masaの介護福祉情報裏板 - livedoor Blog（ブログ）

2006年07月03日12:31

カテゴリ: 介護保険制度

3年後の改正の方向性。

昨週末の老施協研修会における中村会長の基調報告の内容を皆さんにも情報提供しながら、3年後の報酬改訂に向けた改革の方向性を探ってみる。

今回の制度改正で積み残された課題として、被保険者の範囲の拡大ということがまず解決？に向け考えられる。つまり介護保険と障害者の制度の統一、被保険者を20歳から、という方向である。

そうなると障害者自立支援方を見たとき、介護認定の方法は、介護保険とほぼ同様で、介護保険の79項目の調査に障害者専用の27項目が加えられているだけなので、両者の認定基準の統一が図られていくことになるが、ここで問題は、障害者自立支援方で、施設入所は、50歳以上の方は要介護3以上、50歳未満の方は要介護4以上に限定されている点である。

つまり障害者の制度と介護保険の制度を統合する際、施設入所基準は、より厳しいほうへシフトするのではないか。というより、もともと国は施設入所を重度者に限定したいという考え方で、要介護３以上の対象者に限定したいというもの。次期改正では、こうした方向でルール改正が図られる可能性が高い。

しかし実際に現在、サービスを受けているルールをそのまま変更すれば、要介護1以上で施設入所が可能な既得権の侵害という問題が出てくる可能性があり、この対策としては、要介護認定自体を大幅にルール改正して、ドイツのような3段階の認定方式に変える、という可能性もある。

そのとき、現在の新予防給付との関連であるが、施設入所対象者は現行の要介護3以上の対象者とし、要介護2以下の対象者は、新介護認定では現在の予防給付の考え方に極めて近くする可能性がある。

障害者制度との統一、被保険者範囲の拡大については以上のような内容の話であったと思う。

次期改正の方向性として、僕はかねてより、定額報酬サービスの拡大と予防対象を認知症がない要介護2まで拡大の方向が予測されるとこのブログや介護新聞の連載でも書いていたが、その考えに極めて近い状況があるようだ。

また医療と介護の関係であるが、基本的に精神病院から平成24年までに7万人を退院させる方針や介護療養病床の廃止で、特養の役割はますます重要となってくるのであるが、それも施設入所者を重度者にシフトする方向性の一連の流れの中にある。

厚生労働省の主流の考えは、辻審議官を中心とした、医療費の不必要な算定を抑制する、特に終末期医療に費用がかかりすぎており、在宅で看取ることができる体制の構築、病院から患者を居宅に戻す考え、であり、在宅支援診療所の設置や、死亡1月以内の往診に対する診療報酬の加算などにその姿勢が現れており、今後もこの考え方は継続されるであろう。

極端な話、1週間しか生きられない人を1月延命させる為に莫大な医療費をかけている、という実態に疑問が投げかけられているようなもので、特養の看取り介護加算も、医師会の反対意見を無視して認めた背景には、終末期の不必要な医療費の削減という国の考え方が背景にある。

以上のような内容であったと思う。

特養の看取りについては先週書かせていただいた視点とリンクするものがある。特に終末期に莫大な医療費がかかっている問題が看取り介護加算の創設に結びついているというのであれば、我々はより慎重にその実施にあたらねばならない。生への真摯な視点と対応がないと、看取りが身勝手な死生観で存命可能な命を粗末に扱ってしまうという実態となる恐れがあり、施設全体で命の尊さと、生への畏敬の念をしっかり教育していかないとならない。

また介護給付費の問題であるが、これ以上の縮小は死活問題であるが、しかし収益率が5%ないし6%の範囲でないとカットされることは間違いなく、適切な予算の執行がなにより求められるという指摘は、その通りであろうと思われる。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年07月02日09:58

カテゴリ: 介護保険制度

老施協会長の基調報告

6/5に東京都内で行われた、老施協の社団法人設立総会に出席した方に話を聞くと、そこは前首相や自民党5役もすべて顔をそろえた盛大なものであったらしい。

老施協もますます政治的な動きを加速させていく。来年の参議院議員選挙には改選議員でない中村会長に加え、横山常務理事も出馬するという。我々会員施設などにも、ぼちぼち運動を求める動きが広がってくるんだろう。

6/31・7/1に札幌市で行われた道老施協の研修会の基調報告は、来る選挙に備えて、先の介護保険制度改正の成果を高らかに謳い上げることになるのか、と思っていたが、それほど破廉恥な内容ではなかった。生意気な感想を言わせてもらえば、さすがにそれなりの見識を持っていると思った。

さて基調報告の内容は、現在の国＝厚生労働省の考え方の主流は、辻審議官という影のコントロールによるところが大きく、これは首相が変わっても揺るぎなく、次期改正まで引き継がれる考え方になるだろうということで、3年後の改正の視点について話されていた。

その方向は、概ね僕が予測している範囲ではあるが、具体的な根拠や意味がわかった部分もある。

障害者自立支援法の中身との関連も含めて、介護保険と障害者自立支援制度の統合が、どのような内容に向かっているのか、介護療養型の廃止を含めた医療制度への視点はどこに置かれているのか、これについては明日、ここで報告したい。

申し訳ないが、今日は少し休みを取らせてください。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月29日12:21

カテゴリ: 医療関連

生命の大切さを思う真摯な心。

つい最近問題となったニュースであるが、富山県の医療機関で医師が7人の患者の呼吸器を外して、死に繋がったことが大きく報道された時期がある。その後の経緯について僕は詳しくないが、大きな事件として取り上げられていないところを見ると、家族に対し説明同意をとっての尊厳死として認められる流れとなっているのであろうか？

このニュースを聞いたとき、最初に考えたことは、呼吸器を外したことは事件に繋がるケースとして大きな問題になるが、仮に同じような状態の方が何かの理由で最初から呼吸器を取り付ける救命処置がとられなかった場合は、このような大きな問題になっただろうか、という疑問である。

救急救命の体制がない地域だってたくさんあるだろうから、救命処置が行われず貴重な命が失われる、ということがまったくないとは思えない。

救命と延命に、その必要性や意味の違いはあるのだろうか。

富山の問題にしても、救命に必要であった呼吸器の装着が、いつの時期から尊厳死が問われる延命行為と変わっていったのか誰も明確な答を出すことはできないだろう。

仮に救命後に著しい脳障害が発覚し、意識がまったくなく、呼吸器で命を繋げている状態であることがその方自身にとって「人間として尊厳が問われる」として「死」を選択したほうが良い、という答になるのか、僕には自信がない。

だから尊厳死の問題は非常に複雑で難しい問題だと思う。少なくとも僕自身は答がみつけられない。

施設で行うターミナルケアにしても、医師が医学的見地から回復の見込みがない、と判断することが絶対条件であり、施設や家族が死の選択へ誘導することは許されないし、あり得ない。

ただ難しいのは、医療機関に入院するか施設で看取るか、という選択の判断の一部分に、尊厳を損なうような不必要な延命治療を行うか否か、という判断が必要な場合である。何をもって不必要で過剰な延命治療というのか、誰にも答は出せない。

生命が維持できる可能性があるなら、まずそちらを選択することが基本として考えられなければならないし、その前提には「命の尊さ」を思う視点が必要だし、生きていること自体が素晴らしいことだ、という前提がなければならないだろう。

しかし「延命の為だけに体中、管だらけになるのは嫌だ」という対象者自身の気持ちは充分わかる。あるいは、将来的にターミナルケアを実践していく過程で、この問題は大きくとリ挙げられていくかもしれない。

全国の施設の中では、意識レベルがかなり低く、経管栄養や点滴で生命を維持している方が数多くいるだろう。しかしそれを人間として尊厳のない状態というのは間違いだ。生きていることそのものに尊厳を求め、それを守る対応が必要だ。

ターミナルケアに係わる施設のみならず、人の生活支援に係わる人々は、いつか人に訪れるであろう「死」に対し、どう向かい合うのか、それ以前に、生命の尊さをいかに考え、真摯にそれを思うのか、それが重要である。

どうも今日は問題が複雑すぎて文章の内容も構成もめちゃめちゃであるし、論旨も不明瞭で結論も出せない。ただ言えることはターミナルケアを行うという前提には生命の尊さを思う心を忘れない、ということだろうと思う。

※明日から2日間、老施協の研修可の為、札幌にいます。ブログは週末は書く時間がないでしょう。月曜か日曜に、何かあったら報告としてブログに書くことがあるかもしれません。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月28日12:29

カテゴリ: 看取り介護; 本・読書

看取り介護考～死の告知。

看取り介護の方法や考え方については、このブログで何度か書いてきた。

4月からの加算が算定されたことに係わらず、それ以前から施設ではターミナルケアに数多く取り組んできた。

それが4月以降、報酬上の評価もされることとなって、算定のルールにあわせた「看取り介護の実践」という形に変わったに過ぎない。

ここで問題となるのは、看取り介護の計画に対する同意である。4月以降、当施設では、この対象ケースが3例あったが、いずれも同意者は本人ではなく、家族である。

おそらく全国の多くの施設で行われている看取り介護の、ほとんどの同意者が僕の施設と同様に家族であろう。

そうすると、いずれこのことに異議を唱える声が挙がってくる。異議というより、非難としての声を挙げてくる関係者も出てくるだろう。

つまり、看取りの対象者は意思表示や自己決定が困難な認知の悪化した方だけでなく、意思をしっかり表明できる高齢者も対象に数多く含まれているはずで、本人が終末期にどこで過ごすのか、ということに対して、本人の意向が反映されないで、家族だけが決めているのは不適切だ。本来、死に行く場所や、死に行くときに受ける介護や看護の方法は本人だけが選択できるものだ、という非難である。

予言しておく。必ず、そういう声が出る。

それに対し、現場の我々はどう答えるのか？

意思の表明ができなくなった状態でも、その方が日頃から希望していた終末の希望は充分理解できており、その希望に最大限沿った形で家族と話し合って選択していただいている、認知症の方も、その方の代弁者として、自己決定は困難でも日頃から希望を把握してその意向に沿う形で実践している、ということになるだろうか。

しかし僕は、それ以前に、本人から看取り介護の同意をとる、ということ自体、疑問視している。いやむしろ、否定的だ。

この場所で、馴染みの職員に最後まで介護を受けて、最期を看取ってもらいたいという希望を確認しておくことは大事だし、我々は、常日頃、そういう意識への配慮を行っていなければならない。

しかし、この施設で看取ってもらいたい、という方に対し、「いよいよ貴方の命は医学的見地から判断して、終末に近づいています。ですから、これこれの方法で看取りの介護を実践します。心をこめて安らかな死を迎えられるよう援助します。」と説明したとき、その方は自分の死期が近いということが、ショックなく受け入れられるであろうか？

これは、死の告知、そのものではないか？

将来的に施設で終末期を過ごしたい、ということと、今まさに終末期であることを告げて受け入れることは、まったく異なるのだ。実際はそういう告知を経ずに終末に臨んだほうが幸せであるというケースが多いと思う。

ある癌専門医の方とお話したとき、心に残っている言葉がある。「告知をすることが良いか悪いか、僕には結論が出せない。告知することで問題になることもあるし、告知しないことで問題となることもある。患者さん、本人が希望している方法で、希望するとおり告知を行っても、それは同じだよ」

またある医師は「現実的にがん患者さんに末期のがんですなどと決して言うことはできない。患者さんが可哀想だ」という。

思い出したのは、吉村　昭氏が、自分の最愛の弟を末期がんで看取る際に、最期まで告知を希望する弟に「治る」と嘘を貫き通した読売文学賞受賞の名作ノンフィクション「冷たい夏、熱い夏」である。

欧米では癌の告知により残された時間を有効に使うという考えがあり、それに賛同する意見もわが国においても多くなっている。しかし、自ら告知を希望する本人が実際に癌に侵されたとき、告知されたことで精神的ショックを受けないとは限らない。

吉村氏は、このことを「日本人と欧米人では死と生に対する観念が異なる」として様々な例を挙げている。そして死病であることを伝えれば「患者は激しい精神的衝撃を受ける」「それよりあくまでも隠し通して死を迎えさせるほうが好ましいのではないか」「それを情緒的といわれても良い、それは私たち日本人に染み付いたものだ」「弟もやがてはそれが死に繋がる病だとわかるときが来るはずだが、嘘をつき通すことで、心のどこかで、まだ助かるという気持ちをもてる」としている。

癌の告知などは、どちらが良いか答を出せるものではないが、少なくとも看取り介護に、本人への死の宣告が必要だとは思えない。僕は家族同意という方法で行うこと以外、現時点では考えられない。

（参考）

「看取り指針を作りながら考えたこと」

「看取り介護計画作成と同意。」

「看取り介護計画作成の視点」

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月27日17:50

カテゴリ: 看取り介護

予告～死の告知と看取りの同意の問題

今日も昨日に引き続いて午前中、札幌に出張で出かけた。もちろん今日は講義ではなく、別件である。

そのため、書きたいテーマはあるのだが、時間がない。

今日は書けません。ごめんなさい。

そこで、予告、という卑怯な書き込みをします。今日書きたかったのは、看取り介護の同意と、死の告知という問題です。非常に重要なテーマになると思います。明日必ず、このことを書きますので少しだけ待ってください。

2006年06月25日13:36

カテゴリ: 講演・講義・執筆

出身大学での講義。

数年前からであるが1年に1度、出身の北星学園大学で、社会福祉学部の3学科、2.3年生を対象にした講義を受け持っている。2学年3学科だから、毎年約230人程度が対象である。

内容は、社会福祉実習の為の現場の理解ということで、僕は特養という場所がどのような場であるのか、そこでの実習に際して、どのような事前準備や知識を持ち、どのような態度で臨むべきかなどを講義している。

ともかく福祉を専門に学んでいる学生とはいっても、現場の知識はまだまだ不十分だし、福祉の基礎知識も完全ではないので、わかりやすい言葉を選んで話すことが重要であり、かつ、教科書からは学べない現場の生の声を実態に即して伝えないと意味が無い。

僕は毎年、特養って何、どんなところ、という部分について、どのような方々が何の為に生活しているのか、つまり障害を持っていることは不便なことではあるが、決して不幸ではない、という「五体不満足」の中で乙武洋匡さんが述べている考えに似た部分と、あくまで治療や機能訓練の為に居る場所ではなく、生活をする様々な場所のひとつに過ぎず、そこで展開されるケアサービスは、まさに生活支援で、その人らしい、あたりまえの生活作りに対してのアプローチが重要である点を強調している。

当然、福祉の大学の学生は、介護職というより、相談援助職としての実習になるわけだから、特養の相談員の位置づけ、業務内容についてもしっかり理解していただく。

それは単に相談員業務は何かということにとどまらず、チームの中で他職種との関係とともに、ソーシャルワーカーとして、どのように関わるのかという部分に触れて話をする。

もちろん相談員の業務内容自体は、ケアマネジャーとの兼務状況や環境によって、各施設によっても異なるが、基本的にどのような役割を求められているのかをお話しする。

もちろん制度の変革の状況に応じた話題も必要になるから、今年の講義では、居住費と食費の自己負担化による影響、そのことによる今後の利用者の意識変化の予測、特養の将来像への影響も語らねばならない。

しかし一番大事な点は、社会福祉援助者として、社会や人に対して持つべき視点とは何か、ということが見えてこないと現場からわざわざ出向く意味はない。

ということで6/26月曜日は、その講義の為、朝から札幌で、帰りは夕方になり、業務も多忙であるところからブログはお休みする予定である。

なお、参考に今年の講義内容のレジメをここで紹介しておく。

（参考レジメ）
特別養護老人ホームにおける現場実習の視点

１.施設自習における2つの何？
(1)特別養護老人ホームとは何か。
Ⅰ.利用者の属性、業務の展開過程、etc.
Ⅱ.措置制度から介護保険制度へ、そして介護保険制度改正（17年10月改正、18年4月改正）

（２）相談員とは何か
Ⅰ.相談員何でもや論の2つの視点
Ⅱ.介護職員、看護職員との関係～介護実習必要論と不必要論
Ⅲ.介護保険後の相談員～介護支援専門員の登場

２.施設実習に望んで
（１）何を勉強したらよいのか～何も求められているのか。
（２）どのように実習を行うのか～自分は何を求めているか

※特養は実習の場なのか。

※「施設の介護現場で実習さえすれば多くの学びが得られる」の嘘
＜予備実習＞＜調査実習＞に終わる危険性。

３.特養をめぐる状況と今後の課題
（１）特養解体論の背景
昭和50年代前半～収容施設から生活施設への考え方、ケアの展開
オムツの随時交換などADLへの援助→QOLへの転換
昭和58年代～収容から入所へ
認知症高齢者のケアの具体的方法～より専門的ケアの提供へ

平成10年ごろ～ユニットケアの導入
設備基準の考え方にユニット設備の導入～個別ケアの具体的方法

平成13年～15年ころ
新型特養の制度への位置づけ～ホテルコストの利用者負担導入

既存特養→集団処遇の批判と解体論→脱集団処遇→既存施設でのユニットケアの展開

平成15年6月26日
「2015年の高齢者介護」～高齢者介護研究会
介護のスタンダードが身体介護モデルから認知症モデルへの転換を明記

平成17年10月
介護保険制度改正（18年4月）に先駆けて施設利用者の居住費と食費が全額利用者自己負担とされた。

2.ユニットケアの展開～形態ではなく、個別ケアの方法としての視点

3.小規模多機能サービスの考え方

認知症ケアの転換

問題対処型ケア（徘徊、弄便、帰宅願望、異食等を問題とし行動を抑制したり対処的にケアを展開）　→　ケアのプログラム化（～療法、～レク等、グループワーク中心のプログラム優先ケアが中心　→訓練化、個別性や主体性軽視の傾向）　→　
生活支援型　（できること、やってきたことなど生活行為の復活、暮らしを基本とした環境、馴染みの環境、馴染みの関係を重視したケア）

４.最後に施設実習に積極的な施設と、そうでないところがあろうかと思います。その中で私自身はケアサービスの向上の為には、人の資質向上の教育が最も重要だと考えます。ですから学生の現場実習は、大変重要と考えています。ただし学生は現場で体験するだけ、あるいは実習を経験するだけで何かを得られると考えているとしたら、それは間違いです。

わずかの期間で、成果を挙げるためには事前の準備、ある程度の知識を持って、それに基づく自分なりのテーマに基づいて実習を行わないと、結果的に「わかりかけてきた」時点で実習期間が終わってしまうというケースも多くみられます。
学生は「宝」ですが、本当に光り輝く為に磨かれなければなりません。その意味では厳しい指導、たゆまない努力が絶対条件かと思いますし、事前準備は何より実習を実のあるものにします。そのことをよく理解しないと実習は「ただ行っただけ」で終わってしまいます。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月23日12:29

カテゴリ: 職場・スタッフ

デイサービス送迎を行って感じたこと。

今朝、ピンチヒッターでデイサービスのマイクロバスの運転手として送迎を行った。

デイには大型免許を持つ運転手（介護福祉士及び社会福祉主事の有資格者）が1名いるが、何かの場合、特養の大型免許保持者が代行することはよくある。

しかしたまたま今日は、特養の他の2名の免許保持者も離れられない業務があって、残る職員で大型免許を持つ者は僕だけであったので、急遽、運転手として出かけた。

確か、数年前、デイができた当時は、何回か、送迎に参加したが、もう５～６年前である。

利用者も運行経路も変わっているし、以前のことはまったく覚えていないので、初心者と同じだ。

それにしても送迎を行ってみると、普段わからないいろいろなことが理解できて面白い（この言い方は適切ではないかもしれないが、新たな気づき、が生まれるという意味である）

まず、当市に住んで既に20年以上経つので、道はたいてい知っているつもりであったが、とんでもない！！枝道や普段通らないまったく知らない道が結構ある。デイの運転手は地理にも詳しくならなければならないことを痛感した。

それからマイクロバスとはいえ、家の前につけるわけであるが、狭い道が多い。バックで入らなければならない道、逆にバックで出なければならない道、ユーターンができない場所はそこら中にある。事故を起こさず、安全に運行するには、運転手と同乗者の協力は不可欠だ。

それから、送迎の基本はドアツウドアとはいうが、独居の方などは基本的にルームツウドアが絶対不可欠な支援であることが送迎に関わるとよく理解できる。

また運行計画通りの時間でお迎えするのが利用者にとっても楽だし、重要な点で、普段からこの点を注意するようには言っているが、実際はそのようにうまくいかない要素がたくさんあることが理解できる。

今日も2件目にお邪魔した、独居の方のお宅の玄関は開いているのだが、本人がいない。しかし同乗の介護者は少しもあわてることなく「よくあるんです。事前に朝連絡しても送迎の時間に関係なくその辺を散歩していたりするんです」とバスを飛び降り、駆け足で周辺を捜索、その間約5分、バスを邪魔でない場所に止め、もう一人の同乗利用者に恐縮しながら待っていた。幸い発見（ちなみに行き場所がある程度わかっていて発見できないことはないそうである）

その後9名の方のお宅をまわり乗っていただく、中には団地の4階に住んでいるのに、旦那様に付き添っていただき、1回入り口まで出てきて待っている方もいた。アクシデントでいつもより遅い時間に着いたのに申し訳ないと思った、お部屋で待っていてくださっても良いのに・・。でも、これもその方の日課の一部で、運動機会でもあるようだ。筋トレよりよっぽど効果がある。

その後順調に進んだかにみえたが10人目のお宅で、ちょうど利用者の方がトイレに入っている、ということ。ちょっと待てば来るだろうと思い、僕はバスの中で他の方々を見守り、同乗介助者がその方のお宅で玄関先で待機、しかし、これが長い、結局そこで10分以上待つこととなる。
しかし他の同乗者の方は優しい。「でもの、はれもの、ところ構わずだから仕方ないショ！！」と笑ってくれる。

いよいよ後2名といところで、利用者本人は玄関先に出てくるが、何か介助者と探している。鍵を置いた場所を忘れて、見当たらず探しているらしい。介助者が家の中に入っていつも置いている場所を探す（置忘れがよくある方で、こういうことも多いらしく、おき場所を決めて、当事業所職員も把握しているらしい）しかし見つからず、結局、近隣のご家族に携帯で連絡し「今行くからそのまま出かけてください」とのことで乗車して出発。

「家族が近くでよかったね」というとデイ職員は「家族に連絡がとれないときはケアマネさんに連絡すれば来てくれるんです」

いくら自分が立てたサービスの実施に関わることだからといって、ここまでケアマネに協力を求めてよいものだろうかと疑問がよぎるが、これも記憶の低下している方が通所サービスを利用する際に想定される状況として普段から連携協力している結果であろうと思い、あらためて担当ケアマネさんに感謝の思いが募る。

お互いの立場を主張しあうだけでなく、このような細かな所属事業所を超えた協力ができて地域の中で小さいながらネットワークが活用されていることが地域福祉には重要で、介護保険制度の功、の部分はここなのだろうと感じたしだいである。

時には、そういう現場を肌で感じることも必要だ。今後も機会をふやしていきたい。時間が足りないのが難点ではあるが・・・。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月22日13:54

カテゴリ: 介護福祉士

介護福祉士資格取得方法の見直し案

介護福祉士資格取得方法の見直し案が、厚生労働省の検討会に報告書の骨子として示された。

本年度に導入される介護職員基礎研修修了者については受験に必要な実務経験を3年から2年に短縮されている。

そのほか養成校での教育時間が拡充さるるべきとしているほか、その内容も「基本科目」「心と体の仕組み」「介護」の3領域に再編するとしているほか、実習施設の範囲もグループホーム等を対象にし拡充するとしている。

実習施設の拡充は大いに賛成だ。大規模施設しか介護福祉士の実習に適しているなんていうことはない。

むしろ実習で小規模施設でのサービスの基本を学んだ若い世代が、その方法論を積極的に規模の大きな施設のサービスに取り入れる提言を行えるように育ってもらいたい。

大規模な施設にとっても、そうした新しい感性を持った職員が増えることはサービスの質を向上させる要因になるのではないだろうか。

さて、この方法見直しで一番大きな改正点は、すべての資格取得希望者は国家試験に合格しなければならなくなったことだ。

これは大きな改革だ。

今までのように、養成校に入学しさえすれば、そこを卒業できれば自動的に国家資格としての介護福祉士資格が与えられるということではなくなった。国家試験というハードルが全過程の対象者に義務付けられたのだ。

これは極めて常識的な判断だろう。実務経験者で資格取得するコースだけ試験が課せられている現在のルールのほうがおかしい。

特に、今後は介護福祉士がすべての介護サービスの基礎資格になっていくのだから、ある程度、ハードルを高くしておかないと、質の確保は図れないと考える。

こうした改革案を見て思うことは、介護福祉士試験だけでなく、介護支援専門員の受験資格も是非、見直してほしい、ということだ。試験のハードルは高くしても良いが、実務経験5年という期間を短縮してもらわないと若い有能な人材が、ケアマネジメントの実務を行うのに、「待機」しなければならない期間が長すぎる。

実質、社会福祉士としてケアマネジメントを含めたソーシャルケースワーカーとして福祉、介護の現場で能力を発揮している人材は多い。5年の実務で得られるものの重要性はわかるが、試験というハードルがあるのだから、せめて社会福祉士という福祉の専門有資格者などは2年なり、1年なりに実務経験を見直してもらいたい。

2006年06月21日13:01

カテゴリ: 地域・保険者・行政

縦割り行政の弊害。

縦割り行政の問題はいわれて久しいが、一向に改善されない。構造改革を言うならこの問題の具体的な解決手段を模索してもらいたいものだ。

しかし、解決といっても、構造的問題の改革は簡単ではないだろうが、役所の内部で、他課とちょっとしたコミュニケーションをとれば解決できるのではないかという問題もある。これさえもできないのは何故なんだろうか。

先日、当施設の併設居宅介護支援事業所で、緊急的にケアマネジメントを引き受けたケースで、認知症の進行とともに在宅独居が困難になったケースがある。数週間居宅サービスのプランを立て、近隣住民などのインフォーマルサービスの協力を得ていたが、最終的には施設入所に至った。

家族が道内にいないため、入所後の家の処分などは、後日行うこととなった。

問題は、この方が、野良猫を数匹（勝手に家に出入りしている猫だから数の特定ができない、10匹近いか？を飼っていたということだ。いや、飼っていた、というより出入り自由にさせていたという方が実態とあっているか。

家の中も猫の毛や臭いでひどい状態であるが、とりあえず、施設入所に際し、家の出入り口を閉め、猫の出入りをできないようにした。

ところがこの家の持ち主さんが支庁に連絡して、野良猫が近所に増えて困るので処分してくれと要請したそうで、この処分を居宅ケアマネに依頼してきた。

手続き等であれば協力はやぶさかではないが、聞けば、すべて捕獲して保健所に持ってきて手続きをする必要があるということ。

そこまではできない。しかもケアマネに言わせれば、そこらにいる猫が、どれが野良猫で、どれが当該利用者が世話していたか区別できないという。もっともだ。

そこで支庁担当者に、協力できる部分はするけど、こういう状態でケアマネが行えることは現時点ではなく、市役所等の協力をお願いした。

すると「市の担当者とは前から話していて、保護の担当者から本人に指導している」「本人に処分の責任がある」「大家さんからも苦情が出ているし本来本人が処分する問題だよ」との主張だ。

「でも本人は自分で自己決定もできないし、そうした行動がとれないんですから・・。」

「じゃあ、施設でやってくれませんか・・・。」

できることと、できないことがある。

「こういう問題は、本ケースに限ったことではなく、今後地域でたくさん同じような問題が出てきますので、福祉課や包括支援センターと協力して地域の介護問題として考えて、それぞれできることを連携して対応しませんか」

「こちらは動物課だから、その辺は詳しくはわかりません。介護保険は別の課だし」

噛み合わない。

ちょっと課を超えてコミュニュケーションをとれば解決の手だてが見つかるかもしれないのに、その入り口にもたどり着けない現状がある。

こうした意識から変えていかねば何も解決にならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月20日13:22

カテゴリ: 介護支援専門員

日本介護支援専門員協会が目指す方向（下）。

日本介護支援専門員連絡協議会から日本介護支援専門員協会へ変わっていった理由は何だろう。

団体加入ではない個人加入の新たな組織を作ることにおいて、会員個人個人の声を組織全体の運営に反映させたい、という意味らしい。その志は良し、と思う。

しかしその方法であるが、講演の中では、まず日本介護支援専門員協会のWebを紹介された。ここから必要な情報を発信していくというのだ。ワムネットをみなくとも制度関連情報が見れるといっても、ここでしか見れない情報ではないし、特段情報が早いわけでもない。しかも更新状況を見ても、昨週設立された東京都や北海道の協会の情報が「都道府県支部設立状況」に今日の時点で反映されていないなど情報の新鮮さにも欠ける。

会員専用ページでは、個人に対しての情報発信も可能で、またここを利用したアンケートなども都道府県、各地域レベルでできるようにする、ということであるが、Webを利用する会員自体が会員の数割という状況では機能しないだろう。

介護支援専門員の資格更新制度に絡んでは、更新時講習をこのWebの会員専用ページから動画を使った講習映像で受講することでも更新時講習を受講したとみなされるようにしたいということであるが、その実現は可能なのか、これはなんとも言えないし、方法としてスキルアップの面で機能するかは疑問が残る。

少なくとも現時点で入会動機になるような会員に魅力をアピールするWebとはなっていない。

そのほか、将来的には財団法人化して介護支援専門員の全国組織として政治的な発言力も強めて制度改正等に介護支援専門員の声を反映させたいという意思もあるようだ。しかし、今回の介護保険制度改正の方向性について、この会は極めて肯定的に捉え、介護支援専門員にとって適切なケアマネジメントを行えば適切な報酬が算定できると制度改正になっているいう考え方をしている。様々なルールに協会の声が反映されているかのごとき説明だ。

事業所評価加算にしても重介護者の割合に将来的には認知症のある要介護１．２を含めたいという希望を持ってはいるが、このルール自体については適切で現場のケアマネの意思が反映されたものとして説明している。

これはおかしい。どうしてあのような事業規模が大きな事業所でないと加算を取れない仕組みを肯定できるのだろう。独立して小規模で公平中立な活動をしている事業所が置き去りにされているではないか。

大規模事業所だけが評価されるという仕組みについてはまったく説明を避けている。非常に不満足な説明である。

制度改正について国会の参考人として呼ばれた同協会会長の講演であるから、制度改正の裏側もよく知っているし、改正制度内容も熟知している。

ところが同研修に参加していた方は、あらためてこの講演のレジメを見ていただきたいが、居宅介護支援費にとって、非常に影響の大きな問題、特定集中減算については一言も触れられていない。もちろん口頭での説明も、ここには一言も触れていない。

なぜか。こんな大きな問題をまるでタブーのように避けている。

医療系サービスはなぜ除かれ、福祉系3サービスに対象を限定している理由をパブリックコメントでは一切明らかにしていない国の態度を彷彿させる態度だ。

この減算ルールに触れることはタブーなのか？

協会と国の間で、今回の改正で特に居宅介護支援費に関する部分では事前協議が行われたことは間違いないが、この減算ルールは、何かの取り引き、駆け引きに利用されたのではないかという妙な勘繰りをしてしまう。

本当にこれで会員の声が届く、また会員に声が届く組織になっていくのだろうか。おおいに疑問を持った。問題や疑問が山積の組織であるという評価しか現時点ではできない。

しかし外野から批判の為の批判に終始していても意味が無いように思える。

僕自身は個人としてこの組織に加入する方向で考えていきたいと思っている。もちろん「声ある会員」としてである。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月19日12:24

カテゴリ: 介護支援専門員

日本介護支援専門員協会が目指す方向（上）。

あらかじめ断っておくが、このブログのテーマは今日と明日、2回でまとめることとしたい。もちろん量的問題で、1回分ではあまりに長くなり過ぎるからである。

土曜日に北海道介護支援専門員連絡協議会の総会と研修会に参加してきた。

そのあと北海道介護支援専門員協会の設立総会が行われ、今年は北海道では連絡協議会と協会が並立し、来年度からは連絡協議会は廃止される。

つまり我々の「のぼりべつケアマネ連絡会」は来年度から北海道の支部組織ではなくなるわけである。それは設立当時にもどるだけで問題はない。

問題は北海道介護支援専門員協会への加入問題とその支部組織化であるが、協会へは個人加入であり「のぼりべつケアマネ連絡会」として加入することはない。

つまり現在の「のぼりべつケアマネ連絡会」の会員で北海道介護支援専門員協会に加入したい会員は個人で申し込むことになる。条件として北海道協会と日本介護支援専門員協会は同時に加入申し込みをしなければならない。つまり入会希望者は日本介護支援専門員協会とその支部組織としての北海道介護支援専門員協会へ加入申し込みをするわけである。そして両方の入会金と年会費が必要になる。

また北海道介護支援専門員協会の各地域の支部組織については、それぞれの地域で加入した協会の会員がそれぞれの地域での必要性等に応じて各地域で組織化する、ということが考えられる。

つまり我々の「のぼりべつケアマネ連絡会」の中でも、同協会に加入する会員と加入しない会員がいるわけであるから、加入した会員が北海道介護支援専門員協会の支部組織として「のぼりべつ介護支援専門員協会」が必要と判断すれば、別組織が地域にできる可能性がないわけではない。

しかしそれではあまりに地域のケアマネジャーの力が分散してしまうだろうし、地域内での連携の障害になることも考えられる。

もともと「のぼりべつケアマネ連絡会」はこの地域におけるケアマネの横のつながりを重視して、相互の情報交換と勉強会の定例実施により、ケアマネのスキルアップに努めてきたものであるから、別に北海道の支部組織ではなくとも活動自体に支障は生じないし、現在の活動を継続していくことは意味があり方向性としては現在の活動を変わりなく継続すべきである。

ただ現実に協会に加入する会員が増えてくれば、協会員としての地域の組織における活動も必要になってくることが考えられ、これは支援する必要があると思っている。

場合によっては「のぼりべつケアマネ連絡会」の中に、北海道介護支援専門員協会の支部組織が並立あるいは部会として存在することが必要なのかもしれない。

このことは代表が決める問題ではなく、会員がそれぞれ意見交換して会として方向性を出すべきであろう。

さて、その前に、前提条件として、日本介護支援専門員協会および北海道介護支援専門員協会に加入するのか、加入しないのか、という選択が個々の「のぼりべつケアマネ連絡会」の会員にも必要とされるわけである。

その意思決定過程では協会の会員になれば何が変わるのか、あるいはどんなメリットがあるのか、ということが情報提供されなければならない。本来これは、設立趣旨などから個別に判断すべきであろうが、なかなか地域の個人会員にまで、その情報は伝わってこないので、土曜日の日本協会会長の講演から、その組織の目指す方向などを示してみたい。

ただ、それは事実だけにとどまらず、僕がその講演を聞いて感じた印象や意見が含まれるため、無色透明な客観的事実で判断する、という情報提供内容にはならない点をご了承いただきたい。

その内容については明日、詳しく解説したい。（続く）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月17日06:51

カテゴリ: 介護支援専門員

北海道ケアマネ連絡協議会に参加

今日は北海道ケアマネ連絡協議会の総会と研修会に参加してくる。

札幌に向かうのは８時過ぎで、高速バスで行こうと思っている。

今回は北海道ケアマネ連絡協議会の総会であると共に、この会が来年度には日本介護支援専門員協会北海道支部に全面移行するが、今年度は連絡協議会と協会が並立するので協会北海道支部設立総会も兼ねている。

研修では日本介護支援専門員協会の会長の講演もあるようであるが、地域ケアマネ会の今後の行方、のぼりべつケアマネ連絡会として、どういう方向で動くのか、参加した結果を会員に報告して問いたいと思っている。

何か話題があれば月曜にでもこちらで報告しようと思う。

今日はとりあえず、もう時間がないので短い書き込みで失礼する。

なお日本介護支援専門員協会に関しては１昨日のブログ「地域ケアマネ会の行方」のコメントに興味深い書き込みをいただいている。

是非、そちらも参照していただきたい。

それでは行ってきます。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月16日12:21

カテゴリ: 家族・友人・私事

認定審査会に遅刻する。

僕自身の認知の悪化について白状する。

昨日のことであるが、午後6時からの認定審査会に30分ほど遅刻してしまった。
それも交通渋滞などの不測の事態ではなく、まったくのうっかりミスである。

午後6時時点では、施設で仕事の真っ最中であった。6時を数分過ぎた頃「市役所から電話です」と取り次がれても、審査会のことだとは気づかずに受話器をとった。

「審査会ですけど」という市の担当者の言葉を聴いて、はじめてその日が認定審査の日であることに気づいて、あわてて駆けつけた。他の委員の方はじめ、市の担当者にも大変迷惑をかけ恐縮している。

別に、今週、認定審査会があることを忘れていたわけではない。

僕自身の中では、木曜は認定審査会があるとしっかり覚えていたし、デスク横のカレンダーにも予定として書き込んである。事前資料は、休みの日曜に既にチェックし、メモも入れており、事前準備は万端である。

しかし何と、僕は昨日が水曜日と思い込んで1日過ごしていたのだ。だから審査会も「明日だな」という感覚しかない。

6時頃はちょうど表の掲示板で、特定疾病に関連したスレッドの中で、兼任ＣＭさんから「こういう場合、認定審査会ではどのように判断しますか」という問いかけに対しレスポンスを書いていた。つまりまさに認定審査会に関連するレスを書いていたのに、曜日を間違えて認知しているから「今日が認定審査会の日だ！！」とも気づかなかったわけである。

少しだけ言い訳すると、先週の土・日も休みなく働いていて、今週に入っても何かと忙しく動いていたので曜日の感覚がずれてしまった。特に昨日は15日で、期末・勤勉手当の支給日であったことから、通常木曜に予定している会議等を今日にずらしていたことも、感覚が狂った1因である。・・・・。ン～、しかし我ながらこれは言い訳に過ぎないと思う。

とにもかくにも、曜日を間違えるという認知の混乱が僕に生じていた。

これが施設の利用者に起こったことなら、たちまち「見当識の悪化がみられる」と判断されてしまわないだろうか。

僕の混乱は一時的な間違いと判断され、高齢者なら「見当識悪化」と断定されるのは問題だ。職員の思い込みによる問題視が逆に、利用者の混乱を助長させかねないので、これは気をつけたいことだと、あらためて思う。

一時的な混乱や間違いは、誰にでもあるのに、こと施設の利用者にそういう状況が起きたとき、いたずらに本人の不安感をあおるような対応をすることだけは避けてほしい。

それと今朝、気づいたことだが、今日、僕は毎日愛用している腕時計を忘れてきている。昨日は免許証を忘れてきたし、先週は財布を落としてしまっている。うっかりの物忘れが目立っている。

僕が誰かに支援記録をかかれる立場であれば「記憶障害の進行が見られる」と記録されてしまうだろうなあ。

記憶の障害は、認知症のきっかけになる場合もあるので「気づき」が必要だといわれるが、一方、支援記録は「あら捜し」ではないので、ここのバランスを考えながら、適切な証拠や資料としての記録を書くことは本当に知識や技術の必要な部分と思う。

どうも、自分のミスの言い訳のような内容で、支離滅裂に話題も展開してしまった。

なにはともあれ、連絡をしていただいた市の担当のKさん、はじめ認定審査委員や関係者の皆さん、昨日は本当にごめんなさい。もう2度と遅れないことを誓います！！

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月15日13:37

カテゴリ: 介護支援専門員

地域ケアマネ会の行方

北海道では2番目にできた地域ケアマネ会である「のぼりべつケアマネ連絡会」の今年5月時点の正会員数は114名である。

この組織は、まさに地域の中でケアマネジメントに携わる仲間同士が所属を超えて連携しようという現場の声から生まれたものである。その後、北海道ケアマネ連絡協議会が設立された際、その会員となり支部組織となっている。

しかし日本介護支援専門員協会の設立により、道の連絡協も今年度一杯で活動を終え、発展的解消を行い、日本介護支援専門員協会の北海道支部、となる予定である。

そのとき各地域のケアマネ会はどうするか。基本的に日本介護支援専門員協会は個人加入だから、都道府県の支部会員である個人が加入することになる。しかも個人加入の条件は支部組織に加入していることとされる。

すると会員は地域のケアマネ会と日本介護支援専門員協会の両方に会費を支払う必要が生じる。そのメリットやいかに、という問題は以前も（確か11月）このブログで取り上げた。

結論はまだ出ていないが、今週土曜に、北海道介護支援専門員協会を設立総会があり、それに参加して会に報告して結論を出したいと思っている。

しかし、そもそも我々の地域での活動は、道の支部組織であることで何か影響があるかといえば、ほとんどない。研修情報や情報誌が時々送られてくるが、ともかく情報の鮮度に欠けている。遅すぎるのだ。

同じ思いの支部組織も多いと見えて、近隣のある支部からは、おそらく今年度一杯で道の組織から脱退する予定なので、その後、地域の勉強会として活動するけれど、それでもお付き合いしていただけるか、というような意味のお話があった。

もちろん、お付き合いは続けるつもりだし、より以上の連携を図って、道に頼らず地域連携で新たな方向性を見つけていくことが必要だと思っている。

ところで話は変わるが、（関連はあるが）我が地域のケアマネ会の特徴は、医師会との定期会合を続けていることと、登別市、室蘭市、伊達市、白老町の４市町合同で毎年、研修会を続けていることである。それぞれの地域ケアマネ会が１年ごとに担当事務局となり、年に１度、研修会と懇親会を行っている。

こういう活動を地道に続けられることが、スキルアップや地域連携には重要だと思われ大事にしていきたいと思う。

今年は白老町のケアマネ組織が事務局である。もしかしたら懇親会では有名な白老牛
が振舞われるかも（？）

K新聞の、K記者、去年の伊達市での研修には来れなかったが、今年は是非取材に来てください（笑）

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月14日13:12

カテゴリ: 職場・スタッフ

シカたない、とは言えない話。

今日は福祉や介護とは直接関係ない話題になることをご容赦いただきたい。

まず貼り付いている写真画像を見ていただきたい。

これは当施設の正面玄関横の居室前に植えられた「オンコ」である。

ほとんどの木が、下から2/3ほどまで新芽がなくなり裸の状態で無残な姿になっている。

これは何が原因かお分かりだろうか？

実は、エゾシカの食害である。こんなことははじめてであったが、施設の周辺に野生のエゾシカが増えていることと、この冬は、この地方としては雪の多い年で、シカたちにとっての食べ物が少なかったことが原因なんだろう。

しかし（しゃれではない）いくら姿かたちが「可愛い」動物でも、害は害である。このオンコだけなら笑って済ませられるが、実は当施設の敷地には協力病院の作業療法地が隣接している。そこでの食害はもっとひどい。ほとんど枯れてしまっている木も多い。困ったことだ。

その他にもエゾシカの被害は人命にも関わっている。都会の人には想像できないだろうが、野生の鹿が突然、道路を横切るのだ。事故が起こらないわけがない。何台もの車が鹿との衝突でつぶれているし、場合によっては死亡事故にも繋がりかねない。

当市では、他にもこのような被害があり、エゾシカは害獣指定を受け、駆除対象となっているそうである。

なお駆除された鹿肉は一部の地域でエゾシカバーガーやエゾシカ蕎麦として売られているらしい。

増えすぎた場合の野生動物との共存共栄はなかなか難しい。

それと、この敷地には、時折、野生のキタキツネが近づいてくる。田中　邦衛主演のドラマ「北の国から」で蛍が「リィ～リィ～リィ～」と野生のキツネを呼んでいた場面を思い出す方も多いだろうが、このキタキツネも厄介である。

というのも野生の狐はエキノコックスを持っている場合が多いのだ。狐のフンが人間の生活環境の近くにあると、そこから川や土壌が汚染され、人間に感染する場合がある。特にエキノコックスの潜伏期間は10年であるから、感染しても10年間は気づかないわけである。

時には重篤な肝機能障害も引き起こす恐れがあり、笑い話ではすまない。しかし、当施設の前を走る道路はクッタラ湖という湖を経由して登別温泉に出られる観光道路でもあるから、観光客の方々が、可愛らしい狐を見て、食べ物を投げ与えることが良くある。注意書きのたて看板も市により設置されているのだが、なかなか効果がない。

自然に囲まれているということは、大変すばらしいことだが、このような贅沢な悩みもつきまとうのだ。

そうだ。あえて「贅沢な悩み」といっておこう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月13日13:43

カテゴリ: 要介護認定

運動能力の低下していない認知症高齢者の判定

以前にも書いたが、当施設の利用者の中に、実際の状態と、要介護認定結果がかけ離れていると思える方がいる。実際の状態像より要介護認定結果が明らかに低いのだ。

過去3回の認定調査を受けたが、いずれも要介護２と判定されている。調査のとき提供する情報に変わりはないのでソフトで出される1次判定自体は仕方ないが、認定審査会が、特記事項や医師意見書の内容を精査しているのかと疑うケースである。

おそらく認定審査員が、この1次判定ソフトの仕組みを知らない、無理解であることから正しい判定に結びついていない例だと思う。

この方は、以前、他の施設から転所されてきた方であるが、重度の認知症で、特に清潔援助に対する介護拒否が激しく、入所時は髪の毛から体まで、真っ黒な状態であった。

現在も、何とか（表現は悪いが、だましだまし）週2回はシャワーを浴びていただいている状態で、感情には日内変動があり、不穏状態や居室への引きこもりも見られ、人に対する極度の警戒感から、居室の掃除や、必要な介護に入る際も、時間や手間のかかるケースであり、暴力的行為や不穏、興奮、徘徊が見られる、いわゆる「運動能力の低下していない認知症高齢者」の事例である。

さて、ここで運動能力の低下していない認知症高齢者の判定（2段階アップのチェックがつく仕組み）を復習していただきたい。

一次判定は基本調査とＣＰＳ（主治医意見書の理解および記憶の４項目、すなわち短期記憶・日常の意思決定を行うための認知能力・自分の意思の伝達能力・食事）から求められる。

主治医の意見書の一次判定入力項目はこの４項目である。

しかし、実際には、このＣＰＳの内容を入力しなくても、『運動能力の低下していない認知症高齢者の指標のチェック』がついてくる。これは厚生労働省が主治医意見書の記載漏れの場合にもしっかり対応していたためだ。すなわち、医師意見書の短期記憶は調査票の問題行動の短期記憶、日常の意思決定を行うための認知能力は、5-6の日常の意思決定、自分の意思の伝達能力は6-3の意思の伝達、食事は4-3の食事摂取、この4項目をＣＰＳに替えて新一次判定に反映させている。

（ＣＰＳの記載がされている場合はこちらが優先される）

具体的には、このチェックがつく条件として

1.認知症高齢者自立度がⅢ、Ⅳ、Ｍかつ障害老人自立度が自立、Ｊ、Ａであり、１次判定が自立～２であること。（3以上はこのチェックは絶対つかない）

2.79項目のうち、立ち上がり、洗身、食事摂取、上衣の着脱、日常の意思決定を行うための認知能力・自分の意思の伝達能力・短期記憶のチェック、主治医意見書のＣＰＳの記載内容（上に記したように記載もれの場合は入力しない）によりスコア化させ、該当するスコア以上になるとまずチェックを一つ上げる。
（ここであげた項目にチェックが入らない場合は、チェックが入らない）

3.上記の2点を満たし、さらに問題行動のうち『暴言暴行』『大声を出す』『介護に抵抗』『常時の徘徊』『外出して戻れない』『一人で外に出たがる』『火の始末』『不潔行為』『異食行動』の９つの中で何項目に該当するかで、要介護度が2段階上がる。

すなわち自立の場合は1項目以上、要支援の場合は2項目以上、要介護1の場合は4項目以上、要介護2の場合は6項目以上が該当すれば2ランク上がる。しかしあくまでそれは、１と２の条件をクリアした上でのチェック、ということになる。

つまり一つ目のチェックがつかないケースは二つ目のチェック項目の判定は1次判定ソフトでは行われないのだ。

すると、かなり問題行動がシビアで、介護の手間として厳しい状況があって7郡に数多くのチェックが入って、特記にも詳細が書かれていても、1.2.3.4.6群にチェックが少ない場合、5群にチェック項目がかなりあっても、最初のチェックがつかないので「運動能力の低下していない認知症高齢者」の認定とならず、要介護1で問題行動が数多くある、という1次判定があり得るのだ。

今回取り上げたケースも、この例で、問題行動を勘案して、1次判定の１から要介護2へ1ランクアップしたものと思えるが、問題行動の内容から判断すると、このケースは4が相当と思う。

つまり、1次判定ソフトの仕組みを知っておれば、この方は要介護1にチェックが二つ入って、要介護３と1次判定が出される状態像に極めて近く、さらに、問題行動の内容の介護拒否や暴力行為、引きこもりなどを勘案すれば充分、要介護４と判断されても、おかしくないケースである。

判定ルールを守るのは良いが、認定審査委員であれば、このような判定ソフトの仕組みは勉強して、『運動能力の低下していない認知症高齢者の指標のチェック』は正しくつかない例があることも認識して認定審査に関わっていただきたい。

※なお判定ソフトの仕組みについては、数年前、サイト相互リンクしている、「介護系検索エンジンYAHOO KAIGO　」の管理人様にメールで教えていただいた情報を元にしています。

介護.福祉情報掲示板（表板）

2006年06月12日12:09

カテゴリ: 社会福祉援助技術

制度の光をあてるもの。

今年の北海道はこの時期になってもまだ寒い。朝晩などは未だにストーブが必要な日もある。
6月にこんなに気温が上がらない年も珍しいように思う。

昨週は雨の日が多く、すっかり北海道の夏のイベントとして根付いた「よさこいソーラン祭り」も雨にたたられる日が多かった。最終日は何とか雨が降らず良かった。大変すばらしいイベントであるが、各テレビ局どこも「よさこいソーラン」一色の週末で、うんざりしたのは僕だけであろうか。

さて、気のめいるニュースが多い昨今であるが、最近また、介護問題に絡んだ事件が目に付いている。

昨日も、大阪で81歳の夫が、77歳の妻を「看病に疲れ後で自分も死のうと思った」として絞殺する事件が起こっている。

肺気腫などの持病で酸素ボンベが離せない81歳の夫が、10年以上、人工透析を続ける寝たきりの妻の介護に疲れ果てての結果である。

いかなる理由であっても人を殺めることは認められないが、犯罪者となったこの夫一人の問題とするのはあまりに酷な状況であろう。

老老介護の問題、介護の長期化の問題、核家族化による介護問題、思えば介護保険創設時に、介護を個人でなく社会全体で担う、という仕組みの構築の為の理由として指摘された問題がすべて含まれている。

介護保険制度が創出されても、介護の現場にその制度の光が届いていないという現実がまだ数多くあるのだ。

いや介護保険制度ですべての介護問題を解決できるということ自体が幻想だ。制度は、高齢者一般とか、障害者一般とか、不特定多数の最大公約数に対して手当しているもので、社会の隅々に横たわる個々の問題については制度だけでは手当できない。

すべての人に光を当てる制度など、この世に存在しないのだ。

しかしそれらをできるだけ多くの対象者の支援につなげたり、影の部分を減らし、光が届く範囲を広げるためには、ソーシャルケースワークをはじめとした、援助者の活動が不可欠だ。何も社会福祉の専門家の活動だけでなく、地域の人間関係がこの役割を担う場合も多く、過去の日本はこの機能を各地域でたくさん持っていた。

ところが地域社会が変容し人間関係が希薄となりつつある社会が、影の部分に光を当てることができず放置する社会を作っている。

読売新聞社が実施した全国世論調査（面接方式）では、社会の人付き合いや人間関係が希薄になっていると思う人は、２０００年７月の前回調査よりも７ポイント増え、８０％に達しているそうである。それも希薄になっていると思う人は、大都市よりも、中小都市や町村で急激に増えており、人とのつながりの喪失感が大都市部だけでなく、全国的に広がっていることが浮き彫りとなったとされている。

この結果が地域社会の実情を表している。

また厚生労働省の調査では、高齢者などの介護をしている家族の４人に１人が軽度以上のうつ状態にあることがわかっている。介護者が６５歳以上の「老老介護」では、介護者の３割以上が「死にたいと思うことがある」と回答、体の不調を感じている人も５－６割に上り、介護負担の心身への影響の大きさがあらためて裏付けられている。

つまり介護問題から生ずる事件は、人事ではなく、自分がその立場に置かれたとき「どうするのか」という深刻な問題なのである。

そのとき、身近な地域社会に相談できる人や資源があることが重要だ。

しかし在宅介護支援センターがなくなって、地域包括支援センターが、地域での介護問題を「発見できる」システムを持っているのかを考えたとき、現状の地域支援事業と予防プランで手一杯の現状では、そのことは期待薄である。

地域社会が変容し、地域での人間関係が希薄になっている今こそ、地域で支援する行政システムの役割はより重要である。それは行政が何かをする、という意味のみにとどまらず、行政が中心になって支えあう地域社会を再構築するためにも重要な役割があるのだと思う。

しかし現実には、その機能はますます軽視されていく。人を思いやることを大事にしない政策が地域社会を崩壊させていくことを座視していてはいけない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月09日13:45

カテゴリ: 介護保険制度

介護保険制度って何？と問われたら。

インターネット掲示板で、制度のルールや仕組みについて答えているので、僕は地域の中では介護保険制度の専門家と見られているらしい。

しかし施設サービスと居宅サービス、居宅介護支援事業の３種の機能を持つ法人の現役の職員であり、必要に迫られて運営基準を随時確認しておれば、誰でもそこそこの専門家にはなり得るのであり、別に特別な知識や情報を持っているわけではない。

ただインターネットの普及により、制度情報等が行政以上に現場に早く届くということもあるし、すべての立場の人が均等に情報を手にする機会は増えており、それを利用すれば、より早く、確実な情報を手に入れることができる、ということはいえるかもしれない。

また様々な情報を整理して、理解する、基準省令等から全体の意味を読み取る、ということはある程度差が生ずる部分かもしれないし、様々な情報の背後に見える意味を考えて、自分なりの意見を持つ、というスタンスは大きな差が生ずる部分かもしれない。

さて、介護保険制度に詳しいと思われていることで、この話題で生意気に人前で講演を行う機会もたびたびある。講演のテーマを頂く場合もあるし、特に指定がない場合もある。

僕はあらかじめ原稿や資料を用意して講演を行うことはほとんどなく、その場の参加者の顔を見て、雰囲気を感じて内容を臨機に考えることが多い。テーマが指定される場合は、それに沿った基本的な資料を提示することはあるが、自分でも用意していない方向に話題が広がってしまう場合もあり、困った講師だと我ながら思ってしまう。

ところで最近は、介護保険制度とは何か、という話題になることが多いのだが、皆さんはそのときになんと答えているんだろう。

もちろん措置制度を中心にした公費負担で賄うのが原則であった福祉制度が、契約という形で利用者の選択性と権利を取り入れた新たな福祉制度へ変革した、という意味もあるし、GHQの占領下ですべての骨格が決められたわが国の社会福祉制度が戦後始めて抜本改革された、という意味もあるだろう。

しかし僕は、その本質は、介護保険というのは、国民の新たな負担制度である、と答える。

社会保障費の財源を、どう手当するかという考えから、国民に受け入れやすい形で強制的な社会保険という形で、あらたな負担を求めた、ということがしっかり把握されていないと、一連の制度創設や、その後の改革の方針が見えてこないだろうと思っている。

財源を消費税アップとか、新たに福祉目的税を創設する、というのでは税金に拒否反応が強い国民には受け入れられない恐れが大きく、その点、介護保険という何か新たな福祉の制度を作ったような幻想を抱かせ（確かにサービスに民間参入を促進したことにより量は増えたが）、その背後にある強制的な社会保険料負担や自己負担をうまく覆い隠しながら国民が知らぬ間に負担を増やしていく、というやり方である。

しかも走りながら考えた制度は、福祉サービスとはかけ離れたところで、自己責任論による生活維持がまずありきで、劣等処遇の原則の復活のような姿勢があちこちでみられ、制度の設計も、豊かな高齢社会を築くことより「持続可能な制度」であることがまず前提にあり、貧困なサービス内容でも続けばよいという制度改正である。

つまり「持続可能な制度」が目指した改革における、介護保険制度の未来図は、福祉サービスとしての内容は貧困なのである。

専門家に言わせると、福祉の分野では既にわが国は「小さな政府」になっているそうである。

だから今、国が模索する方向は、良いサービス、良い国づくりではなく、貧困な制度でも持続させておけば責任を果たしたことになる、という発想からの給付費抑制と自己負担増でしかないように思えてならない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月08日12:11

カテゴリ: 介護保険制度

やはり出たか、自己負担2割負担論。

今朝の新聞等では次期制度改正でサービス利用自己負担額を2割にする方針を政権党が固めた、と報道されている。

医療費の自己負担割合が徐々に引き上げられている状況から考えて、介護保険の自己負担割合が1割という状況が未来永劫続くと考えていた関係者は皆無だとは思うが、2009年の制度改正では、負担割合の引上げより、対象年齢の拡充がまず優先的に実現が図られると思っていたが、予想より早い段階で1割負担の引上げの方針が示されたと感じている。

当面は現役並みに収入のある高齢者のみに限定して適用されるという方針のようだが、こうした限定枠は早い段階で撤廃され、すべての高齢者に対象拡大されることは時間の問題である。

もちろん、来年の参議院選挙を控えて、現在政権与党1党のみの方針であるものが、今後必ず実現するとは限らないが、医療費負担との均衡論と絡めて論じられるであろうから、実現可能性は高いといえる。

しかし、社会保障費の抑制、歳出削減効果としてみた場合、介護給付費や医療費の抑制がどれほどそれに対して効果があるのかは、個人的には非常に疑問を持っている。

確かに介護給付費や医療費への公費負担は拡大し続けているが、社会保障費全体の膨張の最大の原因は年金給付費ではないだろうか？

ここに抜本的な手当がなされていない現況で、介護給付費や医療費だけ、小手先の抑制対策を打ち出しても、必要なサービスを使わずに身体状況や健康を悪化させ、逆にその抑制効果を減ずるファクターになりかねない恐れがある。

当然、負担に耐えられない経済状況の方も多く、超高齢社会を迎えたわが国に「21世紀の新たな貧困」を生み出す元凶になるだろう。

そのとき政府は自己責任論で、すべての弱者を切り捨てるというのだろうか。

そもそも年金問題がより深刻化している最大の原因は、少子化問題であることは周知の事実である。しかも先の年金制度改革の際に政府が根拠とした少子化予測の数字も極めて実態を反映していない甘い数値であった。

結果は先に発表された17年度の出生率が1.25であり、政府が社会保障の財政試算の根拠としている1.31が底打ち、という数字がすでに崩れている。

この問題がこの国の未来を考えたとき深刻な問題であることは明らかだ。

社会保障問題の最大の課題は本当は少子化対策ではないのか？

かつて日本は子供を育てるのにもっとも適した「向こう三軒両隣」の地域社会を持っていた。そしてそこには安全と安心と、人をいたわる隣人愛が存在していた。

しかし、今、この国からは、子供を生みたくても、安心して子供を守り育てる地域社会というものが、どんどん失われている。人の絆が作る地域社会がなくなりつつある。

だれがこんな社会にしたんだ。弱肉強食は資本主義経済の中だけでたくさんだ。経済の競争原理で敗れた高齢者が、現役時代の負の遺産を老年期にも引きずらざるを得ないような社会保障制度改悪は許されるのか。

こういう政策の中で育つ若者が育てる子供たちに、本当の「愛」の心が育つのか。

出生率の低下原因を女性の社会進出と晩婚化に求めるのは間違いだ。女性が社会進出するのはよいことだが、中には将来の不安から仕事をやめられない女性も多い。

子供を生みたくなる社会でないから出生率は上がらない。子供を安心して生み育てられる社会は、子供を愛する、人を愛する、いたわる心をもつ隣人がたくさん住む社会だ。

そういう社会を我々は徐々に失っている。

人に対する「やさしさ」を教えたり、そのことを大切にしない社会では、その現象は当たり前だろう。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月07日12:28

カテゴリ: 要介護認定

医師意見書の提出期限はなぜ守られないのか。

新予防給付という新たなサービスが導入されたことにより新しい問題が出現している。

通所サービスや訪問介護等の場合、定額報酬（新予防給付）と出来高払い（介護給付）というまったくルールの違うサービスを両者の指定を受けたひとつの事業所でサービス提供しているわけだから、どちらの対象であるかということが非常に重要な問題になる。

ところが認定結果が遅れて、どちらの対象かわからないと困ったことになる。

暫定プランといっても両者のサービス提供方法は異なるし、通所サービスの場合は、両者の空間区分を明確にしたり、予防であれば予防の選択サービスの実施など、介護とは別メニューでサービス提供しなければならない問題もあり、認定結果が予測に反して出された場合、遡って該当サービスを行った、ということにはできないし、無理に行おうとすれば不正請求が問われる恐れがある。

だから要介護1相当で予防か介護か判断がつきにくいケースについては、特に認定遅れによる暫定プランでのサービス利用という状況は避けてもらいたい。いや、避けてもらわねば困る。

ところが当地域でも新予防給付が6月から始まっているというのに、5月認定切れの方のうち未だ認定結果が出ていないケースがある。どのくらいの数と率かは定かではないが、僕の管理する通所サービスでさえ、すでに2件あるのだから、そう少ない数ではないと想像できる。

しかし、これは保険者の怠慢でもなければ、審査会の審査遅れでもない。

多くは認定に必要な資料がそろわない、それも医師意見書の未提出で審査判定ができないことによるものがほとんどである。

なぜそういえるかといえば、事業所も困るので「いつ認定結果が出るか」担当ケアマネを通じて問い合わせてみると意見書が出され次第、認定審査にかけるので、という答しか返ってこないからだ。

これは本当に困ったことだ。

我々も認定調査に関わっているが、調査票の提出期限を守らないなんていうことはほとんどありえない。

しかし当地域だけでなく、全国あらゆる地域で、医師意見書の提出期限が守られず認定遅れに繋がるケースが多いことはよく聞かれる。

しかしそれに対する具体的対応となると、ほとんど何も行われていないのが現状ではないだろうか。

これでは医師意見書が認定の為の必要不可欠な資料というより、認定遅れにつながるファクターとして有効性が問われる問題にもなりかねない。

認定調査は1次判定に必要な調査であり、それにより導き出された1次判定結果を、審査会において、医師意見書と調査員の特記事項の内容を合わせて審議して、最終的な認定結果が導き出されるわけである。

高齢者の状態像は医学的見地からの判断も必要不可欠であろうことは納得できるし、ここの部分の判断材料として医師意見書は確かに必要とは思う。ケースによって意見書は参考にしなくても良い場合もあろうが、だからといって一律必要がないということにはならず、「いらない」という議論は乱暴すぎる。

しかし医師自らが、その有効性を否定するような資料提出の遅れを放置している問題。加えて、ほとんど判断材料として価値のない「何も書いていない」意見書が提出されている場合もあり、これは問題だろうし、改善に向けた議論が必要である。

提出期限の厳守とあわせて、意見書に対する指導という面の方策作りに、国も重い腰を上げる必要があると思う。保険者任せで解決できる問題ではないだろう。

この問題はサービス利用者の著しい不利益を放置する、ということを意味していることをしっかり受け止めて議論されるべきだ。

介護給付費分科会でこうした問題が取り上げられないのはなぜなんだろうか。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月06日17:48

カテゴリ: こころ

いのち

たくさんの小さな命が理不尽な理由で奪われてゆく。

命とは、はかないから尊いのだ。その尊さを大切に思わない社会に未来はあるのか。

奪われる命、小さな命を傷つける事件は過去の歴史でもたくさんあったというが、それにしても今ほど命が粗末に、理不尽に扱われている時代があったのだろうか。

そして過去の事件や事故から我々は何を学んできたのか。何も学んでいないのが本当のところだ。事件を引き起こす犯人の動機や心理を探って、それがあらたな事件を防ぐ手立てになったことがあるのか？

新聞やテレビは、あたかも事件を報道し、社会がその犯行動機を見つけ出すことが犯罪を防ぐ近道であるかのように報道している。

しかしそれが幻想でしかないことは歴史が証明している。

犯罪を興味本位で報道することで模倣犯罪が増えるだけではないのか。

いつから私たちの社会はこんな殺伐とした社会になったのか。日本は日本人は何を失ってしまったのか。

人を尊ぶ社会、人を愛する社会、そのために行う教育。大人の行動。そこをもう一度問い直す必要がある。

小学生が株取引で儲ける社会は正常な社会ではない。経済活動に長けた知識より大切な心を育てるべきだ。

テレビゲームではバーチャルリアリティによって、現実と仮想世界の区別がつきにくくなっている。そこでは簡単に人を殺す行為が繰り広げられている。

自由社会とはそうしたものをすべて許容する社会なのか。そんな自由から生み出される未来は貧しいものだろう。

命のはかなさと尊さは大人たちが子供たちに伝えて始めて理解されるのだ。伝えられない大人が多すぎないか。

もう遅いのかもしれないが、ダサくいと言われてもいいから、人を愛すること、命を尊ぶこと、はかないものを守り育てることを伝える義務と責任が我々にはある。

2006年06月05日12:16

カテゴリ: 介護保険制度

在宅復帰支援機能加算は算定漏れが続出しないか？

今回の制度改正では、特養でも老健でも、施設利用者が在宅復帰する取組への加算がいくつか設けられている。

例えば老健の「試行的退所サービス」もそのひとつである。このことはまたいずれの機会かで論ずるとして、今日は特養と老健で共通して加算項目として設けられた在宅復帰支援機能加算について考えてみたい。
（とは言っても両者のそれは、特養が在宅復帰率2割超で算定可能だが、老健は5割超が算定基準でハードルは著しく高くなっているが）

さて、この加算は在宅復帰率の結果に対する加算となっている。

まず条件として、在宅復帰する為の支援内容としては

1.本人や家族に対してもサービス利用に関する必要な情報提供や食事、入浴、健康管理、家屋改善などに関する相談助言を行っていること。

2.入所者が在宅復帰する際に、居宅介護支援事業所に対し入所者に係る居宅サービスに必要な情報の提供や退所後のサービス利用に関する調整を行っていること。

3.入所者の退所した日から起算して30日以内に居宅を訪問するか、又は居宅介護支援事業所からの情報提供を受けることにより、当該退所者の在宅における生活が1月以上継続する見込みであることを確認し記録すること。

これを行っていることを前提に、（特養の場合は、）算定日が属する月の前の6か月において当該施設から退所した者の総数（在宅・入所相互利用加算の対象者を除く）のうち、当該期間内に退所し、在宅において介護を受けることとなったもの（入所期間が1月間を超えたものに限る）の数が占める割合が2割を超えていることとされている。

（老健の場合は、退所した者の総数のうち在宅において介護を受けることとなったものの割合が5割を超えなければならない）

１.２.３の条件については退所時等相談援助加算の条件とリンクしているものもあり、また加算に関係なくとも施設の責任として在宅復帰する場合は当然行われるべき指導内容であり、この加算のためにわざわざ行うという手間は感じないと思われ、このことが特に問題とはならないだろう。

問題は在宅復帰率の確認である。

例えば

9月（退所者なし）　10月（長期入院退所２名）　11月（死亡退所3名）　12月（死亡退所２名）　1月（死亡退所１名）　2月（長期入院退所3名、死亡退所１名）　3月（死亡退所1名、在宅復帰2名）　4月（死亡退所2名）　5月（長期入院退所1名）　6月（退所者なし）　7月（退所者なし）　8月（死亡退所１名）　9月（死亡退所者2名）

の場合を考えてほしい。

この在宅復帰率の算定条件は
「算定日が属する月の前の6か月において当該施設から退所した在宅復帰者の割合」であり「在宅復帰者があった月の前の6か月」ではない。

すると例の場合、3月に在宅復帰者が2名あるが、この月に当該加算を算定しようとすると、その前の月6月間（９月～2月）は在宅復帰者が0名だから在宅復帰率は0割で算定不可。

10月～3月までは、在宅復帰者2名÷退所者総数13=0.15・・・、であり2割を超えず算定不可、同様に11月～4月（2÷15=0.13算定不可）12月～5月（2÷13=0.15算定不可）1月～6月（2÷11=0.18算定不可）2月～7月（2÷10=0.2、ちょうど2割で2割を超える条件に合致せず算定不可）３月～８月（2÷7=0.285・・算定できる）ということになる。

つまり3月に2名在宅復帰した特養で、当該ケースのような退所者推移においては、9月分の請求のみ「算定日が属する月の前の6か月において当該施設から退所した在宅復帰者の割合が2割を超えている」として全員の請求単位に10単位を加算請求できる、ということになる。

そして10月請求からは再び加算算定不可、という状態になる。

計算自体は単純な足し算、割り算であるが、ルールの理解としては複雑だ。請求漏れ、という施設も出てくるのではないだろうか。

しかも加算算定する、ということは利用者の自己負担も増えるわけで、ある一定期間のみ、急に10単位加算される。

しかしそれは現在の利用者には直接関係のない在宅復帰した方へ対する支援の実績としてである、ということに対し理解が得られるであろうか。

予防通所サービスの成功報酬の説明と同じくらい、この説明も難しい。とりあえずは在宅復帰者がいる施設は、毎月の計算は欠かせないということになる。

実はわが施設では2月に2人（ご夫婦）の在宅復帰支援を行っているのでまさに当事者であるのだ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月03日10:22

カテゴリ: 施設サービス

褥瘡予防対策マニュアルを作りながら考えたこと（２）

村上ファンドショックでもあるまいが、ライブドアのブログサーバーの不良で昨日は書き込みが出来なかったので、一昨日の続きを今日書く。

今回の褥瘡予防マニュアルにしても、先にサイトで公開している「看取り介護指針」にしても、僕は自分で独自に作成しているが、ネット掲示板にはよくこうした指針やマニュアルに関して「雛形がないか」という質問がある。

雛形が必要なときもあるが、ケアサービスの根幹に関わる部分は、たとえ雛形があっても、必ずその部分は各施設や事業所のサービス提供方法にあわせて変える必要があり、逆に、他施設が作った指針やマニュアルを、そのまま自施設に取り入れてしまうと、現場のケアサービス自体を変えなければならないような問題が出てくる場合がある。

それがサービスの向上に結びつくものであれば良いが、単に作業工程や書式を複雑化し、業務負担だけが増える、という現象を引き起こすことをしばしば経験している。

これでは何のための指針やマニュアルかわからない。

今回の老企43号規定では、褥瘡の褥瘡ハイリスク者を「日常生活自立度が低い入所者等」とあいまいに規定し、それらの方に褥瘡予防の為の計画の作成、実践、評価が行われていること。

としている。

しかしそれらを施設介護計画とは別個にアセスメントして計画を立て、モニタリングするのでは作業負担があまりにも大きすぎる。

僕は今回作成した褥瘡予防対策マニュアルでは、施設における褥瘡ハイリスク者について「アセスメントツールMDS2.1により褥瘡の問題領域に該当する場合はハイリスク者として褥瘡予防の対策を施設介護計画の中に盛り込む」とし、施設介護計画のアセスメントをそのまま使うこととして、さらにその対策の計画は「この計画は施設介護計画の中に包括して定めることとする。」として施設介護計画の中で高リスク者の褥瘡予防対策プランを立てることにし、定期的な評価も「褥瘡予防対策担当者はケアマネージャーと協働し施設介護計画に定める褥瘡予防計画に従って適切な褥瘡予防の実践が行われているかを、定期的に評価しなければならない。」としてケアプランと一体的に評価できるように定めた。

これで十分だろう。褥瘡対策が今までも不十分だったわけではないし、あまり担当者としての新たな業務負担を増やしてしまうことで、本来業務や、実質的な褥瘡予防のキュアサービスに影響があってはならないのだ。

このように自分で指針なり、マニュアルを作るということは、現在の業務とそれを充分マッチさせ、業務負担が増加しない形でシステムだけはきちんと整理整頓できるというメリットが多いのだ。他人が作ったものではこうはいかない。

だからその他の書式にしても、ほとんど自分で考えて作ることが多い。

ところが、どこをどうめぐりまわってくるのか、他の施設や事業所の方から「うちはこんなのを使っているよ。参考にしてみる？」と見せられた書式が、過去に僕が作った書式であったりする。

なんて答えてよいやら、こんなときはただただあいまいに返事をしておくほかはない。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年06月01日08:50

カテゴリ: 施設サービス

褥瘡予防対策マニュアルを作りながら考えたこと（１）

今回の制度改正で介護保険３施設の報酬の中で「身体拘束廃止未実施減算」という減算コードが設けられたことは多くの方がご存知だろう。

しかし意外と知られていないことだが、未実施減算については「身体拘束廃止」だけでなく「褥瘡予防対策未実施減算」という減算コードも議論され、ほとんど決定する寸前まで最終案一歩手前には残されていたのだ。

しかし最終的に老施協の強い反対意見が通った形で「褥瘡予防対策未実施減算」は設けられないこととなった。

しかし減算対象ではないが、運営指導で厳しくこのことをみることとして、老企43号（特養の運営基準）44号（老健）45号（療養型）が改正され、褥瘡予防の具体的対策を行うことが明確に義務付けられた。

その内容は

1.褥瘡ハイリスク者（日常生活自立度が低い入所者等）に対し褥瘡予防の為の計画の作成、実践、評価が行われていること。
2.専任の施設内褥瘡対策を担当するもの（看護師が望ましい）を決めておくこと
3.医師、看護職員、介護職員、栄養士等からなる褥瘡対策チームを設置すること
4.当該施設における褥瘡対策指針を整備すること
5.介護職員に対し褥瘡対策に関する施設内職員継続教育を実施すること

である。そこで僕も早速、褥瘡対策指針と予防対策マニュアルを作成してみた。

指針のほうは老健協が雛形をネット上で公開しており、これがなかなか良いものだったので8割方パクらせてもらって、僕の施設の実態にあわせて作った。

問題は予防対策マニュアルである。どうもネットで公開されていたり、本に紹介されているものは医療機関での対応マニュアルという性格が強く、介護施設にはマッチしない。

そこで過去に勉強した介護技術のテキストや本を引っ張り出して、参考にしながら独自のものを作ってみた。あまり良い出来ではないが、何とか体裁は整ったというところだろうか。

あとは、これを下敷きにして、褥瘡予防対策担当者にも研究してもらって現場の意見も聞きながら、時間をかけてもっと良いものに修正していけばよいだけだ。最初から完璧なものにする必要はないのである。

ところで僕らの施設で介護の問題で褥瘡が発生する、ということはまずない。マニュアルで示した基本的な対応は必ず行われているのだ。

しかし医療機関に入院中に作られた褥瘡がなかなか治らず、逆に様々な要因で悪化するケースがある。特に低栄養の状態の方は、一度褥瘡ができるとなかなか改善しない、低栄養対策がそういう意味でも重要であると同時に、褥瘡は「治す」より「作らない」ことがより重要だ。今回の基準改正はこれを促すひとつのきっかけにはなるかもしれない。

ただ現場で実際に褥瘡ができる高齢者がいるという問題は、必ずしも介護のレベルに起因するものだけでなく、例えば血流障害で血液の流れが悪くなってきてその周辺の皮膚が壊死するような状態が原因になっていることもあり、簡単な問題ではないのも事実だ。

介護・福祉情報掲示板（表板）

2006年05月31日12:00

カテゴリ: 居宅サービス

予防通所サービスの回数決定の背後に見えるもの

当市では明日6/1より新予防給付がスタートする。

僕の管理する通所サービス事業所も、介護予防通所介護の指定を受けており、早速５名の方がこの対象になる。それらの方は2次巣セメントの結果、週1回利用が1名、週2回利用が3名、週3回利用が1名となった。

ところで表の掲示板でも議論になっているところであるが、予防通所サービスは介護給付の出来高払い制と異なり定額制で、週に何回通っても報酬や自己負担額に違いは出ない。

そこでこの回数については通所サービス事業所のアセスメントの結果から適性回数を導き出し、利用者の同意を得て決定するものとしている。

しかし国は考え方として、その報酬から割り出すと、要支援１は週１回、要支援２は週２回が目安であることを示している。

これを根拠に事業所側は予防対象者について機械的に要支援１は週１回、要支援２は週２回、と決める場合があることが問題視されている。経営的な問題を考えて、そのような対応になるのだろうが、それでは今まで受け入れていた回数はなんだったのかという事業所自身の通所介護計画の正当性が問われることになる。

いや回数はケアマネが決めて、事業所はあくまでその回数を受け入れていただけだという主張が聞こえてきそうであるが、その理屈は通らない。

居宅サービスは単にケアマネが立案して事業所がサービスを受け入れる構図ではなく、ケアマネを中心にしたチームによる連携でサービス提供して利用者の生活目標を達すことを目的とした方法論で、サービス提供回数の的確性も、あらかじめケアマネと事業所の担当者会議で話し合われ決定されていたはずである。

出来高払いのときは何回でも受け入れます。定額になったらそうはいきません、では今までサービス担当者会議で必要な課題が話し合われていなかった、ということになる。

確かに事業経営というのは大事だが、福祉サービスであることを忘れてはならない。

利用者の希望はニーズとは必ずしも一致しない、といわれるが、こと通所系のサービスに関していえば、高齢者の社会参加や他者との交流機会の確保という点で重要であり、社会的な関係や役割を地域の中で複合的に失っていく時期にさしかかった方々にとって、要介護リスクのもっとも危険因子である「ひきこもり」を防ぐという意味では「希望」も重要なニーズなのである。

新予防の効果にエビデンスがない状態で、こうした視点を無視して、運動器向上の効果のみに視点を置いた事業所の２次アセスメントは非常に危険である。

このままでは新予防給付が逆に新たな形の「ひきこもり」を生み出す一因になってしまう危険性が大いにある。

介護・福祉情報掲示板（表板）