講習の授業を代わってもらい、水曜の高齢者支援連絡会の欠席承認、木曜のグループホーム外部評価の調査員の交代依頼、その夜の介護認定審査会の交替依頼、7/20〆切原稿の延期依頼、忘れていることはないだろうか。

午後に遠方からの来客がある。人に任せられる要件ではない為、逢えなければキャンセルせねばならないが、以前から忙しい中時間を調整して決めた日である。とりあえず、この要件だけ片付けて病院に向かおうと思う。

2006年09月13日12:29

カテゴリ: 社会福祉制度全般

長寿番付を廃止

今日の新聞で「長寿番付を廃止」という見出しを見たとき、最初は「長者番付」のことかと勘違いしてしまった。しかしあれは、もう廃止されているか。

それほど敬老の日を前後に発表される「長寿番付」が廃止されるという意味自体がわからなかった。

個人情報保護法の影響もあり氏名を公表しないでほしいという希望者が多くなったことが理由のひとつとされているが、時代は変わったものである。

長生きというのは、多くの方の願いであり、長寿番付に名前が載る、ということは高齢者の方々にとって「名誉」なことであるという単純な考え方は通用しなくなったのか。何か寂しい思いを感じるのは僕だけだろうか？

長寿番付に氏名を掲載することを拒む方々の理由は何なのだろうか。個人的には非常に興味があるところだ。

しかしその意味をもっと奥深く考えると、「長生き」そのものに価値を見つけられない人々が増えていることを意味しているのかもしれない。

身内の介護に疲れて親や配偶者に手をかけたり、自ら死を選ばざるを得ないような事件が日本中のあちらこちらで毎年のように起こっている。それらの状況を見たとき、元気な高齢者も「長生きすることが必ずしも喜ぶべきことではないな」と感じることも、あながち的外れな感覚とは言えないかもしれない。

加えて、将来のこの国の社会情勢を考えたとき、年金をはじめとした社会保障費は削られ、税金の控除は減り、医療費負担や介護に係る自己責任といわれる費用はますます増やされる。

病気にも安心してなれない（言い方がおかしいか？）患者不在の医療制度改革も進行している。

長寿番付に氏名掲載されることを拒む人々が増えているという意味は、安心して長生きすることができる国とはいえないことを国民全体が敏感に感じ取っている証拠かもしれない。

長寿番付のあった時代と、なくなる時代が、どちらが幸せな国家なのだろう。
いずれ歴史がその判断を下す。

しかし僕たち福祉現場に携わるものは、少なくとも僕たちが係っている高齢者の方々が「長生き・長寿」を自慢できない状況にしてはならないと思う。長寿が喜びであることを実感できるケアサービスを追及する義務と責任が常に課せられている。

そのことだけは忘れてはいけないし、施設長、ここの施設の長寿番付を作って、といわれるようでなければならないかもしれない。

しかし長寿番付廃止の本当の理由が事務負担軽減ではないだろうな？

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月12日13:01

カテゴリ: 居宅サービス

介護予防通所介護の利用回数

定額報酬である介護予防通所サービスにおける利用回数は、国が標準的利用回数（要支援１は週1回、要支援２は週2回）を示しているものの、実際の回数の決定は、通所サービス事業所のアセスメントにより、利用者に同意を得て決定することになっている。

実質的に、そのインセンティブは通所サービス事業所にあるといってよく、国が示した標準回数を根拠に、一律の利用回数を決めている事業所もあると聞く。

しかし、それは極めて不真面目だろうと思っている。

特に出来高払いである4月以前の利用者が予防給付になった途端に利用回数が減らされるような事例があるとすれば、それでは以前の利用回数の根拠はなんだったのか？事業所がその回数で受け入れていた理由も根拠もなかったのかと思ってしまう。

出来高であれば、利用しただけ、報酬が算定できるからといって、不必要なサービスまで行っていたのかといわれたとき、単に定額報酬になったから、適正回数に是正したという理屈が世間にどれだけ受け入れられるのか大いに疑問を持っている。

ということで当事業所では今のところ、要支援者の方の利用回数はまちまちであるが、加えて、もうひとつの問題として、定額報酬の対象者の利用日が祝日と重なり事業所の休業日になったときの取り扱いである。

たしかに営業日はあらかじめ、利用者に示して同意を得ているわけであるが、定額報酬の対象者から見れば、普段利用している曜日が祝日になった月は「損」と感じるのはもっともな感情であると思う。

特に振り替え休日が多い、月曜日利用者はそう思うだろう。

今月から以後の月はすべて祝日がある月だから、こうしたことにも配慮する必要があるだろう。基本的には祝日は事前にわかっているのだから、予防」介護支援担当者ともよく話し合って計画の段階で、振り替え利用のプランを立てる必要もあるだろうと思う。

振り替えは必要ないという人もいるだろうが、その希望を問う配慮は必要だろう。

特に僕は通所サービスは利用自体に引きこもり防止や、介護予防の効果があると思っているので、必要な対応だろうと考えている。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月08日12:11

カテゴリ: 介護保険制度

介護難民は確認できない～国の報告は本当？

8月31日に厚生労働省は、昨年10月の居住費・食費の自己負担で負担増のために施設を退所した介護難民は確認できないと発表した。

その理由として、55自治体で報告があった退所ケースの入所定員数における割合は0.4%しかなく、それも特養からの退所は74名で、大半は在宅復帰施設である老健からの退所で介護難民の事例はないとしている。

本当だろうか？

しかしこの調査の中身を見ると、24県44市町村で県と市町村の重複があり調査期間もまちまちである。全自治体の調査報告集計でもない。きわめてサンプル評価としては有効性が疑われるものであるといえるだろう。

まあ国の逃げ道としては「介護難民はいない、とは言っておらず、この調査では確認できなかったという事実だけを発表している」といったところか。

しかしこの新聞報道をみた一般市民はそう感じないだろう。居住費と食費が自己負担化されても、減免制度もあって、利用者には深刻な影響はないと読んでしまうのではないか。そしてそれこそが国の意としているところと思うのはうがった見方であろうか。

報道機関は、厚生労働省側の発表のみを事実として報道するのみで、きちんとこの辺の考察も含めて報道しているものが見当たらない。これでよいのだろうか？？

実際は、私の周囲にも、長く暮らしていた施設を退所して、より負担の少ない別施設に転所するケースはあるし、行き場所探しに苦慮している方も多い。

しかももっと大きな問題は、今現在より3年後のほうが介護難民が生まれるリスクが高いという点だ。それは今現在10月以前から介護保険施設の個室に入所していた利用者は経過措置で多床室の料金で継続入所している。

しかし経過措置が切れるであろう（ただし経過措置再継続という可能性がないわけではない）21年4月から、それらの方の中で個室利用料金を負担できない人がでてくるということだ。

そのとき利用施設内で個室から多床室へスムースに移動できる人が何人居るだろう。

国は今後も介護保険施設の個室化をすすめその割合目標を5割以上～7割まで推進するとしている。

現行の報酬体系のように介護報酬＋自己負担額の合計であるところの施設の収入が個室のほうが多床室より高いというのであれば新設施設は多床室を作るメリットが薄いのだから一時的に建設コストはかかっても個室化は進捗するだろう。しかしその時、個室料金を負担できない利用者はどこへ行くのか。

加えて医療制度改革の一環としての診療報酬改定で、医療機関から退院を迫られている高齢者が増えている。

社会的入院がなぜ減少しないかという根本部分（居宅介護がインフォーマル支援なしでは実際には無地かしい現実等）を無視して、居場所を無くすだけの政策は無策と同じである。

介護難民の問題を、すべて在宅で受け入れ、必要な支援が出来るなんていうことを信じている人はいないだろう。

地域の介護問題は、ますます深刻化、潜在化するだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月07日12:06

カテゴリ: 倫理・コンプライアンス; 事件・ニュース

許せない有料老人ホーム園長の言葉。

鹿児島県の介護付有料老人ホームが虐待の疑いで立ち入り検査を受けていることは新聞報道などで皆さんもご存知であろう。

利用者の骨折事故等が虐待に関連しているのか、事故なのかという実態は今後解明されるのだろうが、それ以前に、問題なのは、このホームの園長の人権意識である。

我々が、介護の現場で一番配慮しなければならないのは、利用者の羞恥心に係るケアやプライバシーの保護である。だから実習生であってもいきなり入浴介助やおむつ交換は行わせることはない。それほど羞恥心への配慮というのは大事なのだ。

ところがこの鹿児島のホームは男女混合で入浴援助を行い、そのことを指摘されて答えた園長の言葉というのがあきれてものが言えない程度の、恥ずかしい、見識のまったくない言葉である。

「年を取れば異性も色気も感じない。他施設もやっている。入ろうとするのを止めるのは身体拘束になる」

馬鹿を言うな！！年ととっても、いつまでも男性は男性で、女性は女性だ。そしてその違いによる意識の差や羞恥心は年をとろうが、若かろうが変わりはない。

それは人の尊厳の問題で、頭から「ばか者」の論理でそれを否定し尊厳を犯す行為を奨励しているこのような園長の低俗な意識によって、高齢者の心が傷つき、人としての誇りが汚され、人によっては人格の崩壊にさえ繋がってしまうのだ。

こういう人間が、福祉の現場で、しかも一城の主、とはなんと情けない。このことだけでも人権意識に欠ける尊厳を傷つける虐待行為に他ならないと思う。

思えば、僕がこの業界に入った当時、施設では「男女混合居室」の取組がクローズアップされていた。男女を同室にすることで、身だしなみが自然に良くなるというのだ。

これもまったく馬鹿にした話である。居室というのは自宅と一緒だ。そこで身だしなみを常に気にしてくつろげなくて、どこで心が休まるのか。身だしなみを整えたいなら、ベッド以外の場所で、会いたい人がいて、そこに出向く生活を支援すればよいことだ。

さすがに今、業界でこんな馬鹿な試みは内容に思うが、一般浴はともかく、全介助の機械浴での介助の際、男女が一時的に浴室で同時に居る、という状況で介助している施設はないとは言えないと思う。

しかしこれも配慮に欠けるといわざるを得ない。やってはいけないことだ。

我々施設の従業者が、利用者の尊厳を守る意識がなければ、誰が高齢者の方々を守るというのか！！

今日は朝の朝礼で、このことを話し、同時に、対等な口調での会話も、時には目上の高齢者には虐待だ、と言わせてもらった。

日常の、ちょっとした言葉遣いや態度を改めないと、知らず知らずのうちに、利用者の尊厳を犯す行為が生まれるように思う。

自分の親が他人から、どういう態度で接してほしいかをベースに考えれば、簡単に答が見つかることではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月06日12:40

カテゴリ: 自立支援

自立支援へのひとつの疑問に対して。

当施設に外部の施設から研修に来られた方から質問を受けた中に次のようなものがある。

その方は医療機関で長く働いていたのだが、老人福祉施設での利用者のサービスに対する疑問として「医療機関では、患者さんが出来ることはできるだけ自分で行ってもらうのが当たり前だが、施設ではあまりに利用者の希望にすべて対応して、できることまで職員が行ってしまうのに疑問を持っている」と言うのだ。

皆さんは、こうした問いかけにどう答えるんだろうか。

当たり前の、教科書どおりの答を示すとすれば「医療機関でも、施設でも基本は同じです。利用者の希望とは、即ちニーズではありません。やってほしいという希望であっても、自分で行うことで機能が維持できたりすることの重要性を説明したり、自立することの大切さを説明して、できることは、できるだけ自分で行ってもらうことが大事です」

というような答えになるだろうか？

ひぬくれ者の僕は、こういう建前？的な答では自分自身が納得しないので、他者に対してもそういう言い方はしない。

僕はこう答える。

ある行為について、介護者が行う行為か、利用者本人がご自分で行ってもらう行為か、これを2者択一でしか考えないこと自体がナンセンス。確かに自立支援の視点や、完全にできる行為を安易に代行することで能力を奪わないという視点は重要だけれども、それだけがすべてではない～ということだ。

人の生活とは一定の基準で判断できるものではなく、その時々の状況や気分で「揺れ動く」ものなのである。一律の線引きで答が出せるものではなく、そのときの利用者の顔を見て、声を聞いて、声なき声にも耳を傾けて、はじめて理解できることがある。

ケアカンファレンスで決めたケアプランは、ある一定の視点であり、判断の目安であり、各職種間の共通言語ではあるが、それに縛られて利用者のサービスに応変の処置を欠いてはならない。

自分で出来ることも、やれない状態のときもあるんだ。やりたくないという気持ちを支援してほしいときもある。そこに心を配れるか、配れないかが介護者の資質だろうと思う。

我々は、利用者の生活全般というより全人生に係っているんだから、我慢して頑張る、一生懸命頑張らないと「良い生活」が作れないなんていう変な「生活」を作ってはダメなんだ。

入院生活のように治療という目的があり、退院というゴールがある場所とは違うのだ。

毎日頑張らないと、一生懸命自立しないと「正しい生活スタイルではない」という場所で人は生きていけない。

今、我々の前にいる利用者が、自分で行えると思われる行為を、なぜ人に頼るのか、そのことの意味を、単に「自立支援」というひとつのキーワードで考えるのではなく、その方々の生き様や状況から広く考えてみる必要がある。

さっき出来たことが今出来なくたって、明日またできれば問題はない。

私が代行したら機能が衰えますよ、とか、動けなくなるよ、というプレッシャーを与え続ける生活のほうがよっぽど問題だ。安易な行為代行ではなく必要な支援として何を行うべきか考えると、あるときは本人が出来ることでも替わって行ってあげますよ、ということがあったって良い。

それより会いたい人が周りにいて、そこに出向き、いつも笑いがある生活を作ることのほうがよっぽど自立支援には有効だ。

ケアプランの文言だけで人間の生活なんて作り出せない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月05日12:06

カテゴリ: 認知症の理解

認知症の方々の時間の流れかた。

我々は施設の中で毎日、利用者と接し、毎日の日常の中で起こる「出来事」に対応している。

そうすると、いつも答えや正しい対応を論理的に説明できないと能力がないように感じてしまうことが、しばしばある。しかし人間の生活の中で起こる問題や、その対応にマニュアルなんて作れるはずもなく、昨日効果があった対応が、今日も正しい答えになるとは限らない。

問題対応の答として、我々の対応方法を考えてしまう限り、本当の答えは出ない。

我々は、人として相手を思いやる心や、性善説だけでは答が出ない、人間の感情や心の弱さにまで思いをはせて、相手にとって「より良いこと」を考えるより、「不快なこと、嫌なことをしない」存在になることが大切だ。

良いことばかり考えてしまえば、その良いことをしたという我々自身の満足感の背後に潜む、様々な不快感情を見逃してしまうことがある。一人の方の喜びの為、何人もの物言わぬ不快感情を作り出してしまっては意味がない。だから人間の生活に係るケアは難しくて奥深いのだ。

さて、認知症の高齢者の方々が、窓際でなすこともなく、ボンヤリたたずんでいることがある。

僕たちは、そのとき彼らに何か声をかけて意味ある行動や会話をしてもらおうとしてしまいがちだが、時としてそれは高齢者本人にとってしごく迷惑なことになる恐れがあることを忘れてはならない。

意味のある会話を求めて、何かを問いかける態度自体、相手にとって「脅威」となる恐れがある。

逆に、認知症高齢者の方同志で2～3人一緒に会話を交わしている場面をみると、お互いの会話はまったく双方向でなく、それぞれ別のことを口にしていることがある。ところがそういう場面でも、その中にいる方々の表情は非常に穏やかで「意味のない会話」であっても「コミュニケーションが取れている」という状況がよくある。

お互いが、お互いの脅威にならず、ゆったりと時間を共有しているのだ。

こういう雰囲気を我々は見習わねばならない。私のとって意味のあることが、彼らの求めていることとは合致しないことも多々あるのだ。

そして認知症の方々の心の中の時計はアナログ時計のように、前の時間や出来事と、必ずしもつながりを持っているものではなく、その時々で数字が切り替わるデジタル時計のように、脈絡やつながりのない動きをすることを知っておく必要がある。

ただしそれは極めて短期的な切り替わりで、長期的には、我々の普段接する態度が、認知症の方々の行動パターンには非常に影響しやすい。

重度の認知症の方でも「嫌だ」とか「嫌い」という感情は最後まではっきり残っている。

どんなに知識が豊富で介護技術がある人でも、認知症の方々の生活の中で「脅威」になるような態度や言葉のある人は、「嫌われる」のである。

認知症の方々に対するケアサービスを考えたとき、「嫌われた」介護者はほとんど戦力にならない。そういう人たちがいるというだけで利用者は落ちつかず、混乱し、いわゆる「問題行動」という現象を引き起こすのだ。

何のことはない、問題行動の多くは認知症の方々本人の問題ではなく、介護の問題ということだ。

それらの方々の脅威にならず、時間をともに共有して過ごせる時間を考えることが一番大切だ。

やはり認知症の方々と接する方法は、日常の中で認知症の方々から教わることが多いということだろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月04日13:19

カテゴリ: 居宅サービス

特定事業所集中減算の届出

4月改正で設けられた居宅介護支援費における特定事業所集中減算の最初の届出が今月15日期限である。

この減算の対象になる事業所のみでなく、すべての事業所が都道府県にケアプランの作成数と、各事業所が福祉系サービスごとのプランに占める数と割合を届け出なければならないのに、15日を前にして、いまだ書式が示されていない地域もあり、このことでも居宅介護支援事業所はぎりぎりの対応が迫られる。

当事業所は、この減算に該当することはない状況だが、該当事業所では、この5月間に他の事業所との利用者の「トレード」が模索されるなど、様々な混乱や利用者不在の対応があったように聞いている。

そもそもこの減算ルールは判定期間を前期（3月～8月）と後期（9月～2月）に分け、それぞれの期間における訪問介護と通所介護、福祉用具貸与の3サービスの計画数から、それぞれのサービスに位置づけられた最も紹介件数の多い法人の割合が各サービスの9割を超えた場合、全ての計画費から200単位を減算するものである。

つまり特定のサービスに対する特定事業所の集中を｢囲い込み｣の可能性が高いとして減算するルールである。ところで｢囲い込み｣とは何であろう。これは特定の法人等に所属する介護支援専門員が、利用者に提供される介護サービスについて、サービスの特徴や質に関係なく自法人の介護サービスを使うことを優先的に計画し、ある特定のグループのサービスのみが利用者に提供されると言う問題である。

ではこの特定集中減算のルールにより、その問題は解決できるのであろうか。結論は明らかに｢解決にならない｣であろう。そもそもこの減算適用の対象サービスが訪問介護と通所介護、そして福祉用具貸与の福祉系サービス３事業に限定されている点がおかしい。

同じ通所サービスでも、医療系の通所リハビリは、ある居宅介護支援事業所が全てひとつのサービス事業所のプランしか立てなくとも減算対象にはならないということである。これは何故だろう。

確かに医療系サービスについてはプランに位置づける場合、主治医師に意見を求めることになっている。そのため医師の指示、意見で計画するサービスだからケアマネジメントの問題とはならないので減算対象サービスとしていないという意見がある。それは大きな間違いだ。なぜなら医師はそのサービスの種類を計画することに意見を述べることができても、サービス事業所まで指定して限定できるものではない。事業所の選択は福祉系サービスの選択過程と医療系サービスのそれとは変わらないものであり、そのことを、このルールから医療系サービスが除外されている理由にすることは出来ないのである。

しかも振り返って考えると、もともと「囲い込み」の問題は、特定の医療機関等を含めた大きな法人が、患者や利用者に対して自法人のサービスに囲い込んで他の法人や機関のサービスを使わせない、あるいは使いづらくすることで利用者本人に大きなデメリットが生ずることから問題視されるようになった、という経緯もあって、福祉系３サービスのみにこのルールを適用しても意味が無いのである。

この福祉系3サービスにルール適用を限定している理由について、国は今のところ全くその理由を示していない。募集したパブリックコメントでもこのことに対する少なくない疑問が寄せられているはずであるが、回答が全く無い。極めて無責任な態度ではないだろうか。理由を明確にした上で、議論されるべき大きな問題と思える。

またもうひとつの問題はサービスが特定事業所に集中する理由は必ずしも不適切な囲い込みが原因とは言えない場合があるという点である。介護サービスというものは、どこの誰が行なっても標準的なケアサービスが提供されるという状況にはなく、個々の事業所において質やサービス内容に差があるものであり、利用者にとっては、その方に合う、合わない、という状況が個々の事業所ごとに生じ、それはサービス利用の満足度および希望として現れるのだ。

介護支援専門員はその満足度もケアマネジメントの中で評価し計画に反映している。

それが事業所選択という結果である。その際の利用者の選択性については、国はこのルールの適用除外を受けられる正当な理由の中で「サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案する場合などにより特定の事業所に集中している場合」として認めている、というのだが、「サービスの質が高い」という判断基準は都道府県任せで明確なものは何もない。

サービスの質の高さをケアマネジメント以外の何で評価しようというのか。

ケアマネジメントの結果で事業所を選んだ基準を、それは違うと否定できる何ものがあるのだろう。

こう考えた時、質の高さの評価は困難、として、この理由による減算適用除外を一切認めないという地域が出てくるだろう。そうなれば明らかに利用者に不利益な本末転倒ルールになってしまう恐れが多分にあるのだ。そういう意味でもこの減算ルールは非常に大きな問題があるルールと言わざるを得ない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年09月01日12:32

カテゴリ: 看取り介護

看取り介護加算の実施状況からの考察。

特養におけるターミナルケアのあり方に新たなルールが設けられ、このルールを実施することで「看取り介護加算」という報酬上の加算が算定されるようになって今日でちょうど５ケ月が経過している。

当施設では、いちはやく独自の「看取り介護の指針」を作ったり、僕も４月以降のブログで何度か、看取り介護の実践を通しての視点からの話題を取り上げてきた。

そして、この間全国から、たくさんの皆さんから当施設の「看取り介護」の実践についての質問やご意見を頂いたほか、看取り介護の実践方法の勉強の為、当施設に訪ねてくる方もいたし、僕が「ターミナルケア」の問題を取り上げた各種研修会等の講師やパネリストに呼ばれることも多かった。

そこで今日は、５ケ月経た現在の状況をまとめてみようと思う。

４月以降、当施設で「看取り介護」の算定対象としたケースは４ケースである。

延べの看取り介護の実施期間は３８日で、最短４日、最長２１日であった。（平均9.5日）

統計上の数値としては５ケ月４ケースではまったく意味がないものといって良いだろう。しかし、あえて言えば、看取り介護の期間自体はさほど長くなることはないのではないかと思う。

それは実際に、この加算を算定する際は、「医学上の見地から回復の見込みはない」ものとして家族等に同意を求める必要があり、その計画には「看取り介護である」ということがはっきり示され、曖昧さを残したムンテラにはできない点にある。

かつて施設でターミナルケアを行っていた際は、同意書を頂いていなかったし、終末期をずっと施設でお世話することを家族と合意しても、はっきり「回復不能」とか「死を迎える準備」という表現でコンセンサスを交わさないままお見送りすることもあった。

この曖昧さは、ある意味で、双方の暗黙の了承のなかで静かにそのときを待つという、それぞれの立場をいたわってショックをできるだけ少なくする知恵としての意味があったわけであるが、報酬を算定する以上は、そういう曖昧さは排除され、家族にもはっきりとした形で合意を得なければならない。

しかし実際に「看取り介護」という言葉を目にし、耳にすればショックはあると思う。だからこの時期が問題になるのだが、個々の部分に基準は作れない。あくまで個別のケースごとに状態を、その都度、様々な角度から判断することしかできない。

そうすると実際は、必要な支援行為を行っていても、いざ、その時期を家族に告げ、看取り介護の計画の同意を頂くという時期判断は慎重になるし、死期がかなり遠い先である、という状態ではその時期としては不適切だろうと思う。その思いが、この数字に表れているように感じる。

それと５月間で、看取り介護加算の算定合計金額は「60.800円」である。年間を通じても経営に影響するような大きな利益になる加算ではない。むしろ、看取り介護の実践を行っておれば、看護職員だけでなく、介護職員も時間外勤務が必然だし、それにかかる費用や、医療材料費や介護材料費を考えるとこの部分だけでは「元は取れない」状態である。

つまり我々の施設のように、もともと加算がなくてもターミナルケアを実施していた施設は、この加算で少しは、その取組に費用面での保障ができたということだが、この加算があるから収入を考えて「看取り介護」を新たに実施しよう、ということにはならない、ということだ。

それと表の掲示板でお知らせしたが、看取り介護の実施場所は基本的には「個室」が想定されている。これは看取り介護加算の条件に「個室」は入っていないものの、看取り介護加算の算定の前提条件である重度化対応加算の要件に「看取りのための個室を確保していること」とされ、あくまで看取り介護は個室で行うことが条件である。

ただし例えばご夫婦で入居されていて、一方が看取り介護の対象になった場合に、住み慣れた部屋で、夫婦共に過ごし看取り介護を受けたい、という場合は、きちんと同意を得ておれば算定可能である。（国にも確認済み）

しかし、これを拡大解釈することは避けていただきたい。

４人部屋等で利用者が、最期を住み慣れた部屋で過ごしたいという希望を持っていたとしても、他の利用者に与える影響を考えると、夫婦部屋という場合とは当然、状況が異なり、他の方のしっかりした理解の下の同意ということも困難と考えられ、基本的にはそのような４人部屋での看取り介護は想定されていない。

基本的に夫婦部屋以外の多床室での「看取り介護加算」算定は想定されない。

ということになっている。これは納得できる考えだ。

僕も看取り介護を多床室で行って報酬算定をしないケースの状況について「様々な看取り。」で書かせていただいたが、しかしやはり実際の看取り介護は、多床室で行う場合、本人はともかく、他の方々には非常に気を使うし、あまり良い方法とは思わなかった。

少なくとも多床室で看取り介護を行う際は「同室のほかの人」全員から、しかも家族ではなく本人から同意を得なければ、看取り介護とは認めないというのが国の考え方だ。

これは費用算定ができる、出来ないという問題ではなく、終末ケアが、同室者に与える心理的影響という部分から、是非を考える必要があるし、僕はそのことには納得できるのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板)

2006年07月28日13:08

カテゴリ: 職場・スタッフ

やっと夏が来た

「えぞ梅雨」といわれる時期がある当地域は先週まで夏とはいえない寒い日が多かった。朝晩には暖房を入れていた家庭もあるはずだ。雨も多く、太陽さんとは随分ご無沙汰だった。

しかし今週の月曜日から晴れた日が続いて、北海道もやっと夏らしくなってきた。

札幌では大通り公園のビヤガーデンが開かれている最中だから、今日当たりもたくさんの方がジョッキを傾けているだろう。

ホームでも、短い夏を楽しむ方法は様々であるが、やはり「外に出る」機会が多くなる。別に遠くに行かずとも、園の周りを散策するだけでも気持ちが良いことだろう。それから外で昼食を食べるのも良い。

というわけで、この時期、私たちの朝は、引継ぎ終了後、玄関前にテントを立てる仕事で始まる。

毎日のように、テントを立て、憩うことができる場所を作っておけば、特にイベントや行事がなくとも、外に散歩に出た方々が様々に利用できる。いくら帽子をかぶっていても、強い日差しの中で座っているのは疲れるようだし、ちょっと日差しを防いでくれる場所があることで、外には出る機会が増えるというものだ。

それから昼食の際に、野外食として通常の食事とは別メニューのものを外で食べる機会があるのもこの時期だけである。

今週は、3日間、ジンギスカン（1日）ちゃんちゃん焼き（2日間）を外で食べる機会があった。

もちろん3日間・全員というわけではなく、グループごとに分かれて行っているわけであるが、ショート利用者の方などは、機会が多いほど、自分の利用日に野外食に参加できる確立が高くなるし、全員であわただしい「行事食」的に行うより、こうした小グループで数日に分けて行うほうが、落ち着いて楽しんで食べられるようである。

雨の日に当たったグループはどうなるの？という人がいるが、その問いはナンセンスである。

雨なら延期して、別の晴れた日に行えばよい。当たり前のことだ。まあ長雨が続いて外でできない期間が長くなると、園内に別スペースを作って行うこともあるが、それも臨機に考えればよい。

もちろん生ビールや、お酒も希望者には施設が用意する。職員も一緒に食事するというスタイルだ。（さすがにアルコールは×）

それと野外食に参加しない人たちは屋内で別メニューの食事をしている、というのが今の当ホームのスタイルだけど、これとて毎年変わったって良い。良い方向に変えるのに制限や原則はない。職員が楽な、都合の良い方法への選択、ということにならなければ良いのである。

僕を含めてベテランの職員になるとこのあたりのアイディアはマンネリ化して、経験主義、前例主義に陥りやすいので、今年入社した職員などは、積極的にアイディアをだして、あらたなサービスのあり方を創造してほしいものだ。

ということで夕方はテントの足をたたむ作業も毎日ある。玄関前に駐車する方などは邪魔に感じるだろうが、この時期だけのことであるのでご容赦願いたい。

なお、来週月曜に岩手県で行なわれる「看取り・ターミナルケア研修」の講師として月曜は出張です。ブログは火曜までお休みしますのでご了承ください。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年07月27日12:25

カテゴリ: 施設サービス

特養入所者への訪問診療と訪問看護

特養に外部の医療機関から訪問診療や訪問看護が行えないのは常識と思われている。

介護保険の居宅サービスは施設入所者には使えないし、制度改正で位置づけられたショートの在宅中重度者受入加算における訪問看護ステーションからの訪問看護師による健康管理も「訪問看護費」が算定されるわけではなく、施設が訪問看護ステーションとの契約を行い「在宅中重度者受入加算」として施設に支払われる介護報酬の中から訪問看護ステーションに費用を支払うものだ。

また医療保険のルールでは在宅時医学総合管理指導料や在宅患者訪問看護・指導料、訪問看護指示料、在宅患者訪問薬剤管理指導料は原則診療報酬の対象外となっている。

しかし実際には例外的に特養入所者に対して訪問診療や訪問看護ができる場合があることは皆さんもご存知であろう。

いや、気づいていない方もいるかもしれないと思え、今日はこの話題を取り上げる。

それは「特別養護老人ホーム等における療養の給付（医療）の取扱いについて（平成１８年３月３１日・保医発第0 3 3 1 0 0 2 号）」で、在宅時医学総合管理指導料や在宅患者訪問看護・指導料、訪問看護指示料、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定できない条件から「特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものに対し、在宅療養支援診療所の～する場合を除く」とされている。

つまり４月の診療報酬改定以後は、特別養護老人ホームの利用者であっても、末期の悪性腫瘍の方に対し『在宅療養支援診療所』からの訪問診療や、その指示を受けた訪問看護は医療保険の算定ができるわけである。

末期がんは介護保険制度改正で４月から２号被保険者も特定疾病の対象となっており、当然、特養入所者はすべての方が介護保険対象者ではあるが、訪問看護のルールでは「厚生労働大臣の定める疾病」に末期がんも含まれており、医療保険の対象で、適用関係にも問題ない。

ただしあくまでこれは在宅療養支援診療所の医師によるものや、その指示を受けた訪問看護に限定されている。

そうなると実際に地域に在宅療養支援診療所がない場合は、特養利用者で末期の悪性腫瘍の方への訪問診療と訪問看護はできないということになるが、しかし診療報酬改定で厳しい経営が迫られる医療機関が多い中、在宅療養支援診療所の基準は厳しいが、診療報酬は厚くシフトされており、今後その指定を受ける医療機関は増えるのではないかと予想されている。

そうなれば、特養における末期の悪性腫瘍の方の「看取り介護」は所属医師の医療機関のみならず、在宅療養支援診療所の協力を得ながら行うことができることも意味している。

こと末期の悪性腫瘍の方の「看取り」については多様な施設と他の医療機関や訪問看護ステーションの連携支援が行われる可能性があり、それは、あらたな施設におけるターミナルケアのモデルを作り出す要素になるかもしれない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年07月26日12:27

カテゴリ: 家族・友人・私事

エンゼルプラン命名秘話

気づいている方もいるだろうが、先々週から「お遊び」で画面右下のほうにPKゲームを貼り付けている。ローン会社の広告つきではあるが、当たれば１万円ゲットできるそうであり、胡散臭い、ものではなく危険はないということなので「運試し」に遊んでみても良いだろうと思って追加した。

確立はかなり低いそうであるが、ここに寄ったら試してみてはいかがでしょうか。

さて今日の本題。

僕の施設の建設や、その後の運営に様々にお世話になった代議士の方（故人）が生前、よく言っていたことがある。

それは高齢者の福祉計画がゴールドプランなら、子供の福祉計画はそれと同じように、あるいはそれ以上に大事で『ダイヤモンドプラン』というべきだ。そして「エンゼルプラン」とはけしからん、とその名称に文句をつけて話が終わるのが常であった。

「エンゼルプラン」～直訳すれば、天使の計画とでもいうのだろうか。

このプランの名称の由来は諸説なんてない。ひとつの事実だけがある。

じつはこの名称の発案者は、当時、厚生労働省に出向していた、ある地方職員で、彼の一言がきっかけになっている。なぜそんなことを知っているかといえば、その発案者が僕の知り合いだからだ。

ダイヤモンドプランというのは、当時から政治家たちの中で候補に上げられていた名称であったらしく、厚生労働省内でもその名称の検討がされたのは事実であるようだ。

しかし「どうもピンと来ない」という意見が多かったようである。

ではどうするか、という議論の中で、侃侃諤諤の意見が百出したかどうかはわからないが、ともかく、あまりこれといった良いアイディアがなく、ダイヤモンドプランもやむなしかという空気もあったようであるが、そのとき、その出向職員の目にとまったのは、テーブルに出されていたあるお菓子である。

そのお菓子こそ、世界に誇る？あの「エンゼルパイ」であった。

エンゼルパイ、エンゼル、「エンゼルプランってどうよ」、「あっそれいいね」という乗りである。

つまり我々日本人の「エンゼル」のイメージは、白い子供に羽がついて飛び回っている、まさに菓子メーカーが作った「こども」のイメージなのである。

しかし欧米人の「エンゼル」はイメージとは少し違っている。もしかしたら欧米人がエンゼルプランという言葉を始めて聞いたら、死への援助、葬儀社のサービスなどをイメージするかもしれない。

しかし我々日本人にとっては子供の福祉計画をダイヤモンドプランとするよりエンゼルプランとするほうが「ピンとくる」というわけである。

嘘のような本当の話だが、エンゼルプラン命名の背景には、こんな秘話があるわけである。

そのとき、テーブルの上に置かれたお菓子が、エンゼルパイではなく、ミルキーだったら、子供の福祉計画は「ミルキープラン」になっていたのだろうか。それはないよな！！

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年07月25日12:17

カテゴリ: 介護保険制度

介護サービス情報の公表と第3者評価はケアサービスの質を担保しない

今年度からすべての介護サービス事業（施設・居宅）に「介護サービス情報の公表」が義務付けられ、客観的に公表内容が正しいかどうか判断する為に「外部調査」が行われる。

これは必ず必要な義務で、費用は都道府県により異なるが調査費と公表費で1事業所、5万～7万が経費としてかかることになり、国に言わせれば「給付費に含めている」ということである。

ところで、これとは別に第三者評価事業というのがある。これは義務ではなく、あくまで任意であるが、第三者が施設の運営内容を調査して「より良いサービスを提供する為」一定レベルの基準に達しているか評価する、というものである。その費用は評価機関により異なり30万～50万とも言われている。

しかし、この第三者評価は「任意」とはいっても、今年度以降の実地指導では「第三者評価が行われているか」「行われていないなら予定はあるか」という項目が加えられており、実質、「行う必要性」の指導が行われる。

両者は目的も、方法も異なる点をまず理解しなければならず前者は、あくまで実際に施設が提供しているサービスの実際を公表するのに際して、公表情報が正しかという点のみ、外部評価員は判断するもので、それが「良いか、悪いか」という判断はできないものである。

第３者評価はこの点が違っていて、施設評価をできているAから、1部できているB、できていないCなどと判断して、評価すると共に、どうすればAになるかという視点も示すものだ。

グループホームの場合、上の2つに加えて、外部サービス評価というのが別にあるのだから、余計にややこしい（これは将来、介護サービス情報の公表に包括される予定であるが反対論も根強い：両者の目的がことなり、公表事業だけでは質の向上に繋がらないという意見もある）

さてところで、介護サービス情報の公表と第3者評価は介護サービス事業者の質を担保できるだろうか。

私がこれまでの両事業の内容をみて判断した結論は「否」である。

まず前者は、外部調査員が評価しない、という点でも現れているが「こうしたら介護の質は良くなる」という視点はなく、実際の公表内容の正否も、実際そのサービスが行われているかを書面で調査するのみである。つまり国が決めた基準に沿った「書式」「記録」が整えられておれば、その介護サービスの質は問われないのだ。

極端な話、実際に行われていないサービスについて、記録さえ整えられておれば「できている」ということになる。なんとも馬鹿らしい公表事業である。

加えて求められている内容も、本当にケアサービスの質が担保されるような内容かは大いに疑問が残る。毎日の着替えの介助などルーチンワークに含まれるものまで、全員その記録を日誌に書くことを求めている。書きゃあいいてもんじゃない。日誌に書くべき内容と、書かなくともプランやその評価でしっかり記載されておれば、必要ないものもある点はまったく無視されている。

こんな公表事業が、一般市民の事業者の選択に資するものとは思えない。公表内容が事業者選択の一つの目安になるなんていうのは、この事業内容から考えると幻想に過ぎない。

第三者評価も同じである。問題はあまりに書式、マニュアルに評価の軸足を置く過ぎている点にある。マニュアルと記録さえあればよいかのような項目が多すぎる。

例えば、利用者や家族の相談にのっているかという項目では、相談のマニュアルがあり、実際に仕組みがあって、相談にのり、その記録があればＡとされる。

しかし実際には相談にのって、きちんと援助ができていても、マニュアルがないとＣ評価である。

一方、実際に相談援助にはまったくのっていないし、その能力のある職員もいないのに、マニュアルがあればＢ評価である。

ンン・・・。この場合のＢとＣでは、どちらの施設が優れているだろう。マニュアルがないというだけでＣという施設のほうがサービスの質としては高くないか？まったくおかしな話だ。

この評価基準は全社協が専門家でチームを組んで決めたというが、一体何の専門家で決めたのだろうか。マニュアルや指針は大事な面もあろうが、これだけあらゆる介護の場面をぶつ切りにしてマニュアルや指針をもとめたら、これはもう「ありゃあいい」という問題ではなく「ありすぎて何がなんだかわからん」「数が多すぎて全部覚えられない」＝結果、ないのと同じ、である。

どちにしても、実際に行われているサービスを評価せず、結果やアウトカム評価の視点に欠け、手順とプロセスに偏った第三者評価など、利用者にとっても、事業者にとってもそれほどの意味がない。

質を担保するような事業とはいいがたく、多額の費用を負担して受けるような事業ではないのではないだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年07月23日16:56

カテゴリ: 家族・友人・私事

ネットの力～故郷がよみがえる日々

僕の生まれた町が今はないことは以前にも書かせてもらった。

失われた町　これが僕らの生まれ育った町である。

そして去年、ちりじりになった同窓生が30年ぶりに集まる機会があった。そのときの思いは「Ｍｙ　Little　Ｔown ～消えた故郷を探す日」としてこのブログでも紹介させてもらった。

30年ぶりの同窓会には15名ほどしか集まれなかった。とはいっても同級生自体50名に満たない小さな学校だから、30年の月日を考えると仕方のないことなのかもしれない。とにかく懐かしく、楽しかった1日だった。

ただ残念なのは、町が、生まれ故郷が存在していないため、まったく所在不明の同級生が何人かいるということだ。同窓会名簿を作っても住所や連絡先がわからず、探しようがない同級生が数人いる。

僕らは小さな町だから、幼稚園から中学卒業までみな一緒の幼稚園や学校に通っている仲で、ちょっと都会の人々には理解ができないくらい濃密な人間関係だったから、家族の所在がわからないくらいの寂しさがあった。

そこで昨年の同窓会後、ネットを通じて連絡がつかないかと淡い期待をこめて同窓会のホームページを作った。

菱光小中学校（昭和51年卒業）同窓会Web　

もちろん僕が作成したものだが、何かの拍子に廃校になった僕らの学校名や町の名で検索すれば、そのサイトにたどり着いてくれるのではないかと考えたのだが、そんなに期待をしてはいなかった。

しかし、である。

思いというのは通じるものだ。

この半年ほどの間に、所在不明の数人から連絡がきた。直接、電話をしてくれた友人もいた。恥ずかしい話だが、そのたびに涙腺が緩む。

さして昨日、同窓会のBBSに突然の書き込み。生まれ故郷に仲でも同じ地区で過ごし、高校も一緒だった（とはいっても僕は途中で転校して別れ別れになったのだが）親友から書き込みがあった。

「ふと自分の生まれたところが今どうなってるかが気になって、ネットでさまよっていたら、ここにたどり着いちゃった・」というフレーズで始まるスレッドを目にしたときの驚きは他の方々には理解できないだろう。

またひとり、仲間と連絡がついた。ネットを通じて僕たちのなくなってしまった故郷が、少しずつよみがえってくる。それはこの国の地図上からは消えてしまったけれど、間違いなく、僕たちの心の中には新しい地図が生まれて、広がっているんだ。

思いが実現する、には、思うこと、そして行動することが絶対条件だ。あの時、忙しい時間を縫って、拙速に作ったWEBとBBSだが、作ることから何かが始まったんだろうと思う。

今日は個人的な話題に終始させていただいた。明日は札幌に1日出張のためこのブログはお休みします。

介護・福祉情報掲示板

2006年07月21日12:22

カテゴリ: 介護保険制度

予防プラン等の経過措置延長が抱える問題

既に多くの方がご存知のように、居宅介護支援事業所が包括支援センターから受託できる予防プランは8件が限度であるという縛りが経過期間中は適用されないことと、ケアプランの数が40件を超える際の減算に関わって「経過的要介護」者の数をカウントしないという措置が、半年間延長され、来年3月一杯まで経過措置適用となった。

これは地域包括支援センターの業務が予想以上に大変な状況であり、業務にも「習熟していない」ことから「年度途中の職員採用などが困難」との理由で、年度内延長されたものである。

しかし新予防のプラン作成に加え、地域支援事業やその他の業務内容から考えて、専門職員3名で業務がまかないきれないというのは、当初から予測されたことではないか。

当初から、あの業務内容で、膨れ上がるであろう予防プランをすべて捌ききれるのか、と懸念されていた。

予想以上、という状況はどこにもない。ということは、事業規模と包括支援センターの職員配置基準が最初からミスマッチであったことが明確になっているということである。

しかも、そのしわ寄せを予防プラン8件の縛りの緩和、経過的要介護者のプラン数を減算対象に含めない経過措置、というのでは、今回の改正において介護給付費分科会で議論された「ケアマネジメントの質の向上」をまったく無視したものといわざるを得ない。

もともとケアマネジメントの質を向上させるためには、一人のケアマネジャーが抱える担当人数は50件では多すぎる、というところからスタートし、標準35件、40件以上減算、というルールに落ち着いたはずである。

居宅介護支援事業所は、現場のケアマネジャーは今回の経過措置を好意を持って受けいてているのだろうか。

その反応は様々で、経過的要介護を減算カウントにしない措置延長を喜んでいる向きもある。それらの方は、ケアマネジメントの質と数の論議をどう考えていたのだろう。

予防8件の縛りの経過措置にいたっては、居宅介護支援事業所が、それを喜んで受け入れる状況にはないだろう。国が言うように予防プランの手間は介護プランにくらべて過少である、という実態にはなく、単価と業務量がマッチしない。予防プランを抱える数だけ現場のケアマネのエネルギーは消耗してしまうかもしれない。

しかし解せないのは日本介護支援協会の態度である。昨日からそのホームページでは、あたかも経過措置の延長を「現場のケアマネの声に応えて勝ち取った」がごとき内容で掲載している。

一方では(僕も参加していたが)札幌市で6/17に行われた北海語介護支援専門員協会設立総会の講演で、同会の代表者は「予防プランは包括に任せましょう、居宅介護支援事業所は介護プランに力を入れましょう」「減算が３６件からではなく４０件からとなっているのは予防８件があるからというより、入退院等で担当人数に幅を持たせないと介護プランを立てられない難民が生ずる可能性があるから」と言っていたはずだ。

そのとき誰も予防の8件の縛りを緩和してなんていっていないし、どこでどうこの協会の代表は現場の声を聞いたというのだろうか。そしていつ、その考え方を180度変えたのだろうか。

まったくもって不可解である。我々の現場の声が反映される協会なんていうのは幻想なのか？こういう形での組織の「宣伝」はいい加減にしてもらいたい。

予防8件の委託の縛りを緩和させるような経過措置の延長は、予防マネジメントを包括支援センターが担うことを原則とした新制度の設計自体が「まやかし」であったことを示しているのではないか。

しかし縛りが経過措置以降も緩和されたとしても別に補助金がでている包括支援センターと、ケアプラン作成料金だけで運営されている居宅介護支援事業所では状況がまったく異なる。

あの単価のプランを何軒抱えて、運営できる費用を確保して、かつケアマネジメントの質を保てというのだろうか。できるわけがない。

まったく居宅介護支援事業所や現場のケアマネジャーを馬鹿にした話だと思わないのだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）